Skenario C Tristan, anak laki-laki, usia 18 bulan, dibawa ke klinik bisa duduk dan merangkak.

Tristan anak pertama dari ibu usia 27 tahun. Lahir spontan ddengan bidan pada kehamilan 39 minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera setelah lahir langsung menangis. Berat badan lahir 3.250 gram. Pada saat usia 6 bulan Tristan mengalami kejang yang disertai demam dan dirawat di RS selama 2 minggu. Sebelum terkena kejang dan demam itu Tristan sudah bisa tengkurap bolak-balik, sudah bisa tersenyum ke arah ibunya dan perkembangan lainnya sesuai usia. Sejak keluar dari RS Tristan mulai terlihat malas bergerak dan hanya bisa tengkurap saja. Sampai saat ini belum bisa duduk dan merangkak, belum bisa makan nasi, sehingga masih diberi bubur saring dan susu. Tristan juga belum bisa makan biskuit sendiri. Tristan sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa, bila menginginkan sesuatu dia selalu mengangis. Pemeriksaan fisik: berat badan 7,5 kg, panjang badan 75 cm, lingkaran kepala 45 cm. Tidak ada gambaran dismorfik. Anak sadar kontak mata baik, mau melihat dam tersenyum kepada pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras. Terdapat gerakan yang tidak terkontrol. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat ka posisi vertikal kedua tungkai slaing menyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki. Hasil tes BERA: respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB.

I.

Klarifikasi Istilah Kejang demam : Kejang yang berkaitan demam tinggi yang berkaitan dengan bayi dan anak-anak. (kejang : kontraksi involunter atau serangkaian kontraksi otot-otot volunter) : merangkak adalah gerakan kontra lateral atau menyilang (tangan kiri maju, kaki kanan maju). Gerakan merangkak yang benar adalah bayi menggunakan kedua tangan dan lututnya untuk bergerak seperti hewan berkaki empat sedang berjalan: tangan kanan dan kiri beserta tungkai kanan dan kiri bergerak bergantian secara simultan. Untuk bisa merangkak, sebelumnya bayi harus bisa menahan kepala tegak tanpa bantuan dan memiliki otot tangan dan kaki yang kuat untuk menahan berat badannya. : gambaran yang menunjukan kelainan pada struktur : Refleks yang ditimbulkan oleh ketukan tajam pada
1

Merangkak

Gambaran dismorfik Refleks tendon

tendon atau otot di tempat yang tempat sehingga menghasilkan pengerutan segera otot tersebut diikuti kontraksinya. Tes Bera : (brainstem evoked respon audiometri) tes audiometrik yang bersifat objektif untuk memeriksa respon elektrofisiologis saraf pendengaran sampai ke batang otak dengan memberikan rangsangan bunyi. Gerakan tidak terkontrol (korea): gerakan yang tidak berhenti, cepat, menghentakhentak diskinetik dan involunter.

II.

Identifikasi masalah 1. Tristan, anak laki-laki, usia 18 bulan karena belum bisa duduk dan merangkak. 2. Pada usia 6 bulan Tristan mengalami kejang yang disertai demam dan dirawat di rumah sakit selama 2 minggu. 3. Sebelum terkena kejang dan demam itu Tristan sudah bisa tengkurap bolak balik dan tersenyum ke arah ibunya dan perkembangan lainnya sesuai usia. Sejak keluar dai RS Tristan mulai terlihat malas bergerak dan hanya bisa tengkurap saja. 4. Saat usia 18 bulan, Tristan: a. Belum bisa duduk dan merangkak b. Belum bisa makan nasi (masih diberi bubur saring dan susu) c. Belum bisa makan biskuit sendiri d. Sudah bisa mengoceh tapi belum bisa memanggil mama papa e. Bila menginginkan sesuati dia selalu menangis 5. Pemeriksaan fisik: a. Berat badan 7,5 kg, panjang badan 75 cm, lingkar kepala 45 cm. b. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras c. Terdapat gerakan tidak terkonrol d. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. e. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. f. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling menyilang. 6. Hasil tes BERA : respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB.

III.

Analisis Masalah 1. Bagaimana tumbuh kembang normal anak laki-laki usia sampai 18 bulan? Pertumbuhan dan perkembangan normal anak usia 12- 18 bulan: Sudah bisa berjalan, mengeksplorasi rumah serta keliling rumah Mampu menyusun 2 atau 3 kotak Dapat mengatakan 5-10 kata Memperlihatkan rasa cemburu dan rasa bersaing

18-24 bulan : Mampu naik turun tangga Menyusun 6 kotak Mampu menunjukkan mana mata dan hidungnya Menyusun dua kata Belajar makan sendiri Menggambar garis dikertas atau pasir Mulai belajar mengontrol buang air besar atau kecil

Normal Development Child menurut WHO, 1993:

2. Apa saja penyebab Tristan belum bisa duduk dan merangkak pada usia 18 bulan? Keterlambatan motorik kasar a. Kerusakan pada SSP, ec: Cerebral palsy

 Perdarahan otak Trauma kepala yg berat Kelainan sumsum tulang belakang (spina bifida) Poliomielitis Distrofia muskulorum Penyakit otot b. Kurangnya stimulasi c. Gangguan struktural d. Kelainan genetik ex: sindrom down e. Status gizi yang kurang terhambatnya perkembangan neuromuskuler

Usia normal anak untuk duduk ialah saat anak berusia 7 bulan dan mulai merangkak saat usia 8 bulan. 3. Bagaimana hubungan kejang yang disertai demam yang dialami Tristan terhadap tumbuh- kembangnya? Kejang dan demam yang dialami Tristan merupakan suatu proses intracranial yang mengarah kepada meningitis atau ensefalitis. Kejang demam biasa hanya memiliki sedikit komplikasi untuk terjadinya kelainan system saraf pusat. Sementara meningitis merupakan factor resiko cukup b esar terjaadinya cerebral palsy. Pada meningitis akan terjadi intense inflammatory vasculitis yang menyebabkan obstruksi pada pembuluh darah kecil atau besar yang mengakibatkan infark. Kemudain akan terbentuk lesi nekrotik yang menun jukkan kerusakan pada otak. Selain itu hipotesis lain diajukan berkaitan dengan proses demam dan kejang. Pada kejang dan demam yang lebih dari 15 menit akan menyebabkan kebutuhan oksigen meningkat pesat yang mengakibatkan tubuh menjadi hypoxemia, hiperkapnea, dan asidosis. Hal tersebut akan meningkatkan permeabilitas kapiler sehingga terjadi edema otak yang dapat mengakibatkan kerusakan neuron. Bila lesi tersebut terjadi pada traktus kortikospinalis makan akan terjadi peningkatan tonus, kekakuan gerak, kelemahan otot ekstrimitas dan orofacial. Sementara bila terdapat juga lesi pada ganglia basalis makan akan menyebabkan timbulnya gerakan yang tidak terkontrol dan terus menerus. Kedua hal tersebut dialami oleh Tristan yang menunjukkan terjadinya cerebral palsy.
4

4.

Mengapa Tristan belum bisa makan nasi dan biskuit sendiri? Hubungan asupan nutrisi dengan tumbuh kembang Secara umum penyebab umum kesulitan makan pada anak dibedakan dalam 3 faktor, diantaranya adalah:

Hilang nafsu makan Gangguan proses makan di mulut Pengaruh psikologis. Pada kasus terjadi gangguan pada proses makan : Gangguan pada proses mekanik makan (memasukkan makanan ke mulut, mengunyah dan menelan) koordinasi gerakan menggigit, mengunyah dan menelan dilakukan oleh otot di rahang atas dan bawah, bibir, lidah (mengunyah) serta palsi area supranuklear bulbar (menelan), pada kasus Amri terjadi gangguan motorik yang membatasi gerakan pada otot oral-facial (oromotor dysfunction, yang diatur oleh precentral gyrus)

Penyebabnya adalah :

o Gerakan motorik kasar di sekitar mulut susunan saraf pusat o Kelainan congenital o Gangguan fungsi otak Dampak hanya makan bubur dan susu pada usia 18 bulan Undernutrisi o Gangguan pertumbuhan : BB,PB, dan lingkar kepala bisa terjadi gagal tumbuh o Rentan infeks anoreksi memperburuk undernutrisi o Suhu tubuh menurun

Gambar 1: menunjukkan precentral gyrus yang menginervasi kekuatan motorik kasar (from: clinical neuroanatomy 25th edition)

5. Mengapa Tristan yang berusia 18 bulan belum bisa memanggil mama dan papa? Dalam Bicara membutuhkan perkembangan intelektual dan fisik yangbaik. Pada pasien Cerebral palsy terjadi kerusakan fisik otot-otot yang diperlukan untuk berbicara. Kerusakan motorik oral dapat mempengaruhi: Pernapasan - paru-paru, dan khususnya otot-otot mengendalikan pernafasan yang diperlukan untuk pola bicara yang tepat. Diafragma dan otot perut penting untuk aliran udara yang baik. artikulasikan - otot yang mengendalikan wajah, tenggorokan, mulut, lidah, rahang, dan langit-langit semua harus bekerja bersama untuk membentuk pengucapan kata-kata dan suku kata.

 suara - pita suara dikendalikan oleh otot-otot yang pada dasarnya meregangkan pita suara diantara dua kartilago. 6. Mengapa ketika Tristan menginginkan sesuatu dia selalu menangis? Hal tersebut dikarenakan Tristan mengalami gangguan komunikasi akibat kelemahan otot-otot mulut dan lidah (orofacial) mengakibatkan Tristan tidak dapat berbicara bila menginginkan sesuatu. Dia tidak bisa mengungkaplkan keinginannya melalui kata-kata sehingga ia cenderung menangis bila ingin meminta sesuatu. Tristan juga belum bisa menunjukkan komunikasi non verbal. 7. Apa interpretasi hasil pemeriksaan fisik? No 1 2 3 4 5 Deskripsi Berat badan (kg) Panjang badan (cm) Lingkar kepala (cm) gambaran dismorfik Keadaan bayi Kasus 7,5 75 45 Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum pada pemeriksa, menoleh ketika dipanggil + Dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik 3 + Normal 8,8 - 13,8 77 - 88 48 Interpretasi Rendah Rendah Mikrosefali Normal Normal

6 7

Gerakan yang tidak terkontrol Posisi tengkurap

Sudah dapat menstabilkan kepala, berjalan 5 -

Adanya kelainan Keterlambatan perkembangan motorik Cukup kuat untuk mengatasi gravitasi Menandakan adanya defek neurologis (cerebral palsy) Adanya lesi pada UMN Defek neurologis (CP) Normal

8 9

Kekuatan lengan dan tungkai Lengan dan tungkai kaku dan susah ditekuk Refleks tendon Waktu diangkat ke posisi vertikal Kelainan anatomi pada kedua tungkai dan kaki

10 11 12

Meningkat Kedua tungkai saling menyilang -

8. Bagaimana mekanisme keabnormalitasan hasil pemeriksaan fisik? Tingkat Malnutrisi 0, Normal 1, Ringan 2, Sedang 3, Berat Berat Badan Tinggi Badan Berat Badan Terhadap Tinggi Badan >90 81-90 70-80 <70

Menurut Usia > 90 75-90 60-74 <60

Menurut Usia >95 90-95 85-89 <85

Tabel 4. Status gizi berdasarkan BB menurut usia, TB menurut usia, dan BB terhadap TB.

a. Berat Badan BB 7,5 kg Berada di percentile -3 BB seharusnya untuk anak laki-laki usia 18 bulan adalah 10 Berdasarkan berat badan menurut umur BB skrg x 100 % = 7,5 x 100 % = 68,1 (malnutrisi sedang) BB persentile 50 11

b. Panjang badan 75 cm Berada pada percentile -2 PB seharusnya anak laki-laki usia 18 bulan adalah 82 cm
8

Berdasarkan panjang badan menurut umur PB skrg x 100 % = 72 x 100 % = 87,8 % (malnutrisi sedang) PB persentile 50 82

c. Status Gizi Berdasarkan Berat badan menurut Panjang badan BB/BB menurut PB x 100% 7,5 x 100 % = 78,9 % (malnutrisi sedang) 9,5

d. Lingkaran Kepala Lingkaran kepala 45 cm Berada dibawah persentil 5 (mikrosefali) e. Tidak ada gambaran dimorfik menyingkirkan adanya sindrom down karena salah satu penyebab gangguan tumbuh kembang pada bayi adalah sindrom down (gambaran kelainan kromosom) f. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada pemeriksa menyingkirkan adanya autis, gangguan penglihatan. g. Menoleh ketika dipanggil namanya dengan keras terdapat gangguan pendengaran dan menyingkirkan diagnosis autism h. Terdapat gerakan yang tidak terkontrol adanya dyskinetic CP, athetoid CP yang merupakan tipe-tipe dari cerebral palsy menurut illingworth i. Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detiknormalnya bayi mulai bisa mengangkat kepala dan menahannya (merupakan gerakan motorik kasar bayi pada usia 3 bulan) beberapa detik pada usia 3 bulan, dan hal ini menyingkirkan adanya muscular distrophy(lumpuh generalisata) j. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3 normalnya 5 tristan mengalami quadriplegi yang disebabkan oleh CP. Kekuatan otot : 0 = Tidak ada kontraksi sedikit pun, lumpuh total. 1 = Terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerakan pada persendian yang harus digerakkan pada objek tersebut. 2 = didapatkan gerakan, tapi tidak mampu melawan gravitasi 3 = dapat melawan gravitasi 4 = dapat melawan gravitasi dan mampu mengatasi sedikit tahanan yang diberikan 5 = tidak ada kelumpuhan (normal) k. Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekukadanya rigiditas pada tristan yang merupakan tanda dari CP tipe spastic l. Refleks tendon meningkatterjadi gangguan pada UMN dan gerakan motorik halus m. Pada waktu diangkat ke posisi vertikal kedua tungkai saling menyilangadanya rigiditas pada tristan yang merupakan tanda dari CP tipe spastic
10

n. Tidak ada kelainan anatomi pada tungkai dan kaki menyingkirkan adanya gangguan otot dan tulang 9. Apa interpretasi hasil tes BERA dan mekanisme hasil abnormalnya? Tes Bera 30 dB 0 25 dB Meningkat tejadi gangguan pada pendengaran

Tes Bera (Brainstem Evoked Response Auditor) BERA merupakan pemeriksaan elektrofisiologik untuk menilai integritas sistem auditorik, bersifat obyektif, tidak invasif. Dapat memerikas bayi, anak, dewasa, penderita koma. BERA merupakan pemeriksaan menggunakan aktifitas listrik yang dihasilkan n.VIII sebagai respon terhadap stimulus auditorik. Yang dianalisis (1) morfologi gelombang (2) masa laten (3) amplitudo gelombang Tabel berikut memperlihatkan klasifikasi kehilangan pendengaran Kehilangan Klasifikasi dalam Desibel 0-15 >15-25 >25-40 >40-55 >55-70 >70-90 >90 Pendengaran normal Kehilangan pendengaran kecil Kehilangan pendengaran ringan Kehilangan pendengaran sedang Kehilangan pendenngaran sedang sampai berat Kehilangan pendengaran berat Kehilangan pendengaran berat sekali

Pada Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada fase perkembangan anak, mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronis namun tidak progresif, yang diakibatkan oleh kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya. Sehingga kelainan dari perkembangan otak ini dapat diduga sebagai salah satu penyebab dari gangguan pendengaran pada Tristan. Berdasarkan pertimbangan tersebut, upaya untuk melakukan deteksi pendengaran dilakukan sedini mungkin agar rehabilitasi pendengaran sudah dapat dimulai saat perkembangan otak masih berlangsung.

11

10. Apa diagnosis banding pada kasus ini? CP tipe CP tipe spastic diskinetic Jenis kelamin Laki-laki > Laki-laki > perempuan perempuan Motorik kasar Terlambat Terlambatdan (duduk dan dan statis statis merangkak)

CP tipe ataxic

Sindrom down

DMD (duscent muscle distropy

Laki-laki > perempuan Terlambat dan Terlambat statis atau normal

Motorik halus (belum bisa makan nasi)

terlambat

terlambat

terlambat

Normal/+ klo ada kelainan kongengit al lain

Bicara bahasa

Riwayat kejang BB

Resiko bertambah pada quadriplegi >> spastic quadriplegi >> malnutrisi

Biasa terjadi karna otot orofaring kena Jarang >> malnutrisi

normal

terganggu

Normal/sedikit Terlambat pada awal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif Normal/sedikit Terlambat pada awal umur, selanjutnya mengalami kemunduran progresif terganggu

>> malnutrisi

-/+ Klo + gangguan kongenital pencernaa n -/+

Jarang sekali -/+

Pertumbuhan

Mikrosefali

Terganggu krn gangguan otot pencernaan (otot orofaring), susah menelan + pada quadriplegi

Terganggu karna gangguan otot pencernaan (otot orofaring)

normal

-/+

Jarang, karna kognisinya jarang kena

(-), krn kena otak yang mengatur keseimbangan

-/+

-/+

12

Gambaran dismorfik Gerakan yang tidak terkontrol Refleks (moro, menggenggam, tendon ) Kekuatan kedua lengan dan tungkai Lengan dan tungkai kaku dan susah untuk ditekuk Kedua tungkai saling menyilang pada posisi vertikal

_ +

+ +

dan depth preseption _ +

+ -/+ -/+

_ _ -/+

menurun

menurun

menurun

Normal/ menurun -/+ -/+ _

menurun

+ rigiditas + rigiditas

_ _

_ _ _

-/+ -/+ _

rigiditas

11. Apa saja pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis ini? Pemeriksaan Fisik a. Growth Chart (TB, BB, LK) b. KPSP c. Reflex tendon d. Reflex primitif menetap e. Contracture pada persendian Lengan dalam aduksi, fleksi sendi siku, pergelangan tangan dalam pronasi, jari-jari dalam fleksi, posisi jari melintang di telapak tangan Tungkai dalam sikap aduksi, fleksi sendi paha dan lutut, kaki dalam fleksi plantar, telapak kaki berputar ke dalam. f. Gangguan postural g. Growth delay

Pemeriksaan laboratorium

13

a. Hormon tiroid

Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP ditegakkan. b. Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu proses degeneratif. Pada CP likuor serebrospinalis normal. c. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita kejang atau pada golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak. d. Foto kepala (X-ray) dan CTScan. e. MRI untuk melihat infark yang terjadi di otak f. Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan yang diperlukan. g. Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain retardasi mental. h. Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan arteriografi dan pneumoensefalografi

12. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan diagnosis kerja pada kasus ini? Penegakan Diagnosis: 1. Anamnesis a. Riwayat Kehamilan Status obstetric Penyakit yang diderita saat hamil (plasenta previa, solution plasenta, preeclampsia, infeksi) Asupan gizi saat hamil Pengobatan yang pernah diterima saat hamil b. Riwayat Perinatal Spontan/ SC APGAR score Riwayat asfiksia BB lahir Usia kehamilan Riwayat trauma, jaundice, kejang
14

c. Riwayat Posnatal Trauma Infeksi Perdarahan intrakranial Riwayat koagulopati d. Riwayat Tumbuh Kembang Growth Chart KPSP Asupan gizi e. Riwayat keluarga Terjadi pada anak sebelumnya Terjadi pada keluarga yang lain f. Bisa beraktivitas? Terbatas? Tidak bisa sama sekali? 2. Pemeriksaan Fisik h. Growth Chart (TB, BB, LK) i. KPSP j. Reflex tendon k. Reflex primitif menetap l. Contracture pada persendian Lengan dalam aduksi, fleksi sendi siku, pergelangan tangan dalam pronasi, jari-jari dalam fleksi, posisi jari melintang di telapak tangan Tungkai dalam sikap aduksi, fleksi sendi paha dan lutut, kaki dalam fleksi plantar, telapak kaki berputar ke dalam. m. Gangguan postural n. Growth delay 3. Pemeriksaan laboratorium a. Hormon tiroid 4. Pemeriksaan Penunjang i. Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP ditegakkan. j. Pungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan suatu proses degeneratif. Pada CP likuor serebrospinalis normal.

15

k. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita kejang atau pada golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak. l. Foto kepala (X-ray) dan CTScan. m. MRI untuk melihat infark yang terjadi di otak n. Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan yang diperlukan. o. Pemeriksaan metabolik untuk menyingkirkan penyebab lain retardasi mental. p. Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan arteriografi dan pneumoensefalografi

Pada kasus terdapat: a. Gangguan komunikasi : tanda bayi hanya bisa menangis atau belum bisa berbicara b. Gangguan motorik : Hanya bisa tengkurap di usia 18 bulan, tidak dapat menahan kepala dan refleks motorik yang meningkat c. Gangguan kemandirian: hanya bisa makan bubur saring di usia 18 bulan d. Mengalami mikrosefali e. Mengalami gangguan pendengaran Pada kasus terdapat 2 atau lebih gangguan perkembangan yang diakibatkan cerebral palsy.

WD: Global developmental delayed ec cerebral palsy tipe campuran

13. Apa etiologi dan faktor risiko pada kasus ini? 1. Riwayat Prenatal a. Kelainan kromosom. b. Usia ibu kurang dari 20 tahun dan lebih dari 40 tahun. c. Infeksi intrauterin : TORCH (Toxoplasma, Rubella atau campak Jerman, Cytomegalovirus, Herpes simplexvirus) dan sifilis d. Radiasi saat masih dalam kandungan e. Asfiksia intrauterin (abrubsio plasenta, plasenta previa, anoksia maternal, kelainan umbilikus, perdarahan plasenta, ibu hipertensi, dan lain lain).
16

perkembangan

dalam

kandungan,

faktor

genetik,

kelainan

f. Keracunan saat kehamilan, kontaminasi air raksa pada makanan, rokok dan alkohol. g. Induksi konsepsi. h. Riwayat obstetrik (riwayat keguguran, riwayat lahir mati, riwayat melahirkan anak dengan berat badan < 2000 gram atau lahir dengan kelainan morotik, retardasi mental atau sensory deficit). i. Toksemia gravidarum, yaitu kumpulan gejalagejala dalam kehamilan yang merupakan trias HPE (Hipertensi, Proteinuria dan Edema), yang kadang kadang bila keadaan lebih parah diikuti oleh KK (kejangkejangataukonvulsi dan koma). Patogenetik hubungan antara toksemia pada kehamilan dengan kejadian cerebral palsy masih belum jelas. Namun, hal ini mungkin terjadi karena toksemia menyebabkan kerusakan otak pada janin. j. Disseminated Intravascular Coagulation oleh karena kematian prenatal pada salah satu bayi kembar

2. Riwayat Natal a. Anoksia/hipoksia Penyebab terbanyak ditemukan dalam masa natal ialah cidera otak. Keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya anoksia. Hal demikian terdapat pada keadaan presentasi bayi abnormal, partus lama, plasenta previa, infeksi plasenta, partus menggunakan bantuan alat tertentu dan lahir dengan seksio sesar. b. Perdarahan otak Perdarahan dan anoksia dapat terjadi bersama-sama, sehingga sukar membedakannya, misalnya perdarahan yang mengelilingi batang otak, mengganggu pusat pernapasan dan peredaran darah sehingga terjadi anoksia. Perdarahan dapat terjadi di ruang subaraknoid dan menyebabkan penyumbatan CSS atau cairan serebrospinalis sehingga mangakibatkan hidrosefalus. Perdarahan di ruang subdural dapat menekan korteks serebri sehingga timbul kelumpuhan spastis. c. Prematuritas Bayi kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita pendarahan otak lebih banyak dibandingkan dengan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim, factor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.Bayi
17

kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita pendarahan otak lebih banyak dibandingkan dengan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim, faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna. d. Postmaturitas e. Ikterus neonatorum Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukan bilirubin, sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus kearah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan (Tjipta, 1994 dalam Arif Mansjoer, 2008). Ikterus pada masa neonatus dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak yang kekal akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal, misalnya pada kelainan inkompatibilitas golongan darah. f. Kelahiran sungsang g. Bayi kembar 3. Riwayat Postnatal a. Trauma kepala b. Meningitis / ensefalitis yang terjadi 6 bulan pertama kehidupan c. Racun berupa logam berat, CO. d. Luka parut pada otak paska bedah. Faktor-faktor resiko yang menyebabkan kemungkinan terjadinya CP semakin besar antara lain adalah: 2 a. Letak sungsang. b. Proses persalinan sulit. Masalah vaskuler atau respirasi bayi selama persalinan merupakan tanda awal yang menunjukkan adanya masalah kerusakan otak atau otak bayi tidak berkembang secara normal. Komplikasi tersebut dapat menyebabkan kerusakan otak permanen. c. Apgar score rendah. Apgar score yang rendah hingga 10-20 menit setelah kelahiran. d. BBLR dan prematuritas. Resiko CP lebih tinggi diantara bayi dengan berat lahir <2500gram dan bayi lahir dengan usia kehamilan <37 minggu. Resiko akan meningkat sesuai dengan rendahnya berat lahir dan usia kehamilan.
18

e. Kehamilan ganda. f. Malformasi SSP. Sebagian besar bayi-bayi yang lahir dengan CP memperlihatkan malformasi SSP yang nyata, misalnya lingkar kepala abnormal (mikrosefali). Hal tersebut menunjukkan bahwa masalah telah terjadi pada saat perkembangan SSP sejak dalam kandungan. g. Perdarahan maternal atau proteinuria berat pada saat masa akhir kehamilan. Perdarahan vaginal selama bulan ke 9 hingga 10 kehamilan dan peningkatan jumlah protein dalam urine berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya CP pada bayi h. Hipertiroidism maternal, mental retardasi dan kejang. i. Kejang pada bayi baru lahir 14. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini? a. Incidensi CP sekitar 2-2.5 per 1,000 kelahiran. Pada bayi preterm (10-20% ELBW, 5-10% VLBW, 3-5% LBW).95% pada bayi yang aterm(>37 weeks gestation), 4% pada gestasi 32-36 minggu. b. Sekitar 70-80% of CP disebabkan factor prenatal, asphyxia neonatorum akan berkembang menjadi CP sekitar <10%. c. Di Australia, Hemiplegia sekitar 36%, Diplegia32% dan Quadriplegia 16%. Ataxia 7%, dan gejala extrapyramidal sekitar 9.2% Hampir 70% terdapat disabilitas yang lain , primarily communicative, cognitive, belajar , dan attentional disorders. Terdapat jugaseizures, strabismus, hearing loss, dan pertumbuhan yang jelek.

19

15. Bagaimana patofisiologi pada kasus ini? Patofisiologi Suspek infeksi (meningitis) Blokade pembuluh darah otak Iskemia Demam + kejang metabolisme tubuh konsumsi glukosa & oksigen Hipoksia otak permeabilitas pembuluh darah otak Edema otak Menekan fungsi otak Kerusakan otak Korteks serebri Mixed CP Gangguan tonus otot Gangguan koordinasi otot Gerakan yang tidak terkontrol Hanya bisa menangis Sulit belajar bahasa Basal ganglia Kerusakan saraf pendengaran

Gangguan otot orofaring Belum bisa makan nasi FR kekurangan nutrisi Gangguan pertumbuhan ( BB, TB, LK yang tidak sesuai usia)

Gangguan pertumbuhan otot yang tidak sesuai dengan pertumbuhan tulang

Kedua tungkai menyilang saat diangkat

20

16. Bagaimana tatalaksana pada kasus ini? Medik a. Pengobatan kausal tidak ada, hanya simtomatik. Pada keadaan ini perlu kerja sama yang baik dan merupakan suatu tim dokter anak, neurolog, psikiater, dokter mata, dokter THT, ahli ortopedi, psikolog, fisioterapi, occupatiional therapist, pekerja sosial, guru sekolah luar biasa dan orangtua pasien. b. Fisioterapi Tindakan ini harus segera dimulai secara intensif. Orang tua turut membantu program latihan dirumah. Untuk mencegah kontraktur perlu diperhatikan posisi pasien pada waktu istirahat atau tidur. Bagi pasien yang berat dianjurkan untuk sementara tinggal dipusat latihan. Fisioterapi ini dilakukan sepanjang pasien hidup. c. Tindakan bedah Bila terdapat hipertonus otot atau hiperspastisitas, dianjurkan untuk dilakukan pembedahan otot, tendon atau tulang untuk reposisi kelainan tersebut. Pembedahan stereotatik dianjurkan pada pasien dengan pergerakan koreotetosis yang berlebihan. d. Obat-obatan Pasien sebral palsi (CP) yang dengan gejala motorik ringan adalah baik, makin banyak gejala penyertanya dan makin berat gejala motoriknya makin buruk prognosisnya. Bila di negara maju ada tersedia institute cerebral palsy untuk merawat atau untuk menempung pasien ini. Dapat diberikan muscle relaxant seperti baclofen, diazepam (dosis 0,2-0,8 mg/kgBB/ hari-oral 6-8 jam, tidak boleh lebih dari 10 mg/dosis). Dapat diberi injeksi toxin botulinium (mahal) e. Occupational therapy Ditujukan untuk meningkatkan kemampuan untuk menolong diri sendiri, memperbaiki kemampuan motorik halus, penderita dilatih supaya bisa mengenakan pakaian, makan, minum dan keterampilan lainnya. f. Speech therapy Diberikan pada anak dengan gangguan wicara bahasa, yang ditangani seorang ahli. g. Nutrisi

21

diberikan makanan tinggi kalori untuk memperbaiki keadaan gizi buruk. Makanan dapat berupa makanan semisolid atau solid yang dihancurkan. Pemberian dapat melalui NGT atau langsung melewati proses gastrotomy. MAKANAN ANAK UMUR 12 24 BULAN 1. Pemberian ASI diteruskan. Pada periode umur ini jumlah ASI sudah berkurang, tetapi merupakan sumber zat gizi yang berkualitas tinggi. 2. Pemberian MP-ASI atau makanan keluarga sekurang-kurangnya 3 kali sehari dengan porsi separuh makanan orang dewasa setiap kali makan . Disamping itu tetap berikan makanan selingan 2 kali sehari. 3. Variasi makanan diperhatikan dengan menggunakan Padanan Bahan Makanan. Misalnya nasi diganti dengan: mie, bihun, roti, kentang, dll. Hati ayam diganti dengan: tahu, tempe, kacang ijo, telur, ikan. Bayam diganti dengan: daun kangkung, wortel, tomat. Bubur susu diganti dengan: bubur kacang ijo, bubur sumsum, biskuit, dll. 4. Menyapih anak harus bertahap, jangan dilakukan secara tiba-tiba. Kurangi frekuensi pemberian ASI sedikit demi sedikit.
INGAT ! Teruskan pemberian ASI Berikan makanan keluarga 3 kali sehari Berikan makanan selingan 2 kali sehari Gunakan beraneka ragam bahan makanan setiap harinya.

h.

terapi gangguan pendengaran Rujuk ke THT atau beri alat Bantu dengar untuk mengkoreski kelainan.

i.

edukasi Berikan edukasi kepada orangtua tentang etiologi dan prognosis Cerebral palsy. Berikan juga informasi tentang perwatan Tristan selama di rumah (makan, aktivitas, cara berdiri, duduk, berjalan)

17. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Fungsionam: dubia ad malam Vitam : dubia ad bonam

18. Apa saja komplikasi pada kasus ini?

22

Mental retardation: ditemukan pada dua dari tiga pasien cerebral palsy. Paling banyak ditemukan pada tipe spastik quadriplegia.

Gangguan belajar. Ophthalmologic abnormalities: Strabismus, amblyopia, nystagmus, refractive errors

Hearing deficits Communication disorders Seizures: terlihat pada satu dari tiga pasien Cp, dan banyak ditemukan pada type spastic hemiplegy.

Gagal berkembang. Masalah makan. Behavioral and emotional problems

19. Bagaimana usaha preventif pada kasus ini?

Rehabilitasi Fisioterapi

Meliputi: Teknik tradisional Meliputi latihan gerak sendi, latihan penguatan dan peningkatan daya tahan otot, serta latihan duduk, berdiri dan jalan. Motor function training Dengan menggunakan sistem khusus dengan prinsip beberapa bentuk stimulasi akan menimbulkan reaksi otot yang dikehendaki dan bila dilakukan secara berulang-ulang akan berintegrasi kedalam pola gerak motorik yang bersangkutan
Terapi Okupasi

Okupasional terapi meliputi latihan fungsi tangan, aktifitas bimanual, latihan aktifitas hidup sehari-hari, modifikasi tingkah laku dan sosialisasi.
Terapi wicara Bertujuan untuk mengembangkan anak agar dapat berbahasa secara pasif dan aktif. Terapi Ortotik Dilakukan dengan penggunaan bracing. Bertujuan untuk mengurangi beban aksial, stabilisasi, untuk pencegahan, dan koreksi deformitas. 23

Pemakaian nightsplint mengambil keuntungan dari tonus yang menurun yang terjadi selama tidur untuk menambah regangan otot antagonis yang lemah. Alat bantu yang dipergunakan berupa kruk ketiak, rolator, walker, dan kursi roda manual/listrik.

20. Apa KDU pada kasus ini?

3B Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan- pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

IV.

Hipotesis Tristan, anak laki-laki, usia 18 bulan, mengalami gizi buruk, mikrosefali, global developmental delayed (komunikasi, motorik, dan kemandirian) serta gangguan pendengaran akibat cerebral palsy tipe campuran (spastik quadriplegia dan diskinetik).

24

V.

Kerangka Konsep

Suspek infeksi (meningitis)

Deman + kejang

Kerusakan otak

Gangguan tonus otot

Gangguan koordinasi otot Gerakan yang tidak terkontrol

Kerusakan saraf pendengaran Sulit belajar bahasa

Gangguan otot orofaring Belum bisa makan nasi FR kekurangan nutrisi Gangguan pertumbuhan ( BB, TB, LK yang tidak sesuai usia)

Gangguan pertumbuhan otot yang tidak sesuai dengan pertumbuhan tulang

Hanya bisa menangis

Kedua tungkai menyilang saat diangkat

25

FASE TUMBUH KEMBANG ANAK Tumbuh Kembang Normal Anak Laki-laki Saat-saat Penting dalam Perkembangan usia 0-19 bulan: Saat-saat Penting Rata-rata Makna Perkembangan (Milestone) Umur Pencapaian (bulan) Motorik Kasar Kemantapan kepala pada saat 2 Memungkinkan interaksi duduk visual yang lebih baik Menarik untuk duduk, kepala 3 Tonus otot tidak tertinggal Menempatkan kedua tangan di 3 Menemukan diri garis tengah Refleks tonus leher asimetris 4 Anak dapat memperhatikan hilang tangan dari garis tengah Duduk tanpa bantuan 6 Peningkatan eksplorasi Tengkurap 6,5 Fleksi trunkus,risiko jatuh Berjalan sendiri 12 Eksplorasi, pengendalian dekan pada orang tua Lari 16 Pengawasan lebih sulit Motorik Halus Menggenggam mainan 3,5 Penggunaan benda Meraih benda 4 Koordinasi visuomotor Genggaman tanggan hilang 4 Pelepasan sukarela Memindahkan benda dari satu 5,5 Perbandingan benda tangan ke tangan lain Memegang benda dengan ibu 8 Mampu eksplorasi benda jari dan jari lainnya yang kecil Membuka lembaran buku 12 Meningkatkan otonomi saat membaca buku Mencoret-coret 13 Koordinasi visuomotor Membangun menara dari dua 15 Memerlukan koordinasi kubus penglihatan, motorik kasar dan halus Komunikasi dan Bahasa Tersenyum untuk merespon 1,5 Anak lebih aktif berpartisipasi wajah dan suara social Mengoceh satu suku kata 6 Bereksperimen dengan suara, sensasi taktil Mengikuti perintah yang 7 Komunikasi nonverbal disertai gerakan tubuh Mengikuti perintah yang tidak 10 Kemampuan bahasa reseptif disertai gerakan tubuh verbal Bicara kata yang sesungguhnya 12 Mulai menyebut pertama kali Bicara 4-6 kata 15 Menguasai nama benda dan orang
26

Bicara 10-15 kata

18

Bicara kalimat yang terdiri dari 19 dua kata Kognitif Menatap sebentar pada titik 2 tempat suatu objek menghilang Menatap tangannya sendiri Membanting dua kubus Menemukan mainan (setelah sebelumnya melihat mainan tersebut disembunyikan) Permainan pura-pura egosentris (misalnya, pura-pura minum dari cangkir) Menggunakan tongkat atau batang untuk meraih mainan Bermain boneka pura-pura 4 8 8

Menguasai nama benda dan orang Mulai gramatisasi, sesuai dengan perbendaharaan kata (sekitar 50 kata atau lebih) Tidak mengingat objek ( hilang dari pandangan, hilang dari pikiran) Penemuan diri, sebab dan akibat Aktif membandingkan objek Mengingat objek

12

Mulai berpikir simbolis

17

dengan 17

Mampu menghubungkan tindakan untuk menyelesaikan masalah Pemikiran simbolik

27

I. Masa Neonatus Masa baru lahir, merupakan perkembangan yang terpendek dalam kehidupan. Dimulai sejak lahir dan berakhir umur 2 minggu. Dibagi dalam 2 masa : 1. masa pertunate berlangsung 15-30 menit pertama sejak lahir sampai tali pusat dipotong. 2. masa neonate telah menjadi individu yang terpisah dan berdiri sendiri. Masa ini terjadi penyesuaian terhadap lingkungan yang baru. Ada 4 penyesuaian utama yang harus dilakukan sebelum anak memperoleh kemajuan perkembangan, yaitu : perubahan suhu, pernafasan, menghisap da menelah serta pembuangan melalui organ sekresi. Keempat penyesuaian tersebut terlihat nyata dengan penurunan berat badan fisiologis selama minggu pertama kedua, yaitu 5% - 10% dari berat badan lahir.

II. Masa Bayi Masa antara usia 1 bulan -1 tahun. Disebut periode vital, artinya bahwa periode ini mempunyai makna mempertahankan kehidupannya untuk dapat melaksanakan

perkembangan selanjutnya. Dengan beberapa kemampuan, yaitu : instink, reflek dan kemampuan belajar. Instink Kemampuan yang telah ada sejak lahir, sifatnya psikofisis untuk dapat bereaksi terhadap lingkungan melalui rangsangan-rangsangan tertentu dengan cara khas, tanpa bekerja atau berpikir lebih dahulu. Contohnya : reaksi senyum bila ibu mengajak bayi berbicara walaupun belum mengerti kata-kata yang diucapkan, bayi bereaksi ketakutan bila ada orang yang mendekati dengan sikap marah. Reflek Suatu gerakan yang terjadi secara otomatis atau sepontan tanpa disadari, pada bayi normal. Macam-macam reflek pada usia bayi : 1. tonic neck reflek gerakan sepontan otot kuduk pada bayi normal. Bila bayi ditengkurapkan maka secara sepontan akan memiringkan kepalanya. 2. rooting reflek

28

bila menyentuh daerah bibir maka akan segera membuka mulut dan memiringkan kepala kearah tersebut. Bila menyentuhkan dot atau putting susu keujung mulutnya, gerakan ini kemudian diikuti dengan gerakan menghisap. 3. grasp reflek bila jari kita menyentuh telapak tangan bayi, maka jari-jarinya akan langsung menggenggam dengan kuat. 4. moro reflek sering disebut sebagai reflek emosional. Bila bayi diangkat seolah-olah menyambut dan mendekap orang yang yang mengangkatnya tersebut. Bila bayi dingkat secara kasar maka dia akan menabgis dengan kuat. 5. startle reflek reaksi emosional beberapa hentakan dan gerakan seperti mengejang pada lengan dan tangan dan sering diikuti dengan tangis yang menunjukkan rasa takut. Bisa disebabkan suara-suara yang keras dengan tiba-tiba, cahaya yang kuat atau perubahan suhu mendadak. 6. stapping reflek suatu reflek kaki spontan apabila bayi diangkat tegak dan kakinya satu persatu disentuhkan pada suatu dasar maka bayi akan melakukan gerakan melangkah, bersifat reflek seolah belajar berjalan. 7. dolls eyes reflek bila kepala bayi dimiringkan maka mata juga akan bergerak miring mengikuti, seperti mata boneka. Pertumbuhan gigi 1. fase gigi sulung/susu gigi pada bayi baru lahir meskipun tidak kelihatan tapi sudah ada dalam rahang. Gigi mulai terlihat (tumbuh) pada usia 6 bulan dan lengkap usia 2,5-3 tahun. Jumlah gigi susu 20 buah, terdiri dari : gigi seri (incivus) I dan II gigi taring (caninus) = 8 buag = 4 buah

gigi geraham (molar) I dan II = 8 buah

2. fase gigi peralihan keadaan dimana gigi tetap/permanent telah tumbuh disamping gigi sulung. Kurang lebih pada usia 6 tahun gigi permanent yang pertama akan tumbuh disamping gigi

29

sulung. Tumbuhnya tetap dibelakang geraham-geraham gigi sulung yang terakhir dan sering dianggap gigi sulung juga. Kemudian

antara umur 6-12 tahun gigi suslung berangsur-angsur lepas dan diganti dengan gigi permanent. Umur terlepasnya gigi sulung : gigi seri sulung tengah kira-kira 7,5 tahun. Gigi seri sulung samping kira-kira 8 tahun. Gigi taring kira-kira 11,5 tahun. Gigi geraham sulung I kira-kira 10,5 tahun.

3. fase gigi tetap/permanen Perkembangan panca indra I. Perabaan Sejak lahir sudah mempunyai indra perabaan, buktinya : Begitu lahir merasa dingin lalu menangis Dapat merasakan perabaan dari seseorang dan merasa enak/aman atau tidak.

II. Penglihatan Bayi hanya dapat membedakan gelap dan terang, lambat laun akan menjadi baik pada usia 1 bulan dapat mengikuti sinar. Apabila sampai dengan usia 3 bulan belum dapat mengikuti arah bayingbayang sinar berarti bayi tersebut bermasalah dalam penglihatan. III. Pendengaran Pada waktu lahir belum ada pendengaran, setelah 1 bulan barundapat mengetahui letak letak suara. Apabila sampai dengan usia 9-10 bulan belum bisa mendengar berarti bayi tersebut bermasalah dalam pendengaran. IV. Penciuman Belum bisa membedakan bau kecuali menyatakan dengan

kekhususan/perasaannya.

V. Rasa Panca inra yang paling lambat berkembang. Sesudah 1-2 tahun. Yaitu setelah mempunyai perasaan like dan dislike. Pertumbuhan otak Kenaikan berat otak anak (lazuardi, 1984)
30

UMUR 6 s/d 9 bulan kehamilan lahir - 6 bulan 6 bulan -3 tahun 3 tahun - 6 tahun

KENAIKAN BERAT OTAK 3 gr / 24 jam 2 gr / 24 jam 0,35 gr / 24 jam 0,15 gr / 24 jam

Pertumbuhan otak tercepat adalah trimester III kehamilan sampai 5 6 bulan pertama setelah lahir. Jaringan otak dan system syaraf tumbuh secara maksimal selama 2 tahun. Perkembangan fungsional Perkembangan fungsional atau ketrampilan , artinya tahap pergerakan yang terjadi karena koordinasi atau kerja sama antara bermacam-macam pergerakan melalui kematangan belajar, kematangan alat-alat tulang, sumsum syaraf dan perbuatan proporsi tubuh. Maka anak telah siap untuk menggunakan tubuhnya secara terkoordinasi. Proses ini dimulai dari otot-otot kepala ke anggi\ota badan. Ada 4 macam perkembangan fungsional, yaitu merangkak, duduk, berdiri dan manipulasi. Perkembangan social Tingkah laku social diartikan bagaimana seorang anak berinteraksi terhadap orang-orang sekitarnya, pengaruh hubungan itu pada dirinya dan penyesuaian dirinya terhadap lingkungan. Segera setelah lahir hubungan bayi dan orang sekitarnya mempunyai yang sangat penting. Hubungan ini terjadi melalui sentuhan atau hubungan kulit. Bulan kedua bayi mulai mengenal muka orang yang paling dekat (ibu). Ia mulai tersenyum sebagai suatu cara mengatakan kesenangannya.

Sekitar umur 6 bulan mulai mengenal orang-orang disekitarnya dan membedakan orang-orang yang asing baginya.

Umur lebih dari 7 bulan mulai kontak aktif dengan orang lain yaitu dengan menunjukkan kemauannya. Contohnya : berteriak-teriak minta perhatian, mulai memperhatikan apa yang dikerjakan orang disekitarnya.

Akhir bulan ke 10 mulai mengobrol dengan ibunya dan menirukan suku kata dan nada .

Akhir tahun pertama hubungan kontak orang tua dan bayinya sedemikian jauhnya sehingga dapat diajak bermain.

31

Umur 18 bulan dimulai adanya kesadaran akan saya dan keinginan untuk menjelajahi dan menyelidiki terhadap lingkungan sangat besar yang akan menimbulkan persoalan, si anak akan akan mulai dihadapkan dengan orang-orang yang menyetujui dan menghalangi maunya.

Tahun kedua keinginan untuk berdiri sendiri dan penolakan terhadap otoritas orang dewasa kurang menarik, oleh karena itu kehidupan anak terpusat dilingkungan rumah. Maka dasar-dasar tingkah laku socialnya dan sikapsikapnya disamai dirumah.

Perkembangan emosi Kebutuhan utama agar mendapatkan kepercayaan dan kepastian bahwa si anakditerima dilingkungannya. Kehadirannya sangat diinginkan dan dikasihi yang nantinya menjadi dasar untuk pecaya pada diri sendiri. Dimulai dengan hubungan yang erat antara orang tua dan bayi : mengelus-elus, memeluk, rooming-in. Proses selanjutnya ibu secara sadar atau tidak sadar menentukan batas banyaknya kepuasan yang akan diberkan kepada si anak, karena dipengaruhi kebutuhankebutuhan keluarga. Adanya batas-batas itu menjadikan anak stress dan frustasi yang sewaktu-waktu dapat diringankan oleh ibunya. Akibat dari interaksi antara ibu dan anak ini organisasi mental anak berkembang, yaitu anak belajar untuk membedakan dirinya dengan oramg lain. Perkembangan bahasa Ada 3 bentuk pra bahasa normal dalam perkembangan bahasa, yaitu : menangis, mengoceh, isyarat. Dalam 2 bulan pertama kehidupannya masih banyak cara menyatakan keinginan dengan menangis. Umur 3-4 bulan suara-suara bernada rendah diucapkan pada saat terbangun. Akhir bulan ke 4 bayi dapat diajak bermain dan tertawa keras. Umur 5-6 bulan mulai mengobrol dengan caranya sendiri yaitu dengan mengeluarkan suara-suara yang nadanya keras, tinggi dan perlahan. Umur 9 bulan bayi mulai mengeluarkan suku kata yang diulang, seperti wawa, papa, mama, sebagai usaha pertama untuk bicara. Pada umur 10-11 bulan bila ditanyakan dimana bapak, ibu atau mainannya ia akan mencari dengan mata dan memalingkan kepalanya. Pada umur 11-13 bul;an mulai terjadi perubahan penting, ia mulai menghubungkan katakata. Sekitar umur 1 tahun sudah dapat mengerti kata-kata, kalimat-kalimat sederhana secara berulang sehingga ia mendapat kesempatan untuk melatih dirinya.
32

 Perkembangan bicara Pra bicara. 1. meraban (6-7 minggu) merupakan suatu pemainan dengan tenggorokan, mulut bibir sehingga suara menjadi lembut dan menghasilkan bunyi. 2. kalimat satu kata (1-18 bulan) 3. haus akan nama 4. membuat kalimat 5. mengenal perbandingan Bicara dalam kalimat yang panjang dan sempurna 1. bicara egosentris (2-7 tahun) isi bicara lebih mengenai diri sendiri. 2. bicara sosial peralihan dari bicara ego social ke bicara yang berlaku di dalam masyarakat.

III. Masa Kanak-kanak Masa pra sekolah 1. perkembangan fisik pertumbuhan dtempo yang lambat. Berat badan bertambah kurang lebih 0,5 2,5 kg/tahun. Tinggi badan bertambah kurang lebih 7,5 cm/tahun. 2. perkembangan psikis periode estitis yang berarti keindahan. Periode ini ada 3 ciri khas yang tidak ada pada periode lain, yaitu : perkembangan emosi dengan kegembiraan hidup, kebebasan dan fantasi. Ketiga unsure tersebut berkembang dalam bentuk ekspresi permainan, dongeng, nyanyian dan melukis. Periode penggunaan lingkungan. Ia telah siap untuk menjelajahi lingkungan. Ia tidak puas sebagai penonton. Ia ingion tahu lingkungannya. Periode trotz altor. Periode keras kepala, suatu periode diomana kemauannya sukar diatur, membandel dan tidak dapat dipaksa.

33

Perkembangan emosi merupakan periode yang ditandai dengan Tempe tantrum yaitu rasa takut yang kuat, marah, rasa ingin tahu, kasih sayang dan kegembiraan. Masa sekolah 1. periode intelektual 2. minat 3. the sense of accomplithment (kemampuan menyesuaikan) 4. bermain 5. pemahaman 6. moral 7. hubungan keluarga

1. Definisi Cerebral Palsy Cerebral Palsy adalah kondisi neurologis yang terjadi permanen tapi tidak mempengaruhi kerusakan perkembangan saraf karena itu bersifat non progresif pada lesi satu atau banyak lokasi pada otak yang immatur (Campbell SK et al, 2001 dalam Jan S, 2008). Cerebral palsy adalah masalah-masalah pada sistem saraf pusat yang berakibat tidak berkembangnya sistem saraf pusat atau mempengaruhi otak atau tulang belakang (Pamela, 1993). Cerebral palsy mencakup kelompok dari kondisi yang mempengaruhi anak sehingga memiliki kekurangan dalam kontrol pergerakan. Cerebral palsy adalah sebuah gangguan dari perkembangan dan postur dikarenakan sebuah kerusakan atau lesi dari otak yang belum berkembang (Bax, 1964). Biasanya yang dijadikan acuan onset kejadiannya sebelum 3 tahun. Lesi saraf pada cerebral palsy tidak progresif, walaupun menjadi perubahan dan variasi dalam perjalanannya tergantung kelainan yang terlihat dan perkembangan pada tiap anak. Perubahan ini terjadi tergantung dari beberapa faktor yakni maturasi otak, pertumbuhan tubuh, keseimbangan otot, dan gerakan anak dan kecenderungan postur (Pamela, 1993).

34

2. Anatomi Fisiologi Otak

Brain anatomy. The brain is presented in three views: lateral, coronal, and midsaggital (Lane R. et al, 2009).

2.1. Bagian bagian Otak Otak mengatur dan mengkordinir sebagian besar gerakan, perilaku dan fungsi tubuh homeostasis seperti detak jantung, tekanan darah, keseimbangan cairan tubuh dan suhu tubuh. Otak manusia bertanggung jawab terhadap pengaturan seluruh badan dan pemikiran manusia. Otak dilindungi 3 lapisan selaput meninges. Bila membran ini terkena infeksi maka akan terjadi radang yang disebut meningitis. Ketiga lapisan membran meninges dari luar ke dalam adalah sebagai berikut. a. Duramater atau Lapisan Luar
35

Duramater kadangkala disebut pachimeningen atau meningen fibrosa karena tebal, kuat, dan mengandung serabut kolagen. Pada duramater dapat diamati adanya serabut elastis, fibrosit, saraf, pembuluh darah, dan limfe. Lapisan dalam duramater terdiri dari beberapa lapis fibrosit pipih dan sel-sel luar dari lapisan arachnoid. b. Araknoid atau Lapisan Tengah Arachnoid merupakan selaput halus yang memisahkan duramater dengan piamater. Lapisan arachnoid terdiri atas fibrosit berbentuk pipih dan serabut kolagen. Arachnoid berbentuk seperti jaring laba-laba. Antara arachnoid dan piamater terdapat ruangan berisi cairan yang berfungsi untuk melindungi otak bila terjadi benturan. c. Piamater atau Lapisan Dalam Piamater merupakan membran yang sangat lembut dan tipis penuh dengan pembuluh darah dan sangat dekat dengan permukaan otak. Lapisan ini berfungsi untuk memberi oksigen dan nutrisi serta mengangkut bahan sisa metabolisme.

Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu cerebrum atau otak besar, cerebellum atau otak kecil, brainstem atau batang otak, dan dienchepahalons (Satyanegara, 1998). 2.1.1. Cerebrum atau Otak Besar Bagian terbesar dari otak manusia disebut cerebrum disebut juga sebagai cortex cerebri. Cerebrum membuat manusia memiliki kemampuan berpikir atau intelektual, analisa, logika, bahasa, kesadaran, persepsi, memori, aktifitas motorik yang kompleks, dan kemampuan visual. Cerebrum dibagi menjadi dua belahan, yaitu hemisfer kanan dan hemisfer kiri. Kedua belahan tersebut terhubung oleh saraf. Secara umum, hemisfer kanan berfungsi mengontrol sisi kiri tubuh dan terlibat dalam kreativitas serta kemampuan artistik. Sedangkan hemisfer kiri berfungsi mengontrol sisi kanan tubuh dan untuk logika serta berpikir rasional. Cerebrum dibagi menjadi empat lobus. Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan disebut sulcus. Keempat lobus tersebut masing-masing adalah: a. Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan dari cerebrum. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan membuat alasan, kemampuan
36

gerak, kognisi, perencanaan, penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol perasaan, kontrol perilaku seksual dan kemampuan bahasa secara umum. b. Lobus Parietal berada di tengah, berhubungan dengan proses sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit. c. Lobus Temporal berada di bagian bawah berhubungan dengan kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa dalam bentuk suara. d. Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu melakukan interpretasi terhadap objek yang ditangkap oleh retina mata.

2.2. Cerebellum atau Otak Kecil Cerebellum terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher bagian atas. Cerebellum berfungsi dalam pengaturan koordinasi perencanaan gerak, pengaturan tonus, kontrol postur dan keserasian gerak, pengaturan keseimbangan. Cerebrum juga berfungsi sebagai pengatur sistem saraf otonom, seperti pernafasan, mengatur ukuran pupil, dan ain-lain. Jika terjadi cedera atau terdapat kerusakan pada area ini, dapat mengakibatkan gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan baju.

2.3. Brainstem atau Batang Otak Batang otak berada di dalam tulang tengkorak atau rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur fungsi dasar manusia termasuk pernapasan, denyut jantung, mengatur suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber insting dasar manusia yaitu fight or flight saat datangnya bahaya. Brainstem terdiri dari tiga bagian, yaitu: a. Mesencephalon disebut juga mid brain adalah bagian teratas dari batang otak yang menghubungkan cerebrum dan cerebellum. Mid brain berfungsi dalam mengontrol respon penglihatan, gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh dan pendengaran.

37

b. Medulla oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga sebaliknya. Medulla oblongata bertugas mengontrol fungsi otomatis otak seperti: detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan. c. Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.

2.4. Dienchephalons Terdiri dari thalamus, hypothalamus, subthalamus, dan epithalamus. a. Thalamus berfungsi sebagai station relay dari sensoris, berperan dalam perilaku dan emosi sejalan dengan hubungannya dengan system limbic, serta mempertahankan kesadaran. b. Hypothalamus terletak dibawah thalamus yang berfungsi mengatur emosi, hormon, temperatur tubuh, kondisi tidur dan bangun, keseimbangan kimia tubuh, serta makan dan minum. c. Subthalamus merupakan nukleus motorik ekstrapiramida yang penting. Fungsinya belum dapat dimengerti sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskinesia. d. Epithalamus berhubungan dengan sistem limbik dan berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan integrasi informasi olfaktorius.

3. Patofisiologi Karena kompleksitas dan kerentanan otak selama masa perkembangannya, menyebabkan otak sebagai subyek cedera dalam beberapa waktu. Cerebral ischemia yang terjadi sebelum minggu ke20 kehamilan dapat menyebabkan defisit migrasi neuronal, antara minggu ke24 sampai ke34 menyebabkan periventricular leucomalaciaatau PVL dan antara minggu ke34 sampai ke-40 menyebabkan focal atau multifocal cerebral injury. Cedera otak akibat vascular insufficiency tergantung pada berbagai faktor saat terjadinya cedera, antara lain distribusi vaskular ke otak, efisiensi aliran darah ke otak dan sistem peredaran darah, serta respon biokimia jaringan otak terhadap penurunan oksigenasi. Kelainan tergantung pada berat ringannya asfiksia yang terjadi pada otak. Pada
38

keadaan yang berat tampak ensefalomalasia kistik multipel atau iskemik yang menyeluruh. Pada keadaan yang lebih ringan terjadi patchy necrosis di daerah paraventrikular substansia alba dan dapat terjadi atrofi yang difus pada substansia grisea korteks serebri. Kelainan dapat lokal atau menyeluruh tergantung tempat yang terkena. Stres fisik yang dialami oleh bayi yang mengalami kelahiran prematur seperti imaturitas pada otak dan vaskularisasi cerebral merupakan suatu bukti yang menjelaskan mengapa prematuritas merupakan faktor risiko yang signifikan terhadap kejadian cerebral palsy. Sebelum dilahirkan, distribusi sirkulasi darah janin ke otak dapat menyebabkan tendensi terjadinya hipoperfusi sampai dengan periventrikular white matter. Hipoperfusi dapat menyebabkan haemorrhage pada matrik germinal atau periventricular

leucomalacia, yang berhubungan dengan kejadian diplegia spastik. Pada saat dimana sirkulasi darah ke otak telah menyerupai sirkulasi otak dewasa, hipoperfusi kebanyakan merusak area batas dari arterycerebral mayor, yang selanjutnya menyebabkan fenotip spastik quadriplegia. Ganglia basal juga dapat terpengaruh dengan keadaan ini, yang selanjutnya menyebabkan terjadinya koreoathetoid atau distonik. Kerusakan vaskular yang terjadi pada saat perawatan seringkali terjadi dalam distribusi artery cerebral bagian tengah, yang menyebabkan terjadinya fenotip spastik hemiplegia. Tidak ada halhal yang mengatur dimana kerusakan vaskular akan terjadi, dan kerusakan ini dapat terjadi lebih dari satu tahap dalam perkembangan otak janin. Autoregulasi peredaran darah cerebral pada neonatal sangat sensitif terhadap asfiksia perinatal, yang dapat menyebabkan vasoparalysis dan cerebral hyperemia. Terjadinya kerusakan yang meluas diduga berhubungan dengan vaskular regional dan faktor metabolik, serta distribusi regional dari rangsangan pembentukkan synaps. Pada waktu antara minggu ke-26 sampai dengan minggu ke-34 masa kehamilan, area periventricular white matter yang dekat dengan lateral ventricles sangat rentan terhadap cedera. Apabila area ini membawa fiber yang bertanggungjawab terhadap kontrol motorik dan tonus otot pada kaki, cedera dapat menyebabkan spastik diplegia. Saat lesi yang lebih besar menyebar sebelum area fiber berkurang dari korteks motorik, hal ini dapat melibatkan centrum semiovale dan corona radiata, yang dapat menyebabkan spastisitas pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah.

4. Etiologi Cerebral Palsy

39

Cerebral palsy dapat disebabkan faktor genetik maupun faktor lainnya. Apabila ditemukan lebih dari satu anak yang menderita kelainan ini, maka kemungkinan besar disebabkan oleh faktor genetik. (Soetjiningsih, 1995). Menurut Soetjiningsih, kerusakan pada otak dapat terjadi pada masa prenatal, natal dan postnatal.

3.1. Riwayat Prenatal a. Kelainan perkembangan dalam kandungan, faktor genetik, kelainan kromosom. b. Usia ibu kurang dari 20 tahun dan lebih dari 40 tahun. c. Infeksi intrauterin : TORCH (Toxoplasma, Rubella atau campak Jerman, Cytomegalovirus, Herpes simplexvirus) dan sifilis d. Radiasi saat masih dalam kandungan e. Asfiksia intrauterin (abrubsio plasenta, plasenta previa, anoksia kelainan umbilikus, perdarahan plasenta, ibu hipertensi, dan lain lain). f. Keracunan saat kehamilan, kontaminasi air raksa pada makanan, rokok dan alkohol. g. Induksi konsepsi. h. Riwayat obstetrik (riwayat keguguran, riwayat lahir mati, riwayat melahirkan anak dengan berat badan < 2000 gram atau lahir dengan kelainan morotik, retardasi mental atau sensory deficit). i. Toksemia gravidarum, yaitu kumpulan gejalagejala dalam kehamilan yang merupakan trias HPE (Hipertensi, Proteinuria dan Edema), yang kadangkadang bila keadaan lebih parah diikuti oleh KK (kejangkejangataukonvulsi dan koma). Patogenetik hubungan antara toksemia pada kehamilan dengan kejadian cerebral palsy masih belum jelas. Namun, hal ini mungkin terjadi karena toksemia menyebabkan kerusakan otak pada janin. j. Disseminated Intravascular Coagulation oleh karena kematian prenatal pada salah satu bayi kembar maternal,

3.2. Riwayat Natal h. Anoksia/hipoksia Penyebab terbanyak ditemukan dalam masa natal ialah cidera otak. Keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya anoksia. Hal demikian terdapat pada keadaan

40

presentasi bayi abnormal, partus lama, plasenta previa, infeksi plasenta, partus menggunakan bantuan alat tertentu dan lahir dengan seksio sesar. i. Perdarahan otak Perdarahan dan anoksia misalnya dapat terjadi bersama-sama, yang mengelilingi sehingga batang sukar otak,

membedakannya,

perdarahan

mengganggu pusat pernapasan dan peredaran darah sehingga terjadi anoksia. Perdarahan dapat terjadi di ruang subaraknoid dan menyebabkan penyumbatan CSS atau cairan serebrospinalis sehingga mangakibatkan hidrosefalus. Perdarahan di ruang subdural dapat menekan korteks serebri sehingga timbul kelumpuhan spastis. j. Prematuritas Bayi kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita pendarahan otak lebih banyak dibandingkan dengan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim, factor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna.Bayi kurang bulan mempunyai kemungkinan menderita pendarahan otak lebih banyak dibandingkan dengan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah, enzim, faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna. k. Postmaturitas l. Ikterus neonatorum Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukan bilirubin, sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus kearah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan (Tjipta, 1994 dalam Arif Mansjoer, 2008). Ikterus pada masa neonatus dapat menyebabkan kerusakan jaringan otak yang kekal akibat masuknya bilirubin ke ganglia basal, misalnya pada kelainan inkompatibilitas golongan darah. m. Kelahiran sungsang

n. Bayi kembar

Ternyata bahwa makin canggih unit perawatan infeksi neonatal, makin tinggi angka kejadian cerebral palsy. Sehingga dikatakan bahwa cerebral palsy adalah produk sampah dari suatu kemajuan unit perawatan intensif neonatal. (Soetjiningsih, 1995)

41

3.3. Riwayat Postnatal a. Trauma kepala b. Meningitis / ensefalitis yang terjadi 6 bulan pertama kehidupan c. Racun berupa logam berat, CO. d. Luka parut pada otak paska bedah.

5. Maniferstasi Klinis 5.1. Terdapat spastisitas , terdapat gerakan-gerakan involunter seperti atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang dapat bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran. 5.2. Terdapat ataksia, gangguan koordinasi ini timbul karena kerusakan serebelum. Penderita biasanya memperlihatkan tonus yang menurun atau hipotonus, dan menunjukkan perkembangan motorik yang terlambat. Mulai berjalan sangat lambat, dan semua pergerakan serba canggung. 5.3. Menetapnya refleks primitif dan tidak timbulnya refleks-refleks yang lebih tinggi, seperti refleks landau atau parasut. 5.4. Penglihatan Masalah penglihatan yang biasanya muncul pada anak cerebral palsy adalah juling. Bila terjadi hal tersebut harus segera diperiksakan ke dokter karena dapat menyebabkan hanya dapt menggunakan satu matanya saja. 5.5. Pendengaran Kehilangan pendengaran berhubungan dengan mikrosefali, mikroftalmia dan penyakit jantung bawaan, dimana disarankan untuk memeriksa ada tidaknya infeksi TORCH (toksoplasma, rubella, sitomegalovirus dan herpes simpleks). Pada sebagian penderita diskinesia, kernikterus dapat menyebabkan ketulian sensorineural frekuensi tinggi. Gangguan pendengan dapat menyebabkan terjadinya gangguan bahasa atau komunikasi. 5.6. Kesulitan makan dan komunikasi Kesulitan makan dan komunikasi ini kemungkinan disebabkan karena adanya air liur yang berlebihan akibat fungsi bulbar yang buruk, aspirasi pneumonia yang berulang dan terdapat kegagalan pertumbuhan paru-paru. Masalah kesulitan makan yang menetap dapat menjadi gejala awal dari kesulitan untuk mengekspresikan bahasa di masa yang akan datang. Penilaian awal kemampuan
42

berkomunikasi dilakukan dengan bantuan ahli terapi bicara dan bahasa adalah penting dilakukan untuk mengetahui alat yang sesuai sebagai alternatif untuk membantu berkomunikasi. Hal ini penting dilakukan untuk memantau perkembangan kognitif anak. 5.7. Pertumbuhan Kesulitan makan dapat menyebabkan anak tidak tumbuh dengan semestinya. Anak tersebut dapat kekurangan berat badan. 5.8. Kesulitan belajar Anak dengan gangguan komunikasi akan sulit dalam menerima suatu pemahan, walau tidak semua anak dengan cerebral palsy mengalami hal tersebut. 5.9. Gangguan tingkah laku Anak cerebral palsy mengalami kesulitan dalam komunikasi dan gerak, sehingga anak akan lebih mudah marah jika dia diajarkan sesuatu pelajaran atau hal baru akan mengalami kesulitan. Sehingga harus lebih sabar dalam menghadapinya.

6. Prognosis Beberapa faktor berpengaruh terhadap prognosis penderita cerebral palsy seperti tipe klinis, keterlambatan dicapainya milestones, adanya reflek patologik dan adanya defisit intelegensi, sensoris dan gangguan emosional. Anak dengan hemiplegi sebagian besar dapat berjalan sekitar umur 2 tahun, kadang diperlukan short leg brace, yang sifatnya sementara. Didapatkannya tangan dengan ukuran lebih kecil pada bagian yang hemiplegi, bisa disebabkan adanya disfungsi sensoris di parietal dan bisa menyebabkan gangguan motorik halus pada tangan tersebut. Lebih dari 50% anak tipe diplegi belajar berjalan pada usia sekitar 3 tahun, tetapi cara berjalan sering tidak normal dan sebagian anak memerlukan alat bantu. Aktifitas tangan biasanya ikut terganggu, meskipun tidak tampak nyata. Anak dengan tipe kuadriplegi, 25% memerlukan perawatan total, sekitar 33% dapat berjalan, biasanya setelah umur 3 tahun. Gangguan fungsi intelegensi paling sering didapatkan dan menyertai terjadinya keterbatasan dalam aktifitas. Keterlibatan otot-otot bulber, akan menambah gangguan yang terjadi pada tipe ini (Steven et all, 2004). Sebagian besar anak yang dapat duduk pada umur 2 tahun dapat belajar berjalan, sebaliknya anak yang tetap didapatkan reflek moro, asimetri tonic neck reflex, extensor thrust dan tidak munculnya reflek parasut biasanya tidak dapat belajar berjalan. Hanya sedikit anak yang tidak dapat duduk pada umur 4 tahun akan belajar berjalan (Steven et all, 2004).
43

Pada penderita Cerebral Palsy didapatkan memendeknya harapan hidup. Pada umur 10 tahun angka kematian sekitar 10% dan pada umur 30 tahun angka kematian sekitar 13%. Penelitian didapatkan harapan hidup 30 tahun pada gangguan motorik berat 42%, gangguan kognitif berat 62% dan gangguan penglihatan berat 38%. Hasil tersebut lebih buruk dibanding gangguan yang ringan atau sedang. Jenis pekerjaan yang bisa dilakukan oleh penderita Cerebral Palsy bervariasi seperti sheltered whorkshops, home based program, pekerjaan tradisional, pekerja pendukung. Hasil penelitian menunjukkan adanya prediktor sukses atau tidak suksesnya bekerja pada penderita Cerebral Palsy. Dimana yang dapat bekeja secara kompetitif bila mempunyai IQ>80, dapat melakukan aktifitas dengan atau tanpa alat bantu, berbicara susah sampai normal dan dapat menggunakan tangan secara normal sampai membutuhkan bantuan (Rosenbaum et all, 2002).

44

7. Klasifikasi Cerebral Palsy

(Laurie Glazener, 2009)

7.1. Klasifikasi Cerebral Palsy berdasarkan Berdasarkan gejala dan tanda neurologis: 7.1.1. Tipe Spastik Spastik berarti kekakuan pada otot. Hal ini terjadi ketika kerusakan otak terjadi pada bagian cortex cerebri atau pada traktus piramidalis. Tipe ini merupakan tipe cerebral palsy yang paling sering ditemukan yaitu sekitar 70 80 % dari penderita. Pada penderita tipe spastik terjadi peningkatan tonus otot (hipertonus), hiperefleks dan keterbatasan ROM sendi akibat adanya kekakuan. Selain itu juga dapat mempengaruhi lidah, mulut dan faring sehingga menyebabkan gangguan berbicara, makan, bernapas dan menelan. Jika terus dibiarkan pederita cerebral palsy dapat mengalami dislokasi hip, skoliosis dan deformitas anggota badan. Tipe spastik dapat diklasifikasikan berdasarkan topografinya, yaitu: a. Monoplegi Pada monoplegi, hanya satu ekstremitas saja yang mengalami spastik. Umumnya hal ini terjadi pada lengan atau anggota gerak atas. b. Diplegi Disebabkan oleh spastik yang menyerang traktus corticospinalbillateral. Kekakuan terjadi pada dua anggota gerak, sedangkan sistemsistem lain normal. Anggota gerak bawah biasanya lebih berat dibanding dengan anggota gerak atas. c. Triplegi
45

Spastik pada triplegi menyerang tiga anggota gerak. Umumnya menyerang pada kedua anggota gerak atas dan satu anggota gerak bawah. d. Tetraplegi atau quadriplegi Ditandai dengan kekakuan pada keempat anggota gerak dan juga terjadi keterbatasan pada tungkai.

7.1.2. Tipe Diskinetik Merupakan tipe cerebral palsy dengan otot lengan, tungkai dan badan secara spontan bergerak perlahan, menggeliat dan tak terkendali, tetapi bisa juga timbul gerakan yang kasar dan mengejang. Luapan emosi menyebabkan keadaan semakin memburuk. Gerakan akan menghilang jika anak tidur. Tipe ini dapat ditemukan pada 10 15 % kasus cerebral palsy. Terdiri atas 2 tipe, yaitu : a. Distonik Gerakan yang dihasilkan lambat dan berulangulang sehingga menyebabkan gerakan melilit atau meliuk-liuk dan postur yang abnormal. b. Athetosis Menghasilkan gerakan tambahan yang tidak dapat dikontrol, khususnya pada lengan, tangan dan kaki serta disekitar mulut.

7.1.3. Tipe Ataxsia Pada tipe ini terjadi kerusakan pada cerebellum, sehingga mempengaruhi koordinasi gerakan, keseimbangan dan gangguan postur. Tipe ini merupakan tipe cerebral palsy yang paling sedikit ditemukan yaitu sekitar 5 10 % dari penderita. Pada penderita tipe ataxia terjadi penurunan tonus otot atau hipotonus, tremor, cara berjalan yang lebar akibat gangguan keseimbangan serta kontrol gerak motorik halus yang buruk karena lemahnya koordinasi.

7.1.4. Tipe Campuran

46

Merupakan tipe cerebral palsy yang merupakan gabungan dari dua tipe cerebral palsy. Gabungan yang paling sering terjadi adalah antara spastic dan athetoid.

7.2. Klasifikasi cerebral palsy berdasarkan derajat keparahan fungsional: 7.2.1. Cerebral Palsy ringan (10%), masih bisa melakukan pekerjaan atau aktifitas sehari hari sehingga tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus. 7.2.2. Cerebral Palsy sedang (30%), aktifitas sangat terbatas sekali sehingga membutuhkan bermacam bentuk bantuan pendidikan, fisioterapi, alat brace dan lain lain. 7.2.3. Cerebral Palsy berat (60%), penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik. Pada penderita ini sedikit sekali menunjukan kegunaan fisioterapi ataupun pendidikan yang diberikan. Sebaiknya penderita seperti ini ditampung dalam rumah perawatan khusus.

7.3. Derajat keparahan cerebral palsy berdasarkan Gross Motor Function Classification Systemm atau GMFCS : Berdasarkan faktor dapat tidaknya beraktifitas atau ambulation, Gross Motor Functional Classification System atau GMFCS secara luas digunakan untuk menentukan derajat fungsional penderita cerebral palsy. Pembagian derajat fungsional cerebral palsy menurut Motor Functional Classification System, dibagi menjadi 5 level dan berdasarkan kategori umur dibagi menjadi 4 kelompok (Peter Rosenbaum et al, 2002) yaitu: 7.3.1. Kelompok sebelum usia 2 tahun a. Level 1: Bayi bergerak dari terlentang ke duduk di lantai dengan kedua tangan bebas untuk memainkan objek. Bayi merangkak menggunakan tangan dan lutut, menarik untuk berdiri dan mengambil langkah-langkah berpegangan pada benda. Bayi berjalan antara 18 bulan dan 2 tahun tanpa memerlukan alat bantu atau walker. b. Level 2: Bayi mempertahankan posisi duduk di lantai namun perlu menggunakan tangan menjaga keseimbangan. Bayi merayap pada perut atau merangkak pada tangan dan lutut. Bayi mungkin menarik untuk berdiri dan mengambil langkah berpegangan pada benda.
47

c. Level 3: Bayi duduk di lantai dengan tegak ketika trunk control baik. Bayi merayap maju dengan perut. d. Level 4: Bayi memiliki head control tetapi memerlukan trunk control untuk duduk di lantai. Bayi dapat berguling untuk terlentang dan mungkin berguling untuk telungkup. e. Level 5: Gangguan fisik membatasi kontrol gerakan. Bayi tidak dapat mempertahankan kepala dan trunk untuk melawan gravitasisaat telungkup dan duduk. Bayi memerlukan bantuan orang dewasa untuk berguling. 7.3.2. Kelompok 2 4 tahun a. Level 1: Anak-anak duduk di lantai dengan kedua tangan bebas untuk memainkan objek. Bergerak dari duduk ke berdiri dilakukan tanpa bantuan orang dewasa. Anak-anak berjalan untuk berpindah tempattanpa memerlukan alat bantu atau walker. b. Level 2: Anak-anak duduk di lantai, tetapi mungkin memiliki kesulitan dengan keseimbangan ketika kedua tangan bebas untuk memainkan objek. Anak-anak menarik benda yang tidak bergerak untuk berdiri. Anak-anak merangkak dengan tangan dan lutut bergerak bergantian, berpindah tempat dengan berjalan berpegangan pada benda dan berjalan menggunakan alat bantu atau walker. c. Level 3: Anak-anak duduk di lantai dengan posisi duduk W dan mungkin memerlukan bantuan orang dewasa untuk mengasumsikan duduk. Anak-anak merayap atau merangkak dengan tangan dan lutut (sering dengan gerakan tangan dan lutut yang tidak bergantian) untuk berpindah tempat. Anak-anak mungkin menarik pada benda yang stabil untuk berdiri. Anak-anak mungkin berjalan dalam ruangan dengan jarak dekat dengan menggunakan alat bantu atau walkerdan memerlukan bantuan orang dewasa untuk mengarahkan langkahnya. d. Level 4: Anak-anak duduk di lantai ketika ditempatkan, tetapi tidak dapat menjaga keseimbangan tanpa menggunakan tangan untuk mendukung. Anakanak sering membutuhkan alat bantu untuk duduk dan berdiri. Mobilisasi diri untuk jarak pendek atau dalam ruangan tercapai melalui berguling, merayap, atau merangkak pada tangan dan lutut tanpa gerakan bergantian atau simultan. e. Level 5: Gangguan fisik membatasi gerakan dan kemampuan untuk menjaga kepala dan trunk dalam melawan gravitasi. Semua bidang fungsi motorik terbatas. Beberapa anak mobilisasi menggunakan kursi roda.
48

7.3.3. Kelompok 4 6 tahun a. Level 1: Anak dapat duduk dan bangkit dari duduk pada kursi, tanpa membutuhkan bantuan tangan. Anak bergerak dari lantai dan dari kursi untuk berdiri tanpa bantuan obyek. Anak berjalan baik dalam ruangan maupun diluar ruangan, dan dapat naik tangga. Terdapat kemampuan untuk berlari atau melompat. b. Level 2: Anak duduk di kursi dengan kedua tangan bebas memanipulasi obyek. Anak dapat bergerak dari lantai untuk berdiri, tetapi seringkali membutuhkan obyek yang stabil untuk menarik atau mendorong dengan tangannya. Anak berjalan tanpa alat bantu didalam ruangan dan dengan jarak pendek pada permukaan yang rata diluar ruangan. Anak dapat berjalan naik tangga dengan berpegangan pada tepi tangga., tetapi tidak dapat berlari atau melompat. c. Level 3: Anak dapat duduk pada kursi, tetapi membutuhkan alat bantu untuk pelvis atau badan untuk memaksimalkan fungsi tangan. Anak dapat duduk dan bangkit dari duduk menggunakan permukaan yang stabil untuk menarik atau mendorong dengan tangannya. Anak seringkali dibantu untuk mobilitas pada jarak yang jauh atau diluar ruangan dan untuk jalan yang tak rata. d. Level 4: Anak duduk di kursi tapi butuh alat bantu untuk kontrol badan untuk memaksimalkan fungsi tangan. Anak duduk dan bangkit dari duduk membutuhkan bantuan orang dewasa atau obyek yang stabil untuk dapat menarik atau mendorong dengan tangannya. Anak dapat berjalan pada jarak pendek dengan bantuan walker dan dengan pengawasan orang dewasa, tetapi kesulitan untuk jalan berputar dan menjaga keseimbangan pada permukaan yang rata. Anak dibantu untuk mobilitas ditempat umum. Anak bisa melakukan mobilitas dengan kursi roda bertenaga listrik. e. Level 5: Kelainan fisik membatasi kemampuan kontrol gerakan, gerakan kepala dan postur tubuh. Semua area fungsi motorik terbatas. Keterbatasan untuk duduk dan berdiri yang tidak dapat dikompensasi dengan alat bantu, termasuk yang menggunakan teknologi. Anak tidak dapat melakukan aktifitas mandiri dan dibantu untuk mobilisasi. Sebagian anak dapat melakukan mobilitas sendiri menggunakan kursi roda bertenaga listrik dengan sangat membutuhkan adaptasi. 7.3.4. Kelompok 6 12 Tahun
49

a. Level 1: Anak berjalan didalam dan diluar ruangan, naik tangga tanpa keterbatasan. Anak menunjukkan performa fungsi motorik kasar termasuk lari dan lompat, tetapi kecepatan, keseimbangan dan koordinasi berkurang. b. Level 2: Anak berjalan didalam dan diluar ruangan dan naik tangga dengan berpegangan di tepi tangga, tetapi terdapat keterbatasan berjalan pada permukaan yang rata dan mendaki, dan berjalan ditempat ramai atau tempat yang sempit. Anak dapat melakukan kemampuan motorik kasar, seperti berlari atau melompat yang minimal. c. Level 3: Anak berjalan didalam dan diluar ruangan pada permukaan yang rata dengan bantuan alat bantu gerak. Anak masih mungkin dapat naik tangga dengan pegangan pada tepi tangga. Tergantung fungsi dari tangan, anak menggerakan kursi roda secara manual atau dibantu bila melakukan aktifitas jarak jauh atau diluar ruangan pada jalan yang tidak rata. d. Level 4: Anak bisa dengan level fungsi yang sudah menetap dicapai sebelum usia 6 tahun atau lebih mengandalkan mobilitas menggunakan kursi roda dirumah, disekolah dan ditempat umum. Anak dapat melakukan mobilitas sendiri dengan kursi roda bertenaga listrik. e. Level 5: Kelainan fisik membatasi kemampuan kontrol gerakan, gerakan kepala dan postur tubuh. Semua area fungsi motorik terbatas. Keterbatasan untuk duduk dan berdiri yang tidak dapat dikompensasi dengan alat bantu, termasuk yang menggunakan teknologi. Anak tidak dapat melakukan aktifitas mandiri dan dibantu untuk mobilitas. Sebagian anak dapat melakukan mobilitas sendiri menggunakan kursi roda bertenaga listrik dengan sangat membutuhkan adaptasi.

8. Cerebral Palsy Spastic Quadriplegi Dalam makalah ini, kelompok kami kami mengambil kasus mengenai Cerebral Palsy Spastis Quadriplegi. 8.1. Pengertian Cerebral Palsy Spastis Quadriplegi Cerebral Palsy Spastis Quadriplegi yaitu kerusakan pada sistem saraf pusat yang berdampak tidak berkembangnya sistem saraf tersebut ditandai tonus otot yang meninggi serta semua badan terasa kaku terutama pada lengan sehingga mengalami gangguan pada bagian motorik dan terlambatnya perkembangan anak. Quadriplegi

50

dibeberapa klinik disebut juga sebagai

double hemiplegi

yaitu dua sisi tubuh

terutama dilengan lebih kaku dibanding kaki. (Pamela, 1993)

8.2. Manifestasi klinis Cerebral Palsy Spastis Quadriplegi Menurut Sherrill, 1984, ciri fisik yang sering ditemui adalah sebagai berikut: 1.) Pada kasus ini Assymetrical Tonic Neck Reflex dan Moro Reflex atau ATNR yang harusnya sudah hilang pada usia 6 bulan, masih ada. 2.) Kepala dan leher cenderung ke arah fleksi, hal ini dapat disebabkan oleh gangguan visual. 3.) Persendian bahu atau shoulder cederung ke arah abduksi disebabkan adanya hipertonus. 4.) 5.) Lengan bawah atau forearm akan cenderung ke arah pronasi. Pergelangan tangan atau wrist seringkali dalam posisi fleksi, sedangkan jari-jari tangan dalam posisi mengepal. 6.) Sendi panggul atau hip cenderung dalam posisi adduksi, yang menyebabkan tungkai dan kaki dalam posisi menggunting dan menyebabkan terjadinya dislokasi hip. Dislokasi ini terjadi karena adanya gaya yang berlebih yang menyebabkan sendi melampaui batas normal anatominya. 7.) 8.) Sendi lutut atau knee akan cenderung dalam posisi semifleksi. Ankle joint akan cenderung dalam posisi plantar fleksi, karena terjadi ketengan dari tendong achilles. 9.) Masalah keseimbangan, terjadi karena adanya kerusakan pada cerebellum. Anak dengan pola jalan menggunting akan rawan untuk jatuh ke depan. 10.) Spastik sering berpengaruh pada otot-otot pernafasan. 11.) Keterlambatan dalam pertumbuhan dan perkembangan. 12.) Pada kebanyakan kasus Cerebral Plasy Spastic Quadriplegia, anak berguling dan keduduk dengan flexi patron dan tanpa rotasi trunk.

8.3. Prognosis Cerebral Palsy Spastis Quadriplegi Prognosis pasien Cerebral Palsy Spastic Quadriplegi dipengaruhi beberapa faktor antara lain: 8.3.1. Berat ringannya kerusakan yang dialami pasien. Menurut tingkatannya Cerebral Palsy Spastic Quadriplegisecara umum diklasifikasikan dalam tiga tingkat yaitu:
51

a. Mild Pasien dengan Mild Quadriplegi dapat berjalan tanpa menggunakan alat bantu seperti billateral crutches atau walker, dan dapat bersosialisasi dengan baik dengan anak-anak normal seusianya pasien. b. Moderate Pasien dengan Moderate Quadriplegi mampu untuk berjalan saat melakukan aktifitas sehari-hari tetapi terkadang masih membutuhkan alat bantu seperti billateral crutches atau walker. Namun demikian untuk perjalanan jauh atau berjalan dalam waktu yang relatif lama dan jarak tempuh yang relatif jauh, pasien masih memerkulan bantuan kursi roda. c. Severe Sedangkan pasien dengan Severe Quadriplegi sangat tergantung pada alat bantu atau bantuan dari orang lain untuk berjalan meskipun hanya untuk mencapai jarak yang dekat, misalnya untuk berpindah dari satu ruangan ke ruangan yang lain dalam satu rumah. Pasien sangat tergantung pada kursi roda atau orang lain untuk melakukan aktifitas.

52

Daftar Pustaka 1. Nelson, Waldo, dkk. 2000. Nelson Ilmu Kesehatan Anak Ed.15, vol.1 dan vol.3. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2. Bernstein D, Shelov S. 2012. Pediatrics for medical student 3rd edition Cerebral palsy. E-book: Lipincot William & willkins. 3. Waxman G. 2007. Cilinical neuroanatomy 25th edition. E-book: Mc graw hills access medicine. 4. Murphy N, Such-Neibar T: Cerebral palsy diagnosis and management: the state of the art. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 33:146-169, 2003

53