FOR HR

FORMULIR PENERIMAAN KARYAWAN

POSISI PEKERJAAN YANG DILAMAR : TGL :

Diisi dengan tulisan tangan,
HURUF CETAK

NAMA LENGKAP NAMA PANGGILAN

ALAMAT RUMAH (LENGKAP)

E-MAIL:
KOTA TELP:
KODE POS HP: PHOTO
ALAMAT DILUAR KOTA (LENGKAP)

KOTA
KODE POS TELP: GOLONGAN DARAH :
LAKI-LAKI TINGGI BERAT AGAMA KEBANGSAAN No. KTP :
No. Passport :
WANITA Masa berlaku Passport :
No. SIM A:
LAHIR STATUS PERKAWINAN B/C :
TEMPAT TGL BULAN TAHUN Lajang Janda/Duda Cerai

Menikah Jika menikah, apakah anda sekarang hamil ?

Ya Tidak
Jika Ya, sudah berapa bulan
Apakah ada rencana menikah dalam waktu 12 bulan ini ? Ya
RUMAH/TEMPAT TINGGAL KENDARAAN
Milik Sendiri Sewa/Kontrak Kost Jenis/Merk/Tahun

Milik Orang Tua Lain-lain: MILIK Sendiri

Kantor

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk diri saudara/i sendiri)

HUBUNGAN NAMA L/P TEMPAT dan PENDIDIKAN PEKERJAAN T
KELUARGA TANGGAL LAHIR TERAKHIR JABATAN
Ayah
Ibu
Saudara/i 1
Saudara/i 2
Saudara/i 3
Saudara/i 4
Saudara/i 5
Saudara/i 6

Istri / Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Anak 6

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan .xls Halaman 1 dari 9

 FOR HRD ONLY

AAN KARYAWAN

Tidak
KENDARAAN

Orang Tua

Lain-lain

PEKERJAAN TERAKHIR
PERUSAHAAN

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan .xls Halaman 2 dari 9

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL/INFORMAL
TAHUN
TINGKAT NAMA SEKOLAH TEMPAT/KOTA JURUSAN
DARI SAMPAI
SD
SMP
SMA
D1, D2, D3, Akademi
S1, Sarjana
S2, Pasca Sarjana
S3, PHD

KURSUS/TRAINING
BIDANG/JENIS PENYELENGGARA TEMPAT/KOTA LAMA KURSUS TAHUN

PENGETAHUAN BAHASA : (Lingkari angka sesuai dengan kemampuan anda.)

Angka 1=tidak meguasai, 2=kurang, 3=cukup, 4=baik, 5=baik sekali
MACAM BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA ME
English 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2
Japanese 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2
Mandarin 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2
French 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2
Lain: 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2

KEGIATAN SOSIAL
ORGANISASI MACAM KEGIATAN JABATAN T

HOBBY DAN KEGIATAN DIWAKTU LUANG :

ANDA MEMBACA :
BANYAK POKOK-POKOK YANG DIBACA :

SEDANG

SEDIKIT

Surat kabar/majalah apa saja yang biasa anda baca ?

Surat Khabar :
Majalah :

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 2 dari 5

 LULUS/TIDAK

DIBIAYAI OLEH

MENULIS
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

TAHUN

POKOK-POKOK YANG DIBACA :

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 2 dari 5

RIWAYAT 3 (TIGA) PEKERJAAN TERAKHIR (TERMASUK PEKERJAAN SEKARANG)

A. NAMA PERUSAHAAN : PHONE :

ALAMAT :
JUMLAH KARYAWAN :
JABATAN PADA SAAT BEKERJA :
DIREKTUR :
NAMA ATASAN :
MULAI BEKERJA TGL: BLN: THN:
BERHENTI BEKERJA TGL: BLN: THN:
PENGHASILAN NETT PER BULAN :
NAMA REFERENSI (JABATAN) : PHONE :
ALASAN BERHENTI : 1.
2.
3.

B. NAMA PERUSAHAAN : PHONE :

ALAMAT :
JUMLAH KARYAWAN :
JABATAN PADA SAAT BEKERJA :
DIREKTUR :
NAMA ATASAN :
MULAI BEKERJA TGL: BLN: THN:
BERHENTI BEKERJA TGL: BLN: THN:
PENGHASILAN NETT PER BULAN :
NAMA REFERENSI (JABATAN) : PHONE :
ALASAN BERHENTI 1.
2.
3.

C. NAMA PERUSAHAAN : PHONE :

ALAMAT :
JUMLAH KARYAWAN :
JABATAN PADA SAAT BEKERJA :
DIREKTUR :
NAMA ATASAN :
MULAI BEKERJA TGL: BLN: THN:
BERHENTI BEKERJA TGL: BLN: THN:
PENGHASILAN NETT PER BULAN :
NAMA REFERENSI (JABATAN) : PHONE :
ALASAN BERHENTI 1.
2.
3.

REFERENSI : (Kepada siapa kami dapat menanyakan mengenai diri anda lebih lengkap, selain keluarga)
NAMA ALAMAT TELEPHONE PEKERJAAN

DALAM KEADAAN MENDESAK/DARURAT NAMA ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI :

NAMA ALAMAT TELEPHONE PEKERJAAN

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 3 dari 5

 HUBUNGAN

HUBUNGAN

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 3 dari 5

 URAIKAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN ANDA YANG TERAKHIR

psi tugas pada perusahaan sekarang anda bekerja.

RKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DITEMPAT TERAKHIR ANDA

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 4 dari 5

 JAWABAN
No. PERTANYAAN
YA TIDAK
1. Apakah anda pernah melamar digroup ini sebelumnya ?
Bilamana dan sebagai apa ?

2. Selain disini diperusahaan mana lagi anda melamar waktu ini ? Sebagai apa ?

3. Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat kerja anda saat ini ?

4. Apakah anda mempunyai pekerjaan sambilan atau part time ?

5. Perusahaan membutuhkan 3 surat referensi kerja sesuai dengan prosedur. Apakah anda
berkeberatan bila kami minta referensi pada perusahaan tempat anda bekerja ?

6. Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja digroup perusahaan ini ?

7. Apakah anda pernah menderita sakit keras/kronis/kecelakaan berat/operasi ?

Bilamana dan macam apa ?

8. Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/psikotest ?

Bilamana, dimana dan untuk tujuan apa ?

9. Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindak kejahatan ?

10. Apakah Anda mempunyai tanggungan untuk kehidupan keluarga ?

11. Bila diterima bersediakah anda ditugaskan keluar kota ?

12. Bila diterima bersediakah anda ditempatkan di luar kota ?

13. Macam pekerjaan / jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda ?

14. Macam pekerjaan apakah yang anda tidak sukai ?

15. Pada prinsipnya semua pekerjaan harus diselesaikan sampai dengan tuntas.
Apakah anda bersedia menyelesaikan pekerjaan sampai dengan selesai setelah jam kerja,
masuk Sabtu, Minggu dan atau hari Libur ?

16. Apakah anda bersedia untuk menandatangani kontrak kerja ?

17. Berapa besarkah penghasilan nett anda per bulan ?

Fasilitas apakah yang anda peroleh saat ini ?

18. Bila diterima, berapa besar nett anda per bulan ?

Bila diterima, fasilitas apakah yang anda inginkan ?

19 Bila diterima, bersediakah Anda untuk pembayaran gaji setiap akhir bulan dengan
menggunakan transfer via BCA ?

19. Bila diterima, kapankah anda dapat mulai bekerja ?

20. Apakah Saudara pernah keluar negri ?

Berapa lama ?
Apabila " Ya " untuk keperluan apa ?

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, benar isinya.
Bilamana ternyata terdapat ketidakbenaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya.

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pelamar

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 5 dari 5

 PENJELASAN
Jika Ya, sebutkan

Jika Ya, sampai dengan

................

Jika Ya, di Perusahaan . . . . . . . .

Sebagai (jabatan) . . . . . . . . .

Jika Ya, mohon disebutkan.

Nama : . . . . . . . . . .
Posisi : . . . . . . . . . .

Jika Ya, mohon disebutkan :

1. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . .

Jika Ya, mohon disebutkan :

1. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . Thn . . . . . .

Jika Ya, mohon disebutkan

( Orang tua, Anak, Adik )
1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Mohon disebutkan

Mohon disebutkan

Penghasilan nett : Rp. . . . . . .

Fasilitas : . . . . . . . . .

Penghasilan nett : Rp. . . . . . .

Fasilitas : . . . . . . . . .

Tgl. . . . . . . . . . . . . .

... ......

mar

C:\HRD\Jsh\Excel\Formulir Penerimaan Karyawan.xls Halaman 5 dari 5