Makalah Dokumentasi Keperawatan Focus( Process Oriented System

)

Disusun Oleh : 1.wakit 2. ririn 3. zuli 4. nining 5. Dita 6. Chrisna 7. Emi k

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR D I N A S K E S E H A T A N

AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUN

sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN FOCUS( PROCESS ORIENTED SYSTEM) ”. Selama penulisan makalah ini. Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah Dokumentasi dalam Keperawatan. Dosen Mata Kuliah Dokumentasi keperawatan Bu.KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca khususnya dan tenaga keperawatan pada umumnya. oleh karena itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca untuk kesempurnaan makalah ini. Madiun.Skep Ners 2. 20 Oktober 2011 Penulis . Teman-teman yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki. Maka pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada : 1. yang telah memberikan Rahmat dan karuniaNya. kami banyak menemukan hambatan dan kesulitan. Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. Istiqomah.

DAFTAR ISI .

Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan.2.BAB I PENDAHULUAN 1. keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier. perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan berkewajiban membuat sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. Namun pada realitanya dilapangan. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi. dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek.1 Latar Belakang Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. Sebagai sebuah profesi. mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian 1. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi klinis. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu. Dimensi etik tidak hanya mencakup hubung antar personal tetapi juga dalam pendokumentasian juda harus diperhatikan. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual. 1995). Identifikasi Masalah 1) Pengertian Process Oriented System 2) Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan .

5.3. 1.4. 1.. 2) Sebagai sumbangan pemikiran atau bahan masukan khususnya bagi mata kuliah terkait. Metode Penulisan Menggunakan metode pustaka . Kegunaan Makalah Adapun kegunaan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut: 1) Diharapkan dapat berguna bagi penulis sendiri dan bermanfaat serta menjadi pedoman bagi penulis lain yang berminat menyusun makalah dengan tema yang sama.3) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan 4) Bagaimana astandar dokumentasi keperawatan 5) Apa saja yang hal-hal yang harus didokumentasikans 6) Bagaimana implikasi etik dalam dokumentasi keperawatan 7) Keuntungan dan kerugian 8) Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) 1. Tujuan Penyusunan Makalah Adapun maksud dari penyusunan makalah ini untuk memperoleh informasi tentang implikasi etik dalam pendokumentasian keperawatan.

Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien – focus.TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan kerahasian info klien  Sumber data keuangan yang sesuai . hal ini menyediakan:  Bukti kualitas AsKep  Bukti legal dokumentasi. format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan 2. Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus. etika. melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi.BAB II ISI 2. keuangan. merencanakan.1 Pengertian Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. 2) Dokumentasi untuk penelitian. sebagai pertanggung jawaban kepada klien  Into terhadap perlindungan individu  Bukti aplikasi standar keperawatan  Sumber info statistic untuk riset  Pengurangan biaya info  Sumber info untk data yang harus dimasukkan  Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan  Persepsi hak klien  Dokumentasi untuk nakes prof.2. Jika menuliskan catatan perkembnagan. Action :Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien.

mencakup: kualitas.2002)  Standar merupakan pernyataan yang abash. dapat diterima dengan layak (nursalam. memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing. adekuat.  Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik. propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan.2002)  Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan. karakteristik.4. kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai. tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (nursalam.2001).1994) . pelayanan dan seluruh komponen terlibat   nilai suatu standar ditentukan :konsistensi dan evaluasi standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang secara umum sesuatu yang dapat diterima. diukur dalam bentuk minimal dam maksimal. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN        bukti hokum jaminan mutu (kualitas pelayanan) komunikasi antar tenaga keasehatan keuangan kebutuhan pendidikan penelitian akreditasi 2. model yang disusun berdasarkan wewenang.3. Data perencanaan yankes masa datang 2. penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi(asrul azwar.STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN   Batasan ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama.

Karakteristikal standar (fisbach.HAL-HAL YANG HARUS DI DOKUMENTASIKAN a. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko c. terinci. sosial. karakteristik umum terhadap standar keperawatan :  Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan  Diaplikasikan terhadap semua  Perawat yang praktik sistem palayanan  Petunjuk TP  Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal  Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat  Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan Jenis standar profesi keperawatan:  Dasar hokum  DPP PPNI no.5. standar berkelanjutan keperawatan) 2.1991). PENGKAJIAN            Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokan (bio. prektek keperawatan. PERENCANAAN Berdasarkan diagnosa askep Disusun menurut urutan prioritas Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek. jelas dan melibatkan keluarga . pendidikan keperawatan. 03/DPP/SK/I/1996  Mencakup 4 jenis standar (yankes. kondisi pasien atau criteria Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah. psiko. perubahn prilaku. spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup b.

POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah. Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri. Sebagian . SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber.             Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain d. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah. b. lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. perawat menggunakan catatan keperawatan. istilah baku dan benar Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf./nama jelas dan tanggal. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter. dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi.Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan) Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan lepada klien.” dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:  Progress . EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatatan Syarat catatan keperawatan: Menulis pada format yang baku Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan Pencatatan ditulis dengan jelas. jam dilakukan tindakan Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Macam-macam catatan keperawatan: a. ringkas. ”Flowsheet. begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. IMPLEMENTASI Tindakan mengacu pada rencana perawatan Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas e.

juice dan coke 2. Berikan minuman yang disukai: the.  FOCUS (Process oriented system) Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus. Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 Intake cairan yang tidak adekuat FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1.  Charting By Exeception (CBE) Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. perkembangan.  Problem Intervention Dan Evaluation (PIE) PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsungpada klien. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanana pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. intervention. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir DAR (data dokumentasi – action asuhan. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan . – Jika menuliskan dengan 3 catatan kolum.penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah. dan evaluation). fomat response) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.

prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku profesional. Tipe-tipet etik: a. sehingga etik merefleksikan sifat. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. yang merupakan studi formal tentang isu etik dan dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan etik. Prinsip-prinsip tersebut antara lain autonomy. Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup. alokasi sumber-sumber. informed consent.1. b. Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian: a. c.IMPLIKASI ETIK DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah. Cara hidup moral perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan. Teori-teori etik 3.2. Contoh clinical ethics : adanya persetujuan atau penolakan.6. Nursing ethics/Etik Perawatan Bagian dari bioetik. dan euthanasia. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. Clinical ethics/Etik klinik Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan 3. Deontologi Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-sia). nyeri atau penderitaan pada semua hal yang terlibat. Bioetik Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan modern. Utilitarian Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat menyebabkan hal yang tidak menyenangkan. tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayinya. Otonomi (Autonomy) .

Tidak merugikan (Nonmaleficience). Berbuat baik (Beneficience) Beneficience berarti. mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang kondisinya. Keadilan (Justice) Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral. penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. Nilai ini direfleksikan dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hukum. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya. Informasi harus ada agar menjadi akurat. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran. b. tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien. dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada. Walaupun demikian. legal dan kemanusiaan. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat sendiri. d. dalam situasi pelayanan kesehatan. komprensensif. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. e. standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya. dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan. memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh orang lain.Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Kejujuran (Veracity) Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. c. . hanya melakukan sesuatu yang baik. atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan. Terkadang. terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi. terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki otonomi. Kebaikan. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang.

Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Kesetiaan. kesetiaan. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan. Akuntabilitas (Accountability) Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Menepati janji (Fidelity) Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain. menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari. Kelebihan dan kekurangan Dokumentasi Kelebihan • Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi • Data yang tidak normal nampak jelas • Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami • Data normal atau respon yang diharapakan tidak mengganggu informasi lain • Menghemat waktu karena catatan rutindan dan observasi tidak perlu dituliskan • Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi • Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur klien • Jumlah halaman lebih sedikit yang digunakan dalam dokumentasi • Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen Kekurangan :  Pencatatan secara narasi sangat singkat. adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang dibuatnya. Karahasiaan (Confidentiality) Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien.7. mencegah penyakit. h. Sangat tergantung pada ”checklist”  Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada . memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan. menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan.f. Ketaatan. g. 2.

Pencatatan Action dpt membingungkan.Perawat sering kesulitan dalam mengkonstruksikan catatan fokus dan isi catatan . Pencatatan rutin sering diabaikan  Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan  Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain  Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian 2. YAITU: 1. YAITU: 1.Fokus meningkatkan pemikiran analitik dg mengharuskan perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan. KERUGIAN FOCUS.Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan terutama evaluasi 3. khususnya tindakan yg akan atau telah dilakukan 2. Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) KEUNTUNGAN FOCUS. tindakan dan respon 2.8.Fokus memberikan struktur pd cttn dg mengelompokkan isi cttn perkembangan mjdi data.

BAB III PENUTUP 3. 3. menepati janji. berbuat baik. akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik keperawatan.2. kejujuran. kerahasiaan. SARAN Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama pada aspek etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan. . tidak merugikan. KESIMPULAN Prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi. keadilan.1.

com/2011/10/model-dokumentasikeperawatan.html http://bahankuliahkesehatan.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.html http://bundanyra.DAFTAR PUSTAKA http://kesehatanstikes27.blogspot.wordpress.blogspot.html .com/2010/08/18/dk/ http://nenesekaandriyana.blogspot.com/2011/05/makalah-model-pendokumentasianasuhan.wordpress.blogspot.com/ http://soleh-ku.com/2011/01/20/cbe/ http://jecristmyliv.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.html http://jecristmyliv.blogspot.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful