P. 1
BAB 2 Stroke

BAB 2 Stroke

|Views: 21|Likes:
Published by Ilham Mazhuri

More info:

Published by: Ilham Mazhuri on May 13, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/19/2013

pdf

text

original

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 KONSEP DASAR MASALAH KESEHATAN 2.1.1 Pengertian Menurut Wahyu Widagdo, Toto Suharyanto & Ratna Aryani (2008) menyatakan bahwa Stroke atau cerebral vascular accident (CVA) adalah gangguan dalam sirkulasi interserebral yang berkaitan vascular insufficiency, thrombosis, emboli, atau perdarahan. Menurut Batticaca, Fransisca B (2008) menyatakan bahwa stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena gangguan peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak sehingga menyebabkan seseorang mengalami kelumpuhan atau kematian. Menurut Muttaqin, Arif (2008) stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.

2.1.2 Etiologi Menurut buku Muttaqin, Arif (2008) penyebab dari stroke adalah : a. Trombosis Serebral Trombisis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang menyebabkan iskemi serebral. Tanda gejala kronis sering kali memburuk pada 48 jam setelah

trombosis. Yang menyebabkan trombosis otak diantaranya ateroskleloris, hiperkoagulasi pada polisitemia, arteritis dan emboli.

b. Hemoragi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi. c. Hipoksia umum Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah hipertensi yang parah, henti jantung-paru, curah jantung turun akibat aritmia. d. Hipoksia setempat Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah spasme arteri serebral yang disertai perdarahan subaraknoid, vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migran.

2.1.3 Patofisiologi 2.1.3.1 Proses Penyakit Setiap kondisi yang menyebabkan perubahan perfusi darah pada otak akan menyebabkan keadaan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung lama dapat menybabkan iskemik otak. Iskemik yang terjadi dalam waktu yang singkat kurang dari 10-15 menit dapat menybabkan defisit sementara dan bukan defisit permanen. Sedangkan iskemik yang terjadi dalam waktu yang lama dapat menyebabkan sel mati permanen dan mengakibatkan infark pada otak. Infark serebral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskular) atau karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Aterisklerosis sering sebagai faktor

tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbulensi. Anoksia serebral dapat terjadi oleh gangguan yang bervariasi salah satunya henti jantung. karena perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak. menyebabkan saraf di area yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi. thalamus. disafasia/afasia/ berbicara defektif/kehilangan bicara). Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular. Perdarahan pada otak disebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perubahan yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk waktu 4-6 menit. hemiplegia atau paralisis pada salah satu sisi tubuh) b. Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak. . hemisfer otak. 2. dan pons.1. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi.penyebab infark pada otak. Selain kerusakan parenkim otak. Gangguan komunikasi (disatria atau kesulitan berbicara. seperti: a.2 Manisfestasi Klinis Gejala klinis yang timbul dari stroke. Trombus dapat berasal dari plak aterosklerotik. dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus. Gangguan motorik (perubahan tonus otot. akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibaatkan peningkatan tekanan intracranial dan penurunan tekanan perfusi otak serta gangguan drainase otak. dapat berkembang anoksia serebral. Jika sirkulasi serebral terhambat. Perubahan ireversibel jika anoksia lebih dari 10 menit. peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. atau darah dapat beku pada area yang stenosis.3.

4. Terapi antikoagulan. mual/muntah.1. Calcium channel blocker (nimodipine) dapat diberikan untuk mengatasi vasospasme pembuluh darah. Kontraindikasi pemberian terapi antikoagulan pada klien dengan riwayat ulkus.1 Terapi a. e. gangguan sensori kulit. uremia dan kegagalann hepar. tidak ada nafsu makan. b. d. misalnya aspirin dapat digunakan untuk lebih dulu menghancurkan trombotik dan embolik. c. Kematian 2. b.3.4 Penatalaksanaan 2. Pusing.1. 2. Sodium heparin diberikan secara subkutan atau melalui IV drip. Kerusakan fungsi kognitif (daya ingat berkurang) e. mudah lelah. Phenytonin (Dilantin) dapat digunakan untuk mencegah kejang. Penurunan aliran darah otak Bergantung pada tekanan darah. Epsilon-aminocaproic acid (Amicar) dapat digunakan untuk stabilkan bekuan diatas anurisma yang rupture. Gangguan persepsi (gangguan penglihatan. Enteris-coated.1. misalnya kesemutan) d.3 Komplikasi Komplikasi pada stroke yang terjadi adalah : a. Dekubitus (akibat tirah baring yang lama) e. Hipoksia serebral c.c. Embolisme serebral d. Disfungsi kandung kemih (inkontinensia urinarius) f. . curah jantung dan intergritas pembuluh darah serebral.

e. nadi. Penguruhan suhu tubuh tiap dua jam. bicara pelo. disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain . pada saat klien sedang melakukan aktifitas. Pengawasan tekanan darah dan konsentrasinya. Pengaturan suhu. c.1. jenis kelamin. status ekonomi. saturasi O2.4. Identitas klien Meliputi nama. pendidikan. agama. umur (kebanyakan terjadi pada usia tua). d.2 KONSEP DASAR PROSES KEPERAWATAN 2. PCO2). dan mengalami penurunan kesadaran. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke seringkali berlangsung sangat mendadak. sosial budaya.2. kemampuan fungsi dan gaya hidup klien b. d. spiritual. Kontrol adanya edema yang dapat menyebabkan kematian jaringan otak. diagnosa medis c. b. 2. bahkan kejang sampai tidak sadar. Pemantauan (monitoring) keadaan umum klien (EKG. suku bangsa. alamat.1 Pengkajian Keperawatan a. muntah. nomor register. psikologis. Biasanya terjadi nyeri kepala.2 Tindakan Medis yang Bertujuan untuk Pengobatan a. tingkat perkembangan. pekerjaan. Pengumpulan data Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang menyeluruh mengenai fiisik. tanggal dan jam masuk rumah sakit.2. tidak dapat berkomunikasi. PO2. mual. kognitif. Keluhan utama Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan. atur suhu ruangan menjadi 18-20°C.

pengguna obat. mual muntah pada fase akut 3. kehilangan. 2. penggunaan obat-obat anti koagulan. sensori atau paralise/hemiplegik. obat-obat adiktif. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi. diabetes mellitus. anemia. nafsu makan menurun. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes mellitus g. vasodilator. aspirin. Pola eliminasi Biasanya terjadi inkontinensia urin dan pada defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus 4. Pola aktifitas dan latihan Adanya kesukaran untuk beraktifitas karena kelemahan. pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga h. kontrasepsi oral yang lama. mudah lelah 5. pengguna alkohol. Biaya untuk pemeriksaan. riwayat trauma kepala. penyakit jantung. Pola-pola fungsi kesehatan 1. Riwayat psikososial Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Pola tidur dan istirahat Biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang/nyeri otot . Pola nutrisi dan metabolisme Adanya keluhan kesulitan menelan. kagemukan f.e. Pola persepsi dan tatalaksana hidup sehat Biasanya ada riwayat perokok.

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh i. seperti obat anti kejang. Pola tata nilai dan kepercayaan Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil. Pola persepsi dan konsep diri Klien merasa tidak berdaya. Keadaan umum a) Kesadaran: Umumnya mengalami penurunan kesadaran b) Suara bicara: Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti. Pola reproduksi seksual Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke. kadang tidak bisa bicara c) Tanda-tanda vital: Tekanan darah meningkat. Pola penanggulangan stress Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan pola kognitif dan gangguan berkomunikasi 11. mudah marah. Pola hubungan dan peran Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara 7. denyut nadi . anti hipertensi. tidak kooperatif 8. Pemeriksaan fisik 1.6. perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. histamin 10. Pola sensori dan kongnitif Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan. antagonis. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir. tidak ada harapan. 9.

Pemeriksaan inguinal. Pemeriksaan kekuatan otot/ektremitas Sering didapat kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh 8. dan kadang terdapat kembung 6. wheezing.bervariasi 2. Pemeriksaan abdomen Didapat penurunan peristaltic usus akibat bed rest yang lama. Pemeriksaan integument a) Kulit: jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek. 5. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA bleeding harus bed rest 2-3 minggu b) Kuku: perlu dilihat adanya clubbing finger. sianosis c) Rambut: Tidak ada kelainan 3. ataupun pernafasan tidak teratur akibat penurunan reflex batuk dan menelan. Pemeriksaan dada Pada pernafasan kadang didapat suara nafas terdengar ronkhi. genetalia. Pemeriksaan leher dan kepala a) Kepala: Bentuk normacephalik b) Muka: Umumnya tidak simetris yaitu mencong kesalah satu sisi c) Leher: Kaku kuduk jarang terjadi 4. anus Kadang terdapat inkontinensia atau retensi urine 7. Pemeriksaan neurologi .

hematom.a) Pemeriksaan nervus kranialis Umumnya terdapat gangguan nervus kranialis VII dan XII central b) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh c) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemi hipertensi d) Pemeriksaan reflex Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. iskemia dan adanya infark 3. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflex patologis j. adanya titik oklusi ruptur 2. Fungsi lumbal: Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis emboli serebral dan TIA. Pemeriksaan Diagnostik 1. CT-Scan (Computerized Tomography): Memperlihatkan adanya edema. Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas. 5. Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik. seperti peredarahan atau obstruksi arteri. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya hemoragik subarachnoid atau perdarahan intrakranial 4. 6. . Ultrasonografi Doppler: Mengidentifikasi penyakit anteriovena EEG (Elektro Encephalo Graphy): Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

2. Kurangnya pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis. f.3 Perencanaan Keperawatan a. Nadi dalam batas normal (60-100x/menit). pencegahan dan perawatan stroke di rumah. . Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler. SaO2 : 95-97%). Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial. PCO2 : 3545mmHg. Intervensi : 1. 2.2 Diagnosa Keperawatan a.35-7. CO2 : 26-28mEq. d.45. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral. quadriplegia. tekanan darah dalam batas normal (120-130/8090mmhg). 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. AGD dalam batas normal (pH : 7. Rasional : Oksigen sangat penting untuk reaksi memelihara suplai ATP. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan gangguan pertukaran gas dapat teratasi. Pertahankan oksigenasi NRM 8-10x/menit.2. Kriteria Hasil : Klien merasa nyaman. c. e. Klien mengatakan sesak berkurang dan dapat membandingkan dengan keadaan sesak pada saat serangan pada waktu yang berbeda. Istirahatkan klien dalam posisi semifowler. hemiparesis. PO2 : 80-110mmHg. g. Resiko cidera berhubungan dengan paralisis. Rasional : Posisi semifowler membantu dalam ekspansi otot-otot pernapasan dengan pengaruh gravitasi. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar-kapiler.2. b.

b. M:6). Jaga suasana tenang. Rasional : Suasana tenang akan memberikan rasa nyaman pada klien dan mencegah ketegangan. Intervensi : 1. Rasional : Membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti . dan penentuan tindakan yang akan diambil. 3. Ketidakefektipan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial. 5. Ubah posisi klien secara bertahap. V:5. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan klien tidak menunjukan peningkatan TIK Kriteria hasil : Klien mengatakan tidak sakit kepala dan merasa nyaman. Rasional : Variable untuk menilai faktor-faktor yang berpengaruh. pupil isokor. tidak terjadi cedera. Rasional : Perubahan posisi tiap 2 jam dapat melindungi respon klien dan mencegah terjadinya dekubitus. Regenerasi ATP akan berhenti sehingga tidak ada lagi sumber energy yang terisi dan terjadi kematian. Rasional : Sesak napas pada penyakit paru dan jantung mengkhawatirkan karena dapat timbul hipoksia. 4. Tinggikan kepala klien. 3. 2. Kurangi cahaya ruangan. Observasi TTV tiap jam. Rasional : Bedrest dapat mengurangi beban kerja jantung. Kolaborasi pemeriksaan AGD. Atur posisi bedrest. Rasional : Cahaya merupakan salah satu rangsangan yang beresiko terhadap peningkatan TIK. TIK.Kekurangan oksigen pada jaringan akan menyebabkan lintasan metabolism yang normal dengan terbentuknya asam laktat ini akan bersama dengan asdosis respiratorik akan menghentikan metabolism. 4. GCS dalam batas normal (E:4.

Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular. Hindari prosedur non-esensial yang berulang. Rasional : Mencegah resiko cedera jatuh dari tempat tidur akibat tidak sadar. menyediakan informasi yang sesuai. c. Rasional : Meminimalkan peningkatan TIK. 3. Kaji respon pupil. Kaji kemampuan fungsional sesuai kelemahan yang terjadi. Rasional : Fungsi kortikal dapat dikaji dengan mengevaluasi pembukaan mata respons motorik. 11. Awasi kecepatan tetesan infuse. Rasional : Tindakan yang kasar beresiko terhadap penigkatan TIK. 2. 7. 9. 10. Rasional : Perubahan pupil menunjukkan tekanan pada saraf okumotorius atau optikus. Ubah posisi minimal tiap 2 jam Rasional : Mengurangi resiko iskemia jaringan/ kerusakan. Tengkurapkan klien 1-2 kali sehari jika klien toleran . 8. mendemonstrasikan tehnik atau perilaku yang memungkinkan melakukan aktifitas. menentukan pilihan intervensi. Rasional : Mengidentifikasi kemampuan atau kekurangan. Pasang pagar tempat tidur. Tidak ada respons menunjukkan kerusakan mesenfalon. Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam mobilisasi klien meningkat secara bertahap. Angkat kepala klien dengan hati-hati. Kriteria hasil : Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi. 6.serebrovaskular. Intervensi : 1. Rasional : Mencegah resiko ketidakseimbangan cairan. mempertahankan integritas kulit. Kaji tingkat kesadaran klien.

Evaluasi kebutuhan posisi pada paralisis spastik. Rasional : Benda keras menurunkan stimulasi fleksi jari dan tetap dalam posisi fungsionsal.Rasional : Mempertahankan ekstensi panggul. dan mencegah kontraktur (jangan berlebihan karena bisa perdarahan). Letakkan lutut dan panggul pada posisi ekstensi. Naikkan lengan dan tangan. atau tanda lain gangguan sirkulasi. Rasional : Menentukan program individual. . Pertahankan tungkai pada posisi. 7. Rasional : Meningkatkan aliran balik dan mencegah edema. Rasional : Mencegah atrofi otot. Taruh benda bulat keras dalam genggaman. tapi dapat meningkatkan kecemasan karena sulit bernafas. Rasional : Jaringan edema lebih mudah cedera dan proses penyembuhannya lebih lama. Taruh bantal di ketiak. 6. 13. Kolaborasi berikan relaxant spasmodic. 4. meningkatkan sirkulasi. 11. Rasional : Mempertahankan posisi yang fungsional. Kolaborasi konsul Fisioterapi. d. Rasional : Kontraktur fleksi terjadi karena otot fleksor lebih kuat dari pada ekstensor mencegah aduksi pundak dan fleksi. 9. Rasional : Diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada bagian yang lemah. 8. Observasi bagian yang lemah : warna edema. Rasional : Mencegah rotasi panggul keluar (eksternal). 10. 5. Rasional : Mencegah adukasi pundak dan fleksi siku. Mulai aktif pasif ROM segera setelah pasien masuk RS. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral. 12.

missal dengan bahasa isyarat. Tujuan : Setelah melakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi secara bertahap. Rasional : Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar. menggunakan sumber-sumber dengan tepat. terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi. 3. Kriteria hasil : Klien tampak bersih dan rapi. quadriplegia. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi kepada klien. Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. Rasional : Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif. Defisit perawatan diri berhubungan dengan paralisis. Berikan metode komunikasi. Rasional : Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasi. Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi. e. kebutuhan . Intervensi : 1. Rasional : Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi. Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien. napas tidak berbau. Rasional : Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain. 6. Bicara kepada klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabnya “ya atau tidak”. Kriteria hasil : Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi. 5. Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi. 2. 4. Kolaborasi dengan fisioterapi untuk latihan bicara. hemiparesis.Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam komunikasi klien meningkat secara bertahap.

karies gigi. Rasional : Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus. Bantu klien mandi. pencegahan dan perawatan . Rasional : Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus. 4. 3. 7. gusi berdarah. Observasi klien saat melakukan sesuatu yang dapat klien lakukan sendiri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan. bau aseton sebagai cirri khas penderita DM. Rasional : Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi. f. Kurang pengetahuan tentang perawatan stroke berhubungan dengan kurangnya informasi mengenai pencegahan. adlah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri sendiri untuk mempertahankan harga diridan meningkatkan pemulihan. Rasional : Mencegah terjadinya infeksi nosokomial. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan klien. perawat dapat menemukan kelainan seperti adanya gigi palsu. 2. Intervensi : 1. 6. Ganti pengalas tempat tidur klien. Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien berusaha secara kontinyu.terpenuhi. Rasional : Pengalas tempat tidur yang kotor merupakan tempat berkembang biaknya kuman. Motivasi klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuan dengan sungguh. Kolaborasi dengan bagian fisioterapi/okupasi. 5. krusta. Lakukan oral hygiene Rasional : Membersihkan mulut dan gigi klien.

Intervensi : 1. Kriteria hasil : Klien tidak jatuh. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pengetahuan klien mengenai kondisi dan pengobatan pada klien makin bertambah. . Rasional : Sikap keluarga terhadap penyakit klien merupakan respon pertama yang dilakukan sebelum klien dibawa ke Rumah Sakit. Anjurkan pereiode istirahat saat berjalan. 2. g. Rasional : Pemberian informasi yang berkreasi dapat membuat klien tidak bosan. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga. 2. Rasional : Pagar tempat tidur dapat melindungi agar klien tidak terjatuh. Berikan informasi dalam bentuk belajar yang berkreasi. memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan. 3. 3. klien tidak luka atau lecet. Kaji ulang respon dan pemahaman klien/keluarga terhadap penyakit yang diderita. mengungkapkan pemahaman tentang kondisi/pronogsis dan aturan terapeutik. Rasional : Untuk mengetahui tingkat pengetahuan keluarga tentang stroke. Anjurkan klien berjalan perlahan Rasional : Menghindari agar klien tidak terjatuh. 4. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan paralisis Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam klien tidak mengalami cidera. Waspada terhadap adanya penghindaran atau perilaku ekstrim.stroke di rumah. Kriteria hasil : Berpartisipasi dalam proses belajar. Pasang pagar tempat tidur. Rasional : Nilai keluarga yang berbeda terhadap tenaga kesehatan dapat menghambat pemberian informasi. Intervensi : 1.

2. tenaga dan alat. 5.2 Persiapan Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang diperlukan dalam tindakan persiapan meliputi : 1. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan keberhasilan sesuai tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang nyaman dan aman. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan dalam mempersiapkan tindakan keperawatan yang berhubungan dengan tujuan harus dipertimbangkan meliputi waktu.1 Definisi Tahap dari proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. Rasional : Tirah baring yang lama dapat menyebabkan dekubitus. 4. 4. 2.2.4. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe yang diperlukan untuk tindakan keperawatan .4 Pelaksanaan Keperawatan 2. 3. .2.4. Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul prosedur tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan oleh karena itu dilakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul. Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi. kode etik keperawatan dan hukum keperawatan. 6. hak dan kewajiban perawat atau dokter. Mengidentifikasi aspek hukum dan etik terhadap resiko pelaksanaan tindakan keperawatan harus memperhatikan unsur-unsur seperti hak dan kewajiban klien.Rasional : Klien dengan paralisis mudah lelah saat berjalan. 2.2. Kaji adanya trauma pada kulit.

2. tindakan keperawatan yang dilakukan respon subjektif dan respon objektif serta paraf dan nama jelas dari perawat tersebut. waktu. Evaluasi Hasil Kegiatan melakukan evaluasi dengan target tujuan yang diharapkan.3 Dokumentasi Implementasi Merupakan pencatatan yang dibuat dalam bentuk tabel dimana berisi tanggal.5.1 Definisi Langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.5 Evaluasi Keperawatan 2. nomor diagnosa. 2. Tujuan tidak tercapai Dikatakan tidak tercapai apabila menunujukkan tidak adanya perubahan ke arah kemajuan kriteria yang diharapkan.2. 2. Tujuan tercapai sebagian Tujuan ini dikatakan tercapai sebagai apabila tujuan tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah adalah penyebabnya.2. 3.2.2 Klasifikasi a. .2. adalah menilai dari respon klien. b. Evaluasi Proses Kegiatan yang dilakukan dengan mengevaluasi selama proses keperawatan berlangsung. Tujuan tercapai Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukkan perubahan dan kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.2. 1.5.4.

5. catat evaluasi dalam bentuk SOAP dimana : S : Merupakan respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan berupa kalimat pernyataan klien dan keluarga.2. .2. O : Respon objektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan berdasarkan pengamatan/observasi klien A : Merupakan hasil analisa ulang dari DS dan DO dimana masih/tetap muncul masalah baru P : Merupakan planning/perencanaan atau tindakan berdasarkan hasil analisa.3 Dokumentasi Evaluasi Merupakan pencatatan terakhir dari proses keperawatan setelah implementasi adalah tindakan keperawatan disini dapat diketahui apakah tujuan dari keperawatan sudah tercapai atau tidak.

(2009). Muttaqin. Jakarta : EGC. Joyce L. Jakarta : EGC. Marilynn E. (1999). Elizabeth J. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. (2008). Edisi 3. Arif. Corwin. (2009). Jakarta : Salemba Medika. . Jakarta : Salemba Medika. Pemeriksaan Laboratorium & Diagnostik Dengan Implikasi Keperawatan. (2006). Batticaca. Buku Saku Patofisiologi.DAFTAR PUSTAKA Asmadi. Edisi 3. Widagdo. Jakarta : EGC. Fransisca B. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. C. (2008). (2008). Edisi 3. Jakarta : EGC. Kee. (1999). Robby. Rancana Asuhan Keperawatan. Kebutuhan Dasar Manusia. Konsep Dasar Keperawatan. Doenges. dkk. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. (2008). Tarwoto dan Wartonah. F. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : TIM. Wahyu. Jakarta : Salemba Medika. Edisi 2. Jakarta : Kelompok Keilmuan Keperawatan Dasar STIKES PHI.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->