BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP DASAR MASALAH KESEHATAN 2.1.1 Pengertian Menurut Wahyu Widagdo, Toto Suharyanto & Ratna Aryani (2008) menyatakan bahwa Stroke atau cerebral vascular accident (CVA) adalah gangguan dalam sirkulasi interserebral yang berkaitan vascular insufficiency, thrombosis, emboli, atau perdarahan. Menurut Batticaca, Fransisca B (2008) menyatakan bahwa stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga menyebabkan seseorang mengalami kelumpuhan atau kematian. Menurut Muttaqin, Arif (2008) stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.

2.1.2 Etiologi Menurut buku Muttaqin, Arif (2008) penyebab dari stroke adalah : a. Trombosis Serebral Trombisis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang menyebabkan iskemi serebral. Tanda gejala kronis sering kali memburuk pada 48 jam setelah

trombosis. Yang menyebabkan trombosis otak diantaranya ateroskleloris, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis dan emboli.

b. Hemoragi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. c. Hipoksia umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah hipertensi yang parah, henti jantung-paru, curah jantung turun akibat aritmia. d. Hipoksia setempat Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknoid, vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

2.1.3 Patofisiologi 2.1.3.1 Proses Penyakit Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menybabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menybabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak. Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterisklerosis sering sebagai faktor

Anoksia serebral dapat terjadi oleh gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung.1. Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. dapat berkembang anoksia serebral. akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibaatkan peningkatan tekanan intracranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Jika sirkulasi serebral terhambat. seperti: a. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi. hemiplegia atau paralisis pada salah satu sisi tubuh) b. dan pons.penyebab infark pada otak. . Trombus dapat berasal dari plak aterosklerotik.3. dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus.2 Manisfestasi Klinis Gejala klinis yang timbul dari stroke. peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. disafasia/afasia/ berbicara defektif/kehilangan bicara). atau darah dapat beku pada area yang stenosis. hemisfer otak. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak. Gangguan komunikasi (disatria atau kesulitan berbicara. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk waktu 4-6 menit. Gangguan motorik (perubahan tonus otot. thalamus. 2. Selain kerusakan parenkim otak.

4 Penatalaksanaan 2. d. c. uremia dan kegagalann hepar. Gangguan persepsi (gangguan penglihatan.1 Terapi a. b.3. gangguan sensori kulit. curah jantung dan intergritas pembuluh darah serebral. Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang. Enteris-coated. Hipoksia serebral c. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan riwayat ulkus. mudah lelah. 2. Dekubitus (akibat tirah baring yang lama) e. Terapi antikoagulan. mual/muntah. tidak ada nafsu makan.3 Komplikasi Komplikasi pada stroke yang terjadi adalah : a. misalnya kesemutan) d.1.c. Penurunan aliran darah otak Bergantung pada tekanan darah. Kerusakan fungsi kognitif (daya ingat berkurang) e. Disfungsi kandung kemih (inkontinensia urinarius) f. Pusing. Calcium channel blocker (nimodipine) dapat diberikan untuk mengatasi vasospasme pembuluh darah. Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk stabilkan bekuan diatas anurisma yang rupture. e. . Sodium heparin diberikan secara subkutan atau melalui IV drip. misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu menghancurkan trombotik dan embolik. Embolisme serebral d.1. b. Kematian 2.4.1.

2 KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN 2. PO2. atur suhu ruangan menjadi 18-20°C. d. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fiisik.2. Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya. status ekonomi. umur (kebanyakan terjadi pada usia tua). Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. sosial budaya. 2. d. nomor register. dan mengalami penurunan kesadaran. spiritual. e. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan. Identitas klien Meliputi nama. saturasi O2. pada saat klien sedang melakukan aktifitas. kognitif. jenis kelamin. Pemantauan (monitoring) keadaan umum klien (EKG. mual. tingkat perkembangan. diagnosa medis c. tanggal dan jam masuk rumah sakit. pendidikan. b. disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain .2 Tindakan Medis yang Bertujuan untuk Pengobatan a.1.1 Pengkajian Keperawatan a. Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak. tidak dapat berkomunikasi. alamat. agama. Pengaturan suhu. PCO2). nadi. Biasanya terjadi nyeri kepala. Penguruhan suhu tubuh tiap dua jam. muntah. bahkan kejang sampai tidak sadar. kemampuan fungsi dan gaya hidup klien b.2. suku bangsa. c. bicara pelo. pekerjaan. psikologis.4.

Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang/nyeri otot . Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. penggunaan obat-obat anti koagulan. Biaya untuk pemeriksaan.e. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus g. sensori atau paralise/hemiplegik. vasodilator. obat-obat adiktif. pengguna obat. mudah lelah 5. kagemukan f. nafsu makan menurun. penyakit jantung. pengguna alkohol. diabetes mellitus. kontrasepsi oral yang lama. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok. 2. Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus 4. Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan. kehilangan. Pola aktifitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi. riwayat trauma kepala. Pola-pola fungsi kesehatan 1. pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga h. mual muntah pada fase akut 3. aspirin. anemia.

perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. tidak kooperatif 8. Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya. Pola sensori dan kongnitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan. seperti obat anti kejang. antagonis. Keadaan umum a) Kesadaran: Umumnya mengalami penurunan kesadaran b) Suara bicara: Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. anti hipertensi. Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke. mudah marah. Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil. denyut nadi .6. kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh i. Pemeriksaan fisik 1. tidak ada harapan. kadang tidak bisa bicara c) Tanda-tanda vital: Tekanan darah meningkat. Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara 7. Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan pola kognitif dan gangguan berkomunikasi 11. 9. histamin 10.

wheezing. Pemeriksaan abdomen Didapat penurunan peristaltic usus akibat bed rest yang lama. dan kadang terdapat kembung 6. anus Kadang terdapat inkontinensia atau retensi urine 7. Pemeriksaan inguinal. sianosis c) Rambut: Tidak ada kelainan 3. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA bleeding harus bed rest 2-3 minggu b) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger. 5. Pemeriksaan leher dan kepala a) Kepala: Bentuk normacephalik b) Muka: Umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah satu sisi c) Leher: Kaku kuduk jarang terjadi 4. Pemeriksaan neurologi .bervariasi 2. Pemeriksaan kekuatan otot/ektremitas Sering didapat kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh 8. Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapat suara nafas terdengar ronkhi. ataupun pernafasan tidak teratur akibat penurunan reflex batuk dan menelan. Pemeriksaan integument a) Kulit: jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. genetalia.

6. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflex patologis j.a) Pemeriksaan nervus kranialis Umumnya terdapat gangguan nervus kranialis VII dan XII central b) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh c) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemi hipertensi d) Pemeriksaan reflex Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. iskemia dan adanya infark 3. . Pemeriksaan Diagnostik 1. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya hemoragik subarachnoid atau perdarahan intrakranial 4. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik. adanya titik oklusi ruptur 2. Fungsi lumbal: Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis emboli serebral dan TIA. 5. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas. hematom. Ultrasonografi Doppler: Mengidentifikasi penyakit anteriovena EEG (Elektro Encephalo Graphy): Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. CT-Scan (Computerized Tomography): Memperlihatkan adanya edema. seperti peredarahan atau obstruksi arteri.

2. . b. Rasional : Posisi semifowler membantu dalam ekspansi otot-otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan. Resiko cidera berhubungan dengan paralisis.2. d. Pertahankan oksigenasi NRM 8-10x/menit. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral. quadriplegia. pencegahan dan perawatan stroke di rumah. 2.45. Kriteria Hasil : Klien merasa nyaman. Rasional : Oksigen sangat penting untuk reaksi memelihara suplai ATP. g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan pada waktu yang berbeda.3 Perencanaan Keperawatan a. Intervensi : 1. c. CO2 : 26-28mEq. tekanan darah dalam batas normal (120-130/8090mmhg). SaO2 : 95-97%). Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi. hemiparesis. 2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler. AGD dalam batas normal (pH : 7.2 Diagnosa Keperawatan a. Nadi dalam batas normal (60-100x/menit).2. PCO2 : 3545mmHg. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler. e. Istirahatkan klien dalam posisi semifowler. PO2 : 80-110mmHg. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis. f. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.35-7.

3. Rasional : Perubahan posisi tiap 2 jam dapat melindungi respon klien dan mencegah terjadinya dekubitus. 4. dan penentuan tindakan yang akan diambil. Rasional : Variable untuk menilai faktor-faktor yang berpengaruh. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial. Tinggikan kepala klien. GCS dalam batas normal (E:4. Rasional : Membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti . 3. b. Kolaborasi pemeriksaan AGD. tidak terjadi cedera. Kurangi cahaya ruangan. Jaga suasana tenang. M:6). Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi dan terjadi kematian. 5. 4. Rasional : Sesak napas pada penyakit paru dan jantung mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia. Observasi TTV tiap jam. Rasional : Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap peningkatan TIK. TIK. Rasional : Bedrest dapat mengurangi beban kerja jantung. Rasional : Suasana tenang akan memberikan rasa nyaman pada klien dan mencegah ketegangan. Intervensi : 1. Ubah posisi klien secara bertahap. pupil isokor.Kekurangan oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism yang normal dengan terbentuknya asam laktat ini akan bersama dengan asdosis respiratorik akan menghentikan metabolism. V:5. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien tidak menunjukan peningkatan TIK Kriteria hasil : Klien mengatakan tidak sakit kepala dan merasa nyaman. Atur posisi bedrest. 2.

Tengkurapkan klien 1-2 kali sehari jika klien toleran . Rasional : Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi pembukaan mata respons motorik. 7. Rasional : Mencegah resiko cedera jatuh dari tempat tidur akibat tidak sadar. 9. Rasional : Mengidentifikasi kemampuan atau kekurangan. Hindari prosedur non-esensial yang berulang. 8. Rasional : Tindakan yang kasar beresiko terhadap penigkatan TIK. Rasional : Meminimalkan peningkatan TIK. menyediakan informasi yang sesuai. Intervensi : 1. Kaji respon pupil. 2. Kriteria hasil : Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam mobilisasi klien meningkat secara bertahap. Kaji tingkat kesadaran klien. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. c. Tidak ada respons menunjukkan kerusakan mesenfalon. mendemonstrasikan tehnik atau perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas. 11. Ubah posisi minimal tiap 2 jam Rasional : Mengurangi resiko iskemia jaringan/ kerusakan. Rasional : Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan. Rasional : Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf okumotorius atau optikus. Angkat kepala klien dengan hati-hati. 3. mempertahankan integritas kulit. Kaji kemampuan fungsional sesuai kelemahan yang terjadi. Pasang pagar tempat tidur. Awasi kecepatan tetesan infuse. menentukan pilihan intervensi. 10.serebrovaskular. 6.

Kolaborasi berikan relaxant spasmodic. 12. . d.Rasional : Mempertahankan ekstensi panggul. meningkatkan sirkulasi. 8. Naikkan lengan dan tangan. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral. Pertahankan tungkai pada posisi. Mulai aktif pasif ROM segera setelah pasien masuk RS. Observasi bagian yang lemah : warna edema. 7. atau tanda lain gangguan sirkulasi. 10. 13. Rasional : Benda keras menurunkan stimulasi fleksi jari dan tetap dalam posisi fungsionsal. 6. Rasional : Jaringan edema lebih mudah cedera dan proses penyembuhannya lebih lama. Evaluasi kebutuhan posisi pada paralisis spastik. Rasional : Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari pada ekstensor mencegah aduksi pundak dan fleksi. Rasional : Menentukan program individual. Rasional : Meningkatkan aliran balik dan mencegah edema. Rasional : Mempertahankan posisi yang fungsional. 5. Rasional : Mencegah atrofi otot. 11. Kolaborasi konsul Fisioterapi. Letakkan lutut dan panggul pada posisi ekstensi. Taruh bantal di ketiak. Taruh benda bulat keras dalam genggaman. 9. Rasional : Diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada bagian yang lemah. tapi dapat meningkatkan kecemasan karena sulit bernafas. Rasional : Mencegah rotasi panggul keluar (eksternal). Rasional : Mencegah adukasi pundak dan fleksi siku. 4. dan mencegah kontraktur (jangan berlebihan karena bisa perdarahan).

Kriteria hasil : Klien tampak bersih dan rapi. Rasional : Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi. missal dengan bahasa isyarat. Intervensi : 1. Bicara kepada klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabnya “ya atau tidak”. 6. 4. hemiparesis. Rasional : Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan bicara. Rasional : Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain. Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien. 3. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi. Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi secara bertahap. napas tidak berbau. quadriplegia. Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi. e. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi. 2. menggunakan sumber-sumber dengan tepat. Kriteria hasil : Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi kepada klien. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. Rasional : Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam komunikasi klien meningkat secara bertahap. 5. Berikan metode komunikasi. terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi. kebutuhan . Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis.

Rasional : Pengalas tempat tidur yang kotor merupakan tempat berkembang biaknya kuman. gusi berdarah. karies gigi. Rasional : Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus. 7. Bantu klien mandi. Kurang pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan. f. 4. Kolaborasi dengan bagian fisioterapi/okupasi. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan klien. Lakukan oral hygiene Rasional : Membersihkan mulut dan gigi klien. 3. 5.terpenuhi. Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien berusaha secara kontinyu. adlah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diridan meningkatkan pemulihan. Ganti pengalas tempat tidur klien. Rasional : Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus. krusta. pencegahan dan perawatan . Rasional : Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi. Motivasi klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sungguh. Rasional : Mencegah terjadinya infeksi nosokomial. Observasi klien saat melakukan sesuatu yang dapat klien lakukan sendiri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan. perawat dapat menemukan kelainan seperti adanya gigi palsu. 2. bau aseton sebagai cirri khas penderita DM. Intervensi : 1. 6.

2. 4. Kriteria hasil : Berpartisipasi dalam proses belajar. mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/pronogsis dan aturan terapeutik. Waspada terhadap adanya penghindaran atau perilaku ekstrim. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan paralisis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami cidera. Anjurkan pereiode istirahat saat berjalan. Pasang pagar tempat tidur. Rasional : Pemberian informasi yang berkreasi dapat membuat klien tidak bosan. memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien mengenai kondisi dan pengobatan pada klien makin bertambah. Rasional : Sikap keluarga terhadap penyakit klien merupakan respon pertama yang dilakukan sebelum klien dibawa ke Rumah Sakit. . 3.stroke di rumah. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga. Rasional : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga tentang stroke. klien tidak luka atau lecet. Anjurkan klien berjalan perlahan Rasional : Menghindari agar klien tidak terjatuh. Kriteria hasil : Klien tidak jatuh. Kaji ulang respon dan pemahaman klien/keluarga terhadap penyakit yang diderita. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang berkreasi. Rasional : Pagar tempat tidur dapat melindungi agar klien tidak terjatuh. 2. 3. g. Intervensi : 1. Rasional : Nilai keluarga yang berbeda terhadap tenaga kesehatan dapat menghambat pemberian informasi. Intervensi : 1.

hak dan kewajiban perawat atau dokter. tenaga dan alat. 2.2 Persiapan Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan persiapan meliputi : 1. 2. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe yang diperlukan untuk tindakan keperawatan .4. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan dalam mempersiapkan tindakan keperawatan yang berhubungan dengan tujuan harus dipertimbangkan meliputi waktu.4.4 Pelaksanaan Keperawatan 2. Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul prosedur tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh karena itu dilakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul. 2.Rasional : Klien dengan paralisis mudah lelah saat berjalan.1 Definisi Tahap dari proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. 4. Rasional : Tirah baring yang lama dapat menyebabkan dekubitus. Kaji adanya trauma pada kulit. Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi. 6.2. kode etik keperawatan dan hukum keperawatan. 5.2. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko pelaksanaan tindakan keperawatan harus memperhatikan unsur-unsur seperti hak dan kewajiban klien. 4. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan keberhasilan sesuai tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang nyaman dan aman.2. 3. .

2.2. Evaluasi Proses Kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama proses keperawatan berlangsung. waktu. 2. Tujuan tidak tercapai Dikatakan tidak tercapai apabila menunujukkan tidak adanya perubahan ke arah kemajuan kriteria yang diharapkan.2.5. Tujuan tercapai sebagian Tujuan ini dikatakan tercapai sebagai apabila tujuan tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah adalah penyebabnya.2 Klasifikasi a.1 Definisi Langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. b.5 Evaluasi Keperawatan 2.3 Dokumentasi Implementasi Merupakan pencatatan yang dibuat dalam bentuk tabel dimana berisi tanggal. 3.4.2. Evaluasi Hasil Kegiatan melakukan evaluasi dengan target tujuan yang diharapkan. Tujuan tercapai Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.5. nomor diagnosa. tindakan keperawatan yang dilakukan respon subjektif dan respon objektif serta paraf dan nama jelas dari perawat tersebut. 2. 2. 1.2. . adalah menilai dari respon klien.

catat evaluasi dalam bentuk SOAP dimana : S : Merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan berupa kalimat pernyataan klien dan keluarga. . O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan berdasarkan pengamatan/observasi klien A : Merupakan hasil analisa ulang dari DS dan DO dimana masih/tetap muncul masalah baru P : Merupakan planning/perencanaan atau tindakan berdasarkan hasil analisa.2.5.2.3 Dokumentasi Evaluasi Merupakan pencatatan terakhir dari proses keperawatan setelah implementasi adalah tindakan keperawatan disini dapat diketahui apakah tujuan dari keperawatan sudah tercapai atau tidak.

Jakarta : EGC. (1999). Jakarta : EGC. Marilynn E. Muttaqin. Konsep Dasar Keperawatan. (1999). (2009). (2009). Jakarta : Kelompok Keilmuan Keperawatan Dasar STIKES PHI. Kee. C. F. Jakarta : Salemba Medika. . Robby. Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik Dengan Implikasi Keperawatan. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. (2006). Fransisca B. Edisi 3. Doenges. Arif. Jakarta : Salemba Medika. Corwin. (2008). Elizabeth J. Jakarta : EGC. dkk. Edisi 3. Jakarta : TIM. Widagdo. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 2. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC. (2008).DAFTAR PUSTAKA Asmadi. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika. Batticaca. Joyce L. Rancana Asuhan Keperawatan. Wahyu. (2008). (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Tarwoto dan Wartonah. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.