ASUHAN KEPERAWATAN

CHRONIC RENAL FAILURE

Eko Haryati,S.Kep

Renal Unit RSUD Dr.Moewardi Surakarta

GGK (Gagal Ginjal Kronik) / CKD (Chronic Kidney Disease)

Penurunan faal ginjal yang menahun dan umumnya irreversible. Akibat yang terjadi adalah ketidakseimbangan metabolisme cairan dan elektrolit yang timbul karena adanya penurunan fungsi glomerolus akibat banyaknya nefron yang rusak sehingga ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya secara normal. Penurunan fungsi ginjal dapat diukur melalui penurunan laju filtrasi glomerolus (LFG) yang berfungsi sebagai indicator kemampuan ginjal dalam menyaring darah.

Anatomi dan Fisiologi Ginjal

Makroskopis Secara makroskopis, ginjal normal berbentuk seperti buah ercis. Ukuran ginjal kira-kira 12 x 6 x 3 cm (kepalan tangan orang dewasa) dengan berat kira-kira 150 gram. Ginjal kiri umumnya lebih panjang dan lebih kecil daripada ginjal kanan Mikroskopis Ginjal tersusun dari 1 1,25 juta nefron. Nefron merupakan unit fungsional ginjal yang terdiri dari kesatuan glomerolus dan tubulus renalis yang berfungsi mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. Nefron memiliki panjang + 3 cm.

Vaskularisasi Ginjal

Aliran darah ke ginjal melalui arteri renalis yang langsung keluar dari aorta abdomen. Arteri renalis yang menjadi kecil sampai arteriole atau afferon yang masuk glomerolus dan yang keluar dari glomerolus yang disebut afferon.

Fungsi Ginjal

Fungsi Regulator Filtrasi Reabsorbsi Selektif. Ekskresi

Fungsi Produksi

Hormon eritroprotein Vitamin D Aktif Hormon Renin Hormon Prostaglandin

Etiologi
Etiologi GGK sangat bermacam-macam dan kompleks. Penyakit infeksi ginjal (glomerulonefritis, pyelonefritis) ARF Penyakit ginjal polikistik Obstruksi ginjal (neoplasma), prostate, striktura Nefrotoksik (analgetik, kanamisin) Penyakit sistemik (DM, Hipertensi, SLE, Gout)

Patofisiologi

Terjadi kerusakan dan penurunan progresif fungsi nefron. Saat terjadi penurunan nilai GFR dan klirens serum ureum dan kreatinin meningkat. Nefron yang masih sehat mengalami hipertropi karena terus menggantikan semua fungsi nefron yang rusak. Hal ini menyebabkan ginjal kehilangan kemampuan untuk memekatkan urine secara baik. Ginjal berupaya untuk mengeluarkan larutan urine dalam jumlah besar sehingga pasien mengalami kekurangan cairan tubuh. Kerusakan nefron terus terjadi, diikuti laju filtrasi ginjal terus menurun. Tubuh tidak mampu lagi membuang air, garam, dan produkproduk sampah lainya melalui ginjal. Jika laju filtrasi ginjal < 10 20 mL/mnt secara klinis akan terlihat uremia dan tanda-tanda toksik akibat produk sampah semakin terlihat.

Penyebab Kerusakan Nefron Kehilangan fungsi ginjal sebagian Menurunya GFR dan Clearance Meningkatkan fungsi ginjal yang masih normal Sisa yang normal hypertrofi Filtrasi solute meningkat Fungsi mengkonsentrasi urine menurun Fungsi reabsorbsi tubulus menurun secara berangsur Ekskresi urin meningkat, cair (Poliuria) Pasien kehilangan cairan tubuh Perfusi pembuluh darah ginjal menurun Kerusakan renal meningkat, jumlah nefron normal menurun Perfusi pembuluh darah ginjal menurun Total GFR menurun lebih lanjut Pasien mengalami Kehilangan fungsi non sekresi ginjal : Kerusakan fungsi insulin Kegagalan produksi erytropoetin Kegagalan mengaktifkan kalsium Gangguan reproduksi Gangguan immunitas

Tubuh tidak mampu membuang sisa garam dan sisa metabolisme melalui ginjal

Syndrome Uremia (GFR 10 20 mL/mnt)

Ekskresi hydrogen Asidosis metabolic Ekskresi fosfat Hyperfosfatemia Ekskresi kalium Hyperkalemia Reabsorbsi Na Retensi air Ekskresi sampah Nitrogen Uremia

Tahapan Penurunan Fungsi Ginjal

Tingkat tes klirens kreatinin dianggap mendekati laju filtrasi glomerolus (CCT = LFG). Gagal ginjal kronik dibagi sesuai dengan tahapan : Penurunan Cadangan (faal ginjal <100% - 75 %, CCT : 75 mL/mnt)
Pasien

belum ada keluhan, ekskresi dan regulasi masih dapat dipertahankan

Insufisiensi Ginjal (faal ginjal <75% - 25%, TKK / CCT : 25 75 mL/mnt)

Pasien

sudah mulai ada keluhan yang berhubungan dengan oliguria, overhidrasi, udem periferi, asidosis, hiperkalemia, anemia, hipertensi.

Gagal Ginjal Kronik (faal ginjal <25% - 10%)

Gambaran

klinis dan laboratorium makin nyata. Peningkatan kadar ureum, kreatinin serum, anemia.
ginjal < 10%, CCT < 10 mL/mnt.

Gagal Ginjal Terminal / GGT

Faal

Manifestasi Klinis
No. 1. Sistem Integumen a. Kulit b. Kuku c. Rambut Manifestasi Kulit kekuningan Pucat / pallor Pruritas Kering dan bersisik Tipis dan rapuh Kering, rapuh Penyebab Penimbunan urochrom Anemia Penurunan aktifitas kelenjar keringat (semua kelenjar) Endapan fosfat Terbuangnya protein dan Ca menurun Aktifitas semua kelenjar menurun Terbuangnya protein o o o o Urea diubah menjadi anemia oleh bakteri mulut Perubahan aktifitas platelet Serum uremit toxin akibat bakteri usus Mukosa usus lembab Overload cairan mekanisme rennin angiotensin Kelebihan cairan, anemia Hipertensi kronis, pengapuran jaringan lunak Toxin uremic dakam pericardium

2.

Gastro inestestinal a. Oral b. Lambung Cardiovaskuler

Halitosis / fetor uremicum Perdarahan gusi, stomatitis Mual, muntah, anoreksia, gastritis, ulcreation Hipertensi, oedem Conjunctiva heart failure Arteriosklerosis heart disease Perikarditis

3.

4.

Pulmonary

Uremic lung atau pneumonia

Toxin uremic dalam pleura dan jaringan paru Retensi asam organic hasil metabolisme Toxin uremic

Manifestasi Klinis
5 Asam basa . 6 Neurologic . 7 Hematologik . Asidosis metabolic Letih, lesu, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan otot /kejang, pegal Anemia Perdarahan Ketidakseimbangan elektrolit Retensi asam organic hasil metabolisme Toxin uremic Ketidakseimbangan elektrolit Penekanan produksi RBC Penurunan waktu hidup RBC Perdarahan Dialysis Defisiensi Fe Menurunya sensitifitas insulin di dalam jaringan perifer Penundaan produksi insulin oleh pancreas Meningkatnya waktu hidup insulin Meningkatnya produksi serum bringliserial Produksi glyserial meningkat dalam hati karena insulin meningkat Meningkatnya produksi serum trigliserid Produk glyserides meningkat dlm hati akibat dari insulin meningkat Fosfat dlm serum meningkat Ca+ dlm serum menurun merangsang paratiroid Mekanisme belum jelas Produksi testosterone dan spermatogenesis menurun Rangsangan paratiroid meningkat

8 Metabolik .

Intoleransi KH Hiperlipidemia Hiperparatiroid Infertility Sexual disfunction Menurunya libido + ereksi Menurunya menstruasi s/d amenorhoc

Pemeriksaan Diagnostik

Lab : ureum /creatinin; hemoglobin, analisa gas darah, CCT, (Na, K, Ca, P), albumin, gula darah, trigliserida Diagnostik : biopsy ginjal Radiologi : BNO/ foto polos abdomen, IVP, USG, renogram, foto jantung, foto paru, foto tulang ECG

Pelaksanaan Medis CRF

1. Penatalaksanaan Konservatif
Tujuan: Mencegah menurunya faal ginjal yang progresif Meringankan keluhan uremia Mengurangi gejala uremia dengan memperbaiki metabolisme:

Pengaturan cairan dan elektrolit dengan pengontrolan yang ketat terhadap diit & cairan Pengontrolan tensi / hipertensi dengan obat Meningkatkan kenyamanan pasien

Indikasi penatalaksanaan konservatif: GGK dan tahap insufisiensi ginjal Faal ginjal 10 50 % atau creatinin serum 2 mg% - 10 mg%

1. Penatalaksanaan Konservatif
Bentuk : Pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit:

Penahanan kalium & fosfat dapat terjadi pada GGK (oral dengan CaCo3) Kontrol dapat dilakukan dengan mengurangi intake kalium dalam diit. Pemberian alumunium hidroksida mengikat fosfat Pemberian laksatif Pemberian Vit.D Anemia selalu mengiringi GGK pasien cepat letih dan sesak nafas.

Keseimbangan transport oksigen

Memberikan rasa nyaman, istirahat dan tidur

Umumnya tidak nyaman pada GGK meliputi pruritus, kram otot, rasa haus, sakit kepala, kulit kering, stress, emosional, insomnia. Mengurangi tingkat fosfat serum dengan Alhydrokside mengurangi gatal-gatal Menjaga kulit lembab Memberikan obat anti gatal

2. Dialisis

Hemodialisis Peritoneal Dialisis

3. Transplantasi Ginjal

Donor hidup Donor Cadaver Dialisis dan transplantasi dilakukan pada pasien GGK yang tahap terminal.

Asuhan Keperawatan

Chronic Renal Failure

This is show time,.

PENGKAJIAN dilakukan mll anamnesa dan pemeriksaan fisik

Anamnesis Biodata pasien dan jawab. Riwayat keperawatan : 1. Keluhan utama
penanggung

2. Riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya 3. Riwayat penyakit keluarga


1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pemeriksaan fisik
Aktifitas dan istirahat tidur : Sirkulasi Eliminasi Nutrisi / cairan Neurosensori Nyeri / rasa nyaman Respirasi Keamanan Seksual Pemeriksaan fisik head to foot

7.
8. 9.

10.

Pengkajian Psikososio spiritual 1. Integritas ego 2. Interaksi sosial 3. Tingkat pengetahuan pasien tentang penyakit dan penatalaksanaanya.
Pengkajian Hasil Diagnostik

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN

1.

Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen

berhubungan dengan Penekanan diafragmaOedema pulmo Ditandai dengan : Pasien mengeluh sesak nafas RR > 20 x/mnt Cyanosis Ascites Ronchi (+) Perencanaan : Tujuan : kebutuhan oksigen terpenuhi stlh dilakukan asuhan keperawatan selama --hari / minggu Kriteria hasil:

Pasien tidak mengeluh sesak nafas Sesak nafas berkuran / hilang Tidak cyanosis Suara nafas vesikuler Klien tampak tenang R 16 20 x/mnt Beri posisi tidur semi fourter Tenangkan klien Anjurkan klien untuk nafas efektif Observasi perubahan warna kulit, kuku, jari, catat adanya cyanosis Monitor respirasi dan nadi Berikan oksigen. Kolaborasi hasil dengan dokter

Rencana tindakan keperawatan:

2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan :
Ginjal yang tidak berfungsi Dialisis yang tidak adekuat Intake cairan yang berlebih Ketidakpatuhan mengikuti jadwal HD Ditandai dengan : Oedema, ronchi (+) Hasil laboratorium kadar elektrolit Perencanaan Tujuan Mempertahankan keseimbangan elektrolit dan volume cairan adekuat setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ---- hari / minggu. Kriteria hasil: Oedema hilang / tidak ada, turgor kulit baik Ronchi (-), tidak sesak nafas Kadar elektrolit normal Rencana tindakan keperawatan: Timbang BB pasien Batasi intake cairan (balance cairan) Ajarkan klien tentang pentingnya pengontrolan dan pengukuran air&BB setiap hari Berikan diit rendah garam Lakukan HD dengan UF (kolaborasi dengan dokter) Beri obat-obat (kolaborasi dokter)

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi tubuh kurang dari yang dibutuhkan berhubungan dengan :

Intake yang kurang Diit yang terlalu ketat Status hipermetabolik

Perencanaan : Tujuan Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan asuhan keperawatan selama beberapa hari / minggu Kriteria hasil :

BB ideal terpelihara, tidak tampak malnutrisi Protein total & albumin DBN Asupan nutrisi adekuat

Rencana tindakan keperawatan:

Kaji ulang tentang status nutrisi Ukur lingkar lengan atas Anjurkan klien makan makanan yang disukai dengan porsi yang kecil tetapi sering dan tidak melanggar diit (sesuai aturan) Kolaborasi dengan dokter untuk obat Kolaborasi dengan ahli gizi

4. Gangguan pola eliminasi :

a. Konstipasi, berhubungan dengan menurunya mobilitas, asupan antasid, pembatasan air, modifikasi diit atau ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan kesukaran BAB. Tujuan : Pola eliminasi normal Kriteria hasi : BAB 1 2 x sehari, konsistensi lunak. Rencana tindakan :
- Anjurkan klien untuk melakukan ambulansi semampunya untuk meningkatkan peristaltik usus. - Anjurkan klien untuk menghindari laksatif yang mengandung magnesium - Berikan pelembek feces untuk mencegah konstipasi - Konsultasi dengan ahli gizi tentang diit tinggi serat yang diperbolehkan. - Catat jumlah BAB untuk memonitor cairan & kehilangan elektrolit - Monitor kadar elektrolit terutama kalium, calcium, dan kadar bicarbonat. - Anjurkan klien untuk minum oralit. - Bersihkan anus dengan hati-hati menggunakan lotion

b. Diare, berhubungan dengan inflamasi gastro interstinal sekunder terhadap ureum / efek samping sorbitol hayexalat ditandai dengan BAB cair dan sering.

c. Gangguan integritas kulit, berhubungan dengan gangguan status metabolic, akumulasi toksik dalam tubuh , menurunya aktifitas kelenjar keringat, (kalsium, fosfat), oedema dan nuoropati, ditandai dengan : gatal, luka, kulit kering, eksariasi, oedema Perencanaan : Tujuan Integrigas kulit tetap terjaga setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ---- hari / minggu. Kriteria hasil:
- Tidak ada ithing (kulit kering) - Kulit bersih, tidak kemerahan, tidak bersisik - Tidak ada gangguan fungsi

Rencana tindakan:
- Bersihkan kulit setiap hari dengan air hangat, sabun lunak, terutama pada daerah lipatan dan sela-sela jari. - Inspeksi terhadap brurses, purpura dan tanda infeksi - Kaji warna kulit, tekstur, turgor, dan vaskulieritas - Gunakan krim / ointment waktu mandi, keramas - Anjurkan klien untuk memelihara kuku pendek dan bersih - Hindari pakaian yang merangsang - Berikan obat antihistamin dan anti pruritis hasi kolaborasi dokter.

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemia sekunder, uremia, ditandai dengan kelelahan, nafas pendek.
Perencanaan : Tujuan Klien dapat melakukan aktifitas setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ---- hari / minggu. Kriteria hasil :

Klien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa kelelahan / merasa lelah. Klien tampak segar Monitor kadar Hb dan Ht sebagai indikator suplai oksigen Berikan istirahat yang cukup Ajarkan klien untuk merencanakan kegiatan & menghindari kelelahan Kaji respon klien terhadap aktifitas / kegiatan untuk merencanakan perawatan yang sesuai. Berikan zat besi erytropoetin hasil kolaborasi dengan dokter.

Rencana tindakan:

6. Gangguan rasa nyaman, pusing, berhubungan dengan tekanan darah yang tinggi, ditandai dengan klien mengeluh pusing, tampak sakit, tekanan darah lebih tinggi dari 130/90 mmHg.
Perencanaan: Tujuan Rasa nyaman terpenuhi setelah dilakukan asuhan keperawatan selama beberapa hari / minggu. Kriteria hasil:

Klien tidak mengeluh pusing, tidak tampak kesakitan Tekanan darah terkontrol < 130/90 mmHg Ukur vital sign Kaji tingkatan pusing Anjurkan klien untuk banyak istirahat Anjurkan klien untuk diit rendah garam Anjurkan klien untuk minum obat sesuai aturan Beri obat penurun tensi hasil kolaborasi dengan dokter.

Rencana tindakan:

7. Perubahan konsep diri / pola pikir berkaitan dengan akumulasi toksin, hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit, perubahan pola hidup, ketergantungan dialisis, kelelahan kronis, perubahan gambaran diri, masalah pekerjaan dan perubahan peran ditandai dengan ekspresi wajah murung, sering bertanya mengenai penyakitnya, emosi labil
Perencanaan : Tujuan Terjadi konsep diri yang positif setelah dilakukan asuhan keperawatan selama beberapa hari / minggu. Kriteri hasil :

Klien berfikir positif tentang dirinya Barpartisipasi saat pengobatan Ekspresi wajah tenang / tidak murung Emosi stabil Kaji tingkat gangguan kemampuan berfikir, memori dan orientasi, perhatikan lapang perhatian. Pastikan tingkat mental klien Berikan informasi tentang status klien pada orang terdekat Berikang lingkungan yang tenang Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang, waktu Beri kesempatan pada klien untuk mendiskusikan bagaimana klien dapat menerima perubahan dalam kehidupanya, dan mencari solusi dengan keluarga. Adakan pertemuan sesama pasien yang kondisinya stabil untuk mendapat support. Konsultasi dengan psikolog

Rencana tindakan :

Awasi pemeriksaan laborat BUN, creatinin, elektrolit, kadar gula darah, AGD

8. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan volume cairan, ketidak seimbangan elektrolit, hipoksia, akumulasi toksin.
Perencanaan : Tujuan Tidak terjadi penuruan curah jantung setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ---- hari / minggu. Kriteria hasil :

Tensi stabil EKG normal Awasi TD dan frekwensi jantung Observasi EKG untuk perubahan irama Auskultasi bunyi jantung Kaji warna kulit, membran mukosa dan dasar kuku Perhatikan terjadinya nadi lambat, hipotensi, mual, muntah dan penurunan kesadaran Berikan obat sesuai indikasi (kolaborasi dokter)

Rencana tindakan:

9. Resiko tinggi injury fraktur berhubungan dengan gangguan absorbsi kalsium dan pengeluaran fosfat, perubahan metabolisme vitamin D.
Perencanaan : Tujuan Tidak terjadi fraktur setelah dilakukan asuhan keperawatan selama --- hari / minggu. Kriteria hasil :

Tidak ada tanda-tanda fraktur pada tulang Klien tidak mengeluhkan nyeri pada tulang Kadar kalsium darah > 8 mg/dL

Rencana tindakan:

Kaji adanya hipokalsemia, peningkatan fosfat, nyeri otot, serta kekakuan sendi untuk mengetahui kemungkinan resiko injuri Observasi adanya nyeri tulang sebagai indikasi kerusakan tulang Lakukan ROM dan dorong klien untuk ambularsi untuk aktifitas osteoblas Berikan lingkungan yang nyaman untuk mengurangi resiko kecelakaan Berikan suplemen kalsium, vit D, dan pengikat fosfat (kolaborasi dokter)

Prioritas Keperawatan GGK secara umum adalah :

Mempertahankan homeostasis Mencegah komplikasi Memberikan informasi mendukung keputusan klien terhadap perubahan gaya hidup.