I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT HOTEL MELATI 1.

Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 2. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Hotel Melati dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 70% II 70% III 80% IV 70%

Salon / pangkas rambuut dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 55% II 75% III 70% IV 60% V 100% . maka nilainya adalah 0 (nol). 2. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II.I. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT SALON / PANGKAS RAMBUT 1. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3.

Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. maka nilainya adalah 0 (nol). 2. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN GEDUNG BIOSKOP PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR GEDUNG BIOSKOP 1. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. Bioskop dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 60% II 70% III 80% IV 85% .

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT PASAR 1. Pasar dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 60% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 60% II 80% III 90% .I. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. KESIMPULAN HASIL LINGKUNGAN PASAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3.\ 2. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. maka nilainya adalah 0 (nol).

Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. KESIMPULAN HASIL LINGKUNGAN PASAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3.I. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.\ 2. Masjid / langgar / surau dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya 70% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 70% II 75% . maka nilainya adalah 0 (nol). PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT MASJID / LANGGAR / SURAU 1. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II.

taman rekreasi. WISATA ALAM. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH. DLL) 1. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. dll) dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 70% II 65% III 60% . TAMAN REKREASI. Obyek wisata (peninggalan sejarah. maka nilainya adalah 0 (nol). WISATA ALAM. TAMAN REKREASI.I. DLL) 1. wisata alam. 2. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai.

000) harus dikurangi nilai sebesar = (0. maka nilainya adalah 0 (nol). Variabel upaya yang diserahkan / dilaksanakan pihak luar Bagi rumah sakit yang menyerahkan sebagian komponen yang dinilai (kolom 4) yang tercantum pada variabel upaya (kolom 2) kepada pihak luar dan dikerjakan di lingkungan luar rumah sakit.3) Khusus untuk variabel upaya ventilasi dipilih salah satu jenis ventilasi yang sesuai dengan kenyataan yang ada pada lokasi pemeriksaan minimal pada ruang tunggu. 2. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan.0). Variabel upaya yang tidak dilakukakan pemeriksaan Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi rumah sakit. .0 x 100) = 250 point. poliklinik. Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100. 6. Variabel upaya ventilasi (butir 1.000) harus dikurangi dengan skore sebagian kegiatan pada variabel upaya yang diserahkan kepada pihak luar tersebut. maka skore maksimal rumah sakit tersebut (10. Variabel upaya unit / instalasi RS (butir XI) Khusus untuk variabel upaya unit / instalasi sanitasi rumah sakitdipilih salah satu komponen yang dinilai (kolom 4) yang sesuai dengan kondisi rumah sakit yang diperiksa. Ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya.5 x 100) + (2.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RS I 1.I. dan perkantoran / administrasi. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) 4. 8. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai.5) dan perlindungan radiasi (bobot 2. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. perawatan. maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10. 5. 3. Variabel upaya ruang radiologi & perlindungan raadiasi (butir 115 dan butir IX) Bagi rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas ruang radiologi (bobot 0. 7. maka untuk variabel upaya tersebut tidak termasuk dalam penilaian ini sehingga skore maksimal (10.

BUMN / BUMD Kelas A & Kelas B − RS ABRI Kelas I & II − RS Swasta Kelas Utama dan Madya b. b. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. Kesimpulan hasil penilaian tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut : a. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. Variabel upaya …………………………………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* ………………………………….KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT 1. Sekurang-kurangnya 75% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah.S) apabila memperoleh skore hasil penilaian kesehatan lingkungan. Sekurang-kurangnya 65% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. Variabel upaya …………………………………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. Rumah Sakit dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (M. Sekurang-kurangnya 60% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. . sebagai berikut : a. BUMN / BUMD Kelas D − RS ABRI Kelas IV Dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tersebut pada tabel berikut : TIPE KELAS RS A*) B*) C*) D*) SKORE MINIMAL DARI MASING-MASING VARIABEL UPAYA (Dalam %) I II III IV V VI VII VIII IX X XI 75 75 75 70 75 75 75 75 90 90 90 80 80 80 80 80 80 80 80 80 55 55 55 55 80 80 20 20 70 70 70 70 100 100 50 50 60 60 60 60 60 60 60 20 Keterangan : *) Tipe / Kelas RS yang setingkat 2. BUMN / BUMD Kelas C − RS ABRI Kelas III − RS Swasta Kelas Pratama c.

Variabel upaya …………………………………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. c. (……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai. Saran-saran atau rekomendasi : a. b.c. ………………………………………………………………………………. Kabupaten/Kota. .. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. ………………………………………………………………………………... tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian 3. ………………………………………………………………………………. dst Kesimpulan hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan rumah sakit merupakan laporan yang harus ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi.

dan Sarana Fasilitas Sanitasi dan Ruang Tambahan. d. Aspek Penilaian terdiri atas : a. Disiplin Petugas. Penilaian Aspek Managemen Kebersihan dan Ketertiban Puskesmas meliputi : Pengelolaan PPBT. Sasaran Pelaksanaan Puskesmas Bersih Tertib digunakan instrumen penilaian dan keterangan sebagai berikut : a. Puskesmas dengan Perawatan (DTP) dan Puskesmas Pembantu − Untuk Puskesmas DTP : terdiri 5 nomor dengan 394 komponen penilaian − Untuk Puskesmas : terdiri 5 nomor dengan 372 komponen penilaian − Untuk Puskesmas Pembantu : Komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian dalam pelaksanaan PPBT ini disebabkan karena volume kegiatan pelayanan yang terbatas. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan. Variabel Upaya Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100. Penampilan Petugas. Komponen yang Dinilai Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. maka nilainya 0 (nol). Penilaian Kondisi Fisik Puskesmas meliputi : Bagian Luar. PENILAIAN PPBT 1. maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai b. b. maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal yang dinilai.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS BERSIH DAN TERTIB A. Total seluruh hasil penilaian kemudian dijumlahkan − Nilai maksimal untuk Puskesmas DTP : 3940 − Nilai maksimal untuk Puskesmas : 3720 − Nilai maksimal untuk Puskesmas untuk Puskesmas Pembantu : penilaian sama dengan penilaian Puskesmas dengan beberapa hal disesuaikan dengan kondisi volume kegiatan Puskesmas Pembantu. Skore Skore adalah perkalian antara bobot dengan nilai yang tercantum e. Bagian Dalam Puskesmas. . dan Ketertiban 2. Instrumen PPBT dipakai untuk penilaian kepada sarana Puskesmas. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum c. Untuk komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian pada Puskesmas Pembantu karena keterbatasan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan.

. PELAPORAN PPBT 1. Penentuan kriteria laik sehat − Puskesmas DTP : 75% − Puskesmas : 65% − Puskesmas Pembantu : 60% B.f. 2. Tingkat Dati II Pelaporan dari Dati II ke Propinsi dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Februari dan bulan Agustus. Tingkat Puskesmas Pelaporan dari Puskesmas ke Dati II dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Januari dan bulan Juni.

Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100. maka nilainya adalah 0 (nol). Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) 4. Kantor dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (MS) apabila memperoleh skore hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan sekurangkurangnya 70% (tujuh puluh persen) dengan perolehan skore minimal pada masingmasing variabel upaya sebagai berikut : NO I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII VARIABEL UPAYA Lingkungan luar / halaman Ruang bangunan Penyehatan air bersih Penyehatan udara ruang Pengelolaan sampah dan limbah Pencahayaan Kebisingan pada ruang kerja Getaran di ruang kerja Radiasi di ruang kerja Pengendalian vektor penyakit Instalasi Pemeliharaan toilet SKOR MINIMAL (%) 60 60 80 70 70 60 100 100 75 80 70 50 . maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN 1. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi lingkungan kerja perkantoran ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya. II. 2. 3. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan. UMUM 1.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN I.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut.

tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian 3. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. Kesimpulan hasil tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut : a. . (……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai. …………………………………….2. Saran-saran rekomendasi : a. ……………………………………. Variabel upaya …………………………………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. c. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. ……………………………………. b. b. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. Variabel upaya ………………………………………………………….

............ *) Coret yang tidak perlu .................................. (...... (................. (..................................... Mengetahui : Kepala Dinas Kesehatan Dati II ..................................... 2...........) NIP......... 1............... Petugas Pemeriksaan...................... 3..... Umum*) Alamat / No telp....................... terhadap : a.............. : : : : yang dilakukan oleh pejabat pemeriksaan dari ... bulan .... (.............) NIP............... tanggal ........ telah dilakukan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) dilakukan formulir H............ Nama Perusahaan / Badan Hukum Pemilik Kolam Renang / Pemandian Umum*) Alamat / No telp. Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya............................................................ b Nama Kolam Renang / Pemandian ...) NIP.....) NIP.............................................................BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG / PEMANDIAN UMUM *) Pada hari ini ...............2.............. tahun .. penilaian hasil pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) mendapat Total Skor ...

2. PIHAK JAJARAN KESEHATAN SETEMPAT 1. Pelaksana Inspeksi dapat dilakukan oleh guru pembina UKS/Kader kesehatan (dokter kecil.PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dilakukan dengan menggunakan “Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah” (formulir terlampir) Instrumen ini dapat digunakan oleh pihak sekolah maupun jajaran kesehatan setempat. Apabila belum memahami cara pengisian instrumen tersebut dapat minta bantuan kepada Puskesmas setempat. Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 . Selain untuk mengetahui kondisi kesehatan lingkungan di sekolah. Kemudian dapat dilakukan intervensi sesuai kebutuhan dan kemampuan. juga dapat untuk mengetahui tingkat risiko timbulnya gangguan. Inspeksi kesehatan lingkungan dapat dilakukan minimal 1 tahun sekali. Waktu Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh jajaran kesehatan setempat. d.6). PMR).4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 5 . 3. b. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberi tanda silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6). . Selanjutnya kolom 4 dan kolom 6. PIHAK SEKOLAH 1. e. I. II. Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah a. minimal 6 bulan sekali. Kegiatan ini dapat dilakukan bersamaan dengan pembinaan. namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing. 2. Pelaksana Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh Petugas sanitasi Puskesmas ataupun petugas sanitasi Dinas Kesehatan Kabupaten. Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum 23 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2). c. Waktu Inspeksi kesehatan lingkungan dilakukan untuk mengetahui kondisi faktor risiko kesehatan lingkungan di sekolah pada saat tertentu. masing-masing di jumlah sehingga diketahui jumlah dan jenis faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menimbulkan gangguan.

Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberikan tan. b. 1. Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “ Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 – 4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan “ (kolom 5 – 6). sehingga diketahui faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menim-bulkan gangguan. d. kemudian dikalikan 100 % .da silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6). e. 5.3. Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum 21 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2). namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing. maka hasil penghitungan butir c dicocokan dengan kategori di bawah ini : NO. Persentase (%) FR berpotensi menimbulkan gangguan < 20 % 20 – 39 % 40 – 59 % 60 – 79 % > 80 % Tingkat risiko Dapat diabaikan Rendah Sedang Tinggi Amat tinggi . di Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sekolah a. f. Selanjutnya dilakukan penjumlahan dari masing-masing kolom 4 dan kolom 6. 2. c. Jumlah Faktor risiko yang berpotensi menimbulkan gangguan dibagi dengan jumlah faktor risiko yang diamati. 4. Untuk melihat tingkat risiko gangguan yang ditimbulkan. 3.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful