1

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN DHF (DENGUE HEMORHAGIC FEVER)

PENGERTIAN DHF adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue, terutama menyerang pada anak-anak dengan ciri-ciri : demam tinggi mendadak disertai manifestasi perdarahan dan bertendensi menimbulkan syok (DSS) dan kematian. Penyakit ini ditularkan lewat nyamuk Aedes aegypti, yang membawa virus dengue (anthropad borne viruses) atau disebut arbo virus. DHF dapat menyerang semua umur tetapi terbanyak pada anak-anak. Epidemiologi : Terdapat pada daerah tropis,terutama negara Asean dan Pasifik barat disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes,diIndonesia dikenal 2 jenis nyamuk Aedes yaitu: Aedes Agypti dan Aedes albopictus. Insiden secara keseluruhan tidak ada perbedaan jenis kelamin penderita DHF tetapi kematian lebih banyak pada anak perempuan,usia antara 1- 4 tahun dan 5 10 tahun. TANDA DAN GEJALA 1. Demam : demam tinggi timbul mendadak, terus menerus, berlangsung dua sampai tujuh hari turun secara cepat. 2. Perdarahan : perdarahan disini terjadi akibat berkurangnya trombosit (trombositopeni) serta gangguan fungsi dari trombosit sendiri akibat metamorfosis trombosit. Perdarahan dapat terjadi di semua organ yang berupa: Uji torniquet positif Ptekie, purpura, echymosis dan perdarahan konjungtiva Epistaksis dan perdarahan gusi Hematemesis, melena Hematuri

3. Hepatomegali : Biasanya dijumpai pada awal penyakit Pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit Nyeri tekan pada daerah ulu hati Tanpa diikuti dengan ikterus

2 Pembesaran ini diduga berkaitan dengan strain serotipe virus dengue

4. Syok : Yang dikenal dengan DSS , disebabkan oleh karena : Perdarahan dan kebocoran plasma didaerah intravaskuler melalui kapiler yang rusak. Sedangkan tandatanda syok adalah: Kulit dingin, lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki Gelisah dan Sianosis disekitar mulut Nadi cepat, lemah , kecil sampai tidak teraba Tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai 80 mmHg atau kurang dari 80 mmHg) Tekanan nadi menurun (sampai 20mmHg atau kurang)

5. Trombositopeni: Jumlah trombosit dibawah 150.000 /mm3 yang biasanya terjadi pada hari ke tiga sampai ke tujuh. 6. Hemokonsentrasi : Meningkatnya nilai hematokrit merupakan indikator kemungkinan terjadinya syok. 7. Gejala-gejala lain : Anoreksi , mual muntah, sakit perut, diare atau konstipasi serta kejang. Penurunan kesadaran

Derajat DHF Menurut WHO dibagi menjadi 4 Derajat : Derajat 1 : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji Tourniquet positif. Derajat 2 : Derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. Derajat 3 : Ditemukannya kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lembut, tekanan nadi menurun (<20 mmHg) atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab, dan penderita menjadi gelisah Derajat 4 : Renjatan berat dengan nadi yang tidak diraba dan tekanan darah yang tidak dapat diukur

3 PATOFISIOLOGI DBD/DSS DENGUE INFECTION Thrombocytope Fever Anorexia fomiting Hemorhagic Manifestatio n Hepatomegal y Incraeased Vascular fermeability II Dehydration Dengue fever Hypopolemia shock DIC Anoxia GI Bleeding Death Acidosis DHF/DSS Leakge of plasma Hemokonsentra si Hypoproteinem ia Pleural efution Ascites IV III nia Ag Ab complex + complement Grade I

Catatan : Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi, hemodinamika dan biokimiawi DBD belum diketahui secara pasti, karena kesukaran mendapatkan model binatang percobaan yang dapat dipergunakan untuk menimbulkan gejala klinis seperti pada manusia. Tahap Tumbuh Kembang : Menurut Soetjiningsih : Masa pra sekolah usia 1 6 tahun. Masa sekolah usia 6 18 / 20 tahun - Masa pra remaja : 6 10 tahun

4 Menurut Donna L. Wong : Masa anak-anak awal : 1 12 Tahun - Toddler - Pra sekolah : 1 3 tahun : 3 6 tahun

Masa anak-anak tengah : 6 12 Tahun (masa sekolah) Tahap pertumbuhan cepat, masa pra-adolesen dan masa adolesen Pertumbuhan fisik/jasmani sangat pesat, dimana anak akan menjadi cepat besar,BB naik dengan pesat,PB bertambah dengan cepat,keadaan anak makannya banyak serta aktivitas bertambah, mengikuti satu irama pertumbuhan tertentu dan berlangsung secara bergantian, pertumbuhan otak mulai melambat,sangat lambat pada usia 5 tahun. Rumus untuk menafsir pertumbuhan dan perkembangan pada bayi dan anak anak menurut Weech : Perhitungan Berat badan : Umur 1 6 tahun Umur 6 12 tahun Perhitungan Panjang badan : Umur 1 tahun : 75 cm = Umur (tahun) X 2 - 8 : 2 = Umur (tahun) X 7 5 : 2

Umur 2 12 tahun = Umur (tahun) X 6 - 77 Tahap perkembangan Perkembangan Psikoseksual menurut (Sigmund Freud) : Fase anal (1 3 tahun ): Daerah anal aktifitas,pengeluaran tinja menjadi sumber kepuasan libido yang penting. Menunjukan keakuannya .sikap narsistik (cinta terhadap diri sendiri) dan egoistik.Tugas utama anak : Latihan kebersihan, perkembangan bicara dan bahasa meniru dan mengulang kata sederhana,hubungan interrpersonal anak sangat terbatas,bermain sendiri,belum bisa bermain dengan anak lain. Fase oedipal/falik (3 5 tahun) : melakukan rangan autoerotic,bermain dengan anak berjenis kelamin berbeda,anak pasca oedipal berkelompok dengan sejenis.Pada fase ini anak sering mengalami oedipus komplek bagi anak lelaki dan elektra komplek bagi anak perempuan. Fase Laten (5 12 tahun) : Anak memasuki masa pubertas,memasuki periode integrasi,fase tenang,dorongan libido mereda sementara,erotik zona berkurang,anak tertarik dengan peer group (kelompok sebaya). Tahap perkembangan Psikososial (Erikson)

5 Tahap ke 2 : Autonomi VS Shame and doubt, ; Toddler year/usia 1 3 tahun Perkembangan ketrampilan motorik dan bahasa dipelajari dari lingkungan dan keuntungan yang ia peroleh untuk mandiri,jika ortu terlalu melindungi,menuntut harapan terlalu tinggi maka anak akan merasa malu dan ragu-ragu. Tahap ke 3 : Initiative VS Guilt,prescholl/usia prasekolah 4 6 ahun;Pada tahap ini anak diperboleh kan memiliki insiatif dalam belajar mencari pengalaman baru secara aktif,bila dilarang/diomeli serta dicela anak akan merasa bersalah dan menjadi anak peragu dalam melakukan ketrampilan motorik dan bahasanya; Tahap ke 4 : Industry VS Interiority,school age/usia sekolah 6 12 tahun Pada tahap ke-4 ini berfokus pada hasil akhir suatu pencapaian (prestasi=Achievemont),memperoleh kesenangan dari penyelesaian tugasnya /pekerjaannya dan menerima penghargaan untuk usaha atau kepandaiannya,hasil ini adalah pengertian dari persaingan/kompetisi dan kerajinannya Stimulasi dan perkembangan anak : Anak umur 12 18 Bulan : Perkembangan anak : Berjalan sendiri tidak jatuh (GK),Mengambil benda kecil dengan jari dan telunjuk (GH),mengungkapkan keinginan scr sederhana (BBK),minum sendiri dari gelas tidak tumpah (BM). Stimulasi dini : Melatih anak naik turun tangga (GK),bermain dng anak melempar dan menangkap bola besar kemudian kecil(GH),melatih anak menunjuk dan menyebut nama-nama bagian tubuh (BBK),memberi kesempatan anak melepas pakaian sendiri. Anak umur 18 24 Bulan : Perkembangan anak : Berjalan mundur 5 langkah (GK),mencoret-coret dng alat tulis (GH),menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (BBK),meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (BM). Stimulasi dini : Melatih anak berdiri dengan satu kaki(GK),mengajari anak menggambar bulatan,garis segi tiga dan gambar wajah(GH),melatih anak mengikuti perintah sederhana (BBK),melatih anak mau ditinggalkan ibunya sementara waktu (BM). Anak umur 2 3 tahun : Perkembangan anak : berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2 hitungan (GK),meniru membuat garis lurus(GH),menyatakan keinginan sedikitnya dengan 2 kata (BBK),melepas pakaian sendiri(BM). Stimulasi dini : Melatih anak melompat dng satu kaki (GK),mengajak anak bermain menyusun dan menumpuk balok(GH),melatih anak mengenal bentuk

6 dan warna (BBK),melatih anak mencuci tangan dan kaki serta mengeringkan sendiri(BM). Anak umur 3-4 tahun : Perkembangan anak : berjalan jinjit(GK),Menggunting dan membuat buku cerita dng gambar(GK),mengenal bentuk dan warna(BBK),mengenal sopan santun,berterima kasih dan mencium tangan (BM). Anak umur 4-5 tahun : Perkembangan anak : Melompat dengan satu kaki(GK),dpt mengancing baju(GH),bercerita sederhana(BBK),mencuci tangan sendiri(BM). Stimulasi dini : Biarkan anak melakukan permainan ketangkasan dan kelincahan(GK),bantu belajar menggambar(GH),mengerti satu dan separuh dng cara membagi kue/kertas(BBK),latih untuk mandiri,mis.bermain ketetangga(BM). Anak umur 5 6 tahun : Perkembangan anak : menangkap bola kasti pada jarak satu meter(GK),membuat gambar segi empat(GH),mengenal angka dan huruf Serta berhitung(BBK),berpakaian sendiri tanpa dibantu(BM). Stimulasi dini : melakukan permainan,mis.kasti (GK),membuat (BBK),bercakap-cakap bergaul dengan teman sebaya. PENGKAJIAN I. Identitas Umur, sering terjadi pada anak-anak umur 1 4 tahun dan 5 10 tahun, tidak terrdapat perbedaan jenis kelamin tetapi kematian lebih sering terjadi pada anak perempuan, lingkungan tempat tinggal pasien merupakan endemic DHF dan sering terjadi pada musin hujan II.Riwayat Keperawatan 1. Keluhan utama : demam tinggi dan mendadak, perdarahan (bintik-bintik merah pada ekstremitas atas, dada dan mimisan/perdarahan gusi), kadang-kadang disertai dengan penurunan kesadaran serta kejang. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Badan panas tinggi secara mendadak dalam waktu 2 7 hari, terdapat bintik merah pada ektremitas,dada,selaput mukosa mulut kering,mimisan,gusi ber darah,berak darah, pembesaran hepar, kadang disertai kejang dan penurunanan kesadaran 3. Riwayat penyakit dahulu Pernah menderita DHF untuk pertama kali pada usia lebih dari 1 tahun merupakan sesuatu dari lilin/tanah liat(GH),melatih untuk mengenal waktu,hari,minggu dan bulan

7 faktor utama patogenesis penyakit ini,malnutrisi. 4. Riwayat kesehatan keluarga Apakah ada keluarga yang terserang DHF 5. Riwayat kesehatan lingkungan Apakah lingkungan tempat tinggal sedang terserang wabah DHF. III.Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum dan tanda-tanda vital : Adanya penurunan kesadaran, kejang dan kelemahan; suhu tinggi; nadi cepat,lemah,kecil sampai tidak teraba;tekanan darah menurun (sistolok menurunb sampai 80 mmHg atau kurang. 2. Body system : Pernapasan (B1 : Breathing) Anamnesa : Pada derajat 1 dan 2 awal jarang terdapat gangguan pada sistem pernapasan kecuali bila pada derajat 3 dan 4 sering disertai keluhan sesak napas sehingga memerlukan pemasangan O2. Pemeriksaan fisik : Pada derajat 1 dan 2 kadang terdapat batuk dan pharingitis karena demam yang tinggi,suara napas tambahan (ronchi; wheezing), pada derajat 3 dan 4 napas dangkal dan cepat disertai penurunan kesadaran. Cardiovaskuler (B2 : Bleeding) Anamnesa Pada derajat 1dan 2 keluhan memdadak demam tinggi 2 7 hari pasien mengalami penurunan kesadaran gelisah dan kejang. Pemeriksaan fisik : Derajat 1 Uji torniquet positif,merupakan satu-satunya manifestasi perdarahan. Derajat 2 ptekie,purpura,echymosis dan perdarahan konjungtiva Derajat 3 kulit dingin pada daerah akral,nadi cepat,hipotensi,sakit kepala ,menurunnya volome plasma,meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah,trombositopenia dan diatesis hemoragic. Derajat 4 nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak dapat diukur. Persarafan (B3: Brain) Anamnesa :Pasien gelisah, cengeng dan rewel karena demam tinggi derajat 1dan 2 serta penurunan tingkat kesadaran pada derajat 3 dan 4. Pemeriksaan fisik : Pada derajat 2 konjungtiva mengalami perdarahan, sedang penurun-anTingkat kesadaran (composmentis, ke-apatis, ke-somnolent,kesopor kekoma )atau gelisah,GCS menurun,pupil miosis atau midriasis,reflek fisiologis atau : badan

lemah,pusing,mual muntah,derajat 3 dan 4 orang tua/keluarga melaporkan

8 patologis sering terjadi pada derajat 3 dan 4. 2.4.Perkemihan Eliminasi Uri (B4: Bladder) Anamnesa : Derajat 3 dan 4 kencing sedikit bahkan tidak ada kencing. Pemeriksaan fisik : Produksi urin menurun(oliguria sampai anuria),warna berubah pakat dan berwana coklat tua pada derajat 3 dan 4. 2.5.Pencernaan Eliminasi Alvi (B5: Bowel) Anamnesa : pada derajat 1 dan 2 mual dan muntah/tidak ada nafsu makan,haus,sakit menelan,derajat 3 terdapat nyeri tekan pada ulu hati. Pemeriksaan fisik : Derajat 1 dan 2 Mukosa mulut kering,hiperemia tenggorokan, derajat 3 dan 4 terdapat pembesaran hati dan Nyeri tekan,sakitmenelan, pembesaran limfe,nyeri tekan epigastrik, hematemisis dan melena. 2.6.Tulang otot integumen (B6: Bone) Anamnesa : pasien mengeluh otot,persendian dan punggung,kepanas-an,wajah tampak merah pada derajat 1 dan 2,derajat 3 dan 4 terdapat kekakuan otot/kelemahan otot dan tulang akibat kejang atau tirah baring lama. Pemeriksaan fisik : Nyeri pada sendi, otot,punggung dan kepala;kulit terasa panas, wajah tampak merah dapat disertai tanda kesakitan,pegal seluruh tubuh derajat 1 dan 2 sedangkan derajat 3 dan 4 pasien mengalami parese atau kekakuan bahkan kelumpuhan. .IV. Data Penunjang Hematokrit Normal :PCV/Hm= 3 X Hb Trombositopenia menurun atau kurang dari 100.000/mm3 Masa perdarahan dan protombin memanjang Lekopeni kadang-kadang lekositosis ringan

Prioritas masalah Keperawatan : 1. Mencegah terjadinya hipopolemik syok 2. Intik nutrisi yang adekuat. 3. Mencegah komplikasi, perdarahan dan infeksi. 4. Imformasi tentang proses penyakit 5. Cemas Penatalaksanaan

9 Pengobatan DHF hanya bersifat simtomatis dan suportif, yaitu : 1. Pemberian cairan yang cukup, diberikan untuk mengurangi rasa haus dan dehidrasi akibat demam tinggi, anoreksia, dan muntah,pasien perlu diberikan minum sebanyak mungkin (1 2 liter dalam 24 jam) berupa air teh dengan gula,sirup atau susu dapat pula diberi oralit. 2. Antipiretik, seperti golongan acetaminofen (paracetamol),jangan berikan sembarang golongan salisilat karena dapat menyebabkan perdarahan. 3. Surface cooling 4. Antikonvulsan, bila pasien kejang dapat diberikan : Diazepam (Valium) Fenobarbital (luminal)

10 Diagnosa Keperawatan :
NO 1. DIAGNOSA KEPERAWATAN Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) sehubungan dengan proses penyakit (viremia). HASIL YANG DIHARAPKAN -Suhu tubuh normal (36- 37 oC). -Pasien bebas dari demam. RENCANA TINDAKAN 1.Mengkaji saat timbulnya demam 2.Mengobservasi tanda-tanda vi-tal: suhu, nadi, tensi, pernapasan setiap 3 jam atau lebih sering. 3.Memberikan penjelasan tentang penyebab demam atau peningkatan suhu tubuh. 4.Memberikan penjelasan pada pasien/keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi demam & menganjurkan pasien /keluarga untuk kooperatif. 5.Menjelaskan pentingnya tirah baring bagi pasien & akibatnya jika hal tersebut tidak dilakukan. 6.Menganjurkan pasien untuk banyak minum 2,5 l/24 jam & jelaskan manfaatnya bagi pasi-en. 7.Memberikan kompres dingin (pada daerah axila & lipat paha). 8.Menganjurkan untuk tidak memakai selimut & pakaian yang tebal. 9. Mencatat asupan & keluaran. 10. Memberikan terapi cairan inRASIONAL Untuk mengidentifikasi pola demam pasien. Tanda-tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien. Penjelasan tentang kondisi yang dialami pasiendapat membantu pasien/keluarga mengurangi kecemasan yang timbul. Keterlibatan keluarga sangat berarti dalam proses penyembuhan pasien di rumah sakit. Penjelasan yang diberikan pada pasien/keluarga akan memotivasi pasien untuk kooperatif. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak. Kompres dingin akan membantu menurunkan suhu tubuh. Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh. Untuk mengetahui adanya ketidakseimbangan cairan tubuh. Pemberian cairan sangat penting

11
travena & obat-obatan sesuai dengan program dokter (masalah kolaborasi). 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi; kurang dari kebutuhan sehubungan dengan mual, muntah, anoreksia & sakit saat menelan. Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi; pasien mampu menghabiskan makanan sesuai dengan porsi yang diberikan/dibutuhkan. 1. Mengkaji keluhan mual, sakit menelan & muntah yang dialami oleh pasien. 2.Mengkaji cara/bagaimana makanan dihidangkan. 3.Memberikan makanan yang mudah ditelan seperti: bubur, tim & dihidangkan saat masih hangat. 4.Memberikan makanan dalam porsi kecil & frekuensi sering. 5. Menjelaskan manfaat makanan/ nutrisi bagi pasien terutama saat pasien sakit. 6. Memberikan umpan balik positif saat pasien mau berusaha menghabiskan makanannya. 7.Mencatat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari. 8. Memberikan nutrisi parenteral (kolaborasi dengan dokter). bagi pasien dengan suhu tinggi. Pemberian cairan merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini. Untuk menetapkan cara mengatasinya. Cara menghidangkan makanan dpat mempengaruhi nafsu makan pasien. Membantu mengurangi kelelahan pasien & meningkatkan asupan makanan karena mudah ditelan. Untuk menghindari mual & muntah. Meningkatkan pengetahuan pasien tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat. Memotivasi & meningkatkan semangat pasien. Untuk mengetahui nutrisi pasien. pemenuhan

9. Memberikan obat-obat antasida (anti emetik) sesuai program dokter.

Nutrisi parenteral sangat bermanfaat/dibutuhkan pasien terutama jika intake per oral sangat kurang. Jenis & jumlah pemberian nutrisi parenteral merupakan wewenang dokter. Obat antasida (anti emetik) membantu pasien mengurangi rasa mual & muntah. Dengan pemberian obat

12
tersebut diharapkan intake nutrisi pasien meningkat. Untuk mengetahui status gizi pasien. Untuk memberikan informasi pada pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui sejauh mana informasi atau pengetahuan tentang penyakit yang diketahui pasien serta kebenaran in-formasi yang telah didapatkan sebelumnya. Agar perawat dapat memberikan penjelasan sesuai dengan tingkat pendidikan mereka sehingga penjelasan dapat dipahami & tujuan yang direncanakan tercapai. Agar informasi dapat diterima dengan mudah & tepat sehingga tidak menimbulkan kesalah pahaman. Dengan mengetahui prosedur atau tindakan yang akan dialami, pasien akan lebih kooperatif & kecemaannya menurun. Mengurangi kecemasan & memotivasi pasien untuk kooperatif selama masa perawatan atau penyembuhan. Gambar-gambar atau media cetak seperti leaflet dapat membantu mengingat penjelasan yang telah dibe-

10. Mengukur berat badan pasien setiap hari (bila mungkin). 3. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan & obat-obatan pasien sehubungan dengan kurangnya informasi. Pengetahuan pasien/keluarga 1. Mengkaji tingkat pengetahuan patentang proses penyakit, diet, sien/keluarga tentang penyakit perawatan & obat-obatan bagi DHF. penderita DHF meningkat serta pasien/keluarga mampu menceritakannya kembali. 2.Mengkaji latar belakang pendidikan pasien/keluarga.

3. Menjelaskan tentang proses penyakit, diet, perawatan & obat-obatan pada pasien dengan bahasa & kata-kata yang mudah dimengerti/ dipahami. 4. Menjelaskan semua prosedur yang akan dilakukan & manfaat nya bagi pasien. 5.Memberikan kesempatan pada paien/keluarga untuk menanyakan hal-hal yang ingin diketahui sehuungan dengan penyakit yang dialami pasien. 6. Menggunakan leaflet atau gambar dalam memberikan penjelasan (jika ada/memungkinkan).

13
rikan karena dapat dilihat atau di baca berulang kali. 4. Potensial terjadinya perdarahan lebih lanjut sehubungan dengan trombositopenia. -Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan lebih lanjut (secara klinis). -Jumlah trombosit meningkat. 1. Memonitor tanda-tanda penurunan Penurunan jumlah trombosit merutrombosit yang disertai dengan pakan tanda-tanda adanya kebocotanda-tanda klinis. ran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis berupa perdarahan (nyata) seperti epistaksis, petikiae, dll. 2.Memberikan penjelasan tentang Agar pasien/keluarga mengetahui pengaruh trombositopenia pada hal-hal yang mungkin terjadi pada pasien. pasien & dapat membantu mengantisipasi terjadinya perdarahan karena trombositopenia. 3. Memonitor jumlah trombosit se- Dengan jumlah trombosit yang di tiap hari. pantau setiap hari, dapat di ketahui tingkat kebocoran pembuluh darah & kemungkinan perdarahan yang dapat dialami pasien. 4.Menganjurkan pasien untuk banyak Aktivitas pasien yang tidak terkonistirahat. trol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. 5.Memberikanpenjelasan pada pasien Keterlibatan keluarga dengan se/keluarga untuk segera melapor gera melaporkan terjadinya perdajika ada tanda-tanda perdarahan rahan (nyata) akan membantu palebih lanjut seperti: hematemesis, sien mendapatkan penanganan semelena, epistaksis. dini mungkin. 6. Menjelaskan obat-obat yang dibe- Dengan mengetahui obat-obatan rikan & manfaatnya serta akibat- yang diminum & manfaatnya, manya bagi pasien. ka pasien akan termotivasi untuk mau minum obat sesuai dosis atau jumlah yang diberikan. 7.Mengantisipasi/mencegah terjadi-

14
nya perlukaan atau perdarahan: - menggunakan sikat gigi lunak. - memelihara kebersihan mulut. - menghindari tindakan invasif melalui rektum seperti: pemberian obat suppositoria, enema, rektal termometer. - menggunakan pencukur lis-trik (jika pasien butuh bercu-kur). - memberikan tekanan 5-10 menit setiap kali selesai mengambil darah. 1. Mengkaji keluhan pasien. Untuk mengidentifikasi masa-lahmasalah pasien. 2. Mengkaji hal-hal yang mampu/ Untuk mengetahui tingkat ketertidak mampu dilakukan oleh pa- gantungan pasien dalam memenuhi sien sehubungan dengan kelemah- kebutuhannya. an fisiknya. 3. Membantu pasien memenuhi Pemberian bantuan sangat di perlukebutuhan aktifitasnya sehari-hari kan oleh pasien pada saat kondisisesuai dengan tingkat ke- nya lemah & perawat mempunyai terbatasan pasien seperti mandi, tanggung jawab dalam pemenuhan makan, eliminasi. kebutuhan sehari-hari pasien tanpa mem-buat pasien mengalami ketergantungan pada perawat. 4. Membantu pasien untukk mandiri Dengan melatih kemandirian sesuai dengan perkembangan ke- pasien maka pasien tidak memajuan fisiknya. ngalami ketergantungan pada perawat. 5. Memberi penjelasan tentang hal- Dengan penjelasan yang diberikan hal yang dapat membantu & me- kepada pasien, maka pasien termoningkatkan kekuatan fisik pasien. tivasi untuk kooperatif selama perawatan terutama terhadap tindakan yang dapat meningkatkan kekuatan

5.

Gangguan aktifitas sehari-hari sehu- -Kebutuhan aktifitas sehari-hari bungan dengan kondisi tubuh yang terpenuhi. lemah. -Pasien mampu mandiri sete-lah bebas demam.

15
fisiknya seperti pasien mau menghabiskan porsi makan-nya. Akan membantu pasien untuk memenuhi kebutuhannya sendiri tanpa orang lain. Agar pasien dapat segera meminta bantuan perawat saat membutuhkannya. Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami pasien.

6. Meletakkan barang-barang di tempat yang mudah terjangkau oleh pasien. 7. Menyiapkan bel di dekat pasien.

6.

Gangguan rasa nyaman: nyeri sehubungan dengan mekanisme patologis (proses penyakit).

-Rasa nyaman pasien terpenuhi. -Nyeri berkurang atau hilang.

1. Mengkaji tingkat nyeri yang di alami pasien dengan memberi rentang nyeri (0-10), biarkan pasien menentukan tingkat nyeri yang di alaminya, tetapkan tipe nyeri yang dialami pasien, respons pasien terhadap nyeri yang dialami. 2. Mengkaji faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pasien terhadap nyeri (budaya, pendidikan, dll).

3. Memberikan posisi yang nyaman,

Reaksi pasien terhadap nyeri dapat dipengaruhi oleh berba-gai faktor, dengan mengetahui faktor-faktor tersebut maka perawat dapat melakukan intervensi yang sesuai dengan masalah klien. Respon individu ter-hadap nyeri sangat berbeda atau bervariasi, sehingga perawat perlu mengkaji lebih lanjut menghindari kesalahan persepsi terhadap kondisi yang dialami pasien. Misalnya pasien yang berteriak karena nyeri belum tentu mengalami nyeri yang lebih hebat dari pasien lain yang menutup mata, menggigit bibir atau berpegangan erat. Untuk mengurangi rasa nyeri.

16
usahakan situasi ruangan yang tenang. 4. Memberikan suasana gembira bagi pasien, alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri (libatkan keluarga). Menganjurkan pasien untuk membaca buku, mendengar musik, nonton TV (mengalihkan perhatian). 5. Memberikan kesempatan pada pasien untuk berkomunikasi dengan teman-temannya/orang terdekat. 6. Memberikan obat-obat analgetik (kolaborasi dokter).

Dengan melakukan aktifitas lain, pasien dapat sedikit melupakan perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.

7.

Potensial terjadi syok hipovolemik -Tidak terjadi syok hipovolemik. sehubungan dengan perdarahan -Tanda-tanda vital dalam ba-tas hebat. normal. -Keadaan umum baik.

1. Monitor keadaan umum pasien.

2. Observasi tanda-tanda vital tiap 2-3 jam.

Tetap berhubungan dengan orangorang terdekat/teman membuat pasien gembira/bahagia & dapat mengalihkan perhatiannya terhadap nyeri. Obat-obatan analgetik dapat menekan/mengurangi nyeri pasien. Perlu adanya kolaborasi dengan dokter karena pemberian obat merupakan wewenang dokter. Untuk memantau kondisi pasien selama masa perawatan teruta-ma saat terjadi perdarahan. Dengan memonitor keadaan umum pasien, perawat dapat segera mengetahui jika terjadi tanda-tanda pre syok/syok sehingga dapat segera di tangani. Tanda vital dalam batas normal menandakan keadaan umum pasien baik, perawat perlu terus mengobservasi tanda-tanda vital selama pasien mengalami perdarahan untuk memastikan tidak terjadi pre syok/syok.

17
3. Monitor tanda-tanda perdarahan Perdarahan yang cepat diketahui dapat segera diatasi, sehingga pasien tidak sampai ke tahap syok hipovolemik akibat perdarahan hebat. 4. Jelaskan pada pasien/keluarga Dengan memberi penjelasan & metentang tanda-tanda perdarahan libatkan keluarga diharapkan tanyang mungkin dialami pasien. da-tanda perdarahan dapat diketahui lebih cepat & pasien/ keluarga menjadi kooperatif se-lama pasien di rawat. 5.Anjurkan pasien/keluarga untuk se- Keterlibatan keluarga untuk segera gera melapor jika ada tanda-tanda melaporkan jika terjadi perdarahan perdarahan. terhadap pasien sangat membantu tim perawatan untuk segera melakukan tindakan yang tepat. 6. Pasang infus, beri terapi cairan in- Pemberian cairan intravena sangat travena jika terjadi perdarahan diperlukan untuk mengatasi kehi(kolaborasi dengan dokter). langan cairan tubuh yang hebat yaitu untuk mengatasi syok hipovolemik. Pemberian infus dilakukan dengan kolaborasi dokter. 7. Segera puasakan jika terjadi perda- Puasa membantu mengistirahatkan rahan saluran pencernaan. saluran pencernaan untuk sementara selama perdarahan berasal dari saluran cerna. 8. Cek Hb, Ht, trombosit (sito). Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang di alami pasien & untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut terhadap perdarahan tersebut. 9. Perhatikan keluhan pasien seperti Untuk mengetahui seberapa jauh mata berkunang-kunang, pusing, pengaruh perdarahan tersebut pada lemah, ekstremitas dingin, sesak pasien sehingga tim kesehatan le-

18
nafas. 10. Berikan tranfusi sesuai dengan program dokter. 11. Monitor masukan & keluaran, catat & ukur perdarahan yang terjadi, produksi urin. bih waspada. Untuk menggantikan volume darah serta komponen darah yang hilang. Pengukuran & pencatatan sangat penting untuk mengetahui jumlah perdarahan yang dialami pasien. Untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh. Produksi urin yang lebih pekat & lebih sedikit dari normal (sangat sedikit) menunjukkan pasien kekurangan cairan & mengalami syok. Hatihati terha-dap perdarahan di dalam. Untuk membantu menghentikan perdarahan. Untuk menghindari kondisi yang lebih buruk. Pemberian O2 akan membantu oksigenasi jaringan, karena dengan terjadinya perdarahan hebat maka suplai oksigen ke jaringan terganggu. Untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut sesegera mungkin.

12. Berikan obat-obatan untuk mengatasi perdarahan sesuai dengan program dokter. 13. Bila terjadi tanda-tanda syok hipovolemik, baringkan pasien terlentang atau posisi datar. 14. Berikan terapi oksigen sesuai dengan kebutuhan.

15. Segera lapor dokter jika tam-pak tanda-tanda syok hipovolemik & observasi ketat pasien serta percepat tetesan infus sambil menunggu program dokter selanjutnya.

19

DAFTAR PUSTAKA
Effendy, Christanti. 1995. Perawatan Pasien DHF. EGC. Jakarta. Mansjoer, Arif, et al. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius; FKUI. Jakarta Nancy and Beckle. 1987. NCP for Pediatric Patient ; p. 230-233. The C.V. Mosby Company, St. Laouis, Washington, Toronto. Nelson . 2000. Ilmu Kesehatan Anak,volome I ,Edisi 15.EGC. Jakarta RS Sint. Carolus. Asuhan Keperawatan pada klien dengan DHF. Rampengan,T.H dan Laurentz,I.R. 1997. Penyakit infeksi tropik pada anak; EGC.Jakarta Soedarmo, SP. 1995. Demam Berdarah Dengue. 1995. Soetjiningsih.1998 Tumbuh Kembang Anak,EGC. Jakarta . . . . . 2000. Diktat kuliah PSIK.FK.UNAIR,TA: 2000/2001. Surabaya. Medika No. 10 Tahun XXI, Oktober

21 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK S DENGAN DHF DIRUANG MENULAR ANAK RSUD.Dr.SOETOMO, SURABAYA
Nama Mahasiswa NIM : Subhan Ruang : Anak Menular : 010030170B No. Reg.: 10071939 Jam : 09.20 wib

Pengkajian diambil tgl : 6 Agustus 2001 I. IDENTITAS KLIEN Nama Jenis kelamin Tgl. Lahir Umur Anak ke Nama Ayah Nama Ibu Pendidikan ayah : SLTA Pendidikan Ibu Pekerjaan Agama Suku/Bangsa Alamat Diagnosa Medis Tgl. MRS Sumber Informasi : SLTA : Swasta : Islam : Banjar/Indonesia : An. S : Perempuan : 02 Mei 1997 : 5 Tahun : III (tiga) : Alh.Tn. A.H : Ny. S

: Jl. Gundi II,No.33 Surabaya : DHF Grade III : 6 Agustus 2001, Jam 03.00 Wib : Ibu klien dan status rekam medik

II. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan utama : Panas tinggi secara mendadak disertai mimisan 2. Riwayat penyakit sekarang : Panas tinggi disertai mimisan 2x,jumlah sedikit,nyeri kepala dan perut sejak 2 hari yang lalu,mualmuntah menurut ibu klien 2 x 100 cc warna kemerahan,makan minum sulit Cengeng dan rewel. 3. Riwayat penyakit dahulu : 3 hari sebelum MRS klien panas dan dibawa kedokter praktek turun sebentar kemudian panas lagi. Klien tidak ada riwayat penyakit panas,kejang,jantung/HT,paru atau DM, Hanya sakit batuk pilek biasa . 4. Riwayat penyakit keluarga : Kakak tertua sewaktu berumur 5 tahun pernah terkena DHF.Beberapa minggu yang lalu kakak nomor dua menderita sakit typhus abdominalis dan dirawat dirumah sakit, ke-luarga tidak ada yang menderita penyakit jantung/HT,paru atau DM.

22
5. Kesehatan lingkungan : Menurut ibu klien kondisi lingkungan bersih kebersihan kamar mandi,bak mandi dikuras minimal 1 x/seminggu-,-tinggal diperkampungan yang cukup padat,ibu/keluarga tidak mengetahui apakah disekitar lingkungan ada yang menderita penyakit demam berdarah. 6. Riwayat kehamilan : Pre-natal : Tidak ada kelainan /penyakit pada ibu saat kehamilan 9 bulan Natal : Bayi lahir spontan dirumah sakit ditolong oleh dokter, langsung menangis,tidak ada kebiruan BB= 2500 gram panjang ibu klien lupa. Post-natal : pertumbuhan dan perkembangan dalam batas nor- mal,ASI diberikan sampai usia 6 bulan setelah itu diberikan susu buatan dan makanan tambahan bubur nestle. Imunisasi lengkap tidak ada alergi terhadap makanan ,klien agak sulit makan. 7. Tumbuh kembang Klien : membalik badan usia 4 bulan,duduk usia 6 bulan,berdiri usia 10 bulan berjalan usia 1 tahun,mengoceh usia 6 bulan,berbicara usia 1,5 tahun. Saat ini BB= 16 kg, TB= 102 cm,LK=51 cm,LD= 72 cm, LLA= 16 cm, Usia 5 tahun. 8. Psikososial : Klien cengeng dan rewel tidak mau berpisah dengan ibu,keras hati semua kemauan harus dituruti bila tidak akan menangis,setiap dilakukan prosedur tindakan klien berontak bahkan merenggut/melepas sonde dan infus yg dipasang. III. PENGKAJIAN PERSISTEM a. Sistem pernapasan : RR= 40 x/mnt;ada retraksi otot bantu napas,gerakan dada simetris,suara napas vesikuler,terdapat perdarahan hidung 2x tidak banyak,batuk,ronkhi -/+,wheezing -/b. Sistem kardiovaskuler : TD= 90/60 mmHg,nadi= 108 x/mnt,S1 dan S2 tunggal, murmur tidak terdengar, akral hangat,test RL + , > 20 % pada ekstrimitas atas kanan,edema tidak ada. c. Sistem persarafan : kesadaran compos mentis, Klien gelisah dan cengeng serta rewel, GCS= 456 total = 15. d. Sistem perkemihan eliminasi uri : BAK= 1 x saat pengkajian 300 cc, warna coklat tua dan pekat. e. Sistem pencernaan-Eliminasi alvi : Nafsu makan tidak ada,menolak setiap kali disuruh/disuapi makan, mengeluh sakit menelan, mukosa hamil,usia

23
mulut kering, nyeri tekan pada ulu hati/perut bagian atas mual dan muntah 1 x sedikit 30 cc hepatomegali 2 3 cm,bising usus 17 x/mnt,Umbilikus menonjol,BAB= 1x agak encer warna coklat tua,bau menusuk. f. Sistem tulang-otot-integumen : Klien merintih badannya sakit,badan panas,wajah g. Sistem kemerahan,pergerakan baik dapat menggerakan ekstrimitas atas dan bawah sendiri tanpa bantuan,masih lemah. reproduksi : saat ini klien berada pada fase oedipal/falik dimana klien dekat dengan ibu dan kakak tertuanya,tidak mau mengalah dengan adiknya,vagina labia mayora menutupi labia minora, infeksi pada saluran kemih menunggu hasil laboratorium,klinis belum nampak. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium,tgl. 6 8 2001 Hb Leukosit Trombosit Elektrolit : 14,8 g/dl : 4,7 x 10 /L : 108 x 109/L : Kalium= 3,85 meq/L Natrium= 132 meq/L Calsium= 110 meq/L Eo/Baso/Batang/leg/lim -/ Co tajam. V. Terapi/pengobatan : Tgl. 6 8 2001 : RLD5 48 cc/jam Minum manis cukup Vitamin BC/C 3 x 1 bungkus/hari Antasida syrup 3 x 1 cth Diit TKTP 1300 Kcal + 35 gram protein Nasi 3 x 1/hari Susu 3 x 200 cc - / 1 / 41 / 58 Radiologi, tgl. 6 8 2001 : Ukuran dan bentuk normal Pulmo: Tak tampak infiltra,tak tampak kelainan kedua sinus phrenicocostalis
9

Tgl. 7 8 - 2001 15,8 g/dl 4,1 x 109/L 155 x 109/L Urine : sedimen : Leucosit : + 0 -1 epitel : + 1 -2

Hematokrit : 0,44 %

25 ANALISA DATA KELOMPOK DATA Tgl. 6 8 - 2001 S: sakit O: tekan Klien mengatakan bagian cengengpada perut anak KEMUNGKINAN PENYEBAB Proses penyakitnya Infeksi dengue Nyeri MASALAH Nyeri

atas,juga saat menelan berkeringat,gelisah nyeri epigastrium,TD=90/60 mmHg,Nadi= 108 x/mnt Tgl. 6 8 - 2001 S: Ibu mengeluh badan anak panas & tidak mau turun O: Panas tinggi, ba-dan teraba panas, wajah merah, Suhu= 39,20c Tgl. 6 8 - 2001 S: Ibu mengatakan berkeringat anaknya dingin. O:Panas sejak 3 hari sebelum MRS kemu-dian mendadak tinggi disertai mimis-an dan muntah, warna muntah kemerahan,akral Trombosit= hangat,108 x 0,44

Proses penyakit Infeksi dengue Demam

Hiperthermia

Proses penyakit Infeksi dengue Trombositopeni & vaskulitis Permiabilitas pembuluh darah meningkat Perdarahan

Resiko hipovolemik

tejadi

syok

109/L,Hematokrit= % Tgl. 6 - 8 - 2001

Nafsu ,akan menurun Nyeri menelan,Mual-muntah Asupan nutrisi inadekuat

Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan

S: Ibu mengatakan klien tidak mau makan dan minum bila sedang sakit. O:Klien rewel &

26 cengeng, nafsu makan menurun, setiap ruh/disuap mengeluh nelan,mukosa kali sakit menolak disumakan,memulut

kering,Mual-muntah saat peng-kajian 1 x 30 cc Tgl. 8 8 - 2001 S: Ibu mengatakan anaknya terlihat se-sak & napasnya cepat O: Pernapasan cuping servikalhidung,retraksi intercostalis ronkhi -/+ kering halus,RR= 64 x/mnt Infeksi dengue Vaskulitis + Reaksi imunologik Permeabilitas vaskuler meningkat Kebocoran plasma Efusi serosa Cairan menumpuk dirongga pleural pa-ru,terjadi penurunan ekspansi paru sesak Ketidak efektifan pola napas.

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat/ekstravasasi. 2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (viremia). 3. Gangguan rasa nyaman : Nyeri berhubungan dengan mekanisme patologis (proses penya-kit) 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual,muntah,anoreksia & sakit saat menelan. 5. Ketidak efektifan pola pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.

27 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO & TGL 1 6/8/01

DIAGNOSA Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan hebat/ ekstravasasi.

2 6/8/01

Hipertermia berhubungandengan proses penyakit (viremia)

INTERVENSI RASIONAL KRITERIA HASIL Tidak terjadi syok 1. Monitor keadaan umum,tanda-tanda vital & 1. Memantau kondisi,perubahan TTV,serta hipovolemik. perdarahan tiap 2 3 jam. perdarahan sedini mungkin shg dpt sege-ra diatasi & klien tdk jatuh pada keadaan Kriteria hasil : presyok/syok. Tanda-tanda 2. Jelaskan pada keluarga ttg tanda-tanda 2. Keterlibatan klg & klien sgt membantu pevital dalam batas perdarahan yg mungkin dialami klien,serta anjurkan u/ nangan sedini mungkin serta diharapkan normal. segera melapor-kannya. klien & klg lebih kooperatif. Keadaan umum 3. Monitor trombosit dan penurunan yg di sertai 3. Dengan trombosit yg terpantau setiap hari dpt ba-ik. tanda kli-nis setiap hari. diketahui tingkat kebocoran pembu-luh darah & dpt menjadi acuan dalam melakukan tindakan. 4. Mengantisipasi tanda terjadinya perdarahan. 4. Mencegah tjdnya perdarahan lebih lanjut. 5. Menganjurkan klien u/banyak istirahat/Bedrest. 5. Aktivitas klien yg tdk terkontrol dpt menyebabkan tjdnya perdarahan. Hipertermia menu- 1. Anjurkan klg u/ memberikan klien kompres dingin pd 1. Kompres dingin diharapkan membantu run/tidak terjadi lagi. ketiak, kepala/dahi & lipat paha. menurunkan suhu tubuh 2. Mengobservasi TTV tiap 3 jam lebih sering. 2. TTV merupakan acuan u/ mengetahui Kriteria hasil : KU klien . -Suhu tubuh normal 3. Menjelaskan ttg penyebab peni-ngkatan suhu tubuh 3. Keterlibatan klg sgt berarti dlm proses (360c 370c). pada klg. ke sembuhan klien -Pasien bebas de-mam kurang dari 7 hari 4. Anjurkan klien u/ banyak minum terutama yg manis- 4. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan manis 1 2 liter/24 jam. penguapan tubuh meningkat shg perlu diimbangi dengan asupan cairan yg ba-nyak 5. Pemberian terapi cairan sgt penting bagi klien dng peningkatan suhu tubuhn yg 5. Berikan terapi cairan & pengobatan sesuai program tinggi

TUJUAN &

28
3 Gangguan rasa nya6/8/01 man : Nyeri berhubungan dengan mekanisme patologis (proses penyakit). Nyeri berkurang dlm 1. Berikan terapi pengobatan sesuai program. waktu 4 x 24 jam. 2. Kaji tingkat nyeri yg dialami klien dengan skala 0 Kriteria hasil : 10,intensitas,respon klien dan lamanya serta lokasi nyeri Klien tdk lagi me-ngeluh kesakitan. 3. Berikan suasana gembira, alihkan perhatian klien dengKlien rileks & an melihat buku/majalah anak-anak. te-nang, tidur 8 10 4. Berikan kesempatan pd. Klien u/ berkomunikasi dng jam. org terdekat Nutrisi terpenuhi dlm 1. 4 X 24 jam Kriteria hasil : 2. -Nafsu makan kx. meningkat, diit di 3. habiskan. -Kx.tdk lemah. 4. 5. 5 8/8/01 Ketidak efektifan pola pernapasan berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Pola napas efek-tif 1. dalam 2 X 24 jam. Kriteria hasil : - Kx.memperlihat- kan frekuensi perna-pasan yg efektip & mengalami pertukaran gas pada paru. - Diketahuinya fak-tor penyebab ketidakefektifan pola napas. 2. 3. 4. 5. 1. Obat analgesik dpt menghentikan nyeri dng segera. 2. U/ mengetahui seberapa berat keluhan klien & efek terapi yg di berikan sebe-lumnya. 3. Dng memberikan aktivitas lain klien dpt melupakan sakit/nyeri yg dialaminya. 4. Dpt berhubungan dng org yg terdekat bisa membuat klien merasa aman, gembira & bahagia shg dpt melupakan sakit/ nyeri yg dialaminya. Pasang sonde u/ memberikan nutrisi parenteral. 1. Nutrisi parenteral sgt bermanfaat/dibutuhkan klien ter utama jika intake per-oralnya sgt kurang. Bujuk klien agar mau makan & minum. 2. Akan sgt membantu bila klien mau makan/minum tanpa menggunakan sonde. Kaji keluhan mual,muntah, sakit saat menelan. 3. U/menetapkan cara mengatasi kebutuhan nutrisi. Berikan makanan yg mudah ditelan seperti bubur,tim 4. Membantu mengurangi kelelahan klien dan susu. & membantu meningkatkan asupan makaMemberikan makan porsi kecil dan sering. nan. 5. U/menghindari mual & muntah. Berikan O2 2 4 liter/mnt. 1. Oksigen yg diberikan sebagai maintenan-ce sebelum penyebab sesak napas diketa-hui scr pasti. Obsevasi terhadap pernapasan cuping hidung, retraksi 2. U/mengetahui sedini mungkin adanya atau sianosis. sesak napas shg dpt dilakukan tin-dak secepat mungkin Tetap bersama klien & latih u/ bernapas perlahan-lahan 3. Memberikan rasa aman kepada klg & berna pas lebih efektif. klien serta mengajarkan klien untuk bernapas scr efektif. Lakukan pemeriksaan GDA & lainnya. 4. U/mengetahui penyebab sesak napas shg dpt dilakukan tindakan yg tepat. Berikan terapi sesuai program. 5. Terapi pengobatan diperlukan/diindi-

4 6/8/01

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual, muntah,anoreksia & sakit saat menelan.

29
kasikan bila terjadi bronko spasme.

30 TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

DIAGNOSA 1

TGL/JAM 7/8/01 07. 15

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Mengobsevasi TTV : suhu= 38,50c, TD= S: Ibu mengatakan kondisi anaknya masih lemah. 90/70 mmHg,Nadi = 100 x/mnt,-RR= 44 O: Mimisan tdk lagi,Trombosit = 155.000,Nadi= 102 x/mnt x/mnt; TD= 100/70 mmHg,RR =44 x/mnt, akral hangat. Meraba ekstrimitas klien sambil mejelas- A: Masalah belum teratasi kan tanda-tanda per-darahan & tindak yg P: Lanjutkan ren-cana intervesi 1,3, 4

07.45

harus dilakukan pd ibu klien. Mengambil rahu/pemeriksaan: specimen daDL,

trombosit,hema-tokrit elektrolit. Menekan luka bekas tusu -kan 5 10 mnt. Menganjurkan 08.55 kebersihan ibu kli-en u/menjaga dng mulut klien

menggunakan sikat gi-gi lunak Menganjurkan klien u/ istirahat/bedrest ma-kan,minum,BAB/BAK dibantu.

31

09.05

09.15 7/8/01 07.30 Memberikan Memberikan 07.35 07.55 (puyer) Menganjurkan ibu klien u/ banyak minum terutama yg manis manis. Memberikan penjelas an pd ibu klien penye-bab panas yg tdk sege ra turun Mengoff infus karena sudah dipasang 08.00 sonde. kompres dingin 160 dahi,axilla & lipat paha. paraceta-mol

S: Ibu klien menga takan tubuh anak nya panas sudah pada turun. O: Suhu= 37,20c, mukosa mulut ke-ring,klien kehaus-an. mg A: Masalah belum teratasi seluruhnya P: Terukan renca-na intervensi 1,2,4 5

32 10.05

7/8/01 08.20 Memberikan penjelas-an penye-bab nyeri Memberikan antasida 1 cth 08.25 09.20 08.10 08.45 08.50 09.10 13.45 Mengalihkan perhati-an klien dng melihat gambar buku cerita dan mengajak bicara.

S: Klien masih merintih kesakitan & tdk bisa tidur. pada ibu ttg O: Klien gelisah,cengeng,nyeri tekan epigastrium. A: Masalah belum teratasi P Teruskan rencana intervensi 1,2,3,4.

Membantu memasang sonde lambung Memberikan bubur 100 cc

S: Ibu klien mengatakan bila sakit klien memang sulit makan

Membujuk klien agar mau makan & O: Diit diberikan tiap 2 jam,makan peroral belum mau BB=6 kg,muntah 1x sedikit minum Menimbang BB= 16 Kg Meng-observasi Suhu=37,20c,TD=100/70 102 x/mnt, TTV perdarahan : ti-dak S: Mengobservasi TTV : O: Perdarah tdk ada,akral hangat, TD= 110/70 mmmmHg,Nadi= A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya P: Teruskan rencana intervensi 1,2,4

ada,akral,hangat, muntah 1 x sedikit

8/8/01 07.10

33 Suhu : 390c, TD= 110/70 mmHg,Nadi= Hg,Nadi= 132 x/ mnt,RR=64 x/mnt pernapasan cu-ping 124 x/mnt, RR= 44 x/mnt,perdarahan ti- hidung,retraksi intercostalis servical dak ada,akral hangat. UL & kultur 08.05 Menjelaskan prosedur pemeriksaan radiologi thorak foto 09.35 8/8/01 07.20 07.30 Memberikan kompres dingin. yg manis bila tdk mau air putih Memberikan puyer pa-racetamol 160 mg. A: Masalah teratasi sebagian timbul masalah pola napas. Mengambil specimen urine u/ periksaan P: Teruskan renca na intervensi

S: Ibu mengatakan badan anaknya ma sih panas O:Suhu= 380c,mukosa mulut ke-ring, badan panas Mengingat ibu mem-berikan klien minum A: Masalah belum teratasi seluruhnya

08.00 8/8/01 08.15

S: Klien masih merintih kesakitan & memegang perut Mengalihkan perhati-an klien terhadap bagian atas. nyeri dng mengajak melihat gambar di O: Klien masih cengeng,gelisah,-nyeri tekan epigastrium. buku cerita. A: Masalah belum teratasi selu-ruhnya. Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 4, P: Teruskan rencana interrvensi 1,2,3

34 08.45 mun cul kadang 2 3 me nit diperut bagian atas /epigastrium. Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng klien 08.20 8/8/01 07.40 07.55 Memberikan susu per-sonde 100 cc.

S: Ibu klien mengatakan klien be lum mau makan tapi diit personde dihabiskan/diberikan. Menanyakan apakah klien masih mual O: Diit diberikan tiap 2 jam, habis masih menolak bila diberikan makan/minumperoral,mukosa mu-lut mun tah & sakit menelan. Menanyakan apakah klien masih tdk mau kering,mual ada,muntah tdk ada. A: Masalah teratasi sebagian makan & minum ? masih tdk mau.

08.30

Membujuk klien u/ makan & minum yg P: Tetap teruskan rencana inter-vensi 1,2,3,4. manis serta mendo-rong ibu u/ terus mencobanya.

09.18

8/8/01 09.55 Memberikan O2 2 liter/mnt

S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak. O:RR= 64 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt pernapasan cuping Menganjurkan klien u/bernapas scr perla- hidung,retraksi intercostalis servikal.

35 10.10 han-lahan cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis 10.20 Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70 mmHg,Nadi=132 x/mnt,akral hangat,-perdarahan tdk ada. 13.30 1 9/9/01 07.15 Mengobservasi TTV : S: O: Perdarahan tdk ada,muntah tdk ada, akral Suhu : 370c, TD= 110/70 mmHg,Nadi= hangat,keringat dingin, TD= 110/70 mmHg,Nadi= 128 x/ 124 x/mnt, RR= 56 x/mnt,perdarahan mnt,RR= 48 x/mnt. tidak ada,akral hangat. A: Masalah teratasi Mengambil specimen darah u/ periksaan P: Tetap teruskan rencana inter-vensi,klien tetap perlu observasi ketat. DL, widal & gaal kultur 09.20 Menjelaskan penyebab terjadinya sesak napas pada klien. 08.15 2 9/9/01 S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal. A: Masalah belum teratasi

Terus mengobservasi adanya pernapasan P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5

36 07.30 Mengingat ibu mem-berikan klien minum O: Suhu=36,80c,badan hangat,keri ngatan,demam hari ke 8. yg manis bila tdk mau air putih yg basah o/ keringat. 08.00 Mengingatkan anaknya 08.40 ibu ag-ar tetap memperhati-kan peningkatan suhu tubuh A: Masalah belum teratasi semua Menganti pakaian,alas tempat tidur klien P: Tetap teruskan rencana inter-vensi

9/9/01 08.25

S: Klien tdk mengeluh kesakitan Mengalihkan perhati-an klien terhadap O: Klien diam,cengeng kurang, nyeri tekan epigastrium tdk nyeri dng mengajak melihat gambar di ada buku cerita. A: Masalah teratasi Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 4, P: Rencana intervensi tdk lanjut-kan tetapi tetap awasi &

09.30

mun cul kadang 2 3 me nit diperut per-hatikan keluhan klien bagian atas /epigastrium. Menganjurkan ibu sela lu berada dekat dng kli en bila pergi hendak-nya dititipkan.

37 10.20 Memberikan sirop an-tasida 1 cth

11.15 9/9/01 11.30 11.45 Memberikan susu per-sonde 100 cc.

S; Ibu mengatakan anak masih belum mau makan minum,lewat sonde diberikan. Menanyakan apakah klien masih mual O: Diit sonde habis,makan/minim peroral masih tdk mau/menolak,-mual-muntah tdk ada. mun tah & sakit menelan. Menanyakan apakah klien masih A: Masalah teratasi sebagian tdk mau makan & minum ? masih tdk P: Tetap teruskan rencana inter-vensi mau. Membujuk klien u/ makan & minum yg manis

12.10

12.40 9/9/01 08.10 09.35 Memberikan O2 2 liter/mnt

S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak. O:RR= 54 x/mnt,Nadi= 132 x/mnt pernapasan cuping Menganjurkan klien u/bernapas scr perla- hidung,retraksi intercostalis servikal. A: Masalah belum teratasi han-lahan Terus mengobservasi adanya pernapasan P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5

38 12.55 cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis Mengobservasi TTV : Suhu= 380c,TD= 110/ 70 mmHg,Nadi=132 x/mnt,RR= 54 x/mnt akral hangat,perdarah-an tdk ada 2 13.20 10/8/01 07.20 S: Ibu mengatakan suhu tubuh anak normal. O: Suhu=36,40c,badan hangat,keri ngatan,demam hari ke 9. Mengingat ibu mem-berikan klien minum A: Masalah teratasi yg manis bila tdk mau air putih. 100/ 70 mmHg,Nadi= 120 x/mnt,RR=48 07.55 x/mnt. Akral hangat,perdara han tdk ada Menganti pakaian,alas tempat tidur klien yg basah o/ keringat. Mengingatkan anaknya 08.00 ibu ag-ar tetap memperhati-kan peningkatan suhu tubuh P: Tetap teruskan rencana inter-vensi 4 & 5 walaupun Mengobservasi TTV : suhu: 370c,TD= masalah su-dah teratasi.

08.15 10/8/01

S; Ibu mengatakan anak masih belum mau makan

39 08.20 08.45 Memberikan susu per-sonde 200 cc. minum,lewat sonde diberikan.

Menanyakan apakah klien masih mual O: Diit sonde habis,makan/minim peroral masih tdk mau/menolak,-mual-muntah tdk ada. mun tah & sakit menelan. Menanyakan apakah klien masih A: Masalah teratasi sebagian P: Tetap teruskan rencana inter-vensi tdk mau makan & minum ? mau sedikit. manis

09.50

Membujuk klien u/ makan & minum yg

10.45

10/8/01 09.00 09.10 Memberikan O2 2 liter/mnt K/P

S: Ibu mengatakan anaknya masih terlihat sesak. O:RR= 44 x/mnt,Nadi= 120 x/mnt pernapasan cuping Menganjurkan klien u/bernapas scr perla- hidung tdk tam pak,retraksi intercostalis servikal. A: Masalah belum teratasi han-lahan Terus mengobservasi adanya pernapasan P: Teruskan rencana intervensi 1 s/d 5 cu-ping hidung,retraksi dada & sianosis

11.30

Mengobservasi TTV : Suhu= 36,40c,TD= 110/ 70 mmHg, Nadi= 132 x/mnt,RR= 54 x/mnt akral hangat,per darahan tdk ada

40

13.20

EVALUASI AKHIR Diagnosa keperawatan No.1,2 dan 3 teratasi walau masih perlu observasi karena ada komplikasi Bronkho pneumoni dan efusi pleural,klien masih dirawat