GRANULOMA ANNULARE

I. DEFINISI Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30 tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai granuloma annulare pada tahun 1902. Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi. Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare: a. b. c. d. e. II. Granuloma annulare tipe lokal Granuloma annulare tipe general Granuloma annulare tipe subkutan Granuloma annulare tipe perforasi Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)

ETIOLOGI Granuloma annulare adalah penyakit yang tidak diketahui

penyebabnya.Beberapa faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu : • Trauma ringan nonspesifik

1

dan perforasi dari granuloma annulare dapat terjadi dalam hubungan dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). ikan gurita. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi auricular. pada kasus lainnya granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus. • Infeksi dan imunisasi Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas luka herpes zoster.Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus. • Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. namun demikian fototerapi juga telah digunakan untuk mengobati granuloma annulare. Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi pada orang dengan tato yang telah lama. hepatitis kronis B. Hal ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing. • Obat-Obatan Granuloma annulare seperti obat reaksi dilaporkan untuk gold terapi dan pengobatan dengan allopurinol. serangga. calcium channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda tetapi bisa menyerupai granuloma annulare. Apakah terdapat hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan 2 . Granuloma annulare fotosensitif telah diamati dengan pada pasien dengan infeksi HIV. kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor. diclofenac. • Paparan sinar matahari Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi pada area kulit yang sering terpapar matahari. dan hepatitis C. quinidine. Sebuah penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma pada 25% anak-anak. dam amlodipine. Tipe lokal. intranasal calcitonin. Satu pasien yang mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen maka penyakitnya menjadi meluas. general. Namun.

Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare baik secara klinis maupun histopatologi. Beberapa patogenesis yang telah diteliti. yaitu : 1. termasuk mikosis fungoides. tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan diabetes tipe 2 (non-insulin dependent). Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat. DIAGNOSIS Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis yang mendalam. hypothiroidism. Granuloma annulare juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien dengan tiroiditis. PATOGENESIS Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan luka/cedera pada jaringan. 3. dan sel T. Patogenesis yang menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. IV. limfoma lennert. 2. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin independent). Selain anamnesis diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis. III. dan adenoma tiroid. dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya 3 .perdebatan. • Keganasan Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. penyakit sel B. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi granulomatosis.

Lesi dapat berwarna pink. Papul padat atau nodul juga biasanya nampak. dan tungkai bawah. pergelangan tangan dan kaki. Batas lesi annular tegas pada saat dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam lingkaran komplit atau sebagian.yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang lainnya. Tidak seperti pada tipe lokal. Tipe general Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki. coklat dan kuning. 4 . gabungan beberapa papul kecil membentuk plak annular. telapak tangan dan telapak kaki dapat juga terkena. Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan ekstremitas. Bentuk annular atau non annular dapat menonjol. Mayoritas pasiennya adalah dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak. Tipe lokal Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular atau arcuate. Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain termasuk kelopak mata. skalp. Predileksinya pada punggung kaki dan tangan. ungu. Manifestasi klinis tampak papul-papul yang menyebar. Pada wajah. Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau violaseus. Berdasarkan gambaran klinisnya granuloma annulare dibagi menjadi : 1. Gambar : Granuloma annulare tipe lokal pada tangan 2.

pantat dan tangan. dapat menyulitkan diagnosis penyakit ini. 3. lingkaran mata. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau mungkin berulang setelah eksisi. Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3. biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan jaringan subkutan. Granuloma annulare subkutan dapat juga ditemukan pada penis. Nodul pada kulit kepala. Beberapa papul dan plak kecil annular.Gambar : Granuloma annulare tipe general. Predileksi pada tungkai kaki bagian depan. kelopak mata. pergelangan kaki. punggung kaki. Tipe subkutan Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas tegas. tapi bisa juga terjadi pada pasien dewasa. 5 .5 cm.

Tipe ini juga telah ditemukan pada orang dengan skar herpes zoster dan orang yang bertato. hanya sekitar 5% dari kasus GA. Biasanya lesinya atropi dan hiperpigmentasi. 5. atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran berbentuk anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau terdapat pada tubuh dan ekstremitas. Gambar : Granuloma annulare tipe perforasi. Tipe perforasi Tipe ini jarang ditemukan.Gambar : Granuloma annulare tipe subkutan 4. 6 . Eritema yang meluas juga telah dilaporkan pada pasien yang positif menderita HIV.Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik kolagen. Tipe patch Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem. utamanya mereka yang berumur antara 30-70 tahun. merah kecoklatan.

7 . yaitu: • Pemeriksaan histopatologis Gambaran histopatologis granuloma annulare yang khas adalah degenerasi kolagen. Gambar : Inflamasi granuloma palisade. fibrosis dan sebukan sel radang limfo-histiositik yang dapat membentuk granuloma palisade. Di antara serabut fibrin dan kolagen yang berdegenerasi dapat ditemukan deposit musin pada bagian tengah granuloma palisade.Gambar : Tipe patch(1) Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma annulare.

(c) sel raksasa Langhans. Granuloma annulare. Sebuah granuloma annulare pada pembesaran menunjukkan histiosit epithelioid membentuk nodul pada dermis bagian atas. Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit berbentuk palisade di sekitar anuclear dermis ditandai dengan perubahan kolagen berubah akibat deposit asam mukopolisakarida (musin). Granuloma annulare. Nodul pada dermis bagian atas. Pola palisade. (b) Musin. Histiosit tersebut tersusun dalam pola palisade dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang lebih gelap. 8 . A B • Gambar : A. B.Gambar : (a) Granuloma dan sel raksasa Langhans. Nodul berbatas tegas dengan palisade dari Laboratorium histiosit dan necrobiosis sentral. Gambar : A. B.

Pemeriksaan radiografi pada granuloma annulare subkutan menunjukkan massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi. Pada MRI. Dari papul tersebut diagnosis biasanya mudah untuk ditegakkan. radiografi. CT scan. granuloma annulare subkutan muncul sebagai massa dengan batas tidak tegas yang terbatas pada jaringan subkutan. diagnosis selalu bisa ditegakkan. atau MRI mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan atipikal. V. granuloma tinea. 9 . jika anamnesis menyeluruh sulit didapatkan atau penyakit sistemik dianggap mungkin. Temuan MRI mungkin sugestif. mungkin Namun demikian. annulare meskipun bisa disalahartikan dengan secara klinis tinea lebih kepada inflamasi. Tinea Corporis Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang tersusun annular terlihat. evaluasi laboratorium yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik lainnya. dan plak eritem atau papul pada kulit yang tidak berambut. granuloma annulare subkutan muncul sebagai gambaran yang sulit untuk didefinisikan dengan peningkatan variabel redaman dan variabel kontras. batas annularnya bersisik. Namun. tetapi tidak diagnostik. Pada CT scan. Namun. DIAGNOSIS BANDING 1. • Pemeriksaan Pencitraan Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam mendiagnosis granuloma annulare.Studi laboratorium tidak memiliki kontribusi yang besar pada pasien dengan granuloma annulare.

eritema centrifugum annular. tuberculides dan sifilis tertier. Sarcoidosis Untuk granuloma annulare tipe subkutan. bahkan termasuk trauma. eritema multiforme.Gambar : Tinea Corporis. Pada orang dewasa. lesi nodular harus dibedakan dari sarkoidosis. diagnosis banding nodul subkutan kulit kepala dan kaki pada anakanak cukup luas. Mereka dibentuk oleh perkembangan dari pinggiran dan tengah yang bersih. wajah. seperti liken planus annular. dan infeksi tumor. Lesi sarkoidosis secara umum dapat dikenali sebagai nodul atau plak dengan infiltrasi yang lebih besar dari yang diperkirakan dari penampakannya. Bagian tengahnya bisa kehilangan pigmen dan membentuk skar. Lesi annular utamanya muncul pada stadium yang kronik. Ini biasanya muncul di dahi. eritema migrans pada penyakit lyme. Diagnostik dengan cara biopsi biasanya akan diperlukan. morfologi dan distribusi dari lesi mungkin disertai morfologi mikosis. Namun. 2. dan leher. 10 . ada kecenderungan membentuk lesi yang anular. Lesi annular yang lain dan kondisi granulomatous mungkin menyebabkan diagnosis menjadi sulit.

3. paha. Predileksinya di bokong. dan kaki. Eritema Annulare Centrifugum Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan oleh Darier pada tahun 1916 sebagai nonscaling. erupsi eritematosa. Etiologi penyakit ini tidak diketahui. annular. Darier menjelaskan dua bentuk yang berbeda. di mana bentuk sisik dapat dilihat secara histologis dan klinis. yakni: a. b. dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak bersisik. Bentuk yang dalam. 11 . Bentuk yang dangkal.Gambar : Sarcoidosis. tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari infeksi atau keganasan yang mendasari.

bentuk yang dalam 4. Masa inkubasinya berkisar 14 hari sampai 6 bulan. Lesinya mengkilat. Molluscum Contagiosum Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi termasuk moluskum kontagiosum. kulit mengeras. dan berkilat.Gambar : Eritema Annulare Centrifugum. seperti mutiara. Papul-papul miliar dan lentikular. bentuk papul yang memiliki pori di tengah. inflamasi mengakibatkan terjadinya supurasi. Itu dapat dilihat dengan dermatoskop apabila diameternya kurang dari 1 mm. bulat. setengah bola. Setelah trauma ataupun secara spontan dalam beberapa bulan. kenyal. dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut. Membesar dengan perlahan hingga mencapai 5-10 mm dalam 6-12 minggu. Gambar : Moluskum Kontangiosum. dan pada sebagian terdapat dele 12 .

Terapi sistemik diperlukan untuk granuloma annulare tipe general. sehingga pengobatan biasanya tidak diperlukan.55. Insiden efek samping pada obat-obatan tersebut juga sangat rendah. Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan tanpa meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu sampai bertahun-tahun. Oleh karena itu. dan berbagai perawatan telah diusulkan. khususnya pada lesi makula yang banyak. PENATALAKSANAAN Lesi yang ada kadang-kadang asimptomatik dan dapat terjadi penyembuhan spontan. kortikosteroid topikal bawah oklusi. Satu studi pada 31 pasien dengan granuloma annulare tipe lokal menunjukkan 81 persen resolusi setelah pengobatan dengan nitrogen cairan atau nitrous oxide. Pasien harus diperingatkan bahwa semua perawatan ini dapat menyebabkan skar dan atrofi. Namun demikian. 13 . banyak pasien tetap mengeluhkan dari segi kosmetikanya dan ingin mendapatkan penanganan. Kemungkinan manfaat dari pengobatan. dokter keluarga harus melanjutkan dengan hati-hati dan harus mempertimbangkan konsultasi dengan dokter kulit. harus seimbang terhadap toksisitas yang signifikan dari sebagian besar perawatan ini. bedak beku.0 mg per triamsinolon mL. yang tidak jelas karena kurangnya uji klinis. Injeksi triamsinolone suspensi intralesi efektif untuk lesi tunggal.1% dua kali sehari selama 2 minggu mungkin saja efektif pada beberapa pasien. Steroid topikal atau injeksi steroid terkadang dapat membantu penyembuhan dan merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal. Pemberian steroid topikal super poten atau takrolimus topikal 0. Granuloma annulare tipe lokal umumnya asimptomatik. kebanyakan kasus membaik dalam 3 sampai 7 bulan. tacrolimus topikal dan pimecrolimus memberikan hasil yang baik. tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus. dan elektrodefikasi. Dalam laporan kasus baru-baru ini.VI. pilihan terapi termasuk injeksi kortikosteroid intralesi dengan 2. Untuk pasien tersebut.

Setengah dari peserta studi menghentikan terapi karena efek samping gastrointestinal. Psoralen oral (misalnya. dan tingkat transaminase hati harus dikontrol selama pengobatan. Efektifitas dari siklosporin telah dilaporkan pada pasien individu. termasuk hydroxychloroquine dan klorokuin. Obat tersebut bersifat imunosupresif dan anti-inflamasi. Pemberiannya sendiri yaitu 40 mg per hari selama 10 minggu. Namun. Niasinamid telah digunakan dan cukup aman. dan toksisitas hati.500 mg per hari dengan waktu pemberian selama 24 minggu. peningkatan kadar enzim hati. Isotretinoin yang dikenal untuk mengobati akne berat. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 6 mg/KgBB/hari untuk hydroxychloroquine sedangkan untuk klorokuin yaitu 3 mg/KgBB/hari dengan waktu pemberian selama 6 minggu. Efek samping isotretinoin seperti peningkatan kadar trigliserida. Agen antimalaria. Dosis yang biasanya digunakan yaitu 100 mg per hari dengan waktu pemberian 2-18 minggu. 14 . telah dilaporkan efektif dalam mengatasi granuloma annulare tipe general. Efek samping yang mungkin timbul adalah retinopati. retinoid lain juga telah dilaporkan efektifbagi pengobatan penyakit ini. Etretinate. telah digunakan dalam pengobatan granuloma annulare. Vitamin E dikombinasikan dengan lipoxygenase inhibitor 5 telah dicoba dan berhasil. toksisitas hati merupakan dampak buruk yang penting. juga terbukti efektif dalam mengobati granuloma annulare pada berbagai kasus. Pemantauan kadar kreatinin serum dan tekanan darah diperlukan dalam penggunaan obat ini. anemia aplastik. Ester asam fumarat yang juga digunakan untuk terapi psoriasis. tetapi hanya pada tiga pasien. jangka panjang terapi PUVA membawa resiko peningkatan insiden kanker kulit nonmelanoma. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 1. Anthralin dan psoralen A plus ultraviolet (PUVA) terapi telah dilaporkan efektif dalam studi dengan total enam pasien. Hal ini berdasarkan studi yang dilakukan pada 8 pasien. dan teratogenisitas dapat terjadi. bahkan pada dosis tinggi. ditemukan juga efektif pada granuloma annulare.Dapson yang umumnya digunakan untuk dermatitis herpetiformis atau penyakit Hansen. Namun.

Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau tahun kemudian.VII. Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa minggu atau menetap selama beberapa tahun. seringkali pada tempat yang sama. Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata. 15 . PROGNOSIS Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh spontan dan tanpa relaps. Kebanyakan menghilang dalam 2 tahun. Granuloma annulare yang generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. Granuloma annulare yang perforasi prognosisnya kurang baik.

16 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful