PRESENTASI KASUS KETUBAN PECAH DINI

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Agama Pendidikan Alamat Pekerjaan Suku bangsa Nama Suami Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku/bangsa Alamat Tanggal masuk RS Jam masuk RS : PNS : Islam : Sunda/Indonesia : Kaum Jaya karawang : 03-03-2008 : 18.45 WIB : Ny. A : 24 thn : Islam : SLTA : Kaum Jaya, karawang : Ibu rumah tangga : Sunda : Tn. Idu : 26 tahun : SLTA

II.

ANAMNESIS 1. Keluhan utama Keluar air-air dari kemaluan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. 2. Keluhan tambahan Mulas-mulas teratur disertai lendir sejak 6 jam setelah keluar air-air. 3. Riwayat kehamilan sekarang Pasien dengan G1P0A0 datang ke VK atas kiriman bidan dengan keterangan G1P0A0 parturien 40 minggu dengan keluhan utama yaitu keluar airair. Pasien mengaku sudah hamil 40 minggu. Pasien mengaku keluar air-air dari kemaluan sejak kurang lebih 6 jam SMRS dan merasa mules-mules disertai perut kencang dan nyeri pinggang seperti ingin melahirkan 6 jam setelah ketuban pecah. Air-air yang keluar berwarna jernih, dan berbau amis. Jumlahnya kira-kira segelas kecil. Keluhan disertai dengan keluarnya lendir tetapi belum disertai darah. Keluhan seperti kepala pusing, pandangan berkunang kunang, serta kaki bengkak disangkal oleh pasien. 4. Riwayat haid Haid Pertama: 12 tahun Siklus : Teratur tiap bulan Lamanya: 28 hari Banyaknya: 2 kali ganti pembalut Dismenore : tidak ada :28-05-07 : 04-03-08 Hari pertama haid terakhir Taksiran persalinan 5. Riwayat Perkawinan Menikah satu kali, lama perkawinan 2 tahun

6. 7.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Terdahulu Hamil ini Riwayat Penyakit Terdahulu Pasien menyangkal menderita penyakit kencing manis, darah tinggi, jantung dan asma.

8.

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien menyangkal dalam keluarganya ada yang menderita penyakit kencing manis, darah tinggi, jantung dan asma

9.

Riwayat Operasi Tidak ada

10. Riwayat Kontrasepsi Pasien mengaku belum pernah menggunakan alat kontrasepsi. 11. Riwayat ANC dan Imunisasi Waktu hamil diperiksa di dokter, teratur 11 X. Selama hamil pasien mendapatkan imunisasi TT 2 x.

III.

PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENT Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu : Tampak sakit ringan : Compos mentis : 110/80 mmHg : 84 x/menit, reguler, isi cukup : 24 x/menit : 36,9 C

STATUS GENERALIS Kepala Mata Leher Thorax : Normocephal : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik : Pembesaran KGB tidak ditemukan : Bentuk dada simetris Mammae membesar, aerola mammae hyperpigmentasi, Pappila mammae tampak lebih menonjol, tuberkel mongomery tampak lebih jelas Abdomen I P P A : Jantung : Bunyi jantung I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-) Paru : Pernafasan Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-) : Simetris, tampak membuncit kedepan, striae gravidarum (+) : Hepar dan lien sulit dinilai, lihat status obstetri : Redup : BU (+) , Normal : Akral hangat , edema (-) di ke-4 ekstrimitas

Ekstremitas

IV.

STATUS OBSTETRI Pemeriksaan Luar Inspeksi : Perut tampak membuncit kedepan Striae gravidarum (+) Linea grissea (+) Palpasi :

Leopold I : TFU 3 jari dibawah procesus xifoideus ( 33 cm ) Leopold II : Teraba tahanan terbesar pada sebelah kanan, teraba bagian kecil pada bagian kiri, kesan punggung kanan memanjang Leopold III: Teraba bagian bulat, keras, dan melenting, kesan kepala Leopold IV: Bagian terbawah janin belum masuk PAP (5/5) Auskultasi DJJ : (+) 148 x/mnt regular His : 1 x dalam 10 menit , lama 10 detik, kualitas His sedang TBJ : 3.100 gram Pemeriksaan Dalam In spekulo Portio Ketuban Pembukaan : Tidak dilakukan : Tebal / Lunak : (-) : 1-2 cm : Kepala (H 1)

Bagian terendah janin

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium (3 maret 2008) Hb Ht : 12,7 g/dl : 36 vol%

Leukosit : 13300 / ul Masa perdarahan : 2 menit Masa pembekuan : 11 menit Golongan darah A (+) HbsAg (-) VI. USULAN PEMERIKSAAN -Pemeriksaan inspekulo -Tes lakmus -USG VII. Ibu Janin DAFTAR MASALAH : G1P0A0 parturien 40 minggu PK I Fase laten + KPD > 6 jam : Tunggal hidup Intra Uterine, Presentasi Kepala

Diagnosis :

VIII. RENCANA PENATALAKSANAAN a. Rencana diagnosis pemeriksaan darah lengkap observasi tanda vital setiap 4 jam observasi HIS dan DJJ setiap 1/2 jam menilai kemajuan persalinan

b. rencana terapi IVFD : RL 20 tetes / menit Pasang Dauer catheter

Antibiotik :-amoxicillin inj 1 gram 2 kali/ 24 jam -Gentamicin 80 mg 2 kali/ 24 jam -metronidazol infus 3 x 500mg Induksi Persalinan -oksitosin drip Rencana partus pervaginam, kalau induksi tidak berhasil dan terjadi fetal distress pada janin direncanakan untuk SC. c. rencana pendidikan bed rest. tidur miring ke kiri. menjelaskan pada pasien dan keluarga, bahwa saat ini sedang dalam proses persalinan, karena ketuban sudah pecah maka janin harus segera di keluarkan. IX. Menjelaskan bahwa keadaan ibu dan janin saat ini cukup baik.

PROGNOSIS Ibu Janin : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

ANALISA KASUS

I.

DISKUSI ANAMNESIS Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum proses persalinan berlangsung. Tanda-tanda telah berlangsungnya proses persalinan adalah: 1. mulas-mulas teratur, sering dan makin lama makin kuat 2. keluarnya lendir bercampur darah dari vagina 3. adanya pengeluaran air dari vagina atau keluarnya air secara tiba-tiba. Ada teori yang menghitung berapa jam sebelum in partu, misalnya 2 atau 4 atau 6 jam sebelum in partu. Ada juga yang menyatakan dalam ukuran pembukaan serviks pada kala I, misalnya ketuban yang pecah sebelum pembukaan serviks 3 cm atau 5 cm, dan sebagainya. Pada pasien ini keluhan keluar air-air, berwarna jernih, dan berbau amis terjadi 6 jam sebelum adanya tanda-tanda persalinan. Mulas-mulas teratur serta keluar lendir terjadi 6 jam setelah keluar air-air. Jadi dapat disimpulkan bahwa pasien ini mengalami ketuban pecah dini.

II. Status Present

DISKUSI PEMERIKSAAN FISIK Komplikasi dari ketuban pecah dini disebabkan oleh karena jalan lahir telah terbuka berupa infeksi pada ibu. Pada pasien ini tidak ditemukan adanya tandatanda infeksi yaitu : 1. suhu tubuh meningkat 2. Nadi cepat

Status generalis Dari data status generalis pasien ini tidak ditemukan penyulit lainnya seperti anemia pada kehamilan, penyakit jantung dan asma komplikasi pada janin untuk ketuban pecah dini adalah IUFD sedangkan pada pasien ini denyut jantung janin adalah 148 x/menit . Pemeriksaan dalam Ada beberapa batasan untuk mendiagnosis ketuban pecah dini: 1. ada yang menggunakan batasan dengan menghitung beberapa jam sebelum inpartu, misalnya 2-4 jam sebelum inpartu 2. ada juga yang menggunakan ukuran pembukaan seviks pada kala I, misalnya ketuban yang sudah pecah sebelum pembukaan pada primipara kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm 3. selain itu ada yang memberikan batasan ketuban pecah dini adalah robeknya selaput korioamnion dalam kehamilan atau fase laten persalinan. Normalnya selaput ketuban pecah pada akhir kala 1 atau awal kala 2 persalinan, bisa juga belum pecah sampai saat mengedan sehingga kadang perlu dipecahkan (amniotomi) III. Dasar diagnosis: 1. anamnesis : a. riwayat obstetrik kehamilan ini merupakan kehamilan pertama dan belum pernah mengalami keguguran b. Riwayat menstruasi HPHT Taksiran persalinan inpartu . 2. Pemeriksaan fisik : pada pemeriksaan dalam di dapatkan air ketuban sudah kering sedangkan pembukaan masih 1-2 cm : 28 mei 2007 : 04 maret 2008 DISKUSI DIAGNOSIS

c. keluar air-air berupa cairan jernih yang berbau amis 6 jam sebelum

IV. 1. inspekulo 2. Tes lakmus 3. USG

DISKUSI USULAN PEMERIKSAAN : Tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering : Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban : Untuk menentukan usia kehamilan, indeks cairan amnion berkurang.

V. -

DISKUSI RENCANA PENATALAKSAAN Awalnya dipertimbangkan untuk partus pervaginam atas pertimbangan : tidak ada suspek CPD (TBJ < 3500 GR) tidak terjadi gawat janin (DJJ masih dalam batas normal) Terjadi gawat janin pada pasien ini dengan DJJ : x/menit

Pada pasien ini Dilakukan SC karena : Dari observasi didapatkan pembukaan tidak bertambah

Rencana terapi untuk kehamilan > 37 minggu 1. 2. jika ketuban telah pecah berikan antibiotic profilaksis untuk mengurangi resiko infeksi streptococcus grup B Nilai serviks, jika serviks sudah matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin . jika serviks belum matang, matangkan serviks dengan prostaglandin dan infuse oksitosin atau lahirkan dengan seksio sesaria

KETUBAN PECAH DINI

Fisiologi air ketuban
Didalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion atau korion terdapat likuor amnii. Volume likuor amnii pada hamil cukup bulan 1000-1500 ml, warna putih, agak keruh serta mempunyai bau yang khas agak manis dan amis. Cairan ini dengan berat jenis 1,008 terdiri dari 98% air. Sisanya terdiri dari garam anorganik serta bahan organic dan bila diteliti benar terdapat rambut lanugo, sel-sel epitel serta vernik caseosa. Protein ditemukan ratarata 2,6% gram per liter sebagian besar sebagai albumin. Kadang-kadang pada partus warna air ketuban menjadi kehijau-hijauan karena bercampur mekonium. Berat jenis likuor menurun dengan tuanya kehamilan. Dari mana asal likuor belum diketahui dengan pasti. Telah banyak teori dikemukakan antara lain, ketuban berasal dari lapisan amnion terutama dari bagian pada plasenta. Teori lain mengatakan kemungkinan berasal dari plasenta. Dikemukakan bahwa peredaran likour amnii cukup baik. Dalam 1 jam didapatkan perputaran lebih kurang 500 ml. janin menelan 8-10 cc air ketuban atau 1 % dari seluruh volume air ketuban tiap jam. Apabila janin tidak menelan air ketuban ini janin dengan stenosis akan di dapatkan keadaan hidramnion. Air ketuban mempunyai fungsi: 1. melindungi janin terhadap trauma dari luar 2. memungkinkan janin untuk bergerak dengan bebas 3. melindungi suhu janin 4. meratakan tekanan didalam uterus pada partus sehingga serviks membuka 5. membersihkan jalan lahir jika ketuban pecah dengan cairan yang steril dan mempengaruhi keadaan didalam vagina, sehingga bayi kurang mengalami infeksi.1

DEFINISI Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum tanda-tanda persalinan.2 INSIDENSI Insiden ketuban pecah dini berkisar antara 5 10 % dari seluruh kehamilan. 1% terjadi pada kehamilan preterm, dan 70% terjadi pada kehamilan aterm.2 ETIOLOGI Etiologi dari KPD belum diketahui secara pasti. Tetapi ada beberapa fakror predisposisi antara lain: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. preterm.6 KRITERIA DIAGNOSIS 1. 2. 3. 4. umur kehamilan lebih dari 22 minggu.3 keluarnya cairan berupa air-air dari vagina.3 pada pemeriksaan fisik suhu normal bila tidak ada infeksi janin mudah diraba.4 kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%) riwayat persalinan preterm sebelumnya : risiko 2 - 4x tindakan sanggama : tidak berpengaruh kepada risiko, KECUALIjika higiene buruk, predisposisi terhadap infeksi perdarahan pervaginam : trimester pertama (risiko 2x), trimester kedua/ketiga (20x) bakteriuria : risiko 2x (prevalensi 7%) pH vagina di atas 4.5 : risiko 32% (vs. 16%) servix tipis / kurang dari 39 mm : risiko 25% (vs. 7%) flora vagina abnormal : risiko 2-3x fibronectin > 50 ng/ml : risiko 83% (vs. 19%) kadar CRH (corticotropin releasing hormon) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan

5. kering.4 6.

Pada pemeriksaan dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah pemeriksaan inspekulo terlihat cairan keluar dari ostium uteri eksternum, di tes dengan kertas nitrazin merah akan berubah menjadi biru .4

KOMPLIKASI 1. komplikasi pada ibu5 a. infeksi b. partus lama c. atonia uteri d. pendarahan post partum e. prolapsus tali pusat f. infeksi nifas 2. komplikasi pada janin5 a. IUFD b. Asfiksia c. Prematuritas PENATALAKSANAAN 1. Rawat di rumah sakit 2. jika ada pendarahan pervaginum dengan nyeri perut, pikirkan solution plasenta 3. jika ada tanda-tanda infeksi (demam, cairan vagina berbau) berikan antibiotika sama halnya jika terjadi amnionitis. 4. jika tidak ada infeksi dan kehamilan kurang dari 37 minggu : a. berikan antibiotika untuk mengurangi morbiditas ibu dan janin Ampisilin 4 x 500 mg selama 7 hari ditambah eritromisin 3 x 250 mg selama 7 hari peroral b. berikan kortikosteroid kepada ibu untuk memperbaiki kematangan dari janin Betametason 12 mg IM dalam 2 dosis setiap 12 jam Atau Deksametason 6 mg IM dalam 4 dosis setiap 6 jam

c. lakukan persalinan pada kehamilan 37 minggu d. Jika terdapat HIS dan darah lendir, kemungkinan terjadi persalinan preterm.

5. jika tidak terdapat infeksi dan kehamilan lebih dari 37 minggu a. jika ketuban telah pecah berikan antibiotik profilaksis untuk mengurangi resiko infeksi streptokokus grup B Ampisilin 2 gr IV setiap 6 jam atau Penisilin G 2 juta unit IV setiap 6 jam sampai persalinan Jika tidak ada infeksi pasca persalinan hentikan antibiotika. b. nilai serviks, jika serviks sudah matang lakukan induksi persalinan dengan oksitosin. Jika serviks belum matang, matangkan dengan prostaglandin dan infuse oksitosin atau lahirkan dengan seksio sesaria.

DAFTAR PUSTAKA

1. Prof.dr Hanifa wiknjosastro,SpOG, ilmu kebidanan, edisi ketiga, yayasan bina pustaka sarwono prawiradiharjo, Jakarta : 2002 2. James R et al danforths obstetric dan gynaecology, 9 th Ed. USA: Lippicot William and wilkins, 2003 3. saifudin AB dkk, buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, Jakarta : JNPKKR-YBPSP, 2002 4. Arif mansjoer, dkk. Kapita selekta kedokteran FKUI, jilid I, edisi ketiga. Jakarta : media Aesculapius, 2001 5. Prof.dr. Rustan Muchtar, MPH. Sinopsis obsteri, jilid I, edisi 2.jakarta: EGC.2000 6. dr. Endy M. Moegni / dr. Dwiana Ocviyanti / dr. Noroyono Wibowo, CAKUL , FKUI, Jakarta ,2002.