REFLEKSI KASUS PENANGANAN ULKUS MANUS DIABETIK GRADE III

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Jogja

Diajukan kepada : dr. Mulyo Hartana., Sp.PD Disusun oleh : Arief Darmawan 2006 031 0098

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2010

anemia dan hipoalbumin III.76 gr/dl) Deskripsi Ulkus: Ulkus terletak di manus. Diabetes Mellitus Tipe II dengan Ulkus Manus (Riwayat DM + 6 bulan) 2. Leukositosis (AL = 37. pada thenar dextra berlanjut menuju ventral pollex dextra hingga phalanx distalis pollex dextra. kemudian pasien dianjurkan untuk mondok di rumah sakit.9oC Isue penting: 1.1 g/dl) 5. PERMASALAHAN Ulkus manus diabetik grade III dengan leukositosis.9oC) 3. PEMBAHASAN A. Gangren (-). INFORMASI TAMBAHAN PASIEN Vital Sign. Selulitis terlihat pada regio thenar dextra. Kesan Ulkus  Ulkus Manus Diabetik Grade III II. Pasien menderita diabetes melitus sejak 6 bulan yang lalu dan pasien mengaku mendapatkan pengobatan oral secara rutin dari puskesmas. Anemia (Hb = 7. Sampai dipoli gula darah sewaktu pasien diperiksa dan didapatkan GDS 511 mg%. tampak abses dan dicurigai adanya osteomielitis (positive predictive value: 90%). Pendahuluan . Kedalaman ulkus + 3 mm menembus otot dan tampak os phalanx proximalis pollex dextra.REFLEKSI KASUS PENANGANAN ULKUS MANUS DIABETIK GRADE III I. setelah mondok abses pecah dan menjadi ulkus manus. Tekanan Darah : 120/70 mmHg : 14 kali/menit Nadi : 80 bpm. Subfebris (Suhu = 37.59) 4. KASUS Kasus diambil dari Bed Site Teaching Yun Khaeriyah tentang “Ulkus Manus Diabetik” pada penderita diabetes mellitus tipe II non-obes dengan ikhtisar pasien sebagai berikut: Pasien datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan bengkak pada telapak tangan sebelah kanan yang sudah dideritanya selama + 11 hari. Hipoalbumin (Protein Albumin = 2. reguler Suhu Respirasi : 37.

Grade 4: Gangren terlokalisasi 6. Berikut klasifikasi ulkus diabetik yang disusun oleh Wagner: 1. perlu ditentukan ada tidaknya keterlibatan vaskular perifer atau tulang. Stage 6 : Unsavable foot B. Suatu review pada 80 orang penderita yang menjalani amputasi ekstremitas di Pusat Kesehatan Veteran di Seattle tahun 19841987.Ulkus diabetik merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas dan penyebab dua pertiga dari semua kasus amputasi pada nontraumatik di Amerika Serikat. sering disertai osteomielitis. Stage 2 : Hight risk foot 3. Grade 3: Ulkus dalam dengan selulitis atau disertai pembentukan abses. penyembuhan luka yang buruk. 3. teraba dingin dan tidak adanya rambut meningkatkan kecurigaan adanya penyakit arteri perifer. 4. Stage 3 : Ulcerated foot 4. terdapat masalah yang mendasari perlunya dilakukan amputasi pada penderita tersebut yaitu: iskemia. neuropati. Cek Keterlibatan Penyakit Arteri Perifer dan Osteomielitis Sebelum diputuskan untuk memilih penanganan yang ditentukan untuk ulkus yang dalam. Grade 5: Gangren luas yang mengenai seluruh bagian regio tubuh. trauma minor. 1. Stage 5 : Necrotic foot 6. Stage 1 : Normal foot 2. Grade 1: Ulkus superfisial yang mengenai seluruh tubuh lapisan kulit tetapi tidak mengenai jaringan di bawahnya (Terbatas pada kulit). Stage 4 : Infected foot 5. ulserasi kulit dan gangren. misal kaki Suatu klasifikasi lain yang sangat praktis dan sangat erat dengan pengeloaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah gangren diabetes (Edmonds 2004 – 2005) 1. Grade 2: Ulkus dalam. Grade 0: Tidak ada ulkus pada kulit yang memiliki resiko tinggi (Kelainan bentuk ekstremitas akibat neuropati) 2. Evaluasi penyakit arteri perifer Jika terdapat gejala-gejala nyeri. 5. tetapi tanpa melibatkan tulang ataupun pembentukan abses. menembus sampai otot dan ligamentum. tetapi tidak terlalu sensitive atau spesifik untuk menolong penderita secara .

Cara pemeriksaan lain yang telah digunakan meliputi radionuclide bone imaging. C. Pemondokkan di rumah sakit Pemondokan dilakukan untuk dilakukan perawatan luka. kultur sensitifitas kuman terhadap antibiotik serta edukasi perawatan dirumah jika luka telah membaik. Hipertensi. Evaluasi pada ulkus yang melibatkan tulang Osteomielitis cenderung terjadi (positive predictive value: 90%). laboran. hiperglikemia. Indeks normal > 1. Indeks yang rendah pada penderita tanpa ulkus kaki tidak berhubungan dengan resiko terjadinya ulkus kaki dikemudian hari. Penatalaksanaan ulkus diabetika terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas. Pemeriksaan radiologis dapat berguna jika diagnosis tetap belum jelas. Penanganan ulkus diabetik memerlukan pendekatan yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu berupa kolaborasi antara dokter. dan sebagainya harus dikendalikan. Perlu memonitor Hb diatas 12 .9 memiliki 95% kepekaan terhadap adanya hasil positif adanya penyakit arteri perifer pada pemeriksaan angiografi.individual. akan tetapi indeks yang rendah pada penderita dengan ulkus kaki menunjukan bahwa prognosisnya akan lebih baik dengan pembedahan rekonstruksi vaskular. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengarh dalam proses penyembuhan. Tanda lain yang menduga adanya esteomielitis adalah jika kedalaman ulkus lebih dari 3 mm dan adanya laju endap darah di atas 40 mm/jam. ahli gizi. magnetic resonance imaging (MRI) dan imaging dengan leukosit berlabel indium.0. penyakit jantung koroner). Jika tulang tampak pada dasar ulkus atau jika tulang dapat dengan mudah dilihat dengan mengeksplorasikan ulkus dengan probe stainless steel yang tumpul dan steril. gangguan kardiovaskular (stroke. debridement. 2. 2. gangguan fungsi ginjal. Berikut hal-hal yang dilakukan dalam penanganan ulkus diabetik grade III: 1. Kontrol Nutrisi dan Metabolik Faktor nutris merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Penanganan Ulkus Diabetik Grade III Penyakit DM melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi penyembuhan luka. perawat dan penderita itu sendiri. Akan tetapi perubahan radiologis dapat muncul terlambat pada kasus osteomielitis dan pemeriksaan radiologis yang negatif tidak mengesampingkan adanya osteomieltis. Pada ulkus pedis dapat dilakukan pemeriksaan waktu pengisian vena atau pengukuran the ankle to arm index. hiperkolesterolemia. Indeks yang kurang dari 0. fisoterapis. Diagnosis dapat ditegakkan jika tampak osteomielitis pada foto polos. Pemeriksaan yang lebih bermanfaat adalah pemeriksaan pulsasi arteri dan atau angiografi.

fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Berdasarkan penelitian Amstrong TCC dapat mengurangi tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian kesembuhan antara 73%100%. Total contact cast merupakan metode off loading yang paling efektif dibandingkan metode yang lain. Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total. dan karbohidrat 60%. debris. sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang (tumit). Kerugian pada pemakaian total contact cast adalah perlunya keahlian pada pemasangannya. dan sebagainya.gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3. Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki. dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik. dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. kursi roda. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu protein. enzimatik. 3. debridement bedah. Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen. b. sulit menjalankan aktifitas sehari-hari dan mahal. Contohnya. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin. total contact cast. Total contact cast merupakan kontraindikasi pada penderita ulkus dengan infeksi atau osteomielitis.5 gram/dl. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai. lemak 20%. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik. autolitik. ultrasonic laser. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%. biologik. tidak bisa melihat luka setiap hari. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres). yaitu: a. c. Debridemen mekanik. Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. Debridemen Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses . Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet. Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan ulkus. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemi yang tinggi. Kontrol Stress Mekanis/Mengurangi tekanan (Off-loading) Pengurangan tekanan ini lebih banyak dilakukan pada ulkus kaki. DNAse dan fibrinolisin. calus. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. 4. istirahat (bed rest). alas kaki.

Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Mengurangi risiko infeksi lokal. 6. d. Pemberian obat untuk sirkulasi darah perifer dengan pendekatan multidisiplin (rheologi/prostaglandin – vasodilator perifer/naftidrofuril oksalat – neurotropik/vitamin B19 – antikoagulan/warfarin – antioksidan – antibiotika) / “3 ANTI REVANE merupakan pokok pengobatan (reologi – . temuan klinis telah menghasilkan sebuah hasil dalam berbagai pengaturan. Bila luka agak dalam maka dilakukan tampon untuk menyerap debris. Sebagai contoh: Ulkus yang terjadi dievaluasi dengan teliti. Dressing Pada Ulkus Diabetik Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab.9% hangat untuk merangsang pertumbuhan granulasi dari jaringan.76 gr/dl). Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik.granulasi. Tujuan debridemen bedah adalah untuk : a. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol. luka tidak lengket dengan bahan kompres. Drainase pus harus menyeluruh dan ekstensif kemudian dilakukan kompres luka dengan larutan NaCl 0. terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen biologi. b. menjaga agar luka dalam keadaan lembab. 5. Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien. c. Pada pasien ini debridemen belum dapat dilakukan dikarenakan anemia (Hb = 7. Obat-Obatan Pencegahan infeksi sistemik karena luka lama yang sukar sembuh dan penanganan pengobatan DM merupakan faktor utama keberhasilan pengobatan secara keseluruhan. permukaan luka harus cukup lebar untuk memudahkan masuknya oksigen kemudian luka dibersihkan dengan NaCl 0. Platelet-kaya plasma (PRP) merupakan aplikasi praktis pertama dari teknik jaringan. antibiotika tidak dapat menggantikan debridement luka yang baik. termasuk dalamnya luka harus ditelusuri denga peralatan tumpul yang steril sehingga dapat diketahui persis kedalaman dari luka tersebut.9%. Melalui degranulasi) setidaknya 6 faktor pertumbuhan yang berbeda (sitokin) yang merangsang penyembuhan tulang dan jaringan lunak. Mengevakuasi bakteri kontaminasi. Penggunaan metronidazole dalam kompres ulkus diabetik belum memiliki eviden based medicine.1 gr/dl) dan hipoalbuminemia (Albumin = 2. Saat ini dikembangkan penggunaan PRP dalam pengelolaan ulkus diabetik yang berguna untuk mempercepat penyembuhan ulkus. Menghilangkan jaringan kalus. Catatan: Ingat. Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. Jika dilakukan maka akan mempersulit penyembuhan luka.

Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Namun sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan secara empiris pada ulkus diabetik yang terinfeksi.Fluoroquinolone + clindamycin. (Dosis di atas 6 gr perhari diperlukan untuk infeksi pseudomonas). Sefotaksim merupakan sefalosporin generasi ketiga dengan aktivitas yang lebih luas dibandingkan dengan generasi kedua (2nd Sefuroksim. dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspectrum. gram negatif berbentuk batang. piperacillin/tazobactam. Catatan: Infeksi jaringan lunak oleh Staphylococcus dan Streptococcus pada sebagian besar pasien. 1th Sefradin). Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti: . biasanya memerlukan waktu 2 minggu. . ticarcillin/clavulanate. diberikan secara injeksi. . melalui parenteral selama 6 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto radiologi. 3) Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Efek samping utama dari sefalosporin adalah hipersensitivitas dan sekitar 10% dari pasien sensitif terhadap penisilin juga akan alergi terhadap sefalosporin.Imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole. Sefotaksim dose: injeksi intramuskular. Sementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: . Antibiotika diberikan secara empiris. Metronidazole merupakan antimikroba yang sangat baik terhadap bakteri anaerob dan protozoa. . .Ampicillin/sulbactam. 2) Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus. Berikut pengendalian infeksi yang dapat dilakukan: Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Contoh dosis dan informasi obat kombinasi Cefotaxime + metronidazole.vasoaktif – neurotropik). muntah. . urin berwarna gelap. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat dipersingkat. intravena atau infus: 1gr/12jam. urtikaria dan anafilaksis. Efek samping: mual. Osteomyelitis (90% osteomyelitis diakibatkan oleh Pseudomonas aeruginosa).Ampicillin/sulbactam +aztreonam. dapat ditingkatkan sampai 12 gram perhari dalam 3-4 kali pemberian. 1) Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. Pemberian antimikroba anaerob dapat diberikan seperti metronidazole.Vancomycin + metronidazole+ceftazidime. wanita hamil dan menyusui. Antibiotika yang disarankan pada ulkus diabetik terinfeksi. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi bedah.Piperacillin/tazobactam + vancomycin. Hati-hati pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal. Cefotaxime /ceftazidime + metronidazole/clindamycin.

IV. pertumbuhan kuku kedalam jaringan mengakibatkan luka infeksi pada jaringan disekitar kuku. Dan hendaknya dokter memeriksa dan menanyakan kondisi ekstremitas dan hal lain yang berkaitan dengan luka pada penderita diabetes. sehingga mencegah terjadinya deformitas pada ekstremitas. 1gr/8jam selama 3 hari. periksa adakah kalus. keringkan tangan dan kaki dengan handuk lembut hingga ke sela-sela jari. Pencegahan Tingkat Tiga Seperti telah disampaikan sebelumnya bahwa penanganan ulkus diabetik memerlukan pendekatan yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu berupa kolaborasi antara dokter. merah. KESIMPULAN . Perawatan kuku. dosis awal 800mg. Lakukan latihan jasmani atau senam kaki untuk memperbaiki sirkulasi darah. Kegiatan memotong kuku yang tidak diakhiri dengan kegiatan mengikir kuku. Oleh karena itu dalam pencegahan. laboran. 500mg/8jam. maka akan melukai jaringan sekitar. bengkak. memerlukan orang terdekat untuk melakukannya. 6. 4. 2. Daily Self Inspection. untuk menjaga kadar gula darah. Kontrol rutin ke dokter. deformitas dan infeksi. D. Membasuh dan membersihkan tangan dan kaki dengan baik. Gunakan sarung tangan yang tidak ketat pada kegiatan yang beresiko. perawat dan penderita itu sendiri. Kondisi yang terlalu lembab akan menjadi sarang jamur. Hal ini diakibatkan perawatan kuku yang tidak tepat salah satunya kebiasaan mencungkil kuku yang kotor. 5. diperlukan kesadaran penderita untuk melakukan beberapa hal dibawah ini: 1. dan keluar cairan nanah.Metronidazole dose untuk infeksi anaerob ( biasanya selama 7 hari): Oral. memperkuat otot. kemudian 400mg/8jam atau 500mg/8jam. pada pasien dengan gangguan penglihatan. pemotongan kuku yang terlalu pendek akan melukai jaringan disekitarnya. Gunakan alas kaki yang baik (aspek pemilihan alas kaki). Observasi untuk kemampuan dalam sensasi panas dan getaran. 3. Infus intravena. Kuku juga merupakan sumber kuman jadi bila ada luka akan mudah terinfeksi yang ditandai dengan sakit jaringan sekitar kuku. kemudian 1gr/12jam. fisoterapis.ahli gizi. Rektal.

Mikrobiological Control-Infection Control V.nhs.aspx? resID=238076. Liza.case ) . Dini. (2008). Debridement of diabetic foot ulcers. (2009). Innovative treatment of a diabetic ulcer: a case study.tk Scheffler NM. Pengaruh Pemberian Warfarin Selama 7 Hari Terhadap Status Hiperkoagulasi Penderita Ulkus Kaki Diabetik. Fitra. (2010). Diakses 14 Desember 2010 dari http://www. Metabolic Control 3. Terapi Platelet rich plasma (PRP) pada penderita ulkus diabetikum. REFERENSI Astriani. Fakultas Kedokteran Universitas Riau.Penatalaksanaan ulkus diabetika grade III terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas bawah. Petunjuk Teknis Pengukuran Faktor Resiko Diabetes Mellitus. Educational Control 5. Medan Novita. (2010). Vaskular Control 4. penyebab terjadinya ulkus dan faktor penyulit penyembuhan luka serta menilai ada tidaknya infeksi. Berikut kesimpulan faktor yang harus dikendalikan: 1. 2004 Nov-Dec. seorang dokter yang akan menangani pasien dengan ulkus diabetik sebaiknya dapat melakukan penilaian ulkus diabetik secara menyeluruh. Informatorium Obat Nasional Indonesia. KOPERKOM: Sagung Seto.net/wiki/index. Nina. Apakah ada keterlibatan penyakit arteri perifer sangatlah penting karena revaskularisasi perlu dilakukan bila terdapat gangguan arteri perifer. Jude. Pola Kuman Aerob dan Sensitifitas Pada Gangren Diabetik. Diakses 2 Desember 2010 dari http://www.doctors-filez. melakukan identifikasi derajat ulkus. ): 111-2 (journal article . Edward. (2008).library. Wound Control 6.php? page=Terapi+Platelet+rich+plasma+%28PRP %29+pada+penderita+ulkus+diabetikum DITJEN PP & PL. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Tesis Fakultas Kedokeran Sumatera Utara. Karmila. Nanang.fkumyecase. Ulkus Kruris. Diakses 2 Desember 2010 dari www. (2008). Mechanical Control-Pressure Control 2. Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia.uk/diabetes/ViewResource. (2009). Sebelum dilakukan terapi. Adam malik. Tesis Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara RSUP H.

Sarwono. Yogyakarta. Mulyo Hartana. Tesis Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara RSUP H. (2008). Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. (2006). 10 Desember 2010 Dokter Pembimbing. Rini. Moewardi Surakarta. Sp.. Hal: 1933-1936. Tesis Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro Semarang Waspadji. (2009). Faktor-faktor Resiko Ulkus Diabetika Pada Penderita Diabetes Mellitus. Adam malik. Kaki Diabetes.PD . RSUD dr. dr. Hiperkoagulasi Pada Penderita Ulkus Kaki Diabetik.Suhartono. Medan Trihastuti.