BAB I PENDAHULUAN Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan,

pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh (Rock CL, 2004). Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke, 1998; Klein S, 2004). Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh (Suastika, 1992). Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh. Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara parenteral (intravena). Terdapat tiga pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi, penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Sedangkan nutrisi parenteral diberikan bila fungsi pencernaan dan absorbpsi usus tidak baik. Namun, tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali. Tehnik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku masalah biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi jika digunakan dengan benar pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat.

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Nutrisi Parenteral Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian air, elektrolit, dan nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna. Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah. Pemberian nutrisi hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi. Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal. Secara umum, pasien-pasien dewasa yang stabil harus mendapatkan dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat sedangkan pada pasien-pasien kritis, pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari . Nutrisi Parenteral pada pasien anak-anak diberikan lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien dewasa, biasanya 1 hari setelah lahir

pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir yang rendah, dan antara 5 sampai 7 hari bagi anak-anak yang lebih dewasa yang tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisinya hanya melalui oral maupun enteral .

Dasar Fisiologi : 1. Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya, kekurangan kalori dan nitrogen dapat terjadi. 2. Apabila terjadi defisiensi nutrisi, proses glukoneogenesis akan berlangsung karbohidrat. 3. Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh ratarata dewasa untuk mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan. 4. Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit hipermetabolisme, fever ,injury, membutuhkan kalori sampai dengan 10.000 kalori/hari. 5. Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke dalam system intravena yang secara cepat menjadi nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh. dalam tubuh untuk mengubah protein menjadi

Tujuan Umum: 1. Menyediakan air, elektrolit, dan nutrien untuk memenuhi kebutuhan sehari- hari. 2. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena tidak memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan. 3. Mencegah lemak subkutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme energy. 4. Menghindari defisit zat nutrisi pada pasien- pasien kehilangan banyak zat nutrisi seperti pasien luka bakar berat.

Indikasi :

1. Pasien yang mengalami dehidrasi dan tidak bisa mengganti kehilangan cairan dengan minuman dan makanan secara oral dan enteral. 2. Pasien yang mengalami keadaan akut abdomen yang meliputi saluran cerna misalnya ileus obstruksi, peritonitis, fistula entero kutaneus karena tidak mampu untuk mempertahankan, mencerna atau menyerap makanan. 3. Prabedah pada pasien yang mengalami emasiasi, deplesi nutrien yang berat, atau yang kehilangan berat badannya sampai lebih dari 10% berat badan semula. 4. Pascabedah pada pasien yang tidak mampu makan secara normal selama lima hari atau lebih. 5. Keadaan trauma seperti luka bakar atau fraktur multipel dengan komplikasi lain seperti sepsis yang kebutuhan nutriennya sangat tinggi. 6. Penyakit kanker, khususnya sebagai terapi penunjang pada terapi utama kanker yang terdiri atas pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi. 7. Malnutrisi protein atau protein-kalori atau kalau berat badan tanpa edema/ asites turun sampai 10% lebih dibawah berat badan idealnya. 8. Penolakan atau ketidakmampuan makan seperti pada keadaan koma, aneroksia nervosa, atau kelainan neurologis seperti pseudobulbar palsy yang membuat pasien tidak dapat memakan makanan secara normal.

Kontraindikasi : 1. Klien yang saluran gastrointestinalnya masih berfungsi. 2. Krisis hemodinamik seperti syok, atau dehidrasi yang belum terkoreksi (kontraindikasi absolut).

3. Pasien yang mengalami kegagalan pernafasan yang membutuhkan bantuan respirator (kontraindikasi relatif).

Komplikasi: Penggunaan vena perifer hanya digunakan pada terapi nutrisi parenteral yang tidak melampaui waktu dua minggu. Setelah itu pemberian nutrisi harus beralih kepada nutrisi enteral atau oral. Ada tiga komplikasi yang bisa terjadi dalam pemberian nutrisi parenteral : 1. Komplikasi teknis yang berkaitan dengan pemasangan kateter seperti pneumotoraks, ruptura atau penetrasi arteri subklavia, emboli udara, dan tromboemboli. 2. Komplikasi infeksi yang ditandai oleh demam, hipotensi, oliguria, dan kemunduran keadaan umum. Indikasi absolut pelepasan kateter adalah syok septik, bakteremia, infeksi pada tempat pemasangan, gejala emboli, dan demam persisten tanpa ditemukan penyebab lain. 3. Komplikasi keseimbangan metabolik glukosa, yang berkaitan dengan gangguan

asam-basa,

hiper/hipokalsemia,

hiper/hipofosfatemia, hiperglikemia/hipoglikemia.

2.2 Cara Pemberian Nutrisi Parenteral. Nutrisi parenteral diberikan melalui rute intavena dengan

menggunakan kateter vena (infus). Berdasarakan cara pemberian nutrisi parenteral dibagi atas Nutrisi Parenteral Sentral dan Nutrisi Parenteral Perifer. a. Nutrisi parenteral sentral diberikan melalui vena sentral seperti vena kava superior , vena subklavia, atau vena jugularis untuk mencegah trombosis karena konsentrasi yang diberikan lebih dari 10% glukosa. Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai empat minggu. Jika lebih dari empat minggu ,diperlukan permanent kateter. Formula ini memberikan

semua

nutrien

esensial atau

dalam

jumlah berat

banyak badan

yang dan

mempertahankan

meningkatkan

mempercepat penyembuhan luka. Proporsi nutrien dan total kalori yang dihantarkan bervariasi sesuai kebutuhan individu. b. Nutrisi parenteral perifer(PPN) diberikan melalui vena perifer seperti vena yang terdapat pada lengan bawah. PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil dari karbohidrat dan protein. PPN digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic solution. High hypertonic solution dapat menyebabkan bengkak. PPN tidak dapat menerima larutan yang konsentrasinya tinggi seperti pada jalur sentral, tetapi dapat mengakomodasi lemak. Misalnya, emulsi lemak 20 % dapat menyediakan hampir 2000 kkal per hari melalui vena perifer. PPN dianggap sebagai bentuk yang lebih aman daripada vena sentral. Bentuk ini tidak menimbulkan masalah metabolik akibat konsentrasi larutan yang tinggi., maka dari itu bentuk ini merupakan bentuk terapi yang sering digunakan.

2.3 Jenis- Jenis Formula Parenteral Nutrisi yang diberikan secara parenteral adalah berbentuk cairan, jenisjenis cairan parenteral adalah sebagai berikut: 1. Cairan hipotonik Adalah cairan infus yang osmolaritasnya lebih rendah dibandingkan serum (konsentrasi ion Na+ lebih rendah dibandingkan plasma), sehingga larut dalam serum, dan menurunkan osmolaritas serum. Maka cairan ditarik dari dalam pembuluh darah keluar ke jaringan sekitarnya (prinsip cairan berpindah dari osmolaritas rendah ke osmolaritas tinggi), sampai akhirnya mengisi sel-sel yang dituju. Digunakan pada keadaan sel mengalami dehidrasi, misalnya pada pasien cuci darah (dialisis) dalam terapi diuretik, juga pada pasien hiperglikemia (kadar gula darah tinggi) dengan ketoasidosis diabetik.

Komplikasi yang membahayakan adalah perpindahan tiba-tiba cairan dari dalam pembuluh darah ke sel, menyebabkan kolaps

kardiovaskular dan peningkatan tekanan intrakranial (dalam otak) pada beberapa orang. Contohnya adalah Dekstrosa 2,5%. 2. Cairan Isotonik. Adalah cairan osmolaritas cairannya mendekati serum , sehingga terus berada di dalam pembuluh darah. Bermanfaat pada pasien yang mengalami hipovolemi (kekurangan cairan tubuh, sehingga tekanan darah terus menurun). Memiliki risiko terjadinya overload (kelebihan cairan), khususnya pada penyakit gagal jantung kongestif dan hipertensi. Contohnya adalah cairan Ringer-Laktat (RL). 3. Cairan hipertonik. Adalah cairan osmolaritasnya lebih tinggi dibandingkan serum, sehingga menarik cairan dan elektrolit dari jaringan dan sel ke dalam pembuluh darah. Mampu menstabilkan tekanan darah, meningkatkan produksi urin, dan mengurangi edema (bengkak). Penggunaannya kontradiktif dengan cairan hipotonik. Misalnya Dextrose 5%, NaCl 45% hipertonik, Dextrose 5%+Ringer-Lactate, Dextrose 5%+NaCl 0,9%, produk darah (darah), dan albumin.

Susunan nutrien yang terkandung dalam formula parenteral terdiri dari karbohidrat, protein, lemak, vitamin dan mineral. Pembuatan campuran nutrisi parenteral tersebut dilakukan dibagian farmasi dan memerlukan persyaratan farmasi yang ketat seperti osmolaritas, pirogenisitas, sterillitas dll. Berikut adalah jenis- jenis formula parenteral yang tersedia.

Tabel 1.1 JENIS FORMULA PARENTERAL YANG TERSEDIA DI INDONESIA ACETATED RINGERS Euro-Med K Per L: NaCl 6 g, Na asetat anhidrat 2.28 g, NaCl 300 mg, CaCl2 dihidrat 200 mg. In: Terapi asidosis, dehidrasi dan kehilangan ion alkali dalam tubuh. KI:Hiperdehidrasi, hipernatremia, hiperkalemia, hiperkalemia, hiperkloremia, gangguan fungsi ginjal, gagal jantung kongestif, edema paru. ES: Demam, iritasi atau infeksi pada tempat injeksi, thrombosis atau flebitis yang meluas dari tempat injeksi. Perh: Hipertensi, toksemia gravidarum, anak dan lanjut usia. IO: Presipitasi dapat terjadi selama tranfusi darah, perhatian ekstra terhadap pasien yang mendapat kortikosteroid atau kortikotropin. Ds: Bersifat individual. Km: Lar infus 500 mL x 24; 1 L x 12. AMINOFUSIN L 600 Kalbe Farma K Per L: asam amino 50 g, sorbitol 50 mg, xylitol 50 g, vitamin, elektrolit. In: Nutrisi Parenteral totalyang dapat memberikan suplai protein, elektrolit, vitamin dan air. KI: Syok, hiperkalemia, penyakit ginjal akut yang berat, intoleransi sorbitol atau fruktosa. Defesiensi fruktosa-1-6-difosfatase, keracunan metanol, gangguan metabolisme asam amino. Per: Pastikan bahwa fungsi jantung dan ginjal dalam keadaan baik. Insufisiensi kardiak yang tidak terkompensasi. Ds: 1560 mL/kg BB/hr. Km: Larutan infus 500 mL x 1. Rp. 677.600,-. DEXTROSE 5%, DEXTROSE 10% Euro-Med K Dekstrosa monohidrat. In: Rehidrasi, penambahan kalori secara parenteral, basic solution. KI: Hiperhidrasi, DM, gangguan toleransi glukosa pascaoperasi, sindroma malabsorpsi glukosa-galaktosa. ES: Demam, iritasi atau infeksi pada tempat injeksi, thrombosis atau flebitis yang meluas dari tempat injeksi dan ektravasasi, hiperglikemia pada bayi baru lahir. Perh: Asidosis laktat, gsngguan ginjal, sepsis berat, fase awal paska trauma. Ds: Bersifat individual, kecuali infus: 3 mL/kg BB/jam. Km: Larutan infus 5%: 500 mL x 12. Larutan infus 10% 500 mL x 24; 1 L x 12. EAS PFRIMMER Kalbe Farma K Per L: asam amino esensial, histidine. In: Azotemia, gagal ginjal akut, isufisiensi ginjal kronik tahap lanjut, diberikan setelah dilakukan dialisis untuk menggantikan asam amino yang hilang karena dialisis. Ds: 250 mL/hr. Kecepatan infus maksimal 20 tetes/ menit. Km: Larutan infus 250 mL x Rp. 69. 080.-, Larutan infus AKSES: 250 mL x Rp. 47.000,-. GLUCOSE 5% & SODIUM CHLORIDE 0.025% Widatra Bakti K Peer 1 L: glukosa 50 g, NaCl 2.25 g, air untuk injeksi adalah 1000 mL. In: Untuk mengatasi dehidrasi, menambah kalori dan mengembalikan keseimbangan elektrolit. KI: Hipernatremia, asidosis, hipokalemia, DM, sindrom malabsorpsi glukosa-galaktosa. ES: Trombofeblitis (pada pH rendah 3.5- 5), panas, iritasi atau infeksi pada tempat penyuntikan, trombosis atau flebitis vena yang meluas dari tempat penyuntikan, ekstravasasi. Perh: Payah jantung, edema dengan retensi Na, gangguan ginjal, sepsis parah, kondisi pra dan paska trauma. Ds: Injeksi IV: 3

mL/ kg BB/jam atau 70 tetes/70 kgBB/mnit atau 210 mL/70 kgBB/jam atau sesuai kondisi penderita. Maksimal 1500 mL/70 kgBB/hr. Km: Larutan infus 500 mL. INFUSAN D5 + NS Sanbe Farma K Tiap 1000 mL infus: Na+ 77 mEq/L, Cl- 77 mEq/L, Dekstrosa 50 g/L (Natrium klorida 4,5 g, air untuk injeksi 1000 mL), osmolaritas 432 mOsm/L. In: Digunakan untuk infus vena perifer sebagai sumber kalori dimana penggantian cairan dan kalori dibutuhkan. KI: Penderita sindrom malabsorpsi glukosagalaktosa, penderita koma diabetikum. Ds: Tergantung pada usia berat badan dan keadaan klinis penderita. Km: Softbag Infus dengan isi bersih 500 mL. HNA: DP; Rp. 14. 425,-; SP; Rp. 13.240,-. KA-EN 1B Otsuka K Na 38,5 mEq, CI 38,5 mEq, glukosa 37,5 g tiap liter. In: sebagai infus awal pasien usia 3 tahun atau 15 kg BB. Ds: Dewasa 500-1000 mL dengan infus intavena drip, Kecepatan infus: Dewasa 300-500 mL/jam. Anak > 3 tahun atau BB > 15 kg 50-100 mL/Jam. Km: Larutan infus 500 mL. LIPOVENOES 10% PLR/ LIPOVENOES Fresenius K Fat emulsion. In: Nutrisi parenteral untuk mnecukupi kebutuhan kalori dan asam lemak esensial. KI: Gangguan metabolisme lemak, diatesis hemoragik berat, ketidakseimbangan metabolik pada diabetes, pada kehamilan trimester 1, kolaps dan syok, infark miokard yang baru, emboli, stroke, emboli, keadaan trauma yang tidak diketahui sebabnya, hipokalemia, rehidrasi, dehidrasi hipotonik. Perh:Pasien anak dengan hiperbilirubinemia, resiko terjadi kemikterus, gejalagejala yang menandai kelebiahan cairan, cek kadar trigliserida setiap hari. ES: Sedikit peningkatan teperatur, sensasi panas-dingin, kemerahan atau sianosis pada kulit, kehilanagn nafsu makan, mual, muntah, dispnea, nyeri pada kepala, punggung, dada, tulang dan pinggang. IO: Alkohol. Ds: 1-2 g lemak/ kgBB/hr secara infus perlahan. Km: Larutan infus Lipovenoes 10% PLR 10 mg x 100 mL. Rp. 39. 000,-. PEDIALYTE Abbot B Natrium 45 mEq, kalium 20 mEq, dekstrosa 25 g, sitrat 30 mEq, klorida 35 mEq tiap liter cairan. In: Mencegah dan mengobati dehidrasi pada muntah dan diare. Km: Larutan 500 mL Rp. 12. 800,-. TOTILAC Kalbe Farma B Na laktat 28.25g, KCL 0,075 g, CaCl2 dihydrate 0.05 g. In: Resusitasi pada paska bedah jantung. KI: Hipervolimea, hipernatremia (Na plasma > 155 mmol/L), gagal ginjal berat. Perh: Monitor perubahan keseimbangan cairan elektrolit dan keseimbangan asam-basa, penyakit jantung, hiperkalemia, gagal ginjal berat, retensi K, dan Na, gagal jantung kongetif, edema, alkalosis metabolik atau respiratorik, riwayat gangguan panik, DM, miastenia gravis, hipertensi, tukak peptik, lanjut usia, bayi. IO: Fosfat anorganik, hidrogen karbonat atau oksalat. ES: Respon demam, infeksi pada tempat injeksi, trombosis pada vena atau flebitis, ektravasasi, hipervolimea. Ds: Disesuaikan dengan kebutuhan individual, maksimal 10 mL/kg BB IV tiap 12 jam. Km: Kantung infus 250 mL. X Rp. 660.000,-.; Larutan 250 mL x 6 Rp. 3.960.000,-.

AMINOSTERIL INFANT

fresenius

Asam amino 6%, 10%. In : Nutrisi parenteral pencegahan dan pengobatan defisiensi protein pada anak dimana asupan makanan secara oral merupakan kontra indikasi. KI : Pasien dengan kelainan metabolisme asam amino sejak lahir, koma hepatik dan anuria yang tidak diobati, insufisiensi kardiak, hipokalemia dan hiperhidrasi. ES : Reaksi lokal yang meliputi eritema, flebitis dan trombosis, dapat terjadi pada tempat infus pada pemberian infus melalui pembuluh darah perifer. Ds : 1,5 2,5 g asam amino/kgBB/hr. Km : Larutan infus 100 mL x 10. AMINOSTERIL N HEPA fresenius K Asam amino 5%, 7%. In : Nutrisi parenteral untuk penderita gagal hati yang berat dengan atau tanpa disertai ensefalopati. Terapi untuk koma hepatik. KI : Gangguan metabolisme asam amino. ES : Dapat meningkatkan asam lambung, stres ulser. Ds : 1,5 g/kgBB/hr. Km : Larutan infus 500mL x 10. AMINOVEL 600 Otsuka K Tiap liter infus intravenus : Asam amino 5%, sorbito 10%, vitamin dan elektrolit. In : Gangguan saluran gastro internal short- bowel syndrome, anorexia dan gangguan saluran gastrointestinal berat, peningkatan kebutuhan metabok. Ds : 500mL infus intravena dalam 4 6 jam, diulangi setiap 12 jam selama 5 7 hari. Km : Botol 500 mL. COMATUSIN Hepar Pfrimmer Kabi K Isoleusin 50%. In : Kerusakan hepar, coma atau precoma hepaticum. Ds : 10001500 ml sehari melalui infus 40-60 ml tiap jam atau 15-20 tetes permenit. Km : Botol infus 500 mL. PHAROLIT 200 Novell Pharma K NaCL 3,5g, Na citrate 2,5g, KCL 1,5 g Glukosa 20 g per liter. In : pencegahan dehidrasi dan pengobatan ringan sampai dengan sedang dehidrasi km diare. Ds : Lihat literatur. Km : sachet 200 mL x 60 (Rp 11.100,-). PEDIALYTE WHO FORMULA Abbott B Natrium 3,5 mg, natrium sitrat 2,9 mg, kalium klorida 1,5 mg, dekstrosa monohidrat 23,1 mg, asam sitram 0,4 mg tiap ml cairan. In : dehidrasi ringan sampai sedang akibat diare. Km : Botol 400 ml.

10

BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian air, elektrolit, dan nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Nutrisi parenteral hanya diindikasikan pada pasien yang menderita akut saluran cerna dan tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Jenis- jenis formula parenteral yang tersedia diantaranya: Dextrosa 5%, Dextrosa 10%, Pedialyte, Gukosa 5%, Amino Infant, Ringer Laktat dll.

3.2 Saran Jika usus sudah berfungsi kembali, segeralah dimulai ganti dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna.

11