You are on page 1of 12

ABORTUS IMINEN Walaupun perdarahan pervaginam atau bercak darah (fleg) pada trimester pertama merupakan manifestasi yang

umum dari abortus iminen, dengan atau tanpa kontraksi uterus, sekitar 20 persen dari seluruh wanita hamil yang mengalami perdarahan atau fleg tidak menunjukkan dampak yang merugikan terhadap diri ibu maupun janin. Cerviks tetap tertutup dan tidak ada produk konsepsi yang keluar. Gejala yang berkaitan dengan kehamilan tetap tidak akan berubah. Namun, sebanyak 50 persen deri kehamilan ini berlanjut menjadi abortus spontan. Jika kantong gestasi tidak dapat diidentifikasi dalam uterus melalui pemeriksaan ultrasonografi, harus dipikirkan suatu kemungkinan kehamilan ektopik. Diagnosis ini didukung oleh hasil pemeriksaan dimana korpus uteri yang lebih kecil daripada perkiraan lamanya amenore. Pengawasan yang hati-hati dan konseling yang tepat merupakan hal yang penting; rawat inap harus dipertimbangkan jika kecurigaan terhadap kehamilan ektopik terbukti. Observasi terhadap lokasi kantong gestasi ekstrauterin, meskipun cukup jarang ditemukan, merupakan dokumentasi jelas terhadap adanya suatu kehamilan ektopik. Pembuktian ultrasonografi terhadap adanya kantong gestasi intrauterin secara efektif menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik. Pengecualian yang jarang didapatkan adalah kasus-kasus kehamilan heterotropik yang seiring dengan gestasi intrauterin (1 dari 10,000 kehamilan ektopik). Pada kasus-kasus abortus iminen, harus dicoba untuk memastikan apakah konsepsi merupakan blighted atau apakah j anin ada dan berkembang normal. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan melakukan evaluasi ultrasonografi berulang dalam interval dua minggu. Sebelum usia kehamilan delapan minggu (terhitung dari haid terakhir), ultrasonografi tidak sepenuhnya dapat dipercaya dalam menentukan status fetal. Gerakan jantung janin biasanya dapat dilihat pada kehamilan delapan minggu; dan hal ini merupakan bukti definitif bahwa janin hidup dan perkembangnya baik sejauh pemantauan yang dilakukan. Tidak ditemukannya janin atau tidak berhasilnya menemukan gerakan jantung janin sebelum usia kehamilan delapan minggu tidak dapat diinterpretasikan dengan pasti bahwa janin tidak ada atau tidak mengalami perkembangan. Oleh karena itu, kecuali jika perdarahan pervaginam berlanjut atau terjadi keluarnya produk konsepsi melalui vagina, maka pemeriksaan ultrasonografi ulangan diindikasikan segera setelah kehamilan berlangsung melebihi usia kehamilan delapan minggu. Radioimunoassay yang sangat sensitif dan spesifik terhadap beta subunit dari human chorionic gonadotropin, bermanfaat dalam menilai kasus-kasus abortus iminen, terutama jika dilakukan secara serial. Selama kehamilan dini, kadar kuantitatifnya meningkat secara cepat, menjadi dua kali lipat dalam waktu rata-rata 2.2 hari (standar deviasi, 1.0/hari). Dengan demikian, dua atau lebih subunit beta human chorionic

gonadotropin sebagaimana yang telah diterangkan akan meyediakan angka rata-rata yang lebih dapat dipercaya untuk menilai status kehamilan serta prognosisnya, terutama dalam 30 hari pertama dari kehamilan (dimulai dari tanggal konsepsi). Penggunaan obat-obatan progestesional tidak dianjurkan. Obat-obatan ini menyebabkan perpanjangan interval hingga terjadinya abortus spontan bahkan pada kasus-kasus blighted ovum tanpa memperbaiki luaran dalam upaya penyelamatan kehamilan. Istirahat total dan membatasi aktivitas secara umum disarankan karena relatif tidak membahayakan, namun manfaatnya juga masih diragukan. Tidak melakukan hubungan seksual menurunkan potensi dalam stimulasi kontraksi uterus dari produksi prostaglandin. Perdarahan pervaginam yang menetap atau makin bertambah biasanya menunjukkan progresivitas kearah abortus yang tidak dapat dihindari.

PERDARAHAN PERVAGINAM

Usia Kehamilan Gejala kehamilan Keadaan serviks Kram/ kontraksi uterus Tidak ada perkembangan uterin Kesenjangan ukuran dgn usia kehamilan Ultrasonografi

Subunit beta hCG Hitung jenis, penentuan golongan darah, Rh

Ditemukan kantong kehamilan ekstrauterin

Tidak ditemukan kantong kehamilan

Ditemukan kantong kehamilan intrauterin

Ulangi periksa hCG dalam 48 72 jam

Usia kehamilan < 8 minggu

Kadar hCG meningkat

Kadar hCG tidak berubah

Kadar hCG menurun

Tidak ditemukan gerakan jantung

Ulangi USG dalam 1 hingga 2 minggu Kantong kehamilan tampak Tidak ditemukan kantong kehamilan Ulangi hCG

Ulangi pemeriksaan USG setelah kehamilan 8 mgg

Lanjutkan prenatal care Tidak berubah atau sedikit menurun

Tidak ditemukan gerakan jantung janin

Usia kehamilan 8+ minggu

Hasil negatif Missed abortion Ditemukan gerakan jantung janin

DILATASI DAN KURETASE

Abortus inkomplit

Abortus komplit

Tidak ditemukan villi

Ditemukan villi

Follow up prenatal care

Kemungkinan kehamilan ektopik

ABORTUS INKOMPLIT

Karakteristik gejala klinis dari abortus inkomplit adalah perdarahan pervaginam dan nyeri kram pada ari-ari. Kematian janin biasanya mendahului abortus spontan pada trimester pertama. Namun demikian, hanya karena seorang wanita hamil mengalami kram pada daerah pelvis disertai perdarahan pervaginam bukan berarti menandakan bahwa ia mengalami abortus inkomplit. Intervensi bedah tidak diindikasikan sampai diagnosis dikonfirmasi. Hal ini merupakan perhatian khusus pada pasien-pasien infertil, atau wanita yang berkeinginan untuk mempertahankan kehamilan; mereka dapat menunjukkan gejala abortus iminen tanpa keluarnya jaringan melalui vagina. Mungkin bisa didapatkan kehamilan intrauterin yang normal yang bisa berlanjut sampai aterm jika tidak diganggu. Diagnosis menjadi lebih progresif dengan ditemukannya perdarahan pervaginam yang hebat, keluarnya jaringan (terutama jika terdapat janin dan kantong janin), dan dilatasi cerviks yang progresif. Dalam penilaian ukuran uterus lebih kecil dibandingkan dengan perkiraan usia kehamilan, atau menjadi lebih kecil dan lebih keras. Pemeriksaan patologi terhadap jaringan yang keluar perlu dilakukan jika produk konsepsi tidak dapat diidentifikasi dengan mata telanjang. Metode yang baik untuk mengidentifikasi villi adalah dengan mengapungkan jaringan dalam NaCl. Jika pemeriksaan yang dimaksud adalah frozen section, jaringan harus dikirim dengan segera dalam kondisi segar atau direndam dalam NaCl fisiologis; formaldehid atau fiksasi lainnya menghalangi penilaian histologi yang segera. Pembuktian keluarnya jaringan plasenta atau janin pada kehamilan membenarkan prosedur untuk melakukan evakuasi cavum uteri, terutama jika terdapat pertimbangan bahwa proses abortus spontan belum komplit; jika terdapat keraguan, uterus harus dievakuasi. Ketika diagnosis abortus inkomplit masih diragukan, pemeriksaan subunit beta hCG yang dilakukan secara serial dengan membantu untuk meyakinkan apakah kehamilan masih dapat dipertahankan. Jika kadarnya menurun dengan drastis sampai nol, juga dapat membantu menegakkan diagnosis abortus komplit. Ultrasonografi dapat membantu dalam mengidentifikasi kantong janin pada kehamilan sekitar enam minggu terhitung dari haid terakhir. Demikian pula, gerakan jantung janin harusnya dapat dideteksi pada kehamilan delapan minggu: ditemukan mendukung untuk diagnosis abortus inkomplit atau blighted ovum. Kuret tajam berisiko menggunduli permukaan endometrium dalam, yang kemudian membentuk sinekia. Evakuasi dengan suction lebih lembut, sama efektifnya, dan sedikit lebih aman terhadap terjadinya perforasi uterus; maka dari itu, lebih diminati. Jika serviks tidak cukup terbuka untuk lewatnya suction kuret, tidak ada anestesi yang dibutuhkan secara umum, atau anestesi paraservikal prosedur ini. saja yang dibutuhkan untuk bila tidak

Kasus-kasus abortus komplit tidak membutuhkan intervensi lebih lanjut. Namun demikian, seringkali abortus spontan yang dianggap komplit ternyata tidak komplit. Sisa jaringan plasenta ditandai dengan perdarahan pervaginam terus menerus dan infeksi, yang mungkin tidak akan bermanifest dalam beberapa hari bahkan beberapa minggu. Jika terdapat keraguan apakah proses abortus spontan benar-benar komplit, lakukan evakuasi uterus. Follow up subunit beta hCG diindikasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis dugaan abortus komplit. Beberapa ginekolog menganjurkan evakuasi menggunakan alat pada seluruh kasus untuk memastikan tidak ada (atau hampir tidak ada) yang terlewatkan secara tidak sengaja. Banyak yang perlu disampaikan dalam mendukung praktek ini dalam bentuk keuntungan mendasar dan risiko yang dapat diabaikan dari prosedur ini.

NYERI DAN PERDARAHAN

Gajala kehamilan Amenore Nyeri pelvi, kram Perdarahan pervaginam Nilai status kehamilan

Hitung jenis darah, penentuan golongan darah dan skrining subunit beta hCG kuantitatif

Dilatasi serviks Keluarnya jaringan Perdarahan aktif Ukuran uterus mengecil Kehamilan mungkin berlanjut Manifestasi berkurang Tidak ada tanda-tanda kehamilan berlanjut

Dapat ditentukan hasil subunit beta hCG Peningkatan kadar hCG Kadar hCG tidak berubah atau tidak terlalu menurun

Ulangi subunit beta hCG

Tidak ada perubahan atau terjadi peningkatan kadar hCG

Tidak ada hCG atau kadar hCG turun

Ultrasonografi Ditemukan kantong gestasi Tidak ditemukan kantong gestasi Abortus komplit

Ulangi ultrasonografi dalam 2 minggu

Pertumbuhan janin normal Ikuti

Tidak ada pertumbuhan janin

Diagnosis: Abortus inkomplit Retensio plasenta

EVAKUASI UTERUS Prenatal care Tidak ditemukan villi pada kuretase Ditemukan villi pada kuretase

Singkirkan suatu kehamilan ektopik

KONSELING

MOLA HODATIDOSA

Waspada terhadap kemungkinan suatu mola hidatidosa apabila terdapat pembesaran uterus yang terjadi secara cepat, walaupun hal ini bukan merupakan tanda yang dapat dipercaya, ketika tanda ini ada, dan tanda ini sering tidak terdapat pada pasien dengan mola hidatidosa,kecurigaan lebih kuat lagi apabila tidak terdapat bunyi jantung janin tidak dapat dideteksi secara auskultasi ultrasonografi (doptone) setelah usia kehamilan 8-10 minggu. Manifestasi lain yang berhubungan dengan mola hidatidosa adalah perdaraha per vaginam yang lama dan berat, anemia, hiperemesis gravidarum, hipertensi pada trimester pertama atau kedua ( tidak dapat dibedakan dengan gambaran klinis dari hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan ada trimester tiga), hipertiroid, hemoptisis, batuk, dispnoe, atau nyeri dada. Adanya gejala-gejala pulmonal menunjukkan adanya metastase ke paru. Adanya riwayat neoplasma trofoblastik gestasional merupakan tanda yang penting bagi dokter. Semua kehamilan yang akan datang harus diikuti secara hati-hati karena kejadian ini dapat berulang lagi. Pemeriksaan ultrasonografi membantu untuk mendiagnosa kondisi tersebut dengan menunjukkan tidak adanya kantung gestasi dan adanya intrauterine echo yang terpencar-pencar. Hasil kuantitatif sub unit beta hCG dapat membantu apabila kadarnya meningkat secara nyata. Bagaimanapun juga, tidak diperlukan hasil yang meningkat pada mola hidatidosa ( juga pada mola dengan keganasan agresif), terutama pada proliferasi cepat jaringan neoplastik yang sedang mengalami nekrosis. Faktor resiko pasien secara teliti harus diperiksa dengan mengevaluasi kadar hCG sebelum dimulainya terapi, fungsi hati, status tiroid, profil koagulasi, gambaran rontgen thorax, pemeriksaan feses. Ketika pemeriksaan tersebut diindikasikan atas dasar gejala klinis dan temuan pada saat pemeriksaan fisik, maka harus ditindak lanjuti dengan pemeriksaan pada paru-paru, otak, dan hati untuk mencari tumor metastase dengan menggunakan tomografi, arteriografi, atau computed tomografi. Kondisi lain yang dapat mempengaruhi penatalaksanaan klinis dan prognosis adalah

hipertiroidisme, hipertensi yang disebabkan kehamilan, embolisasi trofoblastik, dan disseminated intravascular coagulation. Dengan adanya keinginan untuk hasil akhir yang optimal pada pasien dengan penyakit yang lebih lanjut, penatalaksanaan dari penyakit neoplastik trofoblastik gestasional lebih disukai dilakukan pada rumah sakit pusat yang mempunyai tenaga ahli dengan pengalaman dalam protokol penatalaksanaan kasus yang terkomplikasi, dapat mendeteksi dan menatalaksana setiap komplikasi yang muncul, dan mengikuti perkembangan pasien pada fase penyembuhan yang berkepanjangan. Kombinasi methotrexate dengan faktor penyelamat meeupakan regimen pilihan. Untuk wanita dengan disfungsi hati, penggunaan methotrexate digantikan dengan actinomycin D. actinomycin D juga berguna sebagai profilaksis pada kasus yang tergolong resiko tinggi

dimana terdapat hubungan dengan faktor-faktor komorbid atau adanya manifestasi khusus dengan tujuan untuk menghindari sekuele metastatic; keuntungan dari jenis terapi seperti ini tampaknya dapat mengatasi resiko pada kasus-kasus tersebut. Pada penggunaan profilaktik, harus dilakukan tiga hari sebelum evakuasi, apabila penundaan merupakan hal yang menguntungkan. Penentuan kadar beta hCG secara kuantitatif dilakukan setiap minggu sampai kadarnya kembali ke angka nol ( tidak terdeteksi) sela 3 minggu berturut-turut dan setia bulan selama 6 bulan. Pemeriksaan rontgen thorax dilakukan sebelum dilakukan terapi dan dilakukan lagi setelah 4 minggu kemudian. Pasien harus menghindari kehamilan selama masa tersebut; adanya hCG plasenta pada kehamilan akan mempersulit untuk menginterpretasikan kadar hCG follow up secara bermakna.kontrasepsi yang efektif harus digunakan sampai kadar hCG kembali normal, paling tidak 6 bulan sebelum terjadi kehamilan selanjutnya. Kelas kemoterapi selanjutnya dapat dibutuhkan bila kadar hCG tetap dalam keadaan stabil (jika kadarnya tidak turun) setelah lebih dari 2 minggu, jika kadarnya mulai meningkat, atau terdapat bukti munculnya metastasis. Regimen yang direkomendasikan untuk penatalaksanaan ulangan adalah actinomycin D. pasien yang tidak menunjukkan respon harus dengan segera dilakukan program intensif dengan bahan kemoterapi multiple.

Kecurigaan akan Mola Hidatidosa

Indeks kecurigaan Ukuran uterus membesar Tidak ada DJJ Perdarahan pervaginam Hiperemesis Hipertensi Hipertiroid Hemoptisis, nyeri dada Verifikasi diagnosis dgn USG

subunit beta hCG pemeriksaan USG test fungsi hati, thyroid CT Scan utk mencari metastase profil koagulasi

pemeriksaan faktor resiko

kondisi resiko tinggi : 5 pre-evakuasi hCG > 10 IU/ml uterus lebih besar dari usia kehamilan kista teka-lutein >6cm adanya Mola atau neoplasma trifoblastik gestasional sebelumnya kondisi komorbid adanya metastase

kondisi resiko rendah

menimbang objetikvitas fertilitas konseling pasien ttg resiko, prognosis, pilhan

pasien ingin mempetahankan fertilitas

pasien bersedia mengorbankan fertilitas

evakuasi uterus dgn suctin kuretase

kombinasi evakuasi dan histerektom suction kuretase

evakuasi uterus dgn suction curettage

profilaktik actinomycin D

follow-up ketat dengan pemeriksaan serial beta subunit hCG

kadar serial hCG gagal turun

pemeriksaan spesimen patologik, serial beta subunit hCG

modifikasi dan memulai terapi dengan kemoterapi

KEHAMILAN EKTOPIK Setiap pasien dengan menstruasi yang tidak teratur harus dicurigai menderita kehamilan ektopik. Insiden relatifnya pada kehamilan telah meningkat selama beberapa dekade terakhir yang tampaknya disebabkan oleh lebih efektif dan luasnya penggunaan kontrasepsi (untuk mencegah implantasi intrauterin) ditambah dengan meningkatnya prevalensi penyakit inflammasi pelvis (Pelvic Inflammatory Disease/PID). Waspadailah berbagai faktor resiko, termasuk infeksi pelvis, operasi abdomen sebelumnya, penggunaan IUD, dan riwayat kehamilan ektopik. Karakteristik yang memperlihatkan pola klinis terdiri dari adanya periode amenorrhea yang diikuti dengan perdarahan ireguler, nyeri abdomen (biasanya unilateral) dan, jika ruptur, sinkop karena hipotensi dari perdarahan intra-abdominal. Namun gambarannya inkosisten dan biasanya memerlukan kecurigaan yang teliti. Jika terdapat keraguan, anggaplah terdapat kehamilan ektopik untuk menghindari bahaya terlewatnya diagnosis dan timbulnya perdarahan yang mengancam nyawa ketika pasien berada jauh dari rumah sakit. Pada keadaan dimana terdapat tes hCG subunit beta yang positif dengan nyeri pelvis atau perdarahan pervaginam, rawat inap untuk observasi, termasuk

ultrasonografi, harus dilakukan, kecuali jika abortus spontan terjadi. Tes urin untuk kehamilan secara umum tidak dapat diandalkan dalam kasus-kasus ini. Turunnya kadar hematokrit merupakan petunjuk kuat adanya perdarahan tersembunyi, terutama jika tidak berhubungan dengan hemodilusi oleh cairan intravena atau perdarahan pervaginam aktif. Yang paling bermakna untuk diagnosis adalah temuan ultrasonografi berupa tidak adanya kantong gestasi intrauterin setelah mingg ke-6 (dihitung dari hari pertama haid terakhir). Pada pasien yang stabil, kadar serum hCG subunit beta kuantitatif diperkirakan meningkat dua kali lipat setiap tiga hari (atau meningkat sebesar 66% dalam dua hari) pada kehamilan intrauterin normal. Meskipun kehamilan pada tuba biasanya tidak mengikuti pola ini, kadang-kadang kehamilan intrauterin tidak selalu mengikuti pola yang diharapkan, terutama jika ia berada dalam proses abortus atau mengandung blighted ovum. Pada lima atau enam minggu setelah menstruasi terakhir, kantong gestasi yang berbatas jelas seharusnya tampak dalam uterus. Keberadaannya dapat menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik kecuali pada kasus yang sangat jarang dimana terdapat kehamilan intrauterin dan ekstrauterin disaat bersamaan. Pada keadaan yang tidak begitu sering, skrining ultrasonografik dapat mengenali kantong pada daerah adneksa. Lebih jarang lagi, kehamilan tuba interstisial harus dapat disingkirkan. Kuldosentesis, meskipun membantu dalam mendiagnosis hemoperitoneum, tidak banyak membantu dibandingkan dengan kombinasi tes kehamilan serum kuantitatif dan ultrasonografi. Tap (parasentesis) yang negatif hanya menunjukkan bahwa kehamilan tuba belum menyebabkan perdarahan intra-abdomen atau bahwa jarum tidak masuk

kedalam rongga peritoneum; tap yang positif untuk darah yang tidak membeku (lisis) tidak dapat memastikan lokasi perdarahan. Kecuali jika kondisi pasien tidak stabil atau diagnosis sudah pasti, laparaskopi harus dilakukan sebelum bedah eksplorasi terbuka (kecuali jika dikontraindikasikan) untuk tujuan mendokumentasikan perlunya operasi mayor. Pasien yang mana diagnosis abortus inkomplit belum disingkirkan secara pasti harus terlebih dahulu menjalani kuretase endometrium. Mencari jaringan dalam uterus, bila perlu

dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologik bedah beku, dapat mencegah prosedur bedah yang tidak perlu. Salpingostomy dapat dilakukan pada pasien yang menginginkan kehamilan berikutnya jika tuba belum mengalami ruptur dan tidak dapat diperbaiki. Beberapa pusat kesehatan memiliki kemampuan dan sarana untuk melakukan salpingostomy melalui laparaskopi. Reseksi segmental tuba kadang diindikasikan untuk mempertahankan tuba semaksimal mungkin untuk perbaikan tuboplasti dikemudian hari. Tidaklah tepat untuk melakukan teknik plasty beresiko tinggi selama operasi emergensi ini, terutama jika kondisi pasien tidak stabil dan fasilitas bedah mikro tidak tersedia. Memeras keluar (milking) jaringan kehamilan melalui ujung fimbrie tuba dikontraindikasikan karena terbukti berhubungan dengan hasil prognostik yang buruk dalam keberhasilan kehamilan dikemudian hari. Meskipun kedua tuba tidak lagi berfungsi, perlu diingat bahwa teknik fertilisasi in vitro (p28) telah tersedia untuk melangkahi tuba dan memungkinkan implantasi intrauterin. Oleh karena itu sangat penting untuk memelihara keutuhan ovarium dan uterus.

You might also like