1 EPIDURAL HEMATOMA Perdarahan epidural adalah sebuah bentuk cedera kepala yang mudah ditangani yang selalu berhubungan

dengan prognosa yang baik. Pada beberapa kejadian yang jarang, perdarahan seperti itu bisa terjadi spontan. Kemajuan dalam pencitraan CT kontemporer telah memberi konfirmasi diagnosa perdarahan epidural dengan cepat dan akurat. (1) Perdarahan epidural muncul dalam ruang potensial diantara dura dan kranium. Epi dalam bahasa Yunani berarti diatas. Sebuah perdarahan epidural bisa juga merujuk pada ekstradural (diluar dura). (1) Perdarahan epidural akibat gangguan pembuluh darah dura, termasuk cabang-cabang arteri dan vena meningea media, sinus venosus dura, dan pembuluh darah kranium. Perdarahan dan pertumbuhan berkelanjutan bisa mengakibatkan hipertensi intrakranial. (1) Sebanyak 10-20% dari semua pasien dengan cedera kepala diperkirakan mendapat perdarahan epidural, insiden yang sebanding dengan usia terdapat pada populasi pediatri. Kira-kira 17% pasien yang sebelumnya sadar lalu memburuk menjadi koma setelah trauma diketahui mendapat perdarahan epidural. (1) DEFENISI Perdarahan epidural adalah perdarahan yang menghasilkan sekumpulan darah diluar dura mater otak atau tulang belakang. Perdarahan biasanya sebagai akibat dari robeknya arteri meningea media dan mungkin dengan cepat mengancam jiwa. Juga disebut perdarahan ekstradural. (2) ETIOLOGI Trauma merupakan penyebab khas perdarahan epidural, meskipun perdarahan spontan bisa saja muncul. Trauma seringnya berupa benturan tumpul pada kepala akibat serangan, terjatuh, atau kecelakan lain; trauma akselerasideselerasi dan gaya melintang. Distosia, ektraksi forseps, dan tekanan kranium berlebihan pada jalan lahir juga mencakup perdarahan pada bayi baru lahir.(1,3) PATOFISIOLOGI Tidak seperti perdarahan subdural, kontusio serebral, ataupun cedera aksonal difusa otak, perdarahan epidural tidak diakibatkan sekunder dari gerakan kepala atau akselerasi. Perdarahan epidural disebabkan gangguan struktural pembuluh darah kranium dan dura umumnya dihubungkan dengan fraktur calvaria. Laserasi arteri meningea media dan sinus dura yang menyertainya adalah etiologi yang paling umum. (1)

penyakit hati stadium akhir. tekanan mudah-lepas yang menyebabkan cedera kepala mengakibatkan perubahan kesadaran. dan depresi pernafasan. dan kemungkinan sindroma herniasi. perdarahan epidural terus meluas sampai efek massa perdarahan itu sendiri menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. dan tanda-tanda lateralisasi seperti hemiparesis atau hemiplegia. pasien mungkin saja tidak kehilangan kesadaran. dan sinus petrosus. merupakan kunci untuk menegakkan diagnosa perdarahan epidural. GCS positif berhubungan dengan hasil akhir. fenomena drift pronator mungkin membantu dalam menilai arti klinis. gangguan sinus venosus dura (misal. (1) Penilaian neurologis penting. Evakuasi lesi massa mengurangi respon Cushing. Perhatian terutama diberikan pada tingkat kesadaran. Cedera sistemik juga dapat muncul. Pasien mungkin memiliki bukti eksternal cedera kepala seperti laserasi kulit kepala. cephalohematoma. reaktivitas dan ukuran pupil. Respon ini biasanya muncul ketika perfusi serebral. aktivitas motorik.3) Dengan hipertensi intrakranial berat. Perdarahan epidural spontan juga bisa berkembang pada pasien dengan koagulopati sehubungan dengan masalah medis primer lainnya (misal. GCS penting dalam menilai kondisi klinis terkini. dan metastase ke kranium. (1) Interval lucid klasik muncul pada 20-50% pasien dengan perdarahan epidural. bradikardia. sinus transversum atau sigmoid) oleh fraktur dapat menyebabkan perdarahan epidural. dikompromi oleh peningkatan tekanan intra kranial. Trias Cushing klasik melibatkan hipertensi sistemik. keadaan penyakit lain sehubungan dengan disfungsi trombosit). Terapi anti hipertensi selama ini mungkin menyebabkan iskemia serebral akut dan kematian sel. Interval lucid yang bergantung pada luasnya cedera. diploic veins. pembukaan mata. Etiologinya termasuk penyakit infeksi kranium. Pada pasien yang sadar dengan lesi massa. Gangguan sinus sagitalis superior dapat menyebabkan perdarahan epidural pada vertex. (1) Diploic veins (7) Sejumlah kecil perdarahan epidural telah dilaporkan tanpa adanya trauma. kehilangan kesadaran singkat. Tergantung pada daya benturan. menurunnya tingkat kesadaran. (1. Pada awalnya. atau kehilangan kesadaran berkepanjangan. Arah ekstremitas ketika pasien diminta menahan kedua lengan teregang keluar dengan kedua telapak . Setelah kesadaran pulih. granulasi arachnoid. seringnya melibatkan benturan tumpul pada kepala. Sumber perdarahan epidural non-arterial lainnya termasuk venous lakes.Pada fossa posterior. malformasi vaskuler dura mater. respon Cushing mungkin muncul. atau kontusio. alkoholisme kronik. (1) GAMBARAN KLINIS Kebanyakan perdarahan epidural asalnya adalah trauma. respon verbal. terutama sekali batang otak.

Pada bayi baru lahir. yang pada gilirannya. CT-scan mengungkap perdarahan subdural atau epidural pada 20% pasien yang kehilangan kesadaran.tangan menghadap keatas mengindikasikan efek massa yang sulit dipisahkan namun penting. dan regio fossa posterior kirakira pada frekuensi yang sama. (3) ANATOMI Dibawah tulang kranium terletak dura mater. yang terletak diatas struktur leptomeningeal. kranium lebih lembut dan lebih kecil kemungkinan terjadinya fraktur. dan pia mater. mengurangi frekuensi pembentukan perdarahan epidural. (1) Pada pencitraan yang dihasilkan oleh CT scan dan MRI. dengan lapisan terluar bertindak sebagai lapisan periosteal bagi permukaan dalam kranium. Dura mater terdiri atas 2 lapisan. Perdarahan epidural jarang meluas keluar sutura. (1) . sutura sagitalis (kedua tulang parietal). terletak diatas otak. mengenali perdarahan epidural sangat penting. perdarahan epidural biasanya tampak berbentuk konveks karena ekspansinya berhenti pada sutura kranium. dura menjadi penyokong pada kranium. arachnoid. yang menghubungkan berbagai tulang pada kranium. Perdarahan epidural dapat terjadi ketika dura terkupas dari kranium saat terjadi benturan. Insiden perdarahan epidural pada regio temporal lebih rendah pada pasien pediatri karena arteri meningea media belum membentuk alur dalam skema bagian dalam kranium. ataupun dapat muncul sendiri. laserasi arteri ini mungkin menyebabkan campuran perdarahan arteri dan vena. (1) Dura paling menyokong sutura. (1) Perdarahan epidural jika tidak ditangani dengan observasi atau pembedahan yang hati-hati. tulangnya relatif tipis dan arteri meningea media dekat dengan skema bagian dalam kranium. Perdarahan epidural dapat muncul dalam kombinasi dengan perdarahan subdural. (1) Berdasarkan studi anatomi terbaru oleh Fishpool dkk. Perdarahan epidural muncul kurang begitu sering pada vertex atau daerah para-sagital. (1) Regio yang paling sering terlibat dengan perdarahan epidural adalah regio temporal (70-80%). Perdarahan epidural muncul pada frontal. Karenanya. dan sutura lambdoidea (tulangtulang parietal dan oksipital). oksipital. (1) Meningens (8) Seiring bertambahnya usia seseorang. Sutura mayor merupakan sutura coronalis (tulang-tulang frontal dan parietal). dengan infark serebral atau kematian sebagai konsekuensinya. dimana dura mater sangat erat melekat ke kranium. Pada regio temporal. akan mengakibatkan herniasi serebral dan kompresi batang otak pada akhirnya.

Ruang yang ditempati perdarahan epidural dibatasi oleh perlekatan dura ke skema bagian dalam kranium. o Kemunculan sebuah fraktur tidak selalu menjamin adanya perdarahan epidural. Pada anak-anak. perdarahan epidural dalam kranium meluas dengan sutura terbuka yang menyebabkan kehilangan darah yang berarti. lalu . Jika dibutuhkan. khususnya pada garis sutura. baik spontan maupun trauma. Pada bayi. frontal atau vertex juga mungkin diamati. Temuan ini khas. kimia. Fraktur oksipital. (1) PENCITRAAN   Radiografi (1) o Radiografi kranium selalu mengungkap fraktur menyilang bayangan vaskular cabang arteri meningea media. (1) Pada orang dewasa. Kuantitas hemoglobin dalam hematom menentukan jumlah radiasi yang diserap. dan profil koagulasi (termasuk hitung trombosit) penting dalam penilaian pasien dengan perdarahan epidural. perdarahan epidural jarang menyebabkan penurunan yang signifikan pada level hematokrit dalam rongga kranium kaku. Hematom kemudian menjadi isodensitas dalam 2-4 minggu. Namun. CT-scan o CT-scan merupakan metode yang paling akurat dan sensitif dalam mendiagnosa perdarahan epidural akut. o CSF tidak biasanya menyatu dengan perdarahan epidural. Hidrosefalus mungkin muncul pada pasien dengan perdarahan epidural fossa posterior yang besar mendesak efek massa dan menghambat ventrikel keempat. yang volume darahnya terbatas.PEMERIKSAAN LABORATORIUM Level hematokrit. Pengetahuan utama akan koagulopati dibutuhkan jika pembedahan akan dilakukan. o Tanda densitas hematom dibandingkan dengan perubahan parenkim otak dari waktu ke waktu setelah cedera. Fase akut memperlihatkan hiperdensitas (yaitu tanda terang pada CT-scan). > 90% kasus perdarahan epidural berhubungan dengan fraktur kranium. karena itu hematom kurang densitasnya dan homogen. jumlah ini berkurang karena kecacatan kranium yang lebih besar. faktor-faktor yang tepat diberikan pre-operatif dan intra-operatif. karenanya dibutuhkan pengawasan berhati-hati dan sering terhadap level hematokrit. Perdarahan yang demikian mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik. (1) Cedera kepala berat dapat menyebabkan pelepasan tromboplastin jaringan. yang mengakibatkan DIC. memberi tampilan lentikular atau bikonveks.

Efek yang kurang baik pada jaringan otak terutama dari efek massa yang menyebabkan distorsi struktural. dan < 5 mm midline shift. Bahkan ketika terdeteksi dengan benar. Catatan bahwa perdarahan epidural cenderung meluas dalam hal volume lebih cepat dibandingkan dengan perdarahan subdural. (1) Meskipun manajemen konservatif sering ditinggalkan dibandingkan dengan penilaian klinis. herniasi otak yang mengancam-jiwa. mengamati pasien dengan pemeriksaan neurologis berkala cukup masuk akal. Efek massa. publikasi terbaru “Guidelines for the Surgical Management of Traumatic Brain Injury” merekomendasikan bahwa pasien yang memperlihatkan perdarahan epidural < 30 ml. Terbentuknya perdarahan epidural . dan pasien membutuhkan pengamatan yang sangat ketat jika diambil rute konservatif. o Area lain yang kurang sering terlibat adalah vertex. sebuah area dimana konfirmasi diagnosis CT-scan mungkin sulit. volume dan efek massa dapat dengan mudah disalahartikan. menjadikan cara ini kurang tepat untuk mendeteksi perdarahan pada trauma akut. (1) Tidak semua kasus perdarahan epidural akut membutuhkan evakuasi bedah segera. kontusio serebral. Perdarahan epidural vertex dapat disalahtafsirkan sebagai artefak dalam potongan CT-scan aksial tradisional. o Kira-kira 10-15% kasus perdarahan epidural berhubungan dengan lesi intrakranial lainnya. dan hematom intraserebral MRI : perdarahan akut pada MRI terlihat isointense. dan peningkatan tekanan intrakranial. bagaimanapun. Pada beberapa kasus. (1) PENGOBATAN Terapi Obat-obatan Pengobatan perdarahan epidural bergantung pada berbagai faktor. rekonstruksi coronal dan sagital dapat digunakan untuk mengevaluasi hematom pada lempengan coronal. Jika lesinya kecil dan pasien berada pada kondisi neurologis yang baik. yang mungkin mengindikasikan perdarahan yang sedang berlangsung atau level hemoglobin serum yang rendah. < 15 mm tebalnya. Scanning follow-up dini harus digunakan untukmenilai meningkatnya ukuran hematom nantinya sebelum terjadi perburukan. tanpa defisit neurologis fokal dan GCS > 8 dapat ditangani secara non-operatif. Lesi-lesi ini termasuk perdarahan subdural. (1) Dua pilihan pengobatan pada pasien ini adalah (1) intervensi bedah segera dan (2) pengamatan klinis ketat. menjadi hipodensitas (yaitu tanda gelap) setelahnya. Darah hiperakut mungkin diamati sebagai isodensitas atau area densitasrendah. dapat diamati ketika meluas. di awal dan secara konservatif dengan evakuasi tertunda yang memungkinkan.

khususnya ketika pasien memperlihatkan tanda-tanda lateralisasi atau perburukan yang cepat. maka pembedahan harus diindikasikan. Ketika otak menjadi subyek herniasi subfalcine. KOMPLIKASI Kebanyakan dari komplikasi perdarahan epidural muncul ketika tekanan yang mereka kerahkan mengakibatkan pergeseran otak yang berarti. (1) Sebelum adanya CT-scan. tanpa mempertimbangkan GCS. Perdarahan epidural pada fossa posterior yang sering berhubungan dengan gangguan sinus venosus lateralis. (1) Terapi Bedah Berdasarkan pada “Guidelines for the Management of Traumatic Brain Injury“. sering membutuhkan evakuasi yang tepat karena ruang yang tersedia terbatas dibandingkan dengan ruang supratentorial. (1) . arteri serebral anterior dan posterior mungkin tersumbat. khususnya ketika pewarnaan ekstravasasi angiografis telah diamati. (1) Lokasi juga merupakan faktor penting dalam menentukan pembedahan. Saat ini. proses penyakit primer yang mendasarinya harus dialamatkan sebagai tambahan prinsip fundamental yang telah didiskusikan diatas. Embolisasi arteri meningea media telah diuraikan pada stadium awal perdarahan epidural. Hematom temporal. perdarahan epidural dengan volume > 30 ml.terhambat telah dilaporkan. dapat mengarah pada herniasi uncal dan perburukan lebih cepat. jika cukup besar atau meluas. (1) Ketika mengobati pasien dengan perdarahan epidural spontan. Jika meningkatnya ukuran dengan cepat tercatat dan/atau pasien memperlihatkan anisokoria atau defisit neurologis. (1) Saat ini. pengeboran eksplorasi burholes merupakan hal yang biasa. harus dilakukan intervensi bedah. Kriteria ini menjadi sangat penting ketika perdarahan epidural memperlihatkan ketebalan 15 mm atau lebih. pengeboran eksplorasi burholes disediakan bagi pasien berikut ini : (1)   Pasien dengan tanda-tanda lokalisasi menetap dan bukti klinis hipertensi intrakranial yang tidak mampu mentolerir CT-scan karena instabilitas hemodinamik yang berat. dengan teknik scan-cepat. dan pergeseran dari garis tengah diatas 5 mm. Pasien yang menuntut intervensi bedah segera untuk cedera sistemiknya. menyebabkan infark serebral. Kebanyakan pasien dengan perdarahan epidural seperti itu mengalami perburukan status kesadaran dan/atau memperlihatkan tanda-tanda lateralisasi. eksplorasi jenis ini jarang dibutuhkan.

1. Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri-arteri meningens ( a. (1) Pada anak-anak < 3 tahun. paling sering di pons. (1) PROGNOSIS Meksipun tujuan akhir adalah mencapai angka kematian 0% dan hasil akhir fungsional baik sebesar 100%. (1) Pada pasien trauma cedera otak dengan perdarahan epidural. fraktur kranium dapat menyebabkan kista leptomeningeal atau fraktur bertumbuh.a. (1) Herniasi transtentorial menyebabkan palsy nervus III kranialis ipsilateral. prognosis lebih baik jika ada interval lucid (sebuah periode kesadaran sebelum kembalinya koma) dibandingkan jika pasien koma sejak mendapat cedera. dan bawah. angka kematian keseluruhan pada kebanyakan seri pasien dengan perdarahan epidural berkisar antara 9. lalu menambah robek dura dan batas fraktur membesar. Definis Hematom epidural merupakan pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater ( dikenal dengan istilah hematom ekstradural ). dan reaktivitas pupil secara pasti berhubungan dengan hasil akhir fungsional pasien dengan perdarahan epidural akut jika mereka berhasil bertahan. (3) III. dilatasi pupil. rata-rata sekitar 10%. Palsy nervus III kranialis bermanifestasi sebagai ptosis. Secara umum. . yang seringnya membutuhkan berbulan-bulan untuk beresolusi sekali tekanan dilepaskan. pemeriksaan motorik pre-operatif. hasil akhir secara keseluruhan akan menjadi sempurna jika evakuasi bedah yang tepat dilakukan. atas. skor GCS. Pasien dengan kista leptomeningeal biasanya memperlihatkan massa scalp pulsatil.Herniasi kebawah batang otak menyebabkan perdarahan Duret dalam batang otak. Karena banyaknya perdarahan epidural yang terisolasi tidak melibatkan kerusakan struktural otak yang mendasarinya. Kista ini diyakini muncul ketika pulsasi dan pertumbuhan otak tidak mengijinkan fraktur untuk sembuh.4-33%. dan ketidakmampuan menggerakkan mata ke arah medial.

b Etiologi Kausa yang menyebabkan terjadinya hematom epidural meliputi : (5) 1.(1. Trauma kepala Sobekan a/v meningea mediana Ruptur sinus sagitalis / sinus tranversum Ruptur v diplorica Hematom jenis ini biasanya berasal dari perdarahan arterial akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung atau robekan arteri meningea mediana.1. Hematom epidural yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi. parietal atau tulang sfenoid.Meningea media ).3) Hematom jenis ini yang berasal dari perdarahan vena lebih jarang terjadi.95% kasus. umumnya disebabkan oleh laserasi sinus duramatris oleh fraktur oksipital. sedang sisanya ( 9 % ) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara.(1. 4. 3. sedangkan sisanya (9%) disebabkan oleh regangan dan robekan arteri tanpa ada fraktur (terutama pada kasus anak-anak dimana deformitas yang terjadi hanya sementara).Fraktur tengkorak yang menyertainya dijumpai 85-95 % kasus.c. Fraktur tengkorak yang menyertai dijumpai pada 8% . Klasifikasi Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi (1.1.5) Gambar CT SCAN Epidural hematom III.(1.3) III.3.3) . 2.

Anisokor pupil Yaitu pupil ipsilateral melebar. pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya yang pada permulaan masih positif akan menjadi .1. Interval lucid dapat terjadi pada kerusakan parenkimal yang minimal. seperti jatuh atau tertimpa sesuatu. Ipsilateral hemiparesis sampai penjendalan dapat juga menyebabkan tekanan pada cerebral kontralateral peduncle pada permukaan tentorial. 1. Pada perjalananya.e. perdarahan terjadi pada arteri meningeal tengah. III. Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma 2. ada interval lucid yang diikuti dengan perkembangan yang merugikan pada kesadaran dan hemisphere contralateral. Interval ini menggambarkan waktu yang lalu antara ketidak sadaran yang pertama diderita karena trauma dan dimulainya kekacauan pada diencephalic karena herniasi transtentorial. dan ketidaksadaran yang terjadi dari saat terjadinya cedera. Gejala klinis Gejala klinis hematom epidural terdiri dari tria gejala. dan ini hampir selalu berhubungan dengan fraktur cranial linier.1. karena terbukanya jalan dura dari bagian dalam cranium. Interval lusid (interval bebas) Setelah periode pendek ketidaksadaran. Sakit kepala yang sangat sakit biasa terjadi. Patofisiologi Hematom epidural terjadi karena cedera kepala benda tumpul dan dalam waktu yang lambat.d. 3. Panjang dari interval lucid yang pendek memungkinkan adanya perdarahan yang dimungkinkan berasal dari arteri. 2. dan biasanya progresif bila terdapat interval lucid. Pembuluh darah meningeal tengah cedera ketikaterjadi garis fraktur melewati lekukan minengeal pada squama temporal.1. vena atau keduanya. Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7 III. Hemiparesis Gangguan neurologis biasanya collateral hemipareis. Pada kebanyakan pasien. tergantung dari efek pembesaran massa pada daerah corticispinal. Lebih dari 50% pasien tidak ditemukan adanya interval lucid. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam – 7 hari 3.

evakuasi hematom . Komplikasi Dan Outcome Hematom epidural dapat memberikan komplikasi : 1. Edema serebri.Trepanasi –kraniotomi. Biasanya pasca operasi dipasang drainase selama 2 x 24 jam untuk menghindari terjadinya pengumpulan darah yamg baru. .1. 3.pada tahap ahir. merupakan keadaan-gejala patologis. dekompresi jaringan otak di bawahnya dan mengatasi sumber perdarahan.negatif. Kompresi batang otak – meninggal Sedangkan outcome pada hematom epidural yaitu : 1. kesadaran menurun sampai koma yang dalam. 4. radiologis. Terapi Hematom epidural adalah tindakan pembedahan untuk evakuasi secepat mungkin.Kraniotomi-evakuasi hematom III. pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. maupun tampilan ntra-operatif dimana keadaan ini mempunyai peranan yang sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan peningkatan tekanan intrakranial 2. Mortalitas 20% -30% Sembuh dengan defisit neurologik 5% . III.10% Sembuh tanpa defisit neurologik Hidup dalam kondisi status vegetatif .1.g.f. 2.