ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOM DI RUANG DAHLIA (PARU) RSUD ULIN BANJARMASIN I.

PENGKAJIAN a. Identitas Klien/Pasien: Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Pendidikan/Pekerjaan Bahasa yang digunakan Alamat Lengkap Kiriman dari Tanggal Pengkajian Nomor Register : Tn. S : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa/Indonesia : Kawin : SMP/Swasta : Banjar : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin : Datang sendiri : 28-12- 2006 : 66 41 03

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11-12- 2006

b. Penanggung Jawab Klien/Pasien Nama Hubungan dengan Klien Umur Pendidikan/Pekerjaan Alamat Lengkap : Tn. A : Anak : 26 tahun : SMA / Swasta : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan Dirawat Sesak Nafas dan Batuk B. Keluhan Utama Sesak napas, nyeri dada dan batuk 1) Provocative

klien mengeluh nyeri dada kanan hebat.Disebabkan oleh penyempitan jalan napas 2) Quality Klien sesak bila bernapas 3) Regional Pasien terlihat memegang dada pada sakit 4) Severity Scale Nyeri dada yang dirasakan klien yaitu nyeri sedang. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Klien sering merasa sesak nafas dan batuk. tidur kurang. makan kurang dan minum banyak. dan klien pernah dirawat di RSUD Ulin ± 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. Klien ada riwayat Asma. dan tidak ada penyakit keturunan seperti Hipertensi dan DM. namun tidak ada daerah. Genogram : . B. Batuk berdahak. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien. C.. Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak tanggal 11-12-2006. Klien tidak ada riwayat hipertensi dan DM. setiap ada nyeri dada.RIWAYAT KESEHATAN A. ada batuk. Sering timbul ketika beraktifitas. dengan skala nyeri 2 (0-4) Ket : 0 : nyeri tidak ada 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5) Timing Nyeri timbul kadang-kadang III. Batuk sering dan telah berlangsung lama (± 3 bulan).

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI A. Makan dan Minum Di rumah Di RS : : Klien makan ± 3 kali/sehari dengan menu yang berbeda dan minum klien 5-6 gelas/hari. Eliminasi (BAK & BAB) Di rumah : Klien BAB ± 1 x/hari.Keterangan : = laki-laki = perempuan = laki-laki meninggal = perempuan meninggal = klien IV. Sedangkan minum klien 4-5 gelas/hari B. dengan diit yang sudah disediakan. Klien makan 3 x /hari. dengan konsistensi padat-lembek dan .

terhadap keadaan sekarang klien tidak pasrah dan selalu berusaha untuk sembuh dari penyakitnya. E. C. B. Klien terlihat sering dikunjungi oleh keluarganya dan tetangganya. Dan BAK klien 4-6 x/hari warna kuning jernih dan berbau amoniak. serta klien sangat menghargai orang lain khususnya petugas yang melayaninya. PSIKOSOSIAL A.berbau khas. dan istirahat 1-2 jam/hari Klien tidur dan istirahat pada siang hari dan pada malam hari klien tidur tidak teratur karena klien sering batuk-batuk dan terbangun. karena klien menyadari sendiri penyakit yang dideritanya salah satu fakor penyebabnya yaitu kebiasaan buruk klien sebagai perokok. Istirahat dan Tidur Di rumah Di RS : : Klien tidur ± 7-8 jam/hari. . Psikologis Klien mampu beradaptasi dan menerima keadaannya. keramas 3 x/ dalam seminggu dan potong kuku bila panjang Klien tidak pernah mandi tapi klien diseka oleh keluarganya. Sedangkan BAK 4-6 x/hari berwarna kuning jernih Di RS : dan berbau amoniak. Klien BAB 1 x hari di RS dengan konsistensi padat-lembek dan berbau khas feces. Sosial Klien mampu bersosialisasi dengan baik antara sesama orang yang ada di sekitarnya maupun terhadap klien yang lain. D. serta dapat menahan emosi. V. Aktivitas Di rumah Di RS : : Dirumah klien bekerja sebagai buruh lepas Klien kurang bebas melakukan aktivitas karena terpasangnya infuse namun klien masih mampu berjalan pergi ke WC untuk BAB dan BAK dengan dibantu oleh keluarga. gosok gigi 2 x/hari. Kebersihan Diri Di rumah Di RS : : Klien mandi 2 x/hari.

GCS RR Suhu :456 : 28 x/mnt : 34. VI. Head To Toe 1. Vital Sign : Compos Mentis : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt B. fungsi pengecapan baik. 3. Telinga (Pendengaran) Bentuk simetris. rambut berwarna putih (uban). klien dapat mendengarkan pembicaraan perawat. tidak terdapat polip. Spiritual Klien beragama Islam. 5. kebersihan baik. tidak terdapat radang. Kesadaran 3. tidak terdapat peradangan.C. 6. fungsi pendengaran baik. Leher Pada leher tidak terdapat pembesaran vena jugularis. Mata Bentuk luar simetris kiri dan kanan. konjungtiva tidak anemis. Keadaan Umum : tampak sakit sedang 2. Mulut & Gigi Mukosa mulut agak kering. 4. Ciri-ciri tubuh 4. tidak ada peradangan dan perdarahan. tidak ada strabismus. Hidung (Penciuman) Bentuk simetris. sclera tidak ikterik. Kepala dan Rambut Bentuk kepala simetris.90C : Kulit sawo matang dan rambut penuh dengan uban . fungsi penciuman baik. selama di RS klien tidak dapat melakukan ibadah tetapi klien tetap berdo’a dan berzikir. PEMERIKSAAN FISIK A. pupil dan reflek cahaya baik. tidak terlihat benjolan pada kepala. 2. tidak terdapat kaku kuduk pada leher. Keadaan Umum 1. tidak ada kotoran/cairan yang keluar dari telinga. tidak ada nyeri dan dapat mengunyah dengan baik.

0% 18.0 g/dl .7. kulit teraba dingin. 5 5 5 5 VII. skala tonus otot : 11.000-10. Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan. turgor kulit baik kembali dalam 2 detik. nyeri pada skala 2 (nyeri sedang). Integumen Kebersihan kulit baik. 10.000 /ul 0. 8.0 g/dl : 4.0-40. tidak ada pembatasan gerak anatomis. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tanggal 11-12-2006 Hemoglobin Lekosit Neutrofil Limfosit : : : : 13.0 % Tanggal 12-12-2006 Hemoglobin : 13. klien merasa sesak.0-18. kebersihan perut bersih.8 gr/dl 16.4 gr/dl Normal : 14. tidak ada kekakuan sendi dan atrofi otot. Thorax Gerakan ekspansi dada simetris. mempunyai 6 orang anak.0 % : 25.3% Normal : 14.90C.0-18. suhu 34.0-70. tidak ada peradangan dan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK. tidak terdapat oedem. Abdomen Tidak ada luka operasi. tidak terdapat nyeri tekan pada perut. Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki.500 /ul : 50. 9.

4% 8.0-70.500 /ul : 4.8% 65 mm/jam : 4.44 juta/ul 38 Vol % 0.500 /ul : 4.0-40.08 juta/ul 36 Vol % 0.0 % : 25.Lekosit Eritrosit Hematokrit Neutrofil Limfosit LED 2 jam : : : : : : 13.0 % : 25. elektrolit IX.0 % VIII.50-6.1 gr/dl 19.00 juta/ul : 40-50 Vol % : 10-30 % : 50.0-17.0-40.0 % : 4-26 mm/jam Tanggal 21-12-2006 Hemoglobin : Lekosit Eritrosit Hematokri Eusinofil Neutrofil Limfosit : : : : : : 12.000-10.0-70.5% Normal : 13.500 /ul 4.500 /ul 4.50-6.0% 10.0% 87. ANALISA DATA .000-10. PENGOBATAN Tanggal 28-12.00 juta/ul : 40-50 Vol % : 50.2006 IVFD RL + Drip Neurobion 5000 16 tts/mnt DMP 3 x 1 tab Berotec 4 x 1 PUFF Meptin Mini 2 x 1 tab Dexamethasone 3 x 1 amp IV Antrain (k/p) IV Cefotaxim 3 x 1 gr IV Atroven 4 x 1 PUFF + DR.5 g/dl : 4.

Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 DS: Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung Etiologi Akumulasi secret pada saluran pernapasan Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif Sesak napas dan batuk Gangguan pola istirahat dan tidur DO: - X.Klien mengatakan dada terasa nyeri.Klien mengatakan tidak bisa .Klien mengeluh susah untuk bernafas .Klien mengeluh susah untuk bernafas .No Data Subjektif & Objektif 1 DS: .Klien mengatakan dada terasa nyeri. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk XI. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan. PRIORITAS MASALAH 1. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt 28-12-2006 29-12-2006 Tanggal Muncul 28-12-2006 Tanggal Teratasi - Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk ditandai dengan DS: . 2. DAFTAR MASALAH No 1 Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan ditandai dengan: DS: .

28-12-2006 Istirahat (tidur) klien tidak terganggu lagi selama 2 hari perawatan dengan kriteria : . 28-12-2006 Dx.Klien tidak mengeluh sesak bernapas .tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun DO: Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung XII. mengurangi tekanan gravitasi 3) Mengurangi akumulasi secret pada saluran napas 4) Mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan ketika batuk efektif 1) Untuk menentukan intervensi yang tepat dalam membantu pola istirahat dan tidur klien. Tujuan Jalan napas menjadi efektif selama 2 hari perawatan dengan kriteria: .Dada klien tidak nyeri lagi Rencana Keperawatan 1) Observasi vital sign Rasional 1) Untuk mengetahui perkembangan klien 2) Membantu perkembangan paru. Kep. PERENCANAAN KEPERAWATAN N o 1 Hari/Tgl/Ja m Kamis. 2) Lingkungan yang 2) Atur posisi klien (posisi Fowler) 3) Ajarkan klien untuk batuk efektif 4) Anjurkan klien untuk minum air hangat 2 Kamis.Klien dapat 1) Kaji pola istirahat dan tidur klien 2) Ciptakan .

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/Tgl/Jam 1 Kamis. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) Klien terlihat sesak saat bernafas O: A: P: 2 Senin. 25 Desember 2006 1) Mengkaji pola istirahat dan tidur klien 2) Menciptakan lingkungan yang kondusif 3) Mengatur jadwal tindakan medik 4) Membatasi waktu/jam kunjungan keluarga klien S: - Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batukbatuk Mata klien tampak cekung O: - A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan XIV. 28-12-2006 Dx. CATATAN PERKEMBANGAN . Kep.- tidur nyenyak Batuk dan sesak berkurang maupun hilang lingkungan yang kondusif 3) Atur jadwal tindakan medik 4) Batasi waktu/jam kunjungan keluarga klien tenang membantu klien bisa istirahat dan tidur dengan nyenyak 3) Jadwal tindakan medik menunggu waktu istirahat dan tidur klien 4) Waktu istirahat klien akan terganggu oleh kunjungan keluarga dan tetangga klien sehingga pengaturan antara jadwal istirahat dengan jadwal kunjungan XIII. Implementasi 1) Mengoservasi vital sign 2) Mengatur posisi klien (posisi Fowler) 3) Mengajarkan klien untuk batuk efektif 4) Menganjurkan klien untuk minum air hangat S: Evaluasi Klien mengeluh susah untuk bernafas Klien mengatakan dada terasa nyeri.

S: O: A: P: - Evaluasi Klien mengatakan tidak susah lagi bernafas Klien mengatakan dada masih terasa nyeri.No 1 Hari/Tgl/Jam Jumat. 29-12-2006 Dx. Kep. Klien terlihat tidak sesak lagi saat bernafas Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan susah bisa tidur dengan nyenyak Klien tidak batuk-batuk lagi Mata klien tidak cekung lagi 2 Selasa. 26 Desember 2006 S: O: A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan .