ABORTUS IMINEN Walaupun perdarahan pervaginam atau bercak darah (fleg) pada trimester pertama merupakan manifestasi yang

umum dari abortus iminen, dengan atau tanpa kontraksi uterus, sekitar 20 persen dari seluruh wanita hamil yang mengalami perdarahan atau fleg tidak menunjukkan dampak yang merugikan terhadap diri ibu maupun janin. Cerviks tetap tertutup dan tidak ada produk konsepsi yang keluar. Gejala yang berkaitan dengan kehamilan tetap tidak akan berubah. Namun, sebanyak 50 persen deri kehamilan ini berlanjut menjadi abortus spontan. Jika kantong gestasi tidak dapat diidentifikasi dalam uterus melalui pemeriksaan ultrasonografi, harus dipikirkan suatu kemungkinan kehamilan ektopik. Diagnosis ini didukung oleh hasil pemeriksaan dimana korpus uteri yang lebih kecil daripada perkiraan lamanya amenore. Pengawasan yang hati-hati dan konseling yang tepat merupakan hal yang penting; rawat inap harus dipertimbangkan jika kecurigaan terhadap kehamilan ektopik terbukti. Observasi terhadap lokasi kantong gestasi ekstrauterin, meskipun cukup jarang ditemukan, merupakan dokumentasi jelas terhadap adanya suatu kehamilan ektopik. Pembuktian ultrasonografi terhadap adanya kantong gestasi intrauterin secara efektif menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik. Pengecualian yang jarang didapatkan adalah kasus-kasus kehamilan heterotropik yang seiring dengan gestasi intrauterin (1 dari 10,000 kehamilan ektopik). Pada kasus-kasus abortus iminen, harus dicoba untuk memastikan apakah konsepsi merupakan “blighted” atau apakah j anin ada dan berkembang normal. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan melakukan evaluasi ultrasonografi berulang dalam interval dua minggu. Sebelum usia kehamilan delapan minggu (terhitung dari haid terakhir), ultrasonografi tidak sepenuhnya dapat dipercaya dalam menentukan status fetal. Gerakan jantung janin biasanya dapat dilihat pada kehamilan delapan minggu; dan hal ini merupakan bukti definitif bahwa janin hidup dan perkembangnya baik sejauh pemantauan yang dilakukan. Tidak ditemukannya janin atau tidak berhasilnya menemukan gerakan jantung janin sebelum usia kehamilan delapan minggu tidak dapat diinterpretasikan dengan pasti bahwa janin tidak ada atau tidak mengalami perkembangan. Oleh karena itu, kecuali jika perdarahan pervaginam berlanjut atau terjadi keluarnya produk konsepsi melalui vagina, maka pemeriksaan ultrasonografi ulangan diindikasikan segera setelah kehamilan berlangsung melebihi usia kehamilan delapan minggu. Radioimunoassay yang sangat sensitif dan spesifik terhadap beta subunit dari human chorionic gonadotropin, bermanfaat dalam menilai kasus-kasus abortus iminen, terutama jika dilakukan secara serial. Selama kehamilan dini, kadar kuantitatifnya meningkat secara cepat, menjadi dua kali lipat dalam waktu rata-rata 2.2 hari (standar deviasi, 1.0/hari). Dengan demikian, dua atau lebih subunit beta human chorionic

Perdarahan pervaginam yang menetap atau makin bertambah biasanya menunjukkan progresivitas kearah abortus yang tidak dapat dihindari. Penggunaan obat-obatan progestesional tidak dianjurkan. Tidak melakukan hubungan seksual menurunkan potensi dalam stimulasi kontraksi uterus dari produksi prostaglandin. Istirahat total dan membatasi aktivitas secara umum disarankan karena relatif tidak membahayakan. . namun manfaatnya juga masih diragukan. terutama dalam 30 hari pertama dari kehamilan (dimulai dari tanggal konsepsi).gonadotropin sebagaimana yang telah diterangkan akan meyediakan angka rata-rata yang lebih dapat dipercaya untuk menilai status kehamilan serta prognosisnya. Obat-obatan ini menyebabkan perpanjangan interval hingga terjadinya abortus spontan bahkan pada kasus-kasus blighted ovum tanpa memperbaiki luaran dalam upaya penyelamatan kehamilan.

PERDARAHAN PERVAGINAM Usia Kehamilan Gejala kehamilan Keadaan serviks Kram/ kontraksi uterus Tidak ada perkembangan uterin Kesenjangan ukuran dgn usia kehamilan Ultrasonografi Subunit beta hCG Hitung jenis. penentuan golongan darah. Rh Ditemukan kantong kehamilan ekstrauterin Tidak ditemukan kantong kehamilan Ditemukan kantong kehamilan intrauterin Ulangi periksa hCG dalam 48 – 72 jam Usia kehamilan < 8 minggu Kadar hCG meningkat Kadar hCG tidak berubah Kadar hCG menurun Tidak ditemukan gerakan jantung Ulangi USG dalam 1 hingga 2 minggu Kantong kehamilan tampak Tidak ditemukan kantong kehamilan Ulangi hCG Ulangi pemeriksaan USG setelah kehamilan 8 mgg Lanjutkan prenatal care Tidak berubah atau sedikit menurun Tidak ditemukan gerakan jantung janin Usia kehamilan 8+ minggu Hasil negatif Missed abortion Ditemukan gerakan jantung janin DILATASI DAN KURETASE Abortus inkomplit Abortus komplit Tidak ditemukan villi Ditemukan villi Follow up prenatal care Kemungkinan kehamilan ektopik .

pemeriksaan subunit beta hCG yang dilakukan secara serial dengan membantu untuk meyakinkan apakah kehamilan masih dapat dipertahankan. juga dapat membantu menegakkan diagnosis abortus komplit. Jika pemeriksaan yang dimaksud adalah frozen section. Pembuktian keluarnya jaringan plasenta atau janin pada kehamilan membenarkan prosedur untuk melakukan evakuasi cavum uteri. Pemeriksaan patologi terhadap jaringan yang keluar perlu dilakukan jika produk konsepsi tidak dapat diidentifikasi dengan mata telanjang. yang kemudian membentuk sinekia. dan dilatasi cerviks yang progresif. lebih diminati. Dalam penilaian ukuran uterus lebih kecil dibandingkan dengan perkiraan usia kehamilan. Evakuasi dengan suction lebih lembut. Hal ini merupakan perhatian khusus pada pasien-pasien infertil. Metode yang baik untuk mengidentifikasi villi adalah dengan mengapungkan jaringan dalam NaCl. Mungkin bisa didapatkan kehamilan intrauterin yang normal yang bisa berlanjut sampai aterm jika tidak diganggu. Ultrasonografi dapat membantu dalam mengidentifikasi kantong janin pada kehamilan sekitar enam minggu terhitung dari haid terakhir. jika terdapat keraguan. atau anestesi paraservikal prosedur ini. gerakan jantung janin harusnya dapat dideteksi pada kehamilan delapan minggu: ditemukan mendukung untuk diagnosis abortus inkomplit atau blighted ovum. keluarnya jaringan (terutama jika terdapat janin dan kantong janin).ABORTUS INKOMPLIT Karakteristik gejala klinis dari abortus inkomplit adalah perdarahan pervaginam dan nyeri kram pada ari-ari. maka dari itu. atau menjadi lebih kecil dan lebih keras. Diagnosis menjadi lebih progresif dengan ditemukannya perdarahan pervaginam yang hebat. jaringan harus dikirim dengan segera dalam kondisi segar atau direndam dalam NaCl fisiologis. Kematian janin biasanya mendahului abortus spontan pada trimester pertama. tidak ada anestesi yang dibutuhkan secara umum. atau wanita yang berkeinginan untuk mempertahankan kehamilan. terutama jika terdapat pertimbangan bahwa proses abortus spontan belum komplit. Jika kadarnya menurun dengan drastis sampai nol. uterus harus dievakuasi. Jika serviks tidak cukup terbuka untuk lewatnya suction kuret. sama efektifnya. Intervensi bedah tidak diindikasikan sampai diagnosis dikonfirmasi. hanya karena seorang wanita hamil mengalami kram pada daerah pelvis disertai perdarahan pervaginam bukan berarti menandakan bahwa ia mengalami abortus inkomplit. saja yang dibutuhkan untuk bila tidak . Demikian pula. mereka dapat menunjukkan gejala abortus iminen tanpa keluarnya jaringan melalui vagina. Ketika diagnosis abortus inkomplit masih diragukan. Kuret tajam berisiko menggunduli permukaan endometrium dalam. formaldehid atau fiksasi lainnya menghalangi penilaian histologi yang segera. Namun demikian. dan sedikit lebih aman terhadap terjadinya perforasi uterus.

Beberapa ginekolog menganjurkan evakuasi menggunakan alat pada seluruh kasus untuk memastikan tidak ada (atau hampir tidak ada) yang terlewatkan secara tidak sengaja. Namun demikian. lakukan evakuasi uterus. . Sisa jaringan plasenta ditandai dengan perdarahan pervaginam terus menerus dan infeksi.Kasus-kasus abortus komplit tidak membutuhkan intervensi lebih lanjut. Follow up subunit beta hCG diindikasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis dugaan abortus komplit. Jika terdapat keraguan apakah proses abortus spontan benar-benar komplit. seringkali abortus spontan yang dianggap komplit ternyata tidak komplit. Banyak yang perlu disampaikan dalam mendukung praktek ini dalam bentuk keuntungan mendasar dan risiko yang dapat diabaikan dari prosedur ini. yang mungkin tidak akan bermanifest dalam beberapa hari bahkan beberapa minggu.

kram Perdarahan pervaginam Nilai status kehamilan Hitung jenis darah.NYERI DAN PERDARAHAN Gajala kehamilan Amenore Nyeri pelvi. penentuan golongan darah dan skrining subunit beta hCG kuantitatif Dilatasi serviks Keluarnya jaringan Perdarahan aktif Ukuran uterus mengecil Kehamilan mungkin berlanjut Manifestasi berkurang Tidak ada tanda-tanda kehamilan berlanjut Dapat ditentukan hasil subunit beta hCG Peningkatan kadar hCG Kadar hCG tidak berubah atau tidak terlalu menurun Ulangi subunit beta hCG Tidak ada perubahan atau terjadi peningkatan kadar hCG Tidak ada hCG atau kadar hCG turun Ultrasonografi Ditemukan kantong gestasi Tidak ditemukan kantong gestasi Abortus komplit Ulangi ultrasonografi dalam 2 minggu Pertumbuhan janin normal Ikuti Tidak ada pertumbuhan janin Diagnosis: Abortus inkomplit Retensio plasenta EVAKUASI UTERUS Prenatal care Tidak ditemukan villi pada kuretase Ditemukan villi pada kuretase Singkirkan suatu kehamilan ektopik KONSELING .

Semua kehamilan yang akan datang harus diikuti secara hati-hati karena kejadian ini dapat berulang lagi. gambaran rontgen thorax. hipertensi yang disebabkan kehamilan. dan mengikuti perkembangan pasien pada fase penyembuhan yang berkepanjangan. tidak diperlukan hasil yang meningkat pada mola hidatidosa ( juga pada mola dengan keganasan agresif). ketika tanda ini ada. otak. Bagaimanapun juga. pemeriksaan feses. atau computed tomografi. fungsi hati. Manifestasi lain yang berhubungan dengan mola hidatidosa adalah perdaraha per vaginam yang lama dan berat. profil koagulasi.MOLA HODATIDOSA Waspada terhadap kemungkinan suatu mola hidatidosa apabila terdapat pembesaran uterus yang terjadi secara cepat. hemoptisis. atau nyeri dada. Kondisi lain yang dapat mempengaruhi penatalaksanaan klinis dan prognosis adalah hipertiroidisme. Kombinasi methotrexate dengan faktor penyelamat meeupakan regimen pilihan. Ketika pemeriksaan tersebut diindikasikan atas dasar gejala klinis dan temuan pada saat pemeriksaan fisik. Untuk wanita dengan disfungsi hati. Dengan adanya keinginan untuk hasil akhir yang optimal pada pasien dengan penyakit yang lebih lanjut. Adanya gejala-gejala pulmonal menunjukkan adanya metastase ke paru. hipertensi pada trimester pertama atau kedua ( tidak dapat dibedakan dengan gambaran klinis dari hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan ada trimester tiga). dan disseminated intravascular coagulation. arteriografi. penatalaksanaan dari penyakit neoplastik trofoblastik gestasional lebih disukai dilakukan pada rumah sakit pusat yang mempunyai tenaga ahli dengan pengalaman dalam protokol penatalaksanaan kasus yang terkomplikasi. actinomycin D juga berguna sebagai profilaksis pada kasus yang tergolong resiko tinggi . penggunaan methotrexate digantikan dengan actinomycin D. dan hati untuk mencari tumor metastase dengan menggunakan tomografi.kecurigaan lebih kuat lagi apabila tidak terdapat bunyi jantung janin tidak dapat dideteksi secara auskultasi ultrasonografi (doptone) setelah usia kehamilan 8-10 minggu. status tiroid. maka harus ditindak lanjuti dengan pemeriksaan pada paru-paru. Adanya riwayat neoplasma trofoblastik gestasional merupakan tanda yang penting bagi dokter. hipertiroid. terutama pada proliferasi cepat jaringan neoplastik yang sedang mengalami nekrosis. hiperemesis gravidarum. Pemeriksaan ultrasonografi membantu untuk mendiagnosa kondisi tersebut dengan menunjukkan tidak adanya kantung gestasi dan adanya intrauterine echo yang terpencar-pencar. dapat mendeteksi dan menatalaksana setiap komplikasi yang muncul. dan tanda ini sering tidak terdapat pada pasien dengan mola hidatidosa. batuk. embolisasi trofoblastik. walaupun hal ini bukan merupakan tanda yang dapat dipercaya. anemia. Hasil kuantitatif sub unit beta hCG dapat membantu apabila kadarnya meningkat secara nyata. dispnoe. Faktor resiko pasien secara teliti harus diperiksa dengan mengevaluasi kadar hCG sebelum dimulainya terapi.

harus dilakukan tiga hari sebelum evakuasi. Kelas kemoterapi selanjutnya dapat dibutuhkan bila kadar hCG tetap dalam keadaan stabil (jika kadarnya tidak turun) setelah lebih dari 2 minggu. pasien yang tidak menunjukkan respon harus dengan segera dilakukan program intensif dengan bahan kemoterapi multiple.dimana terdapat hubungan dengan faktor-faktor komorbid atau adanya manifestasi khusus dengan tujuan untuk menghindari sekuele metastatic. atau terdapat bukti munculnya metastasis. Regimen yang direkomendasikan untuk penatalaksanaan ulangan adalah actinomycin D. keuntungan dari jenis terapi seperti ini tampaknya dapat mengatasi resiko pada kasus-kasus tersebut. Pasien harus menghindari kehamilan selama masa tersebut. . jika kadarnya mulai meningkat. Penentuan kadar beta hCG secara kuantitatif dilakukan setiap minggu sampai kadarnya kembali ke angka nol ( tidak terdeteksi) sela 3 minggu berturut-turut dan setia bulan selama 6 bulan. apabila penundaan merupakan hal yang menguntungkan.kontrasepsi yang efektif harus digunakan sampai kadar hCG kembali normal. Pemeriksaan rontgen thorax dilakukan sebelum dilakukan terapi dan dilakukan lagi setelah 4 minggu kemudian. adanya hCG plasenta pada kehamilan akan mempersulit untuk menginterpretasikan kadar hCG follow up secara bermakna. paling tidak 6 bulan sebelum terjadi kehamilan selanjutnya. Pada penggunaan profilaktik.

thyroid CT Scan utk mencari metastase profil koagulasi pemeriksaan faktor resiko kondisi resiko tinggi : 5 pre-evakuasi hCG > 10 IU/ml uterus lebih besar dari usia kehamilan kista teka-lutein >6cm adanya Mola atau neoplasma trifoblastik gestasional sebelumnya kondisi komorbid adanya metastase kondisi resiko rendah menimbang objetikvitas fertilitas konseling pasien ttg resiko.Kecurigaan akan Mola Hidatidosa Indeks kecurigaan Ukuran uterus membesar Tidak ada DJJ Perdarahan pervaginam Hiperemesis Hipertensi Hipertiroid Hemoptisis. pilhan pasien ingin mempetahankan fertilitas pasien bersedia mengorbankan fertilitas evakuasi uterus dgn suctin kuretase kombinasi evakuasi dan histerektom suction kuretase evakuasi uterus dgn suction curettage profilaktik actinomycin D follow-up ketat dengan pemeriksaan serial beta subunit hCG kadar serial hCG gagal turun pemeriksaan spesimen patologik. prognosis. serial beta subunit hCG modifikasi dan memulai terapi dengan kemoterapi . nyeri dada Verifikasi diagnosis dgn USG subunit beta hCG pemeriksaan USG test fungsi hati.

kecuali jika abortus spontan terjadi. Tes urin untuk kehamilan secara umum tidak dapat diandalkan dalam kasus-kasus ini. jika ruptur. penggunaan IUD. Meskipun kehamilan pada tuba biasanya tidak mengikuti pola ini. Waspadailah berbagai faktor resiko. dan riwayat kehamilan ektopik. Pada keadaan dimana terdapat tes hCG subunit beta yang positif dengan nyeri pelvis atau perdarahan pervaginam. kantong gestasi yang berbatas jelas seharusnya tampak dalam uterus. anggaplah terdapat kehamilan ektopik untuk menghindari bahaya terlewatnya diagnosis dan timbulnya perdarahan yang mengancam nyawa ketika pasien berada jauh dari rumah sakit. kehamilan tuba interstisial harus dapat disingkirkan. Karakteristik yang memperlihatkan pola klinis terdiri dari adanya periode amenorrhea yang diikuti dengan perdarahan ireguler. Namun gambarannya inkosisten dan biasanya memerlukan kecurigaan yang teliti. Pada pasien yang stabil. Lebih jarang lagi. Turunnya kadar hematokrit merupakan petunjuk kuat adanya perdarahan tersembunyi. termasuk ultrasonografi. harus dilakukan. Insiden relatifnya pada kehamilan telah meningkat selama beberapa dekade terakhir yang tampaknya disebabkan oleh lebih efektif dan luasnya penggunaan kontrasepsi (untuk mencegah implantasi intrauterin) ditambah dengan meningkatnya prevalensi penyakit inflammasi pelvis (Pelvic Inflammatory Disease/PID). kadar serum hCG subunit beta kuantitatif diperkirakan meningkat dua kali lipat setiap tiga hari (atau meningkat sebesar 66% dalam dua hari) pada kehamilan intrauterin normal. skrining ultrasonografik dapat mengenali kantong pada daerah adneksa. Kuldosentesis. terutama jika ia berada dalam proses abortus atau mengandung blighted ovum. termasuk infeksi pelvis.KEHAMILAN EKTOPIK Setiap pasien dengan menstruasi yang tidak teratur harus dicurigai menderita kehamilan ektopik. kadang-kadang kehamilan intrauterin tidak selalu mengikuti pola yang diharapkan. Pada keadaan yang tidak begitu sering. nyeri abdomen (biasanya unilateral) dan. operasi abdomen sebelumnya. Yang paling bermakna untuk diagnosis adalah temuan ultrasonografi berupa tidak adanya kantong gestasi intrauterin setelah mingg ke-6 (dihitung dari hari pertama haid terakhir). Tap (parasentesis) yang negatif hanya menunjukkan bahwa kehamilan tuba belum menyebabkan perdarahan intra-abdomen atau bahwa jarum tidak masuk . rawat inap untuk observasi. tidak banyak membantu dibandingkan dengan kombinasi tes kehamilan serum kuantitatif dan ultrasonografi. terutama jika tidak berhubungan dengan hemodilusi oleh cairan intravena atau perdarahan pervaginam aktif. sinkop karena hipotensi dari perdarahan intra-abdominal. Pada lima atau enam minggu setelah menstruasi terakhir. Jika terdapat keraguan. meskipun membantu dalam mendiagnosis hemoperitoneum. Keberadaannya dapat menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik kecuali pada kasus yang sangat jarang dimana terdapat kehamilan intrauterin dan ekstrauterin disaat bersamaan.

Meskipun kedua tuba tidak lagi berfungsi. Kecuali jika kondisi pasien tidak stabil atau diagnosis sudah pasti. terutama jika kondisi pasien tidak stabil dan fasilitas bedah mikro tidak tersedia. Reseksi segmental tuba kadang diindikasikan untuk mempertahankan tuba semaksimal mungkin untuk perbaikan tuboplasti dikemudian hari. Tidaklah tepat untuk melakukan teknik plasty beresiko tinggi selama operasi emergensi ini.kedalam rongga peritoneum. dapat mencegah prosedur bedah yang tidak perlu. bila perlu dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologik bedah beku. Mencari jaringan dalam uterus. Salpingostomy dapat dilakukan pada pasien yang menginginkan kehamilan berikutnya jika tuba belum mengalami ruptur dan tidak dapat diperbaiki. perlu diingat bahwa teknik fertilisasi in vitro (p28) telah tersedia untuk melangkahi tuba dan memungkinkan implantasi intrauterin. Oleh karena itu sangat penting untuk memelihara keutuhan ovarium dan uterus. tap yang positif untuk darah yang tidak membeku (lisis) tidak dapat memastikan lokasi perdarahan. Memeras keluar (milking) jaringan kehamilan melalui ujung fimbrie tuba dikontraindikasikan karena terbukti berhubungan dengan hasil prognostik yang buruk dalam keberhasilan kehamilan dikemudian hari. laparaskopi harus dilakukan sebelum bedah eksplorasi terbuka (kecuali jika dikontraindikasikan) untuk tujuan mendokumentasikan perlunya operasi mayor. Beberapa pusat kesehatan memiliki kemampuan dan sarana untuk melakukan salpingostomy melalui laparaskopi. Pasien yang mana diagnosis abortus inkomplit belum disingkirkan secara pasti harus terlebih dahulu menjalani kuretase endometrium. .