Jenis kelamin : Usia Pekerjaan Pendidikan

: : :

Laki- laki 10-20 th

Perempuan 21-30 th 31-40 th >40 th

Berilah tanda √ (centang) pada pilihan anda ! 1. Apakah anda pernah mengalami sakit gigi? Ya Tidak

2. Saat anda sakit gigi, apakah anda pergi ke dokter gigi/ rumah sakit? Ya Tidak

3. Apakah anda mengetahui tentang RSGM FKG UNEJ? Ya Tidak

4. Menurut sepengetahuan anda, apakah RSGM FKG UNEJ dibuka utuk umum? Ya Tidak

5. Apakah anda pernah mengunjunginya? Ya Tidak

6. Jika pernah mengunjungi, atas dasar apa anda mengunjungi RSGM? Kemauan Sendiri Ajakan orang lain 7. Perawatan apa yang pernah anda dapatkan di RSGM FKG UNEJ? (dapat dipilih lebih dari satu)  Cabut gigi  Tambal gigi  Pembuatan gigi tiruan  Membersihkan karang gigi  Pemasangan kawat gigi  Lain-lain ……………. ajakan mahasiswa ko-as / mahasiswa FKG

8. Menurut Anda, bagaimana pelayanan di RSGM FKG UNEJ? Baik Buruk

9. Apakah anda puas dengan pelayanan di RSGM FKG UNEJ? Ya Tidak

Apakah anda pernah mengalami sakit gigi? Ya Tidak 2. Apakah anda pernah mengunjunginya? Ya Tidak 6. apakah anda pergi ke dokter gigi/ rumah sakit? Ya Tidak 3. Menurut sepengetahuan anda. Menurut Anda. ajakan mahasiswa ko-as / mahasiswa FKG 8. apakah RSGM FKG UNEJ dibuka utuk umum? Ya Tidak 5. Jika pernah mengunjungi. Perawatan apa yang pernah anda dapatkan di RSGM FKG UNEJ? (dapat dipilih lebih dari satu)  Cabut gigi  Tambal gigi  Pembuatan gigi tiruan  Membersihkan karang gigi  Pemasangan kawat gigi  Lain-lain …………….Jenis kelamin : Usia Pekerjaan Pendidikan : : : Laki. atas dasar apa anda mengunjungi RSGM? Kemauan Sendiri Ajakan orang lain 7. Apakah anda mengetahui tentang RSGM FKG UNEJ? Ya Tidak 4. Apakah anda puas dengan pelayanan di RSGM FKG UNEJ? Ya Tidak .laki 10-20 th Perempuan 21-30 th 31-40 th >40 th Berilah tanda √ (centang) pada pilihan anda ! 1. bagaimana pelayanan di RSGM FKG UNEJ? Baik Buruk 9. Saat anda sakit gigi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful