TETANUS

Pendahuluan
Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang menunjukkan diri dengan gangguan neuromuskular akut berupa trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleh eksotosin spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani. Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka besar maupun kecil, luka nyata maupun luka tersembunyi. Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka-luka seperti  Vulnus laceratum (luka robek),  luka terkontaminasi,  Vulnus punctum (luka tusuk),  luka tali pusat.  Combustion (luka bakar),  fraktur terbuka,  otitis media, Diyakini bahwa Penyakit tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani yaitu sejenis kuman gram positif yang dalam keadaan biasa berada dalam bentuk spora dan dalam suasana anaerob berubah menjadi bentuk vegetatif yang memproduksi eksotoksin antara lain neurotoksin tetanospasmin dan tetanolysmin. Toksin inilah yang menimbulkan gejala – gejala penyakit tetanus. Bentuk spora Clostridium tetani terdapat di sekitar kita seperti pada tanah, rumput – rumput, kayu, kotoran hewan dan manusia. Kuman ini untuk pertumbuhannya membutuhkan suasana anaerob yang akan terjadi apabila luka dengan banyak jaringan nekrotik di dalamnya, atau luka dengan pertumbuhan bakteri lain terutama bakteri pembuat nanah seperti Staphyloccus aureus. Istilah “ tetanus prone wound ” yaitu luka yang cenderung menyebabkan penyakit tetanus antara lain luka dengan patah tulang terbuka, luka tembus, luka dengan berisi benda asing, terutama pecahan kayu, luka dengan infeksi pyogenic, luka dengan kerusakan jaringan yang luas, luka bakar luas grade II dan III, luka superfisial yang nyata berkontaminasi dengan tanah atau pupuk kotoran binatang di mana luka itu terlambat lebih dari 4 jam baru mendapat topical desinfektansia atau pembersihan secara bedah, abortus dengan septis, melahirkan dengan pertolongan persalinan yang tidak adekuat, pemotongan dan perawatan tali pusat tidak adekuat, gigitan binatang dengan banyak jaringan nekrotik, ulserasi kulit dengan jaringan nekrotik, segala macam tipe gangrena, operasi bedah pada saluran cema mulai dari mulut sampai anus, otitis media puralenta. Masa inkubasi penyakit tetanus tidak selalu sama tapi pada umumnya 8 – 12 hari, akan tetapi dapat juga 2 hari atau beberapa minggu bahkan beberapa bulan. Bertambah pendek masa inkubasi bertambah berat penyakit yang ditimbulkannya. Penyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan pada orang yang telah diserangnya. Angka kematian penderita tetanus sangat tinggi sekitar 50 %, angka itu akan bertambah besar pada rumah sakit yang belum lengkap peralatan perawatan intensifnya, mungkin lebih rendah pada rumah sakit dengan perawatan intensif yang sudah lengkap. Oleh sebab itu pencegahan penyakit ini sangat penting dan perlu mendapat perhatian yang utama. Usaha yang ditempuh mengatasi penyakit ini adalah : a. Memberikan kekebalan aktif kepada semua orang b. Melakukan tindakan profilaksis tetanus terhadap orang yang luka secara benar dan tepat. c. Mengobati penderita tetanus dengan perawatan intensif secara multidisipliner. Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka besar maupun luka kecil, luka nyata maupun tersembunyi. Tetanus merupakan penyakit akut yang disebabkan oleh kuman Clostridium tetani yang menghasilkan eksotoksin bersifat anaerob. Clostridium tetani merupakan hasil gram positif, dan bersifat anaerob. Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka – luka seperti vulnus laceratum (luka robek), vulnus punctum (luka tusuk), combustio (luka bakar), fraktur terbuka, otitis media, luka terkontaminasi, luka tali pusat. Masa inkubasi penyakit ini adalah 1 – 54 hari, rata – rata 8 hari. Semakin lambat debrimen dan penanganan antitoksin, semakin pendek masa inkubasinya dan semakin buruk pula prognosisnya. Kuman masuk ke dalam luka melalui tanah, debu atau kotoran.

menyebabkan kegagalan penghambatan refleks respon motorik terhadap rangsangan sensoris. Infeksi tetanus dapat juga terjadi melalui uterus sesudah persalinan atau abortus provokatus. Bentuk spora akan berubah menjadi bentuk vegetatif bila lingkungannya memungkinkan untuk perubahan bentuk tersebut dan kemudian mengeluarkan ekotoksin. kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang. Selanjutnya. Neuron. setelah inokulasi bentuk spora ke dalam tubuh yang mengalami cedera/luka (masa inkubasi). Tetanospasmin terdiri dari protein yang bersifat toksik terhadap sel saraf. toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Pada bayi baru lahir Clostridium tetani dapat melalui umbilikus setelah tali pusat dipotong tanpa memperhatikan kaidah asepsis antisepsis. pengobatan yang lambat. lambat menyerap toksin. Semua jenis luka dapat terinfeksi oleh kuman tetanus seperti luka laserasi. neurotransmitter inhibitor utama. pada saat toxin masuk ke sumsum tulang belakang terjadi kekakuan yang berat. yang melepaskan gamma aminobutyric acid (GABA) dan glisin. port d’entre terdapat didaerah kaki terutama pada luka tusuk. kenaikan suhu yang tinggi. adanya komplikasi seperti status konvulsivus. luka tembak. Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus. Neuron ini menjadi tidak mampu untuk melepaskan neurotransmitter. Kuman tetanusnya sendiri tetap tinggal di daerah luka. tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah. lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah. dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. sangat sensitif terhadap tetanospasmin. Bila telah mencapai susunan saraf pusat dan terikat dengan sel saraf. dengan gejala awal distorsi wajah dan punggung serta kekakuan dari otot leher. luka suntikan dan sebagainya. luka tusuk. . spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif bila dalam lingkungan yang anaerob. menderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. stadium penyakit yang parahm penderita yang lanjut usia. Saraf yang terpotong atau berdegenerasi. Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob. Dan awitan penyakit (waktu dari timbulnya gejala pertama sehingga terjadi kejang) adalah 24 – 72 jam. pneumonia. Kuman ini membentuk dua macam eksotoksin yang dihasilkan yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu. Toksin ini diabsorbsi oleh end organ saraf di ujung saraf motorik dan diteruskan melalui saraf sampai sel ganglion dan susunan saraf pusat. neonatus. Clostridium tetani. Kekakuan mulai pada tempat masuknya kuman atau pada otot masseter (trismus). Tetanolisin dalam percobaan dapat menghancurkan sel darah merah tetapi tidak menimbulkan tetanus secara langsung melainkan menambah optimal kondisi lokal untuk berkembangnya bakteri. Patogenesis dan Patofisiologi Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia melalui luka. Gejala klinis yang ditimbulakan dari eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol/ eksitasi terus menerus dan spasme. Pada 60 % dari pasien tetanus. Ciri khas kejang pada tetanus yaitu kejang tanpa penurunan kesadaran. Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal. fraktur vertebra. dipteri. Pada keadaan anaerobik. sedangkan saraf sensorik sama sekali tidak menyerap. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf autonom.Terdapat beberapa faktor yang memperburuk prognosis seperti masa inkubasi yang pendek. Bilamana toksin mencapai korteks serebri. bila pada pasien tetanus tersebut tidak dijumpai luka yang diperkirakan sebagai tempat masuknya kuman tetanus. gagal jantung. luka bakar. toksin tersebut tidak dapat dinetralkan lagi. Racun atau neurotoksin ini pertama kali menyerang saraf tepi terpendek yang berasal dari system saraf kranial. luka gigit oleh manusia atau binatang. gas ganggren. otot-otot bergari pada dada. Otitis media atau gigi berlubang dapat dianggap sebagai port d’entre. botulisme). tidak ada penyebaran kuman. Akhirnya menyebar ke SSP. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal ke dalam sel saraf tepi. pada extremitas. trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan dan pemotongan tali pusat yang tidak steril. Karakteristik dari spasme tetani ialah menyebabkan kontraksi umum kejang otot agonis dan antagonis. perut dan mulai timbul kejang.

Suhu tubuh normal hingga subfebris. Spasme larynx. Terdiri dari :  Stadium 1: trismus  Stadium 3: kejang rangsang  Stadium 2: opisthotonus  Stadium 4: kejang spontan . Stadium klinis pada orang dewasa. dengan gejala klinis berupa trismus (3 cm) belum ada kejang rangsang. Kemudian diikuti kaku buduk. Karakteristik Penyakit Kejang – kejang bertambah beram selama tiga hari pertama. rhisus sardonicus (wajah setan). gaya berjalan khas seperti robot. Setelah 10 hari. dan kejang spontan. Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. diikuti trismus (kaku rahang. dengan gejala klinis berupa trismus (3 cm). di mana pada saat kejang badan penderita melengkung dan bila ditelentangkan hanya kepada dan bagian tarsa kaki saja yang menyentuh dasar tempat berbaring. 1. yaitu: 1. sukar menelan. Dan kaku otot hilang paling cepat mulai minggu ke-4. masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam susunan syaraf pusat. gangguan irama jantung. Terdiri dari :  Stadium 1. Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa kekornu anterior susunan syaraf pusat 2. sukar membuka mulut lebar – lebar). Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan acethyl-choline dari terminal nerve di otot. Stadium klinis pada anak. dan laringospasme. yang dulu jarang karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Stadium Tetanus Berdasarkan gejala klinisnya maka stadium klinis tetanus dibagi menjadi stadium klinis pada anak dan stadium klinis pada orang dewasa. Pada saat kejang penderita tetap dalam keadaan sadar.  Stadium 2. Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS) dengan gejala: berkeringat. Pada keadaan yang lebih berat terjadi epistothonus (posisi cephalic tarsal). dan neuromuscular. hyperhidrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi. 2. mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside. saluran cerna. Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat. 3. Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernapasan mekanik. aritmia jantung. bekerja pada beberapa level dari susunan syaraf pusat. hormonal. saluran kemih. periodisiti takikhardia. Tanda – tanda dan gejala – gejala klinis Gejala pertama biasanya rasa sakit pada luka.Tetanospasmin pada system saraf otonom juga berpengaruh. tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas. Karakteristik spasme dari tetanus terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks synaptik di spinal cord. Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal. dan belum ada kejang spontan. Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol). frekuensi kejang mulai berkurang. Dapat terjadi spasme diafragma dan otot – otot pernapasan lainnya. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik. kejang rangsang. sehingga terjadi gangguan pernapasan. 2. Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin. kaku otot perut. kejang rangsang. hipertensi yang fluktuasi. Kejang pada tetanus. setelah 2 minggu kejang menghilang. peninggian cathecholamine dalam urine. hemodinamika. dengan gejala klinis berupa trismus (1 cm). Sekujur tubuh berkeringat. metabolism. kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan di kelola dengan teliti. menetap selama 5 – 7 hari. dan belum ada kejang spontan.  Stadium 3. sering disebut lockjaw karena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. dengan cara : 1. hiperflexi. hipertensi.

Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 1500 IU per IM.5 cc IM. 0. 0. sedang untuk anak – anak adalah 125 IU per IM. Booster (penguat) diberikan 10 tahun kemudian setelah suntikan ketiga imunisasi dasar.5 cc IM. Booster diberikan pada usia 12 bulan. Imunisasi aktif  Tetanus toksoid (TFT = VST = vaksin serap tetanus) diberikan dengan dosis sebanyak 0. atau cenderung tetanus Cenderung tetanus. sedangkan keuntungannya pemberiannya tanpa didahului tes sensitivitas. Tetanus toksoid Imunisasi dasar dengan dosis 0. kondisi penderita. baik sebagai imunisasi dasar maupun sebagai booster. terkenal di pasaran dengan nama Hypertet. 0. Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 250 IU per IM (setara dengan 1500 IU ATS). 2. 3. merupakan keharusan untuk diimunisasi. Human Tetanus Immunoglobuline (asal manusia).5 cc Toks.5 cc Toks.5 cc ABT Toks. Pemberian imunisasi pasif tergantung dari sifat luka. Diberikan pada usia 2 – 6 bulan dengan dosis sebesar 0. Eksisi jaringan yang nekrotik dan benda asing harus dikerjakan untuk semua jenis luka.5 cc ATS 1500 IU Toks. selanjutnya setiap 10 tahun setelah pemberian booster di atas. 1 x 0.5 cc Hingga lengkap ABT Toks.5 cc ATS 1500 IU Toks. Debridemen Tanpa memperhatikan status imunisasi. bersih Berat. 0.5 cc Toks. Hypertet diberikan bila penderita alergi terhadap ATS yang diolah dari hewan. dan untuk anak adalah 750 IU per IM.m atau tidak bersih Mulai atau melengkapi IA toks. 0. 0. kecuali bila penderita telah mendapatkan booster atau menyelesaikan imunisasi dasar dalam 5 tahun. 1 x sebulan selama 3 bulan berturut – turut. Pertimbangan individual penderita Pada setiap penderita luka harus ditentukan apakah perlu tindakan profilaksis terhadap tetanus dengan mempertimbangkan keadaan / jenis luka.5 cc IM. Imunisasi Pasif ATS (Anti Tetanus Serum). dapat merupakan antitoksin bovine (asal lembu) maupun antitoksin equine (asal kuda). yang diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan berturut – turut. Kerugian hypertet adalah harganya yang mahal. 0.5 cc AB Toks. Pemberian imunisasi secara IM. 4. 0. 5.5 cc ATS 1500 IU Toks. dan riwayat imunisasi. dan status imunisasi. Setiap penderita luka harus mendapat tetanus toksoid IM pada saat cedera. terakhir. jangan sekali – kali secara IV. Pada anak – anak dosis ATS = dosis dewasa IA = Imunisasi aktif (dengan toksoid) Toks = Toksoid (vaksin serap tetanus) ABT = antibiotika dosis tinggi yang sesuai untuk Clostridium tetani .5 cc hingga lengkap ATS 1500 IU Toks. dan antara umur 5 – 6 tahun 1 x 0. Pasien yang belum pernah mendapat imunisasi aktif maupun pasif.5 cc IM.5 cc IM. Tindakan profilaksis Jenis Luka Belum IA atau sebagian Mendapat IA yang lengkap 1 – 5 tahun 5 – 10 tahun > 10 tahun Ringan. bersih. 0.5 cc Keterangan : ATS 1500 IU setara dengan HTIG (Humane Tetanus Immunoglobuline) 250 IU. diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan berturut – turut.Prinsip – prinsip Umum Profilaksis 1. debrimen terlambat. 0.  DPT (Dephteri Pertusis Tetanus) terutama diberikan pada anak. 0.

Penatalaksanaan luka. 4. berikan cairan infus dan . Jika memungkinkan dicuci dengan perhydrol. ATS atau HTIG ditujukan untuk mencegah eksotoksin berikatan dengan susunan saraf pusat (eksotoksin yang berikatan dengan susunan saraf pusat akan menyebabkan kejang. Saat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan.5 – 4 mg/kg BB/hari. Cara ini hanya dilakukan di ruang perawatan khusus (ICU = Intesive Care Unit) dan di bawah pengawasan seorang ahli anestesi. karena dengan pemberian anti kejang yang memadai maka kejang dapat dicegah. dengan asupan sebesar 200 kalori / hari untuk orang dewasa. sedang untuk anak – anak adalah sebesar 50. 2. 6. Pemberian antibiotika. Pemberian antitoksin dosis terapetik selama 2 – 5 hari berturut – turut. Yaitu dengan tirah baring. Jenis Obat Fenobarbital (Luminal) Klorpromazin (Largactil) Diazepam (Valium) Dosis Anak – anak Mula – mula 60 – 100 mg IM.000 IU IM. Pemberian antitoksin tetanus Penatalaksanaan luka Pemberian antibiotika Penanggulangan kejang Perawatan penunjang Pencegahan komplikasi Pemberian antitoksin tetanus. yaitu untuk membunuh kuman tetanus yang masih ada dalam tubuh. bersihkan jalan nafas secara teratur. Dahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapat menimbulkan serangan kejang. kemudian per oral Mula – mula 0. selama 5 hari. diet per sonde. dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah sebesar 1. Bila perlu di sekitar luka dapat disuntikan ATS.5 – 1 mg/kg BB IM.000 – 20. dan sebesar 100 kalori/kg BB/hari untuk anak – anak. Pemberian serum dalam dosis terapetik untuk ATS bagi orang dewasa adalah sebesar 10.Penatalaksanaan tetanus Terdiri atas : 1. Luka dibiarkan terbuka untuk mencegah keadaan anaerob.2 juta IU/8 jam IM. Obat pilihannya adalah Penisilin. Untuk mencegah terbentuknya eksotoksin baru maka sumbernya yaitu kuman clostridium tetani harus dilumpuhkan. Penaggulangan Kejang. kemudian per oral 1. untuk hypertet bagi orang dewasa adalah sebesar 300 IU – 6000 IU IM dan bagi anak – anak sebesar 3000 IU IM. Maksimum 200 mg/hari 4 – 6 mg/kg BB/hari.000 IU IM dan untuk anak – anak sebesar 10. Pengobatan dengan antibiotika ditujukan untuk bentuk vegetatif clostridium tetani. dengan antibiotik. Bila penderita alergi terhadap penisilin.000 IU/kg BB/hari. dilanjutkan hingga 3 hari bebas panas. kemudian 6 x 30 mg per oral. dan sekali melekat maka ATS / HTIG tak dapat menetralkannya. dibagi dalam 6 dosis Dosis Orang Dewasa 3 x 100 mg IM 3 x 25 mg IM 3 x 10 mg IM Klorhidrat 3 x 500 – 100 mg per rectal Bila kejang belum juga teratasi. mula – mula IM. 3. jadi sebagai pengobatan radikal. sehingga tidak ada lagi sumber eksotoksin. dapat digunakan pelemas otot (muscle relaxant) ditambah alat bantu pernapasan (ventilator). Perawatan penunjang. dapat diberikan tetrasiklin. 5. dibagi dalam 4 dosis. Eksisi dan debridemen luka yang dicurigai harus segera dikerjakan 1 jam setelah terapi sera (pemberian antitoksin tetanus). Dosis pemberian tetrasiklin pada orang dewasa adalah 4 x 500 mg/hari.

Mencegah fraktur vertebra dengan pemberian antikejang yang memadai. Caranya yaitu dengan meneteskan 1 tetes cairan serum pada mata. keadaan umum. Bila digunakan. kecepatan pernapasan). pemberian antibiotika.oksigen. tunggulah selama 15 menit.1 cc dari larutan yang telah diencerkan tadi pada lengan bawah sebelah voler secara intrakutan. Reaksi positif (penderita hipersensitif terhadap serum) bila terjadi infiltrat / indurasi dengan diameter lebih besar dari 10 mm (1 cm). denyut nadi. Caranya yaitu 0. (2) jalan napas yang memadai. Pencegahan komplikasi. terutama karena aspirasi : asfiksi. trismus (diukur dengan cm setiap hari). Beberapa pertimbangan Pengobatan dengan ATS hingga saat ini belum jelas hasilnya. Mencegah pneumonia dengan membersihkan jalan napas yang teratur. Komplikasi Komplikasi yang mungkin timbul adalah : pneumonia.  Tes kulit. pengaturan posisi penderita berbaring. Tes Sinsitivitas terhadap ATS Dilakukan untuk mengetahui apakah seorang penderita tahan terhadap ATS hewan atau tidak. sekaligus mencegah laringospasme. bila perlu lakukan intubasi (pemasangan tuba endotrakheal) atau lakukan trakheotomi berencana. tunggulah 15 menit. awasi dengan seksama tanda – tanda vital (seperti kesadaran.  Tes mata. akibat kejang.9 % menjadi 1 cc. yang dapat disertai rasa panas dan gatal. (3) pemberian oksigen. tetapi bila digunakanpun tidak berbahaya kecuali pada penderita yang hipersensitif. Sering dilakukan (lebih disukai dari pada tes mata). fraktur vertebra. tekanan darah. terutama pada saat kejang.1 cc serum diencerkan dengan akuades atau cairan NaC1 0. keberatannya adalah mengenai harga. karena itu ada ahli yang menggunakan dan ada yang tidak menggunakannya. Kemampuan perlindungan ATS ini hanya berlangsung selama 2 – 3 minggu saja. Suntikkan 0. Mencegah anoksia otak dengan (1) pemberian antikejang. status konvulsivus. . Untuk melakukan tes tersebut ada dua cara yaitu tes kulit (skin test dan tes mata / eye test). asupan / keluaran (pemasukan dan pengeluaran cairan). konsultasikan ke bagian lain bila perlu. temperatur. Reaksi positif bila mata merah dan bengkak. elektrolit (bila fasilitas pemeriksaan memungkinkan).