TOTAL PARENTERAL NUTRITION PENDAHULUAN Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusi menggunakan makanan untukmembentuk energi, mempertahankan

kesehatan, pertumbuhan dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh (Rock CL, 2004).Status nutrisi normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan kebutuhan nutrisi (Denke, 1998; Klein S, 2004). Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh (Suastika, 1992). Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan nutrisi parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara dokter, ahli gizi,penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran darah mukosa intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver. Diet enteral mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti gastrin, neurotensin, bombesin, enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung, duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus,mencegah atrofi mukosa usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid tissue (GALT) yang berperan dalam imunitas mukosa usus (Shike, 1996;Bruera, 2003; Rombeau, 2004; Trujillo, 2005; Boediwarsono, 2006). Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan.Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah.Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi (Bozzetti, 1989; Baron, 2005; Shike 1996;Mahon, 2004; Trujillo, 2005).

Nutrisi Parenteral Sentral. 2002).Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral.cardiac disease.proses glukoneogenesis akan berlangsung dalam tubuh untuk mengubah protein menjadi karbohidrat.kekurangan kalori dan nitrogen dapat terjadi. Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal.ulcerative colitis. TPN digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi.pembedahan dan cancer. 3. pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari (ASPEN.Secara umum. 2. 2.inflammatory bowel syndrome.Nutrisi Parenteral Perifer.Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya. Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas (ASPEN.karena tidak memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan.pancreatitis.Apabila terjadi defisiensi nutrisi. pasien-pasien dewasa yang stabil harus mendapatkan dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat sedangkan pada pasien-pasien kritis. . TUJUAN 1.Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya.hepatic failure. DASAR FISIOLOGI 1.inflammatory bowel disease. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena. 2. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan katabolisme energy. 1995): 1.acute renal failure.

Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari.Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit hipermetabolisme.diperlukan oleh rata-rata dewasa untuk mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan.membutuhkan kalori sampai dengan 10.Mengistirahatkan gastrointestinal : Gastrointestinal fistula.kanker metastatic.radiotherapy atau chemoteraphy Stroke Anorexia nervosa 2.tidak memungkinkan dan berbahaya.intolerance enteral feeding yang berat.gastro intestinal trauma.injury.fever. Indikasi Nutrisi Parenteral : 1.000 kalori/hari. 5.bila ini tidak efektif. Sebagai supplemen untuk pasien yang kehilangan banyak nitrogen ( pasien dengan luka bakar. Sebagai pengganti untuk oral nasogastrik.radiasi dan chemoteraphy.TPN digunakan dalam kondisi sebagai berikut: Kronik vomiting Cancer.Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke dalam system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi yang tepat sesuai toleransi tubuh. 4.3. Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi klinis sebagai berikut : . Extensive inflammatory bowel disease Intestinal resection Intestinal obstruction Multiple gastro intestinal surgery. .

Luka bakar. 3. PPN digunakan untuk mengalirkan isotonic atau mild hypertonic solution. Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat sampai < style=""> 3.Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi. AIDS.High hypertonic solution dapat menyebabkan sclerosis. 2. INTRAVENOUS SITES A. Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi. Kolitis akut. Periferal Parenteral Nutrition (PPN) 1. jika > 4 minggu. Diberikan melalui central venous.bila konsentrasi > 10% glukosa. Central Parenteral Nutrition 1. Pankreatitis akut ringan. PPN diberikan melalui peripheral vena. JENIS NUTRISI PARENTERAL LIPIDS (FAT EMULSION) . PPN digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7 hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil dari karbohidrat dan protein. Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).diperlukan permanent cateter sepertiimplanted vascular access device. Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat. 2.phlebitis dan bengkak. B.

Berikan TPN ini pada awalnya 1 ml/menit.jangan digunakan. Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak.dan stearic acids.dan kembalikan ke farmasi. Jika tidak ada reaksi yang tidak diharapkan. Jangan menggunakan IV filter karena partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu melewati filter. Sebagian besar berasal dari minyak kacang kedelai. Jangan menambah sesuatu ke dalam larutan emulsi lemak. Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan botol kaca. Monitor serum lipid 4 jam setelah penghentian pemberian.monitor vital sign setiap 10 menit dan observasi efek samping pada 30 menit pertama pemberian. Periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau berbuih.segera hentikan pemberian dan beritahu dokter. Vitamin .2 μm atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak lewat melalui filter. untuk mengetahui kegagalan fungsi hati dan ketidakmampuan hati melakukan metabolism lemak.jika ditemukan. Monitor terhadap tes fungsi hati. Karbohidrat Yang terutama dalam bentuk glukosa dari 5% (peripheral)sampai dengan 50% 70% (Central venous parenteral).oleic.lanjutkan kecepatan pemberian sesuai resep. Jika ada reaksi yang tidak diharapkan .palmitic.linolenic.Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena perifer . Filter 1.yang komponen utamanya adalah linoleic.

Cocarboxylase tetrahydrate 5. DL alphatocopherol 10.670 mg .Asam Askorbat 125.006 mg. Sodium hydroxide q. infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan.500 mg.5 Kalsium (mmol) 2.Amount corresponding to Pyridoxine 4. pH=5. Amount corresponding to Pantothenic Acid 17. Glisin 250. Composition Setiap vial mengandung: Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.Dexpanthenol 16.200 mg . Nicotinamide 46.9.3 Asetat (mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat dalam HPO4-(mmol) 15 pH 6 Osmolaritas (mOsm/l) 845 2.500 mg . Dikemas dalam satu kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit.800 mg .Biotin 0.s. non pirogenik untuk infus intravena. TINDAKAN KEPERAWATAN . Asam Folat 0.Amount corresponding to thiamine 3.000 mg Soya Lecithin 112.250 mg .000 mg.510 mg . Cholecalciferol 220 IU.200 IU.000 mg. Tersedia dalam ukuran 1 liter Composition Nitrogen (g) 4. Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma.Amount corresponding to riboflavine 4. bedah.Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5. Clinimix N9G15E adalah larutan steril.Amount corresponding to alphatocopherol 11.530 mg. Cyanocobalamine 0. Pyridoxine Hydrochloride 5. luka bakar.414 mg .140 mg.150 mg. bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium.069 mg.500 IU.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410 Kalori glukosa (kkal) 300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium (mmol) 2.Mineral Elektrolit JENIS NUTRISI PARENTERAL YANG TERSEDIA ANTARA LAIN : 1.000 mg .Glycoholic Acid 140. Cernevit adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin).

adanya partikel dan keburaman. Bandingkan isi botol dengan resep dokter. . Mulai pemberian TPN dengan pelan-pelan . Keluarkan Cairan TPN dari dalam lemari es 30 menit sebelum prosedur.Aliran yang pelan memungkinkan sel beta pancreas untuk beradaptasi dengan meningkatkan sekresi insulin nya. Rasional : cairan yang dingin dapat menyebabkan nyeri. Observasi larutan terhadap kejernihan. Untuk mengurangi dan mencegah terjadinya infeksi: Larutan disiapkan setiap hari dan dalam keadaan segar.purpose . Rasional: larutan yang buram kemungkinan sudah terkontaminasi 4.medicine. Catat intake dan output Rasional:untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh. 5. Jaga kesterilan selama procedure untuk mencegah sepsis Monitor vital sign dan tanda –tanda infeksi yaitu menggigil. 2. erytema dan keluar cairan dari tempat insersi. dose. Rasional :larutan TPN berisi kadar glukosa yang tinggi. Wwaalaikumsalam TINDAKAN KEPERAWATAN DALAM PENCEGAHAN KOMPLIKASI 1. Rasional: ingat 7 rights(right patient.spasme vena dan konstriksi. Ambil urine specimen setiap 6 jam untuk tes glukosa dan acetone Rasional:laporkan ke dokter jika glukosa lebih dari 2+ 6.simpan dalam lemari es sampai dengan digunakan. hypothermia.demam.leukosit meningkat.1.time. Gunakan teknik aseptic karena larutan TPN mempunyai glukosa konsentrasi tinggi yang merupakan media bacteria untuk tumbuh.route.documentation) 3.

bengkak. lunak.chest pain.hentikan pemberian TPN dan ganti dengan 10%dextrose in water sesuai dengan resep dokter. Emboli udara dan pneumothorax Tanda –tanda emboli udara: dyspnea. Cabut IV cateter.Monitor temperature. jika fever tetap ada.coma.hal sebagai berikut. Fever jika pasien terdapat fever setelah pemberian TPN.posisikan pasien kearah kiri dalam trendelenberg. Perintahkan pasien untuk melakukan valsava maneuver ketika penggantian tube dan cap.curigai adanya sepsis.  Ambil ujung IV cateter dan kirim ke laboratorium untuk pemeriksaan cultur.dalam 4-6 jam. Ganti larutan TPN setiap 12 -24 jam atau sesuai dengan protokol Lakukan dressing di tempat insersi setiap 48 jam atau sesuai protokol.hypotension. Jika tanda infeksi terjadi di tempat insersi.jika ada fever.terhadap kemerahan. . 2. sampel darah dan urine diperlukan untuk mengetahui penyebab infeksi 3.lakukan hal.  Siapkan pasien untuk pengambilan cultur darah.dan drainage .dan lakukan pemasangan kembali ditempat lain.berikan oksigen sesuai protocol. jika diduga terjadi emboli udara.cardiac arrest. jika fever kemudian turun.tachycardia.kemungkinan cateter-related-sepsis. Kaji tempat insersi vena.cyanosis.kemungkinan demam berhubungan dengan larutan yang diberikan.seizure.

Beritahu dokter Berikan oksigen sesuai resep.cateter intra vena Posisikan pasien terlentang miring kekiri.barulah dimulai pemberian TPN. Pemberian TPN tidak akan dilaksanakan sampai verifikasi ketepatan letak cateter dan tidak adanya pneumothorax. Nyeri dada dan atau pundak Pernafasan yang tiba-tiba pendek Tachycardia Jika diduga terjadi emboli udara . 4. Setelah pemasangan cateter lakukan x-ray untuk memastikan ketepatan lokasi insersi cateter dan untuk mendeteksi adanya pneumothorax.posisikan pasien dengan kepala di bawah (jika tidak kontra indikasi) dengan kepala menoleh ke arah yang berlawanan dengan tempat insersi (untuk meningkatkan tekanan vena intra torakal). Setelah pasti tidak ada pneumothorax dan posisi tepat. Tanda – tanda pneumothorax Tidak ada suara nafas ditempat yang terkena. lakukan hal -hal berikut : Klem.Ketika melakukan penggantian tube dan cap. Pneumothorax Monitor tanda-tanda pneumothorax.dengan kepala lebihrendah dari posisi kaki. Fluid Overload .

infuse dextrose 10%diberikan selama 1 -2 jam untuk mencegah hypoglikemia. .  Berikan insulin secara teratur sesuai resep. Untuk mencegah infeksi dan solution incompability. Terjadi jika pasien mendapatkan pemberian dengan tetesan terlalucepat  TPN selalu diberikan melalui infusion pump  Monitor intake dan output  Ukur berat badan pasien tiap hari.  Cek gula darah 1 jam setelah penghentian TPN.  Monitor kadar glukosa darah tiap 4 – 6 jam.melalui jalur TPN. NURSING CONSIDERATION Selalu cek larutan TPN dengan resep dokter. Hypoglikemia  Lanjutkan monitor glukosa darah.  Ketika pemberian glukosa tinggi dihentikan. 6.  Penghentian pemberian TPN secara bertahap. 5. Hyperglikemia  Kaji riwayat pasien tentang glucose intolerance  Kaji riwayat terapi pasien (corticosteroid kemungkinan dapatmeningkatkan kadar gula darah)  Mulai pemberian TPN dengan slow rate (biasanya 40 – 60 ml/jam).jangan memberikan terapi obat-obatan IV.  Siapkan pemberian glukosa jika hypoglikemia terjadi.

Prosedure pemasangan Nursing Action Keluarkan cairan TPN 30 menit sebelum prosedure dilakukan Sambungkan pump tube. Pada pasien dengan dehidrasi yang berat. Larutan TPN harus di simpan di lemari es dan diberikan dalam 24 jam dari waktu awal persiapan.albumin.keluarkan 30 menit sampai 1 jam sebelumnya.kemungkinan serum albumin akan turun sebagai kompensasi tubuh untuk rehidrasi cairan.filter dan extension tube Gunakan teknik aseptik saat insert pump tubing ke TPN container Jelaskan prosedure kepada pasien.spasme vena dan konstriksi Mencegah tercabut Mencegah accidental separation dan potensial emboli udara TPN adalah media bagi tumbuh bakteri Mencegah cateter terkontaminasi .dan jangan menyentuh tempat insersi cateter Atur posisi pasien dengan kepala lebih rendah Perintahkan pasien untuk memalingkan wajah dari tempat insersi yang telah dipilih Rational Pemberian cairan yang dingin dapat menyebabkan nyeri.dan fungsi hati serta ginjal. Monitor elektrolit..hypothermia.Monitor partial thromboplastin time dan prothrombin time untuk pasien yang mendapat anticoagulant.

atau rolled sheet secara vertikal sepanjang vertebra spinal Mengurangi kemungkinan kontaminasi Mencegah infeksi Membuat pasien nyaman dan mencegah gerakan pasien Vena subclavia dipilih karena akan tersambung dengan vena cava superior yang mempunyai bloodflow yang besar dan memungkinkan dilusi larutan yang cepat Memberikan tekanan positif.Posisi ini memungkinkan dilatasi pembuluh darah leher dan bahu yang membuat pemasangan lebih mudah dan mencegah emboli udara Untuk mencegah kontaminasi di tempat TPN Nursing Action Gunakan masker dan gown Support posisi pasien dengan ekstensi bahu Jika perlu cukur rambut Desinfeksi area yang dipilih dengan cara memutar dari arah dalam ke luar selama 2 menit Lakukan injeksi lokal anestesia (oleh dokter) Needle ditusukkan dibawah klavikula ke vena subklavikula Perintahkan pasien untuk melakukan valsava manuever Rasional Memungkinkan area TPN tetap steril Dapat menggunakan handuk.mencegah emboli udara saat cateter dimasukkan Nursing action .

edema.juga swelling di leher. Rational Memungkinkan cateter yang flexible tetap berada di tempatnya. Mencegah tercabutnya cateter dapat membuat efek antimikrobial lebih lama Memudahkan observasi dan orientasi waktu pemasangan Jika ini terjadi.oleskan povidone iodine ointment dan tutup dengan kasa steril pada tempat insersi Dokumentasikan ukuran cateter.lengan.Masukkan cateter dan cabut needle.beritahu dokter Mencegah terjadinya infeksi .waktu pemasangan dan jenis solution nya Observasi tanda-tanda tromboplebitis.wajah sepanjang vena Ganti dressing tiap 72 jam atau sesuai kebutuhan.erytema ditempat insersi cateter.tanggal.sambungkan cateter dengan tubing Cateter di jahit dengan jaringan kulit sekitar Bersihkan tempat insersi dengan povidone iodine.