Luka bakar

Introduction
Dr. M. Jailani SpBP-RE(K) FK Unsyiah-FK USU/ RSUDZA-RSUPHAM

Pendahuluan.
Luka bakar merupakan suatu jenis cedera paling berat dibandingkan dengan jenis cedera lainnya; dengan kompleksitas permasalahan dan angka mortalitas maupun morbiditas yang tinggi. Menurut data The World Health Organization (WHO) tahun 2000, angka mortalitas akibat luka bakar sangat bervariasi dengan perbedaan jelas terlihat di antara negara-negara berpendapatan tinggi dan berpendapatan rendah-sedang Upaya menekan tingginya mortalitas akibat luka bakar ini dilakukan dengan mengadakan pendekatan yang berorientasi masalah dan berusaha mengatasi setiap masalah yang ada. Untuk mengatasinya, diperlukan strategi dalam penatalaksanaan melalui pendekatan multidisipliner.

Permasalahan di seputar luka bakar
Kompleksitas permasalahan pada luka bakar sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain 1) faktor host (fisik, kebiasaan dan faktor premorbid sebelum cedera), 2) faktor cedera (berat-ringan, adanya cedera lain, multi-trauma) dan 3) faktor tatalaksana, baik tatalaksana pra rumah sakit maupun di rumah sakit dimana penderita ditolong. Kondisi-kondisi host yang mempengaruhi berat-ringannya cedera antara lain usia (bayi, balita dan orang tua di atas usia 50 tahun memiliki prognosis buruk), status gizi (obesitas, malnutrisi) dan gender khususnya dikaitkan dengan kehamilan oleh sebab yang tidak diketahui. Faktor kebiasaan seperti merokok, jarang berolah raga sangat berpengaruh buruk terhadap prognosis. Adanya beberapa kondisi premorbid seperti penyakit paru dan sistim pernafasan, kelainan endokrin seperti diabetes melitus dan gangguan tiroid, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit jantung dan kelainan sistim pencernaan akan memperburuk prognosis. Berat-ringan luka bakar ditentukan oleh penyebab, luas luka bakar, kedalaman luka bakar dan permasalahan yang ada. Luka bakar yang disebabkan oleh api lebih berat dibandingkan air panas, tapi lebih ringan dibandingkan luka bakar listrik dan kimia.

Page

1

Disertai cedera lainnya g. Luka bakar dengan luas 15-25% pada dewasa. 2 Page Cedera inhalasi timbul akibat paparan sumber (terutama sisa pembakaran yang tidak sempurna) khususnya pada luka bakar mengenai daerah muka dan leher. Luka bakar dengan derajat tiga <10% pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka. 3 Luka bakar ringan a. saat ini dan sebagainya. fase akut atau fase syok) permasalahan yang dijumpai adalah gangguan jalan nafas (airway). usia sebelumnya > 60 tahun. Luka bakar dengan luas <10% pada anak dan usia lanjut c. dengan luka bakar derajat tiga kurang dari 10% c. Derajat II-III >25% pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama. Penatalaksanaan awal sangat berperan dalam menentukan prognosis dan menjadi kunci dari permasalahan yang timbul kemudian. Luka bakar dengan luas 10-20% pada anak usia <10 tahun atau dewasa >40 tahun. dengan luka bakar derajat tiga kurang dari 10% b. Luka bakar dengan luas <15% pada dewasa b. perineum. Luka bakar listrik tegangan tinggi f. kaki dan perineum d. tangan. umumnya pada kecelakaan yang terjadi di . Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar e. Luka bakar pada muka. c. kaki dan Terdapat perbedaan kriteria berat-ringan luka bakar menurut kategori tahun 2000 dibandingkan dengan tahun sebelumnya sebelumnya. tangan. Hal ini menandakan lebih kritisnya konsensus dalam asosiasi merinci permasalahan yang terjadi di seputar luka bakar. Derajat II-III >20% pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun b. mekanisme bernafas (breathing mechanism) dan gangguan sirkulasi. Luka bakar dengan luas <2% pada segala usia. saat ini >25%. Masalah pada fase pertama Pada fase pertama (fase awal. kaki dan perineum. menurut American Burn Association (2000) yang diadopsi dari American College of Surgeon 1 Luka bakar berat / kritis (major burn) a.Klasifikasi luka bakar Berat / ringan luka bakar. tangan. tidak mengenai muka. Demikian pula bila disertai cedera lain seperti fraktur iga maupun tulang ekstremitas/lainnya akibat terjatuh setelah proses kombusio. Pasien-pasien dengan risiko tinggi 2 Luka bakar sedang (moderate burn) a. telinga. misalnya untuk kriteria luka bakar berat sebelumnya mengacu pada luas permukaan tubuh >40%. Adanya cedera lain seperti ledakan atau hentakan yang menyebabkan kerusakan organ dalaman ( blast injury) memperburuk prognosis.

ruang tertutup dimana penderita tidak sadarkan diri. Keduanya (hipovolemia intravaskular dan edema interstisiel) mengakibatkan gangguan perfusi sehingga metabolisme sel terganggu dan siklus Kreb tidak berlangsung sebagaimana mestinya. b. Sepsis Page Sepsis (bakteremia. sepsis dan MODS adalah masalah yang merupakan bencana. Berbagai materi rumah tangga seperti plastik. Kedua jenis gangguan ini (gangguan jalan nafas dan gangguan mekanisme bernafas) menimbulkan distres pernafasan dan menyebabkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan. Akibat cedera ini. SIRS. proses iskemia dan pankreatitis. infeksi (nidus infeksi. antigen virus/ jamur). reaksi autoimun dan sirosis. endotoksin dari bakteri gram negatif yang lisis. karpet atau bahan lainnya menghasilkan produk sisa pembakaran yang bersifat toksik (toxic fumes). menyebabkan respons sistemik. Eskar pada dinding toraks menyebabkan gangguan pengembangan rongga toraks disertai penurunan compliance paru. Cedera termis menyebabkan berbagai kerusakan pada jaringan. sepsis dan Multi-system Organ Dysfunction (MODS). eksotoksin/enterotoksin dari bakteri. 2) infeksi luka dan 3) tindakan perawatan. yang menyebabkan obstruksi jalan nafas atau pembentukan sloughing mucosa. Masalah pada fase kedua a. Pada fase pasca syok (fase kedua). Pada daerah kontak langsung. kondisi ini dikenal sebagai syok. Bila mencakup area luas. berlanjut dengan disfungsi organ multi-sistem dan berakhir dengan kematian. terjadi gangguan permeabilitas kapilar diikuti ekstrapasasi cairan intravaskular ke jaringan interstisiel (edema) dan penurunan volume intravaskular. kontak mukosa saluran pernafasan dengan zat / bahan ini menyebabkan proses inflamasi akut dalam berbagai derajat (mulai dari hiperemia mukosa sampai nekrotik-hemoragik). dikaitkan dengan hipoperfusi splangnikus dan eksagerasi stres metabolisme dengan konsep lean body mass yang memicu arginine-nitric oxyde pathway. merupakan hal yang umum terjadi pada luka bakar maupun cedera berat lainnya. 3 . cast dan mucus-plug. Angka mortalitas akibat sindrom ini sangat tinggi (>80%). SIRS SIRS merupakan eksagerasi respons klinis terhadap cedera berat. Permasalahan akibat gangguan sirkulasi ini demikian kompleks dan menjadi faktor utama penyebab timbulnya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). septikemia) adalah SIRS yang disebabkan infeksi. Sepsis terjadi karena: 1) translokasi bakteri. terjadi koagulasi protein yang berlanjut dengan nekrosis jaringan (zona nekrosis) dikelilingi oleh zona statis (tidak ada sirkulasi) dan zona hiperemia (dilatasi kompensatorik berupa proses inflamasi akut).

resisten terhadap berbagai macam antibiotika dan mengeluarkan kolagenase. Pada keadaan ini terjadi ketidakmampuan sel-sel fagositik dan aktifitas bakterisidal karena berbagai sebab. lipase dan elastase yang memungkinkan mereka mengalami proliferasi dan penetrasi ke jaringan sub-eskar. 2. Bakteri gram-negatif biasanya memiliki motilitas lebih besar. apendises kulit lain maupun dari lingkungan. Beberapa saat setelah cedera termis. berupa koagulasi protein (eskar) dengan bagian nekrosis yang dikelilingi oleh proses inflamasi dan hiperemia. Cedera termis berdampak berat pada sistem imun (baik selular maupun humoral) host. namun dalam 48 jam biasanya terdapat populasi bakteri gram-positif yang umumnya berasal dari folikel rambut. khususnya yang ditujukan untuk bakteri anaerob. Bakteri gram-negatif yang lebih virulen biasanya menggantikan bakteri gram-positif dalam 5-7 hari. Cedera termis menyebabkan kerusakan pada kulit dan jaringan dibawahnya. masih sering dijumpai komplikasi infeksi dan infeksi sekunder (infeksi jamur dsb) yang kerap dijumpai pada luka bakar luas yang memperoleh terapi antibiotika. semakin banyak toksin dilepas. Translokasi bakteri. Di saat daya tahan host menurun. Penurunan aktivitas T-cell. Eskar yang merupakan jaringan avaskular. semakin besar kemungkinan terjadi toksemia. 3) bakteri komensal yang merupakan flora normal usus berubah menjadi oportunistik. zat-zat toksik yang berasal dari eskar akan mempengaruhi (pengaruh negatif) respon imun. permukaan luka umumnya berada dalam keadaan steril. Perubahan suasana dalam kumen saluran cerna disebabkan 1) dipuasakan. dengan berkurangnya keasaman lambung maka efek bakterisid berkurang bahkan hilang). berat-ringan suatu bentuk trauma berhubungan langsung dengan derajat imunosupresi yang terjadi. Dengan membasmi bakteri anaerob. invasi ke jaringan vital berlangsung. dominasi bakteri aerob yang lebih virulen meningkatkan potensi terjadinya proses translokasi. banyak fakta menunjukan adanya peningkatan mediator pro-inflamasi (sitokin. Meski banyak kemajuan dicapai dalam tatalaksana lokal luka (terutama penggunaan antibiotika). protease. Selain disebabkan gangguan sirkulasi di daerah tersebut. kaya akan protein dan lembab merupakan media yang baik untuk pertumbuhan mikroba dan tidak berfungsi sebagai barrier sebagaimana fungsi kulit (epitel) yang utuh. penurunan level sitokin dan level sitim complement menyebabkan kelemahan mekanisme pertahanan tubuh. eikosanoid) yang sangat bermakna pada luka bakar (sebagaimana dijelaskan sebelumnya). Infeksi dan sepsis luka. Oleh karenanya. Lebih lanjut. yaitu 1) disrupsi mukosa saluran cerna yang terjadi pada syok (dimana fungsi mukosa sebagai barier berkurang. Dengan semakin banyak bakteri mati. 2) pemberian antasida dan atau antagonis reseptor H2 yang menyebabkan suasana lambung bersifat alkali (asam lambung berperan sebagai bakterisid. tidak memungkinkan berlangsungnya migrasi sel-sel imun dan sulit ditembus oleh antibiotika sistemik.1. Pada luka bakar (dan cedera berat lainnya) terjadi peningkatan toleransi makrofag terhadap lipopolisakarida (LPS) dari mikroba yang menginvasi dan berubah menjadi anergik. 3) pemberian antibiotika baik yang bekerja lokal maupun sistemik. Derajat imunosupresi sebanding dengan ketinggian suhu dan lama kontak dengan sumber panas. Bentuk cedera ini menyebabkan kerusakan kulit dan jaringan dibawahnya. keseimbangan kuman terganggu. Kunci permasalahan pada proses ini tentunya terletak pada proses inflamasi lokal yang kemudian mengundang suatu bentuk respon sistemik (anti inflamasi).dan 2) perubahan suasana dalam lumen saluran cerna. Page 4 . Translokasi bakteri terjadi karena beberapa hal.

istilah MODS yang masih bersifat reversibel menjadi acuan dalam penatalaksanaan. 4) meluasnya eritema di sekitar luka. Pada kasus luka bakar secara kasar dijumpai 30% kasus mengalami MODS. pasien dapat terselamatkan dari ancaman severe sepsis. Oleh karenanya. Organ failure. kimia. Apoptosis. Page 5 . kekacauan sistim metabolisme dan peran destruktif beberapa mediator pro-inflamasi. dan 6) bercak kehitaman di jaringan yang tidak mengalami cedera termis (ektima gangrenosum). api. fungsi organ-organ sistemik terganggu dan berakhir dengan kegagalan menjalankan fungsi. bahwa dengan melakukan netralisasi mediator tertentu. Infeksi oleh mikroba dengan virulensi tinggi dan resisten terhadap antibiotika. dalam rangka penatalakanaan. sementara respon anti inflamasi sistemik yang timbul berperan untuk mengatasi/mencegah jangan sampai mediator pro-inflamasi yang beredar di sirkulasi (dihasilkan oleh jaringan rusak/iskemik) menyebabkan kerusakan pada jaringan (lain) yang tidak mengalami cedera (cedera reperfusi). 3) konversi luka. Manifestasi klinik Tergantung organ terkena. Luka dengan proses penyembuhan berkepanjangan: luka bakar karena listrik. Infeksi luka dan sepsis umumnya dijumpai / terjadi pada kasus-kasus yang memiliki faktor risiko dan predisposisi. 5) bercak hemoragik pada lapisan sub-eskar. Hal ini terjadi karena gangguan perfusi ke organ. tidak ada sesuatu yang dapat dikerjakan pada fase terminal ini. 2) separasi eskar berlangsung cepat. Kegagalan skin graft.Berdasarkan konsep ini. Hal ini dapat dibuktikan. Tanda-tanda lokal klinis yang dapat dijumpai antara lain: 1) bercak kecoklatan atau kehitaman. Sebelumnya MODS disebut multiple organ failure (MOF) yang mencerminkan fase atau tahap akhir dari gambaran kegagalan itu sendiri. Penatalaksanaan awal luka yang tidak tepat. Homeostasis disturbance. c. MODS MODS adalah fase akhir perjalanan SIRS. immune Suppression). secara umum MODS menyebabkan CHAOS (Cardiovascular compromized. Luka bakar dengan luas > 30%. antara lain: — — — — — — Faktor predisposisi (faktor host dan premorbid). Full-thickness burn (derajat dua dalam dan derajat tiga). proses inflamasi lokal sangat diperlukan untuk mengendalikan invasi mikroba di tempat terjadinya cedera (lokal). Insidens MODS pada kasuskasus cedera berkisar antara >11% sampai dengan > 30% dan menjadi penyebab kematian yang bervariasi antara > 50% sampai dengan 100%.

diagnosis MODS ditegakkan berdasarkan beberapa parameter seperti diajukan oleh Knauss dkk. maka ia dihadapkan pada permasalahan penyembuhan luka yang dikaitkan dengan proses penutupan luka dan parut yang timbul (parut hipertrofik. .000 sel/mm  Hematocryte < 20% e) Neurologic failure  Glassgow Coma Scale <6 (without sedation) Masalah pada fase lanjut Bila seorang penderita terhindar dari permasalahan SIRS dan MODS atau berhasil melampauinya (survive).5mg/dl d) Hematologic failure  Leukosit < 1000/mm3 3  Trombosit < 20.24 dengan PaCO2 <49mmHg b) Respiratory failure  Frekuensi pernafasan < 5 or > 49 kali per menit  PaCO2 >50mmHg  AaDO2 >350mmHg (AaDO2 = 713 FiO2 – PaCO2 – PaO2)  Kebutuhan penggunaan ventilator sebelum hari keempat saat diagnosis organ failure ditegakkan (catatan: kriteria organ failure sebelum 72 jam tidak dapat diterima) c) Renal failure  Produksi urin < 479ml/24jam or <159ml/8 jam  Blood Urea Nitrogen >100mg/dl  Serum Creatinine > 3. keloid. parut kontraktur) yang merupakan morbiditas dengan derajat disabilitas tinggi sehingga berpengaruh pada kehidupan psikososial Prosedur lengkap Page 6 Saat penderita datang dilakukan penilaian dalamnya luka bakar dan luasnya luka bakar.Saat ini. yaitu bila dijumpai satu atau lebih kriteria sebagai berikut: a) Cardiovascular failure  Frekuensi jantung < 54 kali per menit  Mean Arterial Pressure <49mmHg  Ventricular tachycardia. ventricular fibrilation. atau keduanya  Serum pH <7.

Luasnya luka bakar. Tingkat I : hanya mengenai epidermis. Bagian tubuh dibagi atas bagian-bagian 9 atau dikenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace. Luka bakar yang lebih dalam sampai ke subkutan dan tulang disebut juga tingat III. Page 7 Kepala dan leher ……………………………………. Dalamnya luka bakar tergantung tingginya panas. penyebab dan lamanya kontak dengan kulit. tetapi sekarang telah umum dan praktis dengan hanya dibagi 3 tingkat atau derajat. 9% Lengan masng-masing 9%………………………………18% . Tingkat Klinis Tusukan jarum I II A II B III hiperaemi basah + bulla hiperesthesi hiperestesi basah + bulla + Keputihan hipoesthesi kering + putih + hitam anasthesi 2. Dalamnya luka bakar. Superfisial. Deep. Elemen – elemen epitelial yaitu dinding dri kelenjar keringat.1. Oleh Dupuytren dibagi 6 tingkat. tanpa terbentuk sikatrik. Tingkat III: mengenai seluruh ketebalan kulit.. Sembuh dalam tempo 3-4 minggu dan disertai dengan parut hipertropi. Tingkat II B. tidak adalagi elemen epitel kulit. Tingkat II A. sisa-sisa jaringan epitel tinggal sedikit. karenanya penyembuhan ( epitelialisasi ) akan mudah dalam 1-2minggu. mengenai epidermis dan lapisan atas dari corium. lemak dan folikel rmbut masih banyak.

PROSEDUR PENANGANAN LUKA BAKAR. b.2 %. perineum……………………………………… 1% Jumlah 100% Perlu diingat bahwa 1 telapak tangan seorang adalah 1 % dari permukaan tubuhnya. Ringan ( Minor ).4%. 3. c. untuk tiap tungkai berselisih 0. a. Page 8 Saat penderita datang ke IRD setelah kejadian. Parah ( Critical ). trauma soft tissue yang luas. d.18% Badan belakang 18%……………………………………. Tingkat III 10% atau lebih. a. Antara umur 15 tahun dan 5 tahun. muka. Penanganan Fase Akut. Berat ringannya luka bakar. 2. b. kadang datang dengan problem pernafasan dan problem kehilangan cairan (shok). . fraktur. Sedang ( Moderate ).18% Tungkai masing-masing 18%……………………………36% Genetalia.. Tingkat II kurang 15%. Tingkat III 5-10%.Badan depan 18%………………………………………. Tingkat II 15-30% b. Antara umur 5 tahun dan 1 tahun. A. Dengan adanya komplikasi pernafasan. Definisi. untuk tiap tahun. American College of Surgeon membagi dalam. a. Tingkat II 30% atau lebih. jantung. Tingkat III pada tangan. 1. kaki. tiap tungkai berselisih 0. Tingkat III kurang 5%. 3.

dewasa 4ccxkgBBx% luka bakar dalam 24 jam. Penderita dengan kriteria ringan diizinkan dirawat poliklinis. Beri cream silver sulfadiazine diatas luka bakar. problem hipertropik scar. pasang kateter. Konsultasi ke bagian anastesi untuk bius umum karena cuci luka dilakukan di kamar operasi ( untuk mengurangi nyeri saat cuci luka dan mengurangi kontaminasi ). 6. Untuk penderita yang poliklinis dilakukan perawatan secara tertutup di IRD dengan. 5. bila dalam 2 jam berturut tidak ada urine beri tambahan RL 500 cc dalam 1 jam. bila ada lakukan endotrakheal tube. Bilas dengan NaCl 0. Beri antibiotik bila ada indikasi dan penderita bisa dipulangkan. 8. Saat penderita dirawat di Burn Unit. yaitu resusitasi sesuai urutan ABC. Prosedur lengkap. bila urine belum keluar cek posisi kateter apakah sudah masuk buli-buli bila sudah lakukan tes manitol ( lihat cara tes manitol ). sampai di yakini oedema saluran pernafasan sudah berkurang. 7. b. Endotrakheal tube dipertahankan bila ada trauma inhalasi. observasi urine dan vital sign. Orang dewasa >20% dan Anak-anak >15% pada tingkat II dan III harus diberi cairan. Cairan . Tutup dengan verban ( perawatan secara tertutup ). Observasi produksi urine setiap jam sebanyak 1 cc/kgBB/jam. 4. cuci luka dengan savlon 1:30. kriteria berat harus dirawat. d. Pada anak-anak 2 cc x kgBB x % luka bakar + kebutuhan cairan basal dengan perbandingan kristaloid : koloid = 17 : 3 ( menurut Mincrief ). Saat penderita berobat jalan. ½ nya diberikan 8 jam pertama. pasang CVP bila kriteria berat. Beri antasida untuk mengurangi kemungkinan strees ulcer pada gaster. Olesi luka dengan sulfa siverdiazine cream dan dibalut dengan verban tebal ( perawatan tertutup ). 1. Beri antibiotik bila luka bakar di cuci melebihi 6 jam pasca trauma. 10. 11. Lakukan penanganan seperti menangani kasus gawat darurat pada umumnya. 3. Bulla boleh dipecahkan tidak melebihi 20% luas permukaan tubuh. Cairan yang dipilih adalah Ringer Laktat berdasarkan rumus Baxter. problem perawatan luka dan infeksi. keloid dan kontraktur. Page 9 .9%. !/2 sisanya diberikan dalam 16 jam kemudian. Penderita yang perlu dirawat sambil resusitasi dievaluasi lagi bila ada cedera jalan nafas. 2.Penanganan Fase Subakut. 9. c. a. Penanganan Fase Lanjut.

saat tidur (Night Splinting). Persiapkan pasien yang perlu dilakukan eskarektomi ( tingkat IIB ) usahakan dilakukan dalam general anstesi. 7. 13. kultur luka. darah lengkap. Jika mengganggu aktifitas dianjurkan pemasangan pada malam hari. Buat status Burn Unit secara lengkap. urine lengkap. Skin graft atau skin flap dilakukan pasca eksisi skar ( tingkat 3 ). 3. Mandi atau keramas dengan air kran dan sabun. analisa gas darah. memakai collar neck. foto thorak bila ada trauma inhalasi.30. Posisi nyaman (position of comfort) adalah posisi kontraktur. sesudah bersih dibilas dengan savlon 1. penderita dikirim ke Burn Unit untuk perawatan lebih lanjut. Penderita di beri analgetika kuat. Siku ekstensi dengan splint. 6. Mandi 1 kali setiap hari. Splint yang dipergunakan selalu harus berada ditempatnya dan dilepas hanya pada waktu latihan. posisi ekstensi. Resusitasi diteruskan dengan observasi produksi urine tiap jam. baik saat pencucian luka ( mandi ) atau rutin bila ada keluhan. 2. Antibiotik tidak diberikan secara rutin kecuali ada indikasi. Setelah penderita diperbolehkan poliklinis problem yang mungkin terjadi adalah kontraktur. latihan atau kombinasi keduanya. Pada fase akut yang paling utama adalah monitor produksi urine dan ukur CVP. Profilaksis tetanus diberikan toksoid. EKG bila trauma listrik. 11. koloid dapat diberikan 500-1000 ml dalan 1-2 jam setelah 18 jam. 9. Setelah ekstubasi ( bila cedera jalan nafas ). 14. 5. Intake tinggi kalori dan protein. RAWAT JALAN. BURN UNIT 1. 10 Page Kepala dan leher tidur tidak memakai bantal.12. Luka akan mengkerut sampai menemukan kekuatan yang melawannya seperti splint. 8. 10. . Periksa. kemudian dipasang kembali. Untuk luka bakar listrik dan bahan kimia prinsipnya sama dengan luka bakar pada umumnya. 4. biasanya diberikan morfin. Rehabilitasi. hipertropik scar atau keloid.

4. p. Moenadjat Y.4. 1996Vol. WB Saunders & Co. Profil luka bakar RSUPN CM. a team approach. p.Vol. Major advances in burns care announced at Asia Pasific conference. The injury chart book: A graphical overview of the global burden injuries. Tungkai bawah-panggul. Moncrief JA. 3. The University of Washington approach to burns managements. 1 Issue 2.Bahu aduksi 90 derajat dan fleksi 30 derajat. Asia Connection. Burn mortality rate. Burns. World Health Organization. 2004. Daftar pustaka 1. 1 Issue 2. Page 11 .pdf. p.int/publications/924156220X. 2.whqlibdoc. Pelayanan luka bakar di RSUD dr Sutomo. Unpublished. 7. Tindakan berupa release kontraktur dan skin graft atau flap. Presentasi pada pertemuan Asosiasi Luka Bakar Indonesia (ALBI) 2003. . Critical care of burns patients. Tangan posisi fungsional atau posisi lumbrikal plus. 1996. ekstensi . Philadelphia: 1979.21-22. Artz CP. p. available in website: http://www. ekstensi dan abduksi 15 derajat.lutut . Komunikasi pribadi. Asia Connection. pergelangan kaki posisi netral atau 900 dipasang foot board atau Dennis Brown splint. 1 Issue 2. Noor S. Asia Connection. 6.who. 5. Department of injuries and violence prevention.5. Bila terjadi kontraktur dilakukan tindakan release bila perlu sebelum terbentuk kontraktur berat sebelum 6 bulan pasca perawatan. Jakarta. Pruitt BA. 1996.9. Vol.kaki .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful