ABORTUS IMINEN Walaupun perdarahan pervaginam atau bercak darah (fleg) pada trimester pertama merupakan manifestasi yang

umum dari abortus iminen, dengan atau tanpa kontraksi uterus, sekitar 20 persen dari seluruh wanita hamil yang mengalami perdarahan atau fleg tidak menunjukkan dampak yang merugikan terhadap diri ibu maupun janin. Cerviks tetap tertutup dan tidak ada produk konsepsi yang keluar. Gejala yang berkaitan dengan kehamilan tetap tidak akan berubah. Namun, sebanyak 50 persen deri kehamilan ini berlanjut menjadi abortus spontan. Jika kantong gestasi tidak dapat diidentifikasi dalam uterus melalui pemeriksaan ultrasonografi, harus dipikirkan suatu kemungkinan kehamilan ektopik. Diagnosis ini didukung oleh hasil pemeriksaan dimana korpus uteri yang lebih kecil daripada perkiraan lamanya amenore. Pengawasan yang hati-hati dan konseling yang tepat merupakan hal yang penting; rawat inap harus dipertimbangkan jika kecurigaan terhadap kehamilan ektopik terbukti. Observasi terhadap lokasi kantong gestasi ekstrauterin, meskipun cukup jarang ditemukan, merupakan dokumentasi jelas terhadap adanya suatu kehamilan ektopik. Pembuktian ultrasonografi terhadap adanya kantong gestasi intrauterin secara efektif menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik. Pengecualian yang jarang didapatkan adalah kasus-kasus kehamilan heterotropik yang seiring dengan gestasi intrauterin (1 dari 10,000 kehamilan ektopik). Pada kasus-kasus abortus iminen, harus dicoba untuk memastikan apakah konsepsi merupakan “blighted” atau apakah j anin ada dan berkembang normal. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan melakukan evaluasi ultrasonografi berulang dalam interval dua minggu. Sebelum usia kehamilan delapan minggu (terhitung dari haid terakhir), ultrasonografi tidak sepenuhnya dapat dipercaya dalam menentukan status fetal. Gerakan jantung janin biasanya dapat dilihat pada kehamilan delapan minggu; dan hal ini merupakan bukti definitif bahwa janin hidup dan perkembangnya baik sejauh pemantauan yang dilakukan. Tidak ditemukannya janin atau tidak berhasilnya menemukan gerakan jantung janin sebelum usia kehamilan delapan minggu tidak dapat diinterpretasikan dengan pasti bahwa janin tidak ada atau tidak mengalami perkembangan. Oleh karena itu, kecuali jika perdarahan pervaginam berlanjut atau terjadi keluarnya produk konsepsi melalui vagina, maka pemeriksaan ultrasonografi ulangan diindikasikan segera setelah kehamilan berlangsung melebihi usia kehamilan delapan minggu. Radioimunoassay yang sangat sensitif dan spesifik terhadap beta subunit dari human chorionic gonadotropin, bermanfaat dalam menilai kasus-kasus abortus iminen, terutama jika dilakukan secara serial. Selama kehamilan dini, kadar kuantitatifnya meningkat secara cepat, menjadi dua kali lipat dalam waktu rata-rata 2.2 hari (standar deviasi, 1.0/hari). Dengan demikian, dua atau lebih subunit beta human chorionic

terutama dalam 30 hari pertama dari kehamilan (dimulai dari tanggal konsepsi). Obat-obatan ini menyebabkan perpanjangan interval hingga terjadinya abortus spontan bahkan pada kasus-kasus blighted ovum tanpa memperbaiki luaran dalam upaya penyelamatan kehamilan. Perdarahan pervaginam yang menetap atau makin bertambah biasanya menunjukkan progresivitas kearah abortus yang tidak dapat dihindari. Istirahat total dan membatasi aktivitas secara umum disarankan karena relatif tidak membahayakan. . Tidak melakukan hubungan seksual menurunkan potensi dalam stimulasi kontraksi uterus dari produksi prostaglandin. namun manfaatnya juga masih diragukan.gonadotropin sebagaimana yang telah diterangkan akan meyediakan angka rata-rata yang lebih dapat dipercaya untuk menilai status kehamilan serta prognosisnya. Penggunaan obat-obatan progestesional tidak dianjurkan.

penentuan golongan darah.PERDARAHAN PERVAGINAM Usia Kehamilan Gejala kehamilan Keadaan serviks Kram/ kontraksi uterus Tidak ada perkembangan uterin Kesenjangan ukuran dgn usia kehamilan Ultrasonografi Subunit beta hCG Hitung jenis. Rh Ditemukan kantong kehamilan ekstrauterin Tidak ditemukan kantong kehamilan Ditemukan kantong kehamilan intrauterin Ulangi periksa hCG dalam 48 – 72 jam Usia kehamilan < 8 minggu Kadar hCG meningkat Kadar hCG tidak berubah Kadar hCG menurun Tidak ditemukan gerakan jantung Ulangi USG dalam 1 hingga 2 minggu Kantong kehamilan tampak Tidak ditemukan kantong kehamilan Ulangi hCG Ulangi pemeriksaan USG setelah kehamilan 8 mgg Lanjutkan prenatal care Tidak berubah atau sedikit menurun Tidak ditemukan gerakan jantung janin Usia kehamilan 8+ minggu Hasil negatif Missed abortion Ditemukan gerakan jantung janin DILATASI DAN KURETASE Abortus inkomplit Abortus komplit Tidak ditemukan villi Ditemukan villi Follow up prenatal care Kemungkinan kehamilan ektopik .

ABORTUS INKOMPLIT Karakteristik gejala klinis dari abortus inkomplit adalah perdarahan pervaginam dan nyeri kram pada ari-ari. sama efektifnya. terutama jika terdapat pertimbangan bahwa proses abortus spontan belum komplit. Demikian pula. gerakan jantung janin harusnya dapat dideteksi pada kehamilan delapan minggu: ditemukan mendukung untuk diagnosis abortus inkomplit atau blighted ovum. atau wanita yang berkeinginan untuk mempertahankan kehamilan. formaldehid atau fiksasi lainnya menghalangi penilaian histologi yang segera. keluarnya jaringan (terutama jika terdapat janin dan kantong janin). Kematian janin biasanya mendahului abortus spontan pada trimester pertama. Diagnosis menjadi lebih progresif dengan ditemukannya perdarahan pervaginam yang hebat. uterus harus dievakuasi. Hal ini merupakan perhatian khusus pada pasien-pasien infertil. Namun demikian. Jika kadarnya menurun dengan drastis sampai nol. hanya karena seorang wanita hamil mengalami kram pada daerah pelvis disertai perdarahan pervaginam bukan berarti menandakan bahwa ia mengalami abortus inkomplit. atau menjadi lebih kecil dan lebih keras. saja yang dibutuhkan untuk bila tidak . Dalam penilaian ukuran uterus lebih kecil dibandingkan dengan perkiraan usia kehamilan. Ultrasonografi dapat membantu dalam mengidentifikasi kantong janin pada kehamilan sekitar enam minggu terhitung dari haid terakhir. maka dari itu. Kuret tajam berisiko menggunduli permukaan endometrium dalam. Ketika diagnosis abortus inkomplit masih diragukan. jaringan harus dikirim dengan segera dalam kondisi segar atau direndam dalam NaCl fisiologis. jika terdapat keraguan. Evakuasi dengan suction lebih lembut. Jika pemeriksaan yang dimaksud adalah frozen section. dan dilatasi cerviks yang progresif. mereka dapat menunjukkan gejala abortus iminen tanpa keluarnya jaringan melalui vagina. atau anestesi paraservikal prosedur ini. Jika serviks tidak cukup terbuka untuk lewatnya suction kuret. Intervensi bedah tidak diindikasikan sampai diagnosis dikonfirmasi. pemeriksaan subunit beta hCG yang dilakukan secara serial dengan membantu untuk meyakinkan apakah kehamilan masih dapat dipertahankan. Metode yang baik untuk mengidentifikasi villi adalah dengan mengapungkan jaringan dalam NaCl. lebih diminati. juga dapat membantu menegakkan diagnosis abortus komplit. dan sedikit lebih aman terhadap terjadinya perforasi uterus. Mungkin bisa didapatkan kehamilan intrauterin yang normal yang bisa berlanjut sampai aterm jika tidak diganggu. tidak ada anestesi yang dibutuhkan secara umum. Pembuktian keluarnya jaringan plasenta atau janin pada kehamilan membenarkan prosedur untuk melakukan evakuasi cavum uteri. yang kemudian membentuk sinekia. Pemeriksaan patologi terhadap jaringan yang keluar perlu dilakukan jika produk konsepsi tidak dapat diidentifikasi dengan mata telanjang.

Follow up subunit beta hCG diindikasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis dugaan abortus komplit. lakukan evakuasi uterus. . seringkali abortus spontan yang dianggap komplit ternyata tidak komplit. Sisa jaringan plasenta ditandai dengan perdarahan pervaginam terus menerus dan infeksi. Beberapa ginekolog menganjurkan evakuasi menggunakan alat pada seluruh kasus untuk memastikan tidak ada (atau hampir tidak ada) yang terlewatkan secara tidak sengaja. yang mungkin tidak akan bermanifest dalam beberapa hari bahkan beberapa minggu.Kasus-kasus abortus komplit tidak membutuhkan intervensi lebih lanjut. Namun demikian. Banyak yang perlu disampaikan dalam mendukung praktek ini dalam bentuk keuntungan mendasar dan risiko yang dapat diabaikan dari prosedur ini. Jika terdapat keraguan apakah proses abortus spontan benar-benar komplit.

penentuan golongan darah dan skrining subunit beta hCG kuantitatif Dilatasi serviks Keluarnya jaringan Perdarahan aktif Ukuran uterus mengecil Kehamilan mungkin berlanjut Manifestasi berkurang Tidak ada tanda-tanda kehamilan berlanjut Dapat ditentukan hasil subunit beta hCG Peningkatan kadar hCG Kadar hCG tidak berubah atau tidak terlalu menurun Ulangi subunit beta hCG Tidak ada perubahan atau terjadi peningkatan kadar hCG Tidak ada hCG atau kadar hCG turun Ultrasonografi Ditemukan kantong gestasi Tidak ditemukan kantong gestasi Abortus komplit Ulangi ultrasonografi dalam 2 minggu Pertumbuhan janin normal Ikuti Tidak ada pertumbuhan janin Diagnosis: Abortus inkomplit Retensio plasenta EVAKUASI UTERUS Prenatal care Tidak ditemukan villi pada kuretase Ditemukan villi pada kuretase Singkirkan suatu kehamilan ektopik KONSELING . kram Perdarahan pervaginam Nilai status kehamilan Hitung jenis darah.NYERI DAN PERDARAHAN Gajala kehamilan Amenore Nyeri pelvi.

Kombinasi methotrexate dengan faktor penyelamat meeupakan regimen pilihan. dapat mendeteksi dan menatalaksana setiap komplikasi yang muncul. Adanya gejala-gejala pulmonal menunjukkan adanya metastase ke paru. tidak diperlukan hasil yang meningkat pada mola hidatidosa ( juga pada mola dengan keganasan agresif). dan hati untuk mencari tumor metastase dengan menggunakan tomografi. Hasil kuantitatif sub unit beta hCG dapat membantu apabila kadarnya meningkat secara nyata. actinomycin D juga berguna sebagai profilaksis pada kasus yang tergolong resiko tinggi . fungsi hati. maka harus ditindak lanjuti dengan pemeriksaan pada paru-paru. ketika tanda ini ada. Untuk wanita dengan disfungsi hati. terutama pada proliferasi cepat jaringan neoplastik yang sedang mengalami nekrosis. Dengan adanya keinginan untuk hasil akhir yang optimal pada pasien dengan penyakit yang lebih lanjut. dan tanda ini sering tidak terdapat pada pasien dengan mola hidatidosa. embolisasi trofoblastik. hiperemesis gravidarum. hemoptisis. dan mengikuti perkembangan pasien pada fase penyembuhan yang berkepanjangan. arteriografi. Kondisi lain yang dapat mempengaruhi penatalaksanaan klinis dan prognosis adalah hipertiroidisme. hipertensi yang disebabkan kehamilan. dispnoe. penatalaksanaan dari penyakit neoplastik trofoblastik gestasional lebih disukai dilakukan pada rumah sakit pusat yang mempunyai tenaga ahli dengan pengalaman dalam protokol penatalaksanaan kasus yang terkomplikasi. penggunaan methotrexate digantikan dengan actinomycin D. hipertiroid. Ketika pemeriksaan tersebut diindikasikan atas dasar gejala klinis dan temuan pada saat pemeriksaan fisik. Faktor resiko pasien secara teliti harus diperiksa dengan mengevaluasi kadar hCG sebelum dimulainya terapi. Manifestasi lain yang berhubungan dengan mola hidatidosa adalah perdaraha per vaginam yang lama dan berat. batuk. status tiroid. hipertensi pada trimester pertama atau kedua ( tidak dapat dibedakan dengan gambaran klinis dari hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan ada trimester tiga).MOLA HODATIDOSA Waspada terhadap kemungkinan suatu mola hidatidosa apabila terdapat pembesaran uterus yang terjadi secara cepat. otak. Adanya riwayat neoplasma trofoblastik gestasional merupakan tanda yang penting bagi dokter. anemia. walaupun hal ini bukan merupakan tanda yang dapat dipercaya.kecurigaan lebih kuat lagi apabila tidak terdapat bunyi jantung janin tidak dapat dideteksi secara auskultasi ultrasonografi (doptone) setelah usia kehamilan 8-10 minggu. profil koagulasi. dan disseminated intravascular coagulation. gambaran rontgen thorax. atau computed tomografi. Semua kehamilan yang akan datang harus diikuti secara hati-hati karena kejadian ini dapat berulang lagi. Pemeriksaan ultrasonografi membantu untuk mendiagnosa kondisi tersebut dengan menunjukkan tidak adanya kantung gestasi dan adanya intrauterine echo yang terpencar-pencar. atau nyeri dada. pemeriksaan feses. Bagaimanapun juga.

adanya hCG plasenta pada kehamilan akan mempersulit untuk menginterpretasikan kadar hCG follow up secara bermakna. harus dilakukan tiga hari sebelum evakuasi. Pada penggunaan profilaktik. . atau terdapat bukti munculnya metastasis. Penentuan kadar beta hCG secara kuantitatif dilakukan setiap minggu sampai kadarnya kembali ke angka nol ( tidak terdeteksi) sela 3 minggu berturut-turut dan setia bulan selama 6 bulan. apabila penundaan merupakan hal yang menguntungkan.dimana terdapat hubungan dengan faktor-faktor komorbid atau adanya manifestasi khusus dengan tujuan untuk menghindari sekuele metastatic. Pasien harus menghindari kehamilan selama masa tersebut. jika kadarnya mulai meningkat. paling tidak 6 bulan sebelum terjadi kehamilan selanjutnya. Regimen yang direkomendasikan untuk penatalaksanaan ulangan adalah actinomycin D. Pemeriksaan rontgen thorax dilakukan sebelum dilakukan terapi dan dilakukan lagi setelah 4 minggu kemudian. keuntungan dari jenis terapi seperti ini tampaknya dapat mengatasi resiko pada kasus-kasus tersebut. pasien yang tidak menunjukkan respon harus dengan segera dilakukan program intensif dengan bahan kemoterapi multiple. Kelas kemoterapi selanjutnya dapat dibutuhkan bila kadar hCG tetap dalam keadaan stabil (jika kadarnya tidak turun) setelah lebih dari 2 minggu.kontrasepsi yang efektif harus digunakan sampai kadar hCG kembali normal.

thyroid CT Scan utk mencari metastase profil koagulasi pemeriksaan faktor resiko kondisi resiko tinggi : 5 pre-evakuasi hCG > 10 IU/ml uterus lebih besar dari usia kehamilan kista teka-lutein >6cm adanya Mola atau neoplasma trifoblastik gestasional sebelumnya kondisi komorbid adanya metastase kondisi resiko rendah menimbang objetikvitas fertilitas konseling pasien ttg resiko. prognosis. serial beta subunit hCG modifikasi dan memulai terapi dengan kemoterapi . nyeri dada Verifikasi diagnosis dgn USG subunit beta hCG pemeriksaan USG test fungsi hati.Kecurigaan akan Mola Hidatidosa Indeks kecurigaan Ukuran uterus membesar Tidak ada DJJ Perdarahan pervaginam Hiperemesis Hipertensi Hipertiroid Hemoptisis. pilhan pasien ingin mempetahankan fertilitas pasien bersedia mengorbankan fertilitas evakuasi uterus dgn suctin kuretase kombinasi evakuasi dan histerektom suction kuretase evakuasi uterus dgn suction curettage profilaktik actinomycin D follow-up ketat dengan pemeriksaan serial beta subunit hCG kadar serial hCG gagal turun pemeriksaan spesimen patologik.

jika ruptur. penggunaan IUD. tidak banyak membantu dibandingkan dengan kombinasi tes kehamilan serum kuantitatif dan ultrasonografi. terutama jika ia berada dalam proses abortus atau mengandung blighted ovum. skrining ultrasonografik dapat mengenali kantong pada daerah adneksa. Karakteristik yang memperlihatkan pola klinis terdiri dari adanya periode amenorrhea yang diikuti dengan perdarahan ireguler. termasuk infeksi pelvis. Tes urin untuk kehamilan secara umum tidak dapat diandalkan dalam kasus-kasus ini. sinkop karena hipotensi dari perdarahan intra-abdominal. Pada keadaan yang tidak begitu sering. harus dilakukan. termasuk ultrasonografi. Turunnya kadar hematokrit merupakan petunjuk kuat adanya perdarahan tersembunyi. terutama jika tidak berhubungan dengan hemodilusi oleh cairan intravena atau perdarahan pervaginam aktif. Yang paling bermakna untuk diagnosis adalah temuan ultrasonografi berupa tidak adanya kantong gestasi intrauterin setelah mingg ke-6 (dihitung dari hari pertama haid terakhir). kadang-kadang kehamilan intrauterin tidak selalu mengikuti pola yang diharapkan. kadar serum hCG subunit beta kuantitatif diperkirakan meningkat dua kali lipat setiap tiga hari (atau meningkat sebesar 66% dalam dua hari) pada kehamilan intrauterin normal. meskipun membantu dalam mendiagnosis hemoperitoneum. Pada keadaan dimana terdapat tes hCG subunit beta yang positif dengan nyeri pelvis atau perdarahan pervaginam. Waspadailah berbagai faktor resiko. Namun gambarannya inkosisten dan biasanya memerlukan kecurigaan yang teliti. kehamilan tuba interstisial harus dapat disingkirkan. Insiden relatifnya pada kehamilan telah meningkat selama beberapa dekade terakhir yang tampaknya disebabkan oleh lebih efektif dan luasnya penggunaan kontrasepsi (untuk mencegah implantasi intrauterin) ditambah dengan meningkatnya prevalensi penyakit inflammasi pelvis (Pelvic Inflammatory Disease/PID). rawat inap untuk observasi. dan riwayat kehamilan ektopik. Meskipun kehamilan pada tuba biasanya tidak mengikuti pola ini. Jika terdapat keraguan. nyeri abdomen (biasanya unilateral) dan. kecuali jika abortus spontan terjadi. Tap (parasentesis) yang negatif hanya menunjukkan bahwa kehamilan tuba belum menyebabkan perdarahan intra-abdomen atau bahwa jarum tidak masuk . Pada pasien yang stabil. operasi abdomen sebelumnya. Pada lima atau enam minggu setelah menstruasi terakhir. Keberadaannya dapat menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik kecuali pada kasus yang sangat jarang dimana terdapat kehamilan intrauterin dan ekstrauterin disaat bersamaan. Kuldosentesis.KEHAMILAN EKTOPIK Setiap pasien dengan menstruasi yang tidak teratur harus dicurigai menderita kehamilan ektopik. kantong gestasi yang berbatas jelas seharusnya tampak dalam uterus. anggaplah terdapat kehamilan ektopik untuk menghindari bahaya terlewatnya diagnosis dan timbulnya perdarahan yang mengancam nyawa ketika pasien berada jauh dari rumah sakit. Lebih jarang lagi.

laparaskopi harus dilakukan sebelum bedah eksplorasi terbuka (kecuali jika dikontraindikasikan) untuk tujuan mendokumentasikan perlunya operasi mayor. Pasien yang mana diagnosis abortus inkomplit belum disingkirkan secara pasti harus terlebih dahulu menjalani kuretase endometrium. Salpingostomy dapat dilakukan pada pasien yang menginginkan kehamilan berikutnya jika tuba belum mengalami ruptur dan tidak dapat diperbaiki. perlu diingat bahwa teknik fertilisasi in vitro (p28) telah tersedia untuk melangkahi tuba dan memungkinkan implantasi intrauterin. dapat mencegah prosedur bedah yang tidak perlu. . Tidaklah tepat untuk melakukan teknik plasty beresiko tinggi selama operasi emergensi ini. terutama jika kondisi pasien tidak stabil dan fasilitas bedah mikro tidak tersedia. Memeras keluar (milking) jaringan kehamilan melalui ujung fimbrie tuba dikontraindikasikan karena terbukti berhubungan dengan hasil prognostik yang buruk dalam keberhasilan kehamilan dikemudian hari. Beberapa pusat kesehatan memiliki kemampuan dan sarana untuk melakukan salpingostomy melalui laparaskopi. Oleh karena itu sangat penting untuk memelihara keutuhan ovarium dan uterus. Mencari jaringan dalam uterus. Meskipun kedua tuba tidak lagi berfungsi. bila perlu dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologik bedah beku.kedalam rongga peritoneum. Kecuali jika kondisi pasien tidak stabil atau diagnosis sudah pasti. Reseksi segmental tuba kadang diindikasikan untuk mempertahankan tuba semaksimal mungkin untuk perbaikan tuboplasti dikemudian hari. tap yang positif untuk darah yang tidak membeku (lisis) tidak dapat memastikan lokasi perdarahan.