P. 1
75970548-Makalah-Dokumentasi-Keperawatan.docx

75970548-Makalah-Dokumentasi-Keperawatan.docx

|Views: 90|Likes:
Published by Mirza Prima Prima

More info:

Published by: Mirza Prima Prima on Apr 28, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/01/2013

pdf

text

original

Makalah Dokumentasi Keperawatan Focus( Process Oriented System

)

Disusun Oleh : 1.wakit 2. ririn 3. zuli 4. nining 5. Dita 6. Chrisna 7. Emi k

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR D I N A S K E S E H A T A N

AKADEMI KEPERAWATAN Dr. SOEDONO MADIUN

Berkat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalah ini dapat diselesaikan dengan baik. oleh karena itu kelompok mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca untuk kesempurnaan makalah ini. Akhirnya kelompok berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca khususnya dan tenaga keperawatan pada umumnya. Penulisan makalah ini dimaksudkan untuk memenuhi persyaratan mata kuliah Dokumentasi dalam Keperawatan. Istiqomah. kami banyak menemukan hambatan dan kesulitan. Maka pada kesempatan ini kelompok ingin menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada : 1. Madiun. Selama penulisan makalah ini.Skep Ners 2. sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul “MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN FOCUS( PROCESS ORIENTED SYSTEM) ”. 20 Oktober 2011 Penulis . Teman-teman yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan makalah ini Kelompok menyadari keterbatasan pengetahuan dan kemampuan yang dimiliki.KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa. yang telah memberikan Rahmat dan karuniaNya. Dosen Mata Kuliah Dokumentasi keperawatan Bu.

DAFTAR ISI .

karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang. berbentuk pelayanan bio-psiko-sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian yang penting dari dokumentasi klinis. Sebagai sebuah profesi. belum disertai dengan sistem /perangkat tehnologi yang memadai. maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem pendokumentasian 1. keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas (Kozier. Dimensi etik tidak hanya mencakup hubung antar personal tetapi juga dalam pendokumentasian juda harus diperhatikan. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan keperawatan masih manual. baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain. perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai standar dan berkewajiban membuat sistem pendokumentasian asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Namun pada realitanya dilapangan. 1995).BAB I PENDAHULUAN 1. sehingga perawat mempunyai potensi yang besar terhadap proses terjadinya kesalahan dalam praktek. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan. Perawat sebagai salah satu tenaga yang mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan. mempunyai peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi. dokumentasi asuhan keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan konvensional. Identifikasi Masalah 1) Pengertian Process Oriented System 2) Apa saja tujuan dokumentasi keperawatan .2.1 Latar Belakang Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah.

3) Bagaimana manfaat dan pentingnya dokumenatsi keperawatan 4) Bagaimana astandar dokumentasi keperawatan 5) Apa saja yang hal-hal yang harus didokumentasikans 6) Bagaimana implikasi etik dalam dokumentasi keperawatan 7) Keuntungan dan kerugian 8) Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) 1. Metode Penulisan Menggunakan metode pustaka . 2) Sebagai sumbangan pemikiran atau bahan masukan khususnya bagi mata kuliah terkait.3. Kegunaan Makalah Adapun kegunaan penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut: 1) Diharapkan dapat berguna bagi penulis sendiri dan bermanfaat serta menjadi pedoman bagi penulis lain yang berminat menyusun makalah dengan tema yang sama. 1. Tujuan Penyusunan Makalah Adapun maksud dari penyusunan makalah ini untuk memperoleh informasi tentang implikasi etik dalam pendokumentasian keperawatan.5.. 1.4.

format DAR (Data – Action – Response) dengan 3 kolom. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk mengorganisir doumentasi asuahan.1 Pengertian Process Oriented System atau lebih sering disebut pencatatan FOCUS yang orientasi utama pada pencatatan ini adalah proses pemberian asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa fokus. sebagai pertanggung jawaban kepada klien  Into terhadap perlindungan individu  Bukti aplikasi standar keperawatan  Sumber info statistic untuk riset  Pengurangan biaya info  Sumber info untk data yang harus dimasukkan  Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan  Persepsi hak klien  Dokumentasi untuk nakes prof. melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi. keuangan. Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus. Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan 2. hal ini menyediakan:  Bukti kualitas AsKep  Bukti legal dokumentasi. Pencatatan FOCUS adalah suatu proses – orientasi dan klien – focus. etika. merencanakan.TUJUAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN 1) Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. dan pertanggung jawaban etik dan mempertahankan kerahasian info klien  Sumber data keuangan yang sesuai . Action :Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdsasarkan pengkajian evaluasi keadaan klien. 2) Dokumentasi untuk penelitian. Jika menuliskan catatan perkembnagan.2.BAB II ISI 2.

 Data perencanaan yankes masa datang 2. propertioes danperforemen yang diharp dalam tindakan. karakteristik. memuaskan dan digunakan sebagai tolak ukur atau titik acuan yang digunakan sebagai pembanding(marr dan beibing. diukur dalam bentuk minimal dam maksimal. kebiasaan atau kesepakatan menegnai apa yang memadai dan sesuai.  Standar praktik keperawatan adalah norma atau penegasan tentang mutu pekerjaan seseorang perawat yang diangggap baik. penyimpangan masih dalam batas-batas yang dibenarkan toleransi(asrul azwar. tepat dan benar yang dapat dirumuskan sebagai pedoman pemberian askep serta sebagai tolak ukur dalam penilaian penampilan kerja seorang perawat (nursalam.2001). model yang disusun berdasarkan wewenang.2002)  Standar merupakan pernyataan yang abash.STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN   Batasan ukuran atau model terhadap suatu yang hampir sama.4.1994) . MANFAAT DAN PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN        bukti hokum jaminan mutu (kualitas pelayanan) komunikasi antar tenaga keasehatan keuangan kebutuhan pendidikan penelitian akreditasi 2. mencakup: kualitas.3. dapat diterima dengan layak (nursalam.2002)  Standar adalah menunjukkan pada tingkat ideal tercapai yang diinginkan. pelayanan dan seluruh komponen terlibat   nilai suatu standar ditentukan :konsistensi dan evaluasi standar adalah suatu tingkat kinerja yang secra umum sesuatu tingkat kinerja yang secara umum sesuatu yang dapat diterima. adekuat.

kondisi pasien atau criteria Rencana tindakan mengacu pada tujuan dngan kaliamat perintah.HAL-HAL YANG HARUS DI DOKUMENTASIKAN a.5. psiko. perubahn prilaku.1991). standar berkelanjutan keperawatan) 2. 03/DPP/SK/I/1996  Mencakup 4 jenis standar (yankes.Karakteristikal standar (fisbach. terinci. DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES Merumuskan Dx keperawatan aktual/potensial/resiko c. karakteristik umum terhadap standar keperawatan :  Didasarkan pada definisi keperawatan yang ditentukan  Diaplikasikan terhadap semua  Perawat yang praktik sistem palayanan  Petunjuk TP  Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan optimal  Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat  Dapat diperoleh siapa saja yanga mamerlukan Jenis standar profesi keperawatan:  Dasar hokum  DPP PPNI no. PENGKAJIAN            Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokan (bio. prektek keperawatan. jelas dan melibatkan keluarga . pendidikan keperawatan. sosial. PERENCANAAN Berdasarkan diagnosa askep Disusun menurut urutan prioritas Rumusan tujuan mengandung komponen: pasien atau subyek. spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang Masih dirumuskan berdasarkan antara status kesehatan normal dan fungsi pola hidup b.

Begian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasikan pada sumber maupun berorientasi pada masalah. IMPLEMENTASI Tindakan mengacu pada rencana perawatan Perawat mengobservasi pasien terhadap tindakan keperawatan Revisi tindakan berdasarakan hasil evaluasi Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat ringkas dan jelas e./nama jelas dan tanggal. perawat menggunakan catatan keperawatan. istilah baku dan benar Setiap melakukan tindakan/kegiatan perawat mencantumkan paraf. ”Flowsheet. begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-masing. perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan lepada klien.Oriented Record (Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan) Tiga jenis pencatatn perkembangan perawata adalah catatan perawat. Model ini menempatkan catatan atau dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. jam dilakukan tindakan Berkas catatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Macam-macam catatan keperawatan: a. Sebagian .             Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan pasien atau keluarga Rencana tindakan menggambarkan kerja sama dengan team kesehatan lain d. ringkas. Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. SOR (Source – Oriented Record) Catatan Berorientasi Pada Sumber. dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi. POR (Problem – Oriented Record) Berorientasi Pada Masalah. lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit.” dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi mengacu pada tujuan Hasil evaluasi dicatatan Syarat catatan keperawatan: Menulis pada format yang baku Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilakasanakan Pencatatan ditulis dengan jelas. b. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen yaitu:  Progress . Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter.

Berikan minuman yang disukai: the. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap masukan dan pengeluaran cairan . Response : menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau keperawatan Format contoh dapat dilihat sebagai berikut : Tgl/Wkt/ Ttd 22/08/2001 Intake cairan yang tidak adekuat FOCUS CATATAN KEPERAWATAN Kategori : DAR 1. Berikan cairan sebelum dan sesudah makan 3.  FOCUS (Process oriented system) Pencatatan focus adalah suatu poroses-orientasi dan klien-focus. dan evaluation). fomat response) Data : Berisi tentang data subyektif dan obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.  Problem Intervention Dan Evaluation (PIE) PIE adalah suati singkatan dari (identifikasi problem. – Jika menuliskan dengan 3 catatan kolum.  Charting By Exeception (CBE) Charting by exception adalah sistem dokumenasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpan dari keadaan normal atau satandar.penjelasan tentang sistem dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari pendokumentasian yang berorientasi pada masalah. Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi-proses dokumentasi dengan penekanana pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan. Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan berdasarakan pengkajian / evaluasi keadaan klien. perkembangan. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga banyak waktu yang digunakan untuk asuhan langsungpada klien. intervention.juice dan coke 2. Hal ini digunakan proses keperawatan untuk mengorganisir DAR (data dokumentasi – action asuhan.

baik dan buruk dalam hubungan dengan orang lain.1. Etik juga merupakan studi tentang perilaku. nyeri atau penderitaan pada semua hal yang terlibat. Teori-teori etik 3. dan bagaimana seseorang sebaiknya merespon permintaan medis yang kurang bermanfaat (sia-sia). b. Tipe-tipet etik: a. karakter dan motif yang baik serta ditekankan pada penetapan apa yang baik dan berharga bagi semua orang.6. yang merupakan studi formal tentang isu etik dan dikembangkan dalam tindakan keperawatan serta dianalisis untuk mendapatkan keputusan etik. Prisip-prinsip etik dalam pendokumentasian: a. Deontologi Pendekatan deontologi berarti juga aturan atau prinsip. Etik juga dapat digunakan untuk mendeskripsikan suatu pola atau cara hidup. tetapi pada dasarnya hal tersebut bertujuan untuk meningkatkan kesehatan ibu dan bayinya. prinsip dan standar seseorang yang mempengaruhi perilaku profesional. informed consent. Clinical ethics/Etik klinik Etik klinik merupakan bagian dari bioetik yang lebih memperhatikan pada masalah etik selama pemberian pelayanan pada klien. Utilitarian Kebenaran atau kesalahan dari tindakan tergantung dari konsekwensi atau akibat tindakan Contoh : Mempertahankan kehamilan yang beresiko tinggi dapat menyebabkan hal yang tidak menyenangkan. aplikasi teori etik dan prinsip etik terhadap masalah-masalah pelayanan kesehatan 3. Otonomi (Autonomy) . Contoh clinical ethics : adanya persetujuan atau penolakan.IMPLIKASI ETIK DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN Etik merupakan prinsip yang menyangkut benar dan salah. c. dan euthanasia. alokasi sumber-sumber. sehingga etik merefleksikan sifat. Prinsip-prinsip tersebut antara lain autonomy. Bioetik Bioetik lebih berfokus pada dilema yang menyangkut perawatan kesehatan modern. Cara hidup moral perawat telah dideskripsikan sebagai etik perawatan.2. Nursing ethics/Etik Perawatan Bagian dari bioetik.

tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien. d. . dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya. b. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. Informasi harus ada agar menjadi akurat. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran. Terkadang. memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan. legal dan kemanusiaan. penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. dalam situasi pelayanan kesehatan. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya. terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki otonomi. c. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat sendiri. Kebaikan. Walaupun demikian. memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh orang lain. Kejujuran (Veracity) Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Berbuat baik (Beneficience) Beneficience berarti. Tidak merugikan (Nonmaleficience). mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang kondisinya. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang. e. standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan. komprensensif. Keadilan (Justice) Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral. terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi. hanya melakukan sesuatu yang baik.Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri. atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. Nilai ini direfleksikan dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hukum.

Sangat tergantung pada ”checklist”  Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada . 2. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien. Menepati janji (Fidelity) Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain. menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari.7. Akuntabilitas (Accountability) Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali. Ketaatan. menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan. memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan. h.f. Kesetiaan. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. g. adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang dibuatnya. Karahasiaan (Confidentiality) Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan. mencegah penyakit. Kelebihan dan kekurangan Dokumentasi Kelebihan • Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi • Data yang tidak normal nampak jelas • Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami • Data normal atau respon yang diharapakan tidak mengganggu informasi lain • Menghemat waktu karena catatan rutindan dan observasi tidak perlu dituliskan • Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi • Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya • Informasi terbaru dapat diletakan pada tempat tidur klien • Jumlah halaman lebih sedikit yang digunakan dalam dokumentasi • Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen Kekurangan :  Pencatatan secara narasi sangat singkat. kesetiaan.

Fokus meningkatkan pemikiran analitik dg mengharuskan perawat menganalisis data dan menarik kesimpulan. tindakan dan respon 2. Pencatatan rutin sering diabaikan  Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan  Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain  Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian 2.8.Perawat sering kesulitan dalam mengkonstruksikan catatan fokus dan isi catatan .Fokus memberikan struktur pd cttn dg mengelompokkan isi cttn perkembangan mjdi data.Pencatatan Action dpt membingungkan.Fokus meningkatkan dokumentasi proses keperawatan terutama evaluasi 3. khususnya tindakan yg akan atau telah dilakukan 2. Keuntungan dan Kerugian Focus( Process oriented system) KEUNTUNGAN FOCUS. YAITU: 1. KERUGIAN FOCUS. YAITU: 1.

keadilan. akuntabilitas demi terwujudnya dokumentasi keperawatan sesuai standard an etik keperawatan. menepati janji.2. . KESIMPULAN Prinsip pendokumentasian dalam keperawatan harus mengutamakan otonomi.1. tidak merugikan. kerahasiaan. berbuat baik. 3. kejujuran. SARAN Pendokumentasian dilakukan dengan memperhatikan berbagai aspek terutama pada aspek etikkeperawatan sehingga kita sebagai tenagakesehatan dapat terhindar dari kesalahan hokum dan klien pun merasa puas dengan pelayanan yang kita berikan.BAB III PENUTUP 3.

wordpress.blogspot.html http://jecristmyliv.html .com/2011/01/20/cbe/ http://jecristmyliv.blogspot.com/2011/05/makalah-model-pendokumentasianasuhan.com/ http://soleh-ku.blogspot.DAFTAR PUSTAKA http://kesehatanstikes27.html http://bundanyra.wordpress.com/2010/08/18/dk/ http://nenesekaandriyana.blogspot.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.blogspot.html http://bahankuliahkesehatan.com/2011/10/model-dokumentasikeperawatan.com/2008/06/model-model-dokumentasikeperawatan.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->