BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP DASAR MASALAH KESEHATAN 2.1.1 Pengertian Menurut Wahyu Widagdo, Toto Suharyanto & Ratna Aryani (2008) menyatakan bahwa Stroke atau cerebral vascular accident (CVA) adalah gangguan dalam sirkulasi interserebral yang berkaitan vascular insufficiency, thrombosis, emboli, atau perdarahan. Menurut Batticaca, Fransisca B (2008) menyatakan bahwa stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga menyebabkan seseorang mengalami kelumpuhan atau kematian. Menurut Muttaqin, Arif (2008) stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.

2.1.2 Etiologi Menurut buku Muttaqin, Arif (2008) penyebab dari stroke adalah : a. Trombosis Serebral Trombisis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang menyebabkan iskemi serebral. Tanda gejala kronis sering kali memburuk pada 48 jam setelah

trombosis. Yang menyebabkan trombosis otak diantaranya ateroskleloris, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis dan emboli.

b. Hemoragi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. c. Hipoksia umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah hipertensi yang parah, henti jantung-paru, curah jantung turun akibat aritmia. d. Hipoksia setempat Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknoid, vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

2.1.3 Patofisiologi 2.1.3.1 Proses Penyakit Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menybabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menybabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak. Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterisklerosis sering sebagai faktor

thalamus. Gangguan motorik (perubahan tonus otot. Jika sirkulasi serebral terhambat. hemisfer otak. peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibaatkan peningkatan tekanan intracranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. .3. menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. Selain kerusakan parenkim otak. atau darah dapat beku pada area yang stenosis. 2. Gangguan komunikasi (disatria atau kesulitan berbicara. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular. seperti: a. Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Trombus dapat berasal dari plak aterosklerotik. disafasia/afasia/ berbicara defektif/kehilangan bicara). dapat berkembang anoksia serebral. hemiplegia atau paralisis pada salah satu sisi tubuh) b.1.penyebab infark pada otak. tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi.2 Manisfestasi Klinis Gejala klinis yang timbul dari stroke. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus. dan pons. karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk waktu 4-6 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak.

c.3.c. uremia dan kegagalann hepar. Kerusakan fungsi kognitif (daya ingat berkurang) e. d. misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu menghancurkan trombotik dan embolik. b. mual/muntah. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan riwayat ulkus. gangguan sensori kulit. mudah lelah. tidak ada nafsu makan. .1. Sodium heparin diberikan secara subkutan atau melalui IV drip. Penurunan aliran darah otak Bergantung pada tekanan darah. Pusing.1 Terapi a. e.1. Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang. Terapi antikoagulan. Dekubitus (akibat tirah baring yang lama) e.4. Disfungsi kandung kemih (inkontinensia urinarius) f. Calcium channel blocker (nimodipine) dapat diberikan untuk mengatasi vasospasme pembuluh darah. Embolisme serebral d. Enteris-coated.4 Penatalaksanaan 2. b. curah jantung dan intergritas pembuluh darah serebral. misalnya kesemutan) d.1.3 Komplikasi Komplikasi pada stroke yang terjadi adalah : a. Gangguan persepsi (gangguan penglihatan. Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk stabilkan bekuan diatas anurisma yang rupture. Kematian 2. 2. Hipoksia serebral c.

4. Pengaturan suhu. dan mengalami penurunan kesadaran. alamat. Pemantauan (monitoring) keadaan umum klien (EKG. Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya. 2. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan. bahkan kejang sampai tidak sadar.2 KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN 2. tanggal dan jam masuk rumah sakit. diagnosa medis c. muntah. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fiisik. kognitif. psikologis.1. tingkat perkembangan. Biasanya terjadi nyeri kepala. c. sosial budaya. atur suhu ruangan menjadi 18-20°C. Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak. jenis kelamin. spiritual. PCO2). Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. tidak dapat berkomunikasi. pendidikan. pekerjaan. b. nadi. Identitas klien Meliputi nama. d.1 Pengkajian Keperawatan a.2.2 Tindakan Medis yang Bertujuan untuk Pengobatan a. suku bangsa. Penguruhan suhu tubuh tiap dua jam. d. nomor register. pada saat klien sedang melakukan aktifitas. mual. PO2. status ekonomi. bicara pelo.2. umur (kebanyakan terjadi pada usia tua). agama. e. disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain . saturasi O2. kemampuan fungsi dan gaya hidup klien b.

Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus 4.e. aspirin. kehilangan. Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan. obat-obat adiktif. Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang/nyeri otot . Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok. riwayat trauma kepala. sensori atau paralise/hemiplegik. anemia. pengguna alkohol. 2. diabetes mellitus. vasodilator. kontrasepsi oral yang lama. penggunaan obat-obat anti koagulan. penyakit jantung. Pola-pola fungsi kesehatan 1. nafsu makan menurun. mudah lelah 5. pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga h. Pola aktifitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan. Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. kagemukan f. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus g. mual muntah pada fase akut 3. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi. Biaya untuk pemeriksaan. pengguna obat.

9. Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara 7. Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil. antagonis. kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh i.6. Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke. Pemeriksaan fisik 1. seperti obat anti kejang. Pola sensori dan kongnitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan. mudah marah. Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya. kadang tidak bisa bicara c) Tanda-tanda vital: Tekanan darah meningkat. Keadaan umum a) Kesadaran: Umumnya mengalami penurunan kesadaran b) Suara bicara: Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti. tidak kooperatif 8. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. denyut nadi . perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. histamin 10. anti hipertensi. Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan pola kognitif dan gangguan berkomunikasi 11. tidak ada harapan.

Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA bleeding harus bed rest 2-3 minggu b) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger. Pemeriksaan abdomen Didapat penurunan peristaltic usus akibat bed rest yang lama. 5. genetalia. Pemeriksaan neurologi . ataupun pernafasan tidak teratur akibat penurunan reflex batuk dan menelan.bervariasi 2. dan kadang terdapat kembung 6. Pemeriksaan integument a) Kulit: jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Pemeriksaan inguinal. Pemeriksaan kekuatan otot/ektremitas Sering didapat kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh 8. Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapat suara nafas terdengar ronkhi. wheezing. anus Kadang terdapat inkontinensia atau retensi urine 7. Pemeriksaan leher dan kepala a) Kepala: Bentuk normacephalik b) Muka: Umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah satu sisi c) Leher: Kaku kuduk jarang terjadi 4. sianosis c) Rambut: Tidak ada kelainan 3.

Ultrasonografi Doppler: Mengidentifikasi penyakit anteriovena EEG (Elektro Encephalo Graphy): Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. Fungsi lumbal: Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis emboli serebral dan TIA. hematom. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya hemoragik subarachnoid atau perdarahan intrakranial 4. iskemia dan adanya infark 3. 6. Pemeriksaan Diagnostik 1. . seperti peredarahan atau obstruksi arteri. 5.a) Pemeriksaan nervus kranialis Umumnya terdapat gangguan nervus kranialis VII dan XII central b) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh c) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemi hipertensi d) Pemeriksaan reflex Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflex patologis j. adanya titik oklusi ruptur 2. CT-Scan (Computerized Tomography): Memperlihatkan adanya edema. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas.

2 Diagnosa Keperawatan a. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis. 2.2. quadriplegia.2. Nadi dalam batas normal (60-100x/menit). Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial. pencegahan dan perawatan stroke di rumah. PCO2 : 3545mmHg. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler. hemiparesis. CO2 : 26-28mEq. Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan pada waktu yang berbeda. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan. Intervensi : 1.45.35-7. Rasional : Posisi semifowler membantu dalam ekspansi otot-otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi. 2. f. AGD dalam batas normal (pH : 7. Istirahatkan klien dalam posisi semifowler. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. PO2 : 80-110mmHg. SaO2 : 95-97%).2. Resiko cidera berhubungan dengan paralisis. . Kriteria Hasil : Klien merasa nyaman. Pertahankan oksigenasi NRM 8-10x/menit. d. Rasional : Oksigen sangat penting untuk reaksi memelihara suplai ATP. c. e. b.3 Perencanaan Keperawatan a. tekanan darah dalam batas normal (120-130/8090mmhg). g. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral.

Rasional : Perubahan posisi tiap 2 jam dapat melindungi respon klien dan mencegah terjadinya dekubitus. GCS dalam batas normal (E:4. Rasional : Bedrest dapat mengurangi beban kerja jantung.Kekurangan oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism yang normal dengan terbentuknya asam laktat ini akan bersama dengan asdosis respiratorik akan menghentikan metabolism. Ubah posisi klien secara bertahap. Observasi TTV tiap jam. Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi dan terjadi kematian. 4. Rasional : Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap peningkatan TIK. TIK. dan penentuan tindakan yang akan diambil. Tinggikan kepala klien. Rasional : Variable untuk menilai faktor-faktor yang berpengaruh. 3. tidak terjadi cedera. Atur posisi bedrest. Kurangi cahaya ruangan. 2. Rasional : Suasana tenang akan memberikan rasa nyaman pada klien dan mencegah ketegangan. pupil isokor. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien tidak menunjukan peningkatan TIK Kriteria hasil : Klien mengatakan tidak sakit kepala dan merasa nyaman. Rasional : Sesak napas pada penyakit paru dan jantung mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia. 4. M:6). V:5. Intervensi : 1. Kolaborasi pemeriksaan AGD. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial. 5. 3. Jaga suasana tenang. b. Rasional : Membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti .

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. Rasional : Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan. Rasional : Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi pembukaan mata respons motorik. Kaji tingkat kesadaran klien. Rasional : Mengidentifikasi kemampuan atau kekurangan. 6. Awasi kecepatan tetesan infuse. Tidak ada respons menunjukkan kerusakan mesenfalon. Kriteria hasil : Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. Angkat kepala klien dengan hati-hati. menentukan pilihan intervensi. Rasional : Mencegah resiko cedera jatuh dari tempat tidur akibat tidak sadar. mendemonstrasikan tehnik atau perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas. Rasional : Tindakan yang kasar beresiko terhadap penigkatan TIK. 10. Kaji kemampuan fungsional sesuai kelemahan yang terjadi. c. Ubah posisi minimal tiap 2 jam Rasional : Mengurangi resiko iskemia jaringan/ kerusakan. 9. Pasang pagar tempat tidur. mempertahankan integritas kulit. 2. Hindari prosedur non-esensial yang berulang. 3. 7. Rasional : Meminimalkan peningkatan TIK.serebrovaskular. 8. 11. Tengkurapkan klien 1-2 kali sehari jika klien toleran . Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam mobilisasi klien meningkat secara bertahap. menyediakan informasi yang sesuai. Intervensi : 1. Rasional : Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf okumotorius atau optikus. Kaji respon pupil.

11. tapi dapat meningkatkan kecemasan karena sulit bernafas. Rasional : Diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada bagian yang lemah. Rasional : Meningkatkan aliran balik dan mencegah edema. 9. Taruh bantal di ketiak. Rasional : Mencegah atrofi otot. Rasional : Benda keras menurunkan stimulasi fleksi jari dan tetap dalam posisi fungsionsal.Rasional : Mempertahankan ekstensi panggul. 8. Rasional : Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari pada ekstensor mencegah aduksi pundak dan fleksi. . 10. Rasional : Mencegah adukasi pundak dan fleksi siku. 7. 6. Evaluasi kebutuhan posisi pada paralisis spastik. 13. Rasional : Jaringan edema lebih mudah cedera dan proses penyembuhannya lebih lama. Kolaborasi konsul Fisioterapi. Rasional : Mempertahankan posisi yang fungsional. atau tanda lain gangguan sirkulasi. d. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral. Kolaborasi berikan relaxant spasmodic. 12. meningkatkan sirkulasi. Rasional : Menentukan program individual. Taruh benda bulat keras dalam genggaman. Observasi bagian yang lemah : warna edema. Mulai aktif pasif ROM segera setelah pasien masuk RS. Rasional : Mencegah rotasi panggul keluar (eksternal). Pertahankan tungkai pada posisi. 5. dan mencegah kontraktur (jangan berlebihan karena bisa perdarahan). 4. Naikkan lengan dan tangan. Letakkan lutut dan panggul pada posisi ekstensi.

kebutuhan . menggunakan sumber-sumber dengan tepat. Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi. Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi kepada klien. Kriteria hasil : Klien tampak bersih dan rapi. 2. 4. Rasional : Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif. 6. Bicara kepada klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabnya “ya atau tidak”. Berikan metode komunikasi. Rasional : Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi. 5. Intervensi : 1. Rasional : Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain. napas tidak berbau. missal dengan bahasa isyarat. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi. e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis. quadriplegia. hemiparesis. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi secara bertahap. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam komunikasi klien meningkat secara bertahap. Rasional : Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan bicara. 3. Kriteria hasil : Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi. terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi.

3. 2. krusta. gusi berdarah. pencegahan dan perawatan . f. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan klien. Observasi klien saat melakukan sesuatu yang dapat klien lakukan sendiri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan. perawat dapat menemukan kelainan seperti adanya gigi palsu. bau aseton sebagai cirri khas penderita DM. Kolaborasi dengan bagian fisioterapi/okupasi. Bantu klien mandi. Rasional : Mencegah terjadinya infeksi nosokomial. 5. Rasional : Pengalas tempat tidur yang kotor merupakan tempat berkembang biaknya kuman.terpenuhi. 7. adlah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diridan meningkatkan pemulihan. Rasional : Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus. Motivasi klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sungguh. Rasional : Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi. Intervensi : 1. Rasional : Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus. Ganti pengalas tempat tidur klien. Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien berusaha secara kontinyu. karies gigi. Lakukan oral hygiene Rasional : Membersihkan mulut dan gigi klien. 4. 6. Kurang pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan.

Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga. klien tidak luka atau lecet. 2. 3. Rasional : Nilai keluarga yang berbeda terhadap tenaga kesehatan dapat menghambat pemberian informasi. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan paralisis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami cidera. Rasional : Sikap keluarga terhadap penyakit klien merupakan respon pertama yang dilakukan sebelum klien dibawa ke Rumah Sakit.stroke di rumah. memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan. Rasional : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga tentang stroke. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien mengenai kondisi dan pengobatan pada klien makin bertambah. Kaji ulang respon dan pemahaman klien/keluarga terhadap penyakit yang diderita. 3. Rasional : Pagar tempat tidur dapat melindungi agar klien tidak terjatuh. Kriteria hasil : Klien tidak jatuh. Kriteria hasil : Berpartisipasi dalam proses belajar. Waspada terhadap adanya penghindaran atau perilaku ekstrim. . Intervensi : 1. g. Intervensi : 1. 4. Anjurkan pereiode istirahat saat berjalan. mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/pronogsis dan aturan terapeutik. Rasional : Pemberian informasi yang berkreasi dapat membuat klien tidak bosan. Pasang pagar tempat tidur. 2. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang berkreasi. Anjurkan klien berjalan perlahan Rasional : Menghindari agar klien tidak terjatuh.

Rasional : Tirah baring yang lama dapat menyebabkan dekubitus. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan keberhasilan sesuai tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang nyaman dan aman. kode etik keperawatan dan hukum keperawatan.2.2. 3. 4.4.2 Persiapan Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan persiapan meliputi : 1. Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi. 2.4.Rasional : Klien dengan paralisis mudah lelah saat berjalan. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko pelaksanaan tindakan keperawatan harus memperhatikan unsur-unsur seperti hak dan kewajiban klien. 4. . 5.4 Pelaksanaan Keperawatan 2. 6. 2.2. Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul prosedur tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh karena itu dilakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul. Kaji adanya trauma pada kulit. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe yang diperlukan untuk tindakan keperawatan . tenaga dan alat. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan dalam mempersiapkan tindakan keperawatan yang berhubungan dengan tujuan harus dipertimbangkan meliputi waktu. hak dan kewajiban perawat atau dokter. 2.1 Definisi Tahap dari proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.

nomor diagnosa.5. Evaluasi Hasil Kegiatan melakukan evaluasi dengan target tujuan yang diharapkan. 2. . 2.5.3 Dokumentasi Implementasi Merupakan pencatatan yang dibuat dalam bentuk tabel dimana berisi tanggal. Tujuan tidak tercapai Dikatakan tidak tercapai apabila menunujukkan tidak adanya perubahan ke arah kemajuan kriteria yang diharapkan.2. Tujuan tercapai Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. Evaluasi Proses Kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama proses keperawatan berlangsung. tindakan keperawatan yang dilakukan respon subjektif dan respon objektif serta paraf dan nama jelas dari perawat tersebut. 1. 3.2. Tujuan tercapai sebagian Tujuan ini dikatakan tercapai sebagai apabila tujuan tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah adalah penyebabnya.4.2 Klasifikasi a.2. adalah menilai dari respon klien. b. waktu.2. 2.5 Evaluasi Keperawatan 2.1 Definisi Langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.2.

catat evaluasi dalam bentuk SOAP dimana : S : Merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan berupa kalimat pernyataan klien dan keluarga.2.2. O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan berdasarkan pengamatan/observasi klien A : Merupakan hasil analisa ulang dari DS dan DO dimana masih/tetap muncul masalah baru P : Merupakan planning/perencanaan atau tindakan berdasarkan hasil analisa.5.3 Dokumentasi Evaluasi Merupakan pencatatan terakhir dari proses keperawatan setelah implementasi adalah tindakan keperawatan disini dapat diketahui apakah tujuan dari keperawatan sudah tercapai atau tidak. .

Jakarta : EGC. Widagdo. Edisi 2. dkk. (2008). Kee. Wahyu. Elizabeth J. Batticaca. Jakarta : Salemba Medika. (2009). Kebutuhan Dasar Manusia. Edisi 3. Jakarta : EGC. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Marilynn E. Joyce L. Edisi 3. Konsep Dasar Keperawatan. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : TIM. F. Muttaqin. (1999). Jakarta : EGC. C. Arif. Jakarta : Salemba Medika. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. (2008). (2009). Rancana Asuhan Keperawatan. Robby. Jakarta : Kelompok Keilmuan Keperawatan Dasar STIKES PHI. Tarwoto dan Wartonah. (1999). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. (2006). (2008). Jakarta : EGC. Fransisca B. (2008).DAFTAR PUSTAKA Asmadi. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Corwin. Jakarta : Salemba Medika. Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik Dengan Implikasi Keperawatan. . Doenges.