P. 1
PROSEDUR TETAP

PROSEDUR TETAP

|Views: 7|Likes:
Published by Heru Arifardi

More info:

Published by: Heru Arifardi on Apr 24, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/11/2014

pdf

text

original

PROSEDUR TETAP PEMERIKSAAN NEUROLOGI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS KADIRI 2012/2013

I.

PERSIAPAN ALAT

§ Bahan bacaan § Vial-vial berisi zat beraroma, seperti kopi, vanila, parfum, dll § Vial-vial berisi gula, garam atau asam § Objek yang sudah dikenal, seperi koin, klip, dll § Jepit pengaman atau jarum (steril) § Snellen chart § Penlight § Tongue spatel § Dua botol berisi air panas dan air dingin

II.

PERSIAPAN PASIEN

§ Pasien bisa dalam posisi duduk atau berbaring yang nyaman. § Pasien dalam posisi duduk saat dilakukan pengkajian syaraf kranial § Pengkajian fungsi sensorik, motorik dan reflek membutuhkan klien dalam berbagai posisi

III.

PELAKSANAAN PEMERIKSAAN

III.1 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN EMOSIONAL JENIS PEMERIKSAAN Tingkat Kesadaran METODE ¡ Bicara dengan klien, menanyakan peristiwa atau aktivitas yang terjadi di sekitar klien, tanyakan pertanyaan singkat dan sederhana seperti nama klien, dimana klien berada saat ini ¡ Minta klien untuk menikuti perintah sederhana, seperti minta klie menekan jari pemeriksa atau jari klien sendiri. ¡ Tentukan derajad kesadaran kualitatif klien dengan menggunakan GCS/ AVPU

Perilaku dan penampilan

¡ Perhatikan mood, hygiene, pakaian dan cara klien berpakaian ¡ Observasi gaya dan tindakan klien selama dilakukan pengkajian ¡ Perhatikan respon non verbal klien

Bahasa

¡ Perhatikan suara klien, nada dan gaya pembicaraan ¡ Perhatikan artikulasi antar kalimat yang dibentuk klien.

Fungsi intelektual

¡ Kaji ingatan masa lalu klien ¡ Kaji pula ingatan paling baru klien : F Minta klien untuk mengulang angka 5-8 digit ke depan atau 46 digit angka dalam urutan terbalik ¡ Kaji kemampuan klien untuk membuat penilaian dan untuk mengorganisir pemikiran dengan pertanyaan seperti : F ‘mengapa klien memutuskan untuk mencari bantuan kesehatan’

Ö Penyimpangan dari normal 1) Gangguan pada status mental/ emosional dapat disebabkan oleh gangguan psikiatrik, gangguan fungsi cerebral sehubungan dengan kondisi patologik otak. 2) Gangguan tingkat kesadaran dapat ditandai oleh : § Mudah tersinggung § Rentang perhatian pendek, disorientasi tempat/waktu/orang § Ketidakmampuan untukmengikuti perintah sederhana § Hanya responsif terhadap verbal,nyeri atau tak berespon sama sekali 3) Pakaian yang tidak cocok dengan tempat dan suasana dapat menunjukkan penurunan status mental 4) Afasia, disfonia atau disarthria merupakan akibat dari kelemahan otot wajah atau lidah atau kerusakan neurologis pada otak Ö Diagnosa keperawatan 1) Gangguan perfusi cerebral bd penyumbatan arterial 2) Resiko cidera bd penurunan kesadaran 3) Kerusakan komunikasi verbl bd afasia, disfonia, disarthria 4) Perubahan proses pikir bd gangguan mengingat

III.2 PEMERIKSAAN RANGSANGAN SELAPUT OTAK JENIS PEMERIKSAAN Kaku kuduk METODE Klien dalam posisi supine tanpa bantal, lakukan fleksi leher lateral untuk menyingkirkan kekakuan leher akibat fraktur, dll, selanjutnya lakukan fleksi leher NORMAL Tidak terdapat nyeri pada saat dilakukan fleksi lateral ataupun fleksi ke depan. Kaku kuduk : nyeri saat fleksi ke depan Lutut tetap lurus

Tanda Brudzinski I

Klien dalam posisi supine tanpa bantal, lakukan fleksi leher ke depan, observasi kedua

lutut klien

Tanda Kernig (Tanda Brudzinski II)

Klien dalam posisi supine tanpa bantal, lakukan ekstensi sendi lutut pada posisi fleksi 90o, observasi ekspresi wajah klien selama proses mengekstensikan kaki

Tidak terdapat ekspresi wajah kesakitan/ grimace

Tanda Laseque (Tanda Brudzinski III)

Klien dalam posisi supine tanpa bantal, lakukan ekstensi sendi lutut pada posisi fleksi 90o, tanyakan pada klien adakah rasa nyeri pada pangkal pantat

Tidak terdapat nyeri pada pangkal pantat

Tanda Brudzinski IV

Klien dalam posisi supine tanpa bantal, lakukan ekstensi pada tungkai bawah sambil lakukan penekanan pada symphisis pubis, observasi kedua lutut klien

Lutut tetap lurus

III.2 PEMERIKSAAN SYARAF KRANIAL SYARAF n.I (olfaktorius) n.II (optikus) Penglihatan KERJA Menghidu METODE PEMERIKSAAN § Minta klien untuk mengidentifikasi aromaaroma, seperti kopi atau vanila. § Minta klien untuk membaca snellen chartà periksa visus mata § Periksa lapang pandang klien § Tes warna n.III (okulomotorius) Gerakan ekstraokuler mata, konstriksi dan dilatasi pupil § Kaji pandangan mata klien ke 8 mata arah § Periksa reaksi pupil terhadap cahaya

n.IV (trokhlear) n.V (trigeminus)

Gerakan bola mata ke atas dan ke bawah Syaraf sensori ke kulit wajah, syaraf penggerak/ motorik otot-otot rahang

§ Kaji arah tatapan mata

§ Bandingkan sesasi kulit sisi wajah sebelah kanan dan kiri, baik sesnsasi terhadap raba (kapas) atau nyeri (dengan jarum) § Minta klien untuk membuka dan mengatupkan mulut § Minta klien untuk menggigit spatel lidah dari kayu, bandingkan kekuatan gigitan § Kaji reflek kornea dengan memberikan sentuhan ringan kapas pada kornae § Periksa Jaw jerk reflek (reflek masseter), yaitu dengan hammer reflek diketukkan pada dagu klien, mulut klien sedikit terbuk § Periksa jaw-wingking refleks, minta klien membuka mulut dan menggerakkan mandibulanya ke salah satu sisi, maka kelopak mata pada sisi yang berlawanan akan terangkat § Periksa wingking-jaw refleks, minta klien untuk menutup dan menggerakkan mandibulanya ke salah satu sisi, maka kelopak mata pada sisi yang sama akan menutup.

n.VI (abdusen) n.VII (facsialis)

Gerakan bola mata menyamping Ekspresi wajah

§ Kaji arah tatapan mata klien

§ Amati kesimetrisan dari wajah klien, ekspresi muka dan ada tidaknya gerakan abnormal pada wajah § Minta klien untuk menaik-turunkan alis dan mata, minta klien untuk tersenyum, mencucu/ bersiul, menggembungkan pipi, mengencangkan wajah

§ Minta klien untuk mengidentifikasi rasa asin/ manis di ujung lidah Pengecapan n.VIII (auditori) Pendengaran, (vestibularis = keseimbangan) § Tes ketajaman pendengaran, mendengarkan kata-kata, detik jam arloji, atau menggunakan garpu tala. § Tes romberg, minta klien berjalan dengan kedua mata tertutup. n.IX (glosopharingeus) Pengecapan, kemampuan untuk menelan, gerakan lidah § Minta klien untuk mengidentifikasi rasa asam/ asin/ manis/ pahit di bagian belakang lidah, § Gunakan spatel lidah untuk menimbulkan reflek gag. § Minta klien untuk menggerakkan lidah. n.X (vagus) Sensasi faring, kemampuan menelan, gerakan pita suara § Minta klien membuka mulutnya sambil mengucapkan “aaaaah” dengan sedikit hiperekstensi, observasi gerakan uvula (menjauhi/ berlawanan dengan gerakan menjulurkan lidah) § Gunakan spatel lidah untuk menimbulkan reflek gag § Periksa keras/ lemahnya suara klien n.XI (accesorius) Gerakan kepala dan bahu § Minta klien untuk mengangkat bahu dan memalingkan kepala kesisi yang ditahan pemeriksa § Tekan kedua bahu klien, minta klien untuk mempertahankan posisi bahunya di atas/ terangkat n.XII (hipoglosus) Posisi lidah § Minta klien untuk menjulurkan lidah dan menggerakkannya dari Satu sisi ke sisi yang lainnya. § Letakkan salah satu ujung jari pemeriksa pada salah satu pipi klien, minta klien mendorong

ujung jari tersebut dengan ujung lidahnya.

Ö Penyimpangan dari normal 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Ketidak mampuan mengenali aroma Abnormalitas atau disfungsi syaraf-syaraf optik, okulomotor, trokhlear dan abdusen Ketidakmampuan untuk mengidentifikasi dan merasakan sensasi pada wajah Penurunan reflek berkedip Ketidakmampuan untuk tersenyum secara simetris Gerakan wajah tidak teratur atau tidak merata Ketidakmampuan mengecap atau mengenali rasa Ketidakmampuan untuk mendengar kata yang dibicarakan Tidak ada reflek gags

10) Penyimpangan lidah ke satu sisi 11) Kelemahan gerakan bahu dan leher

Ö Diagnosa Keperawatan 1) 2) Gangguan sensori-persepsi (auditori, olfaktori) bd cidera neurologi Resiko terjadinya aspirasi bd dengan tidak adekuatnya reflek gags

3) Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan bd meurunnya intake peroral skunder terhadap gangguan menelan.

III.3 PEMERIKSAAN FUNGSI SYARAF SENSORI § Jalur sensori dari SSP mengkonduksikan nyeri, suhu, posisi, vibrasi dan adanya sentuhan lokal yang kasar dan halus § Lakukan seluruh pengujian sensori dalam mata klien tertutup, meliputi pengkajian pada tangan, lengan bawah, abdomen, kaki dan tungkai bawah.

§ Berikan rangsangan dalam suatu urutan acak, minta klien untuk mengkomunikasikan kepada pemeriksa kapan dan dimana masing-masing rengsangan terasa FUNGSI SENSOR Nyeri superfisial ALAT Jarum steril METODE PEMERIKSAAN Minta klien untuk mengatakan kapan saatnya sensasi tumpul dan tajam terasa § Tekankan ujung dan konus jarum secara bergantian, tunggu sekitar 2 detik diantara dua perangsangan, perhatikan area dimana terasa baal atau sebalikna tejadi peningkatan kepekaan Suhu Dua tube berisi air hangat dan air dingin Minta klien untuk mengatakan kapan dan dimana sensasi panas dan dingin terasa § Sentuh kulit klien dengan kedua tube secara bergantian

Sentuhan ringan

Bola-bola kapas atau pembersih berujung kapas

Minta klien untuk mengatakan kapan sensasi itu terasa § Lakukan usapan rngan dengan kapas ke titik-titik yang berbeda sepanjang permukaan kulit

Vibrasi

Garputala

Minta klien untuk mengatakan kapan sensasi itu terasa § Getarkan garputala lalu tempelkan batang dari garputala tersebut ke area sendi interphalangeal ibu jari kaki, tangan, siku dan pergelangan tangan

Posisi

§ Pegang jari atau ibu jari kaki klien menggunakan jari-jari pemeriksa, lalu gerakkan jari/ ibu jari kaki klien naik turun Minta klien mengatakan apakah jari/ibu jari kakinya sedang naik-turun

Diskriminasi dua titik

Dua jepit pengaman/ jarum steril

§ Dengan ringan sentuh satu atau dua ujung jepit pengaman secara serempak ke kulit § Tanyakan pada klien apakah klien merasakan

satu atau dua tusukan Stereognosis Koin atau klip kertas § Biarkan klien memegang benda-benda itu dan minta klien untuk mengidentifikasi melalui sentuhan dan manipulasi

Ö Penyimpangan dari normal 1) Setiap penyimpangan dari respon sensori normal, dapat diakibatkan oleh gangguan saraf perifer, seperti akibat terjadinya edema lokal, penurunan aliran darah, tekanan akibat tumor atau gangguan fungsi batang spinal.

Ö Diagnosa keperawatan 1) Gangguan sensori-perseptual (taktil) berhubungan dengan trauma neurologis 2) Resiko cidera berhubungan dengan parestesia

III.4 PEMERIKSAAN FUNGSI MOTOR § Tes koordinasi, demonstrasikan setiap manuver ini terhadap klien dan minta klien menanggulanginya, observasi mengenai kehalusan dan keseimbangan gerakan tersebut JENIS PEMERIKSAAN Keseimbangan METODE § Minta klien untuk berdiri, kaki berhimpitan dan lengan disisi tubuh dengan mata terbuka, kemudian tertutup. (tes romberg) § Minta klien berdiri dengan satu kaki dengan mata tertutup dan lengan lurus disisi tubuh, ulangi pada kaki yang satunya. Motor halus § Minta klien mengekstensikan lengan ke luar sisi tubuh, dan sentuhkan setiap jari telunjuk ke hidung, pertama dengan mata terbuka terlebih dahulu kemudian dengan mata tertutup § Klien dalam posisi terlentang dengan mata tertutup, lalu minta klien menempatkan tumit salah satu kaki ke atas tibia kaki satunya, dan ulangi pada kaki yang satunya. Koordinasi gerakan cepat § Klien dalam posisi duduk, minta klien menepuk kedua lutut dengan kedua telapak tangan, lalu secara bergantian membolak-

dan bergantian

balik telapak dan punggung tangan dan meningkatkan kecepatan secara bertahap. § Klien dalam posisi terlentang, letakkan tangan pemeriksa pada kaki klien, dan minta kaki satunya untuk mengetuk tangan pemeriksa, observasi kecepatan dan kehalusannya.

Gaya berjalan

§ Minta kien berjalan tanpa alas kaki mengelilingi ruang pemeriksaan, dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup § Observasi gaya berjalan, gerakan kaki dan lengan . § Perhatikan adanya penyeretan kaki/ berjalan dengan ibu jari, telapak kaki terangkat dengan lemah.

Ö Penyimpangan dari normal 1) 2) Hilangnya keseimbangan (Romberg positif) dengan klien jatuh ke arah samping Klien mengayun badan dan menggerakkan kaki untuk mencegah jatuhnya badan

3) Ketidakmampuan untuk menyentuh hidung; gerakan tidak terorganisasi, tidak berirama, kaku dan lamban 4) 5) Klien tampak sulit meluncurkan tumit turun dari tibia Gaya berjalan abnormal

Ö Diagnosa keperawatan 1) 2) Gangguan mobilitas fisik bd inkoordinasi Resiko cidera bd dengan inkoordinasi

III.5 PEMERIKSAAN REFLEKS § Bantu klien merelaksasikan diri dan hindari gerakan involunter atau penegangan otot. § Posisikan ekstremitas agar tidak menegangkan tendon yang akan di periksa § Selama pemeriksaan reflek, klien klien boleh duduk/ atau berbaring TIPE PROSEDUR REFLEK NORMAL

Bisep

Fleksikan lengan klien pada bagian siku sampai 45Odengan telapak tangan menghadap ke bawah; letakkan ibu jari pemeriksa di fossa antecubital di dasar tendon bisep dan jari-jari lain pemeriksa di atas tendon bisep; pukul ibu jari pemeriksa dengan hamer reflek.

Fleksi lengan di siku

Trisep

Fleksikan lengann klien bagian siku 90o; pegang Ekstensi pada siku lengan tersebut menyilang di dada, atau pegang lengan atas agar horisontal dan biarkan lengan bawah menekuk, pukul tendon trisep tepat di atas siku. Minta klien untuk duduk dengan tungkai tergantung bebas di sisi tempat tidur; atau minta klien untuk berbaring terlentang dan sokong lutut dalam posisi fleksi 90o , ketuk cepat tendon tepat di bawah patella. Minta klien mempertahankan posisi seperti pada pengujian refleks patella; dorsofleksikan pergelangan kaki klien dengan memegang jari-jari kaki dengan telapak tangan anda dan naikkan ke atas; pukul tendon achiles tepat si atas tumit pada malleolus pergelangan. Minta klien telentang dengan tungkai lurus dan kaki rileks, ambil ujung pemegang hamer reflek dan tekan bagian lateral telapak kaki sampai ke pusat kaki, lengkungan menyilang pusat kaki ke arah sisi medial. Ekstensi dari tungkai bawah

Patella

Achiles

Plantar fleksi kaki

Babinski

Penekukan jari kaki dan juga ibu jari kaki ke bawah. abN : ibu jari dorsofleksi sedang jari kaki plantar fleksi dan membuka. Konkraksi spingter anal.

Kutaneus gluteal Minta klien lateral, buka bokong klien dan rangsang ringan area perineal dengan sebuah pembersih berujung kapas. Abdominal Minta klien berdiri atau telentang; tekan kulit abdominal dengan lidi waten di atas batas lateral otot-otot rektus abdominis ke arah garis tengah, ulangi di semua kuadran

Otot-otot rektus abdominis berkontraksi dengan menarik umbilikus ke arah sisi yang

terangsang.

Ö Penyimpangan dari reflek normal 1) 2) 3) 4) Tidak ada respon reflek Tidak terjadi kontraksi abdominal selama pengujian reflek kutaneus Tidak ada reflek dapat menandakan neuropati atau gangguan neuron motor bawah Reflek yang hiperaktif menandakan terjadinya gangguan neuron motor atas

Ö Diagnosa keperawatan 1) Resiko cidera berhubungan dengan neuropati

Read more: http://nursecommunityunik.blogspot.com/2012/09/prosedur-tetap-pemeriksaanneurologi.html#ixzz2QR9blLZ6

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->