BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP DASAR MASALAH KESEHATAN 2.1.1 Pengertian Menurut Wahyu Widagdo, Toto Suharyanto & Ratna Aryani (2008) menyatakan bahwa Stroke atau cerebral vascular accident (CVA) adalah gangguan dalam sirkulasi interserebral yang berkaitan vascular insufficiency, thrombosis, emboli, atau perdarahan. Menurut Batticaca, Fransisca B (2008) menyatakan bahwa stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga menyebabkan seseorang mengalami kelumpuhan atau kematian. Menurut Muttaqin, Arif (2008) stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.

2.1.2 Etiologi Menurut buku Muttaqin, Arif (2008) penyebab dari stroke adalah : a. Trombosis Serebral Trombisis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang menyebabkan iskemi serebral. Tanda gejala kronis sering kali memburuk pada 48 jam setelah

trombosis. Yang menyebabkan trombosis otak diantaranya ateroskleloris, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis dan emboli.

b. Hemoragi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. c. Hipoksia umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah hipertensi yang parah, henti jantung-paru, curah jantung turun akibat aritmia. d. Hipoksia setempat Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknoid, vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

2.1.3 Patofisiologi 2.1.3.1 Proses Penyakit Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menybabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menybabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak. Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterisklerosis sering sebagai faktor

penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak aterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi. Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular, karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus, thalamus, dan pons. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia serebral. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk waktu 4-6 menit. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibaatkan peningkatan tekanan intracranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. 2.1.3.2 Manisfestasi Klinis Gejala klinis yang timbul dari stroke, seperti: a. Gangguan motorik (perubahan tonus otot, hemiplegia atau paralisis pada salah satu sisi tubuh) b. Gangguan komunikasi (disatria atau kesulitan berbicara, disafasia/afasia/ berbicara defektif/kehilangan bicara).

c. Gangguan persepsi (gangguan penglihatan, gangguan sensori kulit, misalnya kesemutan) d. Kerusakan fungsi kognitif (daya ingat berkurang) e. Disfungsi kandung kemih (inkontinensia urinarius) f. Pusing, mudah lelah, tidak ada nafsu makan, mual/muntah. 2.1.3.3 Komplikasi Komplikasi pada stroke yang terjadi adalah : a. Penurunan aliran darah otak Bergantung pada tekanan darah, curah jantung dan intergritas pembuluh darah serebral. b. Hipoksia serebral c. Embolisme serebral d. Dekubitus (akibat tirah baring yang lama) e. Kematian

2.1.4 Penatalaksanaan 2.1.4.1 Terapi a. Terapi antikoagulan. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan riwayat ulkus, uremia dan kegagalann hepar. Sodium heparin diberikan secara subkutan atau melalui IV drip. b. Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang. c. Enteris-coated, misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu menghancurkan trombotik dan embolik. d. Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk stabilkan bekuan diatas anurisma yang rupture. e. Calcium channel blocker (nimodipine) dapat diberikan untuk mengatasi vasospasme pembuluh darah.

2.1.4.2 Tindakan Medis yang Bertujuan untuk Pengobatan a. Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak. b. Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya. c. Pengaturan suhu, atur suhu ruangan menjadi 18-20C. d. Pemantauan (monitoring) keadaan umum klien (EKG, nadi, saturasi O2, PO2, PCO2). e. Penguruhan suhu tubuh tiap dua jam.

2.2 KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN 2.2.1 Pengkajian Keperawatan a. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fiisik, psikologis, sosial budaya, spiritual, kognitif, tingkat perkembangan, status ekonomi, kemampuan fungsi dan gaya hidup klien b. Identitas klien Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis c. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan mengalami penurunan kesadaran. d. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktifitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah, bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain

e. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kagemukan f. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus g. Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga h. Pola-pola fungsi kesehatan 1. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok, pengguna alkohol, pengguna obat. 2. Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut 3. Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus 4. Pola aktifitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan, kehilangan, sensori atau paralise/hemiplegik, mudah lelah 5. Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena

kejang/nyeri otot

6.

Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara

7.

Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif

8.

Pola sensori dan kongnitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

9.

Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis, histamin

10. Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan pola kognitif dan gangguan berkomunikasi 11. Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh i. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum a) Kesadaran: Umumnya mengalami penurunan kesadaran b) Suara bicara: Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara c) Tanda-tanda vital: Tekanan darah meningkat, denyut nadi

bervariasi

2.

Pemeriksaan integument a) Kulit: jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA bleeding harus bed rest 2-3 minggu b) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger, sianosis c) Rambut: Tidak ada kelainan

3.

Pemeriksaan leher dan kepala a) Kepala: Bentuk normacephalik b) Muka: Umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah satu sisi c) Leher: Kaku kuduk jarang terjadi

4.

Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapat suara nafas terdengar ronkhi, wheezing, ataupun pernafasan tidak teratur akibat penurunan reflex batuk dan menelan.

5.

Pemeriksaan abdomen Didapat penurunan peristaltic usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung

6.

Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus Kadang terdapat inkontinensia atau retensi urine

7.

Pemeriksaan kekuatan otot/ektremitas Sering didapat kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh

8.

Pemeriksaan neurologi

a) Pemeriksaan nervus kranialis Umumnya terdapat gangguan nervus kranialis VII dan XII central b) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh c) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemi hipertensi d) Pemeriksaan reflex Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflex patologis j. Pemeriksaan Diagnostik 1. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik, seperti peredarahan atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi ruptur 2. CT-Scan (Computerized Tomography): Memperlihatkan adanya edema, hematom, iskemia dan adanya infark 3. Fungsi lumbal: Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis emboli serebral dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya hemoragik subarachnoid atau perdarahan intrakranial 4. 5. Ultrasonografi Doppler: Mengidentifikasi penyakit anteriovena EEG (Elektro Encephalo Graphy): Mengidentifikasi masalah

didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. 6. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler. b. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial. c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. d. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral. e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis, hemiparesis, quadriplegia. f. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan, pencegahan dan perawatan stroke di rumah. g. Resiko cidera berhubungan dengan paralisis. 2.2.3 Perencanaan Keperawatan a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi. Kriteria Hasil : Klien merasa nyaman, Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan pada waktu yang berbeda, tekanan darah dalam batas normal (120-130/8090mmhg), Nadi dalam batas normal (60-100x/menit), AGD dalam batas normal (pH : 7.35-7.45, CO2 : 26-28mEq, PO2 : 80-110mmHg, PCO2 : 3545mmHg, SaO2 : 95-97%). Intervensi : 1. Istirahatkan klien dalam posisi semifowler. Rasional : Posisi semifowler membantu dalam ekspansi otot-otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi. 2. Pertahankan oksigenasi NRM 8-10x/menit. Rasional : Oksigen sangat penting untuk reaksi memelihara suplai ATP.

Kekurangan oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism yang normal dengan terbentuknya asam laktat ini akan bersama dengan asdosis respiratorik akan menghentikan metabolism. Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi dan terjadi kematian. 3. Observasi TTV tiap jam. Rasional : Variable untuk menilai faktor-faktor yang berpengaruh, TIK, dan penentuan tindakan yang akan diambil. 4. Kolaborasi pemeriksaan AGD. Rasional : Sesak napas pada penyakit paru dan jantung

mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia.

b. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien tidak menunjukan peningkatan TIK Kriteria hasil : Klien mengatakan tidak sakit kepala dan merasa nyaman, tidak terjadi cedera, pupil isokor, GCS dalam batas normal (E:4, V:5, M:6). Intervensi : 1. Ubah posisi klien secara bertahap. Rasional : Perubahan posisi tiap 2 jam dapat melindungi respon klien dan mencegah terjadinya dekubitus. 2. Atur posisi bedrest. Rasional : Bedrest dapat mengurangi beban kerja jantung. 3. Jaga suasana tenang. Rasional : Suasana tenang akan memberikan rasa nyaman pada klien dan mencegah ketegangan. 4. Kurangi cahaya ruangan. Rasional : Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap peningkatan TIK. 5. Tinggikan kepala klien. Rasional : Membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti

serebrovaskular. 6. Angkat kepala klien dengan hati-hati. Rasional : Tindakan yang kasar beresiko terhadap penigkatan TIK. 7. Awasi kecepatan tetesan infuse. Rasional : Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan. 8. Pasang pagar tempat tidur. Rasional : Mencegah resiko cedera jatuh dari tempat tidur akibat tidak sadar. 9. Hindari prosedur non-esensial yang berulang. Rasional : Meminimalkan peningkatan TIK. 10. Kaji tingkat kesadaran klien. Rasional : Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi pembukaan mata respons motorik. Tidak ada respons menunjukkan kerusakan mesenfalon. 11. Kaji respon pupil. Rasional : Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf okumotorius atau optikus.

c. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam mobilisasi klien meningkat secara bertahap. Kriteria hasil : Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi, mendemonstrasikan tehnik atau perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas, mempertahankan integritas kulit. Intervensi : 1. Kaji kemampuan fungsional sesuai kelemahan yang terjadi. Rasional : Mengidentifikasi kemampuan atau kekurangan, menyediakan informasi yang sesuai, menentukan pilihan intervensi. 2. Ubah posisi minimal tiap 2 jam Rasional : Mengurangi resiko iskemia jaringan/ kerusakan. 3. Tengkurapkan klien 1-2 kali sehari jika klien toleran

Rasional : Mempertahankan ekstensi panggul, tapi dapat meningkatkan kecemasan karena sulit bernafas. 4. Mulai aktif pasif ROM segera setelah pasien masuk RS. Rasional : Mencegah atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, dan mencegah kontraktur (jangan berlebihan karena bisa perdarahan). 5. Evaluasi kebutuhan posisi pada paralisis spastik. Rasional : Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari pada ekstensor mencegah aduksi pundak dan fleksi. 6. Taruh bantal di ketiak. Rasional : Mencegah adukasi pundak dan fleksi siku. 7. Naikkan lengan dan tangan. Rasional : Meningkatkan aliran balik dan mencegah edema. 8. Taruh benda bulat keras dalam genggaman. Rasional : Benda keras menurunkan stimulasi fleksi jari dan tetap dalam posisi fungsionsal. 9. Letakkan lutut dan panggul pada posisi ekstensi. Rasional : Mempertahankan posisi yang fungsional. 10. Pertahankan tungkai pada posisi. Rasional : Mencegah rotasi panggul keluar (eksternal). 11. Observasi bagian yang lemah : warna edema, atau tanda lain gangguan sirkulasi. Rasional : Jaringan edema lebih mudah cedera dan proses penyembuhannya lebih lama. 12. Kolaborasi konsul Fisioterapi. Rasional : Menentukan program individual. 13. Kolaborasi berikan relaxant spasmodic. Rasional : Diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada bagian yang lemah.

d. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam komunikasi klien meningkat secara bertahap. Kriteria hasil : Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi, menggunakan sumber-sumber dengan tepat, terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. Intervensi : 1. Berikan metode komunikasi, missal dengan bahasa isyarat. Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien. 2. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi. Rasional : Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain. 3. Bicara kepada klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabnya ya atau tidak. Rasional : Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi. 4. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi kepada klien. Rasional : Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif. 5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi. Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi. 6. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan bicara. Rasional : Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar.

e. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis, hemiparesis, quadriplegia. Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi secara bertahap. Kriteria hasil : Klien tampak bersih dan rapi, napas tidak berbau, kebutuhan

terpenuhi. Intervensi : 1. Lakukan oral hygiene Rasional : Membersihkan mulut dan gigi klien, perawat dapat menemukan kelainan seperti adanya gigi palsu, karies gigi, krusta, gusi berdarah, bau aseton sebagai cirri khas penderita DM. 2. Bantu klien mandi. Rasional : Mencegah terjadinya infeksi nosokomial. 3. Ganti pengalas tempat tidur klien. Rasional : Pengalas tempat tidur yang kotor merupakan tempat berkembang biaknya kuman. 4. Observasi klien saat melakukan sesuatu yang dapat klien lakukan sendiri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan. Rasional : Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adlah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diridan

meningkatkan pemulihan. 5. Motivasi klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sungguh. Rasional : Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus. 6. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan klien. Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien berusaha secara kontinyu. 7. Kolaborasi dengan bagian fisioterapi/okupasi. Rasional : Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

f. Kurang pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan, pencegahan dan perawatan

stroke di rumah. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien mengenai kondisi dan pengobatan pada klien makin bertambah. Kriteria hasil : Berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/pronogsis dan aturan terapeutik, memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan. Intervensi : 1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga. Rasional : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga tentang stroke. 2. Waspada terhadap adanya penghindaran atau perilaku ekstrim. Rasional : Nilai keluarga yang berbeda terhadap tenaga kesehatan dapat menghambat pemberian informasi. 3. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang berkreasi. Rasional : Pemberian informasi yang berkreasi dapat membuat klien tidak bosan. 4. Kaji ulang respon dan pemahaman klien/keluarga terhadap penyakit yang diderita. Rasional : Sikap keluarga terhadap penyakit klien merupakan respon pertama yang dilakukan sebelum klien dibawa ke Rumah Sakit.

g. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan paralisis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami cidera. Kriteria hasil : Klien tidak jatuh, klien tidak luka atau lecet. Intervensi : 1. Pasang pagar tempat tidur. Rasional : Pagar tempat tidur dapat melindungi agar klien tidak terjatuh. 2. Anjurkan klien berjalan perlahan Rasional : Menghindari agar klien tidak terjatuh. 3. Anjurkan pereiode istirahat saat berjalan.

Rasional : Klien dengan paralisis mudah lelah saat berjalan. 4. Kaji adanya trauma pada kulit. Rasional : Tirah baring yang lama dapat menyebabkan dekubitus.

2.2.4 Pelaksanaan Keperawatan 2.2.4.1 Definisi Tahap dari proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. 2.2.4.2 Persiapan Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan persiapan meliputi : 1. Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi. 2. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe yang diperlukan untuk tindakan keperawatan . 3. Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul prosedur tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh karena itu dilakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul. 4. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan dalam mempersiapkan tindakan keperawatan yang berhubungan dengan tujuan harus dipertimbangkan meliputi waktu, tenaga dan alat. 5. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan keberhasilan sesuai tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang nyaman dan aman. 6. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko pelaksanaan tindakan keperawatan harus memperhatikan unsur-unsur seperti hak dan kewajiban klien, hak dan kewajiban perawat atau dokter, kode etik keperawatan dan hukum keperawatan.

2.2.4.3 Dokumentasi Implementasi Merupakan pencatatan yang dibuat dalam bentuk tabel dimana berisi tanggal, waktu, nomor diagnosa, tindakan keperawatan yang dilakukan respon subjektif dan respon objektif serta paraf dan nama jelas dari perawat tersebut.

2.2.5 Evaluasi Keperawatan 2.2.5.1 Definisi Langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. 2.2.5.2 Klasifikasi a. Evaluasi Proses Kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama proses

keperawatan berlangsung, adalah menilai dari respon klien. b. Evaluasi Hasil Kegiatan melakukan evaluasi dengan target tujuan yang diharapkan. 1. Tujuan tercapai Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan. 2. Tujuan tercapai sebagian Tujuan ini dikatakan tercapai sebagai apabila tujuan tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah adalah penyebabnya. 3. Tujuan tidak tercapai Dikatakan tidak tercapai apabila menunujukkan tidak adanya perubahan ke arah kemajuan kriteria yang diharapkan.

2.2.5.3 Dokumentasi Evaluasi Merupakan pencatatan terakhir dari proses keperawatan setelah implementasi adalah tindakan keperawatan disini dapat diketahui apakah tujuan dari keperawatan sudah tercapai atau tidak, catat evaluasi dalam bentuk SOAP dimana : S : Merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan berupa kalimat pernyataan klien dan keluarga. O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan berdasarkan pengamatan/observasi klien A : Merupakan hasil analisa ulang dari DS dan DO dimana masih/tetap muncul masalah baru P : Merupakan planning/perencanaan atau tindakan berdasarkan hasil analisa.

DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta : EGC. Batticaca, Fransisca B. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika. Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta : EGC. Doenges, Marilynn E. dkk. (1999). Rancana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC. Kee, Joyce L. (1999). Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik Dengan Implikasi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : EGC. Muttaqin, Arif. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika. Robby, F. C. (2009). Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : Kelompok Keilmuan Keperawatan Dasar STIKES PHI. Tarwoto dan Wartonah. (2006). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika. Widagdo, Wahyu. (2008). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : TIM.