You are on page 1of 10

DEMAM BERDARAH DENGUE

Seorang anak umur 3 tahun datang ke UGD RS ROEMANI dengan diantar oleh ibunya dengan keluhan demam selama 5 hari, disertai mual dan muntah. Dari pemeriksaan fisik didapatkan petekie, ekimosis, dan perdarahan gusi serta tes RL (+). Tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi nadi 120x/menit, frekuensi nafas 30x/menit, akral dingin (-). Anak ini tinggal didaerah perkampungan kumuh dan dilaporkan telah terjadi kejadian anak meninggal dunia didaerah tersebut karena gejala yang sama. Pihak puskesmas didaerah tersebut telah melakukan tindakan pencegahan untuk mencegah terjadinya KLB didaerah tersebut. STEP 1. Kata-Kata Sulit 1. Demam1 Demam adalah kenaikan suhu tubuh di atas normal. Bila diukur pada rektal >38C (100,4F), diukur pada oral >37,8C, dan bila diukur melalui aksila >37,2C (99F). (Schmitt, 1984). Sedangkan menurut NAPN (National Association of Pediatrics Nurse) disebut demam bila bayi berumur kurang dari 3 bulan suhu rektal melebihi 38 C. Pada anak umur lebih dari 3 bulan suhu aksila dan oral lebih dari 38,3 C. Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh yang berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang, misalnya terhadap toksin bakteri, peradangan, dan ransangan pirogenik lain. Bila produksi sitokin pirogen secara sistemik masih dalam batas yang dapat ditoleransi maka efeknya akan menguntungkan tubuh secara keseluruhan, tetapi bila telah melampaui batas kritis tertentu maka sitokin ini membahayakan tubuh. Batas kritis sitokin pirogen sistemik tersebut sejauh ini belum diketahui. 2. Petekie2
-

Petekie adalah bintik merah keunguan kecil dan bulat sempurna yang tidak menonjol akibat perdarahan intradermal atau submukosa.

Petekie merupakan lesi perdarahan keunguan, mendatar 1 sampai 4 mm, bulat, tidak memucat, berdarah, dan dapat bergabung menjadi lesi yang lebih besar yang dinamakan

purpura. Dapat ditemukan pada membran mukosa dan kulit, khususnya di daerah yang bebas atau daerah tertekan. Petekie umumnya menggambarkan kelainan trombosit. 3. Ekimosis2 Ekimosis adalah bercak perdarahan yang kecil, lebih lebar dari petekie, pada kulit atau selaput lendir, membentuk bercak biru atau ungu yang rat, bulat atau irregular. Ekimosis adalah tanda memar atau tanda biru kehitaman, merupakan daerah makula besar akibat ekstravasasi darah ke dalam jaringan subkutan dan kulit. Perdarahan yang baru berwarna biru kehitaman dan berubah warna menjadi hijau kecoklatan dan menjadi kuning bila mengalami resolusi. Walaupun ekimosis sering ditemukan pada trauma, tetapi ekimosis yang luas dapat menggambarkan kelainan trombosit atau gangguan pembekuan. 4. Tes RL (rumple leed)/ Uji Tourniquet3 Adalah uji bending dengan menggunakan tourniquet untuk melihat adanya petekie. Uji Tourniquet merupakan tes yang sederhana untuk melihat gangguan pada vaskuler maupun trombosit. Tes ini akan positif bila ada gangguan pada vaskuler maupun trombosit. Di daerah endemis DBD, uji Tourniquet merupakan pemeriksaan penunjang presumtif bagi diagnosis DBD apabila dilakukan pada anak yang menderita demam lebih dari 2 hari tanpa sebab yang jelas. Sebagian orang mungkin menunjukkan hasil positif tergantung pada tekstur, ketipisan, dan suhu kulit, sehingga uji Tourniquet ini bukan merupakan satu-satunya pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menentukan diagnosis DBD.. Uji tourniquet dikatakan positif (+) bila jumlah petekie >20 (abnormal), normal (-) <10 petekie, dan ragu-ragu (dubia) 10 12 petekie. 5. KLB (Kejadian Luar Biasa)4 Kejadian Luar Biasa adalah salah satu status yang diterapkan di Indonesia untuk mengklasifikasikan peristiwa merebaknya suatu wabah penyakit. Menurut PERMENKES RI No. 949/MENKES/SK/VII/2004, KLB dijelaskan sebagai timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis pada suatu daerah dalam kurun waktu tertentu.

STEP 2. Identifikasi Masalah 1. Mengapa terjadi keluhan-keluhan diatas? 2. Diagnosis differensial dan diagnosis sementara dari keluhan diatas? 3. Hubungan penyakit anak dengan anak yang meninggal dengan keluhan yang sama? 4. Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan? 5. Kapan dapat dikatakan KLB? 6. Hubungan lingkungan kumuh dengan penyakit anak tersebut! 7. Pencegahan apa saja yang dapat dilakukan puskesmas? STEP 3. Analisis Masalah 1. Keluhan-keluhan tersebut terjadi karena: a. Demam1 Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh yang berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang, misalnya terhadap toksin bakteri, peradangan, dan ransangan pirogenik lain. Bila produksi sitokin pirogen secara sistemik masih dalam batas yang dapat ditoleransi maka efeknya akan menguntungkan tubuh secara keseluruhan, tetapi bila telah melampaui batas kritis tertentu maka sitokin ini membahayakan tubuh. Batas kritis sitokin pirogen sistemik tersebut sejauh ini belum diketahui. Menggigil ditimbulkan agar dengan cepat meningkatkan produksi panas, sementara vasokonstriksi kulit juga berlangsung untuk dengan cepat mengurangi pengeluaran panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Dengan demikian, pembentukan demam sebagai respon terhadap rangsangan pirogenik adalah sesuatu yang disengaja dan bukan disebabkan oleh kerusakan mekanisme termoregulasi. b. Mual dan muntah5 Pusat muntah terletak di medulla oblongata yang juga mengatur fungsi jantung, pernafasan, air liur/saliva dan vasomotor. Pusat muntah dapat distimulasi dengan 4 perngsangan yang berbeda: Serat aferen N.vagus ( kaya akan serotonin dan 5-hydroxy-tryptamine)

N.splanchnicus bagian dalam yang dapat distimulasi oleh iritasi peritoneum, infeksi atau perut yang menggembung.

Sistem vestibular yang bisa dirangsang oleh infeksi. Serabut syaraf ini banyak mengandung histamin, dan reseptor musakrinik. Higher CNS centers yang distimulasi oleh gangguan penglihatan, penciuman dan emosional dapat menyebabkan muntah. Chemoreseptor Trigger Zone (CTZ) yang terletak di luar sawar darah otak (BBB) seperti pada area postrema dari medulla. Daerah ini memilki reseptor kimia yang dapat distimulasi oleh obat-obatan, zat-zat kemoterapi, racun, hipoksia, uremia, terapi radiasi. Area postrema ini kaya akan reseptor 5-hydroxy-tryptamine dan dopamine, opioid, dan asetikolin, substansi P. c. Perdarahan (petekie, ekimosis, perdarahan gusi)6 Perdarahan pada DHF umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan sistem koagulasi. Trombositopenia yang dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya destruksi trombosit dalam sistem retikuloendotelial. Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis dengan terdapatnya sistem koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang terganggu oleh aktivitasi sistem koagulasi d. Tes RL (+)3 Manifestasi perdarahan yang paling sering ditemukan pada DBD ialah perdarahan kulit, uji Tourniquet positif, memar dan perdarahan pada tempat pengambilan darah vena. Uji Tourniquet merupakan tes yang sederhana untuk melihat gangguan pada vaskuler maupun trombosit. Tes ini akan positif bila ada gangguan pada vaskuler maupun trombosit. Prinsip yang digunakan dalam uji Torniquet adalah dimana terhadap kapiler diciptakan suasana anoksia dengan jalan membendung aliran darah vena. Anoksia merupakan ketiadaan penyediaan oksigen jaringan meskipun perfusi darah ke jaringan adekuat. Suasana anoksia dan penambahan tekanan internal akan memperlihatkan kemampuan ketahanan kapiler. Jika ketahan kapiler turun akan timbul petekie di kulit. Uji tourniquet dikatakan positif (+) bila jumlah petekie >20 (abnormal), normal (-) <10 petekie, dan ragu-ragu (dubia) 10 12 petekie.

2. Diagnosis sementara: Demam Berdarah Dengue (DBD) Diagnosis differensial: Demam Dengue (DD) Dengue syok sindrom (DSS) Malaria Chikungunya Leptospirosis Demam tifoid

3. Ada hubungan. Kemungkinan anak yang meninggal tersebut menderita DBD. Seseorang yang didalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penular penyakit DBD. Penyakit DBD ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini mendapat virus dengue sewaktu menggit, menghsap darah orang yang sakit demam berdarah dengue atau tidak sakit namun didalam darahnya terdapat virus dengue. Seseorang yang didalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penularan penyakit demam berdarah. Virus dengue berada dalam darah selama 4-7 hari mulai hari 1-2 hari sebelum demam. Bila penderita digigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut terhisap masuk dalam lambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan tersebar diberbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk dalam kelenjar air liurnya. Kira-kira 1 minggu setelah menghisap darah penderita, nyamuk tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain (mas inkubasi ekstrinsik). Virus ini akan tetap berada dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya. Oleh karena setiap kali nyamuk menusuk/menggigit, sebelum menghisap darah akan mengeluarkan air liur melalui alat tusuknya (proboscis) agar darah yang dihisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus dengue dipindahkan dari nyamuk ke orang lain.7 4. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah8,9,10: a. Darah Leukosit : dapat normal/ menurun (N : 4500 10000 sel/mm3) Trombosit : Trombositopenia Hematokrit : terdapat kebocoran plasma dibuktikan dengan ditemukannya peningkatan hematokrit 20 % dari hematokrit awal Protein / albumin : terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma SGOT , SGPT : dapat meningkat Ureum meningkat b. Urine : albuminurial ringan

c. Pemeriksaan serologi : dilakukan titer antibodi pasien dengan cara haemaglutination inhibition test ( HI test) atau dengan uji pengikatan komplemen ( CFT/ Complement Fixation Test) diambil darah vena 2- 5 ml d. Foto thorak : untuk mengetahui adanya efusi pleura, terutama hemithorak kanan. Hal tersebut terjadi apabila ada perembesan plasma hebat. e. USG : untuk mengetahui adanya Hepatomegali. Splenomegali, Asites f. Uji test tourniqet (+) 5. Kejadian Luar Biasa adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan atau kematian yang bermakna secara epidemiologis dalam kurun waktu dan daerah tertentu (Depkes, 2000). Suatu penyakit atau keracunan dapat dikatakan KLB apabila memenuhi kriteria sebagai berikut 11: a. Timbulnya suatu penyakit/penyakit menular yang sebelumnya tidak ada/tidak dikenal. b. Peningkatan kejadian penyakit/kematian terus-menerus selama 3 kurun waktu berturut turut menurut jenis penyakitnya (jam, hari, minggu, bulan, tahun). c. Peningkatan kejadian penyakit/kematian, dua kali atau lebih dibandingkan dengan periode sebelumnya (hari, minggu, bulan, tahun). d. Jumlah penderita baru dalam satu bulan menunjukkan kenaikan dua kali lipat atau lebih bila dibandingkan dengan angka rata-rata perbulan dalam tahun sebelumnya. e. Angka rata-rata per bulan selama satu tahun menunjukkan kenaikan dua kali lipat atau lebih dibandingkan dengan angka rata-rata per bulan dari tahun sebelumnya. f. Case Fatality Rate (CFR) dari suatu penyakit dalam suatu kurun waktu tertentu menunjukkan kenaikan 50% atau lebih dibanding dengan CFR dari periode sebelumnya. g. Propotional rate (PR) penderita baru dari suatu periode tertentu menunjukkan kenaikan dua kali atau lebih dibanding periode yang sama dan kurun waktu atau tahun sebelumnya. h. Beberapa penyakit khusus : kolera, DHF/DSS - Setiap peningkatan kasus dari periode sebelumnya (pada daerah endemis). - Terdapat satu atau lebih penderita baru dimana pada periode 4 minggu sebelumnya daerah tersebut dinyatakan bebas dari penyakit yang bersangkutan. i. Beberapa penyakit yang dialami 1 atau lebih penderita : - Keracunan makanan - Keracunan pestisida 6. Ada hubungan antar tempat tinggal di daerah perkampungan kumuh dengan penyakit anak tersebut. - Karena sumber air bersih yang tidak terjamin, sarana MCK tidak memadai, jarak rumah yang terlalu dekat, aksesabilitas penyinaran dan ventilasi udara kurang, sehingga menyebabkan tempat perkembangbiakan nyamuk. - Karena daerah perkampungan kumuh memiliki keadaan lingkungan yang mempermudah/baik untuk tempat berkembangbiaknya nyamuk aedes aegypti. Nyamuknyamuk ini berkembang biak didalam air bersih dan tempat-tempat gelap yang lembab, baik didalam maupun dekat rumah. Nyamuk betina meletakkan telurnya dibejana-bejana

atau tempat-tempat penyimpanan air di dalam atau sekitar rumah, sekolah, atau gedung perkantoran. Tempat yang sering dijadikan bertelur adalah batok kelapa, drum, kaleng bekas, pot bunga, ember, vas bunga, tatakan pot bunga, tangki ar, tempat penampungan air pada lemar es, baskom, pipa air, benda-benda yang terbuang dari kaca atau plastik, ban-ban bekas dan botol-botol kosong, dan talang atap rumah yang tergenang sisa air hujan.12 7. Pencegahan dengan cara pengendalian vector: a. Lingkungan PSN (pemberantasan sarang nyamuk) 3M plus: menutup, menguras, menimbun, dan juga melakukan beberapa plus seperti: - Memelihara ikan pemakan jentik - Menabur larvasida - Menggunakan kelambu pada waktu tidur - Menyemprot dengaan insektisida - Menggunakan repellent - Memasang obat nyamuk - Memeriksa jentik berkala Pengelolaan sampah padat Modifikasi tempat perkembangbiakan nyamuk hasil samping kegiatan manusia. Perbaikan desain rumah b. Biologis Dengan menggunakan ikan pemakan jentik. c. Kimiawi - Pengasapan/fogging - Abate pada tempat penampungan air.

STEP 4. Skema
Anak usia 3 tahun dibawa oleh ibunya

UGD RS ROEMANI

Alloanamnesis: demam 5 hari, mual, muntah, likungan rumah yang kumuh dan terdapat anak meninggal dengan gejala yang sama.

Pemeriksaan fisik: tekanan darah 90/60 mmHg, frekuensi nadi 120x/menit, frekuensi nafas 30x/menit, akral dingin (-), petekie, ekimosis, perdarah gusi, dan tes RL (+).

Pihak rumah sakit melapor ke puskesmas adanya tersangka DBD

Diagnosis sementara: Demam Berdarah Dengue Diagnosis differensial: demam dengue, dengue syok sindrom, malaria, chikungunya, leptospirosis, dan demam tifoid.

Pemeriksaan penunjang: pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologi Puskesmas: 1. Penyelidikan epidemiologi 2. Pemberantasan vector 3. Penyuluhan 4. Pelaporan ke dinas kesehatan kabupaten/kota DIAGNOSIS

PENATALAKSANAAN

Pencegahan terjadinya KLB

STEP 5. Sasaran Belajar 1. DFH Definisi Etiologi Epidemiologi Patogenesis Patofisiologi Manifestasi klinis Penegakan diagnosis Penatalaksanaan Diagnosis differensial Komplikasi prognosis

2. Peran dokter keluarga dalam pencegahan dan edukasi tentang kasus DHF. 3. Perbedaan petekie, purpura, ekimosis, dan hematoma.

LAPORAN DISKUSI TUTORIAL SKENARIO 2 Blok 18 DEMAM BERDARAH DENGUE


TUTOR : dr. Ika

Disusun oleh: KELOMPOK 3


1. Aditya Yuda Anfasa 2. Andika Retno 3. Bela Bagus Setiawan 4. Dadan Fakhrurijal 5. Diana Zahrawardani 6. Erwin Ulinuha 7. Fajriana Marethiafani 8. Febrina Dwi Haryani 9. Rani Dinarti 10. Wendhi Haryo Suwarno (H2A008004) (H2A008005) (H2A008007) (H2A008009) (H2A008013) (H2A008018) (H2A008019) (H2A008020) (H2A008031) (H2A008044)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2011

You might also like