P. 1
Refarat Granuloma Annulare

Refarat Granuloma Annulare

|Views: 54|Likes:
Published by moviex

More info:

Published by: moviex on May 07, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/13/2013

pdf

text

original

GRANULOMA ANNULARE

I. DEFINISI Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30 tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai granuloma annulare pada tahun 1902. Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi. Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare: a. b. c. d. e. II. Granuloma annulare tipe lokal Granuloma annulare tipe general Granuloma annulare tipe subkutan Granuloma annulare tipe perforasi Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)

ETIOLOGI Granuloma annulare adalah penyakit yang tidak diketahui

penyebabnya.Beberapa faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu : • Trauma ringan nonspesifik

1

dan perforasi dari granuloma annulare dapat terjadi dalam hubungan dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). • Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. dan hepatitis C. Tipe lokal. • Paparan sinar matahari Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi pada area kulit yang sering terpapar matahari. general.Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus. calcium channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda tetapi bisa menyerupai granuloma annulare. serangga. dam amlodipine. quinidine. kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. Hal ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi auricular. Apakah terdapat hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan 2 . Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi pada orang dengan tato yang telah lama. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing. intranasal calcitonin. pada kasus lainnya granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus. Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor. Granuloma annulare fotosensitif telah diamati dengan pada pasien dengan infeksi HIV. • Infeksi dan imunisasi Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas luka herpes zoster. ikan gurita. namun demikian fototerapi juga telah digunakan untuk mengobati granuloma annulare. Namun. Satu pasien yang mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen maka penyakitnya menjadi meluas. Sebuah penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma pada 25% anak-anak. hepatitis kronis B. diclofenac. • Obat-Obatan Granuloma annulare seperti obat reaksi dilaporkan untuk gold terapi dan pengobatan dengan allopurinol.

• Keganasan Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. Patogenesis yang menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi granulomatosis. dan adenoma tiroid. hypothiroidism. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan luka/cedera pada jaringan. tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan diabetes tipe 2 (non-insulin dependent). Beberapa patogenesis yang telah diteliti. termasuk mikosis fungoides. 2. dan sel T. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin independent). III. 3. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare baik secara klinis maupun histopatologi. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat. Granuloma annulare juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien dengan tiroiditis. Selain anamnesis diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis. penyakit sel B. limfoma lennert. dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya 3 . PATOGENESIS Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. IV. DIAGNOSIS Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis yang mendalam. yaitu : 1.perdebatan.

Predileksinya pada punggung kaki dan tangan. Papul padat atau nodul juga biasanya nampak.yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang lainnya. Gambar : Granuloma annulare tipe lokal pada tangan 2. Batas lesi annular tegas pada saat dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam lingkaran komplit atau sebagian. pergelangan tangan dan kaki. Manifestasi klinis tampak papul-papul yang menyebar. telapak tangan dan telapak kaki dapat juga terkena. ungu. coklat dan kuning. 4 . Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain termasuk kelopak mata. Bentuk annular atau non annular dapat menonjol. Tidak seperti pada tipe lokal. Tipe general Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau violaseus. Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. Mayoritas pasiennya adalah dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak. Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki. Lesi dapat berwarna pink. predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan ekstremitas. skalp. Tipe lokal Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular atau arcuate. Berdasarkan gambaran klinisnya granuloma annulare dibagi menjadi : 1. dan tungkai bawah. gabungan beberapa papul kecil membentuk plak annular. Pada wajah.

kelopak mata. Nodul pada kulit kepala. dapat menyulitkan diagnosis penyakit ini. Tipe subkutan Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak. pergelangan kaki. 3. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas tegas.Gambar : Granuloma annulare tipe general. Beberapa papul dan plak kecil annular. tapi bisa juga terjadi pada pasien dewasa. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau mungkin berulang setelah eksisi. Granuloma annulare subkutan dapat juga ditemukan pada penis.5 cm. Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3. 5 . lingkaran mata. Predileksi pada tungkai kaki bagian depan. punggung kaki. pantat dan tangan. biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan jaringan subkutan.

6 . utamanya mereka yang berumur antara 30-70 tahun. Tipe patch Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem. atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran berbentuk anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa.Gambar : Granuloma annulare tipe subkutan 4. Biasanya lesinya atropi dan hiperpigmentasi. Tipe perforasi Tipe ini jarang ditemukan. merah kecoklatan. Gambar : Granuloma annulare tipe perforasi.Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik kolagen. Eritema yang meluas juga telah dilaporkan pada pasien yang positif menderita HIV. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau terdapat pada tubuh dan ekstremitas. Tipe ini juga telah ditemukan pada orang dengan skar herpes zoster dan orang yang bertato. hanya sekitar 5% dari kasus GA. 5.

Gambar : Tipe patch(1) Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma annulare. 7 . Gambar : Inflamasi granuloma palisade. yaitu: • Pemeriksaan histopatologis Gambaran histopatologis granuloma annulare yang khas adalah degenerasi kolagen. Di antara serabut fibrin dan kolagen yang berdegenerasi dapat ditemukan deposit musin pada bagian tengah granuloma palisade. fibrosis dan sebukan sel radang limfo-histiositik yang dapat membentuk granuloma palisade.

A B • Gambar : A. Pola palisade. 8 . Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit berbentuk palisade di sekitar anuclear dermis ditandai dengan perubahan kolagen berubah akibat deposit asam mukopolisakarida (musin). B. Granuloma annulare. Gambar : A. Histiosit tersebut tersusun dalam pola palisade dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang lebih gelap. Sebuah granuloma annulare pada pembesaran menunjukkan histiosit epithelioid membentuk nodul pada dermis bagian atas. (b) Musin. Granuloma annulare.Gambar : (a) Granuloma dan sel raksasa Langhans. (c) sel raksasa Langhans. Nodul pada dermis bagian atas. B. Nodul berbatas tegas dengan palisade dari Laboratorium histiosit dan necrobiosis sentral.

evaluasi laboratorium yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik lainnya. Namun. annulare meskipun bisa disalahartikan dengan secara klinis tinea lebih kepada inflamasi. granuloma annulare subkutan muncul sebagai massa dengan batas tidak tegas yang terbatas pada jaringan subkutan. diagnosis selalu bisa ditegakkan. Pada MRI. DIAGNOSIS BANDING 1.Studi laboratorium tidak memiliki kontribusi yang besar pada pasien dengan granuloma annulare. radiografi. dan plak eritem atau papul pada kulit yang tidak berambut. mungkin Namun demikian. tetapi tidak diagnostik. Dari papul tersebut diagnosis biasanya mudah untuk ditegakkan. Pada CT scan. CT scan. batas annularnya bersisik. granuloma annulare subkutan muncul sebagai gambaran yang sulit untuk didefinisikan dengan peningkatan variabel redaman dan variabel kontras. granuloma tinea. • Pemeriksaan Pencitraan Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam mendiagnosis granuloma annulare. V. atau MRI mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan atipikal. 9 . Pemeriksaan radiografi pada granuloma annulare subkutan menunjukkan massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi. jika anamnesis menyeluruh sulit didapatkan atau penyakit sistemik dianggap mungkin. Tinea Corporis Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang tersusun annular terlihat. Temuan MRI mungkin sugestif. Namun.

dan infeksi tumor. eritema centrifugum annular. eritema multiforme. Bagian tengahnya bisa kehilangan pigmen dan membentuk skar. seperti liken planus annular. diagnosis banding nodul subkutan kulit kepala dan kaki pada anakanak cukup luas.Gambar : Tinea Corporis. Lesi sarkoidosis secara umum dapat dikenali sebagai nodul atau plak dengan infiltrasi yang lebih besar dari yang diperkirakan dari penampakannya. Namun. morfologi dan distribusi dari lesi mungkin disertai morfologi mikosis. wajah. Mereka dibentuk oleh perkembangan dari pinggiran dan tengah yang bersih. Pada orang dewasa. Sarcoidosis Untuk granuloma annulare tipe subkutan. tuberculides dan sifilis tertier. Lesi annular yang lain dan kondisi granulomatous mungkin menyebabkan diagnosis menjadi sulit. 2. Lesi annular utamanya muncul pada stadium yang kronik. eritema migrans pada penyakit lyme. Ini biasanya muncul di dahi. lesi nodular harus dibedakan dari sarkoidosis. dan leher. 10 . bahkan termasuk trauma. Diagnostik dengan cara biopsi biasanya akan diperlukan. ada kecenderungan membentuk lesi yang anular.

annular. di mana bentuk sisik dapat dilihat secara histologis dan klinis. tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari infeksi atau keganasan yang mendasari. dan kaki. 11 .Gambar : Sarcoidosis. Etiologi penyakit ini tidak diketahui. paha. 3. Darier menjelaskan dua bentuk yang berbeda. b. dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak bersisik. yakni: a. Eritema Annulare Centrifugum Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan oleh Darier pada tahun 1916 sebagai nonscaling. Bentuk yang dalam. erupsi eritematosa. Bentuk yang dangkal. Predileksinya di bokong.

dan berkilat. Itu dapat dilihat dengan dermatoskop apabila diameternya kurang dari 1 mm. Membesar dengan perlahan hingga mencapai 5-10 mm dalam 6-12 minggu. Gambar : Moluskum Kontangiosum. setengah bola.Gambar : Eritema Annulare Centrifugum. bentuk yang dalam 4. dan pada sebagian terdapat dele 12 . Molluscum Contagiosum Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi termasuk moluskum kontagiosum. Setelah trauma ataupun secara spontan dalam beberapa bulan. dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut. seperti mutiara. Masa inkubasinya berkisar 14 hari sampai 6 bulan. Lesinya mengkilat. kulit mengeras. bulat. inflamasi mengakibatkan terjadinya supurasi. bentuk papul yang memiliki pori di tengah. Papul-papul miliar dan lentikular. kenyal.

13 . yang tidak jelas karena kurangnya uji klinis. Satu studi pada 31 pasien dengan granuloma annulare tipe lokal menunjukkan 81 persen resolusi setelah pengobatan dengan nitrogen cairan atau nitrous oxide. Pemberian steroid topikal super poten atau takrolimus topikal 0.1% dua kali sehari selama 2 minggu mungkin saja efektif pada beberapa pasien. pilihan terapi termasuk injeksi kortikosteroid intralesi dengan 2. Injeksi triamsinolone suspensi intralesi efektif untuk lesi tunggal. Untuk pasien tersebut. Insiden efek samping pada obat-obatan tersebut juga sangat rendah. kebanyakan kasus membaik dalam 3 sampai 7 bulan.0 mg per triamsinolon mL. tacrolimus topikal dan pimecrolimus memberikan hasil yang baik. khususnya pada lesi makula yang banyak. tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus. dokter keluarga harus melanjutkan dengan hati-hati dan harus mempertimbangkan konsultasi dengan dokter kulit. bedak beku.VI. Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan tanpa meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu sampai bertahun-tahun. kortikosteroid topikal bawah oklusi. Namun demikian. Pasien harus diperingatkan bahwa semua perawatan ini dapat menyebabkan skar dan atrofi. Terapi sistemik diperlukan untuk granuloma annulare tipe general. dan berbagai perawatan telah diusulkan. dan elektrodefikasi. Steroid topikal atau injeksi steroid terkadang dapat membantu penyembuhan dan merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal. Granuloma annulare tipe lokal umumnya asimptomatik. Kemungkinan manfaat dari pengobatan. PENATALAKSANAAN Lesi yang ada kadang-kadang asimptomatik dan dapat terjadi penyembuhan spontan. banyak pasien tetap mengeluhkan dari segi kosmetikanya dan ingin mendapatkan penanganan. Dalam laporan kasus baru-baru ini. Oleh karena itu. harus seimbang terhadap toksisitas yang signifikan dari sebagian besar perawatan ini. sehingga pengobatan biasanya tidak diperlukan.55.

Pemberiannya sendiri yaitu 40 mg per hari selama 10 minggu. telah dilaporkan efektif dalam mengatasi granuloma annulare tipe general. Namun. Ester asam fumarat yang juga digunakan untuk terapi psoriasis. tetapi hanya pada tiga pasien. Anthralin dan psoralen A plus ultraviolet (PUVA) terapi telah dilaporkan efektif dalam studi dengan total enam pasien. dan toksisitas hati. Setengah dari peserta studi menghentikan terapi karena efek samping gastrointestinal. Agen antimalaria. toksisitas hati merupakan dampak buruk yang penting. Namun. Pemantauan kadar kreatinin serum dan tekanan darah diperlukan dalam penggunaan obat ini. jangka panjang terapi PUVA membawa resiko peningkatan insiden kanker kulit nonmelanoma. Etretinate. dan teratogenisitas dapat terjadi. Efek samping isotretinoin seperti peningkatan kadar trigliserida. Efektifitas dari siklosporin telah dilaporkan pada pasien individu. telah digunakan dalam pengobatan granuloma annulare. Obat tersebut bersifat imunosupresif dan anti-inflamasi. juga terbukti efektif dalam mengobati granuloma annulare pada berbagai kasus. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 1. Hal ini berdasarkan studi yang dilakukan pada 8 pasien. peningkatan kadar enzim hati.500 mg per hari dengan waktu pemberian selama 24 minggu. Vitamin E dikombinasikan dengan lipoxygenase inhibitor 5 telah dicoba dan berhasil. Dosis yang biasanya digunakan yaitu 100 mg per hari dengan waktu pemberian 2-18 minggu. Niasinamid telah digunakan dan cukup aman. dan tingkat transaminase hati harus dikontrol selama pengobatan. ditemukan juga efektif pada granuloma annulare. retinoid lain juga telah dilaporkan efektifbagi pengobatan penyakit ini.Dapson yang umumnya digunakan untuk dermatitis herpetiformis atau penyakit Hansen. termasuk hydroxychloroquine dan klorokuin. anemia aplastik. bahkan pada dosis tinggi. 14 . Dosis yang berhasil dicoba yaitu 6 mg/KgBB/hari untuk hydroxychloroquine sedangkan untuk klorokuin yaitu 3 mg/KgBB/hari dengan waktu pemberian selama 6 minggu. Isotretinoin yang dikenal untuk mengobati akne berat. Psoralen oral (misalnya. Efek samping yang mungkin timbul adalah retinopati.

Kebanyakan menghilang dalam 2 tahun. Granuloma annulare yang generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. PROGNOSIS Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh spontan dan tanpa relaps. 15 . Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa minggu atau menetap selama beberapa tahun. Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau tahun kemudian. Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata.VII. seringkali pada tempat yang sama. Granuloma annulare yang perforasi prognosisnya kurang baik.

16 .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->