P. 1
ASKEP PPOM

ASKEP PPOM

|Views: 22|Likes:
Published by 51120421

More info:

Published by: 51120421 on May 17, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/20/2013

pdf

text

original

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOM DI RUANG DAHLIA (PARU) RSUD ULIN BANJARMASIN I.

PENGKAJIAN a. Identitas Klien/Pasien: Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Pendidikan/Pekerjaan Bahasa yang digunakan Alamat Lengkap Kiriman dari Tanggal Pengkajian Nomor Register : Tn. S : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa/Indonesia : Kawin : SMP/Swasta : Banjar : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin : Datang sendiri : 28-12- 2006 : 66 41 03

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11-12- 2006

b. Penanggung Jawab Klien/Pasien Nama Hubungan dengan Klien Umur Pendidikan/Pekerjaan Alamat Lengkap : Tn. A : Anak : 26 tahun : SMA / Swasta : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan Dirawat Sesak Nafas dan Batuk B. Keluhan Utama Sesak napas, nyeri dada dan batuk 1) Provocative

Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien. Klien ada riwayat Asma. Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak tanggal 11-12-2006. tidur kurang. setiap ada nyeri dada. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Klien sering merasa sesak nafas dan batuk. Genogram : . makan kurang dan minum banyak. Klien tidak ada riwayat hipertensi dan DM.. dan tidak ada penyakit keturunan seperti Hipertensi dan DM. B. Batuk berdahak. dan klien pernah dirawat di RSUD Ulin ± 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. dengan skala nyeri 2 (0-4) Ket : 0 : nyeri tidak ada 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5) Timing Nyeri timbul kadang-kadang III. klien mengeluh nyeri dada kanan hebat. Sering timbul ketika beraktifitas.Disebabkan oleh penyempitan jalan napas 2) Quality Klien sesak bila bernapas 3) Regional Pasien terlihat memegang dada pada sakit 4) Severity Scale Nyeri dada yang dirasakan klien yaitu nyeri sedang. C.RIWAYAT KESEHATAN A. namun tidak ada daerah. ada batuk. Batuk sering dan telah berlangsung lama (± 3 bulan).

Klien makan 3 x /hari.Keterangan : = laki-laki = perempuan = laki-laki meninggal = perempuan meninggal = klien IV. Sedangkan minum klien 4-5 gelas/hari B. dengan konsistensi padat-lembek dan . Makan dan Minum Di rumah Di RS : : Klien makan ± 3 kali/sehari dengan menu yang berbeda dan minum klien 5-6 gelas/hari. dengan diit yang sudah disediakan. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI A. Eliminasi (BAK & BAB) Di rumah : Klien BAB ± 1 x/hari.

Istirahat dan Tidur Di rumah Di RS : : Klien tidur ± 7-8 jam/hari. Klien BAB 1 x hari di RS dengan konsistensi padat-lembek dan berbau khas feces.berbau khas. Dan BAK klien 4-6 x/hari warna kuning jernih dan berbau amoniak. Aktivitas Di rumah Di RS : : Dirumah klien bekerja sebagai buruh lepas Klien kurang bebas melakukan aktivitas karena terpasangnya infuse namun klien masih mampu berjalan pergi ke WC untuk BAB dan BAK dengan dibantu oleh keluarga. D. gosok gigi 2 x/hari. keramas 3 x/ dalam seminggu dan potong kuku bila panjang Klien tidak pernah mandi tapi klien diseka oleh keluarganya. C. V. Klien terlihat sering dikunjungi oleh keluarganya dan tetangganya. Psikologis Klien mampu beradaptasi dan menerima keadaannya. dan istirahat 1-2 jam/hari Klien tidur dan istirahat pada siang hari dan pada malam hari klien tidur tidak teratur karena klien sering batuk-batuk dan terbangun. Sedangkan BAK 4-6 x/hari berwarna kuning jernih Di RS : dan berbau amoniak. karena klien menyadari sendiri penyakit yang dideritanya salah satu fakor penyebabnya yaitu kebiasaan buruk klien sebagai perokok. serta dapat menahan emosi. B. E. . Kebersihan Diri Di rumah Di RS : : Klien mandi 2 x/hari. serta klien sangat menghargai orang lain khususnya petugas yang melayaninya. PSIKOSOSIAL A. terhadap keadaan sekarang klien tidak pasrah dan selalu berusaha untuk sembuh dari penyakitnya. Sosial Klien mampu bersosialisasi dengan baik antara sesama orang yang ada di sekitarnya maupun terhadap klien yang lain.

fungsi pendengaran baik. tidak terdapat radang. Mata Bentuk luar simetris kiri dan kanan. tidak ada nyeri dan dapat mengunyah dengan baik. fungsi penciuman baik. Leher Pada leher tidak terdapat pembesaran vena jugularis. rambut berwarna putih (uban). tidak terdapat kaku kuduk pada leher. Vital Sign : Compos Mentis : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt B. pupil dan reflek cahaya baik. Kepala dan Rambut Bentuk kepala simetris. fungsi pengecapan baik.90C : Kulit sawo matang dan rambut penuh dengan uban . Kesadaran 3. klien dapat mendengarkan pembicaraan perawat. 6. GCS RR Suhu :456 : 28 x/mnt : 34. Hidung (Penciuman) Bentuk simetris. Mulut & Gigi Mukosa mulut agak kering. VI. Keadaan Umum 1. Ciri-ciri tubuh 4. PEMERIKSAAN FISIK A. kebersihan baik. tidak ada strabismus. selama di RS klien tidak dapat melakukan ibadah tetapi klien tetap berdo’a dan berzikir. 4.C. Keadaan Umum : tampak sakit sedang 2. tidak terdapat peradangan. Head To Toe 1. tidak terdapat polip. tidak terlihat benjolan pada kepala. Telinga (Pendengaran) Bentuk simetris. konjungtiva tidak anemis. 5. sclera tidak ikterik. 2. 3. Spiritual Klien beragama Islam. tidak ada kotoran/cairan yang keluar dari telinga. tidak ada peradangan dan perdarahan.

nyeri pada skala 2 (nyeri sedang). 5 5 5 5 VII. Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan. 9.7. kulit teraba dingin. kebersihan perut bersih.8 gr/dl 16. tidak terdapat nyeri tekan pada perut. Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki.0 g/dl .90C.000 /ul 0. Abdomen Tidak ada luka operasi.000-10.0-70.0 % : 25.3% Normal : 14. klien merasa sesak. tidak terdapat oedem.4 gr/dl Normal : 14.0-40.0 g/dl : 4. mempunyai 6 orang anak. tidak ada peradangan dan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK.0-18. suhu 34. Thorax Gerakan ekspansi dada simetris. 8. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tanggal 11-12-2006 Hemoglobin Lekosit Neutrofil Limfosit : : : : 13. tidak ada kekakuan sendi dan atrofi otot.0-18.500 /ul : 50.0 % Tanggal 12-12-2006 Hemoglobin : 13. tidak ada pembatasan gerak anatomis. 10. turgor kulit baik kembali dalam 2 detik. Integumen Kebersihan kulit baik. skala tonus otot : 11.0% 18.

50-6.000-10.0 % : 25.1 gr/dl 19.0% 87.000-10.500 /ul 4.0 % : 4-26 mm/jam Tanggal 21-12-2006 Hemoglobin : Lekosit Eritrosit Hematokri Eusinofil Neutrofil Limfosit : : : : : : 12.0 % VIII.50-6.0 % : 25.0-17.Lekosit Eritrosit Hematokrit Neutrofil Limfosit LED 2 jam : : : : : : 13.44 juta/ul 38 Vol % 0.00 juta/ul : 40-50 Vol % : 50. elektrolit IX.500 /ul 4. PENGOBATAN Tanggal 28-12.2006 IVFD RL + Drip Neurobion 5000 16 tts/mnt DMP 3 x 1 tab Berotec 4 x 1 PUFF Meptin Mini 2 x 1 tab Dexamethasone 3 x 1 amp IV Antrain (k/p) IV Cefotaxim 3 x 1 gr IV Atroven 4 x 1 PUFF + DR.5% Normal : 13.0-70.500 /ul : 4.5 g/dl : 4.00 juta/ul : 40-50 Vol % : 10-30 % : 50.4% 8. ANALISA DATA .500 /ul : 4.0-40.0-70.08 juta/ul 36 Vol % 0.0-40.8% 65 mm/jam : 4.0% 10.

PRIORITAS MASALAH 1.Klien mengeluh susah untuk bernafas . Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt 28-12-2006 29-12-2006 Tanggal Muncul 28-12-2006 Tanggal Teratasi - Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk ditandai dengan DS: .Klien mengatakan dada terasa nyeri. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan.No Data Subjektif & Objektif 1 DS: .Klien mengeluh susah untuk bernafas .Klien mengatakan dada terasa nyeri. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk XI.Klien mengatakan tidak bisa . Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 DS: Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung Etiologi Akumulasi secret pada saluran pernapasan Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif Sesak napas dan batuk Gangguan pola istirahat dan tidur DO: - X. 2. DAFTAR MASALAH No 1 Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan ditandai dengan: DS: .

Klien dapat 1) Kaji pola istirahat dan tidur klien 2) Ciptakan . Kep.Dada klien tidak nyeri lagi Rencana Keperawatan 1) Observasi vital sign Rasional 1) Untuk mengetahui perkembangan klien 2) Membantu perkembangan paru. mengurangi tekanan gravitasi 3) Mengurangi akumulasi secret pada saluran napas 4) Mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan ketika batuk efektif 1) Untuk menentukan intervensi yang tepat dalam membantu pola istirahat dan tidur klien.tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun DO: Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN N o 1 Hari/Tgl/Ja m Kamis.Klien tidak mengeluh sesak bernapas . 28-12-2006 Istirahat (tidur) klien tidak terganggu lagi selama 2 hari perawatan dengan kriteria : . Tujuan Jalan napas menjadi efektif selama 2 hari perawatan dengan kriteria: . 28-12-2006 Dx. 2) Lingkungan yang 2) Atur posisi klien (posisi Fowler) 3) Ajarkan klien untuk batuk efektif 4) Anjurkan klien untuk minum air hangat 2 Kamis.

Implementasi 1) Mengoservasi vital sign 2) Mengatur posisi klien (posisi Fowler) 3) Mengajarkan klien untuk batuk efektif 4) Menganjurkan klien untuk minum air hangat S: Evaluasi Klien mengeluh susah untuk bernafas Klien mengatakan dada terasa nyeri. Kep. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) Klien terlihat sesak saat bernafas O: A: P: 2 Senin. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/Tgl/Jam 1 Kamis.- tidur nyenyak Batuk dan sesak berkurang maupun hilang lingkungan yang kondusif 3) Atur jadwal tindakan medik 4) Batasi waktu/jam kunjungan keluarga klien tenang membantu klien bisa istirahat dan tidur dengan nyenyak 3) Jadwal tindakan medik menunggu waktu istirahat dan tidur klien 4) Waktu istirahat klien akan terganggu oleh kunjungan keluarga dan tetangga klien sehingga pengaturan antara jadwal istirahat dengan jadwal kunjungan XIII. 25 Desember 2006 1) Mengkaji pola istirahat dan tidur klien 2) Menciptakan lingkungan yang kondusif 3) Mengatur jadwal tindakan medik 4) Membatasi waktu/jam kunjungan keluarga klien S: - Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batukbatuk Mata klien tampak cekung O: - A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan XIV. 28-12-2006 Dx. CATATAN PERKEMBANGAN .

Klien terlihat tidak sesak lagi saat bernafas Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan susah bisa tidur dengan nyenyak Klien tidak batuk-batuk lagi Mata klien tidak cekung lagi 2 Selasa. 26 Desember 2006 S: O: A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan .No 1 Hari/Tgl/Jam Jumat. Kep. 29-12-2006 Dx. S: O: A: P: - Evaluasi Klien mengatakan tidak susah lagi bernafas Klien mengatakan dada masih terasa nyeri.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->