agusujianto@gmail.com Bidang Abdomen : 9 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Hypocondrium dextra epigastrium Hypocondrium sinistra lumbal dextra umbilical lumbal sinistra iliaca dextra hypogastrica iliaca sinistra
Transpylorica : tengah proc xypoid – umbilicus /mll. arcus costa terbawah Transtuberculum : Mid ingiunal

macam incisi , metode dan keuntungan

INCISI MEDIAN

METODE 1. kutis 2. sub cutis ( fascia scarpa & camper) 3. linea alba 4. fascia tranversalis abdominis 5. prepritoneal fat line 6. peritoneum PARAMEDIAN 1. kutis 2. sub cutis 3. lamina ant . VMR 4. m rectus abd 5. lamina post VMR 6. fascia tranversa 7. pre pritoneal 8. peritoneum Kocher INCISI 1. kutis 2. sub cutis 3. fascia OAE 4. M.oae 5. Fascia OAI 6. M.OAI 7. Lamina anterior VMR 8. M. rectus abd

KEUNTUNGAN 1. quick in and out 2. acces cepat 3. safety 4. extensibilitas

KERUGIAN 5. kosmetik 6. memotong nervus kutaneus

agusujianto@gmail.com 9. Lamona posterior 10. prepritoneal fat 11. peritoneum

LAMBUNG Secara FAALI : 2 bagian : 1. Fundus dan Corpus : - ¾ proximal , - sebagai penampung makanan, - SEL PARIETAL  PEPSIN dan ASAM LAMBUNG 2. Antrum : - ¼ distal - pencampur makanan dan mendorong ke duodenum - tempat G sel yang memproduksi gastrin

Vaskularisasi : 4 jalur - a. Gastrica dextra et sinistra di curvatura minor - a. Gastro epliploica dextra dan sinistra : di curvatura mayor - a. Gastro duodenale : belakang & tepi medial duodenum perdarahan

agusujianto@gmail.com hebat pd tukak duodeni - drainase menuju vena porta

Lymphe : lambung dan duodenum :  curvatora mayor, minor, hilus lien, lig. Hepatoduodenale, pancreas menuju kelj.pre/para aorta Persyarafan : 1. simpatik : melalui saraf yang ikut arteri sehingga nyeri melalui serabut eferen Simpatik ( thoraco lumbal ) 2. Parasimpatik ( n. vagus )  serabut motorik untuk otot lambung serta mensarafi sel parietal (asam lambung ) dan sel G (gastrin )  craniosacral Nervus vagus : 1. Anterior  N. laterjet anterior terminal nervus grassi 2. Posterior  nervus laterjet posterior

FASE CEPHALIC : . elektrolit (HCl) Fase rangsangan asam lambung : 3 fase ( Cephalic. intestinal) 1. pencernaan awal ( HCL dan Pepsin ) dan pengosongan ke duodenum  motilitas. membau  rangsang otak: NX  HCl 2. gastric.com Lambung :  penerima. pengosongan  kemampuan menyimpan makanan : 1500 cc  pengosongan makanan : . Reseptor terhadap HISTAMIN ( H2 receptor ) 3. : lendir. Intrinsik.500 – 1500 cc/hr .berlemak 6-12 jam . Reseptor rangsang ACETYL CHOLIN ( N X ) 2. penyampuran. penyimpanan. pepsinogen.td. Cairan lambung : .agusujianto@gmail. FASE INTESTINAL :  hormon enterotoksitin  menimbulkan produksi asam lambung SEL PARIETAL :  terdapat 3 reseptor : berperan pada produksi asam lambung : 1.rangsangan melihat. pemecah (antrum).tak berlemak : 3 jam. f. Reseptor GASTRIN  Asam yang dibuat dipompa ke lumen  POMPA PROTON . FASE GASTRIK :  dirangsang oleh akanan /bahan kimia  N X  HCl 3. .

rasa penuh diperut ( hambatan pengosongan ) . gastritis hemorhagis.agusujianto@gmail. melena. c. pancreas .rasa terbakar retrosternal ( reflux) . Varises oesophagus.  mukosa rusak :difusi balik meningkat  kerusakan mukosa meningkat. ca.Nyeri epigastrik tegas ( tukak peptic ) TANDA : a. Perforasi : Perforasi lambung dan duodenum bagian depan  tanpa panas  peritonitis kimia  rasa sakit hebat  reaksi peritoneum mengencerkan bahan kimia  nyeri berkurang -> peritonitis bakterial  PANAS. anorexia dan muntah 2. Gejala kelainan Lambung / Duodenum : GEJALA : 1. Penetrasi : perlekatan ke organ : hepar. ulcus lambung dan duodenum b. anorexia.com Difusi Balik secara normal :  asam dalam lumen akan berdifusi balik melewati mukosa lambung secara pelan. Sumbatan / obstruksi Tukak kronik dekat pylorus  fibrosis  stricture  oedema  sumbatan : GEJALA  mual dan muntah setelah makan d. mual/kembung Dyspepsia terdiri 3 bentuk : . Perdarahan  hematemesis. perdarahan terselubung dd. Mallory weiss. nyeri epigastric dan dyspepsia Dyspepsia : sekelompok keluhan yang terdiri dari rasa tidak enak pada perut bagian atas dengan atau tanpa hubungan dgn makan.

histologi. Diare d. test sekresi lambung dan fungsi N vagus ) OPERASI PADA GASTER : Maingot 731 1.d duodenum proximal Catt : perdarahan karena gastritis erosifa pada usia > 65 th prinsipnya dilakukan secara konservatif PROBLEM POST OPERASI : a. Problem metabolisme ( 5 tahun ) e. sitologi. pemeriksaan fisik penunjang ( FPA. Penyakit metabolisme tulang HELICOBACTER PYLORI (Norton 493) . Dumping b.agusujianto@gmail. Gastroduodenoskopi.Anemia Besi ( 50%) f.com DIAGNOSA : Anamnesa. BILROTH I  RESEKSI DISTAL GASTER /gastroduodenostomi End to End/ Side Indikasi : 1) Gastri ulcer 2) Duodenal ulcer : antrctomi + vagotomi 3) Ca Gaster distal  tidak dianjurkan (tak kuat)  Bilroth II 4) Bleeding erosive gastritis 5) Trauma distal gaster berat 6) Ringan : simple closure 7) Tumor benigna gaster 2. Kontras barium dan udara. Muntah bilier c. BIlROTH II  Reseksi Gaster (sebagian )  gastrojejunostomi Indikasi : 1) INDIKASI UTAMA : Ca Gaster 2) Kombinasi Ulcus Gaster dan Duodeni 3) Ulcus pepticum Recuren post vagotomi 4) Ulcus duodeni 5) Trauma distal gaster s.

com • H.pylori berhubungan dgn ulkus duodenal.i. sekaligus menyebabkan kerusakan epitel gastrik  gastritis o Kerusakan resistensi mukosa  persisten infeksi • H.i.agusujianto@gmail. bukan ulkus gaster o Ulkus gaster  terbanyak akibat NSAID NSAID-Induced Ulceration • Epitel gaster  mengandung COX-1 (cyclooxygenase-1) o Enzim tsb esensial utk sintesis prostaglandin . pylori  beruhubungan dgn patogenesi Lymphoma dan Carcinoma (Gaster) • Ulkus duodenal dan ulkus gaster  berhubungan dgn H.d)  2 mgg o Bismuth subsalicylate/subcitrate + Metronidazole/Tetracycline/Amoks  2 mgg • Hanya 10-20% penderita gastritis dgn H.d) + Amoksisilin (1 gr b. Pylori  microaerophilic gram-negative rod • Hidup pada suasana asam • Berenang bebas pada mukosa gastrik • Sekresi urease yang mangkatalisa sintesis amonia o Amonia  melindungi bakteri tsb thp keasaman lambung.pylori o 95% ulkus duodenal o 50-80% ulkus gaster • Diagnosis o Spesimen PA/biopsi mukosa o Breath test for amonia o ELISA • Terapi : o Omeperazole (20mg b.pylori menjadi ulkus o Terbanyak  ulkus duodenal o Strongest epidemiological evidence  infeksi H.

dgn mudah menembus mukosa gaster  topical injury • Pemberian NSAID shoul recieve concurrent H2-blockers or PPI • Obat2 yg menghambat COX-2 pada anti-inflamasi lebih aman utk mukosa gaster Peritonitis kimia  peritonitis bakterial • Jumlah kuman < 105. kondisi tubuh baik/mengkompensasi  kemungkinan tidak terjadi peritonitis bakterial • Jumlah kuman di lambung  relatif sedikit Gastroskopi Water soluble double-contrast  Walling of  px boleh makan  Healing 7-10 hari .com o Prostaglandin: • mengamankan aliran darah mukosa gaster • meningkatkan produksi mukus utk proteksi mukosa gaster thp asam • Sekresi bikarbonat • NSAID  bekerja dgn menghambat COX • Aspirin  molekul asid.agusujianto@gmail.

Vagus  serabut motorik utk otot lambung Cardia Fundus Acid-secreting glands Pepsinogen-secreting mucosa Insisura Pilorus Corpus .com PERFORASI LAMBUNG – TANPA TANDA PERITONITIS Lambung : • ¾ proximal (Fundus & Korpus)  produksi asam lambung dan pepsin (sel parietal) • ¼ distal (antrum)  gastrin (sel G) • Persarafan : o Parasimpatik  N.agusujianto@gmail.

gastrika dex  cab A. A. A.agusujianto@gmail. hepatikus komunis . gastrika sin  cab celiac axis 2.com Antrum Gastrin-secreting G-cells Alkaline secreting surface Pendarahan  5 arteri utama : 1.

Obstruksi Klasifikasi ulkus : • Tipe I  ulkus pd kurvatura minor • Tipe II  Ulkus gaster + ulkus duodenal • Tipe III  ulkus pd pre-pilorik • Tipe IV  pada esophagogastric junction Perforasi • Faktor utama yang berhubungan dengan perforasi dr ulkus peptik o Rokok o NSAID • H. Nyeri 2.vagus ke gaster. gastroepiploika sin  cab A. A. A.laterjet).vagus yang ke bagian gaster yang memproduksi asam o PGV  proximal gastric vagotomy o PCV  Parietal cell vagotomy • Gastric antrectomy  reseksi dari bagian distal gaster. gastrin-secreting. A series of short gastric artery SURGICAL MANAGEMENT OF ULCER DISEASE Surgical Clinics of North America (907) Problem  konsekuensi dari ulkus : 1. Perdarahan 4.Vagus diatas dari cabang pertama yang menuju fundus • Selective vagotomy o pemotongan cabang2 N. termasuk cabang ke pilorus (N. gastroepiploika dex  cab A.gastroduodenal 4. pylori  less clear • 70% pasien dengan perforasi duodenum  biopsi (+) utk H. Perforasi 3.com 3. termasuk yang ke usus o Diikuti prosedur drainase gaster  gastroenterostomi / piloroplasti • Highly selective vagotomy (HSV) o Pemotongan cabang2 N. pylori Perdarahan • Ulkus duodenum  tersering mengalami perdarahan • Terutama pada dinding posterior dari bulbus duodeni  arteri gastroduodenal Operasi • Truncal vagotomy o pemotongan kedua N. lienalis 5. Cabang2 ke liver dan gallbladder dipertahankan. o Rekonstruksi  Billroth I  E to E gastroduodenostomy .agusujianto@gmail.

agusujianto@gmail.com o Rekonstruksi Billroth II  duodenal stump ditutup. herniasi  Bile reflux ke gaster  Leakage stump duodenum  …………….vagus  Laterjet nerves o Heinecke-Mikulicz Pyloroplasty  insisi longutudinal dari pilorus. gaster di-anastomosekan ke jejenum scr end to side gastrojejenustomy. KOMPLIKASI SETELAH OPERASI PADA GASTER . tutup scr tranversal o Jaboulay  side-to-side gastoduodenostomy  scr fungsional mem-bypass dari stenosis atau obstruksi pilorus • Gastrektomi Parsial (and restoration of foregut continuity) o Reseksi dari antrum  menghilangkan gastrin-secreting cells  Kadang reseksi antrum diperlukan  prepilorik ulcer  Dipakai pada ulkus prepilorik dengan duodenum normal  Billroth I  keuntungan  pertahankan “linear” foregut anatomi  Problem Billroth I : • Disproporsi antara gaster dan duodenum • Kadang jarak yang tll jauh  tension-free rekonstruksi sulit dicapai (Untuk itu digunakan Billroth II) o Billroth II  Tension-free anastomosis  Aferent loop syndrome  obstruksi  kinking.  Gastroenterostomi Hofmeister  bila sebagian lebar gaster yang digunakan sebg anastomosis  Gastroenterostomi Polya  seluruh lebar gaster o Roux-en-Y gastroenterostomi (Swiss surgeon : Cesar Roux) • Pyloroplasty o Pilorus  muskulus sirkuler o Fungsinya  mekanisme spy pencampuran makanan & gasctic content lebih efektif o Dipersarafi cabang distal gaster dari N. invaginasi.

com Maingot XXXII-1029 Komplikasi Op Gaster : 1. Ur. leuco. Cr dan elektrolit. sedia darah ) EKG . Agt .2006 PERITONITIS GENERALISATA EC PERFORASI GASTER DD DUODENUM Apa yang dilakukan : infus ( rehidrasi dg Rl ) NGT Dc AB ( double drugs ) Lab ( Hb.agusujianto@gmail. Acute/Early complications 2. trombo. Late complications UJIAN NASIONAL Ulkus Peptikum (DIGESTIVE) By CDR.

sel tidak akan terjadi endotoksemia. Apa tidak takut endotoksemia : tidak o/k : AB digunakan untuk kuman yang di sistemik ( jmlnya sedikit ) jadi walaupun merusak dd. Pemberian AB  untuk kuman diluar jangkauan bedah 3.agusujianto@gmail. bukan hanya chemis contaminated . Usus sehingga dapat terjadi translokasi kuman.dengan cara pencucian ( dilusi ) sehingga densitas dan jumlah kuman akan turun dan endotoksemia tidak akan terjadi. Peritoneum. Tx suportif  untuk masing-masing oragan ginjal : balance cairan dan elektrolit paru : oksigenasi 2.com CP O2 BGA APACHE SCORE II Informed concent Apa AB yang dipakai : cefotaxim / ceftriaxon ( spektrum luas gram (-) metronidazole Cefotaxim merusak dd. Pada peritonitis kuman banyak terdapat dalam cav. Apa itu peritonitis tersier : peritonitis sekunder yang telah di terapi namun masih terdapat infeksi Prinsip rehidrasi pada orang tua : disesuaikan denan CVP Apa prinsip penanganan peritonitis generalisata : ada 3 pokok : 1.sel sehingga endotoksin akan keluar. Apakah AB ini efektif untuk kuman yang ada pada cav. Pembedahan  menghilangkan sumber infeksi dan pencucian Tujuan terapi AB : untuk therapeutik bukan profilaktik o/k pada peritonitis sudah terjadi perubahan permeabilitas dd. Peritoneum : tidak efektif o/k adanya fibrin fibrin merupakan sarang kuman dan akan menghalangi efek AB terhadap kuman Bagaimana cara menghilangkan fibrin : .

susu anlene.degenerasi maligna Peritonitis generalisata ec perforasi pada bulbus duodeni anterior Tindakannya apa : wedge excisi + simple closure ( potong memanjang dan jahit melintang ) cuci cav.medikamentosa (PPI 2x1 + Amoxycilin 2x1gr + Metronidazole 2x500mg .vagotomi: truncal. mengandung calcium  semuanya meningkatkan sekresi gastrin B. mengandung cafein ( epinefrin ) 2.Seromyotomi . Highly selective vagotomi . dosis ) tidak berhasil (intractable) .ulkus multiple akibat gastrinoma reseksi .medikamentosa yang adequate ( waktu. bagaimana follow up nya edukasi untuk menghindari faktor resiko 1.agusujianto@gmail.perdarahan massif .jika ada stenosis kronis . mengandung asam amino 3.pilihan. susu sapi. selective. minum kopi. Bila therapi medikamentosa sebelumnya sudah adequat ( kemudian tjd perforasi ) : setelah simple closure dan pencucian lanjutkan dengan highly selective vagotomy ( untuk kurangi produksi gastrin ) A.com PERITONITIS GENERALISATA EC PERFORASI BULBUS DUODENI ANTERIOR Pilihan terapi ulkus peptikum? .Taylor procedure (anterior seromyotomi + posterior truncal vagotomi) Indikasi operasi: . bukan enzym .akut abdomen . Abdomen tujuan : mengurangi densitas kuman menggunakan normal saline dengan suhu sesuai dengan suhu tubuh ( bila terlalu panas akan merangsang terjadinya adhesi ) Bila therapi medikamentosa sebelumnya belum adequat : setelah simple closure dan pencucian  operasi selesai lanjutkan dengan medikamentosa ( jadi hanya control damage / emergency case ) Apakah perlu PA : tidak perlu o/k belum pernah ada malignancy di duodenum Setelah 10 hari penderita baik. Apa itu gastrin : gastrin adalah suatu hormon.

vagus merupakan n.pankreas .Relaksasi sfingter pylorus .sampai ke 2/3 proximal colon transversum . 4. N. parasimpatis ( craniosacral out flow) Nervus vagus itu mensyarafi apa saja : Parasimpatis trunkal : .Dumping syndrome . batu empedu o/k stasis di VF peristaltik usus terganggu diare o/k gangguan sekresi enzym pancreas dan fungsi pencernaan terganggu Enzym pankreas apa saja : amilase ( KH ) tripsin ( protein ) lipase ( lemak ) Jika dilakukan vagotomi truncal dan Pyloromyoplasti.agusujianto@gmail.hepar . 3. retensi di lambung o/k karena fungsi pylorus hilang sehingga harus dilakukan pyloroplasti atau gastrojejunostomy Roux en.ginjal Parasimpatis sakral : 1/3 disatal colon transversum – canalis ani Pengaruh nervus vagus : . skulenya apa : .lien .Memacu sekresi HCl .Vasodilatasi pembuluh darah ( dapat berakibat sinkope ) Perdarahan traktus digestivus oleh : truncus coeliakus mesenterika superior dan cabang-cabangnya mesenterika inferior dan cabang – cabangnya Mengapa tidak dilakukan trunkal vagotomy : oleh karena dapat menyebabkan : 1.com Enzym itu apa : .zat yang dihasilkan oleh suatu organ yang masuk kedalam sirkulasi tanpa melalui suatu saluran.gaster .Y + brown anastomosis 2.Kontraksi otot gaster dan usus – 2/3 colon transversum .Oesofagus .duodenum .

Apa tujuan digunakan cara ini : untuk menghindari ikut terpotongnya p.keadaan dimana makanan masuk tetapi tidak tertahan di dalam lambung shg cepat masuk ke duodenum.d pada kurvatura minor yang akan berakibat terjadinya nekrosis pada kurvatura minor oleh karena nervus selalu berjalan bersama vaskularisasinya Bila perforasi terjadi pada dd.Early: makanan hiperosmoler menarik cairan dari lambung dan duodenum  hipovolemi  syok ( relative syok ) . Bagaimana tindakannya : approach dari anterior langsung lakukan ligasi figure of 8 dengan benang non absorbable no 2. antrum  gastrin )dengan tujuan mengurangi sekresi asam lambung Bila hanya selective vagotomy bagaimana : selective vagotomy yang dipotong adalah cabang – cabang yang menuju gaster sehingga tetap harus dilakukan gastrojejunostomy atau piloroplasty oleh karena cabang yang ke pilorus tidak ada.0 whole layer perforasi dibiarkan oleh karena dd.posterior menempel pada pancreas post op puasa 3 hari untuk penyembuhan mukosa . gejala yang dominan apa : hematemesis melena o/k : a.com Apa itu : . Tandanya apa : .agusujianto@gmail.Late: hiperglikemi  pacuan tiba2 dari pankreas  memacu insulin  hipoglikemi Untuk menghindari squele diatas dilakukan apa : highly selective vagotomy Highly selective vagotomy : yang dipotong hanya cabang-cabang kecil yang ada di gaster ( fundus dan corpus  sel parietal : HCL . Gastroduodenale terletak di posterior.posterior bulbus duodeni. Tehnik operasinya bagaimana : Nervus vagus berjalan pada sisi anterior dan posterior gaster yang dilakukan Highly selective vagotomy hanya yang anterior saja dengan cara seromiotomi ( anterior seromiotomi )sedang yang posterior dilakuan trunkal vagotomi /potong pada trunkusnya oleh karena terlalu sulit dan butuh waktu lama ( traktus digestivus lain cukup dengan satu cabang saja ) Bagaimana cara seromiotomi : cabang nervus vagus yang ada pada kurvatura minor dipotong ± 2 cm di dalam curvatura minor.

com Achalasia Dx: dari hasil manometri didapatkan aperistaltik Tx: esofagocardiomyotomi sepanjang mungkin (>7cm) sampai + 2cm dari esofageal junction utk mencegah reflux .agusujianto@gmail.

Intususepsi 2. malignant.com Approach bisa dari toracal atau abdominal Cara Heller asli: dipotong 2 sisi.agusujianto@gmail. Hanya 1 sisi saja Pitfall nya jika mukosa bocor OBSTRUKSI USUS HALUS Mosche Schein XXI-179 Penyebab Obstruksi Usus halus (Small Bowel Obstruction-SBO) 1. Hernia 3. Penderita kanker 3. Adhesi  plg sering 2. Bolus obstruksi. tetapi skrg ditinggalkan. Gallstone Ileus . inflamatory (Crohn’s disease) atau Intususepsi SBO pada Virgin Abdomen : 1. Radiasi enteritis 4.

Strangulation-Obstruction  gg vaskularisasi 3. tapi tanpa gangguan vaskularisasi 2.agusujianto@gmail. Berapa lama terapi konservatif Pembagian : 1. Partial Obstruction  masih ada udara pada kolon (in addition to the small bowel distention with fluid level) 5. Laparotomi cito atau inisial terapi konservatif  cegah strangulasi 2. Simple Obstruction  obstruksi.com Problem : 1. Cloose-loop Obstruction  segmen usus obstruksi pada distal dan proksimal 4. Complete Obstruction  no gas seen in the colon .

Nyeri abdomen kolik 2. lekositosis. segmen distal. Distensi udara pada proksimal dari obstruksi 2. Absence of gas distal to the obstruction (Complete SBO) Is there a Strangulation ? • Continuous pain  Nyeri menetap • Tanda iritasi peritoneal (guarding. asidosis  usus sudah non-vital . Abdominal distention 4. Flatus (-) Feculent vomiting  muntah fekal  gejala SBO sudah lama.com Gejala klinik : 1. Konstipasi 5. Presence fluid level 3.agusujianto@gmail. Vomiting 3 gejala paling penting 3. rebound tenderness) • Demam. komplet  massive bacterial overgrowth proximal to the obstruction X-Ray : 1.

The Gastrografin “Challenge” • 100 ml Gastrografin • Masukkan lewat NGT  klem 2 jam • Setelah 4-6 jam  BNO o Adanya kontras dalam kolon  obstruksi parsial o Gastrografin gagal mencapai kolon dalam 6 jam  obstruksi komplet  indikasi operasi o Gastrografin gagal meningggalkan lambung  indikasi operasi 6. Additional investigation • USG  site of obstruction & establish wheter strangulation is present • CT-Scan Oral and IV contrast 7. Penutupan dan intra-abdominal hipertensi . Indikasi Operasi • Immediate Operation  insiden strangulasi ↑ o Bila konservatif tidak ada perbaikan o Nyeri yang menetap o Distensi abdomen yang sangat o X-Ray  obstruksi komplet • An initial non-operative approach o Trial dalam 24 jam bila kondisi tidak didapat indikasi untuk operasi o In the absence of an immediate indication for operation  Oral water-soluble contrast medium (eg. Antibiotik • Diberikan 1 x pre-op  profilaksis. Gastrografin) as soon as the diagnosis of SBO is made o Gastrografin  hiperosmolar  diagnosis-prognostic and therapeutic 5. Tentukan jenis SBO  Foto polos Abdomen 2.com Manajeman : 1. kecuali bila sdh terjadi nekrosis usus The Conduct of the Operation • Find a loop of collapsed small bowel  follow it proximally • There is no need to free the whole intestine by dividing all the remaining innocent adhesions • “Lysis of all small bowel adhesions is not required because I believe that the bowel is “locked” in the oper position by these chronic adhesion” • Dekompresi atau tidak ???? o Dekompresi  sebabkan paralitik ileus post-op atau kontaminasi peritoneal o Tidak dekompresi  distensi usus  gg. NGT paling besar yang bisa masuk (18F)  terapitik dan diagnostik • Dekompresi dan kontrol muntah/aspirasi • Proksimal dari obstruksidan distal dari gastroesofageal junction  menyerupai clooseloop  NGT merubahnya mjd simple obstruksi • Tidak ada gunanya NGT yang dihubungkan dengan suction • Drainase scr gravitasi > fisiologis 4. Koreksi Cairan dan Elektrolit  resusitasi 3.agusujianto@gmail.

agusujianto@gmail.Faktor resiko : • Tidak tahu • Diet rendah serat • Suka makan asin pedas dan asam • Alkoholic • Golongan darah A • Tukak lambung . tidak nyaman  Ileustomi  atrofi usus bag disatal panjang  Colostomi  atrofi relatif pendek TUMOR LAMBUNG/ CA LAMBUNG: . inflamasi masih + o Dari evidence  penutupan < 3 bulan  angka leakage lebih tinggi o Untung dan rugi penutupan kolostomi dan ileustomi :  Bila tll cepat  leakage  Bila tll lama  Atrofi usus (bag distal).Etiologi : belum diketahui . Laki-laki > wanita .Usia > 40 tahun.com • Melakukan adhesiolisis hebat/seluruhnya sebabkan : o Perdarahan oozing o Darah intra abdomen  sebabkan ileus paralitik o Infeksi o Ahesi yang berulang Ileustomi (AM) • Kemampuan adaptasi ileum >> baik dibanding jejenum  produksi / output makin lama akan menurun (Fungsi ileum utk absorpsi cairan akan meningkat) • Px dengan ileustomi  kapan dilakukan penutupan reanastomosis ? o Closure colostomy  Goligher o Minimal 8 mg – 12 mg  bila sebelum waktu tsb  usus msh edema.

com . kemotherapy paliatif ( angkat tumor yang perforasi (+) perdarahan atau by pass Tumor Jinak lambung : POLIP dan LEIOMIOMA LEIOMIOMA : tumor jinak otot polos tidak bersimpai. Perdarahan masif jarang 9. Penurunan berat badan 7. Lambung berfungsi normal 2.Gastroskopi biopsi multiple dan sitologi .Bila ditemukan : deformitas. Disfagia : pada tumor Cardia dan Fundus 10. Anorexia 5. sulit dibedakan dengan ganas ( leiomiosarkoma) .bedah ( kuratif / paliatif ) Kuatif : .Gejala klinis : 1. samar dan rasa berat serta kembung 4.gastrektomi sub total / total (+)  nnll regional (+) organ lain Paliatif : .infiltrasi tmr organ sktr lmbung/ metastase 3.diagnosa dini dengan diagnosa berhak terhadap penderita yang beresiko Terapi : .agusujianto@gmail. Anemia/ kehilangan darah kronik 8.gangguan pasase . cepat kenyang 6. tonjolan di lumen ( filling defek) . tukak.gastrectomi radikal/ paliatif. setelah tumor besar : . gejala awal tidak jelas  ok. Tumor dekat pylorus : tanda obstruksi.gangguan motorik lambung .Patologi : * Adeno ca ulceratif * Adeno ca polipoid * Adeno ca superfisial * Adeno ca anaplastik . lebih cepat terjadinya tanda-tanda obstruksi ( Muntah ) Note : nn virchow ( pembesara nn ll supraclavicula ) Diagnosa : .Double kontras lambung ( 90%) dapat terdiagnosa .

DUMPING DINI / AWAL  timbul beberapa menit setelah makan terutama yang tinggi karbohidrat  makanan hypersonor akan menarik cairan yeyenum sehingga yeyenum meregang  kejat (+) BORBORIGMI  tanda : Palpitasi.com KOMPLIKASI AWAL BEDAH LAMBUNG : 1. GANGGUAN ABSORBSI :  steatorhoe pasca vagotomi oleh karena tidak sinkronnya encampuran empedu. wajah memerah. pancreas dan makanan. DUMPING SYNDROME  kumpulan gejala yang terjadi setelah gastrectomi distal terutama Billroth II  terjadi karena pengosongann lambung setelah operasi  terlalu cepat / gagal adaptasi 2. DILATASI AKUT LAMBUNG :  bisa tjd pd semua perut serta trauma pada dada dan tulang belakang Lambung distensi sehingga sekresi cairan lambung berlebih / meningkat shg lambung semakin mengembang dan sekresi semakin berlebih  udara dan cairan : 4 – 5 liter  dehidrasi dan syok ok gangguan aliran vena cava inferior karena tekanan  gangguan kerja paru  ok. DUMPING 1. pengosongan terlalu cepat -Therapy : • Hindari susu . SYNDROME LENGKUNG AFEREN . sinkope  ok : reflek otonom karena distensi usus dan pelepasan hormon vasoaktif usus yang berlebihan 3. OBSTRUKSI STOMA DAN DISFUNGSI LAMBUNG  konservatif dengan NGT. makanan basah dan manis • Codein atau lomotil C. GANGGUAN PENGOSONGAN LAMBUNG  hubungan antara usus dan lambung tertutup oedema / terlipat/invaginasi/ lainya 4. kebocoran puntung duodenum :  kebocoran ujung duodenum sisa operasi sebagai penyebab kematian pada anastomose Billrooth II tanda peritonitis (+) KOMPLIKASI LANJUT: A.  gangguan absorbsi vitamin D dan K  gangguan absorbsi vitamin B 12 terjadi anemia perniciosa  gangguan absorbsi besi terjadi anemia defisiensi besi E.DIARE -Ringan  efek bakterisid lambung menurun.agusujianto@gmail. bila gagal  relaparatomi 3. GASTRITIS ok refluks  karena refluks. Desakan diafragma ke kranial  Muntah coklat kehitaman 2. DUMPING LANJUT :  setelah 2 jam makan  seperti hypoglikemia B. sehingga cairan duodeni yang berisi Empedu dan caian Pancreas ke lambung D. berkeringat.

75 % LAKI-LAKI . Ht menurun s. endoskopi k/p.Campylobacter pyloris : berperan 70 0 80 % ditemukan pada ulcus ventriculi. oedema ok. aspirin. II.agusujianto@gmail.IV Klinis: dyspepsia. Perdarahan akut sd syok 4. INDIKASI OPERASI ULCUS PEPTICUM : Maingot 990 : 1. MEDIS .40 – 60 TAHUN . HELICOBACTER .> GOL DARAH Penyebab : . mual /muntah setelah makan . Diagnosa : Ro kontras ganda  90 % kasus (+).d 25 % 3. Pendapat lain  INDIKASI BEDAH PADA PERDARAHAN ULCUS PEPTIC: 1/ Hemodinamik tak stabil sth tranfusi > 4 uml/24 jam 2/ Gagal kontrol dengan endoskopy 3/ Persistens bleeding > 48 jam 4/Recurency selama 1 episode rumah sakit.  untuk kerja enzym proteolitik dibutuhkan asam lambung  pelindung mukosa : Aliran darah. Therapy : revisi bedah F. Difusi balik asam-pepsin lewat mukosa yang terluka ( tukak) Jenis Ulcus ventriculi : I .com  sumbatan ok. TUKAK PEPTIC MARGINAL  terjadi anastomose gastroenterostomi H. Kinking dari gastrojejunostomi. Bleeding 1500-2000 cc 2. penuh.hindari faktor predisposisi tukak . ULCUS VENTRICULI . Mrica. Stump Cancer ULKUS PEPTIKUM  Tukak pada mukosa karena kerja enzim proteolitik (pepsin) pada mukosa yang tidak terlindungi. hypo chlorhidri.kurang jelas ( normo chlorhidri. Sekresi HCO3. sakit epigastric. steroid. lendir. Biopsi Pengobatan : 1. NSAID. VS stabil tapi tetap ada bleeding yang memerlukan tranfusi > 1000 cc/ 24 jam u stabilkan tensi dan Ht. pembaharuan epitel mukosa. nikotin. Prostaglandin. Cabai.III. hyper chlorhidri )  resistensi mukosa asam – pepsin berkurang ( prod kurang/rendah) Faktor predisposisi : . nflamasi atau tukak marginal  cairan empedu dan pancreas tidak masuk ke lambung Gejala : kembung.Menurunkan reistensi Hcl : alkohol. Tukak recurence G. nyeri epigastric(somatik) dan mual-muntah.

Asam bicarbonat ( dihasilkan oleh duodenum dan pancreas ) merupakan penetral utama .d ulcus duodenum . nyeri epigastrium.type III ulcus ventriculi ( dekat pylorus /bersamaan dengan ulcus duodeni hubungan dengan HCL  antrectomi dan vagotomi (s. BAO. Golongan darah O . usia 30 – 50 th Etiologi : .Type I dan IV  tidak ada hubungan dengan HCl lambung  gastrectomi partial dan Billroth I anastomose ULCUS DUODENI Epidemiologi : Banyak pada lelaki . Serum gastrin meningkat Foto : dengan kontras ganda Endoskopi.d ulcus duodeni ) . 95 % terjadi pada bulbus duodeni.MAO meningkat.Tanpa keluhan .LOKASI  bulbus duodeni >>> ). antasida dan makanan .kerusakan mukosa duodenum : oleh asam lambung. BEDAH .s. Bagan : Serangan asam-pepsin / penerobosan proteksi mukosa Inflamasi akut Kerusakan mukosa Tukak mukosa Perforasi --. pem berian susu. akan memperbaiki kondisi Pemeriksaan fisik : nyeri tekan Laboratorium : test samar darah dan tinja. ada Diagnosa : Riwayat penyakit : . pepsin dan helicobacter pyloricum dan tiak efektifenya sistem pertahanan mukosa . peningkatan rangsangan sel parietal .jaringan granulasi Peritonitis erosi vaskuler penyembuhan .evaluasi 6 – 8 minggu 2.Antasida dan H 2 antagonis .agusujianto@gmail.muscularis --.perluasan --.Hypersekresi asam lambung disebabkan : Peningkatan jumlah sel parietal.com .

pengobatan infeksi helicobacter pylori dan pemberian antasida serta antagonis reseptor H2 2. cabang hati dan coeliacus intake Drainase : Pyloroplasty Heineke mikulitz. • pneumoperitoneum (+) 2. konservatif : hindari faktor pencetus. arteriografi arteri celiaca 3. b) GASTER VAGOTOMI TOTAL  hanya pada n. vagus yang menuju lambung . Pembedahan : indikasi : 1.agusujianto@gmail.  cab. Obstruksi / Stenosis Pylorus ok. • BU (-). gastrojejunostomy 2.com Perdarahn hebat Tukak kronis dan kambuh hematemesis/melena Komplikasi : 1. Perdarahan : Ulcus duodeni ke posterior atau medial oleh karena erosi arteri Gastroduodenale. • hypotensi dan takikardia . VAGOTOMI dengan DRAINASE ( penyaluran ) a) TRUNCUS VAGOTOMI  pemotongan truncus n. obstruksi 4. vagus anterior dan posterior untuk menurunkan HCl lambung pada FUNDUS dan cCORPUS menurun. perforasi 3. perdarahan yang tidak bisa diatasi dengan konservatif Macam terapi bedah pada ULCUS duodeni : 1. Hypokalemia Pengobatan : 1. tukak kronis dan bandel 2. Coeliacus dan cab. Perforasi  peritonitis kimia  peritonitis bakterial gambaran klinis : • sakit perut hebat. Tukak kronis yang fibrosis + edema • Diagnosa : riwayat nyeri epigastric lama dan berulang • Muntah kehijauan • Berat badan menurun • X Foto : dilatasi lambung dan Gambaran permukaan cairan • Lab : alkalosis. Gejala : • riwayat nyeri epigastik kronis • hematemesis dan melena • pucat • syok Diagnosa : • Endoskopi . Hati nervus vagus terpotong. VAGOTOMI tanpa penyaluran : a) High selectif vagotomi ( HVS) .

muntah hebat.agusujianto@gmail.diare .Luasnya dan area spesifik reseksi .defisiensi cairan dan elektrolit .Digesti Digesti dan Absorbsi usus halus tergantung dari : .pancreas  memberi gejala tukak membandel ) PERFORASI  nyeri tiba-tiba dan terjadi peritonitis generalisata OBSTRUKSI PYLORUS : .Enterocyt (jumlahnya ) untuk absorbsi .kurang gizi/ malnutrisi Etiologi : .com  yang dipotong hanya yang kefundus dan corpus. non operatif : • Infus vasopressin • Embolisasi arteri selektif • Koagulasi laser • Sklerotherapy b. lemak. trace elemen dan vitamin Fungsi utama usus halus :2 .Intestinal motility Usus Halus : ( proximal & distal) .vasa mesenteria yang trauma . gangguan keseimbangan elektrolit PERDARAHAN yang tidak membaik dengan konservatif bisa dilakukan : Terapi : a.volvulus midgut . protein.Penurunan absorbsi dari nutrisien yi : elektrolit.Absorbsi .Brush border enzym . syok. dehidrasi.reseksi masive  problem : .mesenteric oclusive .air. cabang antrum dan pylorus tidak dipotong TUKAK MEMBANDEL :  tukak yang tidak ada respon terhadap terapi atau sering kambuh  tukak terfiksir ke organ sekitar ( hati. KH. operatif : • Perdarahan hebat • Perdarahan lama • Perdarahan dengan syok SHORT BOWEL SYNDROME Sekelompok gejala akibat panjangnya usus halus yang tidak adekuat untuk mensuport nutrisi Gejala klinis : .

agusujianto@gmail.com - Proximal : absorbsi besi, folate dan kalsium - Distal : bile salt / garam empedu, Vitamin B 12 Kemampuan usus halus dalam meningkatkan kapasitas intrinsik untuk adaptasi reseksi : 1. meningkatkan permukaan absorbsi dg cara hyperplasia dari sisa erytrocyt 2. villi memanjang, lebih banyak sel diproduksi  banyak sel baru, migrasi kepuncak villous  untuk meningkatkan luas permukaan absorbsi, tetapi kemampuan digestive tidak besar. Bentuk respon adaptive : - usus diameter bertambah besar - hypertrophy usus - peningkatan villum ( tinggi villous) - peningkatan jumlah erytrocyt Pada SBS : hypergastrinemia dan gastric hypersekresi. Problem SBS : menurunkan absorbsi surface dan menurunkan transit time. Reseksi pada ileum  diare, malabsorbsi dan steatorhoe Ileum terminal : - Garam empedu diabsorbsi pada ileum terminal dalam transport aktive - Reseksi  gangguan enterohepatic garam empedu  diare choleric dan steatorhoe ok garam empedu berperan pada absorbsi lemak. Choleric diare : - reseksi < 100 cm : garam empedu berlebihan  masuk kolon  chemical enteritis  Cholerhic diarhea - toxic efek dari garam empedu pada kolon 2 x lipat ( hambat absorbsi air dan elektrolit dikolon, dan Injury pada kolon ) garam empedu conjugated (II) berperan pada absorbsi lemak. Reseksi ileum > 100 cm menyebabkan kehilangan garam empedu terlalu banyak sehingga tidak terkompensasi. Ileocaecal valve berfungsi : - Prolong intestinal transit time - Mencegah pasase retrograde bakteri kolon ke usus halus tjd bakterial enteritis . Komplikasi akibat reseksi ileum : - gangguan absrbsi garam empedu  gallstone meningkat 3 sd 4 kali - gangguan absorbsi vitamin B12  anemia B 12 Therapy : 1. Early : atasi fase akut : a) Replacement air dan elketrolit b) Balance cairan/ monitor in and out

agusujianto@gmail.com c) Penggunaan obat penghambat motiitas usus ( codein, lomotil, lopsamid)  bermanfaat : setelah fase akut teratasi, volume feces berkurang dan feces terbentuk. d) Diet rendah lemak,tinggi protein, tinggi KH  sebagai suplemen vitamin yang larut dalam lemak : Ca, Mg, Zn e) H2 antagonis dan penghambat pompa protein  mengurangi diare f) Enteral feeding  elemented ( vilvonex) dan Polimeric ( isocal, ensure ) 2. Operative :  atasi problem SBS, hanya paliatif, dan tidak ada operasi yang efektive. COLON Vaskularisasi kolon : 1. Arteri mesenterica superior a. Arteri ileocolica b. Arteri colica dextra c. Arteri colica media 2. Arteri mesenterica inferior : a. Arteri Colica sinistra b. Arteri haemorhoidalis superior / arteri rectalis c. Arteri colica media cabang sisnistra d. Arteri sigmoidea Catatan : - arteri haemorhoidalis inferior merupakan cabang arteri pudena interna - arteri haemorhoidalis media berasal dari arteri iliaca interna VENA colon :  sesuai dengan sistem arteri namun tak masuk ke VCI namun ke VENA PORTA LYMPHE colon: - dilayani sesai arteri regional - nnll preaorta  sistema chilli ( duct thoracicus)  sistem vena  vena subclavia dan jugularis interna. - nnll rectum  pemb drh haemorhoidalis superior - nnll canalis analis  nnll iliaca interna - nnll anus dan kulit  nnll inguinalis superficialis    aliran lymphe ke kolon : epiploic ( subserosa)  paracolic ( mesocolon )  intermediate ( pembuluh darah)  principalis/ pre aortic ( pembuluh darah besar )  Drainase lymphe kolon : plexus lymphaticus pada colon berdasar pada : submucosa, muskularis dan subserosa - Metastas CA RECTI --> dari anus ke paru  ok. Aliran Vena canalis analis menuju VCI. - metastase ca colon ke hepar - alyran lymphe berasal muskularis mukosa  jika belum mencapai muscularis mukosa mungkin belum metastase Fungsi usus besar : 877 D-Jong / B.ajar I.Bedah 1. menyerap air

agusujianto@gmail.com 2. menyerap vitamin 3. elektrolit 4. eksressi mukus 5. menyimpan feces Fisiologi usus besar :  penyerapan H2O ( 700 – 1000 ml menjadi 180 – 120 ml )  penyimpanan feces  ekskresi mukus  aktivitas bakteri Anamnesa gangguan pada usus besar : A. sifat nyeri perut ( kolik/menetap)  adakah hub dg makan/defekasi B. rasa tak puas sesudah defekasi  ca. sigmoid dan recti C. darah ada tinja (merah atau gelap) D. nafsu makan menurun E. bercampur lendir atau darah F. penurunan berat badan G. rasa lelah Gejala dan tanda yang sering ditemukan pada kelainan colon : - dyspepsia - hematoschezia - anemia - benjolan - obstruksi PEMERIKASAAN penunjang : Foto kontras ganda :  barium dimasukan kedalam rectum  masukan udara setelah defekasi bubur barium akan tampak lapisan tipis bubur barium pada mukosa kolon , sehingga kelainan mudah dilihat Kontras : - kontras negatif  UDARA - Kontras positif  barium Endoskopy Aliran Lymphe RECTUM:  sigmoid  sacral  inguinal  mengikuti aliran arteri sigmoid superior CLINICAL STAGING DUKES : A. Tumor elum menembus dinding usus tanpa metastase ke kelj Getah bening B. Tumor telah menembus dinding usus dan menginfiltrasi jaringan / organ sekitarnya tanpa metastase ke kelj. Getah bening C. Semua kasus metastase KGB : C1 : dekat lesi primer, C2 : proximal titik ligasi arteri/ vena D. Metastase jauh ; peritoneal seeding, omentum, hati, infiltrasi sekitar batas reseksi. HASIL PEMBEDAHAN / MACAM : 1. Kuratif ( duke A – C1 )  seluruh tumor terangkat dan no metastase

reseksi 7. Dimulai dengan pengikatan usus di proximal dan distal tumor untuk mencegah penyebaran 4. Unresektable : reseksi tidak mungkin dilakukan dengan aman Dukes D  sudah terjadi perlekatan dengan organ sekitar  v.dikerjakan pada DUKE D MACAM: 1.mengurangi angka kakambuhan . TEKHNIK PEMBEDAHAN : 1. batas reseksi tidak bebas tumor. shingga resectable ( curable)  sphincter tube saving (+) . rekontruksi NAMA/ Jenis RESEKSI Nama Organ yang direseksi Caecum. dilakukan operasi hanya atas dasar tekhnik operasi yang memingkinkan 3. Radiasi Pra bedah Tujuan : • meningkatkan survival • mengurangi massa tyumor • mengurangi kekambuhan lokal • menurunkan jumlah nnll yang terlibat • mengurangi sel tumor yang terlepas .agusujianto@gmail. colon ascenden Flexura hepatica Colon tranversum Colon descenden Flexura lienalis Sigmoid Rectum KONTROVERSI Nama tindakan Hemicolectomi dextra Extended Hemicolectomi Dextra Kolectomi tranversal Hemicolecomi sinistra Reseksi flexura lienalis Sigmoidectomi Miles Reseksi anterior rendah Anterior reseksi Miles/ LAR/ LAR+ Sandwich LAR Bawah sd 5 cm Tengah ( 5-10cm) Atas(10-15 cm) 5 – 7 cm > 7 cm Reseksi anterior rendah ( LAR ) bila didaerah panggul diyakini bersih dari sisa tumor dan derajat histologi baik TINDAKAN PRA BEDAH UNTUK MENGURANGI MASA TUMIOR : Tujuan : .mengurangi masa tumor/ besar tumor .com 2.cava inferior. mobilisasi tumor 6.agar lebih mobile. No Touch Isolation technic of resection 2. ligasi a/ v/l 5. vena porta dan ginjal hanya dilakukan biopsi dan paliatif seperti colostomi dan enterotomi. Reseksi Paliatif : tumor sudah meluas. aorta. Dinilai resektabilitasnya 3.

Kecil. Tidak perlu therapy. loading dose selama 5 hari dan maintenance 500 mg 5 FU 1 minggu sekali. juga tdpt pada sigmoid dan rectum COLORECTAL POLYP  Maingot : 90 Type Histologi : 5 1. mungkin ok viral.dimulai hari ke 14 post operasi  500 mg 5 FU dalam 200 cc D5% pada hari ke 14 post operasi . batas reseksi bebas tumor secara mikroskopis 3. Sitostatika pra bedah: • 5 FU : 200 mg sup 1 – 2 kali per hari . radiasi 200 rad/x : 5x/minggu o Radiasi Kapan operasi setelah radiasi : • 1000 rad 5 hari pra bedah. b.Polip usus  ada hubungan polip colon terutama adenomatosa dan carcinoma colon . operasi 1 hari kemudian • 3000 rad sd 3 minggu • untuk LAR puntung proximal harus bebas radiasi 2. Ditemukan secara kebetulan saat sigmoidostomy c. .poliposis sering bersamaan didiapatkan pada ca colon . Adjuvant therapy : .agusujianto@gmail.com • pada diameter yang tidak viable DOSIS :  bervariasi ( 4000 – 5000 rad)  dari depan ke belakang pelvis. Metaplasia polip/ hyperplasia polip a. • Sandwich system  pra dan pasca bedah • Ca recti stad lanjut dan metastase tapi operable o Pra bedah : 4000 rad 200 rad/ x : 20 x terus menerus o Pasca bedah : 2000 rad. ETIOLOGI / PREDISPOSISI CA COLON/RECTUM : . curabel masih ada resiko kekambuhan . tidak ada tumor tersisa secara makroskopis 2. Tidak potensi maligna d. CEA 4 – 6 minggu pra bedah kurang dari 5 ng/ ml Tetap diberikan terapi adjuvant  CEA menurun tidak menjamin. 5 – 30 hari  untuk pengurangan massa tumor • obat belum ada di Indonesia Ca colon tidak usah diradiasi karena kebanyakan radioresistens dan efek samping pada usus berat Long Sandwich untuk menurunkan penyebaran lokal Short Sandwich  down staging  menurunkan grading KURABILITAS OPERASI :  kurabel jika: 1.

kadang tanpa symptom Dianostik study : . bleeding ( tidak profuse) -sigmoidoskopy ( tu. bleeding. Familial adenomatous poliposis .: ( leyomyoma.com 2.colonoskopy – polypectomi . Inflamatory polyp  benign polyp lymphoid 5. Usia 14-15 th) Therapy : Colectomi dengan ileorectal anastomose Ca colon : Etiologi : Ras. Satu atau 2 ca colorectal yang telah direseksi dlm bag colon / rectum yang tersisa ( synchronous)  Synchronous tumor 1 – 7 % 3. Hamartoma  td: juvenile polip  bleeding dan ulcerasi 4.Kecil  Excisi . prolaps 3. selenium Resiko pada penderita dengan : 1.Herediter dan biasanya juvenill poliposis .Besar  waspada ganas digital palpation . colick pain 5.Barium enema Therapy : .agusujianto@gmail. hemangioma ) Gambaran klinis : 1. choleliithiasis. terutama hamartoma 2. Neoplastik polyp : adenomatous polip ( tubuler. Miscellaneus polyps td. Vilous : papiler ) 3. tubulovilous. Lipoma. ivaginasi 4. diet rendah serat.bila besar ( dasarnya) dan curiga ca. berak lendir darah 7.polyp yang mengandung sel ganas Terapi tergantung : letak polyp dan KU Intestinal Polyposis : .Sigmoidoskopy  PA .Peutz jeghers syndrome’ Diagnosa : . Colorectal adenoma 2. Neurofibroma. change bowel habits 6.diare.Familial adenomatous polyosis > > . dilakukan laparatomy Sesille Villous Adenoma : .pada rectum dan sigmoid distal Malignant poliposis .

BB menurun 5. Carcinoid 2. Limphoma maligna 3. Annular ( konstriksi kolon / napkins ring ) 3. primary limits pestica 6. Keluarga pernah kena ca colorectal 5. Leiomiosarkoma Gambaran klinis : 1. rectum dan pelvic colon - Barium enema  “ APPLE CORE “ Penyebaran : 1. nyeri abdomen 2. melena . rectal bleeding 4. hematogen 4.agusujianto@gmail. Intermediate. obstruksi partial/total 10. transluminer Sistem Limpoid : 3 1. mucoid 5. primary multiple ca colon Type proliferatif banyak pada colon Ascenden dan Rectum Type annular : flexura lienalis. limfe 3. massa+ 6. Tinggi Metastase : liver  venous emboli Peru  hematogen Microscopic Ca Colon: 1.com 4. change bowel habbits 3. Proliferative ( fungating/ papiliferous) 2. perforasi/ peritonitis 8. Intramural  aliran dari sub mucosa  intramuscular  subserosa 2. Intermediate  dari dinding usus ke nnll 3. ulceratif 4. Direc  langsung ke jaringan sekitar/celuler 2. Ane mia 9. transperitoneum 5. Etramural  ikuti aliran pembuluh darah Jenis Keganasan lainpada kolon : 1. muntah 7. Chronic total colitis ulcerative Patologi : Adeno ca colon  derajat deferensiasi  rendah.

sigmoidoskopy  Fiber optic endoskopy 2.kolitis ulcerative .poliposis .keluhan lendir darah .9 = 30  bgm CT /BT Dari data tsb : .lab . hypoalbumine Diagnosa : . 5tahun riwayat cholesistectomi.ada riwayat cholesistectomi  Ca Colon Kembung sejak 2 minggu  partial obstruksi  dd/ adeno ca colon. tumor gaster 5.5 th post cholessitectomi .tumor di colon . colitis ulcerative . Barium enema : double contras lebih baik 3.Lower GI tract Lower GI tract : Bab lendir darah+ kembung yang sering dd/: . chrohn desease. tumor duodenum 3.adeno ca colon . dd: 1. tumor pancreas Case : Lelaki. Ca 19. lendir 12. RT collaps. 59 th BAB darah+ lendir. Anemia. tenesmus 13.PF. tumor yeyenum 4. tanpa lendir darah .kolitis Organ sistem apa yang terkena : . Colonoscopy 4. CEA : berguna untuk follow up / tidak punya nilai scoring Prognosa : tergantung derajat malignancy dan staging Benjolan regio umbilicalis .chrohn desease Dari dd mengarah kemana ? .diverticulitis .com 11.disentri amuba . tumor colon tranversum 2. Lab lengkap.agusujianto@gmail. inkontinensia feces Study diagnostik : 1. Cystoscopy  adakah spread ke buli 5.

udara keatas  ada obstruksi parsial karena udara bisa melewati stenosis BENTUK tumor colon pada colon in loop : . juga untuk biopsi. bab lendir + darah . Sering di kolon kiri karena pasase lambat sehingga terjadi penumpukan zat karsinogenik ditempat tersebut.mukoid. tebal.definitive : hemikolectomi sinistra + sigmoidectomi  safety margin minimal : inferior  5 cm dari tumor .com Polyp besar  curiga keganasan Kolitis  inflamasi sembuh  stenosis  stricture  obstruksi Anemia  keganasan ?.CT Scan Batas Low GIT dan Upper GIT : treitz ligamen Hubungannya dengan post cholesistectomi : . Kolon kanan : lumen lebih besar. anular.darah melapisi feces :kolon kirifeces sudah terbentuk . dibawah rectum.pasien post cholesistektomi tidakmada penampungan empedu lemak di vesca velea  cairan empedu langsung ke usus  penyerapan terganggua  masuk ke kolon . colon in loop  lihat pelvis pd wkt pemasangan Colon in loop :  bisa untuk screeining tumor extra / intra luminer . lumen anulare PX penunjang : . USG Abdomen )  metastase tidak ada  persiapan operasi dan toleransi baik  operasi. Untuk mengetahui sinchronous tumor diatas masa bagaimana caranya ? : . ulceratif .rectoskopi k/p biopsi Perlu rectoscopy atau tidak ?  perlu : untuk mencari sichronous tumor/ polyp . tipis. peningkatan ca 19.darah bercampur feces  kolon kanan  feces masih cair.9  keganasan ? ( chrohn desease bisa meningkat tapi tidak tinggi ) Beda ca colon kanan/ kiri : Dari darah : . Therapy : .tidak terisi kontras  karena ada penyempitan kesimpulan : kontras tidak mengisi . . 20 % dan adakah sinchronous cancer : 5 %. tampak filling deffect. menonjol ke dalam / furgaring Kolon kiri : lumen lebih kecil. polipoid atau koloid. upper tumor 10 cm.staging ( Thorax .colonoscopy jika probe bisa masuk melalui stricture/ stenosis colonnya. Diagnosa : tumor colon sigmoid dengan parsial obstruksi Therapy selanjutnya : . infiltratif diffus. .agusujianto@gmail.kontras mengisi colon sigmoid .

Hematogen 3. JINAK : i. Argentafin b. lain-lain. Tumor vaskuler 1.THORAX : Paru  lymphogen  ductus thoracicus  V subclavia  atrium kanan. TUMOR KARSINOID a. Karsinoma tidak berdiferensiasi vii. Karsinoma tak terkalsifikasi II. . EPITELIAL TUMOR a. GANAS : .com - perhatikan perbandingan besar tumor dan lumen Catt : statistik usia mendukung bulbus duodeni  upper gIT  tidak pernah malignancy Ca colon >>>> rectosigmoid Ca colon >>> sigmoid Ca colon >> rectum Ca colon > colon tranversum METASTASE : . Campuran III. b. Karsinoma sel signet ring iv.transperitoneal seeding Klasifikasi Neoplasma ganas COLON dan RECTUM : WHO I. Adenokarsi noma musinosa iii. Lipomatosis/ lipoma v. Adenoma ( Tubular. Karcinoma sel squamosa v. Vilosa. Limfogen 2.intra luminaer 5. limfangioma vi. Adeno carcinoma ii. Karsinoma adenosquamosa vi.agusujianto@gmail. GANAS : i. Neurilemoma (Scwhannoma) iv. TUMOR NON EPITELIAL a. Tubovilosa) ii. hemangioma 2. Leiomeioma ii. percontinuitatum 4. Adenomatous ( poliposis adenomatosa coli ) b. Non argentafin c.USG : hematogen  capsul hepar  retropreitoneal feeding 5 Metastase penjalaran tumor : 1. Leiomio blastoma iii. JINAK : i.

angiosarcoma. fibrosarcoma . Tumor Tak terklasifikasi VI. Ligamentum Lieno colica Hemicolectomi Sequele : .lebih tinggi dan lebih lateral sehingga pada approach operasi lebih sulit .v.Mobile .  anastomose ileum + colon tranversum distal  ileum lebih mobile sehingga lebih mudah.a. Ligamentum lienorenalis/ ligamentum phrenico lienalis berisi : .agusujianto@gmail.tumbuh cepat .5 un .Batas tak tegas . Leiomiosarkoma ii.Ikut bergerak saat bernafas Pemeriksaan tambahan : CEA ( carcinogenic Embryonik Antigen )  pra dan pasca bedah  untuk menilai respon pengobatan  sisa tumor dan kekambuhan : Normal 2. Ada beberapa ligamen LIEN: 1. Gastrica brevis .a. lain-lain IV. Gastro epiploica 3.sarkoma : leyomiosarcoma. Extended Hemicolectomi Sinistra :  anastomose colon tyranversum proximal dengan sigmoid Flexura colli sin : . Ligamentum gastrolienalis berisi: .a.Change bowel habbit .lymphoma malignum Extendeed Hemicolectomi dextra :  karena lebih anatomis dari flexura colli sinistra dibanding colli dextra. Lienalis . Neoplasma hemotopoetik dan limfoid V.Umur tua .ada ligamentum phrenico colica  cederai dan pendekatannya sulit. Renalis .BB menurun . Tumor sekunder VII lesi seperti tumor  hamartoma Tanda Tumor Ganas : .Massa berbenjol .carcinoid .cauda pancreas 2.com ` i. Jenis keganasan colorectal paling banyak : adenocarcinoma Yang lain : .berdekatan dengan lien pole bawah lien sin .

Sigmoidoskopi fleksibel dan kolonoskopi Colok dubur : 1.penyerapan B 12 di ileum terminal  jika ileum terminal dipotong tjd gangguan absorbsi garam empedu  gangguan penyerapan  batu kolesterol / batu kandung embedu. Mobilitas tumor 3. Endoskopi  sigmoidoskopi rigid.agusujianto@gmail. Keadaan tumor 2. kolonoskopi Kolonoskopi (+)  Sensitivitas 95% Sebagai diagnostik sekaligus terapitik (polipektomi) Dapat identifikasi sekaligus reseksi synchronous polyp Tidak ada paparan radiasi (-)  5-30% tidak dapat mencapai sekum Sedasi IV diperlukan Lokasi tumor dapat tidak akurat Tingkat mortalitas 1:5000 kolonoskopi Rekomendasi : 1. Bila tidak bisa kolonoskopi  Barium enema double contrast + Sigmoidoskopi .Hartman Procedure  sisi proximal  colostomi. sisi bawah  promontorium KOLOREKTAL PANDUAN PENGELOLAAN ADENOCA KOLOREKTAL Kanker kolorektal  deteksi dini 1. Semua kasus KKR  kolonoskopi 2. sigmoidoskopi fleksibel. Ekstensi penjalaran Penunjang : 1. tidak perlu sedasi. (-)  Lesi T1 sering tidak terdeteksi Akurasi mendiagnosis lesi di rekto-sigmoid dengan divertikulosis rektum  rendah Akurasi utk lesi tipe datar  rendah Polip < 1 cm  sensitivitas 70-95% Paparan radiasi 2. Tes darah samar (pd feses) / Fecal occult blood test = FOBT 2.com . Post cholesistectomi  Ca Colon ?  siklus enterohepatic menjadi lebih cepat  daya serap ileum terlampaui sehingga terjadi kelebihan garam empedu  Ca colon ( Stataitik belum jelas ) Jika ileus karena ca colon : . Barium enema double contrast (+)  Sensitivitas : 65-95% Aman.garam empedu  as deoxy urea  karsinogenik . tingkat keberhasilan prosedur tinggi. tersedia hampir di seluruh RS.

Inferior mesenteric artery 5 cm 5 cm . (beginning of rectum) Left branch of mid colic artery Rectosigmoid resection Descending colon to rectum Superior hemorrhoidal artery. Mid colic artery Ileocolic artery. Right colic artery. right flexure included Terminal ileum to descending colon (distal to left flexure) Terminal ileum to descending colon (distal to left flexure) Transverse colon (including both flexures) Major Blood Vessel Ileocolic artery. Right colic artery. Left colic colon (sigmoid. Mid colic artery Mid colic artery 5 cm Safety Margin 5 cm Ascending colon Hepatic flexure Transverse colon 5 cm 5 cm 5 cm Right flexure to rectosigmoid Mid colic artery. Metastasis hepar dan paru 4. Right branch of mid colic artery Ileocolic artery. right flexure included Terminal ileum to mid transverse colon. Right colic artery. Right branch of mid colic artery Ileocolic artery.agusujianto@gmail. Inferior mesenteric rectum) artery Left hemicolectomy Left flexure to sigmoid colon Inferior mesenteric artery. Ekstensi tumor primer dan infiltrasinya 2. Metastasis cairan intraperitoneal  CT Scan Abdomino-pelvic atau MRI dan Foto Thorax  Bila CT Scan atau MRI tidak tersedia  USG Trans-abdominal Radiasi pada Ca Rekti : • Mengurangi resiko rekurensi lokal • Meningkatkan kemungkinan dilakukan preservasi sfingter • Meningkatkan tingkat resektabilitas (pd tumor locally advanced / tidak resektabel) • Mengurangi jumlah sel tumor yang viable  me ↓ kontaminasi dan penyebaran melalui aliran darah Table 23–13. beginning of artery. Standard Resections of the Colon Tumor Location Cecum Resection Right hemicolectomy Right hemicolectomy Extended right hemicolectomy Extended right hemicolectomy (Transverse colon resection) Splenic flexure Descending colon Sigmoid colon Extended left hemicolectomy Description of Extent Terminal ileum to mid transverse colon. KGB regional dan para-aorta 3. Right colic artery.com Penetapan Stadium Pre-Operatif 1.

n.n. metastasis N1: Metastasis in 1 to 3 reg. • Tidak ada beda outcome atau komplikasi antara 2 teknik tersebut Ekstensi pada Organ yang berdekatan • Terjadi pada 15% kasus Ca Colon . • M= Distant metastasis Mx: Distant metastases cannot be assessed M0: No distant metastasis M1: Distant metastasis PRACTICE PARAMETERS FOR COLON CANCER Synchronous Colon Cancer • Insidens 2-9% • SCC dapat dilakukan 2 reseksi terpisah atau subtotal kolektomi  tergantung dari lokasi dari tumor dan variasi faktor pasien. l. l. Tumor directly invades other organ or perforated Nx: Regional l. KGB (-) C : Metastasis ke KGB Sistem Dukes Modifikasi Astler-Coller A : Tumor terbatas lapisan mukosa B1 : Invasi sampai muskularis propia B2 : Invasi menebus muskularis propia C1 : B1 + KGB C2 : B2 + KGB D : Metastasis jauh Sistem TNM TNM classification  T= primary tumor • N= regional lymph nodes Tx: primary tumour cannot be assessed T0: No evidence of primary tumour Tis: Carinoma insitu T1: Tumour invades submucosa T2: Tumour invades muscularis propria T3: Tumour invades muscularis propria into subserosa or perirectal/ pericolic tissue non peritoneal T4.n. cannot be assessed N0: No regional l.n. N2: Metastasis in 4 or more reg. tidak ada ekstensi ke jar ekstra rektal.com STADIUM HISTOPATOLOGIS Sistem Dukes A : tumor terbatas pada dinding rektum.agusujianto@gmail. KGB (-) B : Tumor tumbuh melewati dinding rektum. jar ektra rektal.

dan ada tidaknya faktor2 yang memerlukan stoma • Obstruksi kolon kiri  variasi pilihan : o Reseksi dengan end kolostomi  Hartmann’s pouch (procedures) o Reseksi dengan on-table colonic lavage dan anastomosis primer o Subtotal koleltomi dengan ileoanal anastomosis • Operasi 3 tahap  Diversi – Reseksi – Tutup kolostomi o Less advantageous  high mortality and morbidity rates o Jarang hanya dilakukan proksimal diversi saja  hanya dipakai pada keadaan pasien dengan tumor yang tidak resektabel atau resiko operasi yang tinggi • Most recent development  pasang “colonic wall stent” • Colonic stenting  aman dan efektif untuk obstruksi akut  memungkinkan dilakukan single-stage surgery berikutnya 2.com • Ca Colon yang menginfiltrasi organ didekatnya  sebaiknya direseksi secara en bloc  kadang sulit membedakan apakah perlekatan tsb akibat inflamasi atau memang malignancy Reseksi synchronous dari Metastasis Hepar • 10-20% akan ditemui metastasis hepar saat reseksi kolon • Eksisi / Ablasi dari tumor  bila dapat dipertanggungjawabkan  longterm survival • Reseksi anatomis  terbaik dilakukan setelah reseksi kolon • Bisa dilakukan saat reseksi kolon. pungtum distal bisa sebagai mucous fistel atau sbg Hartmann’s pouch • Alterrnatif lain  bila kontaminasi minimal  reanastomosis usus primer dengan atau tanpa diversi feses • Perforasi kolon kiri  Hartmann prosedur . bila : o Limited metastatic disease o Reseksi subsegmental atau metastasectomy o Evaluasi hepar  tidak ada gross residuial metastasis • Reseksi metastasis dapat dilakukan bila : o Reseksi kolon  minimal blood loss atau kontaminasi o Kondisi pasien memungkinkan untuk dilakukan 2 prosedur tsb o Reseksi dapat dicapai dengan margin minimal 1 cm o Insisi harus dapat mencapai untuk dilakukan reseksi hepar o Ahli bedah harus terbiasa utk reseksi hepar Role of Oophorectomy • 2-8% terjadi metastasis pada ovarium • Dilakukan reseksi en bloc Operative Issues – EMERGENT 1. Obstruksi akibat Ca Colon • Obstruksi ca colon kanan / tranversum  hemikolektomi dex atau extended hemikolektomi dex • Anastomosis primer ileokolika (without a colonic lavage)  aman dan efektif • Namun masih tergantung kondisi durante operasi. Perforasi kolon • Perforasi kolon kanan  dilakukan reseksi • Peritonitis (+)  anastomosis primer mungkin tidak bijak  end ileostomi.agusujianto@gmail. kondisi umum pasien.

3% Semakin tinggi stadium  semakin tinggi angka rekurensi o Dukes A  8.3% o Dukes C  26% Tujuan terapi Ca Rekti  Sphincter preservation Operatif : o Reseksi Radikal  LAR Resiko leakage anastomosis  10-30%  me↑ morbiditas & mortalitas & re-operasi Perlu dilakukan diverting ileostomi sementara Kemoradiasi preoperatif  tidak me ↑ kemungkinan leakage Kemungkinan disfungsi berkemih dan sexual  APR Dilakukan kurang lebih pada 60% kasus Ca Rekti Preoperatif kemoradiasi  tumor downstaging  ↓ APR o Lokal Eksisi  Transanal  Trans-spincteric.5% o Dukes B  16.agusujianto@gmail. Transcoccygeal  sdh tdk dipakai  Transanal endoskopic microsurgery (TEM)  Prosedur lokal eksisi  awalnya untuk pasien yang tidak layak/fit untuk pembedahan mayor  Syarat : • Early stage  Lesi T1-2.com • Bila kontaminasi minimal  dapat dilakukan ileorektal / ileosigmoid anastomosis dengan / tanpa diverting loop ileostomy • Perforasi kolon kanan akibat tumor kolon kiri  subtotal kolektomi • Diversi feses tergantung kondisi durante operasi MANAJEMEN KARSINOMA REKTAL ACS Surgery • • Ca Kolon  lokal rekurensi jarang terjadi Ca Rekti  angka rekurensi bila pembedahan saja cukup tinggi o LAR  16.2% o APR  19. N0 • Seleksi dengan EUS (Endorektal ultrasound) • Lesi < 4 cm dalam diameter • Lesi tidak melebihi sepertiga dari sirkumferensial • Letaknya < 8 cm dari anal verge • Diferensiasi jelak dan invasi lymphovascular  rekurensi ↑ • Batas reseksi • • • .

3% Colon in loop (Barium enema) double contrast • Lesi Apple-core • Striktur dengan ireguler pd mukosa • Filling defek • Lesi polipoid Diagnosis  tentukan operabilitas dan resektabilitas Operatif (AM) • Eksisi Tangensial o Batas reseksi harus sampai pangkal arteri o Menurunkan rekurensi lokal • Batas distal  tujuan utama : Sfingter saving • Grading histopatologis  beda grading akan membedakan penanganan : o Dengan tumor ukuran sama  kecepatan tumbuh dan kecepatan metastasis akan lebih tinggi pd poorly differentiated o Penyrbaran kanker kolorektal :  Perkontinuatum  Intraluminer  Seeding peritoneal  Limfogen  Hematogen o Peyebaran perkontinuatum pd poorly diff melalui mesorektal >> .com o Batas reseksi distal  2-5 cm dianggap batas minimal untuk reseksi kuratif o Beberapa studi  batas distal reseksi < 2 cm tidak berhubugan dgn tingginya rekurensi lokal atau menurunkan survival o Namun bahkan batas < 1 cm yang secara histologis (-)  sudah cukup pada pasien yang dilakukan terapi kemoradiasi o Batas radial  harus dilakukan. highly infiltrated • Beda reseksi pada tumor kolon dan divertikulosis : o Pada tumor kolon/rektum  harus memperhatikan ligasi pada arteri tertentu. polipektomi memungkinkan. tgt letak tumor dan reseksi secara tangensial .1-0. dinilai dengan “serial slicing and evaluation of multiple coronal section of the tumor and the mesorectum” o Batas radial < 2 mm  me ↑ lokal rekurensi • Adjuvant Therapy MAINGOT 1290 Diagnostic Studies Colonoscopy • Examine seluruh kolon.agusujianto@gmail. biopsi • Pitfall  kadang seluruh kolon tdk dpt dicapai  5-10% • Komplikasi akibat kolonoskopi yang memerlukan tindakan bedah  0.

agusujianto@gmail.com o Pada divertikulosis  tidak perlu memperhatikan pendarahannya ( reseksi pada tepi kolon sudah cukup) ANATOMI KOLON (Keighley I – 10) .

agusujianto@gmail.com .

agusujianto@gmail.com .

agusujianto@gmail.com INFLAMATORY BOWEL DISEASE OTHER TYPES OF COLITIS Schein XXIV – 205 Kolitis ulseratif  • Hanya mengenai mukosa • Dapat sembuh dengan proktokolektomi Crohn’s disease  • Mengenai seluruh lapisan usus • Dapat terjadi dimana saja sepanjang traktus gastro-intestinal • Tidak sembuh dengan pembedahan  rekuren .

Jadi pada CEA yang berlebihan dapat mencetuskan kekacauan arsitektur histologi sel. CEA dapat mengatur adhesi antar sel dan dapat bertindak sebagai molekul adhesi tambahan. 9-31. L : CEA “Roche” Test. CEA merupakan suatu antigen oncofetal. CEA (Antigen Karsino-Embrionik) 1. pada permukaan sel-sel karsinoma kolon membantu perusakan ikatan antar sel dan antar sel dengan kologen.5 ng/ml darah dan dalam kehidupan manusia sehat selanjutnya tidak pernah meningkat secara berarti lagi kecuali pada perokok. fruktosa. glukosamin. mannosa. ektodermal 33. Biokimia CEA merupakan senyawa kompleks protein-polisakharid/glikoprotein dengan bobot molekul sekitar 200. Roche.4% dengan CEA 5. CEA ditemukan pada usia dua sampai enam bulan kehamilan dalam jaringan saluran pencernaan.6-5 ng/ml 27. Di dalam sirkulasi. Hubungan kadar CEA dengan orang normal dan berbagai penyakit CEA A. 2. Beberapa fungsi tersebut antara lain adalah meningkatkan kemampuan metastasis sel ganas. F. F.Ltd.7% ng/ml Penyakit ganas 39.agusujianto@gmail.1% dengan CEA < 10 non Ca ng/ml Penyakit non Ca 30.000 dan dalam molekulnya diketahui terkandung sejumlah galaktosa.Dikutip dari Hoffman. CEA mampu meningkatkan perlekataan sel-sel tumor di dalam kapiler.7% kadar < 5 ng/ml 25% dengan CEA 2. Pada embrio dan fetus manusia. Hoffman-La Roche Co.O.9% 20.2% perokok Ca entodermal Keterangan 15% kadar < 5 ng/ml 2.1-20 48. Switzerland : 1975. Gold dan S. sehingga menyebabkan terjadinya migrasi.8% dengan CEA > 20 Ca. artinya antigen ini dibentuk oleh jaringan fetus normal dan beberapa keganasan. tumor yang memproduksi CEA mempunyai kemampuan implantasi di hepar .com Yang mengalami kenaikan CEA 19% Normal ο perokok 3% ο non 73. meskipun penjelasan hubungan peningkatan CEA pada perokok belum diketahui.5) ng/ml. Keduanya berdasarkan pada pembentukan komplek Antigen-Antibodi antara CEA dalam darah dengan antibodi CEA yang ditambahkan. Hal ini telah dibuktikan. Senyawa ini pertama kali ditemukan pada tahun 1965 oleh P.8 dengan CEA < 5 ng/ml Nilai normal CEA (0-2. Fungsi Molekul CEA merupakan bagian dari “Immunoglobulin Supergene Family” yang bertanggung jawab terhadap kesamaan fungsi antara anggota famili. Adanya CEA yang berlebihan.3% dengan CEA < 5 ng/ml 23. dalam upaya memastikan adanya antibodi yang spesifik tumor. asam sialat dan sedikitnya 14 jenis asam amino.Freedman pada adeno-carcinoma kolon. Saat ini terdapat dua metode untuk pemeriksaan CEA dalam darah yaitu secara RadioImmuno-Assay (RIA) dan Enzym-Immuno-Assay (EIA). dalam interaksi antara epitel sel dan kolagen.5% ng/ml 39. Dalam pertumbuhan selanjutnya produksi CEA dalam fetus akan menurun sampai mencapai sekitar 2.

Tahun 1986. 3. Penyebaran Sel Tumor Sel kanker dapat menyebar melalui tiga cara. Penyebaran melalui sistem pembuluh getah bening dan pembuluh darah merupakan proses metastasis. melalui sistem pembuluh getah bening dan melalui sistem pembuluh darah. antara lain dimulai dengan proses invasi jaringan sekitar. dapat juga menyebar langsung ke organ sekitar atau lepas kemudian inplantasi di tempat lain. Sel kanker lepas ke sirkulasi dan melakukan perjuangan untuk mempertahankan hidup.com lebih besar dibandingkan dengan tumor yang tidak memproduksi CEA. akhirnya terjadi metastasis jauh. Willis tahun 1973 menyatakan bahwa metastasis pada umumnya melalui hematogen. dapat juga berasal dari sel kanker yang lepas di dalam lumen usus. Hal ini dibuktikan oleh penelitian Meyvisch. menghambat infiltrasi dan daya adhesi killer cell pada sel kanker. CEA juga mempunyai fungsi mengatur immunologi dengan menghambat kerja sama T-B sel. hal ini disebabkan karena pada neoplasma ganas akan menjadi peningkatan vaskularisasi sehingga memungkinkan terjadinya invasi ke aliran darah. Dalam percobaan binatang telah dilakukan penelitian dengan memberikan CEA bersama-sama sel kanker yang disuntikkan. kemudian mengadakan infiltrasi ke pembuluh getah bening atau pembuluh darah. Apabila sel kanker telah menembus serosa. Kelangsungan hidup tumor hingga mencapai diameter 150 mikro masih dapat didukung oleh kondisi mikronya. Proses penyebaran secara langsung dimulai dengan proses invasi dan infiltrasi sel kanker disekitarnya pada jaringan normal. Invasi semula diduga merupakan proses pasif. Namun banyak bukti yang kurang menyokong yaitu pada tumor jinak yang jelas memberikan penekanan pada jaringan sekitarnya namun tidak dijumpai adanya invasi. Nicholoson melakukan penelitian mengenai metastasis ini. Invasi merupakan serangkaian proses yang diawali dengan pengrusakan membran basalis yang sebagian besar disusun oleh kolagen tipe IV. tidak semua pembuluh getah bening mempunyai lamina basalis dan ikatan antara endotel tidak kuat. Sehingga keganasan dengan kadar serum CEA yang tinggi mempunyai prognosis yang buruk karena sel tumor mempunyai daya tahan yang baik terhadap fungsi immunologis dan mempunyai potensi terjadinya metastasis. meningkatkan kegiatan “Supressor T sel” dan menghambat “Killer Cell”. dkk pada tahun 1983 dan Thorgeirson. Kemampuan CEA dalam menghambat “Killer Cell” dengan cara menghambat sitolisis. akhirnya ditemukan kecocokan antara sel kanker dengan lingkungan mikro suatu organ. Sedangkan batasan metastasis menurut Dorlands Ilustrated Medical Dictionary adalah “Transfer of diseases from one organ or part to another not directly connected with it”. Proses metastasis terjadi melalui beberapa kejadian. Derajat . dkk tahun 1984. namun selebihnya untuk kelangsungan hidupnya perlu angio genesis. Pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron. ternyata mampu meningkatkan kemampuan sel kanker untuk tumbuh di dalam hepar. yaitu secara langsung. 4. Setelah membran basalis rusak. Proses dapat berlanjut dengan penetrasi lagi ke pembuluh getah bening dan pembuluh darah.agusujianto@gmail. dinding pembuluh getah bening tampak banyak mempunyai jendela. justru sering terjadi metastasis lewat limfogen karena dinding pembuluh getah bening lebih tipis yang sangat mudah dilalui oleh sel kanker. Pengertian metastasis merupakan suatu perkembangan inplant sekunder tanpa berhubungan dengan kanker primernya. Dari hasil penelitian tersebut disimpulkan bahwa metastasis secara limfogen diduga dapat terjadi sebelum metastasis hematogen dan metastasis hematogen diperkirakan berasal dari kelenjar getah bening regional. semakin jelek deferensiasi sel semakin cepat pertumbuhan dan semakin tinggi derajat keganasan sel kanker tersebut. Namun menurut Del Regato dan Van De Valde tahun 1977. yaitu terjadi karena adanya tekanan yang diakibatkan oleh pertumbuhan tumor yang progresif. Derajat Deferensiasi Sel Derajat deferensiasi sel mempengaruhi prognosis penderita. kemudian ikut aliran makanan dan tumbuh di lumen yang lebih distal. sel kanker akan masuk ke stroma dan jaringan ikut.

N1 : Metastasis pada 1-3 limponodi para kolik/para rektal. pada umumnya CEA ditemukan pada permukaan membran sel. atau jaringan para rektal atau para kolik non perotoneal. T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer.Arnaud tahun 1979. TNM ο Tumor Primer (T) Tx : Tumor primer tidak dapat ditentukan. Karena sumber aliran limfe terdapat pada lapisan muskularis mukosa. terutama pada daerah aplikal dan sedikit daerah lateral. G1 atau deferensiasi baik. tetapi tergantung kemampuan kedalaman invasinya. N2 : Metastasis pada 4 atau lebih limponodi para kolik/para rektal. CEA ditemukan pada seluruh permukaan membran sel dan di dalam sitoplasma. T4 : Tumor invasi langsung ke jaringan/organ sekitar dengan/tanpa perforasi Peritoneum viserale. maka keganasan kolon bila belum mencapai lapisan muskularis.agusujianto@gmail. Tis : Karisnoma in situ : intra epitelial. G2 atau deferensiasi sedang. Sedangkan untuk tumor dengan diameter lebih 7 cm. Beberapa hari setelah Radioterapi. kemungkinan besar belum ada metastasis. Hubungan besar tumor dan peningkatan kadar CEA darah menurut penelitian J.com deferensiasi sel dibedakan menjadi . sangat signifikan. G3 atau deferensiasi jelek dan G4 atau tanpa deferensiasi/anaplastik. N3 : Metastasis pada limponodi sepanjang trunkus vaskularisasinya.P. CEA yang ditemukan pada seluruh permukaan sel tumor. KARSINOMA KOLO-REKTAL Pada stadium dini Karsinoma Kolo-rektal hanya membentuk daerah penebalan yang terlokalisir pada mukosa normal atau terdapat benjolan keras (nodule) pada adenoma yang telah ada. Derajat penyebaran tumor disini tidak berpengaruh langsung terhadap peningkatan kadar CEA. masa akan menjadi beberapa bentuk : a ο Polipoid (Cauliflower carcinoma) b ο Uleseratif c ο Anuler (Stenosing carcinoma) d ο Infiltratif e ο Koloid Bentuk tumor tidak berpengaruh secara langsung terhadap peningkatan kadar CEA darah. Hal ini disebabkan karena pengaruh derajat penyebaran tumor. penambahan besar tumor akan diikuti dengan peningkatan kadar CEA yang signifikan pada masing-masing stadium. Tetapi hubungan antara kenaikan kadar CEA dan peningkatan stadium berdasarkan Duke. Keganasan dengan deferensiasi baik. khemoterapi atau manipulasi pada tumor seperti keadaan obstruksi usus dapat meningkatkan kadar CEA. mempunyai prognosis yang lebih buruk dan peningkatan kadar CEA plasma lebih tinggi. T2 : Tumor invasi ke lapisan muskularis. N0 : Tidak ada metastasis pada limponodi. B. didapatkan bahwa peningkatan besar tumor sampai dengan diameter 7 cm pada setiap stadium tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna. Keadaan yang dapat menyebabkan proses destruksi tumor dapat meningkatkan kadar CEA darah. . Pada perkembangan selanjutnya. Juga terdapat di dalam sitoplasma. T1 : Tumor invasi ke lapisan sub mukosa. T3 : Tumor invasi ke lapisan sub serosa. Sedangkan keganasan dengan deferensiasi jelek. C. ο Limponodi Regional (N) Nx : Limponodi tidak dapat ditentukan.

ο Stadium Stadium O Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 T2 N0 M0 Stadium II T3 N0 M0 T4 N0 M0 Stadium III Any T N1 M0 Any T N2 M0 Any T N3 M0 Stadium IV Any T Any N M1 UJIAN NASIONAL COLORECTAL UMUM ( DIGESTIVE ) By CDR.2006 . M1 : Ada metastasis.com ο Metastasis M Karsinoma Kolo-rektal dapat metastasis pada semua organ.agusujianto@gmail. Agt . M0 : Tidak ada metastasis. yang tersering pada hepar dan paru. Mx : Metastasis belum dapat ditentukan.

com A.Usia : 50 th Tujuan : untuk memasukkan penderita dalam kelompok populasi tertentu.agusujianto@gmail.Jenis kelamin : Laki-laki . Tanyakan pula : Tujuan : Lulusan apa Pekerjaan Sosial ekonomi untuk menilai reabilitas jawaban penderita. dimana kita akan tahu pada populasi tersebut penyakit – penyakit apa yang sering terjadi dan yang jarang terjadi. ( keluhan yang membawa penderita datang Keluhan Utama : Sakit seluruh perut depan berobat ) . Identitas : ANAMNESA .

RPK. .Dimana : seluruh perut depan . dd : Trak.Kronis : o/k tumor . Oncet bertambah Sejak kapan : sejak 3 bl Mendadak / sudah sejak lama / makin lama makin meningkat : tidak makin Tujuan : Akut : o/k peradangan ( itis ) . Modifyng factor . Disusun secara kronologis. Tujuan : Untuk mempersempit diagnosa o/k tiap penyakit mempunyai gejala yang berbedabeda. • Founndamental Four : ( RPD. Kwalitas 4. Gejala penyerta ( yg berhubungan dg gejala utama ) 7.Awalnya dimana dan saat ini dirasakan dimana : sejak awal dirasakan di seluruh perut depan. Digestivus Trak. Oncet 3.agusujianto@gmail. Biliaris  dari hipokondriaka kanan dijalarkan ke lateral kanan hingga . Lokasi 2. SOS-EK ) Tujuan : mencari faktor resiko Guna factor resiko : memperkuat diagnosa mencegah rekurensi edukasi penatalaksanaan selanjutnya SACRED SEVEN 1. Kwantitas 5. Lokasi .com Kembangkan dengan Sacred seven dan Foundamental Four • Sacred seven : 1.Kronis eksaserbasi akut 3.Nyeri pada daerah punggung (-) 2. Kualitas Jenis : koliek ( hilang timbul ) / spasme ( terus menerus ) Sifat : tajam / tumpul menetap / dijalarkan  hilang timbul dan tidak dijalarkan Nyeri hilang timbul ( koliek ) : berasal dari organ berongga intra peritoneal.Yg memperberat Yg memperingan 6. RPS.

com ujung bawah scapula kanan Trak. deff. kadang sulit darah dan lendir (-) Anamnesa : darah dan lendir (-). bukan berarti tidak terjadi atau tidak ada perdarahan o/k : dapat terjadi occult bleeding ( perdarahan yang tersamar).anemia perniciosa. Faktor untuk Colorectal tidak ada Gejala Penyerta 1. Ca. Disusun secara kronologis ( done ) FOUNDAMENTAL FOUR RPD: riwayat operasi (-) pernah periksa ke dokter/ diberi obat/ dirawat (-) RPK : . Digestivus ) .kira penyakitnya dimana : Organ intra peritoneal yang berongga ( trak. BAB : (-) : (-) : (-) : (+) : tidak tau : t. 7.riwayat keluarga menderita tumor sal cerna. Rasa penuh di perut Nafsu makan ↓ 5.payudara (-) Kira.k : teratur ( 2-3 kali sehari ) kadang – cair lembek. Muntah 3. Modifying Factor Faktor – faktor yang memperingan atau memperberat keluhan utama ( rasa sakit )  apakah rasa sakit dipengaruhi oleh makan atau tidak : tidak.agusujianto@gmail. 4. radang usus. Mual 2. B 12 ( penyakit ada pada ilium terminal ) yang akan disertai malabsorbsi garam empedu. makan dan minum seperti biasa Mod. vit. Malabsorbsi . BAK 7. Kwantitas Contoh : VU penuh ( 150 cc ) tiap 3 jam Peristaltik usus tiap 15 – 20 detik sekali 5. Perdarahan ( occult bleeding ) 2. 6. Urinarius : • Ureter 1/3 prox : pinggang – sudut kosto vertebra – epigastrium – testis • Ureter 1/3 tgh : pinggang – umbilikus • Ureter 1/3 distal : pinggang – supra pubik – scrotum Bukan dari organ retro peritoneal o/k : nyeri tidak dirasakan sampai punggung 4. BB ↓ 6.a. Anemis pada Ca Colorectal dapat terjadi o/k : 1.

Digestivus. permukaan tidak rata. muntah dan ada keluhan diare B. Jejunum ( sebagian ) 4. di bagian mana : Di distal ileocaecal junction o/k : 3 bulan tidak disertai mual.agusujianto@gmail.com o/k : nyeri daerah dorsal (-) bukan nyeri dari trak. TV Conj. batas tidak tegas. Batas kaudal : Bidang khayal transtuberkularis = bidang horisontal yang melalui tuberkulum crista iliaca kanan dan kiri. Colon transversum . Gaster ( sebagian ) 2. uk : ± 8 x 6 cm. Duodenum 3.palp ABD PEMERIKSAAN FISIK : : baik agak anemis : daerah cranial umbilikus tampak menonjol massa solid. ikut bergerak saat bernafas H/L tak teraba NT (-) : dbn RT Perlu pemeriksaan fisik apa lagi : Carnet test : (+) Batas – batas regio umbilikalis : Batas kranial : pertengahan garis antara incisura jugularis dengan siphisis pubis. Biliaris bukan dari ureter Bila dari trak. Batas lateral : Bidang khayal mid inguinal kanan dan kiri Bidang khayal transpilorika = Bidang horisontal yang melalui Organ pada regio umbilikalis : 1.

com 5.tidak . Pankreas 7.agusujianto@gmail. Vena cava Mengapa dari organ intra abdominal : o/k : Carnet test (+) Ikut bergerak saat bernafas Apakah mungkin dari duodenum : tidak o/k : tumor berukuran besar. Aorta abdominis 8.o/k : pancreas terletak retroperitoneal  rasa sakit akan terasa didorsal  nyeri akan menetap  nyeri tidak koliek  tidak ikut bergerak saat bernafas Apakah mungkin dari lambung : tidak o/k : tidak ada keluha mual. muntah dan rasa penuh di perut Kemungkinan dari penderita ini : tumor colon transversum Benigna atau maligna : maligna o/k : usia tua angka malignancynya tinggi Jenis yang paling banyak : Adenocarsinoma Jenis yang lain ( jarang ): Limfoma maligna Leiomiosarkoma Pemeriksaan apa yang akan dilakukan : Darah rutin Albumin SGOT/SGPT GDS CEA CT – Scan abd X foto thorax Colonoscopi . Omentum mayus 6. bila terdapat pada duodenum maka akan terdapat tanda – tanda obstruksi karena penekanan ( mual/muntah/gbr dan grk usus (+) Apakah mungkin dari pancreas / dari pancreas yg menginfiltrasi colon transversum .

(dapat dilakukan dengan colon in loop double kontras ) Hb : 9. para aorta )lebih tinggi ct – scan . .Ct – scan rekomendasi tingkat A sedangkan USG abd rekomendasi tingkat C ( bila tidak ada ct-scan ) Mengapa dilakukan colonoscopi.4 gr% .scan abd untuk apa : untuk staging dan melihat metastase Mengapa tidak dengan USG abd : relevansi jelas akurasi untuk staging dan melihat metastase ( di hepar. peri kolika.com Ct. kok tidak colon in loop : o/k : colonoscopy rekomendasi tingkat B memiliki akurasi 95 % Jika colonoscopy tidak ada atau tidak dapat dilakukan : dilakukan sigmoidoscopi dengan colon in loop ( barium enema kontras ganda ) Mengapa dilakukan sigmoidoscopi : kadang – kadang colon sigmoid overposisi dengan rektum sehingga bila dengan colon in loop tidak akan terlihat Gambaran limfoma maligna pada colon in loop : filling defect Apakah bisa membedakan limfoma maligna dengan tumor colon dengan menggunakan colon in loop : tidak bisa o/k :pada limfoma yg membesar adalah lifonodi pada mesokolon dan pleques peyeri di kolon yang akan tampak sebagai fiiling defect pada colon in loop.Namun pd tumor kolon dg mukosa yg sudah rusak akan tampak sebagai filling defect dg permukaan yg tidak rata ( apple core appearance) Apa keuntungan colonoscopy : dapat menemukan polip yang kecil dapat langsung melakukan biopsy Apa kerugian colonoscopy : perforasi sulit melihat synchronous tumor o/k : lumen akan mengecil karena tumor shg probe tidak dapat masuk. sedangkan pada tumor kolon yang mukosanya masih baik juga akan tampak sebagai filling defect pada colon in loop.agusujianto@gmail.

agusujianto@gmail. kontaminasi akan dapat terjadi krn MIC AB nya rendah Apakah perlu preparasi colon / mechanical bowel preparation : tidak o/k : dari berbagai cara preparasi dg berbagai agen. feses akan menjadi cair sehingga dapat bocor pada tempat anastomosis. a. dg preparasi colon. Colica media. apa yang dipakai : o/k termasuk operasi potensial contaminated Cefotaxim 1 gr iv + metronidazole 15 mg/kgbb 1 jam pre op Mengapa pakai AB itu : o/k sesuai pola kuman di usus Mengapa 1 jam pre op : o/k diperkirakan dalam 1 jam telah melakukan reseksi sehingga MIC masih cukup untuk menutupi masa kontaminasi.com CEA : 5 ng/ml Lain-lain : Baik Ct – scan. jika resektabel lanjutkan dg follow up 5 years survival rate ) Persiapan operasi : AB profilaktik transfusi PRC profilaktik tromboemboli vena Mengapa AB profilaktik. dapat dilakukan on table bowel cleansing. Iliocolica lakukan ligasi dulu agar tidak ada tumor metas keluar . jika diberikan jauh sebelumnya . a. tidak ada satupun yang memberikan hasil baik. Colica dex. tidak nyaman bagi pasien • Jika memang diperlukan. namun butuh waktu lama ( 3 jam ) Apakah transfusi dapat membuat penyebaran tumor menjadi cepat : belum ada penelitiannya Apa pilihan operasinya : Extended hemicolectomi dex Extended hemicolectomi sin Colectomi transversal Cara Extended hemicolectomi dex : identifikasi a. x – foto thorax : tdk metas ke hepar Colonoscopi + PA : adenocarsinoma di pertengahan colon transversum Apa yang akan dilakukan : Operasi ( pikirkan resektebel atau tidak.

tetapi ada peristaltic landmark utk mengidentifikasi ureter saat hemicolectomy sin : a.Paramedian kanan . kerugian fungsi ileum terminal sebagai absorbsi vit B12 dan system enterohepatik bilier tidak : harus membebaskan flexura hepatica dan Anastomosisnya bisa tegang  kegagalan anastomosis Incisi yang dipakai : . lienalis. karena flexura lienalis letaknya tinggi. Fungsi ilium terminal : Sebagai siklus entero hepatic Gr.porta – hepar pitfall : : duodenum ( saat melepaskan flexura hepatika ) kerugian karena harus memotong Colectomi transversal . tidak ada pulsasi. Empedu – absorbsi ilium terminal .Cara : - incisi kutis dan sub cutis pada pertengahan rectus abdominis . gilig. Ctt: Radikalitas colon reseksi harus > 5cm dari batas tumor. : ureter sin terlihat putih.agusujianto@gmail.keuntungan terganggu. iliaca external sin Extended Hemikolektomi dx : keuntungan : : lebih mudah dalam tehniknya mengganggu fungsi ileum terminal ileum + 10 cm dari ileocaecal junction.com Extended hemicolectomy sin : kerugiannya apa : pitfallnya taunya ureter : Kesulitan dalam anastomosis.v.

com tajam sisihkan musculus rectus abdominis ke lateral buka vagina musculi recti lamina posterior dan buka peritoneum buka vagina musculi recti lamina anterior secara Mengapa tidak Pararectal kanan : tidak dilakukan incisi ini karena memotong vasa/n.incisi kutis dan sub cutis .vagina musculi recti lamina anterior .rektus abdominis  disisihkan ke medial Tumor ( T ) intercostalis . Intercostalis. semakin panjang incisinya.dan buka : peritoneum Tidak ditemukan tumor primer Tis : Carcinoma insitu : invasi intraephitelial ke lamina propria T1 Tumor pada mukosa sampai submukosa Normal CEA= :2. makin banyak vasa/n yang terpotong  akibatnya: hernia incisional karena kelemahan dinding rectus Lapisannya apa saja : .agusujianto@gmail.primer Vasa/ nervus Tx .5-5 ng/ml T2 : Tumor asmpai muscularis propria T3 : Sampai ke subserosa / perikolika / perirektal T4 : Sampai seluruh ketebalan colon/rektum dan organ sekitar Kelenjar limfe regional ( N ) Nx : KGB regional tdk dapat ditemukan N0 : Tidak terdapat pembesaran KGB regional N1 : 1-3 KGB regional N2 : >4 KGB regional TNM Metastase jauh ( M ) Mx : Tdk dapat ditemukan adanya metastase jauh M0 : Tidak ada metastase jauh M1 : Metastase jauh (+) STADIUM DUKES Stage 0: Tis N0 M0 Stage I : A Stage II: B Stage III: T1 T2 T3 T4 AnyT N0 N0 N1 N0 M0 A / B1 N0 M0 B2 / B3 M0 M0 C1 / C2 / C3 C M0 ASHLER COLLER - .vagina : primer musculi Tumor recti lamina posttdk dapat ditemukan T0 .

agusujianto@gmail.rektum tidak mengarah pada jaringan diluar rektum dan KEMOTERAPI Rekomendasi tingkat A .struktur yang berdekatan : : sudah ada keterlibatan llnn ( C1 – C3 ) sudah ada metastasis scr limfogen atau hematogen Stadium C Stadium D DUKES ( berdasarkan penyebaran langsung dan metastasis ke sistim limfatik ) Stadium sistim limfatik Stadium Stadium B : C : pertumbuhan mengarah ke jaringan diluar rektum tidak mengenai sistim limfatik sudah mengenai sistim limfatik A : pertumbuhan ke arah dd.com ASHLER COLLER ( berdasarkan kedalaman infsasi tumor. keterlibatan llnn dan adanya metastasis jauh ) Stadium A Stadium B1 : : hanya terbatas pada mukosa sudah masuk muskularis propria B2 : sudah masuk sub serosa B3 : sudah sampai struktur .

ANAMNESA Identitas : .Usia : 45 th Tujuan : untuk memasukkan penderita dalam kelompok populasi tertentu. Keluhan Utama :  terdapat darah dan lendir dalam tinja ( keluhan yang membawa penderita datang berobat ) dikenal sebagai diare palsu  yaitu frequensi BAB yang lebih dari normal ( sensasi BAB oleh krn adanya massa tumor ) dengan produk yang berasal dr tumor tersebut (mukoid+polipoid) .agusujianto@gmail. A. Stadium IV / Metas oxaliplatin 6 bl Rekomendasi tingkat B Stadium II A / Dukes B1 : : tidak diberi kemoterapi kemoterapi ( 5 FU ) selama 6 bl : kemoterapi ( 5 FU ) selama 6 bl + : dipertimbangkan untuk kemoterapi Rekomendasi tingkat D Stadium II B / Dukes B2: kemoterapi ( 5 FU ) selama 6 bl Contoh soal Ca Recti.Jenis kelamin : laki-laki .com 1. Stadium III / Dukes C 3. Tanyakan pula : Tujuan : Lulusan apa Pekerjaan Sosial ekonomi untuk menilai reabilitas jawaban penderita. Stadium I / Dukes A 2. dimana kita akan tahu pada populasi tersebut penyakit – penyakit apa yang sering terjadi dan yang jarang terjadi.

Founndamental Four : ( RPD.Yg memperberat . darah menetes dan berwarna . Disusun secara kronologis.com Kembangkan dengan Sacred seven dan Foundamental Four • Sacred seven : 6. Kwalitas 9. Kualitas Akut : o/k peradangan ( itis ) Kronis : o/k tumor Kronis eksaserbasi akut warna : merah segar / hitam = sudah bercampur asam lambung bercampur dengan feses atau tidak  bisa tidak bercampur feses / keluar darah setelah BAB bercampur feses : sebelum di kolon descenden o/k pemekatan terjadi di - kolon descenden keluarnya : bersamaan/ terus menerus/ pada awal/pada akhir BAB  terus menerus dari awal sampai akhir haemorhoid : feses dulu baru darah tidak ada lendir. Gejala penyerta ( yg berhubungan dg gejala utama ) 7. Oncet 8. Modifyng factor .agusujianto@gmail. Lokasi . RPS. SOS-EK ) Tujuan : mencari faktor resiko Guna factor resiko : memperkuat diagnosa mencegah rekurensi edukasi penatalaksanaan selanjutnya SACRED SEVEN 1. Oncet Sejak kapan :  kronis Mendadak / sudah sejak lama / makin lama makin meningkat :  sudah sejak lama Tujuan : 3. Tujuan : • Untuk mempersempit diagnosa o/k tiap penyakit mempunyai gejala yang berbedabeda.Yg memperingan 6.Dimana :  keluar darah dan lendir anus 2. Lokasi 7. RPK. Kwantitas 10.

2.riwayat keluarga menderita tumor sal cerna. 6. Kwantitas banyaknya : secangkir/sendok/gelas  tidak terlalu banyak Modifying Factor Faktor – faktor yang memperingan atau memperberat keluhan utama  tidak ada : (-) : (-) : sering. Ca. kembung 5. Mual 2. garam empedu mengendap di rectum shg terjadi iritasi kronisr. Rasa penuh di perut : (-) 4.  Perlu pemeriksaan darah tepi untuk tentukan tipe anemi 7.Type tumor (ulceratif. vit. Disusun secara kronologis ( done ) FOUNDAMENTAL FOUR RPD : riwayat operasi (-) ( hepatobilie. Muntah 3.a. BB ↓ 7. pringkil-pringlil 5.com merah segar 4. BAK 8.k : sehari > 10 x. deff. Nafsu makan ↓ : (+) 6. bukan berarti tidak terjadi atau tidak ada perdarahan o/k : dapat terjadi occult bleeding ( perdarahan yang tersamar).anemia perniciosa. : (+) ± 7 kg dlm sebulan : t.mucoid.payudara (-) FAP = familial adenomatous poliposis HNPCC = herediter non poliposis colorectal cancer . Perdarahan ( occult bleeding ) 4. Gejala Penyerta 1. keras.infiltratif) Anemis pada Ca Colorectal dapat terjadi o/k : 3.annuler.Letak tumor  mkn dkt canalis analis makin kelihatan jk ada perdarahan.polypoid.agusujianto@gmail. ca prostat pernah periksa ke dokter/ diberi obat/ dirawat (-) RPK : . Intake yang kurang 5. BAB ( kotoran kambing ) disertai dengan mulas ( tenesmus ) Anamnesa : darah dan lendir (-). Yang mempengaruhi gejala + tanda keganasan: 1.Besar tumor 3. B 12 ( penyakit ada pada ilium terminal ) yang akan disertai malabsorbsi garam empedu. Malabsorbsi .

ureum.SGPT.CT scan Abdomen 4. ca. Posterior vagina) fistel . PEMERIKSAAN FISIK TV : baik Kepala : Conj.rekti rendah DD nya apa : .polip recti -haemorhoid Polip recti : haemorrhoid pasase feses lebih banyak lendir penurunan BB tdk signifikans : darah menetes pada akhir BAB o/k perdarahan berupa darah segar akibat laserasi oleh B.Jk ada tumor sigmoid yg mobile dan prolaps akan dapat jatuh di rectum dan dapat dideteksi dengan RT.CEA.albumin. Yg hrs dinilai u/ menentukan tx: 1. susu )  tinggi kalsium. Drh rutin. U/ ca recti  ERUS .creatinin 3.agusujianto@gmail. KU 2.palp :  agak anemis Leher : lifonodi Thorx : efusi ABD : asites  dbn Nodul di hepar Sikatrik post op Lifonodi inguinal RT : lokasi : teraba masa 4 cm dari anal verg bentuk ukuran batas permukaan konsistensi mobility ( perlekatan dd.SGOT. Staging:x foto thorax.com SOS EK : cukup Factor resiko : (ada di buku ) Diit rendah kalsium ( ikan laut. Kolonoscopy + biopsi 5.

infeksi . tetapi sulit dilakukan anastomosis.Hartman prosedur : tutup rectum distal & colostomy .com USG endorektal (ERUS) untuk mengetahui nilai duke/ T nya pada Ca Rekti mengetahui metastase lokal menentukan N Apa kepentingan ERUS : U/ kepentingan syarat exici lokal.impoten  karena terpotongnya nervus Erigentes . Abdominoperineal rektosigmoidektomi (Miles reseksi): tumor < 5cm dari anal verge Miles:angka rekuren tinggi krn jar.5cm ) Jika tidak tersedia dapat dipakai USG abdomen.pulltrough .retensio urine  karena terpotongnya syaraf parasimpatis (menyebabkan relaksasi detrusor buli. Hartman Procedure: colostomy permanen. dan kontraksi sfingter buli)  overflow incontinence . Pilihan terapinya apa saja? 1. Apa kepentingan biopsy : -Salah satu syarat u/ melakukan exici lokal (diff baik & sedang). punctum distal dijahit ke promontorium 3. Sfingter preservation: ~ low anterior reseksi 5-10cm (membuka refleksi peritoneum) ctt: pada Low anterior reseksi harus dilindungi dengan colostomi transrectal (splitting rectus) supaya tidak terjadi prolaps ~ anterior reseksi 10-15cm ~ Y-Pouch ( colo anal anastomose. Untuk cari N/M nya: CT Scan abdomen (rek ting A) (CT scan dapat melihat nodul hepar sampai 1. resikonya apa? .Bantu dengan alat stapler Jika akan dilakukan operasi. Jika Myelin nama lainnya apa? Retropubic extravesical prostatectomy ( selalu approachnya dulu ) Jika diputuskan untuk low anterior reseksi kemudian dilakukan anastomosis.agusujianto@gmail. kemudian dilakukan apa? Pilihannya apa saja? .mesorectum dibebaskan scr tumpul shg msh ada tertinggal  rekurensi 33%. krn rendah inkontinen smkn tinggi) 2.

agusujianto@gmail.com Untuk keperluan informed concent : - infeksi - impoten - retensio urine - letak colostomy dan kemungkinan colostomy permanen Apakah semua Ca rekti harus dioperasi radikal? Bisa tidak secara local terapi? - Bisa. Syaratnya apa? - masih T1 - tumor < 3 cm - bentuk tumor tidak ulseratif - jarak < 8 cm dari anal verge Apa saja pilihan local terapi? - eksisi transanal - eksisi local - Electrocoagulan/Fulgurasi - Cryotherapy - Laser treatment - Endocavitary radiation

Tx Ca colon: semua tidak perlu radiasi karena proliferasi sel usus cepat, sehingga radiasi akan merusak jaringan sekitar - Duke A: Reseksi tumor radikal, tidak perlu kemoterapi - Duke B: def baik  tidak perlu kemoterapi def jelek  perlu kemoterapi - Duke C: perlu kemoterapi Tx Ca Rekti: - Duke A: reseksi, tidak perlu kemoterapi - Duke B: reseksi kemoterapi - Duke C: reseksi, kemo, radiasi Tx Ca colon: Stad I : II III IV: tdk perlu adjuvant : bs diberi bs tidak tgt diff sel : diberi diberi

Tx Ca recti: Stad I II : III : IV :

: tdk diberi diberi adjuvant (krn resiko rekurensi tgg & lebih mudah u/ mengarahkan radiasinya krn organ" sekitar sedikit) diberi diberi

agusujianto@gmail.com Follow up post op? - anamnesis and pemeriksaan fisik. RT dilakukan tiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama dan setiap 6 bulan dalam 5tahun berikutnya. (rekomendasi tingkat D) - CEA rutin 4-8 minggu post op, tiap 3 bulan utk 2 th I & tiap 6 bln utk 5 th berikutnya (rekomendasi tingkat C) - Foto thoraks tiap tahun/ bila klinik ada metas ke paru. (rek ting D) - Colonoscopy dalam 1 th dan 1 th berikutnya jika ada kelainan/ 3 th jika normal (rek ting B) - USG, CT scan, MRI jika kambuh (rek ting E)  hal 47 Dimana letak kolostomi pada prosedur low anterior reseksi : penderita gemuk : diatas umbilicus penderita kurus : dibawah umbilicus dg tujuan : memudahkan perawatan Jk kt melakukan pullthrough kmd anastomosis  kita lindungi dng loop colostomy atau end colostomy : Pilih mana end colostomy atau loop colostomy : loop colostomy o/k penutupan kembali lebih mudah diversi sama saja. ditutup dalam waktu 8 minggu o/k oedem sudah tidak ada - dapat lebih cepat namun hrs buat reseksi baru. Kapan Ca.recti menjadi nyeri : jika sudah menginfiltrasi ke plexus sakralis Mengapa terjadi perubahan pola defekasi : o/k produksi dari tumor ada masa dari rectum shg merangsang untuk defekasi Keperluan pemeriksaan histo patologi : apakah memerlukan kemoterapi menentukan batas distal reseksi menentukan local terapi / radikal Neo adjuvant dilakukan pada : T2N0M0 letak rendah ( sfingter preserving surgery ) T3 dg N1-2 ( neo adjuvant + pembedahan radikal + adjuvant ) local control tinggi T4 : down staging ( menurunkan staging) merubah dari fixed ke mobile

Apa itu TME ( Total mesorectal excision ) : Diseksi secara tajam daerah dibelakang rectum dan di depan os.coccigeus untuk mengurangi recurensi. Cara lain u/ mencegah rekurensi: Neoadjuvant  diberikan sebelum ops dapat berupa kemo/sitos.Kmd stl ops diteruskan adjuvant.

agusujianto@gmail.com Tujuan Neoadjuvant: downstaging memperbesar resectabilitas mengurangi rekurensi Dlm operasi colorectal apa yang harus dipertimbangkan: kurabilitas resectabilitas co/ Misal org dng nodul di hepar tidak mgkn u/ kurabel tp jk tumor resektabel  ya tetap direseksi.U/ menilai resektabilitas tdk bs dng CT scan. UJIAN NASIONAL TUMOR CAECUM ( DIGESTIVE ) Prof. Riwanto By CDR, Agt - 2006 TUMOR CAECUM I Laki-laki 50 th - 3 bln yll ops di RSU dengan benjolan di perut kanan bawah - Pernah foto kolon dan dikatakan tumor usus - Tumor tidak bisa diambil, hanya sebagian saja yg bs diambil dan hny sebesar telur puyuh, berwarna kekuningan .- Diperiksakan lab, kmd pasien datang ke RS Elisabeth. PF : TB:155 cm, BB: 37 kg Anemis Edema extremitas Bekas laparotomy median (+) dan kembung Teraba benjolan diameter 12 cm di perut kana bagian bawah, fixed.

Apa tindakan saudara : - Anamnesis ulang Identitas Riwayat penyakit : atau tidak

-

sakit perut berpindah-pindah atau tidak sejak kapan ada gangguan pola defekasi berak lendir darah ada atau

tidak. RPD: riw. Operasi abdomen sebelumnya ada atau tidak RPK dan RPS

Apa lagi: - pemeriksaan fisik(abdomen)

ampula recti tak kolaps Dx kerja : Tumor intra abdomen kwadran kanan bawah. Kolon in loop: feeling defect caecum. Apa lagi tindakan saudara : . keras. pekak hepar (-). ileum terminale Periksa apa lagi : . hepar ttb. batas tak tegas. gmb/grk usus (-) P : teraba massa kanan bawah. RT : normal. pemeriksaan apa lagi yang diperlukan : -CT scan dengan kontras .5 . syncronous tumor dan polip (-) Prof IR: hasil kolon in loop: ada gambaran apple core lession di daerah caecum. Setelah mendapatkan informasi tadi.agusujianto@gmail. kontras masih dapat lewat lumen sempit. fixed.telp dokter yang operasi dan tanyakan serta lakukan kerja sama yang baik. Informasi dari dokter : tumor caecum fixed metastase (-) pembesaran nnll para aorta (-) peritoneal seeding dan metastase hepar (-) PA: adeno Ca mucoides caecum.1 lain-lain dbn Kolonoskopy(Prof:penderita menolak) Barium enema (menolak) Foto kolon sebelumnya tidak dibawa BNO 2 posisi Untuk apa BNO 2 posisi : . ukuran 6 x 6 cm berbenjol-benjol. P : tympani. luka operasi (+).untuk melihat distribusi udara. colon ascenden.Px-an penunjang Hb: 7. A : BU (+) menurun Karnett test : batas benjolan jadi kabur dan benjolan tetap teraba. belum ada obstruksi DD caecum. Alb: 2.com I : cembung.

Hasil biopsi:AdenoCa mucoides. telah dilakukan lap. Komplikasi Hemicolectomi dx saat ops : cedera duodenum & ureter dx. Tindakan selanjutnya:by pass. teraba benjolan 12 cm perut kanan bwh. Apa tindakannya : tanyakan pd dr.karena resiko lebih rendah.yg pertama Informasi: Didapatkan tumor caecum fixed.Jgn ileostomy(menambah morbiditas) U/melihat infiltrasi tumor dengan apa : CT scan abd.com Apa perlu CT dengan kontras: .dng tumor caecum. TB 55 kg. BB 37 kg. morbiditas lebih rendah.d Apa yang salah pada operator di RSU : .tidak lengkap sarana untuk px-an penunjang Bila tidak mampu utk operasi sebaiknya dilakukan apa : . edem ext.agusujianto@gmail.biopsi dan by pass ileotransversostomy Kenapa di by pass : . biaya lebih murah. Bagaimana cara hemicolectomy : . AKALASIA DAN G E R D .ligasi vaskuler a/v/nnll untuk cegah metastase hematogen dan limfogen . Pasien tidak membawa apa – apa.metastase(-).ikat usus di proximal an distal tumor untuk mencegah metastase intraluminer dan penyebarannya Pokoknya prinsipnya: end block dan no touch isolation of resection TUMOR CAECUM II Wanita 55 th. anemis.masih karena belum menempel pada p.biopsy kmd dtg ke Elizabeth. kembung.bisa Bagaimana gamb aorta dan vena cava pada CT tsb : .perlu (baca CT scan dan kelihatan apa pada CT daerah kiri atas  tumor menempel pada duodenum) Bisa tidak tumor itu meluas sampai kolon ascenden : .belum bergeser Masih mungkin dioperasi atau tidak : .

disfagia . Terapinya bagaimana : seromyotomi+fundoplikasi (spy fs sphincter ada) Diagnostic GERD: monitoring pH 24 Jam.agusujianto@gmail. Gambaran hiatus esofagus & GERD: herniasi cardia lambung lwt hiatus esofagus Nyeri epigastrium + dada dpn spt terbakar Sendawa asam Endoscopy:esofagitis reflum Txnya bagaimana : perkuat hiatus & fundoplikasi Ca RECTI . 3 bln sulit menelan.Yg dipikirkan: Trauma chemical penyembuhan striktur Trauma esophagoscopy Esophagitis.Reflux biasa tjd malam hari. mula . bagaimana terjadinya : .oesophagogram Gambaran khas esophagogramnya apa : pig tail Berpotensi jadi keganasan atau tidak : berpotensi krn iritasi kronik.mula bubur masih bisa sekarang hanya bisa minum air.Gastroesophageal reflux disease  inflamasi  sembuh  fibrosis  esofagus bisa memendekmenarik lambung ke atas Ctt:kl hernia paraesofageal  yang herniasi hny fundus gaster Akalasia itu apa : tidak adanya ganglion. Sliding hernia esophagus. Pemeriksaan penunjang dengan apa : . Akalasia Hernia hiatus esofagus type sliding. Klinisnya bagaimana : .batuk penurunan brt badan.badan bertambah kurus.pada saat tidur dapat tjd regurgitasi  aspirasi  batuk .W 63 th.com Ny. Pada pasien ini mengalami disfagia bukan odinophagia.

Fungsi apendik sampai sekarang belum diketahui secara pasti (1. Beberapa ahli mengklasifikasikan Apendisitis sebagai berikut (3) : 1. Edward L Bradly.4. Menurut Treves posisi yang . di tepi lateral kolon asenden..4). dengan abces local/massa periapendikuler.1%. Apendisitis akut tanpa perforasi 2. Agar mobile :bebaskan white line sampai flexura lienalis. di belakang kolon asenden. Sedangkan di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 200.Colon in loop double contrast (watersoluable krn barium male pekat takut obstruksi) Ternyata pada colon in loop ada obstruksi pd sigmoid Apa yang dilakukan: Staging : x foto thorax + Ct – scan abd.com Laki .7.000 penderita per-tahun yang mengalami apendiktomi. dengan angka mortalitas pada kasus yang tanpa komplikasi kurang dari 0. Diagnosis apendisitis akut dapat ditegakkan dengan anamnesis pemeriksaan fisik laboratorium dan radiologis. Letak apendik secara garis besar dibagi dua yatiu intraperitoneal dan retroperitoneal. Dalam tinjauan pustaka ini akan dicoba dibahas diagnosis klinis apendisitis akut dari anamnesis pemeriksaan fisik dan laboratorium. secara embriologi merupakan kelanjutan dari sekum yang yang tumbuh dari ujung distalnya. 5 th yll kolesistektomi krn batu empedu kolesterol. Letak retroperitoneal sebesar 35% yang bisa terletak dibelakang sekum. ANATOMI Apendik vermiformis disebut juga umbai cacing.3. Sedangkan posisi intraperitoneal sebesar 65% (4). U/mengetahui sincronous cancer.?(baca protap) Garam empedu tersier  carsinogenesis. 3 bln berak lendir darah.9).laki 59 th. PENDAHULUAN Diagnosis klinis apendisitis akut seringkali bukan merupakan hal yang sulit untuk ditegakkan akan tetapi kadang-kadang sulit juga untuk menegakkannya. dengan peritonitis b). sedang lumen diproksimal sempit dan lebar disebelah distal (1. Mau diapakan : Kolonoscopy . Apendik orang dewasa berbentuk seperti tabung dengan panjang rata-rata 10 cm (3-15 cm). Perhatikan jg vaskularisasi. Apendisitis akut dengan perforasi a).agusujianto@gmail. pada penelitiannya tahun 1962-1976 menemukan insiden apendik abses sekitar 2% dari 2. Ctt:Jk tumor recti : ERUS + MRI Tindakannya apa : sigmoidectomy. 2.621 pasien Apendisitis akut yang diperiksa (2). Insiden Apendisitis akut di Eropa Barat diperkirakan sekitar 7% dari jumlah penduduk dan ini merupakan sebab terlazim akut abdomen yang memerlukan pembedahan (1). sedangkan pada kasus yang dengan komplikasi (perforasi) mortalitasnya 5% (1). 2 mgg kembung hilang timbul. DIAGNOSIS KLINIS APPENDICITIS AKUT 1.

Pada tahun 1907 Cope membagi posisi apendik dalam 3 letak dasar yaitu apendik asenden. Pendarahan apendiks berasal dari a.3.com terbanyak adalah dibagian anterior mesenterium dan mengarah kesebelah kiri atas.ileokolika kemudian ke trunkus mesenterikus. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS Pada jaman dahulu asal peradangan apendik dianggap dari sekum. takikardi. Bila terjadi hambatan aliran lendir pada pangkal apendik maka dapat berperan pada patogenesis Appendicitis (1. Makanan rendah serat dan konstipasi juga diduga sebagai factor predisposisi oleh karena menyebabkan meningkatnya tekanan intra sekal.4. Menurut konsep etiologi klasik penyebab Apendisitis adalah obstruksi lumen apendik dan kemudian peradangan bakteri (1. Selain sumbatan intra lumen. Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa tetapi juga disertai perkembangbiakan bakteri dalam apendiks. Proses inflamasi berlanjut. Distensi akan menyebabkan reflek mual dan muntah dan nyeri fiseral yang difus menjadi lebih berat. sehingga menyebabkan sumbatan fungsional apendik dan meningkatnya pertumbuhan flora kuman. tumpul dan samar-samar pada daerah sekitar umbilicus/epigastrium (1. sedangkan aliran arteriole terus berlanjut.3.7.7). hal ini menimbulkan hiperemi dan kongesti vaskuler. dimana ruang geraknya tergantung panjang mesoapendiknya. lapisan otot sirkuler disebelah dalam dan longitudinal disebelah luar.mesenterika superior dan a. Apendik mendapat persarafan simpatis berasal dari thorakal X sehingga nyeri visceral. Membran mukosa mengandung epitel kolumner.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Apendik bermula disekitar umbilikus. sehingga bakteri menginvasi lapisan yang lebih dalam.3. sub serosa dan serosa. lalu menuju ke trunkus limfatikus. Epitel permukaan merupakan barier penting untuk melawan invasi bakteri. submukosa. Obstruksi lumen apendik merupakan faktor dominan penyebab terjadinya apendisitis akut. hal ini akan merangsang ujung-ujung saraf visceral afferent untuk rasa nyeri sehingga menghasilkan rasa nyeri yang difus.apendikularis. kemudian mengalir ke sekum. akibatnya tekanan dalam lumen meningkat didistal sumbatan. vagus yang mengikuti a. Pada awal proses ini integritas mukosa apendik terganggu. sehingga jika terjadi sumbatan/trombosis karena infeksi mudah terjadi nekrosis dan gangren serta menyebabkan perforasi. Akibat adanya sumbatan diproksimal dan berlanjutnya sekresi normal mukosa apendik menyebabkan distensi dengan cepat. sedang 35% kasus karena fekalit (terutama orang dewasa) dan 5% kasus karena benda asing atau tumor. Saluran limfe apendik menuju ke limfonodi sepanjang a. Tekanan dalam apendiks yang meningkat berpengaruh terhadap aliran kapiler dan venula sehingga terhambat. ujungnya menuju lien. 3.agusujianto@gmail.Burney) (1. akibatnya melibatkan serosa apendiks dan peritoneum parietale di daerah tersebut.9). Sekitar 60% kasus apendisitis berhubungan dengan obstruksi yang disebabkan hiperplasia folikel limfoid tela submukosa pada anak. Pada penampang melintang lumen apendik terdiri dari mukosa. apendik ileal dan apendik pelvikal.3. yang menyebabkan berpindahnya nyeri ke kwadran kanan bawah. lekositosis karena berlangsungnya absorpsi . Terjadi demam. Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari yang dicurahkan kedalam lumen apendiks. factor penyebab apendisitis adalah penekanan eksterna apendik oleh pita atau tekanan intra lumen yang tinggi dalam sekum (1). tubulus kelenjar dan masa limfoid. sehingga kelainan ini disebut tiflitis atau peritiflitis. Venanya bermuara pada V.4).7. dengan adanya penggantung memungkinkan apendik bergerak.4.9). Bila terdapat transposisi dari organ viscera/rotasi kolon tidak lengkap maka apendik dapat terletak pada kwadran kiri bawah. Fitz menganggap penyebab Apendisitis akut adalah masa feses dan benda asing. Sedangkan persarafan parasimpatis berasal dari cabang N. Apendik mempunyai alat penggantung yang berasal dari lipatan peritoneum yang disebut mesoapendik. Secara histologis apendik vermiformis mirip dengan sekum. sedang jaringan limfoid banyak terdapat di sub mukosa. Nyeri ini adalah nyeri somatik yang bersifat tajam dan terlokalisir pada kwadran kanan bawah (titik Mc.ileokolika.4.

4).com jaringan nekrotik dan toksin bakteri. ‘rebound tenderness’. Laurens dalam penelitiannya “system skor pada apendisitis akut”. menunjukkan tidak ada perbedaan bermakna antara flora apendiks normal dan apendiks inflamasi akut. lekositosis. baik karena infeksi yang berjalan terlalu cepat atau kondisi penderita yang kurang baik. nyeri perut saat batuk. ‘Rebound tenderness’ 9.koli. keluhan nyeri perut saat batuk 5. tanda abturator 12.3. tanda rovsing 10.11. Sedang pada Walling off yang belum sempurna akan terbentuk abses sekunder yang bisa menyebabkan peritonitis generalisata (1). Bila apendisitis yang sembuh tapi tidak sempurna. nyeri tekan titik Mc. jumlah lekosit 14. Usaha tubuh untuk melokalisir infeksi bisa sempurna dan tidak sempurna. diikuti anoreksia. bakteriodes dan streptokokus (9). Perforasi mungkin masih terjadi pada Walling off yang sempurna. riwayat anoreksia.koli (3). Pada penelitian bakteriologis kwantitatif dari dinding apendik anak-anak.agusujianto@gmail.13). meneliti 14 variabel yang berperan dalam menegakkan diagnosis apendisitis akuta. sehingga terbentuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan sekitar. Bila sempurna terjadi masa periapendikuler / apendisitis infiltrat yang fixed. mual dan muntah. tanda psoas 11. DIAGNOSIS KLINIS Keluhan penderita apendisitis akut adalah nyeri perut sekitar umbilicus. gangguan aliran darah serta infark terus berlangsung mengakibatkan terjadinya gangren dan perforasi. prosentase netrofil Dari uji statistik univariat. keluhan anoreksia 4. defan muskular 8. Bila distensi.Burney 7. dimana kuman anaerob lebih banyak dari pada kuman aerob. tanda Rovsing. yaitu : 1. yang kemudian dipakai sebagai faktor prediksi dalam perhitungan nilai skor. maka akan menimbulkan keluhan berulang diperut kanan bawah. berupa omentum dan usus halus sekitar untuk menutup apendiks untuk membentuk pendindingan (Walling off) sehingga terbentu masa apendikuler (1. Adanya gangren menunjukkan adanya perforasi mikroskopis dan peritonitis bakteri. yaitu: riwayat demam. isi abses dan jaringan apendik penderita dengan apendisitis gangrenosa atau perforasi ditemukan bermacam-macam bakteri anaerob dan aerob (3). kenaikan suhu badan. sedang bila tidak sempurna terjadi masa periapendikuler yang mobil (1. jika apendisitisnya sembuh. yang apa bila terjadi radang akut akan timbul aksaserbasi akut. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemui adanya nyeri pada perut kanan bawah sebagai akibat rangsangan peritoneum parietalis (9. nyeri tekan colok dubur 13. 4. tanda psoas. Ada . organisme yang biasanya ditemukan adalah E.3. sehingga akan terbentuk abses primer. akibatnya tubuh berusaha untuk melokalisir untuk membatasi proses radang tersebut. keluhan nyeri periumbilikalis 2. Dari biakan cairan peritoneum. Pieper dan Colleagus (1982) meneliti populasi bakteri pada 50 apendik inflamasi ditemukan kuman aerob dan anaerob. serta demam. Pada masa periapendikuler yang tidak terjadi abses. diperoleh sembilan variable yang secara statistik berbeda bermakna. maka masa periapendikuler tenang dan akan mengurai secara lambat. kenaikan suhu badan 6. invasi bakteri. keluhan demam 3. Akibat distensi yang terus berlangsung hingga melampui tekanan arteriole mengakibatkan terjadinya daerah infark. Sedang golongan kuman aerob yang ditemukan paling banyak adalah E. dan netrofilia (10).4).

Dan bila muntah mendahului nyeri perut.19). malahan bila keluhan ini tidak ada diagnosa apendisitis akuta dapat dipertanyakan. Nyeri perut daerah kanan bawah Berbeda dengan nyeri perut didaerah epigastrium atau sekitar umbilicus yang merupakan nyeri viseral. dapat mencapai 39-40 0C (9. Kadang-kadang dirasakan sebagai kram perut atau nyeri yang hilang timbul sebagai manifestasi dari kontraksi apendiks akibat adanya sumbatan lumen (3. walaupun gejala ini tidak menetap dalam jangka waktu yang lama.16). juga merupakan refleks akibat rangsangan peritoneum viseralis oleh karena adanya distensi lumen apendiks. nyeri disini adalah nyeri somatik akibat rangsangan pada peritoneum parietalis (12. dianggap apendisitis akuta juga perlu dipertanyakan (9. yaitu defan muskular. dan bila terjadi perforasi apendiks maka suhu tubuh lebih tinggi. maka peritoneum parietalis yang berada didekatnya akan ikut meradang.18). Dan untuk mencegah atau mengurangi kesalahan dimaksud adalah dengan cara : pemeriksaan secara teliti dan ulangi beberapa kali. Muntah terjadi pada 75% penderita apendisitis akuta. Ini dikarenakan dari penelitian tersebut tidak didapatkan hubungan yang bermakna dalam hal menegakkan diagnosa apendisis akut.9. Anoreksia merupakan refleks peritoneum viseralis terhadap rangsangan yang terjadi (9. Rasa nyeri ini merupakan nyeri visceral sebagai akibat rangsangan peritoneum viseralis oleh karena distensi dinding apendik. masuk sirkulasi sistemik dan merangsang pusat pengatur suhu di hipotalamus (9. sehingga . konfirmasikan hasil pemeriksaan dengan pemeriksa lain. sedang 60% lainnya demam (3). Mual dan muntah Mual dan muntah seperti halnya anoreksia. Smith (1965) dalam penelitiannya mendapatkan bahwa 40% dari penderita apendisitis akuta tidak mengalami demam.11. Secara klasik nyeri ini dirasakan sebagai rasa nyeri yang difus di daerah epigastrium bagian bawah atau sekitar umbilicus.agusujianto@gmail. bahwa kemungkinan terjadi suatu kesalahan penilaian (clinical disagreement) terhadap variable defan muskular.12. baik oleh karena variasi biologik sensibilitas pemeriksa. Anoreksia Keluhan ini hampir selalu ada pada setiap penderita apendisitis akuta.17).11.13). dan sesuaikan hasil pemeriksaan dengan standart yang ada (15). atau akibat kurang pengetahuan dan pengalaman (15). Bila peradangan apendiks sudak mencapai tunika serosa. Kesalahan penilaian disini dapat terjadi disebabkan faktor pemeriksa. Nyeri perut periumbilikalis nyeri perut ini merupakan keluhan awal pada penderita apendisitis akuta.com satu variable disini yang cukup sering dijumpai secara klinis tapi tidak termasuk kedalam variabel prediksi nilai skor diagnosis.11. Demam pada penderita apendisits akuta biasanya jarang yang melebihi 38 0C (9). Hal ini dapat diterangkan.16). Demam Gejala ini terjadi akibat diserapnya produk jaringan mati dan toksin kuman.

Bila terjadi perforasi apendiks. Pada apendisitis akuta simpleks rasa nyeri dapat dirasakan dengan penekanan satu jari. Pada apendisitis akuta fase awal atau pada apendiks letak retrosekal/pelvikal gejala ini sering tidak ditemui. dan bila terjadi perforasi apendiks gejala ini dapat lebih jelas (9.Burney (13. tapi akan sangat jelas dirasakan pada apendiks yang mengalami perforasi (9.20).13). pada penderita apendisitis akuta 75% diantaranya terjadi netrofilia (pergeseran ke kiri)(3). jumlah lekosit akan menjadi lebih tinggi lagi.000-18. menyebabkan terjadinya rangsangan pada peritoneum parietalis yang meradang (19). maka peradangan peritoneum parietalis dapat menjadi lebih luas dan rasa nyeri menjadi lebih jelas dan hebat (11). Ini terjadi karena adanya peningkatan tekanan intra abdomen dan kontraksi dinding abdomen yang tiba-tiba. Sepuluh persen penderita apendisits akuta didapatkan jumlah lekosit dalam batas normal (21). begitu pula kadar netrofil (9).19).11. sering melebihi 18.11. KONTROVERSI PENGELOLAAN APENDIKULER INFILTRAT . sedang pada orang gemuk atau apendiks yang letaknya retrosekal kadang-kadang nyeri ini tidak dijumpai (9. Pemeriksaan laboratorium Lekositosis.12).000/mm 3)(9). Nyeri perut saat batuk Adalah rasa nyeri yang dirasakan di perut kanan bawah pada saat penderita disuruh batuk. ‘Rebound tenderness’ ‘Rebound tenderness’ (Release Sign atau Nyeri Tekan Lepas) adalah nyeri hebat yang dirasakan pada saat kita menghilangkan tekanan secara tiba-tiba setelah sebelumnya dilakukan tekanan secara perlahan dan dalam disekitar titik Mc.12). Ini juga suatu pertanda adanya iritasi peritoneum parietalis oleh apendiks yang meradang (9.agusujianto@gmail.19.11.12.com timbullah rasa nyeri tersebut diatas. Tanda ini ditemui pada apendiks yang terletak retrosekal atau pada apendiks yang sudah mengalami perforasi (9. Gejala ini akan lebih jelas pada apendisitis akuta yang mengalami perforasi atau bila daerah peradangan pada peritoneum parietalis makin luas (9).000/ mm 3.12).19). Jika terjadi perforasi apendiks. pada apendisitis akuta biasanya terjadi lekositosis sedang (jumlah lekosit 10. sebagai reaksi tubuh terhadap proses infeksi. Pada apendiks yang terletak di rongga pelvis tanda ini sering tidak ada (3). Tanda psoas Terjadi akibat rangsangan apendiks yang meradang oleh muskulus iliopsoas (9. Begitupun jumlah netrofil. Tanda rovsing Rasa nyeri yang dirasakan diperut kanan bawah apabila dilakukan penekanan didaerah perut kiri bawah.

Pertimbangan dilakukannya apendiktomi interval ialah : tingginya angka kekambuhan setelah serangan yang pertama. apendiks ileal. Apendisitis dengan masa teraba terdapat pada 1-13% dari penderita apendisitis (5). Pendapat ini didukung oleh Wekely (65%). Menurut para ahli kesalahan diagnosa sebesar 5-25% dapat dianggap kesalahan yang dapat diterima (2. stabil pada 25-30% (3). Tehnik tehnik diagnosa dari yang non invasif seperti USG. 3. Collins (1932) menemukan hanya 20. yang merupakan faktor yang menimbulkan stagnasi lumen apendiks dan mempermudah terjadinya infeksi (2.8).5. Kerugiannya adalah kemungkinan penyebaran infeksi pada saat manipulasi.3.3. .4.8).11). Dinding apendiks kaya akan jaringan limfoid.6.5. Apendisitis pada umumnya dapat didiagnosa dengan pemeriksaan klinis. Cope membagi posisi apendiks dalam 3 letak dasar yaitu apendiks ascendens. dengan keuntungan memperpendek rawat tinggal (5. 2. Pada tahun 190….6).9). ternyata didapatkan apendiks yang normal. Belum ada kesepakatan pendapat diantara para ahli dalam pengelolaan apendisitis dengan masa.3.8). Ada beberapa posisi apendiks. apakah apendiktomi interval perlu dilakukan pada penderita dengan tanpa keluhan (8).2% kasus. apendiks pelvik. adanya laporan apendiktomi negatif (5) atau apendik sudah dalam keadaan rusak/obliterasi setelah serangan yang pertama kali (4.7). bahaya hilangnya diagnosa yang benar pada keadaan yang mirip dengan apendisitis infiltrat.5. Didapatkan perbedaan pandangan. Bila berhasil penderita dipulangkan dengan pesan datanng kembali untuk apendiktomi interval (2.7. Pendapat lain mengatakan bahwa apendiktomi interval merupakan prosedur yang berlebihan oleh karena serangan apendisitis akut jarang. dengan pemberian anti biotik dan observasi ketat bila gagal dan terbentuk abses maka dilakukan drainase dengan atau tanpa apendiktomi.7. morbiditas tidak lebih tinggi dari apendisitis perforasi. tapi menurut Treves bahwa posisi yang terbanyak adalah dibagian anterior mesenterium dan mengarah kesebelah kiri atas. Jordan dkk (1982) menyatakan bahwa operasi segera dapat dikerjakan dengan aman. Melakukan operasi sito.com PENDAHULUAN Apendisitis merupakan penyakit abdomen yang sering kita dapatkan. Tapi juga dapat merupakan suatu penyakit yang sulit didiagnosa. Vikili (1976).agusujianto@gmail. Dalam perkembangan apendiks tumbuh sebagai kantong buntu dengan lumen yang sempit.8). Menurut pengamatannya sebagian besar apendiks terletak retrocecal (12). Tidak jarang pembedahan terhadap apendisitis dilakukan.4.9). Dalam hal terdapat transposisi dari viscera maka apendiks dapat terletak pada kwadran kiri bawah. adanya kesulitan saat deseksi yang menimbulkan trauma usus yang sudah rapuh dengan kemungkinan timbulnya fistula (2. Insiden gangren dan perforasi apendisitis dalam sejumlah laporan memperlihatkan hanya sedikit fluktuasi dalan 30 tahun terakhir. semi invasi seperti BNO dan foto kontras bahkan yang invasif seperti laparoskopi telah dipakai dalam menunjang diagnosa tapi belum memberikan hasil yang menggembirakan (3. Melakukan operasi hanya pada apendiks infiltrat yang mobil. Kesalahan diagnosa terjadi karena sampai saat ini belum ada satu carapun yang dapat membantu kita untuk menegakkan diagnosa apendisitis secara pasti.6. Melakukan terapi konservatif terhadap apendisitis infiltrat yang fixed. 1. apendiks yang terletak benar retrocecal. dengan pertimbangan operasi dapat lebih mudah dikerjakan karena proses “walling off” belum sempurna (3. ANATOMI Secara embriologi apendiks merupakan kelanjutan dari caecum yang tumbuh dari ujung bawahnya (4). ujungnya menuju ke lien. laboratoris dan radiologi. sehingga didapatkan pendapat yang kontroversial (5.

agusujianto@gmail.com Karena apendiks merupakan kantong yang buntu dengan lumen yang sempit dan seperti traktus intestinalis yang lain, secara normal berisi bakteri. Resiko stagnasi dari isi apendiks yang terinfeksi selalu ada. Resiko ini bertambah hebat dengan adanya suatu mekanisme volvula pada pangkal apendiks yang dikenal dengan nama volvulla geriahc. ETIOLOGI Terdapat perbedaan dalam menentukan penyebab apendisitis dari beberapa ahli. Tapi terdapat faktor predisposisi untuk apendisitis yang sudah disetujui secara umum yaitu : 1. Faktor sumbatan. Apendisitis terjadi karena infeksi bakteri yang berada di sebelah distal dari sumbatan. Sumbatan ini disebabkan karena : hiperplasti folikel limfoid sub mukosa, fekalit, benda asing (biji-bijian, barium sulfat dll) striktur, kinking yang tajam, perlekatan, parasit (amuba, cacing) (1,3,4). 2. Faktor bakteri. Bakteri enteral memegang peranan penting dalam patogenesis apendisitis dan merupakan faktor patogenetik primer (10). Adanya fekalit didalam lumen apendiks yang telah terinfeksi hanya akan memperburuk infeksi karena terjadinya peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks. Pendapat lain menyatakan bahwa penjalaran infeksi hematogen dari fokus dihidung dan tenggorok dapat menyebabkan apendisitis (6,12). Pada infeksi ini terjadi hiperplasti jaringan limfoid yang merupakan faktor stagnasi (2). 3. Faktor konstipasi dan pemakaian pugatif. Konstipasi mungkin sebagai penyebab atau sebagai akibat dari derita apendisitis, karena masih menjadi perdebatan, terdapat penderita konstipasi kronik yang tidak pernah menderita apendisitis sedangkan ada yang tidak mengeluh konstipasi tapi mendapatkan serangan apendisitis. Penggunaan laksatif yang terus menerus dan berlebihan memberikan efek merubah suasana flora usus dan menyebabkan terjadinya hiperemi usus yang merupakan permulaan dari proses inflamasi. Pemberian laksatif pada penderita apendisitis akan merangsang peristaltik dan merupakan predisposisi terjadinya perforasi dan peritonitis. (12). 4. Faktor trauma. Trauma merupakan salah satu faktor walaupun sangat jarang untuk menyebabkan apendisitis. Trauma ini dapat diterima bila gejala apendisitis timbul segera setelah tidak beberapa lama terjadi trauma abdomen (Maingot). 5. Kecenderungan familier. Beberapa ahli mengemukakan bahwa terdapat kecenderungan familier pada apendisitis. Hal ini dihubungkan dengan terdapatnya suaut malformasi yang herediter dari organ dimana apendiksnya mungkin terlalu panjang, perdarahannya tidak baik dan letaknya memudahkan terjadinya apendisitis (12). Menurut Anderson (1972) apendisitis ditemukan lebih tinggi pada keluarga-keluarga dimana salah satu anggotanya ada yang pernah menjalani apendiktomi. 6. Faktor ras dan diet. Faktor ras dan diet berperan dalam pola makanan sehari hari. Pada ras ras yang makanannya mengandung selulosa tinggi ternyata apendisitis jarang ditemukan. Sebaliknya pada ras ras yang sudah dianggap maju, terutama golongan bangsa kulit putih yang banyak makan daging, apendisitis banyak ditemukan. KLASIFIKASI APENDISITIS. Apendisitis diklasifikasikan berdasarkan gambaran klinik atau penemuan waktu operasi dan bukan atas penemuan patologi. Menurut Maingot : apendisitis diklasifikasikan sebagai berikut : 1. Apendisitis akut atau apendisitis gangrenosa tanpa perforasi. 2. Apendisitis akut dengan perforasi a. dengan peritonitis lokal

agusujianto@gmail.com b. dengan abses lokal (apendiks mass) c. dengan peritonitis generalisata 3. Apendisitis kronika (3) Sementara Savrin membuat klasifikasi sama dengan Thorax yaitu : 1. Apendisitis akut 2. Apendisitis sub akut 3. Apendisitis kronik (12). PATOGENESA Sebagian besar apendisitis disebabkan oleh sumbatan yang kemidian diikuti oleh infeksi. Beberapa hal yang dapat menyebabkan sumbatan adalah : - fekalith - Hiperplasi jaringan limfoid - Benda asing - Striktura, kingkin, perlekatan Bila bagian proksimal apendiks tersumbat, terjadi sekresi mukus yang tertimbun dalam lumen apendiks, sehingga tekanan intra luminer tinggi. Tekanan ini akan mengganggu aliran limfe sehingga terjadi oedem dan terdapat luka pada mukosa. Stadium ini dsb apendisitis akut kataralis. Tekanan yang meninggi, oedem dan disertai dengan inflamasi menyebabkan obstruksi aliran vena dinding sehingga menyebabkan trombosis yang memperberat iskemi dan oedem. Pada lumen apendiks juga terdapat bakteri, sehingga dalam keadaan tersebut suasana lumen apendiks cocok buat bakteri untuk diapendisitis dan invasi kedinnding dan membelah diri sehingga menimbulkan infeksi dan menghasilkan pus, stadium ini dsb apendiksitis akut purulenta. Proses tersebut berlangsung terus sehingga pada suatu saat aliran darah arteri juga terganggu, terutama bagian ante mesenterial yang mempunyai vaskularisasi minimal, sehingga terjadi infark dan gangren, stadium ini dsb apendisitis gangrenosa. Pada stadium ini sudah terjadi mikro periorasi. Karena tekanan intra luminer yang tinggi ditambah adanya bakteri dan mikro perforasi, mendorong pus serta produk infeksi mengalir kerongga abdomen. Stadium ini dsb apendisitis akut perforasi, dimana menimbulkan peritinitis umum dan abses sekunder. Tapi proses perjalanan apendisitis tidak mulus seperti tersebut diatas, karena ada usaha tubuh untuk melokalisir temapt infeksi dengan cara “Walling oft” oleh omentum, lengkung usus halus, caecum, colon, dan peritoneum sehingga terjadi gumpalan masa plekmon yang melekat erat. Keadaan ini dsb apendisitis infiltrat. Apendisitis infiltrat adalah suatu plekton yang berupa masa yang membengkak dan terdiri dari apendiks, usus, omentum dan peritoneum dengan sedikit atau tanpa pengumpulan pus. Usaha tubuh untuk melokalisir infeksi bisa sempurna atau tidak sempurna, baik karena infeksi yang berjalan terlalu cepat atau kondisi penderita yang kurang baik. Sehingga apendikuler infiltrat dibagi menjadi : 1. apendikuler infiltrat mobile 2. apendikuler infiltrat fixed Perforasi mungkin masih terjadi pada walling off yang sempurna sehingga akan terbentuk abses primer. Sedangkan pada walling off yang belum sempurna akan terbentuk abses sekunder yang bisa menyebabkan peritonitis umum. Skema terbentuknya apendikuler infiltrat dan abses (10)

Gambar

agusujianto@gmail.com

PEMERIKSAAN RADIOLOGI A. Foto polos abdomen Sebagian besar penderita apendisitis, terutama apendisitis akut dapat didiagnosa berdasarkan gambaran klinik saja tappi pada beberapa kasus gejalanya tidak khas sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan radiologi bisa membantu menegakkan diagnosa, tapi sering juga dijumpai kasus apenidsitis dengan gambaran radiologi yang normal. Gambaran foto polos abdomen yang mungkin dapat membantu menegakkan diagnosa diantaranya bila ditemukan : 1. Apendikolith 2. Terdapat gas dalam lumen apendiks 3. Bila terjadi apendiceal ileus akan terjadi atoni caecum dan ileum sehingga caecum akan mengembang dan terdapat gambaran “sentinel loop” dari usus kecil di kwadran kanan bawah dan adanya air fluid level. 4. Bayangan soft tissue mass pada kwadran kanan bawah 5. Deformitas dinding caecum 6. Preperitoneal fat line kanan kabur 7. Separasi isi caecum dari fat line sebelah kanan 8. Obliterasi bayangan psoas kanan karena inflamasi 9. Skoliosis dari tulang belakang bagian lumbal 10. Adanya tanda tanda obstruksi usus (jarang) 11. Adanya pneumo peritoneum (jarang) (4,5) B. Ba enema Pada apendisitis kemungkinan tidak didapatkan gambaran yang diharapkan dengan pemeriksaan kontras seperti “non hilling” atau “non visualisation”, kecuali didapatkan bersamaan dengan perubahanperubahan pada caecum dan ileum terminate. Pola mukosa apendiks yang tidak teratur dan adanya “cut oft” sign dimana tampak hambatan aliran barium yang terhenti tiba-tiba (5) PENGELOLAAN Ada beberapa pendapat penanganan apendikuler infiltrat maupun abses apendiks. Sebagian melakukan tindakan konservatif, diantaranya Mc Pherson & kinmonth (1945) : 76% dari 129 kasus dirawat secara konservatif. Ahli lain melakukan tindakan operatif bila masa tersebut mobile (10). Terhadap abses apendiks sebagian ahli melakukan tindakan konservatif : (8) - Foran dkk (1978) : 87% dari 30 kasus dirawat konservatif - Thomas (1975) : 72% dari 37 kasus dirawat konservatif Abses apendiks dapat didiagnosa bila : - Secara klinis jelas terdapat tanda tanda fluktuasi - Adanya gejala ancaman perforasi pada apendisitis infiltrat - Didapatkan abses pada waktu operasi Tindakan operatif pada apendisitis infiltrat yang mibil dengan alasan : - Walling off belum sempurna, sehingga bila terjadi perforasi akan terjadi peritonitis generalisata yang akan membahayakan penderita - Memperpendek konvalesensi

warna kuning jernih. darah yang keluar cukup. tak sakit sebelum/waktu mensis. Pojok sari RT / V Ambarawa Tgl masuk : 27 Desember 1991 Keluhan utama : Perut kanan bawah terasa kemeng kemeng Riwayat Penyakit : 2 minggu perut kanan bawah terasa kemeng. dengan alasan lebih baik dilakukan drainase yang terkontrol dari pada ruptur spontan yang tidak terkontrol. terutama bila dipijit atau untuk jalan. sebelumnya tak pernah penderita sakit seperti ini. Tak pernah kena pukull dibagian-bagian badannya. Pada keadaan ini dilakukan drainase dan apendektomi bila apendiks mudah diangkat. Tidak mual / muntah.3). Badan terasa miring. Belum pernah berak dengan lendir dan darah tak pernah kencing keluar pasir/batu atau warna coklat seperti teh. tidak sakit/panas untuk kencing. tak merasa sakit yang dijalarkan kebawah.makan cair / lunak . 39 tahun Pekerjaan :Alamat : Jl. lamanya 5 hari. Bila tidur agak berkurang. Pemeriksaan fisik : Keadaan umum : tampak kesakitan Kesadaran : baik Tek darah : 120/80 mmhg Nadi : 108 x/mnt . dan hampir 50% akan mendapat serangan ulang apendisitis akut dalam waktu 5 tahun (2. Berak dan kentut tidak ada keluhan. nafsu makan berkurang.com Tindakan pada apendisitis infiltrat fixed adalah konservatif berupa terapi suportif dengan observasi yang teliti dengan alasan : walling off sudah sempurna. sambil dilakukan pengamatan terhadap 5 parameter (1. Bila terapi berhasil dengan adanya perbaikan 5 parameter diatas apendiktomi bisa dilakukan segera setelah tanda radang hilang atau secara interval 6-8 minggu kemudian. Tri Murtiningsih Jenis/umur : Wanita. Suhu tubuh rektal 4. Ukuran masa dalam sentimeter 2. ternyata banyak yang tidak datang. Jumlah lekosit Bila dengan terapi suportif tidak terdapat perbedaan dari 5 parameter diatas atau bahkan tambah jelek hal ini menunjukkan adanya ancaman perforasi. Pada kenyataannya setelah dilakukan terapi konservatif mereda. Pinggang tidak sakit/pegal pegal secara kumat kumatan. Mensis terakhir 10 hari yang lalu biasanya teratur.antibiotik yang sesuai Tujuan terapi ini adalah untuk menyokong mekanisme pertahanan tubuh dalam melokalisir peradangan tersebut. LAPORAN KASUS Nama : ny.bed rest . Nadi 5. penderita dipulangkan dengan pesan 2-3 bulan untuk datang kembali.3) : 1.agusujianto@gmail. Menurut Barrow bahwa 10% kasus apendisitis infiltrat yang diobati konservatif akan mendapat serangan ulang dalam waktu 6 bulan. Tak pernah sakit lama/batuk darah/berkeringat malam hari. Sehingga ada yang menyarankan apendiktomi interval pada penderita apendisitis infiltrat fixed. perut tidak kembung. Nyeri tekan Mc Burney 3. Terapi suportif yang diberikan : . Kencing biasa.

Uterus : sebesar telur ayam.70C Suhu axillair : 36.Fowler position mengurangi sakit . tak nyeri tekan. darah contour/steifung -. tak nyeri tekan.diat TKTP . darah -.dinding vagina licin . kenyal. pekak sisi + N Auskultasi : metalic sound -. : supel.com Pernapasan : 24 x/mnt Suhu rektal: 37. licin.BNO .Ba enema .bed rest . .pada Mc Burney : defanceNyeri tekan + Nyeri tekan lepas – Rovsing sign – Psoas dan obturator sign – Tumor massa : teraba 6x4 fixed. Batas tegas. . tumor .70C Kulit : tak Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Tenggorok : tak Leher Dada Status lokalis Inspeksi Palpasi : tak : tak : tak : tak : tak : tak : jantung/paru dalam batas normal : abdomen : datar. venektasi -.Parametrium kanan / kiri : tumor -. nyeri tekan Hepar/lien tak teraba Perkusi : tympany biasa.agusujianto@gmail.Parametrium kanan / kiri : tumor -. peristaltik + N VT : . pekak alih-. antefleksi . faeses + Diagnosa sementara : apendisitis infiltrat fixed Terapi : . kulit : striae alba+.Kemicetin 3x1 gr Usul : .. defanse. tak nyeri tekan RT : tonus spincter ani baik Mukosa ani / recti licin Ampula recti kosong Nyeri tekan jam 9-12 Sarung tangan : lendir -.Adnexa kanan / kiri : tumor -. fluktuasi -. OUE tertutup .Partio kenyal.Lab rutin . supel.

Secara klinis sulit untuk membedakan apakah masa yang teraba pada apendiks merupakan infiltrat atau abses apendiks. lekosit.Nyeri tekan – Lab : leko : 4600/mm3 Hb : 8.Hasil foto colon inloop : dalam batas normal .Nyeri tekan – Tgl 14 – 1 – 1992 . Masih terdapat kontroversi pengelolaan apendisitid imfiltrat pada beberapa ahli 2. Sampai saat ini belum ada satu carapun untuk menegakkan diagnosa apendisitis secara pasti.000/mm3 Sedimen : Epithel : lebih 100 Lekosit : 2/3 Eri : 0/2 Kristal : amorph urat + Ureum : 59. Tindakan konservatif suportif dengan anti biotik yang adekuat dan bed rest masih merupakan pilihan untuk apendikuler infiltrat fixed.keluhan – .panas – . dan nyeri tekan Mc Burney.com Laboratorium : 29 Desember 1992 Hb : 11. nadi.keluhan – . PEMBICARAAN Dari contoh kasus diatas tanda tanda dari fisik diagnostik sangat minim ditemukan.23 mg% Creatinin : 1.dilakukan laparatomi explorasi dengan hasil positif apendisitis infiltrat. Sedangkan pemeriksaan penunjang lain kurang memberikan arti diagnostik yang berarti.Abd : masa mengecil 2x2 cm . hanya gambaran 5 parameter yang sedikit menunjang diagnosa.94 mg% Tgl 11 – 1 – 1992 Keluhan : mual mual turun Usul : foto colon inloop Tgl 13 – 1 – 1992 . Pengamatan terhadap 5 parameter peradangan apendiks perlu dilakukan karena dapat digunakan untuk mendeteksi adanya impending perforasi.Rencana explorasi laparatomo Tgl 18 – 1 – 1992 .agusujianto@gmail.0 gr% Hasil BNO : abn Abd : tetap Tgl 19 – 1 – 1992 : . yaitu terdap[atnya masa apendikuler.9 gr% Lekosit : 11. dan dilakukan apendektomi. KESIMPULAN 1. .

Anamnesa harus dilakukan secara menyeluruh baik mengenai keluhan yang khas untuk apedisitis maupun keluhan lain yang mungkin dapat mengungkap penyakit ini.com 3.peristaltik. rectus / trans rectus untuk mencegah prolaps dan hernia para stoma Pada orang gemuk : .Dibuat di atas lipatan perut  Cranial umbilicus untuk perawatan colostomi. Dengan masih banyaknya kesalahan diagnosa. 4.refluks Prolaps kolostomi tanpa tanda akut abdomen = bukan indikasi cito Lavase bag distal -. Bahkan kesalahan 5 – 25 % masih dianggap kesalahan yang dapat diterima.agusujianto@gmail. Pemeriksaan penunjang dari yang non invasif. semi invasif bahkan yang invasif belum tentu memberikan hasil yang menggembirakan untuk mendiagnosa apendisitis. tp tdp sumbatan di distal -. COLOSTOMI : COLOSTOMI 4 macam divided barrel loop end colostomy Segmen distal -. Durante op :  mecanical cleansing  bilas lewat caecum  hartman procedur  diversi primer Kapan kolostomi ditutup : .cegah kontra peristaltik bila msh ada sisa feses/meko Loop kolostomi cocok u diversi saja End colostomi  miles > cocok  stoma disela m. maka seharusnya kita sangat berhati hati dalam menghadapi penderita penderita dengan keluhan pada perut kanan bawah.

agusujianto@gmail.< 8 mingg ( 2 – 3 minggu ) tapi resiko bocor tinggi karena masih ada oedema dan sulit membedakan jaringan serta sulit dipisahkan antara mukosa dan jaringan sekitar. Bila hasil PA : 1. dengan kondisi pasien pasca dehidrasi terjadi gangguan ginjal dan belum rehidrasi sempurna  resiko gagal ginjal Post op Miles  terjadi penyebaran melalui arteri mesenterica. sehingga batas antara mucosa dan kulit serta jaringan sekitar jelas . No tension / tidak tegang 2.setelah colon in loop . Sudah ada eviserasi usus 3.com . LMNH : prognosa baik . tidak oedema Colon sigmoid : reseksi dan anastomose  colostomi untuk diversi/ melindungi CEA : .untuk mencegah kebocoran maka dilakukan reseksi mukosa usus yang oedema baik proximal maupu distal. 2. Jika terjadi peritonitis. obstruksi distal 4. vena mesenterica dan lymphe mesenterica.bisa mencapai caecum dan biposi langsung Fistula enterocutan kapan diterapi operasi ?: 1. distensi pasca bedah/ decompresi 5. solid tumor + LMNH  Sitostatika Colonoskopi kapan dilakukan : . namun jika katabolisme sedang  albumin jika sudah dikoreksi lab lainya. jangan diberikan gentamicyn karena nefrotoxic .namun jika intra colon lebih baik non operatif Syarat ANASTOMOSE : 1. jika tanpa metastase kgb  FOLLOW UP dengan CEA tanpa sitostatika. diameter/ disporposi 4.8 minggu dengan harapan sudah tidak ada oedema. diff baik  S. adeno Ca diff baik  stadium I. High output  > 200 cc/ 24 jam 2.d tunica serosa. vaskularisasi harus baik 3. tanda peritonitis jelas Colon : diet oral  non residu / cair Diet ppn sd tidak ada katabolisme berat Katabolisme berat tidak boleh dioperasi. . deferensiasi jelek :  sitostatika 3.

• Peningkatan CEA secara periodik : recurenr. metastase  nila naik pesat dan kemungkinan local recurent jika naik pelan. ok penekanan sal cerna  PF : MASSA TUMOR retroperitoneal berupa ballotement (+) FISTULA ENTEROKUTAN Keighley 2013 Fistula enterokutan  hubungan abnormal antara 2 rongga (Intestinal dan kulit) yang dilapisi epitel Pembagian 1. High atau Low Output • High output  > 500cc/24 jam Mortalitas ↑. septikemia. SISTER MARRY nodule : metastase yang terlihat bila ada tumor intra abdomen ( AVU) TUMOR RETROPERITONEUM :  Gejala / tanda klinik tidak ada. Actinomycosis. Crohn’s disease. ileus. track-nya pendek.com • tumor marker non spesifik pada tumor colorectal . TBC. digunakan untuk follow up : 8 – 10 minggu post operasi  keberhasilan therapi asal cea sebelumnya dbn. perubahan bab. hubungan langsung dari track ke kulit • Komplex  berhubungan dengan abses atau fistula dengan vesika urinaria. bila terdapat abses biasanya localized. Penyakit divertikular dan malignancy • Post-operatif komplikasi dari anastomosis / kerusakan usus daat laparotomi atau prosedur invasil lainnya 2. muntah.meskipun besar tetapi jarang memberikan keluhan . KGB VIRCHOW ( Supraclavicula Sin )  patognomonik tu intra abdomen. Spontan atau Postoperatif • Spontan  akibat dari penyakit2 intestinal  enteritis radiasi. Biasanya track-nya panjang dan multipel 3. biasanya high output Malnutrisi sering terjadi • Fistula pada Usus Besar Low output.agusujianto@gmail. disfungsi ginjal/hepar dan tromboembolisme Bila produksi > 1500 cc/hari  prognosis buruk • Low Output o Low output < 250cc/24 jam o Moderate 250 – 500cc/24 jam o High > 500cc/24 jam 4. penutupan spontan lebih jarang Mortalitas tinggi  fistula dengan abses. prognosis jelek. vagina atau hollow viscera lain. Simpel atau Komplex • Simple  single. Usus kecil atau Usus Besar • Fistula pada usus kecil Mortalitas dan komplikasi ↑. perdarahan upper GI. distress resirasi. obstruksi pada distal lebih jarang Lebih sering terjadi iskemi (dibanding fistula usus kecil) Prognosis lebih baik  92% akan dapat menutup spontan .  Pertama mengeluh pembesaran perut disertai rasa penuh tanpa nyeri  Timbul gejala pendorongan / penekanan tumor pada organ retroperitoneal  Mual. track multipel. Amoebiasis.

Protein intake 1.agusujianto@gmail. Kontrol dari Drainase Fistula . Nutrisi parenteral 4.com Manajemen 6 fase menajemen : 1. Stabilisasi a. Resusitasi o Resusitasi dgn kristaloid  kehilangan cairan ke rongga ke-3 atau dinding usus o Tranfusi PRC  meningkatkan oxygen-carrying capacity o Albumin  restore plasma oncotic pressure c. Kontrol Sepsis o Evaluasi dan penmgobatan fokus dari sepsis o CT Scan Abdomen  intraperitoneal abses  dilakukan drainase (perkutan atau operatif) o Mungkin diperlukan diversi proksimal bila drainase operatif dilakukan o Reseksi definitif dan repair dari fistula  dihindari (rekurensi dan keadaan sepsis) o Kultur dari material abses  empiric AB terapi sebelumnya dan berdasar kultur o EF tanpa bukti Sepsis  demam tinggi. rigors dan hipotensi. 3_2006) 1. hiperkatabolisme akibat sepsis dan kehilangan protein-rich enteral content o Status nutrisi harus dinilai  kebutuhan metabolik  Harris-Benedict dan Faktor stress o Secara umum  pasien EF  perlu 25-32 kcal/kg per hari. Vol 10_No. Identifikasi o EF  post-op  demam dan prolonged ileus o Kehilangan berat badan  lamanya periode puasa atau keterbatasan suport nutrisi o Dehidrasi o Anemia o Hipoalbuminemia (low level of the major serum oncotic proteins) b. Definitive surgical treatment bila perlu MANAJEMEN (Current Management of Enterocutaneous Fistula. Resusitasi dan kontrol dari produksi fistula 2.5 g/kg per hari o Parenterral nutrisi atau kombinasi dengan Enteral nutrisi o Pada kasus fistula proksimal  feeding dapat di-infuskan ke distal fistula (bila distal cukup panjang. Suport Nutrisi o Pasien dng EF  malnutrisi  intake yang kurang. pnemonia etc  Tidak memerlukan AB o Pengobatan infeksi jamur bila ada  Amphotericin B d. Tentukan dari Fistula dan Track-nya (Fistulografi) 6. Eliminasi dari intra abdominal sepsis/infeksi 3. atau localized infection  selulitis. Rehabilitasi dan ambulasi 5. 4 feet dan tidak ada obstruksi distal) e.

Investigasi • Setelah pasien ter-resusitasidan stabil  investigasi dari fistulanya • Hari ke 7-10  pasien umunya sdh stabil dan fistula sudah matur  Fistulografi (under fluoroscopy) dgn water soluble contrast o The source of the fistula o The nature of the fistula tract  length. kolesistokinin. course and relationship o Ada tidaknya kontinuitas dari usus o Ada tidaknya obstruksi distal o Keadaan sekitar dari fistula --. dan vasoactive intestinal peptides  menurunkan sekresi asam lambung. Octreotide  menghambat sekresi endokrin dan eksokrin melalui hambatan pada hormon2 gastrointestinal  gastrin. usus dan motilitas dan kontraktilitas kandung empedu. Terapi Definitif • Nutrisi harus optimal dan bebas dari seluruh sumber sepsis • Dinding abdomen baik. bebas sepsis. Inflamasi.agusujianto@gmail. o Somatostatin dan Octreotide  resiko hiperglikemi. Decision • Idealnya fistula akan menutup dalam 4 – 6 mgg. Namun hy 30% yang dapat menutup spontan • Faktor prediksi  penutupan spontan  Tabel • Pada kasus dimana kemungkinan menutup kecil setelah 4 minggu  reseksi operatif diperlukan • Delayed operasi setelah 6 minggu  hasil lebih baik dibanding operasi dalam 10 hari • “Our own practice  generally tries to wait at least 4 months from the previous operation” 4. sekresi eksokrin pankreas. sekretin. strikture o Ada tidaknya abses yang berhubungan dengan fistulanya • Pada pasien sepsis  CT scan Abd  identifikasi abses dan sebagai guide perkutaneus drainase 3. glukagon. bila nutrisi adekwat. insulin. tanpa/minimal inflamasi • Insisi baru menjauhi dari area yang dapat sebabkan sepsis • Bebaskan seluruh usus dari lig Treitz sampai rektum . o Melindungi kulit sekitarnya  iritasi lokal dan infeksi o Beberapa metode dalam drainase fistula :  Simple gauze dressing  Skin barier  Pouches  Suction catheters  VAC (Vacuum-assited closure) system 2. meningkatkan insidens kolelithiasis.com o NGT  selama tidak ada obstruksi dan prolonged ileus  tidak bermanfaat o H2-reseptor antagonis dan PPI  menurunkan volume dan sekresi dari gaster o Sukralfat  menurunkan asiditas dan menyebabkan konstipasi  menurunkan produksi o Somatostatin dan analognya. rebound effect.

agusujianto@gmail.com • Eksplorasi  abses dan adanya obstruksi  meminimalisis kegagalan anastomosis • Omentum dapat diletakkan antara anastomosis usus dengan penutupan peritoneum • Dekompresi gastrostomi atau feeding jejenustomi  membantu dalam post-op management 5. Healing • Nutrisi suport tetap diteruskan setelah penutupan baik spontan maupun operatif .

com .agusujianto@gmail.

Fungsi enzyme hidroksilase ( dlm hepatosit ) : meningkatkan sekresi garam empedu  shg membentuk ketidakseimbangan antara kolesterol dan garam empedu  kolesterol menjadi jenuh  batu kolesterol Forty: pada usia lanjut akan terjadi proses degenerasi shg kontraksi VF akan berkurang Tanyakan pula : .memasukkan penderita dalam kelompok populasi tertentu.Jenis kelamin : wanita.Usia : 45 th Tujuan : . . menambah jumlah reseptor di hepatosit shg kolesterol yg masuk hepar > banyak 2. menghambat enzyme hidroksilase. .Lulusan apa . Tujuan : Untuk mempersempit diagnosa o/k tiap penyakit mempunyai gejala yang berbeda-beda.com HEPATOBILIER A. agak gemuk .Pekerjaan . ANAMNESA Identitas : .agusujianto@gmail. meningkatkan sekresi langsung kolesterol bebas 3.Sosial ekonomi Tujuan :untuk menilai reabilitas jawaban penderita. Keluhan Utama :  Sakit perut kanan atas ( keluhan yang membawa penderita datang berobat ) Kembangkan dengan Sacred seven dan Foundamental Four • Sacred seven : • Lokasi • Oncet • Kwalitas • Kwantitas • Modifyng factor Yg memperberat Yg memperingan • Gejala penyerta ( yg berhubungan dg gejala utama ) Disusun secara kronologis. Female: batu kolesterol banyak terdapat pada wanita o/k kadar estrogen tinggi lebih tinggi dari pada laki-laki Pengaruh estrogen thd kolesterol: 1.pada populasi tersebut penyakit apa yang sering terjadi dan jarang terjadi.

Kolesistolitiasis : perut kanan atas dijalarkan ke lateral menuju dorsal s/d ujung bawah scapula kanan ( Boas sign ) 2. Pankreatitis : nyeri daerah umbilikus s/d punggung 4. RPS.com • Foundamental Four : ( RPD. Kolesistolithiasis : Nyeri bisa koliek dan bisa terus menerus 1. Perforasi gaster : nyeri epigastrium yang dijalarkan ke bahu ( shoulder tip pain ) 3. Nyeri koliek bila : Obstrksi parsial  iritasi dd. tidak dijalarkan 2. Lokasi Dimana :  perut kanan atas dijalarkan ke lateral menuju dorsal s/d ujung bawah scapula kanan ( Boas sign ) 1. App. Oncet Sejak kapan :  sejak 3 bl mulai sakit perut Mendadak / sudah sejak lama / makin lama makin meningkat :  makin lama makin meningkat ( dapat tetap atau tidak makin meningkat o/k gejala sangat variatif ) Tujuan : Kualitas Akut : o/k peradangan ( itis ) Kronis : o/k tumor Kronis eksaserbasi akut Jenis : koliek ( hilang timbul ) / spasme ( terus menerus ) Sifat : tajam / tumpul menetap / dijalarkan Posisi : mencari posisi yg nyaman 3. Infeksi : Obstruksi total  kolesistitis akut Gejala : nyeri berat . RPK. Gastritis : lokasi nyeri di ulu hati ( epigastrium ).agusujianto@gmail. SOS-EK ) Tujuan : mencari faktor resiko Guna faktor resiko : memperkuat diagnosa mencegah rekurensi edukasi penatalaksanaan selanjutnya Keluhan Utama : Sakit perut kanan atas SACRED SEVEN 1. Akut : mula-mula nyeri di umbilikus berpindah ke kanan bawah 5. Nyeri terus menerus bila : Obstruksi total pada duktus sistikus yang akan mengakibatkan : A.Vf  nyeri hilang timbul dan tidak dipengaruhi aktifitas Obstruksi parsial  spasme berlebihan u/ keluarkan batu 2.

4. Penyt demam tdk Kwantitas hebat cepat ringan Kwantitas Contoh : - VU penuh ( 150 cc ) tiap 3 jam Peristaltik usus tiap 15 – 20 detik sekali . Oncet lambat 2. Obstruksi Obstruksi total  hidrops VF o/k : sekresi mucous dari mukosa VF terus berlangsung namun mucous tidak dapat keluar krn ada obstruksi. Gjl.  nyeri menetap bertambah secara bertahap o/k : peregangan peritoneum visceral ( pembungkus hepar dan VF ) Perbedaan nyeri menetap o/k kolesistitis dg hidrops vesika : Kolesistitis Hidrops VF 1. ringan 3.agusujianto@gmail.com tanda radang (+) dipengaruhi aktifitas mencari posisi yang nyaman Co/ Cholangitis akuta non supurativa : Gejala : Trias Charcot ikterik nyeri daerah hepar demam (menggigil )  dpt berlanjut : Cholangitis akuta supurativa: Gejala : Penta renold Trias charcot septic syok depresi ssp ( penurunan kesadaran ) B.

com Trsk. tripsin dan lipase. Panlreatitis MF yang memperberat : semua jenis makanan semakin banyak protein semakain banyak pula Hcl yang enzym Semua makanan akan memperberat rasa nyeri o/k :  dengan adanya makanan. pankreas akan dipaksa memproduksi amilase. Kolesistokinin akan merangsang kontraksi VF dan relaksasi sfingter Oddi. krn ada obstruksi maka akan timnul rasa sakit. Kolesistilithiasis : MF yg memperberat : aktifitas : tidak selalu makanan yg mengandung lemak makanan yg mengandung lemak akan memperberat rasa nyeri o/k :  makanan berlemak akan masuk duodenum dan akan merangsang pelapasan hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum. C.agusujianto@gmail. B. Biliaris : 2 jam setelah makan 5. Modifying Factor Faktor – faktor yang memperingan atau memperberat keluhan utama ( rasa sakit ) A. makanan pada penderita pankreatitis harus secara parental FOUNDAMENTAL FOUR Untuk mencari faktor resiko : . Gastritis : MF yg memperberat : makanan yg mengandung protein makanan yg mengandung protein akan memperberat rasa nyeri o/k :  untuk mencerna protein diperlukan pepsin sedangkan gaster hanya memproduksi pepsinogen untuk merubah pepsinogen mjd pepsin (di parietal sel) dibutuhkan Hcl. Pankreas akan bekerja berat Jadi. dibutuhkan.

memudahkan endapan kolesterol Fatty: Jaringan lemak akan menambah produksi estrogen . chole=empedu.Cholesterol . Efek progesterone : ~ mengurangi penimbunan kolesterol ester yg tersimpan untuk cadangan ~ menghambat kontraksi vesica felea shgg terjadi stasis.com 1. 4. Apakah penderita menderita TB o/k obat-obat TB bersifat hepatotoksik 2. Faktor resiko batu kolesterol : Female: batu kolesterol banyak terdapat pada wanita o/k kadar estrogen lebih tinggi dari pada laki-laki Pengaruh estrogen thd kolesterol: 1.Batu pada ductus choledocus: choledocolithiasis . litiasis= batu  jadi cholelitiasis meliputi semua system empedu .Batu pada VF: cholesistolitiasis . Riwayat menggunakan alat kontrasepsi : o/k insiden akan meningkat 2x lipat Jumlah anak : o/k multipara akan meningkatkan insiden 2x lipat Riwayat keluarga menderita sakit seperti ini : o/k riwayat keluarga (+).Riwayat pengobatan yang telah diberikan 6. akan meningkatkan insiden 2x lipat 5.agusujianto@gmail. meningkatkan sekresi langsung kolesterol bebas 3.Batu pada canalis biliaris: Hepatolithiasis . menghambat enzyme hidroksilase.Batu pada ductus hepaticus: hepaticolithiasis Macam batu empedu : . 3. menambah jumlah reseptor di hepatosit shg kolesterol yg masuk hepar lebih banyak 2. Fungsi enzyme hidroksilase ( dlm hepatosit ) : meningkatkan sekresi garam empedu  shg membentuk ketidakseimbangan antara kolesterol dan garam empedu  kolesterol menjadi jenuh  batu kolesterol Forty: pada usia lanjut akan terjadi proses degenerasi shg kontraksi VF akan Fertile: kadar estrogen meningkat selama hamil juga progesterone. Yg dimaksud dgn batu di system empedu : .Secara harfiah.

7.Pigmen empedu (bilirubin) 6. tidak akan terbentuk batu. Spy larut kolesterol membentuk emulsi dengan garam empedu dan fosfolipid. mengkristal  batu. BAK BAB : : : : : : : : 4. Rasa penuh di perut kembung Nafsu makan ↓ 5. Disusun secara kronologis ( done ) PEMERIKSAAN FISIK Pada kolesistolithiasis. lakukan palpasi pada hipokondrium kanan bawah. . BB ↓ 6.agusujianto@gmail.Fosfolipid (lecitin) .Pigmen Campuran Apakah ada hub antara kadar kolesterol darah yg tinggi dengan pembentukkan batu empedu : . Ingat segitiga admiral – small . Selama kolesterol tinggi tetapi garam empedu juga banyak.Kolesterol adalah zat yang sulit larut. Mual 2.Elektrolit.Air (97%) .com .Kolesterol ↑  memacu enzyme hidroksilase utk memproduksi garam empedu  seimbang Unsur cairan empedu : . pemeriksaan fisik abdomen tidak ada yang diharapkan Pada kolesistitis akan dijumpai MURPHY’S SIGN (+) Cara : Saat inspirasi dalam. Muntah 3. 4.tidak. Jika terjadi ketidakseimbangan diantaranya. garam empedu .Cholesterol . Bila VF tersentuh jari (tergencet antara hepar dan jari ) penderita akan menghentikan nafas secara tiba-tiba karena adanya nyeri . maka kolesterol mencapai titik jenuh. 7. Gejala Penyerta 1.

6. Ct – scan abd dengan kontras 3. FPA 2. 4. membedakan batu empedu dengan batu ginjal dengan proyeksi AP/L * batu empedu ada di ventral vertebra * batu ginjal terletak di lateral / dorsal vertebra Spesifisitas : gambarannya radio luscent ( batu rendah o/k ada batu yang . Akurasi yang tinggi Sensitifitas : seberapa besar suatu pemeriksaan penunjang dapat menyatakan (+) karena penyakit itu bener-benar ada. Price Risk / side efec Inconvinion : kenyamanan pasien Time delay waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan hasil pemeriksaan waktu yang dibutuhkan untuk mengirimkan hasil Ke RS Spesifisitas : seberapa besar suatu pemeriksaan penunjang 1. 5. USG Abd 4.com PEMERIKSAAN PENUNJANG Dasar pemilihan pemeriksaan penunjang : ( RAPRIT ) 1. Relevansi : harus relevan (sesuai tujuan ) 2.agusujianto@gmail. dapat menyatakan (-) karena penyakit itu benar-benar tidak ada. Pemeriksaan yang relevan 1. 3. Kolesistografi : Akurasi : Sensitifitas : tinggi o/k dg foto polos dapat FPA akan terlihat gambaran radio opaque pada batu opaque.

gambaran batu akan radio opaque Price Risk Inconvinion Time delay : murah : radiasi minimal : : - Ct – scan Abd dg kontras Akurasi : Price Risk Inconvinion Time delay USG Abd ( yang terbaik ) Akurasi : : shadow lebih rendah dari USG Abd o/k : kontras tidak dapat masuk : mahal : resiko radiasi tinggi : : - tinggi ( sensitifitas dan spesifisitas ) Batu hiperechoic + akustik shadow Tumor / masa jar. Akustik shadow : gelombang dipantulkan semua. apa gambar yang diharapkan : 1. Lunak : hiperechoic tanpa akustik Kolesistitis akuta : gambaran double layer Price Risk Inconvinion Time delay : : : murah minimal : - Mengapa USG perlu diberi jelly : agar gambar yang diperoleh tidak kabur. 2.com kolesterol) sedangkan pada FPA. Hiperechoic : ultrasonik yang dipantulkan dan diubah dalam bentuk gambar. tidak ada gelombang. udara merupakan musuh USG Jika ada batu.agusujianto@gmail. dibawah batu prinsip USG adalah gelombang .

IV kolesistografi Akurasi : rendah annya filling defec ) Filling defec o/k 10 jam 1. Dapat melihat tumor caput pancreas Bentuk batu ( bundar. secara statistik dalam 5 th keatas hanya 10 % yang menjadi simptomatik 2. oval atau lonjong ) tidak dapat diketahui dg USG.agusujianto@gmail. kecuali dengan USG 3D Kolesistografi A.com Keuntungan USG ABD dalam kasus ini apa : 1. Intra dan ekstra hepatal ( sist. fungsi ginjal Hepatitis ileus paralitik TERAPI Tidak semua kolelithiasis memerlukan tindakan operasi : Co/ Asimptomatik gall bladder stone umumnya tidak dioperasi o/k : 1. shg lebih menguntungkan untuk tidak dioperasi Asimptomatik gall bladder stone yang memerlukan tindakan opertif adalah 1. 4. Oral kolesistografi B. 8 – tidak dapat menentukan batu atau tumor ( gbr Muntah GG. 3. Mengetahui lokasi sumbatan 3. Bilier ) 2. Banyak penderita Asimptomatik gall bladder stone ( silent tone )yang sampai meninggal masih tetap dalam keadaan asimptomatik. Syarat : Dapat gagal o/k : Fungsi hepar harus baik Price : Risk : Inconvinion Time delay : tidak terisi kontras mahal anafilaktik syok : tidak nyaman : (+) o/k butuh waktu agar kontras dapat mengisi Vf. Asimptomatik gall bladder stone dg DM : . 2. Mengetahui pelebaran duktus.

shg yang dapat diterapi dengan cara ini adalah batu kolesterol Diharapkan dengan pemberian garam empedu kandungan garam empedu di VF akan meningkat dan batu kolesterol akan larut sedikit demi sedikit. Asimptomatik gall bladder stone dg batu porselen o/k insuden malignancy nya tinggi ( 12 – 60 % ) Jenis operasinya : Profilaktik kolesistektomi Terapi pada kolesistolithiasis : 1. Chemo dioxy cholic acid 2. Urso dioxy cholic acid Syarat : 1. Operatif kolesistectomi kolesistolithotomi Medical Disolusion Therapi 1.  bila mengecil : baik 2.agusujianto@gmail. : Kolesistografi USG ABD : apakah kontras dapat diserap : penderita disuruh . Tidak ada obstruksi Batu kolesterol dengan USG akan memberikan gambaran hiperekoic dengan akustik shadow. Non operatif Medical disolution terapi ESWL ( Ekstra shock wafe lithotripsi ) 2. apakah VF tampak mengecil o/k kontraksi. Ukuran batu < 0. Batu harus batu kolesterol O/k obat yang digunakan berisi garam empedu. Fungsi VF harus baik / N Dilihat dengan makan.semakin besar ukurannya. waktu terapi akan semakin lama dan angka keberhasilan akan semakin kecil. 3.5 cm .com o/k mudah terjadi infeksi  morbiditas berat 2. 4.

Inf. Vit. Inj. garam empedu tidak dapat masuk ke usus shg fungsi garam empedu untuk mengikat endotoxin tidak ada  perlu pencahar Sedangkan pada colorectal. Persiapan operasi kolesistektomi 1. AB profilaktik.cost dan benefit tidak sesuai o/k : bila kita melihat tabel. Vit K 2.5 cm )  medical disolusion Rekurensi : 10 % dalam tahun I dalam kurun waktu 5 th Post ESWL : dilakukan observasi dg USG dan cholangiografi Kerugian : ESWL mempunyai resiko mencederai organ lain O/k tract.com Jika pada USG tedapat gambaran batu 15 mm . Manitol 5. tidak ada masalah pada system biliernya  tidak perlu pencahar Manitol : . Duphalak syr 4. batu dengan ukuran 11 – 20 mm  waktu pengobatan 18 bl  angka keberhasilan < 10 % Efek samping Rekurensi : : diare gg.agusujianto@gmail.5 % : 50 % : 61 % > 1 th : > 5 th > 11 th ESWL ( Extra Shock Wafe Lithotripsi ) Def : Gelombang kejut yang diberikan dari luar tubuh melalui beberapa sumber yang difokuskan ke batu ( batu dikenai oleh energi yang tinggi ) Tujuan : memecahkan batu menjadi fragmen-fragmen yang kecil Prinsip : batu besar  ESWL  fragmen kecil ( < o. Biliaris ikut bergerak saat bernafas. Faal hepar o/k garam empedu adalah hepatotoksik 12. Inj. FFP 3. K : untuk koagulan factor : Duphalac syr : untuk mengikat endotoksin karena pada obstruksi bilier.tindakan : kolesistektomi Mengapa tidak dilakukan medical disolusion .

Resistensi : (+) . farmakokinetik.Harga : relatif murah B.Indikasi : (+) . dosis.Side efec : ATN .Manitol akan manarik carian dan meningkatkan fungsi sekresi ginjal  menghindari gagal ginjal . muntah dan pusing ) Harga : mahal C.pada obstruksi bilier terjadi stasis  bakteri meningkat  potensially contaminated Antibiotik yang dipilih apa.ssp ( mual. . interval dosis & price A. Mau pake yang mana? Semua dilihat dari indikasi. gentamicyn . Ciprofloxacin Indikasi (+) Resistensi : (+) Frarmako kinetik / farmako dinamik: ekskresi mll ginjal . .agusujianto@gmail.Dapat digunakan diuretik yang lain Kenapa diberi antibiotic profilaksis : . Clindamycin targetnya pada traktus urinarius.Farmako kinetic dan farmako dynamic : ekskresi mll ginjal nefrotoksik(90% diabsorbsi di renal).endotoksin akan meningkatkan tahanan perifer vascular ginjal sehingga renal blood flownya menurun  ekskresi ginjal turun.Dosis 1-5 mg/kgBB tiap 8 jam ( sehari 3x ) .com . . brp dosisnya: Drug of first choice nya: Meropenem 1g iv tiap 8 jam selama 2 minggu atau Imipenem 1g tiap 6 jam selama 2 minggu Sedikit melenceng tentang Antibiotik: Pada pasien dengan UTI anak2 usia 5 th dan dewasa umur 60th diberikan apa? Genta/Cipro/Clindamycin semua sensitive. oral Indikasi : (+) Resistensi: (+) Frarmako kinetik / farmako dinamik : di metabilisme di hepar Dosis : Sediaan : oral / injeksi Efek samping : gg.Sediaan : iv (tidak ada oralnya )  tidak inconvenient utk anak.

agusujianto@gmail.com karena mempercepat penutupan lempeng epifise  Kontra indikasi pada anak.Harga : relatif murah Jadi pada anak diberi clindamycin. dewasa cipro Tindakan operasi : kolesistektomi Dosis : Sediaan Efek samping mempercepat penutupan lempeng epifise 10mg/kgBB tiap 12 jam selama 2 bulan : oral / injeksi : menghambat pertumbuhan tulang Kenapa cholesistectomy lebih baik daripada pengambilan batu saja (cholesistolitotomy) karena kandung empedu bukan organ vital pada cholesistolitotomy benang jahitan akan menjadi benda asing yg lama hkelamaan akan jadi inti dari batu empedu.Cara : tajam - incisi kutis dan sub cutis pada pertengahan rectus abdominis buka vagina musculi recti lamina anterior secara sisihkan musculus rectus abdominis ke lateral buka vagina musculi recti lamina posterior dan buka peritoneum Teknik operasi Setelah peritoneum dibuka. Incisi operasi: Midline incision Subcostal dx  pada penderita gemuk o/k sudut costosternal lebar Paramedian dx pada penderita kurus o/k sudut costosternal sempit Paramedian caranya : . identifikasi VF Fundus diambil dgn ovarium klem  tarik ke kraniolateral Identifikasi ∆ Chalot . .Paramedian kanan .

duct choledokus . porta : v. porta Kanan Kiri . Sistika Yang di ligasi pertama yang mana : a. mesenterica sup Dorsal V. Sistikus dulu a. hepatica .sistika dapat avulsi dan akibatkan perdarahan. hepatic artery. : a. lienalis v. Sistika o/k bila kita meligasi duct. Bila a.hepatikus comm. & CBD) Tangan masuk ke foramen Winslowi kmd jepit a hepatica & v. Sistikius : duct. apa tindakan kita : Lakukan pringgle manuever Apa itu pringgle manuever : emporary occlusion of porta hepatis (portal vein.a.agusujianto@gmail.v. porta Trias Portae : . Sistika avulsi.com Cystic artery Batas segi tiga chalot : batas lateral batas medial btas cranial : duct.

. Gastroduodenale posterior: peritoneum parietale Cholangitis akuta non supurativa : Gejala : Trias Charcot ikterik ( jaundice ) nyeri daerah hepar ( hipokondriaka kanan ) demam (menggigil )  dpt berlanjut : Cholangitis akuta supurativa: Gejala : Penta renold Operasi ada 2 tahap: . tekanan bilier meningkat sampai 30 cm H2O ( hal 33. dari 15% yang tidak respon thd terapi nonoperatif.kolangitis akuta  kolangitis akuta non supuratif butuh segera dekompresi dgn drainase (walau di buku braasch hal 47 disebutkan cukup diberikan terapi nonoperatif. mortalitasnya tinggi.  jadi perlu pembedahan emergency! JAUNDICE Jaundice adalah manifestasi klinik suatu penyakit yang berkaitan dengan peningkatan kadar bilirubin serum disertai penumpukan pigmen kuning bilirubin pada jaringan tubuh. jika terjadi obstruksi.com a. Braasch) shg antibiotic yang dibawa darah tidak sampai ke tujuan. Tetapi menurut dr.Tahap I . Andi: 1. hanya menggunakan cairan dan antibotik dan hanya 15 % yang tidak respon terhadap terapi nonoperatif).Tahap II Trias charcot septic syok depresi ssp ( penurunan kesadaran ) : drainase : ekstraksi batu.agusujianto@gmail. kulit dan tunika mukosa. : Komplikasi yg butuh penanganan pembedahan cepat adalah . 2. hepatica Duct choledokus Ventral Batas – batas foramen winslowi : cranial : hepar caudal : bulbus duodeni anterior : lig.

Urobilinogen usus ↑↑ 8.Cholangiocarsinoma (perlu dicek Ca199) Pre Hepatal Jaundice: Penyebab : 1. direk larut dalam air Apa saja sebab ikterik : . 3. Sisa Bil II akan masuk VF dalam jumlah besar 7. Jml Bil I ( yg telah masuk hepar ) yang mengalami konjugasi hanya sedikit atau tidak ada yang terkonjugasi 4.3-1. 5.agusujianto@gmail. Urobilinogen urin ↑↑ Hepatal Jaundice: Fungsi hepar menurun / rusak kerusakan hepatosit hepatosit oedem  penyempitan kanalikuli obstruksi pada kanalikuli Pemecahan haemoglobin normal 1.com Dikatakan Jaundice : jika bilirubin total dalam darah > 3x normal atau lebih dari 2.Choledocolitiasis . kerusakan hepatosit 2. 2.1) Penyebab jaundice Prehepatal & hepatal disebut medical jaundice  interna Posthepatal disebut surgical jaundice  bedah Bil indirek larut dalam lemak. 4.Trauma operasi  stricture CBD . - Anemia perniciosa Anemia haemolitik Fungsi hepar baik ( hepatosit dan kanalikuli baik ) Pemecahan haemoglobin berlebihan Bil I ( indirek ) dalam darah ↑↑ Hepar ( dlm kondisi normal ) akan mengkonjugasi Bil I dalm jumlah besar pula Yang masuk sinusoid ( diserap ) jumlahnya akan normal  shg jml Bil II dalam darah normal 6. Reflux ke sinusoid .Mirizi syndrome .Bolus ascariasis di ductus choledokus . Terjadi gangguan proses konjugasi (o/k sel-sel hepatosit rusak) 3.Batu di saluran duct hepaticus .Tumor caput pancreas .5mg% (N= 0.

Hepatosit oedem  penyempitan / obstruksi kanalikuli 2. Jml Bil I yang telah terkonjugasi ( Bil II ) akan tertumpuk pada kanalikuli ( kanalikuli dibentuk oleh sel-sel hepatosit yang tersusun sebagai dd. bila hepatosit oedem kanalikuli akan tersumbat ) 3. vena cava  sistemik  Bil II darah ↑ Ctt : Pada fase awal : Bil I Pada fase lanjut Bil I ↑↑ Bil II ↑↑ Bil II Pada hepatitis : sel hepatosit >>  aliran akan mengecil Pada sirosis : sel hepatosit mengalami fibrotisasi  obstruksi ↑↑ ↑ Post Hepatal Jaundice: Nama lain: Surgical jaundice (karena apapun penyebabnya perlu pembedahan) Ekstra hepato obstruksi jaundice Obstruksi post hepatal Bil II tidak dapat masuk kedalam usus Bil II akan reflux ke sinusoid  Bil II darah ↑↑↑ . Reflux Bil II ke sinusoid  vena centralis. vena hepatic. Kanalikuli.com  Bil I darah ↑↑ 1.agusujianto@gmail.

Tekanan sist. Mengapa tidak Ct-scan ABD dg kontras: kontras tidak dapat masuk kedalam trak. Bilier meningkat  hepatosit rusak  Bil I tdk akan terkonjugasi / hanya sebagian yang terkonjugasi  reflux ke sinusoid  Bil I darah ↑↑ 2.Ada stasis tjd multiplikasi kuman shg tjd infeksi .biliaris Bisa tidak membedakan jaundice hepatal/ extra lewat pemeriksaan urin : .Karena ada peningkatan tekanan system bilier shg merusak hepatosit . ( pada fase awal bisa.tidak bisa. Stasis garam/cairan empedu  hepatotoksik Jadi tidak selalu bisa membedakan jaundice hepatal atau post dari pemeriksaan bilirubin darah.com 1. mungkin/tidak jadi ikterik : tidak Kalau ada batu pada vesica felea. Biliaris o/k tekanan intra biliaris tinggi ( hasil yang didapat tidak maksimal ) Ct-scan dengan kontras dipakai untuk melihat jaringan atau organ luar disekitar trak. Stasis cairan empedu  multiplikasi kuman  infeksi 3. kecuali pada: MIRIZZI syndrome: kumpulan gejala yang timbul karena desakan batu yang besar pada vesica felea sehingga mendesak duktus choledokus Selain pemeriksaan lab bilirubin. tidak dapat menyebabkan ikterik. lanjut tidak bisa) Kalau ada obstruksi pada duktus sistikus.agusujianto@gmail. pemeriksaan apa lagi yg bisa memperkirakan kerusakan tingkat hepatal/ post hepatal? USG ABD  Pada post hepatal jaundice pasti duct biliaris akan melebar.  Pada Hepatal jaundice tidak melebar. kalo dari bilirubin darah bisa Mengapa pada pdrt dengan post hepatal hasil transaminasenya (SGOT/PT) tinggi:  kerusakan hepatosit .

Kogulopati terjadi karena: . fibrosis.agusujianto@gmail.Ada stasis asam empedu. sirosis. colangitis 2. Sebelumnya lagi adalah bilirubin II (direk). Komplikasi Obstruksi bilier : 1. X) teganggu .com . Vit K butuh garam empedu karena Vit K larut dalam lemak . IX.Obstruksi  sekresi garam empedu ↓↓ . Pada hepar: kerusakan hepatosit. Pada traktus biliaris: dilatasi prox. Sebelum urobilin darah adalah urobilin usus. urobilin ↓↓ : . sel RES rusak. maka kedistalnya juga berkurang.Long standing obstruction dpt menyebabkan trombosit disfunction Gagal ginjal karena: . gagal ginjal.Salah satu fungsi hepatosit untuk produksi factor2 pembekuan darah (VII. penyembuhan luka ↓. Sistemik: coagulopati.absorbsi Vit K terganggu.Sebelum urobilin urin adalah urobilin darah. dimana asam empedu sifatnya hepatotoksik. endotoxemia. Bila bilirubin direk di usus ↓. HEPATIC VEIN INF CAVA VEIN Mengapa pada post hepatal. atropi 3.

jika pdrt tidak sakit. 2. dilakukan IOC (IntraOperatif Cholangiography). . Tumor pancreas yang menyumbat CBD. maka dilakukan: 1.Bil total . t-tube dapat sebagai penolong.Sindroma hepatorenal – garam empedu yg hepatotoksik masuk ke pembuluh darah hingga ke ren. Jika ada retain stone : T-tube dipertahankan 4-6 minggu spy track menjadi matur. Kalau ada criteria explorasi CBD dipilih incise median.Batu pada tempat lain Pada penderita cholesistolithiasis dan choledocholithiasis. Sehingga iritasi batu pada mukosa VF dapat menyebabkan terjadinya fibrosis pada VF. Pasang T-Tube T-Tube dipertahankan sampai kapan? Kenapa dipasang T-Tube walaupun kamu sudah yakin choledocholitotomymu bersih : 2 minggu.com . Jika hasilnya masih ada filling defect.5 . Walaupun dengan adanya tekanan besar pada obstruksi pada distalnya. maka pada hari ke-14 T-Tube dilepas. Mungkin atau tidak obstruksi pada CBD dengan dilatasi proksimal CBD.agusujianto@gmail.∅ CBD > 12mm . maka dicoba pengambilan batu dengan kateter forgaty. . Dalam 2 minggu diharapkan oedem hilang. Sehingga VF menjadi kaku. Karena dengan adanya manipulasi CBD dapat terjadi oedem. Setelah hari ke-10 diklem dan dilihat. Choledocholitotomy. VF tetap berukuran normal (Courvisiour Law). dapat dilakukan medical disolusi lewat kateter atau endoscopy+ ekstraksi batu lewat track yang telah matur tersebut. hidrops vesica felea (VF) karena choledocolithiasis atau tumor pancreas  Tumor pancreas Penjelasan: . tetapi VF tidak membesar  Mungkin Mana yang lebih sering. Cholesistectomy 3. Kriteria explorasi: . Jika lumen tertutup karena oedem. Setelah matur.Batu pada duktus koledokus paling banyak berasal dari VF yang turun ke CBD. Setelah itu jika masih ragu.Mirizi syndrome . pasti VFnya akan distensi (hidrops).Adanya endotoxin: meningkatkan resistensi vaskuler ginjal shg renal blood flow menurun dan tjd vasokonstriksi ren .

pankreatitis akut .infeksi Kenapa dapat terjadi pankreatitis akut setelah ERCP : . tampak kuning jika bil darah > 1. karena proses inflamasi dan bisa terbentuk abses/mikroabses . Dilatasi proximal 3. kinjugasi bilirubin dalam reticulum endoplasma halus 3. Efek samping ERCP: . Uptake bilirubin oleh sel parenchym hepar 2. selaput lendir dan cairan tubuh yang disebabkan penimbunan pigmen empedu.5 – 3 mg/cc Cara mudah.bilirubin dalam urione (+)  hyperbilirubinemia conjugated (II) . Penjelasan: Pankreas menghasilkan enzyme kemotripsinogen (dalam keadaan tidak aktif).com Pada obstruksi extrahepatal yg tidak jelas dapat diperiksa ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)/ PTHC (percutaneus transhepatic cholangiography)  utk diagnosis.karena terjadi autodigestive.d 1 mg/cc.bilirubin dalam urine (-)  hyperbilirubinemia unconjugated (I) Proses metabolisme bilirubin dalam hepar : 3  1. dan diubah menjadi kemotripsin (dalam keadaan aktif). perubahan kanalikuli  konsentrasi garam empedu naik pada kanalikuli  pembentukan bile trombus KOLANGITIS  terjadi invasi bakteri. Secara fisiologis. Jika dilakukan ERCP maka sfingter oddi akan membuka bersamaan dengan ERCP shg kemotripsin dapat masuk kembali ke pancreas  pankreatitis akut. IKTERIK Keadaaan dimana terlihatnya kuning/ kuning kehijauan pada kulit penderita. kenaikan tekanan biliary  penurunan sekresi  jika tekanan > 10 cm H20  sekresi menurun 2.agusujianto@gmail.False route . Billirubin : Unconjugated dan conjugated Normal : Ada dalam darah +  0.4 s. jika kuning dan : . kemotripsinogen masuk ke duodenum akan diaktivasi oleh adanya enzyme enterokinase dalam duodenum.peritonitis bile . Sekresi bilirubin yang terkonjugasi kedalam empedu Efek obstruksi pada billiary tract : 1. bahkan obstruksi kronis sehingga terbentuk slidge dan didapatkan batu primer .Perdarahan Efek samping PTHC: .

garam empedu dalam usus dan jumlah tromosit menurun / dysfungsi 3.Usia > 60 th Persiapan operasi :  Balance cairan dan elektrolit . Gangguan nutrisi  gizi jelek  resiko operasi tinggi 2. Dilatasi sel empedu proximal : . liver blood flow naik Gagal ginjal oleh karena : 1.retensi total berakibat kenaikan tekanan saluran empedu sehingga kuman dalam arah meningkat lewat jalan intrasel. permeabilitas infiltrasi usus meningkat Endotoksis  aktivasi komplemen sistem dan cytokin  kenaikan sistivity. kerusakan hepatosit  funsgi sintesa menurun dan terjadi koagulophaty  karena vit K tak dapat diabsorbsi ok tidak ada garam empedu diusus  sintesa faktor pembekuan menurun  sintesa protein menurun 5. Dampak obstruksi saluraan empedu : .lekosit > 10000 .bilirubin > 170 U mol/L . efek toksik dari garam empedu / bilirubin terhadap tubuli ginjal. portal hypertensi 8. Gangguan penyembuhan luka  defect pembentukan luka. Endotoxemia  garam empedu dalam usus .agusujianto@gmail.Extra hepatik .Intra hepatik Cholangitis : Obstruksi  kerusakan mikrovilli kanalikuli melebar  infeksi ok.Creatinin 115 u mol / L . fx sel kuppfer menurun. coagulophaty  ggn sintesa faktor pembekuan. sistem imune menurun 7. Reticuloendotelal ?RES  peran sel kupfer menurun 2. Fibrosis dan sirhosis 3.Alkali fosfatase > 100 unit . renal failure Faktor resiko paska pembedahan ikterus post hepatik : . Kuman sal empedu  peradangan  infiltrat sel PMN dalam mukosa  atrofi mukosa dan metaplasia mukosa. Sepsis sistemik  defek sistem imune 5. Gangguan sistemik bilier : 1. penurunan enzym prolyl hydroksilase 4. endotoxin 2. hypotensi renal dan deposit fibrin pada renal mikrosirkulasi 6. Atrophy pada bagian obstruksi dan hyperplasia pada bagian yang tidak obstruksi/ kompresi 4.com Efek OBSTRUKSI BILIER pada HEPAR : 1.hematokrit < 30 % .

 hitam ( ca bilirubinat bentuk polymorph >> ca carbonat. menghambat reabsorbsi air dan natrium pada tubulus proximal shg memacu diuresis dari matriks dengan menambah volume  vitamin K  mengoreksi prothrombin indeks Sequele Extended hemicolectomy dextra : A.garam empedu turun. batu pigmen / batu infeksi sesuai dengan pigmen coklat mengandung unsur : calsium bilirubinat a. ileum terminal diambil B. batu campuran Skema pembentukabatu pigmen dan terapinya.sesuai segitiga admiral . Beda batu pigmen dan cholesterol adalah penanganan BILE Patogenessis batu pigmen : Conjugated  pigmen hitam terbentuk di gall bladder  pigmen coklat terbentuk di CBD Mucosal Glucoronidase LIVER unconjugated Bacterial Glucoronidase Conjugated Lechitin BROWN ( infeksi) Ca++ Fatty acid Bacterial phospholipase BLACK ( non infeksi) polimerisasi Ca+++ H + Ca Bilirubinat Bile Salt . < ca carbonat c. cholesterol disekresi hati berasal dari ekstra hepatic syntesis . batu cholesterol terbenntuk di Gall Bladder  mekanisme saturasi bile oleh cholesterol  chrohn desease  post reseksi ileum terminal Kenapa terjadi batu cholesterol : . hepatic syntesis dan diet b. gangguan absorbsi garam empedu  batu kholesterol D.com  Pengawasan produksi urine per jam  AB profilaskis  Laktulose / duphalac / laksansia  Endotoxin dalam lumen usus dapat dilihat shg endotoxin dapat dikurangi  Garam empedu : sodium dioksicholate 3 x 500 mg. prosen kholesterol dbn  tjd hypersaturasi dari cholesterol  batu cholesterol Macam batu empedu : a. tjd gangguan absorbsi vit B 12  anemia pernisiosa C. Induce Ca Recti Mekanise pembentukan batu kholesterol : a.agusujianto@gmail. 48 jam pre op  Pemberian manitol  bila bilirubin > 120 u/l manitol  Manitol : osmoler diuresis yang kuat. batu cholesterol b.  coklat ( ca bilirubinat bentuk monochromm >> ca palmitat. Ca palmitat ) b.

Garam empedu – 2.cirhosis . spesifitas rendah USG  murah . kerusakan papila vater sehingga bakteri masuk ke biliary tree Pembedahan : a. infeksi cacing ascaris / clonorchis sinssis pada billiary tract  cholangiohepatis oriental b.agusujianto@gmail. endotoxin  meningkatkan resistensi vaskuler ginjal  RBF turun  vasokonstriksi ginja. endoscopic sphingterotomi  tekanan sphingter menurun b.com Dasar diagnosa batu pigmen dan batu cholesterol  BNO Batu cholesterol  radio LUCENT Batu pigmen  radio OPAQUE Faktor resiko batu coklat : a. Hypovolemia dan hypotensia Setiap pemeriksaan penunjang harus melihat cost dan benefit BNO  mrah. surgical sphigtroplasty Faktor resiko batu pigmen hitam . 2. spesifitas tinggi. operator dependen .anemia hemolitik .sickle cell anemia Endotoxemia pada ikterus obstructivus ok : 1. sensitivitas tinggi. Fungsi RES menurun Fungsi sel Kuffer Sifat garam empedu  bacterisid dan efek detergen pada polisakharida endotoxin Syndorma hepatorenal : 1.

Kolesistits acalculous 5. Hepatika kanan. Spent 2 fewer days than px with midline incisions e. TEHNIK OPERASI DAN KOMPLIKASI DARI KOLESISTEKTOMI TERBUKA (OPEN CHOLECYSTECTOMY) (Brasch 129) ANATOMI VESIKA FELEA Pear shape. Diseksi VF : antegrade (fundus to cystic duct – fundal down). Had better pulmonary function test c. Tumors of gallbladder 7. Membran mukosa  4-10 lipatan spiral  spiral valves of Heister Pendarahan  A. Kolesistitis kronis 3. panjang 7-10 cm. 3 different abdominal incision : subkostal. Sistika.agusujianto@gmail. is designed to enter the peritoneal cavity through the rectus sheath without dividing the rectus muscle 5. Insisi subkostal  berguna pada pasien dng wide subcostal angle 3. tebal < 3mm Dibagi menjadi : Fundus Korpus Infundibulum Leher  Hartman pouch Small veins and lymphatics  antara dinding VF dengan fossa hepatika (gallbladder fossa) Duktus sistikus  struktur tubular. liver dan duktus sistikus KOLESISTEKTOMI Indikasi : 1. Kolelithiasis simptomatik 4. Kolesistitis akut 2. paramedian 2. Porcelain gallbladder 8. retrograde (cystic duct to fundus) . panjang 1-5 cm.com USG  hyperechoic/ acustic shadow Jika USG ada batu 15 mm  cholesistektomi jika syarat medical disolution jelek INDIKASI. diameter 3 – 7 mm. Upper midline incision  pada yg narrow costal margin 4. The right upper paramedian incision  widely used in the past. Insisi subkostal : a. kapasitas 30-60 ml. History of jaundice / pankreatitis bilier / koledokolithiasis 6. upper midline. diameter 4 cm. Lower incidence of ventral hernias (than midline incisions) 6. Calot’ triangle  segitiga yg dibentuk oleh : duktus hepatikus komunis. cabang A. Experienced fewer complication d. Trauma to gallbladder Tehnik operasi 1. Less postoperative analgesia b.

90% o Kolangitis o Empiema dari VF o Emfisema dari VF o Obstuctive jaundice o Usia > 70 th o Kolesistitis akut o Koledokolithiasis • Antibiotik profilaksis  biliary pathogen  semisintetik penisislin ± aminoglikoside atau ampisilin. 2.agusujianto@gmail.7. klem dulu  off Tidak terpasang T-tube  ERCP / tehnik endoskopi 2.1% .9% • Faktor resiko Infeksi pasca operasi o Bactibilia  insidens 50% . Retained stones Pengelolaan tergantung terpasang tidaknya T-tube Intervensi radiologis  kolangiografi Setelah 4-6 minggu  tract dari T-tube sudah matur (>2 minggu). kindamisin. gentamisin. Perdarahan • Common error  diseksi terlalu dekat dengan liver / hepatic bed .com KOLANGIOGRAFI Intraoperative cholangiography Minimal indication : • Uncomplicated biliary colic • Small stones in the gallbladder • Patent cystic duct Moderate indication : • Moderate elevation of the total serum bilirubin (3-5 mg/dL) • Dilated CBD (<12 mm) • Hiperamilase • Peningkatan alkali fosfatase • Gallbladder pancreatitis • CT/US  evidence of choledocholithiasis Indikasi absolut : • Palpable choledocolithiasis • Cholangitis • Total serum bilirubin > 5 mg/dL • CBD > 12 mm Komplikasi dari Open Cholecystectomy Komplikasi bilier 1. Cedera CBD Komplikasi Non-Bilier 1. Wound complication • Insidens 1. Biliary leaks and Fistulae 3.

Evacuate the offending calculi and bile 3.agusujianto@gmail. Obstruksi segmental . tumor periampuler non resektabel. o ERCP  evaluasi papila duodenal dan inspeksi secara radiologis pada duktus bilier dan duktus pankreas. o  endoscopic sphincterotomy KOLESISTOSTOMI Masih merupakan piliha terapi pada Akut Kolesistitis. episodic epigastric or right upper quadrant abdominal pain • Karakteristik : nyeri episodik. Tujuan pembedahan : 1. Tumor bile duct c. Koledokojejenustomi 2. tidak berhubungan dengan makan atau makanan spesifik • Evaluasi : o Mencari sebab-sebab nonbilier  esofagitis. Hillar nodes or hepatic tumor compressing the hillus d. Chronic pancreatitis c. pada epigastrium / right upper quadrant. Koledokolithiasis b.com • Terutama bila VF terjadi inflamasi baik akut / kronis • Kadang diperlukan hanya eksisi VF parsial dan cauterizing sisa mukosanya • Gangguan pembekuan darah Sindroma Post Kolesistektomi • Pasca kolesistektomi  severe. Obstruksi kronik inkomplet a. Entero-enterostomi (Jejenu-jejenustomi) – Braun anastomosis  paliatif billiodigestif bypass  pada kasus ikterik obstruktifus (mis. Obstruksi intermiten a. Complete bile duct ligation 2. Kista Choledochal c. Dekompresi dan drainase VF 2. Stenosed biliary-enteric anastomoses 4. Biliary parasites d. Gastrojejenustomi 3. Iatrogenic biliary stricture b. dll) PATOFISIOLOGI OBSTRUCTIVE JAUNDICE (Brasch 31) Klasifikasi obstruksi traktus bilier 1. peptic ulcer dll o Etiologi  tidak jelas. Tumor periampuler 3. namun sebagian besar akibat peningkatan tekanan pada ampula Vater. Obstruksi Komplet a. Convert an emergency. Tumor pankreas b. Ca kaput pankreas inoperabel. critical situation into more controlled one Tripple Bypass : 1.

Kerusakan sel retikulo-endotelial Hepar  organ RES terbesar. Atrofi/hiperplasi komplex 5. Perubahan kanalikuli 4. Fibrosis dan sirosis 4. namun akan stabil pada 30 cm H2O  sebabkan peningkatan hitung bakteri (stasis) 2.K)  koagulopati. Nutrisi 2. bisa tidak terjadi dilatasi proksimal Adanya sirosis hepatis  menyebabkan tidak terjadinya dilatasi intrahepatal 3. Dilatasi proksimal Dilatasi proksimal extra dan intrahepatal  surgical jaundice Namun bila terjadi inflamasi hebat  fibrosis. endotoxemia (bile salt merupakn pengikat poten dari endotoxin pada lumen intestinal) Protein Hipoalbumin  kegagalan sintesis hepar EFEK DARI OBSTRUKSI BILIER Efek dari Obstruksi bilier pada Traktus Biliaris 1.com a. akan meningkat pada obstruksi bilier Menyebabkan pruritus Tidak adanya garam empedu dalam lumen intrestinal  malabsorpsi lemak dan vitamin larut lemak (A. Hepatic duc tumor c. terutama bila disertai infeksi Alkali fosfatase merupakan enzim pada membran kanalikuli. Liver blood flow  diminishes hepatic perfusion Efek sistemik 1. Kolangitis Efek pada Hepar 1. Peningkatan tekanan bilier (terutama bila obstruksi komplet) Sekresi empedu ↓ bila tekanan meningkat diatas 10cm H2O. Iatrogenic or other trauma b. liver macrophage (Kupffer cell) 3.E.D.agusujianto@gmail. Koagulopati • Gangguan sintesis faktor pembekuan dari Liver • Kekurangan dari garam empedu intestinal . Kerusakan hepatosit 2. Sclerosing cholangitis Bilirubin Obstruksi bilier  peningkatan bilirubin serum Akibat reflux secara langsung melewati membran sinusoid atau kerusakan kanalikuli melalui sinusoidal pathway Jaundice : 50 μmol/L Enzim Hepar Alkali fosfatase  sangat sensitif thp obstruksi bilier. yang dimana akan rusak pada awal2 obstruksi bilier Garam empedu (Bile salts) Meskipun jarang diukur.

com • Long-standing obstruksi dan hipertensi portal  Low platelet count + Platelet disfungsi 3. Wound healing • Obstructive jaundice  resiko wound dehisens dan wound infection 4.5 mg/dl.agusujianto@gmail. Endotoxemia • Endotoxin = lipopolisakarida dari dinding sel/lapisan sel Gram Negatif • Absorpsi dari endotoxin ke sistem porta  peningkatan absorpsi di small bowel  akibat tidak adanya garam empedu serta peningkatan permeabilitas kapiler pada obstruksi jaundice. mukosa. akan tampak pada sklera. Hipertensi portal IMPLIKASI PADA TERAPI Persiapan Pre-Operasi : • Rehidarasi yang baik (dengan atau tanpa diuretik osmotik) • Antibiotik profilaksis • Faktor pembekuan  CT/BT atau PTT/PTTK • Status nutrisi • Oral garam empedu dan Laktulose  menurunkan resiko endotoxemia Pembedahan • Bila tidak ada alternatif lain pada pasien kolangitis  operasi dekompresi • Saat ini jarang dilakukan  metode drainase bilier nonoperatif sdh sgt berkembang  ERCP. Gagal ginjal • Post operatif Renal failure • Preoperasi  rehidrasi intravena (hidrasi intravena sudah cukup) dan manitol  promote diuresis during surgery • Penyebab utama  infeksi / endotoxemia o Pemberian garam empedu (CDCA) dan laktulose pre-op  menurunkan kejadian gagal ginjal 8. Efek imunologis 7. PTBD MANAJEMEN PADA PASIEN JAUNDICE DAN SEPTIK (Brasch 44) Jaundice  2. palatum durum. Sistemik sepsis 6. kulit Ekskresi urin  bile pigment  urine bright orange-yellow Bila obstruksi total pasase bile  pale yellow  white grey (acholic) bila obstruksi komplet . • Pada obstruksi jaundice  kapasitas fagositosi dari sel Kupffer menurun  endotoxin yang terabsorpsi dari sistem porta gagal di filtrasi  sistemik endotoxemia • Pemberian oral CDCA 48 jam pre-op  menurunkan sistemik endotoxemia • Laktulosa 72 jam pre-op 5.

Retrograde melalui ampula Vateri 3. Benign b. Choledokolithiasis 2. bila choledocholithiasis . Malignant 3. Oriental cholangiohepatitis Presentasi klinis Cholangitis 1. Kaput pankreas 4. terutama bilirubin terkonjugasi/direk • Pada choledokolithiasis umumnya tidak melebihi 10mg/dl • Pada kasus keganasan peningkatan bilirubin ekstrim • USG Terapi (Akut Cholangitis) • Umumnya akan memberikan respon baik thp initial management non-operatif • 40% kultur darah + : gram negatif aerob ( E. Neoplasma a. Echinococcal hepatic cyst 9.coli dan Klebseilla pneumoniae) • 15% pasien gagal dengan pengelolaan non-operatif  biasanya terdapat obstruksi komplet  perlu segera dekompresi  emergency Percutaneus Transhepatic Biliary Drainage (PTBD) merupakan alternatif sebagai initial prosedur dalam manajemen kolangitis  emergency endoscopic biliary drainage  t. septic shock Diagnosis • Anamnesis + Pemeriksaan fisik • Serum bilirubin total meningkat.agusujianto@gmail. extrinsix) b. Trias Charcot : nyeri kwadran kanan atas. Bile duct (intrinsic. Melalui vena porta 2. Caroli’s disease 7. Reynolds Pentad : + depresi CNS. demam. Biliary enteric anastomosis 6. jaundice 2. Sklerosing cholangitis 5. Melalui saluran limfe enterik yang menuju hepar Penyebab dari Obstruksi Bilier dan Cholangitis 1. Hepatic ascariasis 10. Striktur a.u. Obstruksi parsial atau komplet dari duktus bilier yg menyebabkan peningkatan tekanan intraluminer 2.com CHOLANGITIS Harus ada 2 kondisi : 1. Choledochal cyst 8. Empedu di proksimal dari obstruksi harus terinfeksi Kemungkinan rute masuknya bakteri ke traktus bilier : 1.

namun bila disertai adanya batu VF  sensitifitas 50% • Terapi  kolesistektomi o Polip VF yg simptomatik dengan atau tanpa batu o Bila ukuran polip > 1 cm diameter. usia >50 th  insidens keganasan meningkat o 4-8% polip VF yg diidentifikasi dng US  malignant o Insiden malignancy lebih tinggi bila polip disertai batu o US tidak bisa membedakan antara polip dgn pseudotumor (insiden malignancy rendah) MIRIZZI SYNDROME .agusujianto@gmail.com Dicurigai sebagai penyebab kolangitis CLINICAL SYNDROMES INVOLVING THE GALLBLADDER (Brasch 115) GALLBLADDER POLYPS • 5-13% • 85% polip kandung empedu yg diidentifikasi dgn US  simptomatik • 15% polip VF  asimptomatik • Spesifisitas US dalam membedakan antara polip dan batu  90% • Noncalculous gallbladder wall abnormalitas  dx dng US 99% akurat.

.com • Obstruksi CBD akibat kompresi dari batu pada leher VF atau pada duktus sistikus yg berjalan paralel dng CBD • 4 tipe (berdasar klasifikasi anatomi) • Terapi tergantung tipe : o Tipe I  kolesistektomi o Tipe III dan IV  koledokojejenustomi o Tipe II  PORCELAIN GALLBLADDER  Akumulasi garam kalsium karbonat pada submukosa dan muskularis VF  sebagai respon inflamasi  Insiden yg tinggi akan terjadinya malignancy  12-60% adenokarsinoma VF  Namun bila kalsifikasinya ekstensif............ MTBE (Methyl tert-butyl ether)  Topical dissolution CDCA Mekanisme kerja : • Supresi dari sintesis bile acid • Seleksi pasien dan efektifitas : • Harus merupakan batu kolesterol • Fungsi VF baik....... duktus sistikus paten  dibuktikan dengan US dan Foto polos  radiolusen pada batu kolesterol  patensi duktus sistikus dinilai dgn oral kolesistografi. CDCA (Chenodeoxycholic acid) 2....agusujianto@gmail.. MEDICAL DISSOLUTION THERAPY OF GALLSTONES (Brasch 207) Kolelitiasis : • Usia.. genetik • Terapi estrogen • Kehamilan • Obesitas • Perubahan berat badan yg tiba-tiba • Hiperalimentasi berkepanjangan Pengobatan litolitik  berdasar dari patogenesis kolelitiasis Sebagian besar batu terbentuk akibat penurunan solubilitas bilier dari kolestrol oleh asam empedu (bile acid ↓) Bile acids  akan meningkatkan kelarutan dari kolestrol dalam empedu 1... gender... namun 90% pada ... UDCA (Ursodeoxycholic acid) 3.. maka insiden akan turun  karena mukosa menjadi hilang akibat kalsifikasi ... ras.

bln)  Lama terapi  Keberhasilan  Resiko efek samping  Hepatotoksik  monitor berkala .... Harus masuk melalui penggantungnya dulu  meso/mesenterium/ligamentum  A....... lienalis terletak di dorsal/belakang pankreas  wkt splenektomi dilakukan dari dorsal/lien dibalik  shg vasa lienalis terlihat. Hepatobilier (AM) Koledokolithiasis  Intermiten Jaundice • Pilihan penunjang  ERCP Bila USG Abdomen  spesifisitas rendah utk koledokolithiasis  udara di duodenum sbg penghalang • • Terbaik MRCP dulu  bila batu +  dilakukan ERCP dan ekstraksi batu Atau Open koledokolitotomi o Resiko residual stone  untuk menurunkan resiko tsb  IOC o T-tube  bila yakin tidak ada residual stone : 2 mgg Bila residual stone + : pertahankan T-tube 6 mgg  trak sdh matur Syarat Medical dissolution o Batu kolesterol  BNO o Fungsi kontraksi  USG pre & post makan o Fungsi absorpsi  Oral kolesistografi Durante operasi  pilih kolesistektomi dulu atau koleokolitotomi dulu ? o Koledokolitotomi dulu  VF sebagai traksi akan memudahkan mencari CBD.sistika  cegah migrasi batu Kolesistolitiasis.. tidak mencederai tail pankreas  Untuk masuk ke organ  pemb.. Phrenikolienalis dulu baru masuk ke hilus lien o Dilakukan isolasi duktus sistikus dan a. Diare • • • .. lienalis dengan v....agusujianto@gmail.... lienalis  masuk ke lig...5jt. diameter batu 15mm o Keuntungan dan kerugian medikamentosa o Penjelasan ke Px  operatif dan non-operatif  Biaya (1.. menyusuri duktus sistikus o Identifikasi CBD  Ligamentum Hepatoduodenal  Menyusuri duktus sistikus  Melalui trias porta  Vena porta  masuk ke lih hepatoduodenal. merupakan bagian paling kanan dari omentum minus  Vena porta  pertemuan v..darah dari retro ke intraperitoneal --... mesenterika sup  pertemuan pada dorsal dari pankreas  V...com kolelitiasis memiliki duktus sistikus yg paten  ..

Tidak bisa ikat endotoxin • Laboratorium  toleransi operasi • Ureum + Creatinin  Obs.agusujianto@gmail. absorpsi vit K terganggu (larut dalam lemak)  disfungsi trombosit / koagulopati • Laktulose  karena garam empedu menurun. Jaundice  GGA o Resiko tinggi o Endotoxin tidak bisa diikat  GFR terganggu o Prevensi dengan manitol atau rehidrasi yang baik sebelumnya • Albumin  kerusakan hepatosi akibat post hepatik jaundice • AB profilaksis o Obstruksi  stasis  multiplikasi kuman o Hepatosit dan sel Kupfer terganggu  menurunkan sistem pertahanan/imunitas Reseksi Ileum Terminal • Gangguan absorpsi Vit B12  anemia pernisiosa • Gangguan absorpsi garam empedu/bile salt • Mengapa bisa terjadi batu (batu kolesterol). jadi bila reseptornya tetap (tidak bertambah banyak)  maka kolesterol tetap tidak bisa masuk ke hepatosit • Obesitas  estrogen ↑ (bukan berhubungan dengan kolesterol) o Estrogen ↑ akan meningkatkan reseptor  shg kolesterol darah dapat masuk banyak ke hepatosit o Sekresi langsung dari hepatosit  kanalikuli bilier o Enz hidroksilase ↓  sintesis garam empedu ↓ • Obat antihiperlipidemia  dpt meningkatkan resiko terbentuknya batu kolesterol o Gol fibrat o Kolesterol darah ↓  kolesterol ke hepatosit juga ↓  namun resiko terbentuknya batu kolesterol justru ↑ . untuk masuk ke hepatosit memerlukan reseptor.com Post Hepatik Jaundice Persiapan Pra Bedah : • Inj Vit K • FFP o Hepar memproduksi faktor pembekuan./sedikit di usus --. padahal hepar juga membentuk garam empedu ? o Hepatosit memang membentuk garam empedu. namun terjadi gangguan siklus entero hepatik akibat reseksi ileum terminal o Segitiga Admiral  keseimbangan kolesterol yang meningkat karena tidak bisa diemulsikan oleh garam empedu  mengendap o Kapasitas pembentukan bile salt oleh hepatosit terbatas  jadi tergantung berapa yang dibentuk dan berapa yang diserap melalui siklus enterohepatik o Yang diserap di ileum mencapai 95% dari bile salt  maka bila siklus enterohepatik terganggu  terjadi penurunan bile salt  gangguan keseimbangan segitriga Admiral  terbentuk batu. (Produksi hanya dari hepatosit tidak mencukupi) • Diet tinggi lemak / kolesterol  batu empedu ? o Tidak berhubungan dengan terbentuknya batu empedu  tergantung segitiga admiral o Hiperkolesterolemia  kolesterol darah ↑↑ Sinusoid.

wanita 59 th  c Koledokolithiasis o USG  hy tampak kolesistolithiasis. tidak ada dilatasi traktus bilier o USG sulit / tidak spesifik untuk batu di CBD  ada udara pada duodenum o MRCP  batu di VF dan CBD o Terapi  2 pilihan : Open atau Per-Endoskopi  Kolesistektomi + Koledokolitotomi + pasang T-tube  Pilihan terbaik  Per-Endoskopi  ERCP + ekstraksi batu Karena  mortalitas dan morbiditas lebih rendah bila secara endoskopik pada pasien jaundice • Cara atau upaya menurunkan kejadian Residual Stone pd Open koledokolitotomi : o IOC o Sondase o Spooling dng Fogarty / Kateter no 8 o Koledokoskopi o Sfingterotomi per Duodenum o Palpasi CBD Indikasi Eksplorasi CBD : o Bilirubin direk > 5 o Diameter CBD > 12 mm o Mirizzi Syndrome o Batu di saluran empedu • USG : o Batu di kantong  Begerak dengan perubahan posisi o Batu di saluran  pelebaran duktus di proksimalnya (intrahepatal) • Cara mencari CBD : o Cari lig hepatoduodenal o Susuri dari duktus sistikus Batu di CBD • Oral kolesistografi : o Hasilnya unpredictable o Kontras sulit diserap  sebagian / seluruhnya dapat tertinggal di usus • IV Kolesistografi : o Resiko anafilaksis syok cukup besar • MRCP (Kontras Gadolithium – paramagnetic agent) dulu  2 pilihan • .agusujianto@gmail.com o Karena obat antihiperlipidemia juga menghambat enzim hidroksilase  sehingga penurunan jauh lebih banyak pada garam empedu  perbandingan kolesterol dan garam empedu tetap lebih tinggi kolesterol  batu kolesterol Kasus : Intermiten jauindice • Kemungkinan etiologi Intermiten Jaundice : o Koledokolithiasis o Parasit o Kista CBD (tipe yang mana??) o Tumor periampuler • Kolik bilier.

VF tidak dilatasi. Pelebaran kanalikuli di hepar / duktus intrahepatal • Pelebaran lebih ke proksimal  lesi di duktus hepatikus komunis atau lebih proksimal • c. pasang stent • PTC : o Keberhasilan untuk melihat batu di traktus bilier  lebih baik dari ERCP o Harus ada pelebaran duktus intrahepatik bila akan dilakukan PTC Jaundice. Kolangiokarsinoma • Cek Ca 19-9 • Penunjang untuk meyakinkan bahwa obstruksi ada di duktus hepatikus : o ERCP o PTC o CT-Scan dengan IV kontras (jodium) IV kontras  sinusoid  hepatosit  kanalikuli Bila ada pelebaran duktus intrahepatikl  tekanan intrabilier tinggi  kontras di hepatosit terganggu  sulit di ekskresi ke kanalikuli (Brasch Bab IV) --. karena kita akan melakukan traksi dari VF  perdarahan Syarat Medical Disolution : • Tergantung jenis batu  batu kolesterol  radiolusen pd FPA • Fungsi Absorpsi VF baik  diketahui dari pemeriksaan Oral Kolesistografi • Fungsi Kontraksi  USG sebelum dan sesudah makan/diet lemak  dibandingkan Harus Batu Kolesterol : • Yang dipergunakan pada Medical Disolusi  Garam empedu • UDCA / CDCA • Batu Pigmen  tidak tergantung pada banyak sedikitnya garam empedu o Terjadi karena proses infeksi  proses dekonjugasi (bakteri glukoronidase) . Hepatoduodenal Mengapa Ligasi a. duktus hepatikus komunis • Diseksi Lig.agusujianto@gmail.sistika dulu : • Bahaya avulsi dari arteri. Kurang sensitif Pilihan Operasi pada Koledokolitiasis  sebaiknya satu tahap  kolesistektomi + koledokolitotomi Eq : Open  Kolesistektomi + Koledokolitotomi Endo  ERCP ekstraksi batu + Laparoskopi Kolesistektomi Laparoskopi kolesistektomi + Laparoskopi Koledokolitotomi (sulit) Fungsi T-Tube : • Sbg pengaman  manipulasi CBD distal  Edema  aliran bile terhambat  resiko kebocoran ↑ Cara melakukan kolesistektomi : • Cari segitiga Calot  tepi hepar. duktus sistikus.com o Open koledokolitotomi o Per-Endoskopi  ERCP sfingterotomi + ekstraksi batu + Lap Kolesistektomi o ERCP  sebaiknya untuk terapitik  mis : ekstraksi batu. CBD tidak melebar.

Infeksi o Asam empedu  hepatotoksik • Pemberian Manitol  untuk mencegah gagal ginjal (efektifitasnya dipertanyakan) o Lebih baik rehidrasi yang baik  shg GFR mencukupi o Manitol tidak memberikan efek yang menguntungkan dalam mencegah GGA o Penyebab gagal ginjal pada Obstuktif Jaundice  Endotoxin Apakah semua Kolelithiasis harus dioperasi ? • Tidah harus : o Silent stone o Symptomatic stone • Silent stone tidak perlu dioperasi. Ureum/Creatinin. Vit K. padahal sdh tjd post hepatik jaundice  hepatosit bertambah rusak Persiapapan Operasi • Laboratorium  DR. kecuali : o Terdapat faktor resiko. Manitol dll • Kerusakan dari hepatosit  reflux dari asam empedu : o Pe ↑ tekanan di kanalikuli  hepatosit o Stasis --.2% Dengan bantuan koledokoskopi  resiko tjdnya residual stone ↓ Pasien Jaundice + Koledokolithiasis 8mm  Bgm dengan Medical Disolusi ? • Berapa lama terapi medikamentosa  perlu 8 bulan • Angka keberhasilan hy 40% • Side efek  hepatotoksik. seperti pada penderita DM  me ↑ komplikasi o Pada Porcelain Gallbladder  resiko keganasan  Bgm mengetahui Porcelain gallbladder  kalsifikasi pada dinding (+) Kolangiografi per T-Tube : • Px dalam posisi head down dulu  kontras mengisi duktus intrahepatik • Baru kemudian dinilai apakan kontras masuk ke duodenum • Kontras yang diperlukan tidak ada jumlah berapa cc yang pasti Bila tidak tersedia T-Tube : • Bisa pakai Foley kateter no 8  dibelah menjadi 2 • Karena bahan Foley kateter dari latex  lebih cepat tjd maturitas dari tract (dibanding bila dengan NGT) • Foley kateter >> lentur (Dibandingdengan NGT) • Bila ada retain stone  T-tube tetap harus dipertahankan .com o Bilirubin II akan dirubah menjadi Bil I yang tidak larut dalam air  berikatan dengan ion Ca  menjadi Batu Pigmen Ca Bilirubinat Kemungkinan terjadinya Residual Stone : • Open koledokolitotomi  resiko terjadinya residual stone 10% • Per Endoskopi / ERCP  resiko 1. CT/BT (PTT/PTTK).agusujianto@gmail. Albumin dll Bila ada kelainan  baru dikoreksi. jadi tidak harus rutin diberi FFP. Multiplikasi kuman --.

5mg% (N= 0.Fungsi hepatosit baik .com Sfingterotomi Trans Duodenal : • Sondase / guiding dari CBD / koledokolitotomi dulu  mencari papila vateri • Identifikasi CBD  susuri melalui T-tube • Tegel pada 2 tempat pada ampula vateri  mengurangi perdarahan • Baru dilakukan insisi pada jam 11/12  menjauhi dari pankreas • Jahit keluar pada tiap sisinya  spy penyembuhan baik. tidak tjd striktur HepatoBilier Teori – by UNX (unx29@yahoo.1) Bil I ↑↑ Bil II N Bil I ↑↑ Bil II ↑ Bil I ↑↑ Bil II ↑↑↑ Cat: Prehepatal & hepatal disebut medical jaundice  urusannya interna Posthepatal disebut surgical jaundice  urusannya kita2 Bil indirek larut dalam lemak. tetapi Bil II juga ↑ sehingga timbunan menjadikan obstruksi intrahepatal  empedu tidak dapat masuk ke system bilier karena . direk larut dalam air PreHepatal Jaundice: .agusujianto@gmail. Dikatakan Jaundice jika bilirubin total dalam darah > 3x normal atau lebih dari 2.Kanalikuli baik .com) Rev 14/05/06 Jaundice adalah manifestasi klinik suatu penyakit yang berkaitan dengan peningkatan kadar bilirubin serum disertai penumpukan pigmen kuning bilirubin pada jaringan tubuh. Bil II normal  bil I dalam darah ↑  ikterik Hepatal Jaundice: Sel hepatosit rusak/ oedem  fungsi konjugasi ↓. jadi Bil I ↑↑. Bil I ↑↑.3-1. kulit dan tunika mukosa.Problem: bahan baku rusak yg terkonjugasi ↓↓.

( pada fase awal bisa.Obstruksi – sekresi garam empedu ↓↓ -. sel RES rusak. endotoxemia.agusujianto@gmail. kerusakan hepatosit ↑ shg yg dikonjugasi ↓  Jadi tidak selalu bisa membedakan jaundice hepatal atau post dari pemeriksaan bilirubin darah. Sistemik: coagulopati. lanjut tidak bisa) Selain pemeriksaan lab bilirubin. HEPATIC VEIN INF CAVA VEIN Komplikasi Obstruksi bilier: 4. IX. vena cava  sistemik PostHepatal Jaundice: Nama lain: Surgical jaundice (karena apapun penyebabnya perlu pembedahan) Ekstra hepato obstruksi jaundice Adanya obstruksi.absorbsi Vit K terganggu. Vit K butuh garam empedu karena Vit K larut dalam lemak .Long standing obstruction dpt menyebabkan trombosit disfunction . atropi 6. sirosis. Bil II ↑↑ (Bil I tetap ↑).com canaliculi (yg dibentuk oleh hepatosit) tersumbat  refluks ke sinusoid shg bilirubin II masuk ke vena centralis. Pada hepar: kerusakan hepatosit. Kogulopati terjadi karena: . Pada post hep pasti duct biliaris akan melebar. Hepatal tidak melebar. fibrosis. Tetapi suatu saat bil II dan I meningkat seimbang karena proses obstruksi yang lama. gagal ginjal. Pada traktus biliaris: dilatasi prox. penyembuhan luka ↓.USG. pemeriksaan apa lagi yg bisa memperkirakan kerusakan tingkat hepatal/ post hepatal? . vena hepatic. colangitis 5. X) teganggu .Salah satu fungsi hepatosit untuk produksi factor2 pembekuan darah (VII.

hanya menggunakan cairan dan antibotik dan hanya 15 % yang tidak respon terhadap terapi nonoperatif). . demam  jika dibiarkan jadi `penta renold`: trias charcot + septic shock & depresi system syaraf pusat (kolangitis akuta supuratif)  kolangitis akuta non supuratif butuh segera dekompresi dgn drainase (walau di buku braasch hal 47 disebutkan cukup diberikan terapi nonoperatif. kalo dari bilirubin darah bisa! Apa saja sebab ikterik? . Sebelumnya lagi adalah bilirubin II (direk).Ada stasis asam empedu.Karena ada peningkatan tekanan system bilier shg merusak hepatosit . Braasch) shg antibiotic yang dibawa darah tidak sampai ke tujuan.Sindroma hepatorenal – garam empedu yg hepatotoksik masuk ke pembuluh darah hingga ke ren. Mengapa pada post hepatal.kolangitis akuta Tanda kolangitis akuta yang non supuratif `trias charcot`: jaundice.Choledocolitiasis .Cholangiocarsinoma (perlu dicek Ca199) Operasi ada 2 tahap: . tekanan bilier meningkat sampai 30 cm H2O ( hal 33.Ada stasis tjd multiplikasi kuman shg tjd infeksi . Komplikasi yg butuh penanganan pembedahan cepat adalah? .pankreatitis akut . sel permukaan mukosa duodenum akan merangsang hormone cholesistokinin. dimana asam empedu sifatnya hepatotoksik. jika terjadi obstruksi.Tumor caput pancreas . maka kedistalnya juga berkurang. Efek samping ERCP: . Bisa tidak membedakan jaundice hepatal/ extra lewat pemeriksaan urin? .Sebelum urobilin urin adalah urobilin darah. Mengapa pada pdrt dengan post hepatal hasil transaminasenya (SGOT/PT) tinggi?  kerusakan hepatosit . urobilin ↓↓? .Trauma operasi  stricture CBD . Tetapi menurut dr.tidak bisa!. mortalitasnya tinggi. 2. nyeri hipokondriaka kanan. Hormon ini merangsang vesica felea untuk kontraksi dan relaksasi dari sfingter odi  garam empedu dipompa keluar menuju duodenum untuk membantu pencernaan makanan berlemak dan membantu reabsorbsi vit K dan mineral.Tahap II: ekstraksi batu. Sebelum urobilin darah adalah urobilin usus. Bila bilirubin direk di usus ↓.Bolus ascariasis di ductus choledokus .Mirizi syndrome . dari 15% yang tidak respon thd terapi nonoperatif.Batu di saluran duct hepaticus .agusujianto@gmail.  jadi perlu pembedahan emergency! Pada obstruksi extrahepatal yg tidak jelas dapat diperiksa ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography)/ PTHC (percutaneus transhepatic cholangiography)  utk diagnosis.Tahap I: drainase .Adanya endotoxin: meningkatkan resistensi vaskuler ginjal shg renal blood flow menurun dan tjd vasokonstriksi ren Bila makanan berlemak masuk ke duodenum. Andi: 1.com Gagal ginjal karena: .

Utk merubah mjd pepsin di parietal sel. RPS dijabarkan ke basic sacret seven. . Penjelasan: Pankreas menghasilkan enzyme kemotripsinogen (dalam keadaan tidak aktif).infeksi Kenapa dapat terjadi pankreatitis akut setelah ERCP? . (Boas sign) • App akut: mula2 nyeri di umbilicus berpindah ke kanan bawah. lipase & tripsin. kemotripsinogen masuk ke duodenum akan diaktivasi oleh adanya enzyme enterokinase dalam duodenum.bisa kolik dan bisa menetap tergantung apa yg terjadi pd VF Jika ada obstruksi total pada Vesika felea maka dapat terjadi hidrops VF karena dinding VF juga mensekresi cairan mucous  nyeri menetap.karena terjadi autodigestive.makanan yg mengandung lemak. padahal lambung hanya memproduksi pepsinogen.False route .agusujianto@gmail. dan diubah menjadi kemotripsin (dalam keadaan aktif). makanannya harus lewat parenteral (infuse) . Pertanyaan: bagaimana membedakan nyeri tetap pada cholesistitis dengan hidrops? .kuantitas: itis nyerinya ↑↑.factor yang meperberat dan memperingan rasa sakit Kasus cholesistolitiasis MFnya apa? . hidrops lambat . Karena dengan adanya makanan.associated symptom: itis disertai demam. Cholelitiasis Identitas perlu ditanyakan: krn utk melihat mana populasi yg bisa dianalisa. Jika dilakukan ERCP maka sfingter oddi akan membuka bersamaan dengan ERCP shg kemotripsin dapat masuk kembali ke pancreas  pankreatitis akut. hidrops tidak .onset: itis cepat.Contoh: • gastritis: lokasi sakit di ulu hati (epigastrium) tetapi tidak dijalarkan • pankreatitis: nyeri didaerah umbilicus s/d punggung • cholesistolitiasis: nyeri perut kanan atas dijalarkan ke lateral menuju dorsal s/d ujung scapula bawah kanan. semakin banyak pula HCl yang diproduksi.Semua jenis makanan.peritonitis bile . Secara fisiologis. butuh HCl. Jika gastritis. hidrops ↑ Modifying factor itu apa? . Kalau pada pankreatitis MFnya apa? .aktifitas (tidak selalu) .com . karena utk mencerna protein butuh pepsin. Kualitas nyeri cholesistolithiasis? . karena makanan berlemak akan masuk duodenum dan merangsang pelepasan hormone cholesistokinin dari mukosa sel duodenum sehingga merangsang kontraksi dari VF dan relaksasi spincter oddi  sakit. Gunanya? . Jadi pada pankreatitis.makanan yg mengandung protein. Jadi semakin tinggi protein.untuk mempersempit diagnosa karena masing2 penyakit punya gejala yang berbeda2. pancreas dipaksa utk memproduksi enzyme amilse. MFnya apa? .makan makanan berlemak karena merangsang hormone cholesistokinin yang merangsang kontraksi dari vesica felea. Faktor resiko terjadinya kolik? .Perdarahan Efek samping PTHC: .

Batu pada ductus choledocus: choledocolithiasis . Ingat segitiga admiral – small . chole=empedu.Cholesterol . garam empedu .tidak ada.tidak. .com Apa kegunaannya fundamental four? (RPD.kemungkinan cholesistolithiasis ↑ 2x lipat lebih banyak pada penderita dengan riwayat keluarga + dibandingkan dengan riwayat keluarga – ( Braasch. Yg dimaksud dgn batu di system empedu? .Air (97%) .Female: kadar estrogen tinggi.Cholesterol . RPS. Saat inspirasi dalam pemeriksa mempalpasi dari daerah hipokondrium kanan bawah. Selama kolesterol tinggi tetapi garam empedu juga banyak.utk memperkuat dasar diagnosa .juga meningkat 2x lipat Perlu ditanya apakah menderita TB? . Cara: .Kolesterol adalah zat yang sulit larut.Kolesterol ↑  memacu enzyme hidroksilase utk memproduksi garam empedu  seimbang Unsur cairan empedu? .Pigmen empedu (bilirubin) Faktor resiko terjadinya batu kolesterol? (4F) .Batu pada ductus hepaticus: hepaticolithiasis Macam batu empedu? .Multiparitas resikonya 2x lipat dibandingkan dengan primipara Ditanya juga menggunakan alat kontrasepsi atau tidak krn: . tidak akan terbentuk batu. litiasis= batu  jadi cholelitiasis meliputi semua system empedu . Apa yg diharapkan dari pemeriksaan fisik abdomen pada cholesistolitiasis? . Jika terjadi ketidakseimbangan diantaranya.utk edukasi kepada penderita dan keluarga . mengkristal  batu.Pigmen .Campuran Apakah ada hub antara kadar kolesterol darah yg tinggi dengan pembentukkan batu empedu? . Bila bag distal VF akan tersentuh jari dan pdrt sekonyong-konyong menghentikan nafas.Secara harfiah.utk penatalaksanaan selanjutnya Faktor resiko perlu ditanyakan riwayat keluarga karena: .Batu pada VF: cholesistolitiasis . Pengaruh estrogen thd kolesterol: ~ menambah jumlah reseptor di hepatosit shg kolesterol ↑ . Jika Murphy`s sign + berarti ada: colesistitis.utk mendapatkan factor resiko Apa kegunaan mencari factor resiko? . Spy larut kolesterol membentuk emulsi dengan garam empedu dan fosfolipid.agusujianto@gmail. hal 59) Jumlah anak juga perlu ditanyakan krn: .Elektrolit.Batu pada canalis biliaris: Hepatolithiasis . sosek) . Karena obat2 TB bersifat hepatotoksik.pdrt tiduran.Fosfolipid (lecitin) . maka kolesterol mencapai titik jenuh. RPK.perlu.

time delay (-). USG Abdomen  terbaik dipilih krn: . akurasi ~ USG Abd.price .kumpulan gejala yang timbul karena desakan batu yang besar pada vesica felea sehingga mendesak duktus choledokus Pemeriksaan penunjang tergantung dari apa? . Pada proyeksi lateral batu VF letaknya diventral vertebra.jika + ada gambaran filling defek o/k tdk terisi kontras Pada FPA bisa atau tidak membedakan batu VF dengan nefrolithiasis? . Jika ada batu.relevansi . radiasi minimal.tidak Kalau ada batu pada vesica felea.time delay (+) krn butuh waktu kontras utk mengisi VF .murah. kecuali pada: MIRIZZI syndrome: .Sensitifitas tinggi krn dgn foto polos terlihat opak pada batu opak 2. Udara merupakan `musuh` USG. resiko radiasi tinggi 3. apa yg diharapkan dari USG? . time delay (-) .Spesifisitas rendah karena ada batu yg gambarnya radiolusen (batu kolesterol) .spy gambar tidak kabur karena ada udara..Fatty: Lemak – estrogen juga tinggi .Fertile: kadar estrogen meningkat selama hamil juga progesterone. mungkin/tidak jadi ikterik? .resiko/ side effect Sensitivifitas adalah: seberapa besar pemeriksaan itu bisa menyatakan positif karena penyakit itu benar2 ada. tidak dapat menyebabkan ikterik.Gambaran: hiperechoic & acustic shadow 4. Spesifisitas adalah: seberapa besar pemeriksaan itu bisa mengatakan negative karena memang penyakit itu tidak ada. CT Scan: . resiko ↓.agusujianto@gmail. Kolesistografi: (oral/IV) .akurasi: sensitivitas dan spesifitas . FPA: .tidak nyaman .mahal.tidak dapat menentukan batu atau masa tumor .resiko dapat tjd anafilaktik shock .com ~ meningkatkan langsung sekresi kolesterol bebas ~ menghambat enzyme hidroksilase shg membentuk ketidak seimbangan antara kolesterol dan garam empedu  batu .Forty: kontraksi VF ↓ karena usia lanjut Kalau ada obstruksi pada duktus sistikus. akurasi tinggi . nefrolitiasis di dorsalnya.murah. Pilihan pemeriksaan penunjang: 1. Efek: ~ mengurangi penimbunan kolesterol ester yg tersimpan untuk cadangan ~ menghambat kontraksi vesica felea shgg terjadi stasis.Bisa jika dilakukan FPA 2 posisi. memudahkan endapan kolesterol . Mengapa pada USG perlu diberi jelly? .

VF tetap berukuran normal (Courvisiour Law).Secara statistic hanya 10% berkembang menjadi symptomatic dalam waktu 5 tahun keatas .Acustic shadow: gel dipantulkan semua. Mana yg silent stone asymptomatic dgn gall bladder stone yg memerlukan tindakan bedah? .bisa melihat pelebaran dari duktus intrahepatal maupun ekstrahepatal (pelebaran dari system biliaris) . coba tanya dr.batu kolesterol (harus radioluscent). Sehingga VF menjadi kaku. Mungkin. oval. Apa keuntungan pemeriksaan USG abdomen pada pasien ini? .melihat tumor kaput pancreas. Tumor pancreas Penjelasan: .Profilaksis cholesistektomy Therapi non operatif? .. Jika pada USG memberikan gambaran batu 15mm.cholesistectomy Kenapa? .. Jika keluarga tanya bentuk batunya (bundar. Tumor pancreas yang menyumbat CBD.karena batu diameter 11-20mm tidak sesuai utk medical dissolution therapy .Batu pada duktus koledokus paling banyak berasal dari VF yang turun ke CBD. Kenapa cholesistectomy lebih baik daripada pengambilan batu saja (cholesistolitotomy)? .Banyak pdrt dengan silent stone asymptomatic sampai meninggal masih asymptomatic shg lebih mengutungkan tidak diop. hidrops vesica felea (VF) karena choledocolithiasis atau tumor pancreas? Jawab: 1. Andi) Apa istilahnya pdrt ini dioperasi? .hiperechoic: prinsip USG adalah gel ultrasonic yang diteruskan atau dipantulkan dalam bentuk gelombang. ditangkap dan diubah dalam bentuk gambar. Mengapa asympomatik gall bladder stone umumnya tidak dioperasi? (kecuali pada 2 kasus diatas) . tetapi VF tidak membesar? Mana yang lebih sering.karena kandung empedu bukan organ vital .Tidak ada obstruksi Mungkin atau tidak obstruksi pada CBD dengan dilatasi proksimal CBD. Walaupun dengan adanya tekanan besar pada obstruksi pada distalnya. Sehingga iritasi batu pada mukosa VF dapat menyebabkan terjadinya fibrosis pada VF. lonjong)? .fungsi kandung empedu harus baik .Silent stone dengan batu porselin pada gall bladder karena insidensi malignancy yang tinggi (12-60%) (Braasch. . ttp hal 94 cuman 6-20% ???.agusujianto@gmail. karena obat tsb isinya adalah garam empedu shg diharapkan batu dapat larut sedikit demi sedikit. 2. hal123. maka benang jahitannya akan menjadi benda asing yg lama kelamaan akan jadi inti dari batu empedu. jadi dibawah batu tidak ada gelombang. pasti VFnya akan distensi (hidrops).Tidak.com . Kecuali di USG dari berbagai arah/ 3D USG Apa tiap kolelitiasis perlu tindakan operatif? .mengetahui lokasi sumbatan .ESWL (ekstra shock wave lithotripsy) Syarat? . tindakannya apa? .Medikamentosa Medical dissolution therapy: cdca (chemo deoxy cholic acid) /& udca (urso deoxy cholic acid) .karena cholesistolitotomy.Silent stone dengan DM karena mudah infeksi  morbiditasnya berat . Untuk kolelitiasis yang asymptomatic tidak perlu op.tidak bisa. .

efek samping: menghambat pertumbuhan tulang karena mempercepat penutupan lempeng epifise  Kontra indikasi pada anak.Cipro:10mg/kgBB tiap 12 jam selama 2bulan.  tidak sesuai dgn prinsip cost dan benefit.Clindamycin targetnya pada traktus urinarius.5 . efek pada traktus urinarius lebih tinggi dari clindamicin.Drug of first choice nya: Meropenem 1g iv tiap 8 jam selama 2 minggu atau Imipenem 1g tiap 6 jam selama 2 minggu Sedikit melenceng tentang Antibiotik: Pada pasien dengan UTI anak2 usia 5 th dan dewasa umur 60th diberikan apa? Genta/Cipro/Clindamycin semua sensitive.Pada gentamicyn dosis 1-5 mg/kgBB tiap 8 jam. tidak ada oralnya.Manitol  utk menghindari gagal ginjal .Batu pada tempat lain Persiapan operasi? . tidak ada masalah pada system biliernya. Vit K  utk koagulan faktor . tidak inconvenient utk anak.com Kenapa? . bakteri meningkat  potensially contaminated Antibiotik yang dipilih apa? Dosis? .Bil total .Jadi pada anak diberi clindamycin. .Mirizi syndrome . Mau pake yang mana? . Tabel 15-1) Kalau ada criteria explorasi CBD dipilih incise median. (hal 211.∅ CBD > 12mm . dewasa cipro .Dulphlac syr  utk mengikat endotoxin usus . oral .Inf. Kriteria explorasi: .AB profilaksis Kenapa pada operasi colorectal tidak diberi laktulosa? Kalo bilier kok perlu? . FFP  . sifat nefrotoxic (90% diabsorbsi di renal). farmakokinetik.karena pada obstruksi bilier. Diberikan secara iv.Semua dilihat dari indikasi. Kenapa diberi antibiotic profilaksis? . dosis. batu dengan ukuran 11-20mm bila akan dilakukan disolusi membutuhkan waktu & keberhasilan pengobatan selama 18 bulan hanya memberikan angka keberhasilan lebih kurang 10% saja.karena stasis. .Inj. garam empedu tidak dapat masuk ke usus shg fungsi garam empedu untuk mengikat endotoxin tidak ada. Sedangkan pada colorectal.agusujianto@gmail. interval dosis & price . Braasch.karena sesuai table.

Bisa Incisi operasi? . dapat dilakukan medical disolusi lewat kateter atau endoscopy+ ekstraksi batu lewat track yang telah matur tersebut.Setelah peritoneum dibuka.Fundus diambil dgn ovarium klem  tarik ke kraniolateral .com Kenapa diberi manitol? Bisa ngga diuretic yang lain? . Cholesistectomy 3. Pasang T-Tube T-Tube dipertahankan sampai kapan? Kenapa dipasang T-Tube walaupun kamu sudah yakin choledocholitotomymu bersih? . rektus disisihkan ke lateral. Teknik operasi? .Peran manitol: endotoksin akan meningkatkan tahanan perifer vascular ginjal sehingga renal blood flownya menurun  ekskresi ginjal turun. Dalam 2 minggu diharapkan oedem hilang. 2. Karena dengan adanya manipulasi CBD dapat terjadi oedem. buka posterior dan peritoneum. Manitol akan manarik carian dan meningkatkan fungsi sekresi ginjal  menghindari gagal ginjal .Identifikasi ∆ Chalot Cystic artery Pada penderita cholesistolithiasis dan choledocholithiasis. buka sampai anterior rectus sheath.Paramedian dx/: dgn costosternal sempit (kurus) Paramedian caranya? . Setelah itu jika masih ragu. maka dilakukan: 1. Setelah hari ke10 diklem dan dilihat.agusujianto@gmail.Midline incision . . identifikasi VF . Jika ada retain stone? . Choledocholitotomy.2 minggu. dilakukan IOC (IntraOperatif Cholangiography). Jika hasilnya masih ada filling defect. Jika lumen tertutup karena oedem. t-tube dapat sebagai penolong. maka pada hari ke-14 T-Tube dilepas. Setelah matur. maka dicoba pengambilan batu dengan kateter forgaty.incisi pertengahan rektus abdominis. jika pdrt tidak sakit.T-tube dipertahankan 4-6 minggu spy track menjadi matur.Subcostal dx: pada penderita dengan sudut costosternal lebar (gemuk) .

com Rekurensi medical dissolution . hepatic artery.10% pada tahun I dalam 5 tahun Post ESWL dievaluasi dengan USG dan cholangiografi ESWL mempunyai resiko tinggi mencederai organ lain karena bilier ikut bergerak saat nafas. mesenterica sup Pringgle manuever: temporary occlusion of porta hepatis (portal vein.>11 th  61% Rekurensi ESWL: .v. hepatica This text is dedicated to the benefit of all patients with biliary diseases. porta Dorsal V.>5 th  50% .5% . porta Kanan Duct choledokus Ventral Kiri a. lienalis v.> 1th  12. the physician who care for them and to all residents who concern about….agusujianto@gmail. porta: v. Tambahan: Trias Portae . their digestive exam!! . hepatica .a.duct choledokus . & CBD) Tangan masuk ke foramen Winslowi kmd jepit a hepatica & v.

agusujianto@gmail. Kista parasitik a. True cysts i. cystic Artery dan CBD Hepatocystic triangle : Dibatasi : cystic duct. Echinococcal KISTA HEPAR SIMPLE CYST OF THE LIVER (Elsevier 58) Kista Hepar Non-parasitik • Malformasi kongenital dari duktus bilier intrahepatik . Epidermoid ii.com • OPEN CHOLECYSTECTOMY Biliary Tract Surgery_Surgical Clinics of North America_Dec08 Calot triangle : Dibatasi : cystic duct. Dermoid iii. Atau berasal dari limfangioma / hemangioma b. Pseudocysts  sekunder akibat trauma atau splenic infarction 2. Kista Nonparasitik a. CBD dan tepi bawah hepar KISTA LIEN Kista Lien : 1.

multiple atau difus (Polikistik Liver Disease) o Simple cyst :  Cairan serous  Tidak berhubungan dengan bilier intrahepatik  Tidak bersepta  Unilocular  Prevalensi 3.6%. wanita : pria = 4:1 (asimptomatik) dan 10:1 (simptomatik) • Kista yang kecil  dilingkupi oleh jaringan hepar normal Bila membesar / besar  displacement dan atrofi dari jaringan hepar Presentasi klinis • Sebagian besar simple cyst  asimptomatik • Kista yang besar : nyeri abdomen atau rasa tidak enak (discomfort) • Kadang massa dapat teraba pada hipokondiaka kanan • Anorexia • Cepat kenyang • Muntah Komplikasi  acute onset pain : • Perdarahan intrakistik • Ruptur • Torsi • Infeksi • Obstruktif jaundice  kompresi eksternal dari duktus biler (jarang) • Hipertensi portal  penekanan pada vena porta Diagnosis • USG Abdomen o Area sirkuler anekhoik o Batas yang jelas dengan liver o Dinding tidak nyata o Internal akustik  perdarahan intrakistik o USG ginjal  lihat kemungkinan polycystic disease • CT-Scan Abdomen o Lebih akurat dalam lokasi anatomis o Singkirkan adanya kista di tmp lain o Cyst  lesi well-rounded water-dense.com • Kista  single.agusujianto@gmail. tanpa septa o Tidak tampak kalsifikasi (Hydatid cysts  dapat tampak kalsifikasi) o Perlu tes serologi Manajemen • Simple cyst yang asimptomatik  tidak perlu terapi • Simptomatik / terjadi komplikasi  intervensi • Aspirasi perkutan  bukan terapi definitif dan kemungkinan resiko infeksi • Aspirasi + instilasi sklerosing agent  menurunkan simptomp dan rekurensi • Open deroofing .

com • Laparoskopi deroofing  kista soliter • Total kistektomi  tidak perlu dan dapat berbahaya. divertikulitis • 15% kriptogenik  penyebab tidak diketahui • 15% penderita abses hepar  DM Mikrobiologi : • Merupakan infeksi polimikrobial  gram negatif aerob dan kuman anaerob • Terutama berasal dari usus  E.coli. karena tidak terdapat plane untuk diseksi antara kista dengan liver ABSES HEPAR Abses hepar : 1.agusujianto@gmail. Amoebeic Penyebab abses hepar : 1. namun dindingnya dibentuk oleh jaringan granulasi dan fibrotik. Klebseila pneumoniae. Bakterial 2. sering organ yang berdekatan menjadi bagian dari dinding pseudokista tsb Pseudokista Pankreas Akut • Akibat nekrosis pankreas. Infeksi fungi Abses Hepar Piogenik Etiologi : • Sebagian besar merupakan infeksi sekunder intra abdomen • Kolangitis karena batu atau striktur  penyebab terbanyak • Infeksi abdomen akibat apendisitie. dengan karakteristik tidak adanya epitel yang meliputi. Parasit 3. perdarahan. Enterococci. Piogenik 2. kuman anaerob Klinis : PSEUDOKISTA PANKREAS (Braasch 490) Pseudokista pankreas  kolekting dari ekstravasasi pancreatic juice. setelah episode Pankreatitis akut • Terjadi pada keadaan penyakit akut • Sering tjd komplikasi  infeksi. Bacteriodes. ruptur • Didingnya lebih jarang matur dan tipis  sehingga tidak adekuat untuk drainase internal • Bila pseudokista terbentuk sbg akibat dari akut pankreatitis  tunggu 6 minggu o Kemungkinan resolusi spontan o Atau maturasi dari dinding pseudokista Pseudokista Pankreas Kronik .

kalianan pada kaput. namun sering terjadi persisten abdominal pain atau rekuren simptom lain (pankreastitis kronik) • ERCP  dilakukan preoperatif o Gambaran sistem duktus pankreatik dan bilier o Dapat menggambarkan kemungkinan pembedahan tambahan selain drainase internal (pankreatikojejenustomi. Bila psedokista terletak pada distal  reseksi distal (Distal pankreatektomi) Drainase Perkutaneus Drainase Endoskopi .com • Terjadi karena disrupsi dari sistem duktus pankreatikus • Biasanya didingnya sdh matur • Jarang terjadi regresi. dan obstruksi bilier  reseksi pankreas proksimal. infeksi dan fistulasi o Faktor lain :  Adanya obstruksi duktus bilier atau obstruksi duodenum  Berat ringannya nyeri  Kemungkinan cystic neoplasm  Resiko operasi  Operasi sebelumya pada pankreas  Ekspertisi yang tersedia dalam center / RS Surgical Treatment • Tanpa adanya gejala serius  kista < 5 cm  observasi serial dengan USG • Kista besar pada daerah retrogastrik  drainase ke dalam lambung (Kistogastrostomi) • Kista pada kaput pankreas (dekat duodenum)  drainase transduodenally • Kista pada tail. terutama bila diameter > 6 cm • Tidak semua pseudokista ini memerlukan terapi : o Bila diameter < 5cm o Tidak ada komplikasi o Simptom minimal atau ringan • Terapi diindikasikan : o Nyeri o Pseudokista yang bertambah besar o Pseudokista terkomplikasi o Bila cystic neoplasm tidak dapat disingkirkan • Internal drainase biasanya dapat menyelesaikan masalah. head dari pankreas dan kista pada posterior prosesus unsinatus  Kistojejenustomi Roux-en-Y Jejunal loop (melalui mesokolon tranversum) • Roux-en-Y loop  juga dipakai bila terjadi dilatasi duktus pankreatikus dan bila diperlukan tindakan pankreatikojejenustomi • Pseudokista pada kaput pankreas + nyeri.agusujianto@gmail. hepatikojejenustomi atau reseksi pankreas) • Terapi  tergantung o Ukuran dan lokasi pseudokista o Ada tidaknya obstruksi atau dilatasi duktus pankreatikus o Ada tidaknya komplikasi  perdarahan. body. massa pada kaput.

com ERCP • Kegunaan ERCP preoperatif o 60-80% pseudokista kronis  ada hubungan dengan duktus pankreatikus utama o 13-3-%  terjadi obstruksi pada duktus pankreatikus utama  Hasil dari temuan ERCP  mempengaruhi / tjd perubahan tindakan pada 50-90% dari pasien • Pseudokista yang berhubungan dgn duktus pankreatikus  surgical drainase / reseksi Perbedaan dengan Cystic Neoplasm • Adanya lapisan epitel (inner lining)  curiga neoplasma • Kadang dari CT / USG  tidak dapat dibedakan apaka : o Pseudokista pankreas o Cystic neoplasma o Neoplasma dengan nekrosis sentral • Internal echo pada dinding kista  neoplasma • Cystic neoplasma  jarang berhubungan dgn duktus pankreatikus • Peningkatan enzim amilase  dalam cairan pseudokista Komplikasi • Infeksi • Perdarahan • Obstruksi pada organ sekitar • Erosi ke organ yang kontak • Perforasi  asites.agusujianto@gmail. effusi pleura • Obstruksi / hubungan dengan sistem porta .

peritoneum. limfonodi peripankreas. (exclude calculous disease dari biliary tract) • 25% ca pancreas  disertai kolelithiasis. omentum.com PANCREATIC RESECTION for PANCREATIC CANCER The Surgical Clinics of North America 569 Diagnosis operatif dan penentuan resektabilitas • Insisi  bilateral subkostal / midline incision • Cari adanya metastasis  liver (tersering). koledokolithiasis .agusujianto@gmail. Lesi yang mencurigakan  biopsi • Metastasis (-)  lihat lesi pd pancreas  harus dipastikan bahwa lesi tsb benar2 berasal dari pancreas.

com .agusujianto@gmail.

agusujianto@gmail.com .

agusujianto@gmail.Gastrika dex di ligasi • Vesika felea selalu di buang • CBD dipotong pada tempat masuknya duktus sistikus  shg VF termasuk dalam reseksi en-blok .Gastrika sin dan A.Hepatika di identifikasi dan di deseksi o A.Gastroepiploka dipotong o Omentum Gastrokolika dipotong sampai pilorus o Mesenterium sepanjang kurvatura minor dipotong  sehingga bisa tampak refleksi dari duodenum pars I o A.com Tehnik Pankreatoduodenektomi • Nilai resektabilitas • Operasi diawali dengan transeksi dari midportion gaster  reseksi setengah dari gaster bagian distal o A.

Porta bagian anterior di deseksi o Bila ada kesulitan memisahkan pankreas dari bagian anterior V. Treitz di identifikasi  dipotong • Duodenum pars II dan III di deseksi dari dinding posterior abdomen • Jejenum dilakukan transeksi/pemotongan o Jejenum proksimal diligasi o Kemudian di tarik/traksi melalui bagian posterior o Jejeunm prox dan duodenum pars IV dibawa ke sisi kanan abdomen • Pankreas kemudian dipotong pada bagian yang bebas tumor atau pada batas neck dan body atau pada midportion dari corpus • Bebaskan pankreas dari A.Porta  kemungkinan tdp perlekatan dari tumor thp vena.agusujianto@gmail. • Lig.Hepatika • .com • V.

com .agusujianto@gmail.

com .agusujianto@gmail.

agusujianto@gmail.com .

excludes gallstones and may identify pancreatic mass Doppler ultrasound allows assessment of vascular invasion Computerised tomography • • • • • Spiral CT has improved on resolution of conventional CT Has sensitivity of greater than 95% for detection of pancreatic tumours Contrast-enhanced triple-phase imaging is modality of choice Probably the most useful of staging investigations Both US and CT often fail to detect small (< 2 cms) hepatic metastases .com Pancreatic carcinoma • • • • • • • • • Pancreatic carcinoma is the second commonest tumour of the digestive system The incidence is increasing in the Western world It is uncommon less than 45 years of age More than 80% of cases occur between 60 and 80 years of age Male : female ratio is 2 : 1 Most tumours are adenocarcinomas More than 80% occur in the head of the pancreas Overall 5-year survival less than 5% Prognosis of ampullary tumours is much better Clinical features • • • • • 30% present with obstructive jaundice Classically described as 'painless jaundice' Most develop pain at some stage .50% present with epigastric pain 90% develop anorexia and weight loss 75% have metastases at presentation Pancreatic imaging Ultrasound • • • Abdominal ultrasound has sensitivity of about 80% for the detection of pancreatic cancer Detects level of biliary obstruction.agusujianto@gmail.

peritoneal or liver metastases Pre-operative biliary drainage of unproven benefit Has not been shown to reduce post-operative morbidity or mortality Whipple's operation • • • • • • • • • Involves a pancreatico-duodenal resection Initial assessment of resectability by dissection and Kocherisation of the duodenum Head of pancreas and duodenum excised followed by: o End to side pancreaticojejunostomy o End to side hepaticojejunostomy o Duodenojejunostomy Octreotide given for one week to reduce pancreatic secretion Operative mortality in experienced centres less than 5% In those suitable for resectional surgery 5-year survival still only 30% Post-operative morbidity 30-50% 10% of patients develop diabetes 30% of patients require post-operative exocrine supplements .com Laparoscopy • • • Laparoscopy will identify liver or peritoneal metastases in 25% of patients deemed resectable after conventional imaging Laparoscopic ultrasound has improved predictability of resection Mesenteric angiography is now considered obsolete Resectional surgery • • • • • Resection is the only hope of cure Only 15% tumours are deemed resectable Resectability assessed by: o Tumour size (<4 cm) o Invasion of SMA or portal vein o Presence of ascites.agusujianto@gmail. nodal.

agusujianto@gmail.or cholecystojejunostomy 10% will develop duodenal obstruction A 'triple bypass' involves a choledochojejunostomy. gemcitabine) controversial Endoscopic stenting • • • • • • Achievable in over 95% of patients Complications include bleeding. perforation. pancreatitis Mortality less than 3% 20% develop duodenal obstruction Patency of plastic stents often only 3 to 4 months Can be improved with the use of self-expanding wall stents Palliative surgery • • • • Biliary drainage can be achieved by choledocho. Palliative treatment should achieve: o Relief of jaundice by either endoscopic stenting or surgery o Prevention of duodenal obstruction by gastrojejunostomy o Relief of pain by coeliac plexus block External biliary drainage now rarely required Palliative chemotherapy (e.com • Postoperative chemotherapy may improve survival Complications • • • • • Delayed gastric emptying Gastrointestinal haemorrhage Operative site haemorrhage Intra-abdominal abscess Pancreatic fistula Pylorus-preserving proximal pancreaticoduodenectomy • • • • Preserves gastric antrum and pylorus Compared with Whipple's procedure o Reduced morbidity o Fewer post gastrectomy symptoms o Less entero-gastric reflux o Improved post-operative nutrition No difference in mortality May be associated with increased risk of local recurrence Palliation of pancreatic cancer • • • • • • • 85% of patients are not suitable for curative resection Palliation of symptoms can be achieved either surgically or endoscopically Surgical palliation has initially higher complication rate Produces better long-term symptom control.g. gastrojejunostomy and entero-enterostomy Removes risk of duodenal obstruction and often avoid recurrent jaundice .

agusujianto@gmail. splenorenal dan splenodiaphragma dipisahkan secara tajam. klem dan ligasi dari vaskularisasinya .com Analgesia • • Pain occurs in over 80% with advanced malignancy Can be palliated with: o Slow release morphine o Coeliac nerve block o Thoracoscopic section of splanchnic nerves Endocrine tumours of the pancreas • • • • • Tumours of neuro-endocrine origin Often produce hormones causing defined clinical syndromes Hormones may be pancreatic or ectopic in origin Approximately 50% are non-functioning Non-functioning tumours have increased risk of malignancy Insulinoma • • • • • • • Commonest pancreatic neuro-endocrine tumour Presents with: o Impaired consciousness o Personality change o Sweating and fainting attacks Fits occur in 30% of patients Associated with hypoglycaemia Symptoms are relieved by food Diagnosis confirmed by increased insulin and CRP 10% tumours are malignant Gastrinoma • • • • • • • Presents with Zollinger-Ellison syndrome Causes intractable peptic ulcer disease resistant to normal therapy Ulcers often occur at unusual or multiple sites 20% patients develop diarrhoea and weight loss Diagnosis confirmed by increased serum gastrin on secretin stimulation Also need to confirm gastric hypersecretion 60% tumours are malignant RESECTION OF THE BODY AND TAIL OF THE PANCREAS DISTAL PANKREATEKTOMI Surgical Clinicl of North America 590 Tehnik : • Division dari gastrokolika ligament/omentum  memungkinkan retraksi gaster ke superior dan colon ke inferior • Identifikasi lien  ligamentum splenocolic.

Kocherization dari duodenum dan head pankreas 7.com • Lien di mobilisasi  retraksi ke anterior  tail pancreas akan ikut terangkat • Diseksi dilakukan superficial dari fascia Gerota. Laparoskopi Diagnostik • Indikasi  evaluasi pada tangensial gun shot wound dan assessment pada kemungkinan cedera diafragma Evaluasi Pd Trauma Tembus Abdominal • Abdomen anterior  anterior dari garis mid aksilaris. Packing untuk kontrol perdarahan pada 4 quadrant 2. perivesika/pelvis dan perikardium 4.Tumpul) 3. Mobilisasi lien dan tail pankreas (cedera lian dan pankreas) 6. Inguinal Abdomen posterior  dari tip skapula s/d lipatan pantat • Stab wound dan Gun shot wound  berbeda • 95%+  terjadi cedera serius intrabdominal  maka seluruh luka tembak harus menjalani laparotomi eksplorasi dengan pengecualian bila dicurigai dengan sangat luka tembak tsb adalah tangensial • Stab wound  dibedakan anterior dan posterior (back / flank) Luka tembus pada fasia anterior (Eksplorasi luka)  perlu evaluasi diagnostik lanjut  DPL Stab wound posterior / flank  relatif kecil adanya cedera yang signifikan (<15%)  CT Scan memberikan gambaran retroperitoneal lebih baik.000 sel /mm2 (T. dari nipple s/d lig. cedera organ serius. DPL • 1000 cc Nacl dimasukkan lewat kateter  lavase • Di indikasikan pd pasien dengan syok. Eksplorasi lesser sac (Body pancreas) 8. kecuali fascia tsb ikut terinfiltrasi ABDOMINAL TRAUMA NORTON Modalitas penunjang : 1. Tumpul) 1000 – 50.000 sel/mm3 (T. Tumpul  staging solid organ • Memungkinkan untuk manajemen non-operative pada kasus2 tertentu (CT Scan serial) • Kerugian  kemungkinan miss dalam deteksi cairan intraperitoneal yang minimal pada T. Segera nilai solid organ (T. Mobilisasi ligament triangulare kanan dan kiri serta lig falsiforme hepar 9. Mobilisasi kolon kanan dan kiri sesuai keperluan (Catel/Mattox) 5. USG • FAST  4 lokasi  hepatic dan spleenic gutter. CT Scan • Sensitifitas dan spesifisitas tinggi pada T.agusujianto@gmail. Operative Management – Initial Maneuvers : 1. Segera nilai proksimal mesenterika dan retroperitoneal (Major vascular injury) (Penetrating) 4. tidak sadar • Positif  100. Kontrol proximal a & v renalis diikuti mobilisasi ginjal (cedera ginjal) . Tembus) 2. Tumpul 3.

MAINGOT .9%)dalam kavum peritoneal • Kriteria positif pd T. CT Scan Abdomen (Kontras IV dan kontras per rektum/colon – Double contrast) 3. duodenum dan genitourinari sistem.000 RBC/mm3 atau lebih o 500 WBC/mm3 atau lebih o Adanya bile atau fibers • DPL  oversensitif dan nonspesifik Hanya 30 cc darah dalam kavum peritoneal memberikan hasil (+) • Digunakan pada : rapid screening dan evaluasi dari cedera hollow viscus • Pada pasien hemodinamik tidak stabil atau marginally stable dengan cedera multipel CT Scan Abdomen • Cedera retroperitoneal yang tidak tedeteksi dengan DPL  CT Scan dapat mendiagnosis walaupun tidak sempurna  evaluasi pankreas. USG 4.. dll USG Abdomen • Keuntungan o Low cost o Rapidly o Non invasif o Sensitif o Portabel. kmd scr blind dimasukkan kateter • Masukkan 1 L (15 ml/kg in children) kristaloid solution (NaCL 0. dpat dilakukan saat resusitasi • Parenkim dan solid organ tidak tergambarkan dengan baik dan cedera retroperitoeal tidak adekuat tervisualisasi …………….Tumpul o 10 ml atau lebih pada inisial aspirasi o 100.agusujianto@gmail. dapat jg untuk cedera hollow viscus  kontaminasi enteric • 3 tehnik DPL o Open o Closed  Seldinger technique o Semi-Open  insisi kulit/fasia. Diagnostic laparoscopy (DL) DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) • Terutama untuk diagnosis hemoperitoneum. • CTA  sering disertai IVP  untuk evaluasi hematuria • Non-kontras  melihat hematom intraparenkim Kontras  ekstravasasi. DPL 2.com FELICIANO Major diagnostic modalitas dalam Trauma Abdomen 1.

SP and DP: MAP = [(2 x diastolic) + systolic] / 3 where PP is the pulse pressure. medium (1000-2000). high (>2000) • …………………… MEAN ARTERIAL PRESSURE The mean arterial pressure (MAP) is a term used in medicine to describe a notional average blood pressure in an individual. Estimation At normal resting heart rates MAP can be approximated using the more easily measured systolic and diastolic pressures. SP − DP At high heart rates MAP is more closely approximated by the arithmetic mean of systolic and diastolic pressures because of the change in shape of the arterial pressure pulse. .com • Mekanisme cedera o Crushing o Deforming o Stretching o Shering force • Energi kinetik peluru : KE = ½ mass x velocity • Velocity  low velocity weapon (<1000 ft/sec). It is defined as the average arterial pressure during a single cardiac cycle. • • • • CO is cardiac output SVR is systemic vascular resistance CVP is central venous pressure CVP is usually small enough to be neglected in this formula.agusujianto@gmail. Clinical significance MAP is considered to be the perfusion pressure seen by organs in the body.

com It is believed that a MAP that is greater than 60 mmHg is enough to sustain the organs of the average person.agusujianto@gmail. HEMODINAMIK STABIL • MAP > 80 • Nadi < 120 • Urine > 50cc/jam • Tidak ada tanda-tanda klinis syok Resusitasi : Dewasa : 2 lt Anak : 20 cc/kg TRAUMA DUODENUM • Terapi tergantung derajat/klasifikasi trauma pd duodenum 40 – 60 cm (Sabiston dan Maingot)  mengurangi kejadian stoma ulcer Treitz Dari Lig Treitz sependek mungkin. and will become ischemic. If the MAP falls significantly below this number for an appreciable time. namun tidak tegang  mengurangi komplikasi afferen loop syndrome TRAUMA BILIER Zone II Ka Hiatus esofagus Zone I Zone II Kiri Medial Kidney Roux-en-Y Choledokojejenustomi Promontorium Zone III . the end organ will not get enough blood flow.

agusujianto@gmail.com

TRAUMA RETROPERITONEAL • Trauma tumpul Abdomen  Hematom Zone III Perdarahan per-rektum  perforasi rektum, tindakan : o Konsevatif untuk hematom retro zone III o Kolostomi  sigmoidostomi  diversi feses o Irigasi segmen distal  cleansing melalui stoma • Tujuan One Shoot IVP (Durante Op) : o Bila ada indikasi akan membuka Zone II Retroperitoneal  Hematom Pulsating, meluas  Sebelum membuka Zone II  kontrol perdarahan sebelah proximal ginjal  McAnnich Manuver (Buka dari tengah, klem A/V Renalis)  baru dilakukan manuver Mattox (Kiri) atau Cattel (Kanan) o Utk mengetahui fungsi ginjal kontralateral  kemungkinan nefrektomi o Lihat adanya ekstravasasi kontras

CEDERA USUS HALUS Feliciano Grading cedera usus halus Grade I II III IV Tipe dari cedera Hematoma Laserasi Laserasi Laserasi Laserasi Deskripsi Kontusio / hematom tanpa devaskularisasi Partial thickness, no perforation Laserasi < 50% diameter Laserasi > 5o% diameter Transeksi

agusujianto@gmail.com V Laserasi Vaskuler • •

Transeksi + segmental tissue loss Devascularized segment

Eksplorasi seluruh usus sebelum melakukan repair Terapi  tergantung grading o Laserasi serosa  jahit interupted silk Lembert o Grade I intramural hematom  jahit inverted seromuskuler dgn silk 3.0 / 4.0 o Perforasi < 50% diameter (Grade II)  debridement dan jahit primer  Jahitan secara tranversal  tidak menyempitkan lumen  Bila scr tranversal tidak memungkinkan  tegang/tension  scr longitudinal single-layer o Perforasi > 50%  perhatikan vaskularisasi mesenteric dan sisa lebar diameter lumen  Perforasi >50%  reseksi, karena besar kemungkinan terjadi penyempitan lumen bila dilakukan jahit primer o Transeksi (Grade IV)  reseksi Penyembuhan anastomosis tergantung : o Vaskularisasi yang baik o A tension-free suture o Lebar lumen yang adekwat o Tidak ada obstruksi pd distalnya Reseksi usus halus dengan panjang yang signifikan  malabsorpsi o Secara umum  reseksi jejenum lebih bisa ditolelir drpd reseksi ileum o Reseksi ileum (dalam panjang yang signifikan)  intolerasi laktosa o Reseksi ileum distal :  Defisiensi Vit B12  Defisiensi garam empedu  Malabsorpsi lemak  Hilangnya “ileal breaking mechanism”  menurunkan transit time pada usus  diare, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  Ileocecal  menurunkan jumlah feses  dgn memperlambat intestinal transit time o Short bowel syndrome  malabsorpsi yang timbul bila jejenuileum tersisa 200 cm atau kurang  Diare  Metabolik asidosis  Defisiensi kalsium, magnesium, zinc, besi dan Vit B12  Defisiensi vitamin yang larut lemak  Malabsorpsi karbohidrat, lemak dan protein  Hipersekresi asam lambung  Pembentukan batu empedu kolestrol dan batu ginjal oksalat  Dehidrasi

RUPTUR HEPAR Feliciano 637

agusujianto@gmail.com Anatomi : • 2 lobus  kanan dan kiri (Cantlie) • Dipisahkan oleh sudut 750 melalui Fossa Galbladder dan bag kiri Impresi dari V.Cava inferior • Lig. Falsiforme  membagi lobus kiri hepar jadi 2 bagian • Fungsional anatomi : 8 Segmen (Couinaud)  berdasarkan sistem duktus bilier dan vena hepatika dan glisonian pedicles (Vena hepatika  cabang 3  kiri, kanan, middle) • Arteri Hepatika  o Cabang dari Celiac axis / Trunkus seliakus o 25% dari aliran darah ke hepar, 50% oksigenasi • Vena Porta  o Persatuan dari vena lienalis dan vena mesenterika superior o 75% dari hepatic blood flow, 50% oksigenasi hepar o Terletak di posterior/dorsal daripada A. hepatika dan CBD • Ligasi arteri hepatika  tidak akan menyebabkan nekrosis hepar o O2 dari vena porta tinggi o Dengan syarat Hb > 5 gr% • Pringle manuver : o Bisa sampai 60 menit (intermiten) o 15/10 menit klem  free 5 menit

RUPTUR LIEN OPSI : • • • • Dewasa : 0,026 lifetime risk Anak : 0,052 lifetime risk Organisme tersering : Pneumococcus dan Meningococcus  pneumonia dan meningitis Vaksinasi utk pneumokokus dan meningokokus penting pada px splenektomi

Hematom Retroperitoneal (AM) • Akut abdomen (Trauma tumpul)  dilakukan operasi  perdarahan mesenterium  ligasi • Eksplorasi  hematom Retro Zone I : o Wajib eksplorasi  pembuluh darah besar

sedangkan pada trauma tusuk di eksplorasi ? o Ingat MIST (Mechanism injury – Injury sustain – Sign/Symptom – Therapy) o Pada trauma tusuk  laserasi organ atau pembuluh darah  eksplorasi bisa untuk menghentikan pendarahan o Trauma tumpul  fraktur pelvis  perdarahan difus berasal dari tulang. Duodenum intak  pasang drain peripankreas • Px pulang  1 bulan kemudian mengeluh nyeri di regio umbilikal  Pseudokista pankreas o USG Abdomen  kista (+) diameter 8 cm o Maturitas dinding kista  Matur : drainase internal Belum matur : drainase eksternal • Bgm mengetahui maturitas  Tebal tipisnya dinding ?? o Tunggu 6 migg  maturitas dinding • Indikasi tindakan pada Pseudokista Pankreas : o Nyeri o Diameter kista > 5mm o > 6 mgg o Tedapat hubungan dgn duktus pankreatikus (ERCP) • Indikasi Drainase eksterna : o Dinding belum matur disertai tanda2 impending ruptur  Nyeri (+) • Pseudocysyt di cauda pankreas – belum matur – tanda2 ruptur (+) o Pilihan tindakan  impending ruptur  Drainase eksterna  Distal pankreatektomi • Lebih nyaman untuk pasien • Teknis tidak tll sulit Bebaskan Lig Phrenikolienalis dulu Mungkin perlu aspirasi dari kista lebih dulu Trauma Tumpul Abdomen – HD Stabil – Tanda2 Akut Abdomen (+) • Laparotomi eksplorasi • Jenis insisi (Read Schein)  “midline incision”.com o Cedera pankreas  hematom pada korpus. Trauma Tusuk  Eksplorasi o Mengapa pada Trauma tumpul Hematom Retro Zone III tidak di eksplorasi. as short as possible • Perforasi Jejenum + Perdarahan Zone II kiri  meluas. baru eksplorasi dgn Mattox manuver Trauma Tusuk Laserasi Ileum + Hematom Retro Zone III • Hematom Zone III. hematuria (-) o Eksplorasi Zone II o One shoot IVP  krn akan membuka/eksplorasi Zone II  Ekstravasasi kontras  Mengetahui fungsi ginjal kontralateral  bila ternyata diperlukan nefrektomi  Kuasai dulu Pedikel Ren kiri  McAnnich manuver. sehingga tidak bisa dihentikan. as long as necessery. tidak pulsatil.agusujianto@gmail. Self tamponade dari peritoneal .

perlu repair dari dinding posterior dari kanalis inguinalis • Dipakai pada keadaan : kasus rekuren. Bassini iv. Henry ii. vertikal atau oblique • Kantong hernia di-diseksi ke cranial • Kanalis femoralis terlihat : o Batas lateral : vena femoralis o Medial : lig. 0 (Silk/Polyester/Nilon) • Kummer Repair o The entire abdominal musculature is pulled into the inguinal canal o Menyempitkan orifisium hernia femoral dan kanalis femoralis  resiko cedera . Cooper dan Lig.agusujianto@gmail. Kummer iii. Inguinal o Mulai dari medial ke lateral termasuk mengikutsertakan fasia transversalis o Benang non-absorbable No. Inguinal approach • Identik dng yang dipakai pd hernia inguinalis • Insisi pada fasia tranversalis • Keuntungan : eksposure yang baik pd kanalis femoralis dan reduksi pd inkarserasi lebih mudah • Kerugian : trauma bedah >>. Salzer 2. Inguinal o Kaudal : lig. Lotheissen 3.com HERNIA FEMORALIS Tipe Repair 1. inguinal • Dipakai pada kasus hernia rekuren • Tipe : i. Nyhus SURGICAL TECHNIQUE Crural Approach • Insisi medial dari vasa femoralis. Moschkowitz ii. Cooper • Fabricius Repair o Jahitan interuppted antara Lig. inkarserasi atau combined hernias • Tipe : i. Crural approach • Eksposure yang baik pada fossa ovalis • Operasi dan postoperasi yang tidak berat • Tidak direkomendasikan untuk hernia inkarserata atau combined hernias • Tipe : i. Lakunare Gimbernati o Kranial : lig. Fabricius ii. Preperitoneal approach • Extra / preperitoneal exposure dari orifisium hernia femoralis • Insisi horizontal diatas lig.

diantaranya trauma anal kanal akibat dari feses yang keras yang menyebabkan konstipasi atau feses normal dengan defekasi yang frekwen. Insiden dan prediksi Penyakit ini dapat mengenai kedua jenis kelamin mulai dari anak dewasa dan orang tua dan rata-rata pada usia 36-39 tahun (dewasa muda). yang memberikan kecenderungan terbentuknya ulkus (1. Yaitu berupa celah superficial pada kulit anus dengan dasar di bentuk oleh jaringan ikat longgar dan batas tepi yang jelas.5). Sebagian besar Fisura ani tunggal terletak di daerah posterior (89%) sedang dianterior (7%) dan lateral (2%) (1. Penyakit ini menampakkan kelainan yang relative ringan tetapi memberikan rasa yang tidak nyaman dan nyeri yang tidak sesuai dengan keadaan lesinya khususnya pada wanita akan memberikan akibat yang berarti pada kehidupan perkawinannya.5). Klasifikasi / Pembagian 1. .4). Pada fisura ani kronik dapat terlihat adanya indurasi pada tepi fisura dan bagian dasarnya teridir serabut-serabut horizontal muskulus sphincter ani interna (IAS / internal anak sphincter). Fisura Ani Acut. tidak ada indurasi oedem atau kavitas. sehingga dianjurkan untuk mencurigai fisura ani kronik pada setiap penderita dengan gejalagejala yang menetap lebih dari beberapa minggu. 2.3. Tuberculosis HIV atau Sifisis (2).agusujianto@gmail. Factor pencetus berfariasi. Pada dasar fisura dapat terlihat adanya sedikit jaringan granulasi.3).2. Identifikasi penyebab dari factor predisposisi dapat membantu mengurangi insiden Fisura Ani (1.com • Bassini Repair o Jahitan pertama mengikutkan lig lacunare (Gimbernati) dng lig inguinal o Hati-hati pada bag lateral  vena femoralis. Colitis Ulserative.2. Etiologi Telah banyak dilakukan usaha untuk menjelaskan penyebab akan tetapi pernyataan teori belum ditetapkan. Penyakit ini dapat mengenai laki-laki maupun wanita dan semua kelompok umur.4. Fisura ani daerah lateral anal kanal yang multiple / banyak meningkatkan kecurigaan terhadap adanya penyakit lain seperti penyakit Crohn. dapat juga tidak terlihat adanya tanda-tanda kronisitas yang nyata. Luka operasi dapat menyokong terjadinya jaringan ikat dan lebih lanjut menyebabkan stenosis anal kanal. dan ujung jari hrs selalu cek patensi lakuna vasorum • Salzer Repair FISURA ANI Pendahuluan Fisura ani adalah suatu celah pada kulit bagian distal di dalam canalis analis (2. Fisura Ani Kronik. Proses infeksi mempunyai peranan sebagai factor predisposisi terjadinya fisura ani. Fisura ani acut sering terjadi secara spontan pada anak-anak dan wanita yang baru melahirkan. Pada bagian distalnya mungkin dapat dilihat adanya suatu skintag. Meskipun demikian. berhubungan dengan berkembangnya Fisura ani.

3. Sebagai terapi dianjurkan untuk membelah daerah linea pektinea ini. arteri rektalis inferior memberikan alirannya kepada komisura posterior seperti kepada bagian distal canalis analis yang lainnya.com Gejala klinik Biasanya pada anamnesis didapatkan konstipasi. yang dicabangkan dari arteri pudenda interna. . Selama beberapa tahun.agusujianto@gmail. Persilangan serabut-serabut superfiasial dari otot spincter ani eksterna membentuk seperti hurif Y yang sudutnya tertutupnya menghadap ke posterior. Tekanan yang dapat merobek dari kepala janin pada mukosa anus atau pentautan mukosa anus setelah persalinan menyebabkan mukosa anus lebih rentan terhadap trauma keduanya dapat memberatkan tetapi sulit untuk memberatkannya (1. spasme kulit anus dan pantat terlihat tegang (2. telah melakukan pemeriksaan angigrafi postmortem pada arteri rektalis inferior pada 41 orang. Ditunjukkan terdapat dua bentuk variasi arteri rektalis inferior.5). Dilatasi (varicose) vena-vena pada canalis ani berpengaruh pada pembentukan dan menetapnya fisura ani.3). Fisura ani dapat terlihat jika kedua pantat dipisahkan / diregangkan pada inspeksi di daerah anal akan tampak adanya warna kulit yang kemerahan (1. Teori – teori yan terbaru Aliran darah pada canalis ani bagian distal melalui arteri rektalis inferior. Pada pemeriksaan colok dubur (RT) atau proktaskopi sering kali tidak dapat dilakukan oleh karena penderita merasa kesakitan dengan general anestesi fisura ani dapat dilihat sebagai suatu garis lurus / linier atau terlihat sepaerti potongan buah peer di dalam canalis analis di bawah linea dentate (1. Fisura ani dapat berhubungan dengan proses persalinan pada 3-11% penderita dan biasanya terjadi pada garis tengah sebelah anterior. Klosterhalfen dkk. Tetapi riwayat konstipasi sebelum terjadinya fisura ani hanya dapat didapatkan pada satu orang pada empat kasus dan diare terlihat menjadi suatu factor predisposisi pada 4 – 7 % dari jumlah penderita.2. Bentuk variasi ini terdapat pada 85% kasus. spasme sphinter ani terbukti berhubungan dengan fisura ani dan pengobatan dengan pembedahan pada umumnya bertujuan untuk mengatasi spasme ini. Adanya skintag disertai discharge sedikit atau darah segar di perineum juga adanya kontraksi tonik spinter anal externa.4. feses keras setiap akan defekasi terasa nyeri sekali dan kadang terdapat darah segar dipermukaan tinja / kertas tissue toiletnya. Patogenesis Fisura Ani Pandangan dahulu Dahulu pasase feses yang keras dianggap sebagai penyebab fisura ani.6). Konsentrasi disebabkan ketakukan untuk difikasi sehingga di tunda terus menerus (1. Pernyataan ini tidak dapat menjelaskan mengapa fisura ani cenderung terjadi pada garis tengah dan katub ani masih dapat terlihat pada tepi atas fisura. Pembuluh darah ini menyilang Fossa ischiorectalis dan cabang-cabangnya menembus sphinter ani untuk mencapai mukosa.3). Eisenhammer memperlihatkan bahwa daerah tersebut sebenarnya mengalami hipertoni IAS.3). pada komisura posterior terlihat suatu percabangan yang sedikit dari arteri rektalis inferior. Lebih lanjut. Miles telah menduga bahwa radang pada vena yang berdilatasi (varicositis) terjadi pada suatu daerah linea pektinea (“pectin band”) yang terletak disebelah distal canalis ani dan menetapnya fisura ani karena adanya flebitis pada pembuluh-pembuluh darah ini. Bentuk yang pertama. sedangkan lapisan lapisan kulit yang menutupinya dianggap memberikan dukungankekuatan yang kecil dan mudah terkoyak pada pasese feses yang besar. Bentuk yang kedua. Sudah menjadi suatu dalil bahwa myositis terjadi pada awal perjalanan penyakit fisura ani dan myositis. Ball menduga bahwa pasase feses yang keras mendorong suatu valvula analis ani ke bawah meninggalkan lipatan kulit pada tepi ani sebagai sentinel pile (hemoroid / tonjolan yang menjaga tertutupnya anus).

2% dan inkontinensia fecalis dilaporkan sampai lebih dari 16. infeksi perianal. sedangkan untuk mengurangi atau mempercepat penyembuhan digunakan steroid (1. Dilatasi anal Pada tahun 1838.3). yang dapat menurunkan tekanan yang berlebihan dari IAS.29.5). pemakaian laksansia dan diet tinggi serat supaya feses tidak mengeras. Pada akhir abad itu. internal sphincterotomi ani menjadi salah satu produser pembedahan yang sering dilakukan dengan . diduga bahwa iskemia pada garis tengah sebelah posterior dapat menjelaskan predileksi fisura ani pada posisi tersebut dan sedikitnya jaringan granulasi yang terlihat pada dasar dari suatu fisura ani kronik. Para ahli Bedah tertarik terhadap prosedur ini. Sphincterotomi ani interna. atau mengganti jari dengan suatu alat retractor Parks atau suatu balon sehingga tidak terjadi peregangan yang berlebihan dan robekan pada sphincter. Pembedahan a. Dengan demikian. Pemakaian obat-obatan anestesi local juga bermanfaat pada penderita fisura ani tetapi kadang – kadang dapat menimbulkan alergi pada kulit(1). Besar.4). Tetapi. tehnik ini sulit untuk di standarisasi dan juga mendapat kritikan karena dapat menyebabkan robekan yang tidak terkontrol pada sphincter(1.3). Komplikasi dari dilatasi ani selain robekan pada m. sampai Eisenhammer menjalankan antomi canalis analis. beberapa penekiti berusaha untuk menstandarisasi prosedur dengan mengukur panjang benang yang mengelilingi jari untuk membatasi distraksi. Terapi Non pembedahan Penanganan fisura ani acut terutama dengan memperbaiki hygiene anus dengan cara membersihkan peri anal menggunakan air sabun hangat dalam posisi jongkok. peradangan perianal. Sejak saat itu. mungkin dapat mengembalikan perfusi anoderm yang normal untuk mengurangi rasa nyeri dan penyembuhan fisura ani. yang prosedurnya sangat mudah dank arena relative mudah dilakukan oleh ahli Bedah yang masih yunir tanpa memerlukan alat khusus.Sphincter ani yaitu inkontinensia Flatus 0 – 39.3. Arteri rektalis inferior menjadi lebih tebal pada keduanya yaitu. di dalam spatium subanodermal dan di dalam IAS pada garis tengah sebelum posterior. Recaimer adalah orang pertama yang memberikan gambaran peregangan anus secara luas. tetapi sebagian besar menggunakan empat jari tangan yang dimasukkan ke dalam canalis analis minimal selama 4 menit.agusujianto@gmail. Sphincterotomi Operasi pemotongan sphincter ani disekitar anus sudah dilakukan sejak awal abad 19. Dilatasi ani mungkin juga diperberat oleh perdarahan dari fisura yang kemudian memerlukan perawatan. stragulasi hemoroid yang prolaps. pemakaiannya dianjurkan oleh Goodsall dan kemudian oleh Gabriel serta yang lainnya. derajat dan lamanya kekuatan yang dipakai untuk peregangan yang dianjurkan.com Penelitian kapiler secara morfometrik(morfologi dan mengukur panjangnya) menunjukkan bahwa pada sebagian besar orang. Sejak saat itu. popularitas peregangan untuk pengobatan fisura ani mengalami pasang surut. Paling sedikit 2 kali sehari. gangrene Fournier’s dan prolaps rekti yang menyeluruh pada wanita tua. Menghindari operasi dengan menggunakan preparat farmakologi secara local telah digunakan sejak awal abad 19 pada saat supositoria belladonna di pakai tetapi kemudian di tangguhkan karena efek samping sistemiknya(1. Terdapat bakteriemia pada 8% penderita yang menjalani dilatasi ani dan dianjurkan untuk memakai antibiotic profilaksi pada mereka yang mengalami imunosupresi atau memiliki gangguan katup jantung atau memakai katub jantung buatan (3). Meningkatnya tekanan dari IAS yang berhubungan dengan fisura ani dapat mengurangi tekanan perfusi dari garis mukokutaneus sampai batas keseimbangan mencapai indeks perfusi sebesar 0.2% (1. Dipercaya bahwa operasi-operasi ini memotong sebagian sphincter eksterna. sangat bervariasi diantara para peneliti. yang dapat menimbulkan rasa nyeri dan ulserasi yang terlihat pada tungkai bawah. mungkin seluruh IAS juga ikut terpotong. Dalam menjawab kritikan tentang dilatasi ain yang tidak teliti.

tandur kulit (skin graft) yang segera pada luka sphincterotomi adalah suatu usaha untuk mempercepat penyembuhan tidak dapat diterima. Trombosis peroanal setelah penyuntikan.com berbagai variasi teknik pemotongasn sphincter ani interna melalui dasar fisura pada garis tengah sebelah posterior.8). Episode inkontinensia yang nyata dilaporkan telah terjadi pada 3 orang dari 50 penderita yang telah diobati lebih lanjut. rasa nyeri tidak didapatkan pada 5 orang dan rasa nyeri yang berkurang terdapat pada 4orang dalam waktu 1 minggu dan rasa nyeri tersebut telah menghilang pada 7 orang dari 10 penderita. Dapat terjadi paralise dalam waktu beberapa jam. terjadi pada 5 orang dari 26 penderita perempuan. Meskipun terdapat laporan mengenai tingginya angka kekambuhan setelag operasi yang dilakukan dengan anestesi local. Inovasi yang terbaru b. jika dibandingkan dengan luka karena lateral sphincterotomi dan perawatan di rumah sakit memerlukan waktu yang lebih lama. yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan secara konservatif. Pada saat inspeksi anus.agusujianto@gmail. Sekarang sebagian ahli Bedah memiliki lateral sphincterotomi menjadi pengobatan terpilih terhadap fisura ani karena waktu penyembuhannya yang lebihy pendek yang mungkin dapat dilakukan dengan tehnik terbuka atau tehnik sub kutaneus dan dapat dilakukan dengan anestesi local atau anestesi general. Toksin botulinum. Toksin botulinum merupakan salah satu dari sebagian besar toksin biologis yang mematikan. Percobaan-percobaan yang tidak terkontrol dalam jumlah kecil. Toksin botulium sudah digunakan untuk memperkecil otot serat lintang dalam pengobatan berbagai gangguan seperti blepharospasme dan torticollis spasmodic. Transmisi impuls-impuls neuromuskuler terjadi setelah terdapat pertumbuhan ujung akson yang baru dan pengecilan otot secara klinis dapat terlihat selama 3 – 4 bulan.3). telah mengobati 12 penderita fisura ani kronik dengan tonus basal sphincter ani yang meningkat.1 ml larutan yang mengandung 50 unit / ml toksin botulinum kedalam sphincter eksterna pada sisi fisura ani yang lainnya. Pada waktu 3 bulan. Secara umum. toksin ini mungkin juga dapat memperkecil otot halus di dalam taktus gastrointestinalis. yang menggunakan toksin botulium untuk mengobati fisura ani sudah dilaporkan. menyuntikkan toksin botulinum dengan dosis yang sama dengan di atas pada tigatempat didalam sphincter interna pada 10 orang pendeerita fisura ani kronik. komplikasi ini tidak terjadi pada penderita lakilaki. fisura yang telah sembuh terdapat pada 10 orang dari 12 penderita. Pengukuran dengan manometri yang dilakukan pada hari kelima memperlihatkan penurunan tekana mengejan maksimum. Sphincterotomi dapat dilakukan dengan anestesi local atau anestesi general.7. yaitu terbuka dan sub kutaneus dapat menurunkan tekanan intra ani yang kuat dan seimbang. Beberapa ahli melaporkan bahwa komplikasi ini tidak terjadi jika serabutserabut IAS yang lebih dalam tidak ikut terpotong dan Mazier yakin bahwa masalah yang kecil dengan deformitas lubang kunci terjadi setelah posterior sphincterotomi (2. beberapa ahli tetap menganjurkan untuk melakukan sphincterotomi dengan anestesi local seperti pada penderita rawat jalan dan memberikan hasil yang baik (1. Komplikasi dari lateral sphincterotomi dari beberapa pusat penelitian di dapatkan adanya gangguan kontinensia pada lebih 30% penderita. mekanisme kerjanya adalah berikatan dengan ujung-ujung saraf kolinergik presynaps secara cepat dan secara kuat. Dilaporkan tingkat pengotoran pakaian dalam yang tinggi setelah menjalani prosedur ini. dengan atau tanpa fisurektomi. sudah dipakai selama beberapa tahun. Tekanan inti ani pada saat istirahat telah berkurang secara bermakna dibandingkan dengan besarnya tekanan tersebut . Dilaporkan 8 penderita dapat bebas dari rasa nyeri pada hari pertama setelah penyuntikan. Gui dkk. Kedua metode ini. Toksin mencerna dan menghambat pelepasan acetilokolin yang tergantung pada kalsium. dengan menyuntikkan 0. lebih dari 28% penderita terlihat usus pada garis tengah sebelah posterior. Deformitas lubang kunci ini yang menyebabkan tidak sempurnanya penutupan canalis analis atau menahan sisa feses yang kemudian dikeluarkan pada pakaian dalam. Jost dan Schimrigk. Tetapi penyembuhan luka karena spihncterotomi berjalan lambat.

com sebelum pengobatan. Dilaporkan. satu orang dapat sembuh sempurna setelah menyuntikkan toksin botulium dan orang yang satunya meminta pembedahan sphincterotomi. . diduga bahwa toksin bekerja dengan cara memperkecil IAS dengan tidak menimbulkan efek pada sphincter eksteerna. Apa yang bermakna dari pengecilan sphincter ani kronik masih dipertanyakan dan belum terdapat tentang hasil-hasil dalam jangka panjang(3). Toksin botulium terlihat juga memiliki respon antagonis terhadap noradrenalin tetapi tidak berpengaruh pada respon-respon terhadap EFS yang diperantaraiNANC pada ileum orang percobaan. asetilkolin memiliki efek inhibitor pada IAS dan penghambatan pelepasannya oleh toksin botulium dapat diperkirakan untuk menyebabkan peningkatan tonus ani. Tempat kerja toksin botulium masih belum pasti. setelah pengobatan terdapat satu orang yang mengalami episode inkontinensia yang nyata. sedangkan tekanan mengejan maksimum tidak berubah. Penyembuhan yang terdapat pada 8 orang terjadi dalam waktu 2 bulan. mungkin kerjanya neurotransmitter NANC pada IAS tidak berlawanan setelah penyuntikan toksin botulium. tetapi penyuntikan toksin kedalam sphincter ani eksterna dapat memberikan tingkatan penyembuhan yang serupa dengan suatu penurunan tekanan mengejan maksimum. mungkin sudah menjadi suatu dalil bahwa terjadinya pengecilan otot sphincter eksterna melalui efek toksin botulium pada neuron-neuron kolinergik. karena sphincter ani eksterna terdiri dari otot rangka / lurik. Terdapat 2 kekambuhan. Menurunnya tekanan pada saat istirahat sedangkan tekanan mengejan yang tidak berubah setelah menyuntikkan kedalam AS. tidak ada penjelasannya mengenai perubahan dalam tekanan pada saat istirahat yang dapat diberikan oleh Jost dan Sohinrigk.agusujianto@gmail. Tetapi.