P. 1
perdarahan post partum

perdarahan post partum

|Views: 759|Likes:
perdarahan post partum pada persalinan
perdarahan post partum pada persalinan

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Septyan Putra Yusandy on Apr 23, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/11/2014

pdf

text

original

SKENARIO D Mrs. Rima, a 36 years old woman in her first pregnancy delivered twin sons 24 hours ago.

There were no significant antenatal complications. She had been prescribed ferrous sulphate and folic acid during the pregnancy as anemia prophylaxis, and her last hemoglobin was 10.9 g/dl at 38 weeks. The fetuses were within normal range for growth and liquor volume on serial scan estimations. A vaginal delivery was planned and she went into spontaneous labour at 38 weeks and 4 days. The labour had been unremarkable and the midwife recorded both placentae as appearing complete. As this was a twin pregnancy, an intravenous cannula had been inserted when labour was established. The lochia has been heavy since delivery but the woman is now bleeding very heavily and passing large clots of blood. On arrival in the room you find that the sheets are soaked with blood and there is also approximately 500 mL of blood clot on the bed. You act as the doctor in public health centre and be pleased to analyse this case. The woman is conscious but drowsy and pale. Height= 155 cm; Weight 50 kg In the examination findings: The temperature is 35,9oC, blood pressure 100/60 mmHg and heart rate 112/min. The peripheries feel cool. The uterus is palpable to the umbilicus and feels soft. The abdomen is otherwise soft and non-tender. On vaginal inspection there is a seconddegree laceration of the perineum which has been sutured but you are unable to assess further due to presence of profuse bleeding. The midwife sent blood test 30 min ago because she was concerned about the blood loss at the time. Haemoglobin Mean cell volume White cell count Platelets International normalized ratio (INR) Activated partial trombplastin time 7.2 g/dL 99.0 fL 3.200/mm3 131.000/mm3 1.3 39”
1

(APTT) Sodium Potassium Ureum Creatinine KLARIFIKASI ISTILAH

138 mEq/L 3,5 mEq/L 5.2 mmol/dL 64 µmol/dL

1. Ferrous sulphate : Obat untuk memenuhi kebutuhan besi dan profilaksis anemia. 2. Asam folat : vitamin B complex yang larut dalam air yang ikut dalam hematopoiesis serta sintesis asam amino dan DNA. 3. Lokia : sekret vagina yang keluar selama minggu pertama atau kedua setelah persalinan. 4. Laserasi derajat 2 : robekan yang mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis tetapi tidak mengenai spincter ani. 5. Perineum : daerah antara kedua belah paha yang pada wanita dibatasi oleh vulva dan anus. 6. Liquor volume on fetus: jumlah total cairan amnion 7. Kehamilan kembar: Kehamilan dengan 2 janin atau lebih 8. Drowsy : perasaan yang menunjukkan hilangnya perhatian atau setengah mengantuk. 9. International normalize ratio : standar untuk pengukuran protrombine time atau kecenderungan darah untuk membeku. IDENTIFIKASI MASALAH 1. Ny Rima 36 tahun primigravida melahirkan anak kembar 24 jam yang lalu. 2. Riwayat kehamilan : Diberi suplemen ferrous sulphate dan asam folat selama kehamilan untuk pencegahan anemia Hb 10.9 g/dL pada usia kehamilan 38 minggu
2

-

Janin tumbuh normal dan volume liquor (amnion) normal Partus spontan per vaginam pada usia kehamilan 38 minggu 4 hari. Kelahiran plasenta lengkap. Lokia banyak keluar setelah melahirkan tetapi sekarang terjadi perdarahan yang sangat berat dan disertai keluarnya bekuan darah yang besar. Sprei basah oleh darah dan terdapat sekitar 500ml bekuan darah di tempat tidur.

3. Riwayat persalinan

4. Pemeriksaan fisik 5. Pemeriksaan lab ANALISIS MASALAH 1. Apa hubungan usia Ny. Rima dan kehamilan kembar dengan keadaan perdarahan yang dialami Ny. Rima sekarang ? Usia Pada usia yang lebih dari 35 tahun, kemungkinan untuk memiliki kehamilan kembar meningkat akibat kadar FSH yang tinggi.4 Kehamilan kembar kemudian dapat menyebabkan perdarahan karena overdistensi uterus saat kehamilan. Kehamilan kembar Pada kehamilan kembar terjadi overdistensi uterus yang kemungkinan besar akan menyebabkan hipotonia setelah persalinan. Keadaan ini akan mengakibatkan perdarahan karena kontraksi dan retraksi miometrium tidak cukup untuk menekan dan menutup lumen pembuluh darah di tempat bekas melekatnya plasenta.3 Risiko perdarahan postpartum pada wanita dengan hamil kembar dua kali lipat daripada hamil tunggal.4 2. Bagaimana mekanisme kehamilan kembar?

3

Mekanisme terjadinya kehamilan kembar adalah ketika sperma bertemu dengan ovum di tuba fallopi, fertilisasi → bergabungnya ovum dan sperma → ovum yang telah dibuahi bergerak turun dari tuba falopii → uterus → nidasi dan pertumbuhan fetus, selama proses ini kembar dapat terbentuk. Kehamilan kembar dapat fraternal atau identikal. Kebanyakan kembar fraternal berkembang dari telur dan sperma yang terpisah. Kembar fraternal memiliki plasenta dan kantong amnion terpisah. Berbeda dengan kembar identikal, dapat terjadi ketika telur yang dibuahi membelah lebih awal saat kehamilan dan berkembang menjadi 2 fetus. Kembar identik memiliki 1 plasenta, tapi fetus biasanya memiliki kantung amnion yang terpisah. 3. Bagaimana cara menolong dan proses persalinan bayi kembar? Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika tidak ada kontraindikasi. Janin pertama : • • • • Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi Pasang infus dan cairan intravena Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ (kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin. Periksa presentasi janin : a. Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan

monitor persalinan dengan partograf b. Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC c. Jika letak lintang, lakukan SC • Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.
4

Janin kedua atau janin berikutnya : • Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut: a. Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya b. Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang c. Pemeriksaan DJJ • Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan : a. Presentasi janin kedua b. Keutuhan selaput ketuban c. Adanya prolapsus tali pusat

5

Apa saja komplikasi yang dapat terjadi dari kehamilan dan persalinan kembar? Komplikasi Ibu Anemia Preeclampsia-eklampsia Partus prematurus Atonia uteri Perdarahan pasca persalinan Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin Mortalitas perinatal meningkat Polihidramnion Anak Abortus Malformasi congenital BBLR Twin to twin tranfusion syndrome Vanishing twin syndrome Kembar siam 5. Perdarahan abnormal pasca persalinan Jumlah darah yang keluar Waktu perdarahan keluar setelah • persalinan Proses persalinan pervaginam: • Primer: Jika • perdarahan pasca persalinan >500ml Proses persalinan SC: Jika perdarahan pasca persalinan >1000ml • Proses persalinan SC dan histerektomi: Jika perdarahan pasca persalinan > 1500 ml • pertama ( penyebab: robekan plasenta) Sekunder: Perdarahan setelah 24 jam pertama ( pasca persalinan. lahir.4. Kapan dikatakan perdarahan abnormal setelah persalinan? Dikatakan perdarahan abnormal dilihat dari 2 aspek yaitu jumlah darah yang keluar dan waktu terjadinya perdarahan setelah persalinan. penyebab: jalan Perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam persalinan atonia uteri. sisa inversion uteri) 6 .

30 yang dapat dilakukan dengan menggunakan metode Sahli yaitu : 7 Trimester pertama 11. 2000. Folic acid bertanggung jawab dalam pematangan sel darah merah.13. Menurut WHO yang dikutip dalam buku Ilmu Kebidanan.7 . hal.8 Trimester ketiga 9.14. Anemia Sedang 7. 6. Selain itu folic acid dapat membantu mengurangi anemia megaloblastik yang terjadi selama kehamilan dan masa pertumbuhan dan mampu mencegah cacat lahir pada otak dan tulang belakang.15. Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana Untuk Pendidikan Bidan. seperti hilangnya sel darah selama waktu hamil.0 tidak hamil 12 . Bagaimana efek dari pemberian ferrous sulphate dan asam folat selama kehamilan? Ferrous sulphate dapat memenuhi kebutuhan zat besi pada saat-saat diperlukan secara ekstra.15.5 gr%.8 . 7. setelah mengalami pendarahan / pembedahan dan sebagainya.9 gr%.5 gr%.9 Trimester kedua 9. Anemia Ringan 9 – 10.Pada kasus pasien mengalami perdarahan primer karena pada kasur untuk persalinan sudah terdapat banyak darah. masa pertumbuhan.6 . Berapa nilai normal Hb pada wanita hamil dan kaitannya dengan kasus? Dewasa Hemoglobin (g/dL) • Anemia Menurut Depkes     Normal > 10.4 gr%.6 – 8. Anemia Berat < 7.5 . menyusui.

Sanguilenta Serosa 3-7 hari 7-14 hari Putih dari sel desidua. Hb < 7 gr% anemia berat Pada saat hamil pasien tidak mengalami anemia. juga terdiri dari leukosit dan robekan laserasi plasenta Mengandung leukosit. selaput lendir serviksdan serabut jaringan yang mati. Bagaimana pengeluaran Lokia yang normal? Lokia Rubra Waktu 1-3 hari Warna Ciri-ciri Merah kehitaman Terdiri caseosa. Hb 9 – 10 gr% anemia ringan Hb 7 – 8 gr% anemia sedang. verniks sisa rambut lanugo.    Hb 11 gr% tidak anemia. tetapi pasca persalinan pasien mengalami anemia berat (memakai ketentuan dari depkes). merah Kekuningan/ kecoklatan Alba >14 hari Putih Lochea • Perdarahan Mengalir perlahan sesuai dengan kontraksi • • • Mengalir memancar Warna merah segar Keluar terus-menerus semakin deras • • • Terdapat gumpalan darah Warna darah lebih gelap Jumlah semakin berkurang 8 . 8. mekoneum dan sisadarah bercampurSisa darah bercampur lender Lebih sedikit darah dan lebih banyak serum.

Dari gejala yang dialami bagaimana keadaan ibu ini? Klasifikasi Perdarahan Kelas Jumlah Perdarahan I 15% (Ringan) II 20-25% (Sedang) Gejala klinik • Tekanan darah dan nadi normal • • • • III 30-35% (Berat) • • Tes Tilt (+) Takikardi-takipneu Tekanan nadi <30 mmHg Tekanan darah sistolik rendah Pengisian darah kapiler lambat Kulit dingin. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240-270 ml. 10. Beku darah yang besar kemungkinan ada tercampur dengan lokia atau darah yang sudah menggumpal di uterus. 9. berkerut. Pada kasus ini juga ibu melahirkan bayi kembar yang merupakan factor risiko terjadinya atonia uteri usia 35 tahun. Mengapa terjadi perdarahan yang berat disertai dengan keluarnya beku darah yang besar? Hal tersebut bisa disebabkan karena hipotoni atau atonia uteri. yaitu keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim sehingga uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. pucat 9 . • • Bau lokia amis namun tidak terlalu menyengat. namun jika berbau busuk merupakan pertanda adanya infeksi.• Biasanya jumlah lokia lebih sedikit bila wanita post partum dalam posisi berbaring daripada berdiri karena pembuangan bersatu divagina bagian atas saaat wanita dalam posisi berbaring dan kemudian akan mengalir keluar saat berdiri. Pada atonia dan gemeli lokia keluar lebih banyak dari normal.

drowsy (-).5 Pemeriksaan Kesadaran Kasus Conscious.5 . pale (-) 18. dan lemah.4.• • • IV 40-45% (Sangat berat) • • • • Tekanan darah sangat rendah Gelisah Oliguria (<30 ml/jam) Asidosis metabolic (pH <7. tekanan darah sistolik normal.9 36.24.81 35.9oC 100/60mmHg 112/min Daerah 2 Normal Conscious. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan fisik? 2.5) Hipotensi berat Hanya nadi karotis yang teraba Syok ireversibel Dari 2 rujukan diatas kami sepakat kelas perdarahan pada pasien ini adalah II melihat dari simptom yaitu: takikardia. drowsy.55 = 20.5-37. 11.2oC 120/80 80-100/min Interpretasi Anemia Normal Menurun (tanda syok) Turun Takikardi ( tanda syok) Tanda syok 10 perifer (-) . and pale BMI Suhu TD HR Fisik 50/1.

darah → kurang perfusi ke jaringan → baroreseptor kompensasi → s. darah → venous return ↓ → stroke volume ↓ → tekanan darah ↓ (hipotensi) Takikardi: kehilangan banyak vol. darah → mempertahankan perfusi ke organ vital → suplai darah kepermukaan kulit ↓ → tampak pucat Hipotensi: kehilangan banyak vol. komisura posterior. Bagaimana klasifikasi laserasi perineum? Laserasi diklasifisikan berdasarkan luas robekan (JNPK-KR. dengan atau tanpa mengenai kulit perineum 1-1. 2008) : a. Derajat satu : robekan terjadi pada selaput lendir (mukosa) vagina. sudah dijahit • • • • Drowsy: kehilangan banyak vol.Normal tender Ada tingkat tender laserasi Tidak ada 2 yang Ada robekan jalan lahir.abdomen dingin akibat perdarahan Uterus teraba di Uterus 1-2 cm Uterus tidak umbilicus lembut dan dibawah umbilicus dan berkontraksi abdomen vagina keras Lembut dan non. darah → suplai darah ke jaringan ↓→ pembentukan ATP ↓ DAN O2 ↓→ drowsy Kepucatan: kehilangan banyak vol.Lembut dan non. Tidak perlu 11 . saraf simpatis → peningkatan denyut nadi (takikardi) • • • Ekstremitas dingin: kehilangan banyak vol.5 cm. darah → vasokontriksi perifer aliran darah ke kulit ↓ → panas berkurang (dingin) Gemeli: Gemeli → overdistensi usus → hiptoni sampai atonia uterus Robekan jalan lahir → kemungkinan karena primigravida 12.

3 3 interpretasi dan mekanisme abnormalitas pemeriksaan Nilai normal 12-14 g/dL 80-97 fL 5. kulit perineum.untuk dilakukan penjahitan tetapi dipastikan bahwa luka tidak menimbulkan perdarahan dan luka masih baik dan beraturan. kulit perineum. Derajat empat: robekan terjadi pada mukosa vagina. Sebagai tenaga kesehatan yang tidak dibekali ketrampilan dan wewenang untuk menjahitan pada laserasi derajat tiga dan empat maka perlu untuk melakukan rujukan di rumah sakit karena resiko perdarahan terlalu besar. 13. Perlu untuk dilakukan jahitan secara jelujur ataupuin dengan teknik tertentu yang dianjurkan.200/mm3 131.000/mm3 150.dan dinding depan rektum.000400. c. kulit perineum.04g 22-35 detik 135-155 Interpretasi Anemia Batas normal Menurun/ Leukositopenia Menurun/ Trombositopenia Memanjang Memanjang Normal 12 trombplastin 39” 138 mEq/L time (APTT) Sodium .2 g/Dl 99.0 fL 3.00010. komisura posterior. Bagaimana laboratorium? Pemeriksaan Haemoglobin Mean cell volume White cell count Platelets International (INR) Activated normalized partial Kasus 7.9-1. komisura posterior. komisura posterior.000/mm ratio 1. Dibagi lagi menjadi 3 yaitu: 3a: robekan < 50% sfingter ani eksterna 3b: robekan > 50% sfingter ani ekterna 3c: robekan juga meliputi sfingter ani interna d.000 ul 0. Derajat tiga : robekan terjadi pada mukosa vagina. otot sfingter ani. b. otot perineum. otot perineum dan otot sfinger ani. Derajat dua : robekan terjadi pada mukosa vagina. otot perineum.

denyut nadi cepat. Apa working diagnosis kasus ini dan bagaimana cara mendiagnosisnya? • Dari anamnesis bias didapatkan: Factor resiko untuk terjadinya perdarahan pasca persalinan seperti lahir anak kembar. • Dari pemeriksaan fisik: Pucat. Apa saja DD kasus ini? • • Perdarahan post partum e.Potassium Ureum 3. 14.c laserasi3 15. full blood count. usia diatas 35 tahun. 13 .2 mmol/dL= mEq/L 3. dapat disertai tanda-tanda syok. dan koagulasi untuk mengetahui keadaan pasien. tekanan darah rendah.6 mg/dL 64 µmol/dL= 0.5 mEq/L < 40 mg/dL Normal Normal Creatinine 14. dll.72 mg/dL mg/dL Normal Perdarahan → banyak subtansi darah yang terbuang → Pansitopenia dan INR serta APTT memanjang (koagulopati konsumtif).c atonia uteri3 Perdarahan post partum e.5-5.5 mEq/L 5.5-1. 16. kecil.2 0. ekstremitas dingin serta tampak darah keluar melalui vagina terus-menerus. Apakah masih ada pemeriksaan penunjang yang diperlukan? Pemeriksaan hematokrit dan kecepatan pengeluaran urin untuk menetukan berapa banyak darah yang dibutuhkan.

• Dari pemeriksaan ginekologi: Dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki. • Perdarahan karena robekan. Kelelahan karena persalinan lama. dan serviks. dapat mengetahui kontraksi uterus. o Hipotoni sampai atonia uteri. dan factor risikonya adalah: • • • • Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli (kasus ini). o Rupture uteri. WD : Perdarahan post partum e. atau anak terlalu besar (4500-5000 gram).Bila darah yang keluar banyak disertai gumpalan bekuan darah à atonia uteri • Dari pemeriksaan obstetric: Pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek bila ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik kemungkinan perdarahan karena luka jalan lahir. Pada kasus etiologinya karena atonia uteri.vagina.c Atonia uteri 17. o Robekan pada perineum. • Gangguan koagulasi. o Episiotomy yang melebar. polihidramion. Kehamilan grande multipara Antepartum hemorrhage 14 . da retensi sisa plasenta. luka jalan lahir. o Sisa plasenta. Apa etiologi dan factor risiko kasus ini? Ada beberapa etiologi dari perdarahan post partum yaitu: • Perdarahan dari tempat implantasi plasenta.

Ada juga table lain yang menjelaskan epidemiologi kematian ibu karena PPP: 15 . Bagaimana epidemiologi kasus ini? Frekuensi perdarahan postpartum 15%–25% dari seluruh persalinan.5-0.8%). Bedasarkan penyebabnya: • • • • • Atoni uteri (50 – 60%).• • • • • • Ibu dengan keadaan umum yang jelek. Trauma saluran genitalia Ada riwayat PPH sebelumnya Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya. atau menderita penyakit menahun. Laserasi jalan lahir (4 – 5%) Kelainan darah (0. 18. Infeksi intrauterine (korioamnionitis). Retensio plasenta (16 – 17%). Sisa plasenta (23 – 24%). Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim. anemis.

mengantu k Perifer dingin Tekanan darah sistolik ↓ Syok kelas II Takikardi a Kompens asi 16 . aptt memanjang.Usia >35 th Kehamilan ganda Over distensi uterus saat hamil Kebutuha n janin ↑ Melahirka n Primigravid a tua 19. Bagaimana patofisiologi kasus ini? Anemia Laserasi perineum derajat II Peluruha n desidua ↓ Kontraksi & retraksi uterus setelah melahirkan [Atonia Uteri] Lumen pembuluh darah ditempat melekatnya plasenta tidak tertutup dan terjepit Perdaraha n Perdaraha n Lokia berat Uterus dan abdomen terpalpasi lembut Telah dijahit dan Uterus dan abdomen terpalpasi Perdarahan lembut kemungkin an telah berhenti Koagulopati konsumtif Platelet ↓. INR memanjang Hipoperfusi perifer Pucat.

Bagaimana manifestasi klinik kasus ini? Manifestasi dari atonia uteri adalah sebagai berikut: • • • • • • • Perdarahan eksesif pervaginam segera setelah melahirkan Konsistensi rahim besar dan lunak Tidak ada kontraksi uterus Tanda-tanda shock Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena Namun perlu diperhatikan bahwa kemungkinan adanya sisa plasenta yangtertinggal atau laserasi pada serviks dan vagina harus telah disingkirkan Kegagalan nadi dan tekanan darah yang baru muncul sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak3 17 .20.

• • Hipertensi pada wanita normotensif pada tahap awal3 Apabila fundus tidak terpantau. Obat-obatan Uterotonika 18 . Pertimbangkan untuk penggunaan uterotonika yang lain seperti misoprostol atau carboprost. Memulai infuse syntocinon/oksitosin untuk menstimulasi uterus agar berkontraksi. bisa terjadi darah tertimbun di dalam uterus yang member gambaran uterus teregang 21.m atau i. Bagaimana tatalaksana kasus ini? • • • • • • • Massage uterus dengan arah gerakan circular sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik setelah plasenta dilahirkan.v untuk menstimulasi uterus agar berkontraksi. Periksa ulang hitung darah lengkap dan koagulasi. Memberikan cairan infuse untuk ekspansi cairan (larutan Ringer Laktat atau NaCl 0. Pemasangan cannulae intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan transfuse dan golongan darah yang cocok dengan pasien (whole blood). Tabel.9%) Berikan 500 µg ergometrine/oksitosin i.

Kompresi bimanual interna Kompresi bimanual eksterna 19 .• Bila masih terjadi perdarahan lakukan kompresi bimanual secara terus menerus hingga perdarahan berhenti atau uterus berkontraksi.

uterine artery ligation. atau histerektomi. laserasi servikal atau sisa jaringan plasenta.• • Rujuk untuk melakukan pemeriksaan yang lebih lanjut dengan anestesi untuk menilai adanya trauma vaginal. B-Lynch Suture Gambar. Gambar. Ligasi Arteri Uterina Jadi prinsip penatalaksanaannya: 20 . Jika perdarahan tidak berhenti juga pilihan utama adalah uterine artery embolization atau laparotomy dengan B-Lynch haemostatic suture.

22.1 21 . Apa komplikasi kasus ini? • • • • Syok Hemoragik Collapse of the patient Excessive Bleeding DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) akibat dari pembentukan pembekuan darah yang banyak dalam tubuh. 23. Ad fungsionam: Dubia ad malam. Bagaimana prognosis kasus ini? Ad vitam: Dubia ad bonam.

Berapa KDU kasus ini? Tingkat kemampuan 3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). (pemberian misoprostol peroral 2-3 tablet (400-600 µg) segera setelah bayi lahir). Massage uterus dengan arah gerakan circular sampai uterus menjadi keras dan berkontraksi dengan baik setelah plasenta dilahirkan. Peregangan tali pusat terkendali 3. • Persalinan o Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin dengan cara 1. 25. Suntikan oksitosin 10 IU im atau disuntikan dicairan infuse jika pasien hipotensi. Dokter dapat memutuskan 22 . Bagaimana tindakan preventif kasus ini? • Perawatan masa kehamilan o Antenatal care o Menangani anemia o Bersalin dirumah sakit jika mempunyai riwayat perdarahan postpartum • Persiapan persalinan o Mempersiapkan donor dan darah jika terjadi perdarahan o Pemasangan cateter intravena dengan lobang yang besar untuk persiapan transfuse. 2. o Pemberian uterotonika sampai 3-4 jam pasca persalinan.24.

Rima 36 tahun primigravida melahirkan anak kembar mengalami lperdarahan post partum et causa atonia uteri.6 Klasifikasi Postpartum Hemorrhage (PPH) Pendarahan postpartum adalah pendarahan pervaginam 500 cc atau lebih setelah kala III selesai (setelah plasenta lahir). KERANGKA KONSEP Faktor resiko Usia ibu ≥ 35 tahun Gemeli Atonia uteri Perdarahan pasca persalinan Tanda-tanda syok SINTESIS Postpartum Hemorrhage DEFINISI Postpartum Hemorrhage : Pendarahan eksessif 500mL) setelah melahirkan. Fase dalam persalinan dimulai dari kala I yaitu 23 ( kehilangan darah melebihi . HIPOTESIS Ny.dan memberi terapi pendahuluan. serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

dan uterus yang membesar setelah melahirkan. apabila ditemukan kontraksi uterus yang menurun. Minor : kehilangan darah sekitar 500-1000ml Major : kehilangan darah > 1000 ml Rerbagi lagi kepada : . o Pada pemeriksaan obstetrik. kemudian kala II di mana cervix sudah membuka lengkap sampai 10 cm atau kepala janin sudah tampak. tekanan darah rendah. kecil. Klasifikasi pada postpartum hemorrhagic (PPH) : i.cervix membuka kurang dari 4cm sampai penurunan kepala dimulai. ekstremitas dingin serta tampak darah keluar dari kemaluan terusmenerus. ii. o Pucat. Pendarahan Postpartum Sekunder : Pendarahan pasca persalinan yang terjadi setelah 24 jam pertama kehamilan11 Klasifikasi pendarahan berdasarkan kehilangan darah : i. ii. kemudian dilanjutkan dengan kala III persalinan yang dimulai dengan lahirnya bayi dan berakhirnya dengan pengeluaran plasenta.Moderate : kehilangan darah sebanyak 1000-2000ml .Severe : kehilangan darah >2000ml11 DIAGNOSIS WORKING DIAGNOSIS Working diagnosis : Postpartum Hemorrhage (PPH) primer et causa Atoni Uteri Kriteria diagnostik yang digunakan untuk menegakkan diagnosa : o Perdarahan banyak yang berlangsung terus menerus segera setelah bayi lahir. Pendarahan Postpartum Primer: Pendarahan persalinan dalam 24 jam pertama kelahiran. mungkin ada tanda-tanda syok. denyut nadi cepat. yaitu dengan palpasi 24 melebihi 500ml setelah .

Apabila tidak ditemukan luka jalan lahir. Retained low platelet count). Sedangkan bila ada perlukaan maka pada pemeriksaan didapatkan perabaan abdomen yang keras (firm) yang menunjukkan kontraksi uterus baik.Pada pemeriksaan sering ditemukan : hipofibrinogenemia.Perdarahan segera Endometritis atau sisa . diduga ada suatu koagulopati. HELLP syndrome (hemolysis. .teraba abdomen yang lunak (soft) adalah kemungkinan atonia uteri. teraba keras Inversio “Traction” .Anemia 25 .Lumen vagina terisi massa . Placenta .Darah segar yang mengalir segera . .Uterus tidak teraba . DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Tabel 1: Diagnosis Banding PPH Diagnosis Banding Trauma jalan lahir/ “Trauma” Gejala dan Tanda Utama Gejala lainnya .Plasenta lengkap Uteri/ . trombositopenia . o Pemeriksaan dalam dilakukan bila keadaan telah diperbaiki dengan dilakukan eksplorasi vagina. adanya luka jalan lahir dan adanya sisa plasenta.Sub-involusi uterus .Uterus berkontraksi baik. DIC.Placenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap .Lemah .Pucat setelah bayi lahir. sisa plasenta.Neurogenik syok .Uterus berkontraksi tetapi tinggi berkurang . elevated liver enzymes. atau penyebab lainnya.Tampak tali pusat (bila plasenta Koagulopati “Thrombin” belum lahir) / .Pucat dan limbung Fragments/ “Tissue” fundus tidak .Menggigil . uterus dan in spekulo untukmengetahui keadaan kontraksi uterus.ITP.

Perdarahan segera .fragmen Late hemorrhage plasenta .Perdarahan lanjutan uteri akibat 26 .Plasenta belum lahir setelah 30 menit .Uterus berkontraksi dan keras .Perdarahan .Tali pusat putus akibat traksi berlebihan .Inversio tarikan .Lokhia mukopurulen dan berbau postpartum .Demam (terinfeksi atau tidak) Perdarahan postpartum sekunder Retensio “Tissue” plasenta/ .Nyeri tekan perut bawah pada uterus .

dan kurangnya layanan operasi. dan hampir semua transfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan. Di negara kurang berkembang PPH merupakan penyebab utama dari kematian maternal. Hal ini disebabkan oleh kurangnya tenaga kesehatan yang memadai. Perdarahan karena kontraksi rahim yang lemah setelah anak lahir meningkat insidennya pada kehamilan dengan pembesaran rahim yang berlebihan seperti pada 27 . kurangnya layanan transfuse.Bagan 1: Algorithma diagnosis PPH12 EPIDEMIOLOGI Tabel 2: Penyebab tersering dari PPH5 Perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan.

14. hidramnion.13. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi. interval kehamilan yang pendek. Tabel 3: Etiologi dan faktor resiko PPH8. 2/3 dari kasus perdarahan postpartum terjadi pada wanita yang tidak memiliki resiko.15 Kontraksi uterus abnormal (Tone) / Atonia Uteri • Kelelahan otot uterus Etiologi • Overdistensi uterus Faktor Resiko • Polihidramnion • Kehamilan ganda • Makrosomia • Persalinan yang cepat • Persalinan lama • Infeksi intramnion • Kelainan funsional • Paritas tinggi • Demam • Ketuban pecah atau • Uterus fibroid • Plasenta previa anatomi uterus 28 . anak terlalu besar ataupun pada rahim yang melemah daya kontraksinya seperti pada grandemultipara. tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas. Trauma dan Thrombin. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO Penyebab PPH dikenal sebagai 4T yaitu Tone. induksi partus dengan oksitosin. Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil.kehamilan ganda. Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas. Tissue. Walaupun demikian. atau pada kehamilan usia lanjut. Terdapat beberapa faktor resiko bagi wanita untuk terjadinya PPH akibat salah satu atau lebih dari keempat T tersebut.10. his yang terlalu kuat sehingga anak dilahirkan terlalu cepat dan sebagainya.

peningkatan leukosit • HAP • Deep engagement • Operasi uterus sebelumnya • Paritas tinggi • Fundal plasenta sebelumnya: • Hemofilia A • Penyakit Von Willebrand Didapat saat kehamilan : • ITP • Trombositopenia pada PEB • DIC • Preeklampsia • IUFD perineum suksenturiata Luka genitalia (Trauma) jalan lahir/Trauma 29 . • Ruptura uteri • Inversio uteri Gangguan koagulasi/ koagulopati/ (Thrombin) Kelainan yang telah ada • Riwayat koagulopati herediter • Riwayat gangguan hepar • Memar • Peningkatan tekanan darah • IUFD • Demam.• Anomaly uterus Sisa konsepsi • Sisa konsepsi (retained • Plasenta lahir tidak lengkap • Jaringan uterus parut/sikatriks/scar akibat operasi (Tissue) Placenta Fragments) • Plasenta yang abnormal sebelumnya • Sisa kotiledon atau lobus • Paritas tinggi • Abnormal plasenta saat USG • Sisa bekuan darah • Atonia uteri • Laserasi cervix. vagina atau • Persalinan presipitatus • Persalinan pervaginan operatif • Perpanjangan laserasi saat • Malposisi SC • .

denganadanya susunan otot seperti tersebut diatas. jika otot berkontraksi akan menjepit pembuluh darah. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh darah. Setelah partus. darah dapat terkumpul pada suatu 30 . Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan pendarahan pasca persalinan. melebar. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas keseluruhan. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehinggatiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan.• Infeksi berat • Solusio plasenta • Emboli cairan ketuban • Terapi antikoagulan • Kolaps • Riwayat bekuan darah PATOFISIOLOGI Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh. Perdarahan sering terlihat dari introitus vagina. Bahkan setelah melahirkan. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan15 MANIFESTASI KLINIS Gejala klinis yang sering didapatkan dari PPH berupa perdarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahir yang seterusnya menimbulkan tanda-tanda syok Perdarahan yang cepat ini menunjukkan konbinasi tingginya uterine blood flow (UBF) dan penyebab tersering dari PPH yaitu atonia uteri. lembek dan tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalahterjadinya pendarahan.

14. darah →stimulasi rasa haus • Hipotensi: syok → kehilangan banyak vol. dan tanda-tanda syok hipovolemik dapat timbul dalam jangka waktu yang lebih lama.15 : • Ansietas: syok → kehilangan banyak vol. darah → baroreseptor p. darah → venous return ↓ → stroke volume ↓ → tekanan darah ↓ (hipotensi) • Takikardi: syok → kehilangan banyak vol. saraf simpatis → peningkatan denyut nadi (takikardi) • Takipnea: syok → kehilangan banyak vol. simpatis → peningkatan f. Jika penyebab adalah bukan atonia uteri.atonia uterus.s. darah → mempertahankan perfusi ke organ vital → suplai darah kepermukaan kulit ↓ → tampak pucat • Kehausan yang hebat: syok → kehilangan banyak vol. Dalam hal ini. neurologis → anxietas (cemas) • Fatigue: syok → kehilangan banyak vol.S. saiz uteri dan tonus uterus harus dimonitor sepanjang Kala III (juga disebut kala IV) yang dapat dilakukan dengan massage fundus uteri. darah → suplai darah ke jaringan ↓→ pembentukan ATP ↓ → kurang energi → lemah • Kepucatan: syok → kehilangan banyak vol. napas (takipnea) 31 . darah → kompensasi → S.simpatis → p. Tanda-tanda syok akibat perdarahan8. darah → kurang perfusi ke jaringan → baroreseptor kompensasi → s. darah → kurang suplai oksigen → kompensasi → s. perdarahan yang terjadi lebih lambat.

PPH merupakan suatu kasus kegawatan dan prinsip dasar penatalaksanaan pada pasien dengan PPH adalah untuk menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Penatalaksanaan pada PPH harus mencakup sekurangnya 4 komponen yaitu : i. darah → 02 ↓ CO2 ↑ → sianotik Tabel 4: Clinical finding in Hypovolemia8.13. Komunikasi 32 .10. PENATALAKSANAAN Setelah persalinan. Namun.• Ekstremitas dingin: syok → kehilangan banyak vol. darah → vasokontriksi perifer aliran darah ke kulit ↓ → panas berkurang (dingin) • Sianotik: syok → kehilangan banyak vol. pada pasien dengan PPH primer dengan perdarahan sekitar 1000 ml dan terus-menerus (atau dengan tandatanda syok. infus IV. takikardia atau lain-lain) harus segera ditangani penuh ( full protocol) untuk mendapatkan resusitasi dan homeostasis. pemeriksaan CBC sebagai langkah resusitasi. Pada PPH primer dengan kehilangan darah 500-1000 ml (tanpa tandatanda syok) secara dasar ditangani dengan memonitor pasien dengan ketat. kedua ibu dan bayi harus ditangani dengan benar.

Call porters for delivery of specimen/blood .Alert the midwife-in-charge to bleed with clinical shock) . If the airway is compromised owing to impaired conscious level. regardless maternal oxygen concentration.Alert consultant clinical haematologist on call . continuing clinical shock) .Siapa yang perlu diinformasikan apabila ada pasien dengan PPH. urea and electrolytes and cross match (4 33 ‘C’ Evaluate Circulation .Call obstetric middle grade and alert consustant anaesthetic staff trained in the .11 Who should be informed when the woman presents with PPH? Minor PPH Major PPH (Blood loss 500-1000 ml. drugs.Call anaesthetic middle grade and alert consultant management of PPH . fluids. including full blood count. anaesthetic assistance should be sought urgently.Tabel 5: Komunikasi . Resusitasi11 Suatu Primary Survey terhadap pasien dengan perdarahan berat harus mengikuti langkah ‘ABCs’. coagulation screen.Alert blood transfusion laboratory .Alert one member of team (nurse) to record events.Alert first-line obstetric and .Usually. dengan dilakukan evaluasi dan resusitasi secara bersamaan di mana resusitasi dilakukan bersamaan dengan mencari penyebab perdarahan Tabel 6: Primary Survey dengan langkah ‘ABCs’ A high concentration of oxygen (10–15 litres/minute) via a facemask ‘A’ – Assess Airway ‘B’ – Assess Breathing should be administered. level of consciousness and airway control improve rapidly once the circulating volume is restored. and vital sign ii. no (Blood loss of more than 1000 ml.Call experienced midwife . 20 ml blood sample should be taken and sent for diagnostic tests. – Establish two 14-gauge intravenous lines.

Tabel 7: Resusitasi pada kasus PPH11 Minor PPH ml.Position flat.Transfuse blood as soon as possible.Evaluate circulation .Until blood is available. .Intravenous access (14-gauge cannula x 2. .Oxygen by mask at 10–15 litres/minute.5 litres of warmed crystalloid required. cannula Major PPH (Blood loss 500-1000 (Blood loss of more than 1000 ml. .units). .Keep the woman warm using appropriate available measures. .Commence crystalloid infusion. coagulation.Special blood filters should NOT be used. continuing to bleed with clinical shock) .Intravenous access (14-gauge x1). no clinical shock) .Recombinant factor VIIa therapy should be based on the results o . infusion of fluids. orange cannulae).Assess breathing. .The best equipment available should be used to achieve RAPID WARMED . . Tabel 8: Jenis terapi cairan yang dapat diberikan pada pasien dengan PPH11 Fluid Therapy and blood product transfusion Crystalloid Up to 2 litres Hartmann’s solution Colloid up to 1–2 litres colloid until blood arrives Blood Crossmatched 34 Hartmann’s solution (2 litres)and/or colloid (1–2 litres) as rapidly a . .The urgency and measure undertaken to resuscitate and arrest haemorrhage need to be tailored to the degree of shock. . as they slow infusions. infuse up to 3.Assess airway.

35 total 1 litres) if PLT count < 50 x 109 If fibrinogen < 1 g/l .Group and screen .Coagulation screen Major PPH (Blood loss 500-1000 (Blood loss of more than 1000 ml. give uncrossmatched Fresh frozen plasma group-specific blood OR give ‘O RhD negative’ blood 4 units for every 6 units of red cells or prothrombin time/activated partial thromboplastin time > 1.5 x normal (12–15 ml/kg or Platelets concentrates Cryoprecipitate Goals of management : • • • • • iii.Full blood count . no clinical shock) Consider venepuncture (20 ml) for: . Monitor dan Investigasi Tabel 9: Hal yang harus dperhatikan pada tahap monitor dan investigasi pasien PPH11 Minor PPH ml.5 x mean control Fibrinogen > 1. continuing to bleed with clinical shock) • Consider venepuncture (20 ml) for: crossmatch (4 units minimum) full blood count coagulation screen including fibrinogen renal and liver function for baseline.If crossmatched blood is still unavailable.0 g/L. Haemoglobin > 8g/dl Platelet count > 75 x 109/L Prothrombin < 1.5 x mean control Activated prothrombin times < 1.

including fibrinogen . dapat merangsang gravid uterus. Dapat digunakan untuk mengendalikan PPH. or monitoring at high dependency unit on delivery suite. menyebabkan efek tetanik uterotonik yang mengurangkan perdarahan dan memperpendek persalinan 36 “Tissue” (Retained products of conception) “Trauma” (of the genital tract) “Thrombin” (abnormalities of coagulation) . Causes for PPH may be considered to relate one or more of ‘the four Ts’: • “Tone” (abnormalities of uterine contraction) • • • c Obat-obat yang dipakai sebagai uterotonik 11: Obat Oxytocin (Pitocin) Keterangan Menghasilkan kontraksi rithmik uteri. Pemakaian profilasis pada persalinan kala III dapat Methylergonovine (Methergine) mengurangi kadar PPH Bekerja langsung pada otot polos uteri. mempunyai efek vasopressif dan antidiuretik.or 16-gauge. • Consider transfer to intensive therapy unit once the bleeding is controlled • Recording of parameters on a flow chart such as the modified obstetric early warning system charts. • Documentation of fluid balance. if appropriate. blood. • Consider arterial line monitoring (once appropriately experienced staf available for insertion). Mencari dan Mengatasi akibat perdarahan. every 15 minutes. ECG and automated blood pressure recording). • Foley catheter to monitor urine output. 14. blood products and procedures. blood pressure recording and respiratory rate (using oximeter. • Two peripheral cannulae.Pulse pressure and blood recording • Monitor temperature every 15 minutes. • Continuous pulse. iv.

teruskan kompresi bimanual interna hingga 5 menit. sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus. Lakukan massage fundus uteri segera setelah plasenta dilahirkan untuk merangsang kontrasi uterus. Berikan Metil ergometrin 0. keluarkan tangan setelah 1-2 menit. Jika uterus tetap tidak berkontraksi. Oksitosin telah diberikan pada waktu pentalaksanaan aktif kala III dan metil ergometrin IM. Lakukan kompresi bimanual interna. VIIa (NovoSeven) Langkah –langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan : 1. Larutan RL akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama atoni. 4. Bersihkan kavum uteri dari selaput ketuban dan gumpalan darah yang dapat menghalangi kontraksi uterus yang baik. jika uterus berkontraksi. 2. 5. Sambil melakukan massage. Pemberian IV bila sudah terpasang infuse sebelumnya.2 mg IM/IV. Minta keluarga untuk melakukan kompresi bimanual eksterna.Carboprost (Hemabate) kala III. 3. 37 . diperlukan tindakan lain. Prostaglandin mirip F2-alfa tapi dengan durasi lebih lama dan menghasilkan kontraksi miometrium yang menginduksi homeostasis pada tempat pelekatan plasenta yang mengurangi perdarahan pasca persalinan Misoprostol Analog sintetik prostaglandin E1 (Cystotec) Ergonovine Digunakan untuk profilaksis dan mengobati PPH yang disebabkan atonia (Ergotrate Maleate) uteri dengan menjadikan kontraksi uteri yang tegas dalam beberapa menit Recombinant factor Activated protein yang menyebabkan thrombosis. Sebagian besar atonia uteri dapat teratasi dengan tindakan ini. 6. Metil ergometrin yang diberikan IM akan mulai bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan kontraksi uterus. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit. Berikan infus cairan Ringer Laktat dan Oksitosin 20 IU/500cc. Oksitosin IV akan bekerja segera untuk menyebabkan uterus berkontraksi.

pasien harus dimonitor ketat sekurangnya 1 jam pasca persalinan untuk melihat apakah ada perdarahan dan komplikasi lainnya. biasanya.uterina/ A. Jika pasien mempunyai golongan darah unsual. sebelum pasien masuk ke ruangan persalinan. PENCEGAHAN Sebagai langkah pencegahan. Kemudian berikan cairan tambahan sekurangnya 500cc/jam pada jam pertama. dokter seharusnya memastikan jenis darah tersebut tersedia di bank darah. hipogastrika atau histerektomi. 10. dan setelah plasenta dilahirkan. 9. Pertimbangkan juga paritas. 38 . Langkah tersebut antara lain adalah dengan menentukan apakah wanita hamil tadi mempunyai faktor resiko untuk terjadinya PPH (misalnya pada kasus hydramnion). 7. kondisi ibu dan jumlah perdarahan. Berikan infuse 500cc cairan pertama dalam waktu 10 menit. Jika atoni masih lagi tidak teratasi. mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya. berikan cairan 500cc yang ketiga tersebut secara perlahan hingga sampai di tempat rujukan. Teruskan cairan IV hingga ibu mencapai tempat rujukan. Pasien yang bukan di RS harus dirujuk ke RS. sangat mungkin bahwa ia mengalami PPH dan memerlukan penggantian darah yang hilang secara cepat.Jika uterus wanita belum berkontraksi selama 6 langkah pertama ini. Proses persalinan harus dilakukan dengan perlahan dan lancar. dokter melakukan langkah pencegahan untuk mempersiapkan jika terjadinya perdarahan yang berlebihan pasca persalinan. Buat persiapan untuk merujuk segera untuk perawatan gawat darurat di fasilitas di mana dapat dilaksanakan bedah dan pemberian transfusi darah. Berikan ibu minum untuk tambahan rehidrasi. dan 500cc/4jam pada jam-jam berikutnya namun jika sediaan cairan IV tidak cukup. Mulai lagi kompresi bimanual interna atau pasang tampon uterovagina. 8. Lakukan laparotomi dan pertimbangkan antara tindakan mempertahankan uterus dengan ligasi A.

Periksa kandung kemih.Oksitosin merupakan drug of choice untuk mencegah PPH berbanding alkaloid ergot dan prostaglandin karena mempunyai efek samping paling minimal.Bukti dan penelitian yang kukuh menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum. lakukan kateterisasi jika kandung kemih penuh.Bila plasenta belum lepas setelah mencoba tersebut selama 15 menit .Penanganan profilaksis dengan oksitosin dapat menurunkan insiden terjadinya PPH sehingga 40%. 39 .  Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat  Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ( uterine countertraction) ketika uterus berkontraksi dengan baik  Mengeluarkan plasenta : . .Tunggu 15 menit. . . .Jika dengan penarikan tali pusat tadi terlihat tali pusat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta. . .Menyuntikkan Oksitosin 10 IU secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah. minta ibu untuk mengedan sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat sesuai kurva jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva. Penanganan aktif kala III merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:  Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.Suntikan ulang 10 IU Oksitosin IM . bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual.Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir. pindahkan kembali klem hingga berjarak ± 5-10cm dari vulva.

syok hemoragik dapat menyebabkan iskemi hipofise anterior dan keterlambatan dan gangguan laktasi pada ibu. kelenjar hipofise secara fisiologis membesar seterusnya menjadikannya sangat sensitive terhadap penurunan aliran darah yang disebabkan perdarahan masif dan syok hipovolemik. penegangan plasenta dan selaput ditarik secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban.Keadaan kontraksi uterus . Syok Hemoragik • Akibat dari perdarahan berlebihan. ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar.  Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan . Bila terasa ada tahanan.Segera setelah plasenta lahir. . lakukan massage pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras).Perlukaan jalan lahir KOMPLIKASI Komplikasi dari PPH akibat dari penatalaksanaan yang kurang tepat antara lain adalah : i.  Massage pada dinding uteri setelah plasenta dilahirkan .Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak. Setelah plasenta tampak pada vulva. Pada kehamilan. teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Pada kasus berat. • Occult Myocardial Ischemia dan kematian mungkin juga terjadi. Hipofise anterior cenderung mengalami kerusakan berbanding hipofise 40 . Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. • Sheehan Syndrome (jarang) adalah nekrosis dari kelenjar hipofise dengan hiponatremia berat.

jumlah kehilangan darah. Kehamilan ini terjadi 1 dari 250 kehamilan. kuping.5 PROGNOSIS Prognosis perdarahan postpartum biasanya baik. iv. iii. kulit. Jenis kehamilan kedua anak sama. gigi. anemia dan kelelahan atau fatigue akibat kekurangan darah. atau bayangan cermin. atau terbalik satu terhadap yang lainnya. Kira – kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik. homolog. jika pengobatan yang tepat diberikan kepada pasien. dan ukuran antropologik pun sama. komplikasi dapat timbul. mungkin berakibat fatal bagi pasien. atau uniovuler. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya biasa karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi itu berlawanan. Kira – kira satu pertiga kehamilan kembar 41 . durasi perdarahan. rupanya sama. Kegagalan pada proses laktasi merupakan gejala awal yang umum terjadi pada sindrom ini. mata. Kehamilan kembar monozigotik Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kemar monozigotik atau disebut juga identik. rambut. Apabila terlalu banyak perdarahan yang terjadi. Sidik jari dan telapak tangan sama. dan efektivitas pengobatanJika penanangan yang tepat lambat diberikan. Collapse of the patient • Pasien bisa pingsan akibat dari hipotensi ortostatik.15 Kehamilan Kembar Jenis kehamilan kembar: 1. kondisi komorbid pasien.posterior. ii. Excessive Bleeding DIC (Disseminated Intravascular Coagulation) akibat dari pembentukan pembekuan darah yang banyak dalam tubuh. Prognosis juga tergantung pada penyebab dari PPH.

akan berkembang dua mudigah. kematian bayi sangat tinggi karena lilitan tali pusat. 2 korion. Gambar. Dua pertiga mempunyai 1 plasenta. 1 korion. akan berkembang dua mudigah.monozigotik mempunyai 2 amnion. dua amnion dan dua korion dan kehamilan akan bersifat diamnion dan dikorion. Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. masing – masing di kantong amnion yang 42 . Kadang – kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu. 1. Jika pemisahan terjadi antara hari keempat dan kedelapn. Mungkin terdapat dua plasenta yang terpisah atau satu plasenta. Jenis kembar monozigotik Hasil akhir proses pembentukan kembar monozigot bergantung pada kapan pemisahan terjadi. dan 1 atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik. 2. Jika terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan. dan 2 plasenta.

Jika amnion telah terbentuk. pemisahan akan menghasilkan dua mudigah dalam satu kantong amnion atau kehamilan kembar monoamnion monokorion. 4. Gambar.berbeda. yang terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan. yaitu setelah terbentuk diskus embrio. Jika pemisahan terjadi lebih belakangan lagi. pemisahan berlangsung tidak sempurna dan terbentuk kembar siam. dan satu korion sehingga terbentuk kehamilan kembar diamnion monokorion. Saat segmentasi dan ketuban pada kehamilan kembar monozigotik 43 . 3.

Kehamilan kembar dizigot Kira – kira dua pertiga kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur.Gambar. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta. Gambar 4. disebut juga heterolog. atau fraternal. 2 korion. Jenis kelaminsama atau berbeda. dan 2 amnion. Plasenta dan membran pada kehamilan kembar 2. Kadang – kadang 2 plasenta menjadi satu. binovuler. mereka berbeda seperti anak – anak lain dalam keluarga. Plasenta pada kembar dizigotik 44 .

Pada tahun 1910 oleh Archer dilaporkan bahwa seorang wanita kulit putih yang melakukan koitus berturut – turut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang Negro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi berwarna putih dan yang lainnya berupa mullato. Kehamilan ini sukar dibedakan dengan kehamilan dizigotik. 45 .Gambar 5. Superfekundasi dan Superfetasi Superfekundasi ialah pembelahan dua telur yang dikeluarkan pada ovulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak waktu pendek. Monozigotik dan Dizigotik a.

syok hemoragik dibedakan atas kelas-kelas. Pendarahan kelas I : kehilangan volume darah hingga 15% 46 . akan tetapi dapat ditemukan pada kuda. Kelas Perdarahan Berdasarkan persentase kehilangan volume darah yang akut. yaitu: 1. Superfekundasi Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kehamilan pertama terjadi.Gambar 6. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan.

Keputusan untuk memberikan transfusi darah didasarkan atas respon penderita terhadap resusitasi cairan semula. 3. Penderita membutuhkan transfusi cepat dan intervensi 47 . kehilangan volume darah 750-1500 cc. Penderita menunjukkan tanda klasik perfusi yang tidak adekuat. takipneu. Pendarahan kelas IV: kehilangan volume darah > 40% Jiwa penderita terancam. penurunan tekanan darah sistolik yang besar. Pendarahan kelas II: kehilangan volume darah 15-30% Pada laki-laki 70 kg. atau frekuensi pernapasan. Gejala klinis berupa takikardi ( >100 x/menit). Penderitanya hampir selalu memerlukan transfusi darah. produksi urin hampir tidak ada. ketakutan. Bila tidak ada komplikasi. jumlah kehilangan darah ini tidak perlu diganti.Gejala klinis minimal. tekanan nadi. kulit dingin dan pucat. perubahan status mental dan penurunan tekanan darah sistolik. akan terjadi takikardi minimal. karena pengisian transkapiler dan mekanisme kompensasi akan memulihkan volume darah dalam 24 jam. namun produksi urin hanya sedikit terpengaruh (20-30 ml/jam untuk orang dewasa). 2. perfusi dan oksigenasi organ yang adekuat. penurunan tekanan nadi. tekanan nadi sangat sempit (atau tekanan diastolik tidak teraba). antara lain: takikardi dan takipneu yang jelas. Pendarahan kelas III: kehilangan volume darah 30-40% Kehilangan darah dapat mencapai 2000 ml. atau sikap permusuhan. Tidak ada perubahan berarti dari tekanan darah. 2. kesadaran menurun. Pada penderita yang dalam keadaan sehat. Gejala: takikardi yang jelas. perubahan sistem saraf sentral yang tidak jelas seperti cemas. Walau kehilangan darah dan perubahan kardiovaskular besar.

C.pembedahan segera. Insiden Kehamilan risiko tinggi melingkupi 20% dari semua kehamilan yang terjadi. penanganan dilakukan seolah-olah penderita mengalami syok hipovolemik. persalinan. fetus atau neonatus berada pada risiko morbiditas dan mortalitas dalam masa kehamilan. Penatalaksanaan Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan. Definisi Kehamilan risiko tinggi adalah kehamilan dimana ibu. Jika kehilangan volume darah >50%. dan atau postpartum. kecuali bila terbukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan oleh suatu etiologi yang bukan hipovolemia. Keputusan tersebut didasarkan atas respon terhadap resusitasi cairan yang diberikan. penderita tidak sadar. Umur Umur dibawah 16 tahun atau diatas 35 tahun khususnya jika pasien primigravida b. B. Grandmultipara Sudah melahirkan 5 kali atau lebih c. Untuk penderita trauma. Prinsip pengelolaan dasar adalah menghentikan pendarahan dan mengganti kehilangan volume. Penyebab 1. Faktor maternal a. Kehamilan Risiko Tinggi A. denyut nadi dan tekanan darah menghilang. Kebiasaan 48 .

Perdarahan antepartum d.Merokok berat. Riwayat bedah atau trauma 1) Myomektomi 2) Metroplasti 3) Trauma pelvis 2. Riwayat obstetric yang buruk 1) Abortus berulang 2) Melahirkan preterm berulang 3) Partus lama atau partus sulit khususnya jika diakhiri dengan janin meninggal dalam kandungan atau kematian neonatus 4) Riwayat seksio cesaria atau persalinan dengan forsep e. Riwayat atau gangguan medis 1) Hipertensi 2) Diabetes 3) Kardiak 4) Renal 5) Pulmonal 6) Hepatic 7) Anemia 8) Defek koagulasi 9) Hemoglobinopati 10) Infeksi serius seperti AIDS f. Kehamilan ganda c. Ruptur membran premature 49 . Anomali congenital e. Faktor fetal a. alkoholisme atau kecanduan obat-obatan d. Malpresentasi dan malposisi b.

Bahaya Hamil Usia Tua Wanita yang hamil di usia tua memiliki kemungkinan yang besar untuk mengalami: 1. Hipertensi dalam kehamilan 2. Perineum rigid sehingga peralatan untuk melahirkan yang digunakan lebih banyak 50 . Makrosomia i. Poli atau oligoamnion j. Abruptio plasenta 3. Inersia uterin atau partus lama 6. Definisi Hamil usia tua (elderly primigravida) adalah primigravida yang berumur diatas 35 tahun B. Memonitor keadaan fetus 4. Insiden fibroid lebih tinggi dalam kehamilan 4. Kehamilah post term D. Kehamilan post term 5. Retardasi pertumbuhan intra uterin h. Seringkali melakukan kunjungan antenatal 2. Rh-isoimunisasi g.f. Tatalaksana 1. Melakukan persalinan pada rumah sakit yang memiliki fasilitas yang lengkap dibawah pengawasan staf senior Hamil Usia Tua A. Tatalaksana penyebab 3.

krna ini klahiran prtama Harus hati2 khamilan selanjutnya edukasi krna kemngkinan kejadiannya Tampon vaginal masukan kedalam uterus sambil diberikan uterotonika pas dirujuk Klo gak ada pke kondom kateter Menekan areteri spiralis jdinya dpt mngurangi perdarahan Kita harus tau apakah ibu ini ada kehamilan Hpp 51 .7. Seksio sesaria Cattan dosen Ibu diatas 35 pada kehamilan pertama banyak risiko dari hamil sampai postpartum Kehamilan kembar komplikasi overdistensi uterus Perhatikan cairan yang keluar Singkirkan etiologi Retensio plasenta 30 menit stlah bayi lahir plasenta belum lahir Laserasi jalan lahir Abdomen lunak dan tidak tegang brrti tidak ada perforasi Plasenta lahir arteri spiralis Pengaruh oksitosin dan pg mmpngaruhi kontraksi Massge fundus peningkatan pg untuk kontraksi Tanda-tanda syok ke-2 Perdarahan menginduksi menurunkan factor pembekuan darah Hb diatas 8 klo tidak aktif tidak transfuse Berikan whole blood dan koloid karena bertahan lebih lama didalam intravascular Kristaloid Cuma bertahan sebentar Batasan kelahirn selanjutnya 2 sampe 3.

Maternal advance age merupakan rixk factor Harus follo 52 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->