ROBEKAN JALAN LAHIR

A. Jenis-Jenis Robekan Jalan lahir

1. Robekan Perineum Tempat yang paling sering mengalami robekan akibat persalinan adalah perineum. Robekan perineum terjadi hampir pada semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umunya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati panggul dengan ukuran yang lebih besar. Menurut Sarwono, 2006, Robekan perineum dibedakan menjadi beberapa tingkat (grade)yaitu Robekan perineum tingkat 1 Apabila hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek dan biasanya tidak memerlukan penjahitan. Robekan perineum tingkat 2 Pada robekan tingkat 2 ada robekan yang lebih mendalam dan luas ke vagina dan perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenitalis. Pada robekan ini, setelah diberi anastesi local otot-otot diafragma urogenitalis dihubungkan di garis tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan-jaringan di bawahnya. Robekan perineum tingkat 3

Pada robekan tingkat 3 atau robekan total muskulus sfingter ani eksternum ikut terputus dan kadang-kadang dinding depan rectum ikut robek pula. Menjahit robekan tingkat 3 harus dilakukan dengan teliti, mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit , kemudian fasia-prasektal ditutup dan muskulus sfingter ani eksternum yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan dengan mengikutsertakan jaringan-jaringan di bawahnya.

Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral, namun dapat juga bilateral. Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus levator ani yang terjadi pada waktu persalinan normal atau persalinan dengan alat dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineum atau pada vagina, sehingga tidak kelihatan dari luar. Perlukaan demikian dapat melemahkan dasar panggul sehingga mudah terjadi prolapsus genitalia. Umumnya perlukaan perineum terjadi pada tempat dimana muka janin menghadap. Robekan perineum dapat mengakibatkan pula robekan jaringan pararektal sehingga rectum terlepas dari jaringan sekitarnya. Diagnose rupture perineum ditegakkan dengan pemeriksaan langsung. Pada tempat terjadinya robekan akan timbul perdarahan yang bersiafat arterial.(Sarwono, 2007)

2. Robekan Serviks Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks sehinggga serviks seorang multipara berbeda daripada yang belum pernah melahirkan per vaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khusunya robekan serviks uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan spekulum. Apabila ada robekan, serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Jahitan pertama dilakukan pada ujung atas luka baru kemudian diadakan jahitan terus ke bawah. (Sarwono, 2006)

Menurut Sarwono, 2007, bibir serviks uteri merupakan jaringan yang mudah mengalami perlukaan pada waktu persalinan. Karena perlukaan itu porsio vaginalis uteri pada seorang multipara terbagi dalam bibir depan dan belakang. Robekan serviks bisa menimbulkan perdarahan banyak khususnya bila jauh ke lateral sebab ditempat itu terdapat ramus desendens dari arteri uterine. Robekan ini dapat terjadi pada persalinan normal tetapi yang paling sering ialah akibat tindakan- tindakan pada persalinan buatan dengan pembukaan yang belum lengkap. Selain itu, penyebab lain robekan serviks adalah partus preipitatus. Pada partus ini kontraksi uterus kuat dan sering sehingga janin didorong keluar kadang-kadang sebelum pembukaan lengkap. Diagnose perlukaan serviks dapat diketahui dengan pemeriksaan speculum. Bibir serviks dijepit dengan cunam atraumatik, kemudian diperiksa secara cermat. Bila ditemukan robekan serviks yang memanjang maka luka dijahit dari ujung yang paling atas terus ke bawah. Pada robekan serviks yang berbentuk melingkar diperiksa dahulu apakah sebagian besar dari serviks sudah lepas atau tidak. Jika belum lepas bagian yang belum lepas itu dipotong dari serviks, jika yang lepas hanya sebagian kecil saja maka itu dijahit lagi pada serviks. Perlukaan dirawat untuk menghentikan perdarahan.

3. Robekan Vulva dan Vagina Robekan pada dinding depan vagina sering kali terjadi di sekitar orifisium uretra eksternum dan klitoris. Robekan pada klitoris dapat menimbulkan perdarahan banyak. Kadang-kadang perdarahan tersebut tidak dapat diatasi hanya dengan penjahitan, tetapi diperlukan penjepitan dengan cunam selama beberapa hari. Robekan pada vagina dapat bersifat luka tersendiri, atau merupakan lanjutan robekan perineum. Robekan vagina sepertiga bagian atas umumnya merupakan lanjutan robekan serviks uteri. Pada umunya robekan vagina terjadi karena regangan jalan lahir yang berlebihan dan tiba-tiba ketika janin dilahirkan. Bila terjadi robekan pada dinding vagina akan timbul perdarahan segera setelah janin lahir. Diagnose ditegakkan dengan mengadakan pemeriksaan langsung dengan menggunakan speculum. (Sarwono, 2007)

4. Rupture Uteri Dalam Unpad, 2003, Kejadian ini merupakan salah satu malapetaka terbesar dalam ilmu kebidanan. Kematian anak mendekati 100% dan kematian ibu sekitar 30%. Secara teori robekan rahim dapat dibagi sebagai berikut: a. Spontan Karena dinding rahim lemah seperti pada luka seksio sesarea, luka enukleasi mioma, dan hipoplasia uteri. Mungkin juga karena kuretase, pelepasan plasenta secara manual dan sepsis pascapersalinan atau pasca abortus Dinding rahim baik tetapi robekan terjadi karena bagian depan tidak maju,misalnya pada panggul sempit atau kelainan letak. campuran

b. Violent (rudapaksa): karena trauma (kecelakaan) dan pertolongan versi dan ekstrasi (ekspresi Kristeller)

Secara praktis pembagian robekan rahim adalah sebagai berikut: Robekan spontan pada rahim yang utuh Terjadi lebih sering pada multipara terutama pada grandemultipara daripada

primipara. Hal ini disebabkan oleh dinding rahim pada multipara sudah lemah. Ruptur juga lebih sering terjadi pada orang yang berumur. Penyebab yang penting adalah panggul sempit, letak lintang hidrosefalus, tumor yang menghalangi jalan lahir dan presentasi atau dahi. Rupture yang spontan biasanya terjadi pada kala pengeluaran tetapi ada kalanya sudah terjadi pada kehamilan. Jika rupture terjadi pada kehamilan biasanya terjadi pada korpus uteri sedangkan jika dalam persalinan terjadi pada segmen bawah rahim.

Ruptur uteri ada 2 macam yaitu rupture uteri complete (jika semua lapisan dinding rahim sobek) dan rupture uteri incomplete (jika perimetrium masih utuh) Sebelum terjadinya rupture biasanya ada tanda-tanda pendahuluan yang terkenal dengan istilah gejala-gejala ancaman robekan rahim yaitu: Lingkaran retraksi patologis/ lingkaran Bndle yang tinggi mendekati pusat dan naik terus Kontraksi rahim kuat dan terus menerus Penderita gelisah, nyeri di perut bagian bawah juga diluar HIS Pada palpasi segmen bawah rahim terasa nyeri (di atas simfisis) Ligamentum rotundum tegang juga diluar HIS Bunyi jantung anak biasanya tidak ada atau tidak baik karena anak mengalami asfiksia yang disebabkan kontraksi dan retraksi rahim yang berlebihan. Air kencing mengandung darah karena kandung kencing teregang atau tertekan

Jika keadaan ini berlanjut terjadilah rupture uteri. Gejala-gejala rupture uteri adalah: Sewaktu kontraksi yang kuat pasien tiba-tiba merasa nyeri yang menyayat dibagian bawah Segmen bawah rahim nyeri sekali pada saat dilakukan palpasi HIS berhenti/ hilang

 Ada perdarahan pervaginam walaupun biasanya tidak banyak Bagian-bagian anak mudah diraba jika anak masuk ke dalam rongga perut Kadang-kadang disamping anak teraba tumor yaitu rahim yang telah mengecil Pada pemeriksaan dalam ternyata bagian depan mudah ditolak ke atas bahkan terkadang tidak teraba lagi karena masuk ke rongga perut Bunyi jantung anak tidak ada/tidak didengar Biasanya pasien jatuh dalam syok Jika sudah lama terjadi seluruh perut nyeri dan kembung Adanya kencing berdarah Adapun diagnose banding dari rupture uteri adalah solusio plasenta dan kehamilan abdominal

Robekan violent Dapat terjadi karena kecelakaan akan tetapi lebih sering disebabkan versi dan ekstrasi. Kadang-kadang disebabkan oleh dekapitasi versi secara baxton hicks, ektrasi bokong atau forcep yang sulit. Oleh karena itu sebaiknya setiap versi dan ekstrasi dan operasi kebidanan lainnya yang sulit dilakukan eksplorasi kavum uteri.

Robekan bekas luka seksio Rupture uteri karena bekas seksio makin sering terjadi dengan meningkatnya tindakan SC. Rupture uteri semacam ini lebih sering terjadi pada luka bekas SC yang klasik dibandingkan dengan luka SC profunda.

Rupture uteri ini sering sukar didiagnosis. Tidak ada gejala-gejala yang khas , mungkin hanya perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah bekas luka.

B. Etiologi atau Predisposisi Faktor dilakukan episiotomi menurut Depkes RI 1996 adalah : 1. 2. 3. 4. Persalinan yang lama karena perinium yang kaku Gawat janin Gawat ibu Pada tindakan operatif (ekstraksi cunam, vakum)

Sedangkan menurut Rusda (2004), penyebab dilakukan episiotomi berasal dari faktor ibu maupun faktor janin. Faktor ibu antara lain: 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. Primigravida Perinium kaku dan riwayat robekan perinium pada persalinan lalu . Terjadi peregangan perinium berlebihan misalnya persalinan sungsang, Arkus pubis yang sempit. Janin premature Janin letak sungsang, letak defleksi. Janin besar. Keadaan dimana ada indikasi untuk mempersingkat kala II seperti pada

persalinan cunam, ekstraksi vakum dan anak besar. Faktor Janin antara lain:

gawat janin, tali pusat menumbung.

C. Patofisiologi Ibu dengan persalinan episiotomi disebabkan adanya persalinan yang lama: gawat janin (janin prematur, letak sungsang, janin besar), tindakan operatif dan gawat ibu (perineum kaku, riwayat robekan perineum lalu, arkus pubis sempit). Persalinan dengan episiotomi mengakibatkan terputusnya jaringan yang dapat menyebabkan menekan pembuluh syaraf sehingga timbul rasa nyeri dimana ibu akan merasa cemas sehingga

takut BAB dan ini menyebabkan Resti konstipasi.Terputusnya jaringan juga merusak pembuluh darah dan menyebabkan resiko defisit volume cairan.Terputusnya jaringan menyebabkan resti infeksi apabila tidak dirawat dengan baik kuman mudah berkembang karena semakin besar mikroorganisme masuk ke dalam tubuh semakin besar resiko terjadi infeksi.

Persalinan dengan episiotomy Persalinan lama Gawat janin Tindakan Kooperatif Gawat Ibu

Terputusnya jaringan

Menekan Pembuluh Syaraf

Merusak Pembuluh darah

Resti Infeksi

Nyeri
Resti Konstipasi

Perdarahan

Cemas

Resiko Defisit Volume

Takut BAB

Resti Konstipasi

Sumber : Bobak, L.M, 2004 Maternity Nursing, Edisi 4, EGC:Jakarta D. Manifestasi Klinis 1. Laserasi Perineum Biasanya terjadi sewaktu kepala janin dilahirkan, luas robekan didefinisikan berdasarkan kedalaman robekan : 1.1 1.2 1.3 1.4 2. Derajat pertama (robekan mencapai kulit dan jaringan) Derajat kedua (robekan mencapai otot-otot perineum) Derajat tiga (robekan berlanjut ke otot sfinger ari) Derajat empat (robekan mencapai dinding rektum anterior) Laserasi Vagina Sering menyertai robekan perineum, robekan vagina cenderung mencapai dinding lateral (sulci) dan jika cukup dalam, dapat mencapai levator ani. 3. Cedera Serviks serviks beretraksi melalui kepala janin yang keluar. Laserasi serviks akibat persalinan terjadi pada sudut lateral ostium eksterna, kebanyakan dangkal dan pendarahan minimal (Bobak,2004: 344-345). E. Penatalaksanaan 1.1 1.2 1.3 Jika terdapat hematoma, darah dikeluarkan, jika tidak ada tanda infeksi dan Jika infeksi, buka dan drain luka Jika infeksi mencapai otot dan terdapat nekrosis, lakukan debridemen dan

pendarahan sudah berhenti, lakukan penjahitan

berikan antibiotika secara kombinasi sampai pasien bebas demam dalam 48 jam (Prawirohardjo, 2002).

F. Komplikasi 1. Pendarahan Karena proses episiotomi dapat mengakibatkan terputusnya jaringan sehingga merusak pembuluh darah terjadilah pendarahan. 2. Infeksi Infeksi terkait dengan jalannya tindakan episiotomi berhubungan dengan ketidaksterilan alat-alat yang digunakan. 3. Hipertensi Penyakit hipertensi berperan besar dalam morbiditas dan mortalitas maternal dan perinatal. Hipertensi diperkirakan menjadi komplikasi sekitar 7% sampai 10% seluruh kehamilan. 4. Gangguan psikososial Kondisi Psikososial mempengaruhi integritas keluarga dan menghambat ikatan emosional bayi dan ibu. Bberapa kondisi dapat mengancam keamanan dan kesejahteraan ibu dan bayi.

G. Pengkajian Fokus Fokus pengkajian diambil dari Doengoes 2001. 1. Tekanan darah Tekanan darah sedikit meningkat karena upaya persalinan dan keletihan, keadaan ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam. 2. Nadi Nadi kembali ke frekuensi normal dalam waktu 1 jam dan mungkin terjadi sedikit bradikardi (50 sampai 70 kali permenit). 3. 4. Suhu tubuh Suhu tubuh mungkin meningkat bila terjadi dehidrasi. Payudara Produksi kolostrom 48 jam pertama, berlanjut pada susu matur biasanya pada hari ke-3, mungkin lebih dini tergantung kapan menyusui dimulai.

5.

Fundus uteri Fundus harus berada dalam midline, keras dan 2 cm dibawah umbilicus. Bila

uterus lembek , lakukan masase sampai keras. Bila fundus bergeser kearah kanan midline , periksa adanya distensi kandung kemih. 6. Kandung kemih Diuresis diantara hari ke-2 dan ke-5, kandung kemih ibu cepat terisi karena diuresis post partum dan cairan intra vena. 7. Lochea Lochea rubra berlanjut sampai hari ke-23, menjadi lochea serosa dengan aliran sedang. Bila darah mengalir dengan cepat, dicurigai terjadinya robekan servik. 8. Perineum Episiotomi dan perineum harus bersih, tidak berwarna, dan tidak edema dan jahitan harus utuh. 9. Nyeri/ Ketidaknyamanan Nyeri tekan payudara/ pembesaran dapat terjadi diantara hari ke-3 dampai ke-5 post partum. Periksa adanya nyeri yang berlebihan pada perineum dan adanya kematian dibawah episiotomi. 10. Makanan / Cairan Kehilangan nafsu makan dikeluhkan kira-kira hari ke-3. 11. Interaksi anak-orang tua Perlu diperhatikan ekspresi wajah orang tua ketika melihat pada bayinya, apa yang mereka dan apa yang mereka lakukan. Responrespon negatif yang terlihat jelas menandakan adanya masalah. 12. Integritas ego Peka rangsang, takut / menangis (post partum Blues) sering terlihat kira-kira3 hari setelah melahirkan.

Bobak, M. Irene .2004. Maternity and Gynekologic Care, Mosby Company,USA. Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.