REFLEKSI KASUS PENANGANAN ULKUS MANUS DIABETIK GRADE III

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Jogja

Diajukan kepada : dr. Mulyo Hartana., Sp.PD Disusun oleh : Arief Darmawan 2006 031 0098

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2010

Hipoalbumin (Protein Albumin = 2.9oC Isue penting: 1. reguler Suhu Respirasi : 37. tampak abses dan dicurigai adanya osteomielitis (positive predictive value: 90%). kemudian pasien dianjurkan untuk mondok di rumah sakit. Pasien menderita diabetes melitus sejak 6 bulan yang lalu dan pasien mengaku mendapatkan pengobatan oral secara rutin dari puskesmas.1 g/dl) 5.76 gr/dl) Deskripsi Ulkus: Ulkus terletak di manus. Selulitis terlihat pada regio thenar dextra. Diabetes Mellitus Tipe II dengan Ulkus Manus (Riwayat DM + 6 bulan) 2. Leukositosis (AL = 37. Kesan Ulkus  Ulkus Manus Diabetik Grade III II. anemia dan hipoalbumin III. KASUS Kasus diambil dari Bed Site Teaching Yun Khaeriyah tentang “Ulkus Manus Diabetik” pada penderita diabetes mellitus tipe II non-obes dengan ikhtisar pasien sebagai berikut: Pasien datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan bengkak pada telapak tangan sebelah kanan yang sudah dideritanya selama + 11 hari. Subfebris (Suhu = 37. PERMASALAHAN Ulkus manus diabetik grade III dengan leukositosis.59) 4.9oC) 3. Sampai dipoli gula darah sewaktu pasien diperiksa dan didapatkan GDS 511 mg%. Kedalaman ulkus + 3 mm menembus otot dan tampak os phalanx proximalis pollex dextra. INFORMASI TAMBAHAN PASIEN Vital Sign. Gangren (-). Tekanan Darah : 120/70 mmHg : 14 kali/menit Nadi : 80 bpm. PEMBAHASAN A. pada thenar dextra berlanjut menuju ventral pollex dextra hingga phalanx distalis pollex dextra. Pendahuluan .REFLEKSI KASUS PENANGANAN ULKUS MANUS DIABETIK GRADE III I. setelah mondok abses pecah dan menjadi ulkus manus. Anemia (Hb = 7.

Grade 3: Ulkus dalam dengan selulitis atau disertai pembentukan abses. Grade 5: Gangren luas yang mengenai seluruh bagian regio tubuh. Stage 1 : Normal foot 2. Suatu review pada 80 orang penderita yang menjalani amputasi ekstremitas di Pusat Kesehatan Veteran di Seattle tahun 19841987. 5. perlu ditentukan ada tidaknya keterlibatan vaskular perifer atau tulang. ulserasi kulit dan gangren. Evaluasi penyakit arteri perifer Jika terdapat gejala-gejala nyeri. Berikut klasifikasi ulkus diabetik yang disusun oleh Wagner: 1. trauma minor. penyembuhan luka yang buruk. Grade 4: Gangren terlokalisasi 6. Grade 1: Ulkus superfisial yang mengenai seluruh tubuh lapisan kulit tetapi tidak mengenai jaringan di bawahnya (Terbatas pada kulit). neuropati.Ulkus diabetik merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas dan penyebab dua pertiga dari semua kasus amputasi pada nontraumatik di Amerika Serikat. teraba dingin dan tidak adanya rambut meningkatkan kecurigaan adanya penyakit arteri perifer. 4. Stage 5 : Necrotic foot 6. sering disertai osteomielitis. tetapi tidak terlalu sensitive atau spesifik untuk menolong penderita secara . Stage 6 : Unsavable foot B. Stage 4 : Infected foot 5. 3. Grade 2: Ulkus dalam. terdapat masalah yang mendasari perlunya dilakukan amputasi pada penderita tersebut yaitu: iskemia. Stage 3 : Ulcerated foot 4. 1. misal kaki Suatu klasifikasi lain yang sangat praktis dan sangat erat dengan pengeloaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah gangren diabetes (Edmonds 2004 – 2005) 1. tetapi tanpa melibatkan tulang ataupun pembentukan abses. Grade 0: Tidak ada ulkus pada kulit yang memiliki resiko tinggi (Kelainan bentuk ekstremitas akibat neuropati) 2. Stage 2 : Hight risk foot 3. Cek Keterlibatan Penyakit Arteri Perifer dan Osteomielitis Sebelum diputuskan untuk memilih penanganan yang ditentukan untuk ulkus yang dalam. menembus sampai otot dan ligamentum.

laboran. perawat dan penderita itu sendiri. Perlu memonitor Hb diatas 12 . Penanganan Ulkus Diabetik Grade III Penyakit DM melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi penyembuhan luka. penyakit jantung koroner). hiperglikemia. magnetic resonance imaging (MRI) dan imaging dengan leukosit berlabel indium. Tanda lain yang menduga adanya esteomielitis adalah jika kedalaman ulkus lebih dari 3 mm dan adanya laju endap darah di atas 40 mm/jam. akan tetapi indeks yang rendah pada penderita dengan ulkus kaki menunjukan bahwa prognosisnya akan lebih baik dengan pembedahan rekonstruksi vaskular. gangguan kardiovaskular (stroke. ahli gizi. Jika tulang tampak pada dasar ulkus atau jika tulang dapat dengan mudah dilihat dengan mengeksplorasikan ulkus dengan probe stainless steel yang tumpul dan steril. Hipertensi.individual. Diagnosis dapat ditegakkan jika tampak osteomielitis pada foto polos. debridement. dan sebagainya harus dikendalikan. kultur sensitifitas kuman terhadap antibiotik serta edukasi perawatan dirumah jika luka telah membaik. Pemeriksaan radiologis dapat berguna jika diagnosis tetap belum jelas. fisoterapis. Berikut hal-hal yang dilakukan dalam penanganan ulkus diabetik grade III: 1. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengarh dalam proses penyembuhan. Kontrol Nutrisi dan Metabolik Faktor nutris merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Indeks yang rendah pada penderita tanpa ulkus kaki tidak berhubungan dengan resiko terjadinya ulkus kaki dikemudian hari. 2. Penatalaksanaan ulkus diabetika terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas. 2. Evaluasi pada ulkus yang melibatkan tulang Osteomielitis cenderung terjadi (positive predictive value: 90%). Pemeriksaan yang lebih bermanfaat adalah pemeriksaan pulsasi arteri dan atau angiografi. gangguan fungsi ginjal. Indeks normal > 1. Cara pemeriksaan lain yang telah digunakan meliputi radionuclide bone imaging. C. Penanganan ulkus diabetik memerlukan pendekatan yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu berupa kolaborasi antara dokter. Pada ulkus pedis dapat dilakukan pemeriksaan waktu pengisian vena atau pengukuran the ankle to arm index. hiperkolesterolemia.9 memiliki 95% kepekaan terhadap adanya hasil positif adanya penyakit arteri perifer pada pemeriksaan angiografi. Pemondokkan di rumah sakit Pemondokan dilakukan untuk dilakukan perawatan luka. Indeks yang kurang dari 0. Akan tetapi perubahan radiologis dapat muncul terlambat pada kasus osteomielitis dan pemeriksaan radiologis yang negatif tidak mengesampingkan adanya osteomieltis.0.

Total contact cast merupakan metode off loading yang paling efektif dibandingkan metode yang lain. DNAse dan fibrinolisin. dan sebagainya. Kerugian pada pemakaian total contact cast adalah perlunya keahlian pada pemasangannya. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemi yang tinggi. total contact cast. enzimatik. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu protein. Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan ulkus. 4. Debridemen Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika. ultrasonic laser. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres). autolitik. lemak 20%. kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses . Kontrol Stress Mekanis/Mengurangi tekanan (Off-loading) Pengurangan tekanan ini lebih banyak dilakukan pada ulkus kaki. tidak bisa melihat luka setiap hari. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. calus. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik. b. Total contact cast merupakan kontraindikasi pada penderita ulkus dengan infeksi atau osteomielitis. sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang (tumit). Contohnya. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin. Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki.5 gram/dl. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%.gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3. debridement bedah. biologik. dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. kursi roda. 3. alas kaki. Berdasarkan penelitian Amstrong TCC dapat mengurangi tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian kesembuhan antara 73%100%. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai. Debridemen mekanik. Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. debris. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. c. sulit menjalankan aktifitas sehari-hari dan mahal. Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. yaitu: a. dan karbohidrat 60%. istirahat (bed rest). kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total. Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet. dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik.

Tujuan debridemen bedah adalah untuk : a. 5. Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik. Bila luka agak dalam maka dilakukan tampon untuk menyerap debris.9% hangat untuk merangsang pertumbuhan granulasi dari jaringan. Jika dilakukan maka akan mempersulit penyembuhan luka. Sebagai contoh: Ulkus yang terjadi dievaluasi dengan teliti.1 gr/dl) dan hipoalbuminemia (Albumin = 2. Mengevakuasi bakteri kontaminasi. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen biologi. luka tidak lengket dengan bahan kompres. terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas. c. Mengurangi risiko infeksi lokal. menjaga agar luka dalam keadaan lembab. termasuk dalamnya luka harus ditelusuri denga peralatan tumpul yang steril sehingga dapat diketahui persis kedalaman dari luka tersebut. Drainase pus harus menyeluruh dan ekstensif kemudian dilakukan kompres luka dengan larutan NaCl 0.76 gr/dl). Pada pasien ini debridemen belum dapat dilakukan dikarenakan anemia (Hb = 7. Obat-Obatan Pencegahan infeksi sistemik karena luka lama yang sukar sembuh dan penanganan pengobatan DM merupakan faktor utama keberhasilan pengobatan secara keseluruhan. Dressing Pada Ulkus Diabetik Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol. Melalui degranulasi) setidaknya 6 faktor pertumbuhan yang berbeda (sitokin) yang merangsang penyembuhan tulang dan jaringan lunak.9%.granulasi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Menghilangkan jaringan kalus. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan. 6. d. b. Platelet-kaya plasma (PRP) merupakan aplikasi praktis pertama dari teknik jaringan. Pemberian obat untuk sirkulasi darah perifer dengan pendekatan multidisiplin (rheologi/prostaglandin – vasodilator perifer/naftidrofuril oksalat – neurotropik/vitamin B19 – antikoagulan/warfarin – antioksidan – antibiotika) / “3 ANTI REVANE merupakan pokok pengobatan (reologi – . temuan klinis telah menghasilkan sebuah hasil dalam berbagai pengaturan. Penggunaan metronidazole dalam kompres ulkus diabetik belum memiliki eviden based medicine. antibiotika tidak dapat menggantikan debridement luka yang baik. Saat ini dikembangkan penggunaan PRP dalam pengelolaan ulkus diabetik yang berguna untuk mempercepat penyembuhan ulkus. Catatan: Ingat. permukaan luka harus cukup lebar untuk memudahkan masuknya oksigen kemudian luka dibersihkan dengan NaCl 0.

Imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole.Vancomycin + metronidazole+ceftazidime. gram negatif berbentuk batang. 3) Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Efek samping utama dari sefalosporin adalah hipersensitivitas dan sekitar 10% dari pasien sensitif terhadap penisilin juga akan alergi terhadap sefalosporin. Efek samping: mual. Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti: . 1) Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. . . . 1th Sefradin). urin berwarna gelap.Fluoroquinolone + clindamycin. dapat ditingkatkan sampai 12 gram perhari dalam 3-4 kali pemberian. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi bedah. biasanya memerlukan waktu 2 minggu. piperacillin/tazobactam. Sementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: . Catatan: Infeksi jaringan lunak oleh Staphylococcus dan Streptococcus pada sebagian besar pasien. urtikaria dan anafilaksis. muntah. Berikut pengendalian infeksi yang dapat dilakukan: Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Cefotaxime /ceftazidime + metronidazole/clindamycin. Metronidazole merupakan antimikroba yang sangat baik terhadap bakteri anaerob dan protozoa. Sefotaksim merupakan sefalosporin generasi ketiga dengan aktivitas yang lebih luas dibandingkan dengan generasi kedua (2nd Sefuroksim. ticarcillin/clavulanate. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat dipersingkat. 2) Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus. Sefotaksim dose: injeksi intramuskular. dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspectrum. wanita hamil dan menyusui. Osteomyelitis (90% osteomyelitis diakibatkan oleh Pseudomonas aeruginosa).Ampicillin/sulbactam.Ampicillin/sulbactam +aztreonam. Hati-hati pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal. Namun sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan secara empiris pada ulkus diabetik yang terinfeksi. intravena atau infus: 1gr/12jam.vasoaktif – neurotropik). Antibiotika yang disarankan pada ulkus diabetik terinfeksi. Pemberian antimikroba anaerob dapat diberikan seperti metronidazole. (Dosis di atas 6 gr perhari diperlukan untuk infeksi pseudomonas). . . Contoh dosis dan informasi obat kombinasi Cefotaxime + metronidazole.Piperacillin/tazobactam + vancomycin. diberikan secara injeksi. melalui parenteral selama 6 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto radiologi. Antibiotika diberikan secara empiris.

bengkak. 6. pertumbuhan kuku kedalam jaringan mengakibatkan luka infeksi pada jaringan disekitar kuku.ahli gizi. kemudian 400mg/8jam atau 500mg/8jam. merah. Kegiatan memotong kuku yang tidak diakhiri dengan kegiatan mengikir kuku. memperkuat otot. Lakukan latihan jasmani atau senam kaki untuk memperbaiki sirkulasi darah. keringkan tangan dan kaki dengan handuk lembut hingga ke sela-sela jari. perawat dan penderita itu sendiri. Perawatan kuku. laboran.Metronidazole dose untuk infeksi anaerob ( biasanya selama 7 hari): Oral. 5. dan keluar cairan nanah. kemudian 1gr/12jam. 4. deformitas dan infeksi. Daily Self Inspection. 2. 1gr/8jam selama 3 hari. Gunakan alas kaki yang baik (aspek pemilihan alas kaki). memerlukan orang terdekat untuk melakukannya. Pencegahan Tingkat Tiga Seperti telah disampaikan sebelumnya bahwa penanganan ulkus diabetik memerlukan pendekatan yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu berupa kolaborasi antara dokter. Infus intravena. untuk menjaga kadar gula darah. 3. Kuku juga merupakan sumber kuman jadi bila ada luka akan mudah terinfeksi yang ditandai dengan sakit jaringan sekitar kuku. IV. maka akan melukai jaringan sekitar. KESIMPULAN . fisoterapis. Dan hendaknya dokter memeriksa dan menanyakan kondisi ekstremitas dan hal lain yang berkaitan dengan luka pada penderita diabetes. Kondisi yang terlalu lembab akan menjadi sarang jamur. pemotongan kuku yang terlalu pendek akan melukai jaringan disekitarnya. dosis awal 800mg. Membasuh dan membersihkan tangan dan kaki dengan baik. Rektal. Oleh karena itu dalam pencegahan. periksa adakah kalus. D. Gunakan sarung tangan yang tidak ketat pada kegiatan yang beresiko. Hal ini diakibatkan perawatan kuku yang tidak tepat salah satunya kebiasaan mencungkil kuku yang kotor. 500mg/8jam. Kontrol rutin ke dokter. sehingga mencegah terjadinya deformitas pada ekstremitas. diperlukan kesadaran penderita untuk melakukan beberapa hal dibawah ini: 1. Observasi untuk kemampuan dalam sensasi panas dan getaran. pada pasien dengan gangguan penglihatan.

2004 Nov-Dec. Petunjuk Teknis Pengukuran Faktor Resiko Diabetes Mellitus. Ulkus Kruris. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.case ) . (2008). Wound Control 6. Diakses 2 Desember 2010 dari http://www.net/wiki/index. Mechanical Control-Pressure Control 2.tk Scheffler NM. Metabolic Control 3. Karmila. Adam malik. Jude. Sebelum dilakukan terapi. Apakah ada keterlibatan penyakit arteri perifer sangatlah penting karena revaskularisasi perlu dilakukan bila terdapat gangguan arteri perifer. Fakultas Kedokteran Universitas Riau.doctors-filez. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Tesis Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara RSUP H. Pola Kuman Aerob dan Sensitifitas Pada Gangren Diabetik. penyebab terjadinya ulkus dan faktor penyulit penyembuhan luka serta menilai ada tidaknya infeksi. Vaskular Control 4. Medan Novita. Berikut kesimpulan faktor yang harus dikendalikan: 1. (2009). (2010). melakukan identifikasi derajat ulkus. Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. seorang dokter yang akan menangani pasien dengan ulkus diabetik sebaiknya dapat melakukan penilaian ulkus diabetik secara menyeluruh. REFERENSI Astriani. (2008). Terapi Platelet rich plasma (PRP) pada penderita ulkus diabetikum. (2010). (2008). Tesis Fakultas Kedokeran Sumatera Utara. Educational Control 5. Fitra.uk/diabetes/ViewResource.fkumyecase. Innovative treatment of a diabetic ulcer: a case study.php? page=Terapi+Platelet+rich+plasma+%28PRP %29+pada+penderita+ulkus+diabetikum DITJEN PP & PL. Pengaruh Pemberian Warfarin Selama 7 Hari Terhadap Status Hiperkoagulasi Penderita Ulkus Kaki Diabetik. Dini. (2009).Penatalaksanaan ulkus diabetika grade III terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas bawah. Nanang. Diakses 14 Desember 2010 dari http://www. Liza. Nina. ): 111-2 (journal article . Debridement of diabetic foot ulcers. Mikrobiological Control-Infection Control V. Edward. KOPERKOM: Sagung Seto.library. Diakses 2 Desember 2010 dari www.aspx? resID=238076.nhs.

Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Tesis Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara RSUP H. Faktor-faktor Resiko Ulkus Diabetika Pada Penderita Diabetes Mellitus. dr. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Hiperkoagulasi Pada Penderita Ulkus Kaki Diabetik. Tesis Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro Semarang Waspadji. Hal: 1933-1936. RSUD dr. Sp. 10 Desember 2010 Dokter Pembimbing. Mulyo Hartana. Moewardi Surakarta. Rini. Medan Trihastuti. Sarwono. Kaki Diabetes.PD . Yogyakarta.Suhartono. (2006). (2009). (2008).. Adam malik.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful