ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOM DI RUANG DAHLIA (PARU) RSUD ULIN BANJARMASIN I.

PENGKAJIAN a. Identitas Klien/Pasien: Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Pendidikan/Pekerjaan Bahasa yang digunakan Alamat Lengkap Kiriman dari Tanggal Pengkajian Nomor Register : Tn. S : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa/Indonesia : Kawin : SMP/Swasta : Banjar : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin : Datang sendiri : 28-12- 2006 : 66 41 03

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11-12- 2006

b. Penanggung Jawab Klien/Pasien Nama Hubungan dengan Klien Umur Pendidikan/Pekerjaan Alamat Lengkap : Tn. A : Anak : 26 tahun : SMA / Swasta : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan Dirawat Sesak Nafas dan Batuk B. Keluhan Utama Sesak napas, nyeri dada dan batuk 1) Provocative

namun tidak ada daerah. makan kurang dan minum banyak. Genogram : . ada batuk. Batuk sering dan telah berlangsung lama (± 3 bulan). Sering timbul ketika beraktifitas. Batuk berdahak.RIWAYAT KESEHATAN A. dan klien pernah dirawat di RSUD Ulin ± 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. dan tidak ada penyakit keturunan seperti Hipertensi dan DM. B.Disebabkan oleh penyempitan jalan napas 2) Quality Klien sesak bila bernapas 3) Regional Pasien terlihat memegang dada pada sakit 4) Severity Scale Nyeri dada yang dirasakan klien yaitu nyeri sedang. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien. setiap ada nyeri dada. Klien ada riwayat Asma. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Klien sering merasa sesak nafas dan batuk.. C. Klien tidak ada riwayat hipertensi dan DM. dengan skala nyeri 2 (0-4) Ket : 0 : nyeri tidak ada 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5) Timing Nyeri timbul kadang-kadang III. Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak tanggal 11-12-2006. klien mengeluh nyeri dada kanan hebat. tidur kurang.

Klien makan 3 x /hari. Eliminasi (BAK & BAB) Di rumah : Klien BAB ± 1 x/hari. Makan dan Minum Di rumah Di RS : : Klien makan ± 3 kali/sehari dengan menu yang berbeda dan minum klien 5-6 gelas/hari. Sedangkan minum klien 4-5 gelas/hari B. dengan diit yang sudah disediakan.Keterangan : = laki-laki = perempuan = laki-laki meninggal = perempuan meninggal = klien IV. dengan konsistensi padat-lembek dan . AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI A.

Klien BAB 1 x hari di RS dengan konsistensi padat-lembek dan berbau khas feces. Dan BAK klien 4-6 x/hari warna kuning jernih dan berbau amoniak. . Sosial Klien mampu bersosialisasi dengan baik antara sesama orang yang ada di sekitarnya maupun terhadap klien yang lain. Sedangkan BAK 4-6 x/hari berwarna kuning jernih Di RS : dan berbau amoniak. karena klien menyadari sendiri penyakit yang dideritanya salah satu fakor penyebabnya yaitu kebiasaan buruk klien sebagai perokok. Aktivitas Di rumah Di RS : : Dirumah klien bekerja sebagai buruh lepas Klien kurang bebas melakukan aktivitas karena terpasangnya infuse namun klien masih mampu berjalan pergi ke WC untuk BAB dan BAK dengan dibantu oleh keluarga. C. serta dapat menahan emosi. V. E. gosok gigi 2 x/hari. terhadap keadaan sekarang klien tidak pasrah dan selalu berusaha untuk sembuh dari penyakitnya. Psikologis Klien mampu beradaptasi dan menerima keadaannya. keramas 3 x/ dalam seminggu dan potong kuku bila panjang Klien tidak pernah mandi tapi klien diseka oleh keluarganya. Istirahat dan Tidur Di rumah Di RS : : Klien tidur ± 7-8 jam/hari. Kebersihan Diri Di rumah Di RS : : Klien mandi 2 x/hari.berbau khas. serta klien sangat menghargai orang lain khususnya petugas yang melayaninya. PSIKOSOSIAL A. Klien terlihat sering dikunjungi oleh keluarganya dan tetangganya. dan istirahat 1-2 jam/hari Klien tidur dan istirahat pada siang hari dan pada malam hari klien tidur tidak teratur karena klien sering batuk-batuk dan terbangun. D. B.

