Sekolah Menengah Ibn Khaldun

Lorong Haji Said, Jalan Kebun, Seksyen 32, 40460

Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
Tel: +603-5162 3973 Blogsite:
smibnkhaldun.blogspot.com
BORANG PERMOHONAN MASUK
ARAHAN
Borang permohonan ini hendaklah dicetak atau ditaip semula dan diisi penuh oleh pihak pemohon.
Sebarang maklumat yang berkaitan hendaklah ditulis penuh dan bukanlah di dalam bentuk
singkatan. Sila kepilkan salinan Sijil Beranak, Kad Pengenalan dan keputusan peperiksaan terdekat.
Sila bulatkan [ ] pada bahagian yang dipilih.

TINGKATAN 1 2 3 4 5

(TAHUN (SESI PEMBELAJARAN BERMULA ___20

1 Nama pemohon
Gambar
Alamat surat-menyurat
berukuran
pasport
2

3 Tarikh lahir 4 Jantina

5 No. Surat Beranak 6 No. Kad Pengenalan

7 Bangsa 8 Warganegara

9 Sekolah terakhir

9.a Tingkatan 9.b Tahun

10 Nama waris/penjaga

10.a No. Kad Pengenalan 10.b Warganegara

10.c No. Telefon Rumah 10.d No. Tel Bimbit

10.e Pekerjaan 10.f Pendapatan bulanan

11 Nama suami/isteri

11.a Pekerjaan 11.b Pendapatan Bulanan

PENGESAHAN (diisikan oleh pemohon)

Adalah dengan ini saya,_____________________________________, nombor kad

pengenalan __________________________ mengakui bahawasanya maklumat yang telah
saya isikan di dalam borang permohonan masuk ini adalah lengkap dan betul. Pihak sekolah
juga berhak untuk menolak permohonan saya sekiranya didapati bahawa maklumat yang
diberikan adalah salah dan palsu.

Tandatangan Penjaga/Waris, Tandatangan Pemohon,

Nama : Nama :
No. MyKad : No. MyKad :
Tarikh : Tarikh :

Untuk Urusan Pejabat sahaja

No. Rekod: Catatan:

Tindakan:

Permohonan diluluskan

Panggil temuduga

Tempat penuh

Permohonan ditolak