P. 1
askep ckb

askep ckb

|Views: 68|Likes:
Published by Nur Fajri Hayana

More info:

Published by: Nur Fajri Hayana on May 13, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/24/2013

pdf

text

original

PENATALAKSANAAN MEDIS Penatalaksanaan saat awal trauma pada cedera kepala selain dari factor mempertahankan fungsi ABC

(airway, breathing, circulation) dan menilai status neurologis (disability, exposure), maka factor yang harus diperhitungkan pula adalah mengurangi iskemia serebri yang terjadi. Keadaan ini dapat dibantu dengan pemberian oksigen dan glukosa sekalipun pada otak yang mengalami trauma relative memerlukan oksigen dan glukosa yang lebih rendah. Selain itu perlu pula dikontrol kemungkinan tekanan intracranial yang meninggi disebabkan oleh edema serebri. Sekalipun tidak jarang memerlukan tindakan operasi, tetapi usaha untuk menurunkan tekanan intracranial ini dapat dilakukan dengan cara menurunkan PaCO2 dengan hiperventilasi yang mengurangi asidosis intraserebral dan menambah metabolisme intraserebral. Adapun usaha untuk menurunkan PaCO2 ini yakin dengan intubasi endotrakeal, hiperventilasi. Tin membuat intermittent iatrogenic paralisis. Intubasi dilakukan sedini mungkin kepala klien-lkien yang koma untuk mencegah terjadinya PaCO2 yang meninggi. Prinsip ABC dan ventilasi yang teratur dapat mencegah peningkatan tekanan intracranial. Penatalaksanaan konservatif meliputi : 1. 2. 3. Bedrest total. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran). Pemberian obat-obatan

§ Dexmethason / kalmethason sebagai pengobatan anti-edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma. § Terapi hiperventilasi (trauma kepala berat), untuk mengurangi vasodilatasi. § Pengobatan anti-edema dengan larutan hipertonis, yaitu manitol 20%, atau glukosa 40%, atau gliserol 10%. § Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (pensilin) atau untuk infeksi anaerob diberikan metronidasol. 4. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila muntah-muntah tidak dapat diberikan apaapa,hanya cairan infuse dextrose 5%, aminofusin, aminofel (18 jam pertama dari terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. 5. Pada trauma berat. Karena hai-hari pertama didapat klien mengalami penurunan kesadaran dan cenderung terjadi retensi natrium dan elektrolit maka hari-hari pertama (2-3 hari) tidak terlalu banyak cairan. Dextosa 5% 8 jam pertama, ringer dextrosa 8 jam kedua, dan dextrose 5% 8 jam ketiga, pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah maka makanan diberikan melalui nasogastric tube (2500-300 TKTP). Pemberian protein tergantung dari nilai urenitrogennya.

d. akibat peninggian TIK Nyeri kepala setelah penderita sadar Konvulsi II.takikardia yg diselingi bradikardia disritmia) c. letargi. Perdarahan ulang Kebocoran cairan otak Infeksi pada luka atau sepsis Timbulnya edema serebri Timbulnya edema pulmonum neurogenik. masalah dlm keseimbangan. b.mudah tersinggung. KOMPLIKASI a.kaku hilang keseimbangan Tanda : Perubahan kesadaran. d. KONSEP KEPERAWATAN A. Eliminasi . e.depresi.bingung. g. ataksia cara berjalan tidak tegap. Integritas ego Gejala Tanda : Perubahan tingkah laku atau kepribadian :Cemas. Aktifitas dan istirahat Gejala : merasa lemah. Sirkulasi Gejala :Perubahan tekanan darah atau normal.delirium. cedera/trauma ortopedi. f. b. hemiparese.lelah. c. kehilangan tonus otot.K.agitasi. PENGKAJIAN Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe.lokasi dan keparahan cedera dan mungkin di persulit oleh cedera tambahan pada organ vital a. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia.

kelemahan oto-otot pernapasan.ronkhi. penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan. Tidak efektif kebersihan jalan napas yang berhubungan dengan penumpukan sputum. Perubahan pupil. sinkope. Kulit : laserasi. Pernafasan Tanda i. nyeri yang hebat.gangguan menelan Tanda : Fraktur/dislokasi. . adanya jalan napas buatan pada trakea.mengi. kegagalan ventilator.tinitus.abrasi. vertigo. Gangguan rentang gerak. gangguan pengecapan dan penciuman Tanda : Perubahan kesadran bisa sampai koma. Keamanan Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan : Perubahan pola nafas.respon menarik pd ransangan nyeri. Kehilangan penginderaan. ketidakmampuan batuk/batuk efektif. Perubahan status mental. peningkatan sekresi sekret.Gejala : Inkontensia kandung kemih/usus mengalami gangguan fungsi e.adanya aliran cairan dari telin ga atau hidung. diplopia.muntah dan mengalami perubahan selera : muntah. tersedak. Risiko tinggi peningkatan tekanan intracranial yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma.merintih. Wajah tdk simetris. Nyeri/kenyamanan Gejala Tanda h. : Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda biasanya lama : Wajah menyeringai. 2. Neurosensori Gejala :Kehilangan kesadaran sementara.perubahan warna.gangguan penglihatan. kehilangan sebagain lapang pandang.kehilangan pendengaran. dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2. nafas berbunyi. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pada pusat pernapasan di otak. Genggaman lemah tidak seimbang. stridor. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamannya. Makanan/cairan Gejala Tanda f. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. : mual.tanda batle disekitar telinga. ekspansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan. Demam. Kehilangfan sensasi sebagian tubuh g. B. Gangguan kognitif.amnesia seputar kejadian. 3.

Gangguan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan perubahan kemampuan mencerna makanan. 6. edema serebral . Tujuan : dalam waktu 2x24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien. nemotuma). tidak terdapat papiledema. klien tidak mengeluh nyeri kepala. TTV dalam batas normal. Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (nemongi. peningkatan kebutuhan metabolisme. Deteksi dini untuk memprioritaskan intervensi. penurunan TD sistemik / hipoksia. Intervensi Rasionalisasi Mandiri Kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab koma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK. 6.4. Dengan peningkatan tekanan darah (diastolic) maka dibarengi dengan . Perubahan kenyamanan: nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder. dan epidural hematoma. 5. subdural hematoma. penurunan dari autoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi local vaskularisasi darah serebral. C. RENCANA KEPERAWATAN DX 1 : Resiko tinggi peningkatan TIK yang berhubungan dengan desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adanya perdarahan baik bersifat intraserebral hematoma. mengkaji status neurologis/tanda-tanda kegagalan untuk menentukan perawatan kegawatan atau tindakan pembedahan. Kriteria hasil : klien tidak gelisah. Memonitor tanda-tanda vital tiap 4 jam Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik atau fluktuasi ditandai dengan tekanan darah sistemik. mual-mual dan muntah. GCS 4. 5.

Peningkatan kebutuhan metabolism dan O2 akan menunjang peningkatan TIK/ICP (Intracranial Pressure). usahakan dengan sedikit bantal. ketajaman.peningkatan tekanan darah intrakrinial. Kurangi rangsangan ekstra dan berikan rasa nyaman seperti masase punggung. Panas merupakan refleks dari hipotalamus. Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah otak (menghambat drainase pada vena serebral). Reaksi pupil diatur oleh saraf III cranial (okulomotorik) yang menunjukkan keseimbangan antara parasimpatis dan simpatis. Hindari penggunaan bantal yang tinggi pada kepala. dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. Tindakan yang terus-menerus dapat meningkatkan TIK oleh efek rangsangan kumulatif. disritmia. lingkungan yang tenang. Pertahankan kepala/leher pada posisi yang netral. Cegah/hindarkan terjadinya valsava maneuver. dan reaksi terhadap cahaya. untuk itu dapat meningkatkan tekanan intracranial. Monitor temperatur dan pengaturan suhu lingkungan. Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan nervus/saraf jika batang otak terkoyak. bradikardi. . Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari saraf cranial II dan III. Memberikan suasana yang tenang (colming effect) dapat mengurangi respons psikologis dan memberikan istirahat untuk mempertahankan TIK yang rendah. Evaluasi pupil. Berikan periode istirahat antara tindakan perawatan dan batasi lamanya prosedur. Adanya peningkatan tekanan darah. dan suasana / pembicaraan yang tidak gaduh. amati ukuran. Sentuhan yang ramah.

Bantu klien jika batuk. . Tingkah nonverbal ini dapat merupakan indikasi peningkatan TIK atau memberikan refleks nyeri dimana klien tidak mampu mengungkapkan keluhan secara verbal. dimana dapat meningkatkan vasodilatasi serebral. Berikan penjelasan pada klien (jika sadar) dan keluarga tentang sebab-sebab TIK meningkat. nyeri yang tidak menurun dapat meningkatkan TIK. dan menaikkan TIK.Mengurangi tekanan intratorakal dan intraabdominal sehingga menghindari peningkatan TIK. muntah. Perubahan kesadaran menunjukkan peningkatan TIK dan berguna menentukan lokasi dan perkembangan penyakit. Meningkatkan kerja sama dalam meningakatkan perawatan klien dan mengurangi kecemasan. Aktivitas ini dapat meningkatkan intrathorakal/tekanan dalam thoraks dan tekanan dalam abdomen dimana aktivitas ini dapat meningkatkan tekanan TIK. pertahankan drainase urine secara paten jika di gunakan dan juga monitor terdapatnya konstipasi. Palpasi pada pembesaran/pelebaran bladder. Mengurangi hipoksemia. Kolaborasi untuk tindakan operatif evakuasi darah dari dalam intracranial. Kolaborasi : Pemberian O2 sesuai indikasi. Dapat meningkatkan repons otomatis yang potensial menaikkan TIK. Observasi tingkat kesadaran dengan GCS. Kaji peningkatan istirahat dan tingkat laku. volume darah.

methyl prenidsolon. Untuk menurunkan inflamasi (radang) dan mengurangi edema jaringan. ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma. Diuretic mungkin digunakan pada fase akut untuk mengalirkan air dari sel otak dan mengurangi edema serebral dan TIK. Berikan steroid contohnya : dexamethason. Monitor hasil laboratorium sesuai dengan indikasi seperti prothrombin. furoscide. peningkatan minimum pada pembuluh darah. Mengurangi/mengontrol hari dan pada metabolisme serebral/oksigen yang diinginkan. Berikan obat osmosis diuretic contohnya : manitol. Berikan antipiretik contohnya : asetaminofen. Mungkin di indikasikan untuk mengurangi nyeri dan obat ini berefek negatif pada TIK tetapi dapat digunakan dengan tujuan untuk mencegah dan menurunkan sensasi nyeri. dan perubahan perbandingan O2 dengan CO2. DX 2 : Ketidakefektifnya pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pusat pernapasan. Berikan analgesic narkotik contoh : kodein. kelemahan otot-otot pernapasan. Berikan cairan intravena sesuai indikasi. pola napas kembali efektif. kegagalan ventilator. Membantu memberikan informasi tentang efektifitas pemberian obat. . tekanan darah dan TIK. Pemberian cairan mungkin di inginkan untuk mengurangi edema serebral. LED. Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam setelah intervensi adanya peningkatan.Tindakan pembedahan untuk evakuasi darah dilakukan bila kemungkinan terdapat tanda-tanda deficit neurologis yang menandakan peningkatan ntrakranial.

Jangan mematikan alarm.Kriteria hasil : Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektif. Observasi fungsi pernapasan. . Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. Jelaskan pada klien tentang etiologi/factor pencetus adanya sesak atau kolaps paru-paru. Periksalah alarm pada ventilator sebelum difungsikan. dispnea. meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. Pertahankan perilaku tenang. adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab. Intervensi Rasionalisasi Berikan posisi yang nyaman. Ventilator yang memiliki alarm yang bias dilihat dan didengar misalnya alarm kadar oksigen. mengalami perbaikan pertukaran gasgas pada paru. Meningkatkan inspirasi maksimal. Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagai akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunujukkan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia. Dorong klien untuk duduk sebanyak mungkin. yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk menjamin keamanan. tinggi/rendahnya tekanan oksigen. Balik kesisi yang sakit. bantu klien untuk control diri dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. atau perubahan tanda-tanda vital. biasanya dengan peninggian kepala tempat tidur.

dan ketidakmampuan batuk/batuk efektif sekunder akibat nyeri dan keletihan. Memerhatikan letak dan fungsi ventilator sebagai kesiapan perawat dalam memberikan tindakan pada penyakit primer setelah menilai hasil diagnostik dan menyediakan sebagai cadangan. Melatih klien untuk mengatur napas seperti napas dalam. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : Dengan dokter. § Pemberian antibiotik. periksa fungsi spirometer. Pengecekan konsentrasi oksigen. Mengkaji tidal volume (10-15 ml/kg). memeriksa tekanan oksigen dalam tabung. Kantung resusitasi/manual ventilasi sangat berguna untuk mempertahankan fungsi pernapasan jika terjadi gangguan pada alat ventilator secara mendadak. radiologi. Perhatikan letak dan fungsi ventilator secara rutin. dan teknik relaksasi dapat membantu memaksimalkan fungsi dan system pernapasan. Bantulah klien untuk mengontrol pernapasan jika ventilator tiba-tiba berhenti. § Fisioterapi dada. . monitor manometer untuk menganalisis batas/kadar oksigen. Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam terdapat perilaku peningkatan keefektifan jalan napas. pengaturan posisi. peningkatan sekresi sekret.Tarulah kantung resusitasi disamping tempat tidur dan manual ventilasi untuk sewaktu-waktu dapat digunakan. napas pelan. DX 3 : Tidak efektif bersihan jalan napas yang berhubungan dengan adanya jalan napas buatan pada trakea. § Konsul foto thoraks. § Pemberian analgesic. dan fisioterapi. napas perut. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.

Gunakan kateter pengisap yang sesuai. bertambahnya sesak napas. bronkhospasme. Semua klien tergantung dari alternatif yang dilakukan seperti mengisap lender dari jalan napas. keterlambatan untuk batuk. Beri tanda batas bibir. Berikan oksigen 100% sebelum dilakukan pengisapan dengan ambu bag (hiperventilasi). . sisa cairan mucus. Selama intubasiklien mengalami refleks batuk yang tidak efektif. suara alarm dari ventilator karena tekanan yang tinggi. Endotracheal tube dapat saja masuk ke dalam bronchus kanan. Catat adanya batuk.Kriteria hasil : Bunyi napas terdengar bersih. pengeluaran sekret melalui endotracheal/tracheostomy tube. batasi durasi pengisapan dengan 15 detik atau lebih. Intervensi Rasionalisasi Kaji keadaan jalan napas Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi sekret. Pergerakan dada yang simetris dengan suara napas yang keluar dari paru-paru menandakan jalan napas tidak terganggu. Monitor letak/posisi endotracheal tube. menunjukkan batuk yang efektif. tracheal tube bebas sumbatan. cairan fisiologis steril. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi suara napas pada kedua paru (bilateral). Lekatkan tube secara hati-hati dengan memakai perekat khusus. atau klien akan mengalami kelemahan otot-otot pernapasan (neuromuscular/neurosensorik). dan/atau posisi dari endotracheal/tracheostomy tube yang berubah. Mohon bantuan perawat lain ketika memasang dan mengatur posisi tube. Saluran napas bagian bawah tersumbat dapat terjadi pada pneumonia/atelektasis akan menimbulkan perubahan suara napas seperti ronkhi atau wheezing. Lakukan penghisapan lender jika diperlukan. ronkhi tidak terdengar. bertambahnya bunyi ronkhi. perdarahan. menyebabkan obstruksi jalan napas ke paru-paru kanan dan mengakibatkan klien mengalami pneumothoraks. tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran pernapasan.

Anjurkan klien mengenai tekhik batuk selama pengisapan seperti waktu bernapas panjang. mempermudah pengeluaran sekret. Berikan minum hangat jika keadaan memungkinkan. bersin jika ada indikasi.Pengisapan lendir tidak selamanya dilakukan terus-menerus. Dengan membuat hiperventilasi melalui pemberian oksigen 100% dapat mencegah terjadinya atelektasis dan mengurangi terjadinya hipoksia. Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana terapeutik. . Membantu pengenceran sekret. Atur/ubah posisi klien secara teratur (tiap 2jam). Batuk yang efektif dapat mengeluarkan sekret dari saluran napas. Ajarkan klien tentang metode yang tepat untuk pengontrolan batuk. Diameter kateter pengisap tidak boleh lebih dari 50% diameter endotracheal/tracheostomy tube untuk mencegah hipoksia. Memungkinkan ekspansi paru lebih luas. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif. batuk kuat. Mengatur pengeluaran sekret dan ventilasi segmen paru-paru. mengurangi risiko atelektasis. dapat menyebabkan frustasi. Jelaskan kepada klien tentang kegunaan batuk efektif dan mengapa terdapat penumpukan sekret di saluran pernapasan. dan durasinya pun dapat dikurangi untuk mencegah bahaya hipoksia.

Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi. Meningkatkan volume udara dalam paru. § Konsul foto thoraks. Tahap napas selama 3-5 detik kemudian secara perlahan-lahan. § Pemberian ekspektoran. dikeluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. radiologi. meningkatkan masukan cairan 1000-1500 cc/hari bila tidak ada kontraindikasi. Lakukan napas kedua. Sekresi kental sulit untuk di encerkan dan dapat menyebabkan sumbatan mucus. Pernapasan diafragma menurunkan frekuensi napas dan meningkatkan ventilasi alveolar. Untuk menghindari pengentalan dari sekret atau mosa pada saluran napas pada bagian atas. mempermudah pengeluaran sekresi sekret. dan fisioterapi. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk. Higine mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah bau mulut.Lakukan pernapasan diafragma. : mempertahankan hidrasi yang adekuat. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk. dan batukkan dari dada dengan melakukan 2 batuk pendek dan kuat. Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien. § Pemberian antibiotic. § Fisioterapi dada. . tahan. yang mengarah pada atelektasis. Kolaborasi dengan dokter.

Ajarkan relaksasi : Teknik-teknik untuk menurunkan ketegangan otot rangka.Ekspektoran untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya. . Mengatur ventilasi dan melepaskan sekret karena relaksasi muscle/bronchospasme. dapat mengidentifikasi aktivitas yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. Mengatur ventilasi segmen paru-paru dan pengeluaran sekret. meta-proterenol sulfat (alupent). perkusi/penepukan. klien tidak gelisah. Berikan obat-obat bronchodilator sesuai indikasi seperti aminophilin. Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya telah menunujukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri. Intervensi Rasional Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri nonfarmakologi dan non-invasif. adoetharine hydrochloride (bronkosol). yang dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase. Kriteria hasil : Secara subjektif melaporkan nyeri berkurang atau dapat diadaptasi. Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi seperti postural drainage. Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam nyeri berkurang/hilang. DX 4 : Nyeri akut yang berhubungan dengan trauma jaringan dan refleks spasme otot sekunder.

penurunan fungsi neurologis dapat d minimalkan /distabilkan. edema serebral . pemberian analgetik. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan. 30 menit setelah pemberian obat analgesic untuk mengkaji efektivitasnya serta setiap 1-2 jam setelah tindakan perawatan selama 1-2 hari. Intervensi Rasional Kaji ulang tanda-tanda vital . DX 5 : Perubahan perfusi serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (nemongi. Istirahat akan merelaksasikan semua jaringan sehingga akan meningkatkan kenyamanan.Akan melansarkan peredaran darah sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan akan terpenuhi dan akan mengurangi nyerinya. fungsi kognitif dan motorik/sensorik. mendemonstrasikan vital sign yang stabil dan tidak ada tanda-tanda peningktan TIK. penurunan TD sistemik / hipoksia. Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang objektif untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat. belakangnya dipasang bantal kecil. sehingga nyeri akan berkurang. Kriteria hasil : mempertahankan tingkat kesadaran biasanya/membaik. nemotuma). Berikan kesempatan waktu istirahat bala terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman misalnya ketika tidur. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. Tingkatkan pengetahuan tentang penyebab nyeri dan respons motorik klien. Kolaborasi dengan dokter. Tujuan : Dalam waktu 2x24 jam fungsi serebral membaik. Analgetik memblok lintasan nyeri.

lap. Gangguan penglihatan dapat diakibatkan oleh kerusakan mikroskopik pada otak. Nafas tidak teratur menunjukkan adanya gangguan serebral/ peningkatan TIK dan memerlukan intervensi lebih lanjut termasuk kemungkinan dukungan nafas buatan. ht. perluasan dan perkembangankerusakan ssp. catat adanya hipertensi sistolik secara teratur dan tekanan nadi yang makin berat.Hipovolumia/ Ht (yang berhubungan dengan trauma multiples) dapat mengakibatkan kerusakan / iskemik serebral. seperti periode apnea setelah hiperventilasi (pernafasan cheyne – stokes). juga diikuti ( yang berhubungan dengan trauma kesadaran. Pandang menyempit dan kedalaman persepsi. catat adanya bradikardi. Monitor tekanan darah. Perubahan pada ritme (paling sering bradikardia) dan disritmia dapat timbul yang encerminkan adanya depresi / trauma pada batang otak pada pasien yang tidak mempunyai kelainan jantung sebelumnya. Monitor Heart Rate. pada klien yang mengalami trauma multiple.klien dan status relirologis klien Mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi. Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti penurunan tekanan darah distolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK. takikardi atau bentuk disritmia lainya. ganda. Monitor pernafasan meliputi pola dan ritme. Kaji perubahan pada penglihatan ( penglihatan kabur. . obs.

Kolaborasi Tinggikan kepala pasien 15 – 45o sesuai indikasi / yang dapat ditoleransi.Steroid . Meningkatkan aliran balik vena dari kepala. sehingga mengurangi kongesti dan edema / resiko terjadinya peningkatan TIK.merupakan konsekuensi terhadap keamanan dan juga akan mempngaruhi pilihan intervensi Pertahankan kepala / leher pada posisi tengah/ pada posisi netral.Analgetik sedang .Diuretik . Sokong dengan handuk kecil / bantal kecil. Kolaborasi pemberian O2 tambahan sesuai indikasi Menurunkan hipoksemia yang mana dapat menaikkan vasodilatasi dan vol darah serebral yang meningkatkan TIK. Hindari pemakaian bantal besar pada kepala Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jugularis dan menghambat aliran darah lain yang selanjutnya akan meningkat TIK. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi : .Sedatif .

· Untuk mengendalikan kegelisahan agitas DX 6 : gangguan nutrisi : kurang dari kbutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan mencerna makanan. .· TIK. menurunkan edema otak Menurunkan inflasi. tetapi klien dengan endotracheal tube dapat menggunakan mag slang atau memberi makanan parenteral. Intervensi Rasional Mandiri Evaluasi kemampuan makan klien Klien dengan tracheostomy tube mungkin sulit untuk makan. memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan pemeriksaan laboratorium. Kriteria hasil : mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh. peningkatan kebutuhan metabolisme. · Untuk menurunkan air dari sel otak. yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. Tujuan : Dalam waktu 3x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. · Menghilangkan nyeri dan dapat berakibat Θ pada TIK tetapi harus digunakan dengan hasil untuk mencegah gangguan pernafasan.

karbohidrat sangat diperlukan selama pemasangan ventilator untuk mempertahankan fungsi otot-otot respirasi. DAFTAR PUSTAKA Doenges.BUN/kreatinin dan glukosa.Observasi/timbang berat badan jika memungkinkan.1999.Rencana Asuhan Keperawatan ed-3. protein. Berikan makanan kecil dan lunak Mencegah terjadinya kelelahan. Tanda kehilangan berat badan (7-10%) dan kekurangan intake nutrisi menunjang terjadinya masalah katabolisme. dan kepekaan terhadap pemasangan ventilator. Lakukan pemeriksaan laboratorium yang diindikasikan seperti serum. dan mencegah gangguan pada lambung. transverin. Jakarta : EGC . Memberikan informasi yang tepat tentang keadaan nutrisi yang dibutuhkan klien. karbohidrat dapat berperan dan penggunaan lemak meningkat untuk mencegah terjadinya produksi co2 dan pengaturan sisa respirasi. anjurkan klien untuk makan Nafsu makan biasanya berkurang dan nutrisi yang masuk pun berkurang. Marilynn E. Catat pemasukan peroral jika diindikasikan. menganjurkan klien memilih makanan yang di senangi dapat dimakan ( bila sesuai anjuran). kandungan glikogen dalam otot. memudahkan masuknya makanan. Kolaborasi Aturlah diet yang diberikan sesuaii keadaan klien Diet tinggi kalori.

com/2009/11/laporan-pendahuluan-cedera-kepala.scribd. Arif.Buku Ajar asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan sistem persarafan.2008. Suzanne C.Muttaqin. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Vol 3 ed-8.2010.com/doc/20357839/Cedera-Kepala http://asuhan-keperawatan-yuli.blogspot. Jakarta : EGC http://www. Jakarta : Salemba Medika Smeltzer.html .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->