SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat : LUSI FADILAH : Blitar,28 september 1994 : Perempuan : Islam : Jl.Arjuna IV/54 Kel-Kec Kademangan Kab Blitar Jawa Timur No. Telpon Menyatakan bahwa : Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan di Akademi Pelayaran Niaga Indonesia ( AKPELNI ). : 085735708084

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar,22 April 2013 Mengetahui, Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

(

Ir.Sugianto

)

( Lusi Fadilah )

Sugianto Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat : Malang.Arjuna IV/54 Kel-Kec Kademangan Kab Blitar Jawa Timur No. Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.Arjuna IV/54 Kel-Kec Kademangan Kab Blitar Jawa Timur Pekerjaan No. Telpon : 085735708084 Dengan ini mengetahui. Blitar.16 Februari 1963 : Laki-Laki : Islam : Jl. Telpon Selaku orang tua/wali dari : : PNS : 085856561304 Nama Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat : LUSI FADILAH : Blitar. menyetujui dan memberi ijin kepada anak kami tersebut di atas untuk mengikuti pendidikan di Akademi Pelayaran Niaga Indonesia (AKPELNI) dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti pendidikan. 22 April 2013 ( Ir.28 september 1994 : Perempuan : Islam : Jl. Sugianto ) .SURAT IJIN ORANG TUA / WALI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ir.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful