REFLEKSI KASUS PENANGANAN ULKUS MANUS DIABETIK GRADE III

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Jogja

Diajukan kepada : dr. Mulyo Hartana., Sp.PD Disusun oleh : Arief Darmawan 2006 031 0098

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2010

Tekanan Darah : 120/70 mmHg : 14 kali/menit Nadi : 80 bpm. pada thenar dextra berlanjut menuju ventral pollex dextra hingga phalanx distalis pollex dextra. INFORMASI TAMBAHAN PASIEN Vital Sign. setelah mondok abses pecah dan menjadi ulkus manus. reguler Suhu Respirasi : 37. Pasien menderita diabetes melitus sejak 6 bulan yang lalu dan pasien mengaku mendapatkan pengobatan oral secara rutin dari puskesmas. PERMASALAHAN Ulkus manus diabetik grade III dengan leukositosis. KASUS Kasus diambil dari Bed Site Teaching Yun Khaeriyah tentang “Ulkus Manus Diabetik” pada penderita diabetes mellitus tipe II non-obes dengan ikhtisar pasien sebagai berikut: Pasien datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan bengkak pada telapak tangan sebelah kanan yang sudah dideritanya selama + 11 hari. Subfebris (Suhu = 37.59) 4. tampak abses dan dicurigai adanya osteomielitis (positive predictive value: 90%).9oC Isue penting: 1. Kesan Ulkus  Ulkus Manus Diabetik Grade III II. Kedalaman ulkus + 3 mm menembus otot dan tampak os phalanx proximalis pollex dextra.REFLEKSI KASUS PENANGANAN ULKUS MANUS DIABETIK GRADE III I. Selulitis terlihat pada regio thenar dextra.9oC) 3. Gangren (-). kemudian pasien dianjurkan untuk mondok di rumah sakit. Leukositosis (AL = 37. PEMBAHASAN A. Pendahuluan . anemia dan hipoalbumin III.1 g/dl) 5. Anemia (Hb = 7. Hipoalbumin (Protein Albumin = 2. Diabetes Mellitus Tipe II dengan Ulkus Manus (Riwayat DM + 6 bulan) 2.76 gr/dl) Deskripsi Ulkus: Ulkus terletak di manus. Sampai dipoli gula darah sewaktu pasien diperiksa dan didapatkan GDS 511 mg%.

sering disertai osteomielitis. perlu ditentukan ada tidaknya keterlibatan vaskular perifer atau tulang. neuropati. Stage 3 : Ulcerated foot 4. Grade 1: Ulkus superfisial yang mengenai seluruh tubuh lapisan kulit tetapi tidak mengenai jaringan di bawahnya (Terbatas pada kulit). Evaluasi penyakit arteri perifer Jika terdapat gejala-gejala nyeri. Stage 5 : Necrotic foot 6. Grade 5: Gangren luas yang mengenai seluruh bagian regio tubuh. teraba dingin dan tidak adanya rambut meningkatkan kecurigaan adanya penyakit arteri perifer. Grade 2: Ulkus dalam. Berikut klasifikasi ulkus diabetik yang disusun oleh Wagner: 1. tetapi tidak terlalu sensitive atau spesifik untuk menolong penderita secara . Grade 3: Ulkus dalam dengan selulitis atau disertai pembentukan abses. penyembuhan luka yang buruk. Stage 6 : Unsavable foot B. Stage 2 : Hight risk foot 3. Stage 1 : Normal foot 2. Grade 4: Gangren terlokalisasi 6. ulserasi kulit dan gangren. 4. misal kaki Suatu klasifikasi lain yang sangat praktis dan sangat erat dengan pengeloaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah gangren diabetes (Edmonds 2004 – 2005) 1. Stage 4 : Infected foot 5. tetapi tanpa melibatkan tulang ataupun pembentukan abses. Suatu review pada 80 orang penderita yang menjalani amputasi ekstremitas di Pusat Kesehatan Veteran di Seattle tahun 19841987. 3. Cek Keterlibatan Penyakit Arteri Perifer dan Osteomielitis Sebelum diputuskan untuk memilih penanganan yang ditentukan untuk ulkus yang dalam.Ulkus diabetik merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas dan penyebab dua pertiga dari semua kasus amputasi pada nontraumatik di Amerika Serikat. 5. trauma minor. menembus sampai otot dan ligamentum. 1. Grade 0: Tidak ada ulkus pada kulit yang memiliki resiko tinggi (Kelainan bentuk ekstremitas akibat neuropati) 2. terdapat masalah yang mendasari perlunya dilakukan amputasi pada penderita tersebut yaitu: iskemia.

Indeks normal > 1. hiperkolesterolemia. Tanda lain yang menduga adanya esteomielitis adalah jika kedalaman ulkus lebih dari 3 mm dan adanya laju endap darah di atas 40 mm/jam. debridement. Pemondokkan di rumah sakit Pemondokan dilakukan untuk dilakukan perawatan luka. Evaluasi pada ulkus yang melibatkan tulang Osteomielitis cenderung terjadi (positive predictive value: 90%). Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengarh dalam proses penyembuhan.individual. 2. Hipertensi. Pemeriksaan radiologis dapat berguna jika diagnosis tetap belum jelas. Perlu memonitor Hb diatas 12 . Pemeriksaan yang lebih bermanfaat adalah pemeriksaan pulsasi arteri dan atau angiografi. Berikut hal-hal yang dilakukan dalam penanganan ulkus diabetik grade III: 1. C. gangguan kardiovaskular (stroke. Kontrol Nutrisi dan Metabolik Faktor nutris merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. laboran.9 memiliki 95% kepekaan terhadap adanya hasil positif adanya penyakit arteri perifer pada pemeriksaan angiografi. Penanganan ulkus diabetik memerlukan pendekatan yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu berupa kolaborasi antara dokter. Indeks yang kurang dari 0. Penatalaksanaan ulkus diabetika terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas. kultur sensitifitas kuman terhadap antibiotik serta edukasi perawatan dirumah jika luka telah membaik. hiperglikemia. Indeks yang rendah pada penderita tanpa ulkus kaki tidak berhubungan dengan resiko terjadinya ulkus kaki dikemudian hari. Diagnosis dapat ditegakkan jika tampak osteomielitis pada foto polos. fisoterapis. perawat dan penderita itu sendiri. Cara pemeriksaan lain yang telah digunakan meliputi radionuclide bone imaging. dan sebagainya harus dikendalikan. ahli gizi. 2. akan tetapi indeks yang rendah pada penderita dengan ulkus kaki menunjukan bahwa prognosisnya akan lebih baik dengan pembedahan rekonstruksi vaskular.0. Pada ulkus pedis dapat dilakukan pemeriksaan waktu pengisian vena atau pengukuran the ankle to arm index. magnetic resonance imaging (MRI) dan imaging dengan leukosit berlabel indium. gangguan fungsi ginjal. Jika tulang tampak pada dasar ulkus atau jika tulang dapat dengan mudah dilihat dengan mengeksplorasikan ulkus dengan probe stainless steel yang tumpul dan steril. Penanganan Ulkus Diabetik Grade III Penyakit DM melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi penyembuhan luka. penyakit jantung koroner). Akan tetapi perubahan radiologis dapat muncul terlambat pada kasus osteomielitis dan pemeriksaan radiologis yang negatif tidak mengesampingkan adanya osteomieltis.

Total contact cast merupakan kontraindikasi pada penderita ulkus dengan infeksi atau osteomielitis. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses . debridement bedah. istirahat (bed rest). Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan ulkus. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet. c. sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang (tumit). Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu protein. Kontrol Stress Mekanis/Mengurangi tekanan (Off-loading) Pengurangan tekanan ini lebih banyak dilakukan pada ulkus kaki. enzimatik. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki. Kerugian pada pemakaian total contact cast adalah perlunya keahlian pada pemasangannya. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemi yang tinggi.5 gram/dl. Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis. dan sebagainya. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres). lemak 20%. Debridemen mekanik. 4. kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. DNAse dan fibrinolisin. debris. dan karbohidrat 60%. sulit menjalankan aktifitas sehari-hari dan mahal. total contact cast. dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. b. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai. 3. dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total. alas kaki. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%. kursi roda. Contohnya. Total contact cast merupakan metode off loading yang paling efektif dibandingkan metode yang lain. Berdasarkan penelitian Amstrong TCC dapat mengurangi tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian kesembuhan antara 73%100%. calus. Debridemen Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika.gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3. biologik. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik. yaitu: a. Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. autolitik. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. tidak bisa melihat luka setiap hari. ultrasonic laser.

Mengurangi risiko infeksi lokal. Catatan: Ingat. 5. temuan klinis telah menghasilkan sebuah hasil dalam berbagai pengaturan. Obat-Obatan Pencegahan infeksi sistemik karena luka lama yang sukar sembuh dan penanganan pengobatan DM merupakan faktor utama keberhasilan pengobatan secara keseluruhan. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol. menjaga agar luka dalam keadaan lembab.9%.granulasi. Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen biologi. Saat ini dikembangkan penggunaan PRP dalam pengelolaan ulkus diabetik yang berguna untuk mempercepat penyembuhan ulkus. Melalui degranulasi) setidaknya 6 faktor pertumbuhan yang berbeda (sitokin) yang merangsang penyembuhan tulang dan jaringan lunak. terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas. Sebagai contoh: Ulkus yang terjadi dievaluasi dengan teliti. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Tujuan debridemen bedah adalah untuk : a. Menghilangkan jaringan kalus. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. luka tidak lengket dengan bahan kompres. permukaan luka harus cukup lebar untuk memudahkan masuknya oksigen kemudian luka dibersihkan dengan NaCl 0. d. Platelet-kaya plasma (PRP) merupakan aplikasi praktis pertama dari teknik jaringan.9% hangat untuk merangsang pertumbuhan granulasi dari jaringan. Drainase pus harus menyeluruh dan ekstensif kemudian dilakukan kompres luka dengan larutan NaCl 0. b.1 gr/dl) dan hipoalbuminemia (Albumin = 2. 6. Penggunaan metronidazole dalam kompres ulkus diabetik belum memiliki eviden based medicine. Pemberian obat untuk sirkulasi darah perifer dengan pendekatan multidisiplin (rheologi/prostaglandin – vasodilator perifer/naftidrofuril oksalat – neurotropik/vitamin B19 – antikoagulan/warfarin – antioksidan – antibiotika) / “3 ANTI REVANE merupakan pokok pengobatan (reologi – . antibiotika tidak dapat menggantikan debridement luka yang baik. Jika dilakukan maka akan mempersulit penyembuhan luka. Pada pasien ini debridemen belum dapat dilakukan dikarenakan anemia (Hb = 7. termasuk dalamnya luka harus ditelusuri denga peralatan tumpul yang steril sehingga dapat diketahui persis kedalaman dari luka tersebut.76 gr/dl). Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik. Bila luka agak dalam maka dilakukan tampon untuk menyerap debris. Dressing Pada Ulkus Diabetik Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan. Mengevakuasi bakteri kontaminasi. c.

Catatan: Infeksi jaringan lunak oleh Staphylococcus dan Streptococcus pada sebagian besar pasien. muntah. .Imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole. Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti: . Cefotaxime /ceftazidime + metronidazole/clindamycin.Vancomycin + metronidazole+ceftazidime. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi bedah. Efek samping utama dari sefalosporin adalah hipersensitivitas dan sekitar 10% dari pasien sensitif terhadap penisilin juga akan alergi terhadap sefalosporin. Sefotaksim dose: injeksi intramuskular. Namun sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan secara empiris pada ulkus diabetik yang terinfeksi. Hati-hati pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat dipersingkat. 2) Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus. Contoh dosis dan informasi obat kombinasi Cefotaxime + metronidazole. Antibiotika yang disarankan pada ulkus diabetik terinfeksi. 1) Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. intravena atau infus: 1gr/12jam. . .Fluoroquinolone + clindamycin. diberikan secara injeksi. Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Berikut pengendalian infeksi yang dapat dilakukan: Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. ticarcillin/clavulanate. melalui parenteral selama 6 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto radiologi. Sefotaksim merupakan sefalosporin generasi ketiga dengan aktivitas yang lebih luas dibandingkan dengan generasi kedua (2nd Sefuroksim. urtikaria dan anafilaksis. Efek samping: mual.Ampicillin/sulbactam. 3) Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. dapat ditingkatkan sampai 12 gram perhari dalam 3-4 kali pemberian. . (Dosis di atas 6 gr perhari diperlukan untuk infeksi pseudomonas). wanita hamil dan menyusui. Metronidazole merupakan antimikroba yang sangat baik terhadap bakteri anaerob dan protozoa. Pemberian antimikroba anaerob dapat diberikan seperti metronidazole. biasanya memerlukan waktu 2 minggu. urin berwarna gelap. . gram negatif berbentuk batang.Piperacillin/tazobactam + vancomycin. Antibiotika diberikan secara empiris. Osteomyelitis (90% osteomyelitis diakibatkan oleh Pseudomonas aeruginosa). Sementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: .vasoaktif – neurotropik). piperacillin/tazobactam. dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspectrum. 1th Sefradin).Ampicillin/sulbactam +aztreonam.

4. laboran. memperkuat otot. dosis awal 800mg. 500mg/8jam.Metronidazole dose untuk infeksi anaerob ( biasanya selama 7 hari): Oral. Pencegahan Tingkat Tiga Seperti telah disampaikan sebelumnya bahwa penanganan ulkus diabetik memerlukan pendekatan yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu berupa kolaborasi antara dokter. diperlukan kesadaran penderita untuk melakukan beberapa hal dibawah ini: 1. dan keluar cairan nanah. untuk menjaga kadar gula darah. Gunakan sarung tangan yang tidak ketat pada kegiatan yang beresiko. kemudian 400mg/8jam atau 500mg/8jam. Oleh karena itu dalam pencegahan. keringkan tangan dan kaki dengan handuk lembut hingga ke sela-sela jari. 6. Kontrol rutin ke dokter. maka akan melukai jaringan sekitar. pemotongan kuku yang terlalu pendek akan melukai jaringan disekitarnya. Kuku juga merupakan sumber kuman jadi bila ada luka akan mudah terinfeksi yang ditandai dengan sakit jaringan sekitar kuku. Kondisi yang terlalu lembab akan menjadi sarang jamur. 1gr/8jam selama 3 hari. Dan hendaknya dokter memeriksa dan menanyakan kondisi ekstremitas dan hal lain yang berkaitan dengan luka pada penderita diabetes. D. Observasi untuk kemampuan dalam sensasi panas dan getaran. Daily Self Inspection. Hal ini diakibatkan perawatan kuku yang tidak tepat salah satunya kebiasaan mencungkil kuku yang kotor. 3. periksa adakah kalus. Kegiatan memotong kuku yang tidak diakhiri dengan kegiatan mengikir kuku. merah. Membasuh dan membersihkan tangan dan kaki dengan baik. sehingga mencegah terjadinya deformitas pada ekstremitas. memerlukan orang terdekat untuk melakukannya. Lakukan latihan jasmani atau senam kaki untuk memperbaiki sirkulasi darah. perawat dan penderita itu sendiri. Rektal. pada pasien dengan gangguan penglihatan. deformitas dan infeksi. bengkak. fisoterapis. IV. KESIMPULAN . pertumbuhan kuku kedalam jaringan mengakibatkan luka infeksi pada jaringan disekitar kuku. kemudian 1gr/12jam.ahli gizi. 5. Gunakan alas kaki yang baik (aspek pemilihan alas kaki). Perawatan kuku. 2. Infus intravena.

Wound Control 6. Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. Sebelum dilakukan terapi. Diakses 14 Desember 2010 dari http://www. Mechanical Control-Pressure Control 2. Innovative treatment of a diabetic ulcer: a case study. (2009). Dini. Nanang.nhs. Tesis Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara RSUP H. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Karmila.aspx? resID=238076. Berikut kesimpulan faktor yang harus dikendalikan: 1.uk/diabetes/ViewResource. (2010). (2010). ): 111-2 (journal article . Apakah ada keterlibatan penyakit arteri perifer sangatlah penting karena revaskularisasi perlu dilakukan bila terdapat gangguan arteri perifer. Jude. Metabolic Control 3. Debridement of diabetic foot ulcers. penyebab terjadinya ulkus dan faktor penyulit penyembuhan luka serta menilai ada tidaknya infeksi. Liza.library.doctors-filez. Diakses 2 Desember 2010 dari www. Fakultas Kedokteran Universitas Riau. melakukan identifikasi derajat ulkus. Petunjuk Teknis Pengukuran Faktor Resiko Diabetes Mellitus.case ) . 2004 Nov-Dec. Fitra. Medan Novita. Tesis Fakultas Kedokeran Sumatera Utara. Educational Control 5. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Pola Kuman Aerob dan Sensitifitas Pada Gangren Diabetik. Mikrobiological Control-Infection Control V. Edward. Pengaruh Pemberian Warfarin Selama 7 Hari Terhadap Status Hiperkoagulasi Penderita Ulkus Kaki Diabetik.fkumyecase. Diakses 2 Desember 2010 dari http://www.net/wiki/index. Terapi Platelet rich plasma (PRP) pada penderita ulkus diabetikum. REFERENSI Astriani. (2008). (2008). Ulkus Kruris. Vaskular Control 4. KOPERKOM: Sagung Seto. Adam malik.php? page=Terapi+Platelet+rich+plasma+%28PRP %29+pada+penderita+ulkus+diabetikum DITJEN PP & PL. Nina.tk Scheffler NM.Penatalaksanaan ulkus diabetika grade III terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas bawah. (2008). (2009). seorang dokter yang akan menangani pasien dengan ulkus diabetik sebaiknya dapat melakukan penilaian ulkus diabetik secara menyeluruh.

Medan Trihastuti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. (2009). (2006). Hal: 1933-1936. Adam malik. Yogyakarta. Tesis Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro Semarang Waspadji. dr. Sp. RSUD dr. Kaki Diabetes. Faktor-faktor Resiko Ulkus Diabetika Pada Penderita Diabetes Mellitus.PD . 10 Desember 2010 Dokter Pembimbing.. Hiperkoagulasi Pada Penderita Ulkus Kaki Diabetik. Tesis Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara RSUP H. (2008). Sarwono. Rini. Mulyo Hartana. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Moewardi Surakarta.Suhartono.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful