I.

Pendahuluan
Komposisi Darah Dan Sistem Makrofag-Monosit KOMPONEN DARAH NORMAL Darah adalah suatu suspensi partikel dalam suatu larutan koloid cair yang mengandung elektrolit. Darah berperan sebagai medium pertukaran antar sel yang terfiksasi dalam tubuh dan lingkungan luar, serta memiliki sifat protektif terhadap organisme dan khususnya terhadap darah sendiri. Komponen cair darah yang disebut plasma terdiri dari 92% air yang berperan sebagai medium transfor, dan 8 sampai 9% zat padat. Zat padat tersebut anatara lain protein – protein seperti albumin, globulin, faktor-faktor pembekuan, dan enzim: unsur orgnanik seperti zat nitrgen nonprotein (urea, asam urat, xantin, kreatinin, asam amino), lemak netral, fosfolipid, kolesterol, dan glukosa, dan unsur organik, berupa natrium, klorida, bikarbonat, kalsium, kalium, magnesium, fosfor, besi, dan iodium. Walaupu semua unsur memiliki peran penting dalm homeostasis, tetapi protein plasma seringterlibat dalam diskrasia darah. Diantara tiga jenis utam aprotein serum, albumin yang terbentuk dalam hati berjumlah 53 % dari seluruh protein serum. Peran utama albumin adalah memperahankan volume darah dengan menjaga tekanan osmotik koloid, keseimbangan pH dan elektrolit, serta transfor ion-ion logam, asam lemak, hormon, dan obat-obatan.globulin Yng terbentuk dalam hati dan jaringan limfoid berjumlah sebesar 43% dari protein serum. Globulin sangat berperan dalam pembentukan antibodi (imunoglobulin). Fibrinogen yang jumlahnya hanya 4% merupakan salah satu faktor pembekuan darah. Unsur sel darah terdiri dari sel darah merah (eritrosit), beberapa jenis sel darah putih (leukosit) dan fragmen sel yang disebut trombosit. Eritrosit berfungsi sebagai transfor atau pertukaran oksigen (O2) dan karbondioksida (CO2), leukosit berfungsi untuk mengatasi infeksi dan trombosit untuk hemostasis (pembentukan dam pematangan sel darah). Terjadi dalam sumsum tulang tengkorak, vertebra, peklvis, sternum, iga-iga, dan epifisis proksimal tulang-tulang panjang. Apabila kebutuhan meningkat, misalnya pendarahan atau

penghancuran sel (hemolisis) maka dapat terjadi pembentukan kembali pada tulang, seperti pada anak-anak.

1

Atas dasar pemerikasaan (kromosom), semua sel darah normal dianggap berasal dari sel darah induk pluripotensial dengan kemampuan bermitosis. Sel induk dapat berdiferensasi menjadi sel induk limfoid dan mieloid yang menjadi sel-sel progenitor. Diferesasi terjadi pada keadaan terdapat faktor perangsang, koloni seperti eritropoietin untuk pembentukan eritrosit dan G-CSF untuk difersasi melalui satu jalan. Sel induk sum-sum dalam keadaan noramal terus mengganti sel yang mati dan memberi respon terhadap perubahan akut seperti pendarahan atau infeksi dengan diferensasi menjadi sel tertentu yang dibutuhkan. Sistem makrofag-monosit merupakan bagian dari sistem hematologik dn terdiri dari monosit dalam darah dan sel prekursornya dalam sum-sum tulang. Monosit jaringan yang lebih dewasa disebut sebagai makrofag (suatu leukosit spesifik yang bertanggung jawab atas fagositosis pada reaksi peradangan). METODE PEMERIKSAAN DARAH Untuk memperoleh penegakan diagnosis penyakit hematologi yang akurat (diskrasia darah) kita harus melakukan pemerikasaan dengan teilti. Pemerikasaan ini meliputi anamnesis yang lengkap (sakit dimasa lampau, dan yang sedang berlangsung, penggunaan oba, kecenderungan pendarahan, kebiasaan makan, dan riwayat keluarga), pemeriksaan fisik, dan pemerikasaan diagnostik yang selektif, pemeriksaan khusus menenukan kuantitas berbagai unsur darah dan sum-sum tulang. Tujuan ini dapat tercapai dengan melakukan pemerikasaan darah dalm volume tertentu. Untuk mendapatkan hasil yang paling tepat sebaiknya sempel darah diambil melalui pungsi vena. Meskipun demikian spesimen darah kapiler dapat juga diperoleh dengan menusuk tepian bebas cupung telinga dan ujung jari bagian palmar. Istilah Deskriptif Dan Metode Pengukuran Hitung sel darah adalah jumlah sebenarnya unsur darah yang terbentuk (eritrosit, leukosit, dan trombosit) dalam volume darah tertentu. Eritrosit harus dilisiskan (dihancurkan) sebelum leukosit dapat dihitung. Jumlah sel yang ab-normal mencerminkan respons tubuh atau tidak adanya respons tubuh terhadap proses-proses tertentu. Hitung jenis sel darah menentukan karakteristik morfologis darah serta jumlah berbagai sel darah. Hitung jenis ini dilakukan dengan mengekstrak setetes darah kapiler dari ujung jari atau dari cuping telinga, setelah itu dengan hati-hati ditipiskan diatas gekas objek. Gelas objek diwarnai dengan pewarnaan Wright, yang memberikan berbagai macam warna kepada berbagai macam struktur sel sesuai dengan pH. Warna berkisar dari biru sampai
2

meran muda atau merah.berbagai jenis leukosit, eritroit, dan trombosit dapat dibedakan menurut : (1) warna yang didapatkan, (2) ukuran dan konfigurasinya, (3) struktur kromatin inti, (4) ada atau tidak adanya nukleolus di dalam inti. Seorang ahli hematologi, hematopatologi, atau ahli teknik laboratorium yang berpengalaman dapa mengenali berbagai jenis sel, kematangan, dan sifat-sifat lainnya. Eritrosit yang terlihat pada sediaan apus dapat ditandai menurut berbsgsi ukuran Dn bentuknya.istilah anisosiatosis menyatakan variasi ukuran sel ab-normal. Variasi yang disebut ab-normal adalah pokilositosis dan menunjukan sel-sel yang terbentuknya seperti tetesan air mata, buah pear, topi, dan oval. Pokilositosis dan anisositosis dapat menyatakan adanya gangguan eritropoiesis (pembentukan dan pengembangan eritrosit). Sperosit memiliki rasio antara diameter dan ketebalan yang berkurang dan berbentuk speris, bukanya berbentuk cakram bikonkaf seperti bentuk eritrosit yang normal. Fragilitas osmotik sel ini meningkat dan terlihat pada anemia hemolitik kongenital yang disebut sebagai sperositosis kongenital. Sel sabit adalah ciri khas dari hemoglobin S dan bentuk-bentuk sabit hemoglobin lainnya. Sel-sel ini mengambil bentuk sabit oleh karena adanya dioksigenasi. Polikromasia adalah istilah yang digunakan jika sel-sel memiliki distribusi warna yang berbeda. Normokromania (pewarnaan normal) menggambarkan konsetrasi hemoglobin yang normal dalam sel. Hipokromia memperlihatkan suatu sel yang pucat, menggambarkan pejnurunan konsentrasi hemoglobin seperti yang terlihat pada anemia difisiensi besi. Variasi lain pada struktur eristrosit yang dapat ditentukan dengan sediaan apus yanng telah diwarnai adalah siderosit, yaitu sel yang mengandung granula besi anorganik, dan eritrosit berinti atau normoblas (eritroblas) yang terdapat dalam darah tepi (normalnya berada dalam sum-sum tilang) akibat kebutuhan eritrosit yang meningkat.komponen utam aeritrosit adalah hemoglobin (Hb) protein. Sitesis hemoglobin dalam eritrosit berlangsung dari stadium perkembangan eritroblas sampai retrikulosit. Fungsi utama hemoglobin adalah transfor O2 dan CO2.
Konsentrasi hemoglobin darah diukur berdasarkan intensitas warnanya

menggunakan seratus milimeter darah

(g/100ml) atau gram per desiliter (g/dl). Jenis hemoglobin juga dapat ditentukan.kira-kira telah diidentifikasikan 300 jenis hemoglobin yang berbeda dalam kode genetik dan urutan asam amino. Walapuun sebagian hemoglobin tidak mempunyai makna klinik dan dapat berfungsi normal, namu nbeberapa jenis hemoglobin dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang bermakna.
3

Elektroforesis hemoglobin dapat mengidentifikasi hemoglobin yang ab-normal . berbagai jenis hemiglobin bergrak dengan kecepatan yang berbeda melintasi kertas atau jelli pati, berdasarkan muatan listriknya. Hemoglibin diidentifikasi dengan huruf atau letak tempat ditemukannya : Hb A : hemoglobin dewasa normal Hb F : hemoglobin fetus Hb S : hemoglobin pada penyakit sel sabit Hb : mempis Pengukuran lain adalah hematokrit (Hct) atau volume packed cell, menunjukan nvolume darah lengkap yang terdiri dari eritrosit. Pengukuran ini merupakan presentase eritrosit dalam darah lengkap setelah spesimen darah disentrifugasi, dan dinyatakan dalam milimeter kubuk packed cell/100ml darah atau volume /dl. Hasil hitung dari sel darah merah, konsentrasi hemoglobim dan hematokrit digunakan untuk menghitungindeks eritrosit, yang mencerminkan eritrosit , kadar hemoglobin, dan konentrasinya. Pembagian hemtokrit berdasarkan jumlah eritrosit akan menghasilkan volume eritrosit rat-rata (mean corpuscular volume,MCV). Ini adalah pengukuran besarnya sel yang dinyatakan dalam mikrometer kubik, dengan renang nilai normal dari 81 hingga 96 µm 3. Eritrosit dalam batas-batas tersebut disebut sebagai normositik yaitu sel berukuran normal. MCV yang nerukuran kurang dari 81 µm3 menujukan sel mikrositik karena berukuran kurang dari 7 µm3 pada sendian apus, sedangkan MCV yang berukuran lebih dari 96 µm3 menunjukan sel-sel makrositiknyang berukuran lebih besar dari 8 µm3 pada sendian apus. Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (mean corpucular hemoglobin

concentration, MCHC) mengukur jumlah hemoglobin dalam 100 ml (1dl) eritrosit packed. MCHC didapat dengan membagi ukuran hemoglobin dengan hematokrit, dan dinyatakan dalam gram/100 ml (g/dl). Batas normal MCHC adalah 30 sampai 36 g/100 ml darah, disebut normokomik, hasil yang kurang dari 30 g/100 ml adalah hipokromik karena sel-sel ini tampak pucat sediaan apus. Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (mean corpucular hemoglobin concentration, MCHC) mengukur jumlah hemoglobin yang terdapat dalam satu eritrosit, dan ditentukan melalui jumlah hemoglobin dalam 1000 ml darah melalui jumlah eritrosit permilimeter kubik darah. MCHC dinyatakan dalam pikogram hemoglobin /eritrosit. Nilai normal adalah sekitar 27 sampai 31 pg/eritrosit. Hitung retikulosit, merupakan penentu penting lainnya yang menggambarkan aktivitas sum-sum tulang. Retikulosit adalah suatu eritrosit imatur tidak berinti yang
4

mengandung sisa-sisa RNA dalam sitoplasmanya. Dalam keadaan normal, jumlah sel retikulosit didalam sediaan apus darah tepi hanya berjumlah 1 sampai 2%. Pengambilan sidiaan paus darah tepi dilakukan seperti yang sudah dijelaskan diatas, kemudian dipulas dengan pewarnaan supravital yang memberi warna biru pada setiap RNA dalam eritrosit imatur, sel-sel seperti in tampaknya memiliki jala-jala atau “retikulum” didalamnya, oleh karena itu disebut retikulosit . sisa RNA menghilang dalam satu atau dua hari pertama setelah sel berada diluar sum-sum tulang, sedangkan penuruna atau tidak adanya retikulosit mehunjukan adanya kegagalan sum-sum tulang.

Pemeriksaan Sumsum Tulang Aspirasi dan biopsi sumsum tulang dilakukan jika pemeriksaan-pemeriksaan yang terdahulu tidak cukup memberikan data, atau juga terdapat penyakit yang dapat memengaruhi sistem hematologik. Pemeriksaan aspirasi juga digunakan untuk mengarahkan pemberiaan dosis kemoterapi dan terapi radiasi pada penderita ke ganasan hematelogik. Spesimen sumsum tilang yang akurat pada orang dewasa dapat diperoleh dari sternum, prosesus spinosus vertebra, krista iliaka anterior, atau posterior. Apabila perliu dilakukan biopsi, maka yang terakhir merupakan tempat yang lebih disukai Biopsi maupun aspirasi sumsum tulang, harus dianggap sebagai tindakan bedah minor dan dilakukan dalam keadaan aspetik. Penderita dibaringkan mering dengan punggung yang agak dibengkokkan dan lutut ditarik kearah dada. Krista iliaka posterior dibersihkan dan dioles larutan antiseptik. Kulit, jaringan subkutan, dan periosteum dianestesi dengan menggunakan lidokain (Xilokain) 1 sampai 2%. Dibuat insisi 2 sampai 3 mm untuk memudahkan penetrasi jarum sumsum tulang ukuran -14-gauge sedalam 2 sampai 4 cm, dan untuk mencegah masuknya sumbat kulit dalam rongga sumsum tulang. Setalah masuk, stilet dilepaskan dari jarum, apuit 10cc ditempelkan, dan dengan aspirasi cepat dan pendek diisap sekitar 25 µl sumsum tulang. Walupun selama tindakan tersebut mengalami btekanan yang hebat sekali, namun ia harus diberitahu bahwa mungkin akan merasa sakit dan menusuk yang tiba-tiba tetapi hanya sebebtar yang disebabkan oleh tekana negatif yang terjadi pada aspirasi. Kemudian dibuat sediaan apus secara cepat dengan aspirat tersebut, dan ditemukan partikel putih yang keabu-abuan disertai dengan vakuola lemak. Sebagian spesimen dibiarkan membeku dan diiris untuk pemeriksaan lebih lanjut. Dari aspirat juga dapat dilakukan berbagai hitung sel dan hitung jenis sel. Biopso biasanya diindikasikan pada keganasan hematologik. Pada tindakan ini digunakan jarum biopsi khusus (jarum jamshidi, panjang 11 cm berdiameter 3 mm yang
5

Peningkatan aktivitas sumsum tulang tersebut hiperseluler atau hiperplastik ( peningkatan jumlah sel dengan penurunan lemak) . dan delesi bahan genetik dari satu kromosom ke keomosom lainya) analisis sitogenetik dapat dilakukan pada jaringan yang diperah dari aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumalahnya meningkat dan pada kelenjar getah bening. dari pemeriksaan ini dapat di ketahui distribusi sel . hati. Spikula tulang ini diletakan dalam gelas objek menggunakan sumbat yang disisspkan melalui ujungnya. Di lakukan perhitungan perbandingan unsur mieloid ( leukosit sumsum tulang) terhadap unsur eritroid( eritrosit) (resio M/E) dan dipelajari jumlah megakariosit( prekursor trombosit) yang normal . SITOGENIK Dalam mendiagnosis keganasan hematologik.meruncing menjadi 2 mm diujungnya) untuk memperoleh s[ikula tulang. diiris. yang keduanya merupakan larutan fiksasi. kelainan maturasi dan adanya sel-sel neoplastik. dibuat beberapa cetakan dengan menyentuh gelas gelas objek secara halus dengan spikula yang dapat diwarnai dengan pewarnaan Wright. Spesimen tersebut kemudian ditempatkan dalam blok parafin. sedangkan penurunan aktivitas tulang di sebut hiposelular atau hipoplastik ( penurunan jumlah sel dengan meningkatya lemak). seperti yang telah dijelaskan dalam pembuata sediaan apus darah tepi. Pengujian sitogenetik juga dilakukan pada cairan amion dan menyebabkan terjadinya konsepsi untuk menegakan diagnosis adanya kelainan vetus. dan setiap devasi dari yang normal. Untuk 6 . yang digunakan untuk menegakan diagnosis penyakin hematologik secara akurat terutama dalam membedakan leukimialimpositik akut dari leukimiamielogenosa akut dan keganasa limpatika lainnya penentuan imunovenotipe dilakukan dengan pemerikasaan sitometi aliran. Spikula biopsi ditempatkan dalam larutan bouin atau larutan zenker. bertambah. Keadaan tulang seperti fibrosis dapat juga diidenifikasi. limapa. dan diperiksa secara mikroskopik. atau berkurang . diwarnai. Biopsi sumsum tulang di gunakan untuk memeriksa keadaan sel sumsum tanpa merusak arsitektur. infersi.analisis sitogenetik telah di ketahui merupakan salah satu pemeriksaan yang paling penting untuk menegakan diagnosis dan pengobatan. Uji utama lainya adalah penentuan imunovenotipe. Sitogenetik sadalah pemeriksaan komposisi kromosom sel. dan penting untuk memperkirakan respon terhdap pengobatan dan potensial untuk remisi atau penyembuhan dan untuk mengetahui terjadinya relaps. Sel yang dipelajari dari setadium metafase mitosis (pembagian sel untuk menjelaskan traslokasi. fungsi normal. Setelah itu. Satu atau dua sediaan dapat diwarnai dengan reaksi biru prusia yang memperlihatkan adanya besi yang tersimpan.

MCHC normal ) keadaan ini di sebabkan terganggunya atau terhentinya sintesis asam deoksiribonukleat (DNA). sudah di kenal tiga kategori besar. darah kehilangan darah kronis. Penyebab – penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut. penyakit kronis yang meliputi infeksi. Peningkatan hilangnya SDM Penurunan atau kelainan pembentukan sel Meningkatnya kehilangan SDM apat di sebabkan oleh pendarahan atau oleh penghancuran sel . Penyebab utama yang di pikirkan adalah: 1. dengan demikian terbentuk molekul hemoglobin tetrameter normal.menunjukan ukuran SDM dan kromik untuk menunjukan warnanya .mengidentifikasi kelompok anti gen sebagai klaster diferensiasi pada permukaan sel hematopoeitik. selsel ini mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal ( penurunan MCV. Pertama. penghancuran SDM di dalam sirkulasi di kenal sebagai hemolisis . Factor – factor morfologik SDM dan indeks-indeksnya Etiologi Pada klasifkasi morfologik anemia . karena warna berasal dari hemoglobin . perdarahan dapat di akibatka dari trauma atau ulkus atau akibat perdarahan krnis karena polop di kolon . Anemia di klasifikasikan menurut etiologi. Kategori ketiga adalah anemia hipokromik mikrositik. atau gangguan sintesis globin .penyakit infiltrative metastik pada sumsum tulang.penurunan MCHC ) keadaan ini umumnya mencerminkan insufisiensi sintesis heme atau kekurangan zat besi . seperti pada thalasemia. Kategori utama dan kedua adalah anemia nonmokromik makrositik. kegagalan sumsum tulang .keganasa hemoroid dan menstruasi . Klasifikasi Anemia Anemia di klasifikasikan menurut : 1. SDM memiliki ukuran dan bentuk normal serta mengandung jumlah hemoglobin normal ( mean corpus cular volume [MCV] dan mean corpuscular hemoglobin concentratioan [MCHC] normal atau normal rendah). 2. anemia nonmokromik normositik. 2. yang memiliki SDM lebih besar dari normal tetapi nonmokromik krena konsentrasi hemoglobin normal (MCV meningkat . gangguan ginjal . seperti pada anemia difisiensi besi .atau makro. dan penyakit. Mikrositik berarti sel kecil an hipokromik berarti pewarnaan yang berkurang . Ketidak sesuaian jumlah rantai alfa dan beta yang di sintesis. hemolisis. keadaan sideroblastik . mikro. terjdi jika gangguan pada sdm itu sendiri memperpendek siklus 7 .

Anemia aplastik idiopatik diyakini di mediasisecara imunologis dengan T limfosit pasien menekan sel-sel induk hematopoietik. Penyebab sekunder anemia aplastik ( sementara atau permanen) melputi berikut ini: 8 . Penyakit – penyakit kronis yang mengenai ginjal dan hati serta infeksi dan defisiensi endokrin. Teori Anemia Aplastik Anemia aplastik merupkan suatu gangguan menganam jiwa pada sel induk di sumsum tulang. seperti sferositosis herediter dan eliptositosis Defisiensi enzim. 4. 2. Untuk meentukan jenis anemia . Kekurangan vitamin – vitamin C . Keganasan jaringan padat metastatic. Keadaan. seperti difisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase.serta iradiasi dapat mengurangi produksi efektif SDM. II. limfoma dan myeloma multiple. leukemia.hidupnya ( kelainank) atau perubahan lingkungan yang menyebabkan penghancuran SDM ( kelainan intrinsic ). sperti thalasemia. Secara morfologis . jumlah retikulosit rendah atau tidak ada dan biopsy sumsun menunjukan keadaan yang di sebut “fungsi kering” dengan hipoplasia nyata dan penggantian dengan jaringan lemak. 1. Kelainan membrane SDM . Hemoglobinopati atau hemoglobin abnormal yang di wariskan. 3. Termasuk di dalam kelomopk ini adalah. Gangguan sintesis globin . Pada sumsum tulang tidak di jumpai sel-sel abnormal. yang sel-sel darahnya di produksi dalam jumlah yang tidak mencukupi. dan zat besi dapat mengakibatkan pembetukan SDM tidak efektif menimbulkan anemia. pajanan terhadap obay-obat dan zat kimia toksik . 2.penyakit sel Klasifikasi etiologic utama yang kedua adalah berkurangnya atau terganggunya produksi SDM ( diseritropoienis) setiap keadaan mempengaruhi fungsi sumsum sumsum tulang termasuk dalam kategori ini.keadaan yang SDM nya itu sendiri mengalami kelainan adalah: 1. Anemina dapat congenital idiopatik ( penyebab tidak di ketahui) atau sekunder akibat penyebab – penyebab industry atau virus . SDM trelihat normositik dan nonmokromik . seperti. baik pertimbangan morfologik dan etiologic harus di gabungkan. Individu dengan anemia aplastik mengalami pansitopenia ( kekurangan semua jenis sel darah ). sabit.

dan hemoroid. ingesti aspirin. 2. anemia aplasytik setelah hepatitis virus terumatama berat dan cenderung fatal. sisa zat besi di simpan di dalam hati .limpa. 6. Dalam keadaan normal tubuh orang dewasa rata-rata mengandung 4-5 g besi. Asupan besi yang tidak cukup. Besi di lepas dengan semakin tua serta matinya sel dan di angkut melalui transferin ke sumsum tulang untuk eritropoiesis. bergantung pada jenis kelamin dan ukuran tubuhnya. senyawa emas dan fenilbutazon. Anemia Megaloblastik Anemia megaloblastik ( SDM besar) di klasifikasikan secara morfologis sebagai anemia makrositikj normokromik. misal. di sertai kegagalan maturasidan pembelahan inti. Penyakit penyakit virus seperti mononucleosis infeksiosa dan human immunodeficiency virus (HIV). Lupus eritematosus sistemik yang berbasis autoimun Agen antineoplastik atau sitotoksis Terapi radiasi Antibiotik tertentu Berbagai obat seperti antikonvulsan. 2. 9 . Lebih dari dua per tiga besi terdapat di dalam hemoglobin. pada bayi yang hanya di beri dioet susu saja selama 12-24 bulan dan pada individu-individu tertentu yang vegetarian ketat. dan sumsum tulang sebagai feritin dan hemosiderin unruk kebutuhan – kebutuhan lebih lanjut. Gangguan absorpsi setaelah gastrektomi. Kehilangan darah menetap. pelarut organic. di sebabkan oleh kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama kehamilan. neoplasma. Zat-zat kimia seperti benzen.1. Di\efisiensi besi merupakan penyebab utama anemia di dunia dan terutama sering di jumpai pada perempuan usia subur. 3. Anemia Defisiensi Besi Secara morfologis . seperti pada pendarahan saluran erna lamat akibat polip. dan insektisida ( agen yang di yakini – merusak sumsum tulang secara langsung) 7. Dengan pengecualian mioglobin (otot) dan enzim-enzim heme dalam jumlah yang sangat sedikit . 4. 5. 3. obat-obat tiroid . varises esophagus. Anemia megaloblastik sering di sebabkan oleh defisiensi vitmin B12 dan asam folat ynag mengakibatkan gangguan sintesis DNA . Penyebab lain defisiensi besi adalah: 1. gastritis. keadaan ini di klasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokromik dengan penurunan kuantitatif sintesis hemoglobin. defisiensi – defisiensi ini dapat sekunder akibat malnutrisi.

Pada awalnya limpa membesar. yang menyebabkan anemia megaloblastik. Penyakit Sel Sabit Penyebab Penyakit selsabit adalah hemoglobinopati yang di sebabkan oleh kelainan struktur hemoglobin. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang terjadi sebagai akibat dari penyumbatan pembuluh darah yang menyebabkan infark pada berbagai organ. kekurangan factor intrinsic ( seperti pada anemia pernisioasa dan pasca gastrektomi). infeksi parasit . dan seringnya episode infeksi bakteri.defisiensi asam folat. Proses ini di sebut sebagai autoslenektomi. dan keganasan serta sebagai akibat agens-agens kemoterapetik. seperti ginjal. dan system saraf pusat. Pada indiviu dengan inveksi cacing pita ( Diphyllobothrium latum) yang di sebabkan oleh ingesti ikan segar yang terinfeksi. akan tetapi karena adanya infark berulang. teutama infeksi pneumokokus. dan pada perempuan selama kehamilan. yaitu individu memperoleh hemoglobin sabit ( Hemoglobib S ) dari kedua orang tua. Penyakit sel sabit merupakan genetic resesif automosal. Pengobatan 10 . Anemia megaloblastik sering terlihat sebagai malnutrisi pada orang yang lebih tua. limpa menjadi atrofi dan tidak berfungsi sebelum anak mencapai usia 8 tahun. Misalnya Hb S berbeda dari Hb A normal karena valin menggantikan asam glutamate pada asalah satu pasang rantainya . Globin tersusun dari dua pasang rantai polipeptida. Individu ini umumnya asimtomatik dan memiliki usia harapan hidup yang normal. saat permintaan untuk mencukupi kebutuhan janin dan laktasi meingkat. Kelainan struktur terjadi pada fraksi globin di dalam malekul hemoglobin. lisisn terdapat pada posisi itu. gangguan tumbuh dakembang. defisiensi folat sering di temukan dalam praktik klinis. Anemia pernisioassa khas pada Anemia megaloblastik. penyakit usus. atau remaja. melabsorpsi. pecandu alcohol. bervariasi dari tidak dada sampai berat. Kerentanan terhadap infeksi menetap seumur hidup. pada Hb C . Seperti yang di jelaskan sebelumnya. terdapat banyak hemoglobin abnormal dengan berbagai derajat gejala. paru. cacing pita berkompetisi denganpejamunya untuk mendapatkan vitamin B12 di dalam makanan yang diingesti . Manifestasi klinis meliputi sindrom kegagalan perkembangan. Individu heterizigot ( gen abnormal di wariskan hanya ari salah satu orang tua) di katakana memiliki sifat sel sabit. Bayi – bayi biasanya asimtomatik selama 5 sampai 6 bulan karena adanya hemoglobin fetus ( Hb F ) yang cenderung menghambat pembentukan sabit. Harapan hidup berkurang akibat infark yang menyebabkan gagal organ. Oleh kerana itu pasien homozigot.

tetapi umumnya nama tersbut di gunakan untuk keadaan-keadaan yang volume SDM nya melebihi normal. Keadaan yang di ketahui sebagai polisitemia di akibatkan dari terlalu banyak SDM. Ditemukan juga eritrositosis yang nyata dengan kadar eriropolin normal atau rendah. dan terjadi vasodilatasi intuk menampung peningkatan eritrsosit.pasien sering mengalami kecacatan karena nyeri kronis berulang pada kejadian – kejadian penyumbatan pembuluh darah. Pengobatan meliputi pemberian antibiotic dan hidrasi dengan cepat dan kuat. Seringnya timbul krisis mempengaruhi keseluruhan kualitas hidup pasien dan keluarganya. Pasien. atau untuk untuk menghentikan nyeri berat. deteksi dini . pengobatan di tekankan pada pencegahan. Polositemia primer atau vera. Volume plasma biasanya normal . Polisitemia berarti kelebihan ( poli-) semua jenis sel(sitemia). Keadaan ini mengakibatkan peningkatan viskositas dan volume darah. Krisis nyeri tyang terjadi secara tersendiri atau sekunder akibat infeksi dapat mengenai setiap bagian tubuh. Transfusi tukar di gunakan pada pasien dengan krisis berulang atau kerusakan neurologic. Kelebihan beban besi menjadi masalah. Vaksin pneumokokus ( pneumovax) sebaikny di berikan secara provilaktik keran vaksin ini mengurangi insiden infeksi pneumokokus. Intervensi segera dengan hidrasi dan analgesic opioid dapat menghentikan atau mengurangi lama dan beratnya krisis. Pada tahun 1987. and blood institute ( NHLBI ) merekomendasikan penggunaan penisilin profilaktik untuk anak kecil untuk mengurangi insiden pneumonia. Polisitemia vera merupakan penyakit progresif pada usia pertengahan.Saat ini belum di ketahui ada pengobatan yang dapat mengembalikan bentuk sabit menjadi normal.oleh karena itu . Pasien tersebut datang dengan corak pletorik ( merah bata) dan mata merah meradang. selama kehamilan. serta leukositis dan trombositosis. dan pasien – pasien ini memerlukan deferoksamin untuk mengurangi cadangan besinya. Kerana infeksi tampaknya mencetuskan krisis sel sabit. Polisitemia Pembahasan sebelumnya dipusatkan pada keadaan yang di sebabkan kurangnya jumlah SDM.laki dari pada perempuan. agak lebih banyak mengenai laki. pengobatan terutama di tujukan pada pencegahan atau penunjang. lung. untuk pembedahan . Tanda dan gejala ini di sebabkan oleh peningkatan volume darah total dan peningkata viskositas darah. pemberian suplemen asam folat per hari di perlukan untuk mengisi kehilangan cadangan folat akobat hemolisis kronis. Sel induk pluripoten abnormal. dan pengobatan segera infeksi. Tranfusi di lakukan selama terjadi krisis aplastik atau hemolitik. merupakan suatu gangguan mieloproliferatif. Oksigen sebaiknya hanya di berikan jika pasien mengalami hipoksia . national heart. 11 .

4 hingga 6 minggu ) dapat mencapai remisis yang potensia.Gejala-gejala non spesifik. rheumatoid arthritis. di indikasikan untukmengobati penyebab yang mendasarinya. pemberian kortikosteroid. Hidroksiurea sering di gunakan untuk mempermudah pemberian dan toleransi. endokarditis bakerialis subakut. Infeksi virus biasanya menyebabkan limfositosis. dan kenmudian berdasarkan “seperlunya”. Pengguanaan fosfor radio aktif dan agen pengalkilasi terbatas. Penggunaan busulfan jangka pendek ( yaitu. Selain itu. secara luas karena penggunaan agen-agen tersebut di ketahui karsinogenik dan dapat berparen dalam perkembangan leukemia akut. kelelahan . vasculitis (kawasaki syndrome). Monositosis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri (tuberkulosis. Neutrofilia sebagian besar disebabkan oleh infeksi bakteri. Peningkatan volume dan viskositas ( aliran darah lambat) bersama dengan peningkatan jumlah trombosit dan fungsi trombosit abnormal mempermudah induvidu mengalami thrombosis dan pendarahan. 12 . Keadaan tersebut juga terjadi pada orang yang hidup di daerah tinggiO2 atmosfernya berkurang untuk polisitemia sekunder. dan splenektomi. Anagrelide hidroklorida (agrylin) di gunakan untuk menurunkan jumlah trombosit. Pengobatan untuk polisitemia vera meliputi flebotomi mingguan untuk mencapai kadar hematokrit kurang dari 45. keganasan. kesulitan berkonsentrasi. bervariasi dari sensasi “penuh kepala” sampai sakit kepala. Limfositosis Limfositosis adalah jumlah limfosit meningkat melebihi nilai normal. Monositosis Monositosis adalah jumlah monosit meningkat melebihi nilai normal. Kondisi-kondisi medis mendasar yang merangsang produksi eritropotiein meliputi penyakitpenyakit kardiopulmonal yang menurunkan saturasi O2 arteri atau tumor ginjal yang menurunkan aliran darah ginjal. dan pruritus ( gatal ) setelah mandi. Akan tetapi obat-obat ini menyebabkn mielosupresi generalisata. neutrofilia dapat disebabkan oleh inflammatory bowel disease. Gangguan Sel Darah Putih dan Sel Plasma Neutrofilia Neutrofilia adalah jumlah neutrofil meningkat melebihi nilai normal. pandangan kabur.

1 . sehingga ketelitian yang dapat dicapai hanya ± 10%. 6 g/dl. Nilai rujukan kadar hemoglobin tergantung dari umur dan jenis kelamin.3 0 Pada bayi baru lahir. Cara Sahli kurang baik. infeksi protozoa. sarkoidosis. keganasan. infeksi virus (mononucleosis). Berhubung ketelitian masing-masing cara berbeda. Secara umum. infeksi virus.19. Interpretasi hasil laboratorium harus memperhatikan kondisi klinis pasien.6 . harus menilai klinis pasien. Kemudian kadar hemoglobin menurun dan pada umur 3 tahun dicapai kadar 13 . infeksi riketsia. Eosinofilia Eosinofilia adalah jumlah eosinofil meningkat melebihi normal. Untuk mengetahui apakah disebabkan infeksi bakteri atau infeksi virus. infeksi parasit. untuk penilaian basil sebaiknya diketahui cara mana yang dipakai. Eosinofilia dapat disebabkan oleh alergi. pemeriksaan laboratorium adalah alat bantu untuk menegakkan diagnosis. kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada orang 'dewasa yaitu berkisar antara 13. keganasan. Cara sianmethemoglobin adalah cara yang dianjurkan antuk penetapan kadar hemoglobin di laboratorium karena larutan standar sianmethemoglobin sifatnya stabil. sifilis. Basofilia Basofilia adalah jumlah basofil meningkat melebihi normal. dan autoimun.globin diubah menjadi hematin asam misalnya karboksihemoglobin. Selain itu alat untuk pemeriksaan hemoglobin cara Sahli tidak dapat distandarkan. hipersensitivitas terhadap obat. dan kelainan kulit. Pada cara ini ketelitian yang dapat dicapai ± 2%. 2 . methemoglobin dan sulfhemoglobin . mudah diperoleh dan pada cara ini hampir semua hemoglobin terukur kecuali sulfhemoglobin. Demikian juga dengan hasil laboratorium leukositosis.brucellosis). Diskusikanlah dengan dokter anda untuk mengetahui penyebab leukositosis. Basofilia dapat disebabkan oleh keganasan. karena tidak semua macam hemo. Terdapat bermacam-macam cara untuk menetapkan kadar hemoglobin tetapi yang sering dikerjakan di laboratorium adalah yang berdasarkan kolorimeterik visual cara Sahli dan fotoelektrik cara sianmethemoglobin atau hemiglobinsianida.

1 .lisitemia relatif. dan po. anemia makrositik dan anemia normositik normokrom 5 Setelah diketahui ada anemia kemudian ditentukan golongannya berdasarkan morfo. Pada keadaan fisiologik kadar hemoglobin dapat bervariasi. 3 Kadar hemoglobin meningkat bila orang tinggal di tempat yang tinggi dari permukaan laut. Variasi diurnal juga telah dilaporkan oleh beberapa peneliti. Perubahan sikap tubuh dapat menimbulkan perubahan kadar hemoglobin yang bersifat sementara. juga tergantung dari respons individu yang berbeda-beda. Setelah itu secara bertahap kadar hemoglobin naik dan pada pubertas kadarnya mendekati kadar pada dewasa yaitu berkisar antara 11.gai akibat berkurangnya saturasi oksigen misalnya pada kelain. anemia dapat digolongkan atas 3 go.paling rendah yaitu 9. suatu keadaan yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasmanya misal pada luka bakar. maka keadaan ini disebut polisitemia. 3 .babnya.kan salah satu tanda dari anemia. polisitemia sekunder. suatu keadaan yang terjadi seba.5 -. 14 . atau karena peningkata n kadar eritropoietin misal pada tumor hati dan ginjal yang menghasilkan eritropoietin berlebihan.logi eritrosit rata-rata.16 g/dl sedangkan pada wanita dewasa antara 12 -. Pada ketinggian 2 km dari permukaan laut. Menurut morfologi eritrosit didalam sediaan apus. 5 Laju endap darah. Polisitemia ada 3 macam yaitu polisitemia vera. penyakit paru dan lain-lain. Kerja fisik yang berat juga dapat menaikkan kadar hemoglobin. kadar hemoglobin tertinggi pada pagi hari dan terendah pada sore hari. kadar hemoglobin kira-kira 1 g/dl lebih tinggi dari pada kalau tinggal pada tempat setinggi permukaan laut. Tetapi peningkatan kadar hemoglobin ini tergantung dari lamanya anoksia. Pada pria dewasa kadar hemoglobin berkisar antara 13 -. tahap pengendapan dan tahap pema. Pada wanita hamil terjadi hemodilusi sehingga untuk batas terendah nilai rujukan ditentukan 10 g/dl.5 -.12.8 g/dl.5 g/dl.longan yaitu anemia mikrositik hipokrom.14 d/dl.14. Untuk mencari penyebab suatu anemia diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan lebih lanjut. Bila kadar hemoglobin lebih tinggi dari nilai rujukan. Kadar hemoglobin yang kurang dari nilai rujukan merupa. mungkin hal ini disebabkan masuknya sejumlah eritrosit yang tersimpan didalam kapiler-kapiler ke peredaran darah atau karena hilangnya plasma. suatu penyakit yang tidak diketahui penye.an jantung bawaan. Proses pengendapan darah terjadi dalam 3 tahap yaitu tahap pembentukan rouleaux.datan. Pada sikap berdiri kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada berbaring.

karena pada keadaan-keadaan ini pembentukan rouleaux sukar terjadi. Pada cara Wintrobe nilai rujukan untuk wanita 0 -. Laju endap darah yang cepat menunjukkan suatau lesi yang aktif. Bila darah yang diperiksa sudah membeku sebagian hasil pemeriksaan laju endap darah akan lebih 15 .7 Dan akhirnya yang perlu diperhatikan adalah faktor teknik yang dapat menyebabkan kesalahan dalam pemeriksaan laju endap darah. ' Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi laju endap darah adalah faktor eritrosit. karena ini akan mempercepat pengendapan. tidak semua anemia disertai laju endap darah yang cepat. sedang pada cara Westergren nilai rujukan untuk wanita 0 -.mudah pembentukan roleaux sehingga laju endap darah cepat sedangkan kadar albumin yang tinggi menyebabkan laju endap darah lambat. laju endap darah tidak cepat. kehamilan setelah bulan ketiga dan pada orang tua. Peningkatan kadar fibrinogen dan globulin memper. demam rematik.10 mm/jam. laju endap darah normal. suhu yang tinggi akan mempercepat pengendapan dan sebaliknya suhu yang rendah akan memperlambat.15 mm/jam dan untuk pria 0 -. Suhu optimum selama pemeriksaan adalah 20°C. akantositosis. Peningkatan laju endap darah merupakan respons yang tidak spesifik terhadap kerusakan jaringan dan merupakan petunjuk adanya penyakit.10 mm/jam. Tabung atau pipet tidak boleh digoyang atau bergetar. 4 Pada polisitemia dimana jumlah eritrosit/ µl darah meningkat. Pada anemia sel sabit. Selama pemeriksaan tabung atau pipet ha rus tegak lurus. Jumlah eritrosit/ul darah yang kurang dari normal. Walau pun demikian. laju endap darah yang cepat juga dapat dijumpai pada keadaan-keadaan fisiologik seperti pada waktu haid.7 Laju endap darah terutama mencerminkan perubahan protein plasma yang terjadi pada infeksi akut maupun kronik. ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan eritrosit yang mudah beraglutinasi akan menyebabkan laju endap darah cepat. 6 Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis.Di laboratorium cara untuk memeriksa laju endap darah yang sering dipakai adalah cara Wintrobe dan cara Weetergren. 6 . 6 . sedangkan laju endap darah yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan 7 Selain pada keadaan patologik. faktor plasma dan faktor teknik. proses degenerasi dan penyakit limfoproliferatif. miring 3 0 dapat menimbulkan kesalahan 30%.20 mm/jam dan untuk pria 0 -. 6 Pembentukan rouleaux tergantung dari komposisi protein plasma. sferositosis serta poikilositosis berat. peningkatan laju endap darah dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas. artritis dan nefritis.

Leukositosis dapat terjadi secara fisiologik maupun patologik. 8 Hitung jenis leukosit. waktu yang diperlukan lebih singkat dan kesalahannya lebih kecil yaitu ± 2%.38. maka keadaan tersebut disebut leukositosis.kosit.000 -. disebut balanced leoko.filia dan basofilia. Hitung jenis leukosit hanya menunjukkan jumlah relatif dari masing-masing jenis sel.saan laju endap darah harus dikerjakan dalam waktu 2 jam setelah pengambilan darah. Cara kedua ini lebih unggul dari cara pertama karena tekniknya lebih mudah. Leukositosis yang patologik selalu diikuti oleh peningkatan absolut dari salah satu atau lebih jenis leu. Cara kedua adalah cara semi automatik dengan memakai alat elektronik. sedang pada cara pertama kesalahannya sampai ± 10%.7 Hitung leukosit. 4 Pada bayi baru lahir jumlah leukosit tinggi. Jumlah leukosit dipengaruhi oleh umur. 16 . Jumlah leukosit tertinggi pada bayi umur 12 jam yaitu antara 13. partus dan haid. Pada keadaan basal jumlah leukosit pada orang dewasa berkisar antara 5000 -.11.lambat karena sebagian fibrinogen sudah terpakai dalam pembekuan. eosino. Karena pada hitung jenis leukosit.sit sehingga timbul istilah neutrophilic leukocytosis atau netrofilia.10.tosis yang disebabkan peningkatan dari salah satu jenis leuko. Setelah itu jumlah leukosit turun secara bertahap dan pada umur 21 tahun jumlah leukosit berkisar antara 4500 -. gangguan emosi. Leukositosis yang fisiologik dijumpai pada kerja fisik yang berat. Keadaan ini jarang terjadi dan dapat dijumpai pada hemokonsentrasi. Yang lebih sering dijumpai adalah leukosi.' Jumlah leukosit meningkat setelah melakukan aktifitas fisik yang sedang. 4 Leukositosis yang terjadi sebagai akibat peningkatan yang seimbang dari masing-masing jenis sel. 6 . 2 Keburukan cara kedua adalah harga alat mahal dan sulit untuk memperoleh reagen karena belum banyak laboratorium di Indonsia yang memakai alat ini.000--30. tetapi jarang lebih dari 11.0004 /µ1.000/ µl. 4 Leukopenia adalah keadaan dimana jumlah leukosit kurang dari 5000/0 darah. takhikardi paroksismal. Pemerik. lymphocytic leukocytosis atau limfositosis. penyimpangan dari keadaan basal dan lain-lain . kejang. kamar hitung dan mikroskop.cytosis. Terdapat dua cara untuk menghitung leukosit dalam darah tepi. netrofil adalah sel yang paling tinggi persentasinya hampir selalu leukopenia disebabkan oleh netropenia. Yang pertama adalah cara manual dengan memakai pipet leukosit.000 / µl. karena darah yang dibiarkan terlalu lama akan berbentuk sferik sehingga sukar membentuk rouleaux dan hasil pemeriksaan laju endap darah menjadi lebih lambat.000/ µl.000/ µl 4 Bila jumlah leukosit lebih dari nilai rujukan. sekitar 10.

Infeksi oleh bakteri seperti Streptococcus hemolyticus dan Diplococcus pneumonine menyebabkan netrofilia yang berat. dari satu lapangan ke lapangan lain.batkan dilepasnya granulosit muda keperedaran darah dan keadaan ini disebut pergeseran ke kiri atau shift to the left. didapatkan eritrosit berinti lebih dari 10 per 100 leukosit.langan darah dan kelainan mieloproliferatif. Netrofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah netrofil lebih dari 7000/ µl dalam darah tepi. keracunan bahan kimia dan logam berat. 4 Bila pada hitung jenis leukosit. Hitung jenis leukosit juga bervariasi dari satu sediaan apus ke sediaan lain. Hitung jenis leukosit berbeda tergantung umur. Pada penderita yang lemah. luas peradangan dan pengobatan. hanya dijumpai netrofilia ringan dengan sedikit sekali pergeseran ke kiri.Untuk mendapatkan jumlah absolut dari masing-masing jenis sel maka nilai relatif (%) dikalikan jumlah leukosit total (sel/ µl). Disamping itu dapat dijumpai inti piknotik dan vakuolisasi baik pada inti maupun 17 . Netrofilia. kehi. seperti penyebab infeksi. Penyebab biasanya adalah infeksi bakteri. Kesalahan karena distribusi ini dapat mencapai 15%. Pada anak-anak netrofilia biasanya lebih tinggi dari pada orang dewasa. Sedang pada infeksi berat dijumpai netrofilia berat dan banyak ditemukan sel muda. Pemberian adrenocorticotrophic hormone (ACTH) pada orang normal akan menimbulkan netrofilia tetapi pada penderita infeksi berat tidak dijumpai netrofilia 6 Rangsangan yang menimbulkan netrofilia dapat mengaki. yang sering dijumpai pada netrofil adalah granula yang lebih kasar dan gelap yang disebut granulasi toksik. nekrosia jaringan. respons terhadap infeksi kurang sehingga sering tidak disertai netrofilia. Infeksi tanpa netrofilia atau dengan netrofilia ringan disertai banyak sel muda menunjukkan infeksi yang tidak teratasi atau respons penderita yang kurang. 8 Pada infeksi berat dan keadaan toksik dapat dijumpai tanda degenerasi. respons penderita. 8 Banyak faktor yang mempengaruhi respons netrofil terhadap infeksi. virulensi kuman. Pada anak limfosit lebih banyak dari netrofil segmen. gangguan metabolik seperti uremia. 4 Pada infeksi ringan atau respons penderita yang baik. 4. sedangkan infeksi oleh Salmonella typhosa dan Mycobacterium tuberculosis tidak menimbulkan netrofilia. sedang pada orang dewasa kebalikannya. Derajat netrofilia sebanding dengan luasnya jaringan yang meradang karena jaringan nekrotik akan melepaskan leukocyte promoting substance sehingga abses yang luas akan menimbulkan netrofilia lebih berat daripada bakteremia yang ringan. maka jumlah leukosit/ µl perlu dikoreksi.

Basofilia sering dijumpai pada polisitemia vera dan leukemia granulositik kronik. Monositosis dijumpai pada penyakit mielopro.tusis dan oleh kelainan limfoproliferatif seperti leukemia limfositik kronik dan makroglobulinemia primer. urtikaria pigmentosa dan kolitis ulserativa juga dapat dijumpai basofilia. infeksi kronik seperti tuberkulosis. kelainan hemopoiesis seperti polisitemia vera dan leukemia granulositik kronik.liferatif seperti leukemia monositik akut dan leukemia mielo. 8 Perbandingan . infeksi dan infestasi parasit. Basofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah basofil lebih dari 100/µl darah. perbandingan antara jumlah monosit dengan limfosit lebih kecil atau sama dengan 1 /3. 8 Termas uk dalam golongan pertama misalnya umur netrofil yang memendek karena drug induced. Netropenia yang tidak diketahui sebabnya misal pada infeksi seperti tifoid i infeksi virus.sitoplasma 4 Eosinofilia.kleosis infeksiosa. penyakit kollagen seperti lupus eritematosus sistemik dan reumatoid artritis. 8 Limfositosis. desakan dalam sum-sum tulang oleh tumor. serta pada beberapa penyakit infeksi baik oleh bakteri. 4 Basofilia. 18 . Pada keadaan normal dan tuberkulosis inaktif.monositik akut. Limfositosis adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah limfosit lebih dari 8000/µl pada bayi dan anak. Pada reaksi antigen-antibodi basofil akan melepaskan histamin dari granulanya.anak serta lebih dari 4000/µl darah pada dewasa. Netropenia adalah suatu keadaan dimana jumlah netrofil kurang dari 2500/µl darah. Penyebab lain dari eosinofilia adalah penyakit kulit kronik.berkulosis aktif dan menyebar. antara monosit : limfosit mempunyai arti prognostik pada tuberkulosis. . Eosinofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah eosinofil lebih dari 300/ µl darah. per. mononu. Penyebab netropenia dapat dike. Histamin yang dilepaskan pada reaksi antigen. gangguan pembentukan netrofil dan yang terakhir yang tidak diketahui penyebabnya. protozoa maupun jamur. Gangguan pembentukan dapat terjadi akibat radiasi atau obat-obatan seperti kloramfenicol. Beberapa obat seperti aminopirin bekerja sebagai hapten dan merangsang pembentukan antibodi terhadap leukosit. tetapi pada tu. virus. 4 Monositosis. Eosinofilia terutama dijumpai pada keadaan alergi. perbandingan tersebut lebih besar dari 1/3. Limfositosis dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti morbili.antibodi merupakan substansi khemotaksis yang menarik eosinofil. Monositosis adalah suatu keadaan dimana jumlah monosit lebih dari 750/ µl pada anak dan lebih dari 800/µl darah pada orang dewasa.lompokkan atas 3 golongan yaitu meningkatnya pemindahan netrofil dari peredaran darah. sifilis. 7 Netropenia. Pada penyakit alergi seperti eritroderma. obat anti tiroid dan fenotiasin.

dan chronic idiopathic neutropenia. kemungkinan terjadinya infeksi sedikit meningkat. Jika jumlah neutrofil mencapai kurang dari 1. Hal ini dapat dijumpai pada keadaan stress seperti syok. korti. Penyebab limfopenia adalah produksi limfosit yang menurun seperti pada penyakit Hodgkin. pembengkakan dan panas. perdarahan dan infeksi berat.kosteroid dan obat-obat sitotoksis. dan kehilangan yang me. Pada orang dewasa l imfopenia terjadi bila jumlah limfosit kurang dari 1000/µl dan pada anak-anak kurang dari 3000/ µl darah. sedang jumlah monosit akan menurun. penghancuran yang meningkat yang dapat disebabkan oleh radiasi. luka bakar. juga dapat terjadi pada hiperfungsi koreks adrenal dan pengobatan dengan kortikosteroid.ningkat seperti pada thoracic duct drainage dan protein losing enteropathy. menempelkan dirinya kepada benda asing tersebut dan menghasilkan bahan racun yang membunuh dan mencerna benda asing tersebut. neutrofil akan pindah ke dalam jaringan.000 sel/mikroL. mencari organisme penyebab infeksi dan benda asing lainnya.protozoa dan rickettisa. Keseluruhan proses ini menghasilkan respon peradangan di daerah yang terinfeksi. Reaksi ini bisa merusak jaringan sehat di daerah terjadinya infeksi. 8 Eosinopenia dan lain-lain. Setelah memasuki aliran darah. neutrofil mengikuti sirkulasi selama kurang lebih 6 jam. Eosinopenia terjadi bila jumlah eosinofil kurang dari 50/ µl darah. sehingga penurunan jumlah sel darah putih biasanya juga berarti penurunan dalam jumlah total neutrofil. Jika menemukannya. Tanpa kunci pertahan neutrofil. PENYEBAB 19 . jika jumlahnya mencapai kurang dari 500 sel/mikroL. Neutrofil juga membantu penyembuhan luka dan memakan sisa-sisa benda asing. 7 Pemberian epinefrin akan menyebabkan penurunan jumlah eosinofil dan basofil. sarkoidosis. 8 Limfopenia. resiko terjadinya infeksi akan sangat meningkat. seseorang bisa meninggal karena infeksi. NEUTROPENIA Neutropenia adalah jumlah neutrofil yang sangat sedikit dalam darah. Neutrofil biasanya merupakan 70% dari seluruh sel darah putih. Pematangan neutrofil dalam sumsum tulang memerlukan waktu selama 2 minggu. yang tampak sebagai kemerahan. cyclic neutropenia. 1. Neutrofil merupakan sistem pertahan seluler yang utama dalam tubuh untuk melawan bakteri dan jamur.

dan memburuk. Kata leukemia berarti darah putih. Apabila tidak diobati segera. kekurangan viatamin B12 dan kekurangan asam folat mengalami neutropenia. Pada neutropenia siklik (suatu penyakit yang jarang). mematikan. maka penderita dapat meninggal dalam hitungan minggu hingga hari. Anemia aplastik menyebabkan neutropenia dan kekurangan jenis sel darah lainnya. Penurunan jumlah neutrofil bisa disebabkan karena berkurangnya pembentukan neutrofil di sumsum tulang atau karena penghancuran sejumlah besar sel darah putih dalam sirkulasi. jumlah neutrofil bisa mendekati nol dan kemudian secara spontan kembali ke normal setelah 3-4 hari. karena pada penderita ditemukan banyak sel darah putih sebelum diberi terapi. juga menyebabkan berkurangnya jumla sel darah putih. Pada saat jumlah neutrofilnya sedikit. Sedangkan leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu cepat sehingga memiliki harapan hidup yang lebih lama. jumlah neutrofil turun-naik antara normal dan rendah setiap 21-28 hari. Jumlah yang semakin meninggi ini dapat mengganggu fungsi normal dari sel lainnya 2. Penyakit keturunan lainnya yang jarang terjadi. tuberkulosis. Pengertian Leukemia atau kanker darah adalah sekelompok penyakit neoplastik yang beragam. Sel darah putih yang tampak banyak merupakan sel yang muda. Sel leukemia mempengaruhi hematopoiesis atau proses pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita. hingga lebih dari 1 tahun bahkan ada yang mencapai 5 tahun. Sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan oleh sel tak normal atau abnormal.Neutropenia memiliki banyak penyebab. enderita penyakit ini cenderung mengalami infeksi. misalnya promielosit. Klasifikasi Perjalanan alamiah penyakit: akut dan kronis Leukemia akut ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang sangat cepat. ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid. seperti agranulositosis genetik infantil dan neutropenia familial. 20 . mielofibrosis. LEUKIMIA 1. Sel abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. Beberapa penderita kanker.

Leukemia limfositik kronis (LLK) sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. Ketika leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid. b. terdapat sel-sel abnormal b. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda. maka leukemia dapat dibagi menjadi: a. Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. Leukemia mielositik akut (LMA) lebih sering terjadi pada dewasa daripada anakanak. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih. maka disebut leukemia limfositik. bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal. Mekanisme kontrol seluler normal mungkin tidak bekerja dengan baik akibat adanya perubahan pada kode genetik yang seharusnya bertanggung jawab atas pengaturan pertubuhan sel dan 21 . dan eosinofil. Patogenesis Leukemia akut dan kronis merupakan suatu bentuk keganasan atau maligna yang muncul dari perbanyakan klonal sel-sel pembentuk sel darah yang tidak terkontrol. maka disebut leukemia mielositik. terdapat sel-sel abnormal c. d. sedangkan LLA sering terjadi pada anak-anak. Ketika leukemia mempengaruhi sel mieloid seperti neutrofil. penyakit diklasifikasikan dengan jenis sel yang ditemukan pada sediaan darah tepi. bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal. Leukemia mielositik kronis (LMK) sering terjadi pada orang dewasa. dan hampir tidak ada pada anak-anak. Leukemia leukemik. Leukemia aleukemik. - Jumlah leukosit dalam darah a.- Tipe sel predominan yang terlibat: limfoid dan mieloid Kemudian. Dapat juga terjadi pada anak-anak. bila jumlah leukosit di dalam darah lebih dari normal.Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut. tidak terdapat sel-sel abnormal - Prevalensi empat tipe utama Dengan mengombinasikan dua klasifikasi pertama. Leukemia subleukemik. 3. namun sangat sedikit. basofil. Tipe yang sering diderita orang dewasa adalah LMA dan LLK. c.

Proses pematangan atau maturasi berjalan tidak lengkap dan lanbar dan bertahan hidup lebih lama dibandingkan sel sejenis yang normal. Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki. Tidak ada laporan mengenai hubungan antara radiasi dengan LLK.8% dari seluruh kasus kanker. Penderita dengan radioterapi lebih sering menderita leukemia c. Belum ada angka pasti mengenai insiden leukemia di Indonesia. b. c. Beberapa laporan yang mendukung: a. Etiologi Penyebab leukemia belum diketahui secara pasti. 2. Beberapa data epidemiologi yang terkumpul menunjukkan hal-hal berikut: 1. Leukimia merupakan 2. seperti: Radiasi Radiasi dapat meningkatkan frekuensi LMA dan LMA. Frekuensi relatif Frekuensi relatif leukemia di Negara Barat menurut Gunz: Leukimia akut CCL CML : 60% : 25% : 15% Di Afrika. Racun lingkungan seperti benzena Bahan kimia industri seperti insektisida Obat untuk kemoterapi 5. Jepang Faktor leukemogenik Terdapat beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi leukemia: a.000 penduduk/tahun. 4. Para pegawai radiologi lebih sering menderita leukemia b. namun diketahui beberapa faktor yang dapat mempengaruhi frekuensi leukemia. insiden Insiden leukemia di Negara Barat adalah 13/100. 10-20% penderita LMA memiliki kloroma di sekitar orbita mata 22 . Epidemiologi Leukimia merupakan keganasan yang sering dijumpai tetapi hanya sebagian kecil dari kanker secara keseluruhan.diferensiasi. Sel-sel leukemia menjalani waktu daur ulang yang lebih lambat dibandingkan sel normal.

Tiongkok.  Penggantian elemen sumsum tulang normal yang dapat menghasilkan komplikasi sebagai akibat dari anemia. virus leukemia feline. dan leukopenia. aspirasi sumsum tulang. HTLV-1 pada dewasa.- Di Kenya.  Sitogenetika. belum matang sel darah putih terus bertambah banyak dan overproduced di sumsum tulang. atau kanker sel darah putih yang ditandai oleh kelebihan lymphoblasts ganas. Leukemia akut Manifestasi klinik Manifestasi leukemia akut merupakan akibat dari komplikasi yang terjadi pada neoplasma hematopoetik secara umum. 6. seperti:  Pemeriksaan morfologi: darah tepi. 9. LMK mengenai penderita berumur 20-40 tahun Pada orang Asia Timur dan India Timur jarang ditemui LLK. dan India. Virus Virus dapat menyebabkan leukemia seperti retrovirus. Herediter Penderita sindrom Down memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari orang normal. Secara garis besar. Semua menyebabkan 23 .  Pewarnaan sitokimia. biopsi sumsum tulang.  Pengeluaran faktor faali yang mengakibatkan komplikasi yang signifikan. 8. leukemia akut memiliki 3 tanda utama yaitu:  Jumlah sel di perifer yang sangat tinggi. Leukemia Limfositik Akut Lymphoblastic akut leukemia (ALL). trombositopenia.  Immunofenotipe. Namun setiap leukemia akut memiliki ciri khasnya masingmasing. 7. adalah suatu bentuk leukemia. sehingga menyebabkan terjadinya infiltrasi jaringan atau leukostasis. Alat diagnosa Leukemia akut dapat didiagnosa melalui beberapa alat.

dan sekitar 50% dari orang dewasa memiliki penyakit jangka panjang-free survival. Gen ini dianhap mencentuskan pertumbuhan sel leukemik yang tak terkontrol. Manifestasinya berupa proliferasi limfoblas abnormal dalam sumsum tulang dan tempat-tempat ekstramedular.kerusakan dan kematian oleh crowding out sel-sel normal di sumsum tulang. dan tidak tahan panas. Keseluruhan angka kesembuhan pada anak-anak adalah 85%. Karena itu. paling sering terlihat pada orang dewasa usia pertengahan. Sebagian besar pengobatan menyebabkan supresi hematopoiesis dan pengurangan ukuran lien. infeksi. Namun 20% insiden terjadi pada orang dewasa yang menderita leukemia akut. kelelahan. Uji klinis menggunakan homoherringtoninene. Awitan biasanya mendadak disertai perkembangan dan kematian yang cepat jika tidak diobati. perdarahan. Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan. prednison. Tujuan pengobatan adalah mengurangi kromosom Philadelphia yang terbentuk akibat tranlokasi gen ke 22. 24 . hitung trombosit. Pengobatan menggunakan kombinasi vinkristin. dan antrasiklin seperti daunosubisin. Pengobatan saat ini dengan kemoterapi intermiten. dan anemia merupakan manifestasi utama. siklofosfamid. dan satu lagi puncaknya pada usia tua. Manifestasi klinik menyerupai leukemia granulositik akut. Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan kanker yang paling sering menyerang anak-anak di bawah umur 15 tahun. Leukemia Granulositik Kronik Leukemia granulositik kronik atau leukemia mielositik kronik menerangkan 15% leukemia. dan sitosin arabinosid. mengunakan hidroksiurea dan alfa interferon. dengan puncak insiden antara umur 3-4 tahun. diferensiasi. dan pemeriksaan sumsum tulang. L-asparaginase. dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan sumsum tulang normal. Semua paling sering terjadi pada masa kanak-kanak dengan puncak insidensi pada usia 2-5 tahun. Tanda dan gejala berkaitan dengan keadaan hipermetabolik. tetapi dapat juga timbul pada setiap kelompok umur. dan dengan menyebarkan (menyebar) ke organ lain. penurunan berat badan. telah terbukti efektif pada lebih dari 65% pasien. diaforesis meningkat. Diagnosis ditegakkan melalui hitung sel darah lengkap. suatu alkaloid tanaman.

memerlukan intervensi dengan steroid atau agen kemoterapi atau keduanya. inhibitor tirosin kinase. Nama mengidentifikasi projeksi mikroskop seperti gelondong pada limfosit pada apusan darah dan sumsum tulang yang diwarnai. Pneumonia sering terjadi. Dengan semua pengnbatan baru. Meskipun kedua jenis kelamin dapat diserang. rasa tidak enak pada abdomen. dengan perbandingan 2:1 untuk laki-laki. Pembesaran organ secara masif menyebabkan tekanan mekanik pada lambung sehingga menimbulkan gejala cepat kenyang. Leukemia Sel Berrambut Leukemia sel berambut relatif jarang terjadi. umur median 60 tahun. Manifestasinya oleh proliferasi dan akumulasi 30% limfosit matang abnormal kecil dalam sumsum tulang. uji waktu akan memeriksa pencapaian harapan hidup dan penyembuhan hidup jangka panjang yang diantisifasi. Sekitar 5 sampai 10% pasien mengalami anemia hemolitik autoimun atau trombositopenia atau keduanya. dan buang air besar tidak teratur. leukemia sel berambut secara umum terjadi pada laki-laki usia pertengahan dengan dominasi laki-laki terhadap perempuan 5:1. Obat oral baru. pansitopenia. splenomegali. Pengobatan komplikasi ini memerlukan antibiotik intravena dan agen antiviral yang tepat. Tanda dan gejala yang serupa dengan LGK menggambarkan keadaan hipermetabolik. transplantasi sel induk alogenik harus dipikirkan untuk semua pasien muda dengan donor tak terkait atau saudara kandung identik-HLA.Meskipun morbiditas dan mortalitas tetap tinggi selama transplantasi. darah perifer. dan tempat-tempat ekstramedular. Antigen CD11 dan CD22 25 . Profilaksis imunoglobulin intravena setiap bulan juga diindikasikan pada pasien dengan episode infeksi yang sering yang perlu dirawat inap. Gejala dan tanda yang tampak adalah kelelahan. telah diuji klinis dengan pasien pada fase agresif penyakitnya. Leukemia limfositik sel B indolen. Waktu penyakit berkembang hati juga membesar. Leukemia Limfosit Kronik Leukemia limfositik kronik merupakan suatu gangguan limfoproliferatif yang ditemukan pada orang tua. Agen ini kadang juga dipelukan untuk profilaksis selama hidup pasien. Awitannya tersembunyi dan berbahaya dan sering ditemukan pada pemeriksaan darah rutin yang memperlihatkan jumlah limfosit absolut atau karena limfadenopati dan splenomegali yang tidak sakit.

Peningkatan insiden AIDS dihubungkan dengan limfoma derajat tinggi yang menunjukkan imunosupresi sebagai faktor penyebab. Prosedur ini sering mencakup berikut ini: 1. abdomen dan pelvis 7. Pengobatan pilihan terdiri dari 7 hari imfus komtinu dengan cladribin yang menyebabkan lebih dari 80% remisi. adalah stadium klinis pasien pada waktu diagnosis dibuat. Penyebab tidak diketahui. harus dilakukan prosedur penentuan stadium.ditunjukkan pada limfosit. tetapi faktor risiko yang diidentifikasi mencakup keadaan imunodefisiensi. dan respon pejamu yang secara genetis telah ditentukan. Penyebab sampai saat ini tidak diketahui tetapi mungkin kulmhnasi untuk membedakan proses patologi. serta prognosis. Setelah diagnosis jaringan ditegakkan. CT scan. pemeriksaan diferensiasi. Pembuatan radiogram dada 6. berat badan turun dalam kurang 6 bulan. Hitung sel darah rutin. 26 . Salah satu determinan utama pengobatan. serta pajanan dengan herbisida. Limfoma Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. Pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada sistem limfatik 3. pajanan lingkungan. sering berlangsung lebih dari 10 tahun. MRI dada. Biopsi dan aspirasi sumsum tulang pada penyakit stadium III dan IV 10. keringat malam. Anamnesis kengkap yang mencakup pajanan infeksi. seperti infeksi virus. Pembentukkan tumor awal adalah pada jaringan limfatik sekunder tempat limfosit abnormal menggantikan struktur normal. dan hitung trombosit 4. Perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 3 banding 2. pestisida. Scan tulang 8. 2. Pemeriksaan kimiawi darah 5. dan pelarut organik seperti benzena. demam. Evaluasi sitogenetik dan sitometri aliran Penyakit Hodgkin Penyakit hodgkin adalah limfoma yang terutama ditemukan pada orang dewasa muda antara umur 18 dan 35 tahun dan pada orang diatas umur 50 tahun. Scan gallium 9.

Penentuan stadium klinis dan patologis yang teliti disertai pengnbatan yang tepat dapat memperbaiki prognosis penyakit Hodgkin. Kegunaannya berhubungan dengan distribusi penyakit. Secara pathologi. Klasifikasi Limfoma adalah sebagai berikut. Limfoma Hodgkin predominan limfosit nodular. penyakit ini dikarakterisasikan oleh kehadiran sel ReedSternberg. Limfoma derajat rendah bersifat indolen tetapi sering diseminata pada waktu diagnosis. Limfoma Hodgkin adalah salah satu dari kanker pertama yang dapat disembuhkan oleh radiasi. Terkenanya sumsum tulang sering terjadi. Pasien yang lebih muda umumnya menunjukkan kelenjar getah bening yan membesar. Cara penyebaran umum adalah menyerang dari tepat-tempat yang berdekatan. Limfoma Hodgkin dikarakterisasikan dengan penyebaran penyakit melalui satu grup nodus limfa menuju lainnya dan dengan perkembangan gejala B dengan penyakit yang sudah jauh berkembang. teraba seperti karet. Limfoma hodgkin kurang limfosit Jenis histologi yang paling sering adalah sklerosis nodular. tidak nyeri tekan di cwah pada area servikal atau supraklavikular atau mengalami batuk kering dan nafas pendek akibat limfadenopati hilar. membawa risiko transformasi menjadi limfoma non hodgkin. Limfoma hodgkin klasik 1. B. Limfoma hodgkin selularitas campuran 4. Limfoma hodgkin klasik kaya limfosit 3. Manifestasi klinis bervariasi. Nantinya limfoma Hodgkin merupakan salah satu yang pertama kalinya dapat disebuhkan oleh kombinasi kemoterapi.: A. Limfoma hodgkin sklerosis nodular 2. Rata penyembuhan sekitar 93%. juga diketahui sebagai penyakit Hodgkin. adalah tipe limfoma yang pertama kali dideskripsikan oleh Thomas Hodgkin tahun 1832. 27 . Kirakira 25% pasidn memiliki gejala demam persisten yang tidak diketahui penyebabnya atau kerhngat malam hari. membuat penyakit ini sebagai salah satu kanker yang paling dapat disembuhkan.Limfoma Hodgkin. Secara klinis.

dan histologi. IgM. Pasien ini memerlukan kemoterapi multiobat yang agresif. Agen kemoterapi yang umum digunakan pada keganasan hematologi. Kemajuan ilmu pengetahuan dalam bidang imunologi dan fisiologi limfosit. Andriamycin. dan prednisom. vinkristin. yang berbatasan dengan lambung.Limfoma non Hodgkin Umur median pasien limfoma non Hodgkin adalah 5o tahun. liofoma ini berespons terhadap kemoterapi dan berpotensi untuk sembuh. Pada diskrasia sel plasma. Sering didapatkan menyerang lambung dan usus halus. penenvan stadium. dianggap terkait dengan infeksi Helicobacteq pylori dan memberi respons pada aktibiotik. Pasien mungkin tidak memerlukan pengobatan kecuali jika mereka simtomatik. Sel plasma berasa dari limfosit B dan secara normal berperan dalam sintesis lima golongan utama imunoglobulin. Limf6a Burkit dan imunoblastik merupakan limfoma derajat tinggi dan mempunyai kecenderungan mengenai SSP. IgG. seperti membedakan limfosit sebagai sel B atau sel T. jaringah limfoid terkait mukosa MALT. IgE. Antibodi mooklonal juga dipelajari untuk penggunaan potensialnya pada limfoma. dan prednison. cyclophosphamif. keadbn ini ditandai dengan gejala yang mirip dengan gejala ulkus peptikum. status perfoma mereka. Seseorang dengan limfoma derajat rendah. vincristine.atau kombinasi kemoterapi dengan siklofosfamid. anore Diskrasia sel plasma Diskrasia sel plasma merupakan sekelompok gangguan yang bermanifestasi proliferasi sel plasma dalam sumsum tulang atau darah tepi atau keduanya. mencakup kemoterapi intratekal. Klasifikasinya berada dalam keadaan transisi. Klasifikasi ini membagi limfoma menurut jenis nodular dan jenis difus. Pengobatan dan hasil bergantung pada usia. memberikan klasifikasi yang lebih pasti dari limfoma non Hodgkin seperti yang tercermin dalam klasifikasi oleh Lukes dan Collins. Pengobatan standar yang membandingkan kombinasi adalah CHOP. didasarkan pada sitologi dan susunan arsitektur limfosit maligna dalam kelenjar limfe. IgD. IgA. Ini jug meruakan daerah yang sering terkena pada pashen relaps dengan penyakit stadium IV Bersama daerah lain yang sebelumnya terkena. sel plasma mensintesis dan menyekresi 28 . Meskipun limfoma derajat sedang dan tinggi sangat agresif dan fatal tanpa pengobatan. dimana pada jenis difur tidak terjadi agregasi. ada atau tidak adanya gejala. Bila pengobatan diindikasikan untuk limf6a derajat rendah gunakan agan pengalkil seperti klorambulsil sebagai agen tunggal.

Hepatitis kronis. mensekresikan imunoglobu-lin yang . Infeksi kronis : a. Vaskulitides. d. biasanya asimtomatik.Hampir sepertiga penderita dgn gammopati monoklonal memp mieloma pd evaluasi awal 29 . identik. . yg msg-msg memproduksi imuno globulin yg berbeda. d. disebut komponen M. Gangguan autoimun : a. GAMMOPATI MONOKLONAL Gammopati Setiap sel monoklonal neoplastik mencermnakn akan ekspansi dari klon sel B tunggal. . Protein ini ditemukan dalam serum atau urine pasien yang terserang.Usaha hrs dilakukan utk mengetahui gammopati mono klonal kecuali pd kasus dgn usia sgt lanjut atau dgn komorbid yg mengancam hdp. Tbc. GAMMOPATI POLIKLONAL . .Seklai klone mengekspansi hingga ke kadar 108-9 sel maka produk imunoglobulin klonotipik dpt dideteksi dgn serum imunoelektroforesis.imunoglobulin yang secara struktural homogen.Gammopati poliklonal terjadi akibat ekspansi bbrp klon sel B yang berbeda.Gammopati poliklonal srg timbul pd kondisi inflamasi kronis spt : 1. Elektroforesis serum mempelihatkan peningkatan diffus globulin gamma (imunoglobulin) tanpa danya klonoti.Lbh dr setengah kasus gammopati monoklonal berupa kelainan yg indolen. c. c. . b. Osteomielitis. Gangguan rematologik lain. Artritides inflamatori.pik atau paraprotein monoklonal. 2. b. Endokarditis bakterialis. dikenal sbg monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS).

kdg dgn limfadenopati. 3. 2. 2. . biopsi sum-sum tlg. Gangguan inflamasi. . IgM < 500 mg/dl dan IgA < 1 mg/dl) dan tdk ada hipogammagloblinemi.Keringat malam. . Pemeriksaan radilolgis krg membantu. sesuai dgn limfoma non Hodgkin.Utk diagnosis kdg diperluakn hapusan drh tepi.Area nyeri tulang. .Bbrp psn lain dgn limfadenopati yg menyolok.Malaise. atau dgn gejala B. . . atau biopsi kel limfe. .0 g/dl. 3. 3.Massa pd kranium. 30 . 2. . Penyakit infeksius.Hepatomegali. Idiopatik. Poliuria.Penderita dgn MGUS umumnya memp protein mono klonal (IgG < 3. . .dgn sebag besarnya mengalami keganasan limfoid.Purpura. . Nyeri tulang. Gangguan dermatologik.Sebag kecil psn memp gjl klinis limfositosis tiba-tiba. shg dicurigai leukemia limfosi tik krnik. Infeksi sinopulmoner rekurens. . 4. Kelelahan. .Terdpt sebag bsr kumpulan penyakit yg disertai gammopati monoklonal spt : 1. .Adenopati.Splenomegali. Pesan harus ditanyakan tentang : 1.Pesan dicurigai mieloma jk : 1. Riwayat demam. . Nyeri tulang. .Pemeriksaan fisik hrs menyingkirkan adanya.BB turun.

2. Limfoma non Hodgkin B. 2. Kelainan yang disertai gammopati monoclonal A. Makroglobluinemia Waldenstrom. Memar. Somnolent yg progresif.Psn dicurigai Makroglobulinemia Waldenstrom jk: 1. Perdarahan. Kelainan paling umum 1. Kelainan sel plasma 1. 5. 2. Protein monoklonal IgM meninggi. 4. Heavy chain disease. 3. Plasmasitoma ekstramedular. Mieloma multiple. Hepatosplenomegali. 6. Hiperkalsemia. Monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS). Plasmasitoma osseus soliter. Anemia. 4. 4. atau 5. 3. 5. Leukemia limfositik kronik. Kelainan inflamasi 31 . Bingung. b. .Kelainan tidak umum a.4. 3. Amiloidosis.

Gagal ginjal. 5. . MGUS (MONOCLONAL GAMMOPATHY OF UNKNOWN SIGNIFICANCE) . Sezary syndrome. atau 5. AIDS. Lichen myxedematosus. Cold agglutinin disease c. 6. 3. . Sindroma Sjogren.Umumnya asimtomatik atau sekurangnya tdk memp gjl yg berhub lsg dgn diskrasi sel plasma mereka. 32 .Insidens terkait usia dan meningkat cepat setelah dekade kelima kehidupan. 2. Erotema elevatum diutinum. 2. Kelainan lain (jarang) 1. Pyoderma gangrenosum. Hipekalsemia. Anemia. Hipogammaglobulinemia .1. 4. 3. Mixed cryoglobulinemia.Dulu dikenal sbg benign monoclonal gammopathy. .Frekuensi sama antara laki-laki dan perempuan. Diffuse plane xanthomatosis. Lesi litik tulang. 3.Tdk ada tanda-tanda : 1. 2. .Kdr protein monoklonal biasnaya lbh rendah dr mieloma. 4.

5 mg/dl/thn) hrs di re-evaluasi utk mieloma.Psn dgn MGUS memp resiko plg tinggi utk berkembang menjd mieloma multipel tp dpt juga menjd makroglobulin emia Waldenstrom. amiloidosis. IgG < 3. Plasmasitoma pada biopsi jaringan.Paparan jgk pjg terapi alkylating dikontraindikasikan krn leukomogenic. .Psn dgn gammopati monoklonal IgM memp resiko 15-20% berkembang jd makroglobulinemia Waldenstrom dalam 20 thn. II. Komponen M.Pasien dgn peningkatan kdr Ig monoklonal (>0. Gammopati monoclonal 33 . MIELOMA MULTIPEL Kriteria mayor I. Tdk ada gjl yg konsisten dgn mieloma. limfoma.Biopsi sum-sum tlg biasanya normal dan pd semua kasus sel plasma kg dr 10%. .. Tdk ada lesi litik tlg. leukemia limfositik kronik (CLL). III.5 g/dl IgA< 1. V. .30-40% psn MGUS akan berkembang menjd keganasan hematologi dalam 30 thn. Gammopati monoklonal. . . III. KRITERIA UNTUK MIELOMA MULTIPEL DAN MGUS MGUS I.Tdk ada terapi yg efektif dlm prefensi progresivitas MGUS. Sel plasma pd sum-sum tlg >30%. IV. .0 g/dl Sel plasma sum-sum tlg <10%. .15% dr populasi ini akan bekrembang jd CLL. dan limfoma non Hodgkin. atau amiloidosis dlm peridoe yg sama. II.

mudah marah dan kebingungan. Sel plasma sum-sum tlg 10-30%. Lesi-lesi litik tlg. Salah satu dari globulin itu (krioglobulin) mengendap pada suhu dingin. alternatif lain.odula spinalis. sakit kepala.IgG > 3. termsk I dan II. kalsium dimobilisasi. trauma di daerah yang menanggung berat badan. muntah. konstipasi. Peningkatran kadar globulin abnormal menyebabkan peningkatan viskositas serum disertai gangguan penglihatan. dan bila tidak dilakukan segera dengan radioterapi 34 . Faraktur kompresi pada vertebra thoracica dan lumbalis mengakibatkan tinggi badan berkurang.0 g/24 jam urin tamping IV. Juga terdapat anemia normositik normokrom. atau. mengantuk. Nyeri tulang hebat yang mengakibatkan pasien cacat. Gerakan sederhana seperti membalikan badan ditempat tidur. III. menyebabkan pucat. Hipogammaglobulinemia IgM < 50 mg/dl IgA < 100 mg/dl IgG < 600 mg/dl Diagnosis Dikonfirmasi bl sekurangnya 1 kriteria mayor atau 1 kriteria minor ada. Sel-sel darah merah berlapiskan proteinyang saling melekat seperti tumpukan mata uang ( rouleaux). terjadi akibat destruksi tulang dan fraktur patologis. Terjadi manifestasi perdarahankarena protein mengadakan interaksi dengan factor koagulasi plasma dan mengganggu fungsi trombosit. 3 kriteria mnor. Gammopati monoklonal. Kriteria minor I. II. sehingga menyebabkan hiperkalsemia ( kadar kalsium dalam darah meningkat).5 g/dl IgA > 2. dan timbulnya tukak pada ujung jari tangan dan kaki (fenomena Raynaud0. tp krg dr kdr kriteria mayor. dan poliuri. Pengembangan volume plasma dan infiltrasi amiloid dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif. Yang terakhir ini merupakan keadaan darurat medic. rasa sakit. polidipsi. Karena destruksi tulang ini. Menunjukan sediaan apus darah tepi pada myeloma multiple yang menggambarkan keganasaan sel plasma.0 g/dl Bence-Jones > 1. IV. Gejala menyangkut kebingungan mental. batuk atau bersin dapat mengakibatkan fraktur lengan dan tulang iga. Gejala neurologis berkisar dari neuropati perifer sampai penekanan .

mencegah dan mengontrol komplikasi (missal. selain infuse bulanan salah satu bifosfonat. seperti nyeri. kebingungan dan koma.. Pasien-pasien ini mungkin menunjukan gejala gagal ginjal. prednison atau Adriamycin. hiperkalsemia. Transplantasi sel induk autolog digunakan pada beberapa kasus untuk remisi jangka panjang. fraktur patologi). obat antiangiogenik baru. Respons terhadap terapi juga merupakan indicator prognosis yang baik. yang mencakup berbagai kombinasi seperti carmustine (BCNU). hiperkalsemia. anemia. dan gagal ginjal menunjukan prognosis buruk.5 g. fraktur. Bennet. sedangkan mereka dengan massa tumor kecil mempunyai harapan hidup rata-rata 5 samapi 6 tahun. vinkristin. anoreksia. memiliki kadar hemoglobin dibawah 8. dan penambahan gejala. dianggap mencegah vaskularisasi baru yang diperlukan untuk harapan hidup tumor (Goldman. Pasien mieloma multiple dengan massa tumor besar yang baru ditegakan diagnosisnya. hiperklasemia dan Ig G serum diatas 7 g atau Ig A di atas 5 g. infeksi. Penggunaan analgetik yang bijaksana. Hal ini mungkin diakibatkan oleh penyakit primer atau mungkin akibat kemoterapi. Maka pasien harus dimonitor tanpa terapi yang terus menerus. maka remisi. pakaian yang menunjang. Pasien dengan penyakit indolen harus dimonitor secara regular dan pengobata dimulai bila terdapat tanda progresi dan mencakup monitoring untuk peningkatan sel plasma. atau perubahan neurologi. melfalan. Tujuan pengobatan mempertahankan mobilitas sebanyak mungkin. Jika gagal ginjal tidak diobati dapat terjadi kematian. gagal ginjal juga dapat diakibatkan oleh protein myeloma (yang disebut protein Bence Jones) yang merusak tubulus ginjal. siklosfamid. Dehidrasi dapat mempercepat gagal ginjal yang sebenarnya. Kadar asam urat tinggi yang disebabkan peningkatan pergantian sel plasma juga dapat mengakibatkan gagal ginjal. peningkatan imunoglobulin. dan deksametason (Anderson dkk. 2001). Sekitar 50% pasien akan menunjukan pengecilan tumor yang bermakna. Karena immobilitas yang tinggi. anemia. Thalidomide. Lesi tulang lokalisata yang nyeri atau massa tumor lain diobati dengan terapi radiasi. 1998).jika mendapat remisi. dan alat bantu berjalan akan bermanfaat. Regimen ini diberikan secara intermiten setiap 4 sampai 6 minggu selama 12 bulan.dan/atau kemoterapi pasien akan menjadi lumpuh. maka kombinasi banyak obat menggunakan 3 sampai 5 agen dapat diberikan. vinkristin. serta menangani nyeri. Pengobatan ditunjukan untuk mengurangi beban tumor (sel plasma ganas dan imunoglobulin). Terapi lini pertama terdiri dari prednisone dan melfalan (Alkeran). Tindakan freventif lain seperti 35 . Selain hiperkalsemia. Jika pasien tidak lagi berespons atau memperlihatkan progresi.

dan limfosfit plasmastoid (mirip dengan plasmasit). dapat diberikan untuk menghindari infeksi rekuren. dengan berkembangnya penyakt. terutama bila mengalami insufisiensi ginjal (Anderson dkk. yang menginflitrasi sumsum tulang. Sering dijumpai keterlibatan jaringan hati. abdomen. Elektroforesis protein serum menggambarkan puncak LgM (McDermott. gambaran kliniks asalah gambaran limforma atau leukemia limfosfit kronik. Obat-obat yang secara kebalikan dapat mempengaruhi fungsi ginjal. mengobati hiperkalsemia. Bell. Ini menyebabkan peningkatan volume plasma dan hiperviskositas berat. Secara morfologis makroglobulinemia Waldenstrom menyerupai limfoma ganas dengan limfosfit B. Sumsum tulang sering merupakan “tetasan Kering” karena hiperselularitas. Pasien dapat mengalami kelemahan menyeluruh. 1998). dan infiltrasi susmsum tulang. Pansitopania terjadi dengan berkembangnya penyakit. Manifesatsi klinis utama berkaitan dengan sindrom hiperviskotas. dan kecenderungan perdarahan selama bertahun-tahun sebelum diagnosis seuai perkembangan penyakit (Foerster. Sel ganas jarang menimbulkan destruksi tulang tetapi mensistesis dan mengeluarkan banyak sekali lgM ke dalam ruang intravascular. yang menyebabkan pembesaran organ-organ ini. Gejala hiperviskositas mirip dengan gejala pada myeloma multiple.pengawasan terhadap hidrasi dan control infeksi serta pendarahan. Bifosfonat (Aredia) digunakan setiap bulan sebagai infuse intravena untuk meminimalkan hilangnya tulang. set plasma. imunoglobulin plasama abnormal. Immunoglobulin reatif tidak berfungsi tetapi dapat menekan pembentukan immunoglobulin normal. 1999). Gejala tersebut berupa 36 . dan CT scan dada. dan jaringan limfolid lainnya. Sel yang dominan adalah limfosit plasmasitoid. Makroglobulinemia Waldenstrom Makroglobulinemia Waldenstrom adalah diskrasia sel plasma yang kurang sering terjadi yang terutama menyerang laki-laki berusia lebih dari 50 tahun. kelelahan. harus dihindari. Gambaran labolatorium mencakup peningkatan LED dan pembentukan rouleaux (eritrosit menyerupai tumpukan koin pada apusan darah). dan panggul. lien. seperti obat nyeri nonsteroid dan kontras pencitraan. penurunan berat badan. akan membatasi timbulnya banyak komplikasi. 1999). Injeksi eritropoietin digunakan pada pasien dengan anemia. Kerja diagnostic mirip myeloma multiple tetapi mencakup viskositas serum. Sel ini juga ditemukan dalam kelenjar getah bening dan lien. Volume darah dan viskositas serum meningkat.

plasmaferesis dapat digunakan secara efektif untuk menurunkan globulin dan untuk sementara mengurangi gejala. PENGOBATAN KEGANASAN HEMATOLOGI Pengobatan utama untuk keganasan selama beberapa dekade adalah pembedahan. Kombinasi kemooterapi dengan agen pengalkil seperti cytoxan. Analog urine ( antinetabolit ). deteksi dini. Penyakit agglutinin dingin (aglutinasi eritrosit pada suhu dingin) disertai anemia hemolitik telah dikemukakan. Tanda pada pengobatan pada keganasan hematologi adalah pengobatan kemoterapeutik dan terapi radiasi. kemoterapi. dan pengobatan infeksi yang cepat adalah suatu keharusan karena banyaknya insiden dan meningkatnya angka kematian. yang dikaitkan dengan pelapisan trombosit dan gangguan factor pembekuan. pengobatan utama keempat tersedia terbatas tetapi penggunaannya meningkat dengan kemajuan dalam uji klinis. gangguan penglihatan. Pengobatan makroglobulenia Waldenstrom ditujukan pada pengurangan beban. 1998: Mcdermott. dan dilatasi segmental dari vena retina disertai perdarahan. 2CdA) dan fludaradine juga aktif pada gangguan ini (NCCN. Pencegahan. Pasien mungkin mengalami memar. rituxan yang menargetkan 37 . bahkan denga pengobatan yang tepat.gejala hiperfiskositas. karena sel-sel darah merah meningkatkan sindrom hiperfiskositas. Kecenderungan perdarahan. karena fenomena Raynaud dan anemia akibat penggantian sumsum tulang. Mungkin ditemukan limfadenopati dan splenomegali. bersama steroid. dan terapi radiasi. juga ditemukan dan diperberat oleh trombositopenia karena penggantian sumsum tulang. Pada penderita anemia. Saat ini. angka harapan hidup median hanya 4 tahun. Kelompok pengobatan ini dikenal sebagai Biological. Karena IgM terutama adalah protein intravascular dalam sirkulasi. Setelah penyaakit berkembang. dan perdarahan retina. Polineuropati juga dapat terjadi. 2000). Plasma feresis adalah suatu proses membuang plasma dengan memakai alat pemisah sel dan diganti oleh pengembang volume. Cladribine ( Leustatin. IgM plasma dan ilfiltrasi sumsum tulang serta jarigan limfoid. perdarahan selaput lender mulut. Pasien asimtomatik dengan komponen M stabil dan tanpa hiperfiskositas atau perubahan hematologi dapat hidup bertahun – tahun tanpa pengobatan. Kelompok obat ini adalah zat alami yang diambil dari sumber alami disintesis dalam laboratorium untuk menyerang target biologi tertentu (finley.peningkatan nyata volume plasma. Dell. digunakan setiap bulan. Contohnya mencakup antibody monoclonal. Radiasi digunakan untuk mengurangi agregasi limfoid besar. 1999). pengobatan ini sebaiknya dilakukan sebelum infuse eritrosit.

Semua sel yang menjalani serangkaian pembelahan (litosis) dan stadium pematangan disebut siklus sel. Pada kasus penyakit Hodgkin tertentu. dan agen – agen tidak spesifik siklus seperti mustard nitrogen dan karmustin (BCNU) mematikan baik sel yang sedang berfoliferasi maupun sel yang sedang istirahat. Obat – obat lebih lanjut digolongkan menurut cara obat ini bekerja. regimen terapeutik yang dikembangkan mencakup obat – obat yang bekerja pada berbagai stadium siklus sel. biological dianggap menjadi sel induk hematopoietic dan oleh karena itu kurang toksik dan bersifat kuratif. yang menjadi target. kualitas hidup dan harapan hidp membaik. Beberapa obat seperti khalidomide. menghambat replikasi DNA.bennett. dengan apoptosis resultan (kematian sel terprogram) (goldman. Regimen kemoterapi mutakhir terdiri dari satu agen atau banyak obat yang digunakan dalam kombinasi. yang menargetkan limfosit B dengan antigen permukaan sel CD 52. Antimetabolit. Fase ini diikuti oleh fase S atau fase sintesis DNA dan kemudian celah kedua atau fase G2 dengan mulai lagi sintesis RNA.limfosit B dengan antigen permukaan sel CD20. dan Campath-1H. dan enam merkaptopurin. Litosis terjadi lagi. menghasilkan dua sel anak (Fischer. pembentukan pembuluh darah baru dan karenanya menghambat nutrient penting yang diperlukan untuk pertumbuhan tumor. Vaksin dan terapi gen yang ditujukan untuk menghambat pembelahan sel juga masih dalam uji coba klinis (mayers. fenilalanin mustard. Pada penyakit lain seperti nielomamultipal. disusul oleh celah pertama atau fase G 1 dengan sintesis RNA dan protein. seperti metotreksat. penyembuhan dapat dicapai. Agen pengalkil adalah zat yang menggantikan radikal alkil (mulekul hidrokarbon yang kehilangan satu atom hydrogen) untuk sebuah atom hydrogen sehingga menyebabkan hubungan silang untai DNA dan pasangan dasar abnormal .1997). terjadi replikasi kromososm. limfoma dan leukemia akut. mengganggu angiogenesis. Pad umumnya. Misalnya. mengganggu 38 . Seperti zat alami.2001:Finley. Knobf. Selama fase litosis.1999). yang menyebabkan tingkat remisi lebih tertahan. Kategori ini terdiri atas mustard nitrogen. Agen – agen spesifik fase menghentikan atau mematikan sel – sel yang sedang membelah selama fase tertentu dari siklus ini. dan sitaradin ( cytosar ) mengganggu sintesis DNA selama fase S. cyclofosfamid.2000). sitosin aradinosid. knobf. 1997). dan klorambusil (Fischer. Modalitas ini telah digunakan secara bebas atau bersama agen kemoterapi. Vinkristin menghentikan pembelahan sel. obat – obat spesifik siklus seperti siklofosfamid (Cytoxan) mematikan sel – sel yang sedang berproliferasi lebih efektif daripada sel – sel yang sedang istirahat.

Lima jenis SDT yang diidentifikasi dalam darah tepi adalah (1) Neutrofil. Mitrosurat adalah agen pengalkil yang larut dalam lipid. berasal dari tumbuhan periwinkle mengganggu pembentukan pilina litosis dan menghentikan pembelahan sel pada stadium metaphase (Fischer. Walaupun cara kerjanya yang tepat tidak jelas. Beberapa CSF atau factor pertumbuhan hematofoietik telah diidentifikasi. Obat – obat yang termasuk dalam kategori ini adalah lomustin ( CCNU ) dan karmostin ( BCNU ). Rekasi – reaksi yang tidak diinginkan dibagi menurut toksisitas akut atau kroni.  Leukositosis adalah keadaan peningkatan jumlah leukosit yang secara umum melebihi 10000/mm3. atau keduanya. knobf. Doksorubisin hidroklorida (Adryamicin) dan Bleomycin hanya dua dari banyak agen antibiotika antitumor. vincristin dan vinblastin. Produk alami – alkaloid vinka. Pregnison adalah salah satu obat yang paling sering digunakan pada keganasan hematologis dan dapat ditemukan dalam banyak kombinasi. Adrenokortikosteroid adalah pretarat hormon. KONSEP KUNCI    Pertahanan melawan infeksi merupakan peran leukosit SDT yang utama. 1997). tampak menghambat sintesi DNA dan RNA. Toksisitas akut terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah pemberiannya: toksisitas kroni timbul sesudah periode yang lebih lama dan umumnya merupakan efek kumulatif. dan dengan demikian mengganggu metabolism sel dengan menghambat enzim – enzim pertumbuhan yang dibutuhkan ataupun benar –benar tergabung ke dalam DNA atau RNA. CSS adalah glikoprotein yang berasal dari sel.sintesis biologi DNA dan RNA. atau yang berkaitan dengan dosis. agen ini dapat mempengaruhi proses sintesis yang berkaitan dengan sintesis RNA dan protein. merupakan golongan regulator SDT yang lebih luas yang disebut Sitokin. (4) Monosit. 39 . Agen – agen antibiotika yang diisolasi dari mikroorganisme. menghambat sintesis asam nukleat (DNA atau RNA atau keduanya). dan (5) Limfosit. (3) Basofil. (2) Eosinofil. Agen – agen kemoterapeutik yang sering digunakan disusun berdasarkan klasifikasinya.

serta pada studi sitokimia.  Awitan LLA biasanya mendadak dan secara cepat berkembang menjadi kematian tanpa pengobatan. LMA. Agranulositosis merupakan keadaan serius yang ditandai dengan jumlah leukosit yang sangat rendah dan dengan tidak adanya neutrofil. limfoid T.     Gangguan terjadinya peningkatan sel pembentukan darah disebut gangguan nieloproliferatif. sitogenetik. dan neutropenia menunjukkan penurunan jumlah neutrofil yang absolute. dengan tanda dan gejala terkait supresi unsur sumsum tulang normal. tetapi harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat 40 .  Manifestasi klinis leukemia limfositik akut (LLA) menyerupai manifestaasi leukemia granulositik akut. Leukopenia merupakan keadaan dengan penurunan jumlah leukosit. Leukimia adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi sel induk hematopoietic yang mengalami transformasi yang ganas. LNLA merupakan 80% leukemia akut pada orang tua. pada penggunaan yang lazim menunjukkan hanya neutrofil yang meningkat: oleh karena itu. dan diagnosis dibuat berdasarkan gambaran darah tepi tetapi diuji melalui aspirasi dan biopsy sumsum tulang. atau leukemia granulositik akut. atau bifenotitik (mempunyai cirri khas myeloid dan sel limfoid).   Leukemia akut yang mempengaruhi rangkaian myeloid disebut LNLA. dan imunologi telah memiliki dampak yang nyata dalam membedakan sel hematopoietic normal dengan klon maligna. Granulositosis merupakan keadaan peningkatan granulosit tetapi.    FAB adalah klasifikasi morfologi yang didasarkan pada diferensiasi dan maturasi sel leukemik yang dominan pada sumsum tulang. menyebabkan supresi dan penggantian elemen sumsum normal. Neutrofilia merupakan istilah yang lebih tepat. limfoid B. Teknologi imunologi menambah klasifikasi leukemia dengan mengidentifikasi klon maligna sebagai mieolid. Kemajuan biologi molecular.  Kromosom Philadelphia (Ph) merupakan contoh perubahan sitogenetik pada 85% pasien dengan leukemia myeloid kronik dan pada beberapa pasien dengan leukemia limfoid atau nielositik akut.

Langkah – 41 . menjelaskan 15% leukemia. hemostasis dan koagulasi melindungi individu dari perdarahan massif akibat trauma. dapat terjadi perdarahan yang mengancam jiwa atau trombosit yang menyumbat cabang-cabang pembuluh darah. 90% sampai 95% anak – anak mrncapai remisi penuh dan bahkan. Limfoma digolongkan sebagai keganasan system limfatik Pembentukan tumor awal pada limfoma adalah pada jaringa limfatik sekunder (missal. Myeloma multiple merupakan diskrasia sel plasma neoplastik yang berasal dari satu klon (monoclonal) sel plasma matur dan imatur yang tak terkontrol pada sumsum tulang. kelenjar getah bening atau lien).  Makroglubulinemia Waldenstrom adalah diskrasi sel plasdma yang kurang sering yang terutama menyerang laki – laki yang berusia lebih dari 50 tahun. pengobatan dan prognosis untuk penyembuhan setiap jenis limfoma berbeda. Meskipun tanda dan gejala limfoma tumpang tindih. Pada saat cedera.    Dua kategori luas limfoma adalah penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. 69% dapat disembuhkan. Pada keadaan horneostatik. 80% orang dewasa mencapai remisi lengkap. GANGGUAN KOAGULASI Proses koagulasi normal dan factor –faktor pembekuan plasma Hemostasis dan koagulasi adalah serangkaian kompleks reaksi yang menyebabkan pengendalian perdarahan melalui pembentukan trombosit dan pembekuan fibrin pada tempat cedera.  Leukemia mielositik atau granulositik kronik (LGK atau LMK). ada 3 proses utama yang menyebabkan hemostasis dan koagulasi : (1) Vasokonstriksi sementara: (2) reaksi trombosit yang terdiri atas adhesi. Pembekuan diikuti dengan resolusi atau lisis bekuan dan regenerasi endotel.dramatis . ditemukan paling sering pada dewasa usia pertengahan tetapi dapat terjadi pada setiap kelompok usia. pada jaringan ini limfosit abnormal menggantikan struktur normal. Pada keadaan abnormal. reaksi pelepasan dan agregasi trombosit: serta (3) Aktifitas factor – factor pembekuan (kotak 19-1).    Leukemia limfositik kronik (LLK) merupakan gangguan limfoproliferatif pada orang tua (usia median 60 tahun) dengan donminasi laki – laki terhadap perempuan 2:1.

protein kontraktil aktomiosin atau trombostenin dan berbagai protein serta enzim lain. Sitoplasma sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit – trombosit. berdiferensiasi menjadi kelompok sel induk yang terikat (committed stempcell pool) untuk membentuk megakarioblas. Trombosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat (non committed pluripotent stepcell). Kotak 19-1 menunjukkan factor – factor koagulasi dengan menggunakan angka romawi yang baku dan diterima secara internasional. berjumlah antara 150000 dan 400000/mm3. factor agregasi adenosine difostat (ADP). dan reaksi – reaksi selanjutnya terjadi pada permukaan fosfolipid trombosit yang mengalami agregasi. Jika apusan darah perifer terlihat biru muda dengan granula berwarna merah ungu yang di absorpsi oleh membran trombosit adalah factor V. dan sisanya berada di dalam sirkulasi. interleukin dan PTO (factor pertumbuhan dan perkembangan megakariosit) (bagley. tetapi merupakan fragmen – fragmen sel granular. tidak berinti: trombosit ini merupakan unsure selular sumsum tulang terkecil dan penting untuk honeostasis dan koagulasi. Emua factor ini dilepaskan dan diaktifkan akibat respon terhadap cedera. Prakalikrein dan kininogen dengan berat molekul – tinggi (HMWK) bersama factor XII dan XI disebut factor – factor kontak dan diaktifasi pada saat 42 . fibrinogen. Trombosit berdiameter 1 – 4 µm dan memiliki siklus hidup kira – kira 10 hari. factor – factor III dan IV trombosit (factor penetralisir-heparin).langkah awal terjadi pada permukaan jaringan cedera yang terpajan. megariosit mengalami endomitosis. Granula mengandung serotonin vasokontriktor yang kuat. dan kalsium serta enzim – enzim. berbentuk cakram. TROMBOSIT Trombosit bukan merupakan sel. Sel ini. Heinrich. melalui serangkaian proses maturasi menjadi megakariosit raksasa. VIII dan IX.2000). merupakan protein plasma yang berada dalam sirkulasi darah sebagai molekul inaktif. terjadi pembelahan inti di dalam sel tetapi sel itu sendiri tidak membelah. kecuali factor III (tromboplastin jaringan) dan factor IV (ion kalsium). factor von wilebrand. Sel dapat membesar karena sintesis DNA meningkat. memberikan sinonimnnya dan meringkas fungsi – fungsinya. FAKTOR – FAKTOR PEMBEKUAN Factor – factor pembekuan. Tidak seperti unsure sel lainnya. Kira – kira 1/3 berada di dalam lien sebagai sumber cadangan. yang jika ada permintaan dan dalam keadaan adanya factor perangsang trombosit (Mk-CSF [factor perangsang koloni megakariosit]).

Factor III trombosit dari membrane trombosit. VIII AHG. Rangkaian lainnnya yang menyebabkan aktifasi factor X adalah jalur intrinsic. FASE – FASE KOAGULASI Koagulasi diawali dalam keadaan homeostasis dengan adanya cedera vascular. VIII. Vitamin K penting untuk sintesis factor – factor protrombin II. disebut demikian karena rangkaian ini menggunakan factor – factor yang terdapat di dalam system vascular plasma. bukti – bukti yang ada member kesan bahwa factor VIII benar – benar merupakan molekul kompleks yang terdiri atas 3 subunit yang berbeda: (1) bagian prokoagulan. XIII dan I (fibrinogen). yang diperlukan untuk adhesi trombosit pada dinding pembuluh darah (Rslave.cedera dengan berkontak dengan permukaan jaringan: faktor – factor tersebut berperan dalam pemecahan bekuan – bekuan pada saat terbentuk. dengan demikian disebut jalur ekstrinsik untuk rangakaian ini. Dengan cara ini. 1985). aktifasi I prokoagulan menyebabkan aktifasi bentuk pengganti. juga mempercepat pembekuan plasma. Factor X dapat diaktifasi melalui 2 rangkaina reaksi. ADT dilepas oleh trombosit. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan factor X menjadi Xa. IX. yang dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat cedera. oleh karena itu disebut prokoagulan. gabusda. VIII VWF. yang mengaktivasi prokoagulan berikutnya. Factor 43 . Tiap factor yang diaktivasi. yang mengandung factor anti hemophilia. atau tromboplastin jaringan. Dalam rangkaian ini terjadi reaksi “cascade. dan X. terbentuklah sumbatan trombosit kemudian segera diperkuat vilamentosa yang dikenal sebagai fibrin. memerlukan factor jaringan. kecuali factor V. seiring dengan terbnetuknya bentuk aktiv suatu factor. Karena factor jaringan tidak terdapat di dalam darah maka fakor ini merupakan factor ekstrinsik koagulasi. menyebabkan agregasi trombosit. Jalur intrinsic diawali dengan plasma yang keluar terpajan dengan kulit atau kolagen di dalam pembuluh darah yang rusak. yahng tidak dijumpai pada pasien – pasien hemophilia klasik: (2) subunit lain yang mengandung tempat antigenic: dan (3) factor von willebrand. merupakan enzim pemecah protein (Protease serin). bekerja memperkuat reaksi. Hati merupakan tempat sintesis semua factor koagulasi kecuali factor VIII dan mungkin factor XI dan XIII. VII. Sejumlah kecil thrombin III merangsang agregasi trombosit. Vasokontruksi merupakan respon segera terhadap cedera yang diikuti dengan adhesi trombosit pada kolagen pada dinding pembuluh yang terpajan dengan cedera. Aktivasi factor-faktor koagulasi diyakini terjadi karena enzim – enzim memecahkan fragmen bentuk rekursor yang tidak akktif. Rangkaian pertama.

Dari hal ini koagulasi terjadi di sepanjang apa yang dinamakan jalur bersama. memecah protrombin. Jenny. distabiolkan oleh factor XIIIa dan mengalami polimerisasi menjadi jalinan fibrin yang kuat. Mcpherson. XI dan IX harus diaktifasi scara berurutan dan factor VIII harus dilibatkan sebelum factor X dapat diaktifasi. Pengalaman klinis menunjukan bahwa kedua jalur tersebut peran dlam hemostasis (Handin. dengan mengikat thrombin. juga merupakan antikoagulan fisiologik yang dihasilkan oleh hati. trombosit dan merangkap sel-sel darah. Zat – zat prakalikrein dan HNWK juaga turut berpartisipasi dan diperlukan ion kalsium. Antitrombin III bersirkulasi secara bebas di dalam plasma dan menghambat system prokoagulan. Penghentian Pembekuan Bekuan Setelah pembentukan bekuan. 2001). IXa.2001) Langkah berikutnya pada pembekuan fibrin berlangsung jika factor Xa. Seperti yang diperlihatkan oleh gambar . serta mengaktivasi factor Xa. McPherson. protein C yang diaktivasi mengaktivasi protombin dan jalur intrinsic dengan membelah dan menginaktivasi factor Va dan VIIIa. Sacher. Mann. Faktor – factor XII. sekali lagi berperan. aktivitas factor X terjadi sebagai akibat reaksi jalur ekstrrinsik. diperlukan untuk menimbulkan pengaruh netralisasi yang tercatat sebelumnya (Jenny. ( sejumlah kecil thrombin tampaknya dicadangkan untuk memperkuat agregasi trombosit. Protein S mempercepat inaktivasi factorfaktor itu oleh protein C. Protein C. protein C dan protein S. Selanjutnya thrombin memecahkan fibrinogen membentuk fibrin. suatu polipeptida. Mann.jaringan tidak diperlukan tetapi trombosit yang melekat pada kolagen. sangat penting untuk melakukan pengakhiran pembekuan darah lebih lanjut untuk menghindari kejadian trombotik yang tidak diinginkan yang disebabkan oleh pembentkan bekuan sistemik yang berlebihan. Antikoagulan yang terjadi secara alami meliputi antitrombin III (ko-faktor heparin). dan Xia. 1998). membentuk thrombin. dibantu oleh fosfolipid dari trombosit yang diaktivasi. Untaian fibrin kemudian memendek (retraksi bekuan).) fibtin ini. menetralisasi aktivasinya dan menghambat pembekuan (Sacher. dan beredar secara bebas dalam bentuk inaktif dan diaktivasi menjadi protein Ca. 2001. trombomodulin. mendekatkan tepi-tepi dinding pembuluh darah yang cedera dan menutup daerah tersebut. suatu zat yang dihasilkan oleh dinding pembuluh darah. 1998. yang awalnya merupakan jeli yang dapat larut. Definisi protein C dan S menyebabkan episode trombotik. Individu dengan factor V yang abnormal (factor V Leiden) cenderung untuk 44 .

Gambar. Seprti yang terlihat secara diagramatis pada gambar 19-2. Pemeriksaan cermat dan menyeluruh pada kulit dan membrane mukosa dengan memperhatikan jenis lesi dapat menunjukan kelainan yang ada. fugsi trombosit. yang mengganggu aktivitas thrombin. Telangiekstasia adalah pelebaran kapiler dan venula yang berukuran 2-3mm. Makrofag dan neutrofil juga berperan dalam fibrinolisis melalui aktivitas fagositiknya. Evaluasi meliputi anamnesis yang teliti dan penilitan fisik serta laboratorium. Pendekatan Diagnostik Pembahasan sebelumnya membuktikan bahwa kelainan dapat terjadi dalam setiap stadium proses hemostatik. menyebabkan hancurnya bekuan. seperti yang sudah dibicarakan sebelumnya. episode perdarahan sebelumnya (misalnya perdarahan “spontan” atau yang berkaitan dengan pembedahan atau pencabutan gigi). berupa bercak macula berwarna ungu sampai merah ungu. Dengan adanya enzim-enzim tambahn seperti urokinase. dan kebutuhan akan terapi komponen darah. masalah-masalah medis yang menyertai. dan berdarah bila terna trauma yang sangat ringan. menyebabkan hancurnya bekuan. menjadi suatu protein plasma yang sudah bergabung dalam bekuan fibrin. yang memucat bila ditekan. Penilaian ini meliputi riwayat keluarga. serta factor XIIa. karena factor V Leiden resisten terhadap degradasi oleh ptotein C yang diaktivasi (Linker. Protein dalam bersikulasi. Bercak-bercak ini paling sering ditemukan pada wajah. Kemudian plasmin memecahkan fibrin dan fibrinogen menjadi fragmen-fragmen (produk degradasi fibrin-fibrinogen).mengalami trombosit vena. stafilokinse. yang dikenal sebagai proaktivator flasminogen. dengan adanya (enzim-enzim) kinase seperti streptokinase. 45 . 2001).19-3 merupakan tampilan grafik rangkaian-rangkaian peristiwa proses pembekuan. pajanan obat-obatan. Resolusi Bekuan Sistem fibrinolitik merupakan rangkaian yang fibrinnya dipecahkan oleh plasmin (disebut juga fibrinolisin) menjadi produk-produkdegradasi fibrin. di[erlukan beberapa interaksi untuk mengubah protein plasma spesifik inaktif didalam sirkulasi menjadi enzim fibrinolitik plasmin aktif. kinse jaringan. dikatalisasi menjadi activator plasminogen. Anamnesis yang diperoleh dengan teliti sering mengarah kan pada diagnosis yang tepat dan pemeriksaan laboratorium yang dierlukan. dan polimerisasi fibrin. menjadi plasmin. maka activator-aktivator mengubah plasminogen.

ujung jari. tubuh. Penilaian ini sebaiknya selalu mencakup sediaan apus darah perifer dan hitung trombosit seperti yang sudah di jelaskan sebelumnya. Waktu pendarahan yang normal adalah 3 sampai 7 menit.akan tetapi. Perdarahan baru berwarna biru-hitam dan berubah warna menjadi hijau-coklat dan kuning pada penyembuhan. Lesilesi ini ditemukan pada membrane mukosa dan kulit. berdiameter 1 sampai4 mm. Waktu pendarahan menguji keadaan vaskular dan jumlah fungsi trombosit. sering ditmukan pada wajh. tidak memucat. Ingesti aspirin dapat mengganggu fungsi trombosit selama 7 sampai 10 hari dan dengan demikian sebaiknya tidak boleh diberikan sebelum dilakukan pemriksaan waktu pendarahan. Hematoma (lepuh darah) dapat juga ditmukan pada membrane mukosa. Walaupun terdapat serangkaian 46 . tes ini tidak dapat membedakan antara keduanya.000/mm3) atau trombositopati (fungsi trombosit abnormal) atau keduanya. Evaluasi Laboratorium Evaluasi labolatorium lebih lanjut akan menunjukan dan memastikan kelainan hemostatik. di atas garis pinggang. Pemeriksaan ini memberikan karakteristik morfologik dan jumlah trombosit. Pekie merupakan lesi hemoragik keunguan. adalah daerah ekstravasasi darah yang luas didalam jaringan subkutan dan kulit. Telangiektasia dapat ditemukan sebagai tanda lahir. penykit Osler-Weber-Rendu. Walaupun ekimosis sering terjadi pada trauma. disebut purpura. memiliki panjang 5 sampai 10 mm.bibir. Ekimosis. dapat menunjukan trombositopenia (jumlah trombositnkurang dari 100. misalnya 10 menit. sering ditemukan pada penykit hati. ekimosis yang luas dapat mencerminkan kelainan trombosit atau gangguan koagulasi atau keduanya. datar. Laba-laba arteri (arterial spiders) merupakan lesi merah-terang yang [usatnya berdenyut dan memancar kearah luar seperti benang. yang dapat bergabung menjadi lesi yang lebih besar. memar atau tanda hitam-dan-biru. Memanjangnya waktu pendarahan. Semua lesi ini mencerminkan kelainan trombosit atau fungsinya. terutama di daerah yang bebas atau daerah yang mendapat tekanan. atau gangguan hemoragik herediter. Lamanya waktu pendarahan sampai berhenti di catat. bulat. membrane mukosa. Lesi ini juga memucat jika ditekan di bagian tengahnya dan mencerminkan kelainan vascular. Caranya adalah membuat insisi pada lobus telinga yang menggantung bebas (cara Duke) atau pada permukaan volar lengan bawah (cara Lvy).

serta fibrinigen. Kisaran normal adalah 26 sampai 42 detik. PTT dan TT. IX. Kemudian kalsium ditambahkan. bagian plasma pasien yang sudah dicampur sitrat dicampur dengan fosfolipid dan tromboplastin jaringan. Pada tes masa trombin (TT) atau masa pembekuan trombin (normal 10 asampai 13 detik). dan waktu yang diperlukan untuk pembentukan bakuan dicatat. fosfolipid ditambahkan pada plasma pasien yang sudah di campur dengan sitrat. Xia. maka dianggap terdapat difisiensi atau penghambatan faktor V dan X jalur bersama. dan XII. trombin. mengukur jalur intrinsik dan jalur bersama. X. dan waktu yang diperlukan untuk pembentukan bakuan. dan masa pembekuan diukur. Modifikasi ini menghasilkan waktu tromboplastin parsial terktivasi (APTT). Heparin. 19-1. X dan V. Karena luasnya kisaran variasi nilai PT anatara laboratorium. maka PPT akan memanjang pada defisiensi prakalikrein. maka pemeriksaan ini di gunakan lebih lanjut untuk mencari faktor-faktor pembekuan yang tidak ada jika PT dan PTT abnormal. XI. plasma normal memerlukan waktu 11 sampai 13 detik untuk membeku. mengukur jalur ekstrinsik dan jalur bersama.berdasarkan pada reagen yang digunakan. Pada tes PT. mengakibatkan pembentukan bekuan dalam waktu 60 sampai 90 detik. dan plasmin dan dengan demikian memperpanjang masa PT. protrombin. Kerena kalsium sudah dihilangkan. Hasilnya dibandingkan dengan APTT plasma normal. uji-uji tapis sebaiknya meliputi waktu protombin (PT). dan waktu tromboplastin parsial (PPT). VII. trombin eksogen ditambah pada plasma yang sudah di campur sitrat. protrombin. Tes koagulasi ditunjukan pada Gbr. Definisi faktor-faktor VII. HMWK. suatu antikoagualan kuat. meningkatkan efek netralisasi antitrombin III pada faktor-faktor Ixa. Proses ini menghasilkan nilai yang dinormalisasi di semua laboratorium 47 . maka tidak terjadi koagulasi. Karena PPT mengukur jalur intrinsik dan jalur bersama. Jika hanya PT yang memanjang. Kerana pemeriksaan ini mengukur waktu perubahan fibrinogen menjada fibrin dan mendeteksi kelainan-kelainan polimerisasi fibrin atau kadar fibrinogen yang rendah. mengurangi variabilitas pemeriksaan.tes untuk mengevaluasi. Dalam keadaan ini. Pada tes PPT. serta fibrinogen akan memperpanjang PT. International Normalized Ratio (INR) mengembangkan perbandingan reagen lokal terhadap reagen internasional dan menetapkan nilai relatif (International Sensitivity Index). penyakit hati dapat menyebabakan pemanjangan PT dan PTT. Xa. faktor V. Penambahan agen pengaktivasikontak seperti kaolin.

Kecuali mengganggu secara kosmetik. Telangiektasia difus umumnya terjadi pada masa dewasa. Individu-individu dengn katup prostetik mekanis dipertahankan pada INR 2. KELAINAN HEMOSTASIS DAN KOAGULASI Kelainan Vaskular Berbagai kelainan dapat terjadi pada tiap tingkat mekanisme hemostatik. Umumnya terlihat perdarahan kulit pada dorsum manus dan lengan bawah serta diperburuk olehtrauma. dan tidak efektif. yaitu pada penyakit-penyakit ini tidak terdapatalergi sejati tetapi terjadi berbagai bentuk vaskulitis. Perdarahan dapat diklasifikasikan menjadi purpura alergik dan purpura nonalergik. atau peradangan pembuluh darah. Vaskulitis. INR yang direkomendasikan adalah antara 2. dam alkoholisme. Pasien pada kelaina vaskular biasanya datang dengan pendarahan kulit. fungsi trombosit dan koagulasi adalah normal. Yang paling sering ditemukan adalah lupus eritematosus sistemik.0. untuk pencegahan atau pengobatan beisiko tingi trombosis v ena atau pengobatan embolisme paru. sama-sama memengaruhi integritas jaringan ikat dinding pembuluh darah. Pada kedua keadaan ini. lidah.5 (Sacher. Skorbut. dan bibir.0dan 3. dan tanpaknya meluas ke seluruh saluran cerna. Sebagai contoh. Terdapat banyak bentuk purpura nonalergik. pasien membentuk autoantibodi (lihat Bab 72). Jaringan penyokong pembuluh darah yang mengalami perburukan. yang berkaitan dengn malnutrisi. pencegahan stroke setelah infark miokardium. Pengobatan terutama soportif. Menisfestasi kulit yang serupa juga terlihat pada terapi kortikosteroid jangka lama. Bentuk purpura vaskular yang domonan autosomal. yang diyakini diakibatkan dari katabolisme protein di dalam jaringn penyokong pembuluh darah. yaitu. keadaan ini tidak membahayakan jiwa.5 sampai 3. Kelainan ini merupakan penyakit vaskular-kolagen. terdapat pada epistaksis dan perdarahan saluran cerna yang intermiten dan hebat. mengakibatkan purpura senilis. hidung. ditemukan pada mukosa bukal.dan menjadi standar untuk memantau pasien-pasien yang terapi antikoagulan. telangiektasia hemoragik (penyakit Osler Weber-Rendu). 48 . dan sering mengenai membran mukosa. yang terjadi seiring proses penuaan. 2000). McPherson. mengakibatkan purpura.

Trombosit yang terlalu banyak atau terlalu sedikit mengganggu koagulasi darah. didalam sum-sum tulang. Pengobatan bersifat suportif dengan menghindari aspirin serta senyawa-senyawanya. Kelainan jumlah atau fungsi trombosit (atau keduanya) dapat mengganggu koagulasi darah. gejala-gajala saluran cerna. hilangnya sel-sel darah merah. Jika jumlah trombosit melebihi 1 juta atau pasien simtomatik. ditandai dengan perdarahan petekie pada bagian tubuh yang tergantung dan juga mengenai bokong. pengobatan di mulai dan ditujukan untuk mengurangi aktivitas sumsum tulang melalui penggunaan agen-agen sitotoksik seperti hidroksiurea. merupakan bentuk purpura alergik yang terutama mengenia anak-anak. mengakibatkan pecahnya pembuluh. kapiler dan vena. gejala-gajalanya sering didahului oleh keadaan infeksi. Untuk menyingkirkan gangguangangguan ini diperlukan pemeriksaan sitogenik. Pasien-pasien mengalami peradangan pada cabang-cabang pembuluh darah. Trombositosis dan Trombositopenia Trombosit yang melakat pada kolagen yang terpajang pada pembuluh yang cedera. Trombositosis umumnya didefinisikan sebagai peningkatan jumlah trombosit lebih dari 400. mengerut dan melespaskan ADP serta faktor 3 trombosit. Patofisiologinya masih belum jelas tetapi diyakini berkaitan dengan kelainan kualitatif intrinsik fungsi trombosit. Purpura alergik atau purpura anafilaktoid diduga diakibatkan oleh kerusakan imunologik pada pembuluh darah. Trombositosis primer timbul juga ditemukan dengan gangguan mieloproliferatif lain. dengan jumlah trombosit melibihi 1 juta.000/mm3 dan dapat primer atau skunder. Purpura Henoch-Schonlein. Trombositosis primer timbul dalam bentuk trombositemia primer. Mekanissme penyakit ini tidak diketahui dengan baik. 49 . suatu penyakit herediter lain. 1998). suatu trias purpura dan perdarahan mukosa. dan perdarahan. Istila-astilah ini salaing bertukar (Barui. Waktu perdarahan biasanya memanjang (Rogers. serta akibat peningkatan massa trombosit. yang terjadi proliferasi abnormal megakariosit. dan artritis.Sindrom Ehlers-Danlos. yang secara dramatis menurunkan jumlah semua jenissel. Finazzi. Glomerulonefritis merupakan komplikasi yang srring terjadi. greenberg. meliputi penurunan daya pengembangan (compliance) jaringan perivaskular yang mengakibatkan perdarahan barat. 1999). yang terjadi poliferasi abnormal megakariosit. Dapat terjadi perdarahan dan trombosis. bersam dengan jenis sel-sel lain. penting untuk mengawali sistem pembekuan. seperti polistemia vera atau leukimia granulositik kronis. Keadaan yang di tandai dengan trombosit berlebihan dinamakan trombositosis atau trombositemia.

atau dapat menyertai keadaan meningkatnya permintaan sumsum tulang seperti pada perdarahan. Namun. Agen-agen antitrombosit seperti aspirin dan antikoagulan juga digunakan. mempengaruhi megakariosit besar yang hiperlobulus. Penurunan produksi trombosit. tromboferesis sementara waktu dapatmenyenbuhkan. dijumpai pada segala kondisi yang mengganggu atau menghambat fungsi sumsum tulang. pengobatan 50 . Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100. umumnya tidak ada manifestasi klinis hingga jumlahnya kurang dari 100. Agens-agens kemoterapeutik (Bab 18) terutama bersifat toksik terhadap sumsum tulang.000/mm3. mielofibrosis (penggantian unsur-unsur sumsum tulang dengan jaringan fibrosa). menekan produksi trombosit. Trombositosis sekunder terjadi sebagai akibat adanya penybab-penyebab lain. dengan jumlah trombosit kurang dari 30. dan karsinoma metastatik lain yang mengganti unsur-unsur sumsusm normal. maka pengangkatan (splenektomi) tanpa disertai pengurangan produksi di dalam sumsum tulang akan mengakibatkan trombositosis. Pada keadaan-keadaan defisiensi. dan memerlukan tindakan segerauntuk mencegah perdarahan dan kematian. jumlah trombosit yang rendah ini merupakan akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit. baik secara sementara setelah stres atau olah raga dengan pelepasan trombosit dari sumber cadangan (dari lien).000/mm3 dan lebih lanjut di pengaruhi oleh keadaankeadaan lain yang mendasari atau yang menyertai. Peningkatan tajam jumlah trombosit terjadi pada pasien-pasien yang liennya sudah dibuang secara pembedahan.000/mm3. . dan intrakranial dengan jumlah trombosit kurang dari 20. Karena lien merupakan tempat primer penyimpanan dan penghancuran trombosit. dibuktikan dengan aspirasi dan biopsi sumsum tulang. Kondisi ini meliputi anemia aplastik (Bab 17). yang sering melebihi 1 juta /mm3 trombositosis sekunder atau reaktif umumnya tidak diindikasikan. Terjadi perdarahan mukosa. leukimia akut (Bab 18). seperti defisiensi vitamin B12 dan asm folat. Petekie merupakan manifestasi utama. Dalam keadaan terjadinya perdarahan atau trombosis akut. atau anemia defisiensi besi. anemia hemolitik. seperti leukimia atau penyakit hati. jaringan dalam.000/mm3 .Anogrelid hidroklorida (agrylin) ditambahkan untuk spesifisitasnya dalam mengurangi produksi trombosit. Ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang memanjang akibat trauma ringan terjadi pada kadar trombosit kurang dari 50.000.

Fungsi trombosit dapat berubah (trombositopati) melalui berbagai cara. seperti yang ditemukan pada makroglobulinemia dan mieloma multipel menyelubungi trombosit. Lien secara normal menyimpan sepertiga trombosit yang di hasilkan. tetapi dengan splenomegali. dan mengurangi sumber sirkulasi yang tersedia. Pada semua keadaan ini. sumber ini dapat meningkat sampi 80% . Pengaruh dosis tunggal dapat berlangsung selama 7 hingga 10 hari. Segala kondisi yang menyebabkan splenomegali (lien yang jelas membesar) dapat disertai trombositopenia. seperti yang ditemukan pada quinidin dan emas atau oleh autoantibodi (antibodi yang bekerja melawan jaringan sendiri). dengan demikian menyebabkan perdarahan yang memanjang walaupun jumlah trombosit normal. semua anak perempuan dari laki-laki yang 51 . Hemofilia disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII (FVIII) atau faktor IX (FIX). Oleh karena itu. yang mengakibatkan semakin lamanya perdarahan. GANGGUAN FAKTOR PLASMA HEREDITER Hemofilia Hemofilia merupakan gangguan koagulasi herediter atau didapat yang paling sering di jumpai. ITP. retraksi bekuan. mengganggu adhesi trombosit. sehingga termasuk penyakit resesif terkait-X (Ginsberg. meliputi keadaan seperti sirosis hati. bermanifestasi sebagai trombositopenia yang mengancan jiwa dengan jumlah trombosit yang sering kurang dari 10. Seperti sudah dijelaskan pada Bab 12. dengan memperbaiki gangguan yang mendasarinya akan memperbaiki fungsi trombosit abnormal tersebut. limfoma tertentu. dan polimerisasi fibrin. leukimia limfositik kronis. di kelompokan sebagai hemifilia A dan hemofilia B.000/mm3.Keadaan trombositopenia dengan produksi trombosit normal biasanya disebabkan oleh penghancuran atau penyimpanan yang berlebihan. Antibodi-antibodi ini ditemukan pada penyakit-penyakit seperti lupus eritematosus. menyebabkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuanagn dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag.2000). terutama ditemukan pada perempuan muda. bermanifestasi sebagai episode perdarahan intermiten. dan penyakit-penyakit mieloproliferatif. dan purpura trombositopenik idiopatik (ITP). indometasin. Obat-obatan seperti aspirin. Kedua gen tersebut terletak pada kromosom x. dan fenilbutazon menghambat agregasi dan reaksi pelepasan trombosit. Protein plasma. Trombosit dapat juga dihancurkan oleh produksi antibodi yang diinduksi oleh obat. antibodi igG yang ditemukan pada membran trombosit. limpoma.

otot. Perdarahan retroperitonial dan intrakranial merupakan keadaan yang mengancam jiwa. serta penggantian faktor praoperatif pada persiapan 52 . Perdarahan dapat terjadi segera atau berjam-jam setelah cedera. disebut hemartrosis (perdarahan sendi). yang di temukan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor IX. Diagnosis laboratorium meliputi pengukuran kadar faktor yang sesui: faktor VIII untuk hemofilia A atau faktor IX untuk hemofilia B. dengan kadar aktivitas faktor kurang dari 1% (2) sedang. Hemofilia diklasifikasikan sebagai (1) berat. dan sendi.Pettit. 2000). tetapi dapat terjadi perdarahan yang terlambat karena stabilisasi fibrin yang tidak adekuat. Derajat perdarahan berkaitan dengan banyaknya aktifitas faktor dan beratnya cedera. tetapi keadaan ini sangat jarang terjadi. dengan kadar aktivitas di anatara 1% dan 5% serta (3) ringan. atau hemofilia B.menderita hemofilia adalah karier penyakit. Jumlah trombosit normal. Karena faktor-faktor VIII dan IX merupakan bagian jalur intrinsik koagulasi. pemeriksaan fungsi trombosit biasanya normal. yang tidak melalui jalur intrinsik tetap normal. perdarahan umumnya terjadi berkaitan dengan trauma atau prosedur pembedahan. yang ditemukan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor antihemofilia VIII. Kira-kira 33% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dan mungkin akaibat mutasi spontan (Hoffbrand. dan (2) penyakit Christmas. Dapat terjadi wanita homozigot dengan hemofilia (ayah hemofilia. maka PPT memanjang. pada kadar 5% atau lebih. ibu karier). Intervensi dini pada saat timbul gejala-gejala atau tanda-tanda perdarahan paling awal. sedangkan PT. dan anak laki-laki tidak terkena. Manifestasi klinis meliputi perdarahan jariangan lunak. dan sgala prosedur pembedahan yang diantisipasi memerlukan penggantian faktor secara agresif sewaktu praoperasi dan pascaoperasi sebanyak lebih dari 50% tingkat aktivitas. Perdarahan berulang ke dalam sendi menyebabkan degenerasi kartilago artikularis disertai gejalgejala artritis. Perdarahan spontan dapat terjadi jika kadar aktivitas faktor kurang dari 1%. 1993). Akan tetapi. Waktu perdarahan. Pengobatan hemofila menganjurkan pemberian infus profilaktik yang di mulai pada usia 1 hingga 2 tahun pada anak-anak yang mengalami defisiensi berat untuk mencegah penyakit sendi kronis (Lusher. Anak laki-laki dari perempuan yang karier kemungkinan 50% untuk menserita penyakit hemofilia. terutama sendi-sendi yang menopang berat badan. Dua jenis utama hemofilia yang secara klinis identik adalah: (1) hemofilia klasik atau hemofilia A. jika 5% atau lebih. Perdarahan karena pembedahan sering terjadi pada semua pasien hemofilia.

Pada perdarahan ringan. Pada pasien tersebut dilakukan pemantauan dengan menentukan kadar faktor serum dan respons terhadap terapi yang diberikan. Monoclate-P adalah produk monoklonal faktor VIII yang dipasteurisasi. Pada awal tahun 1980an. 1993. tingkat aktivitas dapat cukup dipertahankan sebanyak 20% sampai 50% untuk beberapa hari.telah sangat mengurangi resiko penularan infeksi melalui darah. sebagian besar populasi dewasa memiliki serologik adanya hepattis. Beratnya perdarahan. kadar faktor spesifik pasien akan menentukan dosis untuk penggantian. Infus yang kontinu dapat diberikan pada pasien-pasien dengan hemofilia yang menjalani prosedur pembedahan. terafi fisik. Dengan identifikasi gen-gen yang berurutan pada kedua jenis hemofilia A dan B.1994). Diberikan dosis pembebanan faktor yang diikuti dengan pemberian dosis dua kali sehari. dan mononine adalh sediaan faktor IX yang sangat dimurnikan. Bauer et al. dan berkembangnya metode virusidal serta sediaan faktor rekombinan (dibuat secara genetis). Yang saat ini tersedia. produksi-produksi rekombinan faktor VIII yang sangat dimurnikan adalah Recombinate dan Kogenate. berat badan pasien. Selain itu. Sebagian besar pasien sekarang dipantau dipusat-pusat pengobatan hemofilia yang ditujukan pada kebutuhan global para pasien.untuk prosedur pembedahan. keadaan ini 53 . termasuk acquired immune deficiency syndrome (AIDS) (Andreoli et al. terdapat insiden infeksi human immunodeficiency virus ()HIV yang jelas pada populasi pasien hemofilia. Pengobatan ditujukan untuk meningkatkan faktor dan aktivitas yang berkurang ketingkat normal dan dengan demikian mencegah komplikasi. Dosis-dosis untuk semua faktor dihitung dalam unit per kilogram berat badan dan diinfuskan per hari. Kemajuan dalam perawatan preventif. sedangkan untuk perdahan berat seperti perdarahan intrakranial atau pembedahan. sebaiknya dicapai tingkat aktivitas 100% dan dipertahankan selama minimal 2 minggu. kompleksitas pembedahan yang sudah diantisipasi. seperti yang terlihat dengan faktor-faktor yang disebutkan sebelumnya. penting dilakukan pasien-pasien ini. seperti pada awal perdarahan otot atau sendi. Sejak tahun 1985 penggunaan profilaktik rangkaian vaksinasi hepatitis pada saat diagnosis lebih lanjut telah mengurangi insiden atau mengeliminasi hepatitis B pada pasien-pasien ini. pemeriksaan HIV darah. dan mengajari kebiasaan kesehatan yang baik serta pemberian sendiri konsentrat faktor-faktor yang dilakukan dirumah sangat memajukan kualitas hidup pada populasi pasien-pasien ini. Semakin majunya penapisan pada donor. dan pasien-pasien tersebut memperoleh manfaat konsultasi dari tim perawatan kesehatan komprehensif. Harapan hidup meningkat sehingga lebih dari 70 tahun.

plasmaferesis untuk membuang inhibitor dan kompleks protrombin yang memintas inhibitor faktor VIII dan faktor IX yang ditemukan didalam plasma beku segar (FFP. Faktor von Willebrand mempermudah adhesi trombosit pada komponenkomponen di dalam subendotel vaskular di bawah keadaan aliran yang tinggi dan bertekanan. 2001). Handin. yaitu DDAVP (1-deamino 8-D-arginin vasopresin) sudah tersedia untuk mengobati pasien-pasien hemofilia ringan sampai sedang. Bergantung pada subtipe dan beratnya penyakit. trombosit tidak melekat pada kolagen karena adanya defisiensi faktor VIII dan kelainan agregasi trombosit jika 54 . Pemberian DDAVP secara intravena (IV). epistaksis. Penghambat antibodi yang ditujukan untuk faktor koagulasi spesifik terjadi pada 5% sampai 10% pasien dengan defisiensi faktor VIII dan lebih jarang pada faktor IX. 1994. Dengan penggunaan produkproduk rekombinan. Agen-agen imunosupresif. Karena DDAVP merupaka produk sintetik. 2001). Informasi ini memiliki implikasi besar untuk konseling genetik dan parental. Dikenal berbagai subtipe. dapat menginduksi peningkatan tingkat aktivitas faktor VIII tiga sampai enam kali lipat. 2000). tetapi yang paling sering adalah tipe I.sebaiknya di antisipasi pada pasien-pasien yang sakit berat. serta faktor ini merupakan karier intravaskular untuk faktor VIII di tempat perdarahan aktif (Bauer et al. terdapat penurunan aktivitas faktor VIIIVWF dan faktor VIIIAHG (Handin. Penyakit von Willebrand Penyakit von Willbrand adalah gangguan koagulasi herediter yang paling sering terjadi. tetapi sebagian besarnya pasien sembuh dengan spontan. kasus-kasus terjadi tanpa riwayat keluarga. Sebagian besar pasien asimtomatik. Infus faktor selanjutnya merangsang pembentukan antibodi yang lebih banyak. Seperti pada hemofilia. fresh frozen plasma) yang digunakan untuk mengobati pasien-pasien ini. masih ditemukan adanya inhibitor. perdarahan mukokutaneus (kulit dan membran mukosa) ringan sampai sedang. spektrum perdarahan dapat jarang terjadi. dan menoragia. perdarahan akibat trauma atau pembedahan. Sering terjadi perdarahan saluran cerna. dan gangguan tersebut diyakini terjadi akibat mutasi genetik. Pada penyakit von Willebrand. sama-sama terjadi pada lakilaki dan perempuan. Faktor von Willebrand disintesis di dalam sel-sel endotel dan megakariosit serta disimpan di dalam organel penyimpanan. atau perdarahan yang mengancam jiwa. Suatu produk sintetik. maka risiko transmisi virus yang membahayakan seperti AIDS atau hepatitis berkurang. Timbulnya inhibitor-inhibitor dapat dipengaruhi oleh genetik karena adanya insidensi yang lebih tinggi pada Afro-Amerika dan keturunan Spanyol (Lusher. Pada penyakit von Willebrand.

Karena hati merupakan tempat utama sintesis faktor-faktor II. yang diketahui mengandung faktor von Willebrand. Hipertensi porta pada penyakit hati mengakibatkan spenomegali kongestif diseertai trombositopenia. DDA VP digunakan dalam pengobatan penyakit von Willebrand tipe I dan IIA. DDAVP dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan ringan. Vitamin K. Pengobatan penyakit von Willebrand bervariasi bergantung pada tipe dan derajat perdarahan. dan X. PT. Jika digunakan kriopresipitat. dan masa perdarahan memanjang. Pada sebagian besar kasus. konsentrat faktor VIII. Tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan ketersediaan faktor von Willebrand (Bauer et al. dan estrogen. atau sterilisasi 55 . sirosis) akan mengubah respons hemostatik. Penyerapan vitamin K juga terganggu. desmopresin (DDAVP). 1994). IX dan X.diperlukan untuk sintesis faktor-faktor II. Pasien-pasien yang dijadwalkan untuk menjalani prosedur pembedahan harus dievaluasi dan dipersiapkan oleh ahli hematologi selama dan setelah menjalani prosedur pembedahan. PPT.diberikan ristosetin (suatu antibiotik yang menyebabkan agregasi trombosit) bersifat diagnostik untuk penyakit von Willebrand. plasma beku segar. DDAVP berperan dalam pelepasan faktor von Willebrand dari tempat penyimpanan cadangan. IX. VII. dapat menyebabkan perdarahan masif. Keadaan-keadaan ini. yang lebuh lanjut akan mengganggu sintesis faktor-faktor koagulasi bergantung-K. yang diperoleh dari diet dan sintesis bakteri. gangguan hati berat (yaitu.V. atau peningkatan konsumsi yang menyertaikoagulasi intravaskular diseminata (DIC) atau fibrinilisis. seperti yang ditemukan pada penyakit hati atau defisiensi vitamin K.pilihan pengobatan meliputi kriopresipitat. DEFISIENSI FAKTOR PLASMA DIDAPAT Defisiensi faktor plasma didapat berkaitan dengan penurunan produksi faktor-faktor koagulasi. serta varises esofagus. terjadi juga penurunan pembersihan hati dari faktor-faktor koagulasi yang sudah diaktivasi. Untuk penggantian faktor von Willebrand digunakan generasi yang lebih baru yaitu faktor VIIIS yang diinaktifkan virus. Sekarang tersedia dalam bentuk semprot hidung. Pada kasus-kasus malnutrisi. malabsorpsi. secara profilaktik digunakan sebelum prosedur pembedahan. Selain itu. sebaiknya diperoleh dari donor yang telah diseleksi secara seksama dan diperiksa secara berulang menurut medical and scientific council of america.

VII. 1993). vitamin K parentral. 56 . yaitu. Plasmin memecah fibrin. plasenta lepas secara dini). Hasil trombus fibrin dapat atau menyumbat mikrovaskular. Masukan zat atau aktivitas prokoagulan kedalam sirkulasi darah mengawali sindron tersebut dan dapat terjadi dalam segala kondisi yang tromboplastin jaringannya dibebaskan diakibatkan destruksi jaringan. cedra remuk menyebabkan pelepasan tromboplastin.promielosit granular mengeluarkan aktivita seperti tromboplastin yang sering pada saat dimulainya kemotrapi dan dilepasnya granula. yang memecah fibrinogen menjadi monomer fibrin. vitamin K berkurang secara nyata dengan akibat penurunan aktivitas biologi faktor-faktor koagulasi (Beck. serta melepas aktivator plasminogen. Produk-produk tumor. DIC bukan merupakan penyakit. luka bakar. 2001). 1991). Koagulasi Intravaskular Diseminata Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) adalah suatu sindrom kompleks yang terdiri atas banyak segi. Karena plasenta merupakan sumber yang kaya kan tromboplastin jaringan. maka salah satu penyebab tersering DIC adalh solusio plasenta (solusio plasenta. trombosit beragregasi dan. sistem fibrinolitik diaktivasi untuk pemecahan trombi fibrin. akan digunakan dan jumlahnya berkurang. yang menyumbat mikrovaskular tubuh. yang mengakibatkan perdarahan difus. trombositopenia. Bersama dengan hal ini. IX. 2001). membentuk produkproduk degradasi fibrin. Pada leukimia promielositik. yang membentuk plasmin. yang sistem hemeostatik dan fisiologik normalnya mempertahankan darah tetap cair berubah menjadi suatu sistem patologik yang menyebabkan terbantuknya trombi fibrin difus. Trombin juga merangsang agregasi trombosit. dan trombosit. Aksi ini menyebabkan perdarahan difus yang khas pada DIC. al. dan penyembuhan proses penyakit penyebab. Perubahan pada segala komponen sistem vaskular. bersam dengan faktor-faktor koagulasi. janin)yang menyebabkan nekrosis dan kerusakan jaringan lebih lanjut. menghasilkan banyak fibri dan produk degradasi fibrinogen yang mengganggu polimerisasi fibrin atau fungsi trombosit (Guyton. Keadaan ini menyebabkan retensi produk-produk kosepsi (plasenta. Terapi perdarahan berat memerlukan penggantian faktor-faktor pembekuan dengan plasma beku segar (yang memasok faktorfaktor II. dan fibrinolisis (Linker. faktor-faktor koagulasi. dengan inisiasi jalur pembekuan ekstrinsik. dan selanjutnya mengaktivasi faktor V dan VIII. Selam proses koagulasi. tetapi akibat proses penyakit yang mendasarinya. dapat menyebabkan suatu gangguan konsumtif (Coleman et. Sistem fibrinolitik diaktivasi oleh trombin didalam sirkulasi. dinding pembuluh darah.saluran cerna oleh antibiotik. protein plasma. mengaktivasi faktor V dan VIII. dan X). Aktivitas trombin yang berlebihan mengakibatkan berkurangnya fibrinogen.

nyeri abdomen.Menisfestasi klinis tergantung pada luas dan lamanya pembentukan trombin fibrin. PTT. diare. Manifestasi lain berupa hipotensi (syok). kulit. TT. otak. 1994). mungkin diperlukan. serta pada keadaan retensio plasenta. dispnea. serta perdarahan disekitar tempat cedera. kejang dan koma. Terdapat perdarahan membran mukosa dan jaringan dalam. Penggantian faktor-faktor plasma dengan plasma dan kriopresipitat. serta transfusi trombosit dan sel darah merah. oliguria atau anuria. untuk mencgah DIC akibat pelepasan tromboplastin oleh granula leukosit. organ-organ yang paling sering terlibat adalah ginjal. is uterus dikeluarkan. dukungan kardiovaskular. Heparin menetralkan aktivitas trombin. mual dan muntah. organ-organ yang terlibat. 57 . dan sianosis (Guyton. hipofisis. dan nekrosis serta perdarahan yang ditimbulkan. penyuntikan. Penanganan ditujukan pada perbaikan mekanisme yang mendasarinya. 2001). Heparin diindikasikan kapanpun terjadi kegagalan terapi penggantian untuk meningkatkan faktorfaktor koagulasi dan perdarahan tetap ada. Bila terjadi perdarahan yang hebat. Meningkatkan konsentrasi faktor-faktor pembekuan dan trombosit dengan memberi infus plasma dan trombosit seharusnya menghambat diatesis perdarahan. dan dengan demikian menghambat penggunaan faktor-faktor pembekuan dan pengendapan fibrin. agen-agen kemoterapeutik. Heparin juga diindikasikan pada keadaan adanya pengendapan fibrin yang menyebabkan nekrosis dermal (Logan. nyeri punggung. yang memanjang dan peningkatan produk-produk pemecahan fibrin. serta mukosa saluran cerna. paru. Sediaan apus darah perifer dapat menunjukan fragmentasi eritosit sekunder dengan bentuk yang beraneka ragam akibat kerusakan oleh serabut fibrin. yang merupakan suatu antikoagulan antitrombin yang kuat. yang mungkin memerlukan penggunaan antibiotik. Heparin dosis rendah telah berhasil digunakan bersama agen kemoterapeutik pada pengobatan leukimia promielositik. Sering dijumpai petekie dan ekimosis. pungsi vena. Tes diagnostik menunjukan PT. dan pada setiap orifisium. Kadar fibrinogen dan jumlah trombosit menurun. dan adrenal. masih sangat kontroversial. Dapat terjadi juga hiperkoagulasi yang disertai dengan peningkatan insiden trobosis.

dan limfosit(25%-33%). dan delesi bahan genetik dari satu kromosom ke keomosom lainya) analisis sitogenetik dapat dilakukan pada jaringan yang diperah dari aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumalahnya meningkat dan pada kelenjar getah bening. Lima jenis sel darah putih yang sudah diidentifikasi dalam perifer adalah neutrofil(50%-75% SDP total). hati. monosit (6%). limapa.5%-1%). Sitogenetik sadalah pemeriksaan komposisi kromosom sel. Dalam mendiagnosis keganasan hematologik.III.analisis sitogenetik telah di ketahui merupakan salah satu pemeriksaan yang paling penting untuk menegakan diagnosis dan pengobatan. Kesimpulan Pertahanan tubuh melawan infeksi adalah peran utama leukosit atau sel darah putih. Homeostasis merupakan suatu keadaan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dalam mempertahankan kondisi yang dialaminya. infersi. Pengujian sitogenetik juga dilakukan pada cairan amion dan menyebabkan terjadinya konsepsi untuk menegakan diagnosis adanya kelainan vetus. basofil(0. dan setiap devasi dari yang normal. 58 . fungsi normal. dan penting untuk memperkirakan respon terhdap pengobatan dan potensial untuk remisi atau penyembuhan dan untuk mengetahui terjadinya relaps. eosinofil(1%2%).000/mm3. Batas normal jumlah sel darah putih berkisar 4000 sampai 10. Sel yang dipelajari dari setadium metafase mitosis (pembagian sel untuk menjelaskan traslokasi.

Saleha. Jakarta: Salemba Medika (hlm: 6162). 2006. Edisi4. 4.al. et.DAFTAR PUSTAKA 1. A.id/pdf 59 . http://www. http://www. Anemia Megaloblastik dalam Sudoyo.husada. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. P. Jakarta: EGC. Hall. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2009. J. Yogyakarta: Mitra Cendikia. Hoffbrand. Arthur C. Moss. (hlm: 86). Guyton. Ambarwati. 6. 2.kalbe. Soenarto. 2008.A.com/2010/06/plasma 7. 5. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. 3.co. Jakarta : EGC. Kapita Selekta : Hematologi. http://www. 2007. 2005.id 8.E.J. John E.co. Aru W. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Asuhan Kebidanan . Hlm 221-229. Pettit.jevuska.H.