SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat : LUSI FADILAH : Blitar,28 september 1994 : Perempuan : Islam : Jl.Arjuna IV/54 Kel-Kec Kademangan Kab Blitar Jawa Timur No. Telpon Menyatakan bahwa : Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan di Akademi Pelayaran Niaga Indonesia ( AKPELNI ). : 085735708084

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blitar,22 April 2013 Mengetahui, Orang Tua/Wali Yang Membuat Pernyataan

(

Ir.Sugianto

)

( Lusi Fadilah )

28 september 1994 : Perempuan : Islam : Jl. 22 April 2013 ( Ir.Arjuna IV/54 Kel-Kec Kademangan Kab Blitar Jawa Timur No.Arjuna IV/54 Kel-Kec Kademangan Kab Blitar Jawa Timur Pekerjaan No.Sugianto Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat : Malang.16 Februari 1963 : Laki-Laki : Islam : Jl.SURAT IJIN ORANG TUA / WALI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ir. Blitar. Telpon Selaku orang tua/wali dari : : PNS : 085856561304 Nama Tempat / tanggal lahir Jenis kelamin Agama Alamat : LUSI FADILAH : Blitar. Demikian surat ijin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. menyetujui dan memberi ijin kepada anak kami tersebut di atas untuk mengikuti pendidikan di Akademi Pelayaran Niaga Indonesia (AKPELNI) dan akan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi sesuatu hal selama mengikuti pendidikan. Sugianto ) . Telpon : 085735708084 Dengan ini mengetahui.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful