I.

Pendahuluan
Komposisi Darah Dan Sistem Makrofag-Monosit KOMPONEN DARAH NORMAL Darah adalah suatu suspensi partikel dalam suatu larutan koloid cair yang mengandung elektrolit. Darah berperan sebagai medium pertukaran antar sel yang terfiksasi dalam tubuh dan lingkungan luar, serta memiliki sifat protektif terhadap organisme dan khususnya terhadap darah sendiri. Komponen cair darah yang disebut plasma terdiri dari 92% air yang berperan sebagai medium transfor, dan 8 sampai 9% zat padat. Zat padat tersebut anatara lain protein – protein seperti albumin, globulin, faktor-faktor pembekuan, dan enzim: unsur orgnanik seperti zat nitrgen nonprotein (urea, asam urat, xantin, kreatinin, asam amino), lemak netral, fosfolipid, kolesterol, dan glukosa, dan unsur organik, berupa natrium, klorida, bikarbonat, kalsium, kalium, magnesium, fosfor, besi, dan iodium. Walaupu semua unsur memiliki peran penting dalm homeostasis, tetapi protein plasma seringterlibat dalam diskrasia darah. Diantara tiga jenis utam aprotein serum, albumin yang terbentuk dalam hati berjumlah 53 % dari seluruh protein serum. Peran utama albumin adalah memperahankan volume darah dengan menjaga tekanan osmotik koloid, keseimbangan pH dan elektrolit, serta transfor ion-ion logam, asam lemak, hormon, dan obat-obatan.globulin Yng terbentuk dalam hati dan jaringan limfoid berjumlah sebesar 43% dari protein serum. Globulin sangat berperan dalam pembentukan antibodi (imunoglobulin). Fibrinogen yang jumlahnya hanya 4% merupakan salah satu faktor pembekuan darah. Unsur sel darah terdiri dari sel darah merah (eritrosit), beberapa jenis sel darah putih (leukosit) dan fragmen sel yang disebut trombosit. Eritrosit berfungsi sebagai transfor atau pertukaran oksigen (O2) dan karbondioksida (CO2), leukosit berfungsi untuk mengatasi infeksi dan trombosit untuk hemostasis (pembentukan dam pematangan sel darah). Terjadi dalam sumsum tulang tengkorak, vertebra, peklvis, sternum, iga-iga, dan epifisis proksimal tulang-tulang panjang. Apabila kebutuhan meningkat, misalnya pendarahan atau

penghancuran sel (hemolisis) maka dapat terjadi pembentukan kembali pada tulang, seperti pada anak-anak.

1

Atas dasar pemerikasaan (kromosom), semua sel darah normal dianggap berasal dari sel darah induk pluripotensial dengan kemampuan bermitosis. Sel induk dapat berdiferensasi menjadi sel induk limfoid dan mieloid yang menjadi sel-sel progenitor. Diferesasi terjadi pada keadaan terdapat faktor perangsang, koloni seperti eritropoietin untuk pembentukan eritrosit dan G-CSF untuk difersasi melalui satu jalan. Sel induk sum-sum dalam keadaan noramal terus mengganti sel yang mati dan memberi respon terhadap perubahan akut seperti pendarahan atau infeksi dengan diferensasi menjadi sel tertentu yang dibutuhkan. Sistem makrofag-monosit merupakan bagian dari sistem hematologik dn terdiri dari monosit dalam darah dan sel prekursornya dalam sum-sum tulang. Monosit jaringan yang lebih dewasa disebut sebagai makrofag (suatu leukosit spesifik yang bertanggung jawab atas fagositosis pada reaksi peradangan). METODE PEMERIKSAAN DARAH Untuk memperoleh penegakan diagnosis penyakit hematologi yang akurat (diskrasia darah) kita harus melakukan pemerikasaan dengan teilti. Pemerikasaan ini meliputi anamnesis yang lengkap (sakit dimasa lampau, dan yang sedang berlangsung, penggunaan oba, kecenderungan pendarahan, kebiasaan makan, dan riwayat keluarga), pemeriksaan fisik, dan pemerikasaan diagnostik yang selektif, pemeriksaan khusus menenukan kuantitas berbagai unsur darah dan sum-sum tulang. Tujuan ini dapat tercapai dengan melakukan pemerikasaan darah dalm volume tertentu. Untuk mendapatkan hasil yang paling tepat sebaiknya sempel darah diambil melalui pungsi vena. Meskipun demikian spesimen darah kapiler dapat juga diperoleh dengan menusuk tepian bebas cupung telinga dan ujung jari bagian palmar. Istilah Deskriptif Dan Metode Pengukuran Hitung sel darah adalah jumlah sebenarnya unsur darah yang terbentuk (eritrosit, leukosit, dan trombosit) dalam volume darah tertentu. Eritrosit harus dilisiskan (dihancurkan) sebelum leukosit dapat dihitung. Jumlah sel yang ab-normal mencerminkan respons tubuh atau tidak adanya respons tubuh terhadap proses-proses tertentu. Hitung jenis sel darah menentukan karakteristik morfologis darah serta jumlah berbagai sel darah. Hitung jenis ini dilakukan dengan mengekstrak setetes darah kapiler dari ujung jari atau dari cuping telinga, setelah itu dengan hati-hati ditipiskan diatas gekas objek. Gelas objek diwarnai dengan pewarnaan Wright, yang memberikan berbagai macam warna kepada berbagai macam struktur sel sesuai dengan pH. Warna berkisar dari biru sampai
2

meran muda atau merah.berbagai jenis leukosit, eritroit, dan trombosit dapat dibedakan menurut : (1) warna yang didapatkan, (2) ukuran dan konfigurasinya, (3) struktur kromatin inti, (4) ada atau tidak adanya nukleolus di dalam inti. Seorang ahli hematologi, hematopatologi, atau ahli teknik laboratorium yang berpengalaman dapa mengenali berbagai jenis sel, kematangan, dan sifat-sifat lainnya. Eritrosit yang terlihat pada sediaan apus dapat ditandai menurut berbsgsi ukuran Dn bentuknya.istilah anisosiatosis menyatakan variasi ukuran sel ab-normal. Variasi yang disebut ab-normal adalah pokilositosis dan menunjukan sel-sel yang terbentuknya seperti tetesan air mata, buah pear, topi, dan oval. Pokilositosis dan anisositosis dapat menyatakan adanya gangguan eritropoiesis (pembentukan dan pengembangan eritrosit). Sperosit memiliki rasio antara diameter dan ketebalan yang berkurang dan berbentuk speris, bukanya berbentuk cakram bikonkaf seperti bentuk eritrosit yang normal. Fragilitas osmotik sel ini meningkat dan terlihat pada anemia hemolitik kongenital yang disebut sebagai sperositosis kongenital. Sel sabit adalah ciri khas dari hemoglobin S dan bentuk-bentuk sabit hemoglobin lainnya. Sel-sel ini mengambil bentuk sabit oleh karena adanya dioksigenasi. Polikromasia adalah istilah yang digunakan jika sel-sel memiliki distribusi warna yang berbeda. Normokromania (pewarnaan normal) menggambarkan konsetrasi hemoglobin yang normal dalam sel. Hipokromia memperlihatkan suatu sel yang pucat, menggambarkan pejnurunan konsentrasi hemoglobin seperti yang terlihat pada anemia difisiensi besi. Variasi lain pada struktur eristrosit yang dapat ditentukan dengan sediaan apus yanng telah diwarnai adalah siderosit, yaitu sel yang mengandung granula besi anorganik, dan eritrosit berinti atau normoblas (eritroblas) yang terdapat dalam darah tepi (normalnya berada dalam sum-sum tilang) akibat kebutuhan eritrosit yang meningkat.komponen utam aeritrosit adalah hemoglobin (Hb) protein. Sitesis hemoglobin dalam eritrosit berlangsung dari stadium perkembangan eritroblas sampai retrikulosit. Fungsi utama hemoglobin adalah transfor O2 dan CO2.
Konsentrasi hemoglobin darah diukur berdasarkan intensitas warnanya

menggunakan seratus milimeter darah

(g/100ml) atau gram per desiliter (g/dl). Jenis hemoglobin juga dapat ditentukan.kira-kira telah diidentifikasikan 300 jenis hemoglobin yang berbeda dalam kode genetik dan urutan asam amino. Walapuun sebagian hemoglobin tidak mempunyai makna klinik dan dapat berfungsi normal, namu nbeberapa jenis hemoglobin dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang bermakna.
3

Elektroforesis hemoglobin dapat mengidentifikasi hemoglobin yang ab-normal . berbagai jenis hemiglobin bergrak dengan kecepatan yang berbeda melintasi kertas atau jelli pati, berdasarkan muatan listriknya. Hemoglibin diidentifikasi dengan huruf atau letak tempat ditemukannya : Hb A : hemoglobin dewasa normal Hb F : hemoglobin fetus Hb S : hemoglobin pada penyakit sel sabit Hb : mempis Pengukuran lain adalah hematokrit (Hct) atau volume packed cell, menunjukan nvolume darah lengkap yang terdiri dari eritrosit. Pengukuran ini merupakan presentase eritrosit dalam darah lengkap setelah spesimen darah disentrifugasi, dan dinyatakan dalam milimeter kubuk packed cell/100ml darah atau volume /dl. Hasil hitung dari sel darah merah, konsentrasi hemoglobim dan hematokrit digunakan untuk menghitungindeks eritrosit, yang mencerminkan eritrosit , kadar hemoglobin, dan konentrasinya. Pembagian hemtokrit berdasarkan jumlah eritrosit akan menghasilkan volume eritrosit rat-rata (mean corpuscular volume,MCV). Ini adalah pengukuran besarnya sel yang dinyatakan dalam mikrometer kubik, dengan renang nilai normal dari 81 hingga 96 µm 3. Eritrosit dalam batas-batas tersebut disebut sebagai normositik yaitu sel berukuran normal. MCV yang nerukuran kurang dari 81 µm3 menujukan sel mikrositik karena berukuran kurang dari 7 µm3 pada sendian apus, sedangkan MCV yang berukuran lebih dari 96 µm3 menunjukan sel-sel makrositiknyang berukuran lebih besar dari 8 µm3 pada sendian apus. Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (mean corpucular hemoglobin

concentration, MCHC) mengukur jumlah hemoglobin dalam 100 ml (1dl) eritrosit packed. MCHC didapat dengan membagi ukuran hemoglobin dengan hematokrit, dan dinyatakan dalam gram/100 ml (g/dl). Batas normal MCHC adalah 30 sampai 36 g/100 ml darah, disebut normokomik, hasil yang kurang dari 30 g/100 ml adalah hipokromik karena sel-sel ini tampak pucat sediaan apus. Konsentrasi hemoglobin eritrosit rata-rata (mean corpucular hemoglobin concentration, MCHC) mengukur jumlah hemoglobin yang terdapat dalam satu eritrosit, dan ditentukan melalui jumlah hemoglobin dalam 1000 ml darah melalui jumlah eritrosit permilimeter kubik darah. MCHC dinyatakan dalam pikogram hemoglobin /eritrosit. Nilai normal adalah sekitar 27 sampai 31 pg/eritrosit. Hitung retikulosit, merupakan penentu penting lainnya yang menggambarkan aktivitas sum-sum tulang. Retikulosit adalah suatu eritrosit imatur tidak berinti yang
4

mengandung sisa-sisa RNA dalam sitoplasmanya. Dalam keadaan normal, jumlah sel retikulosit didalam sediaan apus darah tepi hanya berjumlah 1 sampai 2%. Pengambilan sidiaan paus darah tepi dilakukan seperti yang sudah dijelaskan diatas, kemudian dipulas dengan pewarnaan supravital yang memberi warna biru pada setiap RNA dalam eritrosit imatur, sel-sel seperti in tampaknya memiliki jala-jala atau “retikulum” didalamnya, oleh karena itu disebut retikulosit . sisa RNA menghilang dalam satu atau dua hari pertama setelah sel berada diluar sum-sum tulang, sedangkan penuruna atau tidak adanya retikulosit mehunjukan adanya kegagalan sum-sum tulang.

Pemeriksaan Sumsum Tulang Aspirasi dan biopsi sumsum tulang dilakukan jika pemeriksaan-pemeriksaan yang terdahulu tidak cukup memberikan data, atau juga terdapat penyakit yang dapat memengaruhi sistem hematologik. Pemeriksaan aspirasi juga digunakan untuk mengarahkan pemberiaan dosis kemoterapi dan terapi radiasi pada penderita ke ganasan hematelogik. Spesimen sumsum tilang yang akurat pada orang dewasa dapat diperoleh dari sternum, prosesus spinosus vertebra, krista iliaka anterior, atau posterior. Apabila perliu dilakukan biopsi, maka yang terakhir merupakan tempat yang lebih disukai Biopsi maupun aspirasi sumsum tulang, harus dianggap sebagai tindakan bedah minor dan dilakukan dalam keadaan aspetik. Penderita dibaringkan mering dengan punggung yang agak dibengkokkan dan lutut ditarik kearah dada. Krista iliaka posterior dibersihkan dan dioles larutan antiseptik. Kulit, jaringan subkutan, dan periosteum dianestesi dengan menggunakan lidokain (Xilokain) 1 sampai 2%. Dibuat insisi 2 sampai 3 mm untuk memudahkan penetrasi jarum sumsum tulang ukuran -14-gauge sedalam 2 sampai 4 cm, dan untuk mencegah masuknya sumbat kulit dalam rongga sumsum tulang. Setalah masuk, stilet dilepaskan dari jarum, apuit 10cc ditempelkan, dan dengan aspirasi cepat dan pendek diisap sekitar 25 µl sumsum tulang. Walupun selama tindakan tersebut mengalami btekanan yang hebat sekali, namun ia harus diberitahu bahwa mungkin akan merasa sakit dan menusuk yang tiba-tiba tetapi hanya sebebtar yang disebabkan oleh tekana negatif yang terjadi pada aspirasi. Kemudian dibuat sediaan apus secara cepat dengan aspirat tersebut, dan ditemukan partikel putih yang keabu-abuan disertai dengan vakuola lemak. Sebagian spesimen dibiarkan membeku dan diiris untuk pemeriksaan lebih lanjut. Dari aspirat juga dapat dilakukan berbagai hitung sel dan hitung jenis sel. Biopso biasanya diindikasikan pada keganasan hematologik. Pada tindakan ini digunakan jarum biopsi khusus (jarum jamshidi, panjang 11 cm berdiameter 3 mm yang
5

Satu atau dua sediaan dapat diwarnai dengan reaksi biru prusia yang memperlihatkan adanya besi yang tersimpan. Untuk 6 . Di lakukan perhitungan perbandingan unsur mieloid ( leukosit sumsum tulang) terhadap unsur eritroid( eritrosit) (resio M/E) dan dipelajari jumlah megakariosit( prekursor trombosit) yang normal .meruncing menjadi 2 mm diujungnya) untuk memperoleh s[ikula tulang. diwarnai. dan penting untuk memperkirakan respon terhdap pengobatan dan potensial untuk remisi atau penyembuhan dan untuk mengetahui terjadinya relaps. sedangkan penurunan aktivitas tulang di sebut hiposelular atau hipoplastik ( penurunan jumlah sel dengan meningkatya lemak). Pengujian sitogenetik juga dilakukan pada cairan amion dan menyebabkan terjadinya konsepsi untuk menegakan diagnosis adanya kelainan vetus. Spikula tulang ini diletakan dalam gelas objek menggunakan sumbat yang disisspkan melalui ujungnya. Uji utama lainya adalah penentuan imunovenotipe. Spesimen tersebut kemudian ditempatkan dalam blok parafin. dan setiap devasi dari yang normal. Sitogenetik sadalah pemeriksaan komposisi kromosom sel.analisis sitogenetik telah di ketahui merupakan salah satu pemeriksaan yang paling penting untuk menegakan diagnosis dan pengobatan. Spikula biopsi ditempatkan dalam larutan bouin atau larutan zenker. Keadaan tulang seperti fibrosis dapat juga diidenifikasi. atau berkurang . bertambah. fungsi normal. Sel yang dipelajari dari setadium metafase mitosis (pembagian sel untuk menjelaskan traslokasi. yang digunakan untuk menegakan diagnosis penyakin hematologik secara akurat terutama dalam membedakan leukimialimpositik akut dari leukimiamielogenosa akut dan keganasa limpatika lainnya penentuan imunovenotipe dilakukan dengan pemerikasaan sitometi aliran. Setelah itu. SITOGENIK Dalam mendiagnosis keganasan hematologik. limapa. Biopsi sumsum tulang di gunakan untuk memeriksa keadaan sel sumsum tanpa merusak arsitektur. dibuat beberapa cetakan dengan menyentuh gelas gelas objek secara halus dengan spikula yang dapat diwarnai dengan pewarnaan Wright. hati. diiris. seperti yang telah dijelaskan dalam pembuata sediaan apus darah tepi. yang keduanya merupakan larutan fiksasi. dan delesi bahan genetik dari satu kromosom ke keomosom lainya) analisis sitogenetik dapat dilakukan pada jaringan yang diperah dari aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumalahnya meningkat dan pada kelenjar getah bening. kelainan maturasi dan adanya sel-sel neoplastik. Peningkatan aktivitas sumsum tulang tersebut hiperseluler atau hiperplastik ( peningkatan jumlah sel dengan penurunan lemak) . dari pemeriksaan ini dapat di ketahui distribusi sel . infersi. dan diperiksa secara mikroskopik.

menunjukan ukuran SDM dan kromik untuk menunjukan warnanya .mengidentifikasi kelompok anti gen sebagai klaster diferensiasi pada permukaan sel hematopoeitik. Klasifikasi Anemia Anemia di klasifikasikan menurut : 1. Anemia di klasifikasikan menurut etiologi. Penyebab – penyebab anemia jenis ini adalah kehilangan darah akut.keganasa hemoroid dan menstruasi . Kategori utama dan kedua adalah anemia nonmokromik makrositik. anemia nonmokromik normositik. terjdi jika gangguan pada sdm itu sendiri memperpendek siklus 7 . Mikrositik berarti sel kecil an hipokromik berarti pewarnaan yang berkurang . Peningkatan hilangnya SDM Penurunan atau kelainan pembentukan sel Meningkatnya kehilangan SDM apat di sebabkan oleh pendarahan atau oleh penghancuran sel . SDM memiliki ukuran dan bentuk normal serta mengandung jumlah hemoglobin normal ( mean corpus cular volume [MCV] dan mean corpuscular hemoglobin concentratioan [MCHC] normal atau normal rendah). seperti pada anemia difisiensi besi . mikro. sudah di kenal tiga kategori besar. atau gangguan sintesis globin .penurunan MCHC ) keadaan ini umumnya mencerminkan insufisiensi sintesis heme atau kekurangan zat besi . penghancuran SDM di dalam sirkulasi di kenal sebagai hemolisis . dan penyakit. 2. Factor – factor morfologik SDM dan indeks-indeksnya Etiologi Pada klasifkasi morfologik anemia . karena warna berasal dari hemoglobin . yang memiliki SDM lebih besar dari normal tetapi nonmokromik krena konsentrasi hemoglobin normal (MCV meningkat . selsel ini mengandung hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal ( penurunan MCV. seperti pada thalasemia. Penyebab utama yang di pikirkan adalah: 1. Kategori ketiga adalah anemia hipokromik mikrositik. gangguan ginjal . keadaan sideroblastik . darah kehilangan darah kronis.penyakit infiltrative metastik pada sumsum tulang.atau makro. Pertama. kegagalan sumsum tulang . perdarahan dapat di akibatka dari trauma atau ulkus atau akibat perdarahan krnis karena polop di kolon . penyakit kronis yang meliputi infeksi. hemolisis. MCHC normal ) keadaan ini di sebabkan terganggunya atau terhentinya sintesis asam deoksiribonukleat (DNA). 2. Ketidak sesuaian jumlah rantai alfa dan beta yang di sintesis. dengan demikian terbentuk molekul hemoglobin tetrameter normal.

Teori Anemia Aplastik Anemia aplastik merupkan suatu gangguan menganam jiwa pada sel induk di sumsum tulang. pajanan terhadap obay-obat dan zat kimia toksik . jumlah retikulosit rendah atau tidak ada dan biopsy sumsun menunjukan keadaan yang di sebut “fungsi kering” dengan hipoplasia nyata dan penggantian dengan jaringan lemak. 2. Keadaan. Anemia aplastik idiopatik diyakini di mediasisecara imunologis dengan T limfosit pasien menekan sel-sel induk hematopoietik. Kelainan membrane SDM . 4. Secara morfologis . Penyebab sekunder anemia aplastik ( sementara atau permanen) melputi berikut ini: 8 . seperti difisiensi glukosa 6-fosfat dehidrogenase. dan zat besi dapat mengakibatkan pembetukan SDM tidak efektif menimbulkan anemia. seperti. Gangguan sintesis globin . baik pertimbangan morfologik dan etiologic harus di gabungkan. 2. Penyakit – penyakit kronis yang mengenai ginjal dan hati serta infeksi dan defisiensi endokrin. Pada sumsum tulang tidak di jumpai sel-sel abnormal. Untuk meentukan jenis anemia . sperti thalasemia. Kekurangan vitamin – vitamin C . leukemia. SDM trelihat normositik dan nonmokromik .penyakit sel Klasifikasi etiologic utama yang kedua adalah berkurangnya atau terganggunya produksi SDM ( diseritropoienis) setiap keadaan mempengaruhi fungsi sumsum sumsum tulang termasuk dalam kategori ini. sabit. seperti sferositosis herediter dan eliptositosis Defisiensi enzim. limfoma dan myeloma multiple.serta iradiasi dapat mengurangi produksi efektif SDM.keadaan yang SDM nya itu sendiri mengalami kelainan adalah: 1. yang sel-sel darahnya di produksi dalam jumlah yang tidak mencukupi. II. Termasuk di dalam kelomopk ini adalah.hidupnya ( kelainank) atau perubahan lingkungan yang menyebabkan penghancuran SDM ( kelainan intrinsic ). Keganasan jaringan padat metastatic. 1. Anemina dapat congenital idiopatik ( penyebab tidak di ketahui) atau sekunder akibat penyebab – penyebab industry atau virus . Individu dengan anemia aplastik mengalami pansitopenia ( kekurangan semua jenis sel darah ). Hemoglobinopati atau hemoglobin abnormal yang di wariskan. 3.

di sertai kegagalan maturasidan pembelahan inti. Anemia Megaloblastik Anemia megaloblastik ( SDM besar) di klasifikasikan secara morfologis sebagai anemia makrositikj normokromik. obat-obat tiroid . defisiensi – defisiensi ini dapat sekunder akibat malnutrisi. 2. di sebabkan oleh kehilangan darah sewaktu menstruasi dan peningkatan kebutuhan besi selama kehamilan. 5. dan hemoroid. Lupus eritematosus sistemik yang berbasis autoimun Agen antineoplastik atau sitotoksis Terapi radiasi Antibiotik tertentu Berbagai obat seperti antikonvulsan. Anemia Defisiensi Besi Secara morfologis . 2. Asupan besi yang tidak cukup. senyawa emas dan fenilbutazon. Anemia megaloblastik sering di sebabkan oleh defisiensi vitmin B12 dan asam folat ynag mengakibatkan gangguan sintesis DNA . Penyebab lain defisiensi besi adalah: 1. Lebih dari dua per tiga besi terdapat di dalam hemoglobin. dan sumsum tulang sebagai feritin dan hemosiderin unruk kebutuhan – kebutuhan lebih lanjut. seperti pada pendarahan saluran erna lamat akibat polip. varises esophagus. 4. misal. gastritis. Dalam keadaan normal tubuh orang dewasa rata-rata mengandung 4-5 g besi. bergantung pada jenis kelamin dan ukuran tubuhnya. Kehilangan darah menetap. anemia aplasytik setelah hepatitis virus terumatama berat dan cenderung fatal. 6. ingesti aspirin. sisa zat besi di simpan di dalam hati . Besi di lepas dengan semakin tua serta matinya sel dan di angkut melalui transferin ke sumsum tulang untuk eritropoiesis. Zat-zat kimia seperti benzen. Dengan pengecualian mioglobin (otot) dan enzim-enzim heme dalam jumlah yang sangat sedikit . pada bayi yang hanya di beri dioet susu saja selama 12-24 bulan dan pada individu-individu tertentu yang vegetarian ketat. neoplasma. Di\efisiensi besi merupakan penyebab utama anemia di dunia dan terutama sering di jumpai pada perempuan usia subur. 9 . pelarut organic. Gangguan absorpsi setaelah gastrektomi. dan insektisida ( agen yang di yakini – merusak sumsum tulang secara langsung) 7. 3. 3. Penyakit penyakit virus seperti mononucleosis infeksiosa dan human immunodeficiency virus (HIV). keadaan ini di klasifikasikan sebagai anemia mikrositik hipokromik dengan penurunan kuantitatif sintesis hemoglobin.1.limpa.

Bayi – bayi biasanya asimtomatik selama 5 sampai 6 bulan karena adanya hemoglobin fetus ( Hb F ) yang cenderung menghambat pembentukan sabit. penyakit usus. dan system saraf pusat. terdapat banyak hemoglobin abnormal dengan berbagai derajat gejala. akan tetapi karena adanya infark berulang.defisiensi asam folat. Individu ini umumnya asimtomatik dan memiliki usia harapan hidup yang normal. Pengobatan 10 . limpa menjadi atrofi dan tidak berfungsi sebelum anak mencapai usia 8 tahun. Seperti yang di jelaskan sebelumnya. seperti ginjal. Penyakit Sel Sabit Penyebab Penyakit selsabit adalah hemoglobinopati yang di sebabkan oleh kelainan struktur hemoglobin. yang menyebabkan anemia megaloblastik. yaitu individu memperoleh hemoglobin sabit ( Hemoglobib S ) dari kedua orang tua. Penyakit sel sabit merupakan genetic resesif automosal. Individu heterizigot ( gen abnormal di wariskan hanya ari salah satu orang tua) di katakana memiliki sifat sel sabit. paru. teutama infeksi pneumokokus. melabsorpsi. Globin tersusun dari dua pasang rantai polipeptida. Oleh kerana itu pasien homozigot. saat permintaan untuk mencukupi kebutuhan janin dan laktasi meingkat. Pada indiviu dengan inveksi cacing pita ( Diphyllobothrium latum) yang di sebabkan oleh ingesti ikan segar yang terinfeksi. Proses ini di sebut sebagai autoslenektomi. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala yang terjadi sebagai akibat dari penyumbatan pembuluh darah yang menyebabkan infark pada berbagai organ. pecandu alcohol. Harapan hidup berkurang akibat infark yang menyebabkan gagal organ. kekurangan factor intrinsic ( seperti pada anemia pernisioasa dan pasca gastrektomi). bervariasi dari tidak dada sampai berat. Kerentanan terhadap infeksi menetap seumur hidup. atau remaja. dan pada perempuan selama kehamilan. dan keganasan serta sebagai akibat agens-agens kemoterapetik. dan seringnya episode infeksi bakteri. cacing pita berkompetisi denganpejamunya untuk mendapatkan vitamin B12 di dalam makanan yang diingesti . Kelainan struktur terjadi pada fraksi globin di dalam malekul hemoglobin. defisiensi folat sering di temukan dalam praktik klinis. infeksi parasit . Pada awalnya limpa membesar. Manifestasi klinis meliputi sindrom kegagalan perkembangan. lisisn terdapat pada posisi itu. Anemia megaloblastik sering terlihat sebagai malnutrisi pada orang yang lebih tua. gangguan tumbuh dakembang. pada Hb C . Misalnya Hb S berbeda dari Hb A normal karena valin menggantikan asam glutamate pada asalah satu pasang rantainya . Anemia pernisioassa khas pada Anemia megaloblastik.

serta leukositis dan trombositosis. Tranfusi di lakukan selama terjadi krisis aplastik atau hemolitik. agak lebih banyak mengenai laki.pasien sering mengalami kecacatan karena nyeri kronis berulang pada kejadian – kejadian penyumbatan pembuluh darah. atau untuk untuk menghentikan nyeri berat. dan pasien – pasien ini memerlukan deferoksamin untuk mengurangi cadangan besinya. and blood institute ( NHLBI ) merekomendasikan penggunaan penisilin profilaktik untuk anak kecil untuk mengurangi insiden pneumonia.oleh karena itu . Oksigen sebaiknya hanya di berikan jika pasien mengalami hipoksia . Polositemia primer atau vera. Polisitemia berarti kelebihan ( poli-) semua jenis sel(sitemia).laki dari pada perempuan. Keadaan yang di ketahui sebagai polisitemia di akibatkan dari terlalu banyak SDM. pengobatan terutama di tujukan pada pencegahan atau penunjang. 11 . Pada tahun 1987. selama kehamilan. dan terjadi vasodilatasi intuk menampung peningkatan eritrsosit. Pengobatan meliputi pemberian antibiotic dan hidrasi dengan cepat dan kuat. Ditemukan juga eritrositosis yang nyata dengan kadar eriropolin normal atau rendah. untuk pembedahan . Keadaan ini mengakibatkan peningkatan viskositas dan volume darah. Sel induk pluripoten abnormal. Pasien tersebut datang dengan corak pletorik ( merah bata) dan mata merah meradang. Kelebihan beban besi menjadi masalah. dan pengobatan segera infeksi. lung. merupakan suatu gangguan mieloproliferatif. deteksi dini . Vaksin pneumokokus ( pneumovax) sebaikny di berikan secara provilaktik keran vaksin ini mengurangi insiden infeksi pneumokokus. Kerana infeksi tampaknya mencetuskan krisis sel sabit. Transfusi tukar di gunakan pada pasien dengan krisis berulang atau kerusakan neurologic. Seringnya timbul krisis mempengaruhi keseluruhan kualitas hidup pasien dan keluarganya.Saat ini belum di ketahui ada pengobatan yang dapat mengembalikan bentuk sabit menjadi normal. Pasien. Tanda dan gejala ini di sebabkan oleh peningkatan volume darah total dan peningkata viskositas darah. Polisitemia vera merupakan penyakit progresif pada usia pertengahan. Polisitemia Pembahasan sebelumnya dipusatkan pada keadaan yang di sebabkan kurangnya jumlah SDM. tetapi umumnya nama tersbut di gunakan untuk keadaan-keadaan yang volume SDM nya melebihi normal. national heart. Krisis nyeri tyang terjadi secara tersendiri atau sekunder akibat infeksi dapat mengenai setiap bagian tubuh. Volume plasma biasanya normal . pengobatan di tekankan pada pencegahan. pemberian suplemen asam folat per hari di perlukan untuk mengisi kehilangan cadangan folat akobat hemolisis kronis. Intervensi segera dengan hidrasi dan analgesic opioid dapat menghentikan atau mengurangi lama dan beratnya krisis.

12 . pandangan kabur. Penggunaan busulfan jangka pendek ( yaitu.Gejala-gejala non spesifik. Gangguan Sel Darah Putih dan Sel Plasma Neutrofilia Neutrofilia adalah jumlah neutrofil meningkat melebihi nilai normal. dan pruritus ( gatal ) setelah mandi. Keadaan tersebut juga terjadi pada orang yang hidup di daerah tinggiO2 atmosfernya berkurang untuk polisitemia sekunder. Selain itu. vasculitis (kawasaki syndrome). Pengguanaan fosfor radio aktif dan agen pengalkilasi terbatas. secara luas karena penggunaan agen-agen tersebut di ketahui karsinogenik dan dapat berparen dalam perkembangan leukemia akut. rheumatoid arthritis. bervariasi dari sensasi “penuh kepala” sampai sakit kepala. Limfositosis Limfositosis adalah jumlah limfosit meningkat melebihi nilai normal. Peningkatan volume dan viskositas ( aliran darah lambat) bersama dengan peningkatan jumlah trombosit dan fungsi trombosit abnormal mempermudah induvidu mengalami thrombosis dan pendarahan. Infeksi virus biasanya menyebabkan limfositosis. endokarditis bakerialis subakut. kesulitan berkonsentrasi. keganasan. Monositosis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri (tuberkulosis. Pengobatan untuk polisitemia vera meliputi flebotomi mingguan untuk mencapai kadar hematokrit kurang dari 45. dan kenmudian berdasarkan “seperlunya”. Neutrofilia sebagian besar disebabkan oleh infeksi bakteri. di indikasikan untukmengobati penyebab yang mendasarinya. pemberian kortikosteroid. Monositosis Monositosis adalah jumlah monosit meningkat melebihi nilai normal. Anagrelide hidroklorida (agrylin) di gunakan untuk menurunkan jumlah trombosit. dan splenektomi. Kondisi-kondisi medis mendasar yang merangsang produksi eritropotiein meliputi penyakitpenyakit kardiopulmonal yang menurunkan saturasi O2 arteri atau tumor ginjal yang menurunkan aliran darah ginjal. neutrofilia dapat disebabkan oleh inflammatory bowel disease. Hidroksiurea sering di gunakan untuk mempermudah pemberian dan toleransi. kelelahan . 4 hingga 6 minggu ) dapat mencapai remisis yang potensia. Akan tetapi obat-obat ini menyebabkn mielosupresi generalisata.

Demikian juga dengan hasil laboratorium leukositosis. Selain itu alat untuk pemeriksaan hemoglobin cara Sahli tidak dapat distandarkan. Untuk mengetahui apakah disebabkan infeksi bakteri atau infeksi virus. keganasan. infeksi virus. Cara Sahli kurang baik. 6 g/dl.globin diubah menjadi hematin asam misalnya karboksihemoglobin. Eosinofilia Eosinofilia adalah jumlah eosinofil meningkat melebihi normal. untuk penilaian basil sebaiknya diketahui cara mana yang dipakai.brucellosis). dan kelainan kulit. methemoglobin dan sulfhemoglobin . 2 . sarkoidosis. Eosinofilia dapat disebabkan oleh alergi. Basofilia dapat disebabkan oleh keganasan. kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada orang 'dewasa yaitu berkisar antara 13. sifilis. Cara sianmethemoglobin adalah cara yang dianjurkan antuk penetapan kadar hemoglobin di laboratorium karena larutan standar sianmethemoglobin sifatnya stabil. Nilai rujukan kadar hemoglobin tergantung dari umur dan jenis kelamin. Pada cara ini ketelitian yang dapat dicapai ± 2%. karena tidak semua macam hemo. infeksi virus (mononucleosis). keganasan. pemeriksaan laboratorium adalah alat bantu untuk menegakkan diagnosis.19. Secara umum. hipersensitivitas terhadap obat. 1 . Terdapat bermacam-macam cara untuk menetapkan kadar hemoglobin tetapi yang sering dikerjakan di laboratorium adalah yang berdasarkan kolorimeterik visual cara Sahli dan fotoelektrik cara sianmethemoglobin atau hemiglobinsianida.6 . Berhubung ketelitian masing-masing cara berbeda. mudah diperoleh dan pada cara ini hampir semua hemoglobin terukur kecuali sulfhemoglobin.3 0 Pada bayi baru lahir. infeksi parasit. sehingga ketelitian yang dapat dicapai hanya ± 10%. Diskusikanlah dengan dokter anda untuk mengetahui penyebab leukositosis. dan autoimun. Kemudian kadar hemoglobin menurun dan pada umur 3 tahun dicapai kadar 13 . Interpretasi hasil laboratorium harus memperhatikan kondisi klinis pasien. infeksi protozoa. Basofilia Basofilia adalah jumlah basofil meningkat melebihi normal. harus menilai klinis pasien. infeksi riketsia.

suatu keadaan yang terjadi seba.5 -.babnya. Untuk mencari penyebab suatu anemia diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan lebih lanjut.5 g/dl. Bila kadar hemoglobin lebih tinggi dari nilai rujukan. kadar hemoglobin tertinggi pada pagi hari dan terendah pada sore hari.kan salah satu tanda dari anemia.12.an jantung bawaan. 1 . anemia dapat digolongkan atas 3 go. Perubahan sikap tubuh dapat menimbulkan perubahan kadar hemoglobin yang bersifat sementara. penyakit paru dan lain-lain.14 d/dl. Setelah itu secara bertahap kadar hemoglobin naik dan pada pubertas kadarnya mendekati kadar pada dewasa yaitu berkisar antara 11. suatu penyakit yang tidak diketahui penye. 3 Kadar hemoglobin meningkat bila orang tinggal di tempat yang tinggi dari permukaan laut. atau karena peningkata n kadar eritropoietin misal pada tumor hati dan ginjal yang menghasilkan eritropoietin berlebihan. Variasi diurnal juga telah dilaporkan oleh beberapa peneliti. juga tergantung dari respons individu yang berbeda-beda. dan po. tahap pengendapan dan tahap pema.logi eritrosit rata-rata. Tetapi peningkatan kadar hemoglobin ini tergantung dari lamanya anoksia. Pada pria dewasa kadar hemoglobin berkisar antara 13 -. Kerja fisik yang berat juga dapat menaikkan kadar hemoglobin.8 g/dl. maka keadaan ini disebut polisitemia.paling rendah yaitu 9. 14 .14. 3 .lisitemia relatif. mungkin hal ini disebabkan masuknya sejumlah eritrosit yang tersimpan didalam kapiler-kapiler ke peredaran darah atau karena hilangnya plasma. Polisitemia ada 3 macam yaitu polisitemia vera.5 -.gai akibat berkurangnya saturasi oksigen misalnya pada kelain.datan. Pada keadaan fisiologik kadar hemoglobin dapat bervariasi. suatu keadaan yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasmanya misal pada luka bakar.16 g/dl sedangkan pada wanita dewasa antara 12 -. kadar hemoglobin kira-kira 1 g/dl lebih tinggi dari pada kalau tinggal pada tempat setinggi permukaan laut. Pada wanita hamil terjadi hemodilusi sehingga untuk batas terendah nilai rujukan ditentukan 10 g/dl. 5 Laju endap darah. Kadar hemoglobin yang kurang dari nilai rujukan merupa. Pada sikap berdiri kadar hemoglobin lebih tinggi dari pada berbaring. Menurut morfologi eritrosit didalam sediaan apus. anemia makrositik dan anemia normositik normokrom 5 Setelah diketahui ada anemia kemudian ditentukan golongannya berdasarkan morfo. Proses pengendapan darah terjadi dalam 3 tahap yaitu tahap pembentukan rouleaux. Pada ketinggian 2 km dari permukaan laut. polisitemia sekunder.longan yaitu anemia mikrositik hipokrom.

10 mm/jam.10 mm/jam. ' Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi laju endap darah adalah faktor eritrosit. miring 3 0 dapat menimbulkan kesalahan 30%. faktor plasma dan faktor teknik. laju endap darah tidak cepat. Peningkatan kadar fibrinogen dan globulin memper. Pada anemia sel sabit. Tabung atau pipet tidak boleh digoyang atau bergetar. 4 Pada polisitemia dimana jumlah eritrosit/ µl darah meningkat.15 mm/jam dan untuk pria 0 -. proses degenerasi dan penyakit limfoproliferatif. kehamilan setelah bulan ketiga dan pada orang tua. Peningkatan laju endap darah merupakan respons yang tidak spesifik terhadap kerusakan jaringan dan merupakan petunjuk adanya penyakit. 6 . 6 Bila dilakukan secara berulang laju endap darah dapat dipakai untuk menilai perjalanan penyakit seperti tuberkulosis. suhu yang tinggi akan mempercepat pengendapan dan sebaliknya suhu yang rendah akan memperlambat. ukuran eritrosit yang lebih besar dari normal dan eritrosit yang mudah beraglutinasi akan menyebabkan laju endap darah cepat. karena ini akan mempercepat pengendapan.mudah pembentukan roleaux sehingga laju endap darah cepat sedangkan kadar albumin yang tinggi menyebabkan laju endap darah lambat. laju endap darah yang cepat juga dapat dijumpai pada keadaan-keadaan fisiologik seperti pada waktu haid. artritis dan nefritis. peningkatan laju endap darah dibandingkan sebelumnya menunjukkan proses yang meluas. Jumlah eritrosit/ul darah yang kurang dari normal. tidak semua anemia disertai laju endap darah yang cepat. Selama pemeriksaan tabung atau pipet ha rus tegak lurus. 6 .7 Laju endap darah terutama mencerminkan perubahan protein plasma yang terjadi pada infeksi akut maupun kronik. Pada cara Wintrobe nilai rujukan untuk wanita 0 -. Bila darah yang diperiksa sudah membeku sebagian hasil pemeriksaan laju endap darah akan lebih 15 . karena pada keadaan-keadaan ini pembentukan rouleaux sukar terjadi. sedang pada cara Westergren nilai rujukan untuk wanita 0 -.7 Dan akhirnya yang perlu diperhatikan adalah faktor teknik yang dapat menyebabkan kesalahan dalam pemeriksaan laju endap darah. sedangkan laju endap darah yang menurun dibandingkan sebelumnya menunjukkan suatu perbaikan 7 Selain pada keadaan patologik. demam rematik. Walau pun demikian. sferositosis serta poikilositosis berat. Laju endap darah yang cepat menunjukkan suatau lesi yang aktif. Suhu optimum selama pemeriksaan adalah 20°C. akantositosis.Di laboratorium cara untuk memeriksa laju endap darah yang sering dipakai adalah cara Wintrobe dan cara Weetergren. 6 Pembentukan rouleaux tergantung dari komposisi protein plasma.20 mm/jam dan untuk pria 0 -. laju endap darah normal.

Karena pada hitung jenis leukosit.000 / µl. 16 . Pemerik. penyimpangan dari keadaan basal dan lain-lain . Pada keadaan basal jumlah leukosit pada orang dewasa berkisar antara 5000 -. Leukositosis yang patologik selalu diikuti oleh peningkatan absolut dari salah satu atau lebih jenis leu. 6 . sekitar 10. Jumlah leukosit dipengaruhi oleh umur.sit sehingga timbul istilah neutrophilic leukocytosis atau netrofilia. kamar hitung dan mikroskop.000/ µl. Yang lebih sering dijumpai adalah leukosi. partus dan haid. 2 Keburukan cara kedua adalah harga alat mahal dan sulit untuk memperoleh reagen karena belum banyak laboratorium di Indonsia yang memakai alat ini. Setelah itu jumlah leukosit turun secara bertahap dan pada umur 21 tahun jumlah leukosit berkisar antara 4500 -. netrofil adalah sel yang paling tinggi persentasinya hampir selalu leukopenia disebabkan oleh netropenia. Jumlah leukosit tertinggi pada bayi umur 12 jam yaitu antara 13.kosit.11. eosino. Yang pertama adalah cara manual dengan memakai pipet leukosit.lambat karena sebagian fibrinogen sudah terpakai dalam pembekuan. Cara kedua ini lebih unggul dari cara pertama karena tekniknya lebih mudah.' Jumlah leukosit meningkat setelah melakukan aktifitas fisik yang sedang.38. maka keadaan tersebut disebut leukositosis. Keadaan ini jarang terjadi dan dapat dijumpai pada hemokonsentrasi. Cara kedua adalah cara semi automatik dengan memakai alat elektronik. kejang.000/ µl 4 Bila jumlah leukosit lebih dari nilai rujukan.7 Hitung leukosit.saan laju endap darah harus dikerjakan dalam waktu 2 jam setelah pengambilan darah. Terdapat dua cara untuk menghitung leukosit dalam darah tepi. disebut balanced leoko. tetapi jarang lebih dari 11. Leukositosis dapat terjadi secara fisiologik maupun patologik. Leukositosis yang fisiologik dijumpai pada kerja fisik yang berat.filia dan basofilia. 4 Leukopenia adalah keadaan dimana jumlah leukosit kurang dari 5000/0 darah.cytosis. gangguan emosi.0004 /µ1.000 -. sedang pada cara pertama kesalahannya sampai ± 10%.10. 4 Leukositosis yang terjadi sebagai akibat peningkatan yang seimbang dari masing-masing jenis sel. karena darah yang dibiarkan terlalu lama akan berbentuk sferik sehingga sukar membentuk rouleaux dan hasil pemeriksaan laju endap darah menjadi lebih lambat.000/ µl. lymphocytic leukocytosis atau limfositosis. takhikardi paroksismal.000--30. waktu yang diperlukan lebih singkat dan kesalahannya lebih kecil yaitu ± 2%. Hitung jenis leukosit hanya menunjukkan jumlah relatif dari masing-masing jenis sel.tosis yang disebabkan peningkatan dari salah satu jenis leuko. 8 Hitung jenis leukosit. 4 Pada bayi baru lahir jumlah leukosit tinggi.

langan darah dan kelainan mieloproliferatif. Derajat netrofilia sebanding dengan luasnya jaringan yang meradang karena jaringan nekrotik akan melepaskan leukocyte promoting substance sehingga abses yang luas akan menimbulkan netrofilia lebih berat daripada bakteremia yang ringan. Pada anak limfosit lebih banyak dari netrofil segmen. yang sering dijumpai pada netrofil adalah granula yang lebih kasar dan gelap yang disebut granulasi toksik. respons terhadap infeksi kurang sehingga sering tidak disertai netrofilia. seperti penyebab infeksi. sedangkan infeksi oleh Salmonella typhosa dan Mycobacterium tuberculosis tidak menimbulkan netrofilia. keracunan bahan kimia dan logam berat. Sedang pada infeksi berat dijumpai netrofilia berat dan banyak ditemukan sel muda. 8 Banyak faktor yang mempengaruhi respons netrofil terhadap infeksi. dari satu lapangan ke lapangan lain. Hitung jenis leukosit berbeda tergantung umur. Kesalahan karena distribusi ini dapat mencapai 15%. Penyebab biasanya adalah infeksi bakteri. gangguan metabolik seperti uremia. 8 Pada infeksi berat dan keadaan toksik dapat dijumpai tanda degenerasi. Pada anak-anak netrofilia biasanya lebih tinggi dari pada orang dewasa. 4 Bila pada hitung jenis leukosit. Pada penderita yang lemah. hanya dijumpai netrofilia ringan dengan sedikit sekali pergeseran ke kiri. maka jumlah leukosit/ µl perlu dikoreksi. Netrofilia. Disamping itu dapat dijumpai inti piknotik dan vakuolisasi baik pada inti maupun 17 . Hitung jenis leukosit juga bervariasi dari satu sediaan apus ke sediaan lain. sedang pada orang dewasa kebalikannya. luas peradangan dan pengobatan. didapatkan eritrosit berinti lebih dari 10 per 100 leukosit. respons penderita. Infeksi tanpa netrofilia atau dengan netrofilia ringan disertai banyak sel muda menunjukkan infeksi yang tidak teratasi atau respons penderita yang kurang. Netrofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah netrofil lebih dari 7000/ µl dalam darah tepi. virulensi kuman. kehi. 4.Untuk mendapatkan jumlah absolut dari masing-masing jenis sel maka nilai relatif (%) dikalikan jumlah leukosit total (sel/ µl).batkan dilepasnya granulosit muda keperedaran darah dan keadaan ini disebut pergeseran ke kiri atau shift to the left. 4 Pada infeksi ringan atau respons penderita yang baik. nekrosia jaringan. Pemberian adrenocorticotrophic hormone (ACTH) pada orang normal akan menimbulkan netrofilia tetapi pada penderita infeksi berat tidak dijumpai netrofilia 6 Rangsangan yang menimbulkan netrofilia dapat mengaki. Infeksi oleh bakteri seperti Streptococcus hemolyticus dan Diplococcus pneumonine menyebabkan netrofilia yang berat.

Limfositosis dapat disebabkan oleh infeksi virus seperti morbili. kelainan hemopoiesis seperti polisitemia vera dan leukemia granulositik kronik. 8 Termas uk dalam golongan pertama misalnya umur netrofil yang memendek karena drug induced.liferatif seperti leukemia monositik akut dan leukemia mielo. Gangguan pembentukan dapat terjadi akibat radiasi atau obat-obatan seperti kloramfenicol. protozoa maupun jamur. obat anti tiroid dan fenotiasin. Beberapa obat seperti aminopirin bekerja sebagai hapten dan merangsang pembentukan antibodi terhadap leukosit. Pada penyakit alergi seperti eritroderma.antibodi merupakan substansi khemotaksis yang menarik eosinofil. Eosinofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah eosinofil lebih dari 300/ µl darah. Monositosis dijumpai pada penyakit mielopro.tusis dan oleh kelainan limfoproliferatif seperti leukemia limfositik kronik dan makroglobulinemia primer. 4 Basofilia. perbandingan antara jumlah monosit dengan limfosit lebih kecil atau sama dengan 1 /3. 7 Netropenia. 8 Limfositosis. urtikaria pigmentosa dan kolitis ulserativa juga dapat dijumpai basofilia. Basofilia adalah suatu keadaan dimana jumlah basofil lebih dari 100/µl darah. Pada reaksi antigen-antibodi basofil akan melepaskan histamin dari granulanya. serta pada beberapa penyakit infeksi baik oleh bakteri. Penyebab netropenia dapat dike. 18 .kleosis infeksiosa. mononu.sitoplasma 4 Eosinofilia. Eosinofilia terutama dijumpai pada keadaan alergi. virus.lompokkan atas 3 golongan yaitu meningkatnya pemindahan netrofil dari peredaran darah.berkulosis aktif dan menyebar. gangguan pembentukan netrofil dan yang terakhir yang tidak diketahui penyebabnya. penyakit kollagen seperti lupus eritematosus sistemik dan reumatoid artritis. desakan dalam sum-sum tulang oleh tumor. Penyebab lain dari eosinofilia adalah penyakit kulit kronik. tetapi pada tu. Basofilia sering dijumpai pada polisitemia vera dan leukemia granulositik kronik. Monositosis adalah suatu keadaan dimana jumlah monosit lebih dari 750/ µl pada anak dan lebih dari 800/µl darah pada orang dewasa. Pada keadaan normal dan tuberkulosis inaktif. 4 Monositosis. sifilis.monositik akut. Netropenia yang tidak diketahui sebabnya misal pada infeksi seperti tifoid i infeksi virus. infeksi kronik seperti tuberkulosis. Netropenia adalah suatu keadaan dimana jumlah netrofil kurang dari 2500/µl darah. Histamin yang dilepaskan pada reaksi antigen. antara monosit : limfosit mempunyai arti prognostik pada tuberkulosis. perbandingan tersebut lebih besar dari 1/3. Limfositosis adalah suatu keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah limfosit lebih dari 8000/µl pada bayi dan anak. 8 Perbandingan . infeksi dan infestasi parasit.anak serta lebih dari 4000/µl darah pada dewasa. . per.

Pematangan neutrofil dalam sumsum tulang memerlukan waktu selama 2 minggu. Keseluruhan proses ini menghasilkan respon peradangan di daerah yang terinfeksi. neutrofil akan pindah ke dalam jaringan. Jika menemukannya. perdarahan dan infeksi berat. resiko terjadinya infeksi akan sangat meningkat. Pada orang dewasa l imfopenia terjadi bila jumlah limfosit kurang dari 1000/µl dan pada anak-anak kurang dari 3000/ µl darah. korti. mencari organisme penyebab infeksi dan benda asing lainnya. pembengkakan dan panas. Reaksi ini bisa merusak jaringan sehat di daerah terjadinya infeksi. dan chronic idiopathic neutropenia. Hal ini dapat dijumpai pada keadaan stress seperti syok.000 sel/mikroL. Eosinopenia terjadi bila jumlah eosinofil kurang dari 50/ µl darah. Penyebab limfopenia adalah produksi limfosit yang menurun seperti pada penyakit Hodgkin. dan kehilangan yang me.protozoa dan rickettisa. luka bakar.ningkat seperti pada thoracic duct drainage dan protein losing enteropathy. Neutrofil juga membantu penyembuhan luka dan memakan sisa-sisa benda asing. sehingga penurunan jumlah sel darah putih biasanya juga berarti penurunan dalam jumlah total neutrofil. penghancuran yang meningkat yang dapat disebabkan oleh radiasi. NEUTROPENIA Neutropenia adalah jumlah neutrofil yang sangat sedikit dalam darah. Neutrofil merupakan sistem pertahan seluler yang utama dalam tubuh untuk melawan bakteri dan jamur. 1.kosteroid dan obat-obat sitotoksis. jika jumlahnya mencapai kurang dari 500 sel/mikroL. Tanpa kunci pertahan neutrofil. sarkoidosis. Neutrofil biasanya merupakan 70% dari seluruh sel darah putih. neutrofil mengikuti sirkulasi selama kurang lebih 6 jam. kemungkinan terjadinya infeksi sedikit meningkat. juga dapat terjadi pada hiperfungsi koreks adrenal dan pengobatan dengan kortikosteroid. menempelkan dirinya kepada benda asing tersebut dan menghasilkan bahan racun yang membunuh dan mencerna benda asing tersebut. sedang jumlah monosit akan menurun. seseorang bisa meninggal karena infeksi. 7 Pemberian epinefrin akan menyebabkan penurunan jumlah eosinofil dan basofil. Jika jumlah neutrofil mencapai kurang dari 1. Setelah memasuki aliran darah. 8 Eosinopenia dan lain-lain. 8 Limfopenia. cyclic neutropenia. PENYEBAB 19 . yang tampak sebagai kemerahan.

Pada neutropenia siklik (suatu penyakit yang jarang). enderita penyakit ini cenderung mengalami infeksi. hingga lebih dari 1 tahun bahkan ada yang mencapai 5 tahun. Sel darah putih yang tampak banyak merupakan sel yang muda. maka penderita dapat meninggal dalam hitungan minggu hingga hari. Kata leukemia berarti darah putih. 20 . karena pada penderita ditemukan banyak sel darah putih sebelum diberi terapi. Pada saat jumlah neutrofilnya sedikit. juga menyebabkan berkurangnya jumla sel darah putih. jumlah neutrofil bisa mendekati nol dan kemudian secara spontan kembali ke normal setelah 3-4 hari. jumlah neutrofil turun-naik antara normal dan rendah setiap 21-28 hari. mematikan. tuberkulosis. Sedangkan leukemia kronis memiliki perjalanan penyakit yang tidak begitu cepat sehingga memiliki harapan hidup yang lebih lama. Penyakit keturunan lainnya yang jarang terjadi. Apabila tidak diobati segera. misalnya promielosit. dan memburuk.Neutropenia memiliki banyak penyebab. Anemia aplastik menyebabkan neutropenia dan kekurangan jenis sel darah lainnya. Sel leukemia mempengaruhi hematopoiesis atau proses pembentukan sel darah normal dan imunitas tubuh penderita. Jumlah yang semakin meninggi ini dapat mengganggu fungsi normal dari sel lainnya 2. Sel-sel normal di dalam sumsum tulang digantikan oleh sel tak normal atau abnormal. mielofibrosis. seperti agranulositosis genetik infantil dan neutropenia familial. Penurunan jumlah neutrofil bisa disebabkan karena berkurangnya pembentukan neutrofil di sumsum tulang atau karena penghancuran sejumlah besar sel darah putih dalam sirkulasi. Klasifikasi Perjalanan alamiah penyakit: akut dan kronis Leukemia akut ditandai dengan suatu perjalanan penyakit yang sangat cepat. Beberapa penderita kanker. LEUKIMIA 1. Pengertian Leukemia atau kanker darah adalah sekelompok penyakit neoplastik yang beragam. Sel abnormal ini keluar dari sumsum dan dapat ditemukan di dalam darah perifer atau darah tepi. kekurangan viatamin B12 dan kekurangan asam folat mengalami neutropenia. ditandai oleh perbanyakan secara tak normal atau transformasi maligna dari sel-sel pembentuk darah di sumsum tulang dan jaringan limfoid.

Ketika leukemia mempengaruhi limfosit atau sel limfoid. terdapat sel-sel abnormal b. Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan tipe leukemia paling sering terjadi pada anak-anak. namun sangat sedikit. maka leukemia dapat dibagi menjadi: a. Mekanisme kontrol seluler normal mungkin tidak bekerja dengan baik akibat adanya perubahan pada kode genetik yang seharusnya bertanggung jawab atas pengaturan pertubuhan sel dan 21 . maka disebut leukemia mielositik. d. Leukemia leukemik. Leukemia subleukemik. dan hampir tidak ada pada anak-anak. bila jumlah leukosit di dalam darah lebih dari normal. Penyakit ini juga terdapat pada dewasa yang terutama telah berumur 65 tahun atau lebih. terdapat sel-sel abnormal c. Tipe yang sering diderita orang dewasa adalah LMA dan LLK. Patogenesis Leukemia akut dan kronis merupakan suatu bentuk keganasan atau maligna yang muncul dari perbanyakan klonal sel-sel pembentuk sel darah yang tidak terkontrol. tidak terdapat sel-sel abnormal - Prevalensi empat tipe utama Dengan mengombinasikan dua klasifikasi pertama. b. Kadang-kadang juga diderita oleh dewasa muda. basofil. Dapat juga terjadi pada anak-anak. Leukemia limfositik kronis (LLK) sering diderita oleh orang dewasa yang berumur lebih dari 55 tahun. dan eosinofil. sedangkan LLA sering terjadi pada anak-anak. Leukemia aleukemik. c.Tipe ini dahulunya disebut leukemia nonlimfositik akut. penyakit diklasifikasikan dengan jenis sel yang ditemukan pada sediaan darah tepi. Ketika leukemia mempengaruhi sel mieloid seperti neutrofil. Leukemia mielositik akut (LMA) lebih sering terjadi pada dewasa daripada anakanak. bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal. Leukemia mielositik kronis (LMK) sering terjadi pada orang dewasa. bila jumlah leukosit di dalam darah kurang dari normal.- Tipe sel predominan yang terlibat: limfoid dan mieloid Kemudian. - Jumlah leukosit dalam darah a. 3. maka disebut leukemia limfositik.

8% dari seluruh kasus kanker.000 penduduk/tahun. Etiologi Penyebab leukemia belum diketahui secara pasti. Penderita dengan radioterapi lebih sering menderita leukemia c. Belum ada angka pasti mengenai insiden leukemia di Indonesia. 10-20% penderita LMA memiliki kloroma di sekitar orbita mata 22 . Sel-sel leukemia menjalani waktu daur ulang yang lebih lambat dibandingkan sel normal. c. Proses pematangan atau maturasi berjalan tidak lengkap dan lanbar dan bertahan hidup lebih lama dibandingkan sel sejenis yang normal. Racun lingkungan seperti benzena Bahan kimia industri seperti insektisida Obat untuk kemoterapi 5. Jepang Faktor leukemogenik Terdapat beberapa zat kimia yang telah diidentifikasi dapat mempengaruhi frekuensi leukemia: a. Epidemiologi Leukimia merupakan keganasan yang sering dijumpai tetapi hanya sebagian kecil dari kanker secara keseluruhan. Beberapa data epidemiologi yang terkumpul menunjukkan hal-hal berikut: 1. b. insiden Insiden leukemia di Negara Barat adalah 13/100. Leukemia ditemukan pada korban hidup kejadian bom atom Hiroshima dan Nagasaki. Leukimia merupakan 2. 2. Beberapa laporan yang mendukung: a. Tidak ada laporan mengenai hubungan antara radiasi dengan LLK. namun diketahui beberapa faktor yang dapat mempengaruhi frekuensi leukemia. 4. Para pegawai radiologi lebih sering menderita leukemia b.diferensiasi. Frekuensi relatif Frekuensi relatif leukemia di Negara Barat menurut Gunz: Leukimia akut CCL CML : 60% : 25% : 15% Di Afrika. seperti: Radiasi Radiasi dapat meningkatkan frekuensi LMA dan LMA.

 Penggantian elemen sumsum tulang normal yang dapat menghasilkan komplikasi sebagai akibat dari anemia. Virus Virus dapat menyebabkan leukemia seperti retrovirus. dan leukopenia.  Immunofenotipe. 6. belum matang sel darah putih terus bertambah banyak dan overproduced di sumsum tulang. Namun setiap leukemia akut memiliki ciri khasnya masingmasing. Semua menyebabkan 23 . Leukemia Limfositik Akut Lymphoblastic akut leukemia (ALL). Secara garis besar. sehingga menyebabkan terjadinya infiltrasi jaringan atau leukostasis. Herediter Penderita sindrom Down memiliki insidensi leukemia akut 20 kali lebih besar dari orang normal. Alat diagnosa Leukemia akut dapat didiagnosa melalui beberapa alat. adalah suatu bentuk leukemia. Tiongkok. leukemia akut memiliki 3 tanda utama yaitu:  Jumlah sel di perifer yang sangat tinggi. 8. 7.  Sitogenetika. HTLV-1 pada dewasa. seperti:  Pemeriksaan morfologi: darah tepi. LMK mengenai penderita berumur 20-40 tahun Pada orang Asia Timur dan India Timur jarang ditemui LLK.  Pengeluaran faktor faali yang mengakibatkan komplikasi yang signifikan.  Pewarnaan sitokimia. dan India. 9. aspirasi sumsum tulang. Leukemia akut Manifestasi klinik Manifestasi leukemia akut merupakan akibat dari komplikasi yang terjadi pada neoplasma hematopoetik secara umum. atau kanker sel darah putih yang ditandai oleh kelebihan lymphoblasts ganas.- Di Kenya. trombositopenia. virus leukemia feline. biopsi sumsum tulang.

penurunan berat badan. dan dengan menyebarkan (menyebar) ke organ lain. dan anemia merupakan manifestasi utama. telah terbukti efektif pada lebih dari 65% pasien. Tanda dan gejala berkaitan dengan keadaan hipermetabolik.kerusakan dan kematian oleh crowding out sel-sel normal di sumsum tulang. perdarahan. dan pemeriksaan sumsum tulang. Gen ini dianhap mencentuskan pertumbuhan sel leukemik yang tak terkontrol. Manifestasinya berupa proliferasi limfoblas abnormal dalam sumsum tulang dan tempat-tempat ekstramedular. kelelahan. Semua paling sering terjadi pada masa kanak-kanak dengan puncak insidensi pada usia 2-5 tahun. Diagnosis ditegakkan melalui hitung sel darah lengkap. suatu alkaloid tanaman. Awitan biasanya mendadak disertai perkembangan dan kematian yang cepat jika tidak diobati. infeksi. diaforesis meningkat. L-asparaginase. Manifestasi klinik menyerupai leukemia granulositik akut. Leukemia Granulositik Kronik Leukemia granulositik kronik atau leukemia mielositik kronik menerangkan 15% leukemia. Namun 20% insiden terjadi pada orang dewasa yang menderita leukemia akut. dan satu lagi puncaknya pada usia tua. dan antrasiklin seperti daunosubisin. dan sitosin arabinosid. dan sekitar 50% dari orang dewasa memiliki penyakit jangka panjang-free survival. tetapi dapat juga timbul pada setiap kelompok umur. siklofosfamid. diferensiasi. Pengobatan saat ini dengan kemoterapi intermiten. dengan tanda dan gejala dikaitkan dengan penekanan sumsum tulang normal. hitung trombosit. Sebagian besar pengobatan menyebabkan supresi hematopoiesis dan pengurangan ukuran lien. Uji klinis menggunakan homoherringtoninene. Tujuan pengobatan adalah mengurangi kromosom Philadelphia yang terbentuk akibat tranlokasi gen ke 22. Angka harapan hidup yang membaik dengan pengobatan. 24 . dan tidak tahan panas. Pengobatan menggunakan kombinasi vinkristin. mengunakan hidroksiurea dan alfa interferon. paling sering terlihat pada orang dewasa usia pertengahan. Leukemia limfositik akut (LLA) merupakan kanker yang paling sering menyerang anak-anak di bawah umur 15 tahun. Keseluruhan angka kesembuhan pada anak-anak adalah 85%. prednison. Karena itu. dengan puncak insiden antara umur 3-4 tahun.

inhibitor tirosin kinase. Leukemia Limfosit Kronik Leukemia limfositik kronik merupakan suatu gangguan limfoproliferatif yang ditemukan pada orang tua. splenomegali. Agen ini kadang juga dipelukan untuk profilaksis selama hidup pasien. Awitannya tersembunyi dan berbahaya dan sering ditemukan pada pemeriksaan darah rutin yang memperlihatkan jumlah limfosit absolut atau karena limfadenopati dan splenomegali yang tidak sakit. dan buang air besar tidak teratur. memerlukan intervensi dengan steroid atau agen kemoterapi atau keduanya. Leukemia Sel Berrambut Leukemia sel berambut relatif jarang terjadi. Gejala dan tanda yang tampak adalah kelelahan. leukemia sel berambut secara umum terjadi pada laki-laki usia pertengahan dengan dominasi laki-laki terhadap perempuan 5:1. transplantasi sel induk alogenik harus dipikirkan untuk semua pasien muda dengan donor tak terkait atau saudara kandung identik-HLA.Meskipun morbiditas dan mortalitas tetap tinggi selama transplantasi. Pneumonia sering terjadi. Nama mengidentifikasi projeksi mikroskop seperti gelondong pada limfosit pada apusan darah dan sumsum tulang yang diwarnai. Pengobatan komplikasi ini memerlukan antibiotik intravena dan agen antiviral yang tepat. darah perifer. Profilaksis imunoglobulin intravena setiap bulan juga diindikasikan pada pasien dengan episode infeksi yang sering yang perlu dirawat inap. rasa tidak enak pada abdomen. Tanda dan gejala yang serupa dengan LGK menggambarkan keadaan hipermetabolik. Dengan semua pengnbatan baru. dengan perbandingan 2:1 untuk laki-laki. Manifestasinya oleh proliferasi dan akumulasi 30% limfosit matang abnormal kecil dalam sumsum tulang. uji waktu akan memeriksa pencapaian harapan hidup dan penyembuhan hidup jangka panjang yang diantisifasi. Antigen CD11 dan CD22 25 . Sekitar 5 sampai 10% pasien mengalami anemia hemolitik autoimun atau trombositopenia atau keduanya. Waktu penyakit berkembang hati juga membesar. telah diuji klinis dengan pasien pada fase agresif penyakitnya. umur median 60 tahun. dan tempat-tempat ekstramedular. Obat oral baru. Meskipun kedua jenis kelamin dapat diserang. pansitopenia. Pembesaran organ secara masif menyebabkan tekanan mekanik pada lambung sehingga menimbulkan gejala cepat kenyang. Leukemia limfositik sel B indolen.

Scan tulang 8. pajanan lingkungan. seperti infeksi virus. dan pelarut organik seperti benzena. Biopsi dan aspirasi sumsum tulang pada penyakit stadium III dan IV 10. pestisida. MRI dada. 2. harus dilakukan prosedur penentuan stadium. serta prognosis. Penyebab sampai saat ini tidak diketahui tetapi mungkin kulmhnasi untuk membedakan proses patologi. 26 . Pemeriksaan fisik dengan perhatian khusus pada sistem limfatik 3. demam. dan hitung trombosit 4. adalah stadium klinis pasien pada waktu diagnosis dibuat. Limfoma Limfoma merupakan keganasan sistem limfatik. Pemeriksaan kimiawi darah 5.ditunjukkan pada limfosit. tetapi faktor risiko yang diidentifikasi mencakup keadaan imunodefisiensi. serta pajanan dengan herbisida. Setelah diagnosis jaringan ditegakkan. CT scan. Hitung sel darah rutin. Pengobatan pilihan terdiri dari 7 hari imfus komtinu dengan cladribin yang menyebabkan lebih dari 80% remisi. Scan gallium 9. Salah satu determinan utama pengobatan. pemeriksaan diferensiasi. berat badan turun dalam kurang 6 bulan. abdomen dan pelvis 7. Evaluasi sitogenetik dan sitometri aliran Penyakit Hodgkin Penyakit hodgkin adalah limfoma yang terutama ditemukan pada orang dewasa muda antara umur 18 dan 35 tahun dan pada orang diatas umur 50 tahun. Perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 3 banding 2. Peningkatan insiden AIDS dihubungkan dengan limfoma derajat tinggi yang menunjukkan imunosupresi sebagai faktor penyebab. Anamnesis kengkap yang mencakup pajanan infeksi. Penyebab tidak diketahui. sering berlangsung lebih dari 10 tahun. Pembentukkan tumor awal adalah pada jaringan limfatik sekunder tempat limfosit abnormal menggantikan struktur normal. Pembuatan radiogram dada 6. keringat malam. dan respon pejamu yang secara genetis telah ditentukan. Prosedur ini sering mencakup berikut ini: 1.

Limfoma hodgkin klasik 1. Cara penyebaran umum adalah menyerang dari tepat-tempat yang berdekatan. Secara klinis. Rata penyembuhan sekitar 93%. Klasifikasi Limfoma adalah sebagai berikut. penyakit ini dikarakterisasikan oleh kehadiran sel ReedSternberg. Secara pathologi. Limfoma Hodgkin adalah salah satu dari kanker pertama yang dapat disembuhkan oleh radiasi. Penentuan stadium klinis dan patologis yang teliti disertai pengnbatan yang tepat dapat memperbaiki prognosis penyakit Hodgkin. juga diketahui sebagai penyakit Hodgkin. Kegunaannya berhubungan dengan distribusi penyakit. adalah tipe limfoma yang pertama kali dideskripsikan oleh Thomas Hodgkin tahun 1832. membawa risiko transformasi menjadi limfoma non hodgkin. Nantinya limfoma Hodgkin merupakan salah satu yang pertama kalinya dapat disebuhkan oleh kombinasi kemoterapi. Limfoma hodgkin kurang limfosit Jenis histologi yang paling sering adalah sklerosis nodular. Limfoma derajat rendah bersifat indolen tetapi sering diseminata pada waktu diagnosis. 27 .: A.Limfoma Hodgkin. membuat penyakit ini sebagai salah satu kanker yang paling dapat disembuhkan. teraba seperti karet. B. Limfoma Hodgkin dikarakterisasikan dengan penyebaran penyakit melalui satu grup nodus limfa menuju lainnya dan dengan perkembangan gejala B dengan penyakit yang sudah jauh berkembang. Limfoma Hodgkin predominan limfosit nodular. Limfoma hodgkin selularitas campuran 4. Terkenanya sumsum tulang sering terjadi. tidak nyeri tekan di cwah pada area servikal atau supraklavikular atau mengalami batuk kering dan nafas pendek akibat limfadenopati hilar. Kirakira 25% pasidn memiliki gejala demam persisten yang tidak diketahui penyebabnya atau kerhngat malam hari. Limfoma hodgkin klasik kaya limfosit 3. Manifestasi klinis bervariasi. Limfoma hodgkin sklerosis nodular 2. Pasien yang lebih muda umumnya menunjukkan kelenjar getah bening yan membesar.

ada atau tidak adanya gejala. keadbn ini ditandai dengan gejala yang mirip dengan gejala ulkus peptikum. IgM. Seseorang dengan limfoma derajat rendah. Klasifikasi ini membagi limfoma menurut jenis nodular dan jenis difus. Pasien mungkin tidak memerlukan pengobatan kecuali jika mereka simtomatik. cyclophosphamif. Pada diskrasia sel plasma. Klasifikasinya berada dalam keadaan transisi. dan prednisom. penenvan stadium. Meskipun limfoma derajat sedang dan tinggi sangat agresif dan fatal tanpa pengobatan. IgE. Limf6a Burkit dan imunoblastik merupakan limfoma derajat tinggi dan mempunyai kecenderungan mengenai SSP. sel plasma mensintesis dan menyekresi 28 . yang berbatasan dengan lambung. Antibodi mooklonal juga dipelajari untuk penggunaan potensialnya pada limfoma. jaringah limfoid terkait mukosa MALT. liofoma ini berespons terhadap kemoterapi dan berpotensi untuk sembuh. Ini jug meruakan daerah yang sering terkena pada pashen relaps dengan penyakit stadium IV Bersama daerah lain yang sebelumnya terkena. IgD. Agen kemoterapi yang umum digunakan pada keganasan hematologi. Pengobatan dan hasil bergantung pada usia. dimana pada jenis difur tidak terjadi agregasi.Limfoma non Hodgkin Umur median pasien limfoma non Hodgkin adalah 5o tahun. anore Diskrasia sel plasma Diskrasia sel plasma merupakan sekelompok gangguan yang bermanifestasi proliferasi sel plasma dalam sumsum tulang atau darah tepi atau keduanya. vincristine. IgG. vinkristin. Sering didapatkan menyerang lambung dan usus halus. Bila pengobatan diindikasikan untuk limf6a derajat rendah gunakan agan pengalkil seperti klorambulsil sebagai agen tunggal. IgA. Pasien ini memerlukan kemoterapi multiobat yang agresif. Andriamycin. Pengobatan standar yang membandingkan kombinasi adalah CHOP. seperti membedakan limfosit sebagai sel B atau sel T. dan histologi. memberikan klasifikasi yang lebih pasti dari limfoma non Hodgkin seperti yang tercermin dalam klasifikasi oleh Lukes dan Collins.atau kombinasi kemoterapi dengan siklofosfamid. dan prednison. didasarkan pada sitologi dan susunan arsitektur limfosit maligna dalam kelenjar limfe. Sel plasma berasa dari limfosit B dan secara normal berperan dalam sintesis lima golongan utama imunoglobulin. Kemajuan ilmu pengetahuan dalam bidang imunologi dan fisiologi limfosit. status perfoma mereka. mencakup kemoterapi intratekal. dianggap terkait dengan infeksi Helicobacteq pylori dan memberi respons pada aktibiotik.

Artritides inflamatori. GAMMOPATI MONOKLONAL Gammopati Setiap sel monoklonal neoplastik mencermnakn akan ekspansi dari klon sel B tunggal.Hampir sepertiga penderita dgn gammopati monoklonal memp mieloma pd evaluasi awal 29 . Gangguan rematologik lain. dikenal sbg monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS). c. 2. . c. d.Usaha hrs dilakukan utk mengetahui gammopati mono klonal kecuali pd kasus dgn usia sgt lanjut atau dgn komorbid yg mengancam hdp. Hepatitis kronis. biasanya asimtomatik. Tbc. . yg msg-msg memproduksi imuno globulin yg berbeda. Endokarditis bakterialis. . Osteomielitis. identik. GAMMOPATI POLIKLONAL . b. Gangguan autoimun : a.pik atau paraprotein monoklonal. Vaskulitides. d.Seklai klone mengekspansi hingga ke kadar 108-9 sel maka produk imunoglobulin klonotipik dpt dideteksi dgn serum imunoelektroforesis.imunoglobulin yang secara struktural homogen. disebut komponen M. . mensekresikan imunoglobu-lin yang .Gammopati poliklonal terjadi akibat ekspansi bbrp klon sel B yang berbeda.Lbh dr setengah kasus gammopati monoklonal berupa kelainan yg indolen. Protein ini ditemukan dalam serum atau urine pasien yang terserang. Elektroforesis serum mempelihatkan peningkatan diffus globulin gamma (imunoglobulin) tanpa danya klonoti. b. Infeksi kronis : a.Gammopati poliklonal srg timbul pd kondisi inflamasi kronis spt : 1.

. .Adenopati. . 3. . Gangguan inflamasi. .Splenomegali. Gangguan dermatologik. shg dicurigai leukemia limfosi tik krnik.dgn sebag besarnya mengalami keganasan limfoid.Pemeriksaan fisik hrs menyingkirkan adanya. Nyeri tulang. . . .Area nyeri tulang.Massa pd kranium. 30 .Utk diagnosis kdg diperluakn hapusan drh tepi.0 g/dl. Poliuria. 2.Pesan dicurigai mieloma jk : 1.Keringat malam. .Sebag kecil psn memp gjl klinis limfositosis tiba-tiba. kdg dgn limfadenopati. 3.Hepatomegali.Terdpt sebag bsr kumpulan penyakit yg disertai gammopati monoklonal spt : 1.Penderita dgn MGUS umumnya memp protein mono klonal (IgG < 3.Bbrp psn lain dgn limfadenopati yg menyolok. Pesan harus ditanyakan tentang : 1. .Purpura. Riwayat demam. Pemeriksaan radilolgis krg membantu. Infeksi sinopulmoner rekurens. atau dgn gejala B. sesuai dgn limfoma non Hodgkin. 2.BB turun. Kelelahan. 4. IgM < 500 mg/dl dan IgA < 1 mg/dl) dan tdk ada hipogammagloblinemi.Malaise. atau biopsi kel limfe. 3. . . Idiopatik. biopsi sum-sum tlg. Penyakit infeksius. . . 2. Nyeri tulang. . .

5. Hepatosplenomegali. Makroglobluinemia Waldenstrom. Plasmasitoma ekstramedular. Kelainan yang disertai gammopati monoclonal A. 5. Heavy chain disease.4. 4. 3. Kelainan sel plasma 1. 4. atau 5. Kelainan inflamasi 31 . 6. Anemia. 3. Mieloma multiple. Limfoma non Hodgkin B.Kelainan tidak umum a. b. 2. 3. Bingung. Memar.Psn dicurigai Makroglobulinemia Waldenstrom jk: 1. Kelainan paling umum 1. Plasmasitoma osseus soliter. Perdarahan. Somnolent yg progresif. Leukemia limfositik kronik. Amiloidosis. 2. 4. Protein monoklonal IgM meninggi. 2. Monoclonal gammopathy of unknown significance (MGUS). Hiperkalsemia. .

Hipogammaglobulinemia . Cold agglutinin disease c. 5. Mixed cryoglobulinemia. 2. 3. 32 . Erotema elevatum diutinum. Pyoderma gangrenosum. Gagal ginjal. Lichen myxedematosus. Anemia. Diffuse plane xanthomatosis. 2.Umumnya asimtomatik atau sekurangnya tdk memp gjl yg berhub lsg dgn diskrasi sel plasma mereka.1.Tdk ada tanda-tanda : 1. MGUS (MONOCLONAL GAMMOPATHY OF UNKNOWN SIGNIFICANCE) . Sindroma Sjogren. Sezary syndrome. 3. Lesi litik tulang.Kdr protein monoklonal biasnaya lbh rendah dr mieloma. . Hipekalsemia. AIDS. atau 5. 4.Dulu dikenal sbg benign monoclonal gammopathy. 3. . 6.Insidens terkait usia dan meningkat cepat setelah dekade kelima kehidupan. . 4.Frekuensi sama antara laki-laki dan perempuan. 2. . Kelainan lain (jarang) 1.

IV. Sel plasma pd sum-sum tlg >30%.Pasien dgn peningkatan kdr Ig monoklonal (>0. dan limfoma non Hodgkin.Paparan jgk pjg terapi alkylating dikontraindikasikan krn leukomogenic. atau amiloidosis dlm peridoe yg sama. limfoma. Plasmasitoma pada biopsi jaringan. IgG < 3. Gammopati monoklonal. KRITERIA UNTUK MIELOMA MULTIPEL DAN MGUS MGUS I.5 mg/dl/thn) hrs di re-evaluasi utk mieloma.Biopsi sum-sum tlg biasanya normal dan pd semua kasus sel plasma kg dr 10%. V. III. . .5 g/dl IgA< 1. III. .Psn dgn gammopati monoklonal IgM memp resiko 15-20% berkembang jd makroglobulinemia Waldenstrom dalam 20 thn.30-40% psn MGUS akan berkembang menjd keganasan hematologi dalam 30 thn. leukemia limfositik kronik (CLL). MIELOMA MULTIPEL Kriteria mayor I. amiloidosis. II.Tdk ada terapi yg efektif dlm prefensi progresivitas MGUS..Psn dgn MGUS memp resiko plg tinggi utk berkembang menjd mieloma multipel tp dpt juga menjd makroglobulin emia Waldenstrom. Gammopati monoclonal 33 . Tdk ada gjl yg konsisten dgn mieloma.15% dr populasi ini akan bekrembang jd CLL. .0 g/dl Sel plasma sum-sum tlg <10%. . Komponen M. II. . Tdk ada lesi litik tlg. .

0 g/24 jam urin tamping IV. dan poliuri. dan bila tidak dilakukan segera dengan radioterapi 34 . Pengembangan volume plasma dan infiltrasi amiloid dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif. IV.0 g/dl Bence-Jones > 1. Hipogammaglobulinemia IgM < 50 mg/dl IgA < 100 mg/dl IgG < 600 mg/dl Diagnosis Dikonfirmasi bl sekurangnya 1 kriteria mayor atau 1 kriteria minor ada. mudah marah dan kebingungan. Peningkatran kadar globulin abnormal menyebabkan peningkatan viskositas serum disertai gangguan penglihatan. atau. Gerakan sederhana seperti membalikan badan ditempat tidur. Juga terdapat anemia normositik normokrom. Gejala menyangkut kebingungan mental. Menunjukan sediaan apus darah tepi pada myeloma multiple yang menggambarkan keganasaan sel plasma. Gejala neurologis berkisar dari neuropati perifer sampai penekanan . Kriteria minor I. Nyeri tulang hebat yang mengakibatkan pasien cacat. tp krg dr kdr kriteria mayor. sehingga menyebabkan hiperkalsemia ( kadar kalsium dalam darah meningkat).odula spinalis. II. terjadi akibat destruksi tulang dan fraktur patologis. mengantuk. termsk I dan II. polidipsi. III. Faraktur kompresi pada vertebra thoracica dan lumbalis mengakibatkan tinggi badan berkurang. Sel plasma sum-sum tlg 10-30%. rasa sakit. konstipasi. Lesi-lesi litik tlg. dan timbulnya tukak pada ujung jari tangan dan kaki (fenomena Raynaud0. batuk atau bersin dapat mengakibatkan fraktur lengan dan tulang iga. sakit kepala.IgG > 3. Salah satu dari globulin itu (krioglobulin) mengendap pada suhu dingin. Karena destruksi tulang ini. trauma di daerah yang menanggung berat badan. alternatif lain.5 g/dl IgA > 2. menyebabkan pucat. Sel-sel darah merah berlapiskan proteinyang saling melekat seperti tumpukan mata uang ( rouleaux). muntah. 3 kriteria mnor. Gammopati monoklonal. Terjadi manifestasi perdarahankarena protein mengadakan interaksi dengan factor koagulasi plasma dan mengganggu fungsi trombosit. Yang terakhir ini merupakan keadaan darurat medic. kalsium dimobilisasi.

Jika pasien tidak lagi berespons atau memperlihatkan progresi. Kadar asam urat tinggi yang disebabkan peningkatan pergantian sel plasma juga dapat mengakibatkan gagal ginjal. vinkristin. dan deksametason (Anderson dkk. infeksi. Pasien-pasien ini mungkin menunjukan gejala gagal ginjal. dan penambahan gejala. fraktur. Transplantasi sel induk autolog digunakan pada beberapa kasus untuk remisi jangka panjang. Pasien dengan penyakit indolen harus dimonitor secara regular dan pengobata dimulai bila terdapat tanda progresi dan mencakup monitoring untuk peningkatan sel plasma. Pengobatan ditunjukan untuk mengurangi beban tumor (sel plasma ganas dan imunoglobulin). kebingungan dan koma. maka remisi. gagal ginjal juga dapat diakibatkan oleh protein myeloma (yang disebut protein Bence Jones) yang merusak tubulus ginjal. fraktur patologi).5 g. selain infuse bulanan salah satu bifosfonat. vinkristin. seperti nyeri. Sekitar 50% pasien akan menunjukan pengecilan tumor yang bermakna. siklosfamid. peningkatan imunoglobulin. Tujuan pengobatan mempertahankan mobilitas sebanyak mungkin. dianggap mencegah vaskularisasi baru yang diperlukan untuk harapan hidup tumor (Goldman. maka kombinasi banyak obat menggunakan 3 sampai 5 agen dapat diberikan. Penggunaan analgetik yang bijaksana. pakaian yang menunjang. mencegah dan mengontrol komplikasi (missal. hiperklasemia dan Ig G serum diatas 7 g atau Ig A di atas 5 g. memiliki kadar hemoglobin dibawah 8. Maka pasien harus dimonitor tanpa terapi yang terus menerus. Thalidomide. anemia. Karena immobilitas yang tinggi. yang mencakup berbagai kombinasi seperti carmustine (BCNU). Terapi lini pertama terdiri dari prednisone dan melfalan (Alkeran).dan/atau kemoterapi pasien akan menjadi lumpuh. 2001). obat antiangiogenik baru. Pasien mieloma multiple dengan massa tumor besar yang baru ditegakan diagnosisnya. anoreksia. sedangkan mereka dengan massa tumor kecil mempunyai harapan hidup rata-rata 5 samapi 6 tahun. atau perubahan neurologi. 1998). dan alat bantu berjalan akan bermanfaat. Lesi tulang lokalisata yang nyeri atau massa tumor lain diobati dengan terapi radiasi. anemia. Tindakan freventif lain seperti 35 .jika mendapat remisi. Regimen ini diberikan secara intermiten setiap 4 sampai 6 minggu selama 12 bulan. Respons terhadap terapi juga merupakan indicator prognosis yang baik. Hal ini mungkin diakibatkan oleh penyakit primer atau mungkin akibat kemoterapi. Dehidrasi dapat mempercepat gagal ginjal yang sebenarnya. hiperkalsemia. melfalan. hiperkalsemia. prednison atau Adriamycin. Bennet. serta menangani nyeri. Selain hiperkalsemia.. Jika gagal ginjal tidak diobati dapat terjadi kematian. dan gagal ginjal menunjukan prognosis buruk.

gambaran kliniks asalah gambaran limforma atau leukemia limfosfit kronik. terutama bila mengalami insufisiensi ginjal (Anderson dkk. Injeksi eritropoietin digunakan pada pasien dengan anemia. harus dihindari. yang menginflitrasi sumsum tulang. yang menyebabkan pembesaran organ-organ ini. 1999). 1998). dan kecenderungan perdarahan selama bertahun-tahun sebelum diagnosis seuai perkembangan penyakit (Foerster. Pasien dapat mengalami kelemahan menyeluruh. Kerja diagnostic mirip myeloma multiple tetapi mencakup viskositas serum. dan CT scan dada. Gejala tersebut berupa 36 . Sel yang dominan adalah limfosit plasmasitoid. Bell. Bifosfonat (Aredia) digunakan setiap bulan sebagai infuse intravena untuk meminimalkan hilangnya tulang. Elektroforesis protein serum menggambarkan puncak LgM (McDermott. Gambaran labolatorium mencakup peningkatan LED dan pembentukan rouleaux (eritrosit menyerupai tumpukan koin pada apusan darah). dengan berkembangnya penyakt. Immunoglobulin reatif tidak berfungsi tetapi dapat menekan pembentukan immunoglobulin normal. Sumsum tulang sering merupakan “tetasan Kering” karena hiperselularitas. set plasma. Obat-obat yang secara kebalikan dapat mempengaruhi fungsi ginjal. mengobati hiperkalsemia. Pansitopania terjadi dengan berkembangnya penyakit. seperti obat nyeri nonsteroid dan kontras pencitraan. Ini menyebabkan peningkatan volume plasma dan hiperviskositas berat. imunoglobulin plasama abnormal. kelelahan. lien. dan panggul. Manifesatsi klinis utama berkaitan dengan sindrom hiperviskotas. Secara morfologis makroglobulinemia Waldenstrom menyerupai limfoma ganas dengan limfosfit B. Sel ini juga ditemukan dalam kelenjar getah bening dan lien. Gejala hiperviskositas mirip dengan gejala pada myeloma multiple. dapat diberikan untuk menghindari infeksi rekuren. Sel ganas jarang menimbulkan destruksi tulang tetapi mensistesis dan mengeluarkan banyak sekali lgM ke dalam ruang intravascular. dan infiltrasi susmsum tulang. Volume darah dan viskositas serum meningkat. Makroglobulinemia Waldenstrom Makroglobulinemia Waldenstrom adalah diskrasia sel plasma yang kurang sering terjadi yang terutama menyerang laki-laki berusia lebih dari 50 tahun. penurunan berat badan. dan limfosfit plasmastoid (mirip dengan plasmasit). dan jaringan limfolid lainnya. abdomen. Sering dijumpai keterlibatan jaringan hati. akan membatasi timbulnya banyak komplikasi. 1999).pengawasan terhadap hidrasi dan control infeksi serta pendarahan.

Mungkin ditemukan limfadenopati dan splenomegali. Setelah penyaakit berkembang. Kelompok obat ini adalah zat alami yang diambil dari sumber alami disintesis dalam laboratorium untuk menyerang target biologi tertentu (finley. Penyakit agglutinin dingin (aglutinasi eritrosit pada suhu dingin) disertai anemia hemolitik telah dikemukakan. 2000). Contohnya mencakup antibody monoclonal. deteksi dini. Polineuropati juga dapat terjadi. dan terapi radiasi. pengobatan utama keempat tersedia terbatas tetapi penggunaannya meningkat dengan kemajuan dalam uji klinis. bersama steroid. Dell. PENGOBATAN KEGANASAN HEMATOLOGI Pengobatan utama untuk keganasan selama beberapa dekade adalah pembedahan. karena fenomena Raynaud dan anemia akibat penggantian sumsum tulang. Pengobatan makroglobulenia Waldenstrom ditujukan pada pengurangan beban. Saat ini.gejala hiperfiskositas. dan perdarahan retina.peningkatan nyata volume plasma. Tanda pada pengobatan pada keganasan hematologi adalah pengobatan kemoterapeutik dan terapi radiasi. Radiasi digunakan untuk mengurangi agregasi limfoid besar. dan dilatasi segmental dari vena retina disertai perdarahan. 1998: Mcdermott. yang dikaitkan dengan pelapisan trombosit dan gangguan factor pembekuan. juga ditemukan dan diperberat oleh trombositopenia karena penggantian sumsum tulang. Pada penderita anemia. Karena IgM terutama adalah protein intravascular dalam sirkulasi. Pencegahan. digunakan setiap bulan. Kelompok pengobatan ini dikenal sebagai Biological. gangguan penglihatan. angka harapan hidup median hanya 4 tahun. Plasma feresis adalah suatu proses membuang plasma dengan memakai alat pemisah sel dan diganti oleh pengembang volume. IgM plasma dan ilfiltrasi sumsum tulang serta jarigan limfoid. kemoterapi. perdarahan selaput lender mulut. Cladribine ( Leustatin. Pasien asimtomatik dengan komponen M stabil dan tanpa hiperfiskositas atau perubahan hematologi dapat hidup bertahun – tahun tanpa pengobatan. 1999). karena sel-sel darah merah meningkatkan sindrom hiperfiskositas. bahkan denga pengobatan yang tepat. rituxan yang menargetkan 37 . dan pengobatan infeksi yang cepat adalah suatu keharusan karena banyaknya insiden dan meningkatnya angka kematian. Kecenderungan perdarahan. 2CdA) dan fludaradine juga aktif pada gangguan ini (NCCN. plasmaferesis dapat digunakan secara efektif untuk menurunkan globulin dan untuk sementara mengurangi gejala. Analog urine ( antinetabolit ). Pasien mungkin mengalami memar. pengobatan ini sebaiknya dilakukan sebelum infuse eritrosit. Kombinasi kemooterapi dengan agen pengalkil seperti cytoxan.

Pada penyakit lain seperti nielomamultipal. regimen terapeutik yang dikembangkan mencakup obat – obat yang bekerja pada berbagai stadium siklus sel. dan enam merkaptopurin. Litosis terjadi lagi. yang menargetkan limfosit B dengan antigen permukaan sel CD 52. biological dianggap menjadi sel induk hematopoietic dan oleh karena itu kurang toksik dan bersifat kuratif. dan agen – agen tidak spesifik siklus seperti mustard nitrogen dan karmustin (BCNU) mematikan baik sel yang sedang berfoliferasi maupun sel yang sedang istirahat. Kategori ini terdiri atas mustard nitrogen. sitosin aradinosid. Misalnya. mengganggu 38 . pembentukan pembuluh darah baru dan karenanya menghambat nutrient penting yang diperlukan untuk pertumbuhan tumor. Selama fase litosis.2000). Antimetabolit. Seperti zat alami. Fase ini diikuti oleh fase S atau fase sintesis DNA dan kemudian celah kedua atau fase G2 dengan mulai lagi sintesis RNA.bennett. menghasilkan dua sel anak (Fischer.1997). Modalitas ini telah digunakan secara bebas atau bersama agen kemoterapi. Vaksin dan terapi gen yang ditujukan untuk menghambat pembelahan sel juga masih dalam uji coba klinis (mayers. Semua sel yang menjalani serangkaian pembelahan (litosis) dan stadium pematangan disebut siklus sel. terjadi replikasi kromososm. Agen pengalkil adalah zat yang menggantikan radikal alkil (mulekul hidrokarbon yang kehilangan satu atom hydrogen) untuk sebuah atom hydrogen sehingga menyebabkan hubungan silang untai DNA dan pasangan dasar abnormal . Regimen kemoterapi mutakhir terdiri dari satu agen atau banyak obat yang digunakan dalam kombinasi. dengan apoptosis resultan (kematian sel terprogram) (goldman.2001:Finley. Beberapa obat seperti khalidomide. Pada kasus penyakit Hodgkin tertentu.limfosit B dengan antigen permukaan sel CD20. disusul oleh celah pertama atau fase G 1 dengan sintesis RNA dan protein. limfoma dan leukemia akut. Obat – obat lebih lanjut digolongkan menurut cara obat ini bekerja. yang menyebabkan tingkat remisi lebih tertahan. Vinkristin menghentikan pembelahan sel. dan sitaradin ( cytosar ) mengganggu sintesis DNA selama fase S. Knobf. penyembuhan dapat dicapai. seperti metotreksat. fenilalanin mustard. menghambat replikasi DNA. dan klorambusil (Fischer. Agen – agen spesifik fase menghentikan atau mematikan sel – sel yang sedang membelah selama fase tertentu dari siklus ini. dan Campath-1H. yang menjadi target. knobf.1999). mengganggu angiogenesis. cyclofosfamid. obat – obat spesifik siklus seperti siklofosfamid (Cytoxan) mematikan sel – sel yang sedang berproliferasi lebih efektif daripada sel – sel yang sedang istirahat. 1997). Pad umumnya. kualitas hidup dan harapan hidp membaik.

dan dengan demikian mengganggu metabolism sel dengan menghambat enzim – enzim pertumbuhan yang dibutuhkan ataupun benar –benar tergabung ke dalam DNA atau RNA. Produk alami – alkaloid vinka. (2) Eosinofil. berasal dari tumbuhan periwinkle mengganggu pembentukan pilina litosis dan menghentikan pembelahan sel pada stadium metaphase (Fischer. Rekasi – reaksi yang tidak diinginkan dibagi menurut toksisitas akut atau kroni. Obat – obat yang termasuk dalam kategori ini adalah lomustin ( CCNU ) dan karmostin ( BCNU ). Adrenokortikosteroid adalah pretarat hormon. atau yang berkaitan dengan dosis. 1997). (3) Basofil. Toksisitas akut terjadi dalam beberapa menit sampai beberapa jam setelah pemberiannya: toksisitas kroni timbul sesudah periode yang lebih lama dan umumnya merupakan efek kumulatif. agen ini dapat mempengaruhi proses sintesis yang berkaitan dengan sintesis RNA dan protein. knobf. 39 . Beberapa CSF atau factor pertumbuhan hematofoietik telah diidentifikasi. menghambat sintesis asam nukleat (DNA atau RNA atau keduanya). KONSEP KUNCI    Pertahanan melawan infeksi merupakan peran leukosit SDT yang utama. Walaupun cara kerjanya yang tepat tidak jelas. Pregnison adalah salah satu obat yang paling sering digunakan pada keganasan hematologis dan dapat ditemukan dalam banyak kombinasi. Doksorubisin hidroklorida (Adryamicin) dan Bleomycin hanya dua dari banyak agen antibiotika antitumor.sintesis biologi DNA dan RNA. tampak menghambat sintesi DNA dan RNA. CSS adalah glikoprotein yang berasal dari sel. dan (5) Limfosit. Agen – agen kemoterapeutik yang sering digunakan disusun berdasarkan klasifikasinya. (4) Monosit. atau keduanya. vincristin dan vinblastin.  Leukositosis adalah keadaan peningkatan jumlah leukosit yang secara umum melebihi 10000/mm3. Mitrosurat adalah agen pengalkil yang larut dalam lipid. Lima jenis SDT yang diidentifikasi dalam darah tepi adalah (1) Neutrofil. Agen – agen antibiotika yang diisolasi dari mikroorganisme. merupakan golongan regulator SDT yang lebih luas yang disebut Sitokin.

serta pada studi sitokimia. limfoid T. pada penggunaan yang lazim menunjukkan hanya neutrofil yang meningkat: oleh karena itu.     Gangguan terjadinya peningkatan sel pembentukan darah disebut gangguan nieloproliferatif. LMA. LNLA merupakan 80% leukemia akut pada orang tua. Teknologi imunologi menambah klasifikasi leukemia dengan mengidentifikasi klon maligna sebagai mieolid. Granulositosis merupakan keadaan peningkatan granulosit tetapi.  Manifestasi klinis leukemia limfositik akut (LLA) menyerupai manifestaasi leukemia granulositik akut.   Leukemia akut yang mempengaruhi rangkaian myeloid disebut LNLA. Neutrofilia merupakan istilah yang lebih tepat. Leukimia adalah penyakit neoplastik yang ditandai dengan diferensiasi dan proliferasi sel induk hematopoietic yang mengalami transformasi yang ganas.  Kromosom Philadelphia (Ph) merupakan contoh perubahan sitogenetik pada 85% pasien dengan leukemia myeloid kronik dan pada beberapa pasien dengan leukemia limfoid atau nielositik akut. dan diagnosis dibuat berdasarkan gambaran darah tepi tetapi diuji melalui aspirasi dan biopsy sumsum tulang. atau leukemia granulositik akut.  Awitan LLA biasanya mendadak dan secara cepat berkembang menjadi kematian tanpa pengobatan. dan neutropenia menunjukkan penurunan jumlah neutrofil yang absolute. dengan tanda dan gejala terkait supresi unsur sumsum tulang normal. menyebabkan supresi dan penggantian elemen sumsum normal. tetapi harapan hidup yang membaik dengan pengobatan sangat 40 .    FAB adalah klasifikasi morfologi yang didasarkan pada diferensiasi dan maturasi sel leukemik yang dominan pada sumsum tulang. Leukopenia merupakan keadaan dengan penurunan jumlah leukosit. limfoid B. sitogenetik. Kemajuan biologi molecular. Agranulositosis merupakan keadaan serius yang ditandai dengan jumlah leukosit yang sangat rendah dan dengan tidak adanya neutrofil. dan imunologi telah memiliki dampak yang nyata dalam membedakan sel hematopoietic normal dengan klon maligna. atau bifenotitik (mempunyai cirri khas myeloid dan sel limfoid).

hemostasis dan koagulasi melindungi individu dari perdarahan massif akibat trauma.    Dua kategori luas limfoma adalah penyakit Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. GANGGUAN KOAGULASI Proses koagulasi normal dan factor –faktor pembekuan plasma Hemostasis dan koagulasi adalah serangkaian kompleks reaksi yang menyebabkan pengendalian perdarahan melalui pembentukan trombosit dan pembekuan fibrin pada tempat cedera. menjelaskan 15% leukemia. Pembekuan diikuti dengan resolusi atau lisis bekuan dan regenerasi endotel. Limfoma digolongkan sebagai keganasan system limfatik Pembentukan tumor awal pada limfoma adalah pada jaringa limfatik sekunder (missal. 90% sampai 95% anak – anak mrncapai remisi penuh dan bahkan. Pada keadaan horneostatik. 80% orang dewasa mencapai remisi lengkap. Langkah – 41 . dapat terjadi perdarahan yang mengancam jiwa atau trombosit yang menyumbat cabang-cabang pembuluh darah.dramatis . Meskipun tanda dan gejala limfoma tumpang tindih. reaksi pelepasan dan agregasi trombosit: serta (3) Aktifitas factor – factor pembekuan (kotak 19-1). ditemukan paling sering pada dewasa usia pertengahan tetapi dapat terjadi pada setiap kelompok usia.  Leukemia mielositik atau granulositik kronik (LGK atau LMK). 69% dapat disembuhkan. pada jaringan ini limfosit abnormal menggantikan struktur normal.    Leukemia limfositik kronik (LLK) merupakan gangguan limfoproliferatif pada orang tua (usia median 60 tahun) dengan donminasi laki – laki terhadap perempuan 2:1.  Makroglubulinemia Waldenstrom adalah diskrasi sel plasdma yang kurang sering yang terutama menyerang laki – laki yang berusia lebih dari 50 tahun. Pada keadaan abnormal. pengobatan dan prognosis untuk penyembuhan setiap jenis limfoma berbeda. kelenjar getah bening atau lien). Pada saat cedera. Myeloma multiple merupakan diskrasia sel plasma neoplastik yang berasal dari satu klon (monoclonal) sel plasma matur dan imatur yang tak terkontrol pada sumsum tulang. ada 3 proses utama yang menyebabkan hemostasis dan koagulasi : (1) Vasokonstriksi sementara: (2) reaksi trombosit yang terdiri atas adhesi.

2000). Sitoplasma sel akhirnya memisahkan diri menjadi trombosit – trombosit. tidak berinti: trombosit ini merupakan unsure selular sumsum tulang terkecil dan penting untuk honeostasis dan koagulasi. Heinrich. factor agregasi adenosine difostat (ADP). protein kontraktil aktomiosin atau trombostenin dan berbagai protein serta enzim lain. Granula mengandung serotonin vasokontriktor yang kuat. dan kalsium serta enzim – enzim. Kira – kira 1/3 berada di dalam lien sebagai sumber cadangan. Jika apusan darah perifer terlihat biru muda dengan granula berwarna merah ungu yang di absorpsi oleh membran trombosit adalah factor V. terjadi pembelahan inti di dalam sel tetapi sel itu sendiri tidak membelah. berbentuk cakram. Trombosit berdiameter 1 – 4 µm dan memiliki siklus hidup kira – kira 10 hari. merupakan protein plasma yang berada dalam sirkulasi darah sebagai molekul inaktif. fibrinogen.langkah awal terjadi pada permukaan jaringan cedera yang terpajan. VIII dan IX. dan sisanya berada di dalam sirkulasi. interleukin dan PTO (factor pertumbuhan dan perkembangan megakariosit) (bagley. Trombosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat (non committed pluripotent stepcell). memberikan sinonimnnya dan meringkas fungsi – fungsinya. berdiferensiasi menjadi kelompok sel induk yang terikat (committed stempcell pool) untuk membentuk megakarioblas. FAKTOR – FAKTOR PEMBEKUAN Factor – factor pembekuan. Sel dapat membesar karena sintesis DNA meningkat. factor – factor III dan IV trombosit (factor penetralisir-heparin). TROMBOSIT Trombosit bukan merupakan sel. megariosit mengalami endomitosis. berjumlah antara 150000 dan 400000/mm3. Tidak seperti unsure sel lainnya. tetapi merupakan fragmen – fragmen sel granular. Emua factor ini dilepaskan dan diaktifkan akibat respon terhadap cedera. Sel ini. kecuali factor III (tromboplastin jaringan) dan factor IV (ion kalsium). Kotak 19-1 menunjukkan factor – factor koagulasi dengan menggunakan angka romawi yang baku dan diterima secara internasional. yang jika ada permintaan dan dalam keadaan adanya factor perangsang trombosit (Mk-CSF [factor perangsang koloni megakariosit]). melalui serangkaian proses maturasi menjadi megakariosit raksasa. Prakalikrein dan kininogen dengan berat molekul – tinggi (HMWK) bersama factor XII dan XI disebut factor – factor kontak dan diaktifasi pada saat 42 . factor von wilebrand. dan reaksi – reaksi selanjutnya terjadi pada permukaan fosfolipid trombosit yang mengalami agregasi.

Karena factor jaringan tidak terdapat di dalam darah maka fakor ini merupakan factor ekstrinsik koagulasi. Tiap factor yang diaktivasi. VIII AHG. 1985). oleh karena itu disebut prokoagulan. merupakan enzim pemecah protein (Protease serin). Dengan cara ini. ADT dilepas oleh trombosit.cedera dengan berkontak dengan permukaan jaringan: faktor – factor tersebut berperan dalam pemecahan bekuan – bekuan pada saat terbentuk. yang dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat cedera. kecuali factor V. yahng tidak dijumpai pada pasien – pasien hemophilia klasik: (2) subunit lain yang mengandung tempat antigenic: dan (3) factor von willebrand. gabusda. Factor III trombosit dari membrane trombosit. Hati merupakan tempat sintesis semua factor koagulasi kecuali factor VIII dan mungkin factor XI dan XIII. terbentuklah sumbatan trombosit kemudian segera diperkuat vilamentosa yang dikenal sebagai fibrin. bekerja memperkuat reaksi. Rangkaian lainnnya yang menyebabkan aktifasi factor X adalah jalur intrinsic. bukti – bukti yang ada member kesan bahwa factor VIII benar – benar merupakan molekul kompleks yang terdiri atas 3 subunit yang berbeda: (1) bagian prokoagulan. Aktivasi factor-faktor koagulasi diyakini terjadi karena enzim – enzim memecahkan fragmen bentuk rekursor yang tidak akktif. Vasokontruksi merupakan respon segera terhadap cedera yang diikuti dengan adhesi trombosit pada kolagen pada dinding pembuluh yang terpajan dengan cedera. aktifasi I prokoagulan menyebabkan aktifasi bentuk pengganti. juga mempercepat pembekuan plasma. yang mengandung factor anti hemophilia. dan X. Sejumlah kecil thrombin III merangsang agregasi trombosit. menyebabkan agregasi trombosit. Factor X dapat diaktifasi melalui 2 rangkaina reaksi. Dalam rangkaian ini terjadi reaksi “cascade. Factor 43 . IX. VIII VWF. XIII dan I (fibrinogen). VII. Jalur intrinsic diawali dengan plasma yang keluar terpajan dengan kulit atau kolagen di dalam pembuluh darah yang rusak. Vitamin K penting untuk sintesis factor – factor protrombin II. seiring dengan terbnetuknya bentuk aktiv suatu factor. dengan demikian disebut jalur ekstrinsik untuk rangakaian ini. yang diperlukan untuk adhesi trombosit pada dinding pembuluh darah (Rslave. atau tromboplastin jaringan. FASE – FASE KOAGULASI Koagulasi diawali dalam keadaan homeostasis dengan adanya cedera vascular. Rangkaian pertama. disebut demikian karena rangkaian ini menggunakan factor – factor yang terdapat di dalam system vascular plasma. memerlukan factor jaringan. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan factor X menjadi Xa. yang mengaktivasi prokoagulan berikutnya. VIII.

McPherson. dengan mengikat thrombin. menetralisasi aktivasinya dan menghambat pembekuan (Sacher. trombosit dan merangkap sel-sel darah. ( sejumlah kecil thrombin tampaknya dicadangkan untuk memperkuat agregasi trombosit.) fibtin ini. Zat – zat prakalikrein dan HNWK juaga turut berpartisipasi dan diperlukan ion kalsium. Jenny.jaringan tidak diperlukan tetapi trombosit yang melekat pada kolagen. 2001). Mann. protein C dan protein S. Mcpherson. 1998. 2001. Pengalaman klinis menunjukan bahwa kedua jalur tersebut peran dlam hemostasis (Handin. Individu dengan factor V yang abnormal (factor V Leiden) cenderung untuk 44 . Faktor – factor XII. membentuk thrombin. protein C yang diaktivasi mengaktivasi protombin dan jalur intrinsic dengan membelah dan menginaktivasi factor Va dan VIIIa. distabiolkan oleh factor XIIIa dan mengalami polimerisasi menjadi jalinan fibrin yang kuat. Dari hal ini koagulasi terjadi di sepanjang apa yang dinamakan jalur bersama. dan beredar secara bebas dalam bentuk inaktif dan diaktivasi menjadi protein Ca. Protein C. IXa. dibantu oleh fosfolipid dari trombosit yang diaktivasi. diperlukan untuk menimbulkan pengaruh netralisasi yang tercatat sebelumnya (Jenny. Sacher. Mann. Antikoagulan yang terjadi secara alami meliputi antitrombin III (ko-faktor heparin). memecah protrombin. aktivitas factor X terjadi sebagai akibat reaksi jalur ekstrrinsik.2001) Langkah berikutnya pada pembekuan fibrin berlangsung jika factor Xa. Definisi protein C dan S menyebabkan episode trombotik. 1998). Antitrombin III bersirkulasi secara bebas di dalam plasma dan menghambat system prokoagulan. XI dan IX harus diaktifasi scara berurutan dan factor VIII harus dilibatkan sebelum factor X dapat diaktifasi. mendekatkan tepi-tepi dinding pembuluh darah yang cedera dan menutup daerah tersebut. suatu zat yang dihasilkan oleh dinding pembuluh darah. dan Xia. yang awalnya merupakan jeli yang dapat larut. sangat penting untuk melakukan pengakhiran pembekuan darah lebih lanjut untuk menghindari kejadian trombotik yang tidak diinginkan yang disebabkan oleh pembentkan bekuan sistemik yang berlebihan. Untaian fibrin kemudian memendek (retraksi bekuan). sekali lagi berperan. Penghentian Pembekuan Bekuan Setelah pembentukan bekuan. Selanjutnya thrombin memecahkan fibrinogen membentuk fibrin. Seperti yang diperlihatkan oleh gambar . serta mengaktivasi factor Xa. juga merupakan antikoagulan fisiologik yang dihasilkan oleh hati. suatu polipeptida. Protein S mempercepat inaktivasi factorfaktor itu oleh protein C. trombomodulin.

45 . dengan adanya (enzim-enzim) kinase seperti streptokinase. Dengan adanya enzim-enzim tambahn seperti urokinase. Bercak-bercak ini paling sering ditemukan pada wajah. episode perdarahan sebelumnya (misalnya perdarahan “spontan” atau yang berkaitan dengan pembedahan atau pencabutan gigi). 2001). masalah-masalah medis yang menyertai. pajanan obat-obatan. berupa bercak macula berwarna ungu sampai merah ungu. menyebabkan hancurnya bekuan. Gambar. menjadi plasmin.mengalami trombosit vena. Pemeriksaan cermat dan menyeluruh pada kulit dan membrane mukosa dengan memperhatikan jenis lesi dapat menunjukan kelainan yang ada. Kemudian plasmin memecahkan fibrin dan fibrinogen menjadi fragmen-fragmen (produk degradasi fibrin-fibrinogen). yang memucat bila ditekan. Resolusi Bekuan Sistem fibrinolitik merupakan rangkaian yang fibrinnya dipecahkan oleh plasmin (disebut juga fibrinolisin) menjadi produk-produkdegradasi fibrin.19-3 merupakan tampilan grafik rangkaian-rangkaian peristiwa proses pembekuan. Seprti yang terlihat secara diagramatis pada gambar 19-2. menyebabkan hancurnya bekuan. serta factor XIIa. kinse jaringan. Telangiekstasia adalah pelebaran kapiler dan venula yang berukuran 2-3mm. Penilaian ini meliputi riwayat keluarga. Protein dalam bersikulasi. seperti yang sudah dibicarakan sebelumnya. dan kebutuhan akan terapi komponen darah. menjadi suatu protein plasma yang sudah bergabung dalam bekuan fibrin. Makrofag dan neutrofil juga berperan dalam fibrinolisis melalui aktivitas fagositiknya. dan polimerisasi fibrin. karena factor V Leiden resisten terhadap degradasi oleh ptotein C yang diaktivasi (Linker. yang dikenal sebagai proaktivator flasminogen. stafilokinse. Anamnesis yang diperoleh dengan teliti sering mengarah kan pada diagnosis yang tepat dan pemeriksaan laboratorium yang dierlukan. maka activator-aktivator mengubah plasminogen. di[erlukan beberapa interaksi untuk mengubah protein plasma spesifik inaktif didalam sirkulasi menjadi enzim fibrinolitik plasmin aktif. Evaluasi meliputi anamnesis yang teliti dan penilitan fisik serta laboratorium. dikatalisasi menjadi activator plasminogen. Pendekatan Diagnostik Pembahasan sebelumnya membuktikan bahwa kelainan dapat terjadi dalam setiap stadium proses hemostatik. fugsi trombosit. dan berdarah bila terna trauma yang sangat ringan. yang mengganggu aktivitas thrombin.

Perdarahan baru berwarna biru-hitam dan berubah warna menjadi hijau-coklat dan kuning pada penyembuhan. Telangiektasia dapat ditemukan sebagai tanda lahir. Pemeriksaan ini memberikan karakteristik morfologik dan jumlah trombosit. Walaupun ekimosis sering terjadi pada trauma. Waktu pendarahan yang normal adalah 3 sampai 7 menit. datar. Ingesti aspirin dapat mengganggu fungsi trombosit selama 7 sampai 10 hari dan dengan demikian sebaiknya tidak boleh diberikan sebelum dilakukan pemriksaan waktu pendarahan. adalah daerah ekstravasasi darah yang luas didalam jaringan subkutan dan kulit. yang dapat bergabung menjadi lesi yang lebih besar. memar atau tanda hitam-dan-biru. Waktu pendarahan menguji keadaan vaskular dan jumlah fungsi trombosit. misalnya 10 menit. Caranya adalah membuat insisi pada lobus telinga yang menggantung bebas (cara Duke) atau pada permukaan volar lengan bawah (cara Lvy). di atas garis pinggang.000/mm3) atau trombositopati (fungsi trombosit abnormal) atau keduanya. memiliki panjang 5 sampai 10 mm. Memanjangnya waktu pendarahan. terutama di daerah yang bebas atau daerah yang mendapat tekanan. disebut purpura. atau gangguan hemoragik herediter. membrane mukosa. Lesilesi ini ditemukan pada membrane mukosa dan kulit. tubuh. tidak memucat. Lesi ini juga memucat jika ditekan di bagian tengahnya dan mencerminkan kelainan vascular. Penilaian ini sebaiknya selalu mencakup sediaan apus darah perifer dan hitung trombosit seperti yang sudah di jelaskan sebelumnya. dapat menunjukan trombositopenia (jumlah trombositnkurang dari 100. sering ditmukan pada wajh. ujung jari. Ekimosis. Walaupun terdapat serangkaian 46 . Hematoma (lepuh darah) dapat juga ditmukan pada membrane mukosa. ekimosis yang luas dapat mencerminkan kelainan trombosit atau gangguan koagulasi atau keduanya. berdiameter 1 sampai4 mm. sering ditemukan pada penykit hati. Laba-laba arteri (arterial spiders) merupakan lesi merah-terang yang [usatnya berdenyut dan memancar kearah luar seperti benang. Semua lesi ini mencerminkan kelainan trombosit atau fungsinya. tes ini tidak dapat membedakan antara keduanya. Evaluasi Laboratorium Evaluasi labolatorium lebih lanjut akan menunjukan dan memastikan kelainan hemostatik. Pekie merupakan lesi hemoragik keunguan.bibir.akan tetapi. Lamanya waktu pendarahan sampai berhenti di catat. bulat. penykit Osler-Weber-Rendu.

X. plasma normal memerlukan waktu 11 sampai 13 detik untuk membeku. Definisi faktor-faktor VII. dan XII. mengurangi variabilitas pemeriksaan. dan waktu yang diperlukan untuk pembentukan bakuan. Tes koagulasi ditunjukan pada Gbr.berdasarkan pada reagen yang digunakan. faktor V. Pada tes masa trombin (TT) atau masa pembekuan trombin (normal 10 asampai 13 detik). mengukur jalur intrinsik dan jalur bersama. PTT dan TT. dan waktu tromboplastin parsial (PPT). mengakibatkan pembentukan bekuan dalam waktu 60 sampai 90 detik. Karena luasnya kisaran variasi nilai PT anatara laboratorium. X dan V. Kerena kalsium sudah dihilangkan. Heparin. dan masa pembekuan diukur. IX. maka tidak terjadi koagulasi. VII.tes untuk mengevaluasi. dan waktu yang diperlukan untuk pembentukan bakuan dicatat. suatu antikoagualan kuat. 19-1. trombin. XI. Kerana pemeriksaan ini mengukur waktu perubahan fibrinogen menjada fibrin dan mendeteksi kelainan-kelainan polimerisasi fibrin atau kadar fibrinogen yang rendah. serta fibrinigen. dan plasmin dan dengan demikian memperpanjang masa PT. fosfolipid ditambahkan pada plasma pasien yang sudah di campur dengan sitrat. Proses ini menghasilkan nilai yang dinormalisasi di semua laboratorium 47 . Xia. serta fibrinogen akan memperpanjang PT. Kisaran normal adalah 26 sampai 42 detik. mengukur jalur ekstrinsik dan jalur bersama. maka dianggap terdapat difisiensi atau penghambatan faktor V dan X jalur bersama. maka PPT akan memanjang pada defisiensi prakalikrein. uji-uji tapis sebaiknya meliputi waktu protombin (PT). Pada tes PT. Pada tes PPT. Dalam keadaan ini. Karena PPT mengukur jalur intrinsik dan jalur bersama. Kemudian kalsium ditambahkan. bagian plasma pasien yang sudah dicampur sitrat dicampur dengan fosfolipid dan tromboplastin jaringan. Jika hanya PT yang memanjang. protrombin. Xa. International Normalized Ratio (INR) mengembangkan perbandingan reagen lokal terhadap reagen internasional dan menetapkan nilai relatif (International Sensitivity Index). HMWK. Modifikasi ini menghasilkan waktu tromboplastin parsial terktivasi (APTT). protrombin. trombin eksogen ditambah pada plasma yang sudah di campur sitrat. Penambahan agen pengaktivasikontak seperti kaolin. Hasilnya dibandingkan dengan APTT plasma normal. penyakit hati dapat menyebabakan pemanjangan PT dan PTT. meningkatkan efek netralisasi antitrombin III pada faktor-faktor Ixa. maka pemeriksaan ini di gunakan lebih lanjut untuk mencari faktor-faktor pembekuan yang tidak ada jika PT dan PTT abnormal.

dan tanpaknya meluas ke seluruh saluran cerna. KELAINAN HEMOSTASIS DAN KOAGULASI Kelainan Vaskular Berbagai kelainan dapat terjadi pada tiap tingkat mekanisme hemostatik. lidah. McPherson.5 sampai 3. Kelainan ini merupakan penyakit vaskular-kolagen. 2000). Sebagai contoh. yang diyakini diakibatkan dari katabolisme protein di dalam jaringn penyokong pembuluh darah. pencegahan stroke setelah infark miokardium. Pada kedua keadaan ini. telangiektasia hemoragik (penyakit Osler Weber-Rendu). dan tidak efektif. yang terjadi seiring proses penuaan. Telangiektasia difus umumnya terjadi pada masa dewasa. Menisfestasi kulit yang serupa juga terlihat pada terapi kortikosteroid jangka lama. Pengobatan terutama soportif. pasien membentuk autoantibodi (lihat Bab 72). sama-sama memengaruhi integritas jaringan ikat dinding pembuluh darah. Bentuk purpura vaskular yang domonan autosomal. Terdapat banyak bentuk purpura nonalergik. Skorbut. hidung. Jaringan penyokong pembuluh darah yang mengalami perburukan. yaitu. yang berkaitan dengn malnutrisi. dan bibir. Individu-individu dengn katup prostetik mekanis dipertahankan pada INR 2. Pasien pada kelaina vaskular biasanya datang dengan pendarahan kulit.0dan 3. dan sering mengenai membran mukosa.5 (Sacher. mengakibatkan purpura. keadaan ini tidak membahayakan jiwa. Perdarahan dapat diklasifikasikan menjadi purpura alergik dan purpura nonalergik.dan menjadi standar untuk memantau pasien-pasien yang terapi antikoagulan. INR yang direkomendasikan adalah antara 2. untuk pencegahan atau pengobatan beisiko tingi trombosis v ena atau pengobatan embolisme paru.0. atau peradangan pembuluh darah. yaitu pada penyakit-penyakit ini tidak terdapatalergi sejati tetapi terjadi berbagai bentuk vaskulitis. Umumnya terlihat perdarahan kulit pada dorsum manus dan lengan bawah serta diperburuk olehtrauma. 48 . Kecuali mengganggu secara kosmetik. fungsi trombosit dan koagulasi adalah normal. dam alkoholisme. ditemukan pada mukosa bukal. Yang paling sering ditemukan adalah lupus eritematosus sistemik. terdapat pada epistaksis dan perdarahan saluran cerna yang intermiten dan hebat. Vaskulitis. mengakibatkan purpura senilis.

pengobatan di mulai dan ditujukan untuk mengurangi aktivitas sumsum tulang melalui penggunaan agen-agen sitotoksik seperti hidroksiurea. suatu penyakit herediter lain. kapiler dan vena. gejala-gajalanya sering didahului oleh keadaan infeksi. Trombosit yang terlalu banyak atau terlalu sedikit mengganggu koagulasi darah. mengerut dan melespaskan ADP serta faktor 3 trombosit. gejala-gajala saluran cerna. 49 . 1998). Trombositosis umumnya didefinisikan sebagai peningkatan jumlah trombosit lebih dari 400. yang terjadi poliferasi abnormal megakariosit. yang secara dramatis menurunkan jumlah semua jenissel. Trombositosis dan Trombositopenia Trombosit yang melakat pada kolagen yang terpajang pada pembuluh yang cedera. mengakibatkan pecahnya pembuluh. serta akibat peningkatan massa trombosit. Patofisiologinya masih belum jelas tetapi diyakini berkaitan dengan kelainan kualitatif intrinsik fungsi trombosit. dan artritis. Untuk menyingkirkan gangguangangguan ini diperlukan pemeriksaan sitogenik. 1999).000/mm3 dan dapat primer atau skunder. Finazzi. Keadaan yang di tandai dengan trombosit berlebihan dinamakan trombositosis atau trombositemia. Kelainan jumlah atau fungsi trombosit (atau keduanya) dapat mengganggu koagulasi darah. yang terjadi proliferasi abnormal megakariosit. Glomerulonefritis merupakan komplikasi yang srring terjadi. greenberg. penting untuk mengawali sistem pembekuan. dan perdarahan. Pengobatan bersifat suportif dengan menghindari aspirin serta senyawa-senyawanya. dengan jumlah trombosit melibihi 1 juta. Purpura Henoch-Schonlein. seperti polistemia vera atau leukimia granulositik kronis. Trombositosis primer timbul juga ditemukan dengan gangguan mieloproliferatif lain. didalam sum-sum tulang. Waktu perdarahan biasanya memanjang (Rogers. suatu trias purpura dan perdarahan mukosa. merupakan bentuk purpura alergik yang terutama mengenia anak-anak. ditandai dengan perdarahan petekie pada bagian tubuh yang tergantung dan juga mengenai bokong. Mekanissme penyakit ini tidak diketahui dengan baik. hilangnya sel-sel darah merah. Purpura alergik atau purpura anafilaktoid diduga diakibatkan oleh kerusakan imunologik pada pembuluh darah. meliputi penurunan daya pengembangan (compliance) jaringan perivaskular yang mengakibatkan perdarahan barat. Istila-astilah ini salaing bertukar (Barui. Pasien-pasien mengalami peradangan pada cabang-cabang pembuluh darah. Dapat terjadi perdarahan dan trombosis.Sindrom Ehlers-Danlos. Jika jumlah trombosit melebihi 1 juta atau pasien simtomatik. bersam dengan jenis sel-sel lain. Trombositosis primer timbul dalam bentuk trombositemia primer.

dengan jumlah trombosit kurang dari 30. Ekimosis yang bertambah dan perdarahan yang memanjang akibat trauma ringan terjadi pada kadar trombosit kurang dari 50. dan memerlukan tindakan segerauntuk mencegah perdarahan dan kematian. menekan produksi trombosit. Penurunan produksi trombosit.000. Karena lien merupakan tempat primer penyimpanan dan penghancuran trombosit. pengobatan 50 . dan karsinoma metastatik lain yang mengganti unsur-unsur sumsusm normal.000/mm3. Kondisi ini meliputi anemia aplastik (Bab 17). mempengaruhi megakariosit besar yang hiperlobulus. mielofibrosis (penggantian unsur-unsur sumsum tulang dengan jaringan fibrosa). seperti defisiensi vitamin B12 dan asm folat. anemia hemolitik. atau anemia defisiensi besi.Anogrelid hidroklorida (agrylin) ditambahkan untuk spesifisitasnya dalam mengurangi produksi trombosit. dibuktikan dengan aspirasi dan biopsi sumsum tulang. Trombositosis sekunder terjadi sebagai akibat adanya penybab-penyebab lain. jumlah trombosit yang rendah ini merupakan akibat berkurangnya produksi atau meningkatnya penghancuran trombosit. tromboferesis sementara waktu dapatmenyenbuhkan. jaringan dalam. baik secara sementara setelah stres atau olah raga dengan pelepasan trombosit dari sumber cadangan (dari lien). Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100. Agen-agen antitrombosit seperti aspirin dan antikoagulan juga digunakan. Agens-agens kemoterapeutik (Bab 18) terutama bersifat toksik terhadap sumsum tulang. leukimia akut (Bab 18). Petekie merupakan manifestasi utama.000/mm3. seperti leukimia atau penyakit hati. dijumpai pada segala kondisi yang mengganggu atau menghambat fungsi sumsum tulang. Pada keadaan-keadaan defisiensi. Namun. umumnya tidak ada manifestasi klinis hingga jumlahnya kurang dari 100. Terjadi perdarahan mukosa.000/mm3 . dan intrakranial dengan jumlah trombosit kurang dari 20. atau dapat menyertai keadaan meningkatnya permintaan sumsum tulang seperti pada perdarahan. .000/mm3 dan lebih lanjut di pengaruhi oleh keadaankeadaan lain yang mendasari atau yang menyertai. maka pengangkatan (splenektomi) tanpa disertai pengurangan produksi di dalam sumsum tulang akan mengakibatkan trombositosis. Peningkatan tajam jumlah trombosit terjadi pada pasien-pasien yang liennya sudah dibuang secara pembedahan. Dalam keadaan terjadinya perdarahan atau trombosis akut. yang sering melebihi 1 juta /mm3 trombositosis sekunder atau reaktif umumnya tidak diindikasikan.

Protein plasma. limfoma tertentu. dan penyakit-penyakit mieloproliferatif. GANGGUAN FAKTOR PLASMA HEREDITER Hemofilia Hemofilia merupakan gangguan koagulasi herediter atau didapat yang paling sering di jumpai. Kedua gen tersebut terletak pada kromosom x. dan purpura trombositopenik idiopatik (ITP). dan mengurangi sumber sirkulasi yang tersedia. Fungsi trombosit dapat berubah (trombositopati) melalui berbagai cara. semua anak perempuan dari laki-laki yang 51 . sehingga termasuk penyakit resesif terkait-X (Ginsberg. menyebabkan gangguan agregasi trombosit dan meningkatkan pembuanagn dan penghancuran trombosit oleh sistem makrofag. seperti yang ditemukan pada quinidin dan emas atau oleh autoantibodi (antibodi yang bekerja melawan jaringan sendiri). limpoma. leukimia limfositik kronis. Pada semua keadaan ini. bermanifestasi sebagai trombositopenia yang mengancan jiwa dengan jumlah trombosit yang sering kurang dari 10. dan fenilbutazon menghambat agregasi dan reaksi pelepasan trombosit. terutama ditemukan pada perempuan muda. Antibodi-antibodi ini ditemukan pada penyakit-penyakit seperti lupus eritematosus. dan polimerisasi fibrin. mengganggu adhesi trombosit. yang mengakibatkan semakin lamanya perdarahan. di kelompokan sebagai hemifilia A dan hemofilia B.000/mm3. antibodi igG yang ditemukan pada membran trombosit. ITP. Trombosit dapat juga dihancurkan oleh produksi antibodi yang diinduksi oleh obat. indometasin. tetapi dengan splenomegali. Seperti sudah dijelaskan pada Bab 12.Keadaan trombositopenia dengan produksi trombosit normal biasanya disebabkan oleh penghancuran atau penyimpanan yang berlebihan. sumber ini dapat meningkat sampi 80% . bermanifestasi sebagai episode perdarahan intermiten. Oleh karena itu.2000). dengan memperbaiki gangguan yang mendasarinya akan memperbaiki fungsi trombosit abnormal tersebut. retraksi bekuan. Hemofilia disebabkan oleh mutasi gen faktor VIII (FVIII) atau faktor IX (FIX). seperti yang ditemukan pada makroglobulinemia dan mieloma multipel menyelubungi trombosit. Pengaruh dosis tunggal dapat berlangsung selama 7 hingga 10 hari. Obat-obatan seperti aspirin. Lien secara normal menyimpan sepertiga trombosit yang di hasilkan. meliputi keadaan seperti sirosis hati. dengan demikian menyebabkan perdarahan yang memanjang walaupun jumlah trombosit normal. Segala kondisi yang menyebabkan splenomegali (lien yang jelas membesar) dapat disertai trombositopenia.

Perdarahan retroperitonial dan intrakranial merupakan keadaan yang mengancam jiwa. yang ditemukan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor antihemofilia VIII. pada kadar 5% atau lebih. Kira-kira 33% pasien tidak memiliki riwayat keluarga dan mungkin akaibat mutasi spontan (Hoffbrand. serta penggantian faktor praoperatif pada persiapan 52 . yang tidak melalui jalur intrinsik tetap normal. Pengobatan hemofila menganjurkan pemberian infus profilaktik yang di mulai pada usia 1 hingga 2 tahun pada anak-anak yang mengalami defisiensi berat untuk mencegah penyakit sendi kronis (Lusher. dengan kadar aktivitas faktor kurang dari 1% (2) sedang. Perdarahan karena pembedahan sering terjadi pada semua pasien hemofilia. dan (2) penyakit Christmas. atau hemofilia B. Perdarahan berulang ke dalam sendi menyebabkan degenerasi kartilago artikularis disertai gejalgejala artritis. dan sendi. Dua jenis utama hemofilia yang secara klinis identik adalah: (1) hemofilia klasik atau hemofilia A. 1993). dan anak laki-laki tidak terkena. tetapi keadaan ini sangat jarang terjadi. disebut hemartrosis (perdarahan sendi).Pettit. Akan tetapi. Perdarahan dapat terjadi segera atau berjam-jam setelah cedera. terutama sendi-sendi yang menopang berat badan. jika 5% atau lebih. Diagnosis laboratorium meliputi pengukuran kadar faktor yang sesui: faktor VIII untuk hemofilia A atau faktor IX untuk hemofilia B. dan sgala prosedur pembedahan yang diantisipasi memerlukan penggantian faktor secara agresif sewaktu praoperasi dan pascaoperasi sebanyak lebih dari 50% tingkat aktivitas. otot. Dapat terjadi wanita homozigot dengan hemofilia (ayah hemofilia. Waktu perdarahan. Karena faktor-faktor VIII dan IX merupakan bagian jalur intrinsik koagulasi. Hemofilia diklasifikasikan sebagai (1) berat. 2000). dengan kadar aktivitas di anatara 1% dan 5% serta (3) ringan. Jumlah trombosit normal. perdarahan umumnya terjadi berkaitan dengan trauma atau prosedur pembedahan. Perdarahan spontan dapat terjadi jika kadar aktivitas faktor kurang dari 1%. ibu karier). Intervensi dini pada saat timbul gejala-gejala atau tanda-tanda perdarahan paling awal. sedangkan PT. maka PPT memanjang. Derajat perdarahan berkaitan dengan banyaknya aktifitas faktor dan beratnya cedera. pemeriksaan fungsi trombosit biasanya normal. Anak laki-laki dari perempuan yang karier kemungkinan 50% untuk menserita penyakit hemofilia.menderita hemofilia adalah karier penyakit. Manifestasi klinis meliputi perdarahan jariangan lunak. yang di temukan adanya defisiensi atau tidak adanya aktivitas faktor IX. tetapi dapat terjadi perdarahan yang terlambat karena stabilisasi fibrin yang tidak adekuat.

Diberikan dosis pembebanan faktor yang diikuti dengan pemberian dosis dua kali sehari. Pada pasien tersebut dilakukan pemantauan dengan menentukan kadar faktor serum dan respons terhadap terapi yang diberikan. kompleksitas pembedahan yang sudah diantisipasi. produksi-produksi rekombinan faktor VIII yang sangat dimurnikan adalah Recombinate dan Kogenate. Yang saat ini tersedia. Pengobatan ditujukan untuk meningkatkan faktor dan aktivitas yang berkurang ketingkat normal dan dengan demikian mencegah komplikasi. termasuk acquired immune deficiency syndrome (AIDS) (Andreoli et al. Bauer et al. tingkat aktivitas dapat cukup dipertahankan sebanyak 20% sampai 50% untuk beberapa hari. keadaan ini 53 . terdapat insiden infeksi human immunodeficiency virus ()HIV yang jelas pada populasi pasien hemofilia.1994). seperti pada awal perdarahan otot atau sendi. sebaiknya dicapai tingkat aktivitas 100% dan dipertahankan selama minimal 2 minggu. sebagian besar populasi dewasa memiliki serologik adanya hepattis. Kemajuan dalam perawatan preventif. pemeriksaan HIV darah. Selain itu. berat badan pasien. 1993. sedangkan untuk perdahan berat seperti perdarahan intrakranial atau pembedahan. dan mononine adalh sediaan faktor IX yang sangat dimurnikan.telah sangat mengurangi resiko penularan infeksi melalui darah. dan berkembangnya metode virusidal serta sediaan faktor rekombinan (dibuat secara genetis). Pada awal tahun 1980an. Beratnya perdarahan. Infus yang kontinu dapat diberikan pada pasien-pasien dengan hemofilia yang menjalani prosedur pembedahan. Dengan identifikasi gen-gen yang berurutan pada kedua jenis hemofilia A dan B. Dosis-dosis untuk semua faktor dihitung dalam unit per kilogram berat badan dan diinfuskan per hari. Sejak tahun 1985 penggunaan profilaktik rangkaian vaksinasi hepatitis pada saat diagnosis lebih lanjut telah mengurangi insiden atau mengeliminasi hepatitis B pada pasien-pasien ini. dan pasien-pasien tersebut memperoleh manfaat konsultasi dari tim perawatan kesehatan komprehensif. kadar faktor spesifik pasien akan menentukan dosis untuk penggantian. seperti yang terlihat dengan faktor-faktor yang disebutkan sebelumnya. terafi fisik. Pada perdarahan ringan. penting dilakukan pasien-pasien ini.untuk prosedur pembedahan. Sebagian besar pasien sekarang dipantau dipusat-pusat pengobatan hemofilia yang ditujukan pada kebutuhan global para pasien. Monoclate-P adalah produk monoklonal faktor VIII yang dipasteurisasi. dan mengajari kebiasaan kesehatan yang baik serta pemberian sendiri konsentrat faktor-faktor yang dilakukan dirumah sangat memajukan kualitas hidup pada populasi pasien-pasien ini. Semakin majunya penapisan pada donor. Harapan hidup meningkat sehingga lebih dari 70 tahun.

Informasi ini memiliki implikasi besar untuk konseling genetik dan parental. Sebagian besar pasien asimtomatik. serta faktor ini merupakan karier intravaskular untuk faktor VIII di tempat perdarahan aktif (Bauer et al. trombosit tidak melekat pada kolagen karena adanya defisiensi faktor VIII dan kelainan agregasi trombosit jika 54 . Sering terjadi perdarahan saluran cerna. kasus-kasus terjadi tanpa riwayat keluarga. Faktor von Willebrand mempermudah adhesi trombosit pada komponenkomponen di dalam subendotel vaskular di bawah keadaan aliran yang tinggi dan bertekanan. plasmaferesis untuk membuang inhibitor dan kompleks protrombin yang memintas inhibitor faktor VIII dan faktor IX yang ditemukan didalam plasma beku segar (FFP. yaitu DDAVP (1-deamino 8-D-arginin vasopresin) sudah tersedia untuk mengobati pasien-pasien hemofilia ringan sampai sedang. terdapat penurunan aktivitas faktor VIIIVWF dan faktor VIIIAHG (Handin. 2001). perdarahan mukokutaneus (kulit dan membran mukosa) ringan sampai sedang. Pada penyakit von Willebrand. maka risiko transmisi virus yang membahayakan seperti AIDS atau hepatitis berkurang. masih ditemukan adanya inhibitor. Penghambat antibodi yang ditujukan untuk faktor koagulasi spesifik terjadi pada 5% sampai 10% pasien dengan defisiensi faktor VIII dan lebih jarang pada faktor IX. spektrum perdarahan dapat jarang terjadi. tetapi yang paling sering adalah tipe I. dapat menginduksi peningkatan tingkat aktivitas faktor VIII tiga sampai enam kali lipat. dan gangguan tersebut diyakini terjadi akibat mutasi genetik. atau perdarahan yang mengancam jiwa. 1994. dan menoragia. Agen-agen imunosupresif. perdarahan akibat trauma atau pembedahan. 2001). 2000). Pemberian DDAVP secara intravena (IV). Timbulnya inhibitor-inhibitor dapat dipengaruhi oleh genetik karena adanya insidensi yang lebih tinggi pada Afro-Amerika dan keturunan Spanyol (Lusher. sama-sama terjadi pada lakilaki dan perempuan. Handin. Infus faktor selanjutnya merangsang pembentukan antibodi yang lebih banyak. Karena DDAVP merupaka produk sintetik. Penyakit von Willebrand Penyakit von Willbrand adalah gangguan koagulasi herediter yang paling sering terjadi. epistaksis. Seperti pada hemofilia. Pada penyakit von Willebrand.sebaiknya di antisipasi pada pasien-pasien yang sakit berat. Suatu produk sintetik. Dengan penggunaan produkproduk rekombinan. Dikenal berbagai subtipe. Bergantung pada subtipe dan beratnya penyakit. Faktor von Willebrand disintesis di dalam sel-sel endotel dan megakariosit serta disimpan di dalam organel penyimpanan. tetapi sebagian besarnya pasien sembuh dengan spontan. fresh frozen plasma) yang digunakan untuk mengobati pasien-pasien ini.

diberikan ristosetin (suatu antibiotik yang menyebabkan agregasi trombosit) bersifat diagnostik untuk penyakit von Willebrand. dan masa perdarahan memanjang.V. IX dan X. desmopresin (DDAVP). Pengobatan penyakit von Willebrand bervariasi bergantung pada tipe dan derajat perdarahan. Untuk penggantian faktor von Willebrand digunakan generasi yang lebih baru yaitu faktor VIIIS yang diinaktifkan virus. terjadi juga penurunan pembersihan hati dari faktor-faktor koagulasi yang sudah diaktivasi. serta varises esofagus. VII. yang diperoleh dari diet dan sintesis bakteri. IX. 1994). sirosis) akan mengubah respons hemostatik. DDA VP digunakan dalam pengobatan penyakit von Willebrand tipe I dan IIA. Keadaan-keadaan ini. atau sterilisasi 55 . yang lebuh lanjut akan mengganggu sintesis faktor-faktor koagulasi bergantung-K. dan X. Karena hati merupakan tempat utama sintesis faktor-faktor II. DDAVP berperan dalam pelepasan faktor von Willebrand dari tempat penyimpanan cadangan. Pada kasus-kasus malnutrisi. Selain itu. PT.pilihan pengobatan meliputi kriopresipitat. Pada sebagian besar kasus. dapat menyebabkan perdarahan masif. Vitamin K. Sekarang tersedia dalam bentuk semprot hidung. yang diketahui mengandung faktor von Willebrand. DEFISIENSI FAKTOR PLASMA DIDAPAT Defisiensi faktor plasma didapat berkaitan dengan penurunan produksi faktor-faktor koagulasi. malabsorpsi. Pasien-pasien yang dijadwalkan untuk menjalani prosedur pembedahan harus dievaluasi dan dipersiapkan oleh ahli hematologi selama dan setelah menjalani prosedur pembedahan. sebaiknya diperoleh dari donor yang telah diseleksi secara seksama dan diperiksa secara berulang menurut medical and scientific council of america. atau peningkatan konsumsi yang menyertaikoagulasi intravaskular diseminata (DIC) atau fibrinilisis. secara profilaktik digunakan sebelum prosedur pembedahan. PPT. dan estrogen. DDAVP dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan ringan.diperlukan untuk sintesis faktor-faktor II. plasma beku segar. konsentrat faktor VIII. Penyerapan vitamin K juga terganggu. Hipertensi porta pada penyakit hati mengakibatkan spenomegali kongestif diseertai trombositopenia. gangguan hati berat (yaitu. seperti yang ditemukan pada penyakit hati atau defisiensi vitamin K. Tujuan pengobatan adalah untuk meningkatkan ketersediaan faktor von Willebrand (Bauer et al. Jika digunakan kriopresipitat.

promielosit granular mengeluarkan aktivita seperti tromboplastin yang sering pada saat dimulainya kemotrapi dan dilepasnya granula. serta melepas aktivator plasminogen. yang sistem hemeostatik dan fisiologik normalnya mempertahankan darah tetap cair berubah menjadi suatu sistem patologik yang menyebabkan terbantuknya trombi fibrin difus. menghasilkan banyak fibri dan produk degradasi fibrinogen yang mengganggu polimerisasi fibrin atau fungsi trombosit (Guyton. trombositopenia. dengan inisiasi jalur pembekuan ekstrinsik. dan X). 1993). vitamin K berkurang secara nyata dengan akibat penurunan aktivitas biologi faktor-faktor koagulasi (Beck. dinding pembuluh darah. faktor-faktor koagulasi. Karena plasenta merupakan sumber yang kaya kan tromboplastin jaringan. trombosit beragregasi dan.saluran cerna oleh antibiotik. 2001). bersam dengan faktor-faktor koagulasi. cedra remuk menyebabkan pelepasan tromboplastin. Trombin juga merangsang agregasi trombosit. mengaktivasi faktor V dan VIII. IX. Terapi perdarahan berat memerlukan penggantian faktor-faktor pembekuan dengan plasma beku segar (yang memasok faktorfaktor II. al. DIC bukan merupakan penyakit. yang mengakibatkan perdarahan difus. janin)yang menyebabkan nekrosis dan kerusakan jaringan lebih lanjut. luka bakar. tetapi akibat proses penyakit yang mendasarinya. dan selanjutnya mengaktivasi faktor V dan VIII. Koagulasi Intravaskular Diseminata Koagulasi intravaskular diseminata (DIC) adalah suatu sindrom kompleks yang terdiri atas banyak segi. protein plasma. 1991). maka salah satu penyebab tersering DIC adalh solusio plasenta (solusio plasenta. dan penyembuhan proses penyakit penyebab. sistem fibrinolitik diaktivasi untuk pemecahan trombi fibrin. Produk-produk tumor. plasenta lepas secara dini). yaitu. Selam proses koagulasi. 56 . Bersama dengan hal ini. Perubahan pada segala komponen sistem vaskular. Sistem fibrinolitik diaktivasi oleh trombin didalam sirkulasi. vitamin K parentral. Aktivitas trombin yang berlebihan mengakibatkan berkurangnya fibrinogen. dan trombosit. 2001). Pada leukimia promielositik. dan fibrinolisis (Linker. Hasil trombus fibrin dapat atau menyumbat mikrovaskular. Masukan zat atau aktivitas prokoagulan kedalam sirkulasi darah mengawali sindron tersebut dan dapat terjadi dalam segala kondisi yang tromboplastin jaringannya dibebaskan diakibatkan destruksi jaringan. membentuk produkproduk degradasi fibrin. dapat menyebabkan suatu gangguan konsumtif (Coleman et. Aksi ini menyebabkan perdarahan difus yang khas pada DIC. yang membentuk plasmin. yang menyumbat mikrovaskular tubuh. VII. yang memecah fibrinogen menjadi monomer fibrin. Keadaan ini menyebabkan retensi produk-produk kosepsi (plasenta. Plasmin memecah fibrin. akan digunakan dan jumlahnya berkurang.

57 . nyeri punggung. organ-organ yang terlibat. dan sianosis (Guyton. kejang dan koma. Meningkatkan konsentrasi faktor-faktor pembekuan dan trombosit dengan memberi infus plasma dan trombosit seharusnya menghambat diatesis perdarahan. kulit. 2001). dan adrenal. Sediaan apus darah perifer dapat menunjukan fragmentasi eritosit sekunder dengan bentuk yang beraneka ragam akibat kerusakan oleh serabut fibrin. dispnea.Menisfestasi klinis tergantung pada luas dan lamanya pembentukan trombin fibrin. otak. mual dan muntah. hipofisis. 1994). oliguria atau anuria. PTT. untuk mencgah DIC akibat pelepasan tromboplastin oleh granula leukosit. Dapat terjadi juga hiperkoagulasi yang disertai dengan peningkatan insiden trobosis. dan pada setiap orifisium. dan dengan demikian menghambat penggunaan faktor-faktor pembekuan dan pengendapan fibrin. serta mukosa saluran cerna. Bila terjadi perdarahan yang hebat. Penanganan ditujukan pada perbaikan mekanisme yang mendasarinya. serta pada keadaan retensio plasenta. yang memanjang dan peningkatan produk-produk pemecahan fibrin. Sering dijumpai petekie dan ekimosis. dan nekrosis serta perdarahan yang ditimbulkan. Heparin diindikasikan kapanpun terjadi kegagalan terapi penggantian untuk meningkatkan faktorfaktor koagulasi dan perdarahan tetap ada. mungkin diperlukan. agen-agen kemoterapeutik. Heparin dosis rendah telah berhasil digunakan bersama agen kemoterapeutik pada pengobatan leukimia promielositik. Tes diagnostik menunjukan PT. diare. nyeri abdomen. penyuntikan. Heparin juga diindikasikan pada keadaan adanya pengendapan fibrin yang menyebabkan nekrosis dermal (Logan. paru. organ-organ yang paling sering terlibat adalah ginjal. TT. masih sangat kontroversial. pungsi vena. Manifestasi lain berupa hipotensi (syok). Penggantian faktor-faktor plasma dengan plasma dan kriopresipitat. Heparin menetralkan aktivitas trombin. yang merupakan suatu antikoagulan antitrombin yang kuat. is uterus dikeluarkan. yang mungkin memerlukan penggunaan antibiotik. Terdapat perdarahan membran mukosa dan jaringan dalam. serta transfusi trombosit dan sel darah merah. serta perdarahan disekitar tempat cedera. dukungan kardiovaskular. Kadar fibrinogen dan jumlah trombosit menurun.

Homeostasis merupakan suatu keadaan tubuh untuk mempertahankan keseimbangan dalam mempertahankan kondisi yang dialaminya. Dalam mendiagnosis keganasan hematologik.5%-1%). 58 . monosit (6%). Kesimpulan Pertahanan tubuh melawan infeksi adalah peran utama leukosit atau sel darah putih. dan setiap devasi dari yang normal. dan penting untuk memperkirakan respon terhdap pengobatan dan potensial untuk remisi atau penyembuhan dan untuk mengetahui terjadinya relaps. Sel yang dipelajari dari setadium metafase mitosis (pembagian sel untuk menjelaskan traslokasi. Lima jenis sel darah putih yang sudah diidentifikasi dalam perifer adalah neutrofil(50%-75% SDP total).III.000/mm3.analisis sitogenetik telah di ketahui merupakan salah satu pemeriksaan yang paling penting untuk menegakan diagnosis dan pengobatan. infersi. fungsi normal. dan limfosit(25%-33%). basofil(0. Sitogenetik sadalah pemeriksaan komposisi kromosom sel. dan delesi bahan genetik dari satu kromosom ke keomosom lainya) analisis sitogenetik dapat dilakukan pada jaringan yang diperah dari aspirasi dan biopsi sumsum tulang pada darah tepi jika jumalahnya meningkat dan pada kelenjar getah bening. Batas normal jumlah sel darah putih berkisar 4000 sampai 10. Pengujian sitogenetik juga dilakukan pada cairan amion dan menyebabkan terjadinya konsepsi untuk menegakan diagnosis adanya kelainan vetus. eosinofil(1%2%). hati. limapa.

Edisi4. Guyton. Jakarta: Salemba Medika (hlm: 6162). J. 5. Pettit. P. 3. 2005. Soenarto. Arthur C. 2. http://www.E. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.J. Saleha. Jakarta : EGC. Jakarta: EGC. Hoffbrand. 2009. 6.id/pdf 59 .al.A. Anemia Megaloblastik dalam Sudoyo. Asuhan Kebidanan .DAFTAR PUSTAKA 1. et.co.kalbe. http://www. Hall. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Kapita Selekta : Hematologi.co. Aru W. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Ambarwati. 4. http://www. 2006. John E. Hlm 221-229. (hlm: 86). 2008. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Yogyakarta: Mitra Cendikia.com/2010/06/plasma 7.husada. A.jevuska.id 8.H. Moss.