BAB 1 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan adalah dengan adanya sistem pendokumentasian yang baik. Sistem pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus

didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana.

B. Batasan Masalah Melihat dari latar belakang masalah serta memahami pembahasannya maka penulis dapat memberikan batasan-batasan pada : 1. Pengertian dokumentasi kebidanan 2. Manfaat – manfaat dokumentasi kebidanan terutama dalam aspek ekonomi dan aspek manajemen

C. Rumusan Masalah 1. Apa yang dimaksud dengan dokumentasi kebidanan? 2. Apa yang dimaksud dengan manfaat dokumentasi kebidanan dalam asek ekonomi dan aspek manajemen?

D. Tujuan Penulisan 1. Mengetahui pengertian dokumentasi kebidanan 2. Mengetahui manfaat dokumentasi kebidanan dalam asek ekonomi dan aspek manajemen

Metode Pengumpulan Data Data penulisan makalah ini diperoleh dengan metode studi kepustakaan.E. khususnya kepada mahasiswa untuk menambah pengetahuan dan wawasan matakuliah dokumentasi kebidanan. F. . tim penulis juga memperoleh data dari internet. Metode studi kepustakaan yaitu suatu metode dengan membaca telaah pustaka tentang dokumentasi kebidanan. Selain itu. Manfaat Penulisan Hasil dari penulisan ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada semua pihak.

Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik. Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan.BAB II PEMBAHASAN A. baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset. Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka. . Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). 5. gambar dan foto (Suyono trimo 1987. 4. film. Aziz Alimul) 1. pemeriksaan. Pengertian Dokumentasi Kebidanan Secara umum dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang apat dijadikan bukti dalam persoalan hukum. hal 7) 2. tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. 3. tim kesehatan. Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya. video. serta kalangan bidan sendiri. (Dokumentasi Kebidanan Oleh A.

akreditasi dan professional h. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan 2. dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayanan kesehatan yang lain c. tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interpretasi yang salah 3. Aspek Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Untuk memberikan justifikasi f. Untuk memenuhi persyaratan hukum. obyektif. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien e. 4. Manfaat Dokumentasi 1. Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal g. Aspek Pendidikan Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi. Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas) d. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Aspek Administrasi a. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. dan ditandangani oleh pemberi asuhan. .B. Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok b. Aspek Penelitian Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. jelas. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan. Data yang terdapat di dalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi.

Sebagai dokumen yang sah 2. a. Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/ perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien 4. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan. semua tindakan atau asuhan yang belum. Aspek Manajemen Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Pelaporan Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya. pemerkosaan. sedang. 6. Pencatatan Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya b. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.5. Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah : 1. . yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian. Aspek Ekonomi Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan 3. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan 5.

sedangkan bidan/perawat bertanggungjawab pada riwayat dan pengkajian data tentang kondisi pasien seta pemenuhan kebutuhan pasien. Data dasar yang diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan. Menjelaskan model pendokumentasian SOR 3. MODEL PENDOKUMENTASIAN Tujuan Instruksional 1.C. Menjelaskan model pendokumentasian POR 2. Data subjektif merupakan data hasil anamnesis kepada pasien. Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencatatan dan pelaporan yang menekankan pada pasien dan segala permasalahannya. Problem Oriented Record Model pendokumentasian ini diperkenalkan oleh Dr. masuk. yaitu: 1) Data dasar Data dasar adalah alat utama untuk mengumpulkan data pada saat pasien. Umumnya dokter bertanggung jawab melengkapi riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik. pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Menjelaskan model pendokumentasian Komputer a. riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. keluhan utama. Data dasar. Data objektif meliputi data hasil pemeriksaan fisik. Menjelaskan model pendokumentasian CBE 4. mencakup identitas pasien. Menjelaskan model pendokumentasian Kardeks 5. Data dasar yang dikumpulkan meliputi data subjektif dan data objektif. ini bertujuan untuk . Lawrence Weed at Case Wester Reserve University in Cleveland Introduced pada tahun 1969. misalnya data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan data dasar unit bedah. riwayat penyakit keluarga. tujuannya adalah memperbaiki dokumentasi perawatan pasien di klinik dengan memfokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien. Secara menyeluruh. model pencatatan dan pelaporan ini dikenal dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR) Ada empat komponen dasar dari model dokumentasi POR.

kebutuhan dan rencana asuhan bagi pasien. dikenal sebagai medical problem/ diagnosis medis. meliputi: diagnosis kebidanan. 3) Rencana awal Rencana awal dibuat berdasarkan daftar masalah yang telah diidentifikasi. Dalam catatan dokter. tanda/gejala. kebutuhan. masalah sosial ekonomi yang berkaitan dengan kesehatan daJam perawatannya. Setelah data dasar dikumpulkan secara lengkap. terdiri dari diagnosis dan komplikasi yang menyertai. kronik. dan kebutuhan tindakan segera. kumpulan gejala atau hasil pemeriksaan laboratoirum/penunjang lain yang abnormal. Daftar masalah ini merupakan pedoman untuk menentukan. tanggal pencatatan dan menyebutkan masalahnya. Data dasar ini akan membantu dokter/bidan/perawat menentukan prioritas masalah dan membuat rencana asuhan yang tepat. masalah psikologis atau masalah sosial. Dokter mendokumentasikan rencana medis awal setelah . daftar masalah ini ditulis sebagai analysis data/assessment. masalah. Daftar masalah akan diperbarui apabila muncul masalah baru atau m asalah lama sudah teratasi. Daftar masalah ini diatur secara sistematis sesuai dengan urutan prioritas yang berorientasi pada kebutuhan pasien. diagnosis potensial. Semua masalah diberi tanda atau label sesuai dengan situasinya. hasil laboratorium yang patologi. 2) Daftar masalah Daftar masalah diperoleh dari hasil pengkajian data dasar. Dalam dokumentasi keperawatan. Daftar masalah ini bisa berupa gejala-gejala. dafta masalah ditulis sebagai diagnosis keperawatan. masalah potensial.mengenal masalah pasien dan sebagai dasar untuk bahan perbandingan dalam menilai kondisi pasien. apakah itu akut. Masalah yang ada kemungkinan bisa lebih dari satu. sehingga perlu dicatat menurut prioritas masalah dengan memberi nomor. Dalam dokumentasi kebidanan. aktif atau non aktif. selanjutnya disusun daftar masalah untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien.

perawat. Dokter mend okumentasikan rencana awal berupa perencanaan tindakan medis (Medical Plan). maka . Karena sifat catatan ini yang terpisahpisah antara sumber satu dengan sumber yang lain. Penulisan rencana awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusunnya. 4) Catatan perkembangan Catatan perkembangan adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien selama menjalani asuhan. antara lain : Catatan Berkesinambungan ata lembar alur (Flow Sheet). pemberian terapi pencegahan dan pendidikan. Perencanaan tindakan medis ini ditulis pada setiap daftar masalah. termasuk tes diagnostik. SOAPIE Notes dan SOAPIER Notes b. Sumber data dalam catatan pasien. Catatan Naratif (Notes) dan Catatan Pulang/Catatan Sembuh (Discharge). antara lain menggunakan format SOAP Notes. Catatan yang digunakan dalam model ini. umumnya berbentuk naratif dan masih bersifat tradisional. bidan. Ada beberapa bentuk pendokumentasian catatan perkembangan ini. atau tenaga kesehatan lainnya. termasuk di dalamnya catatan tentang pelaksanaan dan evaluasi terhadap keefektifan asuhan. Catatan Berkesinambungan digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum. Pada pendokumentasian metode SOAP. Catatan Naratif yang dipergunakan untuk mendokumentasikan catatan perkembangan pasien. rencana awal dimasukkan dalam Planning. antara lain dokter. karena setiap sumber data mempunyai catatan tersendiri dan terpisah satu dengan yang lain. Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Source Oriented Record Source Oriented Record adalah catatan pasien yang berorientasi pada sumber. terutama pada keadaan umum pasien yang sering mengalami perubahan dengan cepat.anamnesis riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik selesai dilakukan.

catatan keperawatan/kebidanan dan laporan khusus lainnya. . lembar identitas. lembar riwayat medik. Informasi pengkajian diatur berdasarkan sistem tubuh dan mudah untuk dicari. Pada umumnya. Model ini dinilai lebih efektif dan efisien untuk mengurangi adanya duplikasi dan pengulangan dalam memasukkan data. Model ini dianggap dapat mengatasi masalah pendokumentasian dengan membuat catatan tentang pasien menjadi lebih nyata. 5) Hasil yang normal diidentifikasi dengan tepat sehingga terdapat kesepakatan terhadap adanya pengkajian normal. 3) Panduan pada bagian belakang format menjadi referensi yang mudah didapat dan sangat berguna bagi perawat. Sistem atau model dokumentasi CBE ini mempunyai banyak keuntungan. catatan model Source Oriented Record ini mempunyai enam bagian. Luke's Hospital di Midwaukee. menghemat waktu dan mengakomodir adanya informasi terbaru. antara lain : 1) Data terbaru tersedia di samping tempat tidur. 4) Status pasien cenderung mudah dilihat melalui lembar alur. Data segera dicatat dalam catatan permanen. c. Wisconsin. 6) Banyak menghilangkan catatan naratif berulang tentang perawatan rutin. lembar catatan dokter. Charting by Exception Model dokumentasi Charting by Exception (CBE) ini dibuat pada tahun 1983 oleh staf perawat di St. Merupakan metode pencatatan singkat dan berbeda dari dokumen pada umumnya.perkembangan pasien dalam catatan ini menjadi sulit untuk diikuti. Referensi terhadap standar praktik dapat menyingkirkan pencatatan naratif informatif. Enam bagian dalam model dokumentasi SOR adalah : catatan khusus. 2) Keberadaan lembar alur menghilangkan kebutuhan akan lembar kerja atau kertas coretan lain untuk emncatat informasi tentang pasien. siap diakses oleh pemberi perawatan yang berinteraksi dengan pasien.

mengubah sistem pemberian asuhan keperawatan sedemikian rupa dengan mengakomodasi tanggung jawab RN untuk pengkajian. c) Implementasi lengkap memerlukan perubahan besar dalam sistem pendokumentasian organisasi karena memerlukan perubahan format pada berbagai alat dokumentasi d) Memerlukan pendidikan khusus untuk bisa mengimplementasikan sistem CBE. LPN). Meskipun LPN bisa ditugaskan untuk merawat pasien. misalnya diagnosis keperawatan dalam daftar masalah tertulis juga dalam rencana perawatan. Beberapa rumah sakit yang menerapkan sistem CBE sedangkan tidak semua perawatnya RN. Jika hasil abnormal ini memerlukan intervensi. Ursur pengkajian fisik perlu ditinjau berdasarkan lingkup praktik perawat yang telah mempunyai lisensi praktik (Licensed Practical Nurse. b) CBE dibuat di sebuah rumah sakit yang semua perawatnya telah terdaftar (Registered Nurse. Perawat di St. Luke mengalami kesulitan untuk belajar mendokumentasikan hanya . antara lain : a) Duplikasi pencatatan terjadi pada model CBE. Ada beberapa kerugian dan masalah yang berkaitan dengan sistem atau model dokumentasi CBE ini. RN tetap harus menyelesaikan pengkajian fisik dalam 8 atau 24 jam sekali.7) Mudah diadaptasikan pada pendokumentasian alur klinis dan mengurangi waktu yang dipergunakan perawat untuk mencatat sebesar 67%. RN). hasil yang abnormal atau signifikan dijabarkan dalam lembar alur perawat/dokter. Akhirnya pengkajian dan perencanaan SOAP bisa sama dengan rencanaperawatan. Contoh lain adalah. Bagian data subjektif dan data objektif pada SOAP memuat lagi informasi yang ditulis dalam lembar alur. maka dalam catatan perkembangan SOAP juga harus ditulis kembali.

. Meskipun pengacara St. Informasi yang terdapat dalam Kardex.hasil yang abnormal saja pada lembar alur keperawatan/ instruksi dokter dan kesulitan menaati standar praktik e) Sistem CBE berdampak pada masalah penggantian biaya sampai sistem ini lebih luas diterima. tanggal lahir. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam penerapan sistem CBE: (1) Standar untuk pengkajian keperawatan dan intervensi harus didefinisikan dengan jelas (2) Kebijakan dan prosedur CBE harus diikuti secara jelas (3) Tidak ada sistem dokumentasi yang akan melindungi profesi kesehatan dari pengadilan yang buruk d. konsultasi. 3) Pengobatan sekarang : perawatan dan pengobatan. Pencatatan yang intermiten gagal memberi tanda bahaya secara kontinu yangmembutuhkan intervensi dini dari dokter. 4) Tes diagnostik :. CBE tidak mendefinisikan kasus dengan jelas.tanggal dan hasilnya. Luke telah meninjau sistem CBE dan menyetujui adanya kepatuhan sistem terhadap prinsip-prinsip legal (hukum). 2) Diagnosis kebidanan : daftar prioritas masalah. infus. f) Dasar hukum CBE masih diperdebatkan. pekerjaan. meliputi : nama. status perkawinan. Teknik Tradisional dengan Sistem Kardeks Teknik pendokumentasian sistem Kardex merupakan sistem pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi pasien dan disusun dalam suatu buku. agama dan kepercayaan. diit. meskipun standar profesi telah menggambarkan dengan cukup jelas untuk kelangsungan pemberian perawatan. namun hakim tetap akan memakai peraturan tentang validitasi dokumentasi untuk setiap kasus. antara lain: 1) Data pasien. alamat.

Keuntungan dokumentasi dengan sistem komputerisasi secara spesifik. Sistem Komputerisasi Teknik pendokumentasian dengan komputerisasi adalah sistem komputer yang berperan dalam menyimpulkan. kadang-kadang data yang dimasukkan tidak up to date dan telah dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan/ asuhan. menyimpan proses. penelitian clan pendidikan. tidak cukup tempat atau ruang dalam memasukkan data yang diperlukan. meningkatkan pengembangan protokol. Model dokumentasi dengan sistem Kardex ini mempunyai beberapa kelemahan. antara lain: kadang-kadang data tidak diisi dengan lengkap. meningkatkan kepuasan pasien. antara lain: meningkatkan pelayanan pada pasien. Secara umum dokumentasi dengan sistem komputerisasi mempunyai beberapa keuntungan. impersonal effect. Hambatan pengenalan sistem komputerisasi Keperawatan dan kebidanan Bering menjadi unit terakhir yang membeli dan menggunakan software. kosakata terbatas. e. meningkatkan moral kinerja petugas. memberikan informasi yang diperlukan dalam kegiatan pelayanan kebidanan. menghemat biaya.5) Kegiatan/aktivitas pasien sehari-hari yang diperbolehkan. menambah kesempatan untuk belajar. memperbaiki komunikasi antar bagian/anggota tim kesehatan. informasi tidak akurat. Beberapa kelemahan dokumentasi dengan sistem komputerisasi. privacy. adalah : malfunction. meningkatkan penatalaksanaan data dan komunikasi dan meningkatkan proses edukasi dan konseling pada pasien. antara lain : akurasi lebih tinggi. penyimpanan bahan cetakan dart biaya yang harus disediakan cukup besar untuk pengadaan beberapa unit komputer. Beberapa hambatan urttuk mengembangkan dan menggunakan sistem komputerisasi dalam pelayanan kebidanan/keperawatan antara lain: . meneiiti dan jaminan kualitas.

informasi komputer. Sistem informasi keperawatan/kebidanan bisa saja tidak berhubungan dengan sistem informasi rumah sakit atau program lain di luar fasilitas. Hardware. rencana perawatan atau klasifikasi pasien. Iyer and Champ. 3) Unit pelayanan informasi komputer kadang merasa terancam untuk berbagi informasi dengan unit lain dan khawatir kekuatannya akan hilang bila melibatkan orang lain dalam proses pengambilan keputusan. 1997 cit. Beberapa di antaranya dirancang untuk perawat/bidan ahli komputer yang tidak memiliki pengalaman keperawatan. Sernua anggota tim kesehatan harus dilibatkan dalam memilih. mengintegrasikan dan menggunakan teknologi manajemen informasi. akibatnya akan menghalangi terjadinya pertukaran data di dalam dan di luar orgaiusasi data. software. pendidikan staf dan komputer tambahan menunjang kontribusi staf untuk mengembangkan sistem komputerisasi. 4) Dahulu program software hanya sedikit tersedia. 6) Kurangnya keseragaman bahasa keperawatan / kebidanan menghambat perkembangan dan penggunaan sistem. intervensi dan hasil dapat menimbulkan kebingungan. 5) Banyak software yang dirancang untuk fungsi tunggal seperti ketenagaan dan penjadwalan. 2) Bidan / perawat kurang memiliki kemampuan mengoperasikan sistem komputerisasi. 2005). Variasi dalam menyebutkan diagnosis. 7) Rasa takut termasuk anggapan bahwa komputerisasi terlalu sulit.1) Bagian administrasi merasa tidak yakin bahwa komputerisasi informasi kebidanan/keperawatan akan memberikan hash. . nyata. 8) Komputerisasi sangat mahal. bahwa teknologi tersebut akan menggantikan bidan/ perawat. bahwa komputer akan langsung mengarahkan dan mendikte asuhan dan bahwa kerahasiaan pasien akan dilanggar (Bowles. Perlunya menjalin hubungan kerjasama antara bidan/perawat dengan unit pelayanan informasi komputer.

Kerusakan catatan modik lebih.ai. seperti "catatan salah. menambah informasi yang benar clan memberikan alasan terhadap perubahan data. Bidan tidak perlu lagi menanyakan. Penelitian menunjukkan bahwa perwat menghabiskan waktunva sampai 50% untuk mendokumentasikan dan mengkomunikasikan informasi pasien (Bowles. "Bisakah Anda membaca instruksi itu?" b) Catatan yang siap tersedia. Proses ini sering diselesaikan dengan cara yang sama seperti pada pencatatan manual dengan memberikan tanda kurung pada data yang salah. menu atau barcode scanner dibanding pencatatan manual. sehingga lebih banyak waktu untuk merawat pasien.Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi Beberapa keuntungan dari dokumentasi terkomputerisasi secara umum adalah sebagai berikut: a) Catatan dapat dibaca. d) Mengurangi kerusakan cafatan." Catatan . Dengan sistem komputerisasi. Program software harus berisi cara untuk memperbaiki entri data yang salah. Catatan elektronik dapat digunakan atau ditinjau kembali oleh sejumlah orang sesuai dengan jumlah komputer yang tersedia. Iyer and Chalnp. sehingga menghilangkan risiko menebak arti tulisan tangan. tenaga kesehatan termasuk bidan akan mengurangi jumlah waktunya untuk mengerjakan pekerjaan tertulis. c) Produktivitas bidan/perazuat membaik. setelah menggunakan sistem komputerisasi perawat menggunakan 40% waktunya untuk berkomunikasi dengan pasien dan 43% untuk membantu higiene pasien. 2005). Sistem inivrmasi komputer dapat menyimpan entri data secara lebih cepat menggunakan keystroke. Catatan medis pasien harus selalu siap untuk digunakan dan waktu yang digunakan untuk mencarinaya harus sesingkat mungkin. 1997 cit. Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan mudah. sulit terjadi jika menggunakan sistem kampu*eris. Penelitian lain menyebutkan bahwa.

j) Dokumentasi sesuai standar profesi. Sebagai contoh. n) Pencegahan kesalahan pemberian obat. Dokumentasi terkomputerisasi mendukung penggunaan yang ekonomis sejak pemasukkan data dengan mengurangi/menghilangkan catatan yang berlebihan. saran dan pengingat klinis dalam program komputer. f) Mengurangi dokumentasi yang berlebihan. Sistem komputerisasi memudahkan pengkajian data pasien. Lebih jauh lagi.waktu pada program software menunjukkan waktu yang tepat saat data dimasukkan. e) Menunjang penggunaan proses asuhan kebidnnan/keperawatan. Sistem komputerisasi harus menghasilkan laporan dan lembar alur yang menghilangkan rutinitas menyalin informasi untuk keperluan tertentu. i) Laporan tercetak secara otomatis. program software umumnya mempunyai waktu yang terjadwal untuk menyimpan data. k) Peningkatan rekrutmen dan retensi fenaga. h) Catatan keperawatan/kebidanan lebih terorganisasi. Penetapan prioritas clan pengambilan keputusan dapat dipermudah dengan adanya peringatan. pengingat dan peringatan Minis. Komputer cenderung meningkatkan kepuasan dan semangat kerja. g) Saran. sehingga tidak memungkinkan seseorang untuk menghilangkan data yang masuk setelah data tersebut disimpan. bidan dapat meminta semua daftar data yang menggambarkan kondisi pasien atau mencetak semua catatan penyuluhan. . sehingga tidak mungkin untuk menggantinya. merupakan keuntungan signifikan mencegah keluar masuknya pegawai. Software dapat dirancang agar dokumentasi dapat diurutkan dan dicetak sedemikian rupa yang tidak mungkin dilakukan oleh pencatatan manual. l) Peningkatan pengetahuan tentang hasil. m) Ketersediaan data.

meliputi hak individu untuk emnetukan kapan. termasuk modifikasi dan perusakan informasi. perubahan peraturan tersebut adalah: . fleksibilitas dalam pencatatan data. kemampuan menetapkan biaya berdasarkan asuhan yang aktual mengalami perbaikan. Keamanan. Iyer and Champ. kepda siapa dan seluas apa informasi pribadinya disebarluaskan. Privasi. memudahkan pencatatan data subjektif dan naratif. cit. Lima kelebihan utama pencatatan dengan kertas (Bradley. kerahasiaan dan keamanan catatan medis pasien yang terkomputerisasi. komputer juga cepat dikenal. Rekomendasi pemilihan sistem komputerisasi Perubahan yang cepat di bidang pelayanan kesehatan. Menurut Pasternack (1998. bisa diletakkan di samping tempat tidur pasien atau tersedia komputer portable.o) Mempermudah penetapan biaya. Iyer and Champ. Kerahasiaan. meliputi rasa percaya di antara pemberi perawatan kesehatan bahwa informasi yang mereka bagi akan dihormati dan digunakan untuk tujuan tertutup. tersedianya software yang dirancang khusus untuk menuliskan teks bebas dan kemudahan mencari data dengan kode tertentu. 2005). 2005): pencatatan kertas sudah dikenal. tidak terjadi downtime. Meskipun demikian. Beberapa permasalahan dari dokumentasi terkomputerisasi adalah sebangai berikut: a) Keuntungan pencatatan dengan kertas. Perlunya menjaga privasi. p) Mencetak instruksi pemulangan. Dengan sistem dokumentasi komputer. mengubah beberapa peraturan lama pemilihan sistem informasi komputer. mudah dibawa dan dapat dibawa ke ruang perawatan pasien. b) Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. dapat dicari dan diperiksa dengan cepat. meliputi perlindungan informasi dari akses yang disengaja maupun tidak disengaja oleh orang yang tidak berwenang. 1994 cit.

(6) Peraturan lama: Membeli software yang mahal sebanding dengan fungsi yang tinggi. Peraturan baru: membeli berdasarkan nilai barang . (3) Peraturan lama: cari sesuatu yang baru dan populer. Peraturan baru: sesuatu yang sedang populer tidak berarti akan populer selamanya. (2) Peraturan lama: membeli software dalam jumlah besar.(1) Peraturan lama: cari daftar klien yang besar. baru kemudian diintegrasikan. (4) Peraturan lama: beli yang terbaik. (5) Peraturan lama: beli yang tersedia dan biarkan produsen mengurusnya. Peraturan baru: tetap bersama beberapa produsen. Peraturan baru: besar bukan berarti lebih baik. Peratu ran baru: beli software hanya yang diperlukan saja. Peraturan baru: cari produsen yang akan berbagi risiko dan keuntungan.

Aspek Manajemen Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. 6. Manfaat dokumentasi kebidanan adalah : 1. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan. Aspek Hukum 3. Pelaporan 2. dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien. semua tindakan atau asuhan yang belum. dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya). Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan. Aspek Administrasi 2. a. Kesimpulan Berdasarkan pembahasan dapat disimpulkan bahwa: 1. Pencatatan b.BAB III PENUTUP A. . sedang. Aspek Penelitian 5. Aspek Pendidikan 4. Aspek Ekonomi Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi.

blogspot.html ://syehaceh. M. S.wordpress. Divergent productie thinking factors and accuracy of nursing diagnoses. Carroll-Johnson 7 Pacquette (Eds). Lippincott.wordpress. Lunney.com/2011/01/tahap-diagnosakeperawatan. (1992).DAFTAR PUSTAKA Buku ajar Fundamental Keperawatan ü POTTER and PERRY (2005) ü BARBARA KOZIER (2005) Pengantar Konsep Dasar Keperawatan ü AZIZ ALIMUL http://nursingbegin. 15(4).com/2010/03/09/tahap-perencanaan-keperawatan/ http://syehaceh. Clinical Judgement by critical care nurse: An ethnographic study. 367-368).wordpress. Philadelphia: J. North American Nursing Diagnosis Association (pp.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/ http://syehaceh.wordpress. Classification of nursing diagnosis: Proceedingof the ninth conference.wordpress. (1994).B.com/2010/03/09/tahap-evaluasi-keperawatan/ Chase.com/pengkajian-keperawatan/ http://syehaceh. In R.com/2010/03/09/tahap-pengkajian/ http://syamslaluceria27. 303-312 . M. Research in Nursing and Health.com/2010/03/09/tahap-implementasi-keperawatan/ http://syehaceh.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful