BAB I PENDAHULUAN

Kemajuan teknologi di bidang kesehatan yang ada pada saat ini memberi kemudahan bagi para praktisi kesehatan untuk mendiagnosa penyakit serta menentukan jenis pengobatan bagi pasien.1 Banyak teknologi di bidang kesehatan antara lain, X-foto, USG (ultrasonografi), MRI, CT-scan. Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul abdomen. Pencitraan radiologi yang digunakan untuk mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen, USG, MRI, CT-scan yang juga dapat dilakukan dengan kontras.2 Dengan melihat hal tersebut, diharapkan dokter dapat berperan dalam deteksi dini, terapi maupun rehabilitasi dari pneumoperitoneum ini. Penulis berusaha untuk menuliskan aspek-aspek yang dirasakan perlu untuk dipahami melalui tinjauan pustaka dalam referat ini dan diharapkan dapat bermanfaat.

BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI

II. ANATOMI DAN FISIOLOGI RONGGA PERITONEUM3 Peritoneum terdiri dari 2 bagian yaitu peritoneum parietal yang melapisi dinding rongga abdomen dan peritoneum viseral yang meliputi semua organ yang berada dalam rongga abdomen. Ruang yang terdapat diantara dua lapisan ini disebut ruang peritonial atau kantong peritoneum. Pada laki-laki berupa kantong tertutup dan pada perempuan merupakan saluran telur yang terbuka masuk ke dalam rongga peritoneum, di dalam peritoneum banyak terdapat lipatan atau kantong. Lipatan besar (omentum mayor) banyak terdapat lemak yang terdapat di sebelah depan lambung. Lipatan kecil (omentum minor) meliputi hati, kulvatura minor dan lambung berjalan ke atas dinding abdomen dan membentuk mesenterium usus halus.

Gambar 1. Anatomi Peritoneum

2

Fisiologi Peritoneum terdiri dari : 1. Menutupi sebagian dari organ abdomen dan pelvis. 2. Membentuk pembatas yang halus sehingga organ yang ada dalam rongga peritoneum tidak saling bergesekan. 3. Menjaga kedudukan dan mempertahankan hubungan organ terhadap dinding posterior abdomen. 4. Tempat kelenjar limfe dan pembuluh darah yang membantu melindungi terhadap infeksi. 5. Membawa pembuluh darah, limfatik dan saraf ke organ.

BAB III IMAGING PADA PNEUMOPERITONEUM

III. 1 Definisi Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul abdomen. Pencitraan radiologi yang digunakan untuk mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos abdomen, USG, MRI, CT scan yang juga dapat dilakukan dengan kontras. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. Gambaran radiologi foto polos tergantung pada posisi, dimana posisi terbaik adalah posisi lateral dekubitus kiri yang menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum. Pemeriksaan CT scan merupakan kriteria standar pencitraan pneumoperitoneum, namun mahal, dan memiliki bahaya radiasi. Pada pencitraan MRI, pneumoperitoneum terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambar semua potongan. Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. USG tidak dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan pneumoperitoneum.2 III. 2 Etiologi
4

Penyebab umum dari pneumoperitoneum yang paling sering adalah: Pascalaparotomi atau laparoskopi merupakan kasus yang paling sering. Perforasi viskus (ulkus peptikum, divertikulum kolon) Kadang-kadang terdapat kesulitan dalam mengidentifikasi udara bebas, baik karena distensi viskus atau bayangan gas yang membingungkan dibawah diafragma. Interposisi usus besar diantara diafragma dan hati atau limpa dapat menstimulasi udara bebas (sindrom Chilaiditi).4 perforated hollow viscus5 peptic ulcer disease ischaemic bowel bowel obstruction necrotising enterocolitis appendicitis diverticulitis malignancy inflammatory bowel disease mechanical perforation o trauma o colonoscopy o foreign bodies o iatrogenic abdominal operations peritoneal dialysis vaginal "aspiration"
5

 cunnilingus douching sudden squatting postpartum exercises mechanical ventilation pneumomediastinum pneumothorax

III. 3 Patofisiologi Udara bebas atau pneumoperitoneum terbentuk jika udara keluar dari sistem gastrointestinal. Hal ini terjadi setelah perforasi lambung, bagian oral duodenum, dan usus besar. Pada kasus perforasi usus kecil, yang dalam keadaan normal tidak mengandung udara, jumlah udara yang sangat kecil dilepaskan. Udara bebas terjadi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi.6 III. 4 Gejala Klinis Gejala klinis yang timbul pada pasien berdasarkan etiologi yang menyebabkan adanya pneumoperitoneum atau udara pada rongga peritoneum.

III. 5 Pemeriksaan a) Foto Polos Abdomen Foto radiologi dengan foto polos, proyeksi AP, tiga posisi; supine, semi errect, RLD. Pada posisi semierrect, nampak anterior hepar lusen, dengan bentuk yang oval (bentuk perihepatik), dan semilunar shadow (bayangan bulan sabit) pada ruang antara hepar dan diafragma. Pada posisi RLD, tampak triangular sign. Karena pada posisi miring, udara cenderung bergerak ke atas. Sehingga ia mengisi ruang ruang di antara incisura dan dinding abdomen
6

lateral. Jadilah Nampak seperti segitigasegitiga (triangular) yang kecilkecil dan jumlahnya banyak.7 Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi abdomen. Paling tidak diambil 2 radiografi, meliputi radiografi abdomen posisi supine dan foto dada posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil. Pada foto polos abdomen atau foto dada posisi tegak, terdapat gambaran udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (semilunar shadow) diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Juga bisa tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus kiri, didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak triangular sign seperti segitiga (triangular) yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine, berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi falciform ligament sign dan Rigler`s sign. Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hati dan permukaan peritoneum dan dapat digunakan untuk setiap pasien yang sangat sakit. Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi pneumoperitoneum kecil dan pneumoperitoneum dalam dengan udara dalam jumlah besar antara lain: Football sign, yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti bola sepak. jumlah besar yang

berkaitan dengan lebih dari 1000 ml udara bebas. Gambaran pneumoperitoneum

Gambar 2. Foot ball sign.

Gas-relief sign, Rigler sign, dan double wall sign yang memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen.

Gambar 3. Riglers sign.

Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya, tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian bawah abdomen yang berjalam dari kubah vesika urinaria ke arah kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.

Gambar 4. Urachus sign

Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah banyak.

Telltale triangle sign menggambarkan daerah segitiga udara diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen.

Gambar 5. Telltale triangle sign

Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal (melalui prosesus vaginalis yang paten). Udara di dalam sakus lesser dapat terlihat, terutama jika perforasi dinding posterior abdomen. Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda pneumoperitoneum Bila dicurigai adanya udara bebas (pneumoperitoneum), dianjurkan posisi

telentang dengan proyeksi sinar horizontal.8 Pneumoperitoneum, tampak udara bebas atau cairan di dalam rongga peritoneum dan dilatasi usus yang persisten. Gambaran ini merupakan isyarat
9

untuk melakukan tindakan bedah. Evaluasi penyakit dilakukan dengan membuat foto serial dengan interval waktu 12-24 jam. Jika terdapat perbaikan dianjurkan membuat foto setiap 7-10 hari. Beberapa minggu-bulan sesudah bayi dipulangkan dalam keadaan sembuh dapat terjadi obstruksi karena striktur pada usus yang terkena.8 Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. Udara sesedikit 1 ml dapat dideteksi dengan foto polos, baik foto torak posisi berdiri atau foto abdomen posisi left lateral decubitus.2

Gambar 6. Pneumoperitoneum

Tidak jarang, pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen. Sebagai tambahan pemeriksaan, sekitar 50 ml kontras terlarut air diberikan secara oral atau lewat NGT pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan. b) CT-Scan CT merupakan kriteria standar untuk mendeteksi pneumoperitoneum, yang lebih sensitif dibanding foto polos abdomen. Namun, CT tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai pneumoperitoneum dan lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang besar. CT berguna untuk mengidentifikasi bahkan sejumlah kecil udara intraluminal, terutama ketika temuan foto polos abdomen tidak spesifik. CT kurang terpengaruh oleh posisi pasien dan teknik yang digunakan. Namun, CT tidak selalu dapat menbedakan antara pneumoperitoneum yang disebabkan
10

oleh kondisi benigna atau kondisi lain yang membutuhkan operasi segera. Pneumoperitoneum dengan udara di anterior kadang sulit dibedakan dengan udara pada usus yang dilatasi. Sebagai tambahan, dengan CT sulit untuk melokalisasi perforasi, adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan nonspesifik. Hal ini dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska operasi, atau dialisis peritoneal.

Gambar 6. Pneumoperitoneum

Pada posisi supine, udara yang terletak di anterior dapat dibedakan dengan udara di dalam usus. Jika ada perforasi, cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam peritoneum. Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis. Pada CT dan radiologi konvensional, kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan lumen GIT dan memperlihatkan adanya kebocoran. Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya kebocoran kontras melalui dinding usus yang mengalami perforasi; namun, dengan adanya ulkus duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum sehingga bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras. c) Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambar semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan modalitas pencitraan pertama. Adanya peristaltis usus dapat mengaburkan dinding abdomen.

d) Ultrasonografi (USG)
11

Persiapan USG abdomen: i. ii. Puasa Makan 8-12 jam Tahan miksi Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down. Pengumpulan udara terlokalisir berkaitan dengan perforasi usus dapat dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen, ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain, seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi.

Gambar 7. Pneumoperitoneum pada USG

USG tersedia hampir di semua center, lebih tidak mahal dibanding CT, dan bernilai terutama pada pasien dimana radiasi menjadi masalah seperti pada anak-anak, wanita hamil, dan usia reproduktif. Namun, US sangat tergantung pada kepandaian operator, dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas dan yang memiliki udara intra abdomen dalam jumlah besar. USG tidak dipertimbangkan pneumoperitoneum. Gambaran yang dapat mengimitasi pneumoperitoneum meliputi bayangan sebuah costa, artifak ring-down dari paru yang terisi udara, dan udara kolon anterior yang interposisi terhadap liver. Udara di kuadran kanan atas dapat keliru dengan kolesistitis emfisematosa, kalsifikasi mural, kalsifikasi vesika fellea, vesika fellea porselen, adenomiosis, udara di dalam abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. Udara intraperitoneal sering sulit dideteksi daripada udara di lokasi abnormal karena udara intralumen di sekitar. Namun, bahkan sejumlah kecil udara bebas dapat dideteksi secara anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan dekat liver, dimana lingkaran usus sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan

12

biasanya tidak ditemukan. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen dengan udara intramural atau intraluminal. III. 6 Klasifikasi Udara abnormal di dalam rongga abdomen, menurut lokasi anatomisnya yang sering dijadikan kunci untuk menentukan diagnosis banding dapat diklasifikasikan menjadi: Extraluminal gas Extraluminal gas dapat ditemukan pada pneumoperritoneum atau pada abses dari traktus. Gas dengan pelvic abscess biasanya mengindikasi-kan adanya abses pada GI tract, dan gas dengan abses pada PID atau Pelvic Inflammatory Disease adalah tidak normal. Divertikulitis dapat juga menyebabkan produksi extraluminal gas. Intraluminal gas Intraparenchymal gas Intratumoral gas Intratumoral gas sangat tipikal muncul pada leiomyoma gaster, dan leiomyosarcoma. Pada beberapa kasus, udara juga dapat terlihat dari gaster ke dalam tumor. Juga dapat terlihat pada tumor hepar setelah chemoembolization Intramural gas Intramural gas dapat direlasikan dengan iskemi. Chron disease dan infeksi cytomegalovirus (CMV) dapat menyebabkan intramural gas juga tetapi jarang terjadi. Adanya udara pada rongga peritoneum biasanya mengindikasinya adanya perforasi pada viskus abdominal, penyebab yang paling sering terjadi pada perforasi ulkus peptikum. Pasien dalam keadaan tersebut membutuhkan operasi segera. Pada beberapa pasien, dapat terjadi pneumoperitoneum tanpa terjadi peritonitis. III. 7 Prognosis Dubia ad bonam

13

BAB IV PENUTUP
Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam kavum peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga abdomen akibat trauma tumpul abdomen. Pneumoperitoneum dapat dideteksi dengan menggunakan pemeriksaan radiologis foto polos abdomen, CT scan, MRI, dan ultrasonografi. Foto polos abdomen merupakan pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen, walaupun pencitraan standar adalah dengan modalitas CT scan. Pada foto polos abdomen, pneumoperitoneum dapat terlihat paling baik terlihat dengan posisi lateral dekubitus kiri yang akan menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hati dengan permukaan peritoneum. CT scan merupakan kriteria standar yang dipilih untuk mendeteksi pneumoperitoneum, namun tidak selalu dilakukan jika dicurigai adanya pneumoperitoneum, biaya CT scan juga lebih mahal serta memiliki efek radiasi yang besar. Dengan MRI, pneumoperitoneum akan terlihat sebagai area dengan intensitas rendah pada gambaran semua potongan. Dengan menggunakan modalitas USG, pneumoperitoneum akan tampak sebagai daerah linier dengan peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau distal ring down.

14

DAFTAR PUSTAKA
1. Pamujiandri. Makalah MRI (Magnetic Resonance Imaging). 25 Juli 2011.

Diunduh dari: http://pamujiandri.wordpress.com/2011/07/25/makalah-mri/

2. Wirdasari. Program Profesi Dokter. Bagian Radiologi RSUD Setjonegoro

Wonosobo.

http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?

page=Gambaran+Radiologi+Pneumoperitoneum+pada+Trauma+Tumpul+Abdom enhttp://www.fkumyecase.net/wiki/index.php? page=Gambaran+Radiologi+Pneumoperitoneum+pada+Trauma+Tumpul+Abdom en

3. Ahmad. Asuhan Keperawatan dengan Post Laparatomy. Jumat, 19 Maret 2010.

Diunduh dari: http://amdkep.blogspot.com/2010/03/asuhan-keperawatan-denganpost_19.html 4. Patel, PR. 2005. Lecture Notes Radiologi Edisi Kedua. Pneumoperitoneum. Erlangga. Jakarta. p . 133
5. Weerakkody

Y,

Jones

et

al. 27

Pneumoperitoneum. Agustus 2009.

Diunduh Diunduh

dari: dari:

http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum
6. Marlina

A.

Perforasi

Gaster.

http://andimarlinasyam.wordpress.com/2009/08/27/perforasi-gaster/
7. Pranacipta

S. Skill-Lab Radiologi. 15 Desember 2010. Diunduh dari:

http://ml.scribd.com/doc/49466773/skill-lab-ketrampilan-radiologi 8. Rasad S. Radiologi Diagnostik. Edisi 2. Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2005. Hal: 405, 415

15