MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN a. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung Palan ) Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien ( Informed Concent ). Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut : 1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh. 2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya. 3. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah. Oleh karena perubahan tersebut . Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah. bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Proses Keperawatan Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian. format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. problemasolving dan riset lebih lanjut. Dokumentasi adalah bagian integral proses. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis. tindakan.maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru. perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan. Akibatnya. Komunikasi Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan. Dalam kenyataannya. . perawat memerlukan keterampilan dalam menulis. sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek : a. perencanaan. Kegunaan komunikasi : 1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat 2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi 3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat 4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif b.b. dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan. Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut. tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. identifikasi masalah. perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran. lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen Dokumentasi Keperawatan Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan.

Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan. diagnosa. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial. meliputi selama dirawat. perencanaan. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen. tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan. lengkap dan akurat. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Penggunaan standar terminologi (Pengkajian. c. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan. pelaksanaan dan evaluasi).dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. 3. pulang ataupun perubahan keadaan klien . Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten. Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi : 1. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan. Standar Dokumentasi . dirujuk. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen Observasi dicatat secara akurat. lengkap dan sesuai urutan waktu Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya. Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah 2. pola yang efektif. keperawatan.

Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk : 1. Hal ini juga menyediakan : Bukti kualitas asuhan keperawatan Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien Informasi terhadap perlindungan individu Bukti aplikasi standar praktik keperawatan Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan Pengurangan biaya informasi Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan Informasi untuk murid Persepsi hak klien Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien Suatu data keuangan yang sesuai Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang. merencanakan. tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang. melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan. c. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien.4. hukum dan etika. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan Perawat mendapat perlindungan secara hukum Selain itu. Dokumentasi untuk penelitian. 2. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien. keuangan. dokumentasi juga diperlukan untuk : . Pedoman akreditasi harus diikuti. catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. menghindari kesalahan.

Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan. sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.- Memberikan data bagi penelitian. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan. dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali. 2. 4. 6. 3. obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat). jelas. data-data harus diidentifikasi secara lengkap. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. 5. Penelitian . Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. penulisan karya ilmiah. Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan. Oleh karena itu. Semua tindakan keperawatan yang belum. tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah. Pendidikan Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan . 1999 ) d.karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.

2. Prinsip Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity. e. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri. Misal : Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain. Semisal ada tidak sesuai. yang jaga sihf pagi. Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia. guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. dan Accuracy (Carpenitto.D. 7.( tidak brevity). Legibility. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi. Brevity sendiri adalah ringkas. 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut: 1. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. . AA Sp. Legidibility Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang Misal : Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity) Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. Brevity Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan.

Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru. respon pasien terhadap bimbingan perawat Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. jelas dan lengkap f. 7. 8. harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. 2. catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat. demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan Bila memungkinkan.istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut. Proses Dokumentasi Keperawatan . dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi 5. Accuracy Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. 12. 10. laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat. A tidak boleh di berikan kepada Tn. 6. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1. Untuk setiap kegiatan dokumentasi. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. Misal : Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah. cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis 11. 3. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis. coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. C. obat yang resepkan untuk Tn. 3. 9. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan. 4.

Pengkajian Mengumpulkan Data Validasi data Organisasi data Mencatat data Analisa data Identifikasdi masdalah Formulasi diagnosa Prioritas Masalah Menentukan tujuan Memilih strategi keperawatan Mengembangkan rencana keperawatan Melaksanakan intervensi keperawatan Mendokumentasikan asuhan keperawatan Memberikan laporan secara verbal Mempertahankan rencana asuhan Mengidentifikasikan kriteria hasil Mengevaluasi pencapaian tujuan Memodifikasi rencana keperawatan 2. Perencanaan / Intervensi 4. yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist. Setiap narasumber . Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi.1. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Pelaksanaan / implementasi 5. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut: 1. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja. Evaluasi g. Diagnosa Keperawatan 3. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dalam pendokumentasian ada 3 teknik.

Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu 2. rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif : Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus. Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif : Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis.memberikan. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Flowsheet (bentuk grafik) . hasil observasinya. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus. misalnya catatan dokter. intervensi. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. kejadian perubahan.

Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat.Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain Kelemahan model ini adalah : . jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist. berat badan. nadi. 3. terutama data fisiologis. grafik. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas misal pada data vital Keuntungan model flowsheet dan checklist : . Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien.Mudah dalam pengisian dan lebih cepat .Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif. Standar Dokumentasi Keperawatan sign. flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah. catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. . Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. h. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah. berupa kesimpulan penemuan. suhu). Lembar alur yang unik. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan. termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat.Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus .Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan . pernafasan.

2. Pedoman pencatatan data menurut hukum.Standar 2. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya. Memberikan informasi kondisi pasien secara tepat. .Standar 7. . Standar I. .Standar 3. Memahami dasar hukum dari tuntunan mal praktek bagi perawat yang terlibat. Komponen umum data menurut hukum. Aspek Legal Dokumentasi Asuhan Keperawatan 1. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan. yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan. Memperlihatkan fakta secara tepat dan akurat mengenai penggunaan proses keperawatan. . Respon pasien terhadap perawatan. . Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan. . ental dan emosi. Prilaku. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan.Standar 4. Kondisi fisik. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat. . Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan. .Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat.Standar 8.Standar 6. i. Program pengobatan / perawatan.Standar 5. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam.

Menggunakan standar dalam mencatat. b. lalu diatasnya ditulis salah kemudian ditanda tangani. Tanda tangan. Menjaga kerahasian hak pilih pasien. perawatan klien penyakit akut. Berpegang pada kode etik. 3. Metode pencatatan data. Kelemahan dalam supervisi pasien secara dan pengunaan alat. Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan. Waktu. situasi perawatan pasien yang membutuhkan intervensi care. Kewajiban moral sehat dengan pencatatan elemen-elemen informed concent. Tidak boleh dihapus / dihilangkan. 5. Memberikan prioritas terhadap kebutuhan / masalah pasien. Kelainan dalam mengangkat /mengecek benda asing setelah operasi. Kesalahan administrasi pengobatan. Penggunaan tinta Tinta hitam / biru. Tidak dibenarkan memakai pensil – mudah dihapus – mudah dimodifikasi. Menjaga kerahasian pernyataan / keterangan saksi. masing-masing catatan pad setiap kegiatan harus mencatat waktu / hari kapan tindakan tersebut akan telah dilakukan. Pertanggung jawaban pelayanan keperawatan melalui dokumentasi keperawatan. Kelalaian tugas. 4. Situasi yang memberikan kecendrungan pada tuntunan pengadilan. Hubungan etika dalam legalitas dokumentasi keperawatan 6. Menjaga kerahasian dan privacy catatan pasien. d. a. dicoret. Pemberhentian obat oleh perawat. Kesalahan.- Perhatikan terhadap situasi perawatan pasien. masing-masing catatan pada setiap kegiatan ditanda tangani oleh pembuatannya ( nama jelas dan gelar ). . Misalnya : Pasien dengan masalah yang konplek. c. Mengakibatkan pasien mengalami luka bakar. Tidak melakukan tekhnik antiseptik yang diharuskan.

Jakarta : Widya Medika . Zaidin. DAFTAR PUSTAKA Aditama. Dasar – Dasar Keperawatan Profesional. 2004. 2001. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan kerja perawat secara luas dan prefesional.- Menggunakan kebijaksanaan standar. Jakarta : UIP Ali. Manajemen Administrasi Rumah Sakit. Tjandra Yoga.