GRANULOMA ANNULARE

I. DEFINISI Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30 tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai granuloma annulare pada tahun 1902. Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi. Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare: a. b. c. d. e. II. Granuloma annulare tipe lokal Granuloma annulare tipe general Granuloma annulare tipe subkutan Granuloma annulare tipe perforasi Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)

ETIOLOGI Granuloma annulare adalah penyakit yang tidak diketahui

penyebabnya.Beberapa faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu : • Trauma ringan nonspesifik

1

Apakah terdapat hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan 2 . serangga. Sebuah penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma pada 25% anak-anak. general. quinidine. diclofenac.Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus. hepatitis kronis B. ikan gurita. Tipe lokal. • Paparan sinar matahari Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi pada area kulit yang sering terpapar matahari. namun demikian fototerapi juga telah digunakan untuk mengobati granuloma annulare. dan hepatitis C. Hal ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. • Infeksi dan imunisasi Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas luka herpes zoster. kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. • Obat-Obatan Granuloma annulare seperti obat reaksi dilaporkan untuk gold terapi dan pengobatan dengan allopurinol. Namun. dam amlodipine. Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi pada orang dengan tato yang telah lama. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing. intranasal calcitonin. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi auricular. pada kasus lainnya granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus. calcium channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda tetapi bisa menyerupai granuloma annulare. • Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. dan perforasi dari granuloma annulare dapat terjadi dalam hubungan dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor. Granuloma annulare fotosensitif telah diamati dengan pada pasien dengan infeksi HIV. Satu pasien yang mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen maka penyakitnya menjadi meluas.

2. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin independent). dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya 3 . III. termasuk mikosis fungoides. IV. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Beberapa patogenesis yang telah diteliti. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan luka/cedera pada jaringan. 3. • Keganasan Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. PATOGENESIS Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan diabetes tipe 2 (non-insulin dependent). dan adenoma tiroid. DIAGNOSIS Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis yang mendalam. Granuloma annulare juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien dengan tiroiditis. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi granulomatosis. Selain anamnesis diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis. yaitu : 1. penyakit sel B. hypothiroidism. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare baik secara klinis maupun histopatologi. limfoma lennert.perdebatan. Patogenesis yang menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. dan sel T.

telapak tangan dan telapak kaki dapat juga terkena. skalp. Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan ekstremitas. Tipe lokal Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular atau arcuate. Gambar : Granuloma annulare tipe lokal pada tangan 2. gabungan beberapa papul kecil membentuk plak annular. 4 . Predileksinya pada punggung kaki dan tangan. Manifestasi klinis tampak papul-papul yang menyebar. Batas lesi annular tegas pada saat dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam lingkaran komplit atau sebagian. pergelangan tangan dan kaki. Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau violaseus. ungu. Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki. Berdasarkan gambaran klinisnya granuloma annulare dibagi menjadi : 1. Pada wajah. Tidak seperti pada tipe lokal. Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain termasuk kelopak mata. dan tungkai bawah. coklat dan kuning. Lesi dapat berwarna pink. Bentuk annular atau non annular dapat menonjol.yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang lainnya. Papul padat atau nodul juga biasanya nampak. Tipe general Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. Mayoritas pasiennya adalah dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak.

pergelangan kaki. biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan jaringan subkutan. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau mungkin berulang setelah eksisi. 3. lingkaran mata. punggung kaki. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas tegas.5 cm. Predileksi pada tungkai kaki bagian depan. Nodul pada kulit kepala. tapi bisa juga terjadi pada pasien dewasa.Gambar : Granuloma annulare tipe general. pantat dan tangan. Tipe subkutan Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak. Granuloma annulare subkutan dapat juga ditemukan pada penis. dapat menyulitkan diagnosis penyakit ini. kelopak mata. Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3. 5 . Beberapa papul dan plak kecil annular.

Eritema yang meluas juga telah dilaporkan pada pasien yang positif menderita HIV. Gambar : Granuloma annulare tipe perforasi. Tipe patch Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem. hanya sekitar 5% dari kasus GA. merah kecoklatan. Tipe ini juga telah ditemukan pada orang dengan skar herpes zoster dan orang yang bertato. 5. atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran berbentuk anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa. 6 . utamanya mereka yang berumur antara 30-70 tahun. Biasanya lesinya atropi dan hiperpigmentasi. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau terdapat pada tubuh dan ekstremitas. Tipe perforasi Tipe ini jarang ditemukan.Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik kolagen.Gambar : Granuloma annulare tipe subkutan 4.

Di antara serabut fibrin dan kolagen yang berdegenerasi dapat ditemukan deposit musin pada bagian tengah granuloma palisade. 7 . Gambar : Inflamasi granuloma palisade. fibrosis dan sebukan sel radang limfo-histiositik yang dapat membentuk granuloma palisade. yaitu: • Pemeriksaan histopatologis Gambaran histopatologis granuloma annulare yang khas adalah degenerasi kolagen.Gambar : Tipe patch(1) Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma annulare.

Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit berbentuk palisade di sekitar anuclear dermis ditandai dengan perubahan kolagen berubah akibat deposit asam mukopolisakarida (musin). Histiosit tersebut tersusun dalam pola palisade dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang lebih gelap.Gambar : (a) Granuloma dan sel raksasa Langhans. (c) sel raksasa Langhans. Granuloma annulare. 8 . A B • Gambar : A. Pola palisade. B. Granuloma annulare. Sebuah granuloma annulare pada pembesaran menunjukkan histiosit epithelioid membentuk nodul pada dermis bagian atas. Nodul berbatas tegas dengan palisade dari Laboratorium histiosit dan necrobiosis sentral. B. Gambar : A. Nodul pada dermis bagian atas. (b) Musin.

Pemeriksaan radiografi pada granuloma annulare subkutan menunjukkan massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi. atau MRI mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan atipikal. Pada MRI. Pada CT scan. granuloma annulare subkutan muncul sebagai massa dengan batas tidak tegas yang terbatas pada jaringan subkutan.Studi laboratorium tidak memiliki kontribusi yang besar pada pasien dengan granuloma annulare. diagnosis selalu bisa ditegakkan. evaluasi laboratorium yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik lainnya. CT scan. Namun. tetapi tidak diagnostik. jika anamnesis menyeluruh sulit didapatkan atau penyakit sistemik dianggap mungkin. radiografi. granuloma annulare subkutan muncul sebagai gambaran yang sulit untuk didefinisikan dengan peningkatan variabel redaman dan variabel kontras. dan plak eritem atau papul pada kulit yang tidak berambut. V. mungkin Namun demikian. 9 . Dari papul tersebut diagnosis biasanya mudah untuk ditegakkan. Namun. granuloma tinea. annulare meskipun bisa disalahartikan dengan secara klinis tinea lebih kepada inflamasi. Temuan MRI mungkin sugestif. batas annularnya bersisik. Tinea Corporis Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang tersusun annular terlihat. • Pemeriksaan Pencitraan Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam mendiagnosis granuloma annulare. DIAGNOSIS BANDING 1.

dan infeksi tumor. Pada orang dewasa. wajah. Namun. seperti liken planus annular. bahkan termasuk trauma. tuberculides dan sifilis tertier. ada kecenderungan membentuk lesi yang anular.Gambar : Tinea Corporis. Sarcoidosis Untuk granuloma annulare tipe subkutan. dan leher. morfologi dan distribusi dari lesi mungkin disertai morfologi mikosis. diagnosis banding nodul subkutan kulit kepala dan kaki pada anakanak cukup luas. eritema multiforme. 2. 10 . Bagian tengahnya bisa kehilangan pigmen dan membentuk skar. Diagnostik dengan cara biopsi biasanya akan diperlukan. eritema centrifugum annular. Lesi sarkoidosis secara umum dapat dikenali sebagai nodul atau plak dengan infiltrasi yang lebih besar dari yang diperkirakan dari penampakannya. Ini biasanya muncul di dahi. Lesi annular yang lain dan kondisi granulomatous mungkin menyebabkan diagnosis menjadi sulit. eritema migrans pada penyakit lyme. Lesi annular utamanya muncul pada stadium yang kronik. lesi nodular harus dibedakan dari sarkoidosis. Mereka dibentuk oleh perkembangan dari pinggiran dan tengah yang bersih.

di mana bentuk sisik dapat dilihat secara histologis dan klinis. dan kaki. annular. 3. erupsi eritematosa.Gambar : Sarcoidosis. yakni: a. 11 . Darier menjelaskan dua bentuk yang berbeda. dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak bersisik. paha. Etiologi penyakit ini tidak diketahui. Bentuk yang dalam. Eritema Annulare Centrifugum Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan oleh Darier pada tahun 1916 sebagai nonscaling. Predileksinya di bokong. b. tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari infeksi atau keganasan yang mendasari. Bentuk yang dangkal.

Lesinya mengkilat. bentuk papul yang memiliki pori di tengah. dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut. bentuk yang dalam 4. Papul-papul miliar dan lentikular. kenyal. Membesar dengan perlahan hingga mencapai 5-10 mm dalam 6-12 minggu. seperti mutiara. Masa inkubasinya berkisar 14 hari sampai 6 bulan. inflamasi mengakibatkan terjadinya supurasi. Itu dapat dilihat dengan dermatoskop apabila diameternya kurang dari 1 mm. setengah bola. Gambar : Moluskum Kontangiosum.Gambar : Eritema Annulare Centrifugum. dan pada sebagian terdapat dele 12 . dan berkilat. kulit mengeras. Molluscum Contagiosum Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi termasuk moluskum kontagiosum. Setelah trauma ataupun secara spontan dalam beberapa bulan. bulat.

pilihan terapi termasuk injeksi kortikosteroid intralesi dengan 2. dan berbagai perawatan telah diusulkan. PENATALAKSANAAN Lesi yang ada kadang-kadang asimptomatik dan dapat terjadi penyembuhan spontan. Pasien harus diperingatkan bahwa semua perawatan ini dapat menyebabkan skar dan atrofi. Injeksi triamsinolone suspensi intralesi efektif untuk lesi tunggal. Satu studi pada 31 pasien dengan granuloma annulare tipe lokal menunjukkan 81 persen resolusi setelah pengobatan dengan nitrogen cairan atau nitrous oxide. Kemungkinan manfaat dari pengobatan. banyak pasien tetap mengeluhkan dari segi kosmetikanya dan ingin mendapatkan penanganan. tacrolimus topikal dan pimecrolimus memberikan hasil yang baik. tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus.0 mg per triamsinolon mL.VI. harus seimbang terhadap toksisitas yang signifikan dari sebagian besar perawatan ini. Namun demikian. khususnya pada lesi makula yang banyak. Steroid topikal atau injeksi steroid terkadang dapat membantu penyembuhan dan merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal. kebanyakan kasus membaik dalam 3 sampai 7 bulan. dokter keluarga harus melanjutkan dengan hati-hati dan harus mempertimbangkan konsultasi dengan dokter kulit. sehingga pengobatan biasanya tidak diperlukan. 13 .55. Granuloma annulare tipe lokal umumnya asimptomatik. kortikosteroid topikal bawah oklusi. Oleh karena itu. Pemberian steroid topikal super poten atau takrolimus topikal 0.1% dua kali sehari selama 2 minggu mungkin saja efektif pada beberapa pasien. Dalam laporan kasus baru-baru ini. bedak beku. Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan tanpa meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu sampai bertahun-tahun. Insiden efek samping pada obat-obatan tersebut juga sangat rendah. dan elektrodefikasi. yang tidak jelas karena kurangnya uji klinis. Terapi sistemik diperlukan untuk granuloma annulare tipe general. Untuk pasien tersebut.

bahkan pada dosis tinggi. Ester asam fumarat yang juga digunakan untuk terapi psoriasis. tetapi hanya pada tiga pasien. telah dilaporkan efektif dalam mengatasi granuloma annulare tipe general. Agen antimalaria. Anthralin dan psoralen A plus ultraviolet (PUVA) terapi telah dilaporkan efektif dalam studi dengan total enam pasien. ditemukan juga efektif pada granuloma annulare. Niasinamid telah digunakan dan cukup aman. toksisitas hati merupakan dampak buruk yang penting. Namun. 14 . Dosis yang biasanya digunakan yaitu 100 mg per hari dengan waktu pemberian 2-18 minggu. Namun. Efek samping yang mungkin timbul adalah retinopati. Obat tersebut bersifat imunosupresif dan anti-inflamasi. Isotretinoin yang dikenal untuk mengobati akne berat. Setengah dari peserta studi menghentikan terapi karena efek samping gastrointestinal. peningkatan kadar enzim hati. dan teratogenisitas dapat terjadi. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 1. Efek samping isotretinoin seperti peningkatan kadar trigliserida. Psoralen oral (misalnya.500 mg per hari dengan waktu pemberian selama 24 minggu. termasuk hydroxychloroquine dan klorokuin. Pemantauan kadar kreatinin serum dan tekanan darah diperlukan dalam penggunaan obat ini. telah digunakan dalam pengobatan granuloma annulare. retinoid lain juga telah dilaporkan efektifbagi pengobatan penyakit ini. anemia aplastik. Vitamin E dikombinasikan dengan lipoxygenase inhibitor 5 telah dicoba dan berhasil. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 6 mg/KgBB/hari untuk hydroxychloroquine sedangkan untuk klorokuin yaitu 3 mg/KgBB/hari dengan waktu pemberian selama 6 minggu. Etretinate. juga terbukti efektif dalam mengobati granuloma annulare pada berbagai kasus. jangka panjang terapi PUVA membawa resiko peningkatan insiden kanker kulit nonmelanoma. Hal ini berdasarkan studi yang dilakukan pada 8 pasien.Dapson yang umumnya digunakan untuk dermatitis herpetiformis atau penyakit Hansen. dan toksisitas hati. dan tingkat transaminase hati harus dikontrol selama pengobatan. Pemberiannya sendiri yaitu 40 mg per hari selama 10 minggu. Efektifitas dari siklosporin telah dilaporkan pada pasien individu.

Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau tahun kemudian. 15 . seringkali pada tempat yang sama. Kebanyakan menghilang dalam 2 tahun. Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa minggu atau menetap selama beberapa tahun.VII. Granuloma annulare yang generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. PROGNOSIS Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh spontan dan tanpa relaps. Granuloma annulare yang perforasi prognosisnya kurang baik. Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata.

16 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful