DETEKSI DINI DAN PENATALAKSANAAN KERACUNAN PESTISIDA GOLONGAN ORGANOFOSFAT PADA TENAGA KERJA HALINDA SARI LUBIS Fakultas

Kesehatan Masyarakat Program Studi Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Universitas Sumatera Utara Pendahuluan Sebagai suatu bagian vital dalam tubuh , susunan saraf dilindungi dari toksikan dalam darah oleh suatu mekanisme protektif yang unik, yaitu sawar darah otak dan sawar darah saraf. Meskipun demikian, susunan saraf rentan terhadap berbagai jenis toksikan. Lebih rentannya sebagian dapat dikaitkan dengan fakta bahwa neuron mempunyai suatu laju metabolisme yang tinggi, dengan sedikit kapasitas untuk metabolisme anaerobik. Selain itu, karena dapat dirangsang oleh listrik, neuron cenderung lebih mudah kehilangan integritas membran sel. Panjangnya akson merupakan alasan lain mengapa susunan saraf terutama rentan terhadap efek toksik, karena badan sel harus memasok aksonnya secara struktural maupun secara metabolisme. Susunan saraf terdiri atas dua bagian utama yaitu susunan saraf pusat (SSP) dan susunan saraf perifer (PNS). SSP terdiri atas otak dan sumsum tulang belakang, dan PNS mencakup saraf tengkorak dan saraf spinal, yang berupa saraf motorik atau sensorik. Neuron saraf spinal sensorik terletak pada ganglia dalam radiks dorsal. Selain itu, PNS juga mencakup susunan saraf simpatis, yang muncul dari neuron sumsum tulang belakang di daerah toraks dan lumbar, dan susunan parasimpatis, yang berasal dari serat saraf yang meninggalkan SSP lewat saraf tengkorak dan radiks spinal sakral. Sel utama dalam susunan saraf adalah neuron serta aksonnya. Struktur sel ini bertanggung jawab terhadap penghantaran impuls saraf. Struktur penyangganya terutama terdiri atas berbagai jenis sel glia. Terlepas dari tiadanya daya hantar, sel glia berbeda dari neuron dalam hal bahwa sel glia, seperti halnya jenis sel lain, dapat bereproduksi sedangkan neuron tidak. Lewat aksonnya, neuron dihubungkan dengan neuron lain pada dendritnya atau dengan reseptor dalam kelenjar atau otot. Bila perangsangan oleh potensial aksi, pada ujung saraf akan dilepaskan neurotransmiter kimia. Neurotransmiter yang paling lazim adalah asetilkolin dan norepinefrin.(8) Pestisida Organofosfat Pestisida digunakan untuk membasmi bermacam-macam hama (tumbuhan maupun binatang) yang dijumpai dalam kehidupan manusia. Pestisida digunakan di negaranegara dunia ini untuk melindungi tanaman dari kerusakan.(1) Walaupun dalam jumlah dan ukuran kecil tetapi pestisida jelas menimbulkan keracunan pada manusia. Data kematian akibat pajanan dengan pestisida tersebut jarang dijumpai, diduga setiap kematian yang terjadi tidak lebih akibat dari 100 kasus keracunan yang tidak fatal. Survei statistik mengenai morbiditas dan mortalitas menunjukkan penurunan jumlah kematian karena kecelakaan dalam

2002 digitized by USU digital library

1

penyimpanan atau pemasaran makanan. Dijumpai lebih dari 50.6) Kurang lebih 90 % dari seluruh pestisida yang dihasilkan digunakan untuk tujuan komersil. kayu dan produksi kayu. arachnoid. pajanan pekerjaan terhadap pestisida terutama timbul selama mencampur persenyawaan tersebut dengan air dan penyemprotan campuran tersebut.(1) Farmakokonetik dan Mekanisme Kerja Organofosfat diabsorbsi dengan baik melalui inhalasi. Organisasi Pangan dan Pertanian (FAO 1986) mendefinisikan adalah setiap zat atau campuran yang diharapkan sebagai pencegahan. tetapi jumlah sebenarnya yang digunakan untuk tujuan sekarang ini mungkin tidak lebih dari tiga lusin. komiditi pertanian. Semua insektisida organofosfat berkemungkinan besar menjadi toksik. atau bahan makanan binatang. kontak kulit. menghancurkan atau pengawasan setiap hama termasuk vektor terhadap manusia atau penyakit pada binatang.4) Sintesa awal meliputi persenyawaan seperti Tetraetilfirofosfat (TEPP).(1) Di antara pestisida. dan sisanya pada pengawasan hama.(2. Hal ini dimungkinkan adanya peningkatan pengetahuan toksisitas pestisida melalui program pencegahan keracunan. sarin. Konversi terjadi pada lingkungan sehingga hasil tanaman pekrja dijumpai pajanan residu yang dapat lebih toksik dari pestisida yang digunakan. Insektisida paling banyak digunakan pada negara yang berkembang. yang merupakan hasil bentuk aroma dari bentuk –thion 2002 digitized by USU digital library 2 .(1) Penemuan Persenyawaan Organofosfat Persenyawaan organofosfat pada mulanya ditemukan di Jerman selama Perang Dunia II. Mereka menggunakannya sebagai gas saraf dalam perang kimia seperti tabun. tetapi juga secara perlahan toksik pada mamalia. dan tertelan dengan jalan utama pajanan pekerjaan adalah melalui kulit. Tertelan sedikit saja seperti 2 mg pada anak-anak dapat menimbulkan kematian.000 persenyawaan organofosfat telah disintesa dan diuji aktivitasnya sebagai insektisida. dan soman.(6) Organofosfat paling banyak digunakan dalam pertanian dan kemungkinan paling banyak frekuensinya sebagai agen penyebab penyakit saraf di antara pekerja pertanian terutama pada negara yang berkembang. Insektisida organofosfat adalah diantara pestisida yang paling toksik pada manusia dan paling banyak frekuensinya ditemukan keracunan insektisida. Sebagian besar sulfur dilepaskan ke dalam bentuk mercaptan. dalam –okson lebih toksik dari bentuk –thion.(1. dan tanaman yang tidak disukai atau binatang yang menyebabkan keruskan selama atau dalam proses pencampuran dengan produksi. dan penggunaan pada rumah dan taman. Penelitian dilakukan sebagai perkembangan dengan munculnya malathion yang merupakan insektisida poten dengan sedikit risiko pada manusia. perkebunan. Pada perkebunan.penggunaan pestisida. parathion dan skradan yang nyata efektif sebagai insektisida.(4) Pada umumnya organofosfat yang diperdagangkan dalam bentuk –thion (mengandung sulfur) atau yang telah mengalami konversi menjadi -okson (mengandung oksigen). sedangkan herbisida lebih banyak digunakan pada negara yang maju. golongan organofosfat yang paling umum ditemukan. atau hama lain di dalam atau pada tubuh binatang tersebut. atau yang dapat dilakukan pada binatang sebagai kontrol terhadap serangga.

dalam dua atau empat minggu pada pseudocholinesterase plasma dan empat minggu sampai beberapa bulan untuk eritrosit. Mercaptan memiliki aroma yang rendah.7) Fungsi normal asetilkolin esterase adalah hidrolisa dan dengan cara demikian tidak mengaktifkan asetilkolin.6. Pada sistem saraf pusat. Ada dua bentuk AChE yaitu true cholinesterase atau asetilkolinesterase yang berada pada eritrosit.organofosfat.2. mamalia dan manusia melalui inhibisi asetilkolinesterase pada saraf. plasma dan hati.2. Ikatan fosfor ini sangat kuat sekali yang irreversibel. peranannya melepaskan neurotransmiter untuk memperbanyak konduksi saraf perifer dan saraf pusat atau memulai kontraksi otot.4.7) Pajanan pada dosis rendah. Pengetahuan mekanisme toksisitas memerlukan pengetahuan lebih dulu aksi kolinergik neurotransmiter yaitu asetilkolin (ACh) .(1. Pada dosis lebih besar juga mempengaruhi reseptor nikotinik dan reseptor sentral muskarinik. menghasilkan alkil fosfat dan fenol yang memiliki aktifitas toksikologi lebih kecil dan cepat diekskresi. sinaps preganglion simpatik dan parasimpatik 2. tanda dan gejala umumnya dihubungkan dengan stimulasi reseptor perifer muskarinik.(4) Konversi dari –thion menjadi -okson juga dijumpai secara invivo pada metabolisme mikrosom hati sehingga –okson menjadi pestisida bentuk aktif pada hama binatang dan manusia. Akibatnya terjadi penumpukan ACh pada sinapssinaps kolinergik. neuromuscular junction pada otot rangka. kerjanya menginaktifkan enzim kolinesterase yang berfugnsi menghidrolisa neurotransmiter asetilkolin (ACh) menjadi kolin yang tidak aktif. Dengan berfungsi sebagai antikolinesterase. dan reaksi-reaksi bahayanya meliputi sakit kepala.(1) 2002 digitized by USU digital library 3 .6. muntah yang selalu keliru sebagai akibat keracunan akut organofosfat. Efek asetilkolin diakhiri melalui hidrolisis dengan munculnya enzim asetilkolinesterase (AChE).(1.(1) Pada sistem saraf perifer. mual. Pseudocholinesterase atau serum cholisterase berada terutama pada serum. Aktivitas AChE tetap dihambat sampai enzim baru terbentuk atau suatu reaktivator kolinesterase diberikan. Organofosfat menimbulkan efek pada serangga. asetilkolin dilepaskan di ganglion otonomik : 1. saraf dan neuromuscular junction. Reseptor muskarinik dan nikotinik-asetilkolin dijumpai pada sistem saraf pusat dan perifer. dan inilah yang menimbulkan gejala-gejala keracunan organofosfat.5.(1. sinaps postgamglion parasimpatik 3.3. Hepatik esterase dengan cepat menghidrolisa organofosfat ester. Ketika asetilkolin dilepaskan. reseptor asetilkolin umumnya lebih penting toksisitas insektisitada organofosfat pada medulla sistem pernafasan dan pusat vasomotor.4) Insektisida organofosfat menghambat AChE melalui proses fosforilasi bagian ester anion.3. Aktivitas ini kemudian akan menurun.4.

Kehilangan sensori sedikit terjadi. eksitasi. Enzim kolinesterase dalam darah yang tidak diinaktifkan oleh organofosfat akan menghidrolisa asetilkolin ( yang ditambahkan sebagai substrat) menjadi kolin dan asam asetat. diare.(1. bingung.4) Aritmia jantung seperti hearth block dan henti jantung lebih sedikit sebagai penyebab kematian.7) Efek yang terutama pada sistem respirasi yaitu bronkokonstriksi dengan sesak nafas dan peningkatan sekresi bronkus.6. Komplikasi keracunan selalu dihubungkan dengan neurotoksisitas lama dan organophosphorus-induced delayed neuropathy(OPIDN).7) Pada umumnya gejala timbul dengan cepat dalam waktu 6 – 8 jam. tetapi pengobatan tidak harus menunggu hasil laboratotium. Walaupun demikian.2.4. Jumlah asam asetat yang terbentuk. Kelemahan progresif dimulai dari tungkai bawah bagian distal. melalui inhalasi gejala timbul dalam beberapa menit.(1) Tanda dan gejala awal keracunan adalah stimulasi berlebihan kolinergik pada otot polos dan reseptor eksokrin muskarinik yang meliputi miosis. tetapi bila pajanan berlebihan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit. Pajanan yang terbatas dapat menyebabkan akibat terlokalisir. Tanda dan Gejala Keracunan organofosfat dapat menimbulkan variasi reaksi keracunan. bronkokonstriksi dan kelumpuhan otot-otot pernafasan yang kesemuanya akan meningkatkan kegagalan pernafasan.(1. Demikian juga refleks tendon dihambat .(4) Pada konfirmasi diagnosa.(4) Kematian keracunan akut organofosfat umumnya berupa kegagalan pernafasan. Laboratorium Nilai laboratorium tidak spesifik .(4) Insektisida organofosfat diabsorbsi melalui cara pajanan yang bervariasi. gangguan perkemihan.(1) Sindrom ini berkembang dalam 8 – 35 hari sesudah pajanan terhadap organofosfat.(1. Ingesti atau pajanan subkutan umumnya membutuhkan waktu lebih lama untuk menimbulkan tanda dan gejala. perubahan aktifitas kolinesterase sesuai dengan tanda dan gejala merupakan informasi untuk diagnosa dan penanganan sebagian besar kasus.5. Absorbsi perkutan dapat menimbulkan keringat yang berlebihan dan kedutan (kejang) otot pada daerah yang terpajan saja. pernafasan Cheyne Stokes dan coma. Tanda dan gejala dihubungkan dengan hiperstimulasi asetilkolin yang persisten.(1) Dosis menengah sampai tinggi terutama terjadi stimulasi nikotinik pusat daripada efek muskarinik (ataksia. kejang disusul paralisis.(1) Pemeriksaan aktivitas kolinesterase darah dapat dilakukan dengan cara acholest atau tinktometer. Oedem paru. glikosuria dan hemokonsentrasi. kemudian berkembang kelemahan pada jari dan kaki berupa foot drop. hilangnya refleks.3.2. sukar bicara. defekasi.ini bukan keracunan organofosfat karena hal tersebut jarang terjadi. Inhalasi dalam konsentrasi kecil dapat hanya menimbulkan sesak nafas dan batuk. diantaranya lekositosis. Pajanan pada mata dapat menimbulkan hanya berupa miosis atau pandangan kabur saja. dan salivasi (MUDDLES). menunjukkan 2002 digitized by USU digital library 4 .(7) B.4. yang dapat ditemukan bersifat individual pada keracunan akut.Manifestasi Klinik Keracunan A. Bila gejala muncul setelah lebih dari 6 jam.. pengukuran aktifitas inhibisi kolinesterase dapat digunakan. proteinuria.

Bila penderita tidak sadar. Bila organofosfat tertelan. Bila organofosfat tertelan dan penderita sadar. lendir atau makanan yang menyumbat jalan nafas. Bila penderita berhenti bernafas. segera cuci dengan banyak air selama 15 menit. Pada pekerja yang menggunakan organofosfat perlu diketahui aktivitas normal kolinesterasenya untuk dipakai sebagai pedoman bila kemudian timbul keracunan.6. Pernafasan diperbaiki karena atropin melawan brokokonstriksi. Keragu-raguan dalam beberapa menit mengikuti pajanan berat akan meningkatkan timbulnya korban akibat dosis letal. jangan lakukan pernafasan dari mulut ke mulut. keefektifannya dipertanyakan. Jika pengobatan terlambat lebih dari 24 jam setelah keracunan. 3. segera muntahkan penderita dengan mengorek dinding belakang tenggorok dengan jari atau alat lain. Dosis besar ini tidak berbahaya pada keracunan organofosfat dan harus dulang setiap 10 – 15 menit sampai terlihat gejala-gejala keracunan atropin yang ringan berupa wajah merah.4. karena gejala-gejala keracunan organofosfat biasanya muncul kembali. Pada hari pertama mungkin dibutuhkan sampai 50 mg atropin.aktivitas kolinesterase darah. Pertolongan pertama yang dapat dilakukan : 1. tetapi atropin tidak dapat melawan gejala kolinergik pada otot rangka yang berupa kelumpuhan otot-otot rangka. Pralidoksim Diberikan segera setelah pasien diberi atropin yang merupakan reaktivator enzim kolinesterase. Pengobatan umumnya dilanjutkan 2002 digitized by USU digital library 5 . tidak boleh dimuntahkan karena bahaya aspirasi. dan /atau memberikan larutan garam dapur satu sendok makan penuh dalam segelas air hangat. segera lepaskan pakaian yang terkena dan kulit dicuci dengan air sabun. Terlebih dahulu bersihkan mulut dari air liur. dapat diukur dengan cara mengukur keasamannya dengan indikator. menghambat sekresi bronkus dan melawan depresi pernafasan di otak. dosis dapat diulangi dalam 1 – 2 jam. Penatalaksanaan (1. segeralah dimulai pernafasan buatan. Segera diberikan antidotum Sulfas atropin 2 mg IV atau IM. Atropin akan menghialngkan gejala –gejala muskarinik perifer (pada otot polos dan kelenjar eksokrin) maupun sentral. Kewmudian atropinisasi ringan ini harus dipertahankan selama 24 – 48 jam. 4.7) Penanganan keracunan insektsida organofosfat harus secepat mungkin dilakukan.(1) Beberapa puluh kali dosis letal mungkin dapat diatasi dengan pengobatan cepat.2.(1) Dosis normal yaitu 1 gram pada orang dewasa. kulit dan mulut kering. tergantung kebutuhan. Kemudian atropin dapat diberikan oral 1 – 2 mg selang beberapa jam. Pengobatan 1. termasuk kelumpuhan otot-otot pernafasan. Bila mata terkena organofosfat. Bila kulit terkena organofosfat. berat ringannya tanda dan gejala sesuai dengan tingkat hambatan. Jika kelemahan otot tidak ada perbaikan. midriasis dan takikardi. 2. Manifestasi klinik keracunan akut umumnya timbul jika lebih dari 50 % kolinesterase dihambat. 2.

waktu mempersiapkannya sesuai dengan konsentrasi yang dibutuhkan. Bahaya pestisida terhadap pekerja lapangan ialah : a. 3. 2002 digitized by USU digital library 6 . Campuran pestisida dengan tepung atau makanan tidak boleh disimpan dekat makanan. 2. 3. b. dan kehutanan sebagai berikut : a. sangat besar bahayanya. Penyimpanan pestisida : 1. kacamata. Pakaialah respirator. Campuran yang rasanya manis biasanya paling berbahaya. Pada c. c. dan sarung tangan selama menyiapkan dan menggunakan semprotan. sebaiknya tertutup dan dalam lemari terkunci. 2. Hindarkan waktu kerja lebih dari 8 jam sehari bekerja di tempat tertutup dengan penguap termis. atau aerosol. Selalu menyemprot ke arah yang tidak memungkinkan angin membawa bahan. Pencegahan Cara-cara pencegahan keracunan pestisida yang mungkin terjadi pada pekerjapekerja pertanian. waktu dan selama menyemprot. Cara-cara pencegahan lainnya : 1. Pakaian pelindung harus dibuka dan kulit dicuci sempurna sebelum makan. (1) Pralidoksim dapat mengaktifkan kembali enzim kolinesterase pada sinaps-sinaps termasuk sinaps dengan otot rangka sehingga dapat mengatasi kelumpuhan otot rangka. sehingga terhirup atau mengenai kulit tenaga kerja yang bersangkutan. dan sarung tangan terbuat dari neopren. Janganlah disemprot tempat-tempat yang sebagian tubuh manusia akan bersentuhan dengannya. Pestisida harus disimpan dalam wadah wadah yang diberi tanda. Pakailah pakaian pelindung. Pemakaian alat-alat pelindung : 1. kacamata. Tandatanda harus jelas juga untuk mereka yang buta huruf. juga alat demikian tidak boleh digunakan di tempat kediaman penduduk atau di tempat pengolahan bahan makanan. 2. Penyimpanan di wadah-wadah untuk makanan atau minuman seperti di botolbotol. Semua pestisida adalah racun. kabut. 4. Pada lebih b. baju pelindung. Pakailah masker dan adakanlah ventilasi keluar setempat selama melakukan pencampuran kering bahan-bahan beracun. Tempat-tempat bekas menyimpan yang telah tidak dipakai lagi harus dibakar agar sisa pestisida musnah sama sekali. jika pekerjaan dimaksudkan untuk mencampur bahan tersebut dengan minyak atau pelarut-pelarut organis. perkebunan. tetapi bahayanya dapat diperkecil bila diketahui cara-cara bekerja dengan aman dan tidak mengganggu kesehatan. 3. 2. Transmigrasi dan Koperasi : 1. Pada waktu memindahkan pestisida dari wadah yang besar kepada wadah yang kecil untuk diangkat dari gudang ke tempat bekerja. Di bawah ini dikutip pedoman dan petunjuk-petunjuk pemakaian pestisida yang dikeluarkan oleh Departemen Tenaga Kerja. jika kulit atau paru-paru mungkin kontak dengan bahan tersebut.tidak lebih dari 24 jam kecuali pada kasus pajanan dengan kelarutan tinggi dalam lemak atau pajanan kronis.

c. b. peredearan dan transportasi. Mengisi bak pencampur harus demikian. Pekerja yang mendapat cedera atau iritasi kulit pada tempat-tempat yang mungkin terkena pestisida. d. karenanya perlu diperhatikan ketentuan-ketentuan di bawah ini : a. b. Mengingat hal-hal tersebut di atas. 4. pakaian kerja ini harus diganti dan dicuci setiap hari. Disamping memperhatikan keadaan-keadaan lainnya. 8. Kontaminasi karena kecelakaan. bongkar muat. Fasilitas (termasuk sabun) untuk mencuci kulit (mandi) dan mencuci pakaian harus tersedia cukup. Memindahkan konsentrat dari satu tempat atau wadah ke tempat yang lain harus memakai alat yang cukup panjang. 3. Bila dipakai pestisida golongan organofosfat harus tersedia atropin. Harus dipakai pakaian kerja yang khusus dan tersendiri. Pekerja tidak boleh bekerja dengan pestisida lebih dari 4 sampai 5 jam dalam satu hari kerja. 9. tidak mudah rusak pada waktu pengangkutan dan ditutup rapat. 2002 digitized by USU digital library 7 . yang dapat terjadi pada setiap tingkat pekerjaan tersebut di atas (waktu memindah-mindahkan. Harus ada pengawasan teknis dan medis yang cukup. haruslah dipakai bak pencampur yang dalam. 7. Dalam mempersiapkan konsentrat dari bubuk dispersi dalam air.d. 10. menyemprot atau pemakaian lainnya). sehingga bahaya percikan dapat ditiadakan atau sekecil mungkin. 6. pekerja tidak boleh merokok. pengaduk. karena keadaan ini akan mempermudah masuknya pestisida ke dalam tubuh. Mandi setelah menyemprot adalah merupakan keharusan yang perlu mendapat pengawasan. dalam hal ini ia tidak diperkenankan bekerja dengan pestisida. dan dapat bekerja sambil berdiri. e. Harus tersedia fasilitas untuk PPPK (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) mengingat efek keracunan pestisida yang dapat berbahaya pada pekerja. baik dalam bentuk tablet maupun suntikan. penyimpanan. Mereka yang bekerja dengan pestisida harus diberitahu bahaya yang akan dihadapinya atau mungkin terjadi dan menerima serta memperhatikan pedoman dan petunjuk-petunjuk tentang cara-cara bekerja yang aman dan tidak mengganggu kesehatan. maka perlu mendapat perhatian intensif : a. harus pula memakai skor dan sarung tangan yang tidak dapat tembus. 5. serta alat pengaduk yang cukup panjangnya untuk mencegah percikan. bila aplikasi dari pestisida oleh pekerja yang sama berlangsung dari hari ke hari (kontinu dan berulang kali) dan untuk waktu yang sama. Penyemprot diharuskan memakai tutup kepala atau masker yang tak dapat tembus. Bahaya terbesar terdapat pada waktu bekerja dengan konsentrat. minum atau makan sebelum mencuci tangan dengan bersih memakai sabun dan air. Demikian pula untuk mencairkan pasta yang padat. Konsentrat cair harus ditempatkan dalam wadah yang cukup kuat. Pekerja disini selain memakai alat pelindung seperti pada penyemprot. Untuk ini perlu adanya seorang pengawas yang terlatih. untuk pestisida golongan organofosfat perlu dicuci dengan sabun. serta dicuci dengan baik secara berkala. c.

Sedapat mungkin diusahakan supaya tenaga kerja pertanian yang bersangkutan dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. Semua wadah pestisida harus mempunyai etiket yang memenuhi syarat. 2002 digitized by USU digital library 8 . yaitu : a. 14. 12. mudah dibaca dan dimengerti baik oleh pekerja maupun pengawas. Harus dipenuhi ketentuan-ketentuan tentang wadah pestisida yang telah kosong atau hampir kosong. Alat-alat penyemprot harus memenuhi ketentuan-ketentuan keselamatan kerja. 13. Wadah dapat pula didekontaminasikan dengan memenuhi persyaratan tertentu.11. terhadap yang menggunakan pestisida organofosfat dilakukan setiap bulan sekali pemeriksaan kesehatan berkala yang berpedoman kepada standard kolinesterase dalam darah. Wadah ini harus dikembalikan ke gudang selanjutnya dibakar atau dirusak dan kemudian dikubur. b.

Lu. Gunung Agung. J. Gill. J. 5. Occupational Health Recognizing and Preventing WorkRelated Disease. Prentice-Hall International Inc. 8. Gossel dkk. 7. 1994 : 150 – 151. Edisi kedua. 1986 : 251 – 255. 4. Press. T. 2002 digitized by USU digital library 9 . Second Ed. Mosby. F. Textbook of Occupational Medicine Practice World Scientific. 1994 : 625 –629. Pocket Consultant Occupational Health.H. 2. 1996 : 163. Higine Perusahaan dan Kesehatan Kerja.K. 1990 : 408 – 417. Jakarta. Harrington. USA. Blackwell Science. Raven Press. Carl Zenz dkk. 6. Occupational Medicine. Joseph La Dou.I.Third Ed. U. Toksikologi Dasar. New York.S. David Koh. 1995 : 266 – 268. 1995 : 530 – 531. 1990 : 133 –139.M.S. Wegman. Principle of Clinical Toxicology. USA. Singapore. B. Third Ed.DAFTAR PUSTAKA 1. Jeyaratnam. Suma’mur P. USA. Jakarta. 176 – 168. D. Third Ed. Frank C. Occupational Medicine. 3. A. Levy.