Luka bakar

Introduction
Dr. M. Jailani SpBP-RE(K) FK Unsyiah-FK USU/ RSUDZA-RSUPHAM

Pendahuluan.
Luka bakar merupakan suatu jenis cedera paling berat dibandingkan dengan jenis cedera lainnya; dengan kompleksitas permasalahan dan angka mortalitas maupun morbiditas yang tinggi. Menurut data The World Health Organization (WHO) tahun 2000, angka mortalitas akibat luka bakar sangat bervariasi dengan perbedaan jelas terlihat di antara negara-negara berpendapatan tinggi dan berpendapatan rendah-sedang Upaya menekan tingginya mortalitas akibat luka bakar ini dilakukan dengan mengadakan pendekatan yang berorientasi masalah dan berusaha mengatasi setiap masalah yang ada. Untuk mengatasinya, diperlukan strategi dalam penatalaksanaan melalui pendekatan multidisipliner.

Permasalahan di seputar luka bakar
Kompleksitas permasalahan pada luka bakar sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain 1) faktor host (fisik, kebiasaan dan faktor premorbid sebelum cedera), 2) faktor cedera (berat-ringan, adanya cedera lain, multi-trauma) dan 3) faktor tatalaksana, baik tatalaksana pra rumah sakit maupun di rumah sakit dimana penderita ditolong. Kondisi-kondisi host yang mempengaruhi berat-ringannya cedera antara lain usia (bayi, balita dan orang tua di atas usia 50 tahun memiliki prognosis buruk), status gizi (obesitas, malnutrisi) dan gender khususnya dikaitkan dengan kehamilan oleh sebab yang tidak diketahui. Faktor kebiasaan seperti merokok, jarang berolah raga sangat berpengaruh buruk terhadap prognosis. Adanya beberapa kondisi premorbid seperti penyakit paru dan sistim pernafasan, kelainan endokrin seperti diabetes melitus dan gangguan tiroid, penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit jantung dan kelainan sistim pencernaan akan memperburuk prognosis. Berat-ringan luka bakar ditentukan oleh penyebab, luas luka bakar, kedalaman luka bakar dan permasalahan yang ada. Luka bakar yang disebabkan oleh api lebih berat dibandingkan air panas, tapi lebih ringan dibandingkan luka bakar listrik dan kimia.

Page

1

menurut American Burn Association (2000) yang diadopsi dari American College of Surgeon 1 Luka bakar berat / kritis (major burn) a. Masalah pada fase pertama Pada fase pertama (fase awal. Luka bakar dengan luas 10-20% pada anak usia <10 tahun atau dewasa >40 tahun. dengan luka bakar derajat tiga kurang dari 10% c. tangan. kaki dan Terdapat perbedaan kriteria berat-ringan luka bakar menurut kategori tahun 2000 dibandingkan dengan tahun sebelumnya sebelumnya. tangan. Penatalaksanaan awal sangat berperan dalam menentukan prognosis dan menjadi kunci dari permasalahan yang timbul kemudian. Derajat II-III >25% pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama. Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar e. telinga. Demikian pula bila disertai cedera lain seperti fraktur iga maupun tulang ekstremitas/lainnya akibat terjatuh setelah proses kombusio. saat ini dan sebagainya. tangan. kaki dan perineum d. misalnya untuk kriteria luka bakar berat sebelumnya mengacu pada luas permukaan tubuh >40%. Disertai cedera lainnya g. 2 Page Cedera inhalasi timbul akibat paparan sumber (terutama sisa pembakaran yang tidak sempurna) khususnya pada luka bakar mengenai daerah muka dan leher. Luka bakar dengan luas <15% pada dewasa b. Luka bakar listrik tegangan tinggi f. dengan luka bakar derajat tiga kurang dari 10% b. tidak mengenai muka. Hal ini menandakan lebih kritisnya konsensus dalam asosiasi merinci permasalahan yang terjadi di seputar luka bakar.Klasifikasi luka bakar Berat / ringan luka bakar. c. Pasien-pasien dengan risiko tinggi 2 Luka bakar sedang (moderate burn) a. Derajat II-III >20% pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun b. 3 Luka bakar ringan a. perineum. Luka bakar pada muka. Luka bakar dengan luas 15-25% pada dewasa. Luka bakar dengan luas <2% pada segala usia. Adanya cedera lain seperti ledakan atau hentakan yang menyebabkan kerusakan organ dalaman ( blast injury) memperburuk prognosis. kaki dan perineum. Luka bakar dengan luas <10% pada anak dan usia lanjut c. mekanisme bernafas (breathing mechanism) dan gangguan sirkulasi. usia sebelumnya > 60 tahun. umumnya pada kecelakaan yang terjadi di . saat ini >25%. fase akut atau fase syok) permasalahan yang dijumpai adalah gangguan jalan nafas (airway). Luka bakar dengan derajat tiga <10% pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka.

Berbagai materi rumah tangga seperti plastik. Bila mencakup area luas. Pada daerah kontak langsung. infeksi (nidus infeksi. proses iskemia dan pankreatitis. endotoksin dari bakteri gram negatif yang lisis. dikaitkan dengan hipoperfusi splangnikus dan eksagerasi stres metabolisme dengan konsep lean body mass yang memicu arginine-nitric oxyde pathway. Akibat cedera ini. Cedera termis menyebabkan berbagai kerusakan pada jaringan. Sepsis terjadi karena: 1) translokasi bakteri. sepsis dan MODS adalah masalah yang merupakan bencana. b. terjadi koagulasi protein yang berlanjut dengan nekrosis jaringan (zona nekrosis) dikelilingi oleh zona statis (tidak ada sirkulasi) dan zona hiperemia (dilatasi kompensatorik berupa proses inflamasi akut). merupakan hal yang umum terjadi pada luka bakar maupun cedera berat lainnya. Angka mortalitas akibat sindrom ini sangat tinggi (>80%). eksotoksin/enterotoksin dari bakteri. menyebabkan respons sistemik. septikemia) adalah SIRS yang disebabkan infeksi. SIRS SIRS merupakan eksagerasi respons klinis terhadap cedera berat. kondisi ini dikenal sebagai syok. reaksi autoimun dan sirosis. berlanjut dengan disfungsi organ multi-sistem dan berakhir dengan kematian. SIRS. Kedua jenis gangguan ini (gangguan jalan nafas dan gangguan mekanisme bernafas) menimbulkan distres pernafasan dan menyebabkan berkurangnya suplai oksigen ke jaringan. yang menyebabkan obstruksi jalan nafas atau pembentukan sloughing mucosa. 2) infeksi luka dan 3) tindakan perawatan. Sepsis Page Sepsis (bakteremia. Eskar pada dinding toraks menyebabkan gangguan pengembangan rongga toraks disertai penurunan compliance paru. Masalah pada fase kedua a. 3 . Pada fase pasca syok (fase kedua). antigen virus/ jamur).ruang tertutup dimana penderita tidak sadarkan diri. Permasalahan akibat gangguan sirkulasi ini demikian kompleks dan menjadi faktor utama penyebab timbulnya Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). kontak mukosa saluran pernafasan dengan zat / bahan ini menyebabkan proses inflamasi akut dalam berbagai derajat (mulai dari hiperemia mukosa sampai nekrotik-hemoragik). Keduanya (hipovolemia intravaskular dan edema interstisiel) mengakibatkan gangguan perfusi sehingga metabolisme sel terganggu dan siklus Kreb tidak berlangsung sebagaimana mestinya. karpet atau bahan lainnya menghasilkan produk sisa pembakaran yang bersifat toksik (toxic fumes). cast dan mucus-plug. terjadi gangguan permeabilitas kapilar diikuti ekstrapasasi cairan intravaskular ke jaringan interstisiel (edema) dan penurunan volume intravaskular. sepsis dan Multi-system Organ Dysfunction (MODS).

eikosanoid) yang sangat bermakna pada luka bakar (sebagaimana dijelaskan sebelumnya). 3) pemberian antibiotika baik yang bekerja lokal maupun sistemik. tidak memungkinkan berlangsungnya migrasi sel-sel imun dan sulit ditembus oleh antibiotika sistemik. banyak fakta menunjukan adanya peningkatan mediator pro-inflamasi (sitokin. Bakteri gram-negatif yang lebih virulen biasanya menggantikan bakteri gram-positif dalam 5-7 hari. Dengan semakin banyak bakteri mati. lipase dan elastase yang memungkinkan mereka mengalami proliferasi dan penetrasi ke jaringan sub-eskar. yaitu 1) disrupsi mukosa saluran cerna yang terjadi pada syok (dimana fungsi mukosa sebagai barier berkurang. Lebih lanjut. Perubahan suasana dalam kumen saluran cerna disebabkan 1) dipuasakan. keseimbangan kuman terganggu. 2) pemberian antasida dan atau antagonis reseptor H2 yang menyebabkan suasana lambung bersifat alkali (asam lambung berperan sebagai bakterisid. namun dalam 48 jam biasanya terdapat populasi bakteri gram-positif yang umumnya berasal dari folikel rambut. permukaan luka umumnya berada dalam keadaan steril. Meski banyak kemajuan dicapai dalam tatalaksana lokal luka (terutama penggunaan antibiotika). Beberapa saat setelah cedera termis. zat-zat toksik yang berasal dari eskar akan mempengaruhi (pengaruh negatif) respon imun. Page 4 . khususnya yang ditujukan untuk bakteri anaerob. dominasi bakteri aerob yang lebih virulen meningkatkan potensi terjadinya proses translokasi. Penurunan aktivitas T-cell. Oleh karenanya. Eskar yang merupakan jaringan avaskular. 2. Dengan membasmi bakteri anaerob. Bentuk cedera ini menyebabkan kerusakan kulit dan jaringan dibawahnya. penurunan level sitokin dan level sitim complement menyebabkan kelemahan mekanisme pertahanan tubuh. Translokasi bakteri terjadi karena beberapa hal.1. Di saat daya tahan host menurun. berat-ringan suatu bentuk trauma berhubungan langsung dengan derajat imunosupresi yang terjadi. berupa koagulasi protein (eskar) dengan bagian nekrosis yang dikelilingi oleh proses inflamasi dan hiperemia. apendises kulit lain maupun dari lingkungan. semakin besar kemungkinan terjadi toksemia. Derajat imunosupresi sebanding dengan ketinggian suhu dan lama kontak dengan sumber panas. Infeksi dan sepsis luka. Kunci permasalahan pada proses ini tentunya terletak pada proses inflamasi lokal yang kemudian mengundang suatu bentuk respon sistemik (anti inflamasi). Cedera termis berdampak berat pada sistem imun (baik selular maupun humoral) host. Translokasi bakteri. Selain disebabkan gangguan sirkulasi di daerah tersebut. kaya akan protein dan lembab merupakan media yang baik untuk pertumbuhan mikroba dan tidak berfungsi sebagai barrier sebagaimana fungsi kulit (epitel) yang utuh. masih sering dijumpai komplikasi infeksi dan infeksi sekunder (infeksi jamur dsb) yang kerap dijumpai pada luka bakar luas yang memperoleh terapi antibiotika. dengan berkurangnya keasaman lambung maka efek bakterisid berkurang bahkan hilang). semakin banyak toksin dilepas. Pada keadaan ini terjadi ketidakmampuan sel-sel fagositik dan aktifitas bakterisidal karena berbagai sebab. invasi ke jaringan vital berlangsung. Pada luka bakar (dan cedera berat lainnya) terjadi peningkatan toleransi makrofag terhadap lipopolisakarida (LPS) dari mikroba yang menginvasi dan berubah menjadi anergik. Bakteri gram-negatif biasanya memiliki motilitas lebih besar.dan 2) perubahan suasana dalam lumen saluran cerna. Cedera termis menyebabkan kerusakan pada kulit dan jaringan dibawahnya. 3) bakteri komensal yang merupakan flora normal usus berubah menjadi oportunistik. resisten terhadap berbagai macam antibiotika dan mengeluarkan kolagenase. protease.

Insidens MODS pada kasuskasus cedera berkisar antara >11% sampai dengan > 30% dan menjadi penyebab kematian yang bervariasi antara > 50% sampai dengan 100%. kimia. Hal ini terjadi karena gangguan perfusi ke organ. Page 5 . secara umum MODS menyebabkan CHAOS (Cardiovascular compromized. tidak ada sesuatu yang dapat dikerjakan pada fase terminal ini. Apoptosis. Tanda-tanda lokal klinis yang dapat dijumpai antara lain: 1) bercak kecoklatan atau kehitaman. kekacauan sistim metabolisme dan peran destruktif beberapa mediator pro-inflamasi. dan 6) bercak kehitaman di jaringan yang tidak mengalami cedera termis (ektima gangrenosum). Infeksi oleh mikroba dengan virulensi tinggi dan resisten terhadap antibiotika. Hal ini dapat dibuktikan. fungsi organ-organ sistemik terganggu dan berakhir dengan kegagalan menjalankan fungsi. pasien dapat terselamatkan dari ancaman severe sepsis. Luka bakar dengan luas > 30%. dalam rangka penatalakanaan. Oleh karenanya. Sebelumnya MODS disebut multiple organ failure (MOF) yang mencerminkan fase atau tahap akhir dari gambaran kegagalan itu sendiri. Infeksi luka dan sepsis umumnya dijumpai / terjadi pada kasus-kasus yang memiliki faktor risiko dan predisposisi. c. Luka dengan proses penyembuhan berkepanjangan: luka bakar karena listrik. 4) meluasnya eritema di sekitar luka.Berdasarkan konsep ini. 5) bercak hemoragik pada lapisan sub-eskar. Organ failure. api. 3) konversi luka. MODS MODS adalah fase akhir perjalanan SIRS. proses inflamasi lokal sangat diperlukan untuk mengendalikan invasi mikroba di tempat terjadinya cedera (lokal). Manifestasi klinik Tergantung organ terkena. Full-thickness burn (derajat dua dalam dan derajat tiga). immune Suppression). istilah MODS yang masih bersifat reversibel menjadi acuan dalam penatalaksanaan. Pada kasus luka bakar secara kasar dijumpai 30% kasus mengalami MODS. Penatalaksanaan awal luka yang tidak tepat. 2) separasi eskar berlangsung cepat. bahwa dengan melakukan netralisasi mediator tertentu. Kegagalan skin graft. antara lain: — — — — — — Faktor predisposisi (faktor host dan premorbid). Homeostasis disturbance. sementara respon anti inflamasi sistemik yang timbul berperan untuk mengatasi/mencegah jangan sampai mediator pro-inflamasi yang beredar di sirkulasi (dihasilkan oleh jaringan rusak/iskemik) menyebabkan kerusakan pada jaringan (lain) yang tidak mengalami cedera (cedera reperfusi).

24 dengan PaCO2 <49mmHg b) Respiratory failure  Frekuensi pernafasan < 5 or > 49 kali per menit  PaCO2 >50mmHg  AaDO2 >350mmHg (AaDO2 = 713 FiO2 – PaCO2 – PaO2)  Kebutuhan penggunaan ventilator sebelum hari keempat saat diagnosis organ failure ditegakkan (catatan: kriteria organ failure sebelum 72 jam tidak dapat diterima) c) Renal failure  Produksi urin < 479ml/24jam or <159ml/8 jam  Blood Urea Nitrogen >100mg/dl  Serum Creatinine > 3.5mg/dl d) Hematologic failure  Leukosit < 1000/mm3 3  Trombosit < 20. diagnosis MODS ditegakkan berdasarkan beberapa parameter seperti diajukan oleh Knauss dkk. maka ia dihadapkan pada permasalahan penyembuhan luka yang dikaitkan dengan proses penutupan luka dan parut yang timbul (parut hipertrofik. parut kontraktur) yang merupakan morbiditas dengan derajat disabilitas tinggi sehingga berpengaruh pada kehidupan psikososial Prosedur lengkap Page 6 Saat penderita datang dilakukan penilaian dalamnya luka bakar dan luasnya luka bakar. atau keduanya  Serum pH <7. keloid. . yaitu bila dijumpai satu atau lebih kriteria sebagai berikut: a) Cardiovascular failure  Frekuensi jantung < 54 kali per menit  Mean Arterial Pressure <49mmHg  Ventricular tachycardia. ventricular fibrilation.Saat ini.000 sel/mm  Hematocryte < 20% e) Neurologic failure  Glassgow Coma Scale <6 (without sedation) Masalah pada fase lanjut Bila seorang penderita terhindar dari permasalahan SIRS dan MODS atau berhasil melampauinya (survive).

Tingkat III: mengenai seluruh ketebalan kulit. tetapi sekarang telah umum dan praktis dengan hanya dibagi 3 tingkat atau derajat. Page 7 Kepala dan leher ……………………………………. Tingkat I : hanya mengenai epidermis. Tingkat II A. Oleh Dupuytren dibagi 6 tingkat. mengenai epidermis dan lapisan atas dari corium. lemak dan folikel rmbut masih banyak. Luka bakar yang lebih dalam sampai ke subkutan dan tulang disebut juga tingat III. Dalamnya luka bakar tergantung tingginya panas. tanpa terbentuk sikatrik. Deep. Dalamnya luka bakar. Elemen – elemen epitelial yaitu dinding dri kelenjar keringat. Bagian tubuh dibagi atas bagian-bagian 9 atau dikenal dengan nama Rule of Nine atau Rule of Wallace. Tingkat II B. karenanya penyembuhan ( epitelialisasi ) akan mudah dalam 1-2minggu. Superfisial. Tingkat Klinis Tusukan jarum I II A II B III hiperaemi basah + bulla hiperesthesi hiperestesi basah + bulla + Keputihan hipoesthesi kering + putih + hitam anasthesi 2. penyebab dan lamanya kontak dengan kulit. Luasnya luka bakar.. sisa-sisa jaringan epitel tinggal sedikit. tidak adalagi elemen epitel kulit. 9% Lengan masng-masing 9%………………………………18% . Sembuh dalam tempo 3-4 minggu dan disertai dengan parut hipertropi.1.

fraktur. tiap tungkai berselisih 0.Badan depan 18%………………………………………. a.. A. Page 8 Saat penderita datang ke IRD setelah kejadian.18% Badan belakang 18%…………………………………….4%. untuk tiap tahun. 3. jantung. Antara umur 15 tahun dan 5 tahun. kadang datang dengan problem pernafasan dan problem kehilangan cairan (shok). d. Tingkat III 5-10%. muka. Tingkat III kurang 5%. Penanganan Fase Akut. American College of Surgeon membagi dalam. Parah ( Critical ). b. a.2 %. trauma soft tissue yang luas. . Tingkat II kurang 15%. Dengan adanya komplikasi pernafasan. untuk tiap tungkai berselisih 0.18% Tungkai masing-masing 18%……………………………36% Genetalia. c. Antara umur 5 tahun dan 1 tahun. Definisi. PROSEDUR PENANGANAN LUKA BAKAR. Tingkat III pada tangan. perineum……………………………………… 1% Jumlah 100% Perlu diingat bahwa 1 telapak tangan seorang adalah 1 % dari permukaan tubuhnya. Sedang ( Moderate ). 1. 3. kaki. a. Berat ringannya luka bakar. Tingkat II 30% atau lebih. Tingkat II 15-30% b. 2. b. Ringan ( Minor ). Tingkat III 10% atau lebih.

Konsultasi ke bagian anastesi untuk bius umum karena cuci luka dilakukan di kamar operasi ( untuk mengurangi nyeri saat cuci luka dan mengurangi kontaminasi ). cuci luka dengan savlon 1:30. Saat penderita dirawat di Burn Unit. 6.Penanganan Fase Subakut. Observasi produksi urine setiap jam sebanyak 1 cc/kgBB/jam. Penanganan Fase Lanjut. 10. d. Lakukan penanganan seperti menangani kasus gawat darurat pada umumnya. bila dalam 2 jam berturut tidak ada urine beri tambahan RL 500 cc dalam 1 jam. Untuk penderita yang poliklinis dilakukan perawatan secara tertutup di IRD dengan. Bulla boleh dipecahkan tidak melebihi 20% luas permukaan tubuh. 2. 5. 7. Endotrakheal tube dipertahankan bila ada trauma inhalasi. Pada anak-anak 2 cc x kgBB x % luka bakar + kebutuhan cairan basal dengan perbandingan kristaloid : koloid = 17 : 3 ( menurut Mincrief ). 1. 11. Cairan yang dipilih adalah Ringer Laktat berdasarkan rumus Baxter. b. Orang dewasa >20% dan Anak-anak >15% pada tingkat II dan III harus diberi cairan. problem perawatan luka dan infeksi. pasang kateter. Bilas dengan NaCl 0. pasang CVP bila kriteria berat. Penderita dengan kriteria ringan diizinkan dirawat poliklinis. Olesi luka dengan sulfa siverdiazine cream dan dibalut dengan verban tebal ( perawatan tertutup ). 9. kriteria berat harus dirawat. Tutup dengan verban ( perawatan secara tertutup ). Beri antasida untuk mengurangi kemungkinan strees ulcer pada gaster. observasi urine dan vital sign. Page 9 . yaitu resusitasi sesuai urutan ABC.9%. Saat penderita berobat jalan. 4. Beri cream silver sulfadiazine diatas luka bakar. !/2 sisanya diberikan dalam 16 jam kemudian. bila ada lakukan endotrakheal tube. a. Prosedur lengkap. bila urine belum keluar cek posisi kateter apakah sudah masuk buli-buli bila sudah lakukan tes manitol ( lihat cara tes manitol ). ½ nya diberikan 8 jam pertama. Beri antibiotik bila ada indikasi dan penderita bisa dipulangkan. sampai di yakini oedema saluran pernafasan sudah berkurang. problem hipertropik scar. 3. keloid dan kontraktur. 8. c. Penderita yang perlu dirawat sambil resusitasi dievaluasi lagi bila ada cedera jalan nafas. Cairan . Beri antibiotik bila luka bakar di cuci melebihi 6 jam pasca trauma. dewasa 4ccxkgBBx% luka bakar dalam 24 jam.

BURN UNIT 1. . 13. 6. kultur luka. RAWAT JALAN. koloid dapat diberikan 500-1000 ml dalan 1-2 jam setelah 18 jam. latihan atau kombinasi keduanya. 10 Page Kepala dan leher tidur tidak memakai bantal. 2. biasanya diberikan morfin. 11.12. Profilaksis tetanus diberikan toksoid. Rehabilitasi. posisi ekstensi. urine lengkap. analisa gas darah. memakai collar neck. Siku ekstensi dengan splint. 5. Untuk luka bakar listrik dan bahan kimia prinsipnya sama dengan luka bakar pada umumnya. darah lengkap. Mandi atau keramas dengan air kran dan sabun. Jika mengganggu aktifitas dianjurkan pemasangan pada malam hari. kemudian dipasang kembali. Buat status Burn Unit secara lengkap. foto thorak bila ada trauma inhalasi. 4. Luka akan mengkerut sampai menemukan kekuatan yang melawannya seperti splint. Posisi nyaman (position of comfort) adalah posisi kontraktur. EKG bila trauma listrik. baik saat pencucian luka ( mandi ) atau rutin bila ada keluhan. Intake tinggi kalori dan protein. Splint yang dipergunakan selalu harus berada ditempatnya dan dilepas hanya pada waktu latihan. Setelah penderita diperbolehkan poliklinis problem yang mungkin terjadi adalah kontraktur. saat tidur (Night Splinting). penderita dikirim ke Burn Unit untuk perawatan lebih lanjut. Penderita di beri analgetika kuat. Mandi 1 kali setiap hari. Periksa. Antibiotik tidak diberikan secara rutin kecuali ada indikasi. 9. 8. hipertropik scar atau keloid. sesudah bersih dibilas dengan savlon 1. Skin graft atau skin flap dilakukan pasca eksisi skar ( tingkat 3 ).30. 7. Resusitasi diteruskan dengan observasi produksi urine tiap jam. 10. Setelah ekstubasi ( bila cedera jalan nafas ). Persiapkan pasien yang perlu dilakukan eskarektomi ( tingkat IIB ) usahakan dilakukan dalam general anstesi. 14. Pada fase akut yang paling utama adalah monitor produksi urine dan ukur CVP. 3.

1996Vol. Presentasi pada pertemuan Asosiasi Luka Bakar Indonesia (ALBI) 2003. Page 11 . 1996. .21-22. Noor S. World Health Organization. Bila terjadi kontraktur dilakukan tindakan release bila perlu sebelum terbentuk kontraktur berat sebelum 6 bulan pasca perawatan. Burns. Tindakan berupa release kontraktur dan skin graft atau flap. Asia Connection.5. The University of Washington approach to burns managements. Profil luka bakar RSUPN CM. 1996.kaki . 3. 5. Moncrief JA. 2. p. Department of injuries and violence prevention. Asia Connection.lutut . Moenadjat Y.9. p. Unpublished. 7.whqlibdoc.who. WB Saunders & Co. Jakarta. Artz CP. Daftar pustaka 1. p. ekstensi dan abduksi 15 derajat. a team approach. pergelangan kaki posisi netral atau 900 dipasang foot board atau Dennis Brown splint. Asia Connection. Komunikasi pribadi.Bahu aduksi 90 derajat dan fleksi 30 derajat. Philadelphia: 1979.int/publications/924156220X. Vol. Pelayanan luka bakar di RSUD dr Sutomo. Major advances in burns care announced at Asia Pasific conference. 1 Issue 2. 6. Pruitt BA. The injury chart book: A graphical overview of the global burden injuries. 1 Issue 2. 1 Issue 2. Critical care of burns patients. p.pdf. Burn mortality rate. Tungkai bawah-panggul.Vol. available in website: http://www. 2004. ekstensi . 4. Tangan posisi fungsional atau posisi lumbrikal plus.4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful