P. 1
Hubungan Penggunaan Steroid Jangka Panjang Terhadap Gangguan

Hubungan Penggunaan Steroid Jangka Panjang Terhadap Gangguan

|Views: 18|Likes:
Published by Domiko Widyanto

More info:

Published by: Domiko Widyanto on Apr 26, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/23/2013

pdf

text

original

Hubungan penggunaan Steroid jangka panjang terhadap gangguan jiwa

I. PENDAHULUAN Pandangan umum Kortikosteroid merupakan obat yang sangat banyak dan luas dipakai dalam dunia kedokteran. Kortikosteroid adalah obat yang meniru kortisol , suatu hormon yang diproduksi oleh tubuh (Kelenjar adrenal). Mereka mengurangi peradangan dan menekan sistem kekebalan tubuh. Dokter

meresepkan obat kortikosteroid seperti kortison dan prednisoneuntuk mengobati gangguan autoimun seperti lupus dan rheumatoid arthritis. Tapi itu hanya beberapa dari banyak penggunaannya sebab kortikosteroid memiliki 2 efek utama, yaitu dalam metabolisme dan inflamasi. (9) Kortikosteroid berfungsi dalam proses glukoneogenesis di hati, lipolisis dan mobilisasi asam amino (sebagai subtract untuk glukoneogenesis). Serta menghambat/inhibisi ambilan glukosa diotot dan jaringan adipose. Sedangkan untuk efek anti-inflamasinya, efek tersebut terjadi melalui penekanan pembentukan berbagai mediator inflamasi (fosfolipase A, cyclooxiginase, degranulasi sel mast), menghambat fungsi makrofag dan bekerja dalam inflamasi akut maupun kronik. (9) Begitu luasnya penggunaan kortikosteroid ini bahkan banyak yang digunakan tidak sesuai dengan indikasi maupun dosis dan lama pemberian, Untuk menghindari hal tersebut diperlukan pemahaman yang mendalam dan benar tentang kortikosteroid baik farmakokinetik, physiologi didalam tubuh maupun akibat-akibat yang bisa terjadi Dan dari beberapa akibat yang terjadi salah satunya adalah efek psikologis. Kortikosteroid pertama kali dipakai untuk pengobatan pada tahun 1949 oleh Hence et al untuk pengobatan rheumatoid arthritis. Sejak saat itu kortikosteroid semakin luas dipakai dan dikembangkan usaha-usaha untuk membuat senyawa-senyawanya yang lebih besar kerjanya, namun efek samping dari Kortikosteroid belum menjadi prioritas serta dalam tahap penelitian hingga menghambat keyakinan serta meningkatkan kewaspadaan orang-orang dalam menggunakannya.

Steroid Psikosis

(1) Bicara tentang steroid maka kita bicara tentang fungsi dari salah satu bagiannya yaitu korteks adrenal. Dalam pengaturan ini. PATOFISIOLOGI Steroid merupakan hormon Steroid adalah senyawa organik lemak sterol tidak terhidrolisis yang dapat dihasil reaksi penurunan dari terpena atau skualena. Pada umumya steroid berfungsi sebagai hormon. (8) II. dan depresi. Para peneliti percaya psikosis steroid terjadi ketika kortikosteroid dosis tinggi menyebabkan peningkatan dopamin di otak. Dan Bagian dalam yaitu Medula adrenal yang mengeluarkan Katekolamin. masing-masing terbenam diatas ginjal dalam suatu kapsul lemak. Kedua jenis lemak sterol di atas terbuat dari siklisasi squalena dari triterpena. satu dari setiap dua sampai tiga pasien diresepkan steroid dapat mengembangkan gejala kejiwaan termasuk psikosis. Kolesterol adalah jenis lain lemak sterol yang umum dijumpai. (8) Dosis yang diperlukan untuk pengendalian penyakit sering tinggi (misalnya. misalnya kolesterol. Orang yang terkena atau mengalami gejala kejiwaan seperti depresi danmania . KELENJAR ADRENAL Pada tubuh manusia terdapat dua (2) kelenjar adrenal. 1 mg / kg atau lebih besar). Peningkatan kadar dopamin menyebabkan gejala seperti depresi. Senyawa yang termasuk turunan steroid. mania. Kortikosteroid juga menurunkan kadar serotonin di otak yang akhirnya memperburuk gejala depresi pasien. ergosterol. Semua steroid dibuat di dalam sel dengan bahan baku berupa lemak sterol. tergantung pada pra-ada kondisi medis pasien. perubahan suasana hati dan psikosis. maupun berupa sikloartenol pada tumbuhan.Steroid psikosis adalah gangguan psikotik yang disebabkan oleh penggunaan obat kortikosteroid. . Steroid merupakan kelompok senyawa yang penting dengan struktur dasar sterana jenuh. dan terapi dapat dipertahankan untuk jangka waktu dari minggu ke bulan. Pilihan pengobatan bervariasi. Kata Adrenal berarti disamping ginjal. progesteron. dan estrogen. (4) MEKANISME KERJA 1. Kelenjar Adrenal terdiri dari (2) dua bagian : Bagian (lapisan) luar yang menyusunkorteksadrenal mengeluarkan berbagai hormon steroid. baik berupa lanosterol pada hewan atau fungsi. delirium.

dan zona retikularis. Fungsinya akan dibahas dan dijabar sebagai berikut:   Zona glomerulosa .Korteks Adrenal (Adrenocortcosteroid) Latar belakang Korteks adrenal merilis sejumlah besar steroid ke dalam sirkulasi. (3) . 3 lapisan kita sinonimkan dengan sebuah zona yakni : Zona glomerulosa. dan terdapat beberapa yang belum diketahui fungsinya. Sekresi keduanya di atur oleh sumbu hipotalamus-hipofisis (HP axis) lewat hormone adrenokotikotropik (ACTH).  Zona retikularis . glucocorticoid utama adalah cortisol (Kortisol) dan Mineralocorticoid yaitualdosterone. Glucocorticoid yang diberikan terus-menerus dapat menekan rilis ACTH. Mensekresi Mineraloskortikoid (Aldosteron) Zona fasikulata . Steroid-steroid hormon dapat diklasifikasi menjadi: steroid yang memiliki efek penting dalam metabolisme perantara(glucocorticoid). Pada manusia. dan steroid yang memiliki aktivitas (androgenic atau estrogenic). Secara kuantitatif Androgenic dan esterogenic adalah dehydroepinndrosterone(DHEA). (2:2) Lapisan Korteks Adrenal mempunyai 3 lapisan berbeda. steroid yang mempunyai aktivitas utama pada retensi garam(mineralocorticoid). Zona fasikulata. STEROID JANGKA PANJANG (2) Glukocortikoid mempunyai efek penting terhadap system saraf. Mensekresi Glukokortikoid (kortisol) dan sejumlah kecil androgen dan esterogen adrenal. Insufiensi adrenal (Ketidakmampuan fungsi adrenal) dapat menyebabkan adanya keterlambatan yang jelas pada irama EEG. ini semua disekresikan oleh Korteks adrenal. (3) Produktivitas Dua jenis Hormon Steroid adrenal (Adrenokortikal) yang utama yakni Mineralokortikoid danGlukortikoid. Beberapa di antaranya memiliki sedikit sekali aktivitas biologis dan terutama berfungsi sebagai prekursor. Mensekresi Androgenic dan esterogenic 2. dan hal ini dapat dihubungkan dengan terjadinya Depresi psikiatris.

dan mempengaruhi juga fungsi sistem kardiovaskular. Sebagai contoh. sedangkan penyakit Addison dapat menghasilkan kelelahan.1. Peran kortikosteroid dalam kerjasama ini disebut permissive effects yaitu kortikosteroid diperlukan supaya terjadi suatu efek hormon lain. ginjal. Fungsi kortikosteroid penting untuk kelangsungan hidup organisme. NaCI dalam jumlah cukup banyak dan ternperatur sekitarnya dipertahankan dalam batasbatas tertentu. depresi. Adalah contoh Sindrom Cushing terkait dengan kecemasan. protein dan lemak. sindrom yang melibatkan produksi kortisol yang berlebihan atau tidak memadai dapat memiliki manifestasi kejiwaan. hewan tanpa korteks adrenal hanya dapat hidup apabila diberikan makanan yang cukup dan teratur. artinya penting bagi organisme untuk dapat mempertahankan diri dalam menghadapi perubahan lingkungan. meskipun secara umum diterima bahwa kelainan dari sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA) akibat penggunaan steroid kerja panjang dapat mengakibatkan gangguan mood. Efek kortikosteroid kebanyakan berhubungan dengan besarnya dosis. makin besar dosis terapi makin besar efek yang didapat. Tetapi disamping itu juga ada keterkaitan kerja kortikosteroid dengan hormon-hormon lain. nafsu makan menurun. otot lurik. (4 ) SUMBU HIPOTALAMUS. dan psikosis.sistem saraf dan organ lain. FAAL DAN FARMAKODINAMIK Kortikosteroid mempengaruhi metabolisme karbohidrat. (4) Patofisiologi kortikosteroid-psikosis yang diinduksi masih kurang dipahami.PITUITARY-ADRENAL (HPA AXIS) . dan gejala yang konsisten dengan gejala depresi neurovegetative. energi rendah. Korteks adrenal ber-fungsi homeostatik. euforia. Dengan demikian.

yang berisi neuron neuroendokrin yang mensintesis dan mengeluarkan vasopresin serta corticotropin-releasing hormon (CRH). ACTH pada gilirannya bekerja pada adrenal korteks yang menghasilkan hormon glukokortikoid (terutama kortisol pada manusia) dengan stimulasi ACTH. CRH dan vasopresin yang dilepaskan dari terminal saraf neurosecretory di eminensia median. gangguan bipolar. seksualitas. CRH dan vasopresin bertindak sinergis untuk merangsang sekresi ACTH yang tersimpan dari sel corticotrope. hormon dan bagian otak pertengahan yang memediasi sindrom adaptasi umum.Sumbu hipotalamus-hipofisis-adrenal (HPA axis) adalah bagian utama dari sistem neuroendokrin yang mengontrol reaksi terhadap stres dan memiliki fungsi penting dalam mengatur berbagai proses tubuh seperti pencernaan. sistem kekebalan tubuh . pascatraumatic stress disorder. emosi. Mereka diangkut ke hipofisis anterior melalui sistem pembuluh darah portal dari tangkai hypophyseal. Ada. depresi klinis. CRH dan vasopresin merangsang sekresi hormon adrenokortikotropik(ACTH). kelelahan dan sindrom iritasi usus besar.  Secara khusus. Spesies dari manusia ke organisme berbagi komponen dari sumbu HPA paling kuno. Ini adalah mekanisme untuk satu set interaksi antara kelenjar.suasana hati. dan penyimpanan penggunaan energi. Anatomi Elemen-elemen kunci dari sumbu HPA adalah:  Paraventrikular dari hipotalamus. . di mana ia cepat merangsang biosintesis kortikosteroid dari kolesterol. Sumbu HPA juga terlibat dalam gangguan kecemasan. ACTH diangkut oleh darah ke korteks adrenal kelenjar adrenal.

gangguan bipolar.  Glukokortikoid memiliki fungsi penting. depresi klinis. dan ini diungkapkan oleh berbagai jenis neuron. termasuk pada otak. pasca-traumatic stress disorder. termasuk gangguan kecemasan. dan kelelahan . insomnia . naik lagi pada sore hari. memungkinkan tubuh untuk mencoba penanggulangan. Informasi sensorik tiba di aspek lateral amigdala diproses dan disampaikan ke inti pusat. kortisol meningkat pesat setelah bangun tidur yang hingga mencapai puncaknya dalam. Pada individu sehat. tetapi bila berlebihan dapat merusak. .  Sumbu HPA terlibat dalam neurobiologi gangguan mood dan penyakit fungsional.Kortisol memiliki efek pada banyak jaringan dalam tubuh. dan hipotalamus memfasilitasi aktivasi dari sumbu HPA. mencapai palung selama tengah malam.waktu 30-45 menit. hipokampus. Di otak. dengan tingkat kortisol darah dan oleh siklus tidur / bangun. Tingkat cortisol kemudian jatuh pada larut malam. Ini kemudian secara bertahap mengurangi sepanjang hari. termasuk modulasi reaksi stres. Sebuah siklus normal rata kortisol sirkadian telah dikaitkan dengan sindrom kelelahan kronis. Salah satu target penting dari glukokortikoid adalah hippocampus. yang proyek ke beberapa bagian otak yang terlibat dalam respon terhadap rasa takut. kelelahan. yang merupakan pusat pengendali utama dari sumbu HPA. kortisol bekerja pada dua jenis reseptor – reseptor mineralokortikoid dan reseptorglukokortikoid. memfasilitasi fase adaptif dari sindrom adaptasi umum di mana reaksi alarm ditekan. Fungsi Pelepasan CRH dari hipotalamus dipengaruhi oleh stres. Kekurangan dari hippocampus dapat mengurangi sumber daya memori yang tersedia untuk membantu tubuh merumuskan reaksi yang tepat terhadap stres. Atrofi dari hippocampus pada manusia dan hewan terkena stres berat diyakini disebabkan oleh paparan  yang terlalu lama untuk konsentrasi tinggi glukokortikoid. sindrom kelelahan kronis dan sindrom iritasi usus besar. Gambar (6)  Peningkatan produksi kortisol menengahi reaksi alarm stres. Pada hipotalamus. ketakutan-sinyal impuls mengaktifkan kedua sistem saraf simpatik dan sistem modulasi dari sumbu HPA. Koneksi anatomis antara amigdala.

III. meskipun melalui jalur yang berbeda. Adanya efek steroid pada susunan saraf pusat ini dapat dilihat dari timbulnya perubahan mood. perbedaan sering dibuat antara “stres sosial” dan “stres fisik”. meskipun hal yang terakhir ini belum dapat dipastikan. 1. dan efek mereka pada aksis HPA dalam situasi yang berbeda banyak.Penelitian eksperimental telah menyelidiki berbagai jenis stres. Stres bisa dari berbagai jenis. Akibat yang bisa terjadi pada penghentian terapi steroid adalah   Kambuhnya kembali penyakit yang kita obati Yang paling berat adalah insuffisiensi adrenal akut akibat penghentian terapi mendadak setelah terapi steroid yang lama sehingga pada akhirnya terjadi supresi aksis HPA (Hypothalamus-PituitaryAdrenal) yang tidak dapat segera berfungsi dengan baik terdapat variasi dari tiap individu mengenai berat dan lama supresi adrenal sesudah terapi kortikosteroid sehingga sulit menentukan resiko relatif untuk terjadinya krisis adrenal pada tiap individu. EEG dan kepekaan otak pada mereka yang sedang menggunakan kortikosteroid terutama untuk waktu lama atau pada pasien penyakit Addison. PEMBAHASAN Kortikosteroid dapat mempengaruhi susunan saraf pusat baik secara tidak langsung maupun langsung. Pasien penyakit Addison dapat menunjukkan gejala apatis. dalam studi eksperimental pada tikus. (5) MATA RANTAI ANTARA GLUKOKORTIKOID DAN HPA AXIS Toksisitas Glukokortikoid: Ada dua kategori efek toksik akibat dari pemakaian glukokortikoid:   Akibat penghentian terapi steroid Akibat penggunaan dosis tinggi ( suprafisiologis ) dan lama 1. Beberapa neurotransmiter monoamina penting dalam mengatur sumbu HPA. Gejala tersebut dapat . serotonin dan norepinefrin (noradrenalin). namun kedua jenis tetap mengaktifkan aksis HPA. Akibat terapi steroid dosis suprafisiologis Selain supresi aksis HPA akibat pemberian dosis suprafisiologis banyak kelainan-kelainan lain yang bisa terjadi. depresi dan cepat tersinggung bahkan psikosis. Pengaruh tidak langsung disebabkan efeknya pada metabolisme karbohidrat. terutama dopamin. lingkah laku. sistem sirkulasi dan keseimbangan elektrolit.

Glukokortikoid dosis tinggi dalam waktu lama dapat menimbulkan gejala pseudotumorcerebri karena tekanan intrakranial yang meningkat. Kecenderungan bunuh diri sering timbul. sedangkan pada keadaan yang ringan dosis obat harus segera dikurangi. Meskipun demikian penyakit yang sangat berbahaya obat ini dapat diteruskan. Sebaliknya pemberian kortisol dapat meningkatkan kepekaan otak tanpa mempengaruhi kadar Na dan K otak.diatasi dengan kortisol. kegelisahan dan peningkatan aktivitas motorik. Gejala-gejala ini lebih sering timbul pada pasien yang sebelumnya pernah menderita psikosis atau bentuk nervositas lain dan kelainan kepribadian. (4) Penelitian . Pasien yang sebelumnya pemah mengalami ganguan jiwa sering memperilihatkan reaksi psikotik. (7) Efek Samping Steroid Jangka Panjang Penggunaan steroid untuk waktu yang lama merupakan komplikasi yang berbahaya dan sering terjadi. Gangguan jiwa akibat hormon ini dapat hilang segera atau dalam beberapa bulan setelah obat dihentikan. insomnia. Pada hiperkortisisme terjadi keadaan sebaliknya. Perubahan ambang rangsang ini dapat diatasi dengan kortisol. nampaknya perubahan tersebut berhubungan dengan perubahan kadar elektrolit di otak. Gangguan psikitrik ini dapat timbul dalam beberapa bentuk antara lain nervositas. Kortisol juga dapat menimbulkan depresi. Semua kelainan Ini bersifat reversibel bila pemberian hormon dihentikan atau sindrom diobati secara efektif. Pada pasien sindrom Gushing sering terdapat neurosis dan psikosis. insomnia. Pada hiperkortisisme umumnya terjadi peningkatan kepekaan jaringan saraf. Pada insufisiensi adrenal dapat terjadi penurunan ambang rangsang untuk persepsi rasa. Penggunaan glukokortikoid untuk waktu lama dapat menimbulkan serangkaian reaksi yang berbeda-beda. Beberapa penyelidik mengatakan bahwa timbulnya gejala-gejala ini disebabkan adanya gangguan keseimbangan elektrolit dalam otak sehingga mempengaruhi kepekaan otak. bau dan bunyi. Sebagian besar mengalami perbaikan semangat (mood) yang mungkin disebabkan hilangnya gejala penyakit yang sedang diobatiyang lain memperilihatkan keadaan euforia. perubahan mood dan jiwa serta timbulnya tipe psikopati manik-depresif atau skizofrenik.

sekitar 20-30 mg hydrocortisol harus diberikan per hari. Pada individu tersebut. hipotensi. menunjukkan korelasi yang meyakinkan statistik yang signifikan antara dosis dan kejadian kortikosteroid-diinduksigangguan mental. Mereka juga menemukan bahwa rata-rata dosis prednison dalam 21 pasien yang menunjukkan gangguan mental adalah 60 mg / d.6% (8 / 175) dari mereka yang menerima 41-80 mg / d. Dengan mengontrol dua variabel subyek penelitian adalah lebih homogen.4% (7 / 38) dari mereka yang menerima lebih besar dari 80 mg / d. Dengan demikian. depresi sering dipicu oleh penarikan steroid. tetapi juga bahwa kejadian tersebut berhubungan dengan dosis. Dalam studi (1972) BCDSP. dan ketidakmampuan mempertahankan kadar gula darah selama berpuasa. dan di 18. dengan jumlah pemberian ditingkatkan selama masa stres. atau rangsangan infeksi dapat menyebabkan insufisiensi adrenal akut dengan syok sirkulasi bahkan kematian.  Boston Collaborative Surveillance Program (1972) (BCDSP). dalam 4. Temuan ini tidak hanya menunjukkan bahwa kortikosteroid memang dapat menyebabkan gangguan mental. 6 (29%) sebagai manik dan 2 (10%) sebagai depresi. Manifesi yang tampak berhubungan dengan terdapatnya glucocurttcoid yang berlebih. Pada insufisiensi adrenal primer. hanya pasien yang memakai prednison dimonitor dan semua pasien bebas dari penyakit kejiwaan sebelum pengobatan. gejala kejiwaan tercatat pada 1. bahaya minor. mania dan depresi. telah kejadian yang semakin besar dari gangguan mental: psikosis. dari terendah hingga tertinggi. 13 (62%) digambarkan sebagai halusinasi yaitu psikotik. berat badan turun. kelelahan.3% (6 / 463) dari pasien yang menerima 40 mg atau kurang per hari. Juga menyebutkan bahwa sementara mania adalah jawaban yang paling sering untuk penggunaan steroid. Sindroma Cushing Sindroma Cushing merupakan akibat hiperplasia adrenal bilateral yang bcrsifat sekunder karena suatu adenoma pituitari yang memproduksi ACTH (penyakit Gushing) tetapi kadangkala disebabkan oleh tumor atau hiperplasia noduler di kelenjar adrenal atau produksi ACTH ektopik oleh tumor yang lain. meningkatkan dosis kortikosteroid meningkatkan risiko gangguan mental. trauma. Kelainan . Dari 21 pasien. delusi dan / atau kekerasan. Di antara 718 pasien yang diobati dengan prednison.Pada studi 1972 oleh Program Surveilans Boston Obat Kolaborasi di mana pasien yang mengambil dosis berbeda dari Prednisone (kortikosteroid). DIAGNOSIS KASUS KLINIK Insufisiensi adrenokortikal (penyakit Addison) Insufisiensi adrenokortikal kronis ditandai dengan hiperpigmentasi. yang secara signifikan lebih tinggi dari 31 mg / d pada pasien tanpa efek samping. kelemahan.

hipertensi. (3:3) IV. Depresi sering diamati pada pasien tentang penyakit atau efek samping fisik obat. PENUTUP Kesimpulan  Penggunaan obat steroid jangka panjang (Kortikosteroid) ternyata mempunyai dampak gangguan jiwa. dilanjutkan dcngan pemcliharaan jangka panjang serupa dengan yang telah diuraikan pada insufisiensi adrenal di depan. Efek euphoria bervariasi dalam derjat dan kesesuaian. Dosis tersebut harus diturunkan perlahan sampai kadar pcnggantian normal.suasana hati. Interaksi antara organ-organ ini merupakanaksis HPA. (7:2) o Gejala afekif adalah reaksi yang paling sering diamati terhadap kortikosteroid. seksualitas. dan penyimpanan penggunaan energi. dan diabetes. pengaruh langsung dan umpan balik interaksi antara kelenjar hipotalamus dan kelenjar adrenal (atau suprarenalis ) kelenjar (kecil.  kortikosteroid memang dapat menyebabkan gangguan mental tetapi hasil penilitian. termasuk demam dan rasa sakit pada sendi. (7:2) o Kortikosteroid dengan dosis besar dapat menekan Axis HPA hingga mengganggu proses keseimbangan sekresi hormone stress hingga mengakibatkan stress hingga depresi. Upaya peningkatan dosis kortikosteroid sangat meningkatkan risiko gangguan mental (Hence et al). Dilanjutkan dengan reaksi pengembangan depresi hingga pasien merasa bersalah hingga ingin mengakhiri hidupnya. Ini dibuktikan dengan mekanisme kerja (efek) secara Fisiologi. karena penurunan dosis secara cepat dapat menimbulkan gcjala penarikan (withdrawal). HPA Axis juga memiliki fungsi penting dalam mengatur berbagai proses tubuh seperti pencernaan. bagian utama atau jalur dari sistem neuroendokrin yang mengontrol reaksi terhadap stres. organ berbentuk kerucut di atas ginjal). Dosis hydrocortisone yang mudah larut sampai 300 mg dapat diberikan sebagai infus intravena yang bcrkelanjutan pada hari operasi dilakukan. emosi.serius lainnya termasuk gangguan jiwa. o Waktu/onset munculnya gangguan mental pada pengguna pengobatan kortikosteroid tercepat adalah hari kedua pengobatan. Farmakologi. Adalah seperangkat kompleks. Pasien tersebut harus menerima dosis cortisol dalam jumlah besar selama dan sesudah prosedur operasi. Dosis kortikosteroid harus diturunkan perlahan sampai kadar pcnggantian normal. karena penurunan dosis secara cepat dapat menimbulkan gcjala penarikan(withdrawal). serta Psikofarmakologi yang dikuatkan dengan bukti penelitian ilmiah (Boston Collaborative Surveillance Program 1972.  Pada rensi off. Apabila sudah dilakukan adrenalektomi. Wolkowitch 1994. o HPA. sistem kekebalan tubuh . Mark and Barker 1967 dan Cade et al 1973 ). termasuk . efek samping kortikosteroid sangat berhubungan dengan dosis. Kelainan tersebut diobati dengan pembedahan untuk mengangkat tumor yang memproduksi ACTH.

demam dan rasa sakit pada sendi. Dopamin. Norepinefrin . (4) Juga Penghentian terapi Steroid (Glukortikoid) yang sudah berlangsung lama tidak boleh dilakukan secara mendadak karena dapat menyebabkan gejala insuffisiensi adrenal (Disfungsi adrenal) yang akhirnya merusak sistim HPA Axis (Jalur umpan balik) yang pada akhirnya terjadi reaksi tak beraturan oleh hormon yang bertanggung jawab akan psikologis (Serotonin.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->