BAB I PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Kehamilan adalah suatu proses yang memiliki banyak hal yang perlu diperhatikan dengan seksama seperti halnya distosia yang merupakan kesulitan dalam kelahiran. Banyak factor yang menyebabkan hal ini terjadi. Yang merupakan factor utama adalah his (power), jalan lahir (passage) dan janin sendiri (passenger). Penyempitan panggul sering sering disertai dengan disfungsi uterus dan keduanya bersama-sama merupakan penyebab tersering distosia. Demikian juga, kelainan presentasi dan ukuran atau bentuk janin yang tidak lazim dapat disertai disfungsi uterus. Secara umum, disfungsi uterus sering terjadi jika terdapat disproporsi antara bagian terbawah janin dan jalan lahir.

1.2. RUMUSAN MASALAH 1. 2. 3. Apa yang dimaksud dengan distosia dan bagaimana mengenali distosia? Apa saja factor-faktor yang menyebabkan distosia? Bagaimana penanganan dari distosia?

1.3. TUJUAN 1. 2. 3. 4. Untuk mengatahui apa yang dimaksud dengan distosia. Untuk mengetahui klasifikasi dari distosia. Untuk mengetahui factor-faktor penyebab distosia. Untuk mengatahui proses penanganan distosia.

1.4. MANFAAT Agar mahasiswa dapat mengetahui apa yang diamksud dengan distosia, etiologi, dan penanganan distosia pada kehamilan.

DISTOSIA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

DISTOSIA

Distosia adalah kesulitan dalam jalannya persalinan. Distosia dikarenakan beberapa factor yaitu: a. Distosia karena kelainan his (power) b. Distosia karena kelainan jalan lahir (passage) c. Distosia karena kelainan janin (passenger) d. Distosia tumor karena kelainan janin e. Partus lama (prolonged labor) dan partus terlantar

A. Distosia karena kelainan his (power)

HIS (KONTARKSI UTERUS) Distosia karena kelainan his adalah his yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat kelancaran persalinan. His adalah kekuatan yang mendorong janin dalam persalinan yang mencakup: kontraksi otot perut, kontraksi diafragma, dan aksi dari ligament. Keempat kekuatan tersebut bekerja sama dengan sempuna. Ringkasan dari his normal sebagai berikut: 1. Tonus otot rahim di luar his tidak seberapa tinggi, lalu meningkat pada waktu his. Pada kala pembukaan servix ada 2 fase: fase laten dan fase katif yang digambarkan pada servikogram menurut Friedman. 2. Kontraksi rahim dimulai pada salah satu tanduk rahim, sebelah kanan atau kiri, lalu menjalar ke seluruh otot rahim. 3. Fundus uteri berkontraksi lebih dulu (fundal dominan) lebih lama dari bagianbagian lain. Bagian tengah berkontraksi agak lebih lambat, lebih singkat dan tidak sekuat kontraksi fundus uteri. Bagian bawah (segmen bawah rahim) dan servix tetap pasif atau hanya berkontraksi sangat lemah.
DISTOSIA 2

4. Sifat-sifat his: lamanya, kuatnya, teraturnya, seringnya, relaksasinya, serta sakitnya.

Kontraksi uterus karena otot-otot rahim bekerja dengan baik dan sempurna dengan sifat-sifat: 1. Kontraksi simetris 2. Fundus dominan, kemudian diikuti 3. Relaksasi Pada waktu kontraksi, otot-otot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek. Kaum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amnion kea rah segmen bawah rahim dan servix. Sifat-sifat lainnya dari his: (1) involunter, (2) intermitten, (3), terasa sakit, (4) terkoordinasi dengan simetris, serta (5) kadang-kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan psikis. Dalam mengawasi persalinan hendaknya selalu dibuat daftar catatan tentang his pada status wanita tersebut tentang: 1. Frekuensi: jumlah his dalam waktu tertentu biasanya permenit/ per 10 menit 2. Amplitudo / intensitas: kekuatan his yang diukur dalam mmHg. Dalam praktek kekuatan his hanya dapat diraba secara palpasi apakah sudah kuat atau masih lemah. 3. Aktivitas his: frekuensi x amplitude diukur dengan unit Montevideo. Contoh: frekuensi suatu his 3x per 10 menit dan amplitudonya 50 mmHg maka aktivitas rahimnya = 3 x 50 = 150 unit Montevideo. 4. Durasi his: lamanya setiap his berlangsung diukur dengan detik 5. Datangnya his: apakah datangnya sering, teratur, atau tidak 6. Interval: masa relaksasi Penelitian tentang kekuatan his banyak dilaporkan oleh Caldeyro Bracia dai amerika latin (1958). Dari penelitian ini diperoleh bahwa otot-otot uterus pada waktu relaksasi masih mempunyai tonus dengan tekanan antara 6-12 mmHg. Sedangan pada tiap kontraksi tekanan tersebut meningkat. Pace maker adalah pusat uterus di sudut tuba dimana gelombang his berasal. Dari sini gelombang his bergerak ke dalam dank e bawah dengan kecepatan 2 cm per detik
DISTOSIA 3

mencakup seluruh otot-otot uterus. His yang sempurna mempunyai kekuatan yang paling tinggi di fundus utreri, disebut fundus dominan. Oleh karena servix tidak mempunyai otototot yang banyak maka pada setiap his terjjadi perubahan pada servix: Tertarik dan mendatar (effacement) Membuka (dilatasi)

Aktivitas Uterus (Miometrium) Pada kehamilan menjelang 7 bulan bila dilakukan pemeriksaan palpasi atau periksa dalam dapat diraba adanya kontraksi-kontraksi kecil dari rahim (kontraksi Braxton-Hicks), amplitude 5 mmHg berlangsung sebentar. Sesdah kehamilan 30 minggu aktivitas rahim akan lebih kuat dan lebih sering. Pada kehamilan di atas 36 minggu dan pada permukaan kala I his timbul lebih sering dan lebih kuat, pembukaan servix 2 cm. pada akhir kala I kontraksi uterus lebih meningkat,lebih sering dengan amplitude 60 mmHg. Pada kala pengeluaran his menjadi lebih efektif, terkoordinasi, simetris dengan fundal dominan, kuat dan lebih lama 60-90 detik. Pada waktu relaksasi kekuatan tonus uterus kurang dari 12 mmHg karena dalam keadaan istirahat.

Perubahan-perubahan Akibat His Pada uterus dan servix: uterus teraba keras/padat karena kontraksi. Tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterine naik serta menyebabkan servix menjadi mendatar (effacement) dan terbuka (dilatasi) Pada ibu: rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi ringan, juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah. Pada janin: pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-palsenter kurang, maka timbul hipoksia janin. Denyut jantung janin melambat melambat dan kurang jelas didengar karena adanya iskemia fisiologis. Jika benar-benar terjadi hipoksia yang agak lama misalnya pada kontraksi tetanik maka terjadi gawat janin asfiksia dengan denyut jantung janin mencapai di atas 160 per menit dan tidak teratur.
DISTOSIA 4

PEMBAGIAN DAN SIFAT SIFATNYA: (1) His pembukaan (kala I) His pembukaan servix sampai terjadi pembukaan lengkap 10 cm Mulai kuat, teratur dan sakit

(2) His pengeluaran (his mengedan) (kala II) Sangat kuat, teratur, simetris, terkoordinasi, dan lama His untuk mengeluarkan janin Koordinasi bersama antara: his kontraksi otot perut, kontraksi diafragma dan ligament. (3) His pelepasan uri (kala III) Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan plasenta

(4) His pengiring (kala IV) Kontraksi lemah, masih sedikit nyerin (merian), pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.

ETIOLOGI

1. Kelainan his sering dijumpai pada primigravida tua; sedangkan inersia uteri sering dijumpai pada multigravida dan grandemulti. 2. Factor herediter, emosi, dan ketakutan memegang peranan penting. 3. Salah pimpinan persalinan, atau salah pemberian obat-obatan seperti oksitoksin dan obat-obat penenang. 4. Bagian terbawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah rahim; ini dijumpai pada kesalahan-kesalahan letakk janin dan disproporsi sefalopelvik. 5. Kelainan uterus misalnya uterus bikornis unikolis 6. Kehamilan postmatur (postdatism)

Beberapa

penulis

membagi

his

yang

abnormal

dan

mengemukakan

insidensi

proporsionalnya sebagai berikut: Klasifikasi

DISTOSIA

Insidensi proporsional (%)

5

1. His over efisien a. Partus presipitatus b. Tetani uteri 2. His efisien a. Inersia uteri (hipoaktif uteri) b. His inkoordinasi hiperaktif Hiperaktif segmen bawah rahim Kolikus uteri Distosia lingkaran konstriksi Persalinan palsu (false labour) 10 2 44 44 40 2 2 Jarang Jarang

c. In-efisiensi normotonik d. Distosia servikalis

Penanganan 1. Bila dijumpai pada banyak persalinan lakukan evakuasi secara keseluruhan untuk mencari sebab-sebabnya. 2. Pada partus yang telah berlangsung lama atau terlantar berikan pengobatan pendahuluan yang disebut regimn rehidrasi, yaitu: a. Infuse dekstrose 5% atau larutan garam fisiologis 1 liter dalam 1 jam pertama dan selanjutnya menurut kebutuhan. b. Bila his menyebabkan rasa sakit yang berlebihan berikan injeksi pethidin 50 mg. c. Berikan kortison 200 mg d. Berikan antibiotic secukupnya apalagi kalau ketuban sudah lama pecah.

INERSIA UTERI Adalah his yang sifatnya lemah, leebih singkat dan lebih jarang dibandingkan dengan his yang normal. Inersia uteri dibagi atas 2 keadaan: 1. Inersia uteri primer

DISTOSIA

Kelemahan his timbul sejak dari permulaan persalinan. Hal ini harus dibedakan dengan his pendahuluan yang juga lemah dan kadang-kadang menjadi hilang (false labour). 2. Inersia uteri sekunder Kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dalam waktu yang sama.

Diagnose inersia uteri memerlukan pengalaman dan pengawasan yang teliti terhadap persalinan. Pada fase laten diagnose akan lebih sulit, tetapi bila sebelumnya telah ada kontraksi (his) yang kuat dan lama., maka diagnose inersia uteri sekunder akan lebih mudah. Inersia sekunder menyebabkan persalinan akan berlangsung lama dengan akibatakibatnya terhadap ibu dan janin.

Penanganan Periksa keadaan servix, presentasi dan posisi janin, turunnya bagian terbawah janin dan keadaan panggul. Kemudian buat rencana untuk menentukan sikap dan tindakan yang akan dikerjakan misalnya pada letak kepala. 1. Berikan okitoksin drips 5-10 satuan dalam 500cc dekstrosa 5%, dimulai dengan 12 tetes per menit, dinaikkan setiap 10-15 menit sampai 40-50 tetea permenit. Maksud dari pemberian oksitoksin adalah supaya servix dapat membuka. 2. Pemberian oksitoksin tidak usah terus menerus, sebab bila tidak memperkuat his setelah pemberian beberapa lama, hentikan dulu dan ibunya dianjurkan untuk istirahat. Pada malam hari berikan obat penenang misalnya valvium 10 mg dan esoknya dapat diulang lagi pemberian oksitoksin drips. 3. Bila inersia disertai dengan disproporsi sefalopelvis maka sebaiknya dilakukan seksio sesarea. 4. Bila semula his kuat tetapi kemudian terjadi inersia uteri sekunder, ibu lemah, dan partus telah berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan 18 jam pada multi, tidak ada gunanya memberikan oksitoksin drips; sebaiknya partus segera diselesaikan sesuai dengan hasil pemeriksaan dan indikasi obstetric lainnya (ekstravasasi vacuum/forceps atau seksio sesarea)
DISTOSIA 7

TETANIA UTERI

Adalah his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tidak ada relaksasi rahim. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya partus presipitatus yang dapat menyebabkan persalinan di atas kendaraan, di kamar mandi, dan tidak sempat dilakukan pertolongan. Akibatnya terjadilah luka-luka janin lahir yang luas pada servix, vagina, dan perineum, dan pada bayi dapat terjadi perdarahan intracranial. Bila ada kesempitan panggul dapat terjadi rupture uteri mengancam, dan bila tidak segera ditangani akan berlanjut menjadi rupture uteri.

Penanganan 1. Berikan obat seperti morfin, luminal, dan sebagainya asal janin tidak lahir dalam waktu dekatt (4-6jam) kemudian 2. Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio sesarea 3. Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir tibatiba dan cepat.

AKSI UTERUS INKORDINASI (INCOORDINATE UTERINE ACTION)

Sifat his yang berubah-ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi dan bagian-bagiannya. Jadi kontraksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan, apalagi dalam pengeluaran janin. Pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tetapi bagian tengah tidak, sehingga dapat menyebabkan terjadinya lingkaran kejangan yang mengakibatkan persalinan tidak dapat maju.

Penanganan 1. Untuk mengurasi rasa takut, cemas, dan tonus otot, berikan obat-obatan anti sakit dan penenang (sedative dan analgetika) seperti morfin, petidin, dan valium.

DISTOSIA

2. Apabila persalinan sudah berlangsung lama dan berlarut-larut, selesaikanlah partus menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi dengan ekstraksi vakum, forsep, atau seksio sesarea.

UTERUS TONIKA DALAM OBSTETRI

Uterus tonika merupakan obat-obatan (kemasan) yang kerjanya mempengaruhi kontraksi rahim dan memperkuat his. Sumber uterus tonika dari hewan, nabati dan sintetis. Secara umum kegunaannya dalam obstetri adalah: 1. Mempengaruhi kontraksi rahim atau memperkuat his 2. Mengurangi perdarahan pada atonia uteri 3. Induksi atau stimulasi partus

Cara pemakaian hendaknya menurut indikasi yang tepat.penyalahgunaan obat-obat ini kadang-kadang dapat membahayakan jiwa si ibu, misalnya dapt terjadi robeknya rahim bila dipakai oleh orang yang tidak awas akan penggunaannya. Obat-obat tersebut yaitu:

1. Pituitrin Pitresin Pitosin

Pituitrin adalah ekstrak dari kelenjar hipofise lobus posterior sehingga merupakan sumber hewani. Obat sintetisnya dikenal dengan nama Syntocinon, sebagai nama umum oxitocyne. Kemasannya yang sering kita kenal adalah: pitocin-piton-hypophysin-pitoglandol. Kerja obat ini memperkuat his yang sudah ada, his datang lebih cepat (efek obat) dan dalam waktu yang lama. Kegunaannya pada: a. Atonia uteri primer (inertia uteri) b. Kala uri (kala III) dengan perdarahan c. Kala IV dengan atonia uteri
DISTOSIA 9

d. Steinse kuur (induksi partus cara dulu) e. Pada plasenta previa setelah pemecahan ketuban dengan maksud supaya perdarahan berhenti. f. Pada kuret mola supaya dinding rahim menjadi lebih tebal dan berkontraksi g. Abortus insipient/perdarahan banyak

Kontraindikasi: a. Bagian terdepan anak belum keluar b. Letak lintang, letak rangkap c. Robekan rahim mengancam d. Bekas-bekas operasi pada uterus yang hamil e. Hipertensi, eklampsia (synto dan pitosin boleh)

2. Secale Cornutum Asal: a. Ekstrak dari Claviceps purpurea atau kapang gandum b. Sintesis misalnya methergin (Sandoz) komposisinya antara lain: Kerjanya: Memperkuat kontraksi rahim Ada efek di luar his Ergotamine Ergotksin Ergometrin

Efek kerjanya lama dan pengaruhnya cukup lama. Kemasan yang tersedia berupa kemasan tincture, extraetum, ergotrat, ergitamin, ginergen, dan secala injeksi. Dalam obstetric praktis sering dipakai pada: DISTOSIA

Postpartum Kala nifas Sub-involusio Abortus ikompletus

10

Post-kuret

Methergin merupakan kemasan sintetis dari pabrik Sandoz. Obat ini sering dipakai pada perdarahan post partum, multipara postpartum, section secarea, dan pada ksus-kasus yang disangka akan menjadi perdarahan post partum. Cara pemberian melaui IV atau IM, seperti pada hidramnion, gemeli, anak besar, operasi obstetric, dan pernah mengalami perdarahan postpartum. Cara pemberian bisa IV/IM intramural dan perinfus.

3. Chinine (pil kina) Kina berasal dari kulit kayu kina, banyak terdapat di Indonesia terutama dipakai untuk pengobatan malaria. Kerja obat ini memperkuat kontraksi rahim yang sudah ada. Kemasannya yaitu sulfas chinine. Dulu dipakai pada kuinine kuur dan steinse kuur.

4. Prostaglandin Sekarang pemakaian PG dalam obstetric terutama untuk pengeluaran isi rahim (kehamilan) kapan saja dalam masa kehamilan, telah banyak dipakai di luar negeri.

5. Morfin Morfin digunakan sebagai antidotum his yang kuat terus-menerus (tetania uteri)

6. Sandopart Sandopart dibuat sintetis oleh Sandoz dan digunakan untuk stimulasi/induksi partus.

7. Oxytocin drips Terdiri atas: Syntocinon drips Pitocin drips

Untuk induksi partus dengan indikasi obstetric, dipakai 5-10 UI dalam 500cc glukosa/dextrosa 5%. Pemberian drips ini harus diawasi tiap saat. Dosis awal 4 tetes per menit kemudian dinaikkan tiap 10-15 menit sampai dikehendaki his yang adekuat.

DISTOSIA

11

Maksimum 40 tetes per menit. Syarat pemakaian obat ini harus diawali serta dicatat djj, tensi, dan kontraksi.

Bahaya pemakaina uterus tonika: 1. Tetania uteri 2. Rupture uteri 3. Retensio plasenta

B. Distosia karena kelainan jalan lahir (passage)

Ditosia Karena kelainan jalan lahir, ada beberapa factor di dalamnya yaitu: 1. Bentuk dan kelainan panggul

KLASIFIKASI PANGGUL

Bermacam-macam klasifikasi panggul yang telah dikemukakan sebagai berikut:

a. klasifikasi oleh DEVENTER 1. too large (besar) 2. too small (kecil) 3. too flat (picak)

b. klasifikasi yang banyak dipakai adalah menurut CALDWELL & MOLOY (1993). Dimana keduanya membagi menurut bentuk arsitekturnya menjadi: 1. False (anterior) 2. Hind (posterior) 3. Bentuk kombinasi yaitu gineko-antropoid, andro platipeloid, dll

Kelainan bentuk panggul (deformed pelvis)

DISTOSIA

12

1. Congenital Just minor pelvis: sempit, kecil Simple flat pelvis Male type pelvis Funnel pelvis (outlet sempit) Panggul asimilasi

2. Kelainan penyakit tulang panggul Rachitis Osteomalasia TBC tulang

3. Kelainan tulang belakang Lordosis Skoliosis Kiposis Spondilolistesis

2. IMBANG FETO-PELVIK, IMBANG SEFALO-PELVIK DAN DISPROPORSI SEFALO-PELVIK

Proses persalinan merupakan suatu proses mekanik, dimana suatu benda didorong melalui ruangan oleh suatu tenaga. Benda yang didorong adalah janin, ruangan adalah pelvis dan tenaga adalah his yang mempunyai dwi fungsi untuk membuka serviks dan mendorong bayi keluar. Jika tidak ada disproporsi antara pelvis dan janin normal serta letak anak tidak patologik dapat ditunggu partus spontan. Bila tidak ada disproporsi feto-pelvis atau janin letak lintang maka terjadi persalinan patologis.

PEMERIKSAAN PANGGUL
DISTOSIA 13

Terdiri dari: 1. Pemeriksaan panggul luar 2. Pemeriksaan panggul dalam (VT); yang dievaluasi antara lain: promontorium, linea innominata, spina ischiadica dinding samping, kurvatura sacrum, ujung sacrum, dan arcus pubis.

Pada pemeriksaan ini dicoba untuk memperkirakan: 1. Konjugata diagonalis dan konjugata vera 2. Distansia interspinarum (diameter bispinosum) 3. Diameter antero-posterior pintu bawah panggul

Pemeriksaan ini sebaiknya dilakukan antara kehamilan minggu ke 34-36.

PEMERIKSAAN BESARNYA JANIN

Pemeriksaan ini dilakukan sesaatt sebelum partus atau waktu partus. Kalau bentuk normal dan letak anak memanjang yang menentukan imbang feto-pelvik ialah kepala, maka disebut imbang sefalo pelvic. Besarnya kepala rata-rata tergantung dari besarnya (berat) janin. Oleh karena itu sebagian ukuran kepala digunakan berat badan janin (BB) janin. Ada beberapa perkiraan berat badan janin: 1. Umur kehamilan dan taksiran persalinan (rumus Naegle) 2. Berat badan ditaksir melalui palpasi kepala pada abdomen (EBW). Sudah tentu untuk mendapat kecakapan ini diperlukan latihan dan pengalaman yang agak lama. Suatu penaksiran dianggap baik jika kesalahannya tidak melebihi 10% 3. Perhitungan menurut Poulsson Langstadt Uterus dianggap sebagai suatu benda yang terdiri dari bahan homogeny berbentuk elips jika letak janin memanjang. Volume tergantung dari diameter transversa dan diameter longitudinal dari uterus, yang diukur menggunakan jangka Baudeloque. Kemudian secara empiric dibuat suatu grafik yang menggambarkan hubungan antara BB dabn jumlah kedua diameter itu.
DISTOSIA 14

4. Runus Johnson Toshack Berdasarkan atas ukuran Mac. Donal yaitu jarak antara simfisis pubis dan batas antara f.u melalui konveksitas abdomen.

BBJ = (MD-12) x 155 gram

BBJ MD Kepala belum H III Kepala di H III Kepala lewat H III

: berat kepala janin dalam gram : ukuran Mac. Donal dalam cm : (MD 13) : (MD 12) : (MD 11)

Bila ketuban sudah pecah ditambah 10%

5. Dengan menggunakan alat-alat seperti ultrasonografi, diameter berparietalis bisa diukur. DISPROPORSI SEFALO PEKVIK

Ada beberapa kemungkinan: 1. Imbang sefalo pelvik baik Partus dapat direncanakan [ervaginam, namu demikian his, posisi kepala dan keadaan serviks harus diperhatikan selama pertus. 2. Disproporsi sefalo pelvic Artinya bahwa janin tidak dapat dilahirkan secara normal pevaginam, bila anak hidu dilakukan secsio secarea. 3. Kemungkinan disproporsi Mengandung arti bahwa: imbang baik atau dapat terjadi diproporsi.

Untuk mendapat kepastian maka harus dilakukan pemeriksan radiologic dan / partus percobaan.

DISTOSIA

15

PEMERIKSAAN RADIOLOGIK Untuk pelvimetri dibuat 2 foto: 1. Foto pintu atas panggul Ibu dalam posisi setengah duduk (THOMS), sehinga tabung rongent tegak lurus di atas pintu atas panggul.

2. Foto lateral Ibu dalam posisi berdiri, tabung rongent diarahkan horizontal pada trochanter major dari samping.

Dari keduanya dapat dilihat: a. Diameter transfersa b. Distansia interspinarum c. Jenis pelvis d. Conjugate diaginalis conjugate vera e. Dalamnya pelvis f. Diameter AP pintu bawah g. Diameter sagitalis posterior (CALDWELL) h. Bentuk sacrum, spina isciadica

JENIS PANGGUL WANITA INDONESIA (DJAKA & MOELJO) a. Ginekoid b. Anthropoid c. Platipeloid d. Antroid e. Panggul patologik 64,2% 16,3% 13,6% 2,2% 3%

UKURAN PELVIS Diameter pelvis dihitung dengan cara: 1. Thomas sentimeter grid, atau 2. Matematika, menurut prinsip segitiga siku-siku rumus: x:b = c:a
DISTOSIA 16

a: jarak tabung film dapat dipasang tetap, misalnya 100 cm b: jarak onjek film harus diukur pada setiap pemotretan c: diukur pada gambar rongent x: yang harus dihitung

LUAS BADAN PANGGUL Untuk menentukan luasnya suatu bidang panggul dipergunakan indeks MENGERT, yaitu: diameter AP dikalikan diameter transfersa. Luas bidang panggul wanita Indonesia standar: Pintu atas panggul Pintu tengah 10x12 = 120 cm2 10x11,5 = 115 cm2

Untuk tiap-tiap panggul yang telah dibuat pelvimetri, diukur luas bidang menurut indeks MENGERT, kemudian dibandingkan dengan luas standar tadi.

KAPASITAS PANGGUL Perbandingan antara luas bidang yang didapat itu dengan luas standar dalam persen dinamakan kapasitas daripada bidang. Contoh: Pintu atas: conjugate vera 10 cm Diameter transfersa 11 cm Luas: 10cm x 11cm -110 cm2

Kapasitas:

110 cm2 / 120 cm2 = 92%

Pintu tengah: distansia interspinarum 9 cm Diameter AP 12 cm Luas: 9 cm x 12 cm = 108 cm2

Kapasitas:

108/115 = 94%

DISTOSIA

17

DAYA AKOMODASI Daya akomodasi suatu pelvis adalah volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan secara spontan dan normal mellui panggul yang dinyatakan dalam gram BB. Suatu panggul dengan kapasitas 100% harus dapat melahirkan bayi dengan beratnya 4000 gr. Daya akomodasi turun seimbang dengan kapasitasnya.

Faktor koreksi untuk jenis pelvis android dan platipeloid ialah: 10 %.

Keterangan: DT = diameter tranversa AP = diameter anteroposterior DI = diameter interspinarum Pada letak sungsang DAP dikurangi dengan 10%.

DISTOSIA

18

3. Panggul sempit (pelvic contraction)

Panggul sempit apabila ukurannya 1-2 cm kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada INLET (pintu atas panggul = p.a.p), MIPDEL-VIS (ruang tengah panggul), atau kombinasi dari INLET, MIDPELVIS atau OUTLET.

PEMBAGIAN PANGGUL SEMPIT 1. Kesempitan pintu atas panggul (pelvic inlet) a. Pembagian tingkatan panggul sempit: Tingkat I : C.V = 9 10 cm Tingkat II : C.V = 9 8 cm Tingkat III : C.V = 6 8 cm Tingkat IV : C.V = 6 cm = borderline = relative = estrim = mutlak (absolute)

b. Pembagian meurut tindakan: S.C primer = 11 cm 1. C.V = 8 10 cm 2. C.V = 6 8 cm 3. C.V = 6 cm

DISTOSIA

partus biasa partus percobaan S.C primer S.C mutlak (absolute)

19

Inlet dianggao sempit bila C.V kurang dari 10 cm atau diameter transverse kurang dari 12 cm. karena yang biasanya diukur adalah conj. Diagonalis (C.D) maka inlet dianggap sempit bila C.D kurang dari 11,5 cm.

2. Kesempitan midpelvis Terjadi bila: Diameter interspinarum 9 cm, atau Kalau diameter transversa ditambahkan dengan diameter sagitalis posterior kurang dari 13,5 cm. Kesempitan midpelvis hanya dapat dipastikan dengan Rontgen pelvi- metri. Dengan pel vimetri klinik, hanya dapat dipikirkan kemungkinan ke- sempatan midpelvis, kalau:

spina menonjol, partus akan tertahan, disebut MIDPELVIC ARREST side walls konvergen ada kesempitan outlet.

Midpelvis contraction dapat memberi kesulitan sewaktu partus sesudah kepala melewati pintu atas panggul. Adanya kesempitan ini sebetulnya merupakan kon- traindikasi untuk forsep karena daun forsep akan menambah sempitnya ruangan.

DISTOSIA

20

(3) Kesempitan outlet Adalah bila diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak menghalangi lahirnya janin, namun dapat menyebabkan perineal ruptur yang hebat, karena arkus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui ruangan bela- kang. DIAGNOSIS Kita selalu memikirkan kemungkinan panggul sempit, bila ada seorang primi- gravida pada akhir kehamilan kepala anak belum masuk p.a.p dan ada kesalahan letak janin. Anamnesis Kepala tidak masuk p.a.p dan ada riwayat kesalahan letak (LLi, letak bokong), partus yang lalu berlangsung lama, anak mati atau persalinan ditolong dcngan alat-alat (ekstraksi vakum atau forsep) dan operasi. Inspeksi Ibu kelihatan pendek ruas tulang-tulangnya atau ada skoliosis, kifosis, dan lain-lain. Kelainan panggul luar (rachitis, dan sebagainya) kalau kepala terdepan belum masuk p.a.p. kclihutan kontur seperti kepala mcnonjol di atas simfisis.

DISTOSIA

21

Palpasi Kepala tidak masuk p.a.p atau masih goyang dan terdapat tanda dari OSBORN, yaitu kepala didorong ke arah p.a.p dengan satu tangan di atas simfisis pubis sedang tangan lain mengukur tegak lurus pada kepala yang menonjol. (+) = 3 jari ()= masuk p.a.p () = antara. -kesalahan-kesalahan letak. Pelvimetri Klinis

Pemeriksaan panggul luar: apakah ukurannya kurang dari normal. Pemeriksaan dalam (V.T.): apakah promontorium teraba, laludiukurC.D. dan C.V.; linea inominata teraba seluruhnya atau tidak, spina ischiadia, dan lain-lain.

Rontgen Pelvimetri Dari foto dapat kita tentukan ukuran-ukuran C.V.; C O. = apakah kurang dari normal; C.T.; serta imbang kepala panggul. MEKANISME PERSALINAN Bila panggul sempit dalam ukuran muka belakang dan C.V. kurang dari 9 cm, maka dimeter ini tidak dapat dilalui oleh diameter biparietalis dari janin yang cukup bulan. Maka dari itu kalau kepala turun biasanya terjadi defleksi sehingga yang melewati d. anteroposterior adalah diameter bitemporalis. Jadi pada panggul sempit sering ditemui letak defleksi. Karena panggul sempit maka persalinan berlangsung lama, karena adanya obstruksi pada: KALA I: Kepala tidak masuk p.a.p, maka pembukaan berlangsung lama dan besar kemungkinan ketuban pecah sebelum waktunya. Setelah ketuban pecah, maka kepala tidak dapat menekan serviks kecuali kalau his kuat sekali sehingga terjadi moulage yang hebat pada kepala. Jalannya pembukaan dapat menentukan prognosa. Bila pembukaan lancar: baik, bila lambat, maka besar kemungkinan janin tidak dapat melewati panggul. KALA II:Menjadi lama karena diperlukan waktu untuk turunnya kepala dan untuk moulage.

DISTOSIA

22

KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN

Pada kehamilan muda rahim yang bertambah besar dapat tertahan/ter- halang keluar dari true pelvic (inkarserasi), tetapi hal ini jarang dijumpai kecuali pada panggul sempit absolut.

Pada kehamilan lanjut, inlet yang sempit tidak dapat dimasuki oleh bagian terbawah janin, menyebabkan fundus uteri tetap tinggi dengan keluhan sesak, sulit bernafas, terasa penuh di ulu hati, dan perut besar.

Bagian terbawah anak goyang dan tes osborne (+). Perut seperti abdomen pendulus (perut gantung). Dijumpai kesalahan-kesalahan letak, presentasi, dan posisi. Lightening tidak terjadi, fiksasi kepala tidak ada, bahkan setelah persalinan dimulai.

Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan menumbung.

KOMPLIKASI (1) Saat persalinan. Komplikasi panggul sempit pada persalinan tergantung pada derajat ke- sempitan panggul.

Persalinan akan berlangsung lama. Sering dijumpai ketuban pecah dini. Karena kepala tidak mau turun dan ketuban sudah pecah sering tali pusat menumbung

Moulage kepala berlangsung lama. Sering terjadi inersia uteri sekunder Pada panggul sempit menyeluruh bahkan sering didapati inersia uteri perimer. Partus yang lama akan menyebabkan peregangan SBR dan bila ber- larut-larut dapat menyebabkan ruptura uteri.

Dapat terjadi simfisiolisis, infeksi intrapartal. Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak menyebabkan edema dan hematoma jalan lahir yang kelak dapat menjadi nekrotik dan terjadilah fistula.

2. Pada anak:
DISTOSIA 23

- Infeksi intrapartal. - Kematian janin intrapartal (KJIP). - Prolaps funikuli. - Perdarahan intrakranial. - Kaput suksedaneum dan sefalo-hematoma yang besar. - Robekan pada tentorium serebri dan perdarahan otak karena moulage yang hebat dan lama. - Fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari his dan oleh karena alat-alat yang dipakai. PROGNOSIS 1. Bahaya pada ibu ialah: Partus berlangsung lama Terjadi ruptura uteri Terjadi fistula, karena anak terlalu lama menekan pada jaringan lahir, terjadi edema, nekrosis yang kemudian mengakibatkan vesiko-vaginal, vesiko-servikal, atau rekto-vaginal fistel. Infeksi intrapartum Simfisiolisis.

2. Bahaya bagi anak ialah: Persalinan lama menyebabkan KJIP dan memberikan angka kematian yang tinggi. Pada panggul sempit sering terjadi ketuban pecah dini dan kemudian infeksi intrapartum. Terjadi prolaps funikuli. Dengan moulage memang terjadi pengecilan ukuran kepala. Pengecilan sampai 0,5 cm tidak merusak otak, pengecilan melebihi 0,5 cm akan berakibat buruk terhadap anak atau kematian.

DISTOSIA

24

TERAP I Sebenarnya panggul hanya merupakan salah satu faktor yang menentukan apa- kah anak dapat lahir spontan atau tidak, disamping banyak faktor lain yang meme- gang pcranan dalam prognosa persalinan. Bila conjugata vera 11 cm dapat dipastikan partus biasa, dan bila ada kesulitan persalinan, pasti tidak disebabkan faktor panggul. Untuk C.V. kurang dari 8,5 cm dan anak cukup bulan tidak mungkin melewati panggul tersebut.

C.V. = 8,5- 10 cm dilakukan Partus Percobaan yang kemungkinan ber- akhir dengan partus spontan atau dengan ekstraksi vakum - ekstraksi for- sep, atau ditolong dengan seksio sesarea sekunder atas indikasi obstetrik lainnya.

C.V. = 6-8,5 cm dilakukan S.C. primer. C.V. = 6 cm dilakukan S.C. primer mutlak.

Di samping hal-hal tersebut di atas juga tergantung pada: - His atau tenaga yang mendorong anak - Besarnya janin, presentasi, dan posisi janin - Bentuk panggul - Umur ibu dan pentingnya anak - Penyakit ibu.

4. Partus percobaan

Definisi Partus percobaan adalah suatu penilaian kemajuan persalinan, untuk memper- oleh bukti tentang ada atau tidaknya disproporsi sefalo-pelvik. Untuk menilai hal ini harus dibandingkan keadaan pada satu titik tolak tertentu, keadaan pada satu titik berikutnya, dan juga suatu jangka waktu minimum antara keduanya. Bila partus berjalan secara fisiologis, terjadi perubahan pada pembukaan ser- viks, tingkat turunnya kepala, dan posisi kepala (rotasi). Perubahan bisa terjadi bersamaan atau berturutan atau bergantian. Selama didapat perubahan, walaupun hanya dalam satu jenis gerakan saja, masih dapat dikatakan partus
DISTOSIA 25

maju. Jika tidak ada perubahan pada ketiganya, disebut partus tidak maju. Jadi penilaian didasarkan pada ketiga faktor di atas.

Syarat Oleh karena yang harus dinilai adalah imbang sefalo-pelvik, maka pada partus percobaan, syarat-syarat lain harus lengkap, yaitu:

His normal dan adekuat Serviks lunak Anak dalam letak kepala dan hidup. Pemeriksaan dilakukan antara 2-4 jam, dan waktu ketuban pecah. Bila didapat suatu inersia uteri atau distosia servikalis, maka partus percobaan

tidak dapat dilakukan. Keadaan patologik ini harus diperbaiki dulu, barulah dimulai partus percobaan, misalnya dengan :

Pemberian pitosin/sintosinon/infus glukosa 10% Pemberian pethidin/luminal, dan lain-lain. Maka jelaslah sekarang bahwa partus percobaan adalah satu cara untuk menda-

patkan diagnosis, apakah ada atau tidak disproporsi sefalopelvic . Penilaian Tcrdapat beberapa kemungkinan:

Partus percobaan berhasil Partus percobaan gagal Partus percobaan dihentikan dengan indikasi. Tiap indikasi yang berlaku pada partus biasa juga berlaku pada partus percobaan.

Pendapat lama: Partus percobaan adalah suatu kcadaan pada primi dengan panggul sempit sedang, anak hidup, his baik, pembukaan lengkap, ketuban sudah pecah, dan dalam 2 jam kepala tidak turun. Bila gagal, lakukan seksio sesarea.

DISTOSIA

26

KELAINAN JALAN LAHIR LUNAK

Jalan lahir lunak dapat pula menghalangi lancarnya persalinan. Jalan lahir lunak yang akan dibicarakan di sini adalah kelainan serviks uteri, vagina, selaput dara, dan keadaan lain pada jalan lahir lunak.

DISTOSIA SERVIKS Adalah terhalangnya kemajuan persalinan karena kelainan pada serviks uteri. Walaupun his normal dan baik, kadang-kadang pembukaan serviks macet karena ada kelainan yang menyebabkan serviks tidak mau membuka. Ada 4 jenis kelainan pada serviks uteri, yaitu:

Serviks kaku ( rigid cervix = cervical rigidity) Serviks gantung ( hanging cervix) Serviks konglumer (conglume ratio servicis) Edema serviks.

Serviks Kaku (Rigid Cervix) Adalah suatu keadaan dimana seluruh serviks kaku. Keadaan ini sering dijumpai pada primigravida tua, atau karena adanya parut - parut bekas luka atau bekas infeksi fctau pada karsinoma servisis. Kejang atau kaku serviks dibagi 2: 1. Primer Karena takut atau pada primigravida tua. 2. Sekunder Karena bekas luka-luka dan infeksi yang sembuh dan meninggalkan parut.

Diagnosis Diagnosis distosia persalinan karena serviks kaku dibuat bila terdapat his yang baik dan normal pada kala I disertai pembukaan, dan setelah dilakukan beberapa kali pemeriksaan dalam waktu yang tertentu. Juga pada pemeriksaan terasa serviks tegang dan kaku, tidak mcngalah.
DISTOSIA 27

Penanganan Bila setelah pemberian obat-obatan seperti valium dan petidin tidak merubah sifat kekakuan, tindakan kita adalah melakukan seksio sesarea. Serviks Gantung (Hanging Cervix) Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri eksternum dapat terbuka lebar, sedangkan ostium uteri internum tidak mau membuka. Serviks akan tergantung seperti corong. Bila dalam observasi keadaan tetap dan tidak ada kemajuan pembukaan ostium uteri internum, maka pertolongan yang tepat adalah dengan melakukan seksio sesarea.

Serviks Konglumer (Conglumeratio Cervix) Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri internum dapat terbuka sampai lengfcap, sedangkan ostium uteri eksternum tidak mau membuka. Keadaan ini sering kita jumpai pada ibu hamil dengan prolaps uteri disertai serviks dan porsio yang panjang (elongatio servicis at portionis). Dalam hal ini serviks dapat menjadi tipis, namun ostium uteri eksternum tidak membuka atau hanya terbuka 5 cm.

DISTOSIA

28

Penanganan Penanganan tergantung pada keadaan turunnya kepala janin:

Coba lebarkkan pembukaan ostium uteri eksternum secara digital atau memakai dilatator

Perlebar ostium uteri eksternum dengan sayatan menurut Durhsen (Durhssen incision) seperti dibawah ini. Sayatlah masing- masing selebar 1 - 2 cm sehingga pembukaan menjadi lengkap (10 cm) dan partus dapat dipimpin atau diselesaikan dengan ekstraksi vakum atau forsep

Bila hal-hal di atas tidak berhasil atau tidak mungkin sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

Edema serviks Bila dijumpai edema yang hebat pada serviks dan disertai hematoma serta nekrosis, maka ini merupakan tanda adanya obstruksi. Bila syarat-syarat untuk ekstraksi vakum atau forsep tidak dipenuhi, lakukan seksio sesarea.

Diagnosis Distosia Serviks Dapat ditegakkan dengan beberapa kali moment opname pemeriksaan dalam, yaitu his baik tetapi pembukaan serviks tidak bertambah.
f

Pemeriksaan dilakukan 2-3 kali antara 1-2 jam.

KELAINAN PADA SELAPUT DARA DAN VAGINA Pada selaput dara yang kaku dan tebal dapat dilakukan eksisi selaput darah (himen). Bila terdapat septa vagina (sirkuler atau antero-posterior), lakukan eksisi sedapat mungkin sehingga persalinan berjalan lancar, atau kalau sulit dan terlalu lebar, dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea

KELAINAN LAIN PADA JALAN LAHIR LUNAK YANG MENGGANGGU PERSALINAN

Tumor jalan lahir lunak, seperti kista vagina, polip serviks, mioma uteri, kista ovarii, dan sebagainya.

Kandung kemih yang pcnuh atau batu kandung kemih yang besar
29

DISTOSIA

Rektum yang penuh skibala atau tumor Kelainan letak serviks, seperti dijumpai pada multipara dengan perut gantung Ginjal yang turun ke dalam rongga pelvis Kelainan-kelainan bentuk uterus, seperti uterus bikornis, uterus septus, ute rus arkuatus, dan sebagainya

Dasar panggul atau perineum yang ketat tegang dan tidak elastis, pena nganannya dengan melakukan episiotomi.

SKEMA LETAK, PRESENTASI, DAN POSISI JANIN DALAM RAHIM

LETAK MEMBUJUR (MEMANJANG) (1) Letak Kepala (97%) (a) Letak fleksi-kepala menekur/Letak belakang kepala (LBK) (95,5%) LBK I = punggung di kiri LBK II = punggung di kanan

DISTOSIA

30

Letak defleksi = kcpala tengadah (1,5,%) Presentasi puncak kepala Presentasi dahi Presentasi muka

Presentasi (posisi) oksiput salah

(2) Letak sungsang (2,5 - 3%) Letak bokong (frank breech) Letak sungsang sempurna (complete breech) Letak sungsang tidak sempurna (incomplete breech)

LETAK LINTANG (0,5 - 2%) Letak lintang I = kepala di kiri Letak lintang II = kepala di kanan

LETAK MENGOLAK (Oblique lie) Letak kepala mengolak Letak bokong mengolak

LETAK RANGKAP (GANDA)

C. Distosia karena kelainan janin (passenger)

Kelainan-kelainan janin yang menyebabkan distosia adalah sebagai berikut: 1. Kelainan pada letak kepala a. Letak defleksi (letak kepala tengadah) 1) Presentasi puncak kepala 2) Presentasi muka 3) Presentasi dahi b. Posisi oksiput posterior persisten
DISTOSIA 31

c. Letak belakang kepala UUK melintang d. Letak UU (position occiput directa)

2. Letak sungsang

Ketika bokong memasuki pelvis lebih dulu sebelum kepalanya, presentasi ini disebut breech (sungsang). Presentasi bokong (sungsang) biasanya didapati belum cukup bulan karena kemiripan antara bagian terbesar pada tiap kutub janin. Faktor yang berkaitan Rongga uterus biasanya mengakomodasi janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala saat mendekati aterm. Faktor yang menjadi predisposisi presentasi bokong selain usia kehamilan adalah hidramnion, angka paritas yang tinggi dengan relaksasi uterus, janin multipel, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, riwayat pelahiran bokong sebelumnya, kelainan uterus, plasenta previa, implantasi plasenta di fundus dan tumor pelvis. Vendittelli dkk., (2008) baru-baru ini menyebutkan adanya peningkatan insiden presentasi bokong dan riwayat pelahiran caesar sebesar dua kali lipat. defenisi mungkin pada 5 presentasi bokong yang cukup bulan, kepala janin berada dalam posisi hiperekstensi. Presentasi ini disebut sebagai stargazer fetus dan di inggris disebut sebagai flying foetus. Jika kepala janin hiperekstensi, pelahiran per vagina dapat meyebabkan cedera medula spinalis servikal. Sehingga hal ini merupakan indikasi untuk pelahiran caesar jika terjadi setelah proses persalinan dimulai. (Svenningsen dkk., 1985).

3. Letak lintang (transfer lie)

Pada posisi ini, aksis memanjang janin diperkarakan tegak lurus terhadap ibu. Jika aksis panjang membentuk sudut akut, dihasilkan janin dengan posisi oblik. Posisi tersebut biasanya hanya sementara, kerena baik posisi longitudinal atau melintang biasanya terjadi ketika persalinan tidak terduga. Karena alasan tersebut, posisi oblik disebut dengan posisi tidak stabil di Inggris Raya.

DISTOSIA

32

Pada posisi melintang, biasanya bahu berada diatas pintu atas panggul. Kepala berada pada salah satu fossa iliaca, dan bokong di fossa lainnya. Keadaan ini menciptakan persentasi bahu dengan sisi ibu, tempat akromion terletak, menentukan arah posisi janin, yaitu akromial kanan atau kiri. Dan karena pada kedua posisi tersebut punggung janin tepat berada di anterior atau posterior, superior atau inferior, biasanya dibedakan lagi menjadi dorsoanterior dan dorsoposterior. Posisi melintang ditemukan hanya satu kali dari 322 pelahiran tunggal (0,3 persen) pada Mayo Clinic dan University of Lowa Hospital (Cruikshank dan White, 1973; johnson, 1964). Hal ini hampir sama dengan insiden pada Parkland hospital, dengan sekitar 1 dari 335 janin tunggal. Etiologi Sebagian dari penyebab yang lebih sering untuk posisi melintang meliputi: (1) relaksasi dinding abdomen pada paritas tinggi, (2) janin prematur, (3) plasenta previa, (4) anatomi uterus abnormal, (5) hidramnion, dan (6) panggul sempit. Perempuan yang pernah melahirkan 4 kali atau lebih memiliki resiko 10 kali lipat untuk terjadinya posisi melintang dibandingkan dengan nulipara. Relaksasi abdomen dan berbentuk pendulum memungkinkan uterus untuk jatuh ke depan, mengubah aksis panjang janin jauh dari aksis jaln lahir dan menjadi posisi oblik atau melintang. Plasenta previa dan panggul sempit berperan dengan cara yang serupa. Posisi melintang atau oblik biasanya terjadi pada persalinan yang posisi awalnya longitudinal.

Diagnosis posisi melintang biasanya mudah dikenali, seringkali hanya dengan inspeksi. Abdomen biasanya lebar, sementara fundus uterus hanya sedikit meluas diatas umbilikus. Tidak ada kutub janin yang terdeteksi di fundus dan kepala yang dapat teraba ditemukan pada salah satu fossa iliaca dan bokong pada fossa lainnya. Posisi punggung dapat dengan mudah diketahui. Jika punggung berada anterior, bidang resistensi keras membentang melintasi bagian depan abdomen. Jika posisi punggung posterior, nodulasi tidak teratur yang menunjukkan bagian kecil janin teraba melalui dinding abdomen. Pada pemeriksaan vagina, di tahap awal persalinan, jika sisi toraks dapat diraih, dapat diketahui dengan merasakan struktur yang berjalan paralel pada iga. Dengan
DISTOSIA 33

dilatasi lebih lanjut, skapula dan klavikula dibedakan pada sisi yang berlawanan dengan toraks. Posisi aksila mengindikasikan sisi ibu,marah tujuan bahu janin. Mekanisme persalinan. Pelahiran spontan dari neonatus yang sepenuhnya telah berkembang tidak mungkin terjadi dengan posisi melintang yang persisten. Setelah membran ruptur, jika persalinan berlanjut, bahu janin didorong ke dalam panggul, dan lengan yang berhubungan seringkali menonjol. Setelah beberapa penurunan, bahu tertahan oleh tepi pintu atas panggul, dengan kepala pada salah satu fossa iliaca dan bokong pada fossa lainnya. Seiring berlanjutnya persalinan, bahu tertahan dengan kuat dibagian atas panggul. Kemudian uterus berkontraksi dengan kuat pada usaha yang tidak berhasil untuk mengatasi halangan. Seiring dengan ini, cincin retraksi muncul jauh lebih tinggi dan menjadi lebih nyata. Dengan posisi melintang terabaikan ini, akhirnya uterus akan mengalami ruptur. Walaupun tanpa komplikasi ini, morbiditas meningkat karena seringnya terjadi plasenta previa, kecenderungan meningkatnya prolapsus tali pusat, dan perlunya usaha operatif major. Jika janin kecil biasanya kurang dari 800 g dan panggul luas, pelahiran spontan mungkin terjadi walaupun dengan posisi yang abnormal. Janin tertekan oleh kepala yang mendorong abdomennya. Bagian dinding toraks di bawah bahu akan menjadi bagian yang paling menggantung, terlihat pada vulva. Kepala dan toraks kemudian melewati rongga panggul pada waktu yang sama. Janin, yang seperti terlipat dan karena itu terkadang disebut conduplicato corpore, keluar. Penatalaksanaan. Persalinan aktif pada perempuan dengan janin posisi melintang biasanya merupakan indikasi untuk pelahiran caesar. Sebelum persalinan atau pada awal persalinan, dengan membran yang intak, usaha versi eksternal bermanfaat jika tidak ada komplikasi lain. Jika kepala janin dapat dimanuver melalui manipulasi abdomen kedalam pelvis, kepala harus tetap berada disana selama beberapa kontraksi selanjutnya dalam usaha untuk memperbaiki kepala dalam panggul. Dengan pelahiran caesar, karena baik kaki maupun kepala janin tidak berada pada segmen bawah uterus, insisi melintang rendah ke dalam uterus dapat menyebabkan ekstrasi janin yang sulit. Hal ini sangat benar pada presentasi dorsoanterior. Dengan demikian, biasanya insisi vertikal diindikasikan.

DISTOSIA

34

4. Presentasi rangkap/ganda

Setiap keadaan yang menghambat oklusi sempurna pintu masuk panggul oleh kepala janin dapat menimbulkan presentasi ganda/campuran (compound presentation), yaitu salah satu ekstremitas prolaps (terjatuh) disisi bagian terbawah janin sehingga keduanya menjadi bagian terbawah di panggul. Pada sebagian besar kasus, bagian yang prolaps seyogianya dibiarkan karena hal tersebut biasanya tidak mengganggu persalinan. Pemantauan denyut jantung janin dan tekanan intrauterus secara elektronik sebaiknya dilakukan. Seksio sesarea dilakukan jika terjadi gawat janin atau disfungsi uterus. Kematian perinatal disebabkan oleh partus prematurus, prolaps tali pusat, dan prosedur obstetrik yang traumatis.

5. Kelainan bentuk dan besar janin

Klasifikasi 1. Distosia kepala 2. Distosia bahu 3. Distosia perut 4. Distosia bokong : hidrosefalus dan higroma koli (tumor di leher) : bahu janin lebar seperti anak kingkong : hidropos fetalis, asites, akardius : meningokel, spina bifida dan tumor pada bokong janin

5. Kembar siam (double monster)

Etiologi: Kehamilan posterm Wanita-wanita dengan habitus indolen Anak-anak berikutnya selalu lebih besar dari anak terdahulu Orang tua yang besar eritroblastosis hipertiroidisme diabetes melitus
35

DISTOSIA

a. Pertumbuhan janin yang berlebihan

Janin besar bila berat badan melebihi dari 400 gram. Frekuensi bayi yang lahir dengan berat badan lebih dari 4000 gram adalah 5,3% dan yang lebih dari 4500 gram adalah 0,4%. Pernah dilaporkan berat badan bayi lahir pervaginam 10.8-11.3 kg.

Diagnosis Menentukan apakah bayi besar atau tidak kadang-kadang sulit. Hal ini dapat diperkirakan dengan cara: 1. Keturunan atau bayi baru lahir terdahulu besar dan sulit melahirkannya dan adanya diabetes mellitus. 2. Kenaikkan berat badan yang berlebihan tidak oleh sebab lainnya(edema dan sebagainya). 3. Pemeriksaan teliti tentang disproporsi sefalo atau feto-pelvik dalam hal ini dianjurkan untuk mengukur kepala bayi dengan ultrasonografi.

Penaganan 1. Pada diproporsi sefalo-pelvik yang sudah diketahui dianjurkan seksio sesarea. 2. Pada kesukaran melahirkan bahu dan janin hidup dilakukan episiotomy yang cukup lebar dan janin diushakan lahir; atau bahu diperkecil dengan melakukan kleidotomi unilateral atau bilateral. Setelah dilahirkan dijahit kembali dengan baik untuk cedera postkleidotominya konsulkan pada bagian bedah. 3. Apabila janin meninggal lakukan embriotomi.

Prognosis Pada panggul normal janin dengan berat badan 4000-4500 gram umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Distosia akan diperoleh bila janin lebih besar dari 4000-4500 gram atau pada kepala yang sudah keras (post matur) dan pada bahu yang lebar maka terjadi kesulitan baik pada ibu maupun janin.

DISTOSIA

36

b. Hidrosefalus

Marosefali karena akumulasi berlebihan cairan serebrospinal dapat menghambat kelahiran per vagina , lingkar kepala janin cukup bulan yang normal berkisar antara 32 dan 38 cm. Pada hidrosefalus, lingkar kepala sering melebihi 50 cm dan dapat mencapai 80 cm. Volume cairan biasanya antara 500 dan 1500 ml, tetapi dapat terakumulasi sebanyak 5L. Untuk beberapa alasan, yang didiskusikan pada bab 13 (hal. 302), jarang terjadi kelahiran cukup bulan. Keadaaan ini sering disebabkan oleh defek, terutama cacat tabung saraf. Presentasi bokong ditemukan pada setidaknya sepertiga janin dan mungkin bisa menjadi masalah pada kasus yang tidak terdiagnosis. Penatalaksanaan. Jika diameter biparietal (BPD) <10 cm atau jika lingkar kepala <36 cm, pelahiran per vagina mungkin diperbolehkan (Anteby dan Yagel, 2003). Namun, pada banyak kasus, kepala makrosefalik harus dikurangi ukurannya untuk dapat dilahirkan. Bahkan pada pelahiran caesar, mungkin perlu untuk membuang cairan serebrospinal tepat sebelum menginsisi uterus untuk mengantisipasi ekstensi insisi transversal rendah atau insisi vertikal atau untuk menghindari pembentukan insisi uterus vertikal panjang yang tidak disengaja. Membuang cairan dengan sefalosentesis adalah cara utama

penatalaksanaan intrapartum hidrosefalus di masa lalu, tetapi akhir-akhir tahun ini cara tersebut sedang di observasi dengan cermat. Chervenak dkk., (1985) menjelaskan hasil sefalosentesis pada 11 janin. Prosedur tersebut dilakukan untuk memungkinkan pelahiran per vagina atau caesarea. Sepuluh dari janin tersebut meninggal dalam uterus atau dalam 3 jam pelahiran. 7 mengalami perdarahan intrakranial pada autopsi. Chervenak dan McCullough (1986) dan Chasen dkk., (2001) meyarankan bahwa penggunaan sefalosentesis dibatasi dengan janin dengan abnormalitas berat. Mereka merekomendasikan bahwa semua janin dilahirkan secara caesar. Penatalaksanaan tersebut memerlukan pengetahuan pasti mengenai luasnya malformasi janin, yang tidak selalu mungkin diketahui.

c. Monster (kelainan bentuk janin)

DISTOSIA

37

Terdiri dari: 1. Kembar siam (double monster) yaitu penyatuan dua janin kembar (janin kembar melekat), ini bisa berupa: Kraniofagus: yang melekat kedua kepala Pigofagus: kedua panggul melekat Diprofagus atau difagus: bila kedua janin berhubngan tidak lengkap sebagian di badan atas dan sebagian lagi di badan bawah. Torakofagus: penyatuan pada bagian dada. Omfalofagus: penyatuan pada bagian perut Disefalus: penyatuan seluruh tubuh dengan keda kepala Sinsefalus: penyatuan tubuh dengan 1 kepala.

2. Akardiakus Bayi yang tidak memiliki jantung atau memiliki jantung rudimeter (holoakardius) dan hemiakardius.

3. Anensefalus atau hemisefalus Badan ada, tetapi pembentuka otak dan tengkorak kepala tidak ada atau terbelakang.

d. Janin dengan perut besar Perbesaran abdomen bayi yang menyebabkan distosia berat biasanya akibatdistensi vesika urinaria, asites, atau perbesaran ginjal/hati. Terkadang abdomen bayi yang mengalami edema akan menyebabkan persalinan spontan mungkin terjadi. Pembesaran abdomen bayi mungkin baru diketahui setelah percobaan persalinan yang tidak berhasil menunjukkan obstruksi. Abdomen yang membesar dan penumpukan cairan intra-abdomen dapat didiagnosis intrauteri dengan pemeriksaan USG. Bila diagnosis dibuat sebelum persalinan, harus dibuat keputusan untuk melakukan pelahiran perabdominam atau tidak (clark dkk, 1985). Secara umum prognosisnya amat buruk dengan metode pelahiran apapun.

6. Tali pusat menumbung

DISTOSIA 38

Tali pusat terkemuka adalah keadaan dimana tali pusat yang berada di samping bagian janin dapat teraba padda kanalis servikalis. Ketuban masih intak. Tali pusat membumbung adalah bila teraba tali pusat keluat dan biasanya ketuban sudah pecah.

Etiologi Pada umumnya prolapsus funiculu terdapat pada keadaan dimana bagian terdepan janin tidak terfiksaisi pada p.a.p, misalnya pada: Letak lintang Letak sungsang Panggul sempit Hidrosefalus dan anensefalus Hidramnion Plasenta previa dan plasenta letak rendah

Diagnose Ketuban sudah pecah dan kepala masih goyang, pada pemeriksaan dakam teraba tali pusat. Raba juga bagaimana pulsasi tali pusat.

Penanganan a. Tali pusat terkemuka 1. Usahakan ketuban jangan pecah 2. Ibu dalam posisi Trendelenberg berbaring miring dengan arah bertentangan dengan tempat tali pusat. 3. Lakukan reposisi dan dorong kepala ke dalam p.a.p

b. Tali pusat membumbung 1. Letak kepala DISTOSIA

Bila pembukaan masih kecil lakukan secsio sesarea Bila pembukaan sudah lengkap:
39

Kepala dengan ukuran terbesar sudah melewati p.a.p ekstraksi dengan vakum atau forceps. Kepala goyang versi dan ekstraksi atau secsio sesarea.

2. Letak lintang secsio sesarea 3. Letak sungsang Tunggu bila pembukaan lengkap Ekstraksi kaki

Pada prolapsus funiculi dengan anak yang sudah meninggal, tunggu saja partus spontan.

Prognosis Tali pusat membumbung tida membahayakan si ibu dan tidak menyulitkan persalinan. Bahaya yang mengancam adalah bagi si janin, terutama pada letak kepala.

D. Distosia tumor karena kelainan janin

Kelainan kelainan diantaranya sebagai berikut: 1. Kelainan pada vulva a. Edema vulva Terjadi pada preeklamsi dan gangguan gizi atau malnutrisi pada persalinan yang lama atau persalinan terlantar. b. Stenosis vulva Terjadi sebagai akibat perlukaan atau infeksi dengan parut-parut yang kaku atau dapat mengecilkan vulva (stenosis). Dengan episiotomi persalinan akan berjalan lancar.
DISTOSIA 40

c. Tumor vulva Dapat berupa abses Bertholini atau kista atau suatu kondilomata. Karena tidak terlalu besar tidak akan menghalangi persalinan. 2. Kelainan vagina a. Stenosis vagina congenital Walaupun jarang, hal ini dapat menghalangi jalan lahir. Kalau stenosis agak tinggi dan kaku dianjurkan untuk melakukan seksio sesarea dalam janin. c. Tumor vagina Berupa kista Gardner yang kalau besar dapat menghalangi jalannya persalinan. Apakah dapat ditunggu persalinan pervaginam atau seksio sesarea tergantung pada besarnya tumor.

3. Kelainan serviks uteri a. Serviks kaku (rigid cervix= cervical rigidity) b. Serviks gantung (hanging cervix) c. Serviks konglumer (conglumeratio cervix) d. Edema serviks 4. Kelainan uterus 5. Kelainan ovarium : tumor ovarium

E. Partus lama (prolonged labor) dan partus terlantar

Tentang istilah partus lama, ada juga yang menyebutnya dengan partus kaseo dan partus terlantar. Partus lama masih merupakan salah satu masalah di Indonesia, karena seperti kita ketahui, bahwa 80% dari persalinan masih ditolong oleh dukun dan baru sedikit sekali dari dukun beranak ini yang telah ditatar sekedar mendapat kursus dukun. Oleh karena itu kasus partus lama masih sering ditemukan dan keadaan ini memaksa kita untuk berusaha menurunkan angka kematian ibu maupun anak. Pada umumnya batas-batas normal persalinan adalah: Primipara
DISTOSIA

:-

Mean

: 13-14 jam
41

 Multipara :

Median Mode Mean Median Mode

: 10,6 jam : 7 jam : 8 jam : 6 jam : 4 jam

Persalinan pada primi biasanya lebih lama 5-6 jam daripada multi. Bila persalinan berlangsung lama, dapat menimbulkan komplikasi-komplikasi baik terhadap ibu maupun terhadap anak dan dapat meningkatkan angka kematian ibu dan anak.

DEFINISI Partus lama: persalinan yang berlangsung lebih dari 24 jam pada primi dan lebih dari 24 jam pada multi Partus kasep:menurut Hardjono adalah merupakan fase terakhir dari suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga timbul gejala-gejala seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu serta asfiksi dan kematian janin dalam kandungan.

Harus pula kita bedakan dengan partus tak maju yaitu suatu persalinan dengan his yang adekwat yang tidak menunjukkan kemajuan pada pembukaan servix, turunnya kepala, dan putar paksi selama 2 jam terakhir. Persalinan pada primitua banyak terjadi pada malam hari karena biasanya persalinan berlangsung selama 12 jam/lebih, jadi permulaan dan berakhirnya partus biasanya malam hari.

ETIOLOGI Sebab-sebab terjadinya partus kasep ini adalah multikompleks dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik, dan penatalaksanaannya. Faktor-faktor penyebab antara lain: Kelainan letak janin
42

DISTOSIA

Kelainan panggul Kelainan his Pimpinan partus yang salah Janin besar atau ada kelainan congenital Primitua Perut gantung, grandemulti Ketuban pecah dini

GEJALA KLINIK 1. Pada ibu: Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernapasan cepat, meteorismus. Di daerah local sering dijumpai: ring v/d Bandl, edema vulva, edema servix, cairan ketuban berbau, terdapat mekonium. 2. Pada janin Denyut jantung janin cepat/hebat/ tidak teratur bahkan negative; air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau. Kaput sksedaneum yang besar Moulage kepala yang hebat Kematian janin dalam kandungan Kematian janin intra partal

PENANGANAN 1. Perawatan pendahuluan Penatalaksanaan penderita dengan partus kasep (lama) adalah sebagai berikut: Suntikan cortone acetate: 100-120 mg im Penisilin prokain 1 juta IU intramuscular Streptomisin 1 gr im Infuse cairan: a. Larutan garam fisiologis b. Larutan glucose 5-10% pada janin pertama 1 liter/jam
DISTOSIA 43

Istirahat 1 jam untuk observasi kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera bertindak

2. Pertolongan Dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, manual aid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal, seksio sesarea dan lain-lain.

DISTOSIA

44

BAB III PENUTUP KESIMPULAN

1. Distosia adalah kesulitan dalam jalannya persalinan. 2. Distosia dikarenakan 3 factor utama yaitu: a. Distosia karena kelainan his (power) b. Distosia karena kelainan jalan lahir (passage) c. Distosia karena kelainan janin (passenger) 3. Distosia karena kelainan his adalah his yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat kelancaran persalinan 4. Distosia karena jalan lahir disebabkan oleh hal-hal berikut: a. Kelainan bentuk panggul b. Disproporsi sevalo-pelvic c. Imbang feto-pelvi 5. Kelainan-kelainan yang menyebabkan distosia karena kelainan janin diantarannya a. Kelainan pada letak kepala b. Letak sungsang c. Letak lintang d. Kelainan bentuk dan besar janin e. Presentasi ganda

DISTOSIA

45