DETEKSI DINI DAN PENATALAKSANAAN KERACUNAN PESTISIDA GOLONGAN ORGANOFOSFAT PADA TENAGA KERJA HALINDA SARI LUBIS Fakultas

Kesehatan Masyarakat Program Studi Keselamatan Dan Kesehatan Kerja Universitas Sumatera Utara Pendahuluan Sebagai suatu bagian vital dalam tubuh , susunan saraf dilindungi dari toksikan dalam darah oleh suatu mekanisme protektif yang unik, yaitu sawar darah otak dan sawar darah saraf. Meskipun demikian, susunan saraf rentan terhadap berbagai jenis toksikan. Lebih rentannya sebagian dapat dikaitkan dengan fakta bahwa neuron mempunyai suatu laju metabolisme yang tinggi, dengan sedikit kapasitas untuk metabolisme anaerobik. Selain itu, karena dapat dirangsang oleh listrik, neuron cenderung lebih mudah kehilangan integritas membran sel. Panjangnya akson merupakan alasan lain mengapa susunan saraf terutama rentan terhadap efek toksik, karena badan sel harus memasok aksonnya secara struktural maupun secara metabolisme. Susunan saraf terdiri atas dua bagian utama yaitu susunan saraf pusat (SSP) dan susunan saraf perifer (PNS). SSP terdiri atas otak dan sumsum tulang belakang, dan PNS mencakup saraf tengkorak dan saraf spinal, yang berupa saraf motorik atau sensorik. Neuron saraf spinal sensorik terletak pada ganglia dalam radiks dorsal. Selain itu, PNS juga mencakup susunan saraf simpatis, yang muncul dari neuron sumsum tulang belakang di daerah toraks dan lumbar, dan susunan parasimpatis, yang berasal dari serat saraf yang meninggalkan SSP lewat saraf tengkorak dan radiks spinal sakral. Sel utama dalam susunan saraf adalah neuron serta aksonnya. Struktur sel ini bertanggung jawab terhadap penghantaran impuls saraf. Struktur penyangganya terutama terdiri atas berbagai jenis sel glia. Terlepas dari tiadanya daya hantar, sel glia berbeda dari neuron dalam hal bahwa sel glia, seperti halnya jenis sel lain, dapat bereproduksi sedangkan neuron tidak. Lewat aksonnya, neuron dihubungkan dengan neuron lain pada dendritnya atau dengan reseptor dalam kelenjar atau otot. Bila perangsangan oleh potensial aksi, pada ujung saraf akan dilepaskan neurotransmiter kimia. Neurotransmiter yang paling lazim adalah asetilkolin dan norepinefrin.(8) Pestisida Organofosfat Pestisida digunakan untuk membasmi bermacam-macam hama (tumbuhan maupun binatang) yang dijumpai dalam kehidupan manusia. Pestisida digunakan di negaranegara dunia ini untuk melindungi tanaman dari kerusakan.(1) Walaupun dalam jumlah dan ukuran kecil tetapi pestisida jelas menimbulkan keracunan pada manusia. Data kematian akibat pajanan dengan pestisida tersebut jarang dijumpai, diduga setiap kematian yang terjadi tidak lebih akibat dari 100 kasus keracunan yang tidak fatal. Survei statistik mengenai morbiditas dan mortalitas menunjukkan penurunan jumlah kematian karena kecelakaan dalam

2002 digitized by USU digital library

1

perkebunan. dan soman.000 persenyawaan organofosfat telah disintesa dan diuji aktivitasnya sebagai insektisida. penyimpanan atau pemasaran makanan. kontak kulit.6) Kurang lebih 90 % dari seluruh pestisida yang dihasilkan digunakan untuk tujuan komersil. parathion dan skradan yang nyata efektif sebagai insektisida. Pada perkebunan. pajanan pekerjaan terhadap pestisida terutama timbul selama mencampur persenyawaan tersebut dengan air dan penyemprotan campuran tersebut.(6) Organofosfat paling banyak digunakan dalam pertanian dan kemungkinan paling banyak frekuensinya sebagai agen penyebab penyakit saraf di antara pekerja pertanian terutama pada negara yang berkembang.(1) Penemuan Persenyawaan Organofosfat Persenyawaan organofosfat pada mulanya ditemukan di Jerman selama Perang Dunia II. golongan organofosfat yang paling umum ditemukan. Organisasi Pangan dan Pertanian (FAO 1986) mendefinisikan adalah setiap zat atau campuran yang diharapkan sebagai pencegahan. sarin. Mereka menggunakannya sebagai gas saraf dalam perang kimia seperti tabun.penggunaan pestisida.(1) Farmakokonetik dan Mekanisme Kerja Organofosfat diabsorbsi dengan baik melalui inhalasi. atau bahan makanan binatang. tetapi juga secara perlahan toksik pada mamalia. Semua insektisida organofosfat berkemungkinan besar menjadi toksik.(4) Pada umumnya organofosfat yang diperdagangkan dalam bentuk –thion (mengandung sulfur) atau yang telah mengalami konversi menjadi -okson (mengandung oksigen). Penelitian dilakukan sebagai perkembangan dengan munculnya malathion yang merupakan insektisida poten dengan sedikit risiko pada manusia.4) Sintesa awal meliputi persenyawaan seperti Tetraetilfirofosfat (TEPP). Insektisida organofosfat adalah diantara pestisida yang paling toksik pada manusia dan paling banyak frekuensinya ditemukan keracunan insektisida.(1) Di antara pestisida. Dijumpai lebih dari 50. kayu dan produksi kayu. yang merupakan hasil bentuk aroma dari bentuk –thion 2002 digitized by USU digital library 2 . menghancurkan atau pengawasan setiap hama termasuk vektor terhadap manusia atau penyakit pada binatang. dan tertelan dengan jalan utama pajanan pekerjaan adalah melalui kulit. arachnoid. tetapi jumlah sebenarnya yang digunakan untuk tujuan sekarang ini mungkin tidak lebih dari tiga lusin. Hal ini dimungkinkan adanya peningkatan pengetahuan toksisitas pestisida melalui program pencegahan keracunan. sedangkan herbisida lebih banyak digunakan pada negara yang maju. dan penggunaan pada rumah dan taman.(1.(2. dan sisanya pada pengawasan hama. dalam –okson lebih toksik dari bentuk –thion. atau yang dapat dilakukan pada binatang sebagai kontrol terhadap serangga. komiditi pertanian. atau hama lain di dalam atau pada tubuh binatang tersebut. Insektisida paling banyak digunakan pada negara yang berkembang. Sebagian besar sulfur dilepaskan ke dalam bentuk mercaptan. dan tanaman yang tidak disukai atau binatang yang menyebabkan keruskan selama atau dalam proses pencampuran dengan produksi. Konversi terjadi pada lingkungan sehingga hasil tanaman pekrja dijumpai pajanan residu yang dapat lebih toksik dari pestisida yang digunakan. Tertelan sedikit saja seperti 2 mg pada anak-anak dapat menimbulkan kematian.

mual. tanda dan gejala umumnya dihubungkan dengan stimulasi reseptor perifer muskarinik.4.organofosfat. reseptor asetilkolin umumnya lebih penting toksisitas insektisitada organofosfat pada medulla sistem pernafasan dan pusat vasomotor. Pseudocholinesterase atau serum cholisterase berada terutama pada serum.6.4. muntah yang selalu keliru sebagai akibat keracunan akut organofosfat. neuromuscular junction pada otot rangka. asetilkolin dilepaskan di ganglion otonomik : 1.3.6.2. Dengan berfungsi sebagai antikolinesterase. mamalia dan manusia melalui inhibisi asetilkolinesterase pada saraf.(1.7) Fungsi normal asetilkolin esterase adalah hidrolisa dan dengan cara demikian tidak mengaktifkan asetilkolin. Hepatik esterase dengan cepat menghidrolisa organofosfat ester. sinaps preganglion simpatik dan parasimpatik 2. Ada dua bentuk AChE yaitu true cholinesterase atau asetilkolinesterase yang berada pada eritrosit.3. Pada dosis lebih besar juga mempengaruhi reseptor nikotinik dan reseptor sentral muskarinik. Reseptor muskarinik dan nikotinik-asetilkolin dijumpai pada sistem saraf pusat dan perifer.(4) Konversi dari –thion menjadi -okson juga dijumpai secara invivo pada metabolisme mikrosom hati sehingga –okson menjadi pestisida bentuk aktif pada hama binatang dan manusia. menghasilkan alkil fosfat dan fenol yang memiliki aktifitas toksikologi lebih kecil dan cepat diekskresi. Organofosfat menimbulkan efek pada serangga. Ikatan fosfor ini sangat kuat sekali yang irreversibel. Aktivitas ini kemudian akan menurun.(1. dan inilah yang menimbulkan gejala-gejala keracunan organofosfat. peranannya melepaskan neurotransmiter untuk memperbanyak konduksi saraf perifer dan saraf pusat atau memulai kontraksi otot. sinaps postgamglion parasimpatik 3. Pada sistem saraf pusat.(1) 2002 digitized by USU digital library 3 . Akibatnya terjadi penumpukan ACh pada sinapssinaps kolinergik.4) Insektisida organofosfat menghambat AChE melalui proses fosforilasi bagian ester anion. dalam dua atau empat minggu pada pseudocholinesterase plasma dan empat minggu sampai beberapa bulan untuk eritrosit.7) Pajanan pada dosis rendah. saraf dan neuromuscular junction. Efek asetilkolin diakhiri melalui hidrolisis dengan munculnya enzim asetilkolinesterase (AChE).(1) Pada sistem saraf perifer.5. Ketika asetilkolin dilepaskan. dan reaksi-reaksi bahayanya meliputi sakit kepala. Aktivitas AChE tetap dihambat sampai enzim baru terbentuk atau suatu reaktivator kolinesterase diberikan.(1. kerjanya menginaktifkan enzim kolinesterase yang berfugnsi menghidrolisa neurotransmiter asetilkolin (ACh) menjadi kolin yang tidak aktif. Mercaptan memiliki aroma yang rendah.2. plasma dan hati. Pengetahuan mekanisme toksisitas memerlukan pengetahuan lebih dulu aksi kolinergik neurotransmiter yaitu asetilkolin (ACh) .

Jumlah asam asetat yang terbentuk.7) Pada umumnya gejala timbul dengan cepat dalam waktu 6 – 8 jam. kejang disusul paralisis.(1. Inhalasi dalam konsentrasi kecil dapat hanya menimbulkan sesak nafas dan batuk.6.5. Bila gejala muncul setelah lebih dari 6 jam. hilangnya refleks. bingung. pengukuran aktifitas inhibisi kolinesterase dapat digunakan.Manifestasi Klinik Keracunan A.ini bukan keracunan organofosfat karena hal tersebut jarang terjadi. kemudian berkembang kelemahan pada jari dan kaki berupa foot drop.(7) B. diare.7) Efek yang terutama pada sistem respirasi yaitu bronkokonstriksi dengan sesak nafas dan peningkatan sekresi bronkus.4) Aritmia jantung seperti hearth block dan henti jantung lebih sedikit sebagai penyebab kematian. Tanda dan gejala dihubungkan dengan hiperstimulasi asetilkolin yang persisten. eksitasi.2.(1) Pemeriksaan aktivitas kolinesterase darah dapat dilakukan dengan cara acholest atau tinktometer. menunjukkan 2002 digitized by USU digital library 4 . Enzim kolinesterase dalam darah yang tidak diinaktifkan oleh organofosfat akan menghidrolisa asetilkolin ( yang ditambahkan sebagai substrat) menjadi kolin dan asam asetat. Komplikasi keracunan selalu dihubungkan dengan neurotoksisitas lama dan organophosphorus-induced delayed neuropathy(OPIDN). melalui inhalasi gejala timbul dalam beberapa menit.(1) Dosis menengah sampai tinggi terutama terjadi stimulasi nikotinik pusat daripada efek muskarinik (ataksia. gangguan perkemihan. pernafasan Cheyne Stokes dan coma.(1. Demikian juga refleks tendon dihambat . Kelemahan progresif dimulai dari tungkai bawah bagian distal. glikosuria dan hemokonsentrasi. Ingesti atau pajanan subkutan umumnya membutuhkan waktu lebih lama untuk menimbulkan tanda dan gejala. perubahan aktifitas kolinesterase sesuai dengan tanda dan gejala merupakan informasi untuk diagnosa dan penanganan sebagian besar kasus.(1.(1) Tanda dan gejala awal keracunan adalah stimulasi berlebihan kolinergik pada otot polos dan reseptor eksokrin muskarinik yang meliputi miosis. diantaranya lekositosis.4. Absorbsi perkutan dapat menimbulkan keringat yang berlebihan dan kedutan (kejang) otot pada daerah yang terpajan saja.. Pajanan yang terbatas dapat menyebabkan akibat terlokalisir. defekasi. sukar bicara. proteinuria.(1) Sindrom ini berkembang dalam 8 – 35 hari sesudah pajanan terhadap organofosfat. Kehilangan sensori sedikit terjadi.(4) Pada konfirmasi diagnosa. dan salivasi (MUDDLES).2. Laboratorium Nilai laboratorium tidak spesifik .3. Pajanan pada mata dapat menimbulkan hanya berupa miosis atau pandangan kabur saja. bronkokonstriksi dan kelumpuhan otot-otot pernafasan yang kesemuanya akan meningkatkan kegagalan pernafasan.4. Walaupun demikian. tetapi bila pajanan berlebihan dapat menimbulkan kematian dalam beberapa menit. Tanda dan Gejala Keracunan organofosfat dapat menimbulkan variasi reaksi keracunan. yang dapat ditemukan bersifat individual pada keracunan akut.(4) Kematian keracunan akut organofosfat umumnya berupa kegagalan pernafasan.(4) Insektisida organofosfat diabsorbsi melalui cara pajanan yang bervariasi. tetapi pengobatan tidak harus menunggu hasil laboratotium. Oedem paru.

berat ringannya tanda dan gejala sesuai dengan tingkat hambatan. 3.(1) Dosis normal yaitu 1 gram pada orang dewasa. Bila penderita tidak sadar. Bila mata terkena organofosfat. Kewmudian atropinisasi ringan ini harus dipertahankan selama 24 – 48 jam. Pernafasan diperbaiki karena atropin melawan brokokonstriksi. termasuk kelumpuhan otot-otot pernafasan. Terlebih dahulu bersihkan mulut dari air liur.4.(1) Beberapa puluh kali dosis letal mungkin dapat diatasi dengan pengobatan cepat. Pada pekerja yang menggunakan organofosfat perlu diketahui aktivitas normal kolinesterasenya untuk dipakai sebagai pedoman bila kemudian timbul keracunan. Bila penderita berhenti bernafas. Dosis besar ini tidak berbahaya pada keracunan organofosfat dan harus dulang setiap 10 – 15 menit sampai terlihat gejala-gejala keracunan atropin yang ringan berupa wajah merah. tergantung kebutuhan. segeralah dimulai pernafasan buatan.6. Penatalaksanaan (1. Bila organofosfat tertelan. Jika kelemahan otot tidak ada perbaikan.2. Kemudian atropin dapat diberikan oral 1 – 2 mg selang beberapa jam. midriasis dan takikardi. 4. Pertolongan pertama yang dapat dilakukan : 1.aktivitas kolinesterase darah. lendir atau makanan yang menyumbat jalan nafas. menghambat sekresi bronkus dan melawan depresi pernafasan di otak. segera cuci dengan banyak air selama 15 menit. keefektifannya dipertanyakan. kulit dan mulut kering. jangan lakukan pernafasan dari mulut ke mulut. tidak boleh dimuntahkan karena bahaya aspirasi. Segera diberikan antidotum Sulfas atropin 2 mg IV atau IM. dan /atau memberikan larutan garam dapur satu sendok makan penuh dalam segelas air hangat. dapat diukur dengan cara mengukur keasamannya dengan indikator. 2. karena gejala-gejala keracunan organofosfat biasanya muncul kembali. Jika pengobatan terlambat lebih dari 24 jam setelah keracunan. Pralidoksim Diberikan segera setelah pasien diberi atropin yang merupakan reaktivator enzim kolinesterase. Bila kulit terkena organofosfat. 2. Manifestasi klinik keracunan akut umumnya timbul jika lebih dari 50 % kolinesterase dihambat. Pengobatan umumnya dilanjutkan 2002 digitized by USU digital library 5 . Bila organofosfat tertelan dan penderita sadar. segera muntahkan penderita dengan mengorek dinding belakang tenggorok dengan jari atau alat lain. tetapi atropin tidak dapat melawan gejala kolinergik pada otot rangka yang berupa kelumpuhan otot-otot rangka. Atropin akan menghialngkan gejala –gejala muskarinik perifer (pada otot polos dan kelenjar eksokrin) maupun sentral. segera lepaskan pakaian yang terkena dan kulit dicuci dengan air sabun.7) Penanganan keracunan insektsida organofosfat harus secepat mungkin dilakukan. Pada hari pertama mungkin dibutuhkan sampai 50 mg atropin. Keragu-raguan dalam beberapa menit mengikuti pajanan berat akan meningkatkan timbulnya korban akibat dosis letal. Pengobatan 1. dosis dapat diulangi dalam 1 – 2 jam.

2002 digitized by USU digital library 6 . jika pekerjaan dimaksudkan untuk mencampur bahan tersebut dengan minyak atau pelarut-pelarut organis. 2. tetapi bahayanya dapat diperkecil bila diketahui cara-cara bekerja dengan aman dan tidak mengganggu kesehatan. Tempat-tempat bekas menyimpan yang telah tidak dipakai lagi harus dibakar agar sisa pestisida musnah sama sekali. Pada c. b. Hindarkan waktu kerja lebih dari 8 jam sehari bekerja di tempat tertutup dengan penguap termis. Pakailah masker dan adakanlah ventilasi keluar setempat selama melakukan pencampuran kering bahan-bahan beracun. Pencegahan Cara-cara pencegahan keracunan pestisida yang mungkin terjadi pada pekerjapekerja pertanian. dan sarung tangan selama menyiapkan dan menggunakan semprotan. Cara-cara pencegahan lainnya : 1. 2. dan kehutanan sebagai berikut : a. jika kulit atau paru-paru mungkin kontak dengan bahan tersebut. 2. Semua pestisida adalah racun. Transmigrasi dan Koperasi : 1. c. 3. 4. Pada lebih b. baju pelindung. Bahaya pestisida terhadap pekerja lapangan ialah : a. Tandatanda harus jelas juga untuk mereka yang buta huruf. 3. Di bawah ini dikutip pedoman dan petunjuk-petunjuk pemakaian pestisida yang dikeluarkan oleh Departemen Tenaga Kerja. sebaiknya tertutup dan dalam lemari terkunci. Campuran pestisida dengan tepung atau makanan tidak boleh disimpan dekat makanan. kacamata. Campuran yang rasanya manis biasanya paling berbahaya. sangat besar bahayanya. waktu dan selama menyemprot. 3. Pestisida harus disimpan dalam wadah wadah yang diberi tanda. juga alat demikian tidak boleh digunakan di tempat kediaman penduduk atau di tempat pengolahan bahan makanan. 2. perkebunan.tidak lebih dari 24 jam kecuali pada kasus pajanan dengan kelarutan tinggi dalam lemak atau pajanan kronis. Selalu menyemprot ke arah yang tidak memungkinkan angin membawa bahan. dan sarung tangan terbuat dari neopren. Janganlah disemprot tempat-tempat yang sebagian tubuh manusia akan bersentuhan dengannya. Pakaian pelindung harus dibuka dan kulit dicuci sempurna sebelum makan. waktu mempersiapkannya sesuai dengan konsentrasi yang dibutuhkan. kabut. Pada waktu memindahkan pestisida dari wadah yang besar kepada wadah yang kecil untuk diangkat dari gudang ke tempat bekerja. atau aerosol. kacamata. Pakailah pakaian pelindung. sehingga terhirup atau mengenai kulit tenaga kerja yang bersangkutan. (1) Pralidoksim dapat mengaktifkan kembali enzim kolinesterase pada sinaps-sinaps termasuk sinaps dengan otot rangka sehingga dapat mengatasi kelumpuhan otot rangka. Pakaialah respirator. Penyimpanan di wadah-wadah untuk makanan atau minuman seperti di botolbotol. Pemakaian alat-alat pelindung : 1. Penyimpanan pestisida : 1.

menyemprot atau pemakaian lainnya). Harus tersedia fasilitas untuk PPPK (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan) mengingat efek keracunan pestisida yang dapat berbahaya pada pekerja.d. 3. Untuk ini perlu adanya seorang pengawas yang terlatih. Mengisi bak pencampur harus demikian. pakaian kerja ini harus diganti dan dicuci setiap hari. karena keadaan ini akan mempermudah masuknya pestisida ke dalam tubuh. Harus ada pengawasan teknis dan medis yang cukup. Pekerja yang mendapat cedera atau iritasi kulit pada tempat-tempat yang mungkin terkena pestisida. 9. harus pula memakai skor dan sarung tangan yang tidak dapat tembus. Pekerja tidak boleh bekerja dengan pestisida lebih dari 4 sampai 5 jam dalam satu hari kerja. sehingga bahaya percikan dapat ditiadakan atau sekecil mungkin. c. serta dicuci dengan baik secara berkala. untuk pestisida golongan organofosfat perlu dicuci dengan sabun. Pekerja disini selain memakai alat pelindung seperti pada penyemprot. yang dapat terjadi pada setiap tingkat pekerjaan tersebut di atas (waktu memindah-mindahkan. baik dalam bentuk tablet maupun suntikan. Bahaya terbesar terdapat pada waktu bekerja dengan konsentrat. karenanya perlu diperhatikan ketentuan-ketentuan di bawah ini : a. 8. Fasilitas (termasuk sabun) untuk mencuci kulit (mandi) dan mencuci pakaian harus tersedia cukup. 4. 10. Demikian pula untuk mencairkan pasta yang padat. minum atau makan sebelum mencuci tangan dengan bersih memakai sabun dan air. tidak mudah rusak pada waktu pengangkutan dan ditutup rapat. haruslah dipakai bak pencampur yang dalam. Mandi setelah menyemprot adalah merupakan keharusan yang perlu mendapat pengawasan. peredearan dan transportasi. 6. Penyemprot diharuskan memakai tutup kepala atau masker yang tak dapat tembus. b. Bila dipakai pestisida golongan organofosfat harus tersedia atropin. Konsentrat cair harus ditempatkan dalam wadah yang cukup kuat. dan dapat bekerja sambil berdiri. serta alat pengaduk yang cukup panjangnya untuk mencegah percikan. pekerja tidak boleh merokok. maka perlu mendapat perhatian intensif : a. bila aplikasi dari pestisida oleh pekerja yang sama berlangsung dari hari ke hari (kontinu dan berulang kali) dan untuk waktu yang sama. 5. Kontaminasi karena kecelakaan. dalam hal ini ia tidak diperkenankan bekerja dengan pestisida. Mereka yang bekerja dengan pestisida harus diberitahu bahaya yang akan dihadapinya atau mungkin terjadi dan menerima serta memperhatikan pedoman dan petunjuk-petunjuk tentang cara-cara bekerja yang aman dan tidak mengganggu kesehatan. penyimpanan. Disamping memperhatikan keadaan-keadaan lainnya. Dalam mempersiapkan konsentrat dari bubuk dispersi dalam air. Harus dipakai pakaian kerja yang khusus dan tersendiri. Memindahkan konsentrat dari satu tempat atau wadah ke tempat yang lain harus memakai alat yang cukup panjang. 2002 digitized by USU digital library 7 . pengaduk. Mengingat hal-hal tersebut di atas. bongkar muat. e. c. d. b. 7.

11. Alat-alat penyemprot harus memenuhi ketentuan-ketentuan keselamatan kerja. yaitu : a. mudah dibaca dan dimengerti baik oleh pekerja maupun pengawas. 14. Semua wadah pestisida harus mempunyai etiket yang memenuhi syarat. b. 13. Wadah ini harus dikembalikan ke gudang selanjutnya dibakar atau dirusak dan kemudian dikubur. 2002 digitized by USU digital library 8 . Sedapat mungkin diusahakan supaya tenaga kerja pertanian yang bersangkutan dilakukan pemeriksaan kesehatan berkala. 12. Wadah dapat pula didekontaminasikan dengan memenuhi persyaratan tertentu. terhadap yang menggunakan pestisida organofosfat dilakukan setiap bulan sekali pemeriksaan kesehatan berkala yang berpedoman kepada standard kolinesterase dalam darah. Harus dipenuhi ketentuan-ketentuan tentang wadah pestisida yang telah kosong atau hampir kosong.

1996 : 163. 6. F. 176 – 168. 8. Third Ed. 2. Harrington. 1994 : 150 – 151. Higine Perusahaan dan Kesehatan Kerja. 1994 : 625 –629. Third Ed. 1986 : 251 – 255. Prentice-Hall International Inc. J. Carl Zenz dkk. Occupational Medicine. T. Second Ed. 4. Toksikologi Dasar.S. 1990 : 408 – 417. USA. Gunung Agung. Gossel dkk. 1995 : 530 – 531. Frank C. Mosby. New York. USA. B.Third Ed. Wegman.H. Press. Joseph La Dou.M. 7. Raven Press. Pocket Consultant Occupational Health. Occupational Health Recognizing and Preventing WorkRelated Disease. 1990 : 133 –139. J. D. David Koh. Gill. Textbook of Occupational Medicine Practice World Scientific. Lu.I. Edisi kedua. Jakarta. Occupational Medicine.K. A. Principle of Clinical Toxicology. 2002 digitized by USU digital library 9 . Levy. 3. Jeyaratnam.DAFTAR PUSTAKA 1. Jakarta. Suma’mur P. U. 5. USA. 1995 : 266 – 268. Singapore. Blackwell Science.S.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful