Makalah Dokumentasi Keperawatan Focus( Process Oriented System

)

Disusun Oleh : 1.wakit 2. ririn 3. zuli 4. nining 5. Dita 6. Chrisna 7. Emi k

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR D I N A S K E S E H A T A N

AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUN

Akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca khususnya dan tenaga keperawatan pada umumnya. Madiun. yang telah memberikan Rahmat dan karuniaNya. Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. oleh karena itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca untuk kesempurnaan makalah ini.Skep Ners 2. Dosen Mata Kuliah Dokumentasi keperawatan Bu. 20 Oktober 2011 Penulis . Selama penulisan makalah ini. kami banyak menemukan hambatan dan kesulitan. sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN FOCUS( PROCESS ORIENTED SYSTEM) ”. Maka pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada : 1. Teman-teman yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki.KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Istiqomah. Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah Dokumentasi dalam Keperawatan.

DAFTAR ISI .

1995). karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual. Dimensi etik tidak hanya mencakup hubung antar personal tetapi juga dalam pendokumentasian juda harus diperhatikan. berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu. perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan berkewajiban membuat sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional. belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek.2.BAB I PENDAHULUAN 1. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Sebagai sebuah profesi. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. Identifikasi Masalah 1) Pengertian Process Oriented System 2) Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan . mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Namun pada realitanya dilapangan. Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier.1 Latar Belakang Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian 1. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan.

1. 1. Tujuan Penyusunan Makalah Adapun maksud dari penyusunan makalah ini untuk memperoleh informasi tentang implikasi etik dalam pendokumentasian keperawatan.5..3) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan 4) Bagaimana astandar dokumentasi keperawatan 5) Apa saja yang hal-hal yang harus didokumentasikans 6) Bagaimana implikasi etik dalam dokumentasi keperawatan 7) Keuntungan dan kerugian 8) Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) 1. 2) Sebagai sumbangan pemikiran atau bahan masukan khususnya bagi mata kuliah terkait.4.3. Kegunaan Makalah Adapun kegunaan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut: 1) Diharapkan dapat berguna bagi penulis sendiri dan bermanfaat serta menjadi pedoman bagi penulis lain yang berminat menyusun makalah dengan tema yang sama. Metode Penulisan Menggunakan metode pustaka .

TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. merencanakan. sebagai pertanggung jawaban kepada klien  Into terhadap perlindungan individu  Bukti aplikasi standar keperawatan  Sumber info statistic untuk riset  Pengurangan biaya info  Sumber info untk data yang harus dimasukkan  Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan  Persepsi hak klien  Dokumentasi untuk nakes prof. Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus. Jika menuliskan catatan perkembnagan. 2) Dokumentasi untuk penelitian. etika. melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi.1 Pengertian Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. keuangan. Action :Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien – focus. format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan 2. hal ini menyediakan:  Bukti kualitas AsKep  Bukti legal dokumentasi. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan kerahasian info klien  Sumber data keuangan yang sesuai .BAB II ISI 2.2.

memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing. propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan.2002)  Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan.1994) . model yang disusun berdasarkan wewenang. dapat diterima dengan layak (nursalam. penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi(asrul azwar. mencakup: kualitas. diukur dalam bentuk minimal dam maksimal. pelayanan dan seluruh komponen terlibat   nilai suatu standar ditentukan :konsistensi dan evaluasi standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang secara umum sesuatu yang dapat diterima.2001). Data perencanaan yankes masa datang 2. karakteristik.  Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik.4. adekuat.3.2002)  Standar merupakan pernyataan yang abash. kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai. MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN        bukti hokum jaminan mutu (kualitas pelayanan) komunikasi antar tenaga keasehatan keuangan kebutuhan pendidikan penelitian akreditasi 2.STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN   Batasan ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama. tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (nursalam.

perubahn prilaku. 03/DPP/SK/I/1996  Mencakup 4 jenis standar (yankes. prektek keperawatan. spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup b. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko c. terinci. PENGKAJIAN            Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokan (bio. jelas dan melibatkan keluarga . kondisi pasien atau criteria Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah.1991). pendidikan keperawatan. psiko. sosial.5. karakteristik umum terhadap standar keperawatan :  Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan  Diaplikasikan terhadap semua  Perawat yang praktik sistem palayanan  Petunjuk TP  Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal  Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat  Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan Jenis standar profesi keperawatan:  Dasar hokum  DPP PPNI no.HAL-HAL YANG HARUS DI DOKUMENTASIKAN a. standar berkelanjutan keperawatan) 2.Karakteristikal standar (fisbach. PERENCANAAN Berdasarkan diagnosa askep Disusun menurut urutan prioritas Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek.

” dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri.             Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain d. ringkas. IMPLEMENTASI Tindakan mengacu pada rencana perawatan Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas e. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:  Progress . Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatatan Syarat catatan keperawatan: Menulis pada format yang baku Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan Pencatatan ditulis dengan jelas. SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber. begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. Sebagian .Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan) Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan lepada klien. istilah baku dan benar Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf. jam dilakukan tindakan Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Macam-macam catatan keperawatan: a. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah. POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter./nama jelas dan tanggal. lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. b. Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. perawat menggunakan catatan keperawatan. dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi. ”Flowsheet.

Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir DAR (data dokumentasi – action asuhan. intervention.  Problem Intervention Dan Evaluation (PIE) PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem.penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3. Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 Intake cairan yang tidak adekuat FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsungpada klien. Berikan minuman yang disukai: the.  Charting By Exeception (CBE) Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar. fomat response) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus. dan evaluation). Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien.juice dan coke 2. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanana pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.  FOCUS (Process oriented system) Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus. perkembangan. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan . – Jika menuliskan dengan 3 catatan kolum.

Teori-teori etik 3. Prinsip-prinsip tersebut antara lain autonomy. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. c. Deontologi Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. Utilitarian Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat menyebabkan hal yang tidak menyenangkan. Nursing ethics/Etik Perawatan Bagian dari bioetik. tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayinya. aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan 3.1. Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian: a. sehingga etik merefleksikan sifat. prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku profesional. dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-sia). b. Otonomi (Autonomy) .2.IMPLIKASI ETIK DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. Clinical ethics/Etik klinik Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien. Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup. nyeri atau penderitaan pada semua hal yang terlibat. yang merupakan studi formal tentang isu etik dan dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan etik. Bioetik Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan modern.6. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. dan euthanasia. Contoh clinical ethics : adanya persetujuan atau penolakan. alokasi sumber-sumber. Cara hidup moral perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan. informed consent. Tipe-tipet etik: a.

Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang. memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan. terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi. legal dan kemanusiaan. d. Berbuat baik (Beneficience) Beneficience berarti. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat sendiri. c. hanya melakukan sesuatu yang baik. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada. dalam situasi pelayanan kesehatan. penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya. komprensensif. Informasi harus ada agar menjadi akurat. tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien. b. atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang kondisinya. standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan. Tidak merugikan (Nonmaleficience). memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh orang lain.Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri. e. Keadilan (Justice) Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran. Nilai ini direfleksikan dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hukum. Terkadang. terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki otonomi. dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan. Kejujuran (Veracity) Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Walaupun demikian. Kebaikan. . Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri.

Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien.7. g.f. Kelebihan dan kekurangan Dokumentasi Kelebihan • Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi • Data yang tidak normal nampak jelas • Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami • Data normal atau respon yang diharapakan tidak mengganggu informasi lain • Menghemat waktu karena catatan rutindan dan observasi tidak perlu dituliskan • Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi • Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur klien • Jumlah halaman lebih sedikit yang digunakan dalam dokumentasi • Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen Kekurangan :  Pencatatan secara narasi sangat singkat. menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari. kesetiaan. mencegah penyakit. Sangat tergantung pada ”checklist”  Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada . h. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan. adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang dibuatnya. Kesetiaan. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Akuntabilitas (Accountability) Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali. Menepati janji (Fidelity) Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain. Ketaatan. memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan. 2. Karahasiaan (Confidentiality) Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien. menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien.

KERUGIAN FOCUS. Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) KEUNTUNGAN FOCUS.Perawat sering kesulitan dalam mengkonstruksikan catatan fokus dan isi catatan . YAITU: 1. Pencatatan rutin sering diabaikan  Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan  Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain  Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian 2.8. YAITU: 1.Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan terutama evaluasi 3.Fokus meningkatkan pemikiran analitik dg mengharuskan perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan. khususnya tindakan yg akan atau telah dilakukan 2. tindakan dan respon 2.Pencatatan Action dpt membingungkan.Fokus memberikan struktur pd cttn dg mengelompokkan isi cttn perkembangan mjdi data.

berbuat baik. SARAN Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama pada aspek etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan. menepati janji. akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik keperawatan.2. tidak merugikan. . kerahasiaan.BAB III PENUTUP 3. kejujuran. keadilan.1. 3. KESIMPULAN Prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi.

blogspot.wordpress.blogspot.com/2011/01/20/cbe/ http://jecristmyliv.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.com/2010/08/18/dk/ http://nenesekaandriyana.blogspot.html http://bahankuliahkesehatan.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.com/2011/05/makalah-model-pendokumentasianasuhan.wordpress.DAFTAR PUSTAKA http://kesehatanstikes27.blogspot.html http://bundanyra.html http://jecristmyliv.blogspot.com/2011/10/model-dokumentasikeperawatan.com/ http://soleh-ku.html .