Teodas Kreatinin

Ginjal Ginjal adalah organ berbentuk kacang, dengan ukuran kepalan tangan.

Ginjal berada di dekat bagian tengah punggung, tepat di bawah tulang rusuk, satu di setiap sisi tulang belakang. Setiap hari, proses ginjal seseorang sekitar 200 liter darah untuk menyaring sekitar 2 liter produk limbah dan air ekstra. Limbah dan air ekstra menjadi urin, yang mengalir ke kandung kemih melalui tabung yang disebut ureter. Kandung kemih menyimpan urin sampai melepaskannya melalui air seni (NIDDK, 2009). Penghapusan sebenarnya limbah terjadi dalam unit kecil di dalam ginjal disebut nefron. Setiap ginjal memiliki sekitar satu juta nefron. Pada nefron, sebuah glomerulus-yang merupakan pembuluh darah kecil, atau kapiler-intertwines dengan tabung urin-mengumpulkan kecil yang disebut tubulus sebuah. Glomerulus bertindak sebagai unit penyaringan, atau saringan, dan membuat protein normal dan sel-sel dalam aliran darah, sehingga cairan tambahan dan limbah untuk melewati. Sebuah pertukaran kimia rumit berlangsung, sebagai bahan limbah dan air meninggalkan darah dan memasuki sistem kemih (NIDDK, 2009). Selain mengeluarkan limbah, ginjal merilis tiga hormon penting:

erythropoietin atau EPO, yang merangsang sumsum tulang untuk membuat sel-sel darah merah

 

renin, yang mengatur tekanan darah calcitriol, bentuk aktif vitamin D, yang membantu mempertahankan kalsium untuk tulang dan untuk keseimbangan kimia yang normal dalam tubuh (NIDDK, 2009).

Fungsi ginjal Kesehatan profesional menggunakan "fungsi ginjal" untuk berbicara tentang bagaimana efisien saringan darah ginjal. Orang dengan dua ginjal sehat memiliki 100 persen fungsi ginjal mereka. Penurunan kecil atau ringan pada fungsi ginjal sebanyak 30 sampai 40 persen-akan jarang terlihat. Fungsi ginjal sekarang dihitung dengan menggunakan sampel darah dan rumus untuk mencari estimasi tingkat filtrasi glomerular (eGFR). Bertargetkan EGFR persen sesuai dengan fungsi ginjal yang tersedia (NIDDK, 2009). Bagi banyak orang dengan fungsi ginjal berkurang, penyakit ginjal juga hadir dan akan bertambah buruk. masalah kesehatan serius terjadi ketika orang memiliki kurang dari 25 persen dari fungsi ginjal mereka. Bila fungsi ginjal turun di bawah 10 sampai 15 persen, seseorang

dinyatakan sebagai "120 lebih dari 80. 2009). Tes medis mendeteksi penyakit ginjal Karena seseorang dapat memiliki penyakit ginjal tanpa gejala." merekomendasikan ini NHLBI bahwa orang dengan menggunakan . Para peneliti masih mempelajari bagaimana protein dalam diet dan tingkat kolesterol dalam darah mempengaruhi fungsi ginjal (NIDDK. 2009). National Kidney Foundation merekomendasikan tiga tes sederhana untuk skrining penyakit ginjal: tekanan darah pengukuran. Hasilnya adalah dinyatakan sebagai dua nomor. Hal ini juga dapat menjadi pertanda bahwa ginjal sudah terganggu. Dua penyebab paling umum dari penyakit ginjal adalah diabetes dan tekanan darah tinggi. Orang dengan riwayat keluarga apapun masalah ginjal juga di risiko untuk penyakit ginjal (NIDDK. 2009). sering sebagai akibat dari cedera atau keracunan.membutuhkan beberapa bentuk pengobatan terapi penggantian ginjal-baik darah-pembersihan yang disebut dialisis atau transplantasi ginjal untuk mempertahankan hidup (NIDDK. Kerusakan pada nefron bisa terjadi dengan cepat. Hanya setelah tahunan atau bahkan puluhan tahun akan terlihat jelas kerusakannya. tekanan darah seseorang dianggap normal jika ia tetap di bawah 120/80. yang disebut tekanan diastolik. Banyak faktor yang mempengaruhi kecepatan gagal ginjal yang tidak sepenuhnya dipahami. dokter mungkin pertama mendeteksi kondisi melalui darah rutin dan tes urin. Satu-satunya cara untuk mengetahui apakah tekanan darah seseorang tinggi adalah memiliki ukuran kesehatan profesional dengan tekanan darah manset. memperlihatkan tekanan ketika jantung beristirahat di antara berdetak. dan perhitungan laju filtrasi glomerulus (GFR) berdasarkan pengukuran kreatinin serum. menyebabkan mereka kehilangan kapasitas penyaringan mereka. merupakan tekanan di dalam pembuluh darah ketika jantung berdetak. Mengukur urea nitrogen dalam darah memberikan informasi tambahan (NIDDK. cek spot untuk protein atau albumin dalam urin. yang disebut tekanan sistolik. 2009). Tetapi penyakit ginjal yang paling merusak nefron adalah yang perlahan-lahan dan diam-diam.Nomor atas. Sebagian besar penyakit ginjal menyerang kedua ginjal secara bersamaan (NIDDK. 2009). Pengukuran Tekanan Darah Tekanan darah tinggi dapat menyebabkan penyakit ginjal. Penyebab Gagal ginjal Sebagian besar penyakit ginjal menyerang nefron. Nomor bawah.

ilmuwan menemukan mereka bisa menghitung GFR tanpa koleksi suntikan atau urin. Jika tes laboratorium pertama seseorang menunjukkan tingkat tinggi protein. Seorang dokter mungkin tes untuk protein menggunakan dipstick di sebuah sampel kecil dari air seni seseorang yang diambil di kantor dokter. 2009). Warna dipstick menunjukkan ada atau tidak adanya proteinuria (NIDDK. Di laboratorium. ujian lain harus dilakukan 1 sampai 2 minggu kemudian. tanda memburuknya fungsi ginjal. untuk menjaga tekanan darah mereka di bawah 130/80 (NIDDK. Perhitungan GFR tradisional memerlukan suntikan ke dalam aliran darah zat yang kemudian diukur dalam koleksi urin 24 jam. 2009). darah seseorang diuji untuk melihat berapa miligram kreatinin berada di salah satu desiliter darah (mg/dL). Baru-baru ini. kondisi yang dikenal sebagai mikroalbuminuria. Mikroalbuminuria dan proteinuria Ginjal sehat mengambil limbah keluar dari darah tetapi meninggalkan protein. kreatinin menumpuk dalam darah (NIDDK. dan kondisi ini disebut proteinuria. Pengukuran albumin-to-kreatinin harus digunakan untuk mendeteksi penyakit ginjal pada orang yang berisiko tinggi. Ginjal sehat mengambil kreatinin darah dan memasukkannya ke dalam urin untuk meninggalkan tubuh. Jika tes kedua juga menunjukkan tingkat tinggi protein. terutama mereka yang diabetes atau tekanan darah tinggi. Laju Filtrasi Glomerulus (GFR) Berdasarkan Pengukuran kreatinin GFR adalah perhitungan seberapa efisien ginjal menyaring limbah dari darah. 2009). jumlah albumin dan protein lain dalam urin meningkat. kadar kreatinin dalam darah dapat bervariasi. 2009). hanya sejumlah kecil albumin dapat bocor ke dalam urin. Sebuah tes yang lebih sensitif untuk protein atau albumin dalam urin meliputi pengukuran laboratorium dan perhitungan rasio protein-to-kreatinin atau albumin-kekreatinin. dan . Kreatinin adalah produk limbah dalam darah diciptakan oleh kerusakan normal sel-sel otot selama kegiatan. Pada awalnya. orang tersebut memiliki proteinuria gigih dan harus memiliki tes tambahan untuk mengevaluasi fungsi ginjal (NIDDK.Sebagai fungsi ginjal memburuk. 2009). termasuk perubahan gaya hidup dan obat-obatan. Perhitungan baru-eGFR-hanya membutuhkan pengukuran kreatinin dalam sampel darah (NIDDK. Ketika ginjal tidak bekerja dengan baik. Gangguan ginjal mungkin gagal untuk memisahkan protein darah yang disebut albumin dari limbah.ginjal penyakit apa saja terapi yang diperlukan.

sebaiknya digunakan metode pengukuran GFR lain yang lebih akurat seperti bersihan kreatinin (creatinine clearance). Beberapa laboratorium medis mungkin membuat perhitungan eGFR ketika nilai kreatinin diukur dan menyertakannya pada laporan laboratorium. Satu rumus untuk mengestimasi fungsi ginjal menyamakan tingkat kreatinin 1. 2009). walaupun penghitungan GFR dengan cara ini dapat memberi hasil yang lebih besar dari pada GFR sebenarnya sampai 100% pada penyakit ginjal yang parah. Apabila diduga ada gangguan GFR. Dialisis atau transplantasi diperlukan ketika eGFR kurang dari 15 mililiter per menit (mL/menit) (NIDDK. National Kidney Foundation telah menetapkan berbagai tahap CKD berdasarkan nilai eGFR.6-1. Seseorang yang tingkat kreatinin hanya sedikit di atas rentang ini mungkin akan tidak merasa sakit. akibat sekresi kreatinin pleh . tetapi elevasi adalah tanda bahwa ginjal tidak bekerja pada kekuatan penuh. 2009). Pengukuran bersihan kreatinin biasanya cukup akurat dalam praktik klinis sehari-hari.7 mg/dL untuk kebanyakan pria dan 1. biasanya 0. tidaklah cukup mengandalkan kreatinin plasma. Hubungan antara kreatinin serum dan GFR tidak linear. Prinsip dasar dari metode pengukuran ini adalah bahwa kreatinin merupakan suatu molekul inert yang difiltrasi secara pasif oleh ginjal. Tetapi karena nilai kreatinin sangat variabel dan dapat dipengaruhi oleh diet. yang merupakan hasil akhir metabolisme otot lurik (kadarnya lebih tinggi pada individu dengan massa otot yang besar). perhitungan GFR lebih akurat untuk menentukan apakah seseorang telah mengurangi fungsi ginjal (NIDDK. Variabel utama yang menggambarkan efisiensi ginjal dalam pembuangan zat sisa metabolisme adalah laju filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate [GFR]). 2005). Perhitungan eGFR menggunakan pengukuran kreatinin pasien bersama dengan usia dan nilai ditugaskan untuk seks dan ras. Tes yang paling sering digunakan untuk mengukur GFR adalah pengukuran kreatinin serum. dan GFR dapat dihitung dengan mengetahui jumlah kreatinin urin (UrinCr) dan konsentrasi kreatinin plasma (PCr) selama 24 jam dengan rumus: GFR = (UrinCr x Volume urin)/PCr (Davey.2 mg/dL.laboratorium masing-masing memiliki rentang normal sendiri. dan sangatlah penting untuk mengetahui bahwa penurunan GFR yang signifikan dapat terjadi sebelum terjadinya kenaikan kreatinin serum.4 mg/dL untuk wanita paling sampai 50 persen dari fungsi ginjal normal.

5 mg/dL mencerminkan terjadinya perubahan laju filtrasi glomerulus sampai 40%. dokter akan melakukan biopsi ginjal-prosedur rumah sakit di mana dokter memasukkan jarum melalui kulit pasien ke bagian belakang . produk limbah sisa dikembalikan ke darah sebagai urea. 2005). Kadar kreatinin plasma normal rendah. dengan BUN tinggi termasuk dehidrasi dan gagal jantung (NIDDK. Untuk mendapatkan sampel jaringan. Sebuah desiliter darah normal mengandung 7-20 mg urea. Pengujian tambahan untuk Penyakit Ginjal Jika darah dan tes urine menunjukkan penurunan fungsi ginjal.tubulus ginjal (sehingga terjadi estimasi yang berlebih dari jumlah kreatinin urin yang dihasilkan dari filtrasi glomerulus) (Davey. Biopsi ginjal. Blood Urea Nitrogen (BUN) Darah membawa protein ke sel-sel di seluruh tubuh. Ginjal sehat mengambil urea keluar dari darah dan memasukkannya ke dalam urin. Metode ginjal pencitraan-mengambil gambar dari ginjal-termasuk USG terkomputerisasi. 2009). tomography (CT) scan dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). kreatinin plasma bervariasi jauh lebih besar apabila terjadi sedikit perubahan pada bersihan. 2009). urea akan tetap dalam darah (NIDDK. dan batas kepercayaan (confidence limits) terhadap pemeriksaan menimbulkan efek relatif yang lebih kecil daripada angka absolut yang diamati (Sacher. Jika ginjal seseorang tidak bekerja dengan baik.5 mg/dL. 2009). Jika BUN seseorang lebih dari 20 mg/dL. 2004). Ginjal imaging. angka bervariasi sesuai laboratorium dan metode yang digunakan. suatu senyawa yang mengandung nitrogen. Alat-alat yang paling membantu dalam menemukan pertumbuhan yang tidak biasa atau hambatan pada aliran urin (NIDDK. 2009). Setelah sel-sel menggunakan protein. Seorang dokter mungkin ingin memeriksa sepotong kecil jaringan ginjal dengan mikroskop. ginjal tidak dapat bekerja pada kekuatan penuh. peningkatan sejati kreatinin plasma sebesar 0. Pada gangguan ginjal yang berat. tetapi tidak pernah lebih tinggi daripada 1.kemungkinan penyebab lainnya. dokter dapat merekomendasikan tes tambahan untuk membantu mengidentifikasi penyebab masalah (NIDDK. Apabila fungsi glomerulus semula normal atau hampir normal.

9. Ini adalah alasan inilah standar tes darah secara rutin memeriksa jumlah kreatinin dalam darah.0 atau lebih pada orang dewasa dapat menunjukkan kerusakan ginjal yang parah dan kebutuhan untukdialisis mesin untuk menghilangkan kotoran dari darah(Siamak.0 atau lebih pada bayi dan 10. Hal ini penting untuk mengenali apakah proses menuju ke disfungsi ginjal (gagal ginjal. 2009). kecuali jika terjadi cedera fisik yang berat atau penyakit degeneratif yang menyebabkan kerusakan masif pada otot (Riswanto. azotemia) adalah lama atau baru (Siamak. Ginjal mempertahankan kreatinin darah dalam kisaran normal. Dalam sintesis ATP (adenosine triphosphate) dari ADP (adenosine diphosphate). Kondisi yang merusak fungsi ginjal mungkin akan menaikkan tingkat kreatinin dalam darah. 2009). Seseorang dengan hanya satu ginjal mungkin memiliki tingkat normal sekitar 1. 2009). pasien berbaring menelungkup di meja dan menerima anestesi lokal untuk kulit mati rasa. 2009). 2010). Abnormal tingkat tinggi kreatinin sehingga memperingatkan kemungkinan malfungsi atau kegagalan ginjal. kreatin fosfat diubah menjadi kreatin dengan katalisasi enzim kreatin kinase (creatin kinase. Kreatinin Kreatinin merupakan produk penguraian keratin. . walaupun keduanya juga menimbulkan efek. Kreatinin telah ditemukan untuk menjadi indikator yang cukup handal fungsi ginjal (Siamak. Jarum mengambil sehelai jaringan kurang dari satu inci panjang. Seiring dengan pemakaian energi.Sebuah ukuran yang lebih tepat dari fungsi ginjal dapat diestimasi dengan menghitung berapa banyak kreatinin dibersihkan dari tubuh oleh Ginjal. suatu senyawa penyimpan energi. tingkat kreatinin dalam darah akan naik karena clearance miskin oleh ginjal. Jumlah kreatinin yang dikeluarkan seseorang setiap hari lebih bergantung pada massa otot total daripada aktivitas otot atau tingkat metabolisme protein. CP). Jaringan sampel akan membantu dokter mengidentifikasi masalah di tingkat sel (NIDDK. Kreatinin tingkat yang mencapai 2. Kreatin disintesis di hati dan terdapat dalam hampir semua otot rangka yang berikatan dengan dalam bentuk kreatin fosfat ( creatin phosphate.8 atau 1. Untuk prosedur. CK). 2009). Sebagai ginjal menjadi cacat dengan alasan apapun. dan ini disebut kreatinin clearance (Siamak. 2010). Pembentukan kreatinin harian umumnya tetap. yang selanjutnya difiltrasi oleh glomerulus dan diekskresikan dalam urin (Riswanto. sejumlah kecil diubah secara ireversibel menjadi kreatinin.ginjal.

dosis mungkin perlu disesuaikan dengan berkurangnya eliminasi obat (Ansel. Peningkatan konsentrasi obat dalam plasma yang signifikan dapat menyebabkan obat mencapai kadar toksiknya. Rentang kreatinin serum orang dewasa normal adalah 0. persamaan ini dapat menjadi tidak akurat untuk pasien yang gemuk atau yang fungsi ginjalnya menurun dengan cepat. sehingga mungkin dibutuhkan analisis fungsi ginjal yang lebih mendalam. seperti diperlihatkan berikut ini: Untuk pria: CrCl (mL/menit = ( ) Untuk wanita: CrCl = 0. 2006). Pernyataan.5 mg/dL menunjukkan terjadinya infusiensi ginjal.5 mg/dL. oleh karena itu. Bersihan kreatinin penting diketahui karena banyak obat yang dieliminasi oleh ginjal. dan usia. laju eliminasi obat untuk disekresikan di urin juga akan menurun. Pada beberapa kasus. Pembahasan. Meskipun demikian. Karena kreatinin dieliminasi dari tubuh terutama melalui filtrasi ginjal. jenis kelamin. Laju bersihan kreatinin menggambarkan volume plasma darah yang dibersihkan dari kreatinin melalui filtrasi ginjal per menit (Ansel. Persamaan Cockcroft-Gault paling sering digunakan untuk menghitung bersihan kreatinin karena memperhitungkan kreatinin serum pasien. 2006). .Bersihan Kreatinin Definisi. Bersihan kreatinin biasanya dinyatakan dalam mililiter per menit (Ansel. 2006). Jika fungsi ginjal pasien menurun. Penerapan dalam farmasi. dibutuhkan luas permukaan tubuh pasien dalam rumus di bawah ini: ( ) (Ansel. dan nilai kreatinin serum di atas 1. 2006). maka menurunnya kinerja ginjal akan menyebabkan peningkatan kreatinin serum akibat berkurangnya laju bersihan kreatinin. bobot badan. penyesuaian bersihan kreatinin pasien terhadap luas permukaan tubuh mungkin perlu dilakukan untuk mempertimbangkan kemungkinan penggunaan variabel ini dalam penentuan dosis obat. disertai dengan peningkatan konsentrasi plasma.85 x CrCl untuk pria (Ansel. 2006).7 hingga 1. Untuk itu.

Lakukan sentrifugasi dan pisahkan serum/plasma-nya. 2010). dan situs tusukan tertutup untuk menghentikan pendarahan apapun (National Institutes of Health. Tidak ada pembatasan asupan makanan atau minuman. 2007). Penyedia perawatan kesehatan membungkus sebuah band elastis di sekitar lengan atas untuk menerapkan tekanan ke daerah tersebut dan membuat bengkak vena dengan darah (National Institutes of Health. namun sebaiknya pada malam sebelum uji dilakukan. pembalut mungkin ditempatkan atas wilayah tersebut jika ada perdarahan apapun (National Institutes of Health. fotometer atau analyzer kimiawi (Riswanto. 2007). Darah mengumpulkan ke dalam tabung gelas kecil yang disebut pipet. obat tersebut mencakup:      Aminoglikosida (misalnya. Catat jenis obat yang dikonsumsi oleh penderita yang dapt meningkatkan kadar kreatinin serum. Situs ini dibersihkan dengan obat pembunuh kuman (antiseptik). Kumpulkan 3-5 ml sampel darah vena dalam tabung bertutup merah (plain tube) atau tabung bertutup hijau (heparin). Kadar kreatinin diukur dengan metode kolorimetri menggunakan spektrofotometer. 2007). biasanya dari bagian dalam siku atau bagian belakang tangan. gentamisin) Cimetidine Obat kemoterapi berat logam (misalnya. Sekali darah telah dikumpulkan. 2007). Cisplatin) Ginjal merusak obat-obatan seperti sefalosporin (misalnya. penderita dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi daging merah (Riswanto. Persiapan Uji Penyedia perawatan kesehatan mungkin mengatakan kepada Anda untuk berhenti minum obat tertentu yang dapat mempengaruhi pengujian. atau ke strip slide atau tes. Pada bayi atau anak-anak muda. alat yang tajam yang disebut lanset dapat digunakan untuk menusuk kulit dan membuatnya berdarah.Cara Pengujian Jenis sampel untuk uji kreatinin darah adalah serum atau plasma heparin. 2010). Darah diambil dari vena. jarum akan dihapus. Band elastis dihapus dari lengan Anda. penyedia perawatan kesehatan lembut memasukkan jarum ke dalam vena. cefoxitin) Trimethoprim (National Institutes of Health. Selanjutnya. Darah mengumpulkan ke dalam botol kedap udara atau tabung melekat pada jarum. .

6-1. LANSIA : Kadarnya mungkin berkurang akibat penurunan massa otot dan penurunan produksi kreatinin(Riswanto. 2007). akibat pertambahan massa otot(Riswanto. Tingkat kreatinin juga bervariasi berdasarkan ukuran seseorang dan massa otot (National Institutes of Health. 2007).3 mg/dl.5-1. Setelah itu.4 mg/dl. Jika fungsi ginjal normal.4 mg/dl. (Wanita sedikit lebih rendah karena massa otot yang lebih rendah daripada pria) (Riswanto. Kreatinin dikeluarkan dari tubuh sepenuhnya oleh ginjal. Normal Hasil DEWASA : Laki-laki : 0. Bayi : 0. Perempuan : 0.3-0.6 mg/dl. Tujuan Pengujian Pengujian dilakukan untuk mengevaluasi fungsi ginjal. sementara yang lain merasa hanya tusukan atau sensasi menyengat.8-1. mungkin ada beberapa berdenyut (National Institutes of Health. beberapa orang merasa nyeri sedang. 2010). 2010). Hasil Abnormal Tingkat yang lebih tinggi dari normal dapat menunjukkan:            Akut tubular nekrosis Dehidrasi Diabetes nefropati Eklamsia (suatu kondisi kehamilan yang meliputi kejang) Glomerulonefritis Gagal ginjal Penyakit otot menyusun Preeklampsia (kehamilan-induced hipertensi) Pielonefritis ginjal Berkurangnya aliran darah (syok. kadar kreatinin akan meningkat dalam darah (karena kreatinin kurang dilepaskan melalui urin Anda). 2010). Kadar agak meningkat seiring dengan bertambahnya usia.0 mg/dl. ANAK : Bayi baru lahir : 0.4-1. Anak (2-6 tahun): 0.2 mg/dl. Anak yang lebih tua : 0. gagal jantung kongestif) Rhabdomyolysis .7-1.Uji Will Feel Ketika jarum dimasukkan untuk mengambil darah.

. 2010). Tingkat lebih rendah dari normal dapat menunjukkan:   Muscular dystrophy (tahap akhir) Myasthenia gravis (National Institutes of Health. Obstruksi saluran kemih (National Institutes of Health. (Riswanto. 2007). Kehamilan Aktivitas fisik yang berlebihan Konsumsi daging merah dalam jumlah besar dapat mempengaruhi temuan laboratorium. Faktor yang Dapat Mempengaruhi Hasil Laboratorium     Obat tertentu (lihat pengaruh obat) yang dapat meningkatkan kadar kreatinin serum. 2007).

Jakarta.DAFTAR PUSTAKA Ansel. Jakarta.medicinenet. Edisi 11. 2005.gov/medlineplus/ency/article/003475. N. At a Glance Medicine. 2006.htm.gov/Kudiseases/pubs/yourkidneys/ [diakses tanggal 11 November 2010] Sacher.nlm.niddk. H. McPherson. Available online at: http://kidney. Siamak. Kreatinin Darah (Serum).com/creatinine_blood_test/article. dan R. Creatinine Blood. dan S. Jakarta. Prince. 2010. The Kidneys and How They Work. Penerbit Erlangga. 2004. C.htm. R.nih. J. 2009. 2009. P. Creatinin Blood Test. 2007. [diakses tanggal 11 November 2010] NIDDK.. Available online at: http://www.com/2010/03/kreatinin-darah-serum. Kalkulasi Farmasetik: Panduan untuk Apoteker. Penerbit buku kedokteran EGC.blogspot..nih. [diakses tanggal 11 November 2010] . Available online at: http://www. Penerbit buku kedokteran EGC. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium. tanggal 11 November 2010] National Institutes of Health. A. Riswanto. Davey. Tersedia online di: [diakses http://labkesehatan. A.html.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful