I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT HOTEL MELATI 1.

Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 2. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Hotel Melati dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 70% II 70% III 80% IV 70%

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT SALON / PANGKAS RAMBUT 1. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai.I. maka nilainya adalah 0 (nol). KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. Salon / pangkas rambuut dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 55% II 75% III 70% IV 60% V 100% . sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 2.

I. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. maka nilainya adalah 0 (nol). Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 2. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR GEDUNG BIOSKOP 1. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN GEDUNG BIOSKOP PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. Bioskop dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 60% II 70% III 80% IV 85% .

I. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT PASAR 1. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. maka nilainya adalah 0 (nol). Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. Pasar dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 60% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 60% II 80% III 90% . Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II.\ 2. KESIMPULAN HASIL LINGKUNGAN PASAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN 1.

\ 2.I. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT MASJID / LANGGAR / SURAU 1. Masjid / langgar / surau dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya 70% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 70% II 75% . sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. KESIMPULAN HASIL LINGKUNGAN PASAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. maka nilainya adalah 0 (nol). Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II.

KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH. Obyek wisata (peninggalan sejarah. wisata alam. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. maka nilainya adalah 0 (nol). Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. taman rekreasi. TAMAN REKREASI. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. TAMAN REKREASI. DLL) 1.I. WISATA ALAM. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. dll) dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 70% II 65% III 60% . 2. DLL) 1. WISATA ALAM.

5 x 100) + (2. maka nilainya adalah 0 (nol). 3. Variabel upaya yang tidak dilakukakan pemeriksaan Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi rumah sakit. 6.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut. dan perkantoran / administrasi.3) Khusus untuk variabel upaya ventilasi dipilih salah satu jenis ventilasi yang sesuai dengan kenyataan yang ada pada lokasi pemeriksaan minimal pada ruang tunggu. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan. maka untuk variabel upaya tersebut tidak termasuk dalam penilaian ini sehingga skore maksimal (10.0). .000) harus dikurangi dengan skore sebagian kegiatan pada variabel upaya yang diserahkan kepada pihak luar tersebut. perawatan. Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100. 5. poliklinik. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. Variabel upaya ruang radiologi & perlindungan raadiasi (butir 115 dan butir IX) Bagi rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas ruang radiologi (bobot 0. Ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya. maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10.0 x 100) = 250 point.000) harus dikurangi nilai sebesar = (0. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) 4. maka skore maksimal rumah sakit tersebut (10. 8. Variabel upaya unit / instalasi RS (butir XI) Khusus untuk variabel upaya unit / instalasi sanitasi rumah sakitdipilih salah satu komponen yang dinilai (kolom 4) yang sesuai dengan kondisi rumah sakit yang diperiksa.5) dan perlindungan radiasi (bobot 2. 7. Variabel upaya yang diserahkan / dilaksanakan pihak luar Bagi rumah sakit yang menyerahkan sebagian komponen yang dinilai (kolom 4) yang tercantum pada variabel upaya (kolom 2) kepada pihak luar dan dikerjakan di lingkungan luar rumah sakit. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RS I 1. 2.I. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai. Variabel upaya ventilasi (butir 1.

Variabel upaya …………………………………………………………. Rumah Sakit dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (M. sebagai berikut : a. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. Variabel upaya …………………………………………………………. Sekurang-kurangnya 65% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. Sekurang-kurangnya 75% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah.S) apabila memperoleh skore hasil penilaian kesehatan lingkungan. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ……………………………………….KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT 1. Kesimpulan hasil penilaian tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut : a. BUMN / BUMD Kelas D − RS ABRI Kelas IV Dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tersebut pada tabel berikut : TIPE KELAS RS A*) B*) C*) D*) SKORE MINIMAL DARI MASING-MASING VARIABEL UPAYA (Dalam %) I II III IV V VI VII VIII IX X XI 75 75 75 70 75 75 75 75 90 90 90 80 80 80 80 80 80 80 80 80 55 55 55 55 80 80 20 20 70 70 70 70 100 100 50 50 60 60 60 60 60 60 60 20 Keterangan : *) Tipe / Kelas RS yang setingkat 2. BUMN / BUMD Kelas A & Kelas B − RS ABRI Kelas I & II − RS Swasta Kelas Utama dan Madya b. Sekurang-kurangnya 60% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. BUMN / BUMD Kelas C − RS ABRI Kelas III − RS Swasta Kelas Pratama c. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. b. .

Saran-saran atau rekomendasi : a. ………………………………………………………………………………. Variabel upaya ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. dst Kesimpulan hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan rumah sakit merupakan laporan yang harus ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian 3. Kabupaten/Kota.c. c. . b. (……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai.. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ……………………………………….

Puskesmas dengan Perawatan (DTP) dan Puskesmas Pembantu − Untuk Puskesmas DTP : terdiri 5 nomor dengan 394 komponen penilaian − Untuk Puskesmas : terdiri 5 nomor dengan 372 komponen penilaian − Untuk Puskesmas Pembantu : Komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian dalam pelaksanaan PPBT ini disebabkan karena volume kegiatan pelayanan yang terbatas. Penampilan Petugas. Total seluruh hasil penilaian kemudian dijumlahkan − Nilai maksimal untuk Puskesmas DTP : 3940 − Nilai maksimal untuk Puskesmas : 3720 − Nilai maksimal untuk Puskesmas untuk Puskesmas Pembantu : penilaian sama dengan penilaian Puskesmas dengan beberapa hal disesuaikan dengan kondisi volume kegiatan Puskesmas Pembantu. Instrumen PPBT dipakai untuk penilaian kepada sarana Puskesmas. PENILAIAN PPBT 1. . Variabel Upaya Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100. b. dan Ketertiban 2. dan Sarana Fasilitas Sanitasi dan Ruang Tambahan. maka nilainya 0 (nol). Skore Skore adalah perkalian antara bobot dengan nilai yang tercantum e. maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai b. Untuk komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian pada Puskesmas Pembantu karena keterbatasan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan. Penilaian Aspek Managemen Kebersihan dan Ketertiban Puskesmas meliputi : Pengelolaan PPBT. Penilaian Kondisi Fisik Puskesmas meliputi : Bagian Luar. maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal yang dinilai. Bagian Dalam Puskesmas. Disiplin Petugas. Aspek Penilaian terdiri atas : a. Komponen yang Dinilai Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum c. d. Sasaran Pelaksanaan Puskesmas Bersih Tertib digunakan instrumen penilaian dan keterangan sebagai berikut : a. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS BERSIH DAN TERTIB A.

Penentuan kriteria laik sehat − Puskesmas DTP : 75% − Puskesmas : 65% − Puskesmas Pembantu : 60% B. 2. Tingkat Puskesmas Pelaporan dari Puskesmas ke Dati II dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Januari dan bulan Juni. Tingkat Dati II Pelaporan dari Dati II ke Propinsi dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Februari dan bulan Agustus.f. PELAPORAN PPBT 1. .

II. Kantor dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (MS) apabila memperoleh skore hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan sekurangkurangnya 70% (tujuh puluh persen) dengan perolehan skore minimal pada masingmasing variabel upaya sebagai berikut : NO I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII VARIABEL UPAYA Lingkungan luar / halaman Ruang bangunan Penyehatan air bersih Penyehatan udara ruang Pengelolaan sampah dan limbah Pencahayaan Kebisingan pada ruang kerja Getaran di ruang kerja Radiasi di ruang kerja Pengendalian vektor penyakit Instalasi Pemeliharaan toilet SKOR MINIMAL (%) 60 60 80 70 70 60 100 100 75 80 70 50 . maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) 4. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai. Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN I. Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi lingkungan kerja perkantoran ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN 1. UMUM 1. maka nilainya adalah 0 (nol). 2. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 3.

b. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. ……………………………………. tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian 3. (……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai. Kesimpulan hasil tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut : a. ……………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. Saran-saran rekomendasi : a. Variabel upaya …………………………………………………………. Variabel upaya …………………………………………………………. . ……………………………………. b.2. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. c.

..................................... tanggal ..... (............ bulan ....................................................... 1........... terhadap : a.......) NIP. b Nama Kolam Renang / Pemandian ...................... penilaian hasil pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) mendapat Total Skor ............. 2....) NIP........ Mengetahui : Kepala Dinas Kesehatan Dati II ........ 3............................ : : : : yang dilakukan oleh pejabat pemeriksaan dari . Umum*) Alamat / No telp.BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG / PEMANDIAN UMUM *) Pada hari ini ................................ (................................... telah dilakukan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) dilakukan formulir H.................................................2.......... tahun ...... Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya............................ Petugas Pemeriksaan........ (.. Nama Perusahaan / Badan Hukum Pemilik Kolam Renang / Pemandian Umum*) Alamat / No telp.............................. (..........) NIP........................... *) Coret yang tidak perlu ..) NIP.........

6). Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 . c. . Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah a. PMR). juga dapat untuk mengetahui tingkat risiko timbulnya gangguan. Inspeksi kesehatan lingkungan dapat dilakukan minimal 1 tahun sekali. Waktu Inspeksi kesehatan lingkungan dilakukan untuk mengetahui kondisi faktor risiko kesehatan lingkungan di sekolah pada saat tertentu. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberi tanda silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6). b. d. e. Selain untuk mengetahui kondisi kesehatan lingkungan di sekolah. Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum 23 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2).4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 5 . II. minimal 6 bulan sekali. Waktu Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh jajaran kesehatan setempat. Selanjutnya kolom 4 dan kolom 6. Pelaksana Inspeksi dapat dilakukan oleh guru pembina UKS/Kader kesehatan (dokter kecil. masing-masing di jumlah sehingga diketahui jumlah dan jenis faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menimbulkan gangguan. I. PIHAK SEKOLAH 1. 2. namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing.PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dilakukan dengan menggunakan “Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah” (formulir terlampir) Instrumen ini dapat digunakan oleh pihak sekolah maupun jajaran kesehatan setempat. Pelaksana Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh Petugas sanitasi Puskesmas ataupun petugas sanitasi Dinas Kesehatan Kabupaten. Apabila belum memahami cara pengisian instrumen tersebut dapat minta bantuan kepada Puskesmas setempat. Kemudian dapat dilakukan intervensi sesuai kebutuhan dan kemampuan. Kegiatan ini dapat dilakukan bersamaan dengan pembinaan. 3. PIHAK JAJARAN KESEHATAN SETEMPAT 1. 2.

b. Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum 21 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2). namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing. di Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sekolah a. d. f. 4. 2. e.da silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6). Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “ Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 – 4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan “ (kolom 5 – 6). maka hasil penghitungan butir c dicocokan dengan kategori di bawah ini : NO. 3. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberikan tan. Jumlah Faktor risiko yang berpotensi menimbulkan gangguan dibagi dengan jumlah faktor risiko yang diamati. c. Persentase (%) FR berpotensi menimbulkan gangguan < 20 % 20 – 39 % 40 – 59 % 60 – 79 % > 80 % Tingkat risiko Dapat diabaikan Rendah Sedang Tinggi Amat tinggi . Untuk melihat tingkat risiko gangguan yang ditimbulkan. Selanjutnya dilakukan penjumlahan dari masing-masing kolom 4 dan kolom 6. kemudian dikalikan 100 % . 1. 5.3. sehingga diketahui faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menim-bulkan gangguan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful