BAB I KONSEP EFUSI PLEURA

1.1 Anatomi dan Fisiologi Pleura Pleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfa dan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutama fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel. Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anterior toraks dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung kolagen dan jaringan elastis (Sylvia Anderson Price dan Lorraine M, 2005: 739). Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi toraks atau rongga dada sedangkan pleura viseralis melapisi paru-paru. Kedua pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaan antara kedua pleura ini yaitu pleura viseralis bagian permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak lebih dari 30 m). Diantara celahcelah sel ini terdapat beberapa sel limfosit. Di bawah sel-sel mesotelia ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakan lapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat-serat elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari A. Pulmonalis dan A. Brankialis serta pembuluh getah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel dengan kuat pada jaringan parenkim paru. Pleura parietalis mempunyai lapisan jaringan lebih tebal dan terdiri dari sel-sel mesotelial juga dan jaringan ikat (jaringan kolagen dan serat-serat elastik). Dalam jaringan ikat, terdapat pembuluh kapiler dari A. Interkostalis dan A. Mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyak reseptor saraf-saraf sensorik yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Sistem persarafan ini berasal dari nervus intercostalis dinding dada. Keseluruhan jaringan pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi juga mudah dilepaskan dari dinding dada di atasnya. Di antara pleura terdapat ruangan yang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang 1

melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura. Cairan ini terletak antara paru dan thoraks. Tidak ada ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleura parietalis dengan pleura viseralis sehingga apa yang disebut sebagai rongga pleura atau kavitas pleura hanyalah suatu ruangan potensial. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga mencegah kolaps paru. Jumlah normal cairan pleura adalah 10-20 cc (Hood Alsagaff dan H. Abdul Mukty, 2002: 786). Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akan saling melekat jika ada air. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran satu dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan. Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. Hal ini disebabkan karena perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura (Sylvia Anderson Price dan Lorraine M, 2005: 739).

Gambar 1.1 Gambaran Anatomi Pleura (dikutip dari Poslal medicina, 2007:
www.google.com)

1.2 Definisi Efusi Pleura Efusi pleura adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura (Suzanne Smeltzer: 2001). Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paruparu dan rongga dada, diantara permukaan viseral dan parietal. Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan. Jenis cairan lainnya yang bisa terkumpul di dalam rongga pleura adalah darah, nanah, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol tinggi. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. Pada gangguan tertentu, cairan dapat berkumpul dalam ruang pleural pada titik dimana penumpukan ini akan menjadi bukti klinis, dan hampir selalu merupakan signifikasi patologi. Efusi dapat terdiri dari cairan yang relatif jernih, yang mungkin merupakan cairan transudat atau eksudat, atau dapat mengandung darah dan purulen. Transudat (filtrasi plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuh) terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan dan reabsorpsi cairan pleural terganggu. Biasanya oleh ketidakseimbangan tekanan hidrostatik atau onkotik. Transudat menandakan bahwa kondisi seperti asites atau gagal ginjal mendasari penumpukan cairan. Eksudat (ekstravasasi cairan ke dalam jaringan atau kavitas). Biasanya terjadi akibat inflamasi oleh produk bakteri atau tumor yang mengenai permukaan pleural (Sylvia Anderson Price dan Lorraine, 2005: 739). Efusi yang mengandung darah disebut dengan efusi hemoragis. Pada keadaan ini kadar eritrosit di dalam cairan pleural meningkat antara 5.000-10.000 mm3. Keadaan ini sering dijumpai pada keganasan pneumonia. Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, efusi pleura dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya, akan tetapi efusi yang bilateral seringkali ditemukan pada penyakit :

kegagalan jantug kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosis sistemik, tumor dan tuberkulosis. Terdapat beberapa jenis efusi berdasarkan penyebabnya, yakni : a. Bila efusi berasal dari implantasi sel-sel limfoma pada permukaan pleura, cairannya adalah eksudat, berisi sel limfosit yang banyak dan sering hemoragik. b. c. d. Bila efusi terjadi akibat obstruksi aliran getah bening, cairannya bisa Bila efusi terjadi akibat obstruksi duktus torasikus, cairannya akan Bila efusi terjadi karena infeksi pleura pada pasien limfoma maligna transudat atau eksudat dan ada limfosit. berbentuk cairan kelenjar limfa (chylothorak) karena menurunnya resistensinya terhadap infeksi, efusi akan berbentuk empiema akut atau kronik (www.medicastore.com). Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi : 1. Transudat Transudat Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudat. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanan kapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorbsi oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terdapat pada: a) b) c) d) Meningkatnya tekanan kapiler sistemik Meningkatnya tekanan kapiler pulmonal Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleura Menurunnya tekanan intra pleura Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah: a) b) c) Gagal jantung kiri (terbanyak) Sindrom nefrotik Obstruksi vena cava superior d) Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma atau masuk melalui saluran getah bening)

2.

Eksudat

Eksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeable abnormal dan berisi protein transudat. Terjadinya perubahan permeabilitas membrane adalah karena adanya peradangan pada pleura misalnya: infeksi, infark paru atau neoplasma. Protein yang terdapat dalam caira pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini akan menyebabkan peningkatan konsentrasi protein cairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat. Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain: infeksi (tuberkulosis, pneumonia) tumor pada pleura, infark paru, karsinoma bronkogenik radiasi, penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE (Sistemic Lupus Eritematosis). (Hadi Halim, 2001: 787-788) 1.3 Etiologi Efusi pleura merupakan proses penyakit primer yang jarang terjadi, tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Menurut Brunner & Suddart. 2001, terjadinya efusi pleura disebabkan oleh 2 faktor yaitu: 1. Infeksi Penyakit-penyakit infeksi yang menyebabkan efusi pleura antara lain: tuberculosis, pnemonitis, abses paru, abses subfrenik. Macam-macam penyakit infeksi lain yang dapat menyebabkan efusi pleura antara lain: a. Pleuritis karena Virus dan mikoplasma Efusi pleura karena virus atau mikoplasma agak jarang. Bila terjadi jumlahnya pun tidak banyak dan kejadiannya hanya selintas saja. Jenisjenis virusnya adalah : Echo virus, Coxsackie virus, Chlamidia, Rickettsia, dan mikoplasma. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100-6000 per cc.

b. Pleuritis karena bakteri Piogenik Permukaan pleura dapat ditempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen, dan jarang yang melalui penetrasi diafragma, dinding dada atau esophagus. Aerob : Streptococcus pneumonia, Streptococcus mileri, Saphylococcus aureus, Hemofilus spp, E. coli, Klebsiella, Pseudomonas spp. Anaerob : Bacteroides spp, Peptostreptococcus, Fusobacterium. c. Pleuritis Tuberkulosa Permulaan penyakit ini terlihat sebagai efusi yang bersifat eksudat. Penyakit kebanyakan terjadi sebagai komplikasi tuberkulosis paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening. Cairan efusi yang biasanya serous, kadang-kadang bisa juga hemoragis. Jumlah leukosit antara 500-2000 per cc. mula-mula yang dominan adalah sel polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfost. Cairan efusi sangat sedikit mengandung kuman tuberculosis. d. Pleura karena Fungi Pleuritis karena fungi amat jarang. Biasanya terjadi karena penjalaran infeksi fungi dari jaringan paru. Jenis fungi penyebab pleuritis adalah : aktinomikosis, koksidioidomikosis, aspergillus, kriptokokus, histoplasmosis, blastomikosis, dll. Patogenesis timbulnya efusi pleura adalah karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi. . e. Pleuritis karena parasit Parasit yang dapat menginfeksi ke dalam rongga pleura hanyalah amoeba. Bentuk tropozoit datang dari parenkim hati menembus diafragma terus ke parenkim paru dan rongga pleura. Efusi pleura karena parasit ini terjadi karena peradangan yang ditimbulkannya. Di samping ini dapat terjadi empiema karena karena ameba yang cairannya berwarna khas merah coklat.di sini parasit masuk ke rongga pleura secara migrasi dari perenkim hati. Dapat juga karena adanya robekan dinding abses amuba pada hati ke arah rongga pleura. 6

2.

Non infeksi

Sedangkan penyakit non infeksi yang dapat menyebabkan efusi pleura antara lain: Ca paru, Ca pleura (primer dan sekunder), Ca mediastinum, tumor ovarium, bendungan jantung (gagal jantung), perikarditis konstruktifa, gagal hati, gagal ginjal. Adapun penyakit non infeksi lain yang dapat menyebabkan efusi pleura antara lain: a. Efusi pleura karena gangguan sirkulasi 1. Gangguan Kardiovaskuler efusi pleura. Penyebab lainnya dalah perikarditis Payah jantung (decompensatio cordis) adalah penyebab terbanyak timbulnya konstriktiva dan sindrom vena kava superior. Patogenesisnya dalah akibat terjadinya peningkatan tekanan vena sistemik dan tekanan kapiler pulmonal akan menurunkan kapasitas reabsorbsi pembuluh darah subpleura dan aliran getah bening juga akan menurun (terhalang) sehingga filtrasi cairan ke rongga pleura dan paru-paru meningkat. 2. Emboli Pulmonal

Efusi pleura dapat terjadi pada sisi paru yang terkena emboli pulmonal. Keadaan ini dapat disertai infark paru ataupun tanpa infark. Emboli menyebabkan turunnya aliran darah arteri pulmonalis, sehingga terjadi iskemia maupun kerusakan parenkim paru dan memberikan peradangan dengan efusi yang berdarah (warna merah). Di samping itu permeabilitas antara satu atau kedua bagian pleura akan meningkat, sehingga cairan efusi mudah terbentuk. Cairan efusi biasanya bersifat eksudat, jumlahnya tidak banyak, dan biasanya sembuh secara spontan, asal tidak terjadi emboli pulmonal lainnya. Pada efusi pleura denga infark paru jumlah cairan efusinya lebih banyak dan waktu penyembuha juga lebih lama.

3.

Hipoalbuminemia

Efusi pleura juga terdapat pada keadaan hipoalbuminemia seperti sindrom nefrotik, malabsorbsi atau keadaan lain dengan asites serta anasarka. Efusi terjadi karena rendahnya tekana osmotic protein cairan pleura dibandingkan dengan tekana osmotic darah. Efusi yang terjadi kebanyakan bilateral dan cairan bersifat transudat. b. Efusi pleura karena neoplasma Neoplasma primer ataupun sekunder (metastasis) dapat menyerang pleura dan umumnya menyebabkan efusi pleura. Keluhan yang paling banyak ditemukan adalah sesak nafas dan nyeri dada. Gejala lain adalah adanya cairan yang selalu berakumulasi kembali dengan cepat walaupun dilakukan torakosentesis berkali-kali. Terdapat beberapa teori tentang timbulnya efusi pleura pada neoplasma, yakni : Menumpuknya sel-sel tumor akan meningkatnya permeabilitas pleura terhadap air dan protein Adanya massa tumor mengakibatkan tersumbatnya aliran pembuluh darah vena dan getah bening, sehingga rongga pleura gagal memindahkan cairan dan protein Adanya tumor membuat infeksi lebih mudah terjadi dan selanjutnya timbul hipoproteinemia. c. Efusi pleura karena sebab lain 1. Efusi pleura dapat terjadi karena trauma yaitu trauma tumpul, laserasi, luka tusuk pada dada, rupture esophagus karena muntah hebat atau karena pemakaian alat waktu tindakan esofagoskopi. 2. Uremia Salah satu gejala penyakit uremia lanjut adalah poliserositis yang terdiri dari efusi pleura, efusi perikard dan efusi peritoneal (asites). Mekanisme penumpukan cairan ini belum diketahui betul, tetapi diketahui dengan timbulnya eksudat terdapat peningkatan permeabilitas jaringan pleura, 8

perikard atau peritoneum. Sebagian besar efusi pleura karena uremia tidak memberikan gejala yang jelas seperti sesak nafas, sakit dada, atau batuk. 3. Miksedema Efusi pleura dan efusi perikard dapat terjadi sebagai bagian miksedema. Efusi dapat terjadi tersendiri maupun secara bersama-sama. Cairan bersifat eksudat dan mengandung protein dengan konsentrasi tinggi. 4. Limfedema Limfedema secara kronik dapat terjadi pada tungkai, muka, tangan dan efusi pleura yang berulang pada satu atau kedua paru. Pada beberapa pasien terdapat juga kuku jari yang berwarna kekuning-kuningan. 5. Reaksi hipersensitif terhadap obat Pengobatan dengan nitrofurantoin, metisergid, praktolol kadang-kadang memberikan reaksi/perubahan terhadap paru-paru dan pleura berupa radang dan dan kemudian juga akan menimbulkan efusi pleura. 6. Efusi pleura idiopatik Pada beberapa efusi pleura, walaupun telah dilakukan prosedur diagnostic secara berulang-ulang (pemeriksaan radiologis, analisis cairan, biopsy pleura), kadang-kadang masih belum bisa didapatkan diagnostic yang pasti. Keadaan ini dapat digolongkan daloam efusi pleura idiopatik. (Asril Bahar, 2001) d. Efusi pleura karena kelainan Intra-abdominal Efusi pleura dapat terjadi secara steril karena reaksi infeksi dan peradangan yang terdapat di bawah diafragma, seperti pankreatitis, pseudokista pancreas atau eksaserbasi akut pankreatitis kronik, abses ginjal, abses hati, abses limpa, dll. Biasanya efusi terjadi pada pleura kiri tapi dapat juga bilateral. Mekanismenya adalah karena berpindahnya cairan yang kaya dengan enzim pancreas ke rongga pleura melalui saluran getah bening. Efusi disini bersifat eksudat serosa, tetapi kadang-kadang juga dapat hemoragik. Efusi pleura juga sering terjadi setelah 48-72 jam pasca operasi abdomen seperti splenektomi, operasi terhadap obstruksi intestinal atau pascaoperasi atelektasis.

1.

Sirosis Hati Efusi pleura dapat terjadi pada pasien sirosis hati. Kebanyakan efusi pleura timbul bersamaan dengan asites. Secara khas terdapat kesamaan antara cairan asites dengan cairan pleura, karena terdapat hubungnan fungsional antara rongga pleura dan rongga abdomen melalui saluran getah bening atau celah jaringan otot diafragma.

2.

Sindrom Meig Tahun 1937 Meig dan Cass menemukan penyakit tumor pada ovarium (jinak atau ganas) disertai asites dan efusi pleura. Patogenesis terjadinya efusi pleura masih belum diketahui betul. Bila tumor ovarium tersebut dioperasi, efusi pleura dan asitesnya pun segera hilang. Adanya massa di rongga pelvis disertai asites dan eksudat cairan pleura sering dikira sebagai neoplasma dan metastasisnya.

3.

Dialisis Peritoneal Efusi pleura dapat terjadi selama dan sesudah dilakukannya dialysis peritoneal. Efusi terjadi pada salah satu paru maupun bilateral. Perpindahan cairan dialisat dari rongga peritoneal ke rongga pleura terjadi melalui celah diafragma. Hal ini terbukti dengan samanya komposisi antara cairan pleura dengan cairan dialisat. 1.4 Manifestasi Klinis

Biasanya manifestasi klinisnya adalah yang disebabkan oleh penyakit dasar. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis, sementara efusi malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk. Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala. Efusi yang luas akan menyebabkan sesak napas. Area yang mengandung cairan atau menunjukkan bunyi napas minimal atau tidak sama sekali mengandung bunyi datar, pekak saat perkusi. Suara egophoni akan terdengar diatas area efusi. Deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika penumpukan cairan pleural yang signifikan. Bila terdapat efusi pleura kecil sampai sedang, dispnea mungkin saja tidak ditemukan.( Brunner & Suddart, 2001: 593) 10

1.5 Patogenesis Efusi Pleura Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 10-20 cc. Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura parientalis dan absorbsi oleh pleura viceralis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan antara tekanan hidrostatis pleura parientalis sebesar 9 cm H2O dan tekanan koloid osmotic pleura viceralis. Namun dalam keadaan tertentu, sejumlah cairan abnormal dapat terakumulasi di rongga pleura. Cairan pleura tersebut terakumulasi ketika pembentukan cairan pleura lebih dari pada absorbsi cairan pleura, misalnya reaksi radang yang meningkatkan permeabilitas vaskuler. Selain itu, hipoprotonemia dapat menyebabkan efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotic di kapiler darah ( Hood Alsagaff dan H. Abdul Mukty, 2002). Menurut Hood Alsagaff dalam bukunya Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Dalam, keadaan normal pada cavum pleura dipertahankan oleh: 1. Tekanan hidrostatik pleura parientalis 9 cm H2O 2. Tekanan osmotik pleura viceralis 10 cm H2O 3. Produksi cairan 0,1 ml/kgBB/hari Secara garis besar akumulasi cairan pleura disebabkan karena dua hal yaitu: 1. Pembentukan cairan pleura berlebih Hal ini dapat terjadi karena peningkatan: permeabilitas kapiler (keradangan, neoplasma), tekanan (atelektasis ). Ada tiga faktor yang mempertahankan tekanan negatif paru yang normal ini. Pertama, jaringan elastis paru memberikan kontinu yang cenderung menarik paru-paru menjauh dari rangka thoraks. Tetapi, permukaan pleura viseralis dan pleura parietalis yang saling menempel itu tidak dapat dipisahkan, sehingga tetap ada kekuatan kontinyu yang cenderung memisahkannya. Kekuatan ini dikenal sebagai kekuatan negatif dari ruang pleura. hidrostatis di pembuluh jantung darah ke jantung / v. intrapleura pulmonalis ( kegagalan kiri ), tekanan negatif

11

Faktor utama kedua dalam mempertahankan tekanan negatif intra pleura menurut Sylvia Anderson Price dalam bukunya Patofisiologi adalah kekuatan osmotic yang terdapat di seluruh membran pleura. Cairan dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian di serap kembali melalui pleura viseralis. Pergerakan cairan pleura dianggap mengikuti hukum Starling tentang pertukaran trans kapiler yaitu, pergerakan cairan bergantung pada selisih perbedaan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorbsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar daripada plura parietalis sehingga pada ruang pleura dalam keadaan normal hanya terdapat beberapa milliliter cairan. Faktor ketiga yang mendukung tekanan negatif intrapleura adalah kekuatan pompa limfatik. Sejumlah kecil protein secara normal memasuki ruang pleura tetapi akan dikeluarkan oleh sistem limfatik dalam pleura parietalis. Ketiga faktor ini kemudian, mengatur dan mempertahankan tekanan negatif intra pleura normal. 2. Penurunan kemampuan absorbsi sistem limfatik Hal ini disebabkan karena beberapa hal antara lain: obstruksi stomata, gangguan kontraksi saluran limfe, infiltrasi pada kelenjar getah bening, peningkatan tekanan vena sentral tempat masuknya saluran limfe dan tekanan osmotic koloid yang menurun dalam darah, misalnya pada hipoalbuminemi. Sistem limfatik punya kemampuan absorbsi sampai dengan 20 kali jumlah cairan yang terbentuk. Pada orang sehat pleura terletak pada posisi yang sangat dekat satu sama lain dan hanya dipisahkan oleh cairan serous yang sangat sedikit, yang berfungsi untuk melicinkan dan membuat keduanya bergesekan dengan mudah selama bernafas. Sedikitnya cairan serous menyebabkan keseimbangan diantara transudat dari kapiler pleura dan reabsorbsi oleh vena dan jaringan limfatik di selaput visceral dan parietal. Jumlah cairan 12

yang abnormal dapat terkumpul jika tekanan vena meningkat karena dekompensasi cordis atau tekanan vena cava oleh tumor intrathorax. Selain itu, hypoprotonemia dapat menyebabkan efusi pleura karena rendahnya tekanan osmotic di kapailer darah. Eksudat pleura lebih pekat, tidak terlalu jernih, dan agak menggumpal. Cairan pleura jenis ini biasanya terjadi karena rusaknya dinding kapiler melalui proses suatu penyakit, seperti pneumonia atau TBC, atau karena adanya percampuran dengan drainase limfatik, atau dengan neoplasma. Bila efusi cepat permulaanya, banyak leukosit terbentuk, dimana pada umumnya limfatik akan mendominasi. Efusi yang disebabkan oleh inflamasi pleura selalu sekunder terhadap proses inflamasi yang melibatkan paru, mediastinum, esophagus atau ruang subdiafragmatik. Pada tahap awal, ada serabut pleura yang kering tapi ada sedikit peningkatan cairan pleura.selama lesi berkembang, selalu ada peningkatan cairan pleura. Cairan eksudat ini sesuai dengan yang sudah di jelaskan sebelumnya. Pada tahap awal, cairan pleura yang berupa eksudat ini bening, memiliki banyak fibrinogen, dan sering disebut serous atau serofibrinous. Pada tahap selanjutnya akan menjadi kurang jernih, lebih gelap dan konsistensinya kental karena meningkatkanya kandungan sel PMN. Efusi pleura tanpa peradangan menghasilkan cairan serous yang jernih, pucat, berwarna jerami, dan tidak menggumpal, cairan ini merupakan transudat., biasanya terjadi pada penyakit yang dapat mengurangi tekanan osmotic darah atau retensi Na, kebanyakan ditemukan pada pasien yang menderita oedemumum sekunder terhadap penyakit yang melibatkan jantung, ginjal, atau hati. Bila cairan di ruang pleura terdiri dari darah, kondisi ini merujuk pada hemothorax. Biasanya hal ini disebabkan oleh kecelakaan penetrasi traumatik dari dinding dada dan menyobek arteri intercostalis, tapi bisa juga terjadi secara spontan saat subpleural rupture atau sobeknya adhesi pleural (Sylvia Anderson Price dan Lorraine, 2005: 739).

13

1.6 WOC
Infeksi (TB)

tuberculosis, pnemonitis, abses paru

Ca paru, Ca pleura (primer dan sekunder), Ca mediastinum, tumor ovarium, bendungan jantung (gagal jantung), perikarditis konstruktifa, gagal hati, gagal ginjal
Non Infeksi mis. Penumpukan sel-sel tumor

Reaksi Ag -Ab

Massa tumor
Tersumbatnya pembuluh darah vena dan getah bening

Merangsang mediator inflamasi

Bradikinin, prostaglandin, histamine, serotonin

Rongga pleura gagal memindahkan cairan

Vaso aktif Gangguan keseimbangan tekanan Hidrostatik dan Onkotik Meningkatkan permeabilitas membran Akumulasi cairan di rongga pleura

Perpindahan cairan

EFUSI PLEURA

Peningkatan cairan Pleura Rangsangan serabut saraf sensoris parietalis MK: Nyeri

Menekan pleura

PK: Atelektasis

Ekspansi paru inadekuat Indikasi Tindakan Sesak nafas (Dispnea) Nafas pendek dengan usaha kuat Kelelahan Pemasangan WSD

Torakosintesis

Nafsu makan

Terputusnya Kontinuitas jaringan

MK: Ketidakefektifan Pola Napas

MK: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kesulitan tidur MK: Gangguan Pola Tidur MK: Nyeri

Perlukaan Port de entre kuman

14

MK: Rsiko Tinggi terhadap Infeksi

1.7 Pemeriksaan Fisik dan Diagnostik 1.

Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik pasien dengan efusi pleura akan ditemukan: 1. Inspeksi: pencembungan hemithorax yang sakit, ICS melebar, pergerakan pernafasan menurun pada sisi sakit, mediastinum terdorong ke arah kontralateral. 2. 3. 4.
Diagnostik

Palpasi: sesuai dengan inspeksi, fremitus raba menurun. Perkusi: perkusi yang pekak, garis Elolis damoisseaux Auskultasi: suara nafas yang menurun bahkan menghilang.

Diagnosis kadang-kadang dapat ditegakkan secara anamnesis dan pemeriksaan fisik saja. Tapi kadang-kadang sulit juga, sehingga perlu pemeriksaan tambahan sinar tembus dada. Untuk diagnosis yang pasti perlu dilakukan tindakan torakosentesis dan pada beberapa kasus dilakukan juga biopsy pleura. 1. Sinar tembus dada Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Cairan dalam pleura kadang-kadang menumpuk menggelilingi lobus paru (biasanya lobus bawah) dan terlihat dalam foto sebagai bayangan konsolidasi parenkim lobus. Dapat juga menggumpul di daerah para-mediastinal dan terlihat dalam foto sebagai figura interlobaris. Bisa juga terdapat secara parallel dengan sisi jantung, sehingga terlihat sebagai kardiomegali. Hal lain yang dapat juga terlihat dalam foto dada pada efusi pleura adalah terdorongnya mediastenum pada sisi yang berlawanan dengan cairan. Tapi bila

15

terdapat atelektasis pada sisi yang berlawanan dengan cairan, mediastenum akan tetap pada tempatnya. Di samping itu gambaran foto dada dapat juga menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yaitu bila terdapat jantung yang membesar, adanya masa tumor, adanya lesi tulang yang destruktif pada keganasan, adanya densitas parenkimynag lebih kerang dpada pneumonia atau abses paru. Pemeriksaan dengan ultrasonografi pada pleura dapat menentukan adanya cairan dalam rongga pleura. Pemeriksaan ini sangat membantu sebagai penentuan waktu melakukan aspirasi cairan tersebut, terutama pada efusi yang terlokalisasi. Demikian juga dengan pemeriksaan CT Scan dada. Adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya, sangat memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura. Hanya saja pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biayanya masih mahal. Gambar 1.2 Gambaran Toraks dengan Efusi Pleura (http://www.efusi pleura/080308/thorax/weblog.htm)

2. Torakosentesis Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diagnostic maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada penderita dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga IX garis aksilaris posterioar dengan memakai jarum Abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1.000-1.500 cc

16

pada setiap kali aspirasi. Adalah lebih baik mengerjakan aspirasi berulangulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleural shock (hipotensi) atau edema paru. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru menggembang terlalu cepat. Komplikasi lain torakosentesis adalah pneumotoraks, ini yang paling sering, udara masuk melalui jarum), hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis), emboli udara (ini agak jarang terjadi). Dapat juga terjadi laserasi pleura viseralis, tapi biasanya ini akan sembuh sendiri dengan cepat. Bila laserasinya cukup dalam, dapat menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis sehingga terjadi emboli udara. Untuk mencegah emboli udara ini menjadi emboli pulmoner atau emboli sistemik, penderita dibaringkan pada sisi kiri di bagian bawah, posisi kepala lebih rendah daripada leher, sehingga udara tersebut dapat terperangkap di atrium kanan. Untuk diagnostic caiaran pleura dilakukan pemeriksaan: 1) Warna cairan Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan (serous-xanthochrome). Bila agak kemerah-merahan,ini dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan, adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak perulen, ini menunjukan adanya empiema. Bila merahtengguli, ini menunjukan adanya abses karena amoeba. 2) Biokimia Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut ini:

17

Kadar protein dalam efusi efusi (g/dl) Kadar protein dalam serum per serum Kadar dalam (I.U.) Kadar dalam pe LDH serum Berat kadar protein dalam LDH efusi LDH efusi Kadar dalam jenis

transudat <3

Eksudat >3

< 0,5

> 0,5

< 200

> 200

< 0,6

> 0,6

< 1, 016 negatif

> 1, 016 Positif

cairan efusi Rivalta (dikutip dari Asril Bahar: 2001)

Di samping pemeriksaan tersebut di atas, secara biokimia di periksakan juga pada cairan pleura: A. B. Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakitKadar amylase. Biasanya meningkat pada pankreatitis dan penyakit infeksi, arthritis rheumatoid dan neoplasma metastasis adenokarsinoma. 3) Sitologi Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostic penyakit pleura, terutama bila ditemukan patologis atau dominasi sel sel tertentu. a) Sel neutrofil: menunjukan adanya infeksi akut

18

b) Sel limfosit: menunjukan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma malignum. c) Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat adanya infark paru.biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit. d) Sel mesotel maligna: pada mesotelioma. e) Sel-sel besar dengan banyak inti: pada arthritis rheumatoid. f) Sel L.E: pada lupus eritematosus sistemik. 4) Bakteriologi Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairanya purulen.Efusi yang purulan dapat mengandung kuman-kuman yang aerob ataupaun anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneumokokus, E, coli, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter. 3. Biopsi pleura Pemeriksaan histology stu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukan 50-75 persen diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberkolosa dan tumor pleura. Komplikasi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebarab infeksi atau tumor pada dinding dada. 4. Pendekatan pada efusi yang tidak terdiagnosis Analisis terhadap cairan pleura yang dilakukan satu kali kadang-kadang tidak dapat menegakkan diagnosis.Dalam hal ini dianjurkan asppirasi dan anakisisnya diulang kembali sampai diagnosis menjadi jelas. Jika fasilitas memungkinkan dapat dilakukan pemeriksaan tambahan seperti: a) Bronkoskopi, pada kasuskasus neoplasma, korpus alienum dalam paru, abses paru. b) Scanning isotop, pada kasus-kasus dengan emboli paru. c) Torakoskop(fiber-optic-pleuroscopy) pada kasus-kasus dengan neoplasma atau tuberculosis pleura. (Asril Bahar,. 2001: 786-789)

19

20

BAB 2 ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 1)

Pengkajian Keperawatan Pengkajian a. Riwayat keperawatan Efusi Pleura kaji adanya penyakit yang mendasari terjadinya efusi pleura (misal: TB, pneumonia, neoplasma, dll) kaji emosi yang timbul akibat pola nafas tidak efektif kaji koping (kecemasan) klien mengenai penyakitnya kaji apakah klien pernah kontak langsung dengan penderita TB dan infeksi lain yang mendasari efusi pleura kaji tempat kerja klien. Misal: pabrik bahan-bahan kimia (asbes) kaji pola makanan misal makanan yang mengandung bahan karsinogenik kaji keluhan utama yang paling dirasakan klien. Misal sesak nafas b. B1 (Breathing) 1. nafas) 2. nafas pendek 21 pola nafas

Pengkajian Pre Tindakan -

tidak teratur (dispneu/ sesak

3. (pergerakan dada) 4. area efusi

ketidaksimetri

san dada saat ekspansi egofoni diatas

frekuensi nafas meningkat 6. bunyi nafas menghilang/ tidak terdengar diatas bagian yang terkena efusi c. B2 (Blood) pleura 7. 8. inadekuat d. B3 (Brain) e. B4 (Bladder) f. B5 (Bowel) 1. 2. perkusi 3. suhu tubuh tidak ada masalah Tidak ada masalah g. B6 (Bone/musculoskeletal/inte gumen) gan nafsu makan penurun an masukan makanan penurun an masukan makanan kehilan peningkatan tekanan darah nyeri dada perkusi pekak ekspansi paru dan penurunan fremitus raba

dan denyut nadi meningkat setempat ketika dilakukan

22

h. Aktivitas/istirahat

penurunan berat badan 5. ketidak mampuan untuk makan karena

i. Pemeriksaan laboratorium dan diagnostic 1. 2.

distres pernapasan turgor kulit sekitar abdomen buruk bentuk dada (barrel chest) 3. ukuran dada tidak mengalami perubahan

kesulitan tidur keletihan meningkat Periksaan sinar dada,

ditemukan : sudut kostrofenik tumpul, obstruksi diafragma sebagian, dan putih komplet (opaque densitas) pada area yang sakit Torasentesis Biopsi pleura Pemeriksaan cairan sitologi Pewarnaan gram, kultur,

untuk sel-sel malignan basil tahan asam, dan sensivitas cairan pleura Hitung sel darah merah dan Pemeriksaan kimiawi putih

23

(glukosa, amylase, laktat dehidrogenase, LDH, protein)

2) Pengkajian Post tindakan Pengkajian a. Riwayat keperawatan Efusi Pleura 1. kaji keluhan utama yang paling dirasakan menggangu klien selama dan setelah tindakan 2. kaji pengetahuan/pendidikan tentang prosedur tindakan 3. emosi yang meningkat akibat tindakan 4. kaji pola makan klien selama dan setelah tindakan 5. kaji koping (kecemasan) klien selama dan sesudah tindakan 6. kaji mobilitas yang menurun selama tindakan 7. kaji kondisi klien selama tindakan b. B1 (breating) 1. ekspansi paru adekuat 2. sesak napas berkurang 3. pola napas teratur 4. frekuensi napas normal 5. gerakan dada simetris saat ekpansi 6. adanya fremitus raba 7. terdengarnya bunyi napas (sonor pada paru ketika perkusi) c. B2 (Blood) 1. tekanan darah normal 2. nyeri dada saat tindakan

24

3. suhu tubuh normal d. B3 (Brain) e. B4 (Bladder) tidak ada masalah tidak ada masalah 1. nafsu makan 2. g. B6 (Bone/musculoskeletal/integ umen) 1. adanya tanda iritasi (kulit sekitar perlukaan akibat pemasangan WSD h. Aktifitas/istirahat berwarna merah) 2. WSD keterbatasan rentang gerak pada area pemasangan WSD peradangan/in flamasi di sekitar pemasangan badan peningkatan masukan makanan dan berat peningkatan

f. B5 (Bowel)

2.2 Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang timbul menurut Carpenito (1995) adalah: a) Diagnosa Keperawatan Pre Tindakan 1. Ketidakefektifan pola pernafasan yang berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura ditandai dengan sesak nafas 2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang tindakan medis pemasangan WSD ditandai dengan palpitasi, gemetar, gelisah, gugup, ketakutan, terkejut

25

3. Nyeri berhubungan dengan inflamasi sekunder terhadap efusi pleura ditandai dengan klien mengeluh nyeri, wajah tampak menahan nyeri, menangis dan merintih 4. Gangggun pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder terhadap efusi pleura ditandai dengan kesulitan untuk jatuh tertidur 5. Resiko terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia akibat nyeri 6. Ansietas berhubungan dengan prosedur pemeriksaan diagnostic ditandai dengan klien menghindar, pucat, palpitasi dan gemetar b) Diagnosa Keperawatan Post Tindakan 1. 2. Nyeri berhubungan dengan truma jaringan sekunder terhadap Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan truma jaringan pemasangan WSD sekunder terhadap pemasangan WSD 2.3 Perencanaan a). Rencana Tindakan Pre Tindakan 1. Ketidakefektifan pola pernafasan yang berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam ronga pleura ditandai dengan sesak nafas. Tujuan : Pasien memperlihatkan pola pernafasan yang efektif dalam waktu 2 hari setelah pemasangan WSD. Kriteria evaluasi hasil 1. Pasien memperlihatkan/ mempertahankan pola pernafasan yang efektif dan mengalami perbaiakn pertukaran gas pada paru, meliputi : 1. 2. 3. 2. Frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan normal Penurunan nyeri dada/dispneu Pada pemeriksaan sinar-x, cairan rongg pleura kembali normal, baik jumlah maupun konsistensinya Klien menyatakan factor penyebab, jika diketahui dan menyatakan cara adaptif mengatasi factor tersebut

26

3. Rencana Tindakan

Mengutarakan pentingnya latihan paru setiap hari

No Rencana Tindakan 1 Posisikan fowler.

Rasional Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan Dapat meningkatkan banyaknya sputum dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidaknyamanan upaya bernafas.

Dorong atau bantu pasien dalam melakukan nafas dalam.

27

Siapkan untuk bantu pemasangan WSD

Memudahkan upaya pernafasan dalam, dimana dapat lebih mempercepat penghisapan

Pantau kepatenan pemasangan dan keefektifan proses drainase dengan WSD (Water Seal Drainage), meliputi : 1. Observasi klem penghubung klien dengan system, jika klemnya tidak terpasang dengan semestinya, maka pasang kembali (perbaiki posisinya} Observasi kebocoran pada system WSD, jika terjadi : Gelembung berkelanjutan pada bilik WSD, menandakan kebocoran antara klien dan water seal, maka kencangkan sambungan yang kendur antara klien dengan water seal Gelembung berkelanjutan dan belum dapat teratas menandakan bahwa kebocoran tidak berpusat pada klien, maka ganti system drainase (kolaborasi dengan dokter) 3. Pastikan plester terpasang dan menghubungkan antara dada dan selang drinase dengan tepat -Plester berfungsi sebagai fiksasi dan mengamankan selang dada ke sistem memungkinkan udara yang tertahan keluar ke atmosfir - Gelembung berlanjut sebagai fiksasi dan mengamankan selang tetapi pada WSD dan plester penghubung - Sambungan yang kendor menyebabkan udara memasuki sistem - Klem berfungsi untuk mengisolasi system agar tidak ada udara yang masuk ke dalam sistem

28

4. Pastikan patensi ventilasi udara pada - Memberikan factor keamanan sistem : a. Ventilasi harus bebas sumbatan b. Ventilasi bilik control penghisap harus tanpa sumbatan, saat memakai penghisap 5. Pantau posisi selang agar tetap menggantung dalam garis lurus dari atas tempat tidur ke bilik drainase 6. Pantau selang dada, bila pengkajian keperawatan menandakan obstruksi pada drainase sekunder terhadap bekuan atau debris pada selan, maka lakukan pemencetan atau urut selang dada tersebut 7. Pastikan posisi botol WSD terletak di bawah tempat tidur klien (posisi lebih rendah dari paru klien) - Mempermudah drainase dan mempertahankan tekanan negatif dan mempunyai potensi penarikan jaringan atau pleura ke dalam lubang drainase selang dada 8. Pastikan drainase berjalan dengan semestinya - Pemijatan menimbulkan tingkat tekanan negatif tinggi dan mempunyai potensi penarikan jaringan paru atau pleura ke dalam lubang drainase selang dada - Meningkatkan drainase adanya tekanan negatif berlebihan ke dalam atmosfir

5 6

Pertahankan tirah baring untuk mengambil posisii yang nyaman Pastikan pada individu bahwa tindakan latihan pernafasan dilakukan untuk menjamin keamanan

Memberikan rasa nyaman pada klien Melakukan pelatihan pernafasan

29

Jelaskan alasan, demonstrasikan, dan instruksikan klien untuk batuk saat ekspirasi

Batuk saat ekspirasi mencegah peningkatan tekanan.pleura, sehingga drainase dapat berjalan dengan lancer

Bantu dan ajarkan klien untuk : -Berbalik, batuk dan nafas setiap 2-4 jam - Memberikan spirometer insentif - Memberikan oksigenasi yang yang adekuat -Bebat dada ketika batuk - Mengurangi guncangan pada rongga pleurayang dapat mengakibatkan nyeri - Lakukan latihan rentang gerak pasif pada semua ekstremitas klien setiap 24 jam Berikan obat-obatan sesuai pesanan dan pastikan bahwa klien meminumnya Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, jelaskan bahwa fungsi pernafasan akan meningkat dan dispneu akan menurun dengan melakukan latihan - Mengurangi kekakuan pada sendi gerak akibat tirah baring Mencegah terjadinya salah memberi obat dan mempercepat proses penyembuhan Mengurangi intoleransi aktivitas pada klien mengurangi ansietas pada saat latihan dan memberi motivasi pada klien untuk melakukan latihan pernafasan Untuk mengetahui perkembangan klien setiap 4 jam 2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang tindakan medis - Melatih pernafasan klien

10

11

Pantau TD, S, N, dan P setiap 4jam

pemasangan. WSD ditandai dengan palpitasi , gemetar, gelisah, gugup, katakutan, terkejut. Tujuan : Individu akan mengetahui penyebab ansietasnya dan mampu menunjukkan pola koping yang baik, maupun saat tindakan medis dilakukan.

30

Kriteria evaluasi hasil : 1. 2. 3. 4. Klien mengatakan bahwa ia mengetahui penyebab ansietasnya Klien mengatakan bahwa ia menyadari pantingnya atau alasan Palpitasi, gemetar, gelisah, gugup, terkejut, ketakutan menurun atau Klien mengungkapkan apa yang diharapkannya atau optimisme

tindakan tersebut dilakukan tidak ada pada saat pra, pasca, dan waktu tindakan medis dilakukan terhadap tindakan tersebut Rencana tindakan : No 1 Rencana Tindakan Sebelum melakukan tindakan jelaskan terlebih dulu mengenai : - Jenis tindakan yang akan dilakukan - Alasan dan hasil tindakan yang diharapkan -Resiko yang akan terjadi Jenis anesthesia Perkiraan lama tindakan, pemasangan, pencabutan, dan pemulihan Kebutuhan partisipasi dalam kegiatan, peralatan, lingkungan, 2 petugas, sensasi pasca operasi Jika terjadi ansietas ringan ulangi kembali penjelasan awal 3 Jika ansietas sedang, Bantu klien untuk mengungkapkan pengertian dan alsan ansietas. Bantu unutk menilai kembali adanya ancaman dan belajar cara baru untuk Penjelasan dapat menenangkan klien dan meminimalisir atau mengeliminasi ansietas tersebut Pada tingkat ini, perlu usaha tambahan atau bantuan untuk memahami ansietas yang terjadi Rasional Penjelasan lebih awal dapat menurunkan atau menghilangkan ansietas klien. Klien mengetahui proses dan tujuan, tindakan tersebut dilakukan

31

mengatasinya Jika terjadi ansietas berat, beri tahu dokter

Pada tingkat ini persepsi sangat menurun, tidak dapat berkonsentrasi, tindakan kolaboratif diperlukan Informasi dapat membantu klien untuk mengetahui gambaran tindakan yang akan dilakukan. Keyakinan dapat membantu klien untik lebuh siap menghadapi tindakan Penyuluhan, demonstrasi mendorong atau membantu klien untuk melaksanakan latihan pasca operasi untuk mempercepat pemulihan dan meminimalisir efek lainnya yang tidak diharapkan

Beri informasi di samping tempat tidur mengenai sensai serta gambaran (menggunakan selang) dan jelaskan bahwa klien dan keluarganya dapat menghadapinya pada pasca operasi

Jelaskan pentingnya penyluhan dan demonstrasi serta instruksikan klien untuk mengulangi demonstrasi - Latihan aktivitas, dan cara latihan rentang gerak pasif - Duduk, bangun, dan ambulasi - Pentingnya perawatan diri

32

3. Nyeri berhubungan dengan inflamasi sekunder terhadap efusi pleura ditandai dengan klien mengeluh nyeri, wajah tampak menahan nyeri, menangis dan merintih Tujuan : Nyeri teratasi seiring dengan berkurangnya akumulasi cairan pleura Kriteria evaluasi hasil : 1. Klien mengetahui penyebab nyeri 2. klien menyatakan nyeri yang dirasakannya berkurang atau hilang 3. Klien tidak lagi menunjukkan wajah menahan nyeri, menangis, dan merintih Rencana tindakan :

33

No Rencana Tindakan 1 Bantu klien untuk menetukan penyebab nyeri dan tentukan tingkatannya, diukur dengan skala 2 nyeri dan rentang 0-10 Berikan analgesic pada penurunan rasa nyeri yang optimal : - Lihat advice dokter - Jelaskan rute yang digunakan peroral, inhalasi, IM, atau IV - Konsultasikan dengan apoteker mengenai kemungkinan reaksi tambahan akibat interaksi denga 3 nobat lain Kurangi ayau turunkan efek samping umum dari narkotik, jika digunakan jelaskan bahwa narkotik bisa menyebabkan konstipasi, sedasi, adiksi, mual- muntah, dan 4 mulut kering Kolaborasi dengan klien untuk melakukan tindakan pengurangan nyeri noninvasive : Ajarkan dan instruksikan penggunaan tehnik relaksasi (nafas berirama, lambat, dan dalam), 5 distraksi dan masase Beri informasi akurat untuk menurunkan rasa nyeri mengenai penyebab nyeri dari kemungkinan kapan nyeri akan hilang serta yakinkan klien bahwa ia mampu mengatasi rasa nyeri

Rasional Tindakan yang dapat dilakukan jika penyebab dan tingkatan nyeri telah diketahui Analgesik dapat menurunkan atau menghilangkan sensasi nyeri dan harus dilakukan secara kolaboratif

Narkotik dapat menyebabkan adiksi dan efek samping lain yang membahayakan

Kolaborasi dapat mempermudah pelaksanaan tindakan dan tehnik relaksasi mampu mengurangi sensasi nyeri

Informasi dan dukungan keyakinan dapat menenangkan klien sehingga sensai nyeri tidak terlalu dirasakan

34

4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sering terbangun sekunder terhadap gangguan pernafasan ditandai dengan kesulitan untuk jatuh tertidur Tujuan : Memperbaiaki pola tidur klien hingga kembali teratur tanpa terganggu oleh kondisi terapinya Kriteria hasil evaluasi : 1. Klien mengetahui dan mengerti factor-faktor yang menghambat untuk tertidur 2. Klien mengetahui dan menerapkan teknik-teknik untuk mempermudah tidur 3. Klien segera tertidur dalam waktu kuran dari 30 menit Rencana tindakan : No Rencana tindakan 1 - Kurangi atau hilangkan distraksi lingkungan seperti kebisingan dan stimulus yaitu : tutp pintu ruangan, gorden atau tirai, lepaskan hubungan telepon, kurangi stimulus (seperti pembicaraan staf), hindari prosedur yang tidak penting selama klien tertidur, batasi pengunjung - Tutup kebisingan lingkungan dengan kebisingan putih misalnya kipas angin, musik lembut, rekaman hujan 2 3 4 Beri posisi fowler pada klien Relaksasi atau latihan nafas sebelum tidur Lakukan ritual sebelum tidur (bagi yang terbiasa) : - Mandi air hangat 35 Posisi fowler mempermudah drainase pleura Relaksasi mempermudah untuk tidur Ritual sebelum tidur dapat membantu klien untuk cepat tidur Rasional Kebisingan dan stimulus dapat mengganggu istirahat atau tidur klien

- Makan makanan kecil sebelum tidur - berdoa - membaca - dipijat - minum susu hangat - bunyikan musik yang lembut 5 Batasi jumlah dan lamanya tidur siang jika berlebihan (lebih dari 90 6 menit) Tingkatkan aktivitas sehari-hari jika memungkinkan : buat bersama klien jadwal program aktivitas sehari-hari - Ajarkan pentingnya latihan regular 7 seperti berpindah Kurangi potensi terhadap cedera ketika tidur : -Gunakan pagar tempat tidur jika perlu - tempatkan tempat tidur pada posisi yang rendah - Berikan pengawasan yang cukup - tempatkan bel pada tempat yang 8 rendah Berikan sedative atau hipnotik dalam dosis seminimal mungkin jika 9 diperlukan (konsul dengan dokter) Jelaskan obat-obat hipnotik atau sedative tidak boleh digunakan dalam jangka waktu yang lama Rencana Tindakan Post Tindakan 1. Nyeri berhubungan dengan truma jaringan sekunder terhadap pemasangan WSD Sedative atau hipnotik dapat membuat klien mudah tertidur Sedative atau hipnotik dapat menyebabkan adiksi bila digunakan dalam jangka waktu yang lama Pencegahan dapat menghindarkan klien dari cidera yang memperparah kondisi klien Tidur siang yang lebih dari 90 menit dapat menurunkan stimulus untuk tidur yang lama pada malam hari Aktivitas berupa latihan dapat menurunkan stress dan memudahkan tertidur

36

Tujuan: Menghilangkan nyeri akibat pemasangan WSD Kriteria hasil evaluasi: a. Pasien menyatakan nyeri hilang atau terkontrol b. Menunjukkan rileks, istirahat/tidur, dan peningkatan aktivitas dengan tepat Rencana Tindakan No Mandiri 1. Pantau tanda vital Perubahan frekuensi jantung atau TD menunjukkan bahwa pasien mengalami nyeri khususnya bila alasan lain untuk perubahan tanda 2. Berikan tindakan nyaman misalnya pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang/perbincangan, relaksasi atau latihan napas vital telah terlihat Tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik Kolaborasi 1. Berikan anlgesik dan antitusif sesuai terapi Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk nonproduktif dan untuk meningkatkan kenyamanan istirahat. 2. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan truma jaringan sekunder Tindakan/Intervensi Rasional

terhadap pemasangan WSD

37

Tujuan: Mengurangi faktor infeksi yang berhubungan dengan truma jaringan sekunder terhadap pemasangan WSD Kriteria Hasil: Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah atau menurunkan risiko infeksi. Rencana Tindakan No Mandiri 1. 2. Awasi suhu. Kaji pentingya latihan napas, batuk efektif, perubahan posisi, dan masukan cairan adekuat. 3. Observasi warna. Demam dapat terjadi karena infeksi. Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi paru. Sekret berbau, kuning atau kehijauan menunjukkan adanya 4. Dorong keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. infeksi paru. Menurunkan konsumsi/kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki pertahanan pasien terhadap infeksi, meningkatkan 5. Diskusi kebutuhan masukan nutrisi adekuat. Kolaborasi 1. Dapatkan spesimen sputum dengan kuman Gram, kultur/sensitivitas. 2. Berikan antimikrobial sesuai indikasi Dilakukan untuk mengidentifikasi kerentanan terhadap berbagai antimikrobial. Dapat diberikan untuk organisme khusus yang teridentifikasi dengan kultur dan sensitivitas, atau diberikan secara profilaktik karana resiko tinggi. batuk atau pengisapan untuk pewarnaan organisme penyebab dan penyembuhan. Malnutrisi dapat mempengaruhi kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi. Tindakan/Intervensi Rasional

38

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff, Hood dan H. Abdul Mukty. 2002. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press Anonim. Paru-paru dan Saluran Pernapasan. www.medicastore.com. Diakses tanggal 10 Maret 2008, jam 13.00 WIB Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI Brunner & Suddart. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Ed. 8. Jakarta: EGC Carpenito, Lynda Juall. 1995 Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

39

Halim, Hadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta: Balai Penerbit FK UI Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC. Rofiqahmad. 2008. Thorax. http://www.efusi pleura/080308/thorax/weblog.htm. diakses tanggal 13 Maret 2008 jam 13.20 WIB

40