Menetapkan Normalitas Kehamilan

Dalam menetapkan apakah suatu kehamilan normal atau tidak, harus diketahui atau ditentukan beberapa hal yang mendukung ke arah kenormalan tersebut. Ada beberapa pertanyaan yang harus dijawab setelah melakukan pemeriksaan kehamilan, yaitu : a. Hamil / Tidak Untuk menjawab ini kita mencari tanda tanda kehamilan. 1. Tanda Pasti Hamil Merupakan tanda objektif yang di dapat dari hasil pemeriksaan dan hal ini menyatakan bahwa ibu pasti hamil dan tidak ada diagnosis differensial untuk tanda ini. a. Gerakan Janin - Anamnesa : ibu merasa gerakan janin didalm perutnya - Palpasi : teraba bagian-bagian janin, teba dan terlihat gerakan janin b. Denyut Jantung Janin Dengan auskultasi : terdengar DJJ melalu pemeriksaan dengan dopler atau laenec dan CTG c. Bayangan / Rangka Janin - Dilihat dari USG : tampak bayangan janin - Dilihat dengan foto rontgen : telihat rangka janin. 2. Tanda Tidak Pasti Hamil Dapat dikatan tanda objektif yang belum pasti yang diperoleh oleh si pemeriksa. a. Pembesaran rahim sesuai dengan usia kehamilan b. Pada pemeriksaan inspeksi dapat dijumpai - Tanda Chadwick Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan selaput lendir dan vagina membiru, lebih terlihat jelas pada daerah porsio. Penyebabnya adalah hipervaskularisasi pembuluh darah didaerah tersebut untuk pesiapan kehamilan - Tanda Hegar Terjadi perubahan konsistensi isthmus uteri menjadi lunak. Pada pemeriksaan dalam, 2 jari tangan kanan yang ada didalam rahim di letakkan pada forniks anterior sedangkan tangan kiri berada diatas simphisis pubis, maka akan didapatkan isthmus uteri menjadi lunak seolah-olah corpus tidak terhubung dengan serviks.

- Tanda Piskasek Pertumbuhan yang tidak rata pada daerah fundus, dimana daerah tempat implantasi lebih cepat tumbuh. Pada palpasi ditemukan daerah yang cepat tumbuh tersebut lebih menonjol ke satu sisi di bandingkan sisi yang lain. - Kontraksi Brakston Hiks Uterus mudah diransang untuk berkontraksi, terutama didaerah korpus uteri. Tanda ini khas untuk uterus dalam masa kehamilan. - Ballotemen Pada bulan ke 4 dan 5, janin lebih kecil dibandingkan dengan banyaknya air ketuban. Maka pada palpasi dirasakan adanya benda (janin) yang melenting dalam rahim (ballotemen in toto) apabila rahim didorong tiba-tiba atau digoyangkan. Ini tejadi pada kehamilan 20 minggu ke atas. Ballotemen juga dapat terjadi diluar rahim, akibat adanya tumor yaitu fibroma ovarii. - Perubahan Pada Serviks Didalam kehamilan konsistensi serviks seperti bibir atau ujung bawah daun telinga, sedangkan di luar kehamilan, konsistensi serviks seperti ujung hidung. - Hiperpigmentasi kulit pada daerah wajah, lipatan tubuh, areola, parut - Keluar kolostrum c. Pada pemeriksaan laboratorium : hCG +, namun ini juga dapat mendeteksi terjadinya penyakit trofoblas. 3. Tanda Mungkin Hamil Tanda mungkin hamil sudah timbul sejak hamil muda. Makin banyak orang hamil di jumpai, makin besar pula kemungkinan hamil itu terjadi. Tanda ini dapat dikatakan sebagai tanda subjektif yang dirasakan oleh ibu hamil. a. Amenore Gejala ini sangat penting, karena seorng ibu hamil tidak dapat menstrusi lagi. Penyebabnya adalah setelah terjadi konsepsi maka ovulasi tidak lagi terjadi. Tenaga kesehatan harus mengetahui hari pertama haid terakhir ibu (HPHT), untuk menentukan taksiran persalinan. Sedangkan tuanya kehamilan ditentukan oleh beberapa cara penentuan usia kehamilan b. Mual dan Muntah Terjadi akibat pengaruh estrogen dan progesteron sehingga terjadi peningkatan asam lambung. Mual kadang-kadang disertai morning sickness (muntah) jika mual

dan muntah yang berlebihan dan sudah mengganggu aktivitas ibu disebut dengan hiperemesis gravidarum. Karen amual dan muntah maka nafsu makan ibu berkurang. c. Merasakan pergerakan janin d. Ngidam Yang menginginkan mekanan dan atau minuman tertentu yang kadang kadang tidak dapt dicegah. Hal ini terjadi pada awal kehamilandan akan hilang setelah kehamilan 16 minggu e. Syncope / Pingsan Terjadi karena gangguan sirkulasi darah ke otak yang emngakibatkan gangguan susunan saraf pusat. Ini terjadi pada umur kehamilan 16 minggu. Sehingga ibu hamil dianjurkan banyak istirahat. f. Payudara Terasa Tegang dan Agak Berisi Terjadi akibat deposit lemak sebagai persiapan laktasi, termasuk air dan garam mineral. Ini dipengaruhi estrogen, progesteron dan somatomamotropin. g. Sering Miksi Sebagai akibat desakan rahim yang semakin membesar, sehingga kapasistas / daya tampung urin dalam buli-buli semakin sedikit, sehingga menimbulkan sering kencing h. Konstipasi dan Obstipasi Terjadi karena hormon progesteron dalam merelaksasi otot pada saluram pencernaan. i. Varises Terjadi pengaru hormon estrogen dan progesteron yang emnimbulkan pelebaran pembuluh darah vena di tubuh. Lokasi yang sering terjadi yaitu lipatan paha, betis genitalia eksterna dan payudara.

B. Primigravida / Multigravida Menetapkan kehamilan primigravida atau multigravida sangat penting karena sikap pengawasan hamil dan mempersiapkan pertolongannya mempunyai perbedaan. Dalam pengawasan hamil tidak ada perbedaan sampai saat kehamilan berlangsung. Primigravida mendapat perhatian bila pada minggu ke 36 kepala janin belum masuk ke Pintu atas panggul. Kepala janin yang masih tinggi, mempunyai beberapa kemungkinan, sebagai berikut : - Terdapat kesempitan panggul - Terdapat lilitan tali pusat / tali pusat pendek

- Kepala janin dalam keadaan ekstensi - Terdapat kemungkinan plasenta previa - Terdapat tumor yang menghalangi masuk ke PAP - Pendular abdomen Pada multigravida dilakukan pertanyaan tentang persalinan yang lampau, sebagai gambaran 3P (power, passanger dan passage). Bila pada persalinan lampau baik, maka memberikan petunjuk yang baik, berarti tidak ada kesempitan panggul dan beratnya janin dalam kehamilan dalam keadaan normal. Bila kehamilan dan persalinan lampau di jumpai keadaan : - Kehamilan dengan komplikasi atau penyakit - Pernah mengalami keguguran - Persalinan prematurus - Kelahiran mati dalam rahim - Persalinan dengan tindakan operasi - Persalinan lama - Kehamilan lewat waktu Dapat disimpulkan behwa kehamilan lalu mempunyai resiko yang lebih tinggi, sehingga persalinan perlu dikirim kerumah sakit. Tujuan konsultasi atau mengirimkan ke fasilitas yang lebih memadai adalah untuk menjamin kehamilan mendapat pengawasan yang optimal, sehingga persalinan dapat mencapai well born baby dan well health mother. Berikut perbedaan pasien primigravida dan multigravida
Primi :

Multi :

Buah dada tegang Puting susu runcing Perut tegang dan menonjol ke depan Striae livide Perieum utuh Vulva tertutup Hymen perforatus Vagina sempit dan teraba rugae Portio runcing, ost.ext. tertutup.

Lembek, menggantung Putting susu tumpul Perut lembek dan tergantung Stiae lividae dan Stiae albicans Perineum berparut Vulva mengangah Carunculae myrtformis Vagina longgar, selapaut lendir Licin Portio tumpul dan terbagi Dalam bibir depan dan bibir Belakang

C. Tuanya Kehamilan Tuanya kehamilan dapat diduga dari : 1. Lamanya Amenorrhoe. Sayang sekali ibu-ibu di Indonesia kurang memperhatikan haidnya hingga haid terakhir tidak diketahui. Kadang-kadang kehamilan juga terjadi sesudah masa amenorrhoe yang fisiologis misalnya sesudah amenorrhoe dalam masa laktasi. 2. Dari Tingginya Fundus Uteri. Tetapi pada gemeli, hydramnion dan molahydatidosa fundus uteri lebih tinggi dari pada yang sesuai dengan tuanya kehamilan ; sebaliknya pada oligohydramnion lebih rendah dari pada semestinya. 3. Dari besarnya anak terutama dari besarnya kepala anak, misalnya diameter biparietal dapat diukur secara tepat dengan ultrasound ( A Scan). 4. Dari saat mulainya terasa pergerakan anak 5. Dari saat mulainya terdengar bunyi jantung anak. 6. Dari masuk atau tidak masuknya kepala ke dalam rongga panggul. 7. Dengan pemeriksaan amniocentesis (Oange Stained cells, kreatinin dll).

Perbedaan antara kehamilan 8 bulan dan 10 bulan

8 bulan :

10 bulan :

Perut lebih kecil Epigastrium tegang pada primigravida Pusat mendatar Kepala kecil Kepala belum turun ke dalam rongga panggul.

Perut lebih besar Epigastrium lembek Pusat menonjol Kepala besar Kepala sudah turun ke dalam rongga panggul pada

primi gravida.

Pada primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur-angsur turun ke dalam rongga panggul. Ini disebabkan karena rahim, lig, rotunda dan dinding perut makin teregang dan karena kekenyalannya mendesak isinya ke bawah. Kekuatan ini di bantu juga oleh kekuatan mengejan waktu buang air besar. Pada multigravida dinding rahim dan dinding perut sudah kendor, kekenyalannya sudah kurang hingga kekuatan mendesak ke bawah tidak seberapa, maka pada multipara biasanya kepala baru turun pada permulaan persalinan.

Kalau pada primigravida kepala belum turun pada akhir kehamilan, maka harus diingat kemungkinan panggul sempit atau keadaan patologis lain (placenta praevia, hydramnion, gemelli). Kadang-kadang tidak turunnya kepala hanya disebabkan karena rongga perut cukup luas (orangnya besar) hingga tidak usah dicari ruangan ke dalam rongga panggul kecil.

D. Anak Hidup / Mati Tanda-tanda kematian anak dalam rahim : 1. Bunyi jantung anak tidak terdengar lagi. 2. Rahim tidak membesar malahan fundus uteri turun. 3. Palpasi anak menjadi kurang jelas. 4. Reaksi biologis menjadi negatip, setelah anak mati kira-kira 10 hari. 5. Pada gambar Rontgen terlihat : a. Tanda Spalding : Tulang-tulang tengkorak tutup menutupi, disebabkan isi tengkorak berkurang karena otak mencair. b. Tulang punggung sangat melengkung. c. Adanya gelembung-gelembung gas dalm janin. 6. Ibu tak merasa lagi pergerakan anak.

E. Anak Tunggal / Kembar Tanda anak kembar ialah : 1. Perut lebih besar dari pada yang sesuai dengan tuanya kehamilan. 2. Meraba 3 bagian besar atau lebih (yang dimaksud dengan bagian besar ialah kepala dan bokong sedangkan yang di maksud dengan bagian kecil ialah kaki dan tangan). 3. Meraba 2 bagian besar berdampingan. 4. Meraba banyak bagian-bagian kecil. 5. Mendengar bunyi jantung anak pada dua tempat dengan sama jelasnya dan dengan perbedaan frekwensi 10 denyut atau lebih dalam 1 menit. 6. Pemeriksaan elektrokardiografi, ultrasound. 7. Pada hydramnion selalu harus diingat kemungkinan kehamilan kembar. 8. Pada Ro foto atau ultrasonogram nampak 2 kerangka janin.

F. Letak Anak Letak anak sangat penting berhubungan dengan prognosa persalinan. Beberapa latak seperti letak lintang dan letak dahi tak dapat lahir spontan pada anak hidup dan aterm, dan jika tidak di perbaiki berbahaya bagi ibu mapun anak. Istilah letak anak dalam ilmu kebidanan mengandung 4 pengertian : 1. Situs : Letak letak sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu. 2. Habitus : Sikap letak bagian-bagian anak satu terhadap yang lain. 3. Positio : Posisi letak salah satu bagian anak yang tertentu terhadap dinding perut atau jalan lahir. Mungkin terjemahannya yang terbaik ialah kedudukan. 4. Praesentatio : Presentasi apa yang menjadi bagian yang terendah. Dalam bahasa indonesia belum dibedakan antara pengertian tersebut di atas ; misalnya letak lintang (situs) ; letak defleksi (habitus) ; letak muka (presentasi). Situs :

Ialah letak sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu. Jika ukuran panjang anak ialah ukuran bokong kepala sesuai dengan sumbu panjang ibu, maka anak dikatakan dalam letak bujur atau letak memanjang.

Letak memanjang ada 2 macam presentasi ialah : Kalau kepala menjadi bagian terbawah disebut letak kepala (presentasi kepala) dan kalau bokong yang terendah disebut letak sungsang (presentasi bokong).

Jika ukuran panjang anak melintang terhadap sumbu panjang ibu, maka anak dikatakan dalam letak lintang.

Kadang-kadang sumbu panjang anak serong terhadap sumbu panjang ibu maka anak dalam letak serong. Letak serong ini diketemukan dalam kehamilan, tapi dalam persalinan biasanya berubah menjadi letak memanjang atau letak lintang.

Habitus (sikap) :

Yang dimaksud dengan habitus ialah bagaimana bagian-bagian dari anak seprti kepala, badan, tangan, kaki itu letaknya satu terhaap yang lain.

Sikap anak yang fisiologis ialah Badan anak dalam kyphose (Kepala menekur, dagu dekat pada dada. Lengan bersilang didepan dada. Tungkai terlipat pada lipatan paha, dan lekuk lutut rapat pada badan). Habitus demikian disebut latak

fleksi atau letak menekur (lihat cepat sikap fleksi atau sikap menekur). Kalau anak menengadah, jadi dagu menjauhi dada dan tulang punggung dalam lordose, maka anak dalam letak defleksi atau letak menengadah (sikap defleksi, sikap menegadah).

Pada anak dengan presentasi kepala dan sikap fleksi, maka bagian dari kepala yang terendah ialah belakang kepala, maka dikatakan anak dalam letak belakang kepala, maka dikatakan anak dalam letak belakang kepala (presentasi belakang kepala). Hal tersebut biasanya baru dapat ditentukan dengan toucher waktu persalinan kalau pembukaan suah cukup besar.

Pada anak dengan presentasi kepala an sikap defleksi bagian kepala yang terendah adalah muka, maka disebut letak muka (presentasi muka). Antara fleksi maksimal dan defleksi maksimal masih terdapat presentasi puncak kepala da presentasi ahi yang sering hanya bersifat sementara dan dengan turunya kepala menjadi presentasi belakang kepala atau presentasi muka.

Pada letak sungsang (presentasi bokong) maka habitus yang mungkin diketemukan ialah : a. Kedua tungkai lurus keatas. Sikap ini menyebabkan presentasi bokong murni (frank breech). b. Tungkai terlipat pada lipat paha dan lekuk lutut menyebabkan presentasi bokong kaki (complete breech). c. Kedua tungkai turun ke bawah, lebih rendah dari bokong menimbulkan presentasi lutut atau presentasi kaki (incomplete breech).

Positio = Posisi = Kedudukan. Posisi ialah kedudukan salah satu bagian anak yang tertentu terhaap dinding perut ibu atau jalan lahir. Pada palpasi ditentukan kedudukan punggung anak terhadap dinding perut jadi misalnya punggung kiri atau punggung kanan. Pada taucher ditentukan kedudukan dari salah satu bagian dari bagian depan terhadap jalan lahir. Bagian yang ditentukan itu disebut penunjuk. Untuk presentasi belakang kepala penunjuknya ialah ubun-ubun kecil. Jadi pada taucher misalnya dikatakan :

Letak belakang kepala dengan ubun-ubun kecil : Depan, kiri depan, kiri melintang, kiri belakang, belakang, kanan belakang, kanan melintang, kanan depan.

U K

ka, dep

(letak belakang kepala dengan ubun-ubun kecil kanan depan )

Presentasi

Posisi

Untuk letak muka penunjuknya ialah dagu. M d ki, dep Posisi (letak muka dengan dagu kiri depan).

Presentasi

KEMUNGKINAN LETAK
PALPASI TOUCHER ( terutama pada persalinan )

( terutama pada kehamilan )

Situs

Presentasi

Posisi
ki

Habitus

Presentasi

Posisi

1. Bujur

A) Kepala

Pu ka

a) Fleksi

U.k.depan

(Belakang kepala) (ubun-ubun kecil)

ki.dep ki.mel ki.bel bel. Ka.bel Ka.mel Ka.dep

P (Puncak kepala) b) Defleksi D (dahi)

M
(muka)

d. depan (dagu) ki.dep ki.mel ki.bel bel. Ka.bel Ka.mel Ka.dep

PALPASI

TOUCHER ( terutama pada persalinan ) Habitus Presentasi Posisi

( terutama pada kehamilan ) Situs Presentasi Posisi

ki Bujur B) Bokong pu ka lurus ke atas (bokong) ki.dep ki.mel b) kaki di samping Bokong Bo-K. (bokong kaki) s. (sacrum) ki.bel bel. Ka.bel Ka.mel a) tungkai BO dep.

Ka.dep c) tungkai lebih rendah dari pada bokong K (kaki) Lu (lutut) ki II. Lintang Kosong kep ka Bahu (punggung) Pu bel. dep.

 Frekwensi bermacam-macam letak : o Belakang kepala 95% o Sungsang o Muka o Lintang

3,5% 0,5% 0,5%

Punggung kiri 2 x lebih sering dari punggung kanan. Yang paling baik ialah presentasi belakang, karena ukuran-ukuran terkecil dari kepala melalui jalan lahir.

Yang paling berbahaya ialah letak lintang dan presentasi dahi. Kelainan letak seperti letak sungsang dan letak lintang lebih sering terdapat pada kehamilan yang belum lanjut.

Sebab-sebab presentasi kepala yang terbanyak : - Pada akhir kehamilan bentuk rahim lonjong, ukuran atas bawah lebih panjang dari pada ukuran melintang. - Hal tersebut disebkan karena terbentuknya segmen bawah rahim. Fundus uteri lebih lebar dari bagian bawah rahim. - Air ketuban pada akhir kehamilan relatip sedikit, hingga dinding rahim mendekati badan anak dan dengan demikian bentuk rahim lebih mempengaruhi letak anak. - Akibatnya anak menyesuaikan diri (akomodasi) dengan bentuk rahim, maka karena itu : 1. Ukuran panjang anak akan sesuai dengan ukuran panjang rahim. 2. Bokong dengan tungkai bawah merupakan ujung yang lebih besar dari pada kepala, maka menempatkan diri di fundus uteri yang lebih lebar, sedangkan kepala di bagian bawah rahim yang lebih sempit. Selain dari pada itu kalau kepala sudah di bawah sering terpegang oleh pintu atas panggul, sehingga presentasi tidak dapat berubah lagi.

Pada hamil yang belum lanjut maka bentuk rahim lebih bundar dan air ketuban relatief banyak, hingga pada kehamilan yang belum lanjut lebih sering terdapat kelainan letak.

G. Anak Intra Uterin / Ekstra Uterin Oleh karena beberapa sebab, telur kadang-kadang bersarang di luar rahim seperti di dalam tuba, ovarium atau rongga perut. Keadaan demikian disebut Kehamilan ektopik (kehamilan diluar tempat yang biasa) atau kehamilan extrauterin (kehamilan d luar rahim). Hanya kehamilan abdominal dan kehamilan dalam parametrium dapat mencapai hamil tua. Tanda-tanda bahwa anak di dalam rahim ialah : a. Waktu meraba anak, uterus berkontraksi. b. Kadang-kadang lig. Rotunda teraba kiri kanan dari tumor yang mengandung anak. Tanda-tanda bahwa anak (yang sudah agak besar) tumbuh diluar rahim ialah : 1. Pergerakan anak lebih nyeri dirasakan oleh ibi. 2. Anak lebih mudah diraba dari luar. 3. Tumor yang mengandung anak tak pernah mengeras (Kontraksi Braxton Hicks). 4. Disamping anak kadang-kadang teraba tumor ialah uterus yang membesar. 5. Pada foto Rongent terlihat bahwa bagian terendah anak tinggi letaknya dan anak dalam letak paksa. 6. kalau persalinan sudah mulai, maka pada pembukaan tetap kecil sebesar 1 jari dan kalau kita masukkan jari ke dalam ovarium uteri, maka ternyata cavum uteri kosong. 7. Percobaan Pitocin apabila kita suntikkan pitocin 2 U intravenosa, maka teraba rahim mengeras di samping anak, sedangkan tumor yang mengandung anak tidak mengeras. 8. Dengan membuat foto Rontgen dengan sonde di dalam cavum uteri atau dengan hysterosalpingografi.

H. Keadaan Jalan Lahir Telah diuraikan pada pemeriksaan panggul.

I. Keadaan Umum Ibu Keadaan umum ibu tentu juga sangat mempangaruhi prognosa persalinan, ibu yang lemah atau sakit keras tentu tak dapat diharapkan menyelesaikan persalinan dengan baik. Sering kita dapat menduga adanya penyakit pada wanita hamil dari keadaan umum penderita atau dari anamnesa. Misalnya : adanya anaemia, cyanose, sesak nafas, icterus, keadaan nadi dan turgor harus membangkitkan kewaspadaan.

 Dalam membuat ikhtisar ini jangan lupa kita membuat diagnose yang utama misalnya placenta praevia, toxaemia gravidarum, solutio placentae dll. Sebaliknya karena suatu keadaan berat yang menonjol kita jangan lupa memperhatikan routine misalnya kita diagnose placenta praevia atau eclampsia tetapi lupa mengenal kahamilan kembar, letak anak yang luar biasa atau prematuritas.

Membedakan Ketidaknyamanan Kehamilan dan Kemungkinan Komplikasi

Ketidaknyamanan yang bisa di alami ibu selama kehamilan antara lain : No Tanda dan Gejala 1 Sakit kepala Normal Tanda Bahaya Nyeri ringan atau sedang Sakit yang hebat, tidak berkurang / dan berkurang dengan hilang dengan beristirhat / obat yang disertai dengan perubahan visual (tanda pre eklampsia) 2 Nyeri ligamentum Rasa nyeri akutnya Ibu mengalami nyeri abdomen yang beberapa menetap (tanda apendiksitis, PID, dapat KE, abortus, gastritis, iritasi penyakit uterus,

beristirahat / obat

rotundum

berlangsung menit berkurang bersandar dan

dengan kantong

empedu,

abruptio plasenta, PHS, UTI)

Bengkak

Hanya di daerah kaki dan Muncul pada muka dan tangan, tidak biasanya muncul pada berkurang dengan beristirahat,

sore hari, hilang setelah disertai dengan keluhan fisik lain beristirahat dengan kaki (tanda anemia, gagal jantung, PE) ditinggikan 4 Rasa panas dalam Berhubungan perut (heart burn) dengan Jika menjadi nyeri pada ulu hati atau

makanan dan berkurang nyeri pada abdomen yang menetap. setelah makan makan, sedikit

mengurangi

makanan berlemak atau menggunakan antasid 5 Peningkatan pengeluaran pervaginam Encer, berwarna putih Perdarahan berwarna pervaginam merah, yang benyak,

cairan dan tidak berbau

menggumpal, dapat terasa sakit / tida. Pada awal kehamilan mungkin tanda terjadinya abortus, sedangkan pada akhir kehamilan kemungkinan plasenta previa dan solusio plasenta.