BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Keluarga berkualitas adalah keluarga yang sejahtera, sehat, maju, dan mandiri, memiliki jumlah anak yang ideal, berwawasan kedepan, bertanggung jawab, harmonis dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Sejalan dengan visi Norma Keluarga Kecil Bahagia Sejahtera (NKKBS) tersebut, maka diharapkan Program Keluarga Berencana Nasional akan memberikan kontribusi penting dalam upaya meningkatkan kualitas penduduk, untuk memastikan bahwa setiap orang atau pasangan mempunyai akses informasi dan pelayanan KB agar dapat merencanakan waktu yang tepat untuk kehamilan, jarak kehamilan dan jumlah anak, dengan demikian diharapkan tidak ada kehamilan yang tidak diinginkan melainkan setiap kehamilan harus merupakan kehamilan yang diinginkan (BKKBN, 2009). Metode kontrasepsi AKDR dapat menjadi pilihan utama untuk menjarangkan kehamilan dengan periode usia akseptor antara 20-35 tahun, dengan jumlah anak 2 orang dan jarak antara kelahiran adalah 2-4 tahun. Metode kontrasepsi ini sangat efektif karena memiliki kelebihan yaitu efektifitas dan reversibilitas yang tinggi, dapat dipercaya, murah harganya, dan mudah dalam pelaksanaannya serta kegagalan yang disebabkan karena kesalahan akseptor relatif kecil (BKKBN, 2009).

B.

Tujuan Penulisan Tujuan penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui gambaran tentang kontrasepsi AKDR sehingga dapat menambah pengetahuan dan wawasan kami sebagai mahasiswa kebidanan.

BAB II PEMBAHASAN A. Pengertian AKDR adalah alat kontrasepsi yang terbuat dari plastik, dipasang langsung di dalam rahim untuk mencegah terjadinya kehamilan, (Hartanto, 2010). AKDR atau IUD atau spiral adalah suatu benda kecil yang terbuat dari plastik yang lentur, mempunyai lilitan tembaga atau juga mengandung hormon dan dimasukkan kedalam rahim melalui vagina dan mempunyai benang (Handayani, 2010). AKDR adalah suatu usahah pencegahan kehamilan dengan menggulungkan secarik kertas yang terbuat dari secarik kertas, diikat dengan benang lalu dimasukkan kedalam rongga rahim (Handayani, 2010). AKDR adalah suatu alat atau benda yang dimasukkan kedalam rahim yang sangat efektif, reversibel dan berjangka panjang, dapat dipakai oleh semua wanita usia reproduktif (Handayani, 2010). AKDR atau spiral adalah suatu alat yang dimasukkan kedalam rahim wanita untuk tujuan kontrasepsi (Handayani, 2010). AKDR atau IUD adalah suatu alat kontrasepsi modern yang telah dirancang sedemikian rupa (baik bentuk, ukuran, bahan, dan masa aktif fungsi kontrasepsinya), diletakkan dalam kavum uteri sebagai usaha kontrasepsi, menghalangi fertilisasi, dan menyulitkan telur berimplantasi dalam uterus (Hidayati, 2009). 3

Intra Uterine Device (IUD) merupakan alat kontrasepsi yang digunakan dalam rahim sebagai pencegah kehamilan. Cara kerjanya sebagai benda asing dalam rahim dapat menimbulkan reaksi peradangan setempat. Tembaga yang terdapat di dalam IUD mempengaruhi reaksi biokimia dalam rahim yang menyebabkan disfungsi sperma sehingga tidak mampu melakukan pembuahan. Intra uterine device (IUD) relatif aman dan efektif dalam mencegah kehamilan (Hidayati , 2009). B. Jenis-Jenis 1. AKDR Non-hormonal Pada saat ini AKDR telah memasuki generasi ke-4. Karena itu berpuluh-puluh macam AKDR telah dikembangkan. Mulai dari generasi pertama yang terbuat dari benang sutra dan logam sampai generasi plastik (polietilen) baik yang ditambah obat atau tidak. a. Menurut bentuknya AKDR dibagi menjadi 2: 1) Bentuk terbuka (Open Device): Misalnya: Lippes Loop, CUT, Cu-7.Marguiles, Spring Coil, Multiload, Nova-T. 2) Bentuk tertutup (Closed Device): Misalnya: Ota-Ring, Altigon, dan Graten Ber Ring. b. Menurut Tambahan atau Metal 1) Medicated IUD: Misalnya: Cu T 200 (daya kerja 3 tahun), Cu T 220 (daya kerja 3 tahun), Cu T 300 (daya kerja 3 tahun), Cu T 380 A (daya kerja 8 tahun), Cu-7, Nova T (daya kerja 5 tahun), ML-Cu 375 (daya kerja 3 tahun). Pada jenis Medicated IUD 4

angka yang tertera dibelakang IUD menunjukkan luasnya kawat halus tembaga yang ditambahkan, misalnya Cu T 220 berarti tembaga adalah 220 mm2. Cara insersi: Withdrawal. 2) Un Medicated IUD: Misalnya: Lippes Loop, Marguiles, Saf-T Coil, Antigon. Cara insersi Lippes Loop: Push Out. Lippes Loop dapat dibiarkan in-utero unuk selama-lamanya sampai

menopause, sepanjang tidak ada keluhanan persoalan bagi akseptornya. IUD yang banyak dipakai di Indonesia dewasa ini dari jenis Un Medicated yaitu Lippes Loop dan yang dari jenis Medicated Cu T, Cu-7, Multiload dan Nova-T. 2. IUD yang mengandung hormonal
a.

Progestasert T = Alza T
1)

Panjang 36 mm, labar 32 mm, dengan 2 lembar benang ekor warna hitam.

2)

Mengandung 38 mg progesteron dan barium sulfat, melepaskan 65 g progesteron setiap hari.

3) 4) 5) b.

Tabung insersinya berbentuk lengkung. Daya kerja 18 bulan. Tekhnik insersi: Plunging (modified withdrawal)

LNG 20
1)

Mengandung 46-60 mg Levonolgestrel, dengan pelepasan 20g per hari.

2)

Sedang diteliti di Finlandia. 5

3)

Angka kegagalan /kehamilan angka terendah: <0,5 per 100 wanita per tahun.

4)

Penghentian

pemakaian oleh karena persoalan-persoalan

perdarahan ternyata lebih tinggi dibandingkan IUD lainnya, karena 25% mengalami amenore atau perdarahan haid yang sangat sedikit (Handayani, 2010). C. Cara Kerja Sampai saat ini mekanisme kerja AKDR belum diketahui dengan pasti. Beberapa ahli berpendapat bahwa AKDR dalam kavum uteri

menimbulkan peradangan pada endometrium yang dapat menghancurkan blastokist dan sperma. Jenis AKDR yang paling efektif adalah ion logam tembaga (Wiknjosastro, 2008). Menurut Saifudin (2006), cara kerja AKDR secara umum adalah: 1. 2. 3. Menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba falopi. Mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri. Memungkinkan untuk mencegah implantasi telur dalam uterus.

Rincian mekanisme kerja AKDR adalah sebagai berikut: 1. Mekanisme kerja AKDR sampai saat ini belum diketahui secara pasti, ada yang berpendapat bahwa AKDR sebagai benda asing yang menimbulkan reaksi radang setempat, dengan serbukan leukosit yang dapat melarutkan blastokist atau sperma.

2.

Sifat-sifat dari cairan uterus mengalami perubahan-perubahan pada pemakaian AKDR yang menyebabkan blastokist tidak dapat hidup dalam uterus.

3.

Produksi lokal prostaglandin yang meninggi, yang menyebabkan sering adanya kontraksi uterus pada pemakaian AKDR yang dapat menghalangi nidasi.

4. 5.

Pergerakan ovum yang bertambah cepat dalam tuba fallopii. AKDR yang mengeluarkan hormon akan mengentalkan lendir serviks sehingga menghalangi pergerakan sperma untuk melewati kavum uteri.

6.

Sebagai metode biasa (yang dipasang sebelum hubungan seksual terjadi) AKDR mengubah transportasi tuba dalam rahim dan memepengaruhi sel telur dan sperma sehingga pembuahan tidak terjadi. Sebagai kontrasepsi darurat (dipasang setelah hubungan suksual terjadi) dalam beberapa kasus mungkin memiliki mekanisme yang lebih mungkin adalah dengan mencegah terjadinya implantasi atau

penyerangan sel telur yang telah dibuahi. 7. Dari penelitian-penelitian terakhir, didangka bahwa IUD juga mencegah spermatozoa membuahi sel telur (mencegah fertilitas). Ini terbukti dari penelitian di Chili: a.Diambil ovum dari 14 wanita pemakai IUD dan 20 wanita tanpa menggunakanan kontrasepsi. Semua wanita telah melakukan senggama sekitar waktu ovulasi.; b.Ternyata ovum dari wanita akseptor IUD tidak ada yang menunjukkan tanda-tanda fertilitas maupun perkembangan embrionik normal, sedangkan setengah jumlah 7

ovum pada wanita ynag tidak menggunakan kontrasepsi menunjukkan tanda-tanda fertilisasi dan perkembangan embrionik normal.;

c.Penelitian ini menunjukkan bahwa IUD antara lain bekerja dengan cara mencegah terjadinya fertilisasi. 8. Untuk IUD yang mengandung Cu: a.Antagonisme kationic yang spesifik terhadap Zn yang terdapat dalam enzim carboniyc anhydrase yaitu salah satu enzim dalam traktus genitalia wanita, dimana Cu menghambat reaksi carboniyc anhydrase sehingga tidak memungkinkan terjadinya implantasi dan juga mugkin menghambat aktivasi alkali phosphatase.; b.Mengganggu pengambilan estrogen endogeneuse oleh mukosa uterus.; c.Menganggu jumlah DNA dalm sel Endometrium.; d.Mengganggu metabolisme glikogen. 9. Untuk IUD yang mengandung hormon progesteron. a.Gangguan proses pematangan proliferatif sekretoir sehingga timbul penekenan terhadap endometrium dan terganggunya proses implantasi endometrium tetap berada dalam fase decidual/progestational.; b.Lendir serviks yang menjadi lebih kental/tebal karena pengaruh progestin

(Handayani:2010). D. Angka Kegagalan AKDR Munurut Hartanto (2010), sebagai alat kontrasep AKDR memiliki kelemahan antara lain : 1. 2. Belum ada AKDR yang 100% efektif. 1 3 kehamilan per 100 wanita per tahun. 8

3.

Angka kegagalan untuk setiap jenis Lippes loop First Generation Cu dua kehamilan per 100 wanita per tahun.

4.

Angka kegagalan untuk Second Generation Cu adalah 1 kehamilan per 100 wanita per tahun dan 1-4 kehamilan per 100 wanita setelah 6 tahun pemakaian.

Efektivitas AKDR menurut Suparyanto antara lain : 1. Efektivitas IUD dinyatakan dalam angka kontinuitas (continuation rate) yaitu berapa lama IUD tetap tinggal in-utero tanpa: Ekspulsi spontan, terjadinya kehamilan dan pengangkatan/pengeluaran karena alasanalasan medis atau pribadi. 2. Efektivitas dari bermacam-macam IUD tergantung pada : a.IUD-nya: Bentuk, Ukuran, dan mengandung CU atau progesteron. b.Akseptor (1). Umur : makin tua usia, makin rendah angka kehamilan, makin rendah angka ekspulsi dan pengangkatan/pengeluaran IUD. 2). Paritas : makin muda usia, terutama pada nuligravida, makin tinggi angka ekspulsi dan pengangkatan/pengeluaran IUD. 3). Frekuensi senggama. 3. Sebagai kontrasepsi, efektivitasnya tinggi. Sangat efektif 0,6-0,8 kehamilan per 100 perempuan dalam satu tahun pertama (1 kegagalan dalam 125-170 kehamilan). (Handayani:2010) E. Keuntungan-Keuntungan AKDR Hartanto (2010) menyimpulkan beberapa keuntungan AKDR antara lain :

1.

Ekspulsi lebih jarang, baik pada insersi interval, post-partum maupun post-abortus.

2. 3.

Kehilangan darah haid lebih sedikit. Dapat lebih ditolerir oleh wanita yang belum punya anak atau wanita dengan paritas rendah.

4.

Ukuran tabung inserter lebih kecil Arum dan Sujiyatini (2008) juga mengungkapkan bahwa AKDR

memiliki keuntungan-keuntungan yaitu : 1. 2. Sebagai kotrasepsi, efektifitasnya tinggi. Sangat efektif 0.6 0.8 kehamilan per 100 perempuan dalam 1 tahun pertama (1 kegagalan dalam 125 170 kehamilan). 3. 4. AKDR dapat efektif segera setelah pemasangan. Metode jangka panjang (10 tahun proteksi dari CuT-380A dan tidak perlu diganti). 5. 6. 7. Sangat efektif karena tidak perlu lagi mengingat-ingat. Tidak mempengaruhi hubungan seksual. Meningkatkan kenyamanan hubungan seksual karena tidak perlu takut untuk hamil. 8. 9. Tidak ada efek samping hormonal dengan Cu AKDR (CuT-380A). Tidak mempengaruhi kualitas dan volume Air Susu Ibu (ASI).

10. Dapat dipasang segera setelah melahirkan atau sesudah abortus (apabila tidak terjadi infeksi).

10

11. Dapat digunakan sampai menopouse (1 tahun atau lebih setelah haid terakhir). 12. Tidak ada interaksi dengan obat-obatan. 13. Membantu mencegah kehamilan ektopik. F. Kerugian Secara garis besar Arum dan Sujiyatini (2008), mengungkapkan bahwa AKDR sebagai alat kontrasepsi juga memiliki beberapa kerugian juga kekurangana yaitu : 1. Terjadi perubahan siklus haid (umumnya pada 3 bulan pertama dan akan berkurang setelah 3 bulan). 2. 3. 4. Haid menjadi lebih lama dan banyak. Terjadi perdarahan (spotting antara menstruasi). Saat haid lebih sedikit. Sedangkan menurut Wiknjosastro (2008), AKDR juga dapat menimbulkan beberapa efek samping antara lain : 1. Perdarahan : Umumnya pada saat pemasangan AKDR dapat terjadi perdarahan sedikit-demi sedikit namun cepat berhenti. 2. Rasa nyeri dan kejang di perut : Biasanya rasa nyeri terjadi segera setelah pemasangan AKDR 3. Gangguan pada suami dan ekspulsi : Suami kadangkala dapat merasakan adanya benang saat bersanggama.

11

G.

Yang dapat menggunakan AKDR Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penggunaan AKDR menurut Arum dan Sujiyatini (2008) antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ibu usia produktif; Keadaan nulipara; Ibu yang menginginkan menggunakan kontrasepsi jangka panjang; Ibu menyusui yang menginginkan menggunakan kontrasepsi; Ibu pasca melahirkan dan tidak menyusui bayinya; Ibu yang mengalami abortus dan tidak terlihat adanya tanda infeksi; Resiko rendah dari IMS; Tidak menghendaki metode hormonal; Tidak menyukai untuk mengingat-ingat minum pil;

10. Ibu dengan penyakit seperti tekanan darah tinggi, tumor jinak payudara, kanker payudara, jantung, pusing-pusing, sakit kepala, varises, stroke diabetes, malaria, skistosomiasi, epilepsi, TBC non-pelvik; 11. Ibu perokok; 12. Sedang memakai antibiotika atau obat anti kejang; 13. Gemuk ataupun kurus. H. Yang Tidak dapat menggunakan Keadaan ibu yang tidak dapat menggunakan AKDR menurut Arum dan Sujiyatini (2008) yaitu : 1. 2. Sedang hamil (diketahui hamil atau kemungkinan hamil). Perdarahan pervaginam yang tidak di ketahui penyebabnya 12

3. 4. 5. 6. 7. I.

Sedang menderita Infeksi Menular Seksual (IMS) Kelainan bawaan uterus yang abnormal atau tumor jinak rahim. Diketahui menderita TBC pelvic. Kanker alat genital Ukuran rongga rahim kurang dari 5cm.

Waktu Pemasangan AKDR yang baik Hutahaean (2010), menjelaskan bahwa waktu yang baik dapat dipilih untuk pemasangan AKDR yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bersamaan dengan menstruasi Segera setelah bersih menstruasi Pada masa akhir puerperium Tiga bulan pasca persalinan Bersamaan dengan seksio sesarea Bersamaan dengan abortus dan kuretase Hari kedua atau ketiga pasca persalinan

J.

Langkah-langkah pemasangan AKDR Langkah 1 1. Jelaskan kepada klien apa yang akan dilakukan dan mempersilakan klien mengajukan pertanyaan. 2. Sampaikan kepada klien kemungkinan akan merasa sedikit sakit pada beberapa langkah waktu pemasangan dan nanti apabila akan diberitahu bila sampai pada langkah tersebut. 3. Pastikan klien telah mengosongkan kandung kencingnya. 13

Langkah 2 1. Periksa genitalia eksterna untuk memeriksa adanya ulkus,

pembengkakan kelenjar getah bening (bubo), pembengkakan kelenjar bartholini dan kelenjar skene. 2. Lakukan pemereiksaan spekulum untuk memeriksa adanya cairan vagina, servisitis, dan pemeriksaan mikroskopis bila diperlukan. 3. Lakukan pemeriksaan panggul untuk menetukan besar, posisi uterus, konsistensi dan mobilitas uterus. Untuk memeriksa adanya nyeri goyang serviks dan tumor pada adneksa atau pada kavum douglasi. Lagkah 3 Lakukan pemeriksaan mikroskopik bila tersedia dan ada indikasi untuk memeriksa adanya jamur, trikomonas, bakterial vaginosis (preparat basah Saline dan KOH serta pemeriksaan pH) untuk memeriksa adanya gonorea atau klamidia. Langkah 4 Masukkan lengan AKDR Copper T-380 A di dalam kemasan sterilnya. Langkah 5 Tenakulum untuk menjepit serviks poada posisi jam 1 atau jam 11. Langkah 6 Masukkan sonde uterus untuk menentukan posisi uterus dan kedalaman kavum uteri. Memasukkan sonde sekali masuk dengan tekhnik tanpa sentuh (no touch) dimaksudkan untuk mengurangi risiko infeksi.

14

Langkah 7 1. Atur letak leher biru pada tabung inserter sesuai dengan kedalaman kavum uteri. 2. Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde uterus) sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus. 3. Masukkan dengan pelan dan hati-hati tabung inserter yang sudah berisi AKDR kedalam kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. 4. Sesuai dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri. Pastikan leher biru tetap dalam posisi horizontal. 5. Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong. Dengan cara ini lengan AKDR akan berada tepat di fundus (puncak kavum uteri). 6. Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter, dorong kembali tabung inserter dengan pelan dan hati-hati sampai terasa ada tahanan fundus. Langkah ini menjamin bahwa lengan AKDR akan berada tetap di tempat yang setinggi mungkin dalam kavum uteri.

15

7.

Keluarkan sebagian tabung inserter dari kanalis servikalis. Pada waktu benang tampak tersembul keluar dari lubang serviks sepanjang 3-4 cm, potong benang tersebut degan menggunakan gunting mayo yang tajam.

8.

Lepas tenakulum. Bila ada perdarahan banyak dati tempat bekas jepitan tenakulum, tekan dengan kasa sampai perdarahn terhenti.

Langkah 8 Buang bahan-bahan habis pakai yang terkontaminasi sebelum melepas sarung tangan. Bersihkan permukaan yang terkontaminasi. Langkah 9 Lakukan dekontaminasi alat-alat dan sarung tangan dengan segera setelah selesai dipakai. Langkah 10 1. Ajarkan pada klien bagaimana cara memeriksa benang AKDR (dengan model bila tersedia). 2. Minta klien menunggu di klinik selam 15-30 menit setelah pemasangan AKDR. K. Langkah-langkah pencabutan AKDR Langkah 1 Menjelaskan kepada klien apa yang akan dilakukan dan persilakan klien untuk bertanya. Langkah 2 Memasukkan spukulum untuk melihat serviks dan benang AKDR.

16

Langkah 3 Mengusap serviks dan vagina dengan larutan antiseptik 2 sampai 3 kali. Langkah 4 1. Mengatakan kepada klien bahwa sekarang akan dilakukan pencabutan. Meminta klien untuk tenang dan menarik napas panjang. Memberitahu mungkin timbul sakit tapi itu normal. 2. Pencabutan normal. Jepit benang di dekat serviks dengan menggunakan klem lurus atau lengkung (ekstraktor) yang sudah didisinfeksi tingkat tinggi atau steril dan tarik benang pelan-pelan, tidak boleh menarik dengan kuat. AKDR biasanya dapat dicabut dengan mudah. Untuk mencegah benangnya putus, tarik dengan kekuatan tetap dan cabut AKDR dengan pelan-pelan. Bila benang putus saat ditarik tetapi ujung AKDR masih dapat dilihat maka jepit ujung AKDR tersebut dan tarik keluar. 3. Pencabutan sulit. Bila benang AKDR tidak tampak, periksa pada kanalis servikalis dengan menggunakan klem lurus atau lengkung. Bila tidak ditemukan pada kanalis servikalis, masukkan klem atau alat pencabut AKDR kedalam kavum uteri untuk menjepit benang atau AKDR itu sendiri 4. Bila sebagian AKDR sudah tertarik keluar tetapi kemudian mengalami kesulitan menarik seluruhnya dari kanalis servikalis, putar pelan-pelan sambil tetap menarik selama klien tidak mengeluh sakit. Bola dari pemeriksaan bimanual didapatkan sudut antara uterus dengan kanalis 17

servikalis yang sangat tajam, gunakan tenakulum untuk menjepit serviks dan lakukan tarikan ke bawah dan ke atas dengan pelan-pelan dan hati-hati, sambil memutar klem. Jangan menggunakan tenaga besar (YBPSP, 2006).

18

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan AKDR merupakan alat kontrasepsi yang digunakan dalam rahim sebagai pencegah kehamilan. Cara kerjanya sebagai benda asing dalam rahim dapat menimbulkan reaksi peradangan setempat. Tembaga yang terdapat di dalam IUD mempengaruhi reaksi biokimia dalam rahim yang menyebabkan disfungsi sperma sehingga tidak mampu melakukan pembuahan. Intra uterine device (IUD) relatif aman dan efektif dalam mencegah kehamilan. Macam- macam kontrasepsi AKDR yaitu : 1. 2. AKDR Non-hormonal IUD yang mengandung hormonal Dalam pemakaian AKDR sebaiknya calon akseptor memahami keuntungan dan kerugian kontrasepsi AKDR dan efek samping serta cara kerja AKDR melalui penjelasan atau KIE baik lisan maupun tertulis. Saat klien datang pada kunjungan ulang harus ditanyakan ada masalah dalam penggunaan kondom dan kepuasan dalam menggunakannya. B. Saran Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan dalam makalah ini, tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahannya. Penyusun berharap para pembaca dapat memberikan kritik dan saran yang membangun kepada penyusun demi sempurnanya makalah ini dan dan penulisan makalah di kesempatan-kesempatan berikutnya. 19

DAFTAR PUSTAKA Abied, 2011. AKDR. Online : http://www.masbied.com. Arikunto, S. 2006. Prosedur penelitian. Rineka Cipta. Jakarta Arum, D.N.S., Sujiyatini, 2008., Panduan Lengkap KB Terkini, PenerbitMitra Cendekia, Jogyakarta. Hartanto, H., 2010. Keluarga Berencana dan Kontrasepsi. Pustaka Sinar Harapan. Jakarta. Hutahaean, S., 2010. Asuhan Keperawatan Dalam Maternitas dan Ginekologi. Trans Info Media Jakarta. Saifudin, 2006. Metode Kontrasepsi AKDR. Online http://drsuparyanto.blogspot.com/2011/04/konsep-iud-intra-uterune-divice.html Sudiono, A. 2004. Pengantar Statistik Pendidikan. PT. Raja Grafindo Persada. Jakarta. Wiknjosastro, H., 2008. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.

20