BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Diare adalah defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan atau tanpa darah dan atau lendir.5,6, Diare Akut merupakan diare yang terjadi mendadak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat dan kurang dari 14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair yang sering dan tanpa darah, mungkin pula disertai muntah dan panas.5,6,7 2.2 Epidemiologi Penyakit diare tergolong sebagai salah satu masalah kesehatan utama di dunia dan menyebabkan sebanyak 1,5 milyar episode dan 4 juta kematian pada anak-anak di negara berkembang.7 Menurut laporan Departemen Kesehatan di Indonesia setiap anak mengalami diare 1,6-2 kali setahun. Diare merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian di negara berkembang, dengan perkiraan 1,3 milyar episode dan 3,2 juta kematian setiap tahun pada balita.5 Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan anak di Indonesia. Dengan upaya yang sekarang telah dilaksanakan, angka kematian di rumah sakit dapat ditekan menjadi kurang dari 3%. Penyebaran kuman penyebab diare melalui mulut (oro-fekal), melalui makanan dan minuman yang tercemar atau kontak langsung dengan tinja penderita.5,8,9 2.3 Etiologi Penyebab diare dapat dibagi menjadi 2, yaitu infeksi dan non infeksi.2 1. Infeksi a) Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak. Diare infeksi akut dapat dengan inflamasi atau non inflamasi:2 Non inflamasi disebabkan enterotoksin yang dihasilkan beberapa bakteri, destruksi sel-sel vilus (permukaan) oleh virus, dan translokasi bakteri.

Inflamasi yaitu terjadi invasi langsung pada saluran cerna atau produksi sitotoksin oleh bakteri.

Mekanisme transmisi patogen diare adalah fekal-oral, dengan perantara makanan dan air pada sebagian besar episode. Enteropatogen seperti Shigella, Giardia lamblia atau virus enterik bersifat infeksius sehingga sangat mungkin menular melalui kontak antarorang.2 Infeksi enteral ini meliputi: Infeksi bakteri : toksin yang dihasilkan bakteri (enterotoksigenik E.Coli [ETEC], S.Aureus, Bacillus cereus, C.perfringens) merusak absorpsi normal dan proses sekresi pada usus halus, menyebabkan diare yang encer dan tanpa darah. Keadaan ini sering bersamaan dengan adanya pembengkakan, mual, atau muntah (diare non inflamasi). Adanya demam atau diare berdarah (disentri) mengindikasikan adanya kerusakan jaringan yang disebabkan oleh invasi (Shigellosis, Salmonellosis, Campylobacter) atau toksin (C.difficile, E.coli), yang merupakan diare inflamasi. Karena organisme ini sebagian besar di kolon, maka volume diarenya sedikit.2,5,6,7,8 Infeksi virus: enterovirus menghancurkan enterosit sel villus yang menyebabkan diare, keadaan ini biasanya berhubungan dengan adanya demam, muntah dan bentuk manifestasi respirasi. Agen virus utamanya yaitu Rotavirus, Enterik Adenovirus dan Norwalk agent. Di Brasil, Rotavirus adalah penyebab kausatif utama dari diare infeksi pada infant, terutama pada anak yang masih disusui (6 sampai 24 bulan). Mekanisme tansmisinya yaitu fekal-oral.2,5 Infeksi parasit : enteropatogen parasit utama yaitu Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum dan Entamoeba histiolytica. Selain itu jamur (Candida Albicans) juga dapat menyebabkan diare. Di Brasil, Ascaris lumbricoides dan Strongyloides stercoralis memiliki prevalensi yang tinggi.2,5,6,8 Faktor-faktor yang dapat meningkatkan kemungkinan infeksi dengan enteropatogen:2

Usia muda Defisiensi imun Lemas Malnutrisi Perjalanan ke daerah endemik Kesalahan dalam pemberian ASI Terpapar pada sanitasi lingkungan yang buruk Kandungan makanan dan air Level pendidikan ibu Keberadaan pusat pelayanan kesehatan masyarakat

b) Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat pencernaan seperti Otitis Media Akut (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun.5,7,8 2. Non Infeksi2 a) Kesulitan asupan makanan b) Kelainan anatomi: malrotasi, duplikasi intestinal, penyakit Hirsprung, atropi mikrovilus, short bowel syndrome. c) Malabsorpsi: Malabsorbsi karbohidrat : disakarida (intoleransi laktosa, maltosa, dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa.5,7,9 Malabsorsi lemak Malabsorbsi protein

d) Endokrinopati: tirotoksikosis, penyakit Addison. e) Keracunan makanan: jamur, makanan basi, logam berat. f) Neoplasma: neuroblastoma, ganglioneuroma, Zollinger-Ellison syndrome. g) Lainnya: alergi susu, penyakit Crohn, colitis ulseratif, gangguan motilitas, penyalahgunaan laksatif.

h) Psikologis: rasa cemas dan takut. Terutama pada anak besar, walaupun jarang menyebabkan diare.

Gambar 1. Etiologi Diare7 Infeksi Bakteri Virus Malabsorpsi Penyebab Diare Alergi Parasit

Imuno defisiensi Keracunan Sebab lain

Bhn Kimia Keracunan oleh racun yg dikandung & diproduksi Jasad Renik --> algae Ikan, buah sayur

Infeksi

Bakteri

Malabsorpsi Penyebab Diare Alergi Virus Imuno defisiensi Keracunan Sebab lain Parasit

Shigella, Salmonela, E coli, Vibrio, Bacillus Cereus, Cl.Perfringeum Camphylo. Aeroginosa Rotavirus, Norwalk virus, Norwalk like agent , Adeno virus Protozoa, E. histolytica G. lamblia Balantidium coli

2.4 Fisiologi Usus Diare cair disebabkan oleh gangguan pada mekanisme transport air dan elektrolit di usus halus. Dalam keadaan normal absorbsi dan sekresi cairan air dan elektrolit tinja terjadi di sepanjang usus, contohnya seorang dewasa sehat menyerap 2 liter cairan setiap hari, air ludah dan sekresi lambung, pankreas dan hati berjumlah lebih kurang 7 liter, sehingga cairan yang masuk usus setiap hari semuanya sekitar 9 liter. Sekitar 90% cairan diserap di usus halus dan sekitar 1 liter sampai di usus besar. Di usus besar terjadi penyerapan lebih lanjut dan hanya 100-200 ml air di keluarkan setiap hari dalam bentuk tinja. Bila terjadi perubahan dalam air dan elektrolit dalam usus halus (seperti bertambah sekresi atau berkurang absorbsi) mengakibatkan peningkatan volume cairan yang masuk kedalam usus besar. Bila volume cairan ini melebihi kapasitas absorbsi usus besar terjadilah diare.5,6,7,10 Absorbsi di usus halus disebabkan oleh derajat osmolaritas yang terjadi apabila bahan terlarut diabsorbsi secara aktif dari lumen usus oleh sel epitel vili. Ada beberapa cara agar Na diabsorbsi dari usus halus: 1) Natrium terkait dengan penyerapan ion klorida 2) Diabsorbsi langsung sebagai natrium

3) Ditukar dengan ion hidrogen 4) Terkait dengan absorbsi bahan organik seperti glukosa atau asam amino tertentu. Penambahan glukosa kelarutan elektrolit meningkatkan penyerapan natrium di usus halus sebanyak tiga kali. Setelah diabsorbsi, natrium dikeluarkan dari sel epitel melalui pompa ion yang disebut sebagai Na+K+phase. Ini menyebabkan peningkatan osmolaritas di cairan ekstraselular dan menyebabkan air dan elektrolit mengalir secara pasif dari lumen usus halus ke saluran interseluler ke dalam cairan ekstraselular.5,7,8 2.5 Patogenesis Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah: 1) Diare akibat gangguan sekretorik Disebabkan oleh karena sekresi air dan elektrolit kedalam usus halus. Hal ini terjadi bila absorbsi natrium oleh vili gagal sedangkan sekresi klorida di sel epitel berlangsung terus atau meningkat. Akhirnya terjadi sekresi cairan yang menyebabkan kehilangan air dan elektrolit dari tubuh sebagai tinja cair ini menyebabkan terjadinya dehidrasi. Pada diare infeksi, perubahan ini terjadi karena adanya rangsangan pada mukosa usus oleh toksin bakteri seperti Escerichia coli dan Vibrio cholera atau virus.5,7 2) Diare akibat gangguan osmotik Mukosa usus halus adalah epitel berpori yang dapat dilewati air dan elektrolit dengan cepat untuk mempertahankan tekanan osmotik antara lain isi usus dengan cairan ekstraseluler. Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare.5,7 3) Diare akibat gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengaibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare. Sebaliknya bila peristaltik usus

menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.10 Patogenesis diare akut:10 1. Masuknya jazad renik yang masih hidup kedalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung. 2. Jazad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus. 3. Oleh jazad renik akan dikeluarkan toksin (toksin diaregenik). 4. Akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.

MEKANISME PATOGENESIS
Sekresi air & elektrolit

Rotavirus kerusakan epitel

Enzim disakaridase

Malabsorpsi

Diare

Gambar 2. Patogenesis diare oleh karena virus

Penumpukan pada mukosa Kapasitas penyerapan Sekresi cairan Mengeluarkan toksin

Bakteri

Absorpsi Na :

sekresi Cl

Sekresi air dan elektrolit Invasi mukosa Mikroabses/ulkus diare berdarah

Gambar 3. Patogenesis diare oleh karena bakteri

Penempelan mukosa Pemendekan Villi Diare

Protozoa
Invasi mukosa Mikroabses Diare + darah

Gambar 4. Patogenesis diare oleh karena protozoa Sebagai akibat diare akan terjadi:10 Kehilangan air dan elektrolit dengan akibat terjadi dehidrasi dan gangguan keseimbangan asam-basa (asidosis metabolik, hipokalemia, dan sebagainya).

Gangguan gizi sebagai akibat masukan makanan yang kurang dan pengeluaran yang bertambah. Gangguan sirkulasi darah (syok hipovolemik).

2.6 Gejala Klinis Mula-mula bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh biasanya meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir dan atau darah. Adanya lendir atau darah menunjukkan adanya proses inflamasi, biasanya disebabkan invasi bakteri ke mukosa saluran cerna. Warna tinja makin lama berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Anus dan daerah sekitarnya lecet karena seringnya defekasi, terutama pada anak kecil. Tinja makin lama makin asam sebagai akibat makin banyaknya asam laktat, yang berasal dari laktosa yang tidak dapat diabsorbsi usus selama diare (malabsorpsi karbohidrat sekunder). Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang turut meradang atau akibat gangguan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Selain itu muntah biasanya dihubungkan dengan neuroenterotoksin pada makanan beracun dari Staphylococcua aureus atau Bacillus cereus. Bila penderita telah kehilangan banyak cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak. Berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering. 1,3,5,6,7,10 Tabel 1. Karakteristik Tinja dan Membedakan Sumbernya1 Karakteristik Tinja Penampakan Volume Frekwensi Darah pH Substansi tersisa WBC Serum WBC Usus kecil Berair Banyak Meningkat kemungkinan positif tapi tidak pernah gross blood <5.5 Positif <5 Normal >5.5 Negatif Biasanya >10/lebih Kemungkinan leukositosis, Usus besar Mucoid dan/atau berdarah Sedikit Sangat meningkat Biasanya terdapat gross blood

bandemia Organisme Viral, enterotoksigenik bakteri, parasit Invasif bakteri, toksik bakteri, parasit

Berdasarkan banyaknya cairan yang hilang dapat dibagi menjadi dehidrasi ringan, sedang dan berat, sedangkan berdasarkan tonisitas plasma dapat dibagi menjadi dehidrasi hipotonik, isotonik dan hipertonik. Pada dehidrasi berat, volume darah berkurang sehingga terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala-gejalanya yaitu denyut jantung menjadi cepat, denyut nadi cepat, kecil dan tekanan darah menurun, penderita menjadi lemah, kesadaran menurun (apatis, somnolen, dan kadang-kadang sampai soporokomateus). Akibat dehidrasi, diuresis berkurang (oliguria sampai anuria). Bila sudah ada asidosis metabolik, penderita akan tampak pucat dengan pernapasan yang cepat dan dalam (pernapasan kussmaul).5,6,7,10 Asidosis metabolik terjadi karena : 1). Kehilangan NaHCO3 melalui tinja. 2). Ketosis kelaparan. 3). Produk-produk metabolik yang bersifat asam tidak dapat dikeluarkan (oleh karena oliguri atau anuri). 4). Berpindahnya ion natrium dari cairan ekstrasel ke cairan intrasel. 5). Penimbunan asam laktat (anoksia jaringan tubuh). Malnutrisi juga dapat terjadi pada penderita diare. Massa lemak dan otot yang berkurang atau edema perifer menunjukkan adanya malabsorpsi karbohidrat, lemak, dan/atau protein. Organisme Giardia dapat menyebabkan diare intermiten dan malabsorpsi lemak. Selain itu bisa juga terdapat gejala nyeri perut yang non spesifik dan non fokal. Nyeri perut biasanya tidak meningkat jika ditekan. Jika nyeri perut fokal dan semakin berat jika ditekan serta hilang timbul, maka waspada kemungkinan adanya komplikasi atau diagnosa non infeksi lainnya. Borborygmi terdengar karena peningkatan signifikan dari aktivitas peristaltik.

Tabel 2. Organisme and Frekuensi Gejala1 Organisme Rotavirus Adenovirus Norwalk virus Campylobacter species C difficile C perfringens Enterohemorrhagic E coli Enterotoxigenic E coli Salmonella species Shigella species Giardia species Entamoeba species 1-3 hari 0-3 hari 0-2 hari 2 minggu 5-7 hari 3-5 hari 2-7 hari 2-5 hari 1+ minggu 1-2+ minggu Ya Ya Tidak Tidak Tidak Rendah Ya Tinggi Tidak Ya Ya Ya Ya Ya Tidak Inkubasi 1-7 hari 8-10 hari 1-2 hari 2-4 hari Bervariasi Minimal 1-8 hari Durasi 4-8 hari 5-12 hari 2 hari 5-7 hari Bervariasi 1 hari 3-6 hari Muntah Ya Lambat Ya Tidak Tidak Ringan Tidak Demam Rendah Rendah Tidak Ya Sedikit Tidak +/Nyeri perut Tidak Tidak Tidak Ya Sedikit Ya Ya

2.7 Penatalaksanaan 2.7.1 Derajat dehidrasi dan penanganan menurut MTBS9 1) Dehidrasi berat Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini : Letargis atau tidak sadar

Mata cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lambat

Jika tidak ada klasifikasi berat lainnya : Beri cairan untuk dehidrasi berat (rencana terapi C)

Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya : Rujuk segera dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus memberikan oralit Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI Jika ada kolera di daerah tersebut, beri antibiotik untuk kolera

2) Dehidrasi ringan sedang Terdapat 2 atau lebih dari tanda-tanda berikut ini: Gelisah, rewel/ mudah marah Mata cekung Haus, minum dengan lahap Cubitan perut kembalinya lambat

Jika anak tidak ada klasifikasi sedang lainnya : Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi B

Jika anak juga mempunyai klasifikasi berat lainnya : Rujuk segera dan selama perjalanan mintalah agar ibu terus memberikan larutan oralit sedikit demi sedikit. Anjurkan ibu agar tetap memberi ASI Nasehati ibu kapan harus kembali segera Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan

3) Tanpa dehidrasi Tidak cukup tanda-tanda untuk diklasifikasikan sebagai dehidrasi berat atau ringan/sedang Beri cairan dan makanan sesuai rencana terapi A

Nasehati ibu kapan harus kembali segera Kunjungan ulang setelah 5 hari bila tidak ada perbaikan.

2.7.2 Prinsip pengobatan diare Prinsip dari pengobatan diare adalah : 1) Mencegah terjadi dehidrasi 2) Mengobati dehidrasi dengan cepat dan tepat 3) Memberi makan pada anak Peranan obat pada penatalaksanaan diare : 95% sembuh dengan oralit dan makanan yang diteruskan Pemberian obat mempunyai efek samping yang merugikan 2.7.3 Pemberian antimikroba yang tepat : a) Kolera Umur 7 tahun : Tetrasiklin 50mg/KgBB/hari, dibagi 4 dosis selama 2-3 hari. Semua umur : TMP 8 mg/KgBB/hari SMX 50mg/KgBB/hari, dibagi 2 dosis, selama 3 hari. b) Disentri dan shigella Anak-anak : TMP 10 mg/kgBB/hari - SMX 50 mg/kgBB/hari, dibagi 2 dosis selama 5 hari atau Ampisilin 50mg/kgBB/hari dibagi 4 dosis selama 5 hari. Bayi : Eritromisin 25 mg/KgBB/hari dibagi 4 dosis selama 3 hari.

c) Amoebiasis Metronidazole30 mg/kg/hr dibagi 3 dosis selama 5-10 hari Kasus Berat Dehidroemetin HclDosis : 1 - 1,5mg/kg/hr selama 5 hari

d) Giardia lamblia Metronidazole 15 mg/kg/hr selama 5 hari

e) Lain-lain

Obat spasmolitika dan antisekretorik tidak boleh diberikan. Obat pengeras tinja tidak bermanfaat, tidak perlu diberikan.

2.7.4 Pengobatan cairan/elektrolit Rencana pengobatan A untuk mengobati diare di rumah : Gunakan cara ini untuk mengajar ibu: - Teruskan mengobati anak diare di rumah - Berikan pengobatan awal bila terkena diare lagi Menerangkan 3 cara pengobatan diare di rumah : 1. Berikan anak lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah dehidrasi Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan seperti oralit, makanan yang cair (sup, air tajin) dan air matang Gunakan larutan oralit seperti tabel di bawah (Jika anak usia < 6 bulan dan belum makan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair Beri larutan oralit sebanyak anak mau. Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti Teruskan ASI Bila anak tidak mendapat ASI beri susu yang biasa diberikan. Untuk anak < 6 bulan dan belum mendapat makanan padat diberi susu cair yang dicairkan dengan air yang sebanding selama 2 hari Bila anak 6 bulan / telah mendapat makanan padat: Beri bubur/campuran tepung lain, bila perlu campur dengan kacangkacangan, sayur, daging atau ikan. Tambah 1-2 sendok teh minyak sayur pada tiap porsi Beri sari buah segar/pisang halus/untuk menambah kalium Dorong anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 5 x sehari Beri makanan yang sama setelah diare berhenti dan beri makanan tambahan setiap hari selama seminggu

2. Beri anak makan untuk mencegah kurang gizi

3. Bawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik dalam 3 hari / menderita sbb: BAB cair sering kali Makan/minum sedikit Muntah berulang-ulang Demam Sangat haus sekali Tinja berdarah

Rencana terapi B untuk mengobati dehidrasi : Jumlah oralit yang harus diberikan dalam 3 jam pertama : ORALIT yang diberikan dihitung dengan mengalikan BERAT BADAN penderita (KG) dengan 75 ml Bila berat badan anak tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit paling sedikit sesuai tabel di bawah ini : Umur Jumlah oralit <1 tahun 300 ml 1-5 tahun 600 ml >5 tahun 1.200 ml dewasa 2.400 ml

Bila anak menginginkan lebih banyak oralit, berikanlah Dorong ibu untuk meneruskan ASI Untuk bayi di bawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-200 ml air masak selama ini Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit : Tunjukkan jumlah cairan yang harus diberikan Tunjukkan cara memberikannya, sesendok teh tiap 1 - 2 menit untuk anak di bawah 2 tahun, beberapa teguk dari cangkir untuk anak yang lebih tua Periksa dari waktu ke waktu bila ada masalah

Bila anak muntah tunggu 10 menit dan kemudian teruskan pemberian oralit tetapi lebih lambat, misalnya sesendok tiap 2 - 3 menit Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Beri oralit sesuai Rencana terapi A bila pembengkakan telah hilang.

Setelah 3-4 jam, nilai kembali anak menggunakan bagan penilaian, kemudian pilih rencana A, B atau C untuk melanjutkan pengobatan : Bila tidak ada dehidrasi ganti ke Rencana A. Bila dehidrasi telah hilang, anak biasanya kencing dan lelah kemudian mengantuk dan tertidur Bila tanda menunjukkan dehidrasi ringan/sedang, ulangi Rencana B tetapitawarkan makanan, susu, sari buah seperti Rencana A Bila tanda menunjukkan dehidrasi berat, ganti dengan Rencana C

Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana pengobatan B : Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam pengobatan 3 jam di rumah Berikan bungkus oralit untuk rehidrasi dan untuk 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam rencana A Tunjukkan cara menyiapkan larutan oralit Jelaskan 3 cara dalam Rencana A untuk mengobati anak di rumah Memberikan oralit atau cairan lain hingga diare berhenti Memberi makanan anak Membawa anak ke petugas kesehatan bila perlu

Rencana terapi C Mulai diberi cairan iv segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan iv dimulai. Beri 100 mg/kg cairan Ringer Laktat (atau garam normal), dibagi sebagai berikut: Umur Pemberian pertama 30 ml dalam Kemudian 70 ml/kg dalam

Bayi < 12 bulan Anak > 1 tahun

1 jam* - 1 jam*

5 jam 2 - 3 jam

* Ulangi nadi bila masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai percepat tetesan iv. Juga berikan oralit (5 mg/kg/jam) bila penderita bisa minum; biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak). Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) nilai lagi penderita menggunakan bagan penilaian. Kemudian pilihlah rencana yang sesuai (A, B, atau C) untuk melanjutkan pengobatan Anak harus diberi oralit di rumah bila : Setelah mendapat Rencana Pengobatan B atau C Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijaksanaan pemerintah Jika anak diberi oralit dirumah, tunjukkan kepada ibu jumlah oralit yang diberikan setiap habis BAB dan beri oralit yang cukup untuk 2 hari: Umur < 12 bulan 1-4 tahun > 5 tahun Dewasa Jumlah oralit yang diberi @ BAB 50-100 ml 100-200 ml 200-300 ml 300-400 ml Jumlah oralit yang disediakan di rumah 400 ml/hari (2 bungkus) 600-800 ml/hari, 3-4 bungkus 800-1000 ml/hari, 4-5 bungkus 1200-2800 ml/hari

Tunjukkan kepada ibu cara mencampur oralit Tunjukkan kepada ibu cara memberikan oralit Perkirakan kebutuhan oralit untuk 2 hari

Berikan sesendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah 2 tahun Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak lebih tua Bila anak-anak muntah tunggulah 10 menit kemudian berikan cairan lebih sedikit Bila diare berlanjut setelah bungkus oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cara I atau kembali ke petugas kesehatan untuk mendapat tambahan oralit

2.7.5 Pengobatan dietetik a) ASI/makanan dilanjutkan b) Susu formula kalau perlu diencerkan c) Beri makanan yang mudah dicerna 2.8 Komplikasi1,5 1. Hipernatremia : (Na serum > 150 mmol/L) Oleh karena muntah dengan intake cairan/makan menurun Sangat haus dengan tanda dehidrasi tidak jelas, kejang th/ oralit 2. Hiponatremia : (Na serum < 130 mmol/L) minum cairan sedikit / tanpa Na lemas, kejang (jarang) kematian > tinggi dari no.1 3. Demam Bisa oleh karena : mikroorganisme penyebab diare, dehidrasi, penyakit lain yang menyertai Cegah kejang dengan kompres dingin, antipiretika 4. Overhidrasi (Keracunan Air) Pemasukan air terlalu banyak tanda: kelopak mata bengkak, odema paru (jarang) tindakan : cairan oral / iv stop

5. Asidosis Metabolik Oleh karena bertambahnya asam atau hilangnya basa ekstraseluler oleh karena dehidrasi Tanda : nafas cepat dan dalam Pemberian oralit yg cukup bikarbonat atau sitrat dapat memperbaiki asidosis.

6. Hipokalemia (serum K < 3 mmol/L) tanda : lemas,ileus,aritmia jantung,kerusakan ginjal terapi oralit (20 mmol/L) 7. Ileus Paralitik Fatal oleh karena hipokalemia, obat anti motilitas Tanda : perut kembung, peristaltik menurun / tidak ada muntah Tindakan : cairan oral stop iv 8. Kejang Oleh karena hipoglikemia, kejang demam, hiper/hipo Na oleh karena penyakit SSP : meningitis, ensefalitis, epilepsi, makanan yg mengandung K. 9. Malabsorpsi dan intoleransi laktosa Diare oleh karena infeksi bakteri invasif menyebabkan mukosa usus rusak, produksi laktase menurun, laktosa dalam makanan tidak dicerna dengan baik, sehingga terjadi osmotik diare. 10. Malabsorpsi Glukosa terjadi diare ok infeksi bakteri, gizi buruk pada kasus ini, oralit stop, beri cairan iv 11. Muntah Ok dehidrasi, iritasi usus, gastritis ok infeksi, ileus, pemberian cairan oral dengan cepat Pada anak kecil, bayi jangan diberi anti emetik karena kesadaran menurun, intake berkurang 12. Gagal ginjal akut

 Oleh karena dehidrasi berat dan syok Bila pengeluaran urine tidak terjadi dalam 12 jam setelah rehidrasi cukup, perlu perawatan intensif

2.9 Prognosis1 Di negara berkembang, dengan manajemen yang lebih baik, prognosisnya sangat baik. Kematian sebagian besar disebabkan karena dehidrasi dan malnutrisi sekunder. Dehidrasi berat harus ditangani dengan cairan parenteral. Sekali malnutrisi dari malabsorpsi sekunder terjadi, prognosis menjadi jelek kecuali penderta dirawatinapkan di rumah sakit dan diberikan suplemen nutrisi parenteral. Neonatus dan infant muda merupakan kelompok yang beresiko terjadinya sindrom dehidrasi, malnutrisi, dan malabsorpsi. Meskipun angka kematian rendah di negara berkembang, anak-anak dapat meninggal karena komplikasi yang ada, prognosis anak-anak di negara tanpa perawatan kesehatan modern harus lebih berhati-hati.

2.10 Pencegahan1,5 Tujuh Intervensi Pencegahan Diare yang Efektif: 1. Pemberian ASI 2. Memperbaiki makanan sapihan 3. Mempergunakan air bersih yang cukup banyak 4. Mencuci tangan 5. Menggunakan jamban keluarga 6. Cara membuang tinja bayi yang baik dan benar 7. Pemberian imunisasi campak