Examination of Urine

Sumber: Smiths General urology. 17th Edition.

Urinalisis merupakan salah satu pemeriksaan urologis yang paling penting dan bermanfaat. Namun ada beberapa hal yang menyebabkan hasil urinalisis yang tidak memadai, antara lain : (1) pengumpulan yang salah (2) kegagalan dalam memeriksa spesimen dengan segera (3) pemeriksaan yang tidak cukup (ex: sebagian besar laboratorium tidak melakukan analisis mikroskopis) (4) pemeriksa yang kurang berpengalaman (5) pengetahuan pemeriksa yang tidak memadai tentang apa yang ditemukannya. Keperluan dari menjalani rutin urinalisis sebagai skrining biasanya dilakukan pada pasien asimptomatik yang datang ke rumah sakit. Pasien dengan tanda dan gejala pada urinary tract harus menjalani urinalisis. Melalui studi yang sudah dilakukan, diketahui jika macroscopic urynalisis (dip-strip) yang dihasilkan normal, maka analisis mikroskopis tidak diperlukan lagi. Apabila pasien menunjukan tanda dan gejala adanya urologic disease, atau ketika dip-strip menunjukan positif protein, heme, leukosit esterase ataupun nitrite, maka complete urynalisis, termasuk analisis mikroskopis terhadap sediment perlu dilakukan.

Urine Collection
A. Timing of Collection First-voided morning specimen sangat membantu untuk pemeriksaan kualitatif protein pada pasien yang diduga mengalami orthostic proteinuria dan juga penting untuk penilaian terhadap specific gravity sebagai pemeriksaan terhadap fungsi ginjal pada pasien dengan minimal renal disease due to diabetes mellitus atau sickle cell anemia. Spesimen urin yang diambil sesaat setelah pasien mengkonsumsi makanan atau spesimen yang telah ditinggalkan beberapa jam akan menjadi alkaline dan mungkin dapat ditemukan sel darah merah yang lisis, disintegrated casts, ataupun multiplikasi yang cepat dari bakteri, sehingga spesimen urin yang diambil beberapa jam setelah pasien makan dan diperiksa dalam waktu satu jam setelah pasien berkemih adalah yang paling baik untuk dilakukan. B. Method of Collection Pengumpulan spesimen yang tepat adalah penting untuk dilakukan, terutama ketika pasien mengalami hematuria atau proteinuria atau sedang di evaluasi untuk kemungkinan infeksi saluran berkemih. Untuk mendapatkan data urinalisis yang tepat maka urin harus dikumpulkan melalui sebuah metode yang seragam yang dilakukan di sebuah laboratorium utamanya. Spesimen urin harus diambil sebelum dilakukannya pemeriksaan rectal ataupun genital, dengan tujuan untuk mencegah kontaminasi. Urin yang diambil dari sebuah kondom, chronic kateter, ataupun intestinal conduit drainage bag bukanlah spesimen yang tepat untuk urinalisis. 1. Men Prosedurnya terdiri atas: (1) Retraction of the foreskin (sumber utama kontaminasi pada spesimen) dan membersihkan meatus dengan benzalkonium chloride atau hexachlorophene (2) Passing

the first part of the stream (15-30 mL) without collection (3) Collecting the next or midstream portion (sekitar 50-100 mL) dalam sebuah kontainer yang steril, yang langsung ditutup rapat segera setelah dimasukkannya spesimen. Spesimen yang sudah terkumpul kemudian dipersiapkan dengan segera untuk sebagian jumlahnya dilakukan pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis, dan sisanya disimpan di dalam kontainer yang steril untuk pemeriksaan selanjutnya, jika memang diperlukan. Dengan metode midstream clean-catch ini, diperkirakan dapat mengurangi kontaminasi terhadap spesimen oleh meatal ataupun urethral secretion, walaupun mungkin tidak sepenuhnya tereliminasi. 2. Women Prosedurnya terdiri atas: (1) Pasien ditempatkan di meja pemeriksaan dalam posisi litotomi (2) Vulva dan urethral meatus dibersihkan dengan menggunakan benzalkonium chloride atau hexachlorophene (3) Labia are seperated (4) Pasien diinstruksikan untuk berkemih ke dalam kontainer yang didekatkan dengan vulva. Setelah pasien mengeluarkan sebanyak 10-20 mL urin, maka kemudian 50-100 mL yang dikeluarkan selanjutnya akan dikumpulkan kedalam steril kontainer yang setelahnya langsung ditutup dengan rapat. Apabila spesimen yang diinginkan tidak dapat diperoleh dengan metode diatas, maka tidak perlu ragu untuk mengambil spesimen melalui kateterisasi untuk mengeliminasi nonvaginal source of abnormal urinary constituents. 3. Children Urin yang digunakan untuk analisis (bukan yang digunakan untuk kultur bakteri) dapat diambil dari anak laki-laki maupun perempuan dengan cara melapisi dengan menggunakan plastic bag pada urethral meatus yang terlebih dahulu sudah dibershikan. Sedangkan urin yang digunakan untuk kultur memerlukan kateterisasi atau suprapubic needle aspiration. Suprapubic needle aspiration dilakukan dengan prosedur : (1) Terlebih dahulu membersihkan daerah suprapubic dengan menggunakan sponging dengan alkohol (2) Dengan sedikit anastesi lokal yang akan membuat intradermal wheal di midline 1-2 cm diatas pubis (3) Memasangkan 10 mL syringe ke 22-gauge needle. Kemudian masukan needle secara prependicular melalui abdominal wheal kedalam bladder wall, kemudian lakukan suction dengan syringe sehingga urin dapat diaspirasi sesegera mungkin.

Macroscopic Examination
Pemeriksaan maksroskopis dari urin seringkali dapat menyediakan petunjuk yang penting ketika dignosis pada pasien masih sulit ditegakkan. A. Color and Appearance Perubahan warna pada urin seringkali disebabkan oleh konsumsi obat-obatan seperti : phenazopyridine (Pyridium) yang dapat menyebabkan warna urin menjadi orange; rifampin yang akan menyebabkan warna urin menjadi yellow-orange; nitrofurantion menjadikannya berwarna cokelat; dan alpha-methyldopa,

metronidazole akan menyebabkan urin berwarna merah. Urine yang berwarna merah tidak selalu menandakan adanya hematuria. Warna merah pada urin yang tidak diasosiasikan dengan intact eryhthrocyte dapat dihasilkan dari ekskresi betacyanin melalui ingesti gula, phenolphthalein dalam laksatif, ingesti pewarna sayuran, myoglobinuria yang disebabkan oleh trauma otot, atau hemoglobinuria yang menyertai hemolisis. Walau bagaimanapun juga, kapanpun warna merah pada urin muncul, maka hematuria dapat dicurigai dan diperiksa lebih lanjut melalui analisis mikroskopis. Cloudy urine umumnya menunjukan adanya pyuria, namun lebih seringnya hal tersebut disebabkan oleh banyaknya jumlah amorphous phosphate, yang akan menghilang dengan tambahan acid, atau urates.

B. Specific Gravity Normalnya adalah 1.003-1.030, seringkali digunakan sebagai diagnosis yang menunjukan dimana pasien dengan trauma intrakranial yang signifikan akan mengalami penurunan pada specific gravity dari urinnya dikarenakan penurunan dari ADH (Vasopressin) . Low specific gravity dapat menjadi sebuah tanda awal adanya kerusakan ginjal dari kondisi seperti sickle cell anemia. Specific gravity dapat menunjukan adanya falsely elevated melalui kehadiran glukosa, protein, artificial plasma expander, atau intravenous contrast agents. C. Chemical Test 1. pH : pH urin sangat penting dalam beberapa keadaan klinis yang spesifik. Pasien dengan uric acid stones jarang sekali memiliki pH urin diatas 6,5 (uric acid terlarut dalam alkaline urin). Pasien dengan calcium stones, nephrocalcinosis atau keduanya dapat mengalami renal tubular acidosis, namun dengan pH acidic urin yang tidak mungkin sampai dibawah 6. Dengan adanya urinary tract infection yang disebabkan oleh urea-splitting organisms (utamanya Proteus species), pH urin biasanya berada diatas 7. Indicator paper pada sebagian besar dip-strips adalah akurat, namun bagaimanapun juga konfirmasi ulang dengan pH meter seringkali dibutuhkan. 2. Protein : Dip-strips yang mengandung bromphenol blue dapat digunakan untuk menilai adanya >10 mg/dL protein di urin, namun deteksi akan persistent proteinuria dalam keadaan ini memerlukan pemeriksaan quantitative protein untuk konfirmasi. Pengukuran dengan menggunkan dip-strips utamanya dapat mendeteksi kehadiran albumin, namun tidak sensitif untuk Bence-Jones protein (Immunoglobulin). Peningkatan level protein secara persisten di dalam urin ( >150 mg/24 h) dapat mengindikasikan adanya penyakit yang signifikan. Oleh karena itu, specific quantitative protein tests, electrophorectic studies of the urine, atau keduanya diperlukan untuk menilai tipe spesifik dari protein yang ditemukan.

3. Glucose : Pemeriksaan glucose oxidase-peroxidase yang digunakan dalam dip-strips adalah cukup akurat and specific for urinary glucose. Hasil false-positive mungkin dapat terjadi ketika pasien sehabis mengkonsumsi dosis tinggi dari aspirin, ascorbic acid, atau cephalosporin. Pada beberapa pasien ditemukan memiliki level blood glucose dibawah 180 mg/dL dan umumnya mengalami glucosuria, dimana hal tersebut mengindikasikan adanya low renal threshold terhadap ekskresi glukosa. 4. Hemoglobin : Dip-strip test untuk hemoglobin tidaklah spesifik untuk eritrosit dan digunakan hanya untuk skrining hematuria, dengan analisis mikroskopis dari sedimen urin yang digunakan untuk konfirmasinya. Ascorbic acid yang terdapat di dalam urin dapat memberikan hasil false-negative. Perlu dicatat bahwa dilute urine (<1.008) akan melisis eritrosit sehingga akan menghasilkan positif dip-strip reading untuk hemoglobin tapi tidak ada eritrosit yang terlihat pada analisis mikroskopis. 5. Bakteri dan leukosit : Test strips yang digunakan untuk menilai jumlah dari bakteri (nitrite) atau leukosit (leukosit esterase) sebagai prediktor dari bakteriuria memiliki keakuratan seperti halnya microscopic sediment analysis yang menggunakan quantitative urine culture sebagai standard. Nitrite reductase test bergantung pada konversi dari nitrate menjadi nitrite. Banyak bakteri yang berperan pada infeksi urinary tract, sebagai contoh enterocyte bacteria, yang memiliki kapasitas untuk mengurangi nitrate menjadi nitrite sehingga dapat terdeteksi melalui test ini. Ketika nitrite test positif maka itu menandakan adanya >100.000 organisme per ml, namun bagaimanapun juga terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan hasil falsenegative. False negative dapat terjadi pada bakteri yang tidak memiliki enzim nitrate reductase atau pada keadaan dietary nitrate is absent. Leukosit esterase test digunakan secara luas pada chemical test yang mana hasilnya bergantung pada keberadaan esterase dalam granulocytic leukocytes. Test ini adalah sebuah indikasi terhadap pyuria dan akan tetap positif walaupun leukosit mengalami degenerasi. Tes ini dapat secara akurat mengidentifikasi pasien dengan 10 sampai 12 leukosit per lapang pandang di dalam sentrifugasi spesimen. Walaupun tes ini merupakan indikator yang baik terhadap pyuria, namun ini tidak dapat mendeteksi bacteriuria. Sehingga, seringkali tes ini dikombinasikan dengan nitrite test untuk mendeteksi baik itu bacteriuria dan inflamasi untuk memaksimalkan dugaan terhadap infeksi pada urinary tract. Hasil false-negative terhadap leukosit esterase dapat disebabkan oleh glucosuria, atau oleh phenazopyridine hydrochloride (Pyridium), Vitamin C, atau rifampin di dalam urin.

Microscopic Examination

Untuk mendapatkan hasil yang sangat akurat, maka pemeriksaan mikroskopis ini harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yang berpengalaman. Early-morning urine adalah spesimen yang paling baik untuk digunakan jika spesimen tersebut dapat langsung diperiksa dalam waktu beberapa menit setelah pengumpulannya. Dalam sebagian besar kasus, sediment tersebut dapat dipersiapkan melalui tahap : (1) Sentrifugasi 10-mL spesimen pada 2000 rpm selama 5 menit. (2) Decant the supernatant (3) Resuspend the sediment in the remaining 1 mL of urine by tapping the tube gently against countertop (4) Place 1 drop of the mixture on a microscopic slide, cover with coverslip, dan periksa terlebih dahulu dengan pembesaran 10x lalu 40x lensa objektif. Interpretation 1. Bacteria 2. Leukocytes Hanya dengan ditemukannya keberadaan bakteri di dalam sedimen tidaklah dapat menjadi indikasi yang pasti akan adanya infeksi. Di dalam sedimen yang diambil dari clean-voided midstream specimen dari pria, ataupun sedimen yang diambil melalui suprapubic aspiration atau kateterisasi pada wanita, dimana apabila ditemukan lebih dari 5 leukosit per lapang pandang maka dapat dikatakan secara umum adanya keabnormalitasan (pyuria) . Apabila pasien memiliki gejala adanya infeksi pada urinary tract seperti adanya pyuria dan bacteriuria maka diagnosis infeksi dapat ditegakkan .

3. Erythrocytes Keberadaan walau hanya sedikit eritrosit di dalam urine (hematuria) adalah abnormal dan perlu dilakukan investigasi lebih lanjut. Penyebab-penyebab yang terbilang jarang yang dapat menyebabkan hematuria antara lain: long-distance running, vaginal bleeding, dan inflamasi dari organ yang berada dekat dengan urinary tract , sebagai contoh diverticulitis ataupun appendicitis. Pada pasien dengan microscopic hematuria, terdapat 3 metode pengumpulan yang dapat digunakan untuk memberikan informasi mengenai site of origin of eryhtrocyte, antara lain : (1) Berikan pasien 3 buah kontainer, yang diberi label 1,2,3 (atau initial, mid, final). (2) Instruksikan pasien untuk berkemih dan kumpulkan initial portion dari urine stream (10-45 mL) pada kontainer nomor 1, lalu middle portion (30-40 ml) pada kontainer nomor 2, dan terakhir final portion (5-10 mL) di kontainer nomor 3. (3) menggunakan metode yang telah dijelaskan sebelumnya, lakukan sentrifugasi pada 3 spesimen secara terpisah, kemudian siapkan slide untuk urinary sediment (dengan atau tanpa pewarnaan) kemudian amati slide tersebut secara mikroskopis. Apabila eritrosit terlihat paling banyak pada initial portion dari spesimen, maka biasanya itu berasal dari anterior urehtra, sedangkan kalau banyaknya pada final portion, maka biasanya berasal dari bladder neck atau posterior urethra, sedangkan kalau jumlah erithrosit di ketiga kontainer sama biasanya hal tersebut mengindikasikan sumbernya

berasal dari atas bladder neck (bladder, ureter, atau kidney). Perlu diingat bahwa pengumpulan urin harus dilakukan sebelum pemeriksaan fisik (utamanya sebelum dilakukannya rectal examination pada laki-laki) untuk mencegah hasil yang salah. Pemeriksaan 3 kontainer tersebut tidak perlu dilakukan pada pasien dengan gross hematuria. 4. Epithelial cells Squamous epithelial cells yang ditemukan dalam urinary sediment dapat mengindikasikan adanya kontaminasi pada spesimen dari bagian distal urethra (pada laki-laki) dan dari introitus (pada wanita). Tidaklah jarang ditemukan adanya transitional epithelial cells dalam sedimen urin yang normal, namun apabila jumlahnya sangat banyak disertai dengan adanya keabnormalitasan secara histologi (seperti large nuclei, multiple nucleoli, dan peningkatan rasio nukleus terhadap sitoplasma) maka hal tersebut mengindikasikan adanya malignant process yang mempengaruhi urothelium. 5. Casts Cast terbentuk di distal tubulus serta collecting duct, dan umunya tidak terlihat pada sedimen urin yang normal. Sehingga, hal tersebut dapat menjadi indicator adanya intrinsic renal disease. Cast jarang terlihat pada urin yang bersifat alkali. Walaupun leukocyte casts dapat menjadi pertimbangan akan dugaan pyelonephritis, namun hal tersebut bukanlah indicator pasti . 6. Other findings Penemuan lain seperti adanya kristal dalam urin. Cystine, leucine, tyrosine, cholesterol, bilirubin, sulfonamide crystals merupakan penemuan yang tidak normal. Karakteristik dari kristal adalah flat, rectangular plates, often in a fan atau star-burst pattern.

Anatomi Pyelum dan Ureter

Pyelum atau renal pelvis adalah ekspansi di ujung superior ureter yang berbentuk corong. Apexnya berlanjut dengan ureter. Pyelum menerima 23 major calyces. Major calyx bercabang menjadi minor calyces. Area di sekeliling calyces yang disebut dengan renal sinus biasanya mengandung jaringan adiposa. Pada orang hidup, pyelum dan calyces biasanya kolaps. Ureter adalah duktus muskular di retroperitoneal sepanjang 25-30 cm dengan lumen sempit yang membawa urin dari apex pyelum pada hilum lalu melewati pelvic brim di bifurkasi common iliac arteries lalu ada di sepanjang dinding lateral pelvis dan masuk ke buli-buli. Ureter melewati dinding buli-buli di superior terhadap levator ani. Ujung inferiornya dikelilingi vesical venous plexus. Ureter melewati dinding buli-buli secara oblique ke arah inferomedial yang membentuk katup, tekanan buli-buli yang terisi menyebabkan intramural passage kolaps sehingga mencegah aliran balik urin ke dalam ureter. Bahkan, kontraksi otot buli-buli selama mikturisi berfungsi sebagai sphincter yang menambah tekanan internal

sehingga urin tidak refluks. Urin dibawa melalui ureter dengan kontraksi peristaltik. Di laki-laki, ductus deferens menyebrangi ureter di dalam ureteric fold of peritoneum. Ureter ada di posterolateral ductus deferens dan masuk bladder di superior seminal glands. Di perempuan, ureter melewati medial origin uterine artery dan berlanjut ke level ischial spine dimana ia disebrangi uterine artery. Lalu melewati bagian lateral fornix vagina dan masuk buli-buli. Dari punggung, surface markingnya adalah 5 cm lateral L1 spinous process hingga posterior superior iliac spine. Saat diperiksa radiografi dengan media kontras, ada 3 konstriksi yang merupakan tempat yang berpotensi terobstruksi urinary stones, yaitu: 1. Junction ureteropelvis 2. Tempat saat menyebrangi pelvic brim 3. Saat melewati dinding buli-buli Vaskularisasi: Abdominal portion: cabang dari renal arteries. Percabangan muncul dari medial ureter lalu terbagi ke ascending dan descending sehingga terbentuk anastomosis longitudinal di dindingnya. Tapi cabang ini kecil jadi disrupsi bisa memicu ischemia. Pelvic portion: cabang dari common iliac, internal iliac, dan ovarian arteries. Tapi yang paling konstan yang menyuplai terminal part ureter di perempuan adalah cabang uterine arteries. Sedangkan di laki-laki adalah inferior vesical arteries. Vena dari abdominal part of ureter menuju ke renal dan gonadal (testicular atau ovarian) veins. Vena dari pelvic part of ureter menuju ke uterine veins dan inferior vesical veins.

Inervasi: Renal, abdominal aortic, superior dan inferior hypogastric plexus. Visceral afferent fibers membawa sensasi nyeri (misal akibat obstruksi atau distensi) mengikuti serabut simpatetik ke spinal ganglia dan T11-L2. Nyeri dari ureter biasanya menjalar ke bagian kuadran bawah anterior abdominal wall ipsilateral, terutama ke selangkangan.

Limfatik: Superior part: lumbar nodes

Middle part: common iliac LN Inferior part: common, external, atau internal iliac LN