RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __

KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK

KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________

Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com

Ver. 26/07/2012

RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __

KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________

SURAT KETERANGAN SERBAGUNA

No.: ____ / SKSB. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek
Kencana Kecamatan Rancaekek, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Kewarganegaraan
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Golongan Darah
Pendidikan Terakhir
No. Kartu Keluarga
No. KTP
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

___________________________________________________ [ L / P ]
_________________________________________________________
[ WNI / WNA ] _______________
Suku Bangsa : ______________
Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________
Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai Mati

_________________________________________________________
A / B / AB / O
Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____, Kelurahan
Rancaekek Kencana, Kecamatan Rancaekek, Kabupaten Bandung,
Jawa Barat, 40394.

Adalah benar warga RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek, dan
bermaksud untuk: _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Demikian Surat Keterangan Serba Guna ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan seperlunya, harap yang berkepentingan/berwajib memaklumi dan memberi bantuan.
Mengetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek Kencana

Rancaekek ___________________
Ketua RT ____ RW ____

___________________

___________________

Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com

Ver. 26/07/2012

RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __

KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________

SURAT KETERANGAN PINDAH

No.: ____ / SKPDH. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan
Rancaekek Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama
2. Tempat & Tanggal lahir
3. Kewarganegaraan

4.
5.
6.
7.

8.

9.

: _____________________________________________________ [ L / P ]
: ____________________________________________________________
: [ WNI / WNA ] __________________ Suku Bangsa : ________________
Agama
: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / __________
Status Perkawinan
: Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai Mati
Pekerjaan
: ____________________________________________________________
Pendidikan Terakhir
: Tidak sekolah / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /
Alamat Asal
: Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____
Kelurahan : Rancaekek Kencana
Kecamatan : Rancaekek
Kabupaten : Bandung
No. Kartu Keluarga / KTP : ____________________________________________________________

Pindah alamat ke

Alasan pindah
Mulai Pindah (Tgl/Bln/Thn)
Pengikut
No.

Nama

: ____________________________________________________________
Desa/Kel.
: _______________________________________________
Kecamatan : _______________________________________________
Kab./Kota
: _______________________________________________
: ____________________________________________________________
: ____________________________________________________________
:
Sts.
L/P Tmpt. & Tgl. Lahir
Hub. Keluarga
Perkawinan

Demikian Surat Keterangan Pindah ini kami buat, agar yang berkepentingan dapat membantu seperlunya.

Mengetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek Kencana

Rancaekek ___________________
Ketua RT ____ RW ____

___________________

___________________

Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com

Ver. 26/07/2012

RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __

KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________

SURAT PENGANTAR UNTUK MENIKAH

No.: ____ / SPN-NA.____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek
Kencana Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
1. Calon Suami/Isteri
Nama Lengkap
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Agama
Kewarganegaraan
Status Perkawinan
Alamat
2. Orang Tua/Bapak
Nama Lengkap
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat
3. Orang Tua/Ibu
Nama Lengkap
Tempat/Tgl. Lahir
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:
:

_______________________________________________ [ L / P ]
______________________________________________________
______________________________________________________

:
:
:
:
:

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

:
:
:
:
:

______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________

[ WNI / WNA ] _______________Suku Bangsa : ______________

Menikah / Belum Menikah / Cerai Hidup / Cerai Mati

______________________________________________________

Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________

______________________________________________________

Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / ______________

______________________________________________________

Akan melaksanakan pernikahan pada:

Hari/Tanggal/Jam
: ______________________________________________________
Tempat Pelaksanaan
: ______________________________________________________
Mas Kawin
: ______________________________________________________
Demikian Surat Pengantar Untuk Menikah ini dibuat dengan sesungguhnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui:
Ketua RW ____

___________________

Ketua RT ____ RW ____

___________________

Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com

Rancaekek
________________
Pemohon

___________________

Ver. 26/07/2012

RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __

KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No.: ____ / SKK. ____.____ / ____ / ________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek
Kencana Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung, dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Nomor KTP
Pekerjaan
Agama
Alamat

:
:
:
:
:
:

___________________________________________________ [ L / P ]
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / _________________

Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____

Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek Kab. Bandung
TELAH MENINGGAL DUNIA

Pada Hari/Tanggal
Waktu
Pada usia
Tempat
Perkiraan penyebab
Dimakamkan di

:
:
:
:

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
: _________________________________________________________
: _________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek Kencana

Rancaekek ___________________
Ketua RT ____ RW ____

___________________

___________________

Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com

Ver. 26/07/2012

RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __

KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN TETANGGA

No.: ____ / SPTKT. ____.____ / ____ / ________
Dengan ini kami sebagai tetangga dari Saudara yang tersebut namanya di bawah ini, menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa kami tidak keberatan jika:
Nama
Tempat, tanggal lahir
No. Kartu Keluarga
No. KTP
Alamat
No Telp & HP

:
:
:
:
:
:

___________________________________________________ [ L / P ]
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Mendirikan/memperluas:
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
Jenis Perusahaan
Tenaga Kerja
Nama & Jumlah Mesin

: _________________________________________________________
: Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____
Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek Kab. Bandung
: _________________________________________________________
: Laki-laki : ____ orang, Perempuan: ____ orang.
: _________________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun juga.
Yang Menyatakan:
No
Nama

Alamat

Tandatangan

Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

Jl. ______________ Nomor ____ RT ___ RW ___

Mengetahui:
Ketua RW ____ Rancaekek Kencana

Rancaekek ___________________
Ketua RT ____ RW ____

___________________

___________________

Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com

Ver. 26/07/2012

RUKUN TETANGGA __ RUKUN WARGA __

KELURAHAN RANCAEKEK KENCANA KECAMATAN RANCAEKEK
KABUPATEN BANDUNG PROVINSI JAWA BARAT
Sekretariat: ________________ - web: www.rancaekek.com email: ________________

FORMULIR BIODATA WARGA

Identitas Jiwa
Nama lengkap & J. kel.

: ________________________________________________ [ L / P ]

Golongan Darah

: A / B / AB / O / Tidak/belum tahu

Hub dengan kepala kel.

: Kepala rumah tangga / Isteri/suami / Anak kandung /

Anak adopsi/tiri / Menantu / Cucu / Orang tua/mertua / Famili lain /
Pembantu/sopir/tk kebun / Lainnya: __________________________

Tempat & Tgl Lahir

: ______________________________________, ___ / ___ / ______

Nomor HP

: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

Agama

: Islam / Kristen / Katolik / Hindu / Budha / Khonghucu / __________

Warga negara & suku

: WNI / WNA: _________ & ________________________________

Status perkawinan

: Belum kawin / Kawin / Cerai hidup / Cerai mati

Status Sekolah

: Tidak/belum pernah sekolah / Masih sekolah / Tidak sekolah lagi

Ijazah terakhr

: Belum ada / SD / SMP / SMA / D1 / D2 / D3 / S1 / S2 / S3 /

Status kerja & bid. usaha

: Tidak bekerja / Bekerja: ___________________________________

Kedudukan

: Usaha sendiri / Buruh / Pekerja bebas / Pekerja tidak dibayar

Informasi lainnya

: _______________________________________________________

(Sekolah informal/kursus

_______________________________________________________

/paud/kober/dll.)

_______________________________________________________

Identitas Tempat Tinggal*

Alamat rumah*

: Jalan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____

No telp rumah

: (022) __________________________________________________

Kepemilikan*

: Milik sendiri / Sewa / Kontrak / Lainnya: __________________________

Masa habis kontrak**

: _______________________________________________________

Nama & no HP pemilik**

: _______________________________________________________

Catatan:
Tandai (lingkari/garis bawahi) yang dipilih
Setiap jiwa dalam Rumah Tangga wajib mengisi Formulir ini
*) Hanya untuk kepala keluarga
**) Bagi yang berstatus kepemilikan kontrak/sewa

Blangko ini dapat di download di: www.rancaekek.com

Ver. 26/07/2012