I. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT HOTEL MELATI 1.

Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai, maka nilainya adalah 0 (nol), sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 2. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI PEMERIKSAAN KESEHATAN

1. Hotel Melati dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 70% II 70% III 80% IV 70%

sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. maka nilainya adalah 0 (nol). Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT SALON / PANGKAS RAMBUT 1. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. 2. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN HOTEL MELATI PEMERIKSAAN KESEHATAN 1.I. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Salon / pangkas rambuut dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 55% II 75% III 70% IV 60% V 100% .

Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai.I. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. 2. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN LINGKUNGAN GEDUNG BIOSKOP PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. maka nilainya adalah 0 (nol). PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR GEDUNG BIOSKOP 1. Bioskop dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 75% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : VARIABEL UPAYA I 60% II 70% III 80% IV 85% . Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5.

\ 2. Pasar dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 60% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 60% II 80% III 90% . PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT PASAR 1. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. maka nilainya adalah 0 (nol). KESIMPULAN HASIL LINGKUNGAN PASAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN 1.I. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT MASJID / LANGGAR / SURAU 1. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. Masjid / langgar / surau dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurangkurangnya 70% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 70% II 75% . Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II.\ 2. KESIMPULAN HASIL LINGKUNGAN PASAR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN 1. maka nilainya adalah 0 (nol).I. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3.

taman rekreasi. wisata alam. TAMAN REKREASI. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) II. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. DLL) 1. maka nilainya adalah 0 (nol). WISATA ALAM.I. 2. dll) dinyatakan LAIK SEHAT apabila memperoleh nilai sekurang-kurangnya 65% dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti pada tabel berikut : I 70% II 65% III 60% . PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN PENENTUAN LAIK SEHAT OBYEK WISATA (PENINGGALAN SEJARAH. Obyek wisata (peninggalan sejarah. TAMAN REKREASI. WISATA ALAM. Variabel Upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara (nol) sampai dengan 100 3. DLL) 1.

maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. 3. poliklinik.I. maka skore maksimal rumah sakit tersebut (10. 8.3) Khusus untuk variabel upaya ventilasi dipilih salah satu jenis ventilasi yang sesuai dengan kenyataan yang ada pada lokasi pemeriksaan minimal pada ruang tunggu. Variabel upaya unit / instalasi RS (butir XI) Khusus untuk variabel upaya unit / instalasi sanitasi rumah sakitdipilih salah satu komponen yang dinilai (kolom 4) yang sesuai dengan kondisi rumah sakit yang diperiksa. Variabel upaya yang tidak dilakukakan pemeriksaan Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi rumah sakit. Variabel upaya ruang radiologi & perlindungan raadiasi (butir 115 dan butir IX) Bagi rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas ruang radiologi (bobot 0. 6.5 x 100) + (2. Variabel upaya yang diserahkan / dilaksanakan pihak luar Bagi rumah sakit yang menyerahkan sebagian komponen yang dinilai (kolom 4) yang tercantum pada variabel upaya (kolom 2) kepada pihak luar dan dikerjakan di lingkungan luar rumah sakit. Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100. Variabel upaya ventilasi (butir 1. Ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya.0 x 100) = 250 point. maka untuk variabel upaya tersebut tidak termasuk dalam penilaian ini sehingga skore maksimal (10. .000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut.000) harus dikurangi nilai sebesar = (0. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) 4. maka nilainya adalah 0 (nol). 2. 7.000) harus dikurangi dengan skore sebagian kegiatan pada variabel upaya yang diserahkan kepada pihak luar tersebut.0). perawatan. 5. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR RS I 1. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan.5) dan perlindungan radiasi (bobot 2. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai. maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10. dan perkantoran / administrasi.

Rumah Sakit dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (M. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. Kesimpulan hasil penilaian tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut : a. Sekurang-kurangnya 65% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. BUMN / BUMD Kelas A & Kelas B − RS ABRI Kelas I & II − RS Swasta Kelas Utama dan Madya b. b. BUMN / BUMD Kelas D − RS ABRI Kelas IV Dengan catatan skore minimal untuk masing-masing variabel upaya adalah seperti tersebut pada tabel berikut : TIPE KELAS RS A*) B*) C*) D*) SKORE MINIMAL DARI MASING-MASING VARIABEL UPAYA (Dalam %) I II III IV V VI VII VIII IX X XI 75 75 75 70 75 75 75 75 90 90 90 80 80 80 80 80 80 80 80 80 55 55 55 55 80 80 20 20 70 70 70 70 100 100 50 50 60 60 60 60 60 60 60 20 Keterangan : *) Tipe / Kelas RS yang setingkat 2. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* ………………………………….S) apabila memperoleh skore hasil penilaian kesehatan lingkungan. Sekurang-kurangnya 75% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. . Variabel upaya ………………………………………………………….KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT 1. Variabel upaya …………………………………………………………. BUMN / BUMD Kelas C − RS ABRI Kelas III − RS Swasta Kelas Pratama c. Sekurang-kurangnya 60% dari skore maksimal yang ada / diperiksa untuk : − RS Pemerintah. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. sebagai berikut : a.

………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………..c.. ………………………………………………………………………………. b. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. . tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian 3.. Saran-saran atau rekomendasi : a. Kabupaten/Kota. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. c. dst Kesimpulan hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan rumah sakit merupakan laporan yang harus ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Propinsi. (……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai. Variabel upaya ………………………………………………………….

d. Puskesmas dengan Perawatan (DTP) dan Puskesmas Pembantu − Untuk Puskesmas DTP : terdiri 5 nomor dengan 394 komponen penilaian − Untuk Puskesmas : terdiri 5 nomor dengan 372 komponen penilaian − Untuk Puskesmas Pembantu : Komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian dalam pelaksanaan PPBT ini disebabkan karena volume kegiatan pelayanan yang terbatas. Skore Skore adalah perkalian antara bobot dengan nilai yang tercantum e. maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal yang dinilai. Penilaian Aspek Managemen Kebersihan dan Ketertiban Puskesmas meliputi : Pengelolaan PPBT. b. Penampilan Petugas. Bagian Dalam Puskesmas. maka untuk komponen yang dinilai tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai b. Untuk komponen yang dinilai pada variabel upaya yang tidak dilakukan penilaian pada Puskesmas Pembantu karena keterbatasan untuk melaksanakan kegiatan pelayanan. maka nilainya 0 (nol). Instrumen PPBT dipakai untuk penilaian kepada sarana Puskesmas. Disiplin Petugas. Variabel Upaya Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100. PENILAIAN PPBT 1. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan. Aspek Penilaian terdiri atas : a. Komponen yang Dinilai Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum pada komponen yang dinilai. dan Ketertiban 2. Penilaian Kondisi Fisik Puskesmas meliputi : Bagian Luar. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum c. . dan Sarana Fasilitas Sanitasi dan Ruang Tambahan. Sasaran Pelaksanaan Puskesmas Bersih Tertib digunakan instrumen penilaian dan keterangan sebagai berikut : a.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS BERSIH DAN TERTIB A. Total seluruh hasil penilaian kemudian dijumlahkan − Nilai maksimal untuk Puskesmas DTP : 3940 − Nilai maksimal untuk Puskesmas : 3720 − Nilai maksimal untuk Puskesmas untuk Puskesmas Pembantu : penilaian sama dengan penilaian Puskesmas dengan beberapa hal disesuaikan dengan kondisi volume kegiatan Puskesmas Pembantu.

PELAPORAN PPBT 1.f. Tingkat Dati II Pelaporan dari Dati II ke Propinsi dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Februari dan bulan Agustus. . Tingkat Puskesmas Pelaporan dari Puskesmas ke Dati II dilaksanakan setiap 6 bulan yaitu pada bulan Januari dan bulan Juni. 2. Penentuan kriteria laik sehat − Puskesmas DTP : 75% − Puskesmas : 65% − Puskesmas Pembantu : 60% B.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN I. Komponen yang dinilai (kolom 4) Apabila kenyataan yang ada tidak memenuhi persyaratan sebagaimana tercabtum pada komponen yang dinilai. Variabel upaya yang tidak dilakukan pemeriksaan Untuk komponen yang dinilai (kolom 4) pada variabel upaya (kolom 2) yang tidak dilakukan pemeriksaan atau penilaian dalam inspeksi sanitasi lingkungan kerja perkantoran ini disebabkan karena tidak tersedia alat yang memadai atau petugas yang mampu untuk melaksanakan pemeriksaan atau karena sebab-sebab lainnya. Skore (kolom 6) Skore adalah perkalian antara bobot (kolom 3) dengan nilai yang diperoleh (kolom 5) 4. KESIMPULAN HASIL PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA PERKANTORAN 1. sebaliknya apabila memenuhi persyaratan. II. 2. Kantor dinyatakan memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan (MS) apabila memperoleh skore hasil penilaian pemeriksaan kesehatan lingkungan sekurangkurangnya 70% (tujuh puluh persen) dengan perolehan skore minimal pada masingmasing variabel upaya sebagai berikut : NO I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII VARIABEL UPAYA Lingkungan luar / halaman Ruang bangunan Penyehatan air bersih Penyehatan udara ruang Pengelolaan sampah dan limbah Pencahayaan Kebisingan pada ruang kerja Getaran di ruang kerja Radiasi di ruang kerja Pengendalian vektor penyakit Instalasi Pemeliharaan toilet SKOR MINIMAL (%) 60 60 80 70 70 60 100 100 75 80 70 50 . maka untuk komponen yang dinilai tersebut tidak termasuk dalam penilaian sehingga skore maksimal (10. maka nilainya adalah sebesar nilai yang tercantum pada kolom 5. maka nilainya adalah 0 (nol). 3.000) dikurangi dengan skore maksimal komponen yang dinilai tersebut. UMUM 1. Variabel upaya (kolom 2) Setiap bagian atau kegiatan dari variabel upaya memiliki nilai antara 0 (nol) sampai dengan 100.

(……)* diisi nomor variabel upaya atau komponen yang dinilai. . ……………………………………. ……………………………………. b. Variabel upaya …………………………………………………………. Saran-saran rekomendasi : a. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. tidak harus dilakukan pemeriksaan atau penilaian karena ………………………………………. ……………………………………. atau yang meliputi komponen yang dinilai (……)* …………………………………. c.2. Kesimpulan hasil tersebut di atas tidak termasuk variabel-variabel upaya sebagai berikut : a. b. tetapi tidak dilakukan pemeriksaan / penilaian 3. Variabel upaya ………………………………………………………….

.............. Nama Perusahaan / Badan Hukum Pemilik Kolam Renang / Pemandian Umum*) Alamat / No telp..... bulan ................ Mengetahui : Kepala Dinas Kesehatan Dati II . Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya............. (........................................... penilaian hasil pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) mendapat Total Skor ............ (... Petugas Pemeriksaan........................................ tanggal .... terhadap : a...........) NIP..) NIP...... 3..................BERITA ACARA PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG / PEMANDIAN UMUM *) Pada hari ini ....................... : : : : yang dilakukan oleh pejabat pemeriksaan dari .................. tahun . b Nama Kolam Renang / Pemandian .. *) Coret yang tidak perlu ...............) NIP..... telah dilakukan penilaian pemeriksaan kesehatan kolam renang / pemandian umum *) dilakukan formulir H.2............ (............................................ 1...........................) NIP.................. (........................ Umum*) Alamat / No telp............ 2.......................................................................

d. I. e. 2. Kemudian dapat dilakukan intervensi sesuai kebutuhan dan kemampuan. Apabila belum memahami cara pengisian instrumen tersebut dapat minta bantuan kepada Puskesmas setempat. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberi tanda silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6). Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum 23 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2). Waktu Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh jajaran kesehatan setempat. c. Pelaksana Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dapat juga dilakukan oleh Petugas sanitasi Puskesmas ataupun petugas sanitasi Dinas Kesehatan Kabupaten. namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing. juga dapat untuk mengetahui tingkat risiko timbulnya gangguan. PIHAK SEKOLAH 1. Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah a. 2. Pelaksana Inspeksi dapat dilakukan oleh guru pembina UKS/Kader kesehatan (dokter kecil. PMR). minimal 6 bulan sekali.PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SEKOLAH Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah dilakukan dengan menggunakan “Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan di Sekolah” (formulir terlampir) Instrumen ini dapat digunakan oleh pihak sekolah maupun jajaran kesehatan setempat.6). Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 . Selain untuk mengetahui kondisi kesehatan lingkungan di sekolah. Selanjutnya kolom 4 dan kolom 6. PIHAK JAJARAN KESEHATAN SETEMPAT 1. Inspeksi kesehatan lingkungan dapat dilakukan minimal 1 tahun sekali. b. II. Waktu Inspeksi kesehatan lingkungan dilakukan untuk mengetahui kondisi faktor risiko kesehatan lingkungan di sekolah pada saat tertentu. . masing-masing di jumlah sehingga diketahui jumlah dan jenis faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menimbulkan gangguan.4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 5 . Kegiatan ini dapat dilakukan bersamaan dengan pembinaan. 3.

b. Persentase (%) FR berpotensi menimbulkan gangguan < 20 % 20 – 39 % 40 – 59 % 60 – 79 % > 80 % Tingkat risiko Dapat diabaikan Rendah Sedang Tinggi Amat tinggi . maka hasil penghitungan butir c dicocokan dengan kategori di bawah ini : NO. e.3. Jumlah Faktor risiko yang berpotensi menimbulkan gangguan dibagi dengan jumlah faktor risiko yang diamati. 5. 1. sehingga diketahui faktor risiko kesehatan lingkungan apa saja yang berpotensi menim-bulkan gangguan. kemudian dikalikan 100 % . Setiap faktor risiko ada 2 pilihan jawaban yaitu : “ Tidak berpotensi menimbulkan gangguan“ (kolom 3 – 4) dan “Berpotensi menimbulkan gangguan “ (kolom 5 – 6). d. Selanjutnya dilakukan penjumlahan dari masing-masing kolom 4 dan kolom 6. c.da silang (x) sesuai dengan kondisinya (pada kolom 4 atau kolom 6). 3. di Cara pengisian Instrumen Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sekolah a. 2. Hasil pengamatan terhadap faktor risiko di sekolah diberikan tan. namun pengisiannya disesuaikan dengan situasi sekolah masing – masing. Dalam formulir Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah tercantum 21 faktor risiko berikut kriterianya (kolom 2). 4. f. Untuk melihat tingkat risiko gangguan yang ditimbulkan.