GRANULOMA ANNULARE

I. DEFINISI Granuloma annulare (GA) adalah suatu kelainan pada jaringan dermis dan subkutan yang idiopatik. Granuloma annulare dapat menyerang semua umur namun paling sering dijumpai pada anak-anak, remaja dan dewasa muda. Penyakit ini dapat terjadi pada ras atau usia manapun tetapi lebih sering menyerang wanita daripada pria, dengan rasio wanita : pria 2,3 : 1, dominan pada pasien di bawah 30 tahun. T. Colcott Fox yang pertama kali menggambarkan erupsi annular pada jari pada tahun 1895 tetapi Radcliffe-Crocker yang menamakannya sebagai granuloma annulare pada tahun 1902. Penyakit ini tidak diketahui penyebabnya, hanya saja dari penelitian didapatkan bahwa trauma ringan nonspesifik, infeksi, imunisasi, paparan sinar matahari, obat-obatan, diabetes melitus, penyakit tiroid dan keganasan dapat menjadi faktor predisposisi penyakit ini. Kebanyakan dari kasus ini tidak membutuhkan penanganan spesifik karena dapat sembuh spontan. Pada kasus yang mengalami penyembuhan spontan bisa tidak meninggalkan bekas dan kulit kembali normal, namun hilangnya elastisitas kulit mungkin terjadi. Terdapat 5 varian yang dikenal dari granuloma annulare: a. b. c. d. e. II. Granuloma annulare tipe lokal Granuloma annulare tipe general Granuloma annulare tipe subkutan Granuloma annulare tipe perforasi Tipe Patch (Arcuate Dermal Erythema)

ETIOLOGI Granuloma annulare adalah penyakit yang tidak diketahui

penyebabnya.Beberapa faktor predisposisi yang telah dilaporkan, yaitu : • Trauma ringan nonspesifik

1

Granuloma annulare fotosensitif telah diamati dengan pada pasien dengan infeksi HIV. • Diabetes Melitus dan Penyakit Tiroid Keterkaitan terjadinya granuloma annulare pada pasien dengan diabetes melitus secara luas telah didokumentasikan. general. namun demikian fototerapi juga telah digunakan untuk mengobati granuloma annulare. calcium channel blockers dan obat lainnya dianggap sebagai entitas yang berbeda tetapi bisa menyerupai granuloma annulare. pada kasus lainnya granuloma annulare tipe general telah dikaitkan dengan infeksi virus. serangga. • Paparan sinar matahari Granuloma annulare telah dilaporkan memiliki kecenderungan terjadi pada area kulit yang sering terpapar matahari. dam amlodipine. Satu pasien yang mendapatkan terapi ultraviolet A setelah ditambahkan psoralen maka penyakitnya menjadi meluas.Trauma ringan nonspesifik diduga menjadi faktor pencetus. Hal ini juga telah dilaporkan pada kasus setelah cacar air. Tipe lokal. • Obat-Obatan Granuloma annulare seperti obat reaksi dilaporkan untuk gold terapi dan pengobatan dengan allopurinol. quinidine. Namun. hepatitis kronis B. ikan gurita. • Infeksi dan imunisasi Ada beberapa laporan perkembangan granuloma annulare pada bekas luka herpes zoster. diclofenac. Sebuah penelitian tentang granuloma annulare subkutan ditemukan riwayat trauma pada 25% anak-anak. Trauma ini juga diduga menjadi faktor terbentuk lesi auricular. Reaksi obat interstisial granulomatosa terkait dengan penggunaan angiotensin converting enzyme inhibitor. dan hepatitis C. Telah dilaporkan pula bahwa granuloma annulare terjadi pada orang dengan tato yang telah lama. Apakah terdapat hubungan diantaranya kedua penyakit tersebut telah lama menjadi bahan 2 . Granuloma annulare ini juga terjadi setelah gigitan kucing. intranasal calcitonin. dan perforasi dari granuloma annulare dapat terjadi dalam hubungan dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). kadang-kadang bertahun-tahun setelah infeksi aktif.

dan pemeriksaan histopatologis yang menjadi standar baku dalam penegakan diagnosis serta pemeriksaan penunjang lainnya 3 . Patogenesis yang menyebabkan perubahan pada keadaan sekitar jaringan penghubung oleh infiltrasi inflamasi granulomatosis masih belum dimengerti. dan sel T. Selain anamnesis diagnosis ditegakan berdasarkan gejala klinis. hypothiroidism. penyakit sel B. Perlu ditanyakan beberapa hal yang diduga seperti beberapa faktor predisposisi yang telah dijelaskan sebelumnya. Proses degeneratif primer jaringan ikat mengawali terjadinya inflamasi granulomatosis. Beberapa patogenesis yang telah diteliti. • Keganasan Hubungan antara granuloma annulare dan keganasan pada pasien dewasa dilaporkan terutama pada penderita dengan limfoma Hodgkin dan limfoma non-Hodgkin. 3. III. Vaskulitis halus atau mikroangiopati lainnya mudah menyebabkan luka/cedera pada jaringan. limfoma lennert. Hubungan keduanya terutama pada diabetes tipe 1 (insulin independent). termasuk mikosis fungoides. 2. Granuloma annulare juga dilaporkan terjadi pada sejumlah pasien dengan tiroiditis. IV. PATOGENESIS Patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Lesi kulit limfoma kutaneus dan keganasan hematologi lainnya dapat memberikan gambaran seperti granuloma annulare baik secara klinis maupun histopatologi.perdebatan. yaitu : 1. tetapi ada juga kasus yang dilaporkan berkaitan dengan diabetes tipe 2 (non-insulin dependent). DIAGNOSIS Diagnosis pada granuloma annulare dapat ditegakkan melalui anamnesis yang mendalam. Reaksi imun yang dimediasi oleh limfosit menyebabkan aktivasi makrofag dan degradasi sitokin yang dimediasi oleh jaringan ikat. dan adenoma tiroid.

Berdasarkan gambaran klinisnya granuloma annulare dibagi menjadi : 1. Predileksinya pada punggung kaki dan tangan. Tidak seperti pada tipe lokal. Kadang-kadang dapat terjadi pada telapak tangan dan telapak kaki. Batas lesi annular tegas pada saat dipalpasi dan bisa berlanjut atau terdiri dari gabungan beberapa papul dalam lingkaran komplit atau sebagian. Pada wajah. Papul padat atau nodul juga biasanya nampak. Mayoritas pasiennya adalah dewasa tapi bisa juga terjadi pada anak-anak. Gambar : Granuloma annulare tipe lokal pada tangan 2.yang digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya penyakit yang lainnya. Bentuk annular atau non annular dapat menonjol. Tipe general Tipe general terjadi pada 8-15% kasus. gabungan beberapa papul kecil membentuk plak annular. Ukuran rata-rata berdiameter 1-5cm. 4 . coklat dan kuning. skalp. Tipe lokal Kebanyakan granuloma annulare berbentuk lesi annular atau arcuate. Biasanya ditandai dengan perubahan warna kulit eritematous atau violaseus. ungu. predileksinya seringkali pada badan beserta leher dan ekstremitas. Lesi dapat berwarna pink. dan tungkai bawah. pergelangan tangan dan kaki. Sebagian kecil lesi terjadi pada tempat lain termasuk kelopak mata. telapak tangan dan telapak kaki dapat juga terkena. Manifestasi klinis tampak papul-papul yang menyebar.

Tipe ini mempunyai karakteristik berupa batas tegas. lingkaran mata. Nodul pada kulit kepala. biasanya nodul asimptomatik terletak pada kulit bagian bawah dan jaringan subkutan.Gambar : Granuloma annulare tipe general. 3. Beberapa papul dan plak kecil annular. Granuloma annulare subkutan dapat juga ditemukan pada penis. Lesi ini dapat menghilang secara spontan atau mungkin berulang setelah eksisi. dapat menyulitkan diagnosis penyakit ini. 5 . pantat dan tangan. punggung kaki. Tipe subkutan Tipe subkutan kebanyakan terjadi pada anak-anak. pergelangan kaki. Ukuran lesi berdiamter 6 mm – 3. kelopak mata. tapi bisa juga terjadi pada pasien dewasa. Predileksi pada tungkai kaki bagian depan.5 cm.

Gambar : Granuloma annulare tipe subkutan 4. 5. hanya sekitar 5% dari kasus GA. Biasanya lesinya atropi dan hiperpigmentasi. Biasanya lokasinya pada punggung tangan dan jari-jari atau terdapat pada tubuh dan ekstremitas.Karakteristiknya berupa eliminasi trans-epidermis oleh nekrobiotik kolagen. Tipe perforasi Tipe ini jarang ditemukan. merah kecoklatan. Tipe patch Lesi granuloma annulare tipe ini berupa makula yang eritem. Eritema yang meluas juga telah dilaporkan pada pasien yang positif menderita HIV. Gambar : Granuloma annulare tipe perforasi. utamanya mereka yang berumur antara 30-70 tahun. 6 . atau berbentuk patch violaceous tanpa pinggiran berbentuk anular telah dilaporkan terjadi pada wanita dewasa. Tipe ini juga telah ditemukan pada orang dengan skar herpes zoster dan orang yang bertato.

Gambar : Tipe patch(1) Pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis pada granuloma annulare. yaitu: • Pemeriksaan histopatologis Gambaran histopatologis granuloma annulare yang khas adalah degenerasi kolagen. fibrosis dan sebukan sel radang limfo-histiositik yang dapat membentuk granuloma palisade. 7 . Gambar : Inflamasi granuloma palisade. Di antara serabut fibrin dan kolagen yang berdegenerasi dapat ditemukan deposit musin pada bagian tengah granuloma palisade.

Nodul pada dermis bagian atas. B. Granuloma annulare. Pola palisade. (b) Musin. Sebuah granuloma annulare pada pembesaran menunjukkan histiosit epithelioid membentuk nodul pada dermis bagian atas. Pembesaran yang lebih besar menunjukkan epithelioid histiosit berbentuk palisade di sekitar anuclear dermis ditandai dengan perubahan kolagen berubah akibat deposit asam mukopolisakarida (musin). Granuloma annulare. (c) sel raksasa Langhans. Histiosit tersebut tersusun dalam pola palisade dengan berdekatan limfosit perivascular pada pewarnaan yang lebih gelap.Gambar : (a) Granuloma dan sel raksasa Langhans. Gambar : A. A B • Gambar : A. 8 . Nodul berbatas tegas dengan palisade dari Laboratorium histiosit dan necrobiosis sentral. B.

Namun. Pada MRI. granuloma annulare subkutan muncul sebagai gambaran yang sulit untuk didefinisikan dengan peningkatan variabel redaman dan variabel kontras. 9 . DIAGNOSIS BANDING 1. V. Pemeriksaan radiografi pada granuloma annulare subkutan menunjukkan massa jaringan lunak spesifik tanpa kalsifikasi.Studi laboratorium tidak memiliki kontribusi yang besar pada pasien dengan granuloma annulare. granuloma tinea. Namun. • Pemeriksaan Pencitraan Pemeriksaan pencitraan umumnya tidak diperlukan dalam mendiagnosis granuloma annulare. dan plak eritem atau papul pada kulit yang tidak berambut. Temuan MRI mungkin sugestif. diagnosis selalu bisa ditegakkan. evaluasi laboratorium yang sesuai harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnostik lainnya. jika anamnesis menyeluruh sulit didapatkan atau penyakit sistemik dianggap mungkin. atau MRI mungkin bermanfaat dalam evaluasi lesi subkutan atipikal. mungkin Namun demikian. CT scan. Tinea Corporis Ketika gambaran khas berupa papul-papul yang tersusun annular terlihat. tetapi tidak diagnostik. radiografi. annulare meskipun bisa disalahartikan dengan secara klinis tinea lebih kepada inflamasi. granuloma annulare subkutan muncul sebagai massa dengan batas tidak tegas yang terbatas pada jaringan subkutan. Dari papul tersebut diagnosis biasanya mudah untuk ditegakkan. batas annularnya bersisik. Pada CT scan.

Mereka dibentuk oleh perkembangan dari pinggiran dan tengah yang bersih. Ini biasanya muncul di dahi. wajah. Namun. eritema migrans pada penyakit lyme. eritema centrifugum annular. Lesi sarkoidosis secara umum dapat dikenali sebagai nodul atau plak dengan infiltrasi yang lebih besar dari yang diperkirakan dari penampakannya. Pada orang dewasa. dan leher. 2. Diagnostik dengan cara biopsi biasanya akan diperlukan. Lesi annular yang lain dan kondisi granulomatous mungkin menyebabkan diagnosis menjadi sulit. morfologi dan distribusi dari lesi mungkin disertai morfologi mikosis. diagnosis banding nodul subkutan kulit kepala dan kaki pada anakanak cukup luas. Sarcoidosis Untuk granuloma annulare tipe subkutan. 10 . seperti liken planus annular. Lesi annular utamanya muncul pada stadium yang kronik. Bagian tengahnya bisa kehilangan pigmen dan membentuk skar.Gambar : Tinea Corporis. dan infeksi tumor. bahkan termasuk trauma. ada kecenderungan membentuk lesi yang anular. lesi nodular harus dibedakan dari sarkoidosis. eritema multiforme. tuberculides dan sifilis tertier.

Darier menjelaskan dua bentuk yang berbeda. yakni: a. Predileksinya di bokong. Bentuk yang dangkal. Eritema Annulare Centrifugum Eritema annulare centrifugum (EAC) pertama kali dijelaskan oleh Darier pada tahun 1916 sebagai nonscaling. 11 . tetapi mungkin EAC merupakan manifestasi dari infeksi atau keganasan yang mendasari. dan kaki. erupsi eritematosa. b. dengan lesi yang lebih kokoh dan tidak bersisik.Gambar : Sarcoidosis. annular. 3. di mana bentuk sisik dapat dilihat secara histologis dan klinis. Bentuk yang dalam. paha. Etiologi penyakit ini tidak diketahui.

Itu dapat dilihat dengan dermatoskop apabila diameternya kurang dari 1 mm. inflamasi mengakibatkan terjadinya supurasi. kenyal. Lesinya mengkilat. kulit mengeras. dan pada sebagian terdapat dele 12 . Papul-papul miliar dan lentikular. bentuk yang dalam 4. bulat. setengah bola. Molluscum Contagiosum Diagnosis banding granuloma annulare tipe perforasi termasuk moluskum kontagiosum. Membesar dengan perlahan hingga mencapai 5-10 mm dalam 6-12 minggu. Gambar : Moluskum Kontangiosum. bentuk papul yang memiliki pori di tengah. dan berkilat.Gambar : Eritema Annulare Centrifugum. dan akhirnya dapat merusak lesi tersebut. seperti mutiara. Masa inkubasinya berkisar 14 hari sampai 6 bulan. Setelah trauma ataupun secara spontan dalam beberapa bulan.

Injeksi triamsinolone suspensi intralesi efektif untuk lesi tunggal. harus seimbang terhadap toksisitas yang signifikan dari sebagian besar perawatan ini. PENATALAKSANAAN Lesi yang ada kadang-kadang asimptomatik dan dapat terjadi penyembuhan spontan. Oleh karena itu. tacrolimus topikal dan pimecrolimus memberikan hasil yang baik. Dalam laporan kasus baru-baru ini. pilihan terapi termasuk injeksi kortikosteroid intralesi dengan 2. 13 . khususnya pada lesi makula yang banyak. dan elektrodefikasi. Sebagian besar kasus dapat sembuh sendiri dalam beberapa bulan tanpa meninggalkan bekas tetapi ada sebagian orang yang butuh waktu sampai bertahun-tahun. Kemungkinan manfaat dari pengobatan. kortikosteroid topikal bawah oklusi. sehingga pengobatan biasanya tidak diperlukan.1% dua kali sehari selama 2 minggu mungkin saja efektif pada beberapa pasien. bedak beku.55. Satu studi pada 31 pasien dengan granuloma annulare tipe lokal menunjukkan 81 persen resolusi setelah pengobatan dengan nitrogen cairan atau nitrous oxide. Steroid topikal atau injeksi steroid terkadang dapat membantu penyembuhan dan merupakan pilihan pertama untuk terapi lokal. Pasien harus diperingatkan bahwa semua perawatan ini dapat menyebabkan skar dan atrofi. Pemberian steroid topikal super poten atau takrolimus topikal 0. banyak pasien tetap mengeluhkan dari segi kosmetikanya dan ingin mendapatkan penanganan. tidak ada pengobatan spesifik yang dibutuhkan pada kebanyakan kasus.VI. Granuloma annulare tipe lokal umumnya asimptomatik. Namun demikian. dokter keluarga harus melanjutkan dengan hati-hati dan harus mempertimbangkan konsultasi dengan dokter kulit. Insiden efek samping pada obat-obatan tersebut juga sangat rendah. kebanyakan kasus membaik dalam 3 sampai 7 bulan. Untuk pasien tersebut.0 mg per triamsinolon mL. Terapi sistemik diperlukan untuk granuloma annulare tipe general. yang tidak jelas karena kurangnya uji klinis. dan berbagai perawatan telah diusulkan.

Dosis yang berhasil dicoba yaitu 1. Pemberiannya sendiri yaitu 40 mg per hari selama 10 minggu. Dosis yang berhasil dicoba yaitu 6 mg/KgBB/hari untuk hydroxychloroquine sedangkan untuk klorokuin yaitu 3 mg/KgBB/hari dengan waktu pemberian selama 6 minggu. Pemantauan kadar kreatinin serum dan tekanan darah diperlukan dalam penggunaan obat ini. Ester asam fumarat yang juga digunakan untuk terapi psoriasis. telah dilaporkan efektif dalam mengatasi granuloma annulare tipe general.500 mg per hari dengan waktu pemberian selama 24 minggu.Dapson yang umumnya digunakan untuk dermatitis herpetiformis atau penyakit Hansen. Setengah dari peserta studi menghentikan terapi karena efek samping gastrointestinal. Namun. Niasinamid telah digunakan dan cukup aman. dan toksisitas hati. Namun. dan tingkat transaminase hati harus dikontrol selama pengobatan. Efektifitas dari siklosporin telah dilaporkan pada pasien individu. termasuk hydroxychloroquine dan klorokuin. Psoralen oral (misalnya. tetapi hanya pada tiga pasien. Efek samping yang mungkin timbul adalah retinopati. Vitamin E dikombinasikan dengan lipoxygenase inhibitor 5 telah dicoba dan berhasil. Agen antimalaria. juga terbukti efektif dalam mengobati granuloma annulare pada berbagai kasus. bahkan pada dosis tinggi. Obat tersebut bersifat imunosupresif dan anti-inflamasi. telah digunakan dalam pengobatan granuloma annulare. peningkatan kadar enzim hati. Dosis yang biasanya digunakan yaitu 100 mg per hari dengan waktu pemberian 2-18 minggu. Hal ini berdasarkan studi yang dilakukan pada 8 pasien. Anthralin dan psoralen A plus ultraviolet (PUVA) terapi telah dilaporkan efektif dalam studi dengan total enam pasien. Isotretinoin yang dikenal untuk mengobati akne berat. Etretinate. anemia aplastik. retinoid lain juga telah dilaporkan efektifbagi pengobatan penyakit ini. jangka panjang terapi PUVA membawa resiko peningkatan insiden kanker kulit nonmelanoma. Efek samping isotretinoin seperti peningkatan kadar trigliserida. ditemukan juga efektif pada granuloma annulare. dan teratogenisitas dapat terjadi. toksisitas hati merupakan dampak buruk yang penting. 14 .

Granuloma annulare yang generalisata kadang-kadang perlangsungannya lama. Lesi mungkin betul-betul hilang dalam beberapa minggu atau menetap selama beberapa tahun. 15 . seringkali pada tempat yang sama. PROGNOSIS Kebanyakan kasus dari granuloma annulare yang terlokalisasi akan sembuh spontan dan tanpa relaps. Ada juga laporan terjadinya anetoderma dan mid-dermal elastolysis setelah granuloma annulare generalisata.VII. Granuloma annulare yang perforasi prognosisnya kurang baik. Lesi yang berulang mungkin saja berkembang dalam beberapa bulan atau tahun kemudian. Kebanyakan menghilang dalam 2 tahun.

16 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful