P. 1
PETUNJUK PENGISIAN

PETUNJUK PENGISIAN

|Views: 252|Likes:
Published by Eci Charlie

More info:

Published by: Eci Charlie on May 19, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/04/2015

pdf

text

original

I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT HOTEL MELATI 1.

Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 2. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Hotel Melati dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 70% II 70% III 80% IV 70%

Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. maka nilainya adalah 0 (nol).I. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. 2. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Salon / pangkas rambuut dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 55% II 75% III 70% IV 60% V 100% . sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT SALON / PANGKAS RAMBUT 1.

Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. maka nilainya adalah 0 (nol). 2.I. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN GEDUNG BIOSKOP PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. Bioskop dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 60% II 70% III 80% IV 85% . sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR GEDUNG BIOSKOP 1.

KESIMPULAN HASIL LINGKUNGAN PASAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II.I. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. Pasar dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 60% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 60% II 80% III 90% . Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3.\ 2. maka nilainya adalah 0 (nol). Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT PASAR 1.

Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. KESIMPULAN HASIL LINGKUNGAN PASAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai.\ 2. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT MASJID / LANGGAR / SURAU 1.I. maka nilainya adalah 0 (nol). Masjid / langgar / surau dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya 70% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 70% II 75% .

Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH. Obyek wisata (peninggalan sejarah. TAMAN REKREASI. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. DLL) 1. DLL) 1. taman rekreasi. WISATA ALAM. TAMAN REKREASI. WISATA ALAM. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. dll) dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 70% II 65% III 60% . maka nilainya adalah 0 (nol). 2. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. wisata alam.I.

sebaliknya apabila memenuhi persyaratan. Variabel upaya unit / instalasi RS (butir XI) Khusus untuk variabel upaya unit / instalasi sanitasi rumah sakitdipilih salah satu komponen yang dinilai (kolom 4) yang sesuai dengan kondisi rumah sakit yang diperiksa. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) 4. 8.000) harus dikurangi nilai sebesar = (0. dan perkantoran / administrasi.3) Khusus untuk variabel upaya ventilasi dipilih salah satu jenis ventilasi yang sesuai dengan kenyataan yang ada pada lokasi pemeriksaan minimal pada ruang tunggu. 6.I. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai. maka nilainya adalah 0 (nol). . maka skore maksimal rumah sakit tersebut (10. Variabel upaya yang diserahkan / dilaksanakan pihak luar Bagi rumah sakit yang menyerahkan sebagian komponen yang dinilai (kolom 4) yang tercantum pada variabel upaya (kolom 2) kepada pihak luar dan dikerjakan di lingkungan luar rumah sakit. Variabel upaya yang tidak dilakukakan pemeriksaan Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi rumah sakit. Variabel upaya ventilasi (butir 1. poliklinik. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 7.5) dan perlindungan radiasi (bobot 2. maka untuk variabel upaya tersebut tidak termasuk dalam penilaian ini sehingga skore maksimal (10.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut.0 x 100) = 250 point. 5. Variabel upaya ruang radiologi & perlindungan raadiasi (butir 115 dan butir IX) Bagi rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas ruang radiologi (bobot 0. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RS I 1. perawatan.5 x 100) + (2. maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10. Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100. 2. Ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya.000) harus dikurangi dengan skore sebagian kegiatan pada variabel upaya yang diserahkan kepada pihak luar tersebut.0). 3.

BUMN / BUMD Kelas A & Kelas B − RS ABRI Kelas I & II − RS Swasta Kelas Utama dan Madya b. Variabel upaya …………………………………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* ………………………………….S) apabila memperoleh skore hasil penilaian kesehatan lingkungan. Variabel upaya …………………………………………………………. b. Sekurang-kurangnya 75% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. . Kesimpulan hasil penilaian tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut : a. Sekurang-kurangnya 60% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. Rumah Sakit dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (M. BUMN / BUMD Kelas D − RS ABRI Kelas IV Dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tersebut pada tabel berikut : TIPE KELAS RS A*) B*) C*) D*) SKORE MINIMAL DARI MASING-MASING VARIABEL UPAYA (Dalam %) I II III IV V VI VII VIII IX X XI 75 75 75 70 75 75 75 75 90 90 90 80 80 80 80 80 80 80 80 80 55 55 55 55 80 80 20 20 70 70 70 70 100 100 50 50 60 60 60 60 60 60 60 20 Keterangan : *) Tipe / Kelas RS yang setingkat 2.KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT 1. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. Sekurang-kurangnya 65% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. BUMN / BUMD Kelas C − RS ABRI Kelas III − RS Swasta Kelas Pratama c. sebagai berikut : a.

c. ………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………….. b. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. c. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian 3. dst Kesimpulan hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan rumah sakit merupakan laporan yang harus ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. (……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai. Saran-saran atau rekomendasi : a. ………………………………………………………………………………. Kabupaten/Kota. .. Variabel upaya …………………………………………………………..

Untuk komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian pada Puskesmas Pembantu karena keterbatasan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan. d. Komponen yang Dinilai Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. Variabel Upaya Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS BERSIH DAN TERTIB A. Aspek Penilaian terdiri atas : a. maka nilainya 0 (nol). b. Instrumen PPBT dipakai untuk penilaian kepada sarana Puskesmas. . Puskesmas dengan Perawatan (DTP) dan Puskesmas Pembantu − Untuk Puskesmas DTP : terdiri 5 nomor dengan 394 komponen penilaian − Untuk Puskesmas : terdiri 5 nomor dengan 372 komponen penilaian − Untuk Puskesmas Pembantu : Komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian dalam pelaksanaan PPBT ini disebabkan karena volume kegiatan pelayanan yang terbatas. Sasaran Pelaksanaan Puskesmas Bersih Tertib digunakan instrumen penilaian dan keterangan sebagai berikut : a. PENILAIAN PPBT 1. Disiplin Petugas. dan Ketertiban 2. Bagian Dalam Puskesmas. maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai b. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan. Penilaian Aspek Managemen Kebersihan dan Ketertiban Puskesmas meliputi : Pengelolaan PPBT. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum c. dan Sarana Fasilitas Sanitasi dan Ruang Tambahan. Total seluruh hasil penilaian kemudian dijumlahkan − Nilai maksimal untuk Puskesmas DTP : 3940 − Nilai maksimal untuk Puskesmas : 3720 − Nilai maksimal untuk Puskesmas untuk Puskesmas Pembantu : penilaian sama dengan penilaian Puskesmas dengan beberapa hal disesuaikan dengan kondisi volume kegiatan Puskesmas Pembantu. Skore Skore adalah perkalian antara bobot dengan nilai yang tercantum e. Penilaian Kondisi Fisik Puskesmas meliputi : Bagian Luar. Penampilan Petugas. maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal yang dinilai.

. Tingkat Dati II Pelaporan dari Dati II ke Propinsi dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Februari dan bulan Agustus. Tingkat Puskesmas Pelaporan dari Puskesmas ke Dati II dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Januari dan bulan Juni. 2.f. Penentuan kriteria laik sehat − Puskesmas DTP : 75% − Puskesmas : 65% − Puskesmas Pembantu : 60% B. PELAPORAN PPBT 1.

sebaliknya apabila memenuhi persyaratan. maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) 4.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut. Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai. II. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. UMUM 1. Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi lingkungan kerja perkantoran ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya. maka nilainya adalah 0 (nol). 2. Kantor dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (MS) apabila memperoleh skore hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan sekurangkurangnya 70% (tujuh puluh persen) dengan perolehan skore minimal pada masingmasing variabel upaya sebagai berikut : NO I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII VARIABEL UPAYA Lingkungan luar / halaman Ruang bangunan Penyehatan air bersih Penyehatan udara ruang Pengelolaan sampah dan limbah Pencahayaan Kebisingan pada ruang kerja Getaran di ruang kerja Radiasi di ruang kerja Pengendalian vektor penyakit Instalasi Pemeliharaan toilet SKOR MINIMAL (%) 60 60 80 70 70 60 100 100 75 80 70 50 . 3. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN 1.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN I.

Kesimpulan hasil tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut : a. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. ……………………………………. Variabel upaya …………………………………………………………. tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian 3. Variabel upaya …………………………………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. Saran-saran rekomendasi : a. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ……………………………………….2. b. ……………………………………. c. . b. ……………………………………. (……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ……………………………………….

.................... (...) NIP..................................... bulan ...................................... terhadap : a........................... 2..) NIP............................................................................. (................. (............. 3..................... Mengetahui : Kepala Dinas Kesehatan Dati II ............ telah dilakukan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) dilakukan formulir H......................) NIP............... tahun .............................. penilaian hasil pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) mendapat Total Skor ... Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya............................... : : : : yang dilakukan oleh pejabat pemeriksaan dari ..BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG / PEMANDIAN UMUM *) Pada hari ini ...........................) NIP........ Nama Perusahaan / Badan Hukum Pemilik Kolam Renang / Pemandian Umum*) Alamat / No telp..... 1............. Petugas Pemeriksaan..2... tanggal ....... b Nama Kolam Renang / Pemandian ............. (....... Umum*) Alamat / No telp... *) Coret yang tidak perlu ...

Kegiatan ini dapat dilakukan bersamaan dengan pembinaan. minimal 6 bulan sekali.4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 5 . Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum 23 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2). Selanjutnya kolom 4 dan kolom 6. Selain untuk mengetahui kondisi kesehatan lingkungan di sekolah. c. e. PIHAK SEKOLAH 1. Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah a. Waktu Inspeksi kesehatan lingkungan dilakukan untuk mengetahui kondisi faktor risiko kesehatan lingkungan di sekolah pada saat tertentu. b. Apabila belum memahami cara pengisian instrumen tersebut dapat minta bantuan kepada Puskesmas setempat. Pelaksana Inspeksi dapat dilakukan oleh guru pembina UKS/Kader kesehatan (dokter kecil. . juga dapat untuk mengetahui tingkat risiko timbulnya gangguan.PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dilakukan dengan menggunakan “Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah” (formulir terlampir) Instrumen ini dapat digunakan oleh pihak sekolah maupun jajaran kesehatan setempat. masing-masing di jumlah sehingga diketahui jumlah dan jenis faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menimbulkan gangguan. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberi tanda silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6). d. 2.6). Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 . Pelaksana Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh Petugas sanitasi Puskesmas ataupun petugas sanitasi Dinas Kesehatan Kabupaten. Kemudian dapat dilakukan intervensi sesuai kebutuhan dan kemampuan. PIHAK JAJARAN KESEHATAN SETEMPAT 1. 2. Waktu Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh jajaran kesehatan setempat. 3. Inspeksi kesehatan lingkungan dapat dilakukan minimal 1 tahun sekali. II. I. PMR). namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing.

Selanjutnya dilakukan penjumlahan dari masing-masing kolom 4 dan kolom 6. namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing. 4. f. 2. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberikan tan. kemudian dikalikan 100 % . 3. 5. di Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sekolah a. maka hasil penghitungan butir c dicocokan dengan kategori di bawah ini : NO. Jumlah Faktor risiko yang berpotensi menimbulkan gangguan dibagi dengan jumlah faktor risiko yang diamati.3. Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “ Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 – 4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan “ (kolom 5 – 6). sehingga diketahui faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menim-bulkan gangguan. 1. c. d. Untuk melihat tingkat risiko gangguan yang ditimbulkan. Persentase (%) FR berpotensi menimbulkan gangguan < 20 % 20 – 39 % 40 – 59 % 60 – 79 % > 80 % Tingkat risiko Dapat diabaikan Rendah Sedang Tinggi Amat tinggi .da silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6). Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum 21 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2). e. b.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->