Makalah Dokumentasi Keperawatan Focus( Process Oriented System

)

Disusun Oleh : 1.wakit 2. ririn 3. zuli 4. nining 5. Dita 6. Chrisna 7. Emi k

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR D I N A S K E S E H A T A N

AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUN

Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. Akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca khususnya dan tenaga keperawatan pada umumnya. Madiun. Dosen Mata Kuliah Dokumentasi keperawatan Bu. Teman-teman yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki. yang telah memberikan Rahmat dan karuniaNya. sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN FOCUS( PROCESS ORIENTED SYSTEM) ”. 20 Oktober 2011 Penulis . Selama penulisan makalah ini. Maka pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada : 1. Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah Dokumentasi dalam Keperawatan. oleh karena itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca untuk kesempurnaan makalah ini. kami banyak menemukan hambatan dan kesulitan.Skep Ners 2.KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Istiqomah.

DAFTAR ISI .

Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi. Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain.2. sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. Identifikasi Masalah 1) Pengertian Process Oriented System 2) Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan . mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu. keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier. maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian 1. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan berkewajiban membuat sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Dimensi etik tidak hanya mencakup hubung antar personal tetapi juga dalam pendokumentasian juda harus diperhatikan. Sebagai sebuah profesi. 1995).BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah. Namun pada realitanya dilapangan. belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual. dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan.

3) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan 4) Bagaimana astandar dokumentasi keperawatan 5) Apa saja yang hal-hal yang harus didokumentasikans 6) Bagaimana implikasi etik dalam dokumentasi keperawatan 7) Keuntungan dan kerugian 8) Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) 1. Kegunaan Makalah Adapun kegunaan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut: 1) Diharapkan dapat berguna bagi penulis sendiri dan bermanfaat serta menjadi pedoman bagi penulis lain yang berminat menyusun makalah dengan tema yang sama. Metode Penulisan Menggunakan metode pustaka .3. 1. 2) Sebagai sumbangan pemikiran atau bahan masukan khususnya bagi mata kuliah terkait. 1.4. Tujuan Penyusunan Makalah Adapun maksud dari penyusunan makalah ini untuk memperoleh informasi tentang implikasi etik dalam pendokumentasian keperawatan.5..

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien.2. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.BAB II ISI 2. melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi. Jika menuliskan catatan perkembnagan. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan kerahasian info klien  Sumber data keuangan yang sesuai . keuangan. 2) Dokumentasi untuk penelitian. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan 2.1 Pengertian Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. etika. Action :Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien. hal ini menyediakan:  Bukti kualitas AsKep  Bukti legal dokumentasi. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien – focus. sebagai pertanggung jawaban kepada klien  Into terhadap perlindungan individu  Bukti aplikasi standar keperawatan  Sumber info statistic untuk riset  Pengurangan biaya info  Sumber info untk data yang harus dimasukkan  Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan  Persepsi hak klien  Dokumentasi untuk nakes prof. format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom. merencanakan.

kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai.2002)  Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan.2001). penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi(asrul azwar. tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (nursalam.STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN   Batasan ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama. pelayanan dan seluruh komponen terlibat   nilai suatu standar ditentukan :konsistensi dan evaluasi standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang secara umum sesuatu yang dapat diterima. karakteristik. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN        bukti hokum jaminan mutu (kualitas pelayanan) komunikasi antar tenaga keasehatan keuangan kebutuhan pendidikan penelitian akreditasi 2.  Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik. dapat diterima dengan layak (nursalam. diukur dalam bentuk minimal dam maksimal.1994) . Data perencanaan yankes masa datang 2.3. model yang disusun berdasarkan wewenang.2002)  Standar merupakan pernyataan yang abash. memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing. adekuat. propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan. mencakup: kualitas.4.

kondisi pasien atau criteria Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko c.HAL-HAL YANG HARUS DI DOKUMENTASIKAN a. psiko. spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup b. PERENCANAAN Berdasarkan diagnosa askep Disusun menurut urutan prioritas Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek. 03/DPP/SK/I/1996  Mencakup 4 jenis standar (yankes. perubahn prilaku. standar berkelanjutan keperawatan) 2.Karakteristikal standar (fisbach. terinci.1991). prektek keperawatan.5. karakteristik umum terhadap standar keperawatan :  Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan  Diaplikasikan terhadap semua  Perawat yang praktik sistem palayanan  Petunjuk TP  Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal  Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat  Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan Jenis standar profesi keperawatan:  Dasar hokum  DPP PPNI no. pendidikan keperawatan. sosial. PENGKAJIAN            Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokan (bio. jelas dan melibatkan keluarga .

Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah. POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah. Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber. Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri./nama jelas dan tanggal.” dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:  Progress . Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. ringkas.             Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain d.Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan) Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat. istilah baku dan benar Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatatan Syarat catatan keperawatan: Menulis pada format yang baku Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan Pencatatan ditulis dengan jelas. begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi. perawat menggunakan catatan keperawatan. b. jam dilakukan tindakan Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Macam-macam catatan keperawatan: a. lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. ”Flowsheet. Sebagian . IMPLEMENTASI Tindakan mengacu pada rencana perawatan Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas e. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan lepada klien.

perkembangan. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir DAR (data dokumentasi – action asuhan. intervention. Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 Intake cairan yang tidak adekuat FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. fomat response) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.  FOCUS (Process oriented system) Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. Berikan minuman yang disukai: the. – Jika menuliskan dengan 3 catatan kolum.penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanana pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien.  Problem Intervention Dan Evaluation (PIE) PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem.juice dan coke 2. dan evaluation).  Charting By Exeception (CBE) Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan . Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsungpada klien.

Bioetik Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan modern. tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayinya. dan euthanasia. Otonomi (Autonomy) . Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup. Contoh clinical ethics : adanya persetujuan atau penolakan. prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku profesional. nyeri atau penderitaan pada semua hal yang terlibat.IMPLIKASI ETIK DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah. Tipe-tipet etik: a. sehingga etik merefleksikan sifat.6. alokasi sumber-sumber. c. yang merupakan studi formal tentang isu etik dan dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan etik. Clinical ethics/Etik klinik Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien.2. dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-sia). Deontologi Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan 3. informed consent. Utilitarian Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat menyebabkan hal yang tidak menyenangkan. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian: a. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain.1. Cara hidup moral perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan. Nursing ethics/Etik Perawatan Bagian dari bioetik. b. Teori-teori etik 3. Prinsip-prinsip tersebut antara lain autonomy.

Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat sendiri. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. . Kejujuran (Veracity) Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang kondisinya. Berbuat baik (Beneficience) Beneficience berarti. Tidak merugikan (Nonmaleficience). d. c. b. dalam situasi pelayanan kesehatan. Terkadang. tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien.Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Informasi harus ada agar menjadi akurat. komprensensif. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki otonomi. memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan. standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan. legal dan kemanusiaan. dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada. e. memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh orang lain. Walaupun demikian. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya. Kebaikan. hanya melakukan sesuatu yang baik. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran. atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi. Keadilan (Justice) Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya. Nilai ini direfleksikan dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hukum. dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan.

Kesetiaan. Akuntabilitas (Accountability) Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali. memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan. menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Menepati janji (Fidelity) Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain.f. menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari. g. adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang dibuatnya. Ketaatan. Sangat tergantung pada ”checklist”  Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada . Diskusi tentang klien diluar area pelayanan.7. Kelebihan dan kekurangan Dokumentasi Kelebihan • Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi • Data yang tidak normal nampak jelas • Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami • Data normal atau respon yang diharapakan tidak mengganggu informasi lain • Menghemat waktu karena catatan rutindan dan observasi tidak perlu dituliskan • Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi • Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur klien • Jumlah halaman lebih sedikit yang digunakan dalam dokumentasi • Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen Kekurangan :  Pencatatan secara narasi sangat singkat. kesetiaan. h. Karahasiaan (Confidentiality) Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien. mencegah penyakit. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien. 2.

Perawat sering kesulitan dalam mengkonstruksikan catatan fokus dan isi catatan . khususnya tindakan yg akan atau telah dilakukan 2. tindakan dan respon 2.8. Pencatatan rutin sering diabaikan  Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan  Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain  Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian 2. KERUGIAN FOCUS.Fokus meningkatkan pemikiran analitik dg mengharuskan perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan. Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) KEUNTUNGAN FOCUS.Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan terutama evaluasi 3.Fokus memberikan struktur pd cttn dg mengelompokkan isi cttn perkembangan mjdi data. YAITU: 1.Pencatatan Action dpt membingungkan. YAITU: 1.

menepati janji. akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik keperawatan. berbuat baik. . kejujuran. keadilan. tidak merugikan.1. SARAN Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama pada aspek etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan.2. kerahasiaan.BAB III PENUTUP 3. KESIMPULAN Prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi. 3.

html http://jecristmyliv.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.html http://bahankuliahkesehatan.com/2010/08/18/dk/ http://nenesekaandriyana.wordpress.blogspot.blogspot.html .com/2011/10/model-dokumentasikeperawatan.com/2011/01/20/cbe/ http://jecristmyliv.html http://bundanyra.blogspot.com/2011/05/makalah-model-pendokumentasianasuhan.blogspot.wordpress.DAFTAR PUSTAKA http://kesehatanstikes27.blogspot.com/ http://soleh-ku.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful