BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP DASAR MASALAH KESEHATAN 2.1.1 Pengertian Menurut Wahyu Widagdo, Toto Suharyanto & Ratna Aryani (2008) menyatakan bahwa Stroke atau cerebral vascular accident (CVA) adalah gangguan dalam sirkulasi interserebral yang berkaitan vascular insufficiency, thrombosis, emboli, atau perdarahan. Menurut Batticaca, Fransisca B (2008) menyatakan bahwa stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga menyebabkan seseorang mengalami kelumpuhan atau kematian. Menurut Muttaqin, Arif (2008) stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.

2.1.2 Etiologi Menurut buku Muttaqin, Arif (2008) penyebab dari stroke adalah : a. Trombosis Serebral Trombisis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang menyebabkan iskemi serebral. Tanda gejala kronis sering kali memburuk pada 48 jam setelah

trombosis. Yang menyebabkan trombosis otak diantaranya ateroskleloris, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis dan emboli.

b. Hemoragi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. c. Hipoksia umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah hipertensi yang parah, henti jantung-paru, curah jantung turun akibat aritmia. d. Hipoksia setempat Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknoid, vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

2.1.3 Patofisiologi 2.1.3.1 Proses Penyakit Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menybabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menybabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak. Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterisklerosis sering sebagai faktor

disafasia/afasia/ berbicara defektif/kehilangan bicara). peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. thalamus. menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi. . Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak. akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibaatkan peningkatan tekanan intracranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. seperti: a. Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Jika sirkulasi serebral terhambat. Trombus dapat berasal dari plak aterosklerotik. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi.3. Selain kerusakan parenkim otak. hemisfer otak. Gangguan komunikasi (disatria atau kesulitan berbicara. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus.2 Manisfestasi Klinis Gejala klinis yang timbul dari stroke. Anoksia serebral dapat terjadi oleh gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak. atau darah dapat beku pada area yang stenosis. 2. dan pons. Gangguan motorik (perubahan tonus otot. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit.penyebab infark pada otak. dapat berkembang anoksia serebral. hemiplegia atau paralisis pada salah satu sisi tubuh) b.1.

curah jantung dan intergritas pembuluh darah serebral. Embolisme serebral d. misalnya kesemutan) d. Calcium channel blocker (nimodipine) dapat diberikan untuk mengatasi vasospasme pembuluh darah. c.3 Komplikasi Komplikasi pada stroke yang terjadi adalah : a.4 Penatalaksanaan 2. Hipoksia serebral c. b.1. 2. Enteris-coated. uremia dan kegagalann hepar. b. d. tidak ada nafsu makan. Disfungsi kandung kemih (inkontinensia urinarius) f.3. Sodium heparin diberikan secara subkutan atau melalui IV drip. . e. Gangguan persepsi (gangguan penglihatan. Kerusakan fungsi kognitif (daya ingat berkurang) e.1. Kematian 2. misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu menghancurkan trombotik dan embolik. mual/muntah.c. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan riwayat ulkus. Penurunan aliran darah otak Bergantung pada tekanan darah.1. Pusing. mudah lelah.1 Terapi a. Dekubitus (akibat tirah baring yang lama) e. Terapi antikoagulan. Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang. Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk stabilkan bekuan diatas anurisma yang rupture. gangguan sensori kulit.4.

Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya. PCO2). psikologis. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan. dan mengalami penurunan kesadaran. pekerjaan. Pemantauan (monitoring) keadaan umum klien (EKG. 2. disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain . PO2.2 Tindakan Medis yang Bertujuan untuk Pengobatan a. d.1. tingkat perkembangan. jenis kelamin. diagnosa medis c. suku bangsa. tidak dapat berkomunikasi. pada saat klien sedang melakukan aktifitas. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fiisik. kemampuan fungsi dan gaya hidup klien b. tanggal dan jam masuk rumah sakit. nadi. kognitif. d. nomor register. atur suhu ruangan menjadi 18-20°C.4. Penguruhan suhu tubuh tiap dua jam. saturasi O2. sosial budaya. spiritual. b.2. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. Biasanya terjadi nyeri kepala. mual.2 KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN 2. muntah. bicara pelo. Pengaturan suhu. agama.1 Pengkajian Keperawatan a. bahkan kejang sampai tidak sadar. status ekonomi. alamat. Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak. Identitas klien Meliputi nama. umur (kebanyakan terjadi pada usia tua). c.2. pendidikan. e.

obat-obat adiktif. penyakit jantung. 2. Pola-pola fungsi kesehatan 1. mual muntah pada fase akut 3. Pola aktifitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus g. riwayat trauma kepala. diabetes mellitus. sensori atau paralise/hemiplegik. penggunaan obat-obat anti koagulan. vasodilator. Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan. nafsu makan menurun. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi. Biaya untuk pemeriksaan.e. mudah lelah 5. pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga h. Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus 4. Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang/nyeri otot . kontrasepsi oral yang lama. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok. pengguna obat. anemia. kagemukan f. kehilangan. pengguna alkohol. aspirin.

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh i. Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan pola kognitif dan gangguan berkomunikasi 11. seperti obat anti kejang. Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke. anti hipertensi. 9. denyut nadi . perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. kadang tidak bisa bicara c) Tanda-tanda vital: Tekanan darah meningkat. Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara 7. mudah marah. Pola sensori dan kongnitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan. Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil. Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya. histamin 10. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum a) Kesadaran: Umumnya mengalami penurunan kesadaran b) Suara bicara: Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti. antagonis. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. tidak ada harapan. tidak kooperatif 8.6.

Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA bleeding harus bed rest 2-3 minggu b) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger. Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapat suara nafas terdengar ronkhi. anus Kadang terdapat inkontinensia atau retensi urine 7. Pemeriksaan inguinal. sianosis c) Rambut: Tidak ada kelainan 3. Pemeriksaan kekuatan otot/ektremitas Sering didapat kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh 8. Pemeriksaan leher dan kepala a) Kepala: Bentuk normacephalik b) Muka: Umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah satu sisi c) Leher: Kaku kuduk jarang terjadi 4. genetalia. Pemeriksaan abdomen Didapat penurunan peristaltic usus akibat bed rest yang lama.bervariasi 2. Pemeriksaan integument a) Kulit: jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Pemeriksaan neurologi . wheezing. dan kadang terdapat kembung 6. 5. ataupun pernafasan tidak teratur akibat penurunan reflex batuk dan menelan.

iskemia dan adanya infark 3. Ultrasonografi Doppler: Mengidentifikasi penyakit anteriovena EEG (Elektro Encephalo Graphy): Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. . Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas. 6. 5. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflex patologis j. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik.a) Pemeriksaan nervus kranialis Umumnya terdapat gangguan nervus kranialis VII dan XII central b) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh c) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemi hipertensi d) Pemeriksaan reflex Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Fungsi lumbal: Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis emboli serebral dan TIA. CT-Scan (Computerized Tomography): Memperlihatkan adanya edema. hematom. Pemeriksaan Diagnostik 1. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya hemoragik subarachnoid atau perdarahan intrakranial 4. seperti peredarahan atau obstruksi arteri. adanya titik oklusi ruptur 2.

f.3 Perencanaan Keperawatan a.2. CO2 : 26-28mEq. quadriplegia. Pertahankan oksigenasi NRM 8-10x/menit. Intervensi : 1. Nadi dalam batas normal (60-100x/menit). Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial. e. tekanan darah dalam batas normal (120-130/8090mmhg).2 Diagnosa Keperawatan a. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis. d. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral. Istirahatkan klien dalam posisi semifowler. Resiko cidera berhubungan dengan paralisis.2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. Kriteria Hasil : Klien merasa nyaman. Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan pada waktu yang berbeda. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler.45. PCO2 : 3545mmHg. . b. Rasional : Oksigen sangat penting untuk reaksi memelihara suplai ATP. SaO2 : 95-97%). pencegahan dan perawatan stroke di rumah. g. AGD dalam batas normal (pH : 7. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi. 2. PO2 : 80-110mmHg.35-7. c. Rasional : Posisi semifowler membantu dalam ekspansi otot-otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan.2. hemiparesis.

Rasional : Suasana tenang akan memberikan rasa nyaman pada klien dan mencegah ketegangan. 4. 3. Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi dan terjadi kematian. Rasional : Membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti . pupil isokor. Intervensi : 1. Ubah posisi klien secara bertahap. tidak terjadi cedera. 2. Jaga suasana tenang.Kekurangan oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism yang normal dengan terbentuknya asam laktat ini akan bersama dengan asdosis respiratorik akan menghentikan metabolism. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial. M:6). 5. V:5. Kurangi cahaya ruangan. 4. Tinggikan kepala klien. Rasional : Sesak napas pada penyakit paru dan jantung mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia. dan penentuan tindakan yang akan diambil. Rasional : Perubahan posisi tiap 2 jam dapat melindungi respon klien dan mencegah terjadinya dekubitus. 3. Observasi TTV tiap jam. Rasional : Bedrest dapat mengurangi beban kerja jantung. Rasional : Variable untuk menilai faktor-faktor yang berpengaruh. GCS dalam batas normal (E:4. Atur posisi bedrest. Rasional : Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap peningkatan TIK. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien tidak menunjukan peningkatan TIK Kriteria hasil : Klien mengatakan tidak sakit kepala dan merasa nyaman. b. Kolaborasi pemeriksaan AGD. TIK.

menyediakan informasi yang sesuai. mempertahankan integritas kulit. Rasional : Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf okumotorius atau optikus. Awasi kecepatan tetesan infuse. Kaji tingkat kesadaran klien. Rasional : Tindakan yang kasar beresiko terhadap penigkatan TIK. Intervensi : 1. Kaji respon pupil. Rasional : Meminimalkan peningkatan TIK. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. 11. Rasional : Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan. Tengkurapkan klien 1-2 kali sehari jika klien toleran . 3. 10.serebrovaskular. Ubah posisi minimal tiap 2 jam Rasional : Mengurangi resiko iskemia jaringan/ kerusakan. Rasional : Mengidentifikasi kemampuan atau kekurangan. Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam mobilisasi klien meningkat secara bertahap. c. Pasang pagar tempat tidur. Kaji kemampuan fungsional sesuai kelemahan yang terjadi. 6. Rasional : Mencegah resiko cedera jatuh dari tempat tidur akibat tidak sadar. menentukan pilihan intervensi. 2. Rasional : Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi pembukaan mata respons motorik. Kriteria hasil : Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. Tidak ada respons menunjukkan kerusakan mesenfalon. Hindari prosedur non-esensial yang berulang. mendemonstrasikan tehnik atau perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas. 7. 9. 8. Angkat kepala klien dengan hati-hati.

Rasional : Mencegah adukasi pundak dan fleksi siku. Rasional : Benda keras menurunkan stimulasi fleksi jari dan tetap dalam posisi fungsionsal. Rasional : Menentukan program individual. Kolaborasi berikan relaxant spasmodic. Rasional : Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari pada ekstensor mencegah aduksi pundak dan fleksi. 8. Rasional : Mencegah rotasi panggul keluar (eksternal). Taruh bantal di ketiak. 11. dan mencegah kontraktur (jangan berlebihan karena bisa perdarahan). 6. Kolaborasi konsul Fisioterapi. Naikkan lengan dan tangan. Rasional : Jaringan edema lebih mudah cedera dan proses penyembuhannya lebih lama. Letakkan lutut dan panggul pada posisi ekstensi. Rasional : Diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada bagian yang lemah. Observasi bagian yang lemah : warna edema. meningkatkan sirkulasi. 5. 7. 10. 9. Rasional : Meningkatkan aliran balik dan mencegah edema. Rasional : Mencegah atrofi otot. Pertahankan tungkai pada posisi. Mulai aktif pasif ROM segera setelah pasien masuk RS. 4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral. .Rasional : Mempertahankan ekstensi panggul. atau tanda lain gangguan sirkulasi. d. Taruh benda bulat keras dalam genggaman. tapi dapat meningkatkan kecemasan karena sulit bernafas. Evaluasi kebutuhan posisi pada paralisis spastik. 13. 12. Rasional : Mempertahankan posisi yang fungsional.

Kriteria hasil : Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi. 2. 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis. Bicara kepada klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabnya “ya atau tidak”. Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi kepada klien. Rasional : Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain. e. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. 3. Rasional : Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi. terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan bicara. Rasional : Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif. Rasional : Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar. 4. 6. missal dengan bahasa isyarat. Kriteria hasil : Klien tampak bersih dan rapi. Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi secara bertahap. menggunakan sumber-sumber dengan tepat. Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi. kebutuhan . Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi. Intervensi : 1. quadriplegia. napas tidak berbau. hemiparesis. Berikan metode komunikasi. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam komunikasi klien meningkat secara bertahap.

Rasional : Pengalas tempat tidur yang kotor merupakan tempat berkembang biaknya kuman. 4.terpenuhi. 2. adlah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diridan meningkatkan pemulihan. Kurang pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan. Rasional : Mencegah terjadinya infeksi nosokomial. krusta. pencegahan dan perawatan . bau aseton sebagai cirri khas penderita DM. Kolaborasi dengan bagian fisioterapi/okupasi. Rasional : Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi. 7. 5. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan klien. 3. gusi berdarah. karies gigi. Rasional : Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus. perawat dapat menemukan kelainan seperti adanya gigi palsu. Intervensi : 1. Motivasi klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sungguh. Ganti pengalas tempat tidur klien. 6. Lakukan oral hygiene Rasional : Membersihkan mulut dan gigi klien. Bantu klien mandi. Rasional : Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus. Observasi klien saat melakukan sesuatu yang dapat klien lakukan sendiri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan. f. Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien berusaha secara kontinyu.

Intervensi : 1. Kriteria hasil : Klien tidak jatuh. 2. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang berkreasi. 3. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan paralisis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami cidera. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien mengenai kondisi dan pengobatan pada klien makin bertambah. mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/pronogsis dan aturan terapeutik. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga. Anjurkan klien berjalan perlahan Rasional : Menghindari agar klien tidak terjatuh. Waspada terhadap adanya penghindaran atau perilaku ekstrim. Rasional : Nilai keluarga yang berbeda terhadap tenaga kesehatan dapat menghambat pemberian informasi. Pasang pagar tempat tidur. Intervensi : 1. g. . Rasional : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga tentang stroke. Rasional : Pagar tempat tidur dapat melindungi agar klien tidak terjatuh. Anjurkan pereiode istirahat saat berjalan. 2.stroke di rumah. 3. Kaji ulang respon dan pemahaman klien/keluarga terhadap penyakit yang diderita. Rasional : Sikap keluarga terhadap penyakit klien merupakan respon pertama yang dilakukan sebelum klien dibawa ke Rumah Sakit. 4. Kriteria hasil : Berpartisipasi dalam proses belajar. Rasional : Pemberian informasi yang berkreasi dapat membuat klien tidak bosan. memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan. klien tidak luka atau lecet.

2. hak dan kewajiban perawat atau dokter.4 Pelaksanaan Keperawatan 2.Rasional : Klien dengan paralisis mudah lelah saat berjalan. 4. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko pelaksanaan tindakan keperawatan harus memperhatikan unsur-unsur seperti hak dan kewajiban klien. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan keberhasilan sesuai tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang nyaman dan aman. .2 Persiapan Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan persiapan meliputi : 1. Kaji adanya trauma pada kulit.2. kode etik keperawatan dan hukum keperawatan. 2. 3.1 Definisi Tahap dari proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. 4. Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul prosedur tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh karena itu dilakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul.4. 2. tenaga dan alat. 5.2. Rasional : Tirah baring yang lama dapat menyebabkan dekubitus. 6.2.4. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan dalam mempersiapkan tindakan keperawatan yang berhubungan dengan tujuan harus dipertimbangkan meliputi waktu. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe yang diperlukan untuk tindakan keperawatan . Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi.

Tujuan tercapai Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.5.5. 2.1 Definisi Langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. waktu. b. Tujuan tercapai sebagian Tujuan ini dikatakan tercapai sebagai apabila tujuan tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah adalah penyebabnya.2.2.2.2 Klasifikasi a. Tujuan tidak tercapai Dikatakan tidak tercapai apabila menunujukkan tidak adanya perubahan ke arah kemajuan kriteria yang diharapkan. . 1. tindakan keperawatan yang dilakukan respon subjektif dan respon objektif serta paraf dan nama jelas dari perawat tersebut. Evaluasi Proses Kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama proses keperawatan berlangsung. 3. 2. 2.2. Evaluasi Hasil Kegiatan melakukan evaluasi dengan target tujuan yang diharapkan. nomor diagnosa.4. adalah menilai dari respon klien.5 Evaluasi Keperawatan 2.3 Dokumentasi Implementasi Merupakan pencatatan yang dibuat dalam bentuk tabel dimana berisi tanggal.2.

catat evaluasi dalam bentuk SOAP dimana : S : Merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan berupa kalimat pernyataan klien dan keluarga. . O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan berdasarkan pengamatan/observasi klien A : Merupakan hasil analisa ulang dari DS dan DO dimana masih/tetap muncul masalah baru P : Merupakan planning/perencanaan atau tindakan berdasarkan hasil analisa.3 Dokumentasi Evaluasi Merupakan pencatatan terakhir dari proses keperawatan setelah implementasi adalah tindakan keperawatan disini dapat diketahui apakah tujuan dari keperawatan sudah tercapai atau tidak.2.5.2.

dkk. Doenges. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. (2008). F. . Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 2. Joyce L. Muttaqin. Fransisca B. Edisi 3. (2008). Jakarta : Salemba Medika. Jakarta : Salemba Medika. (2009). Jakarta : EGC. C. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : EGC. Marilynn E. Batticaca. Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik Dengan Implikasi Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. (1999). Elizabeth J. Tarwoto dan Wartonah. (2009).DAFTAR PUSTAKA Asmadi. (2006). Corwin. Rancana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : TIM. Arif. (1999). (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Robby. Jakarta : Kelompok Keilmuan Keperawatan Dasar STIKES PHI. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. Widagdo. (2008). Kebutuhan Dasar Manusia. Kee. Edisi 3. Wahyu.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful