Jenis kelamin : Usia Pekerjaan Pendidikan

: : :

Laki- laki 10-20 th

Perempuan 21-30 th 31-40 th >40 th

Berilah tanda √ (centang) pada pilihan anda ! 1. Apakah anda pernah mengalami sakit gigi? Ya Tidak

2. Saat anda sakit gigi, apakah anda pergi ke dokter gigi/ rumah sakit? Ya Tidak

3. Apakah anda mengetahui tentang RSGM FKG UNEJ? Ya Tidak

4. Menurut sepengetahuan anda, apakah RSGM FKG UNEJ dibuka utuk umum? Ya Tidak

5. Apakah anda pernah mengunjunginya? Ya Tidak

6. Jika pernah mengunjungi, atas dasar apa anda mengunjungi RSGM? Kemauan Sendiri Ajakan orang lain 7. Perawatan apa yang pernah anda dapatkan di RSGM FKG UNEJ? (dapat dipilih lebih dari satu)  Cabut gigi  Tambal gigi  Pembuatan gigi tiruan  Membersihkan karang gigi  Pemasangan kawat gigi  Lain-lain ……………. ajakan mahasiswa ko-as / mahasiswa FKG

8. Menurut Anda, bagaimana pelayanan di RSGM FKG UNEJ? Baik Buruk

9. Apakah anda puas dengan pelayanan di RSGM FKG UNEJ? Ya Tidak

bagaimana pelayanan di RSGM FKG UNEJ? Baik Buruk 9. ajakan mahasiswa ko-as / mahasiswa FKG 8. Menurut Anda. atas dasar apa anda mengunjungi RSGM? Kemauan Sendiri Ajakan orang lain 7.Jenis kelamin : Usia Pekerjaan Pendidikan : : : Laki. apakah anda pergi ke dokter gigi/ rumah sakit? Ya Tidak 3. Jika pernah mengunjungi. apakah RSGM FKG UNEJ dibuka utuk umum? Ya Tidak 5. Saat anda sakit gigi. Menurut sepengetahuan anda. Apakah anda pernah mengunjunginya? Ya Tidak 6. Apakah anda mengetahui tentang RSGM FKG UNEJ? Ya Tidak 4. Apakah anda pernah mengalami sakit gigi? Ya Tidak 2. Perawatan apa yang pernah anda dapatkan di RSGM FKG UNEJ? (dapat dipilih lebih dari satu)  Cabut gigi  Tambal gigi  Pembuatan gigi tiruan  Membersihkan karang gigi  Pemasangan kawat gigi  Lain-lain …………….laki 10-20 th Perempuan 21-30 th 31-40 th >40 th Berilah tanda √ (centang) pada pilihan anda ! 1. Apakah anda puas dengan pelayanan di RSGM FKG UNEJ? Ya Tidak .