I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT HOTEL MELATI 1.

Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 2. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Hotel Melati dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 70% II 70% III 80% IV 70%

Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II.I. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. maka nilainya adalah 0 (nol). Salon / pangkas rambuut dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 55% II 75% III 70% IV 60% V 100% . PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT SALON / PANGKAS RAMBUT 1. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. 2.

Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. maka nilainya adalah 0 (nol). PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR GEDUNG BIOSKOP 1.I. 2. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. Bioskop dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 60% II 70% III 80% IV 85% . KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN GEDUNG BIOSKOP PEMERIKSAAN KESEHATAN 1.

Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. Pasar dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 60% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 60% II 80% III 90% .I. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai.\ 2. KESIMPULAN HASIL LINGKUNGAN PASAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT PASAR 1. maka nilainya adalah 0 (nol). Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II.

Masjid / langgar / surau dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya 70% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 70% II 75% . KESIMPULAN HASIL LINGKUNGAN PASAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai.\ 2. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. maka nilainya adalah 0 (nol). sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II.I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT MASJID / LANGGAR / SURAU 1.

TAMAN REKREASI. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. dll) dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 70% II 65% III 60% . DLL) 1. wisata alam. 2.I. TAMAN REKREASI. Obyek wisata (peninggalan sejarah. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH. WISATA ALAM. DLL) 1. taman rekreasi. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. WISATA ALAM. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. maka nilainya adalah 0 (nol).

maka skore maksimal rumah sakit tersebut (10.0). maka nilainya adalah 0 (nol).5 x 100) + (2.5) dan perlindungan radiasi (bobot 2. Variabel upaya ventilasi (butir 1.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut.3) Khusus untuk variabel upaya ventilasi dipilih salah satu jenis ventilasi yang sesuai dengan kenyataan yang ada pada lokasi pemeriksaan minimal pada ruang tunggu. Variabel upaya ruang radiologi & perlindungan raadiasi (butir 115 dan butir IX) Bagi rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas ruang radiologi (bobot 0. maka untuk variabel upaya tersebut tidak termasuk dalam penilaian ini sehingga skore maksimal (10. maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10. Variabel upaya yang tidak dilakukakan pemeriksaan Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi rumah sakit. .000) harus dikurangi dengan skore sebagian kegiatan pada variabel upaya yang diserahkan kepada pihak luar tersebut. 2.000) harus dikurangi nilai sebesar = (0. dan perkantoran / administrasi. perawatan. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 7. Variabel upaya yang diserahkan / dilaksanakan pihak luar Bagi rumah sakit yang menyerahkan sebagian komponen yang dinilai (kolom 4) yang tercantum pada variabel upaya (kolom 2) kepada pihak luar dan dikerjakan di lingkungan luar rumah sakit. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) 4. Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100. poliklinik. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan. 3. 8.0 x 100) = 250 point. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RS I 1.I. 5. Ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya. 6. Variabel upaya unit / instalasi RS (butir XI) Khusus untuk variabel upaya unit / instalasi sanitasi rumah sakitdipilih salah satu komponen yang dinilai (kolom 4) yang sesuai dengan kondisi rumah sakit yang diperiksa.

Variabel upaya ………………………………………………………….KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT 1. BUMN / BUMD Kelas D − RS ABRI Kelas IV Dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tersebut pada tabel berikut : TIPE KELAS RS A*) B*) C*) D*) SKORE MINIMAL DARI MASING-MASING VARIABEL UPAYA (Dalam %) I II III IV V VI VII VIII IX X XI 75 75 75 70 75 75 75 75 90 90 90 80 80 80 80 80 80 80 80 80 55 55 55 55 80 80 20 20 70 70 70 70 100 100 50 50 60 60 60 60 60 60 60 20 Keterangan : *) Tipe / Kelas RS yang setingkat 2. Sekurang-kurangnya 65% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. Rumah Sakit dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (M. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. Sekurang-kurangnya 60% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. sebagai berikut : a.S) apabila memperoleh skore hasil penilaian kesehatan lingkungan. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. Variabel upaya …………………………………………………………. BUMN / BUMD Kelas A & Kelas B − RS ABRI Kelas I & II − RS Swasta Kelas Utama dan Madya b. BUMN / BUMD Kelas C − RS ABRI Kelas III − RS Swasta Kelas Pratama c. Sekurang-kurangnya 75% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. b. Kesimpulan hasil penilaian tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut : a. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. .

c. (……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai. b. dst Kesimpulan hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan rumah sakit merupakan laporan yang harus ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. Saran-saran atau rekomendasi : a.... tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. . ………………………………………………………………………………. Variabel upaya …………………………………………………………. tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian 3.c. ………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. Kabupaten/Kota.

dan Ketertiban 2. Sasaran Pelaksanaan Puskesmas Bersih Tertib digunakan instrumen penilaian dan keterangan sebagai berikut : a. Aspek Penilaian terdiri atas : a. Bagian Dalam Puskesmas. Komponen yang Dinilai Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. b. Total seluruh hasil penilaian kemudian dijumlahkan − Nilai maksimal untuk Puskesmas DTP : 3940 − Nilai maksimal untuk Puskesmas : 3720 − Nilai maksimal untuk Puskesmas untuk Puskesmas Pembantu : penilaian sama dengan penilaian Puskesmas dengan beberapa hal disesuaikan dengan kondisi volume kegiatan Puskesmas Pembantu. Disiplin Petugas. dan Sarana Fasilitas Sanitasi dan Ruang Tambahan. PENILAIAN PPBT 1. Penampilan Petugas. Instrumen PPBT dipakai untuk penilaian kepada sarana Puskesmas. maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai b. maka nilainya 0 (nol). maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal yang dinilai. Skore Skore adalah perkalian antara bobot dengan nilai yang tercantum e. Penilaian Aspek Managemen Kebersihan dan Ketertiban Puskesmas meliputi : Pengelolaan PPBT. Untuk komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian pada Puskesmas Pembantu karena keterbatasan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan. Penilaian Kondisi Fisik Puskesmas meliputi : Bagian Luar. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum c. d. .PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS BERSIH DAN TERTIB A. Puskesmas dengan Perawatan (DTP) dan Puskesmas Pembantu − Untuk Puskesmas DTP : terdiri 5 nomor dengan 394 komponen penilaian − Untuk Puskesmas : terdiri 5 nomor dengan 372 komponen penilaian − Untuk Puskesmas Pembantu : Komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian dalam pelaksanaan PPBT ini disebabkan karena volume kegiatan pelayanan yang terbatas. Variabel Upaya Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan.

2.f. Penentuan kriteria laik sehat − Puskesmas DTP : 75% − Puskesmas : 65% − Puskesmas Pembantu : 60% B. Tingkat Puskesmas Pelaporan dari Puskesmas ke Dati II dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Januari dan bulan Juni. PELAPORAN PPBT 1. . Tingkat Dati II Pelaporan dari Dati II ke Propinsi dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Februari dan bulan Agustus.

KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN 1.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN I. II. UMUM 1. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai. maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10. Kantor dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (MS) apabila memperoleh skore hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan sekurangkurangnya 70% (tujuh puluh persen) dengan perolehan skore minimal pada masingmasing variabel upaya sebagai berikut : NO I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII VARIABEL UPAYA Lingkungan luar / halaman Ruang bangunan Penyehatan air bersih Penyehatan udara ruang Pengelolaan sampah dan limbah Pencahayaan Kebisingan pada ruang kerja Getaran di ruang kerja Radiasi di ruang kerja Pengendalian vektor penyakit Instalasi Pemeliharaan toilet SKOR MINIMAL (%) 60 60 80 70 70 60 100 100 75 80 70 50 . Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi lingkungan kerja perkantoran ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan. 2. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 3. Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut. maka nilainya adalah 0 (nol). Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) 4.

Kesimpulan hasil tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut : a. . Variabel upaya …………………………………………………………. ……………………………………. tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian 3.2. b. Variabel upaya …………………………………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. b. ……………………………………. ……………………………………. (……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. c. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. Saran-saran rekomendasi : a. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ……………………………………….

................. tanggal ....BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG / PEMANDIAN UMUM *) Pada hari ini .....) NIP................ b Nama Kolam Renang / Pemandian ......... Nama Perusahaan / Badan Hukum Pemilik Kolam Renang / Pemandian Umum*) Alamat / No telp.............................. Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.. (............ 3............. Petugas Pemeriksaan..... 1........ penilaian hasil pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) mendapat Total Skor ............................... terhadap : a................................................................. Mengetahui : Kepala Dinas Kesehatan Dati II .................... : : : : yang dilakukan oleh pejabat pemeriksaan dari ............................................ (... bulan .................................) NIP..) NIP... 2..................................................................... (.......2........... Umum*) Alamat / No telp......... telah dilakukan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) dilakukan formulir H........................... tahun ...) NIP........ *) Coret yang tidak perlu .... (.

. Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum 23 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2). I. Kegiatan ini dapat dilakukan bersamaan dengan pembinaan. Kemudian dapat dilakukan intervensi sesuai kebutuhan dan kemampuan. 2. minimal 6 bulan sekali.6). Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberi tanda silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6). 2. Pelaksana Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh Petugas sanitasi Puskesmas ataupun petugas sanitasi Dinas Kesehatan Kabupaten. PIHAK JAJARAN KESEHATAN SETEMPAT 1. namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing. Pelaksana Inspeksi dapat dilakukan oleh guru pembina UKS/Kader kesehatan (dokter kecil. Selanjutnya kolom 4 dan kolom 6. b. c. Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah a. Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 . d.PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dilakukan dengan menggunakan “Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah” (formulir terlampir) Instrumen ini dapat digunakan oleh pihak sekolah maupun jajaran kesehatan setempat. II. Selain untuk mengetahui kondisi kesehatan lingkungan di sekolah. Apabila belum memahami cara pengisian instrumen tersebut dapat minta bantuan kepada Puskesmas setempat. juga dapat untuk mengetahui tingkat risiko timbulnya gangguan. PIHAK SEKOLAH 1. Waktu Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh jajaran kesehatan setempat. Waktu Inspeksi kesehatan lingkungan dilakukan untuk mengetahui kondisi faktor risiko kesehatan lingkungan di sekolah pada saat tertentu. e. masing-masing di jumlah sehingga diketahui jumlah dan jenis faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menimbulkan gangguan. Inspeksi kesehatan lingkungan dapat dilakukan minimal 1 tahun sekali.4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 5 . PMR). 3.

f. d.da silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6). c. maka hasil penghitungan butir c dicocokan dengan kategori di bawah ini : NO. b. 2. kemudian dikalikan 100 % . sehingga diketahui faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menim-bulkan gangguan. e. 1. di Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sekolah a. Jumlah Faktor risiko yang berpotensi menimbulkan gangguan dibagi dengan jumlah faktor risiko yang diamati. Persentase (%) FR berpotensi menimbulkan gangguan < 20 % 20 – 39 % 40 – 59 % 60 – 79 % > 80 % Tingkat risiko Dapat diabaikan Rendah Sedang Tinggi Amat tinggi . 3. 5. namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing. Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum 21 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2).3. Selanjutnya dilakukan penjumlahan dari masing-masing kolom 4 dan kolom 6. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberikan tan. Untuk melihat tingkat risiko gangguan yang ditimbulkan. Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “ Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 – 4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan “ (kolom 5 – 6). 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful