Luka bakar

Introduction
Dr. M. Jailani SpBP-RE(K) FK Unsyiah-FK USU/ RSUDZA-RSUPHAM

Pendahuluan.
Luka bakar merupakan suatu jenis cedera paling berat dibandingkan dengan jenis cedera lainnya; dengan kompleksitas permasalahan dan angka mortalitas maupun morbiditas yang tinggi. Menurut data The World Health Organization (WHO) tahun 2000, angka mortalitas akibat luka bakar sangat bervariasi dengan perbedaan jelas terlihat di antara negara-negara berpendapatan tinggi dan berpendapatan rendah-sedang Upaya menekan tingginya mortalitas akibat luka bakar ini dilakukan dengan mengadakan pendekatan yang berorientasi masalah dan berusaha mengatasi setiap masalah yang ada. Untuk mengatasinya, diperlukan strategi dalam penatalaksanaan melalui pendekatan multidisipliner.

Permasalahan di seputar luka bakar
Kompleksitas permasalahan pada luka bakar sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain 1) faktor host (fisik, kebiasaan dan faktor premorbid sebelum cedera), 2) faktor cedera (berat-ringan, adanya cedera lain, multi-trauma) dan 3) faktor tatalaksana, baik tatalaksana pra rumah sakit maupun di rumah sakit dimana penderita ditolong. Kondisi-kondisi host yang mempengaruhi berat-ringannya cedera antara lain usia (bayi, balita dan orang tua di atas usia 50 tahun memiliki prognosis buruk), status gizi (obesitas, malnutrisi) dan gender khususnya dikaitkan dengan kehamilan oleh sebab yang tidak diketahui. Faktor kebiasaan seperti merokok, jarang berolah raga sangat berpengaruh buruk terhadap prognosis. Adanya beberapa kondisi premorbid seperti penyakit paru dan sistim pernafasan, kelainan endokrin seperti diabetes melitus dan gangguan tiroid, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit jantung dan kelainan sistim pencernaan akan memperburuk prognosis. Berat-ringan luka bakar ditentukan oleh penyebab, luas luka bakar, kedalaman luka bakar dan permasalahan yang ada. Luka bakar yang disebabkan oleh api lebih berat dibandingkan air panas, tapi lebih ringan dibandingkan luka bakar listrik dan kimia.

Page

1

Adanya cedera lain seperti ledakan atau hentakan yang menyebabkan kerusakan organ dalaman ( blast injury) memperburuk prognosis. Demikian pula bila disertai cedera lain seperti fraktur iga maupun tulang ekstremitas/lainnya akibat terjatuh setelah proses kombusio. Luka bakar dengan luas <2% pada segala usia. Pasien-pasien dengan risiko tinggi 2 Luka bakar sedang (moderate burn) a. kaki dan perineum d. Luka bakar dengan luas 15-25% pada dewasa. telinga. menurut American Burn Association (2000) yang diadopsi dari American College of Surgeon 1 Luka bakar berat / kritis (major burn) a. Luka bakar pada muka. fase akut atau fase syok) permasalahan yang dijumpai adalah gangguan jalan nafas (airway). 3 Luka bakar ringan a. dengan luka bakar derajat tiga kurang dari 10% c. misalnya untuk kriteria luka bakar berat sebelumnya mengacu pada luas permukaan tubuh >40%. Luka bakar dengan luas <10% pada anak dan usia lanjut c. Disertai cedera lainnya g. Luka bakar dengan derajat tiga <10% pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka. tangan. tangan. Luka bakar listrik tegangan tinggi f. umumnya pada kecelakaan yang terjadi di . saat ini dan sebagainya. kaki dan perineum. tidak mengenai muka. Derajat II-III >25% pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar e. Masalah pada fase pertama Pada fase pertama (fase awal. Luka bakar dengan luas <15% pada dewasa b. perineum. Luka bakar dengan luas 10-20% pada anak usia <10 tahun atau dewasa >40 tahun. dengan luka bakar derajat tiga kurang dari 10% b. mekanisme bernafas (breathing mechanism) dan gangguan sirkulasi. c. kaki dan Terdapat perbedaan kriteria berat-ringan luka bakar menurut kategori tahun 2000 dibandingkan dengan tahun sebelumnya sebelumnya. Hal ini menandakan lebih kritisnya konsensus dalam asosiasi merinci permasalahan yang terjadi di seputar luka bakar. usia sebelumnya > 60 tahun. saat ini >25%. tangan. Derajat II-III >20% pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun b. 2 Page Cedera inhalasi timbul akibat paparan sumber (terutama sisa pembakaran yang tidak sempurna) khususnya pada luka bakar mengenai daerah muka dan leher.Klasifikasi luka bakar Berat / ringan luka bakar. Penatalaksanaan awal sangat berperan dalam menentukan prognosis dan menjadi kunci dari permasalahan yang timbul kemudian.

ruang tertutup dimana penderita tidak sadarkan diri. b. Pada daerah kontak langsung. Masalah pada fase kedua a. sepsis dan MODS adalah masalah yang merupakan bencana. sepsis dan Multi-system Organ Dysfunction (MODS). eksotoksin/enterotoksin dari bakteri. karpet atau bahan lainnya menghasilkan produk sisa pembakaran yang bersifat toksik (toxic fumes). 2) infeksi luka dan 3) tindakan perawatan. terjadi gangguan permeabilitas kapilar diikuti ekstrapasasi cairan intravaskular ke jaringan interstisiel (edema) dan penurunan volume intravaskular. septikemia) adalah SIRS yang disebabkan infeksi. Bila mencakup area luas. SIRS. cast dan mucus-plug. menyebabkan respons sistemik. Berbagai materi rumah tangga seperti plastik. terjadi koagulasi protein yang berlanjut dengan nekrosis jaringan (zona nekrosis) dikelilingi oleh zona statis (tidak ada sirkulasi) dan zona hiperemia (dilatasi kompensatorik berupa proses inflamasi akut). Angka mortalitas akibat sindrom ini sangat tinggi (>80%). reaksi autoimun dan sirosis. antigen virus/ jamur). dikaitkan dengan hipoperfusi splangnikus dan eksagerasi stres metabolisme dengan konsep lean body mass yang memicu arginine-nitric oxyde pathway. proses iskemia dan pankreatitis. kontak mukosa saluran pernafasan dengan zat / bahan ini menyebabkan proses inflamasi akut dalam berbagai derajat (mulai dari hiperemia mukosa sampai nekrotik-hemoragik). infeksi (nidus infeksi. yang menyebabkan obstruksi jalan nafas atau pembentukan sloughing mucosa. Keduanya (hipovolemia intravaskular dan edema interstisiel) mengakibatkan gangguan perfusi sehingga metabolisme sel terganggu dan siklus Kreb tidak berlangsung sebagaimana mestinya. Sepsis terjadi karena: 1) translokasi bakteri. kondisi ini dikenal sebagai syok. Eskar pada dinding toraks menyebabkan gangguan pengembangan rongga toraks disertai penurunan compliance paru. merupakan hal yang umum terjadi pada luka bakar maupun cedera berat lainnya. Pada fase pasca syok (fase kedua). Cedera termis menyebabkan berbagai kerusakan pada jaringan. Permasalahan akibat gangguan sirkulasi ini demikian kompleks dan menjadi faktor utama penyebab timbulnya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). endotoksin dari bakteri gram negatif yang lisis. Kedua jenis gangguan ini (gangguan jalan nafas dan gangguan mekanisme bernafas) menimbulkan distres pernafasan dan menyebabkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan. berlanjut dengan disfungsi organ multi-sistem dan berakhir dengan kematian. SIRS SIRS merupakan eksagerasi respons klinis terhadap cedera berat. Sepsis Page Sepsis (bakteremia. 3 . Akibat cedera ini.

resisten terhadap berbagai macam antibiotika dan mengeluarkan kolagenase. khususnya yang ditujukan untuk bakteri anaerob. Page 4 . Perubahan suasana dalam kumen saluran cerna disebabkan 1) dipuasakan. semakin banyak toksin dilepas. 2) pemberian antasida dan atau antagonis reseptor H2 yang menyebabkan suasana lambung bersifat alkali (asam lambung berperan sebagai bakterisid. keseimbangan kuman terganggu. Bentuk cedera ini menyebabkan kerusakan kulit dan jaringan dibawahnya. yaitu 1) disrupsi mukosa saluran cerna yang terjadi pada syok (dimana fungsi mukosa sebagai barier berkurang.dan 2) perubahan suasana dalam lumen saluran cerna. lipase dan elastase yang memungkinkan mereka mengalami proliferasi dan penetrasi ke jaringan sub-eskar. Bakteri gram-negatif biasanya memiliki motilitas lebih besar. Cedera termis menyebabkan kerusakan pada kulit dan jaringan dibawahnya. Cedera termis berdampak berat pada sistem imun (baik selular maupun humoral) host. Infeksi dan sepsis luka. kaya akan protein dan lembab merupakan media yang baik untuk pertumbuhan mikroba dan tidak berfungsi sebagai barrier sebagaimana fungsi kulit (epitel) yang utuh. Dengan membasmi bakteri anaerob. apendises kulit lain maupun dari lingkungan. permukaan luka umumnya berada dalam keadaan steril. zat-zat toksik yang berasal dari eskar akan mempengaruhi (pengaruh negatif) respon imun. namun dalam 48 jam biasanya terdapat populasi bakteri gram-positif yang umumnya berasal dari folikel rambut. dominasi bakteri aerob yang lebih virulen meningkatkan potensi terjadinya proses translokasi. Selain disebabkan gangguan sirkulasi di daerah tersebut. Translokasi bakteri. dengan berkurangnya keasaman lambung maka efek bakterisid berkurang bahkan hilang). Beberapa saat setelah cedera termis. Kunci permasalahan pada proses ini tentunya terletak pada proses inflamasi lokal yang kemudian mengundang suatu bentuk respon sistemik (anti inflamasi). Dengan semakin banyak bakteri mati. Pada luka bakar (dan cedera berat lainnya) terjadi peningkatan toleransi makrofag terhadap lipopolisakarida (LPS) dari mikroba yang menginvasi dan berubah menjadi anergik. 3) bakteri komensal yang merupakan flora normal usus berubah menjadi oportunistik. eikosanoid) yang sangat bermakna pada luka bakar (sebagaimana dijelaskan sebelumnya). Penurunan aktivitas T-cell. 3) pemberian antibiotika baik yang bekerja lokal maupun sistemik. Translokasi bakteri terjadi karena beberapa hal. berupa koagulasi protein (eskar) dengan bagian nekrosis yang dikelilingi oleh proses inflamasi dan hiperemia. Oleh karenanya.1. protease. tidak memungkinkan berlangsungnya migrasi sel-sel imun dan sulit ditembus oleh antibiotika sistemik. masih sering dijumpai komplikasi infeksi dan infeksi sekunder (infeksi jamur dsb) yang kerap dijumpai pada luka bakar luas yang memperoleh terapi antibiotika. invasi ke jaringan vital berlangsung. 2. banyak fakta menunjukan adanya peningkatan mediator pro-inflamasi (sitokin. penurunan level sitokin dan level sitim complement menyebabkan kelemahan mekanisme pertahanan tubuh. Di saat daya tahan host menurun. Meski banyak kemajuan dicapai dalam tatalaksana lokal luka (terutama penggunaan antibiotika). Bakteri gram-negatif yang lebih virulen biasanya menggantikan bakteri gram-positif dalam 5-7 hari. Derajat imunosupresi sebanding dengan ketinggian suhu dan lama kontak dengan sumber panas. berat-ringan suatu bentuk trauma berhubungan langsung dengan derajat imunosupresi yang terjadi. semakin besar kemungkinan terjadi toksemia. Lebih lanjut. Eskar yang merupakan jaringan avaskular. Pada keadaan ini terjadi ketidakmampuan sel-sel fagositik dan aktifitas bakterisidal karena berbagai sebab.

3) konversi luka. Pada kasus luka bakar secara kasar dijumpai 30% kasus mengalami MODS. 2) separasi eskar berlangsung cepat. Infeksi luka dan sepsis umumnya dijumpai / terjadi pada kasus-kasus yang memiliki faktor risiko dan predisposisi. dalam rangka penatalakanaan. fungsi organ-organ sistemik terganggu dan berakhir dengan kegagalan menjalankan fungsi. Manifestasi klinik Tergantung organ terkena. tidak ada sesuatu yang dapat dikerjakan pada fase terminal ini. Sebelumnya MODS disebut multiple organ failure (MOF) yang mencerminkan fase atau tahap akhir dari gambaran kegagalan itu sendiri. Luka dengan proses penyembuhan berkepanjangan: luka bakar karena listrik. 4) meluasnya eritema di sekitar luka. kekacauan sistim metabolisme dan peran destruktif beberapa mediator pro-inflamasi. Apoptosis. immune Suppression). Hal ini terjadi karena gangguan perfusi ke organ. Oleh karenanya. antara lain: — — — — — — Faktor predisposisi (faktor host dan premorbid). Homeostasis disturbance. Full-thickness burn (derajat dua dalam dan derajat tiga). bahwa dengan melakukan netralisasi mediator tertentu. istilah MODS yang masih bersifat reversibel menjadi acuan dalam penatalaksanaan. Infeksi oleh mikroba dengan virulensi tinggi dan resisten terhadap antibiotika. Tanda-tanda lokal klinis yang dapat dijumpai antara lain: 1) bercak kecoklatan atau kehitaman. Penatalaksanaan awal luka yang tidak tepat. secara umum MODS menyebabkan CHAOS (Cardiovascular compromized. Insidens MODS pada kasuskasus cedera berkisar antara >11% sampai dengan > 30% dan menjadi penyebab kematian yang bervariasi antara > 50% sampai dengan 100%. Organ failure. Luka bakar dengan luas > 30%. sementara respon anti inflamasi sistemik yang timbul berperan untuk mengatasi/mencegah jangan sampai mediator pro-inflamasi yang beredar di sirkulasi (dihasilkan oleh jaringan rusak/iskemik) menyebabkan kerusakan pada jaringan (lain) yang tidak mengalami cedera (cedera reperfusi). c.Berdasarkan konsep ini. MODS MODS adalah fase akhir perjalanan SIRS. api. kimia. 5) bercak hemoragik pada lapisan sub-eskar. Page 5 . Hal ini dapat dibuktikan. pasien dapat terselamatkan dari ancaman severe sepsis. Kegagalan skin graft. proses inflamasi lokal sangat diperlukan untuk mengendalikan invasi mikroba di tempat terjadinya cedera (lokal). dan 6) bercak kehitaman di jaringan yang tidak mengalami cedera termis (ektima gangrenosum).

diagnosis MODS ditegakkan berdasarkan beberapa parameter seperti diajukan oleh Knauss dkk. parut kontraktur) yang merupakan morbiditas dengan derajat disabilitas tinggi sehingga berpengaruh pada kehidupan psikososial Prosedur lengkap Page 6 Saat penderita datang dilakukan penilaian dalamnya luka bakar dan luasnya luka bakar. . yaitu bila dijumpai satu atau lebih kriteria sebagai berikut: a) Cardiovascular failure  Frekuensi jantung < 54 kali per menit  Mean Arterial Pressure <49mmHg  Ventricular tachycardia. atau keduanya  Serum pH <7. keloid.000 sel/mm  Hematocryte < 20% e) Neurologic failure  Glassgow Coma Scale <6 (without sedation) Masalah pada fase lanjut Bila seorang penderita terhindar dari permasalahan SIRS dan MODS atau berhasil melampauinya (survive).Saat ini.5mg/dl d) Hematologic failure  Leukosit < 1000/mm3 3  Trombosit < 20.24 dengan PaCO2 <49mmHg b) Respiratory failure  Frekuensi pernafasan < 5 or > 49 kali per menit  PaCO2 >50mmHg  AaDO2 >350mmHg (AaDO2 = 713 FiO2 – PaCO2 – PaO2)  Kebutuhan penggunaan ventilator sebelum hari keempat saat diagnosis organ failure ditegakkan (catatan: kriteria organ failure sebelum 72 jam tidak dapat diterima) c) Renal failure  Produksi urin < 479ml/24jam or <159ml/8 jam  Blood Urea Nitrogen >100mg/dl  Serum Creatinine > 3. ventricular fibrilation. maka ia dihadapkan pada permasalahan penyembuhan luka yang dikaitkan dengan proses penutupan luka dan parut yang timbul (parut hipertrofik.

Luka bakar yang lebih dalam sampai ke subkutan dan tulang disebut juga tingat III. tidak adalagi elemen epitel kulit. mengenai epidermis dan lapisan atas dari corium.. Deep. Elemen – elemen epitelial yaitu dinding dri kelenjar keringat. Tingkat I : hanya mengenai epidermis. Dalamnya luka bakar. lemak dan folikel rmbut masih banyak. Tingkat II B. Oleh Dupuytren dibagi 6 tingkat. Dalamnya luka bakar tergantung tingginya panas.1. Tingkat III: mengenai seluruh ketebalan kulit. penyebab dan lamanya kontak dengan kulit. Superfisial. sisa-sisa jaringan epitel tinggal sedikit. tetapi sekarang telah umum dan praktis dengan hanya dibagi 3 tingkat atau derajat. tanpa terbentuk sikatrik. Sembuh dalam tempo 3-4 minggu dan disertai dengan parut hipertropi. karenanya penyembuhan ( epitelialisasi ) akan mudah dalam 1-2minggu. 9% Lengan masng-masing 9%………………………………18% . Tingkat II A. Luasnya luka bakar. Page 7 Kepala dan leher ……………………………………. Bagian tubuh dibagi atas bagian-bagian 9 atau dikenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace. Tingkat Klinis Tusukan jarum I II A II B III hiperaemi basah + bulla hiperesthesi hiperestesi basah + bulla + Keputihan hipoesthesi kering + putih + hitam anasthesi 2.

a. 3. c. Page 8 Saat penderita datang ke IRD setelah kejadian. Ringan ( Minor ). d. Tingkat II 15-30% b. fraktur.18% Tungkai masing-masing 18%……………………………36% Genetalia. kadang datang dengan problem pernafasan dan problem kehilangan cairan (shok).4%. a. a. Definisi. jantung. Tingkat II 30% atau lebih. Sedang ( Moderate ). trauma soft tissue yang luas. Tingkat II kurang 15%. A. Tingkat III 10% atau lebih. b. Antara umur 15 tahun dan 5 tahun. Tingkat III 5-10%. kaki. b. 3. Tingkat III pada tangan.2 %. perineum……………………………………… 1% Jumlah 100% Perlu diingat bahwa 1 telapak tangan seorang adalah 1 % dari permukaan tubuhnya. Berat ringannya luka bakar. 2. Antara umur 5 tahun dan 1 tahun. tiap tungkai berselisih 0. 1. untuk tiap tungkai berselisih 0. American College of Surgeon membagi dalam. Penanganan Fase Akut. untuk tiap tahun. PROSEDUR PENANGANAN LUKA BAKAR. Dengan adanya komplikasi pernafasan. muka. Parah ( Critical ). .18% Badan belakang 18%……………………………………..Badan depan 18%………………………………………. Tingkat III kurang 5%.

pasang CVP bila kriteria berat. b. Beri antibiotik bila luka bakar di cuci melebihi 6 jam pasca trauma. bila ada lakukan endotrakheal tube. 7. 6. Bulla boleh dipecahkan tidak melebihi 20% luas permukaan tubuh. Olesi luka dengan sulfa siverdiazine cream dan dibalut dengan verban tebal ( perawatan tertutup ). Penderita dengan kriteria ringan diizinkan dirawat poliklinis. Beri antibiotik bila ada indikasi dan penderita bisa dipulangkan. yaitu resusitasi sesuai urutan ABC. Observasi produksi urine setiap jam sebanyak 1 cc/kgBB/jam. sampai di yakini oedema saluran pernafasan sudah berkurang. Cairan yang dipilih adalah Ringer Laktat berdasarkan rumus Baxter. Beri cream silver sulfadiazine diatas luka bakar. 9. Lakukan penanganan seperti menangani kasus gawat darurat pada umumnya. c. Saat penderita berobat jalan. Penderita yang perlu dirawat sambil resusitasi dievaluasi lagi bila ada cedera jalan nafas. problem perawatan luka dan infeksi. 4. 10. pasang kateter. Tutup dengan verban ( perawatan secara tertutup ). Endotrakheal tube dipertahankan bila ada trauma inhalasi. bila dalam 2 jam berturut tidak ada urine beri tambahan RL 500 cc dalam 1 jam. Prosedur lengkap. ½ nya diberikan 8 jam pertama. problem hipertropik scar. 11.Penanganan Fase Subakut. 5. Page 9 . d. a. observasi urine dan vital sign. 1. Untuk penderita yang poliklinis dilakukan perawatan secara tertutup di IRD dengan. dewasa 4ccxkgBBx% luka bakar dalam 24 jam. kriteria berat harus dirawat. Beri antasida untuk mengurangi kemungkinan strees ulcer pada gaster. Saat penderita dirawat di Burn Unit. 8. Orang dewasa >20% dan Anak-anak >15% pada tingkat II dan III harus diberi cairan. Penanganan Fase Lanjut. Bilas dengan NaCl 0. 3. !/2 sisanya diberikan dalam 16 jam kemudian. Konsultasi ke bagian anastesi untuk bius umum karena cuci luka dilakukan di kamar operasi ( untuk mengurangi nyeri saat cuci luka dan mengurangi kontaminasi ). keloid dan kontraktur. cuci luka dengan savlon 1:30. 2.9%. Pada anak-anak 2 cc x kgBB x % luka bakar + kebutuhan cairan basal dengan perbandingan kristaloid : koloid = 17 : 3 ( menurut Mincrief ). bila urine belum keluar cek posisi kateter apakah sudah masuk buli-buli bila sudah lakukan tes manitol ( lihat cara tes manitol ). Cairan .

Posisi nyaman (position of comfort) adalah posisi kontraktur. 7. 9. 5. Intake tinggi kalori dan protein. Profilaksis tetanus diberikan toksoid. EKG bila trauma listrik. darah lengkap. 11. 4. 10 Page Kepala dan leher tidur tidak memakai bantal. Resusitasi diteruskan dengan observasi produksi urine tiap jam. 14. RAWAT JALAN. penderita dikirim ke Burn Unit untuk perawatan lebih lanjut. Jika mengganggu aktifitas dianjurkan pemasangan pada malam hari. Persiapkan pasien yang perlu dilakukan eskarektomi ( tingkat IIB ) usahakan dilakukan dalam general anstesi. BURN UNIT 1. saat tidur (Night Splinting). Buat status Burn Unit secara lengkap.30. latihan atau kombinasi keduanya. Mandi atau keramas dengan air kran dan sabun. Splint yang dipergunakan selalu harus berada ditempatnya dan dilepas hanya pada waktu latihan. posisi ekstensi. Antibiotik tidak diberikan secara rutin kecuali ada indikasi. Setelah ekstubasi ( bila cedera jalan nafas ). koloid dapat diberikan 500-1000 ml dalan 1-2 jam setelah 18 jam. Setelah penderita diperbolehkan poliklinis problem yang mungkin terjadi adalah kontraktur. 10. 2. 6. hipertropik scar atau keloid. Siku ekstensi dengan splint. memakai collar neck. Untuk luka bakar listrik dan bahan kimia prinsipnya sama dengan luka bakar pada umumnya. kultur luka. Pada fase akut yang paling utama adalah monitor produksi urine dan ukur CVP. biasanya diberikan morfin. Skin graft atau skin flap dilakukan pasca eksisi skar ( tingkat 3 ). baik saat pencucian luka ( mandi ) atau rutin bila ada keluhan. 3. analisa gas darah. kemudian dipasang kembali. foto thorak bila ada trauma inhalasi. Luka akan mengkerut sampai menemukan kekuatan yang melawannya seperti splint. 8. . 13. Rehabilitasi. Mandi 1 kali setiap hari. Periksa.12. sesudah bersih dibilas dengan savlon 1. Penderita di beri analgetika kuat. urine lengkap.

Profil luka bakar RSUPN CM. Moncrief JA.pdf. Critical care of burns patients. 7. Burns. 1996Vol. Bila terjadi kontraktur dilakukan tindakan release bila perlu sebelum terbentuk kontraktur berat sebelum 6 bulan pasca perawatan. Pelayanan luka bakar di RSUD dr Sutomo. p.lutut . 4. Major advances in burns care announced at Asia Pasific conference. Asia Connection. 1 Issue 2. Asia Connection. Jakarta. a team approach. p. Burn mortality rate.int/publications/924156220X. Presentasi pada pertemuan Asosiasi Luka Bakar Indonesia (ALBI) 2003. Tindakan berupa release kontraktur dan skin graft atau flap. p. 2. 3. 1996. The injury chart book: A graphical overview of the global burden injuries. Moenadjat Y.whqlibdoc. 1 Issue 2. 2004. WB Saunders & Co.who. p. Department of injuries and violence prevention. 6. 1 Issue 2. Vol. 5.kaki . Komunikasi pribadi.Vol. pergelangan kaki posisi netral atau 900 dipasang foot board atau Dennis Brown splint. . available in website: http://www. Philadelphia: 1979. Asia Connection.21-22. Tungkai bawah-panggul. World Health Organization. Page 11 . Noor S. Tangan posisi fungsional atau posisi lumbrikal plus. 1996. The University of Washington approach to burns managements.9. Unpublished.Bahu aduksi 90 derajat dan fleksi 30 derajat. Pruitt BA.5. Artz CP. Daftar pustaka 1.4. ekstensi dan abduksi 15 derajat. ekstensi .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful