BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP DASAR MASALAH KESEHATAN 2.1.1 Pengertian Menurut Wahyu Widagdo, Toto Suharyanto & Ratna Aryani (2008) menyatakan bahwa Stroke atau cerebral vascular accident (CVA) adalah gangguan dalam sirkulasi interserebral yang berkaitan vascular insufficiency, thrombosis, emboli, atau perdarahan. Menurut Batticaca, Fransisca B (2008) menyatakan bahwa stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga menyebabkan seseorang mengalami kelumpuhan atau kematian. Menurut Muttaqin, Arif (2008) stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.

2.1.2 Etiologi Menurut buku Muttaqin, Arif (2008) penyebab dari stroke adalah : a. Trombosis Serebral Trombisis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang menyebabkan iskemi serebral. Tanda gejala kronis sering kali memburuk pada 48 jam setelah

trombosis. Yang menyebabkan trombosis otak diantaranya ateroskleloris, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis dan emboli.

b. Hemoragi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. c. Hipoksia umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah hipertensi yang parah, henti jantung-paru, curah jantung turun akibat aritmia. d. Hipoksia setempat Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknoid, vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

2.1.3 Patofisiologi 2.1.3.1 Proses Penyakit Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menybabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menybabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak. Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterisklerosis sering sebagai faktor

atau darah dapat beku pada area yang stenosis. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. Gangguan motorik (perubahan tonus otot. Anoksia serebral dapat terjadi oleh gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak.1. Trombus dapat berasal dari plak aterosklerotik. hemisfer otak. thalamus. hemiplegia atau paralisis pada salah satu sisi tubuh) b. tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi. Jika sirkulasi serebral terhambat. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi. Selain kerusakan parenkim otak. . Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. disafasia/afasia/ berbicara defektif/kehilangan bicara). Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular. dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak.2 Manisfestasi Klinis Gejala klinis yang timbul dari stroke. dan pons. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk waktu 4-6 menit. karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak. Gangguan komunikasi (disatria atau kesulitan berbicara. dapat berkembang anoksia serebral. 2. akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibaatkan peningkatan tekanan intracranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak.3. peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. seperti: a.penyebab infark pada otak. menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.

misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu menghancurkan trombotik dan embolik. Kematian 2.3. b. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan riwayat ulkus. Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk stabilkan bekuan diatas anurisma yang rupture. e. Sodium heparin diberikan secara subkutan atau melalui IV drip. curah jantung dan intergritas pembuluh darah serebral.1. misalnya kesemutan) d.4. 2. . c. Gangguan persepsi (gangguan penglihatan. Terapi antikoagulan. Calcium channel blocker (nimodipine) dapat diberikan untuk mengatasi vasospasme pembuluh darah. d.1 Terapi a. uremia dan kegagalann hepar. Pusing. tidak ada nafsu makan.1. Hipoksia serebral c.1.3 Komplikasi Komplikasi pada stroke yang terjadi adalah : a. Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang. Enteris-coated. Dekubitus (akibat tirah baring yang lama) e. mudah lelah. Kerusakan fungsi kognitif (daya ingat berkurang) e. b. mual/muntah.4 Penatalaksanaan 2.c. gangguan sensori kulit. Embolisme serebral d. Disfungsi kandung kemih (inkontinensia urinarius) f. Penurunan aliran darah otak Bergantung pada tekanan darah.

b.1. mual. PCO2).2 Tindakan Medis yang Bertujuan untuk Pengobatan a.1 Pengkajian Keperawatan a. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan. PO2. atur suhu ruangan menjadi 18-20°C. Identitas klien Meliputi nama. Penguruhan suhu tubuh tiap dua jam. diagnosa medis c. tanggal dan jam masuk rumah sakit. bicara pelo. sosial budaya. status ekonomi. pada saat klien sedang melakukan aktifitas. disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain . alamat. pekerjaan. Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak. bahkan kejang sampai tidak sadar. tidak dapat berkomunikasi. c. d. saturasi O2.2 KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN 2. Biasanya terjadi nyeri kepala. 2. agama. kognitif.4. pendidikan. nomor register. Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya. dan mengalami penurunan kesadaran. jenis kelamin. spiritual. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fiisik. umur (kebanyakan terjadi pada usia tua).2. Pemantauan (monitoring) keadaan umum klien (EKG. d. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. kemampuan fungsi dan gaya hidup klien b. suku bangsa. psikologis.2. nadi. Pengaturan suhu. e. muntah. tingkat perkembangan.

2. riwayat trauma kepala. mual muntah pada fase akut 3. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi. Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. mudah lelah 5. aspirin. Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan. penyakit jantung. sensori atau paralise/hemiplegik. Pola-pola fungsi kesehatan 1. pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga h. kontrasepsi oral yang lama. Biaya untuk pemeriksaan. pengguna obat. pengguna alkohol. Pola aktifitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan. kagemukan f. Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang/nyeri otot . Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok. penggunaan obat-obat anti koagulan. diabetes mellitus. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus g. nafsu makan menurun. kehilangan.e. vasodilator. anemia. Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus 4. obat-obat adiktif.

Pola sensori dan kongnitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan. tidak kooperatif 8. Pemeriksaan fisik 1. mudah marah. anti hipertensi. Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil. kadang tidak bisa bicara c) Tanda-tanda vital: Tekanan darah meningkat. seperti obat anti kejang. Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke.6. antagonis. Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh i. denyut nadi . 9. Keadaan umum a) Kesadaran: Umumnya mengalami penurunan kesadaran b) Suara bicara: Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti. Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan pola kognitif dan gangguan berkomunikasi 11. perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara 7. tidak ada harapan. histamin 10.

Pemeriksaan integument a) Kulit: jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. wheezing. anus Kadang terdapat inkontinensia atau retensi urine 7. ataupun pernafasan tidak teratur akibat penurunan reflex batuk dan menelan. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA bleeding harus bed rest 2-3 minggu b) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger.bervariasi 2. Pemeriksaan kekuatan otot/ektremitas Sering didapat kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh 8. genetalia. dan kadang terdapat kembung 6. Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapat suara nafas terdengar ronkhi. Pemeriksaan neurologi . 5. sianosis c) Rambut: Tidak ada kelainan 3. Pemeriksaan abdomen Didapat penurunan peristaltic usus akibat bed rest yang lama. Pemeriksaan inguinal. Pemeriksaan leher dan kepala a) Kepala: Bentuk normacephalik b) Muka: Umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah satu sisi c) Leher: Kaku kuduk jarang terjadi 4.

Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflex patologis j. adanya titik oklusi ruptur 2. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik. Pemeriksaan Diagnostik 1. . Ultrasonografi Doppler: Mengidentifikasi penyakit anteriovena EEG (Elektro Encephalo Graphy): Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik. hematom. 6. seperti peredarahan atau obstruksi arteri. iskemia dan adanya infark 3. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas.a) Pemeriksaan nervus kranialis Umumnya terdapat gangguan nervus kranialis VII dan XII central b) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh c) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemi hipertensi d) Pemeriksaan reflex Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya hemoragik subarachnoid atau perdarahan intrakranial 4. CT-Scan (Computerized Tomography): Memperlihatkan adanya edema. Fungsi lumbal: Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis emboli serebral dan TIA. 5.

Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan pada waktu yang berbeda. PCO2 : 3545mmHg. quadriplegia. Resiko cidera berhubungan dengan paralisis. 2. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial. c. Kriteria Hasil : Klien merasa nyaman. AGD dalam batas normal (pH : 7. pencegahan dan perawatan stroke di rumah. Pertahankan oksigenasi NRM 8-10x/menit. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi.35-7. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral. b. . d.2.2. CO2 : 26-28mEq. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler.2 Diagnosa Keperawatan a. Rasional : Posisi semifowler membantu dalam ekspansi otot-otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi. hemiparesis. Istirahatkan klien dalam posisi semifowler. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan.2. Intervensi : 1. 2.3 Perencanaan Keperawatan a. PO2 : 80-110mmHg. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. f. SaO2 : 95-97%). g. Nadi dalam batas normal (60-100x/menit). e.45. Rasional : Oksigen sangat penting untuk reaksi memelihara suplai ATP. tekanan darah dalam batas normal (120-130/8090mmhg).

GCS dalam batas normal (E:4. 4. 3. Tinggikan kepala klien. pupil isokor. Rasional : Variable untuk menilai faktor-faktor yang berpengaruh. M:6). Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi dan terjadi kematian. 5. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien tidak menunjukan peningkatan TIK Kriteria hasil : Klien mengatakan tidak sakit kepala dan merasa nyaman. Rasional : Suasana tenang akan memberikan rasa nyaman pada klien dan mencegah ketegangan. Rasional : Membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti . TIK. Ubah posisi klien secara bertahap. dan penentuan tindakan yang akan diambil. Rasional : Bedrest dapat mengurangi beban kerja jantung. 3. Kolaborasi pemeriksaan AGD. Intervensi : 1. Rasional : Sesak napas pada penyakit paru dan jantung mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia. b. Jaga suasana tenang.Kekurangan oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism yang normal dengan terbentuknya asam laktat ini akan bersama dengan asdosis respiratorik akan menghentikan metabolism. Rasional : Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap peningkatan TIK. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial. 2. Atur posisi bedrest. Kurangi cahaya ruangan. Rasional : Perubahan posisi tiap 2 jam dapat melindungi respon klien dan mencegah terjadinya dekubitus. 4. tidak terjadi cedera. V:5. Observasi TTV tiap jam.

8. Angkat kepala klien dengan hati-hati. 6. 7. mempertahankan integritas kulit. 11. 10. 3. Kaji kemampuan fungsional sesuai kelemahan yang terjadi. Rasional : Mengidentifikasi kemampuan atau kekurangan. Tengkurapkan klien 1-2 kali sehari jika klien toleran . Rasional : Meminimalkan peningkatan TIK. Awasi kecepatan tetesan infuse. menentukan pilihan intervensi. Intervensi : 1. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. menyediakan informasi yang sesuai. Hindari prosedur non-esensial yang berulang. 2. 9. Rasional : Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf okumotorius atau optikus. Tidak ada respons menunjukkan kerusakan mesenfalon.serebrovaskular. Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam mobilisasi klien meningkat secara bertahap. Kaji tingkat kesadaran klien. Rasional : Tindakan yang kasar beresiko terhadap penigkatan TIK. Rasional : Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan. Rasional : Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi pembukaan mata respons motorik. Ubah posisi minimal tiap 2 jam Rasional : Mengurangi resiko iskemia jaringan/ kerusakan. c. mendemonstrasikan tehnik atau perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas. Kaji respon pupil. Pasang pagar tempat tidur. Rasional : Mencegah resiko cedera jatuh dari tempat tidur akibat tidak sadar. Kriteria hasil : Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.

Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral. 11. tapi dapat meningkatkan kecemasan karena sulit bernafas. 13. Rasional : Menentukan program individual. Kolaborasi berikan relaxant spasmodic. Rasional : Jaringan edema lebih mudah cedera dan proses penyembuhannya lebih lama. atau tanda lain gangguan sirkulasi. Rasional : Benda keras menurunkan stimulasi fleksi jari dan tetap dalam posisi fungsionsal. Mulai aktif pasif ROM segera setelah pasien masuk RS. Evaluasi kebutuhan posisi pada paralisis spastik. Rasional : Mempertahankan posisi yang fungsional. . 9. Rasional : Diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada bagian yang lemah. Kolaborasi konsul Fisioterapi. dan mencegah kontraktur (jangan berlebihan karena bisa perdarahan). Rasional : Mencegah adukasi pundak dan fleksi siku. 6. 12. Taruh benda bulat keras dalam genggaman. 8. 5. meningkatkan sirkulasi. Rasional : Meningkatkan aliran balik dan mencegah edema. Rasional : Mencegah rotasi panggul keluar (eksternal). 10. Pertahankan tungkai pada posisi. Letakkan lutut dan panggul pada posisi ekstensi. d. 4.Rasional : Mempertahankan ekstensi panggul. Rasional : Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari pada ekstensor mencegah aduksi pundak dan fleksi. Observasi bagian yang lemah : warna edema. Rasional : Mencegah atrofi otot. Naikkan lengan dan tangan. Taruh bantal di ketiak. 7.

Kriteria hasil : Klien tampak bersih dan rapi. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis. napas tidak berbau. Rasional : Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi. quadriplegia. Rasional : Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar. 6. Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien. 2. menggunakan sumber-sumber dengan tepat. e. Kriteria hasil : Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi. 5.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam komunikasi klien meningkat secara bertahap. 3. Bicara kepada klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabnya “ya atau tidak”. Intervensi : 1. hemiparesis. Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi secara bertahap. Berikan metode komunikasi. missal dengan bahasa isyarat. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi kepada klien. kebutuhan . Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan bicara. Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi. terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. Rasional : Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif. Rasional : Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi. 4.

6. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan klien. f. Bantu klien mandi. gusi berdarah. 7. 3. Motivasi klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sungguh. adlah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diridan meningkatkan pemulihan. 4. krusta. Rasional : Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus. Rasional : Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi. Kurang pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan. karies gigi. perawat dapat menemukan kelainan seperti adanya gigi palsu. Rasional : Pengalas tempat tidur yang kotor merupakan tempat berkembang biaknya kuman. Rasional : Mencegah terjadinya infeksi nosokomial. Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien berusaha secara kontinyu. bau aseton sebagai cirri khas penderita DM. Observasi klien saat melakukan sesuatu yang dapat klien lakukan sendiri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan. pencegahan dan perawatan . 2. Intervensi : 1. Kolaborasi dengan bagian fisioterapi/okupasi.terpenuhi. 5. Ganti pengalas tempat tidur klien. Lakukan oral hygiene Rasional : Membersihkan mulut dan gigi klien. Rasional : Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

Pasang pagar tempat tidur. 2. Kaji ulang respon dan pemahaman klien/keluarga terhadap penyakit yang diderita. 3. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang berkreasi. Anjurkan pereiode istirahat saat berjalan. klien tidak luka atau lecet. Rasional : Nilai keluarga yang berbeda terhadap tenaga kesehatan dapat menghambat pemberian informasi.stroke di rumah. Waspada terhadap adanya penghindaran atau perilaku ekstrim. Intervensi : 1. Rasional : Sikap keluarga terhadap penyakit klien merupakan respon pertama yang dilakukan sebelum klien dibawa ke Rumah Sakit. Intervensi : 1. Anjurkan klien berjalan perlahan Rasional : Menghindari agar klien tidak terjatuh. Rasional : Pemberian informasi yang berkreasi dapat membuat klien tidak bosan. Rasional : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga tentang stroke. 3. g. 4. memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan. 2. . Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan paralisis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami cidera. mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/pronogsis dan aturan terapeutik. Kriteria hasil : Klien tidak jatuh. Kriteria hasil : Berpartisipasi dalam proses belajar. Rasional : Pagar tempat tidur dapat melindungi agar klien tidak terjatuh. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien mengenai kondisi dan pengobatan pada klien makin bertambah.

Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan keberhasilan sesuai tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang nyaman dan aman. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan dalam mempersiapkan tindakan keperawatan yang berhubungan dengan tujuan harus dipertimbangkan meliputi waktu.2. 2. 2. 3.2. Kaji adanya trauma pada kulit. 4.2 Persiapan Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan persiapan meliputi : 1.1 Definisi Tahap dari proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. kode etik keperawatan dan hukum keperawatan. 2. hak dan kewajiban perawat atau dokter. 5. Rasional : Tirah baring yang lama dapat menyebabkan dekubitus.2. tenaga dan alat. Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe yang diperlukan untuk tindakan keperawatan .4.4. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko pelaksanaan tindakan keperawatan harus memperhatikan unsur-unsur seperti hak dan kewajiban klien. 4. 6.4 Pelaksanaan Keperawatan 2. .Rasional : Klien dengan paralisis mudah lelah saat berjalan. Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul prosedur tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh karena itu dilakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul.

Tujuan tercapai Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.2.2. . b.2 Klasifikasi a.2.5.4. nomor diagnosa.1 Definisi Langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.5 Evaluasi Keperawatan 2. waktu. 3. 2.5. 1. tindakan keperawatan yang dilakukan respon subjektif dan respon objektif serta paraf dan nama jelas dari perawat tersebut. 2. Tujuan tercapai sebagian Tujuan ini dikatakan tercapai sebagai apabila tujuan tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah adalah penyebabnya. Evaluasi Hasil Kegiatan melakukan evaluasi dengan target tujuan yang diharapkan. Tujuan tidak tercapai Dikatakan tidak tercapai apabila menunujukkan tidak adanya perubahan ke arah kemajuan kriteria yang diharapkan.3 Dokumentasi Implementasi Merupakan pencatatan yang dibuat dalam bentuk tabel dimana berisi tanggal.2. adalah menilai dari respon klien.2. 2. Evaluasi Proses Kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama proses keperawatan berlangsung.

. O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan berdasarkan pengamatan/observasi klien A : Merupakan hasil analisa ulang dari DS dan DO dimana masih/tetap muncul masalah baru P : Merupakan planning/perencanaan atau tindakan berdasarkan hasil analisa. catat evaluasi dalam bentuk SOAP dimana : S : Merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan berupa kalimat pernyataan klien dan keluarga.2.5.3 Dokumentasi Evaluasi Merupakan pencatatan terakhir dari proses keperawatan setelah implementasi adalah tindakan keperawatan disini dapat diketahui apakah tujuan dari keperawatan sudah tercapai atau tidak.2.

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Wahyu. dkk. Jakarta : EGC. Elizabeth J. Rancana Asuhan Keperawatan. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Arif. Batticaca. (2008). Edisi 3. Jakarta : EGC. Jakarta : Salemba Medika. (2008). Fransisca B. Robby. Kee. Muttaqin. C. Jakarta : Kelompok Keilmuan Keperawatan Dasar STIKES PHI. Jakarta : TIM. (2006). (2008). Konsep Dasar Keperawatan. Corwin. . (2008). F. (1999). Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik Dengan Implikasi Keperawatan. Edisi 3. (2009). Joyce L. Edisi 3. Tarwoto dan Wartonah. (1999). Jakarta : Salemba Medika. Doenges. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta : EGC. Marilynn E. Edisi 2. Widagdo. Jakarta : Salemba Medika.DAFTAR PUSTAKA Asmadi. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. (2009). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful