ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOM DI RUANG DAHLIA (PARU) RSUD ULIN BANJARMASIN I.

PENGKAJIAN a. Identitas Klien/Pasien: Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Pendidikan/Pekerjaan Bahasa yang digunakan Alamat Lengkap Kiriman dari Tanggal Pengkajian Nomor Register : Tn. S : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa/Indonesia : Kawin : SMP/Swasta : Banjar : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin : Datang sendiri : 28-12- 2006 : 66 41 03

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11-12- 2006

b. Penanggung Jawab Klien/Pasien Nama Hubungan dengan Klien Umur Pendidikan/Pekerjaan Alamat Lengkap : Tn. A : Anak : 26 tahun : SMA / Swasta : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan Dirawat Sesak Nafas dan Batuk B. Keluhan Utama Sesak napas, nyeri dada dan batuk 1) Provocative

C. Klien tidak ada riwayat hipertensi dan DM. dan klien pernah dirawat di RSUD Ulin ± 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. tidur kurang. Klien ada riwayat Asma. dan tidak ada penyakit keturunan seperti Hipertensi dan DM.Disebabkan oleh penyempitan jalan napas 2) Quality Klien sesak bila bernapas 3) Regional Pasien terlihat memegang dada pada sakit 4) Severity Scale Nyeri dada yang dirasakan klien yaitu nyeri sedang. dengan skala nyeri 2 (0-4) Ket : 0 : nyeri tidak ada 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5) Timing Nyeri timbul kadang-kadang III. Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak tanggal 11-12-2006. Sering timbul ketika beraktifitas. klien mengeluh nyeri dada kanan hebat.RIWAYAT KESEHATAN A. B. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Klien sering merasa sesak nafas dan batuk. ada batuk.. Batuk sering dan telah berlangsung lama (± 3 bulan). setiap ada nyeri dada. Genogram : . Batuk berdahak. makan kurang dan minum banyak. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien. namun tidak ada daerah.

dengan konsistensi padat-lembek dan . dengan diit yang sudah disediakan. Klien makan 3 x /hari. Makan dan Minum Di rumah Di RS : : Klien makan ± 3 kali/sehari dengan menu yang berbeda dan minum klien 5-6 gelas/hari. Eliminasi (BAK & BAB) Di rumah : Klien BAB ± 1 x/hari. Sedangkan minum klien 4-5 gelas/hari B.Keterangan : = laki-laki = perempuan = laki-laki meninggal = perempuan meninggal = klien IV. AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI A.

dan istirahat 1-2 jam/hari Klien tidur dan istirahat pada siang hari dan pada malam hari klien tidur tidak teratur karena klien sering batuk-batuk dan terbangun. V. gosok gigi 2 x/hari. Sosial Klien mampu bersosialisasi dengan baik antara sesama orang yang ada di sekitarnya maupun terhadap klien yang lain. serta dapat menahan emosi. B. Klien terlihat sering dikunjungi oleh keluarganya dan tetangganya. D. E. Sedangkan BAK 4-6 x/hari berwarna kuning jernih Di RS : dan berbau amoniak. Istirahat dan Tidur Di rumah Di RS : : Klien tidur ± 7-8 jam/hari. Psikologis Klien mampu beradaptasi dan menerima keadaannya. terhadap keadaan sekarang klien tidak pasrah dan selalu berusaha untuk sembuh dari penyakitnya. Klien BAB 1 x hari di RS dengan konsistensi padat-lembek dan berbau khas feces. karena klien menyadari sendiri penyakit yang dideritanya salah satu fakor penyebabnya yaitu kebiasaan buruk klien sebagai perokok.berbau khas. keramas 3 x/ dalam seminggu dan potong kuku bila panjang Klien tidak pernah mandi tapi klien diseka oleh keluarganya. Aktivitas Di rumah Di RS : : Dirumah klien bekerja sebagai buruh lepas Klien kurang bebas melakukan aktivitas karena terpasangnya infuse namun klien masih mampu berjalan pergi ke WC untuk BAB dan BAK dengan dibantu oleh keluarga. Dan BAK klien 4-6 x/hari warna kuning jernih dan berbau amoniak. . C. PSIKOSOSIAL A. Kebersihan Diri Di rumah Di RS : : Klien mandi 2 x/hari. serta klien sangat menghargai orang lain khususnya petugas yang melayaninya.

tidak ada strabismus. Keadaan Umum : tampak sakit sedang 2. tidak ada nyeri dan dapat mengunyah dengan baik. Kepala dan Rambut Bentuk kepala simetris. 4. Telinga (Pendengaran) Bentuk simetris. Head To Toe 1. Kesadaran 3.90C : Kulit sawo matang dan rambut penuh dengan uban . Ciri-ciri tubuh 4. PEMERIKSAAN FISIK A. sclera tidak ikterik. Vital Sign : Compos Mentis : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt B. tidak ada kotoran/cairan yang keluar dari telinga. tidak ada peradangan dan perdarahan. tidak terlihat benjolan pada kepala. Leher Pada leher tidak terdapat pembesaran vena jugularis. Mulut & Gigi Mukosa mulut agak kering. tidak terdapat polip. pupil dan reflek cahaya baik. fungsi pengecapan baik. 3. 2. tidak terdapat kaku kuduk pada leher. Hidung (Penciuman) Bentuk simetris. tidak terdapat peradangan. fungsi penciuman baik. VI. tidak terdapat radang. konjungtiva tidak anemis. GCS RR Suhu :456 : 28 x/mnt : 34. Mata Bentuk luar simetris kiri dan kanan. Keadaan Umum 1. kebersihan baik. Spiritual Klien beragama Islam. selama di RS klien tidak dapat melakukan ibadah tetapi klien tetap berdo’a dan berzikir. 6. klien dapat mendengarkan pembicaraan perawat. 5.C. rambut berwarna putih (uban). fungsi pendengaran baik.

000-10. tidak ada peradangan dan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK. 10. Thorax Gerakan ekspansi dada simetris. nyeri pada skala 2 (nyeri sedang).0 g/dl .7. kebersihan perut bersih. Abdomen Tidak ada luka operasi. klien merasa sesak. tidak ada pembatasan gerak anatomis.0% 18. 8.0 % : 25.4 gr/dl Normal : 14. kulit teraba dingin.0-18. Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan. Integumen Kebersihan kulit baik. mempunyai 6 orang anak. tidak terdapat oedem.0-40. suhu 34. skala tonus otot : 11.0-18. turgor kulit baik kembali dalam 2 detik. 5 5 5 5 VII.0-70.0 g/dl : 4.0 % Tanggal 12-12-2006 Hemoglobin : 13. tidak ada kekakuan sendi dan atrofi otot. Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki.000 /ul 0. tidak terdapat nyeri tekan pada perut. 9.90C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tanggal 11-12-2006 Hemoglobin Lekosit Neutrofil Limfosit : : : : 13.8 gr/dl 16.3% Normal : 14.500 /ul : 50.

0% 10. ANALISA DATA .00 juta/ul : 40-50 Vol % : 10-30 % : 50. elektrolit IX.Lekosit Eritrosit Hematokrit Neutrofil Limfosit LED 2 jam : : : : : : 13.500 /ul 4.000-10.08 juta/ul 36 Vol % 0.1 gr/dl 19.0-40.0-70.0 % VIII.2006 IVFD RL + Drip Neurobion 5000 16 tts/mnt DMP 3 x 1 tab Berotec 4 x 1 PUFF Meptin Mini 2 x 1 tab Dexamethasone 3 x 1 amp IV Antrain (k/p) IV Cefotaxim 3 x 1 gr IV Atroven 4 x 1 PUFF + DR.50-6.0-40.500 /ul 4.8% 65 mm/jam : 4.000-10.44 juta/ul 38 Vol % 0.0 % : 25.00 juta/ul : 40-50 Vol % : 50.0 % : 4-26 mm/jam Tanggal 21-12-2006 Hemoglobin : Lekosit Eritrosit Hematokri Eusinofil Neutrofil Limfosit : : : : : : 12.0-17.500 /ul : 4.5 g/dl : 4.4% 8.500 /ul : 4.0-70. PENGOBATAN Tanggal 28-12.0% 87.0 % : 25.50-6.5% Normal : 13.

Klien mengatakan dada terasa nyeri. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 DS: Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung Etiologi Akumulasi secret pada saluran pernapasan Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif Sesak napas dan batuk Gangguan pola istirahat dan tidur DO: - X. PRIORITAS MASALAH 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan.No Data Subjektif & Objektif 1 DS: .Klien mengatakan dada terasa nyeri. DAFTAR MASALAH No 1 Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan ditandai dengan: DS: .Klien mengeluh susah untuk bernafas .Klien mengeluh susah untuk bernafas .Klien mengatakan tidak bisa . Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk XI. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt 28-12-2006 29-12-2006 Tanggal Muncul 28-12-2006 Tanggal Teratasi - Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk ditandai dengan DS: . 2.

tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun DO: Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung XII.Klien tidak mengeluh sesak bernapas . mengurangi tekanan gravitasi 3) Mengurangi akumulasi secret pada saluran napas 4) Mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan ketika batuk efektif 1) Untuk menentukan intervensi yang tepat dalam membantu pola istirahat dan tidur klien. 28-12-2006 Istirahat (tidur) klien tidak terganggu lagi selama 2 hari perawatan dengan kriteria : .Dada klien tidak nyeri lagi Rencana Keperawatan 1) Observasi vital sign Rasional 1) Untuk mengetahui perkembangan klien 2) Membantu perkembangan paru. Kep. 2) Lingkungan yang 2) Atur posisi klien (posisi Fowler) 3) Ajarkan klien untuk batuk efektif 4) Anjurkan klien untuk minum air hangat 2 Kamis. PERENCANAAN KEPERAWATAN N o 1 Hari/Tgl/Ja m Kamis.Klien dapat 1) Kaji pola istirahat dan tidur klien 2) Ciptakan . 28-12-2006 Dx. Tujuan Jalan napas menjadi efektif selama 2 hari perawatan dengan kriteria: .

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/Tgl/Jam 1 Kamis. Kep. 25 Desember 2006 1) Mengkaji pola istirahat dan tidur klien 2) Menciptakan lingkungan yang kondusif 3) Mengatur jadwal tindakan medik 4) Membatasi waktu/jam kunjungan keluarga klien S: - Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batukbatuk Mata klien tampak cekung O: - A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan XIV. 28-12-2006 Dx.- tidur nyenyak Batuk dan sesak berkurang maupun hilang lingkungan yang kondusif 3) Atur jadwal tindakan medik 4) Batasi waktu/jam kunjungan keluarga klien tenang membantu klien bisa istirahat dan tidur dengan nyenyak 3) Jadwal tindakan medik menunggu waktu istirahat dan tidur klien 4) Waktu istirahat klien akan terganggu oleh kunjungan keluarga dan tetangga klien sehingga pengaturan antara jadwal istirahat dengan jadwal kunjungan XIII. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) Klien terlihat sesak saat bernafas O: A: P: 2 Senin. Implementasi 1) Mengoservasi vital sign 2) Mengatur posisi klien (posisi Fowler) 3) Mengajarkan klien untuk batuk efektif 4) Menganjurkan klien untuk minum air hangat S: Evaluasi Klien mengeluh susah untuk bernafas Klien mengatakan dada terasa nyeri. CATATAN PERKEMBANGAN .

No 1 Hari/Tgl/Jam Jumat. Klien terlihat tidak sesak lagi saat bernafas Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan susah bisa tidur dengan nyenyak Klien tidak batuk-batuk lagi Mata klien tidak cekung lagi 2 Selasa. Kep. 29-12-2006 Dx. 26 Desember 2006 S: O: A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan . S: O: A: P: - Evaluasi Klien mengatakan tidak susah lagi bernafas Klien mengatakan dada masih terasa nyeri.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful