Pemeriksaan Fisik Indikasi WSD

A. Defenisi Pemeriksaan Fisik sistem pernafasan adalah salah satu tehnik pengumpul data untuk mengetahui keadaan fisik dan keadaan kesehatan pasien khususnya pada sistem pernafasan. B. Tujuan 1. 2. 3. Mengoptimalkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Membantu perawat mengembangkan rencana keperawatan. Memberikan informasi tentang struktur muskuloskeletal, nutrisi,dan status sistem pernapasan (inspeksi toraks). 4. Menunjukkan informasi signifikan tentang gerakan toraks selama pernapasan (palpasi toraks). 5. Menentukan apakah jaringan di bawah dinding dada terisi udara, cairan, bahan padat, atau tidak (perkusi toraks). 6. Mengkaji aliran udara melalui pohon bronkial dalam mengevaluasi adanya cairan atau obstruksi padat dalam struktur paru (auskultasi toraks). C. Indikasi Terdapat gangguan pada sistem pernafasan. D. Alat dan bahan 1. Baju periksa 2. Selimut 3. Stetoskop 4. Senter 5. Pena 6. Sarung tangan 7. masker

c. Pengkajian awal 1) Lakukan pengkajian cepat mengenai pasien untuk menentukan kemampuan pasien berpartisipasi dalam pemerikasaan. Anatomi daerah yang akan menjadi target tindakan F. Cuci tangan sebelum melakukan prosedur. Pasien mungkin akan batuk dan bersin selama pemeriksaan. 2.E. Anjurkan pasien menanggalkan baju sampai pinggang dan menggunakan baju periksa. Hal yang harus diperhatikan a. d. b. Persiapan a. Siapkan alat dan bahan b. e. Pastikan ruang periksa cukup terang dan hangat serta bebas dari gangguan lingkungan. Pemeriksaan harus terencana dengan baik untuk menghemat tenaga pasien. maka gunakan ‘universal precautions’ 3. c. Langkah-langkah pemeriksaan a. Jaga privasi pasien. Jelaskan prosedur kepada pasien. . Prosedur 1.

Pemeriksaan faring. Clubbing finger terjadi bila seseorang mengalami hipoksia kronik (lebih dari enam bulan). dan pergerakan dada pada tiga bagian toraks (anterior. infeksi paru. f. amati adanya massa. denyut nadi. Kemudian inspeksi laring dengan laringoscope. dan suhu badan c. ekspresi. Biasanya pada pasien yang sangat sesak cuping hidung pasien kembang kempis ketika bernafas. Normalnya konjungtiva berwarna merah muda. Kondisi ini dinamakan pernafasan cuping hidung. Amati kesimetrisan leher dan trakea. Tanda-tanda vital (TTV) TTV meliputi tekanan darah (hipertensi. dan memar. dan lateral). Bila pasien sesak sehingga menyebabkan anemia maka konjungtiva akan tampak pucat. Pemeriksaan kuku dan kulit Inspeksi : Inspeksi kulit dan kuku bertujuan untuk mengetahui dan vaskularisasi superficial (peredaran darah permukaan). oembesaran tonsil. Inspeksi : Yang diamati pada faring adalah warna. warna kulit wajah. laring. Pemeriksaan toraks Inspeksi toraks 1) Atur posisi pasien . dan keganasan paru (kanker paru) d. udema ( pembengkakan). dan mucopolurent. Pemerikasaan mata. normal. Bila kuku berwarna keunguan atau cyaonis maka pasien mengalami penurunan hemoglobin atau anemia dan cyanosis bisa juga terlihat di ujung jari bila hemoglobin sangat jauh di bawah normal. bibir. b. Amati adanya cyanosis pada bibir pasen. dan trakea. posterior. respirasi rate. hipotensi). Kemudian lihat apakah kuku pasien mengalamiclubbing finger atau jari tabuh. dan mulut Inspeksi : Amati konjungtiva pasien dengan cara menarik ke bawah kelopak mata bagian bawah dan suruh pasien melirik ke atas. hidung. Kemudian amati cuping hidung pasien. adanya udema atau ulserasi. Beri perhatian khusus terhadap usaha bernafas. otot-otot yang digunakan. e.2) Inspeksi penampilan umum yang terlihat secara keseluruhan serta amati posisi tubuh pasien.

baik karena adanya krepitasi maupun farktura. Sebelum dilanjutkan pada langkah selanjutnya. Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan antara dada kanan dan kiri. kesimetrisan ekspansi dada. massa. Normalnya . dan kedalaman sirkulasi pernafasan. Kemudian letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada yang sama tetapi secara bersilang. Anjurkan pasien nafas dalam. Kemudia kaji pula pada daerah punggung dengan cara yang sama. 5) Tentukan kesimetrisan dada dan inspeksi struktur skeletal.Pemeriksaan dimulai dengan memposisikan pasien pada posisi duduk dengan pakaian dibuka sampai pinggang. Kemudian minta pasien mengucapkan “tujuh puluh tujuh” atau “sembilan puluh sembilan” (angka ini bila diucapkan akan menimbulkan vibrasi yang kuat). 2) Hitung pernafasan selama satu menit penuh a) Pada saat menghitung pernafasan lakukan observasi laju. Palpasi ini dilakukan untuk memeriksa getaran udara pada dinding paru. Kegiatan ini dilakukan di semua lapang paru. Letakkan kedua telapak tangan pada dinding dada. Palpasi Palpasi pada thoraks digunakan untuk mengkaji keadaan kulit pasien. simetris dan tanpa usaha. minta pasien untuk menarik nafas dalam dan observasi otot-otot yang digunakan. Pastikan bahwa pernafasan tenang. 3) Inspeksi warna kulit Pastikan warna kulit dada konsisten dengan warna tubuh bagian tubuh lainnya. taktil fremitus / vokal premitus. 1) Palpasi kesimetrisan dinding dada. Letakkan kedua telapak tangan pada kedua lapang paru. Biasanya pada pasien yang mengalami nyeri pada costae dan sternum. 2) Palpasi taktil fremitus. adanya nyeri tekan. ritme. b) c) d) Observasi pergerakan dada pada tiga bagian toraks. 4) Inspeksi konfigurasi dada Bandingkan dada diameter dengan anterosposterior tranversal. pergerakan dinding dada tidak akan sama antara kanan dan kiri. Perbandingan diameter normal kurang lebih 1:2 pada orang dewasa.

perkusi toraks posterior dilakukan pada pasien dengan posisi miring. c) Bunyi pekak yang didengar di sebelah kiri sternum antara spasium interkosta ketiga dan kelima adalah jantung dan merupakan temuan normal. 2) Toraks anterior a) Pasien dalam posisi berdiri tegak dengan bahu ditarik ke belakang dan lengan di sisi. dari spasium interkosta ke spasium interkosta. Perkusi : 1) Toraks posterior. Prosedur ini dilakukan di sepanjang garis midskapular dikedua belah sisi. Lokasi kemudian ditandai. Posisi ini akan memisahkan skapula dengan lebar dan memajan area paru lebih luas untuk pengkajian. b) Perkusi kedua bagian atas bahu. d) Lanjutkan ke bawah ke toraks posterior. perkusi area simetrik pada interval 5 sampai 6 cm. Abnormalitas terjadi bila salah satu sisi atau keduanya vibrasinya lemah. . c) Temukan letak seluas 5 cm bunyi resonan di atas kedua apeks paru. 3) Ekskursi diafragmatik a) Pasien diinstruksikan untuk mengambil napas dalam dan menahannya ketika dihasilkan penurunan maksimal difragma. b) Pasien kemudian diinstruksikan untuk menghembuskan napas penuh dan menahannya sementara pemeriksa kembali memperkusi ke area bawah menuju bunyi pekak diafragma. f) Jari-jari diletakkan dengan kuat di atas dinding dada sebelum mengetuknya dengan jari tengah dari tangan satunya. e) Jari tengah diposisikan sejajar dengan iga-iga dalam spasium interkosta. Jika klien tidak mampu untuk duduk tegak. b) Pemeriksa memulai perkusi pada area supraklavikular dan dilanjutkan ke arah bawah. a) Pasien dalam posisi duduk dengan kepala fleksi ke depan dan lengan disilangkan di atas pangkuan.getaran suara terasa sama pada kedua lapang paru. c) Jarak kedua tanda menunjukkan rentang gerakan diafragma. Titik dimana bunyi perkusi berubah dari resonan menjadi pekak dicatat.

Penilaian suara perkusi thoraks : 1) Sonor / resonan : suara paru normal 2) Redup : Terjadi konsolidasi paru 3) Pekak : terjadi bila paru terisi cairan. Auskultasi : 1) Bagian difragma stetoskop diletakkan dengan kuat menekan dinding dada ketika pasien bernapas perlahan dan dalam melalui mulut. 3) Urutan auskultasi dan posisi pasien sama dengan pemeriksaan perkusi. 4) Hipersonor/hiperresonan : Terjadi bila ada timbunan udara yang berlebihan. . suara ini normal bila terdengar pada ICS 3-5 midsternal sinistra karena terdapat jantung. 2) Bagian dada yang berhubungan diauskultasi dengan cara sistematis dari apeks ke bagian dasar dan sepanjang garis midaksila.

Suara normal pada auskultasi pada paru. Bunyi Nafas Vesikuler Inspirasi = Ekspirasi Inspirasi > ekspirasi Bunyi Ekspitasi Lembut Lokasi Sebagian area paru Bronkovesikuler Inspirasi = ekspirasi Sedang ICS 1 dan 2 sternal line sinistra dan dextra Trakeal Inspirasi = ekspirasi Sangat keras Di atas trakea pada leher Bronkial Inspirasi < ekspirasi Keras Di bawah manubrium sterni .

3) Perkusi: Suara ketok hipersonor samapi tympani dan tidak bergetar. Indikasi WSD a.Suara abnormal auskultasi paru. tertinggal pada sisi yang sakit 2) Palpasi: Pada sisi yang sakit ruang sela iga dapat normal ataumelebar. Fremitussuara melemah atau menghilang. Hemothorax Dari pemeriksaan fisik didapatkan: 1) Inspeksi 2) Perkusi : ketinggalan gerak : redup di bagian basal karena darah mencapai tempat yang paling rendah 3) Auskultasi : vesikuler 4) Sumber lain menyebutkan tanda pemariksaan yang bisa ditemukan adalah : 5) Tachypnea 6) Pada perkusi redup 7) Jika kehilangan darah sistemik substansial akan terjadi hipotensi dan takikardia. 8) Gangguan pernafasan dan tanda awal syok hemoragic .batas jantung terdorong ke thoraks yang sehat. 1) Rales/ Crackels : dihasilkan oleh eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi 2) Ronchi : terjadi akubat terkumpulnya cairan mucus pada trakea atau bronkus-bronkus besar (bernada rendah dan sangat kasar) 3) Wheezing : terjadi karena ada eksudat tengket yang tertiup aliran udara (terdengar “ngiii…k” pada fase ekspirasi) 4) Pleural Friction-Rub : terjadi karena peradangan pleura (terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu) G. apabila tekanannyatinggi 4) Auskultasi: suara nafas melemah sampai menghilang. nafas dapatamforik apabila ada fistel yang cukup besar b. iktus jantung terdorong kesisi thoraks yang sehat. Pneumothorax 1) Inspeksi: dapat terjadi pencembungan dan pada waktu pergerakannafas.

fremitus melemah (raba dan vocal). Efusi pleura Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan. GCS 456 2) Anamnesa : Pasien mengeluh sesak napas. Joyce M. Hawks. Klien Dengan gangguan sistem pernapasan.G. Jakarta: EGC. N G Y. Keperawatan medical bedah. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. (1996). (2007). dan Perry.kesadaran CM. pergerakan dada (D/S) saat bernapas tertinggal. Somantri.A. karena cairan akan berpindah tempat. and Practice. Sherwood. badan panas 3) Inspeksi : Tampak sesak napas. (1999).. Christantie & Asih. bentuk dada (D/S) lebih cembung. tampak garis batas cairan d. Brahm. Fundamental of Nursing: Concepts. sinus tumpul. napas/bicara berbau busuk. batuk dengan atau tanpa dahak. ruang intercosta (D/S) melebar 4) Palpasi 5) Perkusi : Taktil fremitus : tidak teraba getaran pada paru (D/S) : Redup/Pekak pada sisi paru (D/S) 6) Auskultasi : Tidak terdengar suara napas pada sisi paru (D/S) 7) Foto thorax : Tampak gambaran warna putih pada paru (D/S). pada perkusi didapati daerah pekak. RR 30 x/m. terlihat gelisah. Renata Komalasari). A. Keperawatan medikal bedah: asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem pernafasan. Pendit). Effendy. (2005).. . Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. N. Process. bahkan pada hemotoraks masif akan didapatkan gambaran pulmo hilang. T >37º....5) Selain dari pemeriksaan fisik hemotoraks dapat ditegakkan dengan rontgen toraks akan didapatkan gambaran sudut costophrenicus menghilang. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernapasan. Medical Surgical Nursing: Clinical Management for Positive Outcomes. H. U. Jakarta: Salemba Medika. (Terj. Emphiema 1) TTV : TD. Referensi Black. dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung.. P. L. 4th Ed. (Terj. Philadelphia: Elsevier Sounders. batuk dengan atau tanpa dahak. Jakarta: EGC Potter. irman.. Jane Hokanson. c.. (2004).

Physical Diagnosis: Bedside Evaluation of Diagnosis and Function. Jakarta: EGC. Harjanto). . (Terj. (2002). (Terj.C. Brunner & Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing. J. Agung Waluyo). S. (2003). Willms.Smeltzer. Jakarta: EGC.