fungsi penciuman baik. tidak terdapat polip. 5. Head To Toe 1. fungsi pendengaran baik. Hidung (Penciuman) Bentuk simetris. GCS RR Suhu :456 : 28 x/mnt : 34. tidak ada kotoran/cairan yang keluar dari telinga. Telinga (Pendengaran) Bentuk simetris. VI. tidak ada peradangan dan perdarahan. fungsi pengecapan baik. Vital Sign : Compos Mentis : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt B. sclera tidak ikterik. tidak terdapat radang. Keadaan Umum : tampak sakit sedang 2. Mata Bentuk luar simetris kiri dan kanan. kebersihan baik. konjungtiva tidak anemis. Keadaan Umum 1. tidak ada nyeri dan dapat mengunyah dengan baik. 6. 2. klien dapat mendengarkan pembicaraan perawat.C. Kepala dan Rambut Bentuk kepala simetris. tidak terdapat kaku kuduk pada leher. Kesadaran 3. tidak ada strabismus. pupil dan reflek cahaya baik. Mulut & Gigi Mukosa mulut agak kering. Leher Pada leher tidak terdapat pembesaran vena jugularis. selama di RS klien tidak dapat melakukan ibadah tetapi klien tetap berdo’a dan berzikir. Spiritual Klien beragama Islam. 3. rambut berwarna putih (uban). Ciri-ciri tubuh 4. 4. PEMERIKSAAN FISIK A. tidak terlihat benjolan pada kepala.90C : Kulit sawo matang dan rambut penuh dengan uban . tidak terdapat peradangan.

klien merasa sesak. tidak ada kekakuan sendi dan atrofi otot.0% 18. turgor kulit baik kembali dalam 2 detik.0 g/dl . 9.0 g/dl : 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tanggal 11-12-2006 Hemoglobin Lekosit Neutrofil Limfosit : : : : 13. Integumen Kebersihan kulit baik.0-40. nyeri pada skala 2 (nyeri sedang). 8. Abdomen Tidak ada luka operasi.0-70.0 % : 25. kebersihan perut bersih. tidak ada peradangan dan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK.3% Normal : 14.000 /ul 0.4 gr/dl Normal : 14.7.0-18. Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki.90C. Thorax Gerakan ekspansi dada simetris. 5 5 5 5 VII.0-18.8 gr/dl 16. tidak terdapat oedem. mempunyai 6 orang anak. suhu 34.0 % Tanggal 12-12-2006 Hemoglobin : 13. Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan.500 /ul : 50. kulit teraba dingin.000-10. skala tonus otot : 11. tidak terdapat nyeri tekan pada perut. tidak ada pembatasan gerak anatomis. 10.

0-40.500 /ul : 4.0 % : 25.Lekosit Eritrosit Hematokrit Neutrofil Limfosit LED 2 jam : : : : : : 13.50-6.08 juta/ul 36 Vol % 0.0-70.5 g/dl : 4.0% 10. elektrolit IX.1 gr/dl 19.0 % VIII.0-40.000-10.500 /ul 4.2006 IVFD RL + Drip Neurobion 5000 16 tts/mnt DMP 3 x 1 tab Berotec 4 x 1 PUFF Meptin Mini 2 x 1 tab Dexamethasone 3 x 1 amp IV Antrain (k/p) IV Cefotaxim 3 x 1 gr IV Atroven 4 x 1 PUFF + DR. PENGOBATAN Tanggal 28-12.0 % : 4-26 mm/jam Tanggal 21-12-2006 Hemoglobin : Lekosit Eritrosit Hematokri Eusinofil Neutrofil Limfosit : : : : : : 12. ANALISA DATA .00 juta/ul : 40-50 Vol % : 10-30 % : 50.5% Normal : 13.500 /ul 4.000-10.8% 65 mm/jam : 4.0 % : 25.0% 87.44 juta/ul 38 Vol % 0.4% 8.50-6.0-17.500 /ul : 4.00 juta/ul : 40-50 Vol % : 50.0-70.

Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 DS: Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung Etiologi Akumulasi secret pada saluran pernapasan Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif Sesak napas dan batuk Gangguan pola istirahat dan tidur DO: - X.Klien mengeluh susah untuk bernafas .No Data Subjektif & Objektif 1 DS: .Klien mengatakan tidak bisa . DAFTAR MASALAH No 1 Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan ditandai dengan: DS: . Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk XI.Klien mengatakan dada terasa nyeri. 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan. PRIORITAS MASALAH 1.Klien mengatakan dada terasa nyeri.Klien mengeluh susah untuk bernafas . Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt 28-12-2006 29-12-2006 Tanggal Muncul 28-12-2006 Tanggal Teratasi - Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk ditandai dengan DS: .

Klien dapat 1) Kaji pola istirahat dan tidur klien 2) Ciptakan . Tujuan Jalan napas menjadi efektif selama 2 hari perawatan dengan kriteria: . 2) Lingkungan yang 2) Atur posisi klien (posisi Fowler) 3) Ajarkan klien untuk batuk efektif 4) Anjurkan klien untuk minum air hangat 2 Kamis. Kep.Klien tidak mengeluh sesak bernapas . PERENCANAAN KEPERAWATAN N o 1 Hari/Tgl/Ja m Kamis.tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun DO: Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung XII. 28-12-2006 Istirahat (tidur) klien tidak terganggu lagi selama 2 hari perawatan dengan kriteria : .Dada klien tidak nyeri lagi Rencana Keperawatan 1) Observasi vital sign Rasional 1) Untuk mengetahui perkembangan klien 2) Membantu perkembangan paru. 28-12-2006 Dx. mengurangi tekanan gravitasi 3) Mengurangi akumulasi secret pada saluran napas 4) Mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan ketika batuk efektif 1) Untuk menentukan intervensi yang tepat dalam membantu pola istirahat dan tidur klien.

Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) Klien terlihat sesak saat bernafas O: A: P: 2 Senin. 25 Desember 2006 1) Mengkaji pola istirahat dan tidur klien 2) Menciptakan lingkungan yang kondusif 3) Mengatur jadwal tindakan medik 4) Membatasi waktu/jam kunjungan keluarga klien S: - Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batukbatuk Mata klien tampak cekung O: - A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan XIV. 28-12-2006 Dx. Kep. Implementasi 1) Mengoservasi vital sign 2) Mengatur posisi klien (posisi Fowler) 3) Mengajarkan klien untuk batuk efektif 4) Menganjurkan klien untuk minum air hangat S: Evaluasi Klien mengeluh susah untuk bernafas Klien mengatakan dada terasa nyeri.- tidur nyenyak Batuk dan sesak berkurang maupun hilang lingkungan yang kondusif 3) Atur jadwal tindakan medik 4) Batasi waktu/jam kunjungan keluarga klien tenang membantu klien bisa istirahat dan tidur dengan nyenyak 3) Jadwal tindakan medik menunggu waktu istirahat dan tidur klien 4) Waktu istirahat klien akan terganggu oleh kunjungan keluarga dan tetangga klien sehingga pengaturan antara jadwal istirahat dengan jadwal kunjungan XIII. CATATAN PERKEMBANGAN . IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/Tgl/Jam 1 Kamis.

Klien terlihat tidak sesak lagi saat bernafas Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan susah bisa tidur dengan nyenyak Klien tidak batuk-batuk lagi Mata klien tidak cekung lagi 2 Selasa. 29-12-2006 Dx.No 1 Hari/Tgl/Jam Jumat. S: O: A: P: - Evaluasi Klien mengatakan tidak susah lagi bernafas Klien mengatakan dada masih terasa nyeri. 26 Desember 2006 S: O: A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan . Kep.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful