Pemeriksaan Fisik Indikasi WSD

A. Defenisi Pemeriksaan Fisik sistem pernafasan adalah salah satu tehnik pengumpul data untuk mengetahui keadaan fisik dan keadaan kesehatan pasien khususnya pada sistem pernafasan. B. Tujuan 1. 2. 3. Mengoptimalkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Membantu perawat mengembangkan rencana keperawatan. Memberikan informasi tentang struktur muskuloskeletal, nutrisi,dan status sistem pernapasan (inspeksi toraks). 4. Menunjukkan informasi signifikan tentang gerakan toraks selama pernapasan (palpasi toraks). 5. Menentukan apakah jaringan di bawah dinding dada terisi udara, cairan, bahan padat, atau tidak (perkusi toraks). 6. Mengkaji aliran udara melalui pohon bronkial dalam mengevaluasi adanya cairan atau obstruksi padat dalam struktur paru (auskultasi toraks). C. Indikasi Terdapat gangguan pada sistem pernafasan. D. Alat dan bahan 1. Baju periksa 2. Selimut 3. Stetoskop 4. Senter 5. Pena 6. Sarung tangan 7. masker

Anatomi daerah yang akan menjadi target tindakan F. Siapkan alat dan bahan b. b. Anjurkan pasien menanggalkan baju sampai pinggang dan menggunakan baju periksa. Langkah-langkah pemeriksaan a. Pengkajian awal 1) Lakukan pengkajian cepat mengenai pasien untuk menentukan kemampuan pasien berpartisipasi dalam pemerikasaan. Prosedur 1. Pastikan ruang periksa cukup terang dan hangat serta bebas dari gangguan lingkungan. Jelaskan prosedur kepada pasien. e. Jaga privasi pasien. d. . maka gunakan ‘universal precautions’ 3. c. Hal yang harus diperhatikan a. Cuci tangan sebelum melakukan prosedur. c. Pemeriksaan harus terencana dengan baik untuk menghemat tenaga pasien. Persiapan a.E. 2. Pasien mungkin akan batuk dan bersin selama pemeriksaan.

Clubbing finger terjadi bila seseorang mengalami hipoksia kronik (lebih dari enam bulan). f. Pemerikasaan mata. otot-otot yang digunakan. respirasi rate. Kondisi ini dinamakan pernafasan cuping hidung. hidung. e. Bila kuku berwarna keunguan atau cyaonis maka pasien mengalami penurunan hemoglobin atau anemia dan cyanosis bisa juga terlihat di ujung jari bila hemoglobin sangat jauh di bawah normal. Amati adanya cyanosis pada bibir pasen. Amati kesimetrisan leher dan trakea. warna kulit wajah. bibir. Kemudian amati cuping hidung pasien. Inspeksi : Yang diamati pada faring adalah warna. Biasanya pada pasien yang sangat sesak cuping hidung pasien kembang kempis ketika bernafas. posterior. Pemeriksaan toraks Inspeksi toraks 1) Atur posisi pasien . udema ( pembengkakan). Pemeriksaan faring. Beri perhatian khusus terhadap usaha bernafas. b. Normalnya konjungtiva berwarna merah muda. hipotensi). laring. dan keganasan paru (kanker paru) d. denyut nadi. dan suhu badan c. Bila pasien sesak sehingga menyebabkan anemia maka konjungtiva akan tampak pucat. ekspresi. Kemudian lihat apakah kuku pasien mengalamiclubbing finger atau jari tabuh. dan mucopolurent. adanya udema atau ulserasi. Kemudian inspeksi laring dengan laringoscope. oembesaran tonsil. dan lateral). infeksi paru. dan pergerakan dada pada tiga bagian toraks (anterior. Pemeriksaan kuku dan kulit Inspeksi : Inspeksi kulit dan kuku bertujuan untuk mengetahui dan vaskularisasi superficial (peredaran darah permukaan).2) Inspeksi penampilan umum yang terlihat secara keseluruhan serta amati posisi tubuh pasien. dan trakea. normal. dan memar. amati adanya massa. dan mulut Inspeksi : Amati konjungtiva pasien dengan cara menarik ke bawah kelopak mata bagian bawah dan suruh pasien melirik ke atas. Tanda-tanda vital (TTV) TTV meliputi tekanan darah (hipertensi.

Kemudian letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada yang sama tetapi secara bersilang. Kegiatan ini dilakukan di semua lapang paru. 2) Palpasi taktil fremitus. ritme. minta pasien untuk menarik nafas dalam dan observasi otot-otot yang digunakan. Palpasi Palpasi pada thoraks digunakan untuk mengkaji keadaan kulit pasien. Kemudia kaji pula pada daerah punggung dengan cara yang sama. simetris dan tanpa usaha. Letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan antara dada kanan dan kiri. 4) Inspeksi konfigurasi dada Bandingkan dada diameter dengan anterosposterior tranversal.Pemeriksaan dimulai dengan memposisikan pasien pada posisi duduk dengan pakaian dibuka sampai pinggang. Anjurkan pasien nafas dalam. 5) Tentukan kesimetrisan dada dan inspeksi struktur skeletal. 3) Inspeksi warna kulit Pastikan warna kulit dada konsisten dengan warna tubuh bagian tubuh lainnya. pergerakan dinding dada tidak akan sama antara kanan dan kiri. Perbandingan diameter normal kurang lebih 1:2 pada orang dewasa. Kemudian minta pasien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” atau “sembilan puluh sembilan” (angka ini bila diucapkan akan menimbulkan vibrasi yang kuat). Biasanya pada pasien yang mengalami nyeri pada costae dan sternum. Pastikan bahwa pernafasan tenang. b) c) d) Observasi pergerakan dada pada tiga bagian toraks. Palpasi ini dilakukan untuk memeriksa getaran udara pada dinding paru. dan kedalaman sirkulasi pernafasan. massa. Normalnya . kesimetrisan ekspansi dada. Sebelum dilanjutkan pada langkah selanjutnya. Letakkan kedua telapak tangan pada kedua lapang paru. adanya nyeri tekan. 2) Hitung pernafasan selama satu menit penuh a) Pada saat menghitung pernafasan lakukan observasi laju. 1) Palpasi kesimetrisan dinding dada. taktil fremitus / vokal premitus. baik karena adanya krepitasi maupun farktura.

. Titik dimana bunyi perkusi berubah dari resonan menjadi pekak dicatat. Perkusi : 1) Toraks posterior. f) Jari-jari diletakkan dengan kuat di atas dinding dada sebelum mengetuknya dengan jari tengah dari tangan satunya. a) Pasien dalam posisi duduk dengan kepala fleksi ke depan dan lengan disilangkan di atas pangkuan. c) Jarak kedua tanda menunjukkan rentang gerakan diafragma. b) Pemeriksa memulai perkusi pada area supraklavikular dan dilanjutkan ke arah bawah. c) Temukan letak seluas 5 cm bunyi resonan di atas kedua apeks paru. Posisi ini akan memisahkan skapula dengan lebar dan memajan area paru lebih luas untuk pengkajian. e) Jari tengah diposisikan sejajar dengan iga-iga dalam spasium interkosta. Prosedur ini dilakukan di sepanjang garis midskapular dikedua belah sisi. perkusi toraks posterior dilakukan pada pasien dengan posisi miring. c) Bunyi pekak yang didengar di sebelah kiri sternum antara spasium interkosta ketiga dan kelima adalah jantung dan merupakan temuan normal. Jika klien tidak mampu untuk duduk tegak. perkusi area simetrik pada interval 5 sampai 6 cm. dari spasium interkosta ke spasium interkosta. d) Lanjutkan ke bawah ke toraks posterior. b) Pasien kemudian diinstruksikan untuk menghembuskan napas penuh dan menahannya sementara pemeriksa kembali memperkusi ke area bawah menuju bunyi pekak diafragma.getaran suara terasa sama pada kedua lapang paru. Lokasi kemudian ditandai. 3) Ekskursi diafragmatik a) Pasien diinstruksikan untuk mengambil napas dalam dan menahannya ketika dihasilkan penurunan maksimal difragma. 2) Toraks anterior a) Pasien dalam posisi berdiri tegak dengan bahu ditarik ke belakang dan lengan di sisi. b) Perkusi kedua bagian atas bahu. Abnormalitas terjadi bila salah satu sisi atau keduanya vibrasinya lemah.

4) Hipersonor/hiperresonan : Terjadi bila ada timbunan udara yang berlebihan.Penilaian suara perkusi thoraks : 1) Sonor / resonan : suara paru normal 2) Redup : Terjadi konsolidasi paru 3) Pekak : terjadi bila paru terisi cairan. 3) Urutan auskultasi dan posisi pasien sama dengan pemeriksaan perkusi. 2) Bagian dada yang berhubungan diauskultasi dengan cara sistematis dari apeks ke bagian dasar dan sepanjang garis midaksila. suara ini normal bila terdengar pada ICS 3-5 midsternal sinistra karena terdapat jantung. Auskultasi : 1) Bagian difragma stetoskop diletakkan dengan kuat menekan dinding dada ketika pasien bernapas perlahan dan dalam melalui mulut. .

Bunyi Nafas Vesikuler Inspirasi = Ekspirasi Inspirasi > ekspirasi Bunyi Ekspitasi Lembut Lokasi Sebagian area paru Bronkovesikuler Inspirasi = ekspirasi Sedang ICS 1 dan 2 sternal line sinistra dan dextra Trakeal Inspirasi = ekspirasi Sangat keras Di atas trakea pada leher Bronkial Inspirasi < ekspirasi Keras Di bawah manubrium sterni .Suara normal pada auskultasi pada paru.

1) Rales/ Crackels : dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi 2) Ronchi : terjadi akubat terkumpulnya cairan mucus pada trakea atau bronkus-bronkus besar (bernada rendah dan sangat kasar) 3) Wheezing : terjadi karena ada eksudat tengket yang tertiup aliran udara (terdengar “ngiii…k” pada fase ekspirasi) 4) Pleural Friction-Rub : terjadi karena peradangan pleura (terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu) G. iktus jantung terdorong kesisi thoraks yang sehat. 8) Gangguan pernafasan dan tanda awal syok hemoragic .batas jantung terdorong ke thoraks yang sehat. Indikasi WSD a. nafas dapatamforik apabila ada fistel yang cukup besar b.Suara abnormal auskultasi paru. tertinggal pada sisi yang sakit 2) Palpasi: Pada sisi yang sakit ruang sela iga dapat normal ataumelebar. Pneumothorax 1) Inspeksi: dapat terjadi pencembungan dan pada waktu pergerakannafas. 3) Perkusi: Suara ketok hipersonor samapi tympani dan tidak bergetar. Hemothorax Dari pemeriksaan fisik didapatkan: 1) Inspeksi 2) Perkusi : ketinggalan gerak : redup di bagian basal karena darah mencapai tempat yang paling rendah 3) Auskultasi : vesikuler 4) Sumber lain menyebutkan tanda pemariksaan yang bisa ditemukan adalah : 5) Tachypnea 6) Pada perkusi redup 7) Jika kehilangan darah sistemik substansial akan terjadi hipotensi dan takikardia. apabila tekanannyatinggi 4) Auskultasi: suara nafas melemah sampai menghilang. Fremitussuara melemah atau menghilang.

Sherwood. Jakarta: EGC. (2004). Jakarta: Salemba Medika. Emphiema 1) TTV : TD. napas/bicara berbau busuk.kesadaran CM. batuk dengan atau tanpa dahak. (2005).. Philadelphia: Elsevier Sounders. c. bahkan pada hemotoraks masif akan didapatkan gambaran pulmo hilang. Pendit). . badan panas 3) Inspeksi : Tampak sesak napas. N G Y. pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal. (1999). pada perkusi didapati daerah pekak. Medical Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes... Jakarta: EGC Potter. H. Effendy. 4th Ed. (Terj. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. tampak garis batas cairan d. terlihat gelisah. dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung. U. (2007). and Practice. Brahm. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan. Referensi Black. Keperawatan medical bedah. Fundamental of Nursing: Concepts. GCS 456 2) Anamnesa : Pasien mengeluh sesak napas. Efusi pleura Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan... batuk dengan atau tanpa dahak. A. dan Perry. sinus tumpul.. Christantie & Asih. L. Hawks. Jane Hokanson.. P. Process. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. ruang intercosta (D/S) melebar 4) Palpasi 5) Perkusi : Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S) : Redup/Pekak pada sisi paru (D/S) 6) Auskultasi : Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S) 7) Foto thorax : Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S). fremitus melemah (raba dan vocal). Renata Komalasari). Joyce M. T >37º. RR 30 x/m. N.. (Terj. karena cairan akan berpindah tempat.5) Selain dari pemeriksaan fisik hemotoraks dapat ditegakkan dengan rontgen toraks akan didapatkan gambaran sudut costophrenicus menghilang. (1996).G.A. Somantri. Klien Dengan gangguan sistem pernapasan. bentuk dada (D/S) lebih cembung. Keperawatan medikal bedah: asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan. irman.

Smeltzer. (2002). Agung Waluyo). Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. Willms. (Terj. . (Terj. Jakarta: EGC. Physical Diagnosis: Bedside Evaluation of Diagnosis and Function. (2003). S. Harjanto).C. J. Jakarta: EGC.