P. 1
Efusi Pleura

Efusi Pleura

|Views: 22|Likes:
Published by Kiky Ad-Damasyqy
askep
askep

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Kiky Ad-Damasyqy on May 02, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/10/2014

pdf

text

original

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadirat ALLAH SWT.

karena atas kehendak-Nyalah makalah ini dapat terselesaikan. Adapun tujuan penulis dalam penulisan makalah ini adalah askep efusi pleura dan petunjuk penanggulangan efusi pleura.Dalam penyelesaian makalah ini,penulisan banyak mengalami kesulitan,terutama disebabkan oleh kurangnya pengetahuan. Namun,berkat bimbingan dari berbagai pihak akhirnya makalh ini dapat diselesaikan,walaupun masih banyak kekurangannya.semoga dengan makalah ini kita dapat menambah ilmu pengetahuan serta wawasan tentang askep efusi pleura .sehingga kita semua dapat terhindar dari penyakit berbahaya tersebut. Akhirnya kepada ALLAH jualah penulis mohon taufik hidayah,semoga usaha kami ini mendapat mafaat yang baik. Serta mendapat ridho dari ALLAH. ` Penulis Kelompok 3

1

HALAMAN JUDUL KATA PENGANTAR DAFTAR ISI BAB 1 : PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG B. TUJUAN ⇒ Tujuan umum ⇒ Tujuan khusus BAB II :TINJAUAN TEORITIS A. Definisi B. Etiologi C. Tanda dan Gejala D. Patofisiologi E. Pemeriksaan Diagnostik F. Penatalaksanaan medis G. Pengkajian H. Diagnosa Keperawatan DAFTAR PUSTAKA

2

Masing-masing paru berbentuk kerucut. Latar Belakang Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru. Paru kiri dibagi oleh sebuah tisuda ke dalam dua lobus atas dan bawah (John Gibson. MD. tengah dan bawah. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya masalah a. 121). 1995. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru 3 . 1994. Anatomi Paru-paru terletak pada rongga dada. Permukaan datar paru menghadap ke tengah rongga dada atau kavum mediastinum. Paru kanan dibagi oleh dua buah fisura kedalam tiga lobus atas. 111).BAB I PENDAHULUAN A.

Kedua lapisan tersebut berlanjut pada radix paru. Proses respirasi berlangsung beberapa tahap antara lain : 1) Ventilasi Adalah proses pengeluaran udara ke dan dari dalam paru. Pleura merupakan membran tipis. transparan yang menutupi paru dalam dua lapisan : Lapisan viseral. 4 . Rongga pleura adalah ruang diantara kedua lapisan tersebut. Inspirasi terjadi dengan adanya kontraksi otot diafragma dan interkostalis eksterna yang menyebabkan volume thorax membesar sehingga tekanan intra alveolar menurun dan udara masuk ke dalam paru.AC . yang dekat dengan permukaan paru dan lapisan parietal menutupi permukaan dalam dari dinding dada. b. Fisiologi Sistem pernafasan atau disebut juga sistem respirasi yang berarti “bernafas lagi” mempunyai peran atau fungsi menyediakan oksigen (O2) serta mengeluarkan carbon dioksida (CO 2) dari tubuh. Proses ini terdiri atas 2 tahap : Inspirasi yaitu pergerakan udara dari luar ke dalam paru.atau hillus paru-paru dibungkus oleh selaput yang tipis disebut Pleura (Syaifudin B. 1992. 104). Fungsi penyediaan O2 serta pengeluaran CO2 merupakan fungsi yang vital bagi kehidupan.

MD. 1995. 1990. Permukaan superior dari diafragma dan permukaan 5 . 123).Ekspirasi yaitu pergerakan udara dari dalam ke luar paru yang terjadi bila otot-otot expirasi relaxasi sehingga volume thorax mengecil yang secara otomatis menekan intra pleura dan volume paru mengecil dan tekanan intra alveola menurun sehingga udara keluar dari paru. (Alsagaff H. 2) Pertukaran gas di dalam alveol dan darah. 4) Pertukaran gas antara darah dengan sel-sel jaringan.Metabolisme penggunaan O2 di dalam sel serta pembuatan CO2 yang juga disebut pernafasan seluler. Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong diantara kedua pleura karena biasanya hanya terdapat sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan lapisan tipis serosa yang selalu bergerak secara teratur (Soeparman. 1995. Abdul Moekty. 3) Transport gas Yaitu perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan ke paru dengan bantuan darah (aliran darah). Setiap saat jumlah cairan dalam rongga pleura bisa menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura. 15). 785). Permukaan rongga pleura berbatasan lembab sehingga mudah bergerak satu ke yang lainnya (John Gibson. maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung) dari rongga pleura ke dalam mediastinum.

Ege. Tujuan ⇒ Tujuan umum Untuk mengetahui konsep dari penyakit efusi pleura serta asuhan keperawatan dari penyakit efusi pleura ⇒ Tujuan khusus • • • • • Untuk mengetahui pengertian dari penyaki8t efusi pleura Untuk mengetahui etiologi penyakit efusi pleura Untuk mengetahui tanda dan gejala efusi pleura Untuk mengetahui penatalaksanaan penyakit efusi pleura Untuk mengetahui asuhan keperawatan penyakit efusi pleura 6 .1997. (Guyton dan Hall. B.lateral dari pleura parietis disamping adanya keseimbangan antara produksi oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis . Karena ruang ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas. Oleh karena itu ruang pleura disebut sebagai ruang potensial. 607).

proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. 2000) Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal. eksudat. yang mungkin merupakan transudat. ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne. Pengertian Efusi pleural adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural.BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Secara normal. Efusi dapat berupa cairan jernih. atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane. 2002). 7 .

tumor mediatinum. 1995) B.Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. subfebril (tuberkulosisi). karena cairan akan berpindah tempat. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan. ∗ ∗ Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan. Etiologi 1. dan infeksi. Bagian yang sakit akan kurang 8 . menggigil. Kelebihan cairan rongga pleura dapat terkumpul pada proses penyakit neoplastik. penderita akan sesak napas. batuk. karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma. bronkiektasis. Hambatan resorbsi cairan dari rongga pleura. Ini disebabkan oleh sedikitnya satu dari empat mekanisme dasar : ∗ ∗ ∗ ∗ Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik Penurunan tekanan osmotic koloid darah Peningkatan tekanan negative intrapleural Adanya inflamasi atau neoplastik pleura C. Tanda dan Gejala ∗ Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena pergesekan. sindroma meig (tumor ovarium) dan sindroma vena kava superior. 2. pneumonia. penyakit ginjal. (Price C Sylvia. Bila cairan banyak. dan nyeri dada pleuritis (pneumonia). karena adanya bendungan seperti pada dekompensasi kordis. banyak keringat. setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. virus). banyak riak. abses amuba subfrenik yang menembus ke rongga pleura. Di Indonesia 80% karena tuberculosis. panas tinggi (kokus). tromboembolik. karena radang (tuberculosis. kardiovaskuler. Pembentukan cairan yang berlebihan. ∗ Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam.

∗ Didapati segitiga Garland. Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah. D. tekanan koloid dan daya tarik elastis. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih. perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia). ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura. Patofisiologi Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis.bergerak dalam pernapasan. Pemeriksaan Diagnostik 9 . sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya. Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik. yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum kesisi lain. dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseu). pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronki. ∗ Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura. peningkatan tekanan vena (gagal jantung). Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. pada perkusi didapati daerah pekak. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik. fremitus melemah (raba dan vocal). E. Segitiga Grocco-Rochfusz. dan sirosis hepatic karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. yaitu daerah yang pada perkusi redup timpani dibagian atas garis Ellis Domiseu.

dan pH. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan 10 . laktat dehidrogenase (LDH). dan kadang pneumothoraks. dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co. Bila cairan serosa mungkin berupa transudat (hasil bendungan) atau eksudat (hasil radang).  Bila penyebab dasar malignansi. analisis sitologi untuk sel-sel malignan. Penatalaksanaan medis  Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar. Mungkin terdapat pergeseran di mediatinum. basil tahan asam (untuk TBC). sirosis). ∗ Cairan pleural dianalisis dengan kultur bakteri. penipisan protein dan elektrolit. Pungsi pleura diantara linea aksilaris anterior dan posterior. pewarnaan gram. Didapati cairan yang mungkin serosa (serotorak). ∗ ∗ Ultrasonografi Torakosentesis / pungsi pleura untuk mengetahui kejernihan. berat jenis. pemeriksaan kimiawi (glukosa.∗ Pemeriksaan radiologik (Rontgen dada). pneumonia. sitologi. akan tampak cairan dengan permukaan melengkung. pada sela iga ke-8. berdarah (hemotoraks). hitung sel darah merah dan putih. ∗ Biopsi pleura mungkin juga dilakukan F. amylase. biakan tampilan. Bila cairan lebih 300ml.  Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan. untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu. untuk mencegah penumpukan kembali cairan. protein). gagal jantung kongestif. torasentesis berulang mengakibatkan nyeri. warna. efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau minggu. pus (piotoraks) atau kilus (kilotoraks).

 Water Seal Drainase (WSD) 1. Tujuan Pemasangan ∗ ∗ ∗ ∗ Untuk mengeluarkan udara. kelebihan anti koagulan. Efusi pleura e.  Agen yang secara kimiawi mengiritasi. cairan atau darah dari rongga pleura Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap sebagian Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada. Pengertian WSD adalah suatu unit yang bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada. luka tusuk tembus b. Hemothoraks karena robekan pleura. bedah plerektomi. 2. Pneumothoraks karena rupture bleb.  Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada. Indikasi a. Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi 3. Torakotomi d. 4. pasca bedah toraks c. seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut. dan terapi diuretic. Tempat pemasangan a.drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru. Apikal  Letak selang pada interkosta III mid klavikula 11 .

botol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan botol kedua adalah botol water seal. botol penghisap control ditambahkan ke system dua botol.  b. disritmia. hipertensi/hipotensi. DVJ Aktifitas/istirahat Gejala : dispneu dengan aktifitas ataupun istirahat Sirkulasi Tanda : Takikardi. G. 12 . • System tiga botol Sistem tiga botol. Pengkajian 1. irama jantung gallop. 2. Jenis WSD • Sistem satu botol Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada pasien dengan simple pneumotoraks • Sistem dua botol Pada system ini. System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan. Basal  Dimasukkan secara antero lateral Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid aksiller Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura  5.

berkeringat. krepitasi subkutan H. riwayat bedah dada/trauma. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura. retraksi interkostal. Perkusi dada : hiperresonan diarea terisi udara dan bunyi pekak diarea terisi cairan Observasi dan palpasi dada : gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma atau kemps. sianosis. penurunan pengembangan (area sakit). Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal 13 . penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada. Bunyi napas menurun dan fremitus menurun (pada sisi terlibat). Pernapasan Gejala : Kesulitan bernapas. Batuk. perilaku distraksi 6. Diagnosa Keperawatan 1. bahu. gelisah Makanan / cairan Adanya pemasangan IV vena sentral/ infus nyeri/kenyamanan Gejala tergantung ukuran/area terlibat : Nyeri yang diperberat oleh napas dalam. 5. Integritas ego Tanda : ketakutan. Tanda : Takipnea. kemungkinan menyebar ke leher. 4. Kulit : pucat. abdomen Tanda : Berhati-hati pada area yang sakit.3.

Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam. d. Identifikasi faktor penyebab. kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien. bunyi nafas terdengar jelas. RR dan respon pasien). dalam posisi duduk. 14 . Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru. Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab. Rasional : Dengan mengkaji kualitas. b. Kaji kualitas. frekuensi dan kedalaman pernafasan. Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal. frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal. laporkan setiap perubahan yang terjadi. frekuensi dan kedalaman pernafasan.Kriteria hasil : Irama. nadi. kita dapat menentukan jenis effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman. pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan. c. tekanan darah. Rencana tindakan : a. e. Observasi tanda-tanda vital (suhu. dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 – 90 derajat.

Kriteria hasil : Pasien mampu bernafas secara normal. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru. pasien mampu beradaptasi dengan keadaannya. 2. nadi 80-90 kali permenit. g. f. Rencana tindakan : 15 . Tujuan : Pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obatobatan serta foto thorax. Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Respon non verbal klien tampak lebih rileks dan santai.Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru. nafas teratur dengan frekuensi 16-24 kali permenit. Cemas atau ketakutan sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas). Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam.

Rasional : Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan. Rasional : Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik d. Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya. a. Rasional : pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat diajak kerjasama dalam perawatan. Ajarkan teknik relaksasi Rasional : Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan b. penurunan nafsu makan akibat sesak nafas. 16 . Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas. 3. Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien. c. Bantu pasien mengenali dan mengakui rasa cemasnya. Biasanya dengan semi fowler. Rasional : Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat bermanfaat dalam mengatasi stress. Bantu dalam menggala sumber koping yang ada. Berikan posisi yang menyenangkan bagi pasien. e. Rasional : Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah teridentifikasi dengan baik. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh.a. perasaan yang mengganggu dapat diketahui.

d.Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : Konsumsi lebih 40 % jumlah makanan. e. Auskultasi suara bising usus. Rasional : Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya gangguan pada fungsi pencernaan. banyak selingan memudahkan reflek. berat badan normal dan hasil laboratorium dalam batas normal. Rasional : Makanan dalam porsi kecil tidak membutuhkan energi. Rasional : Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan. ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh. Rasional : Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu makan. Rasional : Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian di’it TKTP 17 . Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi. Lakukan oral hygiene setiap hari. Rencana tindakan : a. agama. f. Sajikan makanan semenarik mungkin. b. kebiasaannya. Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering. c.

Tujuan : Pasien dan keluarga tahu mengenai kondisi dan aturan pengobatan. PX dan keluarga mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik. socal. Px dan keluarga mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah. 4. 18 . b. aturan pengobatan sehubungan dengan kurangnya informasi. c. Kolaborasi dengan dokter atau konsultasi untuk melakukan pemeriksaan laboratorium alabumin dan pemberian vitamin dan suplemen nutrisi lainnya (zevity. Rencana tindakan : a. vitamin dan mineral dapat menambah asam lemak dalam tubuh. h. ensure. Px dan keluarga menyatakan pemahaman penyebab masalah. putmocare) jika intake diet terus menurun lebih 30 % dari kebutuhan. Kriteria hasil : a.Rasional : Di’it TKTP sangat baik untuk kebutuhan metabolisme dan pembentukan antibody karena diet TKTP menyediakan kalori dan semua asam amino esensial. Rasional : Peningkatan intake protein. Kurang pengetahuan mengenai kondisi. Kaji patologi masalah individu.

distress pernafasan). Rasional : Berulangnya effusi pleura memerlukan intervensi medik untuk mencegah.Rasional : Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan. menurunkan potensial komplikasi. nyeri dada tiba-tiba. Ed3. Rasional : Penyakit paru yang ada seperti PPOM berat. nutrisi baik. 2000. Rasional : Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan dan dapat mencegah kekambuhan DAFTAR PUSTAKA 1. Kaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh. EGC. istirahat. Memberikan pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya intervensi terapeutik. dispena. c. Doenges E Mailyn. d. Kaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh. latihan). 1999 19 . Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta. penyakit paru infeksi dan keganasan dapat meningkatkan insiden kambuh. Identifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka panjang. Jakrta. Baughman C Diane. b. EGC. 2. Keperawatan medical bedah.

Jakarta EGC. Vol. Kapita Selekta Kedokteran. Susan Martin Tucker. Standar perawatan Pasien: proses keperawatan. 7. Purnawan J. Jakarta. 8. Smeltzer c Suzanne. EGC. 1995. Media Aesculapius.1982. Vol. EGC. EGC.1. Jakarta. diagnosis. Syamsuhidayat. Ed2. Jakarta. dan evaluasi. Ed5. Ed4. Buku Ajar Ilmu Bedah. dkk. Jakarta. 1998. 1997. Wim de Jong.3. 1997 4. Patofisiologi : Konsep klinis proses-pross penyakit.EGC. Sylvia A. FKUI. 2002. Brunner and Suddarth’s. 6. 20 .1. Edisi Revisi. Price. 5. Keperawatan kritis : pendekatan holistic . Buku Ajar Keperawatan medical Bedah. Ed8.Carolyn M. Hudak.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->