GRANULOMA ANNULARE

I. DEFINISI Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30 tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai granuloma annulare pada tahun 1902. Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi. Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare: a. b. c. d. e. II. Granuloma annulare tipe lokal Granuloma annulare tipe general Granuloma annulare tipe subkutan Granuloma annulare tipe perforasi Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)

ETIOLOGI Granuloma annulare adalah penyakit yang tidak diketahui

penyebabnya.Beberapa faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu : • Trauma ringan nonspesifik

1

Granuloma annulare fotosensitif telah diamati dengan pada pasien dengan infeksi HIV. namun demikian fototerapi juga telah digunakan untuk mengobati granuloma annulare. • Obat-Obatan Granuloma annulare seperti obat reaksi dilaporkan untuk gold terapi dan pengobatan dengan allopurinol. pada kasus lainnya granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus. dan hepatitis C. Sebuah penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma pada 25% anak-anak. quinidine. dan perforasi dari granuloma annulare dapat terjadi dalam hubungan dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi pada orang dengan tato yang telah lama. calcium channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda tetapi bisa menyerupai granuloma annulare. Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor. general. • Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. ikan gurita. Apakah terdapat hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan 2 . hepatitis kronis B. Namun. • Infeksi dan imunisasi Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas luka herpes zoster. serangga. Hal ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. diclofenac. dam amlodipine. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi auricular. intranasal calcitonin. kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. • Paparan sinar matahari Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi pada area kulit yang sering terpapar matahari.Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing. Satu pasien yang mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen maka penyakitnya menjadi meluas. Tipe lokal.

termasuk mikosis fungoides. Selain anamnesis diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis. dan sel T. limfoma lennert. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat. 3. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi granulomatosis. 2. yaitu : 1. penyakit sel B. Beberapa patogenesis yang telah diteliti. • Keganasan Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan diabetes tipe 2 (non-insulin dependent). hypothiroidism. IV. dan adenoma tiroid. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare baik secara klinis maupun histopatologi. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin independent). Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan luka/cedera pada jaringan. Patogenesis yang menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti.perdebatan. III. DIAGNOSIS Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis yang mendalam. Granuloma annulare juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien dengan tiroiditis. PATOGENESIS Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya 3 .

pergelangan tangan dan kaki. Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki. dan tungkai bawah. Tipe general Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. Bentuk annular atau non annular dapat menonjol. Papul padat atau nodul juga biasanya nampak. 4 . Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. skalp. telapak tangan dan telapak kaki dapat juga terkena. Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau violaseus. Lesi dapat berwarna pink. Tidak seperti pada tipe lokal.yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang lainnya. Berdasarkan gambaran klinisnya granuloma annulare dibagi menjadi : 1. Tipe lokal Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular atau arcuate. Pada wajah. ungu. Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain termasuk kelopak mata. gabungan beberapa papul kecil membentuk plak annular. Predileksinya pada punggung kaki dan tangan. Manifestasi klinis tampak papul-papul yang menyebar. Mayoritas pasiennya adalah dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak. coklat dan kuning. Gambar : Granuloma annulare tipe lokal pada tangan 2. Batas lesi annular tegas pada saat dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam lingkaran komplit atau sebagian. predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan ekstremitas.

Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas tegas. Nodul pada kulit kepala. Tipe subkutan Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak. kelopak mata. Beberapa papul dan plak kecil annular. biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan jaringan subkutan.5 cm. tapi bisa juga terjadi pada pasien dewasa. lingkaran mata. Granuloma annulare subkutan dapat juga ditemukan pada penis. punggung kaki. dapat menyulitkan diagnosis penyakit ini. 5 . Predileksi pada tungkai kaki bagian depan. 3. Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3. pantat dan tangan.Gambar : Granuloma annulare tipe general. pergelangan kaki. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau mungkin berulang setelah eksisi.

Eritema yang meluas juga telah dilaporkan pada pasien yang positif menderita HIV. Tipe patch Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem. hanya sekitar 5% dari kasus GA. Tipe perforasi Tipe ini jarang ditemukan. Tipe ini juga telah ditemukan pada orang dengan skar herpes zoster dan orang yang bertato. Biasanya lesinya atropi dan hiperpigmentasi. 5. merah kecoklatan. Gambar : Granuloma annulare tipe perforasi. utamanya mereka yang berumur antara 30-70 tahun.Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik kolagen. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau terdapat pada tubuh dan ekstremitas. atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran berbentuk anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa.Gambar : Granuloma annulare tipe subkutan 4. 6 .

fibrosis dan sebukan sel radang limfo-histiositik yang dapat membentuk granuloma palisade. yaitu: • Pemeriksaan histopatologis Gambaran histopatologis granuloma annulare yang khas adalah degenerasi kolagen.Gambar : Tipe patch(1) Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma annulare. Gambar : Inflamasi granuloma palisade. 7 . Di antara serabut fibrin dan kolagen yang berdegenerasi dapat ditemukan deposit musin pada bagian tengah granuloma palisade.

Nodul pada dermis bagian atas. Histiosit tersebut tersusun dalam pola palisade dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang lebih gelap. (b) Musin. Granuloma annulare. Gambar : A. Nodul berbatas tegas dengan palisade dari Laboratorium histiosit dan necrobiosis sentral.Gambar : (a) Granuloma dan sel raksasa Langhans. Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit berbentuk palisade di sekitar anuclear dermis ditandai dengan perubahan kolagen berubah akibat deposit asam mukopolisakarida (musin). Sebuah granuloma annulare pada pembesaran menunjukkan histiosit epithelioid membentuk nodul pada dermis bagian atas. B. 8 . Pola palisade. B. Granuloma annulare. A B • Gambar : A. (c) sel raksasa Langhans.

mungkin Namun demikian. • Pemeriksaan Pencitraan Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam mendiagnosis granuloma annulare.Studi laboratorium tidak memiliki kontribusi yang besar pada pasien dengan granuloma annulare. V. diagnosis selalu bisa ditegakkan. Namun. atau MRI mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan atipikal. CT scan. tetapi tidak diagnostik. granuloma annulare subkutan muncul sebagai gambaran yang sulit untuk didefinisikan dengan peningkatan variabel redaman dan variabel kontras. Namun. Tinea Corporis Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang tersusun annular terlihat. Pada CT scan. Temuan MRI mungkin sugestif. granuloma tinea. DIAGNOSIS BANDING 1. Pada MRI. jika anamnesis menyeluruh sulit didapatkan atau penyakit sistemik dianggap mungkin. Dari papul tersebut diagnosis biasanya mudah untuk ditegakkan. dan plak eritem atau papul pada kulit yang tidak berambut. granuloma annulare subkutan muncul sebagai massa dengan batas tidak tegas yang terbatas pada jaringan subkutan. annulare meskipun bisa disalahartikan dengan secara klinis tinea lebih kepada inflamasi. Pemeriksaan radiografi pada granuloma annulare subkutan menunjukkan massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi. radiografi. 9 . evaluasi laboratorium yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik lainnya. batas annularnya bersisik.

lesi nodular harus dibedakan dari sarkoidosis. morfologi dan distribusi dari lesi mungkin disertai morfologi mikosis. seperti liken planus annular. Lesi annular yang lain dan kondisi granulomatous mungkin menyebabkan diagnosis menjadi sulit. Diagnostik dengan cara biopsi biasanya akan diperlukan. wajah. Namun. Sarcoidosis Untuk granuloma annulare tipe subkutan. eritema migrans pada penyakit lyme. 10 . Lesi annular utamanya muncul pada stadium yang kronik. bahkan termasuk trauma. Pada orang dewasa. dan leher. diagnosis banding nodul subkutan kulit kepala dan kaki pada anakanak cukup luas.Gambar : Tinea Corporis. Bagian tengahnya bisa kehilangan pigmen dan membentuk skar. Mereka dibentuk oleh perkembangan dari pinggiran dan tengah yang bersih. 2. eritema centrifugum annular. eritema multiforme. dan infeksi tumor. tuberculides dan sifilis tertier. Ini biasanya muncul di dahi. ada kecenderungan membentuk lesi yang anular. Lesi sarkoidosis secara umum dapat dikenali sebagai nodul atau plak dengan infiltrasi yang lebih besar dari yang diperkirakan dari penampakannya.

Gambar : Sarcoidosis. Bentuk yang dangkal. paha. b. Etiologi penyakit ini tidak diketahui. Eritema Annulare Centrifugum Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan oleh Darier pada tahun 1916 sebagai nonscaling. dan kaki. annular. Darier menjelaskan dua bentuk yang berbeda. Bentuk yang dalam. 11 . erupsi eritematosa. 3. di mana bentuk sisik dapat dilihat secara histologis dan klinis. yakni: a. tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari infeksi atau keganasan yang mendasari. Predileksinya di bokong. dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak bersisik.

kenyal. Gambar : Moluskum Kontangiosum. Papul-papul miliar dan lentikular. kulit mengeras. Membesar dengan perlahan hingga mencapai 5-10 mm dalam 6-12 minggu. Masa inkubasinya berkisar 14 hari sampai 6 bulan. inflamasi mengakibatkan terjadinya supurasi. bulat. dan berkilat. bentuk yang dalam 4. Setelah trauma ataupun secara spontan dalam beberapa bulan. bentuk papul yang memiliki pori di tengah. seperti mutiara.Gambar : Eritema Annulare Centrifugum. Molluscum Contagiosum Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi termasuk moluskum kontagiosum. Lesinya mengkilat. Itu dapat dilihat dengan dermatoskop apabila diameternya kurang dari 1 mm. setengah bola. dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut. dan pada sebagian terdapat dele 12 .

Oleh karena itu.1% dua kali sehari selama 2 minggu mungkin saja efektif pada beberapa pasien.0 mg per triamsinolon mL. tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus. tacrolimus topikal dan pimecrolimus memberikan hasil yang baik. 13 . yang tidak jelas karena kurangnya uji klinis. Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan tanpa meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu sampai bertahun-tahun. Kemungkinan manfaat dari pengobatan. Insiden efek samping pada obat-obatan tersebut juga sangat rendah. Steroid topikal atau injeksi steroid terkadang dapat membantu penyembuhan dan merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal. dan berbagai perawatan telah diusulkan. dokter keluarga harus melanjutkan dengan hati-hati dan harus mempertimbangkan konsultasi dengan dokter kulit. bedak beku. pilihan terapi termasuk injeksi kortikosteroid intralesi dengan 2. banyak pasien tetap mengeluhkan dari segi kosmetikanya dan ingin mendapatkan penanganan. Namun demikian. khususnya pada lesi makula yang banyak. kebanyakan kasus membaik dalam 3 sampai 7 bulan. dan elektrodefikasi. Granuloma annulare tipe lokal umumnya asimptomatik. harus seimbang terhadap toksisitas yang signifikan dari sebagian besar perawatan ini. sehingga pengobatan biasanya tidak diperlukan. kortikosteroid topikal bawah oklusi.55. PENATALAKSANAAN Lesi yang ada kadang-kadang asimptomatik dan dapat terjadi penyembuhan spontan. Untuk pasien tersebut. Dalam laporan kasus baru-baru ini.VI. Satu studi pada 31 pasien dengan granuloma annulare tipe lokal menunjukkan 81 persen resolusi setelah pengobatan dengan nitrogen cairan atau nitrous oxide. Injeksi triamsinolone suspensi intralesi efektif untuk lesi tunggal. Pasien harus diperingatkan bahwa semua perawatan ini dapat menyebabkan skar dan atrofi. Pemberian steroid topikal super poten atau takrolimus topikal 0. Terapi sistemik diperlukan untuk granuloma annulare tipe general.

Efek samping yang mungkin timbul adalah retinopati. toksisitas hati merupakan dampak buruk yang penting. anemia aplastik. jangka panjang terapi PUVA membawa resiko peningkatan insiden kanker kulit nonmelanoma.Dapson yang umumnya digunakan untuk dermatitis herpetiformis atau penyakit Hansen. tetapi hanya pada tiga pasien. Psoralen oral (misalnya. ditemukan juga efektif pada granuloma annulare. dan tingkat transaminase hati harus dikontrol selama pengobatan. telah digunakan dalam pengobatan granuloma annulare. Namun. Dosis yang biasanya digunakan yaitu 100 mg per hari dengan waktu pemberian 2-18 minggu. bahkan pada dosis tinggi. peningkatan kadar enzim hati. Obat tersebut bersifat imunosupresif dan anti-inflamasi. Anthralin dan psoralen A plus ultraviolet (PUVA) terapi telah dilaporkan efektif dalam studi dengan total enam pasien. Setengah dari peserta studi menghentikan terapi karena efek samping gastrointestinal. retinoid lain juga telah dilaporkan efektifbagi pengobatan penyakit ini. Niasinamid telah digunakan dan cukup aman. Hal ini berdasarkan studi yang dilakukan pada 8 pasien. Pemberiannya sendiri yaitu 40 mg per hari selama 10 minggu. termasuk hydroxychloroquine dan klorokuin. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 1. dan toksisitas hati. Vitamin E dikombinasikan dengan lipoxygenase inhibitor 5 telah dicoba dan berhasil. 14 . Dosis yang berhasil dicoba yaitu 6 mg/KgBB/hari untuk hydroxychloroquine sedangkan untuk klorokuin yaitu 3 mg/KgBB/hari dengan waktu pemberian selama 6 minggu.500 mg per hari dengan waktu pemberian selama 24 minggu. juga terbukti efektif dalam mengobati granuloma annulare pada berbagai kasus. Pemantauan kadar kreatinin serum dan tekanan darah diperlukan dalam penggunaan obat ini. Isotretinoin yang dikenal untuk mengobati akne berat. Etretinate. dan teratogenisitas dapat terjadi. Ester asam fumarat yang juga digunakan untuk terapi psoriasis. Efek samping isotretinoin seperti peningkatan kadar trigliserida. Agen antimalaria. Efektifitas dari siklosporin telah dilaporkan pada pasien individu. Namun. telah dilaporkan efektif dalam mengatasi granuloma annulare tipe general.

Granuloma annulare yang perforasi prognosisnya kurang baik. Kebanyakan menghilang dalam 2 tahun. PROGNOSIS Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh spontan dan tanpa relaps. Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata. seringkali pada tempat yang sama.VII. Granuloma annulare yang generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. 15 . Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa minggu atau menetap selama beberapa tahun. Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau tahun kemudian.

16 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful