I.

Pendahuluan
Komposisi Darah Dan Sistem Makrofag-Monosit KOMPONEN DARAH NORMAL Darah adalah suatu suspensi partikel dalam suatu larutan koloid cair yang mengandung elektrolit. Darah berperan sebagai medium pertukaran antar sel yang terfiksasi dalam tubuh dan lingkungan luar, serta memiliki sifat protektif terhadap organisme dan khususnya terhadap darah sendiri. Komponen cair darah yang disebut plasma terdiri dari 92% air yang berperan sebagai medium transfor, dan 8 sampai 9% zat padat. Zat padat tersebut anatara lain protein – protein seperti albumin, globulin, faktor-faktor pembekuan, dan enzim: unsur orgnanik seperti zat nitrgen nonprotein (urea, asam urat, xantin, kreatinin, asam amino), lemak netral, fosfolipid, kolesterol, dan glukosa, dan unsur organik, berupa natrium, klorida, bikarbonat, kalsium, kalium, magnesium, fosfor, besi, dan iodium. Walaupu semua unsur memiliki peran penting dalm homeostasis, tetapi protein plasma seringterlibat dalam diskrasia darah. Diantara tiga jenis utam aprotein serum, albumin yang terbentuk dalam hati berjumlah 53 % dari seluruh protein serum. Peran utama albumin adalah memperahankan volume darah dengan menjaga tekanan osmotik koloid, keseimbangan pH dan elektrolit, serta transfor ion-ion logam, asam lemak, hormon, dan obat-obatan.globulin Yng terbentuk dalam hati dan jaringan limfoid berjumlah sebesar 43% dari protein serum. Globulin sangat berperan dalam pembentukan antibodi (imunoglobulin). Fibrinogen yang jumlahnya hanya 4% merupakan salah satu faktor pembekuan darah. Unsur sel darah terdiri dari sel darah merah (eritrosit), beberapa jenis sel darah putih (leukosit) dan fragmen sel yang disebut trombosit. Eritrosit berfungsi sebagai transfor atau pertukaran oksigen (O2) dan karbondioksida (CO2), leukosit berfungsi untuk mengatasi infeksi dan trombosit untuk hemostasis (pembentukan dam pematangan sel darah). Terjadi dalam sumsum tulang tengkorak, vertebra, peklvis, sternum, iga-iga, dan epifisis proksimal tulang-tulang panjang. Apabila kebutuhan meningkat, misalnya pendarahan atau

penghancuran sel (hemolisis) maka dapat terjadi pembentukan kembali pada tulang, seperti pada anak-anak.

1

Atas dasar pemerikasaan (kromosom), semua sel darah normal dianggap berasal dari sel darah induk pluripotensial dengan kemampuan bermitosis. Sel induk dapat berdiferensasi menjadi sel induk limfoid dan mieloid yang menjadi sel-sel progenitor. Diferesasi terjadi pada keadaan terdapat faktor perangsang, koloni seperti eritropoietin untuk pembentukan eritrosit dan G-CSF untuk difersasi melalui satu jalan. Sel induk sum-sum dalam keadaan noramal terus mengganti sel yang mati dan memberi respon terhadap perubahan akut seperti pendarahan atau infeksi dengan diferensasi menjadi sel tertentu yang dibutuhkan. Sistem makrofag-monosit merupakan bagian dari sistem hematologik dn terdiri dari monosit dalam darah dan sel prekursornya dalam sum-sum tulang. Monosit jaringan yang lebih dewasa disebut sebagai makrofag (suatu leukosit spesifik yang bertanggung jawab atas fagositosis pada reaksi peradangan). METODE PEMERIKSAAN DARAH Untuk memperoleh penegakan diagnosis penyakit hematologi yang akurat (diskrasia darah) kita harus melakukan pemerikasaan dengan teilti. Pemerikasaan ini meliputi anamnesis yang lengkap (sakit dimasa lampau, dan yang sedang berlangsung, penggunaan oba, kecenderungan pendarahan, kebiasaan makan, dan riwayat keluarga), pemeriksaan fisik, dan pemerikasaan diagnostik yang selektif, pemeriksaan khusus menenukan kuantitas berbagai unsur darah dan sum-sum tulang. Tujuan ini dapat tercapai dengan melakukan pemerikasaan darah dalm volume tertentu. Untuk mendapatkan hasil yang paling tepat sebaiknya sempel darah diambil melalui pungsi vena. Meskipun demikian spesimen darah kapiler dapat juga diperoleh dengan menusuk tepian bebas cupung telinga dan ujung jari bagian palmar. Istilah Deskriptif Dan Metode Pengukuran Hitung sel darah adalah jumlah sebenarnya unsur darah yang terbentuk (eritrosit, leukosit, dan trombosit) dalam volume darah tertentu. Eritrosit harus dilisiskan (dihancurkan) sebelum leukosit dapat dihitung. Jumlah sel yang ab-normal mencerminkan respons tubuh atau tidak adanya respons tubuh terhadap proses-proses tertentu. Hitung jenis sel darah menentukan karakteristik morfologis darah serta jumlah berbagai sel darah. Hitung jenis ini dilakukan dengan mengekstrak setetes darah kapiler dari ujung jari atau dari cuping telinga, setelah itu dengan hati-hati ditipiskan diatas gekas objek. Gelas objek diwarnai dengan pewarnaan Wright, yang memberikan berbagai macam warna kepada berbagai macam struktur sel sesuai dengan pH. Warna berkisar dari biru sampai
2

meran muda atau merah.berbagai jenis leukosit, eritroit, dan trombosit dapat dibedakan menurut : (1) warna yang didapatkan, (2) ukuran dan konfigurasinya, (3) struktur kromatin inti, (4) ada atau tidak adanya nukleolus di dalam inti. Seorang ahli hematologi, hematopatologi, atau ahli teknik laboratorium yang berpengalaman dapa mengenali berbagai jenis sel, kematangan, dan sifat-sifat lainnya. Eritrosit yang terlihat pada sediaan apus dapat ditandai menurut berbsgsi ukuran Dn bentuknya.istilah anisosiatosis menyatakan variasi ukuran sel ab-normal. Variasi yang disebut ab-normal adalah pokilositosis dan menunjukan sel-sel yang terbentuknya seperti tetesan air mata, buah pear, topi, dan oval. Pokilositosis dan anisositosis dapat menyatakan adanya gangguan eritropoiesis (pembentukan dan pengembangan eritrosit). Sperosit memiliki rasio antara diameter dan ketebalan yang berkurang dan berbentuk speris, bukanya berbentuk cakram bikonkaf seperti bentuk eritrosit yang normal. Fragilitas osmotik sel ini meningkat dan terlihat pada anemia hemolitik kongenital yang disebut sebagai sperositosis kongenital. Sel sabit adalah ciri khas dari hemoglobin S dan bentuk-bentuk sabit hemoglobin lainnya. Sel-sel ini mengambil bentuk sabit oleh karena adanya dioksigenasi. Polikromasia adalah istilah yang digunakan jika sel-sel memiliki distribusi warna yang berbeda. Normokromania (pewarnaan normal) menggambarkan konsetrasi hemoglobin yang normal dalam sel. Hipokromia memperlihatkan suatu sel yang pucat, menggambarkan pejnurunan konsentrasi hemoglobin seperti yang terlihat pada anemia difisiensi besi. Variasi lain pada struktur eristrosit yang dapat ditentukan dengan sediaan apus yanng telah diwarnai adalah siderosit, yaitu sel yang mengandung granula besi anorganik, dan eritrosit berinti atau normoblas (eritroblas) yang terdapat dalam darah tepi (normalnya berada dalam sum-sum tilang) akibat kebutuhan eritrosit yang meningkat.komponen utam aeritrosit adalah hemoglobin (Hb) protein. Sitesis hemoglobin dalam eritrosit berlangsung dari stadium perkembangan eritroblas sampai retrikulosit. Fungsi utama hemoglobin adalah transfor O2 dan CO2.
Konsentrasi hemoglobin darah diukur berdasarkan intensitas warnanya

menggunakan seratus milimeter darah

(g/100ml) atau gram per desiliter (g/dl). Jenis hemoglobin juga dapat ditentukan.kira-kira telah diidentifikasikan 300 jenis hemoglobin yang berbeda dalam kode genetik dan urutan asam amino. Walapuun sebagian hemoglobin tidak mempunyai makna klinik dan dapat berfungsi normal, namu nbeberapa jenis hemoglobin dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang bermakna.
3

Elektroforesis hemoglobin dapat mengidentifikasi hemoglobin yang ab-normal . berbagai jenis hemiglobin bergrak dengan kecepatan yang berbeda melintasi kertas atau jelli pati, berdasarkan muatan listriknya. Hemoglibin diidentifikasi dengan huruf atau letak tempat ditemukannya : Hb A : hemoglobin dewasa normal Hb F : hemoglobin fetus Hb S : hemoglobin pada penyakit sel sabit Hb : mempis Pengukuran lain adalah hematokrit (Hct) atau volume packed cell, menunjukan nvolume darah lengkap yang terdiri dari eritrosit. Pengukuran ini merupakan presentase eritrosit dalam darah lengkap setelah spesimen darah disentrifugasi, dan dinyatakan dalam milimeter kubuk packed cell/100ml darah atau volume /dl. Hasil hitung dari sel darah merah, konsentrasi hemoglobim dan hematokrit digunakan untuk menghitungindeks eritrosit, yang mencerminkan eritrosit , kadar hemoglobin, dan konentrasinya. Pembagian hemtokrit berdasarkan jumlah eritrosit akan menghasilkan volume eritrosit rat-rata (mean corpuscular volume,MCV). Ini adalah pengukuran besarnya sel yang dinyatakan dalam mikrometer kubik, dengan renang nilai normal dari 81 hingga 96 µm 3. Eritrosit dalam batas-batas tersebut disebut sebagai normositik yaitu sel berukuran normal. MCV yang nerukuran kurang dari 81 µm3 menujukan sel mikrositik karena berukuran kurang dari 7 µm3 pada sendian apus, sedangkan MCV yang berukuran lebih dari 96 µm3 menunjukan sel-sel makrositiknyang berukuran lebih besar dari 8 µm3 pada sendian apus. Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (mean corpucular hemoglobin

concentration, MCHC) mengukur jumlah hemoglobin dalam 100 ml (1dl) eritrosit packed. MCHC didapat dengan membagi ukuran hemoglobin dengan hematokrit, dan dinyatakan dalam gram/100 ml (g/dl). Batas normal MCHC adalah 30 sampai 36 g/100 ml darah, disebut normokomik, hasil yang kurang dari 30 g/100 ml adalah hipokromik karena sel-sel ini tampak pucat sediaan apus. Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (mean corpucular hemoglobin concentration, MCHC) mengukur jumlah hemoglobin yang terdapat dalam satu eritrosit, dan ditentukan melalui jumlah hemoglobin dalam 1000 ml darah melalui jumlah eritrosit permilimeter kubik darah. MCHC dinyatakan dalam pikogram hemoglobin /eritrosit. Nilai normal adalah sekitar 27 sampai 31 pg/eritrosit. Hitung retikulosit, merupakan penentu penting lainnya yang menggambarkan aktivitas sum-sum tulang. Retikulosit adalah suatu eritrosit imatur tidak berinti yang
4

mengandung sisa-sisa RNA dalam sitoplasmanya. Dalam keadaan normal, jumlah sel retikulosit didalam sediaan apus darah tepi hanya berjumlah 1 sampai 2%. Pengambilan sidiaan paus darah tepi dilakukan seperti yang sudah dijelaskan diatas, kemudian dipulas dengan pewarnaan supravital yang memberi warna biru pada setiap RNA dalam eritrosit imatur, sel-sel seperti in tampaknya memiliki jala-jala atau “retikulum” didalamnya, oleh karena itu disebut retikulosit . sisa RNA menghilang dalam satu atau dua hari pertama setelah sel berada diluar sum-sum tulang, sedangkan penuruna atau tidak adanya retikulosit mehunjukan adanya kegagalan sum-sum tulang.

Pemeriksaan Sumsum Tulang Aspirasi dan biopsi sumsum tulang dilakukan jika pemeriksaan-pemeriksaan yang terdahulu tidak cukup memberikan data, atau juga terdapat penyakit yang dapat memengaruhi sistem hematologik. Pemeriksaan aspirasi juga digunakan untuk mengarahkan pemberiaan dosis kemoterapi dan terapi radiasi pada penderita ke ganasan hematelogik. Spesimen sumsum tilang yang akurat pada orang dewasa dapat diperoleh dari sternum, prosesus spinosus vertebra, krista iliaka anterior, atau posterior. Apabila perliu dilakukan biopsi, maka yang terakhir merupakan tempat yang lebih disukai Biopsi maupun aspirasi sumsum tulang, harus dianggap sebagai tindakan bedah minor dan dilakukan dalam keadaan aspetik. Penderita dibaringkan mering dengan punggung yang agak dibengkokkan dan lutut ditarik kearah dada. Krista iliaka posterior dibersihkan dan dioles larutan antiseptik. Kulit, jaringan subkutan, dan periosteum dianestesi dengan menggunakan lidokain (Xilokain) 1 sampai 2%. Dibuat insisi 2 sampai 3 mm untuk memudahkan penetrasi jarum sumsum tulang ukuran -14-gauge sedalam 2 sampai 4 cm, dan untuk mencegah masuknya sumbat kulit dalam rongga sumsum tulang. Setalah masuk, stilet dilepaskan dari jarum, apuit 10cc ditempelkan, dan dengan aspirasi cepat dan pendek diisap sekitar 25 µl sumsum tulang. Walupun selama tindakan tersebut mengalami btekanan yang hebat sekali, namun ia harus diberitahu bahwa mungkin akan merasa sakit dan menusuk yang tiba-tiba tetapi hanya sebebtar yang disebabkan oleh tekana negatif yang terjadi pada aspirasi. Kemudian dibuat sediaan apus secara cepat dengan aspirat tersebut, dan ditemukan partikel putih yang keabu-abuan disertai dengan vakuola lemak. Sebagian spesimen dibiarkan membeku dan diiris untuk pemeriksaan lebih lanjut. Dari aspirat juga dapat dilakukan berbagai hitung sel dan hitung jenis sel. Biopso biasanya diindikasikan pada keganasan hematologik. Pada tindakan ini digunakan jarum biopsi khusus (jarum jamshidi, panjang 11 cm berdiameter 3 mm yang
5

Spesimen tersebut kemudian ditempatkan dalam blok parafin. Di lakukan perhitungan perbandingan unsur mieloid ( leukosit sumsum tulang) terhadap unsur eritroid( eritrosit) (resio M/E) dan dipelajari jumlah megakariosit( prekursor trombosit) yang normal . atau berkurang .meruncing menjadi 2 mm diujungnya) untuk memperoleh s[ikula tulang. Setelah itu. kelainan maturasi dan adanya sel-sel neoplastik. SITOGENIK Dalam mendiagnosis keganasan hematologik. seperti yang telah dijelaskan dalam pembuata sediaan apus darah tepi. dan delesi bahan genetik dari satu kromosom ke keomosom lainya) analisis sitogenetik dapat dilakukan pada jaringan yang diperah dari aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumalahnya meningkat dan pada kelenjar getah bening. dan diperiksa secara mikroskopik. dan penting untuk memperkirakan respon terhdap pengobatan dan potensial untuk remisi atau penyembuhan dan untuk mengetahui terjadinya relaps. yang digunakan untuk menegakan diagnosis penyakin hematologik secara akurat terutama dalam membedakan leukimialimpositik akut dari leukimiamielogenosa akut dan keganasa limpatika lainnya penentuan imunovenotipe dilakukan dengan pemerikasaan sitometi aliran. yang keduanya merupakan larutan fiksasi. Biopsi sumsum tulang di gunakan untuk memeriksa keadaan sel sumsum tanpa merusak arsitektur. Satu atau dua sediaan dapat diwarnai dengan reaksi biru prusia yang memperlihatkan adanya besi yang tersimpan. bertambah. fungsi normal. dibuat beberapa cetakan dengan menyentuh gelas gelas objek secara halus dengan spikula yang dapat diwarnai dengan pewarnaan Wright. infersi. diiris. diwarnai. hati. Pengujian sitogenetik juga dilakukan pada cairan amion dan menyebabkan terjadinya konsepsi untuk menegakan diagnosis adanya kelainan vetus. Spikula tulang ini diletakan dalam gelas objek menggunakan sumbat yang disisspkan melalui ujungnya.analisis sitogenetik telah di ketahui merupakan salah satu pemeriksaan yang paling penting untuk menegakan diagnosis dan pengobatan. Keadaan tulang seperti fibrosis dapat juga diidenifikasi. dari pemeriksaan ini dapat di ketahui distribusi sel . Sel yang dipelajari dari setadium metafase mitosis (pembagian sel untuk menjelaskan traslokasi. dan setiap devasi dari yang normal. Sitogenetik sadalah pemeriksaan komposisi kromosom sel. limapa. Untuk 6 . Uji utama lainya adalah penentuan imunovenotipe. Peningkatan aktivitas sumsum tulang tersebut hiperseluler atau hiperplastik ( peningkatan jumlah sel dengan penurunan lemak) . sedangkan penurunan aktivitas tulang di sebut hiposelular atau hipoplastik ( penurunan jumlah sel dengan meningkatya lemak). Spikula biopsi ditempatkan dalam larutan bouin atau larutan zenker.

darah kehilangan darah kronis.penurunan MCHC ) keadaan ini umumnya mencerminkan insufisiensi sintesis heme atau kekurangan zat besi .atau makro. kegagalan sumsum tulang . gangguan ginjal . Kategori ketiga adalah anemia hipokromik mikrositik.penyakit infiltrative metastik pada sumsum tulang. penghancuran SDM di dalam sirkulasi di kenal sebagai hemolisis . Ketidak sesuaian jumlah rantai alfa dan beta yang di sintesis. dan penyakit. penyakit kronis yang meliputi infeksi. Klasifikasi Anemia Anemia di klasifikasikan menurut : 1. dengan demikian terbentuk molekul hemoglobin tetrameter normal. 2. selsel ini mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal ( penurunan MCV.mengidentifikasi kelompok anti gen sebagai klaster diferensiasi pada permukaan sel hematopoeitik. seperti pada anemia difisiensi besi . seperti pada thalasemia. Peningkatan hilangnya SDM Penurunan atau kelainan pembentukan sel Meningkatnya kehilangan SDM apat di sebabkan oleh pendarahan atau oleh penghancuran sel . mikro. Penyebab utama yang di pikirkan adalah: 1. sudah di kenal tiga kategori besar. Mikrositik berarti sel kecil an hipokromik berarti pewarnaan yang berkurang . hemolisis. perdarahan dapat di akibatka dari trauma atau ulkus atau akibat perdarahan krnis karena polop di kolon . Kategori utama dan kedua adalah anemia nonmokromik makrositik. Pertama.menunjukan ukuran SDM dan kromik untuk menunjukan warnanya . MCHC normal ) keadaan ini di sebabkan terganggunya atau terhentinya sintesis asam deoksiribonukleat (DNA). 2. Anemia di klasifikasikan menurut etiologi. Penyebab – penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut.keganasa hemoroid dan menstruasi . keadaan sideroblastik . atau gangguan sintesis globin . SDM memiliki ukuran dan bentuk normal serta mengandung jumlah hemoglobin normal ( mean corpus cular volume [MCV] dan mean corpuscular hemoglobin concentratioan [MCHC] normal atau normal rendah). terjdi jika gangguan pada sdm itu sendiri memperpendek siklus 7 . karena warna berasal dari hemoglobin . Factor – factor morfologik SDM dan indeks-indeksnya Etiologi Pada klasifkasi morfologik anemia . anemia nonmokromik normositik. yang memiliki SDM lebih besar dari normal tetapi nonmokromik krena konsentrasi hemoglobin normal (MCV meningkat .

leukemia. seperti difisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase. Kekurangan vitamin – vitamin C . seperti sferositosis herediter dan eliptositosis Defisiensi enzim. Termasuk di dalam kelomopk ini adalah. Untuk meentukan jenis anemia . Teori Anemia Aplastik Anemia aplastik merupkan suatu gangguan menganam jiwa pada sel induk di sumsum tulang. Keadaan. 2. Secara morfologis .keadaan yang SDM nya itu sendiri mengalami kelainan adalah: 1. 3. jumlah retikulosit rendah atau tidak ada dan biopsy sumsun menunjukan keadaan yang di sebut “fungsi kering” dengan hipoplasia nyata dan penggantian dengan jaringan lemak. Hemoglobinopati atau hemoglobin abnormal yang di wariskan. limfoma dan myeloma multiple. Penyakit – penyakit kronis yang mengenai ginjal dan hati serta infeksi dan defisiensi endokrin. dan zat besi dapat mengakibatkan pembetukan SDM tidak efektif menimbulkan anemia. Penyebab sekunder anemia aplastik ( sementara atau permanen) melputi berikut ini: 8 .serta iradiasi dapat mengurangi produksi efektif SDM. pajanan terhadap obay-obat dan zat kimia toksik .hidupnya ( kelainank) atau perubahan lingkungan yang menyebabkan penghancuran SDM ( kelainan intrinsic ). 1. Gangguan sintesis globin . Anemina dapat congenital idiopatik ( penyebab tidak di ketahui) atau sekunder akibat penyebab – penyebab industry atau virus . sabit. Pada sumsum tulang tidak di jumpai sel-sel abnormal. Individu dengan anemia aplastik mengalami pansitopenia ( kekurangan semua jenis sel darah ). II. baik pertimbangan morfologik dan etiologic harus di gabungkan. seperti. 2.penyakit sel Klasifikasi etiologic utama yang kedua adalah berkurangnya atau terganggunya produksi SDM ( diseritropoienis) setiap keadaan mempengaruhi fungsi sumsum sumsum tulang termasuk dalam kategori ini. Kelainan membrane SDM . sperti thalasemia. SDM trelihat normositik dan nonmokromik . yang sel-sel darahnya di produksi dalam jumlah yang tidak mencukupi. Anemia aplastik idiopatik diyakini di mediasisecara imunologis dengan T limfosit pasien menekan sel-sel induk hematopoietik. Keganasan jaringan padat metastatic. 4.

Penyakit penyakit virus seperti mononucleosis infeksiosa dan human immunodeficiency virus (HIV). 5. anemia aplasytik setelah hepatitis virus terumatama berat dan cenderung fatal. Anemia Defisiensi Besi Secara morfologis . ingesti aspirin. Lebih dari dua per tiga besi terdapat di dalam hemoglobin. 2. Zat-zat kimia seperti benzen. 3. Lupus eritematosus sistemik yang berbasis autoimun Agen antineoplastik atau sitotoksis Terapi radiasi Antibiotik tertentu Berbagai obat seperti antikonvulsan. pada bayi yang hanya di beri dioet susu saja selama 12-24 bulan dan pada individu-individu tertentu yang vegetarian ketat. 6. sisa zat besi di simpan di dalam hati . Anemia Megaloblastik Anemia megaloblastik ( SDM besar) di klasifikasikan secara morfologis sebagai anemia makrositikj normokromik. di sebabkan oleh kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama kehamilan. gastritis. dan hemoroid. Di\efisiensi besi merupakan penyebab utama anemia di dunia dan terutama sering di jumpai pada perempuan usia subur. Penyebab lain defisiensi besi adalah: 1. Gangguan absorpsi setaelah gastrektomi. dan insektisida ( agen yang di yakini – merusak sumsum tulang secara langsung) 7. 9 . 3. 2. di sertai kegagalan maturasidan pembelahan inti. bergantung pada jenis kelamin dan ukuran tubuhnya. Kehilangan darah menetap. varises esophagus. Asupan besi yang tidak cukup. defisiensi – defisiensi ini dapat sekunder akibat malnutrisi. Besi di lepas dengan semakin tua serta matinya sel dan di angkut melalui transferin ke sumsum tulang untuk eritropoiesis. neoplasma. obat-obat tiroid . Dengan pengecualian mioglobin (otot) dan enzim-enzim heme dalam jumlah yang sangat sedikit . Dalam keadaan normal tubuh orang dewasa rata-rata mengandung 4-5 g besi.limpa. senyawa emas dan fenilbutazon. dan sumsum tulang sebagai feritin dan hemosiderin unruk kebutuhan – kebutuhan lebih lanjut. misal. Anemia megaloblastik sering di sebabkan oleh defisiensi vitmin B12 dan asam folat ynag mengakibatkan gangguan sintesis DNA . keadaan ini di klasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokromik dengan penurunan kuantitatif sintesis hemoglobin. seperti pada pendarahan saluran erna lamat akibat polip. 4.1. pelarut organic.

dan keganasan serta sebagai akibat agens-agens kemoterapetik.defisiensi asam folat. Individu ini umumnya asimtomatik dan memiliki usia harapan hidup yang normal. infeksi parasit . dan seringnya episode infeksi bakteri. kekurangan factor intrinsic ( seperti pada anemia pernisioasa dan pasca gastrektomi). Seperti yang di jelaskan sebelumnya. dan pada perempuan selama kehamilan. Pada indiviu dengan inveksi cacing pita ( Diphyllobothrium latum) yang di sebabkan oleh ingesti ikan segar yang terinfeksi. cacing pita berkompetisi denganpejamunya untuk mendapatkan vitamin B12 di dalam makanan yang diingesti . Kelainan struktur terjadi pada fraksi globin di dalam malekul hemoglobin. gangguan tumbuh dakembang. terdapat banyak hemoglobin abnormal dengan berbagai derajat gejala. atau remaja. Oleh kerana itu pasien homozigot. yaitu individu memperoleh hemoglobin sabit ( Hemoglobib S ) dari kedua orang tua. Kerentanan terhadap infeksi menetap seumur hidup. akan tetapi karena adanya infark berulang. penyakit usus. Bayi – bayi biasanya asimtomatik selama 5 sampai 6 bulan karena adanya hemoglobin fetus ( Hb F ) yang cenderung menghambat pembentukan sabit. Globin tersusun dari dua pasang rantai polipeptida. Penyakit sel sabit merupakan genetic resesif automosal. Anemia pernisioassa khas pada Anemia megaloblastik. saat permintaan untuk mencukupi kebutuhan janin dan laktasi meingkat. Pengobatan 10 . melabsorpsi. limpa menjadi atrofi dan tidak berfungsi sebelum anak mencapai usia 8 tahun. pecandu alcohol. Pada awalnya limpa membesar. Proses ini di sebut sebagai autoslenektomi. Harapan hidup berkurang akibat infark yang menyebabkan gagal organ. teutama infeksi pneumokokus. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang terjadi sebagai akibat dari penyumbatan pembuluh darah yang menyebabkan infark pada berbagai organ. Individu heterizigot ( gen abnormal di wariskan hanya ari salah satu orang tua) di katakana memiliki sifat sel sabit. dan system saraf pusat. seperti ginjal. yang menyebabkan anemia megaloblastik. lisisn terdapat pada posisi itu. Misalnya Hb S berbeda dari Hb A normal karena valin menggantikan asam glutamate pada asalah satu pasang rantainya . bervariasi dari tidak dada sampai berat. Anemia megaloblastik sering terlihat sebagai malnutrisi pada orang yang lebih tua. pada Hb C . Penyakit Sel Sabit Penyebab Penyakit selsabit adalah hemoglobinopati yang di sebabkan oleh kelainan struktur hemoglobin. paru. Manifestasi klinis meliputi sindrom kegagalan perkembangan. defisiensi folat sering di temukan dalam praktik klinis.

Keadaan ini mengakibatkan peningkatan viskositas dan volume darah. Sel induk pluripoten abnormal.Saat ini belum di ketahui ada pengobatan yang dapat mengembalikan bentuk sabit menjadi normal. atau untuk untuk menghentikan nyeri berat. Intervensi segera dengan hidrasi dan analgesic opioid dapat menghentikan atau mengurangi lama dan beratnya krisis. Keadaan yang di ketahui sebagai polisitemia di akibatkan dari terlalu banyak SDM. Volume plasma biasanya normal . Transfusi tukar di gunakan pada pasien dengan krisis berulang atau kerusakan neurologic. Polositemia primer atau vera. dan pasien – pasien ini memerlukan deferoksamin untuk mengurangi cadangan besinya. pemberian suplemen asam folat per hari di perlukan untuk mengisi kehilangan cadangan folat akobat hemolisis kronis. 11 . and blood institute ( NHLBI ) merekomendasikan penggunaan penisilin profilaktik untuk anak kecil untuk mengurangi insiden pneumonia. Oksigen sebaiknya hanya di berikan jika pasien mengalami hipoksia . Krisis nyeri tyang terjadi secara tersendiri atau sekunder akibat infeksi dapat mengenai setiap bagian tubuh. Pasien tersebut datang dengan corak pletorik ( merah bata) dan mata merah meradang. pengobatan di tekankan pada pencegahan. selama kehamilan. tetapi umumnya nama tersbut di gunakan untuk keadaan-keadaan yang volume SDM nya melebihi normal. Seringnya timbul krisis mempengaruhi keseluruhan kualitas hidup pasien dan keluarganya. dan pengobatan segera infeksi. merupakan suatu gangguan mieloproliferatif. Kerana infeksi tampaknya mencetuskan krisis sel sabit. agak lebih banyak mengenai laki. Pada tahun 1987. Ditemukan juga eritrositosis yang nyata dengan kadar eriropolin normal atau rendah.laki dari pada perempuan. Polisitemia berarti kelebihan ( poli-) semua jenis sel(sitemia). untuk pembedahan . Pengobatan meliputi pemberian antibiotic dan hidrasi dengan cepat dan kuat. Polisitemia vera merupakan penyakit progresif pada usia pertengahan. serta leukositis dan trombositosis.pasien sering mengalami kecacatan karena nyeri kronis berulang pada kejadian – kejadian penyumbatan pembuluh darah. Kelebihan beban besi menjadi masalah. pengobatan terutama di tujukan pada pencegahan atau penunjang. dan terjadi vasodilatasi intuk menampung peningkatan eritrsosit. Pasien. Tanda dan gejala ini di sebabkan oleh peningkatan volume darah total dan peningkata viskositas darah. lung. national heart. deteksi dini . Tranfusi di lakukan selama terjadi krisis aplastik atau hemolitik. Vaksin pneumokokus ( pneumovax) sebaikny di berikan secara provilaktik keran vaksin ini mengurangi insiden infeksi pneumokokus.oleh karena itu . Polisitemia Pembahasan sebelumnya dipusatkan pada keadaan yang di sebabkan kurangnya jumlah SDM.

kesulitan berkonsentrasi. dan kenmudian berdasarkan “seperlunya”. neutrofilia dapat disebabkan oleh inflammatory bowel disease. Keadaan tersebut juga terjadi pada orang yang hidup di daerah tinggiO2 atmosfernya berkurang untuk polisitemia sekunder. dan pruritus ( gatal ) setelah mandi. pemberian kortikosteroid. Akan tetapi obat-obat ini menyebabkn mielosupresi generalisata. Gangguan Sel Darah Putih dan Sel Plasma Neutrofilia Neutrofilia adalah jumlah neutrofil meningkat melebihi nilai normal. endokarditis bakerialis subakut.Gejala-gejala non spesifik. bervariasi dari sensasi “penuh kepala” sampai sakit kepala. dan splenektomi. rheumatoid arthritis. keganasan. di indikasikan untukmengobati penyebab yang mendasarinya. Hidroksiurea sering di gunakan untuk mempermudah pemberian dan toleransi. Pengguanaan fosfor radio aktif dan agen pengalkilasi terbatas. Limfositosis Limfositosis adalah jumlah limfosit meningkat melebihi nilai normal. 12 . Pengobatan untuk polisitemia vera meliputi flebotomi mingguan untuk mencapai kadar hematokrit kurang dari 45. kelelahan . Penggunaan busulfan jangka pendek ( yaitu. Monositosis Monositosis adalah jumlah monosit meningkat melebihi nilai normal. Monositosis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri (tuberkulosis. secara luas karena penggunaan agen-agen tersebut di ketahui karsinogenik dan dapat berparen dalam perkembangan leukemia akut. Neutrofilia sebagian besar disebabkan oleh infeksi bakteri. Kondisi-kondisi medis mendasar yang merangsang produksi eritropotiein meliputi penyakitpenyakit kardiopulmonal yang menurunkan saturasi O2 arteri atau tumor ginjal yang menurunkan aliran darah ginjal. Selain itu. vasculitis (kawasaki syndrome). 4 hingga 6 minggu ) dapat mencapai remisis yang potensia. Peningkatan volume dan viskositas ( aliran darah lambat) bersama dengan peningkatan jumlah trombosit dan fungsi trombosit abnormal mempermudah induvidu mengalami thrombosis dan pendarahan. Infeksi virus biasanya menyebabkan limfositosis. pandangan kabur. Anagrelide hidroklorida (agrylin) di gunakan untuk menurunkan jumlah trombosit.

6 . Interpretasi hasil laboratorium harus memperhatikan kondisi klinis pasien. infeksi virus. infeksi virus (mononucleosis). dan autoimun. sarkoidosis. keganasan. harus menilai klinis pasien. untuk penilaian basil sebaiknya diketahui cara mana yang dipakai. sifilis. karena tidak semua macam hemo. hipersensitivitas terhadap obat. kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada orang 'dewasa yaitu berkisar antara 13. Nilai rujukan kadar hemoglobin tergantung dari umur dan jenis kelamin. Cara Sahli kurang baik. Untuk mengetahui apakah disebabkan infeksi bakteri atau infeksi virus. 1 .globin diubah menjadi hematin asam misalnya karboksihemoglobin. Secara umum. methemoglobin dan sulfhemoglobin . Basofilia dapat disebabkan oleh keganasan. sehingga ketelitian yang dapat dicapai hanya ± 10%.brucellosis). Basofilia Basofilia adalah jumlah basofil meningkat melebihi normal. Terdapat bermacam-macam cara untuk menetapkan kadar hemoglobin tetapi yang sering dikerjakan di laboratorium adalah yang berdasarkan kolorimeterik visual cara Sahli dan fotoelektrik cara sianmethemoglobin atau hemiglobinsianida. pemeriksaan laboratorium adalah alat bantu untuk menegakkan diagnosis. Demikian juga dengan hasil laboratorium leukositosis. infeksi riketsia.3 0 Pada bayi baru lahir. Diskusikanlah dengan dokter anda untuk mengetahui penyebab leukositosis. Eosinofilia Eosinofilia adalah jumlah eosinofil meningkat melebihi normal. infeksi parasit. 6 g/dl. Cara sianmethemoglobin adalah cara yang dianjurkan antuk penetapan kadar hemoglobin di laboratorium karena larutan standar sianmethemoglobin sifatnya stabil. mudah diperoleh dan pada cara ini hampir semua hemoglobin terukur kecuali sulfhemoglobin. Selain itu alat untuk pemeriksaan hemoglobin cara Sahli tidak dapat distandarkan. Kemudian kadar hemoglobin menurun dan pada umur 3 tahun dicapai kadar 13 . Pada cara ini ketelitian yang dapat dicapai ± 2%. infeksi protozoa. Berhubung ketelitian masing-masing cara berbeda. dan kelainan kulit. Eosinofilia dapat disebabkan oleh alergi. keganasan. 2 .19.

