BAB I PENDAHULUAN

Kemajuan teknologi di bidang kesehatan yang ada pada saat ini memberi kemudahan bagi para praktisi kesehatan untuk mendiagnosa penyakit serta menentukan jenis pengobatan bagi pasien.1 Banyak teknologi di bidang kesehatan antara lain, X-foto, USG (ultrasonografi), MRI, CT-scan. Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul abdomen. Pencitraan radiologi yang digunakan untuk mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen, USG, MRI, CT-scan yang juga dapat dilakukan dengan kontras.2 Dengan melihat hal tersebut, diharapkan dokter dapat berperan dalam deteksi dini, terapi maupun rehabilitasi dari pneumoperitoneum ini. Penulis berusaha untuk menuliskan aspek-aspek yang dirasakan perlu untuk dipahami melalui tinjauan pustaka dalam referat ini dan diharapkan dapat bermanfaat.

1

Lipatan besar (omentum mayor) banyak terdapat lemak yang terdapat di sebelah depan lambung. Ruang yang terdapat diantara dua lapisan ini disebut ruang peritonial atau kantong peritoneum. ANATOMI DAN FISIOLOGI RONGGA PERITONEUM3 Peritoneum terdiri dari 2 bagian yaitu peritoneum parietal yang melapisi dinding rongga abdomen dan peritoneum viseral yang meliputi semua organ yang berada dalam rongga abdomen. Anatomi Peritoneum 2 . Lipatan kecil (omentum minor) meliputi hati. Gambar 1.BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI II. di dalam peritoneum banyak terdapat lipatan atau kantong. kulvatura minor dan lambung berjalan ke atas dinding abdomen dan membentuk mesenterium usus halus. Pada laki-laki berupa kantong tertutup dan pada perempuan merupakan saluran telur yang terbuka masuk ke dalam rongga peritoneum.

5.Fisiologi Peritoneum terdiri dari : 1. Tempat kelenjar limfe dan pembuluh darah yang membantu melindungi terhadap infeksi. Menutupi sebagian dari organ abdomen dan pelvis. Membentuk pembatas yang halus sehingga organ yang ada dalam rongga peritoneum tidak saling bergesekan. limfatik dan saraf ke organ. Menjaga kedudukan dan mempertahankan hubungan organ terhadap dinding posterior abdomen. 3 . 2. 3. Membawa pembuluh darah. 4.

Gambaran radiologi foto polos tergantung pada posisi. Pencitraan radiologi yang digunakan untuk mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen. Pemeriksaan CT scan merupakan kriteria standar pencitraan pneumoperitoneum. CT scan yang juga dapat dilakukan dengan kontras. dan memiliki bahaya radiasi. termasuk pada perforasi viskus abdomen. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul abdomen. pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. pneumoperitoneum terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambar semua potongan. Pada pencitraan USG. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen. MRI. USG tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum. USG. dimana posisi terbaik adalah posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum. 1 Definisi Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum peritoneum. Pada pencitraan MRI. 2 Etiologi 4 . namun mahal.BAB III IMAGING PADA PNEUMOPERITONEUM III.2 III.

divertikulum kolon) Kadang-kadang terdapat kesulitan dalam mengidentifikasi udara bebas. Interposisi usus besar diantara diafragma dan hati atau limpa dapat menstimulasi udara bebas (sindrom Chilaiditi). baik karena distensi viskus atau bayangan gas yang membingungkan dibawah diafragma.4 • perforated hollow viscus5  peptic ulcer disease  ischaemic bowel  bowel obstruction  necrotising enterocolitis  appendicitis  diverticulitis  malignancy  inflammatory bowel disease  mechanical perforation o trauma o colonoscopy o foreign bodies o iatrogenic • • • abdominal operations peritoneal dialysis vaginal "aspiration" 5 . Perforasi viskus (ulkus peptikum.Penyebab umum dari pneumoperitoneum yang paling sering adalah: • • Pascalaparotomi atau laparoskopi merupakan kasus yang paling sering.

semi errect. Hal ini terjadi setelah perforasi lambung. proyeksi AP. supine. 4 Gejala Klinis Gejala klinis yang timbul pada pasien berdasarkan etiologi yang menyebabkan adanya pneumoperitoneum atau udara pada rongga peritoneum. dan semilunar shadow (bayangan bulan sabit) pada ruang antara hepar dan diafragma. udara cenderung bergerak ke atas. tiga posisi. Pada posisi RLD. cunnilingus  douching  sudden squatting  postpartum exercises • • • mechanical ventilation pneumomediastinum pneumothorax III. tampak triangular sign. dengan bentuk yang oval (bentuk perihepatik). Pada posisi semi‐errect. nampak anterior hepar lusen. RLD. 5 Pemeriksaan a) Foto Polos Abdomen Foto radiologi dengan foto polos. Pada kasus perforasi usus kecil. jumlah udara yang sangat kecil dilepaskan. Udara bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi. dan usus besar. Sehingga ia mengisi ruang ‐ ruang di antara incisura dan dinding abdomen 6 .6 III. III. bagian oral duodenum. yang dalam keadaan normal tidak mengandung udara. Karena pada posisi miring. 3 Patofisiologi Udara bebas atau pneumoperitoneum terbentuk jika udara keluar dari sistem gastrointestinal.

didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. meliputi radiografi abdomen posisi supine dan foto dada posisi erect atau left lateral dekubitus. yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen. Gambaran pneumoperitoneum 7 . Juga bisa tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi falciform ligament sign dan Rigler`s sign. Paling tidak diambil 2 radiografi. Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum dan dapat digunakan untuk setiap pasien yang sangat sakit. Pada proyeksi abdomen supine. mengelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti bola sepak. Udara bebas walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pada posisi lateral dekubitus kiri. Pada foto polos abdomen atau foto dada posisi tegak. Jadilah Nampak seperti segitiga‐segitiga (triangular) yang kecil‐kecil dan jumlahnya banyak. tampak triangular sign seperti segitiga (triangular) yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral. terdapat gambaran udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (semilunar shadow) diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi pneumoperitoneum kecil dan pneumoperitoneum dalam dengan udara dalam jumlah besar antara lain: • Football sign. Pada posisi lateral dekubitus kanan.7 Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi abdomen.lateral. Pasien tetap berada pada posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil. jumlah besar yang berkaitan dengan lebih dari 1000 ml udara bebas.

Urachus memiliki opasitas yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya. udara tampak melapisi urachus. Rigler sign. • Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat pada foto polos abdomen. tapi ketika terjadi pneumoperitoneum. 8 . Foot ball sign. • Gas-relief sign.Gambar 2. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalam dari kubah vesika urinaria ke arah kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks. dan double wall sign yang memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen. Gambar 3. Rigler’s sign.

Telltale triangle sign • • • Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui prosesus vaginalis yang paten). Urachus sign • Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak. Gambar 5. Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda pneumoperitoneum Bila dicurigai adanya udara bebas (pneumoperitoneum).Gambar 4. tampak udara bebas atau cairan di dalam rongga peritoneum dan dilatasi usus yang persisten. dianjurkan posisi telentang dengan proyeksi sinar horizontal. • Telltale triangle sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen. terutama jika perforasi dinding posterior abdomen.8 Pneumoperitoneum. Udara di dalam sakus lesser dapat terlihat. Gambaran ini merupakan isyarat 9 .

CT tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum dan lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar. Evaluasi penyakit dilakukan dengan membuat foto serial dengan interval waktu 12-24 jam.untuk melakukan tindakan bedah. terutama ketika temuan foto polos abdomen tidak spesifik. Namun. sekitar 50 ml kontras terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan. Jika terdapat perbaikan dianjurkan membuat foto setiap 7-10 hari. CT kurang terpengaruh oleh posisi pasien dan teknik yang digunakan.8 Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat. yang lebih sensitif dibanding foto polos abdomen. baik foto torak posisi berdiri atau foto abdomen posisi left lateral decubitus. pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen. Namun. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen. b) CT-Scan CT merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum. Beberapa minggu-bulan sesudah bayi dipulangkan dalam keadaan sembuh dapat terjadi obstruksi karena striktur pada usus yang terkena. Pneumoperitoneum Tidak jarang. CT berguna untuk mengidentifikasi bahkan sejumlah kecil udara intraluminal. Udara sesedikit 1 ml dapat dideteksi dengan foto polos. termasuk pada perforasi viskus abdomen. CT tidak selalu dapat menbedakan antara pneumoperitoneum yang disebabkan 10 . Sebagai tambahan pemeriksaan.2 Gambar 6.

oleh kondisi benigna atau kondisi lain yang membutuhkan operasi segera. Pada CT dan radiologi konvensional. karena MRI bukan modalitas pencitraan pertama. kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan lumen GIT dan memperlihatkan adanya kebocoran. Pneumoperitoneum Pada posisi supine. Pneumoperitoneum dengan udara di anterior kadang sulit dibedakan dengan udara pada usus yang dilatasi. Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya kebocoran kontras melalui dinding usus yang mengalami perforasi. atau dialisis peritoneal. Jika ada perforasi. Adanya peristaltis usus dapat mengaburkan dinding abdomen. Hal ini dapat disebabkan oleh perforasi usus. c) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambar semua potongan. Sebagai tambahan. dengan CT sulit untuk melokalisasi perforasi. d) Ultrasonografi (USG) 11 . paska operasi. namun. Pneumoperitoneum dapat secara tidak sengaja ditemukan dengan MRI. Gambar 6. adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan nonspesifik. Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis. cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum. dengan adanya ulkus duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras. udara yang terletak di anterior dapat dibedakan dengan udara di dalam usus.

Pneumoperitoneum pada USG USG tersedia hampir di semua center. Namun. Udara intraperitoneal sering sulit dideteksi daripada udara di lokasi abnormal karena udara intralumen di sekitar. ii. wanita hamil. udara di dalam abses. USG tidak dipertimbangkan pneumoperitoneum. Namun. dan bernilai terutama pada pasien dimana radiasi menjadi masalah seperti pada anak-anak. ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain. dan udara kolon anterior yang interposisi terhadap liver.Persiapan USG abdomen: i. pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. adenomiosis. atau udara di dalam vena porta. udara bilier. kalsifikasi mural. dan usia reproduktif. vesika fellea porselen. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru dengan kolesistitis emfisematosa. Pengumpulan udara terlokalisir berkaitan dengan perforasi usus dapat dideteksi. bahkan sejumlah kecil udara bebas dapat dideteksi secara anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan dekat liver. Puasa Makan 8-12 jam Tahan miksi Pada pencitraan USG. dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas dan yang memiliki udara intra abdomen dalam jumlah besar. terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya. seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi. dimana lingkaran usus sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan 12 . artifak ring-down dari paru yang terisi udara. Gambar 7. Gambaran yang dapat mengimitasi pneumoperitoneum meliputi bayangan sebuah costa. tumor. seperti penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen. kalsifikasi vesika fellea. US sangat tergantung pada kepandaian operator. lebih tidak mahal dibanding CT.

III. 7 Prognosis Dubia ad bonam 13 . Gas dengan “pelvic abscess” biasanya mengindikasi-kan adanya abses pada GI tract. Pasien dalam keadaan tersebut membutuhkan operasi segera. dan leiomyosarcoma. Juga dapat terlihat pada tumor hepar setelah chemoembolization • Intramural gas Intramural gas dapat direlasikan dengan iskemi. Pada beberapa kasus. • • • Intraluminal gas Intraparenchymal gas Intratumoral gas Intratumoral gas sangat tipikal muncul pada leiomyoma gaster. menurut lokasi anatomisnya yang sering dijadikan kunci untuk menentukan diagnosis banding dapat diklasifikasikan menjadi: • Extraluminal gas Extraluminal gas dapat ditemukan pada pneumoperritoneum atau pada abses dari traktus. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen dengan udara intramural atau intraluminal. Chron disease dan infeksi cytomegalovirus (CMV) dapat menyebabkan intramural gas juga tetapi jarang terjadi. 6 Klasifikasi Udara abnormal di dalam rongga abdomen. dapat terjadi pneumoperitoneum tanpa terjadi peritonitis. Pada beberapa pasien.biasanya tidak ditemukan. Divertikulitis dapat juga menyebabkan produksi extraluminal gas. III. Adanya udara pada rongga peritoneum biasanya mengindikasinya adanya perforasi pada viskus abdominal. dan gas dengan abses pada PID atau Pelvic Inflammatory Disease adalah tidak normal. penyebab yang paling sering terjadi pada perforasi ulkus peptikum. udara juga dapat terlihat dari gaster ke dalam tumor.

walaupun pencitraan standar adalah dengan modalitas CT scan. MRI. Pada foto polos abdomen. termasuk pada perforasi viskus abdomen. CT scan. Dengan menggunakan modalitas USG. Dengan MRI. Pneumoperitoneum dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan radiologis foto polos abdomen. dan ultrasonografi. pneumoperitoneum akan tampak sebagai daerah linier dengan peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down.BAB IV PENUTUP Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum peritoneum. CT scan merupakan kriteria standar yang dipilih untuk mendeteksi pneumoperitoneum. 14 . pneumoperitoneum dapat terlihat paling baik terlihat dengan posisi lateral dekubitus kiri yang akan menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hati dengan permukaan peritoneum. pneumoperitoneum akan terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambaran semua potongan. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul abdomen. Foto polos abdomen merupakan pencitraan utama pada akut abdomen. biaya CT scan juga lebih mahal serta memiliki efek radiasi yang besar. namun tidak selalu dilakukan jika dicurigai adanya pneumoperitoneum.

net/wiki/index. Makalah MRI (Magnetic Resonance Imaging). Rasad S. Lecture Notes Radiologi Edisi Kedua. Program Profesi Dokter.scribd. Patel. p . Ahmad. Bagian Radiologi RSUD Setjonegoro Wonosobo. Diunduh dari: http://pamujiandri. Radiologi Diagnostik. 15 Desember 2010. Edisi 2. PR. Erlangga. Diunduh Diunduh dari: dari: http://radiopaedia. http://www. Weerakkody Y.fkumyecase.net/wiki/index. Jones J et al. http://andimarlinasyam.wordpress.DAFTAR PUSTAKA 1.org/articles/pneumoperitoneum 6. 2005.com/2011/07/25/makalah-mri/ 2.com/2009/08/27/perforasi-gaster/ 7.com/2010/03/asuhan-keperawatan-denganpost_19. 2005. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. Pamujiandri.html 4. Pneumoperitoneum. Wirdasari. Jakarta. Hal: 405.php? page=Gambaran+Radiologi+Pneumoperitoneum+pada+Trauma+Tumpul+Abdom en 3. 133 5.blogspot. Asuhan Keperawatan dengan Post Laparatomy. Diunduh dari: http://ml. 19 Maret 2010. Diunduh dari: http://amdkep. Pranacipta S.com/doc/49466773/skill-lab-ketrampilan-radiologi 8.wordpress. 415 15 . Marlina A. Jumat. Perforasi Gaster. Agustus 2009.php? page=Gambaran+Radiologi+Pneumoperitoneum+pada+Trauma+Tumpul+Abdom enhttp://www. 27 Pneumoperitoneum. Skill-Lab Radiologi. 25 Juli 2011.fkumyecase.