P. 1
Dokumen RT Kelurahan Rancaekek Kencana Www.rancaekek.com

Dokumen RT Kelurahan Rancaekek Kencana Www.rancaekek.com

|Views: 28|Likes:
Published by Sujana Ganjar

More info:

Published by: Sujana Ganjar on May 10, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/21/2014

pdf

text

original

RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __

KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________
Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com
Ver. 26/07/2012
RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __
KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________
SURAT KETERANGAN SERBAGUNA
No.: ____ / SKSB. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek
Kencana Kecamatan Rancaekek, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ___________________________________________________ ! / " #
Tem$at, tanggal lahir : _________________________________________________________
Kewarganegaraan : WN% / WN& # _______________ Suku Bang'a : ______________
&gama : %'lam / Kri'ten / Katolik / (indu / Budha / Khonghucu / ______________
Statu' "erkawinan : )enikah / Belum )enikah / *erai (idu$ / *erai )ati
"eker+aan : _________________________________________________________
,olongan -arah : & / B / &B / .
"endidikan Terakhir : Tidak 'ekolah / S- / S)" / S)& / -/ / -0 / -1 / S/ / S0 / S1 /
No. Kartu Keluarga : _________________________________________________________
No. KT" : _________________________________________________________
&lamat : 2alan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____, Kelurahan
Rancaekek Kencana, Kecamatan Rancaekek, Kabu$aten Bandung,
2awa Barat, 34153.
&dalah benar warga RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek, dan
bermak'ud untuk: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
-emikian Surat Keterangan Serba ,una ini dibuat dengan 'e'ungguhn6a untuk
di$ergunakan 'e$erlun6a, hara$ 6ang berke$entingan/berwa+ib memaklumi dan memberi bantuan.
)engetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek Kencana
___________________
Rancaekek ___________________
Ketua RT ____ RW ____
___________________
Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com
Ver. 26/07/2012
RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __
KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________
SURAT KETERANGAN PINDAH
No.: ____ / SK"-(. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan
Rancaekek Kabu$aten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa :
/. Nama : _____________________________________________________ ! / " #
0. Tem$at 7 Tanggal lahir : ____________________________________________________________
1. Kewarganegaraan : WN% / WN& # __________________ Suku Bang'a : ________________
3. &gama : %'lam / Kri'ten / Katolik / (indu / Budha / Khonghucu / __________
8. Statu' "erkawinan : )enikah / Belum )enikah / *erai (idu$ / *erai )ati
9. "eker+aan : ____________________________________________________________
:. "endidikan Terakhir : Tidak 'ekolah / S- / S)" / S)& / -/ / -0 / -1 / S/ / S0 / S1 /
;. &lamat &'al : 2alan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____
Kelurahan : Rancaekek Kencana
Kecamatan : Rancaekek
Kabu$aten : Bandung
5. No. Kartu Keluarga / KT" : ____________________________________________________________
"indah alamat ke : ____________________________________________________________
-e'a/Kel. : _______________________________________________
Kecamatan : _______________________________________________
Kab./Kota : _______________________________________________
&la'an $indah : ____________________________________________________________
)ulai "indah <Tgl/Bln/Thn= : ____________________________________________________________
"engikut :
No. Nama L/P Tmpt. & Tg. La!"#
St$.
P%#&a'"(a(
H)*. K%)a#ga
-emikian Surat Keterangan "indah ini kami buat, agar 6ang berke$entingan da$at membantu 'e$erlun6a.
)engetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek Kencana
___________________
Rancaekek ___________________
Ketua RT ____ RW ____
___________________
Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com
Ver. 26/07/2012
RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __
KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________
SURAT PENGANTAR UNTUK MENIKAH
No.: ____ / S"N>N&.____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek
Kencana Kecamatan Rancaekek Kabu$aten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
+. Cao( S)am"/I$t%#"
Nama !engka$ : _______________________________________________ ! / " #
Tem$at/Tgl. !ahir : ______________________________________________________
"eker+aan : ______________________________________________________
&gama : %'lam / Kri'ten / Katolik / (indu / Budha / Khonghucu / ______________
Kewarganegaraan : WN% / WN& # _______________Suku Bang'a : ______________
Statu' "erkawinan : )enikah / Belum )enikah / *erai (idu$ / *erai )ati
&lamat : ______________________________________________________
,. O#a(g T)a/Bapa&
Nama !engka$ : ______________________________________________________
Tem$at/Tgl. !ahir : ______________________________________________________
"eker+aan : ______________________________________________________
&gama : %'lam / Kri'ten / Katolik / (indu / Budha / Khonghucu / ______________
&lamat : ______________________________________________________
-. O#a(g T)a/I*)
Nama !engka$ : ______________________________________________________
Tem$at/Tgl. !ahir : ______________________________________________________
"eker+aan : ______________________________________________________
&gama : %'lam / Kri'ten / Katolik / (indu / Budha / Khonghucu / ______________
&lamat : ______________________________________________________
A&a( m%a&$a(a&a( p%#("&a!a( pa.a/
(ari/Tanggal/2am : ______________________________________________________
Tem$at "elak'anaan : ______________________________________________________
)a' Kawin : ______________________________________________________
-emikian Surat "engantar ?ntuk )enikah ini dibuat dengan 'e'ungguhn6a untuk
di$ergunakan 'ebagaimana me'tin6a.
)engetahui: Rancaekek
________________
Ketua RW ____
___________________
Ketua RT ____ RW ____
___________________
"emohon
___________________
Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com
Ver. 26/07/2012
RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __
KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No.: ____ / SKK. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek
Kencana Kecamatan Rancaekek Kabu$aten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : ___________________________________________________ ! / " #
Tem$at, tanggal lahir : _________________________________________________________
Nomor KT" : _________________________________________________________
"eker+aan : _________________________________________________________
&gama : %'lam / Kri'ten / Katolik / (indu / Budha / Khonghucu / _________________
&lamat : 2alan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____
Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek Kab. Bandung
TELAH MENINGGAL DUNIA
"ada (ari/Tanggal : _________________________________________________________
Waktu : _________________________________________________________
"ada u'ia : _________________________________________________________
Tem$at : _________________________________________________________
_________________________________________________________
"erkiraan $en6ebab : _________________________________________________________
-imakamkan di : _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
-emikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan 'e'ungguhn6a untuk di$ergunakan
'ebagaimana me'tin6a.
)engetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek Kencana
___________________
Rancaekek ___________________
Ketua RT ____ RW ____
___________________
Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com
Ver. 26/07/2012
RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __
KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________
SURAT PERN0ATAAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA
No.: ____ / S"TKT. ____.____ / ____ / ________
-engan ini kami 'ebagai tetangga dari Saudara 6ang ter'ebut naman6a di bawah ini, men6atakan
dengan 'e'ungguhn6a bahwa kami tidak keberatan +ika:
Nama : ___________________________________________________ ! / " #
Tem$at, tanggal lahir : _________________________________________________________
No. Kartu Keluarga : _________________________________________________________
No. KT" : _________________________________________________________
&lamat : _________________________________________________________
No Tel$ 7 (" : _________________________________________________________
)endirikan/mem$erlua':
Nama "eru'ahaan : _________________________________________________________
&lamat "eru'ahaan : 2alan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____
Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek Kab. Bandung
2eni' "eru'ahaan : _________________________________________________________
Tenaga Ker+a : !aki>laki : ____ orang, "erem$uan: ____ orang.
Nama 7 2umlah )e'in : _________________________________________________________
-emikian 'urat $ern6ataan ini kami buat dengan 'ebenar>benarn6a tan$a ada $ak'aan dari $ihak
mana$un +uga.

Yang )en6atakan:
No Nama Aamat Ta(.ata(ga(
/ 2l. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___
0 2l. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___
1 2l. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___
3 2l. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___
8 2l. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___
)engetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek Kencana
___________________
Rancaekek ___________________
Ketua RT ____ RW ____
___________________
Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com
Ver. 26/07/2012
RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __
KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________
1ORMULIR BIODATA WARGA
I.%(t"ta$ J"'a
Nama lengka$ 7 2. kel. : ________________________________________________ ! / " #
,olongan -arah : & / B / &B / . / Tidak/belum tahu
(ub dengan ke$ala kel. : Ke$ala rumah tangga / %'teri/'uami / &nak kandung /
&nak ado$'i/tiri / )enantu / *ucu / .rang tua/mertua / @amili lain /
"embantu/'o$ir/tk kebun / !ainn6a: __________________________
Tem$at 7 Tgl !ahir : ______________________________________, ___ / ___ / ______
Nomor (" : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
&gama : %'lam / Kri'ten / Katolik / (indu / Budha / Khonghucu / __________
Warga negara 7 'uku : WN% / WN&: _________ 7 ________________________________
Statu' $erkawinan : Belum kawin / Kawin / *erai hidu$ / *erai mati
Statu' Sekolah : Tidak/belum $ernah 'ekolah / )a'ih 'ekolah / Tidak 'ekolah lagi
%+aAah terakhr : Belum ada / S- / S)" / S)& / -/ / -0 / -1 / S/ / S0 / S1 /
Statu' ker+a 7 bid. u'aha : Tidak beker+a / Beker+a: ___________________________________
Kedudukan : ?'aha 'endiri / Buruh / "eker+a beba' / "eker+a tidak diba6ar
%nBorma'i lainn6a : _______________________________________________________
<Sekolah inBormal/kur'u' _______________________________________________________
/$aud/kober/dll.= _______________________________________________________
I.%(t"ta$ T%mpat T"(gga2
&lamat rumahC : 2alan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____
No tel$ rumah : <400= __________________________________________________
Ke$emilikanC : )ilik 'endiri / Sewa / Kontrak / !ainn6a: __________________________
)a'a habi' kontrakCC : _______________________________________________________
Nama 7 no (" $emilikCC : _______________________________________________________
Catata(/
• Tandai <lingkari/gari' bawahi= 6ang di$ilih
• Setia$ +iwa dalam Rumah Tangga wa+ib mengi'i @ormulir ini
• C= (an6a untuk ke$ala keluarga
• CC= Bagi 6ang ber'tatu' ke$emilikan kontrak/'ewa
Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com
Ver. 26/07/2012

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->