REFLEKSI KASUS PENANGANAN ULKUS MANUS DIABETIK GRADE III

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Jogja

Diajukan kepada : dr. Mulyo Hartana., Sp.PD Disusun oleh : Arief Darmawan 2006 031 0098

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2010

Subfebris (Suhu = 37.9oC) 3. Hipoalbumin (Protein Albumin = 2.1 g/dl) 5. Kesan Ulkus  Ulkus Manus Diabetik Grade III II. Anemia (Hb = 7.REFLEKSI KASUS PENANGANAN ULKUS MANUS DIABETIK GRADE III I. PERMASALAHAN Ulkus manus diabetik grade III dengan leukositosis.9oC Isue penting: 1. pada thenar dextra berlanjut menuju ventral pollex dextra hingga phalanx distalis pollex dextra. INFORMASI TAMBAHAN PASIEN Vital Sign. Pasien menderita diabetes melitus sejak 6 bulan yang lalu dan pasien mengaku mendapatkan pengobatan oral secara rutin dari puskesmas.59) 4. Kedalaman ulkus + 3 mm menembus otot dan tampak os phalanx proximalis pollex dextra. Sampai dipoli gula darah sewaktu pasien diperiksa dan didapatkan GDS 511 mg%. Diabetes Mellitus Tipe II dengan Ulkus Manus (Riwayat DM + 6 bulan) 2. anemia dan hipoalbumin III. Leukositosis (AL = 37. Pendahuluan . reguler Suhu Respirasi : 37. PEMBAHASAN A. setelah mondok abses pecah dan menjadi ulkus manus. KASUS Kasus diambil dari Bed Site Teaching Yun Khaeriyah tentang “Ulkus Manus Diabetik” pada penderita diabetes mellitus tipe II non-obes dengan ikhtisar pasien sebagai berikut: Pasien datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan bengkak pada telapak tangan sebelah kanan yang sudah dideritanya selama + 11 hari.76 gr/dl) Deskripsi Ulkus: Ulkus terletak di manus. tampak abses dan dicurigai adanya osteomielitis (positive predictive value: 90%). Gangren (-). kemudian pasien dianjurkan untuk mondok di rumah sakit. Tekanan Darah : 120/70 mmHg : 14 kali/menit Nadi : 80 bpm. Selulitis terlihat pada regio thenar dextra.

Stage 6 : Unsavable foot B. Cek Keterlibatan Penyakit Arteri Perifer dan Osteomielitis Sebelum diputuskan untuk memilih penanganan yang ditentukan untuk ulkus yang dalam. Stage 5 : Necrotic foot 6. terdapat masalah yang mendasari perlunya dilakukan amputasi pada penderita tersebut yaitu: iskemia. ulserasi kulit dan gangren. menembus sampai otot dan ligamentum.Ulkus diabetik merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas dan penyebab dua pertiga dari semua kasus amputasi pada nontraumatik di Amerika Serikat. Evaluasi penyakit arteri perifer Jika terdapat gejala-gejala nyeri. neuropati. trauma minor. tetapi tidak terlalu sensitive atau spesifik untuk menolong penderita secara . Grade 5: Gangren luas yang mengenai seluruh bagian regio tubuh. Grade 0: Tidak ada ulkus pada kulit yang memiliki resiko tinggi (Kelainan bentuk ekstremitas akibat neuropati) 2. Grade 1: Ulkus superfisial yang mengenai seluruh tubuh lapisan kulit tetapi tidak mengenai jaringan di bawahnya (Terbatas pada kulit). 1. teraba dingin dan tidak adanya rambut meningkatkan kecurigaan adanya penyakit arteri perifer. perlu ditentukan ada tidaknya keterlibatan vaskular perifer atau tulang. sering disertai osteomielitis. tetapi tanpa melibatkan tulang ataupun pembentukan abses. Berikut klasifikasi ulkus diabetik yang disusun oleh Wagner: 1. 5. Grade 2: Ulkus dalam. Suatu review pada 80 orang penderita yang menjalani amputasi ekstremitas di Pusat Kesehatan Veteran di Seattle tahun 19841987. Stage 1 : Normal foot 2. Grade 4: Gangren terlokalisasi 6. 4. Stage 4 : Infected foot 5. misal kaki Suatu klasifikasi lain yang sangat praktis dan sangat erat dengan pengeloaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah gangren diabetes (Edmonds 2004 – 2005) 1. Grade 3: Ulkus dalam dengan selulitis atau disertai pembentukan abses. penyembuhan luka yang buruk. Stage 3 : Ulcerated foot 4. 3. Stage 2 : Hight risk foot 3.

Penanganan Ulkus Diabetik Grade III Penyakit DM melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi penyembuhan luka. Perlu memonitor Hb diatas 12 . Indeks yang kurang dari 0. Cara pemeriksaan lain yang telah digunakan meliputi radionuclide bone imaging. Kontrol Nutrisi dan Metabolik Faktor nutris merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. kultur sensitifitas kuman terhadap antibiotik serta edukasi perawatan dirumah jika luka telah membaik. hiperkolesterolemia.0. Berikut hal-hal yang dilakukan dalam penanganan ulkus diabetik grade III: 1. ahli gizi.individual. Pemeriksaan radiologis dapat berguna jika diagnosis tetap belum jelas. Jika tulang tampak pada dasar ulkus atau jika tulang dapat dengan mudah dilihat dengan mengeksplorasikan ulkus dengan probe stainless steel yang tumpul dan steril. C. Pemondokkan di rumah sakit Pemondokan dilakukan untuk dilakukan perawatan luka. Indeks yang rendah pada penderita tanpa ulkus kaki tidak berhubungan dengan resiko terjadinya ulkus kaki dikemudian hari. Indeks normal > 1. Akan tetapi perubahan radiologis dapat muncul terlambat pada kasus osteomielitis dan pemeriksaan radiologis yang negatif tidak mengesampingkan adanya osteomieltis. magnetic resonance imaging (MRI) dan imaging dengan leukosit berlabel indium. Penatalaksanaan ulkus diabetika terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas. Tanda lain yang menduga adanya esteomielitis adalah jika kedalaman ulkus lebih dari 3 mm dan adanya laju endap darah di atas 40 mm/jam. Pada ulkus pedis dapat dilakukan pemeriksaan waktu pengisian vena atau pengukuran the ankle to arm index. debridement. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengarh dalam proses penyembuhan. gangguan kardiovaskular (stroke. akan tetapi indeks yang rendah pada penderita dengan ulkus kaki menunjukan bahwa prognosisnya akan lebih baik dengan pembedahan rekonstruksi vaskular. Hipertensi. Evaluasi pada ulkus yang melibatkan tulang Osteomielitis cenderung terjadi (positive predictive value: 90%). gangguan fungsi ginjal. 2. fisoterapis. perawat dan penderita itu sendiri. dan sebagainya harus dikendalikan. penyakit jantung koroner). Diagnosis dapat ditegakkan jika tampak osteomielitis pada foto polos.9 memiliki 95% kepekaan terhadap adanya hasil positif adanya penyakit arteri perifer pada pemeriksaan angiografi. Pemeriksaan yang lebih bermanfaat adalah pemeriksaan pulsasi arteri dan atau angiografi. Penanganan ulkus diabetik memerlukan pendekatan yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu berupa kolaborasi antara dokter. 2. laboran. hiperglikemia.

b. Kontrol Stress Mekanis/Mengurangi tekanan (Off-loading) Pengurangan tekanan ini lebih banyak dilakukan pada ulkus kaki. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi.5 gram/dl. lemak 20%. Total contact cast merupakan metode off loading yang paling efektif dibandingkan metode yang lain. enzimatik. autolitik. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemi yang tinggi. istirahat (bed rest). Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis. biologik. alas kaki. calus. total contact cast. sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang (tumit). Total contact cast merupakan kontraindikasi pada penderita ulkus dengan infeksi atau osteomielitis. Kerugian pada pemakaian total contact cast adalah perlunya keahlian pada pemasangannya.gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3. ultrasonic laser. 3. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses . Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik. dan karbohidrat 60%. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet. DNAse dan fibrinolisin. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%. Contohnya. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin. debris. Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan ulkus. 4. Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik. yaitu: a. debridement bedah. Debridemen mekanik. tidak bisa melihat luka setiap hari. sulit menjalankan aktifitas sehari-hari dan mahal. fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu protein. dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. Debridemen Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika. dan sebagainya. c. kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. kursi roda. Berdasarkan penelitian Amstrong TCC dapat mengurangi tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian kesembuhan antara 73%100%. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres). Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen.

d. Sebagai contoh: Ulkus yang terjadi dievaluasi dengan teliti.granulasi. Melalui degranulasi) setidaknya 6 faktor pertumbuhan yang berbeda (sitokin) yang merangsang penyembuhan tulang dan jaringan lunak. termasuk dalamnya luka harus ditelusuri denga peralatan tumpul yang steril sehingga dapat diketahui persis kedalaman dari luka tersebut. antibiotika tidak dapat menggantikan debridement luka yang baik. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Menghilangkan jaringan kalus. Pemberian obat untuk sirkulasi darah perifer dengan pendekatan multidisiplin (rheologi/prostaglandin – vasodilator perifer/naftidrofuril oksalat – neurotropik/vitamin B19 – antikoagulan/warfarin – antioksidan – antibiotika) / “3 ANTI REVANE merupakan pokok pengobatan (reologi – .9% hangat untuk merangsang pertumbuhan granulasi dari jaringan. Bila luka agak dalam maka dilakukan tampon untuk menyerap debris. b. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. 6. Drainase pus harus menyeluruh dan ekstensif kemudian dilakukan kompres luka dengan larutan NaCl 0. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol. Obat-Obatan Pencegahan infeksi sistemik karena luka lama yang sukar sembuh dan penanganan pengobatan DM merupakan faktor utama keberhasilan pengobatan secara keseluruhan. Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik. Jika dilakukan maka akan mempersulit penyembuhan luka. Dressing Pada Ulkus Diabetik Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Tujuan debridemen bedah adalah untuk : a. terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas. Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien. menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Catatan: Ingat. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen biologi. c.1 gr/dl) dan hipoalbuminemia (Albumin = 2. temuan klinis telah menghasilkan sebuah hasil dalam berbagai pengaturan.9%. Mengevakuasi bakteri kontaminasi. permukaan luka harus cukup lebar untuk memudahkan masuknya oksigen kemudian luka dibersihkan dengan NaCl 0. Pada pasien ini debridemen belum dapat dilakukan dikarenakan anemia (Hb = 7. Saat ini dikembangkan penggunaan PRP dalam pengelolaan ulkus diabetik yang berguna untuk mempercepat penyembuhan ulkus. 5. Platelet-kaya plasma (PRP) merupakan aplikasi praktis pertama dari teknik jaringan. luka tidak lengket dengan bahan kompres. Mengurangi risiko infeksi lokal.76 gr/dl). Penggunaan metronidazole dalam kompres ulkus diabetik belum memiliki eviden based medicine.

melalui parenteral selama 6 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto radiologi. Metronidazole merupakan antimikroba yang sangat baik terhadap bakteri anaerob dan protozoa. urtikaria dan anafilaksis. Catatan: Infeksi jaringan lunak oleh Staphylococcus dan Streptococcus pada sebagian besar pasien. Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti: . Pemberian antimikroba anaerob dapat diberikan seperti metronidazole. Contoh dosis dan informasi obat kombinasi Cefotaxime + metronidazole.Ampicillin/sulbactam. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat dipersingkat.Fluoroquinolone + clindamycin.Piperacillin/tazobactam + vancomycin. ticarcillin/clavulanate.Imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole. Antibiotika diberikan secara empiris. Namun sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan secara empiris pada ulkus diabetik yang terinfeksi.Vancomycin + metronidazole+ceftazidime. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi bedah. dapat ditingkatkan sampai 12 gram perhari dalam 3-4 kali pemberian. 1th Sefradin). Efek samping: mual. Sefotaksim merupakan sefalosporin generasi ketiga dengan aktivitas yang lebih luas dibandingkan dengan generasi kedua (2nd Sefuroksim. Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. 3) Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Efek samping utama dari sefalosporin adalah hipersensitivitas dan sekitar 10% dari pasien sensitif terhadap penisilin juga akan alergi terhadap sefalosporin. urin berwarna gelap. Sementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: . . 2) Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus.Ampicillin/sulbactam +aztreonam. gram negatif berbentuk batang. wanita hamil dan menyusui. (Dosis di atas 6 gr perhari diperlukan untuk infeksi pseudomonas). Cefotaxime /ceftazidime + metronidazole/clindamycin. 1) Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. intravena atau infus: 1gr/12jam. . . Antibiotika yang disarankan pada ulkus diabetik terinfeksi. biasanya memerlukan waktu 2 minggu. piperacillin/tazobactam.vasoaktif – neurotropik). dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspectrum. . muntah. diberikan secara injeksi. Berikut pengendalian infeksi yang dapat dilakukan: Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. . Hati-hati pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal. Sefotaksim dose: injeksi intramuskular. Osteomyelitis (90% osteomyelitis diakibatkan oleh Pseudomonas aeruginosa).

Kondisi yang terlalu lembab akan menjadi sarang jamur. Oleh karena itu dalam pencegahan. deformitas dan infeksi. periksa adakah kalus. Infus intravena. bengkak. dan keluar cairan nanah. Pencegahan Tingkat Tiga Seperti telah disampaikan sebelumnya bahwa penanganan ulkus diabetik memerlukan pendekatan yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu berupa kolaborasi antara dokter. memperkuat otot. pemotongan kuku yang terlalu pendek akan melukai jaringan disekitarnya. Observasi untuk kemampuan dalam sensasi panas dan getaran. IV. diperlukan kesadaran penderita untuk melakukan beberapa hal dibawah ini: 1.ahli gizi. 1gr/8jam selama 3 hari. laboran. kemudian 400mg/8jam atau 500mg/8jam. perawat dan penderita itu sendiri. 3. D. Rektal. Perawatan kuku. pada pasien dengan gangguan penglihatan. KESIMPULAN . maka akan melukai jaringan sekitar. keringkan tangan dan kaki dengan handuk lembut hingga ke sela-sela jari. Gunakan alas kaki yang baik (aspek pemilihan alas kaki). sehingga mencegah terjadinya deformitas pada ekstremitas. 5. memerlukan orang terdekat untuk melakukannya. fisoterapis. 6. Kegiatan memotong kuku yang tidak diakhiri dengan kegiatan mengikir kuku. 2. merah. kemudian 1gr/12jam. dosis awal 800mg. Kuku juga merupakan sumber kuman jadi bila ada luka akan mudah terinfeksi yang ditandai dengan sakit jaringan sekitar kuku. Gunakan sarung tangan yang tidak ketat pada kegiatan yang beresiko. Lakukan latihan jasmani atau senam kaki untuk memperbaiki sirkulasi darah. pertumbuhan kuku kedalam jaringan mengakibatkan luka infeksi pada jaringan disekitar kuku. Kontrol rutin ke dokter.Metronidazole dose untuk infeksi anaerob ( biasanya selama 7 hari): Oral. 500mg/8jam. untuk menjaga kadar gula darah. Membasuh dan membersihkan tangan dan kaki dengan baik. Daily Self Inspection. Hal ini diakibatkan perawatan kuku yang tidak tepat salah satunya kebiasaan mencungkil kuku yang kotor. Dan hendaknya dokter memeriksa dan menanyakan kondisi ekstremitas dan hal lain yang berkaitan dengan luka pada penderita diabetes. 4.

Medan Novita. Diakses 2 Desember 2010 dari www. Diakses 14 Desember 2010 dari http://www.uk/diabetes/ViewResource.case ) . Pengaruh Pemberian Warfarin Selama 7 Hari Terhadap Status Hiperkoagulasi Penderita Ulkus Kaki Diabetik. Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia.nhs. Pola Kuman Aerob dan Sensitifitas Pada Gangren Diabetik. (2008). (2009).Penatalaksanaan ulkus diabetika grade III terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas bawah. Educational Control 5. Berikut kesimpulan faktor yang harus dikendalikan: 1. REFERENSI Astriani. Vaskular Control 4. (2008). ): 111-2 (journal article .doctors-filez. Tesis Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara RSUP H. Diakses 2 Desember 2010 dari http://www. Metabolic Control 3. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. (2009). Jude. Ulkus Kruris. Fitra. Karmila. Adam malik. Apakah ada keterlibatan penyakit arteri perifer sangatlah penting karena revaskularisasi perlu dilakukan bila terdapat gangguan arteri perifer. Tesis Fakultas Kedokeran Sumatera Utara. Petunjuk Teknis Pengukuran Faktor Resiko Diabetes Mellitus.fkumyecase. melakukan identifikasi derajat ulkus. Nina. Nanang.php? page=Terapi+Platelet+rich+plasma+%28PRP %29+pada+penderita+ulkus+diabetikum DITJEN PP & PL. (2010).library. 2004 Nov-Dec. Terapi Platelet rich plasma (PRP) pada penderita ulkus diabetikum.aspx? resID=238076. KOPERKOM: Sagung Seto. penyebab terjadinya ulkus dan faktor penyulit penyembuhan luka serta menilai ada tidaknya infeksi. Wound Control 6. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Dini. seorang dokter yang akan menangani pasien dengan ulkus diabetik sebaiknya dapat melakukan penilaian ulkus diabetik secara menyeluruh. Sebelum dilakukan terapi. Informatorium Obat Nasional Indonesia.net/wiki/index. Edward. Liza. (2008). Mechanical Control-Pressure Control 2.tk Scheffler NM. Innovative treatment of a diabetic ulcer: a case study. (2010). Debridement of diabetic foot ulcers. Mikrobiological Control-Infection Control V.

Kaki Diabetes. Hal: 1933-1936. Hiperkoagulasi Pada Penderita Ulkus Kaki Diabetik. (2006). Adam malik. dr.Suhartono. Rini. Faktor-faktor Resiko Ulkus Diabetika Pada Penderita Diabetes Mellitus. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. RSUD dr. Mulyo Hartana.. Sp. Yogyakarta. Tesis Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro Semarang Waspadji. Sarwono. 10 Desember 2010 Dokter Pembimbing.PD . Moewardi Surakarta. (2009). Tesis Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara RSUP H. Medan Trihastuti. (2008).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful