ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS PPOM DI RUANG DAHLIA (PARU) RSUD ULIN BANJARMASIN I.

PENGKAJIAN a. Identitas Klien/Pasien: Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Pendidikan/Pekerjaan Bahasa yang digunakan Alamat Lengkap Kiriman dari Tanggal Pengkajian Nomor Register : Tn. S : 65 tahun : Laki-laki : Islam : Jawa/Indonesia : Kawin : SMP/Swasta : Banjar : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin : Datang sendiri : 28-12- 2006 : 66 41 03

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 11-12- 2006

b. Penanggung Jawab Klien/Pasien Nama Hubungan dengan Klien Umur Pendidikan/Pekerjaan Alamat Lengkap : Tn. A : Anak : 26 tahun : SMA / Swasta : Jl. Veteran Gg. Turi RT. 14 No. 40 Banjarmasin

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT A. Alasan Dirawat Sesak Nafas dan Batuk B. Keluhan Utama Sesak napas, nyeri dada dan batuk 1) Provocative

dan tidak ada penyakit keturunan seperti Hipertensi dan DM. Klien tidak ada riwayat hipertensi dan DM. Batuk sering dan telah berlangsung lama (± 3 bulan). setiap ada nyeri dada. makan kurang dan minum banyak. Batuk berdahak.RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak tanggal 11-12-2006. klien mengeluh nyeri dada kanan hebat. tidur kurang.. Klien ada riwayat Asma. Sering timbul ketika beraktifitas. C. dengan skala nyeri 2 (0-4) Ket : 0 : nyeri tidak ada 1 : nyeri ringan 2 : nyeri sedang 3 : nyeri berat 4 : nyeri sangat berat 5) Timing Nyeri timbul kadang-kadang III. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.Disebabkan oleh penyempitan jalan napas 2) Quality Klien sesak bila bernapas 3) Regional Pasien terlihat memegang dada pada sakit 4) Severity Scale Nyeri dada yang dirasakan klien yaitu nyeri sedang. namun tidak ada daerah. Genogram : . dan klien pernah dirawat di RSUD Ulin ± 2 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. B. Riwayat Kesehatan Sebelum Sakit Klien sering merasa sesak nafas dan batuk. ada batuk.

Makan dan Minum Di rumah Di RS : : Klien makan ± 3 kali/sehari dengan menu yang berbeda dan minum klien 5-6 gelas/hari. Eliminasi (BAK & BAB) Di rumah : Klien BAB ± 1 x/hari. dengan konsistensi padat-lembek dan . AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI A. Sedangkan minum klien 4-5 gelas/hari B.Keterangan : = laki-laki = perempuan = laki-laki meninggal = perempuan meninggal = klien IV. Klien makan 3 x /hari. dengan diit yang sudah disediakan.

V. D. . Aktivitas Di rumah Di RS : : Dirumah klien bekerja sebagai buruh lepas Klien kurang bebas melakukan aktivitas karena terpasangnya infuse namun klien masih mampu berjalan pergi ke WC untuk BAB dan BAK dengan dibantu oleh keluarga. gosok gigi 2 x/hari. B. dan istirahat 1-2 jam/hari Klien tidur dan istirahat pada siang hari dan pada malam hari klien tidur tidak teratur karena klien sering batuk-batuk dan terbangun.berbau khas. PSIKOSOSIAL A. Klien BAB 1 x hari di RS dengan konsistensi padat-lembek dan berbau khas feces. Klien terlihat sering dikunjungi oleh keluarganya dan tetangganya. serta dapat menahan emosi. Sedangkan BAK 4-6 x/hari berwarna kuning jernih Di RS : dan berbau amoniak. E. Istirahat dan Tidur Di rumah Di RS : : Klien tidur ± 7-8 jam/hari. C. keramas 3 x/ dalam seminggu dan potong kuku bila panjang Klien tidak pernah mandi tapi klien diseka oleh keluarganya. Dan BAK klien 4-6 x/hari warna kuning jernih dan berbau amoniak. serta klien sangat menghargai orang lain khususnya petugas yang melayaninya. terhadap keadaan sekarang klien tidak pasrah dan selalu berusaha untuk sembuh dari penyakitnya. Kebersihan Diri Di rumah Di RS : : Klien mandi 2 x/hari. Psikologis Klien mampu beradaptasi dan menerima keadaannya. karena klien menyadari sendiri penyakit yang dideritanya salah satu fakor penyebabnya yaitu kebiasaan buruk klien sebagai perokok. Sosial Klien mampu bersosialisasi dengan baik antara sesama orang yang ada di sekitarnya maupun terhadap klien yang lain.

Leher Pada leher tidak terdapat pembesaran vena jugularis. tidak terdapat polip. sclera tidak ikterik. GCS RR Suhu :456 : 28 x/mnt : 34. 3. Ciri-ciri tubuh 4. fungsi penciuman baik. 6. 2. Kesadaran 3. selama di RS klien tidak dapat melakukan ibadah tetapi klien tetap berdo’a dan berzikir. tidak ada peradangan dan perdarahan. Mata Bentuk luar simetris kiri dan kanan. tidak terdapat kaku kuduk pada leher. pupil dan reflek cahaya baik. VI. Spiritual Klien beragama Islam. klien dapat mendengarkan pembicaraan perawat. tidak terdapat radang.90C : Kulit sawo matang dan rambut penuh dengan uban . Vital Sign : Compos Mentis : TD : 110/70 mmHg N : 80 x/mnt B. PEMERIKSAAN FISIK A. 4. Head To Toe 1. Mulut & Gigi Mukosa mulut agak kering. tidak ada strabismus. tidak ada nyeri dan dapat mengunyah dengan baik. rambut berwarna putih (uban). tidak terdapat peradangan. Telinga (Pendengaran) Bentuk simetris. fungsi pendengaran baik. konjungtiva tidak anemis. Hidung (Penciuman) Bentuk simetris. Kepala dan Rambut Bentuk kepala simetris. tidak ada kotoran/cairan yang keluar dari telinga. fungsi pengecapan baik. Keadaan Umum 1.C. 5. kebersihan baik. Keadaan Umum : tampak sakit sedang 2. tidak terlihat benjolan pada kepala.

000 /ul 0.0% 18. 9.0 % : 25. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Tanggal 11-12-2006 Hemoglobin Lekosit Neutrofil Limfosit : : : : 13.000-10.0 g/dl . klien merasa sesak.7.0 g/dl : 4.0 % Tanggal 12-12-2006 Hemoglobin : 13.500 /ul : 50. Thorax Gerakan ekspansi dada simetris. 5 5 5 5 VII.0-70. tidak ada peradangan dan tidak ada nyeri saat BAB dan BAK.0-18. Ekstremitas Ekstremitas atas dan bawah dapat digerakkan.3% Normal : 14. skala tonus otot : 11. Abdomen Tidak ada luka operasi. suhu 34. 10. kulit teraba dingin. nyeri pada skala 2 (nyeri sedang). turgor kulit baik kembali dalam 2 detik.8 gr/dl 16.0-40. mempunyai 6 orang anak. kebersihan perut bersih. tidak terdapat oedem. tidak ada pembatasan gerak anatomis. tidak terdapat nyeri tekan pada perut. 8.90C.4 gr/dl Normal : 14. Integumen Kebersihan kulit baik.0-18. tidak ada kekakuan sendi dan atrofi otot. Reproduksi Klien berjenis kelamin laki-laki.

0-70.50-6.000-10.00 juta/ul : 40-50 Vol % : 10-30 % : 50.0-70.00 juta/ul : 40-50 Vol % : 50.8% 65 mm/jam : 4.Lekosit Eritrosit Hematokrit Neutrofil Limfosit LED 2 jam : : : : : : 13.5% Normal : 13.0% 10.1 gr/dl 19. PENGOBATAN Tanggal 28-12.500 /ul 4.4% 8.0 % : 4-26 mm/jam Tanggal 21-12-2006 Hemoglobin : Lekosit Eritrosit Hematokri Eusinofil Neutrofil Limfosit : : : : : : 12.500 /ul : 4.0% 87.5 g/dl : 4.44 juta/ul 38 Vol % 0.000-10.0-17.08 juta/ul 36 Vol % 0.2006 IVFD RL + Drip Neurobion 5000 16 tts/mnt DMP 3 x 1 tab Berotec 4 x 1 PUFF Meptin Mini 2 x 1 tab Dexamethasone 3 x 1 amp IV Antrain (k/p) IV Cefotaxim 3 x 1 gr IV Atroven 4 x 1 PUFF + DR. elektrolit IX.0 % : 25. ANALISA DATA .0-40.500 /ul : 4.0 % : 25.0 % VIII.500 /ul 4.0-40.50-6.

Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 DS: Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung Etiologi Akumulasi secret pada saluran pernapasan Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif Sesak napas dan batuk Gangguan pola istirahat dan tidur DO: - X.Klien mengatakan tidak bisa . PRIORITAS MASALAH 1. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) DO: 2 Klien terlihat sesak saat bernafas Respirasi 28 x/mnt 28-12-2006 29-12-2006 Tanggal Muncul 28-12-2006 Tanggal Teratasi - Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk ditandai dengan DS: .No Data Subjektif & Objektif 1 DS: . Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan. 2. Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan dengan sesak napas dan batuk XI. DAFTAR MASALAH No 1 Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi secret pada saluran pernapasan ditandai dengan: DS: .Klien mengeluh susah untuk bernafas .Klien mengeluh susah untuk bernafas .Klien mengatakan dada terasa nyeri.Klien mengatakan dada terasa nyeri.

Kep.tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun DO: Klien tampak batuk-batuk Mata klien tampak cekung XII. 28-12-2006 Istirahat (tidur) klien tidak terganggu lagi selama 2 hari perawatan dengan kriteria : .Klien tidak mengeluh sesak bernapas .Dada klien tidak nyeri lagi Rencana Keperawatan 1) Observasi vital sign Rasional 1) Untuk mengetahui perkembangan klien 2) Membantu perkembangan paru. 28-12-2006 Dx. PERENCANAAN KEPERAWATAN N o 1 Hari/Tgl/Ja m Kamis. Tujuan Jalan napas menjadi efektif selama 2 hari perawatan dengan kriteria: . mengurangi tekanan gravitasi 3) Mengurangi akumulasi secret pada saluran napas 4) Mengencerkan secret sehingga mudah dikeluarkan ketika batuk efektif 1) Untuk menentukan intervensi yang tepat dalam membantu pola istirahat dan tidur klien.Klien dapat 1) Kaji pola istirahat dan tidur klien 2) Ciptakan . 2) Lingkungan yang 2) Atur posisi klien (posisi Fowler) 3) Ajarkan klien untuk batuk efektif 4) Anjurkan klien untuk minum air hangat 2 Kamis.

28-12-2006 Dx. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No Hari/Tgl/Jam 1 Kamis. Skala nyeri 2 : nyeri sedang (skala 0-4) Klien terlihat sesak saat bernafas O: A: P: 2 Senin. Kep.- tidur nyenyak Batuk dan sesak berkurang maupun hilang lingkungan yang kondusif 3) Atur jadwal tindakan medik 4) Batasi waktu/jam kunjungan keluarga klien tenang membantu klien bisa istirahat dan tidur dengan nyenyak 3) Jadwal tindakan medik menunggu waktu istirahat dan tidur klien 4) Waktu istirahat klien akan terganggu oleh kunjungan keluarga dan tetangga klien sehingga pengaturan antara jadwal istirahat dengan jadwal kunjungan XIII. 25 Desember 2006 1) Mengkaji pola istirahat dan tidur klien 2) Menciptakan lingkungan yang kondusif 3) Mengatur jadwal tindakan medik 4) Membatasi waktu/jam kunjungan keluarga klien S: - Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena batuk dan terbangun Klien tampak batukbatuk Mata klien tampak cekung O: - A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan XIV. CATATAN PERKEMBANGAN . Implementasi 1) Mengoservasi vital sign 2) Mengatur posisi klien (posisi Fowler) 3) Mengajarkan klien untuk batuk efektif 4) Menganjurkan klien untuk minum air hangat S: Evaluasi Klien mengeluh susah untuk bernafas Klien mengatakan dada terasa nyeri.

29-12-2006 Dx. Klien terlihat tidak sesak lagi saat bernafas Masalah teratasi sebagian Intervensi dilanjutkan Klien mengatakan susah bisa tidur dengan nyenyak Klien tidak batuk-batuk lagi Mata klien tidak cekung lagi 2 Selasa. Kep.No 1 Hari/Tgl/Jam Jumat. S: O: A: P: - Evaluasi Klien mengatakan tidak susah lagi bernafas Klien mengatakan dada masih terasa nyeri. 26 Desember 2006 S: O: A: P: Masalah belum teratasi Intervensi dilanjutkan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful