Refarat Granuloma Annulare

GRANULOMA ANNULARE

I. DEFINISI Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30 tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai granuloma annulare pada tahun 1902. Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi. Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare: a. b. c. d. e. II. Granuloma annulare tipe lokal Granuloma annulare tipe general Granuloma annulare tipe subkutan Granuloma annulare tipe perforasi Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)

ETIOLOGI Granuloma annulare adalah penyakit yang tidak diketahui

penyebabnya.Beberapa faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu : • Trauma ringan nonspesifik

1

dan perforasi dari granuloma annulare dapat terjadi dalam hubungan dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Namun. • Paparan sinar matahari Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi pada area kulit yang sering terpapar matahari. hepatitis kronis B. serangga. general. • Obat-Obatan Granuloma annulare seperti obat reaksi dilaporkan untuk gold terapi dan pengobatan dengan allopurinol. calcium channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda tetapi bisa menyerupai granuloma annulare. Satu pasien yang mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen maka penyakitnya menjadi meluas. • Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi pada orang dengan tato yang telah lama. diclofenac. • Infeksi dan imunisasi Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas luka herpes zoster. quinidine. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi auricular. pada kasus lainnya granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus.Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus. namun demikian fototerapi juga telah digunakan untuk mengobati granuloma annulare. dan hepatitis C. Sebuah penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma pada 25% anak-anak. kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif. dam amlodipine. ikan gurita. Tipe lokal. Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing. Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor. intranasal calcitonin. Apakah terdapat hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan 2 . Hal ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Granuloma annulare fotosensitif telah diamati dengan pada pasien dengan infeksi HIV.

Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan luka/cedera pada jaringan. dan adenoma tiroid. penyakit sel B. dan sel T. limfoma lennert. termasuk mikosis fungoides. Beberapa patogenesis yang telah diteliti. yaitu : 1. dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya 3 .perdebatan. • Keganasan Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat. DIAGNOSIS Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis yang mendalam. III. hypothiroidism. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin independent). PATOGENESIS Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. IV. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi granulomatosis. Granuloma annulare juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien dengan tiroiditis. tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan diabetes tipe 2 (non-insulin dependent). 3. Selain anamnesis diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare baik secara klinis maupun histopatologi. 2. Patogenesis yang menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti.

predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan ekstremitas. Pada wajah. gabungan beberapa papul kecil membentuk plak annular. pergelangan tangan dan kaki. Predileksinya pada punggung kaki dan tangan. Papul padat atau nodul juga biasanya nampak. Tidak seperti pada tipe lokal. Lesi dapat berwarna pink. skalp.yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang lainnya. coklat dan kuning. ungu. Bentuk annular atau non annular dapat menonjol. 4 . Manifestasi klinis tampak papul-papul yang menyebar. Batas lesi annular tegas pada saat dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam lingkaran komplit atau sebagian. Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau violaseus. Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain termasuk kelopak mata. telapak tangan dan telapak kaki dapat juga terkena. dan tungkai bawah. Mayoritas pasiennya adalah dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak. Tipe general Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki. Berdasarkan gambaran klinisnya granuloma annulare dibagi menjadi : 1. Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. Tipe lokal Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular atau arcuate. Gambar : Granuloma annulare tipe lokal pada tangan 2.

5 cm. Tipe subkutan Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak. kelopak mata. pantat dan tangan. tapi bisa juga terjadi pada pasien dewasa. punggung kaki. 3. 5 . pergelangan kaki. biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan jaringan subkutan. Beberapa papul dan plak kecil annular. dapat menyulitkan diagnosis penyakit ini. Granuloma annulare subkutan dapat juga ditemukan pada penis. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau mungkin berulang setelah eksisi. Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3. Predileksi pada tungkai kaki bagian depan.Gambar : Granuloma annulare tipe general. lingkaran mata. Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas tegas. Nodul pada kulit kepala.

Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik kolagen. Tipe perforasi Tipe ini jarang ditemukan.Gambar : Granuloma annulare tipe subkutan 4. Eritema yang meluas juga telah dilaporkan pada pasien yang positif menderita HIV. 6 . utamanya mereka yang berumur antara 30-70 tahun. atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran berbentuk anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa. Tipe ini juga telah ditemukan pada orang dengan skar herpes zoster dan orang yang bertato. Tipe patch Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem. merah kecoklatan. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau terdapat pada tubuh dan ekstremitas. hanya sekitar 5% dari kasus GA. 5. Biasanya lesinya atropi dan hiperpigmentasi. Gambar : Granuloma annulare tipe perforasi.

Gambar : Tipe patch(1) Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma annulare. Di antara serabut fibrin dan kolagen yang berdegenerasi dapat ditemukan deposit musin pada bagian tengah granuloma palisade. 7 . Gambar : Inflamasi granuloma palisade. fibrosis dan sebukan sel radang limfo-histiositik yang dapat membentuk granuloma palisade. yaitu: • Pemeriksaan histopatologis Gambaran histopatologis granuloma annulare yang khas adalah degenerasi kolagen.

Gambar : (a) Granuloma dan sel raksasa Langhans. Granuloma annulare. Pola palisade. 8 . Nodul pada dermis bagian atas. B. Sebuah granuloma annulare pada pembesaran menunjukkan histiosit epithelioid membentuk nodul pada dermis bagian atas. Histiosit tersebut tersusun dalam pola palisade dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang lebih gelap. (b) Musin. A B • Gambar : A. Nodul berbatas tegas dengan palisade dari Laboratorium histiosit dan necrobiosis sentral. B. Granuloma annulare. Gambar : A. (c) sel raksasa Langhans. Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit berbentuk palisade di sekitar anuclear dermis ditandai dengan perubahan kolagen berubah akibat deposit asam mukopolisakarida (musin).

Tinea Corporis Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang tersusun annular terlihat. Temuan MRI mungkin sugestif. Pemeriksaan radiografi pada granuloma annulare subkutan menunjukkan massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi. granuloma annulare subkutan muncul sebagai massa dengan batas tidak tegas yang terbatas pada jaringan subkutan. Namun. granuloma annulare subkutan muncul sebagai gambaran yang sulit untuk didefinisikan dengan peningkatan variabel redaman dan variabel kontras. batas annularnya bersisik. CT scan. Pada CT scan. mungkin Namun demikian. diagnosis selalu bisa ditegakkan. • Pemeriksaan Pencitraan Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam mendiagnosis granuloma annulare. DIAGNOSIS BANDING 1. 9 . atau MRI mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan atipikal. Pada MRI. evaluasi laboratorium yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik lainnya. tetapi tidak diagnostik.Studi laboratorium tidak memiliki kontribusi yang besar pada pasien dengan granuloma annulare. dan plak eritem atau papul pada kulit yang tidak berambut. annulare meskipun bisa disalahartikan dengan secara klinis tinea lebih kepada inflamasi. Dari papul tersebut diagnosis biasanya mudah untuk ditegakkan. radiografi. jika anamnesis menyeluruh sulit didapatkan atau penyakit sistemik dianggap mungkin. V. Namun. granuloma tinea.

Namun. Sarcoidosis Untuk granuloma annulare tipe subkutan. Ini biasanya muncul di dahi. dan infeksi tumor. dan leher. Bagian tengahnya bisa kehilangan pigmen dan membentuk skar. Lesi annular utamanya muncul pada stadium yang kronik. tuberculides dan sifilis tertier. lesi nodular harus dibedakan dari sarkoidosis. 10 . 2. Lesi annular yang lain dan kondisi granulomatous mungkin menyebabkan diagnosis menjadi sulit. seperti liken planus annular. Mereka dibentuk oleh perkembangan dari pinggiran dan tengah yang bersih. wajah. ada kecenderungan membentuk lesi yang anular. eritema multiforme. morfologi dan distribusi dari lesi mungkin disertai morfologi mikosis. bahkan termasuk trauma.Gambar : Tinea Corporis. Pada orang dewasa. eritema migrans pada penyakit lyme. Lesi sarkoidosis secara umum dapat dikenali sebagai nodul atau plak dengan infiltrasi yang lebih besar dari yang diperkirakan dari penampakannya. Diagnostik dengan cara biopsi biasanya akan diperlukan. eritema centrifugum annular. diagnosis banding nodul subkutan kulit kepala dan kaki pada anakanak cukup luas.

b. 11 . Eritema Annulare Centrifugum Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan oleh Darier pada tahun 1916 sebagai nonscaling. paha. di mana bentuk sisik dapat dilihat secara histologis dan klinis. 3. erupsi eritematosa.Gambar : Sarcoidosis. yakni: a. Predileksinya di bokong. Etiologi penyakit ini tidak diketahui. Bentuk yang dalam. Darier menjelaskan dua bentuk yang berbeda. Bentuk yang dangkal. dan kaki. annular. tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari infeksi atau keganasan yang mendasari. dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak bersisik.

kulit mengeras.Gambar : Eritema Annulare Centrifugum. Papul-papul miliar dan lentikular. Masa inkubasinya berkisar 14 hari sampai 6 bulan. Membesar dengan perlahan hingga mencapai 5-10 mm dalam 6-12 minggu. Itu dapat dilihat dengan dermatoskop apabila diameternya kurang dari 1 mm. kenyal. bentuk papul yang memiliki pori di tengah. Molluscum Contagiosum Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi termasuk moluskum kontagiosum. dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut. bentuk yang dalam 4. inflamasi mengakibatkan terjadinya supurasi. Lesinya mengkilat. Gambar : Moluskum Kontangiosum. Setelah trauma ataupun secara spontan dalam beberapa bulan. dan berkilat. seperti mutiara. bulat. setengah bola. dan pada sebagian terdapat dele 12 .

Kemungkinan manfaat dari pengobatan. tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus. Granuloma annulare tipe lokal umumnya asimptomatik.1% dua kali sehari selama 2 minggu mungkin saja efektif pada beberapa pasien. Satu studi pada 31 pasien dengan granuloma annulare tipe lokal menunjukkan 81 persen resolusi setelah pengobatan dengan nitrogen cairan atau nitrous oxide. PENATALAKSANAAN Lesi yang ada kadang-kadang asimptomatik dan dapat terjadi penyembuhan spontan. kebanyakan kasus membaik dalam 3 sampai 7 bulan. banyak pasien tetap mengeluhkan dari segi kosmetikanya dan ingin mendapatkan penanganan. bedak beku. harus seimbang terhadap toksisitas yang signifikan dari sebagian besar perawatan ini. dan berbagai perawatan telah diusulkan. dokter keluarga harus melanjutkan dengan hati-hati dan harus mempertimbangkan konsultasi dengan dokter kulit. pilihan terapi termasuk injeksi kortikosteroid intralesi dengan 2. kortikosteroid topikal bawah oklusi. 13 . Pasien harus diperingatkan bahwa semua perawatan ini dapat menyebabkan skar dan atrofi. Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan tanpa meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu sampai bertahun-tahun. Pemberian steroid topikal super poten atau takrolimus topikal 0. Dalam laporan kasus baru-baru ini. Oleh karena itu. Steroid topikal atau injeksi steroid terkadang dapat membantu penyembuhan dan merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal. yang tidak jelas karena kurangnya uji klinis. Untuk pasien tersebut. sehingga pengobatan biasanya tidak diperlukan. Terapi sistemik diperlukan untuk granuloma annulare tipe general. Injeksi triamsinolone suspensi intralesi efektif untuk lesi tunggal. tacrolimus topikal dan pimecrolimus memberikan hasil yang baik. Insiden efek samping pada obat-obatan tersebut juga sangat rendah. khususnya pada lesi makula yang banyak. Namun demikian.VI.0 mg per triamsinolon mL. dan elektrodefikasi.55.

Dosis yang berhasil dicoba yaitu 1. Obat tersebut bersifat imunosupresif dan anti-inflamasi. ditemukan juga efektif pada granuloma annulare.500 mg per hari dengan waktu pemberian selama 24 minggu. telah dilaporkan efektif dalam mengatasi granuloma annulare tipe general. Niasinamid telah digunakan dan cukup aman. Hal ini berdasarkan studi yang dilakukan pada 8 pasien. toksisitas hati merupakan dampak buruk yang penting. Etretinate. Namun. Isotretinoin yang dikenal untuk mengobati akne berat. Anthralin dan psoralen A plus ultraviolet (PUVA) terapi telah dilaporkan efektif dalam studi dengan total enam pasien. dan teratogenisitas dapat terjadi.Dapson yang umumnya digunakan untuk dermatitis herpetiformis atau penyakit Hansen. Efektifitas dari siklosporin telah dilaporkan pada pasien individu. juga terbukti efektif dalam mengobati granuloma annulare pada berbagai kasus. dan toksisitas hati. Pemantauan kadar kreatinin serum dan tekanan darah diperlukan dalam penggunaan obat ini. jangka panjang terapi PUVA membawa resiko peningkatan insiden kanker kulit nonmelanoma. Setengah dari peserta studi menghentikan terapi karena efek samping gastrointestinal. bahkan pada dosis tinggi. anemia aplastik. dan tingkat transaminase hati harus dikontrol selama pengobatan. Efek samping isotretinoin seperti peningkatan kadar trigliserida. retinoid lain juga telah dilaporkan efektifbagi pengobatan penyakit ini. Pemberiannya sendiri yaitu 40 mg per hari selama 10 minggu. tetapi hanya pada tiga pasien. termasuk hydroxychloroquine dan klorokuin. Namun. Dosis yang biasanya digunakan yaitu 100 mg per hari dengan waktu pemberian 2-18 minggu. Agen antimalaria. 14 . peningkatan kadar enzim hati. Ester asam fumarat yang juga digunakan untuk terapi psoriasis. Efek samping yang mungkin timbul adalah retinopati. telah digunakan dalam pengobatan granuloma annulare. Psoralen oral (misalnya. Vitamin E dikombinasikan dengan lipoxygenase inhibitor 5 telah dicoba dan berhasil. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 6 mg/KgBB/hari untuk hydroxychloroquine sedangkan untuk klorokuin yaitu 3 mg/KgBB/hari dengan waktu pemberian selama 6 minggu.

15 . PROGNOSIS Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh spontan dan tanpa relaps. seringkali pada tempat yang sama. Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau tahun kemudian.VII. Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa minggu atau menetap selama beberapa tahun. Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata. Granuloma annulare yang perforasi prognosisnya kurang baik. Granuloma annulare yang generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. Kebanyakan menghilang dalam 2 tahun.

16 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful