ASPEK LEGAL DOKUMEN KEPERAWATAN

Hasianna Habayahan RS. Mediros- Jakarta

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

DEFINISI
Dokumen : Menurut (Tungpalan, 1983); Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Proses Pendokumentasian : Rangkaian proses action dari mencatat atau merekam peristiwa dari sesuatu objek atau aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan penting
3

Dokumen Keperawatan
@Merupakan bukti dari kegiatan

pencatatan atau pelaporan @Berkaitan dengan aktifitas pelaksanaan proses keperawatan kepada klien @Berguna bagi kepentingan klien, perawat dan mitra kerja.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan 4

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

DEFINISI LAIN DOKUMEN KEPERAWATAN :

1. Merupakan suatu informasi lengkap yang

meliputi status kesehatan klien & kebutuhan klien. 2. Mencakup kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN (1)

Proses pendokumentasian harus dibuat segera

setelah selesai memberikan proses keperawatan Pembuatannya merupakan rangkaian kegiatan yang berkaitan & membentuk sirkulus Proses dimulai dari mendapatkan data langsung / tidak langsung Proses diteruskan dgn mencatat & memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

RANGKAIAN PROSES DOKUMENTASI KEPERAWATAN (2)

Menginput data sesuai dengan jenisnya,

menganalisa data dengan memperhatikan data yang ditemukan oleh kolega lain, menarik kesimpulan dari data tersebut , menentukan rencana , melaksanakan rencana dan pada akhirnya melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan hasil.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

PELAYANAN KESEHATAN RS
Merupakan tatanan / sistem yang terdiri dari

banyak komponen yang berhubungan dan saling mempengaruhi. Pelayanan kesehatan Rumah Sakit merupakan gabungan berbagai upaya pelayanan seperti : pelayanan medik, pelayanan keperawatan, pelayanan laboratorium, pelayanan radiologi, pelayanan rehabilitasi medik dsb. Semua pelayanan tersebut saling berhubungan dan berinteraksi dengan tujuan yang sama.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

PELAYANAN KEPERAWATAN

(1)

Merupakan bagian integral dari pelayanan Kesehatan di RS Memiliki porsi porsi terbesar dari pelayanan kesehatan di RS Memiliki Tujuan yang sama dengan pelayanan lain di RS Dalam prosesnya selalu berinteraksi dengan pelayanan lain (medik,lab,radiologi, fisioterapi, dll)
10

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

PELAYANAN KEPERAWATAN

(2)

Penerapannya dilaksanakan secara profesional Mengupayakan pendekatan Biopsikososial &

Spiritual dan berpayung pada Kaidah Hukum & Etika Keperawatan Selalu berubah mengikuti perkembangan ilmu dan teknologi Mampu memberikan pelayanan pada masyarakat sesuai dengan kebutuhan & keinginan masyarakat

11

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(1)

o Dalam Undang-Undang RI No.23 Tahun 1992, Tentang Kesehatan, tercantum : Bahwa Penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan dilakukan dengan pengobatan dan atau perawatan o Bertolak dari dasar tersebut maka dapat ditarik kesimpulan bahwa Pelayanan Keperawatan jelas memegang peranan penting di dalam Penyembuhan penyakit dan Pemulihan kesehatan

13

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

(2)

o Dalam pelaksanaan tugas perawat memerlukan data kesehatan klien sebagai dasar dari penentu model asuhan keperawatan, oleh karenanya sangat diperlukan suatu Pendokumentasian Keperawatan o Harus diyakini bahwa Keberhasilan Tujuan Keperawatan akan sangat bergantung pada keberhasilan Mekanisme Pendokumentasian.

14

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (3)

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia, No 32 tahun 1996, Tentang tenaga kesehatan Bab I, pasal 11, yang menyatakan bahwa : Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.
15

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (4)

o Dapat pahami dari Peraturan Pemerintah diatas adalah dalam melakukan tugas dan kewenangannya perawat harus dapat membuat keputusan asuhan keperawatan yang akan dilakukan, proses tsb dilakukan berdasarkan ilmu keperawatan, kemampuan tata kelola masalah & kewenangan yang melekat pada profesi keperawatan.

16

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (5)

Proses tatakelola masalah keperawatan tersebut digambarkan dalam suatu lingkaran tidak terputus yang tdd: Mengumpulkan data (data collecting) Memproses data (process) Luaran (output) Umpan balik (feedback). Untuk menunjang terlaksananya seluruh kegiatan diatas diperlukan upaya pencatatan dan pendokumentasian yang baik.

17

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

EMPAT HAL YANG SERING MENYEBABKAN MUNCULNYA MASALAH HUKUM

1. 2. 3. Lalai tugas (wanprestasi) yang terjadi karena keterbatasan tingkat keilmuan (lack of knowledge) dan atau ketidak terampilan (lack of skill). Bekerja tidak berdasarkan pada SOP (standar operasional prosedur yang seharusnya). Terdapat hubungan langsung yang menyebabkan perlukaan atau fatal, dalam arti akibat kedua hal diatas menyebabkan klien terancam dengan perlukaan atau dapat berakibat fatal bagi jiwa klien. Menimbulkan kerugian baik materiel maupun moril.
19

4.

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (6)

Berdasarkan Permenkes No. 269/Menkes/Per III/2008, dinyatakan bahwa rekam medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

20

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (7)

o

Jelas sekali dinyatakan bahwa rekam medik berisikan berkas catatan baik catatan medik (dokter) maupun catatan paramedik (perawat) dan catatan petugas kesehatan lain yang berkolaborasi melakukan upaya pelayanan kesehatan dimaksud
Berdasarkan hal diatas serta melihat pada tanggung jawab atas tugas profesi dengan segala risiko tanggung gugatnya dihadapan hukum, maka dokumentasi keperawatan memang benar diakui eksistensinya dan keabsahannya serta mempunyai kedudukan yang setara dengan dokumen medik lain
Aspek Legal Dokumen Keperawatan 21

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

ASPEK LEGAL DOKUMENTASI KEPERAWATAN (8)

Dengan demikian jelas bahwa Undang - Undang, Peraturan Pemerintah dan Permenkes yang berisikan tentang kewajiban tenaga kesehatan untuk mendokumentasikan hasil kerjanya didalam rekam kesehatan juga berlaku untuk profesi keperawatan.

22

SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN (1) Tujuan Utama dari Dokumentasi Keperawatan
1. Kepentingan komunikasi, yaitu : (1). Sebagai sarana koordinasi asuhan keperawatan, (2). Untuk mencegah informasi berulang, (3). Sarana untuk meminimalkan kesalahan & meningkatkan penerapan asuhan keperawatan, (4) Mengatur penggunaan waktu agar lebih efesien. 2. Memudahkan mekanisme pertanggungjawaban & tanggung gugat, karena : (1). Dapat dipertanggungjawabkan baik kualitas asuhan keperawatan dan kebenaran pelaksanaan, (2). Sebagai sarana perlindungan hukum bagi perawat bila sampai terjadi gugatan di pengadilan.
Aspek Legal Dokumen Keperawatan 24

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

SUBSTANSI DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN (2)

Dua hal penting yang harus diperhatikan dalam pembuatan dokumentasi keperawatan 1. Selalu melakukan proses pencatatan yang aktual, faktual dan realistik, 2. Hasil pencatatan yang dibuat harus jelas, sistematik dan terarah. Akurasi & kelengkapan dokumen keperawatan selain dapat meningkatkan mutu asuhan keperawatan, juga dapat menghindari kesalahan pembacaan, kesalahan dalam penilaian dan penentuan dan kesalahan dalam penatalaksanaan yang dapat membahayakan jiwa klien.
25

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

STANDAR HUKUM DOKUMEN KEPERAWATAN

1. Dokumentasi keperawatan harus Memenuhi & Memahami Dasar Hukum 2. Catatan keperawatan memberikan informasi kondisi pasien secara tepat meliputi proses keperawatan yang diberikan, evaluasi berkala dan mencerminkan kewaspadaan terhadap perburukan keadaan klien. 3. Memiliki catatan singkat komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan yang telah dilakukan 4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan. 5. Selalu memperhatikan situasi perawatan pasien dan mencatat secara rinci masalah kesehatan pasien terutama pada pasien yang memiliki masalah yang kompleks atau penyakit yang serius.
26

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

27

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

PERSYARATAN KELENGKAPAN DOKUMEN KEPERAWATAN

1.

2.

3. 4. 5. 6.

Segeralah mencatat sesaat setelah selesai melaksanakan suatu asuhan keperawatan. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu (tanggal, bulan, tahun ) serta diakhiri dengan tanda tangan dan nama jelas. Catatlah fakta yang aktual dan berkaitan. Catatan harus jelas, ditulis dengan tinta dalam bahasa yang lugas dan dapat dibaca dengan mudah. Periksa kembali catatan & koreksilah kesalahan sesegera mungkin. Buatlah salinan untuk diri sendiri karena perawat harus bertanggung jawab dan bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
28

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

7. Jangan menghapus atau menutup tulisan yang salah dengan cairan tipe ex atau apapun, akan tetapi buatlah satu garis mendatar pada bagian tengah tulisan yang salah, tulis kata salah lalu diparaf kemudian tulis catatan yang benar disebelahnya atau diatasnya agar terlihat sebagai pengganti tulisan yang salah. 8. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien ataupun tenaga kesehatan lain. Tulislah hanya uraian obyektif perilaku klien dan tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan. 9. Hindari penulisan yang bersifat umum, diplomatis dan tidak terarah, akan tetapi tulislah dengan lengkap, singkat, padat dan obyektif. 10. Bila terdapat pesanan ataupun instruksi yang meragukan berilah catatan / tulisan : perlu klarifikasi 11. Jangan biarkan pada catatan akhir perawat kosong, tutuplah kalimat dengan suatu tanda baca atau titik yang jelas yang menandakan bahwa kalimat tersebut telah berakhir.

29

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

BEBERAPA KESALAHAN YANG DAPAT MEMUNCULKAN MASALAH HUKUM

1. Kesalahan dalam administrasi pengobatan / salah memberi obat 2. Kelemahan dalam supervisi diagnosis 3. Sebagai asisten dalam tindakan bedah lalai dalam mengevaluasi peralatan operasi maupun bahan habis pakai yang digunakan (kasa steril) 4. Akibat kelalaian menyebabkan klien terancam perlukaan 5. Penghentian obat oleh perawat 6. Tidak memperhatikan teknik a dan antiseptik yang semestinya 7. Tidak mengikuti standar operasional prosedur yang seharusnya
30

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

PENUTUP
Pemahaman tentang Undang-undang dan Peraturan tentang dokumen keperawatan disertai peningkatan ilmu dan keterampilan profesi keperawatan melalui pendidikan dan pelatihan, dikuti dengan perubahan sikap dan perilaku kearah yang lebih baik juga disertai dengan keinginan untuk menerapkan pencatatan dokumentasi keperawatan yang baik akan dapat menghindarkan perawat dari ancaman gugatan hukum, disamping itu dapat pula membantu dan atau menghindarkan mitra kerja ataupun rumah sakit dari gugatan hukum yang tidak perlu
31

Aspek Legal Dokumen Keperawatan

33