ASPEK LEGAL DOKUMEN KEPERAWATAN

Hasianna Habayahan RS. Mediros- Jakarta

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

DEFINISI
Dokumen : Menurut (Tungpalan, 1983); Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Proses Pendokumentasian : Rangkaian proses “action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting
3

Dokumen Keperawatan
@Merupakan bukti dari kegiatan

pencatatan atau pelaporan @Berkaitan dengan aktifitas pelaksanaan proses keperawatan kepada klien @Berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan 4

5 . Merupakan suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien & kebutuhan klien.Aspek Legal Dokumen Keperawatan DEFINISI LAIN DOKUMEN KEPERAWATAN : 1. 2. Mencakup kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN (1)  Proses pendokumentasian harus dibuat segera setelah selesai memberikan proses keperawatan  Pembuatannya merupakan rangkaian kegiatan yang berkaitan & membentuk sirkulus  Proses dimulai dari mendapatkan data langsung / tidak langsung  Proses diteruskan dgn mencatat & memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu 6 .

menarik kesimpulan dari data tersebut . menganalisa data dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain. melaksanakan rencana dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil. menentukan rencana . 7 .Aspek Legal Dokumen Keperawatan RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN (2)  Menginput data sesuai dengan jenisnya.

.

9 . pelayanan radiologi.  Pelayanan kesehatan Rumah Sakit merupakan gabungan berbagai upaya pelayanan seperti : pelayanan medik. pelayanan rehabilitasi medik dsb. pelayanan laboratorium.  Semua pelayanan tersebut saling berhubungan dan berinteraksi dengan tujuan yang sama.Aspek Legal Dokumen Keperawatan PELAYANAN KESEHATAN RS  Merupakan tatanan / sistem yang terdiri dari banyak komponen yang berhubungan dan saling mempengaruhi. pelayanan keperawatan.

fisioterapi. dll) 10 .lab.Aspek Legal Dokumen Keperawatan PELAYANAN KEPERAWATAN (1)  Merupakan bagian integral dari pelayanan Kesehatan di RS  Memiliki porsi porsi terbesar dari pelayanan kesehatan di RS  Memiliki Tujuan yang sama dengan pelayanan lain di RS  Dalam prosesnya selalu berinteraksi dengan pelayanan lain (medik.radiologi.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan PELAYANAN KEPERAWATAN (2)  Penerapannya dilaksanakan secara profesional  Mengupayakan pendekatan “Biopsikososial & Spiritual “ dan berpayung pada “Kaidah Hukum & Etika Keperawatan “  Selalu berubah mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi  Mampu memberikan pelayanan pada masyarakat sesuai dengan kebutuhan & keinginan masyarakat 11 .

.

Tentang Kesehatan. tercantum : Bahwa Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan o Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa Pelayanan Keperawatan jelas memegang peranan penting di dalam Penyembuhan penyakit dan Pemulihan kesehatan 13 .Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (1) o Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992.

oleh karenanya sangat diperlukan suatu Pendokumentasian Keperawatan o Harus diyakini bahwa Keberhasilan Tujuan Keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan Mekanisme Pendokumentasian. 14 .Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (2) o Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan data kesehatan klien sebagai dasar dari penentu model asuhan keperawatan.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (3)  Peraturan Pemerintah Republik Indonesia. yang menyatakan bahwa : Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan. 15 . pasal 11. Tentang tenaga kesehatan Bab I. No 32 tahun 1996.

16 .Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (4) o Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah dalam melakukan tugas dan kewenangannya perawat harus dapat membuat keputusan asuhan keperawatan yang akan dilakukan. kemampuan tata kelola masalah & kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan. proses tsb dilakukan berdasarkan ilmu keperawatan.

 Untuk menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (5)  Proses tatakelola masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang tdd: Mengumpulkan data (data collecting)  Memproses data (process) Luaran (output)  Umpan balik (feedback). 17 .

.

.Aspek Legal Dokumen Keperawatan EMPAT HAL YANG SERING MENYEBABKAN MUNCULNYA MASALAH HUKUM 1. Bekerja tidak berdasarkan pada SOP (standar operasional prosedur yang seharusnya). 3. 19 4. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge) dan atau ketidak terampilan (lack of skill). Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau fatal. dalam arti akibat kedua hal diatas menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa klien. Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril. 2.

pengobatan. pemeriksaan. dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. 269/Menkes/Per III/2008. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (6) Berdasarkan Permenkes No. o 20 .

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (7) o Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum. maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain Aspek Legal Dokumen Keperawatan 21 o .

Undang.Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (8) Dengan demikian jelas bahwa Undang . Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan. 22 .

.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan 24 . Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai terjadi gugatan di pengadilan. Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan kebenaran pelaksanaan. (2). 2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat. karena : (1). (2). yaitu : (1). (3).SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN (1) Tujuan Utama dari Dokumentasi Keperawatan 1. Kepentingan komunikasi. (4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien. Sarana untuk meminimalkan kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan keperawatan. Untuk mencegah informasi berulang. Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan.

Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual. 2. Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas. 25 . Akurasi & kelengkapan dokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan. faktual dan realistik. sistematik dan terarah.Aspek Legal Dokumen Keperawatan SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN (2) Dua hal penting yang harus diperhatikan dalam pembuatan dokumentasi keperawatan 1. juga dapat menghindari kesalahan pembacaan. kesalahan dalam penilaian dan penentuan dan kesalahan dalam penatalaksanaan yang dapat membahayakan jiwa klien.

5. 3. 26 . Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi proses keperawatan yang diberikan. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius.Aspek Legal Dokumen Keperawatan STANDAR HUKUM DOKUMEN KEPERAWATAN 1. Dokumentasi keperawatan harus Memenuhi & Memahami Dasar Hukum 2. evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan 4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan 27 .

Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal. 6. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan keperawatan. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan. tahun ) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya. 3. 5. 4. Periksa kembali catatan & koreksilah kesalahan sesegera mungkin. ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah. 28 . Catatan harus jelas. bulan. 2.Aspek Legal Dokumen Keperawatan PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN KEPERAWATAN 1.

padat dan obyektif. diplomatis dan tidak terarah.Aspek Legal Dokumen Keperawatan 7. 9. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan / tulisan : perlu klarifikasi 11. tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong. tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. 29 . Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipe ex atau apapun. Hindari penulisan yang bersifat umum. singkat. akan tetapi tulislah dengan lengkap. 8. akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah. 10.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan BEBERAPA KESALAHAN YANG DAPAT MEMUNCULKAN MASALAH HUKUM 1. Penghentian obat oleh perawat 6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang semestinya 7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya 30 . Kelemahan dalam supervisi diagnosis 3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis pakai yang digunakan (kasa steril) 4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan 5. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat 2.

dikuti dengan perubahan sikap dan perilaku kearah yang lebih baik juga disertai dengan keinginan untuk menerapkan pencatatan dokumentasi keperawatan yang baik akan dapat menghindarkan perawat dari ancaman gugatan hukum. disamping itu dapat pula membantu dan atau menghindarkan mitra kerja ataupun rumah sakit dari gugatan hukum yang tidak perlu 31 .Aspek Legal Dokumen Keperawatan PENUTUP Pemahaman tentang Undang-undang dan Peraturan tentang dokumen keperawatan disertai peningkatan ilmu dan keterampilan profesi keperawatan melalui pendidikan dan pelatihan.

.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan 33 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful