DETEKSI DINI DAN PENATALAKSANAAN KERACUNAN PESTISIDA GOLONGAN ORGANOFOSFAT PADA TENAGA KERJA HALINDA SARI LUBIS Fakultas

Kesehatan Masyarakat Program Studi Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Universitas Sumatera Utara Pendahuluan Sebagai suatu bagian vital dalam tubuh , susunan saraf dilindungi dari toksikan dalam darah oleh suatu mekanisme protektif yang unik, yaitu sawar darah otak dan sawar darah saraf. Meskipun demikian, susunan saraf rentan terhadap berbagai jenis toksikan. Lebih rentannya sebagian dapat dikaitkan dengan fakta bahwa neuron mempunyai suatu laju metabolisme yang tinggi, dengan sedikit kapasitas untuk metabolisme anaerobik. Selain itu, karena dapat dirangsang oleh listrik, neuron cenderung lebih mudah kehilangan integritas membran sel. Panjangnya akson merupakan alasan lain mengapa susunan saraf terutama rentan terhadap efek toksik, karena badan sel harus memasok aksonnya secara struktural maupun secara metabolisme. Susunan saraf terdiri atas dua bagian utama yaitu susunan saraf pusat (SSP) dan susunan saraf perifer (PNS). SSP terdiri atas otak dan sumsum tulang belakang, dan PNS mencakup saraf tengkorak dan saraf spinal, yang berupa saraf motorik atau sensorik. Neuron saraf spinal sensorik terletak pada ganglia dalam radiks dorsal. Selain itu, PNS juga mencakup susunan saraf simpatis, yang muncul dari neuron sumsum tulang belakang di daerah toraks dan lumbar, dan susunan parasimpatis, yang berasal dari serat saraf yang meninggalkan SSP lewat saraf tengkorak dan radiks spinal sakral. Sel utama dalam susunan saraf adalah neuron serta aksonnya. Struktur sel ini bertanggung jawab terhadap penghantaran impuls saraf. Struktur penyangganya terutama terdiri atas berbagai jenis sel glia. Terlepas dari tiadanya daya hantar, sel glia berbeda dari neuron dalam hal bahwa sel glia, seperti halnya jenis sel lain, dapat bereproduksi sedangkan neuron tidak. Lewat aksonnya, neuron dihubungkan dengan neuron lain pada dendritnya atau dengan reseptor dalam kelenjar atau otot. Bila perangsangan oleh potensial aksi, pada ujung saraf akan dilepaskan neurotransmiter kimia. Neurotransmiter yang paling lazim adalah asetilkolin dan norepinefrin.(8) Pestisida Organofosfat Pestisida digunakan untuk membasmi bermacam-macam hama (tumbuhan maupun binatang) yang dijumpai dalam kehidupan manusia. Pestisida digunakan di negaranegara dunia ini untuk melindungi tanaman dari kerusakan.(1) Walaupun dalam jumlah dan ukuran kecil tetapi pestisida jelas menimbulkan keracunan pada manusia. Data kematian akibat pajanan dengan pestisida tersebut jarang dijumpai, diduga setiap kematian yang terjadi tidak lebih akibat dari 100 kasus keracunan yang tidak fatal. Survei statistik mengenai morbiditas dan mortalitas menunjukkan penurunan jumlah kematian karena kecelakaan dalam

2002 digitized by USU digital library

1

(1) Farmakokonetik dan Mekanisme Kerja Organofosfat diabsorbsi dengan baik melalui inhalasi.(1. dan sisanya pada pengawasan hama. Penelitian dilakukan sebagai perkembangan dengan munculnya malathion yang merupakan insektisida poten dengan sedikit risiko pada manusia. golongan organofosfat yang paling umum ditemukan.(1) Penemuan Persenyawaan Organofosfat Persenyawaan organofosfat pada mulanya ditemukan di Jerman selama Perang Dunia II.(6) Organofosfat paling banyak digunakan dalam pertanian dan kemungkinan paling banyak frekuensinya sebagai agen penyebab penyakit saraf di antara pekerja pertanian terutama pada negara yang berkembang. menghancurkan atau pengawasan setiap hama termasuk vektor terhadap manusia atau penyakit pada binatang. Pada perkebunan. atau yang dapat dilakukan pada binatang sebagai kontrol terhadap serangga. Mereka menggunakannya sebagai gas saraf dalam perang kimia seperti tabun. kayu dan produksi kayu. Insektisida paling banyak digunakan pada negara yang berkembang. dan tanaman yang tidak disukai atau binatang yang menyebabkan keruskan selama atau dalam proses pencampuran dengan produksi. Konversi terjadi pada lingkungan sehingga hasil tanaman pekrja dijumpai pajanan residu yang dapat lebih toksik dari pestisida yang digunakan. atau bahan makanan binatang. perkebunan.000 persenyawaan organofosfat telah disintesa dan diuji aktivitasnya sebagai insektisida. yang merupakan hasil bentuk aroma dari bentuk –thion 2002 digitized by USU digital library 2 . atau hama lain di dalam atau pada tubuh binatang tersebut.penggunaan pestisida.(1) Di antara pestisida. Dijumpai lebih dari 50. dan penggunaan pada rumah dan taman. Semua insektisida organofosfat berkemungkinan besar menjadi toksik. Hal ini dimungkinkan adanya peningkatan pengetahuan toksisitas pestisida melalui program pencegahan keracunan.(4) Pada umumnya organofosfat yang diperdagangkan dalam bentuk –thion (mengandung sulfur) atau yang telah mengalami konversi menjadi -okson (mengandung oksigen). penyimpanan atau pemasaran makanan. pajanan pekerjaan terhadap pestisida terutama timbul selama mencampur persenyawaan tersebut dengan air dan penyemprotan campuran tersebut. Tertelan sedikit saja seperti 2 mg pada anak-anak dapat menimbulkan kematian. dan soman. dalam –okson lebih toksik dari bentuk –thion.4) Sintesa awal meliputi persenyawaan seperti Tetraetilfirofosfat (TEPP).(2. tetapi jumlah sebenarnya yang digunakan untuk tujuan sekarang ini mungkin tidak lebih dari tiga lusin. parathion dan skradan yang nyata efektif sebagai insektisida. dan tertelan dengan jalan utama pajanan pekerjaan adalah melalui kulit. Insektisida organofosfat adalah diantara pestisida yang paling toksik pada manusia dan paling banyak frekuensinya ditemukan keracunan insektisida. tetapi juga secara perlahan toksik pada mamalia. sedangkan herbisida lebih banyak digunakan pada negara yang maju. komiditi pertanian. Organisasi Pangan dan Pertanian (FAO 1986) mendefinisikan adalah setiap zat atau campuran yang diharapkan sebagai pencegahan. Sebagian besar sulfur dilepaskan ke dalam bentuk mercaptan. arachnoid.6) Kurang lebih 90 % dari seluruh pestisida yang dihasilkan digunakan untuk tujuan komersil. kontak kulit. sarin.

Aktivitas AChE tetap dihambat sampai enzim baru terbentuk atau suatu reaktivator kolinesterase diberikan. Organofosfat menimbulkan efek pada serangga. Pada sistem saraf pusat.4. Ikatan fosfor ini sangat kuat sekali yang irreversibel.5.2. muntah yang selalu keliru sebagai akibat keracunan akut organofosfat. sinaps preganglion simpatik dan parasimpatik 2. dan reaksi-reaksi bahayanya meliputi sakit kepala. sinaps postgamglion parasimpatik 3. Aktivitas ini kemudian akan menurun.(1) Pada sistem saraf perifer. Mercaptan memiliki aroma yang rendah. Pada dosis lebih besar juga mempengaruhi reseptor nikotinik dan reseptor sentral muskarinik. mamalia dan manusia melalui inhibisi asetilkolinesterase pada saraf. asetilkolin dilepaskan di ganglion otonomik : 1.(1. kerjanya menginaktifkan enzim kolinesterase yang berfugnsi menghidrolisa neurotransmiter asetilkolin (ACh) menjadi kolin yang tidak aktif. Efek asetilkolin diakhiri melalui hidrolisis dengan munculnya enzim asetilkolinesterase (AChE).(4) Konversi dari –thion menjadi -okson juga dijumpai secara invivo pada metabolisme mikrosom hati sehingga –okson menjadi pestisida bentuk aktif pada hama binatang dan manusia. Ada dua bentuk AChE yaitu true cholinesterase atau asetilkolinesterase yang berada pada eritrosit.(1) 2002 digitized by USU digital library 3 . Pseudocholinesterase atau serum cholisterase berada terutama pada serum.7) Fungsi normal asetilkolin esterase adalah hidrolisa dan dengan cara demikian tidak mengaktifkan asetilkolin. Ketika asetilkolin dilepaskan. tanda dan gejala umumnya dihubungkan dengan stimulasi reseptor perifer muskarinik.6. neuromuscular junction pada otot rangka. Hepatik esterase dengan cepat menghidrolisa organofosfat ester.organofosfat.2. mual.(1.3. saraf dan neuromuscular junction. dalam dua atau empat minggu pada pseudocholinesterase plasma dan empat minggu sampai beberapa bulan untuk eritrosit. dan inilah yang menimbulkan gejala-gejala keracunan organofosfat.4) Insektisida organofosfat menghambat AChE melalui proses fosforilasi bagian ester anion.6. reseptor asetilkolin umumnya lebih penting toksisitas insektisitada organofosfat pada medulla sistem pernafasan dan pusat vasomotor.(1. Akibatnya terjadi penumpukan ACh pada sinapssinaps kolinergik.3. Dengan berfungsi sebagai antikolinesterase. Reseptor muskarinik dan nikotinik-asetilkolin dijumpai pada sistem saraf pusat dan perifer. menghasilkan alkil fosfat dan fenol yang memiliki aktifitas toksikologi lebih kecil dan cepat diekskresi.4.7) Pajanan pada dosis rendah. plasma dan hati. Pengetahuan mekanisme toksisitas memerlukan pengetahuan lebih dulu aksi kolinergik neurotransmiter yaitu asetilkolin (ACh) . peranannya melepaskan neurotransmiter untuk memperbanyak konduksi saraf perifer dan saraf pusat atau memulai kontraksi otot.

diantaranya lekositosis. bingung. menunjukkan 2002 digitized by USU digital library 4 .2.(1) Tanda dan gejala awal keracunan adalah stimulasi berlebihan kolinergik pada otot polos dan reseptor eksokrin muskarinik yang meliputi miosis. pernafasan Cheyne Stokes dan coma. melalui inhalasi gejala timbul dalam beberapa menit.3. glikosuria dan hemokonsentrasi. Komplikasi keracunan selalu dihubungkan dengan neurotoksisitas lama dan organophosphorus-induced delayed neuropathy(OPIDN).Manifestasi Klinik Keracunan A.7) Efek yang terutama pada sistem respirasi yaitu bronkokonstriksi dengan sesak nafas dan peningkatan sekresi bronkus.5. Pajanan yang terbatas dapat menyebabkan akibat terlokalisir.4. dan salivasi (MUDDLES).ini bukan keracunan organofosfat karena hal tersebut jarang terjadi. kemudian berkembang kelemahan pada jari dan kaki berupa foot drop. hilangnya refleks. eksitasi.(4) Pada konfirmasi diagnosa.2.(1) Pemeriksaan aktivitas kolinesterase darah dapat dilakukan dengan cara acholest atau tinktometer. kejang disusul paralisis. diare. bronkokonstriksi dan kelumpuhan otot-otot pernafasan yang kesemuanya akan meningkatkan kegagalan pernafasan.(1. yang dapat ditemukan bersifat individual pada keracunan akut. Tanda dan Gejala Keracunan organofosfat dapat menimbulkan variasi reaksi keracunan. sukar bicara. perubahan aktifitas kolinesterase sesuai dengan tanda dan gejala merupakan informasi untuk diagnosa dan penanganan sebagian besar kasus. Ingesti atau pajanan subkutan umumnya membutuhkan waktu lebih lama untuk menimbulkan tanda dan gejala. defekasi.(1.(7) B. Walaupun demikian. Jumlah asam asetat yang terbentuk.(4) Insektisida organofosfat diabsorbsi melalui cara pajanan yang bervariasi..(1. Pajanan pada mata dapat menimbulkan hanya berupa miosis atau pandangan kabur saja. gangguan perkemihan. tetapi pengobatan tidak harus menunggu hasil laboratotium. Inhalasi dalam konsentrasi kecil dapat hanya menimbulkan sesak nafas dan batuk. proteinuria. tetapi bila pajanan berlebihan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit. Oedem paru.4. Bila gejala muncul setelah lebih dari 6 jam. Demikian juga refleks tendon dihambat . Laboratorium Nilai laboratorium tidak spesifik .4) Aritmia jantung seperti hearth block dan henti jantung lebih sedikit sebagai penyebab kematian.(1) Dosis menengah sampai tinggi terutama terjadi stimulasi nikotinik pusat daripada efek muskarinik (ataksia. Kehilangan sensori sedikit terjadi. Enzim kolinesterase dalam darah yang tidak diinaktifkan oleh organofosfat akan menghidrolisa asetilkolin ( yang ditambahkan sebagai substrat) menjadi kolin dan asam asetat. Tanda dan gejala dihubungkan dengan hiperstimulasi asetilkolin yang persisten. pengukuran aktifitas inhibisi kolinesterase dapat digunakan.6.7) Pada umumnya gejala timbul dengan cepat dalam waktu 6 – 8 jam.(1) Sindrom ini berkembang dalam 8 – 35 hari sesudah pajanan terhadap organofosfat.(4) Kematian keracunan akut organofosfat umumnya berupa kegagalan pernafasan. Kelemahan progresif dimulai dari tungkai bawah bagian distal. Absorbsi perkutan dapat menimbulkan keringat yang berlebihan dan kedutan (kejang) otot pada daerah yang terpajan saja.

aktivitas kolinesterase darah. Kewmudian atropinisasi ringan ini harus dipertahankan selama 24 – 48 jam. kulit dan mulut kering. 4. Bila mata terkena organofosfat. Bila penderita tidak sadar. termasuk kelumpuhan otot-otot pernafasan. Dosis besar ini tidak berbahaya pada keracunan organofosfat dan harus dulang setiap 10 – 15 menit sampai terlihat gejala-gejala keracunan atropin yang ringan berupa wajah merah. dosis dapat diulangi dalam 1 – 2 jam. Atropin akan menghialngkan gejala –gejala muskarinik perifer (pada otot polos dan kelenjar eksokrin) maupun sentral. segeralah dimulai pernafasan buatan. Pada hari pertama mungkin dibutuhkan sampai 50 mg atropin.(1) Beberapa puluh kali dosis letal mungkin dapat diatasi dengan pengobatan cepat. karena gejala-gejala keracunan organofosfat biasanya muncul kembali. segera lepaskan pakaian yang terkena dan kulit dicuci dengan air sabun. dan /atau memberikan larutan garam dapur satu sendok makan penuh dalam segelas air hangat. Jika pengobatan terlambat lebih dari 24 jam setelah keracunan.(1) Dosis normal yaitu 1 gram pada orang dewasa. Pengobatan umumnya dilanjutkan 2002 digitized by USU digital library 5 . lendir atau makanan yang menyumbat jalan nafas. Kemudian atropin dapat diberikan oral 1 – 2 mg selang beberapa jam. dapat diukur dengan cara mengukur keasamannya dengan indikator. Manifestasi klinik keracunan akut umumnya timbul jika lebih dari 50 % kolinesterase dihambat. menghambat sekresi bronkus dan melawan depresi pernafasan di otak.7) Penanganan keracunan insektsida organofosfat harus secepat mungkin dilakukan. 2.2. Pengobatan 1. Pernafasan diperbaiki karena atropin melawan brokokonstriksi. Segera diberikan antidotum Sulfas atropin 2 mg IV atau IM.4. 2. Pada pekerja yang menggunakan organofosfat perlu diketahui aktivitas normal kolinesterasenya untuk dipakai sebagai pedoman bila kemudian timbul keracunan. berat ringannya tanda dan gejala sesuai dengan tingkat hambatan. midriasis dan takikardi. Jika kelemahan otot tidak ada perbaikan. tetapi atropin tidak dapat melawan gejala kolinergik pada otot rangka yang berupa kelumpuhan otot-otot rangka. 3. tergantung kebutuhan.6. Bila organofosfat tertelan. keefektifannya dipertanyakan. Terlebih dahulu bersihkan mulut dari air liur. Pertolongan pertama yang dapat dilakukan : 1. Penatalaksanaan (1. segera muntahkan penderita dengan mengorek dinding belakang tenggorok dengan jari atau alat lain. Pralidoksim Diberikan segera setelah pasien diberi atropin yang merupakan reaktivator enzim kolinesterase. Bila penderita berhenti bernafas. jangan lakukan pernafasan dari mulut ke mulut. Keragu-raguan dalam beberapa menit mengikuti pajanan berat akan meningkatkan timbulnya korban akibat dosis letal. Bila organofosfat tertelan dan penderita sadar. tidak boleh dimuntahkan karena bahaya aspirasi. segera cuci dengan banyak air selama 15 menit. Bila kulit terkena organofosfat.

2. sehingga terhirup atau mengenai kulit tenaga kerja yang bersangkutan. Pada lebih b. dan sarung tangan terbuat dari neopren. Hindarkan waktu kerja lebih dari 8 jam sehari bekerja di tempat tertutup dengan penguap termis. Cara-cara pencegahan lainnya : 1. jika pekerjaan dimaksudkan untuk mencampur bahan tersebut dengan minyak atau pelarut-pelarut organis. atau aerosol. Campuran pestisida dengan tepung atau makanan tidak boleh disimpan dekat makanan. Pakailah pakaian pelindung. Janganlah disemprot tempat-tempat yang sebagian tubuh manusia akan bersentuhan dengannya. dan kehutanan sebagai berikut : a. b. dan sarung tangan selama menyiapkan dan menggunakan semprotan. Tandatanda harus jelas juga untuk mereka yang buta huruf. 2. Penyimpanan pestisida : 1. 4. sangat besar bahayanya. Pakaialah respirator. c. Semua pestisida adalah racun. Penyimpanan di wadah-wadah untuk makanan atau minuman seperti di botolbotol. Campuran yang rasanya manis biasanya paling berbahaya. baju pelindung. waktu mempersiapkannya sesuai dengan konsentrasi yang dibutuhkan. kacamata. 2002 digitized by USU digital library 6 . kacamata. Pada c. 3.tidak lebih dari 24 jam kecuali pada kasus pajanan dengan kelarutan tinggi dalam lemak atau pajanan kronis. Di bawah ini dikutip pedoman dan petunjuk-petunjuk pemakaian pestisida yang dikeluarkan oleh Departemen Tenaga Kerja. kabut. perkebunan. Bahaya pestisida terhadap pekerja lapangan ialah : a. waktu dan selama menyemprot. 2. juga alat demikian tidak boleh digunakan di tempat kediaman penduduk atau di tempat pengolahan bahan makanan. Transmigrasi dan Koperasi : 1. 3. 3. Pestisida harus disimpan dalam wadah wadah yang diberi tanda. Pencegahan Cara-cara pencegahan keracunan pestisida yang mungkin terjadi pada pekerjapekerja pertanian. jika kulit atau paru-paru mungkin kontak dengan bahan tersebut. sebaiknya tertutup dan dalam lemari terkunci. Selalu menyemprot ke arah yang tidak memungkinkan angin membawa bahan. Pada waktu memindahkan pestisida dari wadah yang besar kepada wadah yang kecil untuk diangkat dari gudang ke tempat bekerja. (1) Pralidoksim dapat mengaktifkan kembali enzim kolinesterase pada sinaps-sinaps termasuk sinaps dengan otot rangka sehingga dapat mengatasi kelumpuhan otot rangka. Tempat-tempat bekas menyimpan yang telah tidak dipakai lagi harus dibakar agar sisa pestisida musnah sama sekali. Pemakaian alat-alat pelindung : 1. tetapi bahayanya dapat diperkecil bila diketahui cara-cara bekerja dengan aman dan tidak mengganggu kesehatan. Pakailah masker dan adakanlah ventilasi keluar setempat selama melakukan pencampuran kering bahan-bahan beracun. 2. Pakaian pelindung harus dibuka dan kulit dicuci sempurna sebelum makan.

8. c. Mengisi bak pencampur harus demikian. d. harus pula memakai skor dan sarung tangan yang tidak dapat tembus. Penyemprot diharuskan memakai tutup kepala atau masker yang tak dapat tembus. Memindahkan konsentrat dari satu tempat atau wadah ke tempat yang lain harus memakai alat yang cukup panjang. yang dapat terjadi pada setiap tingkat pekerjaan tersebut di atas (waktu memindah-mindahkan. pengaduk. baik dalam bentuk tablet maupun suntikan. Konsentrat cair harus ditempatkan dalam wadah yang cukup kuat. serta alat pengaduk yang cukup panjangnya untuk mencegah percikan. bongkar muat. tidak mudah rusak pada waktu pengangkutan dan ditutup rapat. Harus tersedia fasilitas untuk PPPK (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) mengingat efek keracunan pestisida yang dapat berbahaya pada pekerja. Harus ada pengawasan teknis dan medis yang cukup. b. karena keadaan ini akan mempermudah masuknya pestisida ke dalam tubuh. dalam hal ini ia tidak diperkenankan bekerja dengan pestisida. Mengingat hal-hal tersebut di atas. peredearan dan transportasi. minum atau makan sebelum mencuci tangan dengan bersih memakai sabun dan air. 10. 7. pekerja tidak boleh merokok. maka perlu mendapat perhatian intensif : a. Disamping memperhatikan keadaan-keadaan lainnya. Pekerja tidak boleh bekerja dengan pestisida lebih dari 4 sampai 5 jam dalam satu hari kerja. Dalam mempersiapkan konsentrat dari bubuk dispersi dalam air. bila aplikasi dari pestisida oleh pekerja yang sama berlangsung dari hari ke hari (kontinu dan berulang kali) dan untuk waktu yang sama. 3. Pekerja disini selain memakai alat pelindung seperti pada penyemprot. 5.d. Untuk ini perlu adanya seorang pengawas yang terlatih. Bahaya terbesar terdapat pada waktu bekerja dengan konsentrat. penyimpanan. sehingga bahaya percikan dapat ditiadakan atau sekecil mungkin. Fasilitas (termasuk sabun) untuk mencuci kulit (mandi) dan mencuci pakaian harus tersedia cukup. Mereka yang bekerja dengan pestisida harus diberitahu bahaya yang akan dihadapinya atau mungkin terjadi dan menerima serta memperhatikan pedoman dan petunjuk-petunjuk tentang cara-cara bekerja yang aman dan tidak mengganggu kesehatan. 6. 4. menyemprot atau pemakaian lainnya). Bila dipakai pestisida golongan organofosfat harus tersedia atropin. Harus dipakai pakaian kerja yang khusus dan tersendiri. Pekerja yang mendapat cedera atau iritasi kulit pada tempat-tempat yang mungkin terkena pestisida. 2002 digitized by USU digital library 7 . e. dan dapat bekerja sambil berdiri. Mandi setelah menyemprot adalah merupakan keharusan yang perlu mendapat pengawasan. Demikian pula untuk mencairkan pasta yang padat. haruslah dipakai bak pencampur yang dalam. 9. karenanya perlu diperhatikan ketentuan-ketentuan di bawah ini : a. c. serta dicuci dengan baik secara berkala. pakaian kerja ini harus diganti dan dicuci setiap hari. b. untuk pestisida golongan organofosfat perlu dicuci dengan sabun. Kontaminasi karena kecelakaan.

Semua wadah pestisida harus mempunyai etiket yang memenuhi syarat. 14. Sedapat mungkin diusahakan supaya tenaga kerja pertanian yang bersangkutan dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. 12. Alat-alat penyemprot harus memenuhi ketentuan-ketentuan keselamatan kerja. yaitu : a.11. 13. terhadap yang menggunakan pestisida organofosfat dilakukan setiap bulan sekali pemeriksaan kesehatan berkala yang berpedoman kepada standard kolinesterase dalam darah. Harus dipenuhi ketentuan-ketentuan tentang wadah pestisida yang telah kosong atau hampir kosong. b. Wadah dapat pula didekontaminasikan dengan memenuhi persyaratan tertentu. mudah dibaca dan dimengerti baik oleh pekerja maupun pengawas. 2002 digitized by USU digital library 8 . Wadah ini harus dikembalikan ke gudang selanjutnya dibakar atau dirusak dan kemudian dikubur.

J.S. Pocket Consultant Occupational Health. T. Jeyaratnam. 1995 : 530 – 531. B. Occupational Medicine. Lu. 1994 : 150 – 151. Gossel dkk. 1990 : 408 – 417. Jakarta. 5. J. Occupational Health Recognizing and Preventing WorkRelated Disease. 6.M. Textbook of Occupational Medicine Practice World Scientific. U. 1994 : 625 –629. F. 4. USA. Gunung Agung. Third Ed. 1996 : 163. USA. Wegman.I. Raven Press.K. Blackwell Science. David Koh. Harrington. Mosby. D.S. Jakarta.DAFTAR PUSTAKA 1. Frank C. Higine Perusahaan dan Kesehatan Kerja. 1995 : 266 – 268. 8. Third Ed. 3. 2. Levy. Toksikologi Dasar. Gill. Press.Third Ed. Singapore. New York. 176 – 168. Edisi kedua. Joseph La Dou.H. Second Ed. Prentice-Hall International Inc. A. USA. Occupational Medicine. 2002 digitized by USU digital library 9 . 1990 : 133 –139. 1986 : 251 – 255. Principle of Clinical Toxicology. Suma’mur P. 7. Carl Zenz dkk.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful