GRANULOMA ANNULARE

I. DEFINISI Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30 tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai granuloma annulare pada tahun 1902. Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi. Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare: a. b. c. d. e. II. Granuloma annulare tipe lokal Granuloma annulare tipe general Granuloma annulare tipe subkutan Granuloma annulare tipe perforasi Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)

ETIOLOGI Granuloma annulare adalah penyakit yang tidak diketahui

penyebabnya.Beberapa faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu : • Trauma ringan nonspesifik

1

Sebuah penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma pada 25% anak-anak. quinidine. intranasal calcitonin. kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. Hal ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Apakah terdapat hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan 2 . Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi pada orang dengan tato yang telah lama. Namun. pada kasus lainnya granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus. calcium channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda tetapi bisa menyerupai granuloma annulare. • Obat-Obatan Granuloma annulare seperti obat reaksi dilaporkan untuk gold terapi dan pengobatan dengan allopurinol. serangga. Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor. dan perforasi dari granuloma annulare dapat terjadi dalam hubungan dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). dan hepatitis C.Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus. diclofenac. hepatitis kronis B. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi auricular. • Infeksi dan imunisasi Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas luka herpes zoster. Tipe lokal. • Paparan sinar matahari Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi pada area kulit yang sering terpapar matahari. • Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. Granuloma annulare fotosensitif telah diamati dengan pada pasien dengan infeksi HIV. ikan gurita. dam amlodipine. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing. general. namun demikian fototerapi juga telah digunakan untuk mengobati granuloma annulare. Satu pasien yang mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen maka penyakitnya menjadi meluas.

Granuloma annulare juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien dengan tiroiditis. dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya 3 . yaitu : 1.perdebatan. III. PATOGENESIS Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Selain anamnesis diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis. hypothiroidism. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi granulomatosis. limfoma lennert. DIAGNOSIS Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis yang mendalam. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. dan adenoma tiroid. Patogenesis yang menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. • Keganasan Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan luka/cedera pada jaringan. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare baik secara klinis maupun histopatologi. dan sel T. 3. 2. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin independent). Beberapa patogenesis yang telah diteliti. tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan diabetes tipe 2 (non-insulin dependent). penyakit sel B. IV. termasuk mikosis fungoides.

Berdasarkan gambaran klinisnya granuloma annulare dibagi menjadi : 1. Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. pergelangan tangan dan kaki. Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain termasuk kelopak mata. Tipe general Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. 4 . skalp. gabungan beberapa papul kecil membentuk plak annular. Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau violaseus. Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki. telapak tangan dan telapak kaki dapat juga terkena. Bentuk annular atau non annular dapat menonjol. Lesi dapat berwarna pink. Mayoritas pasiennya adalah dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak. Manifestasi klinis tampak papul-papul yang menyebar. coklat dan kuning. dan tungkai bawah. Tipe lokal Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular atau arcuate. Papul padat atau nodul juga biasanya nampak.yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang lainnya. Pada wajah. predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan ekstremitas. Gambar : Granuloma annulare tipe lokal pada tangan 2. ungu. Predileksinya pada punggung kaki dan tangan. Tidak seperti pada tipe lokal. Batas lesi annular tegas pada saat dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam lingkaran komplit atau sebagian.

pergelangan kaki. lingkaran mata. 3. pantat dan tangan. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau mungkin berulang setelah eksisi. Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3. biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan jaringan subkutan.Gambar : Granuloma annulare tipe general. Granuloma annulare subkutan dapat juga ditemukan pada penis. Nodul pada kulit kepala. Beberapa papul dan plak kecil annular. punggung kaki. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas tegas. tapi bisa juga terjadi pada pasien dewasa. Tipe subkutan Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak. kelopak mata. Predileksi pada tungkai kaki bagian depan.5 cm. dapat menyulitkan diagnosis penyakit ini. 5 .

atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran berbentuk anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa.Gambar : Granuloma annulare tipe subkutan 4. 6 . Tipe ini juga telah ditemukan pada orang dengan skar herpes zoster dan orang yang bertato. Tipe perforasi Tipe ini jarang ditemukan. Eritema yang meluas juga telah dilaporkan pada pasien yang positif menderita HIV. utamanya mereka yang berumur antara 30-70 tahun. merah kecoklatan. hanya sekitar 5% dari kasus GA.Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik kolagen. Gambar : Granuloma annulare tipe perforasi. 5. Tipe patch Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau terdapat pada tubuh dan ekstremitas. Biasanya lesinya atropi dan hiperpigmentasi.

fibrosis dan sebukan sel radang limfo-histiositik yang dapat membentuk granuloma palisade. 7 . yaitu: • Pemeriksaan histopatologis Gambaran histopatologis granuloma annulare yang khas adalah degenerasi kolagen. Di antara serabut fibrin dan kolagen yang berdegenerasi dapat ditemukan deposit musin pada bagian tengah granuloma palisade.Gambar : Tipe patch(1) Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma annulare. Gambar : Inflamasi granuloma palisade.

Gambar : A. Histiosit tersebut tersusun dalam pola palisade dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang lebih gelap. Granuloma annulare. (c) sel raksasa Langhans.Gambar : (a) Granuloma dan sel raksasa Langhans. Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit berbentuk palisade di sekitar anuclear dermis ditandai dengan perubahan kolagen berubah akibat deposit asam mukopolisakarida (musin). (b) Musin. Pola palisade. B. B. Sebuah granuloma annulare pada pembesaran menunjukkan histiosit epithelioid membentuk nodul pada dermis bagian atas. A B • Gambar : A. Nodul berbatas tegas dengan palisade dari Laboratorium histiosit dan necrobiosis sentral. Nodul pada dermis bagian atas. 8 . Granuloma annulare.

V. dan plak eritem atau papul pada kulit yang tidak berambut. Pada CT scan. Dari papul tersebut diagnosis biasanya mudah untuk ditegakkan. atau MRI mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan atipikal. Tinea Corporis Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang tersusun annular terlihat.Studi laboratorium tidak memiliki kontribusi yang besar pada pasien dengan granuloma annulare. granuloma annulare subkutan muncul sebagai massa dengan batas tidak tegas yang terbatas pada jaringan subkutan. jika anamnesis menyeluruh sulit didapatkan atau penyakit sistemik dianggap mungkin. Namun. evaluasi laboratorium yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik lainnya. Pada MRI. Temuan MRI mungkin sugestif. Namun. granuloma annulare subkutan muncul sebagai gambaran yang sulit untuk didefinisikan dengan peningkatan variabel redaman dan variabel kontras. granuloma tinea. diagnosis selalu bisa ditegakkan. • Pemeriksaan Pencitraan Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam mendiagnosis granuloma annulare. 9 . mungkin Namun demikian. radiografi. Pemeriksaan radiografi pada granuloma annulare subkutan menunjukkan massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi. tetapi tidak diagnostik. CT scan. annulare meskipun bisa disalahartikan dengan secara klinis tinea lebih kepada inflamasi. DIAGNOSIS BANDING 1. batas annularnya bersisik.

Ini biasanya muncul di dahi. Namun. Bagian tengahnya bisa kehilangan pigmen dan membentuk skar. eritema migrans pada penyakit lyme. Mereka dibentuk oleh perkembangan dari pinggiran dan tengah yang bersih. dan leher. eritema multiforme. ada kecenderungan membentuk lesi yang anular. eritema centrifugum annular. Lesi annular utamanya muncul pada stadium yang kronik. bahkan termasuk trauma. morfologi dan distribusi dari lesi mungkin disertai morfologi mikosis. dan infeksi tumor. diagnosis banding nodul subkutan kulit kepala dan kaki pada anakanak cukup luas. tuberculides dan sifilis tertier. Lesi annular yang lain dan kondisi granulomatous mungkin menyebabkan diagnosis menjadi sulit. Pada orang dewasa. 2. lesi nodular harus dibedakan dari sarkoidosis. Sarcoidosis Untuk granuloma annulare tipe subkutan. wajah. Diagnostik dengan cara biopsi biasanya akan diperlukan. seperti liken planus annular. Lesi sarkoidosis secara umum dapat dikenali sebagai nodul atau plak dengan infiltrasi yang lebih besar dari yang diperkirakan dari penampakannya.Gambar : Tinea Corporis. 10 .

yakni: a. dan kaki. Bentuk yang dalam. Darier menjelaskan dua bentuk yang berbeda. Etiologi penyakit ini tidak diketahui.Gambar : Sarcoidosis. erupsi eritematosa. b. tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari infeksi atau keganasan yang mendasari. 3. 11 . di mana bentuk sisik dapat dilihat secara histologis dan klinis. Eritema Annulare Centrifugum Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan oleh Darier pada tahun 1916 sebagai nonscaling. paha. Predileksinya di bokong. Bentuk yang dangkal. dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak bersisik. annular.

kenyal. Molluscum Contagiosum Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi termasuk moluskum kontagiosum. dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut. setengah bola. bentuk yang dalam 4. Gambar : Moluskum Kontangiosum. kulit mengeras. Masa inkubasinya berkisar 14 hari sampai 6 bulan. inflamasi mengakibatkan terjadinya supurasi.Gambar : Eritema Annulare Centrifugum. bentuk papul yang memiliki pori di tengah. dan pada sebagian terdapat dele 12 . Lesinya mengkilat. dan berkilat. bulat. Membesar dengan perlahan hingga mencapai 5-10 mm dalam 6-12 minggu. Setelah trauma ataupun secara spontan dalam beberapa bulan. Itu dapat dilihat dengan dermatoskop apabila diameternya kurang dari 1 mm. Papul-papul miliar dan lentikular. seperti mutiara.

PENATALAKSANAAN Lesi yang ada kadang-kadang asimptomatik dan dapat terjadi penyembuhan spontan. 13 . tacrolimus topikal dan pimecrolimus memberikan hasil yang baik. kebanyakan kasus membaik dalam 3 sampai 7 bulan. yang tidak jelas karena kurangnya uji klinis. kortikosteroid topikal bawah oklusi. khususnya pada lesi makula yang banyak. dan elektrodefikasi. Namun demikian. Pemberian steroid topikal super poten atau takrolimus topikal 0. tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus.0 mg per triamsinolon mL.55. Steroid topikal atau injeksi steroid terkadang dapat membantu penyembuhan dan merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal. bedak beku. Terapi sistemik diperlukan untuk granuloma annulare tipe general. Injeksi triamsinolone suspensi intralesi efektif untuk lesi tunggal. harus seimbang terhadap toksisitas yang signifikan dari sebagian besar perawatan ini.1% dua kali sehari selama 2 minggu mungkin saja efektif pada beberapa pasien. Satu studi pada 31 pasien dengan granuloma annulare tipe lokal menunjukkan 81 persen resolusi setelah pengobatan dengan nitrogen cairan atau nitrous oxide. Dalam laporan kasus baru-baru ini. dokter keluarga harus melanjutkan dengan hati-hati dan harus mempertimbangkan konsultasi dengan dokter kulit.VI. Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan tanpa meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu sampai bertahun-tahun. pilihan terapi termasuk injeksi kortikosteroid intralesi dengan 2. Untuk pasien tersebut. sehingga pengobatan biasanya tidak diperlukan. dan berbagai perawatan telah diusulkan. Kemungkinan manfaat dari pengobatan. banyak pasien tetap mengeluhkan dari segi kosmetikanya dan ingin mendapatkan penanganan. Pasien harus diperingatkan bahwa semua perawatan ini dapat menyebabkan skar dan atrofi. Oleh karena itu. Insiden efek samping pada obat-obatan tersebut juga sangat rendah. Granuloma annulare tipe lokal umumnya asimptomatik.

retinoid lain juga telah dilaporkan efektifbagi pengobatan penyakit ini. Setengah dari peserta studi menghentikan terapi karena efek samping gastrointestinal. telah digunakan dalam pengobatan granuloma annulare. toksisitas hati merupakan dampak buruk yang penting. Ester asam fumarat yang juga digunakan untuk terapi psoriasis. jangka panjang terapi PUVA membawa resiko peningkatan insiden kanker kulit nonmelanoma. Hal ini berdasarkan studi yang dilakukan pada 8 pasien.Dapson yang umumnya digunakan untuk dermatitis herpetiformis atau penyakit Hansen. termasuk hydroxychloroquine dan klorokuin. Isotretinoin yang dikenal untuk mengobati akne berat. dan tingkat transaminase hati harus dikontrol selama pengobatan. Efektifitas dari siklosporin telah dilaporkan pada pasien individu. telah dilaporkan efektif dalam mengatasi granuloma annulare tipe general. Namun. Vitamin E dikombinasikan dengan lipoxygenase inhibitor 5 telah dicoba dan berhasil. Psoralen oral (misalnya. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 1. tetapi hanya pada tiga pasien. dan toksisitas hati. Etretinate. Agen antimalaria. Obat tersebut bersifat imunosupresif dan anti-inflamasi. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 6 mg/KgBB/hari untuk hydroxychloroquine sedangkan untuk klorokuin yaitu 3 mg/KgBB/hari dengan waktu pemberian selama 6 minggu. dan teratogenisitas dapat terjadi. Dosis yang biasanya digunakan yaitu 100 mg per hari dengan waktu pemberian 2-18 minggu. Pemberiannya sendiri yaitu 40 mg per hari selama 10 minggu. Efek samping isotretinoin seperti peningkatan kadar trigliserida. bahkan pada dosis tinggi. 14 . Pemantauan kadar kreatinin serum dan tekanan darah diperlukan dalam penggunaan obat ini. Efek samping yang mungkin timbul adalah retinopati. Anthralin dan psoralen A plus ultraviolet (PUVA) terapi telah dilaporkan efektif dalam studi dengan total enam pasien. juga terbukti efektif dalam mengobati granuloma annulare pada berbagai kasus.500 mg per hari dengan waktu pemberian selama 24 minggu. Namun. peningkatan kadar enzim hati. ditemukan juga efektif pada granuloma annulare. anemia aplastik. Niasinamid telah digunakan dan cukup aman.

Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata. Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau tahun kemudian. Kebanyakan menghilang dalam 2 tahun. PROGNOSIS Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh spontan dan tanpa relaps.VII. Granuloma annulare yang perforasi prognosisnya kurang baik. seringkali pada tempat yang sama. Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa minggu atau menetap selama beberapa tahun. Granuloma annulare yang generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. 15 .

16 .