ASPEK LEGAL DOKUMEN KEPERAWATAN

Hasianna Habayahan RS. Mediros- Jakarta

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

DEFINISI
Dokumen : Menurut (Tungpalan, 1983); Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Proses Pendokumentasian : Rangkaian proses “action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting
3

Dokumen Keperawatan
@Merupakan bukti dari kegiatan

pencatatan atau pelaporan @Berkaitan dengan aktifitas pelaksanaan proses keperawatan kepada klien @Berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan 4

Aspek Legal Dokumen Keperawatan DEFINISI LAIN DOKUMEN KEPERAWATAN : 1. 2. 5 . Mencakup kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya. Merupakan suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan klien & kebutuhan klien.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN (1)  Proses pendokumentasian harus dibuat segera setelah selesai memberikan proses keperawatan  Pembuatannya merupakan rangkaian kegiatan yang berkaitan & membentuk sirkulus  Proses dimulai dari mendapatkan data langsung / tidak langsung  Proses diteruskan dgn mencatat & memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu 6 .

Aspek Legal Dokumen Keperawatan RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN (2)  Menginput data sesuai dengan jenisnya. 7 . melaksanakan rencana dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil. menarik kesimpulan dari data tersebut . menganalisa data dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain. menentukan rencana .

.

9 . pelayanan keperawatan. pelayanan laboratorium.  Semua pelayanan tersebut saling berhubungan dan berinteraksi dengan tujuan yang sama.Aspek Legal Dokumen Keperawatan PELAYANAN KESEHATAN RS  Merupakan tatanan / sistem yang terdiri dari banyak komponen yang berhubungan dan saling mempengaruhi.  Pelayanan kesehatan Rumah Sakit merupakan gabungan berbagai upaya pelayanan seperti : pelayanan medik. pelayanan radiologi. pelayanan rehabilitasi medik dsb.

lab.Aspek Legal Dokumen Keperawatan PELAYANAN KEPERAWATAN (1)  Merupakan bagian integral dari pelayanan Kesehatan di RS  Memiliki porsi porsi terbesar dari pelayanan kesehatan di RS  Memiliki Tujuan yang sama dengan pelayanan lain di RS  Dalam prosesnya selalu berinteraksi dengan pelayanan lain (medik. fisioterapi. dll) 10 .radiologi.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan PELAYANAN KEPERAWATAN (2)  Penerapannya dilaksanakan secara profesional  Mengupayakan pendekatan “Biopsikososial & Spiritual “ dan berpayung pada “Kaidah Hukum & Etika Keperawatan “  Selalu berubah mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi  Mampu memberikan pelayanan pada masyarakat sesuai dengan kebutuhan & keinginan masyarakat 11 .

.

23 Tahun 1992. Tentang Kesehatan.Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (1) o Dalam Undang-Undang RI No. tercantum : Bahwa Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan o Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa Pelayanan Keperawatan jelas memegang peranan penting di dalam Penyembuhan penyakit dan Pemulihan kesehatan 13 .

14 .Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (2) o Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan data kesehatan klien sebagai dasar dari penentu model asuhan keperawatan. oleh karenanya sangat diperlukan suatu Pendokumentasian Keperawatan o Harus diyakini bahwa Keberhasilan Tujuan Keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan Mekanisme Pendokumentasian.

15 . No 32 tahun 1996. pasal 11. yang menyatakan bahwa : Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (3)  Peraturan Pemerintah Republik Indonesia. Tentang tenaga kesehatan Bab I.

proses tsb dilakukan berdasarkan ilmu keperawatan.Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (4) o Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah dalam melakukan tugas dan kewenangannya perawat harus dapat membuat keputusan asuhan keperawatan yang akan dilakukan. 16 . kemampuan tata kelola masalah & kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (5)  Proses tatakelola masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang tdd: Mengumpulkan data (data collecting)  Memproses data (process) Luaran (output)  Umpan balik (feedback). 17 .  Untuk menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

.

Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau fatal. 2. . Bekerja tidak berdasarkan pada SOP (standar operasional prosedur yang seharusnya). 19 4. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge) dan atau ketidak terampilan (lack of skill). Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.Aspek Legal Dokumen Keperawatan EMPAT HAL YANG SERING MENYEBABKAN MUNCULNYA MASALAH HUKUM 1. dalam arti akibat kedua hal diatas menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa klien. 3.

pengobatan. o 20 . dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien. tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 269/Menkes/Per III/2008. pemeriksaan.Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (6) Berdasarkan Permenkes No.

maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain Aspek Legal Dokumen Keperawatan 21 o .ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (7) o Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum.

Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.Aspek Legal Dokumen Keperawatan ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (8) Dengan demikian jelas bahwa Undang .Undang. 22 .

.

Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai terjadi gugatan di pengadilan. Untuk mencegah informasi berulang. (4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien. yaitu : (1). (2). Aspek Legal Dokumen Keperawatan 24 . (2).SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN (1) Tujuan Utama dari Dokumentasi Keperawatan 1. Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan. Kepentingan komunikasi. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat. (3). Sarana untuk meminimalkan kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan keperawatan. karena : (1). Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan kebenaran pelaksanaan. 2.

Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual. kesalahan dalam penilaian dan penentuan dan kesalahan dalam penatalaksanaan yang dapat membahayakan jiwa klien. 25 . juga dapat menghindari kesalahan pembacaan. 2. sistematik dan terarah. faktual dan realistik.Aspek Legal Dokumen Keperawatan SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN (2) Dua hal penting yang harus diperhatikan dalam pembuatan dokumentasi keperawatan 1. Akurasi & kelengkapan dokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan. Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas.

Dokumentasi keperawatan harus Memenuhi & Memahami Dasar Hukum 2. evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien. 3. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi proses keperawatan yang diberikan. 26 . 5.Aspek Legal Dokumen Keperawatan STANDAR HUKUM DOKUMEN KEPERAWATAN 1. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan 4.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan 27 .

Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal. 3. 2. bulan. 4. 28 .Aspek Legal Dokumen Keperawatan PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN KEPERAWATAN 1. 6. ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah. 5. Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan keperawatan. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan. tahun ) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas. Catatan harus jelas. Periksa kembali catatan & koreksilah kesalahan sesegera mungkin. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.

tulis kata “salah” lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah.Aspek Legal Dokumen Keperawatan 7. diplomatis dan tidak terarah. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. 29 . tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan / tulisan : perlu klarifikasi 11. akan tetapi tulislah dengan lengkap. padat dan obyektif. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. singkat. 10. akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah. 8. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipe ex atau apapun. 9. Hindari penulisan yang bersifat umum. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong.

Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis pakai yang digunakan (kasa steril) 4. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat 2. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan 5. Penghentian obat oleh perawat 6.Aspek Legal Dokumen Keperawatan BEBERAPA KESALAHAN YANG DAPAT MEMUNCULKAN MASALAH HUKUM 1. Kelemahan dalam supervisi diagnosis 3. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya 30 . Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang semestinya 7.

dikuti dengan perubahan sikap dan perilaku kearah yang lebih baik juga disertai dengan keinginan untuk menerapkan pencatatan dokumentasi keperawatan yang baik akan dapat menghindarkan perawat dari ancaman gugatan hukum.Aspek Legal Dokumen Keperawatan PENUTUP Pemahaman tentang Undang-undang dan Peraturan tentang dokumen keperawatan disertai peningkatan ilmu dan keterampilan profesi keperawatan melalui pendidikan dan pelatihan. disamping itu dapat pula membantu dan atau menghindarkan mitra kerja ataupun rumah sakit dari gugatan hukum yang tidak perlu 31 .

.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan 33 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful