Penanganan Bedah untuk Fraktur Klavikula Distal Tidak Stabil dengan MAAP(Micro-movable and Anatomical Acromioclavicular Plate) Qingjun

Liu, Jianyun Miao, Bin Lin, Kejian Lian

Abstrak Antara tahun 2006-2009, 18 pasien dengan fraktur klavikula distal telah dilakukan penanganan dengan MAAP di departemen kami. Berdasarkan klasifikasi Neers, semua kasus tersebut termasuk Fraktur Tidak Stabil dengan tipe IIA (12 kasus) dan tipe IIB(6 kasus). Penilaian fungsional dievalusi menguunakan kriteria Karlssons. rata-rata follow up sekitar 18 bulan (antara 12-36 bulan). Tidak ada komplikasi plate & screw post operatif yagn ditemukan. Unifikasi tulang dicapai dengan waktu rata-rata 12 minggu setekah operasi dilakukan pada ke 18 pasien(antara 8-16 minggu). Berdasarkan kriteria Karlssons, gambaran radiologis, dan penyembuhan bahu secara fungsional menghasilkan penilain bagus dan memuaskan pada semua kasus tersebut. Kami menyimpulkan bahwa penanganan bedah menggunakan MAAP dapat menjadipilihan yang tepat untuk fraktur distal klavikula tipe II yang tidak stabil. Teknik ini memungkinkan fiksasi yang kuat dengan fungsi pelatihan yang lebih awal dan penyembuhan fungsional yang lebih cepat. Kata kunci: micro-movable fixation, distal clavicle, fracture, acromioclavicular plate Pendahuluan Fraktur klavikula relatif sering terjadi dikarenakan posisinya yang dekat dengan subkutan. Fraktur klavikula distal sebagai bentuk khusus dari cedera diperkirakan meilik angka kejadian antara 12-15% dari semua kasus fraktur klavikula. Berdasarkan pola fraktur dan hubungan antara garis fraktur ke ligamentum korakolavikular dan sendi akromioklavikular, Neer membagi fraktur klavikula distal menjadi tiga tipe. Pada fraktur tipe I, ligamen- ligamen masih intak dengan fraktur yang masih stabil. Fraktur tipe III adalah fraktur intraartikular yang melibatkan permukaan sendi acromioklavikular dan relatif stabil sama dengan fraktur tipe I. fraktur tipe II dengan ligamen korakoklavikular yang ruptur menjadikannya lebih tidak stabil dibandingkan fraktur tipe I dan III. Fraktur tipe II dibagi lagi menjadi dua tipe yaitu tipe IIA dan tipe IIB. Fraktur tipe IIA terjadi di medial daripada ligamentum conoid dengan ligamen korakoklavikular yang masih intak. Fraktur tipe IIB terjadi di antara ligamen korakoklavikular dan melibatkan rusaknya ligamen conoid. Hilangnya kekuatan ligamen conoid pada fragmen lateral dari fraktur mengakibatkan ketidakstabilan dan displacement yang signifikan dari fraktur, dan memberikan tingkat penundaan union atau nonunion yang tinggi. Selain itu, untuk fraktur tipe II, kekuatan yang tidak seimbang seperti berat daripada tangan dan kekuatan otot yang terdapat pada fraktur adalah faktor lain yang mempengaruhi proses unifikasi. Oelh karena itu, metode bedah untuk penangana daripada fraktur tipe II sangat diperlukan. Meskipun ada beberapa teknik pembedahan untuk menangani fraktur klavikula distal tipe II, sebagian besar metode bedah untuk memberikan fiksasi yang stabil pada fraktur melintang pada sendi

akromioklavikular. Metode tersebut memberikan konsekuensi berupa terbatasnya pergerakan mikro dari sendi akromioklavikular. Dari sini, kami mendesain micromovable and anatomical acromioclavicular plate (MAAP), yang tidak hanya efektif memfiksasi fraktur klavikula distal yang tidak stabil, tapi juga tetap memberikan fitur mergerakan mikro pada sendi akromioklavikular. Tujuan daripada penelitian ini adalah untuk melaporkan teknik pembedahan baru untuk penanganan fraktur klavikula distal tipe II dengan MAAP dan mengevaluasi hasil secara retrospektif pada pasien melalui follow up klinis. Material dan Metode Berkolaborasi dengan Xiamen Double Engine Medical Material Co Ltd, kami telah mendesain MAAP, yang telah mendapatkan paten penemuan nasional(No paten 200620009587.3). plate ini terbuat dari titanium dan didesain dengan menyesuaikan bentuk anatomis permukaan daripada klavikula dan acromion. Pelat ini tersusun dari tiga bagian yaitu, plate anatomis lateral klavikula, plate anatomis medial acromion, dan batang penghubung pergerakan mikro. Plate tersebut mempunyai 4 lubang sekrup pada sisi akromion dan 5,7, atau 9 lubang sekrup yang dapat digunakan pada sisi klavikula. Dari periode Februari 2006 sampai Juli 2009, sejumlah 18 pasien (10 laki-laki dan 8 perempuan, 6 bahu kiri dan 12 bahu kanan, berumur antara 17-45 tahun, dengan rata-rata umur 32 tahun) didiagnosis dengan fraktur distal klavikula telah melaukakan pembedahan pada bagain kami. Semua kasus tersebut adalah fraktur tipe II klasifikasi Neers berdasarkan pemeriksaan X-ray. 10 diantaranya terluka karena kecelakaan lalu lintas, 5 karena kecelakaan, dan 3 oleh karena jatuh. 18 kasus tersebut merupakan kasus baru tanpa adanya cedera yang menyertai secara signifikan. Pembedahan dilakukan pada rata-rata hari ke 7 (antara 3-14 hari). Periode follow up rata-rata adalah 18 bulan (antara 12-36 bulan). Prosedur pembedahan dilakukan dengan general anesthesia dengan pasien diposisikan pada meja operasi dengan posisi beach-chair. Semua prosedur operasi dilakukan oleh ahli bedah yang sama. Insisi standart Thompson sepanjang 6-8cm dibuatdi tengah daripada fraktur. Sisi medial dari akromion dan sisi lateral dari klavikula sepenuhnya dibuka. Fraktur dimobilisasi dan diberikan dekompresi yang adekuat untuk menyingkirkan jaringan mati. MAAP kemudian dipasang pada sisi medialakromion dan akhir dari fraktur. Paling tidak ada 4 sekrup yang digunakan untuk memfiksasi sisi akromion dan 5 sekrup yang digunakan untuk memfikasasi sisi distal klavikula. Ligamen korakoklavikular yang robek harus diidentifikasi dan diberikan jahitan secukupnya untuk merekonstruksi. Semua pasien dievaluasi dengan pemeriksaan X-ray pada bulan ke tiga, ke enam, satu tahun, dua tahun, dan tiga tahun post-operatif dan fungsi bahu dievaluasi dengan kriteria Karlssons selama periode follow up. (tabel 1)

Hasil Pada sekelompok 18 pasien telah sukses dilakukan operasi open reduction and internal fixation(ORIF) dengan MAAP. Waktu rata-rata yagn dibutuhkan untuk pembedahan adalah 28 menit (antara 22-38 menit). Latihan fungsi sendi bahu awal pertama dilakukan setelah 1 minggu pasca operasi oelh keluarga pasien. Semua pasien diinstruksikan untuk melakukan pemeriksaan rutin sampai penyembuhan fraktur dan teru di follow up sampai 18 bulan rata-rata (antara 12-36 bulan). Fragmen fraktur dari pasien memperlihatkan penyatuan tulang setelah 16 minggu oleh pemeriksaan radiologis (Gambar 2). Waktu rata-rata untuk penyembuhan fraktur adalah 12 minggu setelah operasi 9antara 8-16minggu). Pada follow up terakhir, berdasarkan kriteria Karlssons, semua pasien yang dinilai memperlihatkan hasil yang bagus atau memuaskan. 14 (77,8%) kasus mendapatkan rating A dan 4 (22,2%) kasus mendapatkan rating B (Tabel 2). Tidak ada komplikasi yang terjadi kecuali pada satu pasien non union. Kami memperkirakan hal ini terjadi karena pengangkatan plate internal fiksasi yang terlalu dini. Pembeedahan ulang dilakukan menggunakan plate baru dengan bone grafting pada fraktur yang nonunion memperlihatkan penyembuhan fraktur. Pasien mendapatkan hasil secara fungsional yang memuaskan. Sebagai tambahan, ada satu pasien mendapatkan fraktur ulang pada distal klavikula oleh karena cedera jatuh yang baru dan telah dilakukan pemebdahan dengan teknik yang sama. Pasien tersebut juga mendapatkan hasil fungsional yang memuaskan.

Gambar 2

Tabel 2

Diskusi Fraktur distal klavikula biasanya relatif tidak stabil jika dibandingkan dengan fraktur klavikula proksimal. Khususnya fraktur tipe II lebih sering terdisplaced dan mempunyai kemungkinan yang elbih tinggi untuk nonunion. Berdasarkan statistik dari literatur yang relevan, tingkat nonunion seteleh dilakukan penanganan nonbedah pada fraktur klavikula distal tipe II berada di antara 28% hingga 44%. Oleh karena itu, penanganan bedah sangat direkomendasikan. Banyak pilihan penanganan bedah pada tipe fraktur jenis ini, termasuk fikasasi k-wire, fikasasi clavicular hook plate, fikasasi modified tension band, dan fikasasi bosworth-type screw. Fiksasi tersebut mempunayi komplikasi yang sering muncul sebagai hasil dari fiksasi itu sendiri maupun penyatuan dari sendi akromioklavikular yang membatasi pergerakan mikronya. Tidak ada konsensus mengenai penanganan mana yang paling efektif memberikan hasil klinis. Sendi akromioklavikular adalah sendi diathroidal yang dibentuk oleh permukaan luar dari kalvikula dan aspek anterior dari akromion, dan mengandung diskus fibrokartilagenous. Range of movement dari sendi akromioklavikular telah lama diinvestigasi selama beberapa tahun. Pada awalnya, Moseley et al melaporkan bahwa sendi akromioklavikular memiliki rotasi beberapa derajat. Akhir-akhir ini, studi tiga dimensi dari sendi akromioklavikular menggunakan MRI menunjukkan bahwa sendi ini memiliki rotasi sekitar 15-20% yang memungkinakan beberapa gerakan memutar. Oleh karena itu, digabungkan dengan pemeriksaan klinis, metode operatif untuk menangani fraktur kalvikula distal yang memfikasasi akromion dan klavikula, seperti k-wire, clavicular hook plate, dan cocaroclavicular screw akan membatasi pergerakan sendi akromioklavikular pasca operasi. Metode yang demikian sungguh tidak bijakasana dalam menangani fraktur klavikula distal. Kegunaan dari operasi adalah untuk menjaga stabilitas dari sendi akromioklavikular dan mempercepat penyembuhan dari fungsi sendi. Pada semua fraktur tipe II, fragmen dari proksimal terlepas dari ligamen korakolavikular. Oleh karena itu, rekonstruksi dari ligamen korakoklavikular sangatlah penting pada

fraktur klavikula distal tipe II. Jika ligamen korakoklavikular yang ruptur tidak sembuh, akan mengakibatkan kegagalan pada metode fikasi. Jadi, pada semua fraktur tipe II, ligamen korakoklavikular harus diperiksa untuk dilakukan perbaikan. MAAP didesain berdasarkan morfologi permukaan dari klavikula distal dan ujung akromion, termasuk ujung oval akromion dan ujung klavikula yang relatif tipis, darat, dan lebar. Plate dapat melekat pada klavikula distal bagian superior dan akromion dengan lebih erat, dan reduksi fraktur secara anatomis dapat dijaga tanpa merusak kapsul sendi dan ligamen akromioklavikular. Kesimpulan Kesimpulannya, penggunaan dari fiksasi MAAP pada fraktur klavikula distal tipe Neer II dapat memberikan fiksasi yang stabil dan dengan tingkat komplikasi yang rendah dan hasil fungsional yang memuaskan. Kami percaya bahwa hal ini merupakan pilihan yang bagus dalam menanagani fraktur klavikula distal. Meskipun demikian, dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai efek klinis dari metode fiksasi ini.