gai akibat berkurangnya saturasi oksigen misalnya pada kelain.8 g/dl. Pada ketinggian 2 km dari permukaan laut.babnya. Untuk mencari penyebab suatu anemia diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan lebih lanjut. kadar hemoglobin kira-kira 1 g/dl lebih tinggi dari pada kalau tinggal pada tempat setinggi permukaan laut. 5 Laju endap darah. suatu penyakit yang tidak diketahui penye. Proses pengendapan darah terjadi dalam 3 tahap yaitu tahap pembentukan rouleaux. anemia makrositik dan anemia normositik normokrom 5 Setelah diketahui ada anemia kemudian ditentukan golongannya berdasarkan morfo.14 d/dl.logi eritrosit rata-rata. kadar hemoglobin tertinggi pada pagi hari dan terendah pada sore hari.5 -. Pada sikap berdiri kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada berbaring. atau karena peningkata n kadar eritropoietin misal pada tumor hati dan ginjal yang menghasilkan eritropoietin berlebihan. Pada pria dewasa kadar hemoglobin berkisar antara 13 -. penyakit paru dan lain-lain. suatu keadaan yang terjadi seba. Setelah itu secara bertahap kadar hemoglobin naik dan pada pubertas kadarnya mendekati kadar pada dewasa yaitu berkisar antara 11. polisitemia sekunder.16 g/dl sedangkan pada wanita dewasa antara 12 -. Pada wanita hamil terjadi hemodilusi sehingga untuk batas terendah nilai rujukan ditentukan 10 g/dl. tahap pengendapan dan tahap pema. maka keadaan ini disebut polisitemia. 14 . Variasi diurnal juga telah dilaporkan oleh beberapa peneliti. Tetapi peningkatan kadar hemoglobin ini tergantung dari lamanya anoksia. anemia dapat digolongkan atas 3 go. Bila kadar hemoglobin lebih tinggi dari nilai rujukan. Menurut morfologi eritrosit didalam sediaan apus. mungkin hal ini disebabkan masuknya sejumlah eritrosit yang tersimpan didalam kapiler-kapiler ke peredaran darah atau karena hilangnya plasma.5 -. Polisitemia ada 3 macam yaitu polisitemia vera.datan.12. Pada keadaan fisiologik kadar hemoglobin dapat bervariasi. Kerja fisik yang berat juga dapat menaikkan kadar hemoglobin.paling rendah yaitu 9.an jantung bawaan. Kadar hemoglobin yang kurang dari nilai rujukan merupa. suatu keadaan yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasmanya misal pada luka bakar.5 g/dl. 1 .lisitemia relatif. 3 .14.kan salah satu tanda dari anemia. 3 Kadar hemoglobin meningkat bila orang tinggal di tempat yang tinggi dari permukaan laut.longan yaitu anemia mikrositik hipokrom. dan po. Perubahan sikap tubuh dapat menimbulkan perubahan kadar hemoglobin yang bersifat sementara. juga tergantung dari respons individu yang berbeda-beda.

karena pada keadaan-keadaan ini pembentukan rouleaux sukar terjadi. sedang pada cara Westergren nilai rujukan untuk wanita 0 -. suhu yang tinggi akan mempercepat pengendapan dan sebaliknya suhu yang rendah akan memperlambat.15 mm/jam dan untuk pria 0 -. 4 Pada polisitemia dimana jumlah eritrosit/ µl darah meningkat. Tabung atau pipet tidak boleh digoyang atau bergetar.7 Laju endap darah terutama mencerminkan perubahan protein plasma yang terjadi pada infeksi akut maupun kronik. artritis dan nefritis. Pada anemia sel sabit. laju endap darah yang cepat juga dapat dijumpai pada keadaan-keadaan fisiologik seperti pada waktu haid.10 mm/jam.Di laboratorium cara untuk memeriksa laju endap darah yang sering dipakai adalah cara Wintrobe dan cara Weetergren. miring 3 0 dapat menimbulkan kesalahan 30%. Walau pun demikian. faktor plasma dan faktor teknik. Suhu optimum selama pemeriksaan adalah 20°C. akantositosis. Peningkatan kadar fibrinogen dan globulin memper. tidak semua anemia disertai laju endap darah yang cepat. demam rematik. Bila darah yang diperiksa sudah membeku sebagian hasil pemeriksaan laju endap darah akan lebih 15 .20 mm/jam dan untuk pria 0 -.7 Dan akhirnya yang perlu diperhatikan adalah faktor teknik yang dapat menyebabkan kesalahan dalam pemeriksaan laju endap darah. 6 . ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan eritrosit yang mudah beraglutinasi akan menyebabkan laju endap darah cepat. proses degenerasi dan penyakit limfoproliferatif. 6 Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis. 6 Pembentukan rouleaux tergantung dari komposisi protein plasma. sferositosis serta poikilositosis berat. kehamilan setelah bulan ketiga dan pada orang tua. laju endap darah normal. karena ini akan mempercepat pengendapan. Selama pemeriksaan tabung atau pipet ha rus tegak lurus. Jumlah eritrosit/ul darah yang kurang dari normal.mudah pembentukan roleaux sehingga laju endap darah cepat sedangkan kadar albumin yang tinggi menyebabkan laju endap darah lambat. 6 . laju endap darah tidak cepat. ' Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi laju endap darah adalah faktor eritrosit. sedangkan laju endap darah yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan 7 Selain pada keadaan patologik.10 mm/jam. Pada cara Wintrobe nilai rujukan untuk wanita 0 -. peningkatan laju endap darah dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas. Laju endap darah yang cepat menunjukkan suatau lesi yang aktif. Peningkatan laju endap darah merupakan respons yang tidak spesifik terhadap kerusakan jaringan dan merupakan petunjuk adanya penyakit.

38. sedang pada cara pertama kesalahannya sampai ± 10%. 2 Keburukan cara kedua adalah harga alat mahal dan sulit untuk memperoleh reagen karena belum banyak laboratorium di Indonsia yang memakai alat ini. Keadaan ini jarang terjadi dan dapat dijumpai pada hemokonsentrasi.000--30. 4 Leukopenia adalah keadaan dimana jumlah leukosit kurang dari 5000/0 darah. 4 Leukositosis yang terjadi sebagai akibat peningkatan yang seimbang dari masing-masing jenis sel. kamar hitung dan mikroskop. netrofil adalah sel yang paling tinggi persentasinya hampir selalu leukopenia disebabkan oleh netropenia. tetapi jarang lebih dari 11. takhikardi paroksismal. Cara kedua ini lebih unggul dari cara pertama karena tekniknya lebih mudah.' Jumlah leukosit meningkat setelah melakukan aktifitas fisik yang sedang. Jumlah leukosit dipengaruhi oleh umur.cytosis. Jumlah leukosit tertinggi pada bayi umur 12 jam yaitu antara 13.000/ µl 4 Bila jumlah leukosit lebih dari nilai rujukan. maka keadaan tersebut disebut leukositosis. Cara kedua adalah cara semi automatik dengan memakai alat elektronik. Pemerik. gangguan emosi. sekitar 10.000/ µl.sit sehingga timbul istilah neutrophilic leukocytosis atau netrofilia. kejang. Setelah itu jumlah leukosit turun secara bertahap dan pada umur 21 tahun jumlah leukosit berkisar antara 4500 -.kosit. 6 .filia dan basofilia. 4 Pada bayi baru lahir jumlah leukosit tinggi. penyimpangan dari keadaan basal dan lain-lain .lambat karena sebagian fibrinogen sudah terpakai dalam pembekuan.0004 /µ1. partus dan haid. Yang lebih sering dijumpai adalah leukosi. Karena pada hitung jenis leukosit. karena darah yang dibiarkan terlalu lama akan berbentuk sferik sehingga sukar membentuk rouleaux dan hasil pemeriksaan laju endap darah menjadi lebih lambat. Hitung jenis leukosit hanya menunjukkan jumlah relatif dari masing-masing jenis sel. Pada keadaan basal jumlah leukosit pada orang dewasa berkisar antara 5000 -. 8 Hitung jenis leukosit.11.000 -. Leukositosis yang patologik selalu diikuti oleh peningkatan absolut dari salah satu atau lebih jenis leu. Yang pertama adalah cara manual dengan memakai pipet leukosit. waktu yang diperlukan lebih singkat dan kesalahannya lebih kecil yaitu ± 2%. eosino.saan laju endap darah harus dikerjakan dalam waktu 2 jam setelah pengambilan darah. Terdapat dua cara untuk menghitung leukosit dalam darah tepi. 16 . disebut balanced leoko.7 Hitung leukosit.tosis yang disebabkan peningkatan dari salah satu jenis leuko.000/ µl.000 / µl. lymphocytic leukocytosis atau limfositosis. Leukositosis yang fisiologik dijumpai pada kerja fisik yang berat. Leukositosis dapat terjadi secara fisiologik maupun patologik.10.

Infeksi tanpa netrofilia atau dengan netrofilia ringan disertai banyak sel muda menunjukkan infeksi yang tidak teratasi atau respons penderita yang kurang. maka jumlah leukosit/ µl perlu dikoreksi. sedangkan infeksi oleh Salmonella typhosa dan Mycobacterium tuberculosis tidak menimbulkan netrofilia. nekrosia jaringan. virulensi kuman. Pemberian adrenocorticotrophic hormone (ACTH) pada orang normal akan menimbulkan netrofilia tetapi pada penderita infeksi berat tidak dijumpai netrofilia 6 Rangsangan yang menimbulkan netrofilia dapat mengaki. respons terhadap infeksi kurang sehingga sering tidak disertai netrofilia. Hitung jenis leukosit juga bervariasi dari satu sediaan apus ke sediaan lain. Pada anak limfosit lebih banyak dari netrofil segmen. 8 Banyak faktor yang mempengaruhi respons netrofil terhadap infeksi. kehi. Netrofilia. dari satu lapangan ke lapangan lain. Netrofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah netrofil lebih dari 7000/ µl dalam darah tepi. gangguan metabolik seperti uremia. didapatkan eritrosit berinti lebih dari 10 per 100 leukosit. 4 Bila pada hitung jenis leukosit. sedang pada orang dewasa kebalikannya. Derajat netrofilia sebanding dengan luasnya jaringan yang meradang karena jaringan nekrotik akan melepaskan leukocyte promoting substance sehingga abses yang luas akan menimbulkan netrofilia lebih berat daripada bakteremia yang ringan. Infeksi oleh bakteri seperti Streptococcus hemolyticus dan Diplococcus pneumonine menyebabkan netrofilia yang berat. hanya dijumpai netrofilia ringan dengan sedikit sekali pergeseran ke kiri. Hitung jenis leukosit berbeda tergantung umur. 4 Pada infeksi ringan atau respons penderita yang baik.langan darah dan kelainan mieloproliferatif. 8 Pada infeksi berat dan keadaan toksik dapat dijumpai tanda degenerasi. Kesalahan karena distribusi ini dapat mencapai 15%.Untuk mendapatkan jumlah absolut dari masing-masing jenis sel maka nilai relatif (%) dikalikan jumlah leukosit total (sel/ µl). seperti penyebab infeksi. yang sering dijumpai pada netrofil adalah granula yang lebih kasar dan gelap yang disebut granulasi toksik. Disamping itu dapat dijumpai inti piknotik dan vakuolisasi baik pada inti maupun 17 . Pada penderita yang lemah. Penyebab biasanya adalah infeksi bakteri. respons penderita. luas peradangan dan pengobatan. Sedang pada infeksi berat dijumpai netrofilia berat dan banyak ditemukan sel muda.batkan dilepasnya granulosit muda keperedaran darah dan keadaan ini disebut pergeseran ke kiri atau shift to the left. keracunan bahan kimia dan logam berat. 4. Pada anak-anak netrofilia biasanya lebih tinggi dari pada orang dewasa.

perbandingan antara jumlah monosit dengan limfosit lebih kecil atau sama dengan 1 /3. gangguan pembentukan netrofil dan yang terakhir yang tidak diketahui penyebabnya. 8 Perbandingan . Monositosis dijumpai pada penyakit mielopro.monositik akut. 8 Termas uk dalam golongan pertama misalnya umur netrofil yang memendek karena drug induced. Limfositosis dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti morbili. Penyebab lain dari eosinofilia adalah penyakit kulit kronik. 7 Netropenia. 18 . Histamin yang dilepaskan pada reaksi antigen. 4 Basofilia. serta pada beberapa penyakit infeksi baik oleh bakteri. Eosinofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah eosinofil lebih dari 300/ µl darah. Gangguan pembentukan dapat terjadi akibat radiasi atau obat-obatan seperti kloramfenicol. penyakit kollagen seperti lupus eritematosus sistemik dan reumatoid artritis. perbandingan tersebut lebih besar dari 1/3. Pada keadaan normal dan tuberkulosis inaktif.kleosis infeksiosa. Monositosis adalah suatu keadaan dimana jumlah monosit lebih dari 750/ µl pada anak dan lebih dari 800/µl darah pada orang dewasa. Eosinofilia terutama dijumpai pada keadaan alergi. sifilis. protozoa maupun jamur. antara monosit : limfosit mempunyai arti prognostik pada tuberkulosis. infeksi kronik seperti tuberkulosis. virus. obat anti tiroid dan fenotiasin. Pada reaksi antigen-antibodi basofil akan melepaskan histamin dari granulanya. urtikaria pigmentosa dan kolitis ulserativa juga dapat dijumpai basofilia. Basofilia sering dijumpai pada polisitemia vera dan leukemia granulositik kronik. Limfositosis adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah limfosit lebih dari 8000/µl pada bayi dan anak. Beberapa obat seperti aminopirin bekerja sebagai hapten dan merangsang pembentukan antibodi terhadap leukosit. mononu. per. Netropenia adalah suatu keadaan dimana jumlah netrofil kurang dari 2500/µl darah. Pada penyakit alergi seperti eritroderma.tusis dan oleh kelainan limfoproliferatif seperti leukemia limfositik kronik dan makroglobulinemia primer. Netropenia yang tidak diketahui sebabnya misal pada infeksi seperti tifoid i infeksi virus. tetapi pada tu. 4 Monositosis. . infeksi dan infestasi parasit.berkulosis aktif dan menyebar. Basofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah basofil lebih dari 100/µl darah.anak serta lebih dari 4000/µl darah pada dewasa. desakan dalam sum-sum tulang oleh tumor.lompokkan atas 3 golongan yaitu meningkatnya pemindahan netrofil dari peredaran darah.liferatif seperti leukemia monositik akut dan leukemia mielo. kelainan hemopoiesis seperti polisitemia vera dan leukemia granulositik kronik.antibodi merupakan substansi khemotaksis yang menarik eosinofil. Penyebab netropenia dapat dike. 8 Limfositosis.sitoplasma 4 Eosinofilia.

000 sel/mikroL. Eosinopenia terjadi bila jumlah eosinofil kurang dari 50/ µl darah. dan kehilangan yang me. Tanpa kunci pertahan neutrofil. 8 Eosinopenia dan lain-lain. Reaksi ini bisa merusak jaringan sehat di daerah terjadinya infeksi. mencari organisme penyebab infeksi dan benda asing lainnya. jika jumlahnya mencapai kurang dari 500 sel/mikroL. Penyebab limfopenia adalah produksi limfosit yang menurun seperti pada penyakit Hodgkin. dan chronic idiopathic neutropenia. yang tampak sebagai kemerahan. Jika jumlah neutrofil mencapai kurang dari 1.ningkat seperti pada thoracic duct drainage dan protein losing enteropathy. korti. NEUTROPENIA Neutropenia adalah jumlah neutrofil yang sangat sedikit dalam darah. menempelkan dirinya kepada benda asing tersebut dan menghasilkan bahan racun yang membunuh dan mencerna benda asing tersebut. 1. Jika menemukannya. pembengkakan dan panas. seseorang bisa meninggal karena infeksi. cyclic neutropenia. PENYEBAB 19 . juga dapat terjadi pada hiperfungsi koreks adrenal dan pengobatan dengan kortikosteroid.protozoa dan rickettisa. kemungkinan terjadinya infeksi sedikit meningkat. sehingga penurunan jumlah sel darah putih biasanya juga berarti penurunan dalam jumlah total neutrofil. Neutrofil juga membantu penyembuhan luka dan memakan sisa-sisa benda asing. sarkoidosis. Pada orang dewasa l imfopenia terjadi bila jumlah limfosit kurang dari 1000/µl dan pada anak-anak kurang dari 3000/ µl darah.kosteroid dan obat-obat sitotoksis. perdarahan dan infeksi berat. Hal ini dapat dijumpai pada keadaan stress seperti syok. sedang jumlah monosit akan menurun. Setelah memasuki aliran darah. Keseluruhan proses ini menghasilkan respon peradangan di daerah yang terinfeksi. Neutrofil merupakan sistem pertahan seluler yang utama dalam tubuh untuk melawan bakteri dan jamur. 8 Limfopenia. neutrofil mengikuti sirkulasi selama kurang lebih 6 jam. Pematangan neutrofil dalam sumsum tulang memerlukan waktu selama 2 minggu. resiko terjadinya infeksi akan sangat meningkat. 7 Pemberian epinefrin akan menyebabkan penurunan jumlah eosinofil dan basofil. luka bakar. neutrofil akan pindah ke dalam jaringan. penghancuran yang meningkat yang dapat disebabkan oleh radiasi. Neutrofil biasanya merupakan 70% dari seluruh sel darah putih.

mielofibrosis. Anemia aplastik menyebabkan neutropenia dan kekurangan jenis sel darah lainnya. 20 . hingga lebih dari 1 tahun bahkan ada yang mencapai 5 tahun. Sel leukemia mempengaruhi hematopoiesis atau proses pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita. maka penderita dapat meninggal dalam hitungan minggu hingga hari. enderita penyakit ini cenderung mengalami infeksi. seperti agranulositosis genetik infantil dan neutropenia familial. Kata leukemia berarti darah putih. Pengertian Leukemia atau kanker darah adalah sekelompok penyakit neoplastik yang beragam. jumlah neutrofil turun-naik antara normal dan rendah setiap 21-28 hari. misalnya promielosit. jumlah neutrofil bisa mendekati nol dan kemudian secara spontan kembali ke normal setelah 3-4 hari. Sedangkan leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu cepat sehingga memiliki harapan hidup yang lebih lama. Beberapa penderita kanker. ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid. karena pada penderita ditemukan banyak sel darah putih sebelum diberi terapi. Sel darah putih yang tampak banyak merupakan sel yang muda. Pada saat jumlah neutrofilnya sedikit. tuberkulosis. Sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan oleh sel tak normal atau abnormal.Neutropenia memiliki banyak penyebab. juga menyebabkan berkurangnya jumla sel darah putih. kekurangan viatamin B12 dan kekurangan asam folat mengalami neutropenia. Sel abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. Penyakit keturunan lainnya yang jarang terjadi. Apabila tidak diobati segera. Klasifikasi Perjalanan alamiah penyakit: akut dan kronis Leukemia akut ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang sangat cepat. Jumlah yang semakin meninggi ini dapat mengganggu fungsi normal dari sel lainnya 2. Pada neutropenia siklik (suatu penyakit yang jarang). mematikan. Penurunan jumlah neutrofil bisa disebabkan karena berkurangnya pembentukan neutrofil di sumsum tulang atau karena penghancuran sejumlah besar sel darah putih dalam sirkulasi. LEUKIMIA 1. dan memburuk.

basofil. namun sangat sedikit. Leukemia aleukemik. Patogenesis Leukemia akut dan kronis merupakan suatu bentuk keganasan atau maligna yang muncul dari perbanyakan klonal sel-sel pembentuk sel darah yang tidak terkontrol. Leukemia leukemik. Leukemia mielositik kronis (LMK) sering terjadi pada orang dewasa. maka leukemia dapat dibagi menjadi: a. Ketika leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid. Tipe yang sering diderita orang dewasa adalah LMA dan LLK. maka disebut leukemia limfositik. Mekanisme kontrol seluler normal mungkin tidak bekerja dengan baik akibat adanya perubahan pada kode genetik yang seharusnya bertanggung jawab atas pengaturan pertubuhan sel dan 21 . - Jumlah leukosit dalam darah a. b.Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut. bila jumlah leukosit di dalam darah lebih dari normal. terdapat sel-sel abnormal b. Leukemia subleukemik. Leukemia limfositik kronis (LLK) sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Leukemia mielositik akut (LMA) lebih sering terjadi pada dewasa daripada anakanak. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda. maka disebut leukemia mielositik. Ketika leukemia mempengaruhi sel mieloid seperti neutrofil. Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. penyakit diklasifikasikan dengan jenis sel yang ditemukan pada sediaan darah tepi.- Tipe sel predominan yang terlibat: limfoid dan mieloid Kemudian. 3. dan eosinofil. bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal. terdapat sel-sel abnormal c. dan hampir tidak ada pada anak-anak. c. d. sedangkan LLA sering terjadi pada anak-anak. Dapat juga terjadi pada anak-anak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih. tidak terdapat sel-sel abnormal - Prevalensi empat tipe utama Dengan mengombinasikan dua klasifikasi pertama. bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal.

Beberapa laporan yang mendukung: a. 4. c.diferensiasi. Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki. Jepang Faktor leukemogenik Terdapat beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi leukemia: a. insiden Insiden leukemia di Negara Barat adalah 13/100. Racun lingkungan seperti benzena Bahan kimia industri seperti insektisida Obat untuk kemoterapi 5. Frekuensi relatif Frekuensi relatif leukemia di Negara Barat menurut Gunz: Leukimia akut CCL CML : 60% : 25% : 15% Di Afrika. seperti: Radiasi Radiasi dapat meningkatkan frekuensi LMA dan LMA. Leukimia merupakan 2. Penderita dengan radioterapi lebih sering menderita leukemia c. namun diketahui beberapa faktor yang dapat mempengaruhi frekuensi leukemia. Para pegawai radiologi lebih sering menderita leukemia b. Epidemiologi Leukimia merupakan keganasan yang sering dijumpai tetapi hanya sebagian kecil dari kanker secara keseluruhan. 10-20% penderita LMA memiliki kloroma di sekitar orbita mata 22 . Sel-sel leukemia menjalani waktu daur ulang yang lebih lambat dibandingkan sel normal.000 penduduk/tahun. Tidak ada laporan mengenai hubungan antara radiasi dengan LLK. Etiologi Penyebab leukemia belum diketahui secara pasti. 2. b. Belum ada angka pasti mengenai insiden leukemia di Indonesia. Proses pematangan atau maturasi berjalan tidak lengkap dan lanbar dan bertahan hidup lebih lama dibandingkan sel sejenis yang normal. Beberapa data epidemiologi yang terkumpul menunjukkan hal-hal berikut: 1.8% dari seluruh kasus kanker.

virus leukemia feline. biopsi sumsum tulang.  Pengeluaran faktor faali yang mengakibatkan komplikasi yang signifikan. seperti:  Pemeriksaan morfologi: darah tepi. 7.  Pewarnaan sitokimia. atau kanker sel darah putih yang ditandai oleh kelebihan lymphoblasts ganas. Alat diagnosa Leukemia akut dapat didiagnosa melalui beberapa alat.  Immunofenotipe. dan leukopenia.  Penggantian elemen sumsum tulang normal yang dapat menghasilkan komplikasi sebagai akibat dari anemia. 9. LMK mengenai penderita berumur 20-40 tahun Pada orang Asia Timur dan India Timur jarang ditemui LLK. dan India. leukemia akut memiliki 3 tanda utama yaitu:  Jumlah sel di perifer yang sangat tinggi. belum matang sel darah putih terus bertambah banyak dan overproduced di sumsum tulang. Leukemia akut Manifestasi klinik Manifestasi leukemia akut merupakan akibat dari komplikasi yang terjadi pada neoplasma hematopoetik secara umum. Semua menyebabkan 23 . Virus Virus dapat menyebabkan leukemia seperti retrovirus. Tiongkok. 8. Secara garis besar. Herediter Penderita sindrom Down memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari orang normal. Namun setiap leukemia akut memiliki ciri khasnya masingmasing. adalah suatu bentuk leukemia. Leukemia Limfositik Akut Lymphoblastic akut leukemia (ALL). sehingga menyebabkan terjadinya infiltrasi jaringan atau leukostasis.- Di Kenya.  Sitogenetika. 6. trombositopenia. HTLV-1 pada dewasa. aspirasi sumsum tulang.

Uji klinis menggunakan homoherringtoninene. Manifestasinya berupa proliferasi limfoblas abnormal dalam sumsum tulang dan tempat-tempat ekstramedular. Pengobatan menggunakan kombinasi vinkristin. dan pemeriksaan sumsum tulang. dan antrasiklin seperti daunosubisin. Manifestasi klinik menyerupai leukemia granulositik akut. diferensiasi. prednison. mengunakan hidroksiurea dan alfa interferon. penurunan berat badan. paling sering terlihat pada orang dewasa usia pertengahan. Leukemia Granulositik Kronik Leukemia granulositik kronik atau leukemia mielositik kronik menerangkan 15% leukemia. Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan. dan satu lagi puncaknya pada usia tua. siklofosfamid. Sebagian besar pengobatan menyebabkan supresi hematopoiesis dan pengurangan ukuran lien. dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan sumsum tulang normal. Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan kanker yang paling sering menyerang anak-anak di bawah umur 15 tahun. dan sitosin arabinosid. Tanda dan gejala berkaitan dengan keadaan hipermetabolik.kerusakan dan kematian oleh crowding out sel-sel normal di sumsum tulang. dan anemia merupakan manifestasi utama. infeksi. dan sekitar 50% dari orang dewasa memiliki penyakit jangka panjang-free survival. perdarahan. Semua paling sering terjadi pada masa kanak-kanak dengan puncak insidensi pada usia 2-5 tahun. telah terbukti efektif pada lebih dari 65% pasien. dengan puncak insiden antara umur 3-4 tahun. tetapi dapat juga timbul pada setiap kelompok umur. Karena itu. hitung trombosit. 24 . Pengobatan saat ini dengan kemoterapi intermiten. diaforesis meningkat. Namun 20% insiden terjadi pada orang dewasa yang menderita leukemia akut. Gen ini dianhap mencentuskan pertumbuhan sel leukemik yang tak terkontrol. suatu alkaloid tanaman. Awitan biasanya mendadak disertai perkembangan dan kematian yang cepat jika tidak diobati. dan tidak tahan panas. L-asparaginase. kelelahan. Keseluruhan angka kesembuhan pada anak-anak adalah 85%. Diagnosis ditegakkan melalui hitung sel darah lengkap. dan dengan menyebarkan (menyebar) ke organ lain. Tujuan pengobatan adalah mengurangi kromosom Philadelphia yang terbentuk akibat tranlokasi gen ke 22.

memerlukan intervensi dengan steroid atau agen kemoterapi atau keduanya. transplantasi sel induk alogenik harus dipikirkan untuk semua pasien muda dengan donor tak terkait atau saudara kandung identik-HLA. Gejala dan tanda yang tampak adalah kelelahan. leukemia sel berambut secara umum terjadi pada laki-laki usia pertengahan dengan dominasi laki-laki terhadap perempuan 5:1. Obat oral baru. dengan perbandingan 2:1 untuk laki-laki. Dengan semua pengnbatan baru. rasa tidak enak pada abdomen. telah diuji klinis dengan pasien pada fase agresif penyakitnya. Antigen CD11 dan CD22 25 . dan tempat-tempat ekstramedular. uji waktu akan memeriksa pencapaian harapan hidup dan penyembuhan hidup jangka panjang yang diantisifasi. Pneumonia sering terjadi. Meskipun kedua jenis kelamin dapat diserang. pansitopenia. Awitannya tersembunyi dan berbahaya dan sering ditemukan pada pemeriksaan darah rutin yang memperlihatkan jumlah limfosit absolut atau karena limfadenopati dan splenomegali yang tidak sakit. Waktu penyakit berkembang hati juga membesar. Agen ini kadang juga dipelukan untuk profilaksis selama hidup pasien. Leukemia limfositik sel B indolen. Leukemia Limfosit Kronik Leukemia limfositik kronik merupakan suatu gangguan limfoproliferatif yang ditemukan pada orang tua. dan buang air besar tidak teratur. Manifestasinya oleh proliferasi dan akumulasi 30% limfosit matang abnormal kecil dalam sumsum tulang. Pembesaran organ secara masif menyebabkan tekanan mekanik pada lambung sehingga menimbulkan gejala cepat kenyang. Leukemia Sel Berrambut Leukemia sel berambut relatif jarang terjadi. darah perifer. inhibitor tirosin kinase. Sekitar 5 sampai 10% pasien mengalami anemia hemolitik autoimun atau trombositopenia atau keduanya. splenomegali. Profilaksis imunoglobulin intravena setiap bulan juga diindikasikan pada pasien dengan episode infeksi yang sering yang perlu dirawat inap. Tanda dan gejala yang serupa dengan LGK menggambarkan keadaan hipermetabolik. Nama mengidentifikasi projeksi mikroskop seperti gelondong pada limfosit pada apusan darah dan sumsum tulang yang diwarnai.Meskipun morbiditas dan mortalitas tetap tinggi selama transplantasi. Pengobatan komplikasi ini memerlukan antibiotik intravena dan agen antiviral yang tepat. umur median 60 tahun.

CT scan. keringat malam. harus dilakukan prosedur penentuan stadium. adalah stadium klinis pasien pada waktu diagnosis dibuat. sering berlangsung lebih dari 10 tahun. Pemeriksaan kimiawi darah 5. Evaluasi sitogenetik dan sitometri aliran Penyakit Hodgkin Penyakit hodgkin adalah limfoma yang terutama ditemukan pada orang dewasa muda antara umur 18 dan 35 tahun dan pada orang diatas umur 50 tahun. 2. Penyebab tidak diketahui. Scan gallium 9. tetapi faktor risiko yang diidentifikasi mencakup keadaan imunodefisiensi. Pengobatan pilihan terdiri dari 7 hari imfus komtinu dengan cladribin yang menyebabkan lebih dari 80% remisi. abdomen dan pelvis 7. serta pajanan dengan herbisida. dan pelarut organik seperti benzena. pestisida. Anamnesis kengkap yang mencakup pajanan infeksi. Hitung sel darah rutin. 26 . Pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada sistem limfatik 3. Penyebab sampai saat ini tidak diketahui tetapi mungkin kulmhnasi untuk membedakan proses patologi. Biopsi dan aspirasi sumsum tulang pada penyakit stadium III dan IV 10. serta prognosis. Peningkatan insiden AIDS dihubungkan dengan limfoma derajat tinggi yang menunjukkan imunosupresi sebagai faktor penyebab.ditunjukkan pada limfosit. seperti infeksi virus. dan respon pejamu yang secara genetis telah ditentukan. Limfoma Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. dan hitung trombosit 4. Setelah diagnosis jaringan ditegakkan. Salah satu determinan utama pengobatan. pemeriksaan diferensiasi. Pembentukkan tumor awal adalah pada jaringan limfatik sekunder tempat limfosit abnormal menggantikan struktur normal. demam. berat badan turun dalam kurang 6 bulan. Perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 3 banding 2. MRI dada. Prosedur ini sering mencakup berikut ini: 1. Scan tulang 8. pajanan lingkungan. Pembuatan radiogram dada 6.

adalah tipe limfoma yang pertama kali dideskripsikan oleh Thomas Hodgkin tahun 1832. Limfoma Hodgkin predominan limfosit nodular. 27 . Nantinya limfoma Hodgkin merupakan salah satu yang pertama kalinya dapat disebuhkan oleh kombinasi kemoterapi. Terkenanya sumsum tulang sering terjadi. Limfoma Hodgkin dikarakterisasikan dengan penyebaran penyakit melalui satu grup nodus limfa menuju lainnya dan dengan perkembangan gejala B dengan penyakit yang sudah jauh berkembang. B. Limfoma hodgkin sklerosis nodular 2.Limfoma Hodgkin. Limfoma hodgkin klasik kaya limfosit 3. Cara penyebaran umum adalah menyerang dari tepat-tempat yang berdekatan. juga diketahui sebagai penyakit Hodgkin. Rata penyembuhan sekitar 93%. teraba seperti karet. Kirakira 25% pasidn memiliki gejala demam persisten yang tidak diketahui penyebabnya atau kerhngat malam hari. Limfoma hodgkin selularitas campuran 4. Pasien yang lebih muda umumnya menunjukkan kelenjar getah bening yan membesar. Limfoma Hodgkin adalah salah satu dari kanker pertama yang dapat disembuhkan oleh radiasi. Limfoma hodgkin kurang limfosit Jenis histologi yang paling sering adalah sklerosis nodular. Kegunaannya berhubungan dengan distribusi penyakit. tidak nyeri tekan di cwah pada area servikal atau supraklavikular atau mengalami batuk kering dan nafas pendek akibat limfadenopati hilar. Limfoma hodgkin klasik 1. membuat penyakit ini sebagai salah satu kanker yang paling dapat disembuhkan. membawa risiko transformasi menjadi limfoma non hodgkin. Secara klinis. Penentuan stadium klinis dan patologis yang teliti disertai pengnbatan yang tepat dapat memperbaiki prognosis penyakit Hodgkin. Secara pathologi. Klasifikasi Limfoma adalah sebagai berikut. penyakit ini dikarakterisasikan oleh kehadiran sel ReedSternberg. Limfoma derajat rendah bersifat indolen tetapi sering diseminata pada waktu diagnosis. Manifestasi klinis bervariasi.: A.

IgE. vinkristin. Pasien ini memerlukan kemoterapi multiobat yang agresif. Andriamycin. dianggap terkait dengan infeksi Helicobacteq pylori dan memberi respons pada aktibiotik. jaringah limfoid terkait mukosa MALT. IgD. dan prednisom. seperti membedakan limfosit sebagai sel B atau sel T. sel plasma mensintesis dan menyekresi 28 . mencakup kemoterapi intratekal. status perfoma mereka. Sel plasma berasa dari limfosit B dan secara normal berperan dalam sintesis lima golongan utama imunoglobulin.atau kombinasi kemoterapi dengan siklofosfamid. IgM. ada atau tidak adanya gejala. Limf6a Burkit dan imunoblastik merupakan limfoma derajat tinggi dan mempunyai kecenderungan mengenai SSP. Pengobatan standar yang membandingkan kombinasi adalah CHOP. didasarkan pada sitologi dan susunan arsitektur limfosit maligna dalam kelenjar limfe. Antibodi mooklonal juga dipelajari untuk penggunaan potensialnya pada limfoma. Klasifikasinya berada dalam keadaan transisi. penenvan stadium. yang berbatasan dengan lambung. Sering didapatkan menyerang lambung dan usus halus. cyclophosphamif. Klasifikasi ini membagi limfoma menurut jenis nodular dan jenis difus.Limfoma non Hodgkin Umur median pasien limfoma non Hodgkin adalah 5o tahun. memberikan klasifikasi yang lebih pasti dari limfoma non Hodgkin seperti yang tercermin dalam klasifikasi oleh Lukes dan Collins. IgA. liofoma ini berespons terhadap kemoterapi dan berpotensi untuk sembuh. vincristine. dan histologi. Pada diskrasia sel plasma. Pengobatan dan hasil bergantung pada usia. anore Diskrasia sel plasma Diskrasia sel plasma merupakan sekelompok gangguan yang bermanifestasi proliferasi sel plasma dalam sumsum tulang atau darah tepi atau keduanya. dan prednison. Kemajuan ilmu pengetahuan dalam bidang imunologi dan fisiologi limfosit. Pasien mungkin tidak memerlukan pengobatan kecuali jika mereka simtomatik. Seseorang dengan limfoma derajat rendah. dimana pada jenis difur tidak terjadi agregasi. Bila pengobatan diindikasikan untuk limf6a derajat rendah gunakan agan pengalkil seperti klorambulsil sebagai agen tunggal. IgG. keadbn ini ditandai dengan gejala yang mirip dengan gejala ulkus peptikum. Meskipun limfoma derajat sedang dan tinggi sangat agresif dan fatal tanpa pengobatan. Ini jug meruakan daerah yang sering terkena pada pashen relaps dengan penyakit stadium IV Bersama daerah lain yang sebelumnya terkena. Agen kemoterapi yang umum digunakan pada keganasan hematologi.

Usaha hrs dilakukan utk mengetahui gammopati mono klonal kecuali pd kasus dgn usia sgt lanjut atau dgn komorbid yg mengancam hdp. yg msg-msg memproduksi imuno globulin yg berbeda. Gangguan rematologik lain. disebut komponen M. . identik. dikenal sbg monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS). Tbc. mensekresikan imunoglobu-lin yang . Infeksi kronis : a.imunoglobulin yang secara struktural homogen. Osteomielitis. b.Gammopati poliklonal terjadi akibat ekspansi bbrp klon sel B yang berbeda. c. . Protein ini ditemukan dalam serum atau urine pasien yang terserang.Lbh dr setengah kasus gammopati monoklonal berupa kelainan yg indolen.pik atau paraprotein monoklonal. 2. Elektroforesis serum mempelihatkan peningkatan diffus globulin gamma (imunoglobulin) tanpa danya klonoti. Gangguan autoimun : a. Vaskulitides. GAMMOPATI POLIKLONAL .Hampir sepertiga penderita dgn gammopati monoklonal memp mieloma pd evaluasi awal 29 . . Endokarditis bakterialis.Seklai klone mengekspansi hingga ke kadar 108-9 sel maka produk imunoglobulin klonotipik dpt dideteksi dgn serum imunoelektroforesis. Artritides inflamatori. GAMMOPATI MONOKLONAL Gammopati Setiap sel monoklonal neoplastik mencermnakn akan ekspansi dari klon sel B tunggal.Gammopati poliklonal srg timbul pd kondisi inflamasi kronis spt : 1. d. . c. biasanya asimtomatik. b. Hepatitis kronis. d.

Splenomegali. Gangguan dermatologik. IgM < 500 mg/dl dan IgA < 1 mg/dl) dan tdk ada hipogammagloblinemi. 30 . . Nyeri tulang. . . Pemeriksaan radilolgis krg membantu. sesuai dgn limfoma non Hodgkin. .BB turun. 3.Adenopati.dgn sebag besarnya mengalami keganasan limfoid. .Penderita dgn MGUS umumnya memp protein mono klonal (IgG < 3. Infeksi sinopulmoner rekurens.Malaise. 2. 2. Idiopatik.Pesan dicurigai mieloma jk : 1. .Pemeriksaan fisik hrs menyingkirkan adanya.Hepatomegali.Keringat malam. Pesan harus ditanyakan tentang : 1. Nyeri tulang. . 4.Utk diagnosis kdg diperluakn hapusan drh tepi.Purpura.Massa pd kranium. . kdg dgn limfadenopati. 3. .Area nyeri tulang. 2. . shg dicurigai leukemia limfosi tik krnik. . biopsi sum-sum tlg. Gangguan inflamasi. .Sebag kecil psn memp gjl klinis limfositosis tiba-tiba. . . Riwayat demam. .Bbrp psn lain dgn limfadenopati yg menyolok.Terdpt sebag bsr kumpulan penyakit yg disertai gammopati monoklonal spt : 1. Poliuria. . Kelelahan. 3. atau biopsi kel limfe. Penyakit infeksius.0 g/dl. atau dgn gejala B.

4.4.Kelainan tidak umum a. 3. atau 5. Heavy chain disease. Kelainan sel plasma 1. Memar. b. Anemia. Kelainan yang disertai gammopati monoclonal A. Kelainan inflamasi 31 . Somnolent yg progresif. Protein monoklonal IgM meninggi.Psn dicurigai Makroglobulinemia Waldenstrom jk: 1. 3. Amiloidosis. 5. . 2. Makroglobluinemia Waldenstrom. Mieloma multiple. Limfoma non Hodgkin B. Monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS). Plasmasitoma osseus soliter. 4. Perdarahan. Leukemia limfositik kronik. 5. 2. 6. 2. Plasmasitoma ekstramedular. Kelainan paling umum 1. 3. Bingung. Hiperkalsemia. 4. Hepatosplenomegali.

Dulu dikenal sbg benign monoclonal gammopathy. 3. 2. Pyoderma gangrenosum. 3. Erotema elevatum diutinum. Lichen myxedematosus. 6. 3. 2. 4. Lesi litik tulang. 32 . Gagal ginjal. . AIDS. atau 5. Anemia. Hipogammaglobulinemia . . Diffuse plane xanthomatosis. . Sezary syndrome. 4. .1. Hipekalsemia. MGUS (MONOCLONAL GAMMOPATHY OF UNKNOWN SIGNIFICANCE) .Kdr protein monoklonal biasnaya lbh rendah dr mieloma.Frekuensi sama antara laki-laki dan perempuan. Mixed cryoglobulinemia. 2. Sindroma Sjogren.Umumnya asimtomatik atau sekurangnya tdk memp gjl yg berhub lsg dgn diskrasi sel plasma mereka. Cold agglutinin disease c.Insidens terkait usia dan meningkat cepat setelah dekade kelima kehidupan. 5. Kelainan lain (jarang) 1.Tdk ada tanda-tanda : 1.

Psn dgn gammopati monoklonal IgM memp resiko 15-20% berkembang jd makroglobulinemia Waldenstrom dalam 20 thn.Paparan jgk pjg terapi alkylating dikontraindikasikan krn leukomogenic.Pasien dgn peningkatan kdr Ig monoklonal (>0.. Tdk ada lesi litik tlg. .15% dr populasi ini akan bekrembang jd CLL. Tdk ada gjl yg konsisten dgn mieloma. Komponen M. amiloidosis.Psn dgn MGUS memp resiko plg tinggi utk berkembang menjd mieloma multipel tp dpt juga menjd makroglobulin emia Waldenstrom. .Biopsi sum-sum tlg biasanya normal dan pd semua kasus sel plasma kg dr 10%. dan limfoma non Hodgkin. III. . . Gammopati monoklonal. IgG < 3. Sel plasma pd sum-sum tlg >30%. KRITERIA UNTUK MIELOMA MULTIPEL DAN MGUS MGUS I. IV.5 g/dl IgA< 1. atau amiloidosis dlm peridoe yg sama.Tdk ada terapi yg efektif dlm prefensi progresivitas MGUS. Plasmasitoma pada biopsi jaringan. V. MIELOMA MULTIPEL Kriteria mayor I.0 g/dl Sel plasma sum-sum tlg <10%. limfoma. . II. II. III.5 mg/dl/thn) hrs di re-evaluasi utk mieloma.30-40% psn MGUS akan berkembang menjd keganasan hematologi dalam 30 thn. Gammopati monoclonal 33 . . leukemia limfositik kronik (CLL). .

Gammopati monoklonal. Hipogammaglobulinemia IgM < 50 mg/dl IgA < 100 mg/dl IgG < 600 mg/dl Diagnosis Dikonfirmasi bl sekurangnya 1 kriteria mayor atau 1 kriteria minor ada. Terjadi manifestasi perdarahankarena protein mengadakan interaksi dengan factor koagulasi plasma dan mengganggu fungsi trombosit. polidipsi. dan timbulnya tukak pada ujung jari tangan dan kaki (fenomena Raynaud0. Nyeri tulang hebat yang mengakibatkan pasien cacat. Gejala menyangkut kebingungan mental.0 g/24 jam urin tamping IV. Gerakan sederhana seperti membalikan badan ditempat tidur. Faraktur kompresi pada vertebra thoracica dan lumbalis mengakibatkan tinggi badan berkurang. konstipasi. kalsium dimobilisasi. terjadi akibat destruksi tulang dan fraktur patologis.0 g/dl Bence-Jones > 1. termsk I dan II. rasa sakit. atau. dan bila tidak dilakukan segera dengan radioterapi 34 . trauma di daerah yang menanggung berat badan. sakit kepala. Sel plasma sum-sum tlg 10-30%. III. mudah marah dan kebingungan. Juga terdapat anemia normositik normokrom. muntah. Kriteria minor I. mengantuk. Lesi-lesi litik tlg. batuk atau bersin dapat mengakibatkan fraktur lengan dan tulang iga. menyebabkan pucat.5 g/dl IgA > 2. sehingga menyebabkan hiperkalsemia ( kadar kalsium dalam darah meningkat). II. IV.odula spinalis. Pengembangan volume plasma dan infiltrasi amiloid dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif. Gejala neurologis berkisar dari neuropati perifer sampai penekanan . Menunjukan sediaan apus darah tepi pada myeloma multiple yang menggambarkan keganasaan sel plasma.IgG > 3. Yang terakhir ini merupakan keadaan darurat medic. tp krg dr kdr kriteria mayor. dan poliuri. alternatif lain. Salah satu dari globulin itu (krioglobulin) mengendap pada suhu dingin. Karena destruksi tulang ini. Sel-sel darah merah berlapiskan proteinyang saling melekat seperti tumpukan mata uang ( rouleaux). 3 kriteria mnor. Peningkatran kadar globulin abnormal menyebabkan peningkatan viskositas serum disertai gangguan penglihatan.

dianggap mencegah vaskularisasi baru yang diperlukan untuk harapan hidup tumor (Goldman. Tindakan freventif lain seperti 35 . dan deksametason (Anderson dkk. vinkristin. selain infuse bulanan salah satu bifosfonat.5 g. anemia. Karena immobilitas yang tinggi. sedangkan mereka dengan massa tumor kecil mempunyai harapan hidup rata-rata 5 samapi 6 tahun. Pasien mieloma multiple dengan massa tumor besar yang baru ditegakan diagnosisnya. dan penambahan gejala.dan/atau kemoterapi pasien akan menjadi lumpuh. seperti nyeri. serta menangani nyeri. Pasien-pasien ini mungkin menunjukan gejala gagal ginjal. pakaian yang menunjang.jika mendapat remisi. Lesi tulang lokalisata yang nyeri atau massa tumor lain diobati dengan terapi radiasi. hiperkalsemia. 2001). fraktur. Pasien dengan penyakit indolen harus dimonitor secara regular dan pengobata dimulai bila terdapat tanda progresi dan mencakup monitoring untuk peningkatan sel plasma. Jika pasien tidak lagi berespons atau memperlihatkan progresi. kebingungan dan koma. Maka pasien harus dimonitor tanpa terapi yang terus menerus. Regimen ini diberikan secara intermiten setiap 4 sampai 6 minggu selama 12 bulan. yang mencakup berbagai kombinasi seperti carmustine (BCNU). maka remisi. Kadar asam urat tinggi yang disebabkan peningkatan pergantian sel plasma juga dapat mengakibatkan gagal ginjal. Bennet. 1998). Jika gagal ginjal tidak diobati dapat terjadi kematian. Thalidomide. gagal ginjal juga dapat diakibatkan oleh protein myeloma (yang disebut protein Bence Jones) yang merusak tubulus ginjal. Pengobatan ditunjukan untuk mengurangi beban tumor (sel plasma ganas dan imunoglobulin). anemia. melfalan. anoreksia. hiperkalsemia. vinkristin. peningkatan imunoglobulin. memiliki kadar hemoglobin dibawah 8. mencegah dan mengontrol komplikasi (missal. fraktur patologi). Respons terhadap terapi juga merupakan indicator prognosis yang baik. obat antiangiogenik baru. Terapi lini pertama terdiri dari prednisone dan melfalan (Alkeran). Tujuan pengobatan mempertahankan mobilitas sebanyak mungkin. Dehidrasi dapat mempercepat gagal ginjal yang sebenarnya. maka kombinasi banyak obat menggunakan 3 sampai 5 agen dapat diberikan. Hal ini mungkin diakibatkan oleh penyakit primer atau mungkin akibat kemoterapi. siklosfamid. hiperklasemia dan Ig G serum diatas 7 g atau Ig A di atas 5 g.. Transplantasi sel induk autolog digunakan pada beberapa kasus untuk remisi jangka panjang. dan gagal ginjal menunjukan prognosis buruk. atau perubahan neurologi. Penggunaan analgetik yang bijaksana. infeksi. Selain hiperkalsemia. prednison atau Adriamycin. Sekitar 50% pasien akan menunjukan pengecilan tumor yang bermakna. dan alat bantu berjalan akan bermanfaat.

Volume darah dan viskositas serum meningkat. Secara morfologis makroglobulinemia Waldenstrom menyerupai limfoma ganas dengan limfosfit B. Ini menyebabkan peningkatan volume plasma dan hiperviskositas berat. yang menginflitrasi sumsum tulang. lien. Sel ganas jarang menimbulkan destruksi tulang tetapi mensistesis dan mengeluarkan banyak sekali lgM ke dalam ruang intravascular. Elektroforesis protein serum menggambarkan puncak LgM (McDermott. 1999). Pasien dapat mengalami kelemahan menyeluruh. penurunan berat badan. terutama bila mengalami insufisiensi ginjal (Anderson dkk. dan infiltrasi susmsum tulang. dan panggul. 1998). dan CT scan dada. Sumsum tulang sering merupakan “tetasan Kering” karena hiperselularitas. Kerja diagnostic mirip myeloma multiple tetapi mencakup viskositas serum. Sel yang dominan adalah limfosit plasmasitoid. Obat-obat yang secara kebalikan dapat mempengaruhi fungsi ginjal. yang menyebabkan pembesaran organ-organ ini. Sel ini juga ditemukan dalam kelenjar getah bening dan lien. mengobati hiperkalsemia. Gejala tersebut berupa 36 . set plasma. dan limfosfit plasmastoid (mirip dengan plasmasit).pengawasan terhadap hidrasi dan control infeksi serta pendarahan. Pansitopania terjadi dengan berkembangnya penyakit. dengan berkembangnya penyakt. Bifosfonat (Aredia) digunakan setiap bulan sebagai infuse intravena untuk meminimalkan hilangnya tulang. dan jaringan limfolid lainnya. seperti obat nyeri nonsteroid dan kontras pencitraan. abdomen. Gejala hiperviskositas mirip dengan gejala pada myeloma multiple. Makroglobulinemia Waldenstrom Makroglobulinemia Waldenstrom adalah diskrasia sel plasma yang kurang sering terjadi yang terutama menyerang laki-laki berusia lebih dari 50 tahun. Sering dijumpai keterlibatan jaringan hati. Manifesatsi klinis utama berkaitan dengan sindrom hiperviskotas. gambaran kliniks asalah gambaran limforma atau leukemia limfosfit kronik. kelelahan. dan kecenderungan perdarahan selama bertahun-tahun sebelum diagnosis seuai perkembangan penyakit (Foerster. akan membatasi timbulnya banyak komplikasi. 1999). Injeksi eritropoietin digunakan pada pasien dengan anemia. Bell. harus dihindari. Immunoglobulin reatif tidak berfungsi tetapi dapat menekan pembentukan immunoglobulin normal. dapat diberikan untuk menghindari infeksi rekuren. imunoglobulin plasama abnormal. Gambaran labolatorium mencakup peningkatan LED dan pembentukan rouleaux (eritrosit menyerupai tumpukan koin pada apusan darah).

Pengobatan makroglobulenia Waldenstrom ditujukan pada pengurangan beban. deteksi dini. digunakan setiap bulan. bahkan denga pengobatan yang tepat.gejala hiperfiskositas. PENGOBATAN KEGANASAN HEMATOLOGI Pengobatan utama untuk keganasan selama beberapa dekade adalah pembedahan. pengobatan utama keempat tersedia terbatas tetapi penggunaannya meningkat dengan kemajuan dalam uji klinis. Kecenderungan perdarahan. Kelompok pengobatan ini dikenal sebagai Biological. Pencegahan. Radiasi digunakan untuk mengurangi agregasi limfoid besar. plasmaferesis dapat digunakan secara efektif untuk menurunkan globulin dan untuk sementara mengurangi gejala. Saat ini. karena sel-sel darah merah meningkatkan sindrom hiperfiskositas. 2000). rituxan yang menargetkan 37 . dan perdarahan retina. Karena IgM terutama adalah protein intravascular dalam sirkulasi. bersama steroid. Pasien asimtomatik dengan komponen M stabil dan tanpa hiperfiskositas atau perubahan hematologi dapat hidup bertahun – tahun tanpa pengobatan. Pada penderita anemia. dan dilatasi segmental dari vena retina disertai perdarahan. karena fenomena Raynaud dan anemia akibat penggantian sumsum tulang. juga ditemukan dan diperberat oleh trombositopenia karena penggantian sumsum tulang. Kelompok obat ini adalah zat alami yang diambil dari sumber alami disintesis dalam laboratorium untuk menyerang target biologi tertentu (finley. pengobatan ini sebaiknya dilakukan sebelum infuse eritrosit. 1999). 1998: Mcdermott. Dell. dan terapi radiasi. Tanda pada pengobatan pada keganasan hematologi adalah pengobatan kemoterapeutik dan terapi radiasi. Contohnya mencakup antibody monoclonal. Analog urine ( antinetabolit ). IgM plasma dan ilfiltrasi sumsum tulang serta jarigan limfoid. Mungkin ditemukan limfadenopati dan splenomegali. dan pengobatan infeksi yang cepat adalah suatu keharusan karena banyaknya insiden dan meningkatnya angka kematian. Setelah penyaakit berkembang. gangguan penglihatan. Polineuropati juga dapat terjadi. Cladribine ( Leustatin.peningkatan nyata volume plasma. angka harapan hidup median hanya 4 tahun. 2CdA) dan fludaradine juga aktif pada gangguan ini (NCCN. Pasien mungkin mengalami memar. perdarahan selaput lender mulut. kemoterapi. Kombinasi kemooterapi dengan agen pengalkil seperti cytoxan. yang dikaitkan dengan pelapisan trombosit dan gangguan factor pembekuan. Plasma feresis adalah suatu proses membuang plasma dengan memakai alat pemisah sel dan diganti oleh pengembang volume. Penyakit agglutinin dingin (aglutinasi eritrosit pada suhu dingin) disertai anemia hemolitik telah dikemukakan.

dan Campath-1H. Misalnya. menghambat replikasi DNA. Vaksin dan terapi gen yang ditujukan untuk menghambat pembelahan sel juga masih dalam uji coba klinis (mayers. Litosis terjadi lagi. obat – obat spesifik siklus seperti siklofosfamid (Cytoxan) mematikan sel – sel yang sedang berproliferasi lebih efektif daripada sel – sel yang sedang istirahat.1997). mengganggu angiogenesis. sitosin aradinosid. kualitas hidup dan harapan hidp membaik. Selama fase litosis. knobf.2001:Finley. Regimen kemoterapi mutakhir terdiri dari satu agen atau banyak obat yang digunakan dalam kombinasi. yang menyebabkan tingkat remisi lebih tertahan. Agen pengalkil adalah zat yang menggantikan radikal alkil (mulekul hidrokarbon yang kehilangan satu atom hydrogen) untuk sebuah atom hydrogen sehingga menyebabkan hubungan silang untai DNA dan pasangan dasar abnormal . dan enam merkaptopurin. Agen – agen spesifik fase menghentikan atau mematikan sel – sel yang sedang membelah selama fase tertentu dari siklus ini. Obat – obat lebih lanjut digolongkan menurut cara obat ini bekerja. penyembuhan dapat dicapai. terjadi replikasi kromososm. Vinkristin menghentikan pembelahan sel. dan klorambusil (Fischer.2000). Kategori ini terdiri atas mustard nitrogen. dan agen – agen tidak spesifik siklus seperti mustard nitrogen dan karmustin (BCNU) mematikan baik sel yang sedang berfoliferasi maupun sel yang sedang istirahat. Pada penyakit lain seperti nielomamultipal. regimen terapeutik yang dikembangkan mencakup obat – obat yang bekerja pada berbagai stadium siklus sel. cyclofosfamid. dengan apoptosis resultan (kematian sel terprogram) (goldman. yang menargetkan limfosit B dengan antigen permukaan sel CD 52. yang menjadi target. Antimetabolit. disusul oleh celah pertama atau fase G 1 dengan sintesis RNA dan protein. menghasilkan dua sel anak (Fischer.limfosit B dengan antigen permukaan sel CD20. 1997). Seperti zat alami. Pad umumnya. limfoma dan leukemia akut.bennett. pembentukan pembuluh darah baru dan karenanya menghambat nutrient penting yang diperlukan untuk pertumbuhan tumor.1999). seperti metotreksat. Pada kasus penyakit Hodgkin tertentu. Semua sel yang menjalani serangkaian pembelahan (litosis) dan stadium pematangan disebut siklus sel. mengganggu 38 . Knobf. biological dianggap menjadi sel induk hematopoietic dan oleh karena itu kurang toksik dan bersifat kuratif. Modalitas ini telah digunakan secara bebas atau bersama agen kemoterapi. Fase ini diikuti oleh fase S atau fase sintesis DNA dan kemudian celah kedua atau fase G2 dengan mulai lagi sintesis RNA. Beberapa obat seperti khalidomide. fenilalanin mustard. dan sitaradin ( cytosar ) mengganggu sintesis DNA selama fase S.

sintesis biologi DNA dan RNA. 1997). Adrenokortikosteroid adalah pretarat hormon. Toksisitas akut terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah pemberiannya: toksisitas kroni timbul sesudah periode yang lebih lama dan umumnya merupakan efek kumulatif. menghambat sintesis asam nukleat (DNA atau RNA atau keduanya). berasal dari tumbuhan periwinkle mengganggu pembentukan pilina litosis dan menghentikan pembelahan sel pada stadium metaphase (Fischer. atau keduanya. Walaupun cara kerjanya yang tepat tidak jelas. Obat – obat yang termasuk dalam kategori ini adalah lomustin ( CCNU ) dan karmostin ( BCNU ). merupakan golongan regulator SDT yang lebih luas yang disebut Sitokin. Rekasi – reaksi yang tidak diinginkan dibagi menurut toksisitas akut atau kroni. agen ini dapat mempengaruhi proses sintesis yang berkaitan dengan sintesis RNA dan protein. Agen – agen kemoterapeutik yang sering digunakan disusun berdasarkan klasifikasinya. tampak menghambat sintesi DNA dan RNA. dan dengan demikian mengganggu metabolism sel dengan menghambat enzim – enzim pertumbuhan yang dibutuhkan ataupun benar –benar tergabung ke dalam DNA atau RNA. dan (5) Limfosit.  Leukositosis adalah keadaan peningkatan jumlah leukosit yang secara umum melebihi 10000/mm3. Agen – agen antibiotika yang diisolasi dari mikroorganisme. CSS adalah glikoprotein yang berasal dari sel. Pregnison adalah salah satu obat yang paling sering digunakan pada keganasan hematologis dan dapat ditemukan dalam banyak kombinasi. atau yang berkaitan dengan dosis. vincristin dan vinblastin. Produk alami – alkaloid vinka. Doksorubisin hidroklorida (Adryamicin) dan Bleomycin hanya dua dari banyak agen antibiotika antitumor. knobf. Lima jenis SDT yang diidentifikasi dalam darah tepi adalah (1) Neutrofil. (2) Eosinofil. Mitrosurat adalah agen pengalkil yang larut dalam lipid. KONSEP KUNCI    Pertahanan melawan infeksi merupakan peran leukosit SDT yang utama. 39 . Beberapa CSF atau factor pertumbuhan hematofoietik telah diidentifikasi. (3) Basofil. (4) Monosit.

limfoid T.   Leukemia akut yang mempengaruhi rangkaian myeloid disebut LNLA. Leukopenia merupakan keadaan dengan penurunan jumlah leukosit.  Kromosom Philadelphia (Ph) merupakan contoh perubahan sitogenetik pada 85% pasien dengan leukemia myeloid kronik dan pada beberapa pasien dengan leukemia limfoid atau nielositik akut. LNLA merupakan 80% leukemia akut pada orang tua. dan imunologi telah memiliki dampak yang nyata dalam membedakan sel hematopoietic normal dengan klon maligna. atau bifenotitik (mempunyai cirri khas myeloid dan sel limfoid). LMA. limfoid B. Agranulositosis merupakan keadaan serius yang ditandai dengan jumlah leukosit yang sangat rendah dan dengan tidak adanya neutrofil. dan diagnosis dibuat berdasarkan gambaran darah tepi tetapi diuji melalui aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Granulositosis merupakan keadaan peningkatan granulosit tetapi. Leukimia adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi sel induk hematopoietic yang mengalami transformasi yang ganas. menyebabkan supresi dan penggantian elemen sumsum normal.    FAB adalah klasifikasi morfologi yang didasarkan pada diferensiasi dan maturasi sel leukemik yang dominan pada sumsum tulang. sitogenetik.  Awitan LLA biasanya mendadak dan secara cepat berkembang menjadi kematian tanpa pengobatan. tetapi harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat 40 . Teknologi imunologi menambah klasifikasi leukemia dengan mengidentifikasi klon maligna sebagai mieolid. atau leukemia granulositik akut. dan neutropenia menunjukkan penurunan jumlah neutrofil yang absolute. Kemajuan biologi molecular. Neutrofilia merupakan istilah yang lebih tepat.  Manifestasi klinis leukemia limfositik akut (LLA) menyerupai manifestaasi leukemia granulositik akut. dengan tanda dan gejala terkait supresi unsur sumsum tulang normal. pada penggunaan yang lazim menunjukkan hanya neutrofil yang meningkat: oleh karena itu.     Gangguan terjadinya peningkatan sel pembentukan darah disebut gangguan nieloproliferatif. serta pada studi sitokimia.

Pada keadaan horneostatik. hemostasis dan koagulasi melindungi individu dari perdarahan massif akibat trauma. Langkah – 41 .  Makroglubulinemia Waldenstrom adalah diskrasi sel plasdma yang kurang sering yang terutama menyerang laki – laki yang berusia lebih dari 50 tahun. Pada keadaan abnormal. ditemukan paling sering pada dewasa usia pertengahan tetapi dapat terjadi pada setiap kelompok usia. menjelaskan 15% leukemia.    Dua kategori luas limfoma adalah penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. Myeloma multiple merupakan diskrasia sel plasma neoplastik yang berasal dari satu klon (monoclonal) sel plasma matur dan imatur yang tak terkontrol pada sumsum tulang. kelenjar getah bening atau lien). ada 3 proses utama yang menyebabkan hemostasis dan koagulasi : (1) Vasokonstriksi sementara: (2) reaksi trombosit yang terdiri atas adhesi.  Leukemia mielositik atau granulositik kronik (LGK atau LMK). dapat terjadi perdarahan yang mengancam jiwa atau trombosit yang menyumbat cabang-cabang pembuluh darah. Meskipun tanda dan gejala limfoma tumpang tindih. 69% dapat disembuhkan. pengobatan dan prognosis untuk penyembuhan setiap jenis limfoma berbeda. reaksi pelepasan dan agregasi trombosit: serta (3) Aktifitas factor – factor pembekuan (kotak 19-1).    Leukemia limfositik kronik (LLK) merupakan gangguan limfoproliferatif pada orang tua (usia median 60 tahun) dengan donminasi laki – laki terhadap perempuan 2:1. 90% sampai 95% anak – anak mrncapai remisi penuh dan bahkan. Limfoma digolongkan sebagai keganasan system limfatik Pembentukan tumor awal pada limfoma adalah pada jaringa limfatik sekunder (missal. Pembekuan diikuti dengan resolusi atau lisis bekuan dan regenerasi endotel. GANGGUAN KOAGULASI Proses koagulasi normal dan factor –faktor pembekuan plasma Hemostasis dan koagulasi adalah serangkaian kompleks reaksi yang menyebabkan pengendalian perdarahan melalui pembentukan trombosit dan pembekuan fibrin pada tempat cedera. Pada saat cedera.dramatis . 80% orang dewasa mencapai remisi lengkap. pada jaringan ini limfosit abnormal menggantikan struktur normal.

VIII dan IX. berbentuk cakram. Heinrich. berjumlah antara 150000 dan 400000/mm3. Prakalikrein dan kininogen dengan berat molekul – tinggi (HMWK) bersama factor XII dan XI disebut factor – factor kontak dan diaktifasi pada saat 42 . Jika apusan darah perifer terlihat biru muda dengan granula berwarna merah ungu yang di absorpsi oleh membran trombosit adalah factor V. dan sisanya berada di dalam sirkulasi. protein kontraktil aktomiosin atau trombostenin dan berbagai protein serta enzim lain. factor – factor III dan IV trombosit (factor penetralisir-heparin). megariosit mengalami endomitosis. Trombosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat (non committed pluripotent stepcell). kecuali factor III (tromboplastin jaringan) dan factor IV (ion kalsium). TROMBOSIT Trombosit bukan merupakan sel. Sitoplasma sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit – trombosit. factor agregasi adenosine difostat (ADP). Emua factor ini dilepaskan dan diaktifkan akibat respon terhadap cedera. tetapi merupakan fragmen – fragmen sel granular. interleukin dan PTO (factor pertumbuhan dan perkembangan megakariosit) (bagley. melalui serangkaian proses maturasi menjadi megakariosit raksasa. factor von wilebrand. merupakan protein plasma yang berada dalam sirkulasi darah sebagai molekul inaktif.langkah awal terjadi pada permukaan jaringan cedera yang terpajan. Kira – kira 1/3 berada di dalam lien sebagai sumber cadangan. terjadi pembelahan inti di dalam sel tetapi sel itu sendiri tidak membelah. Granula mengandung serotonin vasokontriktor yang kuat.2000). Sel dapat membesar karena sintesis DNA meningkat. yang jika ada permintaan dan dalam keadaan adanya factor perangsang trombosit (Mk-CSF [factor perangsang koloni megakariosit]). Sel ini. berdiferensiasi menjadi kelompok sel induk yang terikat (committed stempcell pool) untuk membentuk megakarioblas. fibrinogen. Trombosit berdiameter 1 – 4 µm dan memiliki siklus hidup kira – kira 10 hari. Kotak 19-1 menunjukkan factor – factor koagulasi dengan menggunakan angka romawi yang baku dan diterima secara internasional. memberikan sinonimnnya dan meringkas fungsi – fungsinya. FAKTOR – FAKTOR PEMBEKUAN Factor – factor pembekuan. Tidak seperti unsure sel lainnya. tidak berinti: trombosit ini merupakan unsure selular sumsum tulang terkecil dan penting untuk honeostasis dan koagulasi. dan reaksi – reaksi selanjutnya terjadi pada permukaan fosfolipid trombosit yang mengalami agregasi. dan kalsium serta enzim – enzim.

Karena factor jaringan tidak terdapat di dalam darah maka fakor ini merupakan factor ekstrinsik koagulasi. Factor X dapat diaktifasi melalui 2 rangkaina reaksi. FASE – FASE KOAGULASI Koagulasi diawali dalam keadaan homeostasis dengan adanya cedera vascular. Rangkaian pertama. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan factor X menjadi Xa. memerlukan factor jaringan. Vasokontruksi merupakan respon segera terhadap cedera yang diikuti dengan adhesi trombosit pada kolagen pada dinding pembuluh yang terpajan dengan cedera. IX. Sejumlah kecil thrombin III merangsang agregasi trombosit. seiring dengan terbnetuknya bentuk aktiv suatu factor. VIII VWF. oleh karena itu disebut prokoagulan. Factor III trombosit dari membrane trombosit. yahng tidak dijumpai pada pasien – pasien hemophilia klasik: (2) subunit lain yang mengandung tempat antigenic: dan (3) factor von willebrand. Tiap factor yang diaktivasi. kecuali factor V. VII. dan X. atau tromboplastin jaringan. Hati merupakan tempat sintesis semua factor koagulasi kecuali factor VIII dan mungkin factor XI dan XIII. XIII dan I (fibrinogen). terbentuklah sumbatan trombosit kemudian segera diperkuat vilamentosa yang dikenal sebagai fibrin. yang mengaktivasi prokoagulan berikutnya. aktifasi I prokoagulan menyebabkan aktifasi bentuk pengganti. VIII. Dalam rangkaian ini terjadi reaksi “cascade. yang diperlukan untuk adhesi trombosit pada dinding pembuluh darah (Rslave. Aktivasi factor-faktor koagulasi diyakini terjadi karena enzim – enzim memecahkan fragmen bentuk rekursor yang tidak akktif.cedera dengan berkontak dengan permukaan jaringan: faktor – factor tersebut berperan dalam pemecahan bekuan – bekuan pada saat terbentuk. yang dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat cedera. disebut demikian karena rangkaian ini menggunakan factor – factor yang terdapat di dalam system vascular plasma. 1985). ADT dilepas oleh trombosit. bukti – bukti yang ada member kesan bahwa factor VIII benar – benar merupakan molekul kompleks yang terdiri atas 3 subunit yang berbeda: (1) bagian prokoagulan. Factor 43 . Vitamin K penting untuk sintesis factor – factor protrombin II. Dengan cara ini. gabusda. juga mempercepat pembekuan plasma. menyebabkan agregasi trombosit. Jalur intrinsic diawali dengan plasma yang keluar terpajan dengan kulit atau kolagen di dalam pembuluh darah yang rusak. merupakan enzim pemecah protein (Protease serin). yang mengandung factor anti hemophilia. VIII AHG. bekerja memperkuat reaksi. dengan demikian disebut jalur ekstrinsik untuk rangakaian ini. Rangkaian lainnnya yang menyebabkan aktifasi factor X adalah jalur intrinsic.

juga merupakan antikoagulan fisiologik yang dihasilkan oleh hati. dan beredar secara bebas dalam bentuk inaktif dan diaktivasi menjadi protein Ca. Untaian fibrin kemudian memendek (retraksi bekuan). Sacher. diperlukan untuk menimbulkan pengaruh netralisasi yang tercatat sebelumnya (Jenny.) fibtin ini. sangat penting untuk melakukan pengakhiran pembekuan darah lebih lanjut untuk menghindari kejadian trombotik yang tidak diinginkan yang disebabkan oleh pembentkan bekuan sistemik yang berlebihan.jaringan tidak diperlukan tetapi trombosit yang melekat pada kolagen. suatu polipeptida. Faktor – factor XII. dan Xia. serta mengaktivasi factor Xa. distabiolkan oleh factor XIIIa dan mengalami polimerisasi menjadi jalinan fibrin yang kuat. suatu zat yang dihasilkan oleh dinding pembuluh darah. 1998. protein C yang diaktivasi mengaktivasi protombin dan jalur intrinsic dengan membelah dan menginaktivasi factor Va dan VIIIa. McPherson. mendekatkan tepi-tepi dinding pembuluh darah yang cedera dan menutup daerah tersebut. Protein C. 2001). dibantu oleh fosfolipid dari trombosit yang diaktivasi. ( sejumlah kecil thrombin tampaknya dicadangkan untuk memperkuat agregasi trombosit. 2001. sekali lagi berperan. aktivitas factor X terjadi sebagai akibat reaksi jalur ekstrrinsik. protein C dan protein S. membentuk thrombin. Antikoagulan yang terjadi secara alami meliputi antitrombin III (ko-faktor heparin). Seperti yang diperlihatkan oleh gambar . Pengalaman klinis menunjukan bahwa kedua jalur tersebut peran dlam hemostasis (Handin. Mann. trombosit dan merangkap sel-sel darah. Dari hal ini koagulasi terjadi di sepanjang apa yang dinamakan jalur bersama. Antitrombin III bersirkulasi secara bebas di dalam plasma dan menghambat system prokoagulan. Zat – zat prakalikrein dan HNWK juaga turut berpartisipasi dan diperlukan ion kalsium. menetralisasi aktivasinya dan menghambat pembekuan (Sacher. Mcpherson. memecah protrombin. 1998). yang awalnya merupakan jeli yang dapat larut. Jenny. IXa. XI dan IX harus diaktifasi scara berurutan dan factor VIII harus dilibatkan sebelum factor X dapat diaktifasi. Mann. Protein S mempercepat inaktivasi factorfaktor itu oleh protein C. Penghentian Pembekuan Bekuan Setelah pembentukan bekuan. dengan mengikat thrombin. trombomodulin. Individu dengan factor V yang abnormal (factor V Leiden) cenderung untuk 44 . Definisi protein C dan S menyebabkan episode trombotik. Selanjutnya thrombin memecahkan fibrinogen membentuk fibrin.2001) Langkah berikutnya pada pembekuan fibrin berlangsung jika factor Xa.

dan kebutuhan akan terapi komponen darah. menyebabkan hancurnya bekuan. stafilokinse. dikatalisasi menjadi activator plasminogen. Protein dalam bersikulasi. Dengan adanya enzim-enzim tambahn seperti urokinase. 45 . dan polimerisasi fibrin. Makrofag dan neutrofil juga berperan dalam fibrinolisis melalui aktivitas fagositiknya. maka activator-aktivator mengubah plasminogen.19-3 merupakan tampilan grafik rangkaian-rangkaian peristiwa proses pembekuan. Anamnesis yang diperoleh dengan teliti sering mengarah kan pada diagnosis yang tepat dan pemeriksaan laboratorium yang dierlukan. Bercak-bercak ini paling sering ditemukan pada wajah. di[erlukan beberapa interaksi untuk mengubah protein plasma spesifik inaktif didalam sirkulasi menjadi enzim fibrinolitik plasmin aktif. fugsi trombosit. karena factor V Leiden resisten terhadap degradasi oleh ptotein C yang diaktivasi (Linker.mengalami trombosit vena. serta factor XIIa. yang memucat bila ditekan. Kemudian plasmin memecahkan fibrin dan fibrinogen menjadi fragmen-fragmen (produk degradasi fibrin-fibrinogen). Evaluasi meliputi anamnesis yang teliti dan penilitan fisik serta laboratorium. Penilaian ini meliputi riwayat keluarga. Pemeriksaan cermat dan menyeluruh pada kulit dan membrane mukosa dengan memperhatikan jenis lesi dapat menunjukan kelainan yang ada. yang dikenal sebagai proaktivator flasminogen. Resolusi Bekuan Sistem fibrinolitik merupakan rangkaian yang fibrinnya dipecahkan oleh plasmin (disebut juga fibrinolisin) menjadi produk-produkdegradasi fibrin. kinse jaringan. Gambar. dan berdarah bila terna trauma yang sangat ringan. dengan adanya (enzim-enzim) kinase seperti streptokinase. Pendekatan Diagnostik Pembahasan sebelumnya membuktikan bahwa kelainan dapat terjadi dalam setiap stadium proses hemostatik. Telangiekstasia adalah pelebaran kapiler dan venula yang berukuran 2-3mm. episode perdarahan sebelumnya (misalnya perdarahan “spontan” atau yang berkaitan dengan pembedahan atau pencabutan gigi). seperti yang sudah dibicarakan sebelumnya. menyebabkan hancurnya bekuan. berupa bercak macula berwarna ungu sampai merah ungu. menjadi plasmin. 2001). menjadi suatu protein plasma yang sudah bergabung dalam bekuan fibrin. Seprti yang terlihat secara diagramatis pada gambar 19-2. yang mengganggu aktivitas thrombin. pajanan obat-obatan. masalah-masalah medis yang menyertai.

terutama di daerah yang bebas atau daerah yang mendapat tekanan. Telangiektasia dapat ditemukan sebagai tanda lahir. misalnya 10 menit. di atas garis pinggang. memar atau tanda hitam-dan-biru. Ingesti aspirin dapat mengganggu fungsi trombosit selama 7 sampai 10 hari dan dengan demikian sebaiknya tidak boleh diberikan sebelum dilakukan pemriksaan waktu pendarahan. Penilaian ini sebaiknya selalu mencakup sediaan apus darah perifer dan hitung trombosit seperti yang sudah di jelaskan sebelumnya. memiliki panjang 5 sampai 10 mm. Lesi ini juga memucat jika ditekan di bagian tengahnya dan mencerminkan kelainan vascular. Perdarahan baru berwarna biru-hitam dan berubah warna menjadi hijau-coklat dan kuning pada penyembuhan. Walaupun ekimosis sering terjadi pada trauma. tes ini tidak dapat membedakan antara keduanya. Evaluasi Laboratorium Evaluasi labolatorium lebih lanjut akan menunjukan dan memastikan kelainan hemostatik. dapat menunjukan trombositopenia (jumlah trombositnkurang dari 100. Lesilesi ini ditemukan pada membrane mukosa dan kulit.000/mm3) atau trombositopati (fungsi trombosit abnormal) atau keduanya. Memanjangnya waktu pendarahan. Laba-laba arteri (arterial spiders) merupakan lesi merah-terang yang [usatnya berdenyut dan memancar kearah luar seperti benang. ekimosis yang luas dapat mencerminkan kelainan trombosit atau gangguan koagulasi atau keduanya. Semua lesi ini mencerminkan kelainan trombosit atau fungsinya. Caranya adalah membuat insisi pada lobus telinga yang menggantung bebas (cara Duke) atau pada permukaan volar lengan bawah (cara Lvy). Walaupun terdapat serangkaian 46 . Waktu pendarahan menguji keadaan vaskular dan jumlah fungsi trombosit. Pekie merupakan lesi hemoragik keunguan. datar. Waktu pendarahan yang normal adalah 3 sampai 7 menit. adalah daerah ekstravasasi darah yang luas didalam jaringan subkutan dan kulit. penykit Osler-Weber-Rendu. Pemeriksaan ini memberikan karakteristik morfologik dan jumlah trombosit. sering ditmukan pada wajh. disebut purpura. Ekimosis. tubuh. ujung jari. berdiameter 1 sampai4 mm.akan tetapi. tidak memucat. sering ditemukan pada penykit hati.bibir. yang dapat bergabung menjadi lesi yang lebih besar. atau gangguan hemoragik herediter. bulat. Lamanya waktu pendarahan sampai berhenti di catat. membrane mukosa. Hematoma (lepuh darah) dapat juga ditmukan pada membrane mukosa.

protrombin. Kemudian kalsium ditambahkan. dan XII. Dalam keadaan ini. Kerena kalsium sudah dihilangkan. trombin eksogen ditambah pada plasma yang sudah di campur sitrat. Pada tes masa trombin (TT) atau masa pembekuan trombin (normal 10 asampai 13 detik). Hasilnya dibandingkan dengan APTT plasma normal. Modifikasi ini menghasilkan waktu tromboplastin parsial terktivasi (APTT). serta fibrinogen akan memperpanjang PT. maka PPT akan memanjang pada defisiensi prakalikrein. Penambahan agen pengaktivasikontak seperti kaolin. PTT dan TT. 19-1. dan masa pembekuan diukur. maka tidak terjadi koagulasi. Karena luasnya kisaran variasi nilai PT anatara laboratorium. dan plasmin dan dengan demikian memperpanjang masa PT. Pada tes PPT. Proses ini menghasilkan nilai yang dinormalisasi di semua laboratorium 47 . IX. VII. Xia. serta fibrinigen. maka pemeriksaan ini di gunakan lebih lanjut untuk mencari faktor-faktor pembekuan yang tidak ada jika PT dan PTT abnormal. mengakibatkan pembentukan bekuan dalam waktu 60 sampai 90 detik. uji-uji tapis sebaiknya meliputi waktu protombin (PT). Jika hanya PT yang memanjang. International Normalized Ratio (INR) mengembangkan perbandingan reagen lokal terhadap reagen internasional dan menetapkan nilai relatif (International Sensitivity Index). bagian plasma pasien yang sudah dicampur sitrat dicampur dengan fosfolipid dan tromboplastin jaringan. trombin. protrombin. Pada tes PT. suatu antikoagualan kuat.berdasarkan pada reagen yang digunakan. Heparin. mengukur jalur ekstrinsik dan jalur bersama. maka dianggap terdapat difisiensi atau penghambatan faktor V dan X jalur bersama. Xa. XI.tes untuk mengevaluasi. X dan V. dan waktu yang diperlukan untuk pembentukan bakuan. faktor V. Definisi faktor-faktor VII. dan waktu tromboplastin parsial (PPT). Kisaran normal adalah 26 sampai 42 detik. meningkatkan efek netralisasi antitrombin III pada faktor-faktor Ixa. dan waktu yang diperlukan untuk pembentukan bakuan dicatat. Kerana pemeriksaan ini mengukur waktu perubahan fibrinogen menjada fibrin dan mendeteksi kelainan-kelainan polimerisasi fibrin atau kadar fibrinogen yang rendah. Karena PPT mengukur jalur intrinsik dan jalur bersama. Tes koagulasi ditunjukan pada Gbr. mengurangi variabilitas pemeriksaan. mengukur jalur intrinsik dan jalur bersama. X. penyakit hati dapat menyebabakan pemanjangan PT dan PTT. HMWK. plasma normal memerlukan waktu 11 sampai 13 detik untuk membeku. fosfolipid ditambahkan pada plasma pasien yang sudah di campur dengan sitrat.

Yang paling sering ditemukan adalah lupus eritematosus sistemik. Kecuali mengganggu secara kosmetik. 2000). KELAINAN HEMOSTASIS DAN KOAGULASI Kelainan Vaskular Berbagai kelainan dapat terjadi pada tiap tingkat mekanisme hemostatik. fungsi trombosit dan koagulasi adalah normal. Skorbut. sama-sama memengaruhi integritas jaringan ikat dinding pembuluh darah. yang diyakini diakibatkan dari katabolisme protein di dalam jaringn penyokong pembuluh darah. yang berkaitan dengn malnutrisi. dan bibir. Umumnya terlihat perdarahan kulit pada dorsum manus dan lengan bawah serta diperburuk olehtrauma. Individu-individu dengn katup prostetik mekanis dipertahankan pada INR 2. Pasien pada kelaina vaskular biasanya datang dengan pendarahan kulit.5 (Sacher. Bentuk purpura vaskular yang domonan autosomal. untuk pencegahan atau pengobatan beisiko tingi trombosis v ena atau pengobatan embolisme paru.dan menjadi standar untuk memantau pasien-pasien yang terapi antikoagulan. ditemukan pada mukosa bukal. pasien membentuk autoantibodi (lihat Bab 72). 48 .5 sampai 3. INR yang direkomendasikan adalah antara 2. Terdapat banyak bentuk purpura nonalergik. lidah. mengakibatkan purpura. Jaringan penyokong pembuluh darah yang mengalami perburukan. dan sering mengenai membran mukosa. atau peradangan pembuluh darah. keadaan ini tidak membahayakan jiwa. Telangiektasia difus umumnya terjadi pada masa dewasa. dan tanpaknya meluas ke seluruh saluran cerna. pencegahan stroke setelah infark miokardium. Vaskulitis. telangiektasia hemoragik (penyakit Osler Weber-Rendu). Pengobatan terutama soportif. terdapat pada epistaksis dan perdarahan saluran cerna yang intermiten dan hebat. dam alkoholisme. Menisfestasi kulit yang serupa juga terlihat pada terapi kortikosteroid jangka lama. Pada kedua keadaan ini. McPherson.0dan 3. dan tidak efektif. yaitu. yaitu pada penyakit-penyakit ini tidak terdapatalergi sejati tetapi terjadi berbagai bentuk vaskulitis. hidung. Kelainan ini merupakan penyakit vaskular-kolagen. mengakibatkan purpura senilis. Sebagai contoh.0. Perdarahan dapat diklasifikasikan menjadi purpura alergik dan purpura nonalergik. yang terjadi seiring proses penuaan.

1998). meliputi penurunan daya pengembangan (compliance) jaringan perivaskular yang mengakibatkan perdarahan barat. Purpura alergik atau purpura anafilaktoid diduga diakibatkan oleh kerusakan imunologik pada pembuluh darah. Istila-astilah ini salaing bertukar (Barui. bersam dengan jenis sel-sel lain. mengakibatkan pecahnya pembuluh. serta akibat peningkatan massa trombosit. Glomerulonefritis merupakan komplikasi yang srring terjadi. Pengobatan bersifat suportif dengan menghindari aspirin serta senyawa-senyawanya. dengan jumlah trombosit melibihi 1 juta. Trombositosis dan Trombositopenia Trombosit yang melakat pada kolagen yang terpajang pada pembuluh yang cedera. Untuk menyingkirkan gangguangangguan ini diperlukan pemeriksaan sitogenik. Patofisiologinya masih belum jelas tetapi diyakini berkaitan dengan kelainan kualitatif intrinsik fungsi trombosit. 49 . gejala-gajala saluran cerna. yang terjadi poliferasi abnormal megakariosit. yang terjadi proliferasi abnormal megakariosit. Trombositosis primer timbul dalam bentuk trombositemia primer. yang secara dramatis menurunkan jumlah semua jenissel. Pasien-pasien mengalami peradangan pada cabang-cabang pembuluh darah. greenberg. Finazzi. hilangnya sel-sel darah merah. Trombositosis umumnya didefinisikan sebagai peningkatan jumlah trombosit lebih dari 400. Jika jumlah trombosit melebihi 1 juta atau pasien simtomatik. mengerut dan melespaskan ADP serta faktor 3 trombosit. suatu trias purpura dan perdarahan mukosa. pengobatan di mulai dan ditujukan untuk mengurangi aktivitas sumsum tulang melalui penggunaan agen-agen sitotoksik seperti hidroksiurea. merupakan bentuk purpura alergik yang terutama mengenia anak-anak. ditandai dengan perdarahan petekie pada bagian tubuh yang tergantung dan juga mengenai bokong. dan perdarahan. 1999). seperti polistemia vera atau leukimia granulositik kronis. Purpura Henoch-Schonlein. Waktu perdarahan biasanya memanjang (Rogers. kapiler dan vena.Sindrom Ehlers-Danlos. didalam sum-sum tulang. Kelainan jumlah atau fungsi trombosit (atau keduanya) dapat mengganggu koagulasi darah.000/mm3 dan dapat primer atau skunder. gejala-gajalanya sering didahului oleh keadaan infeksi. dan artritis. Trombositosis primer timbul juga ditemukan dengan gangguan mieloproliferatif lain. Keadaan yang di tandai dengan trombosit berlebihan dinamakan trombositosis atau trombositemia. Mekanissme penyakit ini tidak diketahui dengan baik. suatu penyakit herediter lain. Trombosit yang terlalu banyak atau terlalu sedikit mengganggu koagulasi darah. penting untuk mengawali sistem pembekuan. Dapat terjadi perdarahan dan trombosis.

seperti defisiensi vitamin B12 dan asm folat. seperti leukimia atau penyakit hati. anemia hemolitik. mempengaruhi megakariosit besar yang hiperlobulus. yang sering melebihi 1 juta /mm3 trombositosis sekunder atau reaktif umumnya tidak diindikasikan. pengobatan 50 . menekan produksi trombosit. umumnya tidak ada manifestasi klinis hingga jumlahnya kurang dari 100. dijumpai pada segala kondisi yang mengganggu atau menghambat fungsi sumsum tulang. jumlah trombosit yang rendah ini merupakan akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit.000/mm3. Petekie merupakan manifestasi utama. leukimia akut (Bab 18). jaringan dalam. dengan jumlah trombosit kurang dari 30. Namun.000/mm3 dan lebih lanjut di pengaruhi oleh keadaankeadaan lain yang mendasari atau yang menyertai. Penurunan produksi trombosit.Anogrelid hidroklorida (agrylin) ditambahkan untuk spesifisitasnya dalam mengurangi produksi trombosit. dan karsinoma metastatik lain yang mengganti unsur-unsur sumsusm normal. Agen-agen antitrombosit seperti aspirin dan antikoagulan juga digunakan. dan intrakranial dengan jumlah trombosit kurang dari 20. Peningkatan tajam jumlah trombosit terjadi pada pasien-pasien yang liennya sudah dibuang secara pembedahan. Kondisi ini meliputi anemia aplastik (Bab 17). maka pengangkatan (splenektomi) tanpa disertai pengurangan produksi di dalam sumsum tulang akan mengakibatkan trombositosis.000/mm3 . Trombositosis sekunder terjadi sebagai akibat adanya penybab-penyebab lain. mielofibrosis (penggantian unsur-unsur sumsum tulang dengan jaringan fibrosa). baik secara sementara setelah stres atau olah raga dengan pelepasan trombosit dari sumber cadangan (dari lien). Karena lien merupakan tempat primer penyimpanan dan penghancuran trombosit. Agens-agens kemoterapeutik (Bab 18) terutama bersifat toksik terhadap sumsum tulang. dibuktikan dengan aspirasi dan biopsi sumsum tulang. Pada keadaan-keadaan defisiensi. tromboferesis sementara waktu dapatmenyenbuhkan. dan memerlukan tindakan segerauntuk mencegah perdarahan dan kematian. Terjadi perdarahan mukosa. Ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang memanjang akibat trauma ringan terjadi pada kadar trombosit kurang dari 50. Dalam keadaan terjadinya perdarahan atau trombosis akut. atau anemia defisiensi besi.000/mm3.000. atau dapat menyertai keadaan meningkatnya permintaan sumsum tulang seperti pada perdarahan. Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100. .

Lien secara normal menyimpan sepertiga trombosit yang di hasilkan. di kelompokan sebagai hemifilia A dan hemofilia B. Kedua gen tersebut terletak pada kromosom x. seperti yang ditemukan pada makroglobulinemia dan mieloma multipel menyelubungi trombosit. indometasin. Pada semua keadaan ini. seperti yang ditemukan pada quinidin dan emas atau oleh autoantibodi (antibodi yang bekerja melawan jaringan sendiri). dan penyakit-penyakit mieloproliferatif. Obat-obatan seperti aspirin. mengganggu adhesi trombosit. retraksi bekuan. Seperti sudah dijelaskan pada Bab 12. Hemofilia disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII (FVIII) atau faktor IX (FIX). semua anak perempuan dari laki-laki yang 51 . terutama ditemukan pada perempuan muda. bermanifestasi sebagai trombositopenia yang mengancan jiwa dengan jumlah trombosit yang sering kurang dari 10. sehingga termasuk penyakit resesif terkait-X (Ginsberg. dan purpura trombositopenik idiopatik (ITP). dengan memperbaiki gangguan yang mendasarinya akan memperbaiki fungsi trombosit abnormal tersebut. dan fenilbutazon menghambat agregasi dan reaksi pelepasan trombosit. tetapi dengan splenomegali. menyebabkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuanagn dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag. Trombosit dapat juga dihancurkan oleh produksi antibodi yang diinduksi oleh obat. leukimia limfositik kronis. Segala kondisi yang menyebabkan splenomegali (lien yang jelas membesar) dapat disertai trombositopenia. yang mengakibatkan semakin lamanya perdarahan. limpoma. Pengaruh dosis tunggal dapat berlangsung selama 7 hingga 10 hari. dan mengurangi sumber sirkulasi yang tersedia. Protein plasma. antibodi igG yang ditemukan pada membran trombosit. GANGGUAN FAKTOR PLASMA HEREDITER Hemofilia Hemofilia merupakan gangguan koagulasi herediter atau didapat yang paling sering di jumpai.2000). ITP. limfoma tertentu. dan polimerisasi fibrin. Antibodi-antibodi ini ditemukan pada penyakit-penyakit seperti lupus eritematosus.Keadaan trombositopenia dengan produksi trombosit normal biasanya disebabkan oleh penghancuran atau penyimpanan yang berlebihan. Fungsi trombosit dapat berubah (trombositopati) melalui berbagai cara. meliputi keadaan seperti sirosis hati. sumber ini dapat meningkat sampi 80% .000/mm3. dengan demikian menyebabkan perdarahan yang memanjang walaupun jumlah trombosit normal. Oleh karena itu. bermanifestasi sebagai episode perdarahan intermiten.

Perdarahan spontan dapat terjadi jika kadar aktivitas faktor kurang dari 1%. Intervensi dini pada saat timbul gejala-gejala atau tanda-tanda perdarahan paling awal.Pettit. Derajat perdarahan berkaitan dengan banyaknya aktifitas faktor dan beratnya cedera. dan anak laki-laki tidak terkena. Diagnosis laboratorium meliputi pengukuran kadar faktor yang sesui: faktor VIII untuk hemofilia A atau faktor IX untuk hemofilia B. serta penggantian faktor praoperatif pada persiapan 52 . Perdarahan retroperitonial dan intrakranial merupakan keadaan yang mengancam jiwa. Perdarahan karena pembedahan sering terjadi pada semua pasien hemofilia. tetapi keadaan ini sangat jarang terjadi. dan sgala prosedur pembedahan yang diantisipasi memerlukan penggantian faktor secara agresif sewaktu praoperasi dan pascaoperasi sebanyak lebih dari 50% tingkat aktivitas. Kira-kira 33% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dan mungkin akaibat mutasi spontan (Hoffbrand. Anak laki-laki dari perempuan yang karier kemungkinan 50% untuk menserita penyakit hemofilia.menderita hemofilia adalah karier penyakit. Pengobatan hemofila menganjurkan pemberian infus profilaktik yang di mulai pada usia 1 hingga 2 tahun pada anak-anak yang mengalami defisiensi berat untuk mencegah penyakit sendi kronis (Lusher. Akan tetapi. disebut hemartrosis (perdarahan sendi). dengan kadar aktivitas faktor kurang dari 1% (2) sedang. Waktu perdarahan. jika 5% atau lebih. pada kadar 5% atau lebih. dan sendi. ibu karier). Perdarahan dapat terjadi segera atau berjam-jam setelah cedera. perdarahan umumnya terjadi berkaitan dengan trauma atau prosedur pembedahan. yang di temukan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor IX. tetapi dapat terjadi perdarahan yang terlambat karena stabilisasi fibrin yang tidak adekuat. Karena faktor-faktor VIII dan IX merupakan bagian jalur intrinsik koagulasi. sedangkan PT. dan (2) penyakit Christmas. Perdarahan berulang ke dalam sendi menyebabkan degenerasi kartilago artikularis disertai gejalgejala artritis. atau hemofilia B. Dua jenis utama hemofilia yang secara klinis identik adalah: (1) hemofilia klasik atau hemofilia A. 1993). Jumlah trombosit normal. otot. pemeriksaan fungsi trombosit biasanya normal. Manifestasi klinis meliputi perdarahan jariangan lunak. Dapat terjadi wanita homozigot dengan hemofilia (ayah hemofilia. yang ditemukan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor antihemofilia VIII. terutama sendi-sendi yang menopang berat badan. 2000). Hemofilia diklasifikasikan sebagai (1) berat. dengan kadar aktivitas di anatara 1% dan 5% serta (3) ringan. yang tidak melalui jalur intrinsik tetap normal. maka PPT memanjang.

kadar faktor spesifik pasien akan menentukan dosis untuk penggantian. sebagian besar populasi dewasa memiliki serologik adanya hepattis. pemeriksaan HIV darah. penting dilakukan pasien-pasien ini. produksi-produksi rekombinan faktor VIII yang sangat dimurnikan adalah Recombinate dan Kogenate. terafi fisik. Pada perdarahan ringan. Monoclate-P adalah produk monoklonal faktor VIII yang dipasteurisasi. Kemajuan dalam perawatan preventif. Diberikan dosis pembebanan faktor yang diikuti dengan pemberian dosis dua kali sehari. seperti yang terlihat dengan faktor-faktor yang disebutkan sebelumnya. dan mononine adalh sediaan faktor IX yang sangat dimurnikan. termasuk acquired immune deficiency syndrome (AIDS) (Andreoli et al.untuk prosedur pembedahan.telah sangat mengurangi resiko penularan infeksi melalui darah. Sejak tahun 1985 penggunaan profilaktik rangkaian vaksinasi hepatitis pada saat diagnosis lebih lanjut telah mengurangi insiden atau mengeliminasi hepatitis B pada pasien-pasien ini. dan pasien-pasien tersebut memperoleh manfaat konsultasi dari tim perawatan kesehatan komprehensif. keadaan ini 53 . Bauer et al. Dengan identifikasi gen-gen yang berurutan pada kedua jenis hemofilia A dan B. Harapan hidup meningkat sehingga lebih dari 70 tahun. dan mengajari kebiasaan kesehatan yang baik serta pemberian sendiri konsentrat faktor-faktor yang dilakukan dirumah sangat memajukan kualitas hidup pada populasi pasien-pasien ini. dan berkembangnya metode virusidal serta sediaan faktor rekombinan (dibuat secara genetis). Sebagian besar pasien sekarang dipantau dipusat-pusat pengobatan hemofilia yang ditujukan pada kebutuhan global para pasien. berat badan pasien. Selain itu. Pada pasien tersebut dilakukan pemantauan dengan menentukan kadar faktor serum dan respons terhadap terapi yang diberikan. Infus yang kontinu dapat diberikan pada pasien-pasien dengan hemofilia yang menjalani prosedur pembedahan. Yang saat ini tersedia. Beratnya perdarahan. Dosis-dosis untuk semua faktor dihitung dalam unit per kilogram berat badan dan diinfuskan per hari. Pengobatan ditujukan untuk meningkatkan faktor dan aktivitas yang berkurang ketingkat normal dan dengan demikian mencegah komplikasi. terdapat insiden infeksi human immunodeficiency virus ()HIV yang jelas pada populasi pasien hemofilia. kompleksitas pembedahan yang sudah diantisipasi.1994). seperti pada awal perdarahan otot atau sendi. sebaiknya dicapai tingkat aktivitas 100% dan dipertahankan selama minimal 2 minggu. Pada awal tahun 1980an. tingkat aktivitas dapat cukup dipertahankan sebanyak 20% sampai 50% untuk beberapa hari. Semakin majunya penapisan pada donor. sedangkan untuk perdahan berat seperti perdarahan intrakranial atau pembedahan. 1993.

epistaksis. Infus faktor selanjutnya merangsang pembentukan antibodi yang lebih banyak. Karena DDAVP merupaka produk sintetik. sama-sama terjadi pada lakilaki dan perempuan. maka risiko transmisi virus yang membahayakan seperti AIDS atau hepatitis berkurang. terdapat penurunan aktivitas faktor VIIIVWF dan faktor VIIIAHG (Handin. 2001). tetapi yang paling sering adalah tipe I. serta faktor ini merupakan karier intravaskular untuk faktor VIII di tempat perdarahan aktif (Bauer et al. plasmaferesis untuk membuang inhibitor dan kompleks protrombin yang memintas inhibitor faktor VIII dan faktor IX yang ditemukan didalam plasma beku segar (FFP. Handin. dapat menginduksi peningkatan tingkat aktivitas faktor VIII tiga sampai enam kali lipat. dan menoragia. fresh frozen plasma) yang digunakan untuk mengobati pasien-pasien ini. Sebagian besar pasien asimtomatik. Suatu produk sintetik. Sering terjadi perdarahan saluran cerna. Timbulnya inhibitor-inhibitor dapat dipengaruhi oleh genetik karena adanya insidensi yang lebih tinggi pada Afro-Amerika dan keturunan Spanyol (Lusher. 1994.sebaiknya di antisipasi pada pasien-pasien yang sakit berat. spektrum perdarahan dapat jarang terjadi. Dikenal berbagai subtipe. dan gangguan tersebut diyakini terjadi akibat mutasi genetik. Penghambat antibodi yang ditujukan untuk faktor koagulasi spesifik terjadi pada 5% sampai 10% pasien dengan defisiensi faktor VIII dan lebih jarang pada faktor IX. perdarahan akibat trauma atau pembedahan. Penyakit von Willebrand Penyakit von Willbrand adalah gangguan koagulasi herediter yang paling sering terjadi. Pada penyakit von Willebrand. Informasi ini memiliki implikasi besar untuk konseling genetik dan parental. perdarahan mukokutaneus (kulit dan membran mukosa) ringan sampai sedang. Faktor von Willebrand disintesis di dalam sel-sel endotel dan megakariosit serta disimpan di dalam organel penyimpanan. 2001). Faktor von Willebrand mempermudah adhesi trombosit pada komponenkomponen di dalam subendotel vaskular di bawah keadaan aliran yang tinggi dan bertekanan. Bergantung pada subtipe dan beratnya penyakit. Pemberian DDAVP secara intravena (IV). masih ditemukan adanya inhibitor. 2000). Seperti pada hemofilia. Agen-agen imunosupresif. kasus-kasus terjadi tanpa riwayat keluarga. yaitu DDAVP (1-deamino 8-D-arginin vasopresin) sudah tersedia untuk mengobati pasien-pasien hemofilia ringan sampai sedang. atau perdarahan yang mengancam jiwa. trombosit tidak melekat pada kolagen karena adanya defisiensi faktor VIII dan kelainan agregasi trombosit jika 54 . Pada penyakit von Willebrand. tetapi sebagian besarnya pasien sembuh dengan spontan. Dengan penggunaan produkproduk rekombinan.

DDAVP dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan ringan. Karena hati merupakan tempat utama sintesis faktor-faktor II. gangguan hati berat (yaitu. malabsorpsi. yang lebuh lanjut akan mengganggu sintesis faktor-faktor koagulasi bergantung-K. Keadaan-keadaan ini. plasma beku segar. dan masa perdarahan memanjang. dan estrogen. Tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan ketersediaan faktor von Willebrand (Bauer et al. dapat menyebabkan perdarahan masif. Vitamin K. Selain itu. dan X. IX. IX dan X. Jika digunakan kriopresipitat. sirosis) akan mengubah respons hemostatik. Pada kasus-kasus malnutrisi. secara profilaktik digunakan sebelum prosedur pembedahan. yang diketahui mengandung faktor von Willebrand. Pasien-pasien yang dijadwalkan untuk menjalani prosedur pembedahan harus dievaluasi dan dipersiapkan oleh ahli hematologi selama dan setelah menjalani prosedur pembedahan. DDA VP digunakan dalam pengobatan penyakit von Willebrand tipe I dan IIA. sebaiknya diperoleh dari donor yang telah diseleksi secara seksama dan diperiksa secara berulang menurut medical and scientific council of america. PPT. Hipertensi porta pada penyakit hati mengakibatkan spenomegali kongestif diseertai trombositopenia. Sekarang tersedia dalam bentuk semprot hidung. DDAVP berperan dalam pelepasan faktor von Willebrand dari tempat penyimpanan cadangan. seperti yang ditemukan pada penyakit hati atau defisiensi vitamin K. Penyerapan vitamin K juga terganggu. atau peningkatan konsumsi yang menyertaikoagulasi intravaskular diseminata (DIC) atau fibrinilisis. Pengobatan penyakit von Willebrand bervariasi bergantung pada tipe dan derajat perdarahan. terjadi juga penurunan pembersihan hati dari faktor-faktor koagulasi yang sudah diaktivasi. DEFISIENSI FAKTOR PLASMA DIDAPAT Defisiensi faktor plasma didapat berkaitan dengan penurunan produksi faktor-faktor koagulasi.V. atau sterilisasi 55 . konsentrat faktor VIII. PT. desmopresin (DDAVP).diberikan ristosetin (suatu antibiotik yang menyebabkan agregasi trombosit) bersifat diagnostik untuk penyakit von Willebrand. 1994). yang diperoleh dari diet dan sintesis bakteri.pilihan pengobatan meliputi kriopresipitat. VII. Untuk penggantian faktor von Willebrand digunakan generasi yang lebih baru yaitu faktor VIIIS yang diinaktifkan virus. Pada sebagian besar kasus. serta varises esofagus.diperlukan untuk sintesis faktor-faktor II.

DIC bukan merupakan penyakit. dengan inisiasi jalur pembekuan ekstrinsik. Bersama dengan hal ini. 2001). Trombin juga merangsang agregasi trombosit.saluran cerna oleh antibiotik. Aksi ini menyebabkan perdarahan difus yang khas pada DIC.promielosit granular mengeluarkan aktivita seperti tromboplastin yang sering pada saat dimulainya kemotrapi dan dilepasnya granula. dan fibrinolisis (Linker. Karena plasenta merupakan sumber yang kaya kan tromboplastin jaringan. yang sistem hemeostatik dan fisiologik normalnya mempertahankan darah tetap cair berubah menjadi suatu sistem patologik yang menyebabkan terbantuknya trombi fibrin difus. Produk-produk tumor. yaitu. dan X). Pada leukimia promielositik. Perubahan pada segala komponen sistem vaskular. membentuk produkproduk degradasi fibrin. yang membentuk plasmin. Sistem fibrinolitik diaktivasi oleh trombin didalam sirkulasi. al. protein plasma. Selam proses koagulasi. mengaktivasi faktor V dan VIII. Masukan zat atau aktivitas prokoagulan kedalam sirkulasi darah mengawali sindron tersebut dan dapat terjadi dalam segala kondisi yang tromboplastin jaringannya dibebaskan diakibatkan destruksi jaringan. Koagulasi Intravaskular Diseminata Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) adalah suatu sindrom kompleks yang terdiri atas banyak segi. yang mengakibatkan perdarahan difus. janin)yang menyebabkan nekrosis dan kerusakan jaringan lebih lanjut. Keadaan ini menyebabkan retensi produk-produk kosepsi (plasenta. dan selanjutnya mengaktivasi faktor V dan VIII. maka salah satu penyebab tersering DIC adalh solusio plasenta (solusio plasenta. Hasil trombus fibrin dapat atau menyumbat mikrovaskular. bersam dengan faktor-faktor koagulasi. Terapi perdarahan berat memerlukan penggantian faktor-faktor pembekuan dengan plasma beku segar (yang memasok faktorfaktor II. trombosit beragregasi dan. luka bakar. dinding pembuluh darah. sistem fibrinolitik diaktivasi untuk pemecahan trombi fibrin. dan penyembuhan proses penyakit penyebab. vitamin K berkurang secara nyata dengan akibat penurunan aktivitas biologi faktor-faktor koagulasi (Beck. menghasilkan banyak fibri dan produk degradasi fibrinogen yang mengganggu polimerisasi fibrin atau fungsi trombosit (Guyton. Plasmin memecah fibrin. 1993). vitamin K parentral. yang memecah fibrinogen menjadi monomer fibrin. serta melepas aktivator plasminogen. 1991). IX. VII. 56 . dapat menyebabkan suatu gangguan konsumtif (Coleman et. 2001). faktor-faktor koagulasi. yang menyumbat mikrovaskular tubuh. dan trombosit. trombositopenia. Aktivitas trombin yang berlebihan mengakibatkan berkurangnya fibrinogen. akan digunakan dan jumlahnya berkurang. cedra remuk menyebabkan pelepasan tromboplastin. tetapi akibat proses penyakit yang mendasarinya. plasenta lepas secara dini).

penyuntikan. dan dengan demikian menghambat penggunaan faktor-faktor pembekuan dan pengendapan fibrin. Heparin dosis rendah telah berhasil digunakan bersama agen kemoterapeutik pada pengobatan leukimia promielositik. serta perdarahan disekitar tempat cedera. yang mungkin memerlukan penggunaan antibiotik. dan sianosis (Guyton. Heparin juga diindikasikan pada keadaan adanya pengendapan fibrin yang menyebabkan nekrosis dermal (Logan. hipofisis. Penggantian faktor-faktor plasma dengan plasma dan kriopresipitat. agen-agen kemoterapeutik. oliguria atau anuria. Bila terjadi perdarahan yang hebat. pungsi vena. 57 . serta pada keadaan retensio plasenta. serta transfusi trombosit dan sel darah merah. is uterus dikeluarkan. organ-organ yang paling sering terlibat adalah ginjal. dan adrenal. yang merupakan suatu antikoagulan antitrombin yang kuat. TT. paru. Terdapat perdarahan membran mukosa dan jaringan dalam. Kadar fibrinogen dan jumlah trombosit menurun.Menisfestasi klinis tergantung pada luas dan lamanya pembentukan trombin fibrin. mual dan muntah. PTT. mungkin diperlukan. dan nekrosis serta perdarahan yang ditimbulkan. Heparin diindikasikan kapanpun terjadi kegagalan terapi penggantian untuk meningkatkan faktorfaktor koagulasi dan perdarahan tetap ada. Tes diagnostik menunjukan PT. dan pada setiap orifisium. dispnea. yang memanjang dan peningkatan produk-produk pemecahan fibrin. 2001). 1994). nyeri abdomen. Sering dijumpai petekie dan ekimosis. Dapat terjadi juga hiperkoagulasi yang disertai dengan peningkatan insiden trobosis. nyeri punggung. otak. untuk mencgah DIC akibat pelepasan tromboplastin oleh granula leukosit. diare. Heparin menetralkan aktivitas trombin. kulit. serta mukosa saluran cerna. Penanganan ditujukan pada perbaikan mekanisme yang mendasarinya. Sediaan apus darah perifer dapat menunjukan fragmentasi eritosit sekunder dengan bentuk yang beraneka ragam akibat kerusakan oleh serabut fibrin. Manifestasi lain berupa hipotensi (syok). masih sangat kontroversial. Meningkatkan konsentrasi faktor-faktor pembekuan dan trombosit dengan memberi infus plasma dan trombosit seharusnya menghambat diatesis perdarahan. organ-organ yang terlibat. kejang dan koma. dukungan kardiovaskular.

Dalam mendiagnosis keganasan hematologik.000/mm3. Kesimpulan Pertahanan tubuh melawan infeksi adalah peran utama leukosit atau sel darah putih. basofil(0. fungsi normal. eosinofil(1%2%). Batas normal jumlah sel darah putih berkisar 4000 sampai 10. limapa.analisis sitogenetik telah di ketahui merupakan salah satu pemeriksaan yang paling penting untuk menegakan diagnosis dan pengobatan. dan delesi bahan genetik dari satu kromosom ke keomosom lainya) analisis sitogenetik dapat dilakukan pada jaringan yang diperah dari aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumalahnya meningkat dan pada kelenjar getah bening. Lima jenis sel darah putih yang sudah diidentifikasi dalam perifer adalah neutrofil(50%-75% SDP total). Sitogenetik sadalah pemeriksaan komposisi kromosom sel. 58 . dan limfosit(25%-33%). Homeostasis merupakan suatu keadaan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dalam mempertahankan kondisi yang dialaminya. infersi. Pengujian sitogenetik juga dilakukan pada cairan amion dan menyebabkan terjadinya konsepsi untuk menegakan diagnosis adanya kelainan vetus. hati.III. dan penting untuk memperkirakan respon terhdap pengobatan dan potensial untuk remisi atau penyembuhan dan untuk mengetahui terjadinya relaps. dan setiap devasi dari yang normal.5%-1%). monosit (6%). Sel yang dipelajari dari setadium metafase mitosis (pembagian sel untuk menjelaskan traslokasi.

E.com/2010/06/plasma 7. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Pettit.kalbe. 6. http://www. Guyton. 2007. Aru W. Edisi4. P.id 8.H. http://www. J. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Anemia Megaloblastik dalam Sudoyo.al. 2. Jakarta: Salemba Medika (hlm: 6162). A. Arthur C. Hall. Jakarta : EGC.co. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.husada. 2005.A. 3. 4. Hoffbrand. Moss.jevuska. Jakarta: EGC.J. Asuhan Kebidanan . Soenarto. John E.co. 5. Kapita Selekta : Hematologi. 2009.id/pdf 59 . et. (hlm: 86). Hlm 221-229. 2008.DAFTAR PUSTAKA 1. Saleha. 2006. Yogyakarta: Mitra Cendikia. Ambarwati. http://www. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful