REFLEKSI KASUS PENANGANAN ULKUS MANUS DIABETIK GRADE III

Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Kepaniteraan Klinik di Bagian Penyakit Dalam Rumah Sakit Jogja

Diajukan kepada : dr. Mulyo Hartana., Sp.PD Disusun oleh : Arief Darmawan 2006 031 0098

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2010

Anemia (Hb = 7. Pasien menderita diabetes melitus sejak 6 bulan yang lalu dan pasien mengaku mendapatkan pengobatan oral secara rutin dari puskesmas. setelah mondok abses pecah dan menjadi ulkus manus. pada thenar dextra berlanjut menuju ventral pollex dextra hingga phalanx distalis pollex dextra. KASUS Kasus diambil dari Bed Site Teaching Yun Khaeriyah tentang “Ulkus Manus Diabetik” pada penderita diabetes mellitus tipe II non-obes dengan ikhtisar pasien sebagai berikut: Pasien datang ke poli penyakit dalam dengan keluhan bengkak pada telapak tangan sebelah kanan yang sudah dideritanya selama + 11 hari. PERMASALAHAN Ulkus manus diabetik grade III dengan leukositosis. Diabetes Mellitus Tipe II dengan Ulkus Manus (Riwayat DM + 6 bulan) 2. PEMBAHASAN A. Gangren (-). Selulitis terlihat pada regio thenar dextra. Leukositosis (AL = 37. Pendahuluan .9oC Isue penting: 1. Kedalaman ulkus + 3 mm menembus otot dan tampak os phalanx proximalis pollex dextra.76 gr/dl) Deskripsi Ulkus: Ulkus terletak di manus.1 g/dl) 5. anemia dan hipoalbumin III.9oC) 3. Kesan Ulkus  Ulkus Manus Diabetik Grade III II. Tekanan Darah : 120/70 mmHg : 14 kali/menit Nadi : 80 bpm. Hipoalbumin (Protein Albumin = 2. INFORMASI TAMBAHAN PASIEN Vital Sign. reguler Suhu Respirasi : 37. Subfebris (Suhu = 37. tampak abses dan dicurigai adanya osteomielitis (positive predictive value: 90%).59) 4.REFLEKSI KASUS PENANGANAN ULKUS MANUS DIABETIK GRADE III I. Sampai dipoli gula darah sewaktu pasien diperiksa dan didapatkan GDS 511 mg%. kemudian pasien dianjurkan untuk mondok di rumah sakit.

Grade 2: Ulkus dalam. 5. Grade 4: Gangren terlokalisasi 6. 4. penyembuhan luka yang buruk. Cek Keterlibatan Penyakit Arteri Perifer dan Osteomielitis Sebelum diputuskan untuk memilih penanganan yang ditentukan untuk ulkus yang dalam. terdapat masalah yang mendasari perlunya dilakukan amputasi pada penderita tersebut yaitu: iskemia. tetapi tanpa melibatkan tulang ataupun pembentukan abses. Stage 4 : Infected foot 5. 1. Stage 5 : Necrotic foot 6. Stage 6 : Unsavable foot B. perlu ditentukan ada tidaknya keterlibatan vaskular perifer atau tulang. Grade 5: Gangren luas yang mengenai seluruh bagian regio tubuh. Suatu review pada 80 orang penderita yang menjalani amputasi ekstremitas di Pusat Kesehatan Veteran di Seattle tahun 19841987. ulserasi kulit dan gangren. Stage 2 : Hight risk foot 3. Grade 0: Tidak ada ulkus pada kulit yang memiliki resiko tinggi (Kelainan bentuk ekstremitas akibat neuropati) 2. Stage 1 : Normal foot 2. teraba dingin dan tidak adanya rambut meningkatkan kecurigaan adanya penyakit arteri perifer. 3.Ulkus diabetik merupakan penyebab utama dari morbiditas dan mortalitas dan penyebab dua pertiga dari semua kasus amputasi pada nontraumatik di Amerika Serikat. Evaluasi penyakit arteri perifer Jika terdapat gejala-gejala nyeri. Grade 1: Ulkus superfisial yang mengenai seluruh tubuh lapisan kulit tetapi tidak mengenai jaringan di bawahnya (Terbatas pada kulit). sering disertai osteomielitis. menembus sampai otot dan ligamentum. trauma minor. Grade 3: Ulkus dalam dengan selulitis atau disertai pembentukan abses. Berikut klasifikasi ulkus diabetik yang disusun oleh Wagner: 1. Stage 3 : Ulcerated foot 4. misal kaki Suatu klasifikasi lain yang sangat praktis dan sangat erat dengan pengeloaan adalah klasifikasi yang berdasar pada perjalanan alamiah gangren diabetes (Edmonds 2004 – 2005) 1. tetapi tidak terlalu sensitive atau spesifik untuk menolong penderita secara . neuropati.

Indeks yang rendah pada penderita tanpa ulkus kaki tidak berhubungan dengan resiko terjadinya ulkus kaki dikemudian hari. Indeks normal > 1. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengarh dalam proses penyembuhan. 2. fisoterapis. Perlu memonitor Hb diatas 12 . Hipertensi.individual. Penatalaksanaan ulkus diabetika terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas. C. Penanganan ulkus diabetik memerlukan pendekatan yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu berupa kolaborasi antara dokter. Jika tulang tampak pada dasar ulkus atau jika tulang dapat dengan mudah dilihat dengan mengeksplorasikan ulkus dengan probe stainless steel yang tumpul dan steril. kultur sensitifitas kuman terhadap antibiotik serta edukasi perawatan dirumah jika luka telah membaik. debridement. Akan tetapi perubahan radiologis dapat muncul terlambat pada kasus osteomielitis dan pemeriksaan radiologis yang negatif tidak mengesampingkan adanya osteomieltis. ahli gizi. Pemondokkan di rumah sakit Pemondokan dilakukan untuk dilakukan perawatan luka. Evaluasi pada ulkus yang melibatkan tulang Osteomielitis cenderung terjadi (positive predictive value: 90%). 2. gangguan fungsi ginjal. laboran. magnetic resonance imaging (MRI) dan imaging dengan leukosit berlabel indium. Kontrol Nutrisi dan Metabolik Faktor nutris merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Diagnosis dapat ditegakkan jika tampak osteomielitis pada foto polos. hiperkolesterolemia. Penanganan Ulkus Diabetik Grade III Penyakit DM melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi penyembuhan luka. Tanda lain yang menduga adanya esteomielitis adalah jika kedalaman ulkus lebih dari 3 mm dan adanya laju endap darah di atas 40 mm/jam. Pemeriksaan yang lebih bermanfaat adalah pemeriksaan pulsasi arteri dan atau angiografi.0. perawat dan penderita itu sendiri. akan tetapi indeks yang rendah pada penderita dengan ulkus kaki menunjukan bahwa prognosisnya akan lebih baik dengan pembedahan rekonstruksi vaskular. Indeks yang kurang dari 0. Pada ulkus pedis dapat dilakukan pemeriksaan waktu pengisian vena atau pengukuran the ankle to arm index. Pemeriksaan radiologis dapat berguna jika diagnosis tetap belum jelas. gangguan kardiovaskular (stroke. Cara pemeriksaan lain yang telah digunakan meliputi radionuclide bone imaging. Berikut hal-hal yang dilakukan dalam penanganan ulkus diabetik grade III: 1. hiperglikemia. penyakit jantung koroner).9 memiliki 95% kepekaan terhadap adanya hasil positif adanya penyakit arteri perifer pada pemeriksaan angiografi. dan sebagainya harus dikendalikan.

dan karbohidrat 60%.5 gram/dl. kemampuan melawan infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai perawatan pasien secara total. Debridemen mekanik.gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3. istirahat (bed rest). Proses ini melibatkan makrofag dan enzim proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. DNAse dan fibrinolisin. Debridemen Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika. Contohnya. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses . kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi dapat membantu mengontrol gula darah. fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein 20%. yaitu: a. dan sebagainya. Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki. ultrasonic laser. 4. b. debris. Kerugian pada pemakaian total contact cast adalah perlunya keahlian pada pemasangannya. 3. Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen. dalam rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai. Total contact cast merupakan kontraindikasi pada penderita ulkus dengan infeksi atau osteomielitis. kursi roda. Total contact cast merupakan metode off loading yang paling efektif dibandingkan metode yang lain. Kontrol Stress Mekanis/Mengurangi tekanan (Off-loading) Pengurangan tekanan ini lebih banyak dilakukan pada ulkus kaki. Infeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. autolitik. sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang (tumit). debridement bedah. Berdasarkan penelitian Amstrong TCC dapat mengurangi tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian kesembuhan antara 73%100%. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres). Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. lemak 20%. Debridemen dapat didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka. Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik. sulit menjalankan aktifitas sehari-hari dan mahal. enzimatik. Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis. Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan ulkus. calus. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet. Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. alas kaki. Beberapa jenis debridement yang sering dipakai adalah papin. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu protein. biologik. Sebaliknya penderita dengan hiperglikemi yang tinggi. tidak bisa melihat luka setiap hari. dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. total contact cast. c.

Catatan: Ingat.9%. terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas. Menghilangkan jaringan kalus. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen biologi. antibiotika tidak dapat menggantikan debridement luka yang baik. temuan klinis telah menghasilkan sebuah hasil dalam berbagai pengaturan. Penggunaan metronidazole dalam kompres ulkus diabetik belum memiliki eviden based medicine. permukaan luka harus cukup lebar untuk memudahkan masuknya oksigen kemudian luka dibersihkan dengan NaCl 0. Melalui degranulasi) setidaknya 6 faktor pertumbuhan yang berbeda (sitokin) yang merangsang penyembuhan tulang dan jaringan lunak. Mengurangi risiko infeksi lokal. Tujuan debridemen bedah adalah untuk : a. Jika dilakukan maka akan mempersulit penyembuhan luka.1 gr/dl) dan hipoalbuminemia (Albumin = 2. Sebagai contoh: Ulkus yang terjadi dievaluasi dengan teliti. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik. 5. Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. 6. Mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan. Pada pasien ini debridemen belum dapat dilakukan dikarenakan anemia (Hb = 7. Drainase pus harus menyeluruh dan ekstensif kemudian dilakukan kompres luka dengan larutan NaCl 0.76 gr/dl). d. Saat ini dikembangkan penggunaan PRP dalam pengelolaan ulkus diabetik yang berguna untuk mempercepat penyembuhan ulkus.granulasi. Platelet-kaya plasma (PRP) merupakan aplikasi praktis pertama dari teknik jaringan. Dressing Pada Ulkus Diabetik Tehnik dressing pada luka diabetes yang terkini menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien. termasuk dalamnya luka harus ditelusuri denga peralatan tumpul yang steril sehingga dapat diketahui persis kedalaman dari luka tersebut. Mengevakuasi bakteri kontaminasi. Obat-Obatan Pencegahan infeksi sistemik karena luka lama yang sukar sembuh dan penanganan pengobatan DM merupakan faktor utama keberhasilan pengobatan secara keseluruhan. c. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol. Bila luka agak dalam maka dilakukan tampon untuk menyerap debris. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi. b. luka tidak lengket dengan bahan kompres. Pemberian obat untuk sirkulasi darah perifer dengan pendekatan multidisiplin (rheologi/prostaglandin – vasodilator perifer/naftidrofuril oksalat – neurotropik/vitamin B19 – antikoagulan/warfarin – antioksidan – antibiotika) / “3 ANTI REVANE merupakan pokok pengobatan (reologi – .9% hangat untuk merangsang pertumbuhan granulasi dari jaringan.

. melalui parenteral selama 6 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui foto radiologi.Ampicillin/sulbactam +aztreonam. 1th Sefradin). dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspectrum. . ticarcillin/clavulanate. Pemberian antimikroba anaerob dapat diberikan seperti metronidazole. dapat ditingkatkan sampai 12 gram perhari dalam 3-4 kali pemberian. diberikan secara injeksi. . Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat dipersingkat. Sementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: . biasanya memerlukan waktu 2 minggu. urin berwarna gelap. urtikaria dan anafilaksis. Sefotaksim dose: injeksi intramuskular. muntah. Efek samping: mual. Osteomyelitis (90% osteomyelitis diakibatkan oleh Pseudomonas aeruginosa). Metronidazole merupakan antimikroba yang sangat baik terhadap bakteri anaerob dan protozoa. Antibiotika diberikan secara empiris.Fluoroquinolone + clindamycin. Efek samping utama dari sefalosporin adalah hipersensitivitas dan sekitar 10% dari pasien sensitif terhadap penisilin juga akan alergi terhadap sefalosporin. 1) Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif.Ampicillin/sulbactam. Contoh dosis dan informasi obat kombinasi Cefotaxime + metronidazole. Berikut pengendalian infeksi yang dapat dilakukan: Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. 3) Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi bedah. Hati-hati pada penderita gangguan fungsi hati dan ginjal. wanita hamil dan menyusui. 2) Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus. . intravena atau infus: 1gr/12jam. Antibiotika yang disarankan pada ulkus diabetik terinfeksi.Vancomycin + metronidazole+ceftazidime.Imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole. piperacillin/tazobactam. Sefotaksim merupakan sefalosporin generasi ketiga dengan aktivitas yang lebih luas dibandingkan dengan generasi kedua (2nd Sefuroksim. Namun sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan secara empiris pada ulkus diabetik yang terinfeksi. gram negatif berbentuk batang. Catatan: Infeksi jaringan lunak oleh Staphylococcus dan Streptococcus pada sebagian besar pasien. . Cefotaxime /ceftazidime + metronidazole/clindamycin.vasoaktif – neurotropik). Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti: .Piperacillin/tazobactam + vancomycin. (Dosis di atas 6 gr perhari diperlukan untuk infeksi pseudomonas).

periksa adakah kalus. 5. Pencegahan Tingkat Tiga Seperti telah disampaikan sebelumnya bahwa penanganan ulkus diabetik memerlukan pendekatan yang terpadu dari berbagai disiplin ilmu berupa kolaborasi antara dokter. 1gr/8jam selama 3 hari. diperlukan kesadaran penderita untuk melakukan beberapa hal dibawah ini: 1. Infus intravena. dan keluar cairan nanah. bengkak. Hal ini diakibatkan perawatan kuku yang tidak tepat salah satunya kebiasaan mencungkil kuku yang kotor. kemudian 400mg/8jam atau 500mg/8jam. Kondisi yang terlalu lembab akan menjadi sarang jamur. dosis awal 800mg. Lakukan latihan jasmani atau senam kaki untuk memperbaiki sirkulasi darah.ahli gizi. D. Observasi untuk kemampuan dalam sensasi panas dan getaran. kemudian 1gr/12jam. Membasuh dan membersihkan tangan dan kaki dengan baik. pada pasien dengan gangguan penglihatan. KESIMPULAN . Perawatan kuku. 3. untuk menjaga kadar gula darah. Oleh karena itu dalam pencegahan. memperkuat otot. keringkan tangan dan kaki dengan handuk lembut hingga ke sela-sela jari. fisoterapis. maka akan melukai jaringan sekitar. perawat dan penderita itu sendiri. laboran. Gunakan alas kaki yang baik (aspek pemilihan alas kaki). 500mg/8jam.Metronidazole dose untuk infeksi anaerob ( biasanya selama 7 hari): Oral. 6. Kegiatan memotong kuku yang tidak diakhiri dengan kegiatan mengikir kuku. Dan hendaknya dokter memeriksa dan menanyakan kondisi ekstremitas dan hal lain yang berkaitan dengan luka pada penderita diabetes. sehingga mencegah terjadinya deformitas pada ekstremitas. Daily Self Inspection. merah. memerlukan orang terdekat untuk melakukannya. pemotongan kuku yang terlalu pendek akan melukai jaringan disekitarnya. deformitas dan infeksi. 4. Kuku juga merupakan sumber kuman jadi bila ada luka akan mudah terinfeksi yang ditandai dengan sakit jaringan sekitar kuku. IV. 2. Gunakan sarung tangan yang tidak ketat pada kegiatan yang beresiko. Rektal. pertumbuhan kuku kedalam jaringan mengakibatkan luka infeksi pada jaringan disekitar kuku. Kontrol rutin ke dokter.

Fakultas Kedokteran Universitas Riau. 2004 Nov-Dec. Metabolic Control 3. Sebelum dilakukan terapi. (2009). seorang dokter yang akan menangani pasien dengan ulkus diabetik sebaiknya dapat melakukan penilaian ulkus diabetik secara menyeluruh. (2010). KOPERKOM: Sagung Seto. Vaskular Control 4.library. Diakses 2 Desember 2010 dari http://www.net/wiki/index. Mikrobiological Control-Infection Control V. Medan Novita. Informatorium Obat Nasional Indonesia. (2008). Berikut kesimpulan faktor yang harus dikendalikan: 1. Liza. Diakses 2 Desember 2010 dari www. Jude. Karmila. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia.fkumyecase. Pengaruh Pemberian Warfarin Selama 7 Hari Terhadap Status Hiperkoagulasi Penderita Ulkus Kaki Diabetik. Nanang. Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia. ): 111-2 (journal article .Penatalaksanaan ulkus diabetika grade III terutama difokuskan untuk mencegah dan menghindari amputasi ekstremitas bawah. Pola Kuman Aerob dan Sensitifitas Pada Gangren Diabetik.aspx? resID=238076. Petunjuk Teknis Pengukuran Faktor Resiko Diabetes Mellitus. Nina. Educational Control 5.tk Scheffler NM. Wound Control 6.php? page=Terapi+Platelet+rich+plasma+%28PRP %29+pada+penderita+ulkus+diabetikum DITJEN PP & PL.nhs. Diakses 14 Desember 2010 dari http://www. (2009). Adam malik. Dini. Tesis Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara RSUP H. melakukan identifikasi derajat ulkus. Mechanical Control-Pressure Control 2. Edward. penyebab terjadinya ulkus dan faktor penyulit penyembuhan luka serta menilai ada tidaknya infeksi. Tesis Fakultas Kedokeran Sumatera Utara.uk/diabetes/ViewResource.case ) . REFERENSI Astriani.doctors-filez. (2010). Debridement of diabetic foot ulcers. Terapi Platelet rich plasma (PRP) pada penderita ulkus diabetikum. Ulkus Kruris. Innovative treatment of a diabetic ulcer: a case study. (2008). Apakah ada keterlibatan penyakit arteri perifer sangatlah penting karena revaskularisasi perlu dilakukan bila terdapat gangguan arteri perifer. (2008). Fitra.

Mulyo Hartana. (2008). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV.Suhartono. 10 Desember 2010 Dokter Pembimbing. Hiperkoagulasi Pada Penderita Ulkus Kaki Diabetik. (2009). dr. Hal: 1933-1936. Kaki Diabetes. Faktor-faktor Resiko Ulkus Diabetika Pada Penderita Diabetes Mellitus. Yogyakarta. Adam malik. Medan Trihastuti. Moewardi Surakarta. RSUD dr. (2006). Sarwono. Rini. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Tesis Program Pasca Sarjana Universitas Diponegoro Semarang Waspadji. Tesis Departemen Ilmu Penyakit Dalam Universitas Sumatera Utara RSUP H.PD . Sp..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful