1 EPIDURAL HEMATOMA Perdarahan epidural adalah sebuah bentuk cedera kepala yang mudah ditangani yang selalu berhubungan

dengan prognosa yang baik. Pada beberapa kejadian yang jarang, perdarahan seperti itu bisa terjadi spontan. Kemajuan dalam pencitraan CT kontemporer telah memberi konfirmasi diagnosa perdarahan epidural dengan cepat dan akurat. (1) Perdarahan epidural muncul dalam ruang potensial diantara dura dan kranium. Epi dalam bahasa Yunani berarti diatas. Sebuah perdarahan epidural bisa juga merujuk pada ekstradural (diluar dura). (1) Perdarahan epidural akibat gangguan pembuluh darah dura, termasuk cabang-cabang arteri dan vena meningea media, sinus venosus dura, dan pembuluh darah kranium. Perdarahan dan pertumbuhan berkelanjutan bisa mengakibatkan hipertensi intrakranial. (1) Sebanyak 10-20% dari semua pasien dengan cedera kepala diperkirakan mendapat perdarahan epidural, insiden yang sebanding dengan usia terdapat pada populasi pediatri. Kira-kira 17% pasien yang sebelumnya sadar lalu memburuk menjadi koma setelah trauma diketahui mendapat perdarahan epidural. (1) DEFENISI Perdarahan epidural adalah perdarahan yang menghasilkan sekumpulan darah diluar dura mater otak atau tulang belakang. Perdarahan biasanya sebagai akibat dari robeknya arteri meningea media dan mungkin dengan cepat mengancam jiwa. Juga disebut perdarahan ekstradural. (2) ETIOLOGI Trauma merupakan penyebab khas perdarahan epidural, meskipun perdarahan spontan bisa saja muncul. Trauma seringnya berupa benturan tumpul pada kepala akibat serangan, terjatuh, atau kecelakan lain; trauma akselerasideselerasi dan gaya melintang. Distosia, ektraksi forseps, dan tekanan kranium berlebihan pada jalan lahir juga mencakup perdarahan pada bayi baru lahir.(1,3) PATOFISIOLOGI Tidak seperti perdarahan subdural, kontusio serebral, ataupun cedera aksonal difusa otak, perdarahan epidural tidak diakibatkan sekunder dari gerakan kepala atau akselerasi. Perdarahan epidural disebabkan gangguan struktural pembuluh darah kranium dan dura umumnya dihubungkan dengan fraktur calvaria. Laserasi arteri meningea media dan sinus dura yang menyertainya adalah etiologi yang paling umum. (1)

Arah ekstremitas ketika pasien diminta menahan kedua lengan teregang keluar dengan kedua telapak . (1) Interval lucid klasik muncul pada 20-50% pasien dengan perdarahan epidural. perdarahan epidural terus meluas sampai efek massa perdarahan itu sendiri menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. dan depresi pernafasan. dan kemungkinan sindroma herniasi. Perhatian terutama diberikan pada tingkat kesadaran. pasien mungkin saja tidak kehilangan kesadaran. Interval lucid yang bergantung pada luasnya cedera. (1. sinus transversum atau sigmoid) oleh fraktur dapat menyebabkan perdarahan epidural. tekanan mudah-lepas yang menyebabkan cedera kepala mengakibatkan perubahan kesadaran. (1) GAMBARAN KLINIS Kebanyakan perdarahan epidural asalnya adalah trauma. (1) Diploic veins (7) Sejumlah kecil perdarahan epidural telah dilaporkan tanpa adanya trauma. gangguan sinus venosus dura (misal. Gangguan sinus sagitalis superior dapat menyebabkan perdarahan epidural pada vertex. Pada awalnya. Tergantung pada daya benturan. Setelah kesadaran pulih. aktivitas motorik. malformasi vaskuler dura mater. menurunnya tingkat kesadaran. alkoholisme kronik. dan sinus petrosus. Evakuasi lesi massa mengurangi respon Cushing. terutama sekali batang otak. merupakan kunci untuk menegakkan diagnosa perdarahan epidural.Pada fossa posterior. pembukaan mata. atau kontusio. Respon ini biasanya muncul ketika perfusi serebral. respon verbal. Sumber perdarahan epidural non-arterial lainnya termasuk venous lakes. (1) Penilaian neurologis penting. dan metastase ke kranium. atau kehilangan kesadaran berkepanjangan. dan tanda-tanda lateralisasi seperti hemiparesis atau hemiplegia. GCS penting dalam menilai kondisi klinis terkini. keadaan penyakit lain sehubungan dengan disfungsi trombosit). reaktivitas dan ukuran pupil.3) Dengan hipertensi intrakranial berat. fenomena drift pronator mungkin membantu dalam menilai arti klinis. Cedera sistemik juga dapat muncul. seringnya melibatkan benturan tumpul pada kepala. penyakit hati stadium akhir. Pasien mungkin memiliki bukti eksternal cedera kepala seperti laserasi kulit kepala. Trias Cushing klasik melibatkan hipertensi sistemik. GCS positif berhubungan dengan hasil akhir. Etiologinya termasuk penyakit infeksi kranium. granulasi arachnoid. cephalohematoma. diploic veins. bradikardia. Perdarahan epidural spontan juga bisa berkembang pada pasien dengan koagulopati sehubungan dengan masalah medis primer lainnya (misal. kehilangan kesadaran singkat. respon Cushing mungkin muncul. dikompromi oleh peningkatan tekanan intra kranial. Terapi anti hipertensi selama ini mungkin menyebabkan iskemia serebral akut dan kematian sel. Pada pasien yang sadar dengan lesi massa.

(1) Berdasarkan studi anatomi terbaru oleh Fishpool dkk. yang terletak diatas struktur leptomeningeal. dan regio fossa posterior kirakira pada frekuensi yang sama. Sutura mayor merupakan sutura coronalis (tulang-tulang frontal dan parietal). Dura mater terdiri atas 2 lapisan. yang pada gilirannya. (1) Dura paling menyokong sutura. Perdarahan epidural dapat terjadi ketika dura terkupas dari kranium saat terjadi benturan. yang menghubungkan berbagai tulang pada kranium. Karenanya. tulangnya relatif tipis dan arteri meningea media dekat dengan skema bagian dalam kranium. oksipital. Pada bayi baru lahir. dengan lapisan terluar bertindak sebagai lapisan periosteal bagi permukaan dalam kranium. mengurangi frekuensi pembentukan perdarahan epidural. dan pia mater. mengenali perdarahan epidural sangat penting. (1) Regio yang paling sering terlibat dengan perdarahan epidural adalah regio temporal (70-80%). CT-scan mengungkap perdarahan subdural atau epidural pada 20% pasien yang kehilangan kesadaran. dengan infark serebral atau kematian sebagai konsekuensinya. Insiden perdarahan epidural pada regio temporal lebih rendah pada pasien pediatri karena arteri meningea media belum membentuk alur dalam skema bagian dalam kranium. Perdarahan epidural dapat muncul dalam kombinasi dengan perdarahan subdural. (1) . sutura sagitalis (kedua tulang parietal). kranium lebih lembut dan lebih kecil kemungkinan terjadinya fraktur. Perdarahan epidural jarang meluas keluar sutura. (3) ANATOMI Dibawah tulang kranium terletak dura mater. (1) Meningens (8) Seiring bertambahnya usia seseorang. perdarahan epidural biasanya tampak berbentuk konveks karena ekspansinya berhenti pada sutura kranium. terletak diatas otak. dan sutura lambdoidea (tulangtulang parietal dan oksipital). Perdarahan epidural muncul kurang begitu sering pada vertex atau daerah para-sagital. dimana dura mater sangat erat melekat ke kranium. akan mengakibatkan herniasi serebral dan kompresi batang otak pada akhirnya. Perdarahan epidural muncul pada frontal. dura menjadi penyokong pada kranium. laserasi arteri ini mungkin menyebabkan campuran perdarahan arteri dan vena. (1) Perdarahan epidural jika tidak ditangani dengan observasi atau pembedahan yang hati-hati. arachnoid. (1) Pada pencitraan yang dihasilkan oleh CT scan dan MRI. Pada regio temporal. ataupun dapat muncul sendiri.tangan menghadap keatas mengindikasikan efek massa yang sulit dipisahkan namun penting.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Level hematokrit. Pada bayi. Namun. karenanya dibutuhkan pengawasan berhati-hati dan sering terhadap level hematokrit. Hematom kemudian menjadi isodensitas dalam 2-4 minggu. CT-scan o CT-scan merupakan metode yang paling akurat dan sensitif dalam mendiagnosa perdarahan epidural akut. Fraktur oksipital. > 90% kasus perdarahan epidural berhubungan dengan fraktur kranium. baik spontan maupun trauma. Jika dibutuhkan. kimia. Temuan ini khas. Kuantitas hemoglobin dalam hematom menentukan jumlah radiasi yang diserap. (1) PENCITRAAN   Radiografi (1) o Radiografi kranium selalu mengungkap fraktur menyilang bayangan vaskular cabang arteri meningea media. Perdarahan yang demikian mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik. frontal atau vertex juga mungkin diamati. khususnya pada garis sutura. (1) Pada orang dewasa. karena itu hematom kurang densitasnya dan homogen. yang mengakibatkan DIC. lalu . (1) Cedera kepala berat dapat menyebabkan pelepasan tromboplastin jaringan. jumlah ini berkurang karena kecacatan kranium yang lebih besar. o Kemunculan sebuah fraktur tidak selalu menjamin adanya perdarahan epidural. memberi tampilan lentikular atau bikonveks. Pada anak-anak. perdarahan epidural dalam kranium meluas dengan sutura terbuka yang menyebabkan kehilangan darah yang berarti. yang volume darahnya terbatas. dan profil koagulasi (termasuk hitung trombosit) penting dalam penilaian pasien dengan perdarahan epidural. Hidrosefalus mungkin muncul pada pasien dengan perdarahan epidural fossa posterior yang besar mendesak efek massa dan menghambat ventrikel keempat. Ruang yang ditempati perdarahan epidural dibatasi oleh perlekatan dura ke skema bagian dalam kranium. faktor-faktor yang tepat diberikan pre-operatif dan intra-operatif. Fase akut memperlihatkan hiperdensitas (yaitu tanda terang pada CT-scan). Pengetahuan utama akan koagulopati dibutuhkan jika pembedahan akan dilakukan. o CSF tidak biasanya menyatu dengan perdarahan epidural. o Tanda densitas hematom dibandingkan dengan perubahan parenkim otak dari waktu ke waktu setelah cedera. perdarahan epidural jarang menyebabkan penurunan yang signifikan pada level hematokrit dalam rongga kranium kaku.

publikasi terbaru “Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury” merekomendasikan bahwa pasien yang memperlihatkan perdarahan epidural < 30 ml. (1) Tidak semua kasus perdarahan epidural akut membutuhkan evakuasi bedah segera. dan peningkatan tekanan intrakranial. Efek massa. volume dan efek massa dapat dengan mudah disalahartikan. (1) Dua pilihan pengobatan pada pasien ini adalah (1) intervensi bedah segera dan (2) pengamatan klinis ketat. rekonstruksi coronal dan sagital dapat digunakan untuk mengevaluasi hematom pada lempengan coronal. dan pasien membutuhkan pengamatan yang sangat ketat jika diambil rute konservatif. mengamati pasien dengan pemeriksaan neurologis berkala cukup masuk akal. Scanning follow-up dini harus digunakan untukmenilai meningkatnya ukuran hematom nantinya sebelum terjadi perburukan. (1) Meskipun manajemen konservatif sering ditinggalkan dibandingkan dengan penilaian klinis. Pada beberapa kasus. Bahkan ketika terdeteksi dengan benar. dan hematom intraserebral MRI : perdarahan akut pada MRI terlihat isointense. Darah hiperakut mungkin diamati sebagai isodensitas atau area densitasrendah. dapat diamati ketika meluas. Efek yang kurang baik pada jaringan otak terutama dari efek massa yang menyebabkan distorsi struktural. Perdarahan epidural vertex dapat disalahtafsirkan sebagai artefak dalam potongan CT-scan aksial tradisional. Catatan bahwa perdarahan epidural cenderung meluas dalam hal volume lebih cepat dibandingkan dengan perdarahan subdural. sebuah area dimana konfirmasi diagnosis CT-scan mungkin sulit. kontusio serebral. di awal dan secara konservatif dengan evakuasi tertunda yang memungkinkan. tanpa defisit neurologis fokal dan GCS > 8 dapat ditangani secara non-operatif. Lesi-lesi ini termasuk perdarahan subdural. menjadikan cara ini kurang tepat untuk mendeteksi perdarahan pada trauma akut. o Area lain yang kurang sering terlibat adalah vertex. bagaimanapun. herniasi otak yang mengancam-jiwa. (1) PENGOBATAN Terapi Obat-obatan Pengobatan perdarahan epidural bergantung pada berbagai faktor. yang mungkin mengindikasikan perdarahan yang sedang berlangsung atau level hemoglobin serum yang rendah. dan < 5 mm midline shift. menjadi hipodensitas (yaitu tanda gelap) setelahnya. o Kira-kira 10-15% kasus perdarahan epidural berhubungan dengan lesi intrakranial lainnya. Terbentuknya perdarahan epidural . < 15 mm tebalnya. Jika lesinya kecil dan pasien berada pada kondisi neurologis yang baik.

dan pergeseran dari garis tengah diatas 5 mm. (1) Terapi Bedah Berdasarkan pada “Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury“. maka pembedahan harus diindikasikan. Saat ini. Kriteria ini menjadi sangat penting ketika perdarahan epidural memperlihatkan ketebalan 15 mm atau lebih. pengeboran eksplorasi burholes disediakan bagi pasien berikut ini : (1)   Pasien dengan tanda-tanda lokalisasi menetap dan bukti klinis hipertensi intrakranial yang tidak mampu mentolerir CT-scan karena instabilitas hemodinamik yang berat.terhambat telah dilaporkan. KOMPLIKASI Kebanyakan dari komplikasi perdarahan epidural muncul ketika tekanan yang mereka kerahkan mengakibatkan pergeseran otak yang berarti. menyebabkan infark serebral. Kebanyakan pasien dengan perdarahan epidural seperti itu mengalami perburukan status kesadaran dan/atau memperlihatkan tanda-tanda lateralisasi. jika cukup besar atau meluas. proses penyakit primer yang mendasarinya harus dialamatkan sebagai tambahan prinsip fundamental yang telah didiskusikan diatas. perdarahan epidural dengan volume > 30 ml. Ketika otak menjadi subyek herniasi subfalcine. khususnya ketika pewarnaan ekstravasasi angiografis telah diamati. Perdarahan epidural pada fossa posterior yang sering berhubungan dengan gangguan sinus venosus lateralis. (1) Lokasi juga merupakan faktor penting dalam menentukan pembedahan. (1) Sebelum adanya CT-scan. Embolisasi arteri meningea media telah diuraikan pada stadium awal perdarahan epidural. khususnya ketika pasien memperlihatkan tanda-tanda lateralisasi atau perburukan yang cepat. tanpa mempertimbangkan GCS. dengan teknik scan-cepat. harus dilakukan intervensi bedah. Hematom temporal. eksplorasi jenis ini jarang dibutuhkan. (1) Saat ini. Pasien yang menuntut intervensi bedah segera untuk cedera sistemiknya. pengeboran eksplorasi burholes merupakan hal yang biasa. (1) . dapat mengarah pada herniasi uncal dan perburukan lebih cepat. (1) Ketika mengobati pasien dengan perdarahan epidural spontan. Jika meningkatnya ukuran dengan cepat tercatat dan/atau pasien memperlihatkan anisokoria atau defisit neurologis. sering membutuhkan evakuasi yang tepat karena ruang yang tersedia terbatas dibandingkan dengan ruang supratentorial. arteri serebral anterior dan posterior mungkin tersumbat.

dan ketidakmampuan menggerakkan mata ke arah medial. rata-rata sekitar 10%. Karena banyaknya perdarahan epidural yang terisolasi tidak melibatkan kerusakan struktural otak yang mendasarinya. Secara umum. yang seringnya membutuhkan berbulan-bulan untuk beresolusi sekali tekanan dilepaskan. dilatasi pupil. (1) PROGNOSIS Meksipun tujuan akhir adalah mencapai angka kematian 0% dan hasil akhir fungsional baik sebesar 100%. Definis Hematom epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater ( dikenal dengan istilah hematom ekstradural ). Palsy nervus III kranialis bermanifestasi sebagai ptosis. Pasien dengan kista leptomeningeal biasanya memperlihatkan massa scalp pulsatil.4-33%. Kista ini diyakini muncul ketika pulsasi dan pertumbuhan otak tidak mengijinkan fraktur untuk sembuh. skor GCS. . (1) Herniasi transtentorial menyebabkan palsy nervus III kranialis ipsilateral. angka kematian keseluruhan pada kebanyakan seri pasien dengan perdarahan epidural berkisar antara 9. (3) III.Herniasi kebawah batang otak menyebabkan perdarahan Duret dalam batang otak. (1) Pada anak-anak < 3 tahun. fraktur kranium dapat menyebabkan kista leptomeningeal atau fraktur bertumbuh. pemeriksaan motorik pre-operatif. dan reaktivitas pupil secara pasti berhubungan dengan hasil akhir fungsional pasien dengan perdarahan epidural akut jika mereka berhasil bertahan. lalu menambah robek dura dan batas fraktur membesar. atas. paling sering di pons. (1) Pada pasien trauma cedera otak dengan perdarahan epidural. Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-arteri meningens ( a. prognosis lebih baik jika ada interval lucid (sebuah periode kesadaran sebelum kembalinya koma) dibandingkan jika pasien koma sejak mendapat cedera. dan bawah. hasil akhir secara keseluruhan akan menjadi sempurna jika evakuasi bedah yang tepat dilakukan.1.a.

(1.1.5) Gambar CT SCAN Epidural hematom III.(1.c. 3.Meningea media ). Trauma kepala Sobekan a/v meningea mediana Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum Ruptur v diplorica Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri meningea mediana.3) III. 4. umumnya disebabkan oleh laserasi sinus duramatris oleh fraktur oksipital. Fraktur tengkorak yang menyertai dijumpai pada 8% .3.95% kasus. parietal atau tulang sfenoid.(1.3) Hematom jenis ini yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi.3) . Klasifikasi Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi (1. 2.Fraktur tengkorak yang menyertainya dijumpai 85-95 % kasus. sedangkan sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur (terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara). Hematom epidural yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi.b Etiologi Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi : (5) 1. sedang sisanya ( 9 % ) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara.1.

dan ini hampir selalu berhubungan dengan fraktur cranial linier.1. Interval lusid (interval bebas) Setelah periode pendek ketidaksadaran.1.e. pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi . Anisokor pupil Yaitu pupil ipsilateral melebar. dan biasanya progresif bila terdapat interval lucid. 3. Pada perjalananya. Pembuluh darah meningeal tengah cedera ketikaterjadi garis fraktur melewati lekukan minengeal pada squama temporal. Lebih dari 50% pasien tidak ditemukan adanya interval lucid. perdarahan terjadi pada arteri meningeal tengah. III. ada interval lucid yang diikuti dengan perkembangan yang merugikan pada kesadaran dan hemisphere contralateral. 2.1. Patofisiologi Hematom epidural terjadi karena cedera kepala benda tumpul dan dalam waktu yang lambat. Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma 2. Interval ini menggambarkan waktu yang lalu antara ketidak sadaran yang pertama diderita karena trauma dan dimulainya kekacauan pada diencephalic karena herniasi transtentorial. tergantung dari efek pembesaran massa pada daerah corticispinal.d. karena terbukanya jalan dura dari bagian dalam cranium. Sakit kepala yang sangat sakit biasa terjadi. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam – 7 hari 3. Hemiparesis Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis. seperti jatuh atau tertimpa sesuatu. Interval lucid dapat terjadi pada kerusakan parenkimal yang minimal. 1. Pada kebanyakan pasien. dan ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera. vena atau keduanya. Gejala klinis Gejala klinis hematom epidural terdiri dari tria gejala. Ipsilateral hemiparesis sampai penjendalan dapat juga menyebabkan tekanan pada cerebral kontralateral peduncle pada permukaan tentorial. Panjang dari interval lucid yang pendek memungkinkan adanya perdarahan yang dimungkinkan berasal dari arteri. Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7 III.

dekompresi jaringan otak di bawahnya dan mengatasi sumber perdarahan. radiologis. .1.Trepanasi –kraniotomi. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Mortalitas 20% -30% Sembuh dengan defisit neurologik 5% . Kompresi batang otak – meninggal Sedangkan outcome pada hematom epidural yaitu : 1.10% Sembuh tanpa defisit neurologik Hidup dalam kondisi status vegetatif . kesadaran menurun sampai koma yang dalam. merupakan keadaan-gejala patologis. Komplikasi Dan Outcome Hematom epidural dapat memberikan komplikasi : 1. evakuasi hematom . maupun tampilan ntra-operatif dimana keadaan ini mempunyai peranan yang sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan peningkatan tekanan intrakranial 2. pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Terapi Hematom epidural adalah tindakan pembedahan untuk evakuasi secepat mungkin. III.1.f.g. Edema serebri. 3. Biasanya pasca operasi dipasang drainase selama 2 x 24 jam untuk menghindari terjadinya pengumpulan darah yamg baru.pada tahap ahir. 2.Kraniotomi-evakuasi hematom III. 4.negatif.