ISILAH SESUAI DENGAN DATA DARI DESA/KELURAHAN DAN TELAH DIKONFIRMASIKAN & DICEK DENGAN DATA LAIN (KTP,

AKTA KELAHIRAN, KARTU KELUARGA & IJAZAH TERAKHIR)

( TULISAN BERWARNA BIRU TIDAK BOLEH DIUBAH) 1 2 3 4 TEMPAT PELAKSANAAN NIKAH DUSUN / JALAN TANGGAL PENGISIAN DATA OLEH PETUGAS DESA HARI PEMERIKSAAN NIKAH (diisi KUA) TANGGAL PEMERIKSAAN NIKAH (diisi KUA) : : : : : : 17 Rabu 14 (MASEHI) 23 (HIJRIYAH) BULAN : KOTAKUSUMA

5 HARI PELAKSANAAN AKAD NIKAH 6 TANGGAL PELAKSANAAN AKAD NIKAH

BULAN : BULAN :

DATA CALON SUAMI

1 NAMA LENGKAP 2 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR 3 WARGANEGARA NOMOR N I K / KTP (yang masih berlaku) 4 AGAMA 5 PEKERJAAN 6 ALAMAT ; JALAN , GANG , RT / RW DUSUN DESA KECAMATAN KABUPATEN 7 PENDIDIKAN TERAKHIR 8 STATUS SEBELUM NIKAH (JIKA DUDA DIISI SEBAGAI BERIKUT) A. NAMA & TEMPAT TINGGAL TERAKLHIR BEKAS ISTRI BINTI (ayah bekas istri) TEMPAT , TANGGAL LAHIR ISTRI (KHUSUS YG DUDA MATI) TEMPAT ,MENINGGAL ISTRI LAMA (KHUSUS YG DUDA MATI) B. TANGGAL MENJADI DUDA C. BUKTI DUDA NOMOR TANGGAL DARI INSTANSI (JIKA BERISTRI DIISI SEBAGI BERIKUT) A. JUMLAH ISTRI B. NAMA ISTRI ATAU ISTRI-ISTRI C. PENGADILAN PEMBERI IZIN NOMOR DAN TANGGAL SURAT 9 NAMA CALON ISTRI 10 ADAKAH HUBUNGAN YANG MENGHALANGI/MELARANG PERNIKAHAN KEDUANYA 11 ADA PERSETUJUAN ISTRI 12 SESUDAH AKAD NIKAH BERSEDIA MEMBACA/TANDA TANGAN TAKLIK TALAK 13 JIKA CALON SUAMI ANGGOTA TNI A. PEJABAT PEMBERI IZIN B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT 14 JIKA PERNIKAHAN CAMPURAN A. INSTANSI PEMBERI KETERANGAN B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT 15 PERNIKAHAN KE BERAPA 16 JIKA CALON SUAMI BELUM BERUMUR 19 TAHUN A. PENGADILAN PEMBERI DISPENSASI B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT 17 JIKA CALON SUAMI BELUM BERUMUR 21 TAHUN A. NAMA YANG MEMBERI IZIN B. HUBUNGAN KELUARGA C. SEBAB D. NOMOR DAN TANGGAL SURAT 18 NAMA AYAH KANDUNG BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUT TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR WARGA NEGARA AGAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL 19 NAMA IBU KANDUNG : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : AGUS GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA 3525052502800002 ISLAM SWASTA SAWAHLUAR KOTAKUSUMA SANGKAPURA GRESIK SMA DUDA CERAI PARTI HASBULLAH GRESIK, 12-8-1985 BULULANJANG 12 Mei 2011 AKTA CERAI 234/AC/ 12 MEI 2011 PA BAWEAN &

AMINAH
(DITANYA HUBUNGAN DENGAN DENGAN HUKUM ISLAM)

(DITANYA & DIJELASKAN ; YA/TI

: : : : : : : : : : : : : : : : : :

(BUKAN WARGA NEGARA INDON

Pertama

SALIM Gresik,56 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA SARIYEM

BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUT TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR WARGA NEGARA AGAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL

: : : : :

Gresik, 50 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA

DATA CALON ISTRI

1 NAMA LENGKAP : 2 TEMPAT DANTANGGAL LAHIR : 3 WARGANEGARA : NOMOR N I K / KTP (yang masih berlaku) : 4 AGAMA : 5 PEKERJAAN : 6 ALAMAT ; JALAN , GANG , RT / RW DUSUN : DESA : KECAMATAN : KABUPATEN : 7 PENDIDIKAN TERAKHIR : 8 STATUS SEBELUM NIKAH : (JIKA JANDA DIISI SEBAGAI BERIKUT) A. NAMA & TEMPAT TINGGAL BEKAS SUAMI : BINTI (ayah bekas istri) TEMPAT , TANGGAL LAHIR suami lama (KHUSUS YG DUDA MATI) Tempat meninggal suami (KHUSUS DUDA MATI) B. TANGGAL MENJADI JANDA : C. BUKTI JANDA : NOMOR : TANGGAL : DARI INSTANSI : D. SEJAK MENJANDA SDH PERNAH RUJUK : E. WAKTU AKAD NIKAH SUDAH ATAU : BELUM LEPAS IDDAH 9 NAMA CALON SUAMI : 10 ADAKAH HUBUNGAN YANG MENGHALA: NGI/MELARANG PERNIKAHAN KEDUANYA 11 ADA PERSETUJUAN ISTRI : 12 MINTA KEPADA SUAMI BERSEDIA MEM: BACA/TANDA TANGAN TAKLIK TALAK 13 JIKA CALON ISTRI ANGGOTA TNI A. PEJABAT PEMBERI IZIN : B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT : 14 JIKA PERNIKAHAN CAMPURAN A. INSTANSI PEMBERI KETERANGAN : B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT : 15 PERNIKAHAN KE BERAPA : 16 JIKA CALON ISTRI BELUM BERUMUR 16 TAHUN A. PENGADILAN PEMBERI DISPENSASI : B. NOMOR DAN TANGGAL SURAT : 17 JIKA CALON ISTRI BELUM BERUMUR 21 TAHUN A. NAMA YANG MEMBERI IZIN : B. HUBUNGAN KELUARGA : C. SEBAB : D. NOMOR DAN TANGGAL SURAT : 18 NAMA AYAH KANDUNG : BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUT TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : WARGA NEGARA : AGAMA : PEKERJAAN : TEMPAT TINGGAL : 19 NAMA IBU KANDUNG : BILA MASIH HIDUP DIISI SEBAGAIBERIKUT TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : WARGA NEGARA : AGAMA : PEKERJAAN : TEMPAT TINGGAL : AMINAH GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA 3525050101900003 ISLAM SWASTA BARATSUNGAI KOTAKUSUMA SANGKAPURA GRESIK SMA JANDA MATI SYAIF KHAN SYAHRUKHAN GRESIK, 01-01-1985 BULULANJANG 02-07-2010 ------------------AGUS ---&

(DITANYA HUBUNGAN DENGAN DENGAN HUKUM ISLAM)

YA

(DITANYA & DIJELASKAN ; YA/TI

---------Pertama ---------------KARIM GRESIK, 03-03-1955 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA SUMINAH GRESIK, 1960 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA

(BUKAN WARGA NEGARA INDON

DATA CALON WALI NIKAH

1 STATUS WALI 2 HUBUNGAN ATAU SEBAB BILA WALI HAKIM 3 4 5 6 7 8 NAMA LENGKAP BIN TEMPAT DANTANGGAL LAHIR WARGANEGARA AGAMA PEKERJAAN : : : : : : : : NASAB Ayah Kandung KARIM SALAM Gresik, 1955 INDONESIA ISLAM SWASTA

DIISI NASAB ATAU HAKIM (BILA ISLAM) BILA WALI HAKIM DITULI (TDK ADA WALI NASAB, ATAU W

9 TEMPAT TINGGAL DUSUN, DESA, KECAMATAN, KAB MASKAWIN BERUPA & BERAPA TUNAI / HUTANG (pilih) ADAKAH PERJANJIAN NIKAH NAMA PENGHULU YANG MEMERIKSA NAMA PEMB. PENGHULU YG MENGANTAR WILAYAH KUA KECAMATAN NAMA KEPALA DESA / KELURAHAN ISTRI NAMA KEPALA DESA / KELURAHAN SUAMI

: : : : : : : : :

KOTAKUSUMA UANG Rp. 100.000,Tunai Tidak Ada NASICHUN AMIN, M.Ag BAHRUDDIN SANGKAPURA SUHARYONO SUHARYONO

NOMOR SURAT DESA IST NOMOR SURAT DESA SUA

URAHAN DATA LAIN AH TERAKHIR)

Kecamatan : SANGKAPURA (Tanggal diisi maju 15 hari atau 2 minggu) Januari PUKUL : April Jum Awal TAHUN : 08.30 WIB TAHUN : TAHUN : 2013

2013 1435

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR)

(JEJAKA, DUDA Mati, Cerai, ATAU BERISTRI)

KOTAKUSUMA

(AKTA CERAI ATAU AKTA/KETERANGAN KEMATIAN)

(CEK FORMULIR SURAT IZIN)

TANYA HUBUNGAN DENGAN CALON ISTRI SESUAI NGAN HUKUM ISLAM) (CEK FORMULIR N 3)

TANYA & DIJELASKAN ; YA/TIDAK)

UKAN WARGA NEGARA INDONESIA)

(CEK SURAT IZIN BILA ADA)

(CEK FORMULIR N 5 BILA ADA)

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR) BILA MENINGGAL TULIS NAMA SAJA DITAMBAH (ALM)

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR) BILA MENINGGAL TULIS NAMA SAJA DITAMBAH (ALM)

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR) BILA MENINGGAL TULIS NAMA SAJA DITAMBAH (ALM)

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR)

(Perawan / Janda mati, Janda Cerai)

BULULANJANG

(AKTA CERAI ATAU AKTA/KETERANGAN KEMATIAN)

(CEK TANGGAL PENETAPAN CERAI/TALAK)

TANYA HUBUNGAN DENGAN CALON ISTRI SESUAI NGAN HUKUM ISLAM) (CEK FORMULIR N 3)

TANYA & DIJELASKAN ; YA/TIDAK)

UKAN WARGA NEGARA INDONESIA)

(CEK SURAT IZIN BILA ADA)

(CEK FORMULIR N 5 BILA ADA)

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR) BILA MENINGGAL TULIS NAMA SAJA DITAMBAH (ALM)

(CEK DENGAN KTP, KSK, AKTA KELAHIRAN DAN IJAZAH TERAKHIR) BILA MENINGGAL TULIS NAMA SAJA DITAMBAH (ALM)

SI NASAB ATAU HAKIM (BILA NASAB DIPERIKSA URUTAN WALI YANG ADA SESUAI DENGAN HUKUM AM) BILA WALI HAKIM DITULIS SEBABNYA ; MASAFATUL QOSR (WALI BERADA JAUH) , ADAMUL WALI K ADA WALI NASAB, ATAU WALI ADHOL BILA WALI NASAB CEK DENGAN KTP, KSK WALI, AKTA KELAHIRAN, IJASAH CALON ISTRI, BILA HAKIM TIDAK PERLU DIISI

DISISI LENGKAP

(BILA ADA DILAMPIRKAN)

Jabatan : DESA/KEL :

KEPALA KUA KOTAKUSUMA

OMOR SURAT DESA ISTRI: OMOR SURAT DESA SUAMI :

473/ 473/

/450.17.02/2012 /450.17.02/2012

Lampiran 8 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal (7)- ayat 2 huruf bModel N2

Lampiran 9 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf cModel N3

KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA

: : :

KOTAKUSUMA SANGKAPURA GRESIK

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias 2. bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : 473/ /450.17.02/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : adalah benar anak kandung dari seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : AMINAH GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI

: : : : : : :

AGUS SALIM GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR Desa KOTAKUSUMA Kab/Kota GRESIK AMINAH KARIM GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI Desa KOTAKUSUMA Kab/Kota GRESIK

I. KARIM GRESIK, 03-03-1955 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA SUMINAH GRESIK, 1960 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA

Calon istri 1. Nama lengkap dan alias 2. bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal

: : : : : : :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
KOTAKUSUMA 1/0/1900

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
KOTAKUSUMA 00 Januari 1900

I. Calon Suami,

II. Calon Istri

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA *) nama terang

AGUS SUHARYONO *)

AMINAH

Lampiran 7 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal (5)- ayat 1 Model N1

Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf dModel N4

KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA

: : :

KOTAKUSUMA SANGKAPURA GRESIK

KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA

: : :

KOTAKUSUMA SANGKAPURA GRESIK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 473/ /450.17.02/2012

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 473/ /450.17.02/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama lengkap dan alias : Jenis kelamin : Tempat dan tanggal lahir : Warga negara : Agama : Pekerjaan : Tempat tinggal : Bin/binti : Status Perkawinan : a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya : b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda AMINAH Perempuan GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI KARIM JANDA MATI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : KARIM GRESIK, 03-03-1955 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA SUMINAH GRESIK, 1960 ISLAM ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA

II.

: : SYAIF KHAN

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Jenis kelamin Agama Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : : : AMINAH GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA Perempuan ISLAM SWASTA BARATSUNGAI

10.

Nama istri/suami terdahulu

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
KOTAKUSUMA 00 Januari 1900
catatan ; Nomer NIK / KTP 3525050101900003 Pendidikan terakhir ; SMA telah diperiksa oleh PPPN

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
KOTAKUSUMA 00/01/1900

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA

SUHARYONO BAHRUDDIN

*)

SUHARYONO *) nama terang *) nama terang

*)

477 Tahun 2004 Model N3

Lampiran 13 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal 6 ayat (2) Model N7

Lampiran 11 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) - huruf e

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : KARIM 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 03-03-1955 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA II. 1. Nama lengkap dan alias : SUMINAH 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 1960 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-1990 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Tempat tinggal : BARATSUNGAI memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : AGUS 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Tempat tinggal : SAWAHLUAR KOTAKUSUMA Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya. KOTAKUSUMA , 00 Januari 1900 II. Ibu

Lampiran : lembar Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah

KOTAKUSUMA 00 Januari 1900

Kepada Yth. Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ Pembantu PPN*) di SANGKAPURA

Assalamu'alaikum wr.wb. Dengan ini kami beritahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara AGUS dengan AMINAH pada hari Rabu tanggal 14 April 2013 pukul 08.30 WIB dengan maskawin UANG Rp. 100.000,dibayar tunai/hutang*) bertempat di KOTAKUSUMA Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut 1. Surat Keterngan Untuk Nikah , model N1 2. Surat Keterngan Asal-Usul , model N2 3. Surat Persetujuan Mempelai , model N3 4. Surat Keterangan tentang Orang Tua , model N3 5. Foto copy KTP dan KK Mempelai 6. Foto copy Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir 7. Foto copy Ijazah terakhir Mempelai 8. Bukti - Bukti Lain yg dibutuhkan (surat cerai/kematian dll) 9. .. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang - undangan yang berlaku. Diterima tanggal, . Yang menerima Kepala KUA/Penghulu/ Pembantu PPN*)
Wassalam, Yang memberitahukan,
Calon mempelai /wali/wakil wali *)

Pembantu PPN I. Ayah,

NASICHUN AMIN, M.Ag

**)

BAHRUDDIN

**)

*) coret yang tidak perlu

KARIM

SUMINAH

**) nama terang

477 Tahun 2004 Model N4

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK KECAMATAN SANGKAPURA DESA KOTAKUSUMA SURAT PENGANTAR KETERANGAN KEPENDUDUKAN UNTUK NIKAH Nomor : 473/ /450.17.02/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama lengkap dan alias : AMINAH Nomor KTP : 3525050101900003 2. Jenis kelamin : Perempuan 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-1990 4. Warga negara : INDONESIA 5. Agama : ISLAM 6. Pekerjaan : SWASTA 7. Tempat tinggal : BARATSUNGAI 8. Bin/binti : KARIM 9. Status Perkawinan : JANDA MATI 10. Nama Ayah Kandung : KARIM 11. Nama Ibu Kandung : SUMINAH Adalah benar-benar penduduk desa KOTAKUSUMA Kecamatan dan data yang kami lampirkan benar adanya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
KOTAKUSUMA 00 Januari 1900

SURAT PERNYATAAN MENJADI WALI NIKAH Yang bertandatangan di bawah ini ; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama lengkap dan alias Bin Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : : : KARIM SALAM Gresik, 1955 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA

1.

dengan ini menyatakan secara hukum Islam berhak menjadi wali nikah dari seorang perempuan ; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SANGKAPURA hubungan wali nikah sebagai Nama lengkap dan alias Binti Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : : : AMINAH KARIM GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI KOTAKUSUMA : Ayah Kandung

Demikian pernyataan ini kami buat disaksikan beberapa saksi keluarga dan kerabat yang ada untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. KOTAKUSUMA , 00/01/1900 Yang menyatakan saksi-saksi 1. ..................... Tanda tangan ...............

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA

SUHARYONO

2. ..................... Tanda tangan ............... KARIM mengetahui : Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA

TAKUSUMA

SUHARYONO

1 KMA No 477 Tahun 2004

PERIHAL : MOHON BANTUAN PARTISIPASI DALAM PELAKSANAAN AKAD NIKAH Kepada Yth ; Bapak Kepala KUA Kec. Sangkapura di Sangkapura Assalau'alaikum wr. Wb. Sehubungan dengan pendaftaran nikah kami ; Nama Calon Suami : AGUS Nama Calon Istri : AMINAH Tempat pelaksanaan : KOTAKUSUMA Waktu Pelaksanaan : Hari Rabu Tanggal 14 April 2013 jam : 08.30 WIB Maka dengan ini kami memohon bantuan partisipasi Bapak Kepala KUA atau Penghulu yang bertugas untuk ; 1. Mengatur pelaksanaan akad nikah sesuai kondisi yang ada 2. Membuka acara akad nikah 3. Memberikan penasehatan perkawinan 4. Memberikan/membaca khurbah nikah bila diperlukan 5. Menutup acara dengan do'a akad nikah 6. Dan hal-hal lain yang diperlukan sebagaimana adat masyarakat Kami menyadari bahwa hal tersebut diatas bukanlah tugas dan fungsi Bapak namun kami berharap pelaksanaan akad nikah dapat berjalan dengan hikmat dan lancar. Demikian permohonan kami ini, atas perkenannya kami haturkan banyak terimakasih, Jazaakumullahu khairan katsiraa KOTAKUSUMA 00/01/1900 Pemohon/calon mempelai

PERIHAL : MOHON BANTUAN TITIP SETORAN BIAYA PENCATATAN NIKAH Kepada Yth ; Bapak Kepala KUA Kec. Sangkapura di Sangkapura Assalau'alaikum wr. Wb. Sehubungan dengan pendaftaran nikah kami ; Nama Calon Suami : AGUS Nama Calon Istri : AMINAH Tempat pelaksanaan : KOTAKUSUMA Waktu Pelaksanaan : Hari Rabu Tanggal 14 April 2013 Maka dengan ini kami memohon bantuan partisipasi Bapak Kepala KUA untuk menyetorkan biaya pencatatan nikah ke kas negara sebesar Rp. 30.000,- (tiga puluh ribu rupiah) sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian permohonan kami ini, atas perkenannya kami haturkan banyak terimakasih, Jazaakumullahu khairan katsiraa KOTAKUSUMA ################# Pemohon/calon mempelai

.......................................

KOTAKUSUMA

.......................................

Bismillahirrahmanirrahim Setelah memahami TEKS SIGHAT TAKLIK dibawa ini, maka kami berdua dengan niat baik sepakat calon suami membaca dan atau menandatangi SIGHAT TAKLIK di bawah ini, sebagaimana dan dalam kutipan buku nikah kami setelah pelaksanaan akad nikah Suami Istri

AGUS

AMINAH SIGHAT TAKLIK BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

SESUDAH AKAD NIKAH SAYA :

AGUS

BIN

SALIM

BERJANJI DENGAN SESUNGGUH HATI BAHWA SAYA AKAN MENEPATI KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI SEORANG SUAMI DAN AKAN SAYA PERGAULI ISTRI SAYA BERNAMA :

AMINAH

BINTI KARIM

DENGAN BAIK (MU'ASYARAH BILMA'RUF) MENURUT AJARAN SYARI'AT ISLAM SELANJUTNYA SAYA MEMBACA SIGHAT TAKLIK ATAS ISTRI SAYA SEBAGAI BERIKUT ; SEWAKTU-WAKTU SAYA : (1) MENINGGALKAN ISTRI SAYA 2 (DUA) TAHUN BERTURUT-TURUT (2) ATAU SAYA TIDAK MEMBERI NAFKAF WAJIB KEPADANYA 3 BULAN LAMANYA (3) ATAU SAYA MENYAKITI BADAN JASMANI ISTRI SAYA (4) ATAU SAYA MEMBIARKAN / TIDAK MEMPERDULIKAN ISTRI SAYA ENAM BULAN LAMANYA, KEMUDIAN ISTRI SAYA TIDAK RIDHA DAN MENGADUKAN HALNYA KEPADA PENGADILAN AGAMA DAN PENGADUANNYA DIBENARKAN SERTA DITERIMA OLEH PENGADILAN TERSEBUT, DAN ISTRI SAYA MEMBAYAR UANG SEBESAR RP. 10.000,- (SEPULUH RIBU RUPIAH) SEBAGAI IWADH/PENGGANTI KEPADA SAYA, MAKA JATUHLAH TALAK SAYA SATU KEPADANYA. KEPADA PENGADILAN TERSEBUT SAYA KUASAKAN UNTUK MENERIMA UANG IWADH ITU DAN KEMUDIAN MENYERAHKAN KEPADA DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM Cq. DIREKTUR URUSAN AGAMA ISLAM DAN PEMBINAAN SYARI'AH UNTUK KEPERLUAN IBADAH SOSIAL. SUAMI

AGUS

Kec. Sangkapura

pala KUA untuk menyetorkan a puluh ribu rupiah)

an banyak terimakasih,

Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal (7)- ayat 2 huruf bModel N2

Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal (7)- ayat 2 huruf cModel N3

KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA

: : :

KOTAKUSUMA SANGKAPURA GRESIK

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL

Nomor : 473/ /450.17.02/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : adalah benar anak kandung dari seorang pria : II. 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Tempat tinggal : AGUS GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR SALIM Gresik,56 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA SARIYEM Gresik, 50 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA I. I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias 2. bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal : : : : : : : AGUS SALIM GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR Desa KOTAKUSUMA Kab/Kota GRESIK

AMINAH KARIM GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI Desa KOTAKUSUMA Kab/Kota GRESIK menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
KOTAKUSUMA 00 Januari 1900

Calon istri 1. Nama lengkap dan alias 2. bin 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal

: : : : : : :

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
KOTAKUSUMA 00 Januari 1900

I. Calon Suami,

II. Calon Istri

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA *) nama terang AGUS SUHARYONO *) AMINAH

Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal (5)- ayat 1 Model N1

Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal (7)- ayat 2 huruf dModel N4

KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA

: : :

KOTAKUSUMA SANGKAPURA GRESIK

KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA

: : :

KOTAKUSUMA SANGKAPURA GRESIK

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 473/ /450.17.02/2012

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 473/ /450.17.02/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Nama lengkap dan alias : Jenis kelamin : Tempat dan tanggal lahir : Warga negara : Agama : Pekerjaan : Tempat tinggal : Bin/binti : Status Perkawinan : a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya : b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda AGUS LAKI-LAKI GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR SALIM DUDA CERAI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : SALIM Gresik,56 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA SARIYEM Gresik, 50 th ISLAM ISLAM PETANI KOTAKUSUMA

II.

: : PARTI

adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama lengkap dan alias Tempat dan tanggal lahir Warga negara Jenis kelamin Agama Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : : : AGUS GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA LAKI-LAKI ISLAM SWASTA SAWAHLUAR

10.

Nama istri/suami terdahulu

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
KOTAKUSUMA 00 Januari 1900
catatan ; Nomer NIK / KTP 3525052502800002 Pendidikan terakhir ;

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA

SMA SUHARYONO *)

telah diperiksa oleh PPPN

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
KOTAKUSUMA 00 Januari 1900

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA BAHRUDDIN

*) nama terang *) nama terang

SUHARYONO

*)

477 Tahun 2004 Model N3

Lampiran 11 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) - huruf e-

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : SALIM 2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik,56 th 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : PETANI 6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA II. 1. Nama lengkap dan alias : SARIYEM 2. Tempat dan tanggal lahir : Gresik, 50 th 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : PETANI 6. Tempat tinggal : KOTAKUSUMA adalah ayah kandung dan ibu kandung dari : 1. Nama lengkap dan alias : AGUS 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Tempat tinggal : SAWAHLUAR memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : AMINAH 2. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 01-01-1990 3. Warga negara : INDONESIA 4. Agama : ISLAM 5. Pekerjaan : SWASTA 6. Tempat tinggal : BARATSUNGAI KOTAKUSUMA Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya. KOTAKUSUMA 00 Januari 1900 II. Ibu PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK KECAMATAN SANGKAPURA DESA KOTAKUSUMA SURAT PENGANTAR KETERANGAN KEPENDUDUKAN UNTUK NIKAH Nomor : 473/ /450.17.02/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : AGUS Nomor KTP : 3525052502800002 2. Jenis kelamin : LAKI-LAKI 3. Tempat dan tanggal lahir : GRESIK, 25-2-1980 4. Warga negara : INDONESIA 5. Agama : ISLAM 6. Pekerjaan : SWASTA 7. Tempat tinggal : SAWAHLUAR 8. Bin/binti : SALIM 9. Status Perkawinan : DUDA CERAI 10. Nama Ayah Kandung : SALIM 11. Nama Ibu Kandung : SARIYEM Adalah benar-benar penduduk Desa KOTAKUSUMA Kecamatan SANGKAPURA dan data yang kami lampirkan benar adanya. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
KOTAKUSUMA 00 Januari 1900

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA I. Ayah,

SUHARYONO SALIM SARIYEM

477 Tahun 2004 Model N4

Januari 1900

TAKUSUMA

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangan di bawah ini ; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama lengkap dan alias bin Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal / Alamat KTP Nomor KTP : : : : : : : : AGUS SALIM GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR 3525052502800002 KOTAKUSUMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini benar-benar belum pernah melaksanakan perkawinan / pernikahan yang sah menurut hukum dan aturan yang berlaku dan berstatus BELUM KAWIN atau JEJAKA.

Saya bertanggungjawab terhadap pernyataan ini apabila ditemukan kesengajaan adanya pemalsuan identitas saya terutama mengenai status perkawinan dan siap dihukum sesuai ketentuan yang ada.

Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan disaksikan oleh beberapa saksi yang mengetahui kondisi saya sebenarnya, dan ikut bertanggungjawab atas pernyataan yang saya buat ini, untuk dipergunakan dalam pendaftaran nikah

KOTAKUSUMA ,

00 Januari 1900

Yang menyatakan

AGUS Saksi-saksi dan mengetahui ; 1. Nama ............................ Tanda tangan .......................... 2. Nama .......................................... Tanda tangan ..........................

mengetahui Kepala Desa

KOTAKUSUMA

SUHARYONO

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertandatangan di bawah ini ; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama lengkap dan alias binti Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal / Alamat KTP Nomor KTP : : : : : : : : AMINAH KARIM GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI 3525050101900003 KOTAKUSUMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya sampai saat ini benar-benar belum pernah melaksanakan perkawinan / pernikahan yang sah menurut hukum dan aturan yang berlaku dan berstatus BELUM KAWIN atau PERAWAN.

Saya bertanggungjawab terhadap pernyataan ini apabila ditemukan kesengajaan adanya pemalsuan identitas saya terutama mengenai status perkawinan dan siap dihukum sesuai ketentuan yang ada.

Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan disaksikan oleh beberapa saksi yang mengetahui kondisi saya sebenarnya, dan ikut bertanggungjawab atas pernyataan yang saya buat ini, untuk dipergunakan dalam pendaftaran nikah

KOTAKUSUMA , 00 Januari 1900 Yang menyatakan

AMINAH Saksi-saksi dan mengetahui ; 1. Nama .......................... Tanda tangan .......................... 2. Nama .......................................... Tanda tangan ..........................

mengetahui Kepala Desa

KOTAKUSUMA

SUHARYONO

OTAKUSUMA

aksanakan

danya pemalsuan

ntuan yang ada.

beberapa saksi

Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal (7)- ayat 2 huruf kModel N6

Lampiran 10 KMA No 477 Tahun 2004 -Pasal (7)- ayat 2 huruf kModel N6

KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA

: : :

KOTAKUSUMA SANGKAPURA GRESIK

KANTOR DESA / KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN / KOTA

: : :

KOTAKUSUMA SANGKAPURA GRESIK

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : 473/ /450.17.02/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. bin/binti 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan terakhir 7. Tempat tinggal terakhir telah meninggal dunia pada tanggal di 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama lengkap dan alias bin/binti Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : : : : PARTI HASBULLAH GRESIK, 12-8-1985 INDONESIA ISLAM KOTAKUSUMA 12 Mei 2011 BULULANJANG AGUS SALIM GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR II.

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI

Nomor : 473/ /450.17.02/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias 2. bin/binti 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan terakhir 7. Tempat tinggal terakhir telah meninggal dunia pada tanggal di 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama lengkap dan alias bin/binti Tempat dan tanggal lahir Warga negara Agama Pekerjaan Tempat tinggal : : : : : : : : : : : : : : : SYAIF KHAN SYAHRUKHAN GRESIK, 01-01-1985

BULULANJANG 02-07-2010 BULULANJANG AMINAH KARIM GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI

II.

adalah suami / istri orang yang meninggal tersebut diatas

adalah suami / istri orang yang meninggal tersebut diatas

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
KOTAKUSUMA 00 Januari 1900

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
#REF!

Kepala Desa/Lurah KOTAKUSUMA *) nama terang *) nama terang

Kepala Desa/Lurah ###

SUHARYONO

*)

*)

SURAT PERNYATAAN MOHON WALI HAKIM

Yang bertandatangan di bawah ini ; 1. Nama lengkap dan alias 2. binti 3. Tempat dan tanggal lahir 4. Warga negara 5. Agama 6. Pekerjaan 7. Tempat tinggal / Alamat KTP 8. Nomor KTP 9. Status perkawinan : : : : : : : : : AMINAH KARIM GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI 3525050101900003 JANDA MATI KOTAKUSUMA

Dengan ini menyatakan bahwa saya memohon dan memberi izin kepada Kepala KUA atau pejabat yang diberi wewenang menurut peraturan yang ada untuk menjadi WALI HAKIM dalam pernikahan saya dengan ; 1. Nama lengkap 2. dengan maskawin : : AGUS UANG Rp. 100.000,bin SALIM

saya memohon wali hakim dikarenakan : Ayah Kandung Saya juga menyatakan pernikahan yang akan saya lakukan disetujui oleh seluruh keluarga saya terutama kedua orang tua dan keluarga dekat saya. Saya bertanggungjawab terhadap pernyataan ini apabila ditemukan kesengajaan adanya pemalsuan identitas saya terutama mengenai kondisi wali nikah dan siap dihukum sesuai ketentuan yang ada. Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan disaksikan oleh beberapa saksi yang mengetahui kondisi saya sebenarnya, dan ikut bertanggungjawab atas pernyataan yang saya buat ini, untuk dipergunakan dalam pendaftaran nikah

KOTAKUSUMA ,

00 Januari 1900

Yang menyatakan

AMINAH Saksi-saksi dan mengetahui ; 1. Nama .......................... Tanda tangan ..........................

2. Nama .......................................... Tanda tangan ..........................

mengetahui Kepala Desa

KOTAKUSUMA

SUHARYONO

nya pemalsuan

an yang ada.

eberapa saksi

Lampiran 4 KMA No. 477 Tahun 2004 -Pasal 15 ayat (1)

PENGUMUMAN KEHENDAK NIKAH

1. No. Urut : 2. Nomor Pemeriksaan : 1. Nama 2. Tempat & Tgl lahir/umur 3. Calon 3. Warganegara Suami 4. Agama 5. Pekerjaan 6. Tempat tinggal

Model NC

Ayah 4. Calon Suami

1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nama Tempat & Tgl lahir/umur Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal Nama Tempat & Tgl lahir/umur Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal Nama Tempat & Tgl lahir/umur Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

AGUS GRESIK, 25-2-1980 INDONESIA ISLAM SWASTA SAWAHLUAR Desa KOTAKUSUMA Kab GRESIK SALIM Gresik,56 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA SARIYEM Gresik, 50 th INDONESIA ISLAM PETANI KOTAKUSUMA AMINAH GRESIK, 01-01-1990 INDONESIA ISLAM SWASTA BARATSUNGAI Desa KOTAKUSUMA Kab/Kota GRESIK KARIM GRESIK, 03-03-1955 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA SUMINAH GRESIK, 1960 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA NASAB Ayah Kandung KARIM Gresik, 1955 INDONESIA ISLAM SWASTA KOTAKUSUMA Rabu 14 April 08.30 WIB 2013

Ibu 5. Calon Suami

6. Calon Istri

Ayah 7. Calon Istri

1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Tempat & Tgl lahir/umur Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal Nama Tempat & Tgl lahir/umur Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal Status Wali Hubungan Wali Nama Tempat & Tgl lahir/umur Warganegara Agama Pekerjaan Tempat tinggal

Ibu 8. Calon Istri

9. Wali

10. Hari, Tanggal, Bulan Tahun dan pukul akad Nikah akan dilangsungkan 11. Nama istri /suami terdahulu alamat istri / suami terdahulu 12. Keterangan / alamat tempat pelaksanaan akad

PARTI / SYAIF KHAN KOTAKUSUMA BULULANJANG KOTAKUSUMA Gresik, Kepala KUA / Penghulu Kecamatan ; SANGKAPURA

BLANGKO PENDAFTARAN NIKAH ( Disisi oleh calon pengantin dan wali di depan Pembantu PPN / Modin)
RENCANA PELAKSANAAN NIKAH ; HARI : ISIAN DATA (Sesuaikan dengan Ijasah terakhir / KTP / Kartu Keluarga / Akta Kelahiran)
1 NAMA LENGKAP (bila terlalu panjang isi di
balik lembar ) gelar tidak ditulis kecuali bila minta

TANGGAL : SUAMI

JAM : ISTRI

2 TEMPAT DAN TANGGAL BULAN TAHUN LAHIR 3 NOMOR N I K / K T P (yang masih berlaku ) 4 PEKERJAAN 5 TEMPATTINGGAL (sesuai KTP) Jalan /Dusun RT/RW
Desa , Kecamatan, Kabupaten , Propinsi

6 PENDIDIKAN TERAKHIR 7 STATUS SEBELUM NIKAH

(JIKA DUDA / JANDA DIISI SEBAGAI BERIKUT) A. NAMA & TEMPAT TINGGAL BEKAS ISTRI/SUAMI B. TANGGAL MENJADI DUDA/JANDA C. BUKTI DUDA/JANDA Nomor surat / akta cerai (JIKA BERISTRI DIISI SEBAGI BERIKUT) A. JUMLAH ISTRI B. NAMA ISTRI ATAU ISTRI-ISTRI C. PENGADILAN PEMBERI IZIN

JEJAKA / DUDA / BERISTRI *)

PERAWAN / JANDA *)

8 NAMA AYAH KANDUNG (bila wafat tulis nama saja)

TEMPAT DAN TANGGAL BULAN TAHUN LAHIR AGAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL

9 NAMA IBU KANDUNG (bila wafat tulis nama saja)

TEMPAT DAN TANGGAL BULAN TAHUN LAHIR AGAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL

10 WALI NIKAH ( STATUS WALI ) HUBUNGAN / SEBAB WALI NAMA WALI BIN (Ayah Kandung Wali Nikah) TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR wali nikah AGAMA PEKERJAAN TEMPAT TINGGAL (sesuai KTP) 11 MASKAWIN berupa (UANG / APA ? ) JUMLAH UANG Rp. / Gram APAKAH SUAMI DIMINTA DAN BERSEDIA MENGUCAPKAN IKRAR TAKLIK TALAK APAKAH ADA PERJANJIAN PERNIKAHAN YANG DISEPAKATI

NASAB / HAKIM *)

YA / TIDAK *) YA / TIDAK *)

Tempat Pelaksanaan Nikah di ....../ kantor KUA *) Data ini kami isi pada hari . Tanggal . Di kantor desa / rumah .. KAMI YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH INI MENYATAKAN DATA YANG KAMI ISI BENAR ADANYA DAN BILA TIDAK SESUAI ATAU DENGAN SENGAJA KAMI PALSUKAN KAMI SIAP DITUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU SUAMI : NAMA LENGKAP TANDA TANGAN . ISTRI : NAMA LENGKAP TANDA TANGAN . WALI : NAMA LENGKAP TANDA TANGAN .
IKUT MEMERIKSA : PEMBANTU PPN / MODIN DUSUN--DESA . TANDA TANGAN P3N/MODIN . Nomor & Tanggal PEMERIKSAAN ( diisi penghulu) ..// 2011 tgl 2011 *) lingkari yang sesuai dan coret yang tidak sesuai

PPN / Modin)
Kolom cek petugas P3N/ Peng Modin hulu

..

DENGAN