P. 1
TETANUS.docx

TETANUS.docx

|Views: 5|Likes:
Published by Ratna S Putri

More info:

Published by: Ratna S Putri on May 18, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/11/2014

pdf

text

original

TETANUS

Pendahuluan
Tetanus merupakan penyakit infeksi akut yang menunjukkan diri dengan gangguan neuromuskular akut berupa trismus, kekakuan dan kejang otot disebabkan oleh eksotosin spesifik dari kuman anaerob Clostridium tetani. Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka besar maupun kecil, luka nyata maupun luka tersembunyi. Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka-luka seperti  Vulnus laceratum (luka robek),  luka terkontaminasi,  Vulnus punctum (luka tusuk),  luka tali pusat.  Combustion (luka bakar),  fraktur terbuka,  otitis media, Diyakini bahwa Penyakit tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani yaitu sejenis kuman gram positif yang dalam keadaan biasa berada dalam bentuk spora dan dalam suasana anaerob berubah menjadi bentuk vegetatif yang memproduksi eksotoksin antara lain neurotoksin tetanospasmin dan tetanolysmin. Toksin inilah yang menimbulkan gejala – gejala penyakit tetanus. Bentuk spora Clostridium tetani terdapat di sekitar kita seperti pada tanah, rumput – rumput, kayu, kotoran hewan dan manusia. Kuman ini untuk pertumbuhannya membutuhkan suasana anaerob yang akan terjadi apabila luka dengan banyak jaringan nekrotik di dalamnya, atau luka dengan pertumbuhan bakteri lain terutama bakteri pembuat nanah seperti Staphyloccus aureus. Istilah “ tetanus prone wound ” yaitu luka yang cenderung menyebabkan penyakit tetanus antara lain luka dengan patah tulang terbuka, luka tembus, luka dengan berisi benda asing, terutama pecahan kayu, luka dengan infeksi pyogenic, luka dengan kerusakan jaringan yang luas, luka bakar luas grade II dan III, luka superfisial yang nyata berkontaminasi dengan tanah atau pupuk kotoran binatang di mana luka itu terlambat lebih dari 4 jam baru mendapat topical desinfektansia atau pembersihan secara bedah, abortus dengan septis, melahirkan dengan pertolongan persalinan yang tidak adekuat, pemotongan dan perawatan tali pusat tidak adekuat, gigitan binatang dengan banyak jaringan nekrotik, ulserasi kulit dengan jaringan nekrotik, segala macam tipe gangrena, operasi bedah pada saluran cema mulai dari mulut sampai anus, otitis media puralenta. Masa inkubasi penyakit tetanus tidak selalu sama tapi pada umumnya 8 – 12 hari, akan tetapi dapat juga 2 hari atau beberapa minggu bahkan beberapa bulan. Bertambah pendek masa inkubasi bertambah berat penyakit yang ditimbulkannya. Penyakit tetanus tidak menimbulkan kekebalan pada orang yang telah diserangnya. Angka kematian penderita tetanus sangat tinggi sekitar 50 %, angka itu akan bertambah besar pada rumah sakit yang belum lengkap peralatan perawatan intensifnya, mungkin lebih rendah pada rumah sakit dengan perawatan intensif yang sudah lengkap. Oleh sebab itu pencegahan penyakit ini sangat penting dan perlu mendapat perhatian yang utama. Usaha yang ditempuh mengatasi penyakit ini adalah : a. Memberikan kekebalan aktif kepada semua orang b. Melakukan tindakan profilaksis tetanus terhadap orang yang luka secara benar dan tepat. c. Mengobati penderita tetanus dengan perawatan intensif secara multidisipliner. Tetanus dapat terjadi sebagai komplikasi luka, baik luka besar maupun luka kecil, luka nyata maupun tersembunyi. Tetanus merupakan penyakit akut yang disebabkan oleh kuman Clostridium tetani yang menghasilkan eksotoksin bersifat anaerob. Clostridium tetani merupakan hasil gram positif, dan bersifat anaerob. Jenis luka yang mengundang tetanus adalah luka – luka seperti vulnus laceratum (luka robek), vulnus punctum (luka tusuk), combustio (luka bakar), fraktur terbuka, otitis media, luka terkontaminasi, luka tali pusat. Masa inkubasi penyakit ini adalah 1 – 54 hari, rata – rata 8 hari. Semakin lambat debrimen dan penanganan antitoksin, semakin pendek masa inkubasinya dan semakin buruk pula prognosisnya. Kuman masuk ke dalam luka melalui tanah, debu atau kotoran.

Tetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob. Neuron ini menjadi tidak mampu untuk melepaskan neurotransmitter. port d’entre terdapat didaerah kaki terutama pada luka tusuk. neonatus. adanya komplikasi seperti status konvulsivus. Ciri khas kejang pada tetanus yaitu kejang tanpa penurunan kesadaran. gas ganggren. spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif bila dalam lingkungan yang anaerob. dipteri. Pada bayi baru lahir Clostridium tetani dapat melalui umbilikus setelah tali pusat dipotong tanpa memperhatikan kaidah asepsis antisepsis. Kuman tetanusnya sendiri tetap tinggal di daerah luka. toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Saraf yang terpotong atau berdegenerasi. stadium penyakit yang parahm penderita yang lanjut usia. lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah. luka tusuk. . Semua jenis luka dapat terinfeksi oleh kuman tetanus seperti luka laserasi. botulisme). gagal jantung. Pada 60 % dari pasien tetanus. dengan gejala awal distorsi wajah dan punggung serta kekakuan dari otot leher. Selanjutnya. Gejala klinis yang ditimbulakan dari eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol/ eksitasi terus menerus dan spasme. Bila telah mencapai susunan saraf pusat dan terikat dengan sel saraf. lambat menyerap toksin. pada saat toxin masuk ke sumsum tulang belakang terjadi kekakuan yang berat. pengobatan yang lambat. Karakteristik dari spasme tetani ialah menyebabkan kontraksi umum kejang otot agonis dan antagonis. Infeksi tetanus dapat juga terjadi melalui uterus sesudah persalinan atau abortus provokatus. Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus. Tetanolisin dalam percobaan dapat menghancurkan sel darah merah tetapi tidak menimbulkan tetanus secara langsung melainkan menambah optimal kondisi lokal untuk berkembangnya bakteri. pneumonia. Dan awitan penyakit (waktu dari timbulnya gejala pertama sehingga terjadi kejang) adalah 24 – 72 jam. bila pada pasien tetanus tersebut tidak dijumpai luka yang diperkirakan sebagai tempat masuknya kuman tetanus. Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal. perut dan mulai timbul kejang.Terdapat beberapa faktor yang memperburuk prognosis seperti masa inkubasi yang pendek. luka suntikan dan sebagainya. sedangkan saraf sensorik sama sekali tidak menyerap. Patogenesis dan Patofisiologi Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh manusia melalui luka. otot-otot bergari pada dada. fraktur vertebra. tidak ada penyebaran kuman. dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. toksin tersebut tidak dapat dinetralkan lagi. neurotransmitter inhibitor utama. luka tembak. menderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf autonom. luka gigit oleh manusia atau binatang. Toksin ini diabsorbsi oleh end organ saraf di ujung saraf motorik dan diteruskan melalui saraf sampai sel ganglion dan susunan saraf pusat. Tetanospasmin terdiri dari protein yang bersifat toksik terhadap sel saraf. menyebabkan kegagalan penghambatan refleks respon motorik terhadap rangsangan sensoris. Pada keadaan anaerobik. yang melepaskan gamma aminobutyric acid (GABA) dan glisin. pada extremitas. Neuron. trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan dan pemotongan tali pusat yang tidak steril. Toksin dari tempat luka menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara intraaxonal ke dalam sel saraf tepi. Bilamana toksin mencapai korteks serebri. setelah inokulasi bentuk spora ke dalam tubuh yang mengalami cedera/luka (masa inkubasi). tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah. Kuman ini membentuk dua macam eksotoksin yang dihasilkan yaitu tetanolisin dan tetanospasmin. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Kekakuan mulai pada tempat masuknya kuman atau pada otot masseter (trismus). kenaikan suhu yang tinggi. luka bakar. sangat sensitif terhadap tetanospasmin. Otitis media atau gigi berlubang dapat dianggap sebagai port d’entre. Bentuk spora akan berubah menjadi bentuk vegetatif bila lingkungannya memungkinkan untuk perubahan bentuk tersebut dan kemudian mengeluarkan ekotoksin. dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu. Akhirnya menyebar ke SSP. Racun atau neurotoksin ini pertama kali menyerang saraf tepi terpendek yang berasal dari system saraf kranial. kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang. Clostridium tetani.

yang menyebabkan meningkatnya aktifitas dari neuron yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus. Karakteristik Penyakit Kejang – kejang bertambah beram selama tiga hari pertama. Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol). hormonal. hemodinamika. 3. hipertensi. sukar membuka mulut lebar – lebar). setelah 2 minggu kejang menghilang. Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yang kuat. kaku otot perut. masuk kedalam sirkulasi darah arteri kemudian masuk kedalam susunan syaraf pusat. 2. Kejang pada tetanus. dan belum ada kejang spontan. Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS) dengan gejala: berkeringat. dan belum ada kejang spontan. metabolism.  Stadium 2. Dan kaku otot hilang paling cepat mulai minggu ke-4. Setelah 10 hari. dengan cara : 1. Stadium klinis pada anak. gaya berjalan khas seperti robot. Stadium Tetanus Berdasarkan gejala klinisnya maka stadium klinis tetanus dibagi menjadi stadium klinis pada anak dan stadium klinis pada orang dewasa. Spasme larynx.  Stadium 3. dan laringospasme. periodisiti takikhardia. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa kekornu anterior susunan syaraf pusat 2. Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi. bekerja pada beberapa level dari susunan syaraf pusat. Karakteristik spasme dari tetanus terjadi karena toksin mengganggu fungsi dari refleks synaptik di spinal cord. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik. Terdiri dari :  Stadium 1. sering disebut lockjaw karena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. 1. Dapat terjadi spasme diafragma dan otot – otot pernapasan lainnya. aritmia jantung. Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme. yang dulu jarang karena penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. Sekujur tubuh berkeringat. gangguan irama jantung. menetap selama 5 – 7 hari.Tetanospasmin pada system saraf otonom juga berpengaruh. tetapi juga dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas. Pada saat kejang penderita tetap dalam keadaan sadar. Pada keadaan yang lebih berat terjadi epistothonus (posisi cephalic tarsal). saluran cerna. dan neuromuscular. di mana pada saat kejang badan penderita melengkung dan bila ditelentangkan hanya kepada dan bagian tarsa kaki saja yang menyentuh dasar tempat berbaring. diikuti trismus (kaku rahang. hipertensi yang fluktuasi. Stadium klinis pada orang dewasa. 2. Terdiri dari :  Stadium 1: trismus  Stadium 3: kejang rangsang  Stadium 2: opisthotonus  Stadium 4: kejang spontan . dengan gejala klinis berupa trismus (3 cm). yaitu: 1. dan kejang spontan. Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut. Suhu tubuh normal hingga subfebris. dengan gejala klinis berupa trismus (1 cm). hiperflexi. frekuensi kejang mulai berkurang. kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali dan di kelola dengan teliti. Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi dan pernapasan mekanik. sehingga terjadi gangguan pernapasan. mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral ganglioside. sukar menelan. rhisus sardonicus (wajah setan). saluran kemih. dengan gejala klinis berupa trismus (3 cm) belum ada kejang rangsang. Kemudian diikuti kaku buduk. kejang rangsang. hyperhidrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf otonom. kejang rangsang. Toksin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan acethyl-choline dari terminal nerve di otot. peninggian cathecholamine dalam urine. Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal. Tanda – tanda dan gejala – gejala klinis Gejala pertama biasanya rasa sakit pada luka.

0. 0. Kerugian hypertet adalah harganya yang mahal.5 cc Hingga lengkap ABT Toks. 0.5 cc Toks. dan riwayat imunisasi. merupakan keharusan untuk diimunisasi. Pemberian imunisasi pasif tergantung dari sifat luka.5 cc IM.5 cc IM. bersih. sedang untuk anak – anak adalah 125 IU per IM. yang diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan berturut – turut. 1 x sebulan selama 3 bulan berturut – turut. 1 x 0. Pertimbangan individual penderita Pada setiap penderita luka harus ditentukan apakah perlu tindakan profilaksis terhadap tetanus dengan mempertimbangkan keadaan / jenis luka. Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 250 IU per IM (setara dengan 1500 IU ATS). terakhir. 0. dan untuk anak adalah 750 IU per IM. Debridemen Tanpa memperhatikan status imunisasi. 2. Pemberian imunisasi secara IM.5 cc ATS 1500 IU Toks. atau cenderung tetanus Cenderung tetanus. 0. bersih Berat. terkenal di pasaran dengan nama Hypertet.  DPT (Dephteri Pertusis Tetanus) terutama diberikan pada anak. 0. 5.5 cc hingga lengkap ATS 1500 IU Toks. Imunisasi aktif  Tetanus toksoid (TFT = VST = vaksin serap tetanus) diberikan dengan dosis sebanyak 0. Hypertet diberikan bila penderita alergi terhadap ATS yang diolah dari hewan. Imunisasi Pasif ATS (Anti Tetanus Serum). kecuali bila penderita telah mendapatkan booster atau menyelesaikan imunisasi dasar dalam 5 tahun. Pada anak – anak dosis ATS = dosis dewasa IA = Imunisasi aktif (dengan toksoid) Toks = Toksoid (vaksin serap tetanus) ABT = antibiotika dosis tinggi yang sesuai untuk Clostridium tetani . 0. dapat merupakan antitoksin bovine (asal lembu) maupun antitoksin equine (asal kuda).5 cc Toks. Booster (penguat) diberikan 10 tahun kemudian setelah suntikan ketiga imunisasi dasar. debrimen terlambat.5 cc IM. kondisi penderita. Diberikan pada usia 2 – 6 bulan dengan dosis sebesar 0.m atau tidak bersih Mulai atau melengkapi IA toks. sedangkan keuntungannya pemberiannya tanpa didahului tes sensitivitas. Tindakan profilaksis Jenis Luka Belum IA atau sebagian Mendapat IA yang lengkap 1 – 5 tahun 5 – 10 tahun > 10 tahun Ringan. diberikan 1 x sebulan selama 3 bulan berturut – turut.5 cc Toks. 4. 0. 0. dan antara umur 5 – 6 tahun 1 x 0.5 cc ATS 1500 IU Toks.5 cc IM. Eksisi jaringan yang nekrotik dan benda asing harus dikerjakan untuk semua jenis luka. selanjutnya setiap 10 tahun setelah pemberian booster di atas. 3. baik sebagai imunisasi dasar maupun sebagai booster. Dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah 1500 IU per IM.5 cc IM. Human Tetanus Immunoglobuline (asal manusia). dan status imunisasi. 0. Booster diberikan pada usia 12 bulan.5 cc AB Toks.Prinsip – prinsip Umum Profilaksis 1.5 cc ABT Toks. Setiap penderita luka harus mendapat tetanus toksoid IM pada saat cedera. Tetanus toksoid Imunisasi dasar dengan dosis 0. jangan sekali – kali secara IV. 0.5 cc Keterangan : ATS 1500 IU setara dengan HTIG (Humane Tetanus Immunoglobuline) 250 IU.5 cc ATS 1500 IU Toks. Pasien yang belum pernah mendapat imunisasi aktif maupun pasif.

2. sedang untuk anak – anak adalah sebesar 50. selama 5 hari. untuk hypertet bagi orang dewasa adalah sebesar 300 IU – 6000 IU IM dan bagi anak – anak sebesar 3000 IU IM. dan sebesar 100 kalori/kg BB/hari untuk anak – anak. jadi sebagai pengobatan radikal. 5. Untuk mencegah terbentuknya eksotoksin baru maka sumbernya yaitu kuman clostridium tetani harus dilumpuhkan. Perawatan penunjang. dan sekali melekat maka ATS / HTIG tak dapat menetralkannya. Luka dibiarkan terbuka untuk mencegah keadaan anaerob. 4. Yaitu dengan tirah baring. ATS atau HTIG ditujukan untuk mencegah eksotoksin berikatan dengan susunan saraf pusat (eksotoksin yang berikatan dengan susunan saraf pusat akan menyebabkan kejang. kemudian 6 x 30 mg per oral. diet per sonde. dapat digunakan pelemas otot (muscle relaxant) ditambah alat bantu pernapasan (ventilator). Penaggulangan Kejang. Jika memungkinkan dicuci dengan perhydrol. Saat ini prinsip isolasi sudah ditinggalkan. Pemberian antitoksin dosis terapetik selama 2 – 5 hari berturut – turut. yaitu untuk membunuh kuman tetanus yang masih ada dalam tubuh. sehingga tidak ada lagi sumber eksotoksin. Pemberian serum dalam dosis terapetik untuk ATS bagi orang dewasa adalah sebesar 10.2 juta IU/8 jam IM. 6. karena dengan pemberian anti kejang yang memadai maka kejang dapat dicegah.5 – 1 mg/kg BB IM.000 IU IM. Eksisi dan debridemen luka yang dicurigai harus segera dikerjakan 1 jam setelah terapi sera (pemberian antitoksin tetanus). kemudian per oral Mula – mula 0. dapat diberikan tetrasiklin. dibagi dalam 6 dosis Dosis Orang Dewasa 3 x 100 mg IM 3 x 25 mg IM 3 x 10 mg IM Klorhidrat 3 x 500 – 100 mg per rectal Bila kejang belum juga teratasi. dosis yang diberikan untuk orang dewasa adalah sebesar 1. Dosis pemberian tetrasiklin pada orang dewasa adalah 4 x 500 mg/hari. Obat pilihannya adalah Penisilin. 3. dilanjutkan hingga 3 hari bebas panas. Penatalaksanaan luka. Jenis Obat Fenobarbital (Luminal) Klorpromazin (Largactil) Diazepam (Valium) Dosis Anak – anak Mula – mula 60 – 100 mg IM. Bila perlu di sekitar luka dapat disuntikan ATS. dibagi dalam 4 dosis. Maksimum 200 mg/hari 4 – 6 mg/kg BB/hari.000 IU IM dan untuk anak – anak sebesar 10. Dahulu dilakukan isolasi karena suara dan cahaya dapat menimbulkan serangan kejang. Cara ini hanya dilakukan di ruang perawatan khusus (ICU = Intesive Care Unit) dan di bawah pengawasan seorang ahli anestesi.Penatalaksanaan tetanus Terdiri atas : 1. Pemberian antibiotika.000 IU/kg BB/hari. mula – mula IM. dengan asupan sebesar 200 kalori / hari untuk orang dewasa. Bila penderita alergi terhadap penisilin. berikan cairan infus dan . Pemberian antitoksin tetanus Penatalaksanaan luka Pemberian antibiotika Penanggulangan kejang Perawatan penunjang Pencegahan komplikasi Pemberian antitoksin tetanus. bersihkan jalan nafas secara teratur. dengan antibiotik.000 – 20.5 – 4 mg/kg BB/hari. Pengobatan dengan antibiotika ditujukan untuk bentuk vegetatif clostridium tetani. kemudian per oral 1.

fraktur vertebra. terutama karena aspirasi : asfiksi. karena itu ada ahli yang menggunakan dan ada yang tidak menggunakannya. pengaturan posisi penderita berbaring. status konvulsivus. kecepatan pernapasan). yang dapat disertai rasa panas dan gatal. temperatur. Caranya yaitu 0. . Caranya yaitu dengan meneteskan 1 tetes cairan serum pada mata. keadaan umum. Mencegah pneumonia dengan membersihkan jalan napas yang teratur. awasi dengan seksama tanda – tanda vital (seperti kesadaran. Tes Sinsitivitas terhadap ATS Dilakukan untuk mengetahui apakah seorang penderita tahan terhadap ATS hewan atau tidak. (3) pemberian oksigen.  Tes kulit. tunggulah 15 menit. trismus (diukur dengan cm setiap hari). Mencegah anoksia otak dengan (1) pemberian antikejang. asupan / keluaran (pemasukan dan pengeluaran cairan). Mencegah fraktur vertebra dengan pemberian antikejang yang memadai. Bila digunakan. elektrolit (bila fasilitas pemeriksaan memungkinkan). akibat kejang. tekanan darah. tunggulah selama 15 menit. denyut nadi. terutama pada saat kejang. pemberian antibiotika. Kemampuan perlindungan ATS ini hanya berlangsung selama 2 – 3 minggu saja. Suntikkan 0. sekaligus mencegah laringospasme. Untuk melakukan tes tersebut ada dua cara yaitu tes kulit (skin test dan tes mata / eye test). Beberapa pertimbangan Pengobatan dengan ATS hingga saat ini belum jelas hasilnya. Komplikasi Komplikasi yang mungkin timbul adalah : pneumonia. Reaksi positif (penderita hipersensitif terhadap serum) bila terjadi infiltrat / indurasi dengan diameter lebih besar dari 10 mm (1 cm).9 % menjadi 1 cc. keberatannya adalah mengenai harga.1 cc serum diencerkan dengan akuades atau cairan NaC1 0. bila perlu lakukan intubasi (pemasangan tuba endotrakheal) atau lakukan trakheotomi berencana. Sering dilakukan (lebih disukai dari pada tes mata). tetapi bila digunakanpun tidak berbahaya kecuali pada penderita yang hipersensitif.oksigen. konsultasikan ke bagian lain bila perlu. Pencegahan komplikasi. Reaksi positif bila mata merah dan bengkak.1 cc dari larutan yang telah diencerkan tadi pada lengan bawah sebelah voler secara intrakutan. (2) jalan napas yang memadai.  Tes mata.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->