BAB I PENDAHULUAN

Kemajuan teknologi di bidang kesehatan yang ada pada saat ini memberi kemudahan bagi para praktisi kesehatan untuk mendiagnosa penyakit serta menentukan jenis pengobatan bagi pasien.1 Banyak teknologi di bidang kesehatan antara lain, X-foto, USG (ultrasonografi), MRI, CT-scan. Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul abdomen. Pencitraan radiologi yang digunakan untuk mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen, USG, MRI, CT-scan yang juga dapat dilakukan dengan kontras.2 Dengan melihat hal tersebut, diharapkan dokter dapat berperan dalam deteksi dini, terapi maupun rehabilitasi dari pneumoperitoneum ini. Penulis berusaha untuk menuliskan aspek-aspek yang dirasakan perlu untuk dipahami melalui tinjauan pustaka dalam referat ini dan diharapkan dapat bermanfaat.

1

Anatomi Peritoneum 2 . Gambar 1.BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI II. Pada laki-laki berupa kantong tertutup dan pada perempuan merupakan saluran telur yang terbuka masuk ke dalam rongga peritoneum. kulvatura minor dan lambung berjalan ke atas dinding abdomen dan membentuk mesenterium usus halus. di dalam peritoneum banyak terdapat lipatan atau kantong. ANATOMI DAN FISIOLOGI RONGGA PERITONEUM3 Peritoneum terdiri dari 2 bagian yaitu peritoneum parietal yang melapisi dinding rongga abdomen dan peritoneum viseral yang meliputi semua organ yang berada dalam rongga abdomen. Lipatan kecil (omentum minor) meliputi hati. Ruang yang terdapat diantara dua lapisan ini disebut ruang peritonial atau kantong peritoneum. Lipatan besar (omentum mayor) banyak terdapat lemak yang terdapat di sebelah depan lambung.

Membawa pembuluh darah. Tempat kelenjar limfe dan pembuluh darah yang membantu melindungi terhadap infeksi. 3. Membentuk pembatas yang halus sehingga organ yang ada dalam rongga peritoneum tidak saling bergesekan. 4. Menutupi sebagian dari organ abdomen dan pelvis. 3 . Menjaga kedudukan dan mempertahankan hubungan organ terhadap dinding posterior abdomen. 2. 5.Fisiologi Peritoneum terdiri dari : 1. limfatik dan saraf ke organ.

dan memiliki bahaya radiasi. pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. dimana posisi terbaik adalah posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul abdomen. MRI.2 III. USG tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum. namun mahal. Gambaran radiologi foto polos tergantung pada posisi. 2 Etiologi 4 . Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen. pneumoperitoneum terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambar semua potongan. Pemeriksaan CT scan merupakan kriteria standar pencitraan pneumoperitoneum. 1 Definisi Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum peritoneum. termasuk pada perforasi viskus abdomen. Pencitraan radiologi yang digunakan untuk mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen. USG. Pada pencitraan MRI. Pada pencitraan USG.BAB III IMAGING PADA PNEUMOPERITONEUM III. CT scan yang juga dapat dilakukan dengan kontras.

Perforasi viskus (ulkus peptikum.Penyebab umum dari pneumoperitoneum yang paling sering adalah: • • Pascalaparotomi atau laparoskopi merupakan kasus yang paling sering. Interposisi usus besar diantara diafragma dan hati atau limpa dapat menstimulasi udara bebas (sindrom Chilaiditi).4 • perforated hollow viscus5  peptic ulcer disease  ischaemic bowel  bowel obstruction  necrotising enterocolitis  appendicitis  diverticulitis  malignancy  inflammatory bowel disease  mechanical perforation o trauma o colonoscopy o foreign bodies o iatrogenic • • • abdominal operations peritoneal dialysis vaginal "aspiration" 5 . baik karena distensi viskus atau bayangan gas yang membingungkan dibawah diafragma. divertikulum kolon) Kadang-kadang terdapat kesulitan dalam mengidentifikasi udara bebas.

Hal ini terjadi setelah perforasi lambung. supine. 3 Patofisiologi Udara bebas atau pneumoperitoneum terbentuk jika udara keluar dari sistem gastrointestinal. semi errect. Karena pada posisi miring. Pada posisi RLD. Sehingga ia mengisi ruang ‐ ruang di antara incisura dan dinding abdomen 6 . cunnilingus  douching  sudden squatting  postpartum exercises • • • mechanical ventilation pneumomediastinum pneumothorax III. tiga posisi. RLD. jumlah udara yang sangat kecil dilepaskan.6 III. nampak anterior hepar lusen. bagian oral duodenum. 4 Gejala Klinis Gejala klinis yang timbul pada pasien berdasarkan etiologi yang menyebabkan adanya pneumoperitoneum atau udara pada rongga peritoneum. Pada posisi semi‐errect. udara cenderung bergerak ke atas. Udara bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi. tampak triangular sign. proyeksi AP. dengan bentuk yang oval (bentuk perihepatik). 5 Pemeriksaan a) Foto Polos Abdomen Foto radiologi dengan foto polos. dan usus besar. III. Pada kasus perforasi usus kecil. yang dalam keadaan normal tidak mengandung udara. dan semilunar shadow (bayangan bulan sabit) pada ruang antara hepar dan diafragma.

didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum.7 Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi abdomen. Pada posisi lateral dekubitus kanan. meliputi radiografi abdomen posisi supine dan foto dada posisi erect atau left lateral dekubitus. Gambaran pneumoperitoneum 7 . tampak triangular sign seperti segitiga (triangular) yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral.lateral. jumlah besar yang berkaitan dengan lebih dari 1000 ml udara bebas. Udara bebas walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil. berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi falciform ligament sign dan Rigler`s sign. Pada posisi lateral dekubitus kiri. Pada proyeksi abdomen supine. mengelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti bola sepak. Juga bisa tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen. Pada foto polos abdomen atau foto dada posisi tegak. Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi pneumoperitoneum kecil dan pneumoperitoneum dalam dengan udara dalam jumlah besar antara lain: • Football sign. Paling tidak diambil 2 radiografi. Jadilah Nampak seperti segitiga‐segitiga (triangular) yang kecil‐kecil dan jumlahnya banyak. terdapat gambaran udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (semilunar shadow) diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum dan dapat digunakan untuk setiap pasien yang sangat sakit.

• Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat pada foto polos abdomen. Foot ball sign. Rigler sign. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalam dari kubah vesika urinaria ke arah kepala.Gambar 2. Rigler’s sign. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks. tapi ketika terjadi pneumoperitoneum. 8 . udara tampak melapisi urachus. • Gas-relief sign. dan double wall sign yang memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen. Urachus memiliki opasitas yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya. Gambar 3.

dianjurkan posisi telentang dengan proyeksi sinar horizontal. Telltale triangle sign • • • Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui prosesus vaginalis yang paten). Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda pneumoperitoneum Bila dicurigai adanya udara bebas (pneumoperitoneum). Gambar 5. Gambaran ini merupakan isyarat 9 . terutama jika perforasi dinding posterior abdomen. tampak udara bebas atau cairan di dalam rongga peritoneum dan dilatasi usus yang persisten. • Telltale triangle sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen.Gambar 4. Urachus sign • Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak.8 Pneumoperitoneum. Udara di dalam sakus lesser dapat terlihat.

CT kurang terpengaruh oleh posisi pasien dan teknik yang digunakan. CT berguna untuk mengidentifikasi bahkan sejumlah kecil udara intraluminal. yang lebih sensitif dibanding foto polos abdomen. Evaluasi penyakit dilakukan dengan membuat foto serial dengan interval waktu 12-24 jam. terutama ketika temuan foto polos abdomen tidak spesifik. sekitar 50 ml kontras terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan. Jika terdapat perbaikan dianjurkan membuat foto setiap 7-10 hari. Beberapa minggu-bulan sesudah bayi dipulangkan dalam keadaan sembuh dapat terjadi obstruksi karena striktur pada usus yang terkena. baik foto torak posisi berdiri atau foto abdomen posisi left lateral decubitus. Pneumoperitoneum Tidak jarang. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen. Udara sesedikit 1 ml dapat dideteksi dengan foto polos.8 Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat. Sebagai tambahan pemeriksaan.untuk melakukan tindakan bedah. CT tidak selalu dapat menbedakan antara pneumoperitoneum yang disebabkan 10 .2 Gambar 6. Namun. pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen. b) CT-Scan CT merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum. CT tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum dan lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar. termasuk pada perforasi viskus abdomen. Namun.

Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis. namun. Adanya peristaltis usus dapat mengaburkan dinding abdomen. Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya kebocoran kontras melalui dinding usus yang mengalami perforasi. Gambar 6. d) Ultrasonografi (USG) 11 . atau dialisis peritoneal. kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan lumen GIT dan memperlihatkan adanya kebocoran. udara yang terletak di anterior dapat dibedakan dengan udara di dalam usus.oleh kondisi benigna atau kondisi lain yang membutuhkan operasi segera. Pneumoperitoneum Pada posisi supine. Pada CT dan radiologi konvensional. paska operasi. Pneumoperitoneum dapat secara tidak sengaja ditemukan dengan MRI. Hal ini dapat disebabkan oleh perforasi usus. dengan adanya ulkus duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras. cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum. adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan nonspesifik. c) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambar semua potongan. Pneumoperitoneum dengan udara di anterior kadang sulit dibedakan dengan udara pada usus yang dilatasi. Sebagai tambahan. Jika ada perforasi. dengan CT sulit untuk melokalisasi perforasi. karena MRI bukan modalitas pencitraan pertama.

Namun. Puasa Makan 8-12 jam Tahan miksi Pada pencitraan USG. ii. lebih tidak mahal dibanding CT. USG tidak dipertimbangkan pneumoperitoneum. terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya. Pengumpulan udara terlokalisir berkaitan dengan perforasi usus dapat dideteksi. udara di dalam abses. wanita hamil. dan bernilai terutama pada pasien dimana radiasi menjadi masalah seperti pada anak-anak. dimana lingkaran usus sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan 12 . seperti penebalan dinding usus. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru dengan kolesistitis emfisematosa. vesika fellea porselen. Namun. ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain. pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. atau udara di dalam vena porta. tumor. kalsifikasi mural. seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi. adenomiosis. Udara intraperitoneal sering sulit dideteksi daripada udara di lokasi abnormal karena udara intralumen di sekitar.Persiapan USG abdomen: i. Pneumoperitoneum pada USG USG tersedia hampir di semua center. udara bilier. Gambar 7. kalsifikasi vesika fellea. dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas dan yang memiliki udara intra abdomen dalam jumlah besar. Gambaran yang dapat mengimitasi pneumoperitoneum meliputi bayangan sebuah costa. dan udara kolon anterior yang interposisi terhadap liver. artifak ring-down dari paru yang terisi udara. bahkan sejumlah kecil udara bebas dapat dideteksi secara anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan dekat liver. Dibandingkan dengan foto polos abdomen. US sangat tergantung pada kepandaian operator. dan usia reproduktif.

Gas dengan “pelvic abscess” biasanya mengindikasi-kan adanya abses pada GI tract. Pada beberapa pasien. Adanya udara pada rongga peritoneum biasanya mengindikasinya adanya perforasi pada viskus abdominal. III. Pasien dalam keadaan tersebut membutuhkan operasi segera.biasanya tidak ditemukan. Divertikulitis dapat juga menyebabkan produksi extraluminal gas. dan leiomyosarcoma. • • • Intraluminal gas Intraparenchymal gas Intratumoral gas Intratumoral gas sangat tipikal muncul pada leiomyoma gaster. Chron disease dan infeksi cytomegalovirus (CMV) dapat menyebabkan intramural gas juga tetapi jarang terjadi. III. dan gas dengan abses pada PID atau Pelvic Inflammatory Disease adalah tidak normal. Pada beberapa kasus. udara juga dapat terlihat dari gaster ke dalam tumor. 7 Prognosis Dubia ad bonam 13 . Juga dapat terlihat pada tumor hepar setelah chemoembolization • Intramural gas Intramural gas dapat direlasikan dengan iskemi. 6 Klasifikasi Udara abnormal di dalam rongga abdomen. menurut lokasi anatomisnya yang sering dijadikan kunci untuk menentukan diagnosis banding dapat diklasifikasikan menjadi: • Extraluminal gas Extraluminal gas dapat ditemukan pada pneumoperritoneum atau pada abses dari traktus. penyebab yang paling sering terjadi pada perforasi ulkus peptikum. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen dengan udara intramural atau intraluminal. dapat terjadi pneumoperitoneum tanpa terjadi peritonitis.

namun tidak selalu dilakukan jika dicurigai adanya pneumoperitoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul abdomen. walaupun pencitraan standar adalah dengan modalitas CT scan. termasuk pada perforasi viskus abdomen. CT scan merupakan kriteria standar yang dipilih untuk mendeteksi pneumoperitoneum.BAB IV PENUTUP Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum peritoneum. pneumoperitoneum akan tampak sebagai daerah linier dengan peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. biaya CT scan juga lebih mahal serta memiliki efek radiasi yang besar. MRI. Pneumoperitoneum dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan radiologis foto polos abdomen. Dengan MRI. dan ultrasonografi. CT scan. Dengan menggunakan modalitas USG. pneumoperitoneum dapat terlihat paling baik terlihat dengan posisi lateral dekubitus kiri yang akan menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hati dengan permukaan peritoneum. Pada foto polos abdomen. 14 . pneumoperitoneum akan terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambaran semua potongan. Foto polos abdomen merupakan pencitraan utama pada akut abdomen.

org/articles/pneumoperitoneum 6. http://andimarlinasyam. Agustus 2009. Diunduh dari: http://amdkep.com/2010/03/asuhan-keperawatan-denganpost_19. Asuhan Keperawatan dengan Post Laparatomy.DAFTAR PUSTAKA 1. Edisi 2. Perforasi Gaster.fkumyecase. Marlina A. 19 Maret 2010. Weerakkody Y. Hal: 405.blogspot. Diunduh dari: http://ml.php? page=Gambaran+Radiologi+Pneumoperitoneum+pada+Trauma+Tumpul+Abdom en 3. 27 Pneumoperitoneum. Lecture Notes Radiologi Edisi Kedua.wordpress. Pamujiandri. Makalah MRI (Magnetic Resonance Imaging).html 4.com/2011/07/25/makalah-mri/ 2.net/wiki/index. Diunduh Diunduh dari: dari: http://radiopaedia. 415 15 . Ahmad. Radiologi Diagnostik. 2005.wordpress. Diunduh dari: http://pamujiandri. 25 Juli 2011. 15 Desember 2010.com/2009/08/27/perforasi-gaster/ 7.com/doc/49466773/skill-lab-ketrampilan-radiologi 8. Rasad S. p . Skill-Lab Radiologi. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. Wirdasari.scribd. 133 5. Patel. Erlangga. Jakarta. Bagian Radiologi RSUD Setjonegoro Wonosobo. Pranacipta S. 2005.net/wiki/index. Jumat.php? page=Gambaran+Radiologi+Pneumoperitoneum+pada+Trauma+Tumpul+Abdom enhttp://www. Program Profesi Dokter. Jones J et al.fkumyecase. PR. http://www. Pneumoperitoneum.