GRANULOMA ANNULARE

I. DEFINISI Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30 tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai granuloma annulare pada tahun 1902. Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi. Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare: a. b. c. d. e. II. Granuloma annulare tipe lokal Granuloma annulare tipe general Granuloma annulare tipe subkutan Granuloma annulare tipe perforasi Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)

ETIOLOGI Granuloma annulare adalah penyakit yang tidak diketahui

penyebabnya.Beberapa faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu : • Trauma ringan nonspesifik

1

Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi auricular. Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor. • Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. Granuloma annulare fotosensitif telah diamati dengan pada pasien dengan infeksi HIV. dan hepatitis C. general. Hal ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing. Tipe lokal. namun demikian fototerapi juga telah digunakan untuk mengobati granuloma annulare. kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. • Paparan sinar matahari Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi pada area kulit yang sering terpapar matahari. serangga. quinidine. • Infeksi dan imunisasi Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas luka herpes zoster. Namun. dan perforasi dari granuloma annulare dapat terjadi dalam hubungan dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Apakah terdapat hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan 2 . diclofenac. pada kasus lainnya granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus. • Obat-Obatan Granuloma annulare seperti obat reaksi dilaporkan untuk gold terapi dan pengobatan dengan allopurinol. ikan gurita. calcium channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda tetapi bisa menyerupai granuloma annulare. dam amlodipine. intranasal calcitonin. hepatitis kronis B. Satu pasien yang mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen maka penyakitnya menjadi meluas. Sebuah penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma pada 25% anak-anak.Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus. Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi pada orang dengan tato yang telah lama.

• Keganasan Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin.perdebatan. Selain anamnesis diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis. dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya 3 . dan adenoma tiroid. limfoma lennert. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan luka/cedera pada jaringan. dan sel T. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat. PATOGENESIS Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. hypothiroidism. penyakit sel B. Beberapa patogenesis yang telah diteliti. 2. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare baik secara klinis maupun histopatologi. III. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi granulomatosis. termasuk mikosis fungoides. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin independent). 3. tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan diabetes tipe 2 (non-insulin dependent). Patogenesis yang menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. DIAGNOSIS Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis yang mendalam. IV. Granuloma annulare juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien dengan tiroiditis. yaitu : 1.

gabungan beberapa papul kecil membentuk plak annular. Predileksinya pada punggung kaki dan tangan. Batas lesi annular tegas pada saat dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam lingkaran komplit atau sebagian. Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau violaseus. predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan ekstremitas. Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain termasuk kelopak mata. Bentuk annular atau non annular dapat menonjol. telapak tangan dan telapak kaki dapat juga terkena. pergelangan tangan dan kaki. skalp. Tipe general Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. Tipe lokal Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular atau arcuate. dan tungkai bawah.yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang lainnya. Gambar : Granuloma annulare tipe lokal pada tangan 2. Papul padat atau nodul juga biasanya nampak. Berdasarkan gambaran klinisnya granuloma annulare dibagi menjadi : 1. ungu. 4 . Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki. Mayoritas pasiennya adalah dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak. Manifestasi klinis tampak papul-papul yang menyebar. Tidak seperti pada tipe lokal. coklat dan kuning. Pada wajah. Lesi dapat berwarna pink.

3. Beberapa papul dan plak kecil annular. tapi bisa juga terjadi pada pasien dewasa.5 cm. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau mungkin berulang setelah eksisi. biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan jaringan subkutan.Gambar : Granuloma annulare tipe general. Granuloma annulare subkutan dapat juga ditemukan pada penis. lingkaran mata. Nodul pada kulit kepala. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas tegas. Tipe subkutan Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak. pergelangan kaki. 5 . punggung kaki. Predileksi pada tungkai kaki bagian depan. dapat menyulitkan diagnosis penyakit ini. kelopak mata. Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3. pantat dan tangan.

hanya sekitar 5% dari kasus GA. atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran berbentuk anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau terdapat pada tubuh dan ekstremitas. Tipe perforasi Tipe ini jarang ditemukan. 6 .Gambar : Granuloma annulare tipe subkutan 4. utamanya mereka yang berumur antara 30-70 tahun. Biasanya lesinya atropi dan hiperpigmentasi. merah kecoklatan.Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik kolagen. Eritema yang meluas juga telah dilaporkan pada pasien yang positif menderita HIV. 5. Tipe patch Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem. Tipe ini juga telah ditemukan pada orang dengan skar herpes zoster dan orang yang bertato. Gambar : Granuloma annulare tipe perforasi.

Di antara serabut fibrin dan kolagen yang berdegenerasi dapat ditemukan deposit musin pada bagian tengah granuloma palisade.Gambar : Tipe patch(1) Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma annulare. fibrosis dan sebukan sel radang limfo-histiositik yang dapat membentuk granuloma palisade. Gambar : Inflamasi granuloma palisade. yaitu: • Pemeriksaan histopatologis Gambaran histopatologis granuloma annulare yang khas adalah degenerasi kolagen. 7 .

Gambar : (a) Granuloma dan sel raksasa Langhans. A B • Gambar : A. B. (c) sel raksasa Langhans. Gambar : A. Pola palisade. Nodul pada dermis bagian atas. Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit berbentuk palisade di sekitar anuclear dermis ditandai dengan perubahan kolagen berubah akibat deposit asam mukopolisakarida (musin). 8 . B. Granuloma annulare. Nodul berbatas tegas dengan palisade dari Laboratorium histiosit dan necrobiosis sentral. (b) Musin. Histiosit tersebut tersusun dalam pola palisade dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang lebih gelap. Sebuah granuloma annulare pada pembesaran menunjukkan histiosit epithelioid membentuk nodul pada dermis bagian atas. Granuloma annulare.

Pada CT scan. atau MRI mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan atipikal. • Pemeriksaan Pencitraan Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam mendiagnosis granuloma annulare. V. granuloma tinea. granuloma annulare subkutan muncul sebagai massa dengan batas tidak tegas yang terbatas pada jaringan subkutan. Namun. dan plak eritem atau papul pada kulit yang tidak berambut. jika anamnesis menyeluruh sulit didapatkan atau penyakit sistemik dianggap mungkin. annulare meskipun bisa disalahartikan dengan secara klinis tinea lebih kepada inflamasi.Studi laboratorium tidak memiliki kontribusi yang besar pada pasien dengan granuloma annulare. Temuan MRI mungkin sugestif. tetapi tidak diagnostik. 9 . batas annularnya bersisik. mungkin Namun demikian. CT scan. granuloma annulare subkutan muncul sebagai gambaran yang sulit untuk didefinisikan dengan peningkatan variabel redaman dan variabel kontras. Pada MRI. DIAGNOSIS BANDING 1. Tinea Corporis Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang tersusun annular terlihat. Dari papul tersebut diagnosis biasanya mudah untuk ditegakkan. Namun. Pemeriksaan radiografi pada granuloma annulare subkutan menunjukkan massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi. radiografi. diagnosis selalu bisa ditegakkan. evaluasi laboratorium yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik lainnya.

Mereka dibentuk oleh perkembangan dari pinggiran dan tengah yang bersih.Gambar : Tinea Corporis. dan infeksi tumor. Lesi annular yang lain dan kondisi granulomatous mungkin menyebabkan diagnosis menjadi sulit. tuberculides dan sifilis tertier. lesi nodular harus dibedakan dari sarkoidosis. bahkan termasuk trauma. Lesi annular utamanya muncul pada stadium yang kronik. Bagian tengahnya bisa kehilangan pigmen dan membentuk skar. Sarcoidosis Untuk granuloma annulare tipe subkutan. Lesi sarkoidosis secara umum dapat dikenali sebagai nodul atau plak dengan infiltrasi yang lebih besar dari yang diperkirakan dari penampakannya. Pada orang dewasa. eritema migrans pada penyakit lyme. ada kecenderungan membentuk lesi yang anular. Diagnostik dengan cara biopsi biasanya akan diperlukan. morfologi dan distribusi dari lesi mungkin disertai morfologi mikosis. diagnosis banding nodul subkutan kulit kepala dan kaki pada anakanak cukup luas. dan leher. eritema centrifugum annular. Namun. seperti liken planus annular. 10 . wajah. 2. eritema multiforme. Ini biasanya muncul di dahi.

Gambar : Sarcoidosis. Etiologi penyakit ini tidak diketahui. erupsi eritematosa. tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari infeksi atau keganasan yang mendasari. di mana bentuk sisik dapat dilihat secara histologis dan klinis. dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak bersisik. yakni: a. dan kaki. Bentuk yang dalam. Bentuk yang dangkal. paha. 3. Eritema Annulare Centrifugum Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan oleh Darier pada tahun 1916 sebagai nonscaling. b. 11 . Darier menjelaskan dua bentuk yang berbeda. Predileksinya di bokong. annular.

Masa inkubasinya berkisar 14 hari sampai 6 bulan. bulat. kenyal. Gambar : Moluskum Kontangiosum. Lesinya mengkilat.Gambar : Eritema Annulare Centrifugum. kulit mengeras. bentuk yang dalam 4. dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut. Itu dapat dilihat dengan dermatoskop apabila diameternya kurang dari 1 mm. Membesar dengan perlahan hingga mencapai 5-10 mm dalam 6-12 minggu. bentuk papul yang memiliki pori di tengah. setengah bola. inflamasi mengakibatkan terjadinya supurasi. dan pada sebagian terdapat dele 12 . Papul-papul miliar dan lentikular. Setelah trauma ataupun secara spontan dalam beberapa bulan. seperti mutiara. dan berkilat. Molluscum Contagiosum Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi termasuk moluskum kontagiosum.

Pasien harus diperingatkan bahwa semua perawatan ini dapat menyebabkan skar dan atrofi. Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan tanpa meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu sampai bertahun-tahun. 13 . Pemberian steroid topikal super poten atau takrolimus topikal 0. Dalam laporan kasus baru-baru ini. Untuk pasien tersebut. Steroid topikal atau injeksi steroid terkadang dapat membantu penyembuhan dan merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal. Namun demikian. yang tidak jelas karena kurangnya uji klinis. khususnya pada lesi makula yang banyak. pilihan terapi termasuk injeksi kortikosteroid intralesi dengan 2. Satu studi pada 31 pasien dengan granuloma annulare tipe lokal menunjukkan 81 persen resolusi setelah pengobatan dengan nitrogen cairan atau nitrous oxide. tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus. tacrolimus topikal dan pimecrolimus memberikan hasil yang baik.0 mg per triamsinolon mL. kortikosteroid topikal bawah oklusi. Insiden efek samping pada obat-obatan tersebut juga sangat rendah. Kemungkinan manfaat dari pengobatan. dan berbagai perawatan telah diusulkan. harus seimbang terhadap toksisitas yang signifikan dari sebagian besar perawatan ini.1% dua kali sehari selama 2 minggu mungkin saja efektif pada beberapa pasien. Terapi sistemik diperlukan untuk granuloma annulare tipe general. dan elektrodefikasi. Granuloma annulare tipe lokal umumnya asimptomatik. dokter keluarga harus melanjutkan dengan hati-hati dan harus mempertimbangkan konsultasi dengan dokter kulit. Injeksi triamsinolone suspensi intralesi efektif untuk lesi tunggal. kebanyakan kasus membaik dalam 3 sampai 7 bulan. PENATALAKSANAAN Lesi yang ada kadang-kadang asimptomatik dan dapat terjadi penyembuhan spontan. sehingga pengobatan biasanya tidak diperlukan. banyak pasien tetap mengeluhkan dari segi kosmetikanya dan ingin mendapatkan penanganan.55. bedak beku.VI. Oleh karena itu.

Pemberiannya sendiri yaitu 40 mg per hari selama 10 minggu. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 6 mg/KgBB/hari untuk hydroxychloroquine sedangkan untuk klorokuin yaitu 3 mg/KgBB/hari dengan waktu pemberian selama 6 minggu. peningkatan kadar enzim hati. Namun. Etretinate. Niasinamid telah digunakan dan cukup aman. dan teratogenisitas dapat terjadi. telah dilaporkan efektif dalam mengatasi granuloma annulare tipe general. dan tingkat transaminase hati harus dikontrol selama pengobatan. 14 . dan toksisitas hati. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 1. Ester asam fumarat yang juga digunakan untuk terapi psoriasis. juga terbukti efektif dalam mengobati granuloma annulare pada berbagai kasus. Efek samping isotretinoin seperti peningkatan kadar trigliserida.500 mg per hari dengan waktu pemberian selama 24 minggu. Dosis yang biasanya digunakan yaitu 100 mg per hari dengan waktu pemberian 2-18 minggu. Hal ini berdasarkan studi yang dilakukan pada 8 pasien. termasuk hydroxychloroquine dan klorokuin. Anthralin dan psoralen A plus ultraviolet (PUVA) terapi telah dilaporkan efektif dalam studi dengan total enam pasien. Setengah dari peserta studi menghentikan terapi karena efek samping gastrointestinal. Efek samping yang mungkin timbul adalah retinopati. Obat tersebut bersifat imunosupresif dan anti-inflamasi. Vitamin E dikombinasikan dengan lipoxygenase inhibitor 5 telah dicoba dan berhasil. retinoid lain juga telah dilaporkan efektifbagi pengobatan penyakit ini. tetapi hanya pada tiga pasien. Isotretinoin yang dikenal untuk mengobati akne berat. ditemukan juga efektif pada granuloma annulare. bahkan pada dosis tinggi. Psoralen oral (misalnya. anemia aplastik. Pemantauan kadar kreatinin serum dan tekanan darah diperlukan dalam penggunaan obat ini.Dapson yang umumnya digunakan untuk dermatitis herpetiformis atau penyakit Hansen. Namun. jangka panjang terapi PUVA membawa resiko peningkatan insiden kanker kulit nonmelanoma. Efektifitas dari siklosporin telah dilaporkan pada pasien individu. toksisitas hati merupakan dampak buruk yang penting. telah digunakan dalam pengobatan granuloma annulare. Agen antimalaria.

seringkali pada tempat yang sama. Granuloma annulare yang generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata.VII. 15 . Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa minggu atau menetap selama beberapa tahun. PROGNOSIS Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh spontan dan tanpa relaps. Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau tahun kemudian. Kebanyakan menghilang dalam 2 tahun. Granuloma annulare yang perforasi prognosisnya kurang baik.

16 .