BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus

didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.

B. Batasan Masalah Melihat dari latar belakang masalah serta memahami pembahasannya maka penulis dapat memberikan batasan-batasan pada : 1. Pengertian dokumentasi kebidanan 2. Manfaat – manfaat dokumentasi kebidanan terutama dalam aspek ekonomi dan aspek manajemen

C. Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi kebidanan? 2. Apa yang dimaksud dengan manfaat dokumentasi kebidanan dalam asek ekonomi dan aspek manajemen?

D. Tujuan Penulisan 1. Mengetahui pengertian dokumentasi kebidanan 2. Mengetahui manfaat dokumentasi kebidanan dalam asek ekonomi dan aspek manajemen

Manfaat Penulisan Hasil dari penulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada semua pihak. Selain itu. tim penulis juga memperoleh data dari internet. Metode studi kepustakaan yaitu suatu metode dengan membaca telaah pustaka tentang dokumentasi kebidanan.E. Metode Pengumpulan Data Data penulisan makalah ini diperoleh dengan metode studi kepustakaan. khususnya kepada mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan wawasan matakuliah dokumentasi kebidanan. F. .

tim kesehatan. 4. tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. 3. 5. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. hal 7) 2. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu. Aziz Alimul) 1. Pengertian Dokumentasi Kebidanan Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang apat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset. (Dokumentasi Kebidanan Oleh A. Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. serta kalangan bidan sendiri. pemeriksaan. Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka.BAB II PEMBAHASAN A. . Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa. gambar dan foto (Suyono trimo 1987. film. video.

Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan 2. Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok b. . maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Aspek Pendidikan Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi. dan ditandangani oleh pemberi asuhan. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. Aspek Administrasi a.B. jelas. Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal g. Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan yang lain c. Aspek Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah 3. dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. obyektif. Manfaat Dokumentasi 1. Untuk memenuhi persyaratan hukum. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap. 4. Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas) d. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien e. akreditasi dan professional h. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi. Untuk memberikan justifikasi f. Aspek Penelitian Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian.

dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien. Pelaporan Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien 4. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan 3. semua tindakan atau asuhan yang belum. sedang. 6. Pencatatan Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya b. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Aspek Ekonomi Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/ perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. . misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan. Sebagai dokumen yang sah 2. pemerkosaan.5. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. Aspek Manajemen Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah : 1. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan 5. yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian. a.

misalnya data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan data dasar unit bedah. Menjelaskan model pendokumentasian Komputer a. Data dasar yang diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan. Menjelaskan model pendokumentasian Kardeks 5. Secara menyeluruh. sedangkan bidan/perawat bertanggungjawab pada riwayat dan pengkajian data tentang kondisi pasien seta pemenuhan kebutuhan pasien. Data dasar. masuk. pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Lawrence Weed at Case Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969. tujuannya adalah memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien. Menjelaskan model pendokumentasian POR 2. mencakup identitas pasien. Data dasar yang dikumpulkan meliputi data subjektif dan data objektif. model pencatatan dan pelaporan ini dikenal dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Ada empat komponen dasar dari model dokumentasi POR. ini bertujuan untuk .C. MODEL PENDOKUMENTASIAN Tujuan Instruksional 1. Menjelaskan model pendokumentasian CBE 4. Problem Oriented Record Model pendokumentasian ini diperkenalkan oleh Dr. Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencatatan dan pelaporan yang menekankan pada pasien dan segala permasalahannya. Umumnya dokter bertanggung jawab melengkapi riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik. keluhan utama. yaitu: 1) Data dasar Data dasar adalah alat utama untuk mengumpulkan data pada saat pasien. Data subjektif merupakan data hasil anamnesis kepada pasien. riwayat penyakit keluarga. riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Menjelaskan model pendokumentasian SOR 3.

Semua masalah diberi tanda atau label sesuai dengan situasinya. daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment. dan kebutuhan tindakan segera. terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai. dikenal sebagai medical problem/ diagnosis medis. 3) Rencana awal Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Daftar masalah ini bisa berupa gejala-gejala. Dalam dokumentasi keperawatan. Dalam dokumentasi kebidanan. masalah sosial ekonomi yang berkaitan dengan kesehatan daJam perawatannya. kebutuhan. Dokter mendokumentasikan rencana medis awal setelah . Dalam catatan dokter. Data dasar ini akan membantu dokter/bidan/perawat menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat. selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien. Daftar masalah ini diatur secara sistematis sesuai dengan urutan prioritas yang berorientasi pada kebutuhan pasien. Daftar masalah akan diperbarui apabila muncul masalah baru atau m asalah lama sudah teratasi. sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan memberi nomor. masalah.mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. kronik. Daftar masalah ini merupakan pedoman untuk menentukan. masalah potensial. aktif atau non aktif. meliputi: diagnosis kebidanan. hasil laboratorium yang patologi. tanda/gejala. masalah psikologis atau masalah sosial. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap. kebutuhan dan rencana asuhan bagi pasien. kumpulan gejala atau hasil pemeriksaan laboratoirum/penunjang lain yang abnormal. diagnosis potensial. apakah itu akut. tanggal pencatatan dan menyebutkan masalahnya. 2) Daftar masalah Daftar masalah diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Masalah yang ada kemungkinan bisa lebih dari satu. dafta masalah ditulis sebagai diagnosis keperawatan.

Pada pendokumentasian metode SOAP. umumnya berbentuk naratif dan masih bersifat tradisional. karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain. maka .anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik selesai dilakukan. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. pemberian terapi pencegahan dan pendidikan. Dokter mend okumentasikan rencana awal berupa perencanaan tindakan medis (Medical Plan). SOAPIE Notes dan SOAPIER Notes b. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusunnya. bidan. termasuk tes diagnostik. Ada beberapa bentuk pendokumentasian catatan perkembangan ini. 4) Catatan perkembangan Catatan perkembangan adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. antara lain dokter. perawat. antara lain : Catatan Berkesinambungan ata lembar alur (Flow Sheet). Source Oriented Record Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber. terutama pada keadaan umum pasien yang sering mengalami perubahan dengan cepat. Sumber data dalam catatan pasien. rencana awal dimasukkan dalam Planning. antara lain menggunakan format SOAP Notes. Perencanaan tindakan medis ini ditulis pada setiap daftar masalah. Catatan Berkesinambungan digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum. Catatan yang digunakan dalam model ini. atau tenaga kesehatan lainnya. Karena sifat catatan ini yang terpisahpisah antara sumber satu dengan sumber yang lain. Catatan Naratif yang dipergunakan untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien. Catatan Naratif (Notes) dan Catatan Pulang/Catatan Sembuh (Discharge). termasuk di dalamnya catatan tentang pelaksanaan dan evaluasi terhadap keefektifan asuhan.

Data segera dicatat dalam catatan permanen. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien menjadi lebih nyata. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data. 2) Keberadaan lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk emncatat informasi tentang pasien. Wisconsin. Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan. c. lembar catatan dokter. Luke's Hospital di Midwaukee. 4) Status pasien cenderung mudah dilihat melalui lembar alur. siap diakses oleh pemberi perawatan yang berinteraksi dengan pasien. antara lain : 1) Data terbaru tersedia di samping tempat tidur.perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk diikuti. 6) Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. Referensi terhadap standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif. Informasi pengkajian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk dicari. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya. catatan keperawatan/kebidanan dan laporan khusus lainnya. lembar identitas. 3) Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi perawat. catatan model Source Oriented Record ini mempunyai enam bagian. 5) Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal. . Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus. lembar riwayat medik. Pada umumnya. menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. Charting by Exception Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St.

mengubah sistem pemberian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN untuk pengkajian. Beberapa rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedangkan tidak semua perawatnya RN. RN tetap harus menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali. Ursur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse. RN). Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model dokumentasi CBE ini. antara lain : a) Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE. Perawat di St. Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien. hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat/dokter. LPN). Bagian data subjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi informasi yang ditulis dalam lembar alur. Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencanaperawatan. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya . maka dalam catatan perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali. b) CBE dibuat di sebuah rumah sakit yang semua perawatnya telah terdaftar (Registered Nurse. Contoh lain adalah. misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Jika hasil abnormal ini memerlukan intervensi.7) Mudah diadaptasikan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%. c) Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam sistem pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi d) Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasikan sistem CBE.

tanggal lahir. Pencatatan yang intermiten gagal memberi tanda bahaya secara kontinu yangmembutuhkan intervensi dini dari dokter. meliputi : nama. Informasi yang terdapat dalam Kardex. Teknik Tradisional dengan Sistem Kardeks Teknik pendokumentasian sistem Kardex merupakan sistem pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku. status perkawinan. 3) Pengobatan sekarang : perawatan dan pengobatan. namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang validitasi dokumentasi untuk setiap kasus. diit. Luke telah meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan sistem terhadap prinsip-prinsip legal (hukum). Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan sistem CBE: (1) Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefinisikan dengan jelas (2) Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas (3) Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk d. alamat. . f) Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. konsultasi. pekerjaan.tanggal dan hasilnya. Meskipun pengacara St. 2) Diagnosis kebidanan : daftar prioritas masalah. meskipun standar profesi telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian perawatan. 4) Tes diagnostik :.hasil yang abnormal saja pada lembar alur keperawatan/ instruksi dokter dan kesulitan menaati standar praktik e) Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas diterima. antara lain: 1) Data pasien. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas. infus. agama dan kepercayaan.

tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan. memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan. Secara umum dokumentasi dengan sistem komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan. e. Hambatan pengenalan sistem komputerisasi Keperawatan dan kebidanan Bering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggunakan software. menambah kesempatan untuk belajar. Model dokumentasi dengan sistem Kardex ini mempunyai beberapa kelemahan. Sistem Komputerisasi Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer yang berperan dalam menyimpulkan. impersonal effect.5) Kegiatan/aktivitas pasien sehari-hari yang diperbolehkan. kadang-kadang data yang dimasukkan tidak up to date dan telah dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan/ asuhan. meningkatkan moral kinerja petugas. antara lain: kadang-kadang data tidak diisi dengan lengkap. meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien. antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien. menyimpan proses. meneiiti dan jaminan kualitas. menghemat biaya. antara lain : akurasi lebih tinggi. Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi secara spesifik. penyimpanan bahan cetakan dart biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit komputer. meningkatkan pengembangan protokol. Beberapa hambatan urttuk mengembangkan dan menggunakan sistem komputerisasi dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain: . kosakata terbatas. privacy. penelitian clan pendidikan. meningkatkan kepuasan pasien. adalah : malfunction. informasi tidak akurat. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan sistem komputerisasi. memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan.

Sernua anggota tim kesehatan harus dilibatkan dalam memilih. rencana perawatan atau klasifikasi pasien. informasi komputer. mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi. Iyer and Champ. Sistem informasi keperawatan/kebidanan bisa saja tidak berhubungan dengan sistem informasi rumah sakit atau program lain di luar fasilitas. bahwa komputer akan langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar (Bowles. 2005). pendidikan staf dan komputer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan sistem komputerisasi. 6) Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan / kebidanan menghambat perkembangan dan penggunaan sistem. 7) Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit. . akibatnya akan menghalangi terjadinya pertukaran data di dalam dan di luar orgaiusasi data. 5) Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan. Beberapa di antaranya dirancang untuk perawat/bidan ahli komputer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan. Variasi dalam menyebutkan diagnosis. 3) Unit pelayanan informasi komputer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan. Hardware. 8) Komputerisasi sangat mahal. software. intervensi dan hasil dapat menimbulkan kebingungan. 4) Dahulu program software hanya sedikit tersedia.1) Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperawatan akan memberikan hash. bahwa teknologi tersebut akan menggantikan bidan/ perawat. Perlunya menjalin hubungan kerjasama antara bidan/perawat dengan unit pelayanan informasi komputer. 2) Bidan / perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan sistem komputerisasi. 1997 cit. nyata.

Proses ini sering diselesaikan dengan cara yang sama seperti pada pencatatan manual dengan memberikan tanda kurung pada data yang salah. setelah menggunakan sistem komputerisasi perawat menggunakan 40% waktunya untuk berkomunikasi dengan pasien dan 43% untuk membantu higiene pasien. d) Mengurangi kerusakan cafatan. Program software harus berisi cara untuk memperbaiki entri data yang salah. Dengan sistem komputerisasi. Penelitian lain menyebutkan bahwa. 1997 cit. Kerusakan catatan modik lebih. Iyer and Chalnp. c) Produktivitas bidan/perazuat membaik. Penelitian menunjukkan bahwa perwat menghabiskan waktunva sampai 50% untuk mendokumentasikan dan mengkomunikasikan informasi pasien (Bowles. Catatan elektronik dapat digunakan atau ditinjau kembali oleh sejumlah orang sesuai dengan jumlah komputer yang tersedia. 2005). Catatan medis pasien harus selalu siap untuk digunakan dan waktu yang digunakan untuk mencarinaya harus sesingkat mungkin. "Bisakah Anda membaca instruksi itu?" b) Catatan yang siap tersedia.ai. tenaga kesehatan termasuk bidan akan mengurangi jumlah waktunya untuk mengerjakan pekerjaan tertulis." Catatan . menambah informasi yang benar clan memberikan alasan terhadap perubahan data. sehingga menghilangkan risiko menebak arti tulisan tangan. Sistem inivrmasi komputer dapat menyimpan entri data secara lebih cepat menggunakan keystroke.Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah sebagai berikut: a) Catatan dapat dibaca. Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan mudah. sulit terjadi jika menggunakan sistem kampu*eris. seperti "catatan salah. Bidan tidak perlu lagi menanyakan. menu atau barcode scanner dibanding pencatatan manual. sehingga lebih banyak waktu untuk merawat pasien.

sehingga tidak memungkinkan seseorang untuk menghilangkan data yang masuk setelah data tersebut disimpan. i) Laporan tercetak secara otomatis. l) Peningkatan pengetahuan tentang hasil. h) Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi. program software umumnya mempunyai waktu yang terjadwal untuk menyimpan data. Lebih jauh lagi. e) Menunjang penggunaan proses asuhan kebidnnan/keperawatan. Sistem komputerisasi memudahkan pengkajian data pasien. Dokumentasi terkomputerisasi mendukung penggunaan yang ekonomis sejak pemasukkan data dengan mengurangi/menghilangkan catatan yang berlebihan. sehingga tidak mungkin untuk menggantinya. g) Saran. Software dapat dirancang agar dokumentasi dapat diurutkan dan dicetak sedemikian rupa yang tidak mungkin dilakukan oleh pencatatan manual. m) Ketersediaan data. pengingat dan peringatan Minis. Penetapan prioritas clan pengambilan keputusan dapat dipermudah dengan adanya peringatan. Sistem komputerisasi harus menghasilkan laporan dan lembar alur yang menghilangkan rutinitas menyalin informasi untuk keperluan tertentu. Komputer cenderung meningkatkan kepuasan dan semangat kerja. j) Dokumentasi sesuai standar profesi. Sebagai contoh. n) Pencegahan kesalahan pemberian obat. k) Peningkatan rekrutmen dan retensi fenaga. bidan dapat meminta semua daftar data yang menggambarkan kondisi pasien atau mencetak semua catatan penyuluhan. . merupakan keuntungan signifikan mencegah keluar masuknya pegawai.waktu pada program software menunjukkan waktu yang tepat saat data dimasukkan. f) Mengurangi dokumentasi yang berlebihan. saran dan pengingat klinis dalam program komputer.

kepda siapa dan seluas apa informasi pribadinya disebarluaskan. p) Mencetak instruksi pemulangan. perubahan peraturan tersebut adalah: . Perlunya menjaga privasi. kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi. Iyer and Champ. meliputi perlindungan informasi dari akses yang disengaja maupun tidak disengaja oleh orang yang tidak berwenang. Iyer and Champ. termasuk modifikasi dan perusakan informasi. kemampuan menetapkan biaya berdasarkan asuhan yang aktual mengalami perbaikan. komputer juga cepat dikenal. Kerahasiaan. Lima kelebihan utama pencatatan dengan kertas (Bradley. cit. tersedianya software yang dirancang khusus untuk menuliskan teks bebas dan kemudahan mencari data dengan kode tertentu. meliputi hak individu untuk emnetukan kapan. fleksibilitas dalam pencatatan data. Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sebangai berikut: a) Keuntungan pencatatan dengan kertas. Privasi. dapat dicari dan diperiksa dengan cepat. memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif. b) Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. Menurut Pasternack (1998. bisa diletakkan di samping tempat tidur pasien atau tersedia komputer portable. Keamanan. Rekomendasi pemilihan sistem komputerisasi Perubahan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan. 2005): pencatatan kertas sudah dikenal. 1994 cit. meliputi rasa percaya di antara pemberi perawatan kesehatan bahwa informasi yang mereka bagi akan dihormati dan digunakan untuk tujuan tertutup. Dengan sistem dokumentasi komputer.o) Mempermudah penetapan biaya. tidak terjadi downtime. Meskipun demikian. 2005). mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien. mengubah beberapa peraturan lama pemilihan sistem informasi komputer.

Peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang . Peraturan baru: tetap bersama beberapa produsen. (2) Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar. (4) Peraturan lama: beli yang terbaik. (5) Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya. (3) Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan populer. Peratu ran baru: beli software hanya yang diperlukan saja. Peraturan baru: besar bukan berarti lebih baik. Peraturan baru: sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya. baru kemudian diintegrasikan.(1) Peraturan lama: cari daftar klien yang besar. (6) Peraturan lama: Membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi. Peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan.

Aspek Manajemen Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.BAB III PENUTUP A. a. Pelaporan 2. semua tindakan atau asuhan yang belum. Kesimpulan Berdasarkan pembahasan dapat disimpulkan bahwa: 1. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien. Aspek Pendidikan 4. . Aspek Administrasi 2. sedang. Manfaat dokumentasi kebidanan adalah : 1. Pencatatan b. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Aspek Penelitian 5. Aspek Ekonomi Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi. 6. Aspek Hukum 3.

Classification of nursing diagnosis: Proceedingof the ninth conference.wordpress. 367-368). 303-312 . Clinical Judgement by critical care nurse: An ethnographic study.com/2011/01/tahap-diagnosakeperawatan. Philadelphia: J.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/ http://syehaceh. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds).wordpress. (1992).wordpress.blogspot.DAFTAR PUSTAKA Buku ajar Fundamental Keperawatan ü POTTER and PERRY (2005) ü BARBARA KOZIER (2005) Pengantar Konsep Dasar Keperawatan ü AZIZ ALIMUL http://nursingbegin. M. S.com/pengkajian-keperawatan/ http://syehaceh.wordpress. Divergent productie thinking factors and accuracy of nursing diagnoses.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/ http://syamslaluceria27. Lippincott. Research in Nursing and Health.B. (1994). M.com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/ http://syehaceh. 15(4).html ://syehaceh.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/ http://syehaceh. North American Nursing Diagnosis Association (pp. Lunney.wordpress.com/2010/03/09/tahap-evaluasi-keperawatan/ Chase. In R.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful