ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOM DI RUANG DAHLIA (PARU) RSUD ULIN BANJARMASIN I.

PENGKAJIAN a. Identitas Klien/Pasien: Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Pendidikan/Pekerjaan Bahasa yang digunakan Alamat Lengkap Kiriman dari Tanggal Pengkajian Nomor Register : Tn. S : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa/Indonesia : Kawin : SMP/Swasta : Banjar : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin : Datang sendiri : 28-12- 2006 : 66 41 03

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11-12- 2006

b. Penanggung Jawab Klien/Pasien Nama Hubungan dengan Klien Umur Pendidikan/Pekerjaan Alamat Lengkap : Tn. A : Anak : 26 tahun : SMA / Swasta : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan Dirawat Sesak Nafas dan Batuk B. Keluhan Utama Sesak napas, nyeri dada dan batuk 1) Provocative

makan kurang dan minum banyak. Batuk berdahak. dengan skala nyeri 2 (0-4) Ket : 0 : nyeri tidak ada 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5) Timing Nyeri timbul kadang-kadang III.Disebabkan oleh penyempitan jalan napas 2) Quality Klien sesak bila bernapas 3) Regional Pasien terlihat memegang dada pada sakit 4) Severity Scale Nyeri dada yang dirasakan klien yaitu nyeri sedang. Genogram : . Klien ada riwayat Asma. B. Batuk sering dan telah berlangsung lama (± 3 bulan). dan klien pernah dirawat di RSUD Ulin ± 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. C. Sering timbul ketika beraktifitas.. ada batuk. dan tidak ada penyakit keturunan seperti Hipertensi dan DM. Klien tidak ada riwayat hipertensi dan DM. tidur kurang. Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak tanggal 11-12-2006. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Klien sering merasa sesak nafas dan batuk. klien mengeluh nyeri dada kanan hebat. setiap ada nyeri dada. namun tidak ada daerah. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.RIWAYAT KESEHATAN A.

AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI A. Klien makan 3 x /hari. dengan konsistensi padat-lembek dan .Keterangan : = laki-laki = perempuan = laki-laki meninggal = perempuan meninggal = klien IV. Eliminasi (BAK & BAB) Di rumah : Klien BAB ± 1 x/hari. dengan diit yang sudah disediakan. Sedangkan minum klien 4-5 gelas/hari B. Makan dan Minum Di rumah Di RS : : Klien makan ± 3 kali/sehari dengan menu yang berbeda dan minum klien 5-6 gelas/hari.

gosok gigi 2 x/hari. C. Dan BAK klien 4-6 x/hari warna kuning jernih dan berbau amoniak. V. Klien BAB 1 x hari di RS dengan konsistensi padat-lembek dan berbau khas feces. serta dapat menahan emosi. Klien terlihat sering dikunjungi oleh keluarganya dan tetangganya. Aktivitas Di rumah Di RS : : Dirumah klien bekerja sebagai buruh lepas Klien kurang bebas melakukan aktivitas karena terpasangnya infuse namun klien masih mampu berjalan pergi ke WC untuk BAB dan BAK dengan dibantu oleh keluarga. Istirahat dan Tidur Di rumah Di RS : : Klien tidur ± 7-8 jam/hari. dan istirahat 1-2 jam/hari Klien tidur dan istirahat pada siang hari dan pada malam hari klien tidur tidak teratur karena klien sering batuk-batuk dan terbangun. . Psikologis Klien mampu beradaptasi dan menerima keadaannya. keramas 3 x/ dalam seminggu dan potong kuku bila panjang Klien tidak pernah mandi tapi klien diseka oleh keluarganya. karena klien menyadari sendiri penyakit yang dideritanya salah satu fakor penyebabnya yaitu kebiasaan buruk klien sebagai perokok. Kebersihan Diri Di rumah Di RS : : Klien mandi 2 x/hari. Sedangkan BAK 4-6 x/hari berwarna kuning jernih Di RS : dan berbau amoniak. Sosial Klien mampu bersosialisasi dengan baik antara sesama orang yang ada di sekitarnya maupun terhadap klien yang lain.berbau khas. E. D. serta klien sangat menghargai orang lain khususnya petugas yang melayaninya. B. PSIKOSOSIAL A. terhadap keadaan sekarang klien tidak pasrah dan selalu berusaha untuk sembuh dari penyakitnya.

sclera tidak ikterik. tidak terdapat polip.90C : Kulit sawo matang dan rambut penuh dengan uban . 4. 2. kebersihan baik. tidak ada strabismus. Mulut & Gigi Mukosa mulut agak kering. tidak ada kotoran/cairan yang keluar dari telinga. Ciri-ciri tubuh 4. GCS RR Suhu :456 : 28 x/mnt : 34. Telinga (Pendengaran) Bentuk simetris. Hidung (Penciuman) Bentuk simetris. tidak terlihat benjolan pada kepala. selama di RS klien tidak dapat melakukan ibadah tetapi klien tetap berdo’a dan berzikir. 3. pupil dan reflek cahaya baik. tidak terdapat radang. fungsi penciuman baik. VI. PEMERIKSAAN FISIK A. Mata Bentuk luar simetris kiri dan kanan. tidak ada nyeri dan dapat mengunyah dengan baik. klien dapat mendengarkan pembicaraan perawat. Keadaan Umum : tampak sakit sedang 2. tidak terdapat peradangan. Head To Toe 1. Vital Sign : Compos Mentis : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt B. konjungtiva tidak anemis.C. tidak terdapat kaku kuduk pada leher. fungsi pengecapan baik. 5. Keadaan Umum 1. Kepala dan Rambut Bentuk kepala simetris. Leher Pada leher tidak terdapat pembesaran vena jugularis. tidak ada peradangan dan perdarahan. 6. rambut berwarna putih (uban). Spiritual Klien beragama Islam. fungsi pendengaran baik. Kesadaran 3.

tidak terdapat oedem.3% Normal : 14. kulit teraba dingin. Thorax Gerakan ekspansi dada simetris.4 gr/dl Normal : 14. mempunyai 6 orang anak. 5 5 5 5 VII. tidak ada peradangan dan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK. Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan.0-40. Abdomen Tidak ada luka operasi. 8.7. 9. tidak ada pembatasan gerak anatomis.8 gr/dl 16. tidak terdapat nyeri tekan pada perut. kebersihan perut bersih.000-10. nyeri pada skala 2 (nyeri sedang). PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tanggal 11-12-2006 Hemoglobin Lekosit Neutrofil Limfosit : : : : 13. klien merasa sesak. tidak ada kekakuan sendi dan atrofi otot.500 /ul : 50.0 g/dl : 4.0-18.90C.0-70.0 % Tanggal 12-12-2006 Hemoglobin : 13.0% 18.0 g/dl . skala tonus otot : 11. Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki. 10.000 /ul 0.0 % : 25. Integumen Kebersihan kulit baik. turgor kulit baik kembali dalam 2 detik. suhu 34.0-18.

PENGOBATAN Tanggal 28-12.500 /ul : 4.0 % : 25.0-40.000-10.5% Normal : 13.5 g/dl : 4. elektrolit IX.500 /ul 4.000-10.08 juta/ul 36 Vol % 0.0 % VIII.0% 87.0 % : 25.500 /ul 4.0-40.00 juta/ul : 40-50 Vol % : 50.0 % : 4-26 mm/jam Tanggal 21-12-2006 Hemoglobin : Lekosit Eritrosit Hematokri Eusinofil Neutrofil Limfosit : : : : : : 12.50-6.50-6.500 /ul : 4.00 juta/ul : 40-50 Vol % : 10-30 % : 50. ANALISA DATA .44 juta/ul 38 Vol % 0.0-70.4% 8.8% 65 mm/jam : 4.0% 10.0-70.0-17.2006 IVFD RL + Drip Neurobion 5000 16 tts/mnt DMP 3 x 1 tab Berotec 4 x 1 PUFF Meptin Mini 2 x 1 tab Dexamethasone 3 x 1 amp IV Antrain (k/p) IV Cefotaxim 3 x 1 gr IV Atroven 4 x 1 PUFF + DR.1 gr/dl 19.Lekosit Eritrosit Hematokrit Neutrofil Limfosit LED 2 jam : : : : : : 13.

Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk XI. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan. DAFTAR MASALAH No 1 Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan ditandai dengan: DS: . Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 DS: Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung Etiologi Akumulasi secret pada saluran pernapasan Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif Sesak napas dan batuk Gangguan pola istirahat dan tidur DO: - X. 2.No Data Subjektif & Objektif 1 DS: . PRIORITAS MASALAH 1.Klien mengatakan tidak bisa .Klien mengatakan dada terasa nyeri.Klien mengatakan dada terasa nyeri.Klien mengeluh susah untuk bernafas .Klien mengeluh susah untuk bernafas . Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt 28-12-2006 29-12-2006 Tanggal Muncul 28-12-2006 Tanggal Teratasi - Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk ditandai dengan DS: .

2) Lingkungan yang 2) Atur posisi klien (posisi Fowler) 3) Ajarkan klien untuk batuk efektif 4) Anjurkan klien untuk minum air hangat 2 Kamis. PERENCANAAN KEPERAWATAN N o 1 Hari/Tgl/Ja m Kamis.Klien tidak mengeluh sesak bernapas . 28-12-2006 Istirahat (tidur) klien tidak terganggu lagi selama 2 hari perawatan dengan kriteria : . 28-12-2006 Dx. Tujuan Jalan napas menjadi efektif selama 2 hari perawatan dengan kriteria: .Dada klien tidak nyeri lagi Rencana Keperawatan 1) Observasi vital sign Rasional 1) Untuk mengetahui perkembangan klien 2) Membantu perkembangan paru. mengurangi tekanan gravitasi 3) Mengurangi akumulasi secret pada saluran napas 4) Mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan ketika batuk efektif 1) Untuk menentukan intervensi yang tepat dalam membantu pola istirahat dan tidur klien. Kep.tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun DO: Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung XII.Klien dapat 1) Kaji pola istirahat dan tidur klien 2) Ciptakan .

25 Desember 2006 1) Mengkaji pola istirahat dan tidur klien 2) Menciptakan lingkungan yang kondusif 3) Mengatur jadwal tindakan medik 4) Membatasi waktu/jam kunjungan keluarga klien S: - Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batukbatuk Mata klien tampak cekung O: - A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan XIV. Implementasi 1) Mengoservasi vital sign 2) Mengatur posisi klien (posisi Fowler) 3) Mengajarkan klien untuk batuk efektif 4) Menganjurkan klien untuk minum air hangat S: Evaluasi Klien mengeluh susah untuk bernafas Klien mengatakan dada terasa nyeri. CATATAN PERKEMBANGAN .- tidur nyenyak Batuk dan sesak berkurang maupun hilang lingkungan yang kondusif 3) Atur jadwal tindakan medik 4) Batasi waktu/jam kunjungan keluarga klien tenang membantu klien bisa istirahat dan tidur dengan nyenyak 3) Jadwal tindakan medik menunggu waktu istirahat dan tidur klien 4) Waktu istirahat klien akan terganggu oleh kunjungan keluarga dan tetangga klien sehingga pengaturan antara jadwal istirahat dengan jadwal kunjungan XIII. 28-12-2006 Dx. Kep. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/Tgl/Jam 1 Kamis. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) Klien terlihat sesak saat bernafas O: A: P: 2 Senin.

No 1 Hari/Tgl/Jam Jumat. Klien terlihat tidak sesak lagi saat bernafas Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan susah bisa tidur dengan nyenyak Klien tidak batuk-batuk lagi Mata klien tidak cekung lagi 2 Selasa. S: O: A: P: - Evaluasi Klien mengatakan tidak susah lagi bernafas Klien mengatakan dada masih terasa nyeri. Kep. 26 Desember 2006 S: O: A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan . 29-12-2006 Dx.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful