P. 1
LP HIV AIDS

LP HIV AIDS

|Views: 15|Likes:
Published by Nisa

More info:

Published by: Nisa on May 20, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

02/05/2014

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN HIV/AIDS

1. Pengertian AIDS adalah sekumpulan gejala yang menunjukkan kelemahan atau kerusakan daya tahan tubuh yang diakibatkan oleh factor luar ( bukan dibawa sejak lahir ) AIDS diartikan sebagai bentuk paling erat dari keadaan sakit terus menerus yang berkaitan dengan infeksi Human Immunodefciency Virus ( HIV ). ( Suzane C. Smetzler dan Brenda G.Bare ) AIDS diartikan sebagai bentuk paling hebat dari infeksi HIV, mulai dari kelainan ringan dalam respon imun tanpa tanda dan gejala yang nyata hingga keadaan imunosupresi dan berkaitan dengan pelbagi infeksi yang dapat membawa kematian dan dengan kelainan malignitas yang jarang terjadi ( Center for Disease Control and Prevention ) 2. Etiologi

Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut human immunodeficiency virus (HIV). HIV pertama kali ditemukan pada tahun 1983 sebagai retrovirus dan disebut HIV-1. Pada tahun 1986 di Afrika ditemukan lagi retrovirus baru yang diberi nama HIV-2. HIV-2 dianggap sebagai virus kurang pathogen dibandingkaan dengan HIV-1. Maka untuk memudahkan Transmisi a. b. c. d. infeksi HIV keduanya dan AIDS terdiri disebut dari lima fase HIV. yaitu :

Periode jendela. Lamanya 4 minggu sampai 6 bulan setelah infeksi. Tidak ada gejala. Fase infeksi HIV primer akut. Lamanya 1-2 minggu dengan gejala flu likes illness. Infeksi asimtomatik. Lamanya 1-15 atau lebih tahun dengan gejala tidak ada. Supresi imun simtomatik. Diatas 3 tahun dengan gejala demam, keringat malam hari,B menurun, diare, neuropati, lemah, rash, limfadenopati, lesi mulut.

e.

AIDS. Lamanya bervariasi antara 1-5 tahun dari kondisi AIDS pertama kali ditegakkan. Didapatkan infeksi oportunis berat dan tumor pada berbagai system tubuh, dan manifestasi neurologis.
2

Orang yang ketagian obat intravena 3.AIDS dapat menyerang semua golongan umur. Penerima darah atau produk darah (transfusi). maka system imun seluler makin lemah secara progresif. Selama waktu ini. Tes dan pemeriksaan laboratorium digunakan untuk mendiagnosis Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan memantau perkembangan penyakit serta responnya terhadap terapi Human Immunodeficiency Virus (HIV) 3 . Seseorang yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV ) dapat tetap tidak memperlihatkan gejala (asimptomatik) selama bertahun-tahun. 4. termasuk bayi. Tes Laboratorium Telah dikembangkan sejumlah tes diagnostic yang sebagian masih bersifat penelitian. Diikuti berkurangnya fungsi sel B dan makrofag dan menurunnya fungsi sel T penolong. maka Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lain dengan meningkatkan reproduksi dan banyaknya kematian sel T 4 yang juga dipengaruhi respon imun sel killer penjamu. Pemeriksaan Diagnostik a. Partner seks dari penderita AIDS 4. Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) menginfeksi sel lewat pengikatan dengan protein perifer CD4. Bayi dari ibu/bapak terinfeksi. 3. 2-3 tahun setelah infeksi. Dengan menurunya jumlah sel T4. jumlah sel T4 dapat berkurang dari sekitar 1000 sel perml darah sebelum infeksi mencapai sekitar 200-300 per ml darah. dengan bagian virus yang bersesuaian yaitu antigen grup 120. Pada saat sel T4 terinfeksi dan ikut dalam respon imun. limpa dan sumsum tulang. Lelaki homoseksual atau biseks. 5. dalam usaha mengeliminasi virus dan sel yang terinfeksi. Yang termasuk kelompok resiko tinggi adalah : 1. 2. pria maupun wanita. Patofisiologi Sel T dan makrofag serta sel dendritik / langerhans ( sel imun ) adalah sel-sel yang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus ( HIV ) dan terkonsentrasi dikelenjar limfe.

1. melainkan infeksi dan kanker yang dideritanya. Tes Antibodi Jika seseorang terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV). Pemeriksaan kultur Human Immunodeficiency Virus (HIV) atau kultur plasma kuantitatif dan viremia plasma merupakan tes tambahan yang mengukur beban virus ( viral burden ) AIDS muncul setelah benteng pertahanan tubuh yaitu sistem kekebalan alamiah melawan bibit penyakit runtuh oleh virus HIV. atau bisa sampai 6 – 12 bulan. Jadi bukan AIDS nya sendiri yang menyebabkan kematian penderita.Neurologis EEG. MRI. Pada wanita virus mungkin masuk melalui luka atau lecet pada mulut rahim/vagina. HIV biasanya ditularkan melalui hubungan seks dengan orang yang mengidap virus tersebut dan terdapat kontak langsung dengan darah atau produk darah dan cairan tubuh lainnya. Hal ini menjelaskan mengapa orang yang terinfeksi awalnya tidak memperlihatkan hasil tes positif. Hubungan seks melalui anus berisiko tinggi untuk terinfeksi. yang untuk orang normal tidak berarti. HIV juga dapat ditularkan melalui kontak langsung darah dengan 4 . CT Scan otak. Tapi antibody ternyata tidak efektif. maka system imun akan bereaksi dengan memproduksi antibody terhadap virus tersebut. maka penderita mudah sekali terserang infeksi dan kanker yang sederhana sekalipun. EMG (pemeriksaan saraf) Tes Lainnya 1. Begitu pula virus memasuki aliran darah pria jika pada genitalnya ada luka/lecet. 2. namun juga vaginal dan oral. kemampuan mendeteksi antibody Human Immunodeficiency Virus (HIV) dalam darah memungkinkan skrining produk darah dan memudahkan evaluasi diagnostik. Antibody terbentuk dalam 3 – 12 minggu setelah infeksi. dengan runtuhnya/hancurnya sel-sel limfosit T karena kekurangan sel T. Pelacakan Human Immunodeficiency Virus (HIV) Pemeriksaan ini digunakan dengan tes lainnya untuk mengevaluasi efek anti virus.

transfusi darah/produk darah dan ibu hamil ke bayinya saat melahirkan. Saluran Pencernaan. penderita hanya mengalami demam selama 3 sampai 6 minggu tergantung daya tahan tubuh saat mendapat kontak virus HIV tersebut. Semakin rendah jumlah sel T4. semakin rusak sistem kekebalan tubuh. henti nafas sejenak. Saluran pernafasan. mual dan muntah. 3. nyeri dada dan demam seprti terserang infeksi virus lainnya (Pneumonia). Selama masa ini orang tidak memperlihatkan gejala-gejala. karena virus ini sangat rapuh.darah. serta mengalami diarhea yang kronik. batuk. Penderita mengalami nafas pendek. gels bekas dipakai penderita. Setelah kondisi membaik. Penderita penyakit AIDS menampakkan tanda dan gejala seperti hilangnya nafsu makan. Adapun tanda dan gejala yang tampak pada penderita penyakit AIDS diantaranya adalah seperti dibawah ini : 1. orang yang terkena virus HIV akan tetap sehat dalam beberapa tahun dan perlahan kekebelan tubuhnya menurun/lemah hingga jatuh sakit karena serangan demam yang berulang. mencium. Berat badan tubuh. Tidak jarang diagnosa pada stadium awal penyakit HIV AIDS diduga sebagai TBC. seperti jarum suntik (pecandu obat narkotik suntikan). 2. Satu cara untuk mendapat kepastian adalah dengan menjalani Uji Antibodi HIV terutamanya jika seseorang merasa telah melakukan aktivitas yang berisiko terkena virus HIV. walaupun jumlah HIV semakin bertambah dan sel T4 semakin menururn. Masa inkubasi/masa laten sangat tergantung pada daya tahan tubuh masingmasing orang. Penderita mengalami hal yang disebut juga wasting syndrome. handuk atau melalui closet umum. Tanda dan gejala Seseorang yang terkena virus HIV pada awal permulaan umumnya tidak memberikan tanda dan gejala yang khas. 5. kerap mengalami penyakit jamur pada rongga mulut dan kerongkongan. yaitu kehilangan berat badan tubuh hingga 10% dibawah normal karena gangguan pada sistem protein dan energy didalam tubuh seperti yang dikenal sebagai Malnutrisi 5 . rata-rata 5-10 tahun. Tidak ada bukti penularan melalui kontak sehari-hari seperti berjabat tangan.

Oral Lesi Karena kandidia. Terjadinya gangguan pada persyarafan central yang mengakibatkan kurang ingatan. Luka pada saluran kemih. 6. Pada system persyarafan ujung (Peripheral) akan menimbulkan nyeri dan kesemutan pada telapak tangan dan kaki. sering tampak kebingungan dan respon anggota gerak melambat. leukoplakia oral. kelemahan. 4. berefek perubahan kepribadian. kerusakan kemampuan motorik.termasuk juga karena gangguan absorbsi/penyerapan makanan pada sistem pencernaan yang mengakibatkan diarhea kronik. keletihan dan cacat. peridonitis Human Immunodeficiency Virus (HIV). 5. Komplikasi a. reflek tendon yang kurang. Lainnya adalah mengalami infeksi jaringan rambut pada kulit (Folliculities). hal ini sebagai tanda awal terinfeksi virus HIV. sakit kepala. Penderita mengalami serangan virus cacar air (herpes simplex) atau carar api (herpes zoster) dan berbagai macam penyakit kulit yang menimbulkan rasa nyeri pada jaringan kulit.penurunan berat badan. kulit kering berbercak (kulit lapisan luar retak-retak) serta Eczema atau psoriasis.nutrisi. b. herpes simplek. sarcoma Kaposi. menderita penyakit syphillis dan dibandingkan Pria maka wanita lebih banyak jumlahnya yang menderita penyakit cacar. 6 . Neurologik  kompleks dimensia AIDS karena serangan langsung Human Immunodeficiency Virus (HIV) pada sel saraf. Penderita seringkali mengalami penyakit jamur pada vagina. System Persyarafan.dehidrasi. 6. System Integument (Jaringan kulit). susah berkonsentrasi. HPV oral. Lainnya adalah penderita AIDS wanita banyak yang mengalami peradangan rongga (tulang) pelvic dikenal sebagai istilah pelvic inflammatory disease (PID) dan mengalami masa haid yang tidak teratur (abnormal). selalu mengalami tensi darah rendah dan Impoten. dan isolasi social. Saluran kemih dan Reproduksi pada wanita. disfasia. kondisi letih dan lemah kurang bertenaga. gingivitis.

 Enselophaty akut. virus influenza. Dengan efek : sakit kepala.gagal nafas. Penularan HIV yang terjadi apabila terjadi kontak atau pertukaran cairan tubuh yaug mengandung virus melalui sebagai berikut: a. gatal. f. malaise.hipotensi sistemik.keletihan. cytomegalovirus. Neuropati karena imflamasi demielinasi oleh serangan Human Immunodeficienci Virus (HIV) d. sperma. Virus ini tidak hidup di dalam cairan tubuh lainnya seperti air ludah (air liur). kehilangan pendengaran dengan efek nyeri. dan maranik endokarditis. demam. total / parsial. e. ketidakseimbangan elektrolit. 7. meningitis / ensefalitis.hipoksia. hipoglikemia. dan dekobitus dengan efek nyeri. dan strongyloides dengan efek nafas pendek. lesi scabies/tuma. Respirasi Infeksi karena Pneumocystic Carinii. Dermatologik Lesi kulit stafilokokus : virus herpes simpleks dan zoster. infeksi skunder dan sepsis. air mata maupun keringat sehingga penularannya hanya lewat empat cairan tubuh tersebut (Hutapea.nyeri. karena reaksi terapeutik. cairan vagina dan air susu ibu (ASI). rasa terbakar. . Sensorik  Pandangan : Sarkoma Kaposi pada konjungtiva berefek kebutaan  Pendengaran : otitis eksternal akut dan otitis media. pneumococcus. hipoksia.   Infark serebral kornea sifilis meningovaskuler. dermatitis karena xerosis.batuk. paralise. reaksi otot. Hubungan seksual (homoseksual dan heteroseksual) yang tidak terlindung dengan seseorang yang 7 mengidap HIV. Penularan HIV/AIDS Virus HIV ini sangat mudah menular dan mematikan serta hidup dalam 4 jenis cairan tubuh manusia yaitu darah. 2005).

menghindari hubungan dengan WTS dan meningkatkan pemakaian kondom Promosi penggunaan kondom merupakan upaya pencegahan IMS. Menurut Suesen (1991) dalam Dachlia (2000). c.b. 8. apabila salah satu di antara mereka adalah pengidap HIV. Penularan ibu hamil yang terinfeksi HIV kepada anak yang dikandungnya. monogami. mengurangi pasangan seksual sekecil mungkin. Pendekatan pendidikan/penyuluhan tentang perilaku seksual. misalnya tidak mengadakan hubungan seksual (abstinence). Menghindari hubungan dengan kelompok berisiko tinggi. Penggunaan alat protektif (pemakaian kondom) bagi kelompok resiko tinggi.Cara pencegahan penularan HIV/AIDS Cara pencegahan penularan HIV/AIDS dalam masyarakat dapat dilakukan antara lain sebagai berikut: a. pencegahan penularan HIV melalui hubungan seksual memerlukan pendidikan/penyuluhan yang intensif dan ditujukan untuk mengubah perilaku seksual masyarakat tertentu sedemikian rupa sehingga mengurangi kemungkinan penularan HIV. ditujukan terutama mengenai jumlah dan pilihan pasangan seksual. d. e. akan tetapi sering 8 . b. Penggunaan jarum suntik harus steril dan bukan bekas orang lain (Aulia. tato) yang tercemar oleh HIV. 2006). Menghindari hubungan seksual di luar nikah atau tidak berganti-ganti pasangan. Penularan dapat terjadi selama kehamilan atau persalinan atau selama menyusui (Nursalam. Oleh karena itu. Kelompok risiko tinggi tidak menjadi donor darah. pemakaian jarum suntik secara bersama-sama oleh pecandu narkotika akan mudah menularkan HIV di antara mereka. 2003). d. Transfusi darah dan transplantasi organ yang tercemar oloh HIV. Transfusi darah yang tercemar HIV secara langsung akan menularkan HIV ke dalam sistem peredaran darah dari si penerima. tindik. Jarum suntik atau alat tusuk lainnya (akupuntur. c.

2002).menghadapi kendala. 9 . Banyak juga mitos atau pendapat keliru yang mendorong rendahnya penggunaan kondom pada pria yang melakukan hubungan seksual beresiko. misalnya mengurangi kenikmatan seksual. Masih banyak kelompok masyarakat yang khawatir promosi kondom akan mendorong sebagian masyarakat untuk berperilaku seksual yang berisiko. tidak praktis dan kondom tidak bermanfaat (Aulia.

Umur kronologis pasien juga mempengaruhi imunokompetens. 10 .kortikosteroid. perdarahan lama pada cedera. Berikut bentuk kelainan hospes dan penyakit serta terapi yang berhubungan dengan kelainan hospes : .aplasia timik.Aktifitas / Istirahat Gejala : Mudah lelah. Riwayat Penyakit Jenis infeksi sering memberikan petunjuk pertama karena sifat kelainan imun.disfungsi timik congenital.defisiensi nutrisi. .globulin anti limfosit. menurunnya massa otot.mieloma.penuaan. Tanda : Kelemahan otot.hipogamaglobulemia congenital. frekuensi Jantun dan pernafasan ).progresi malaise. keberadaan penyakit seperti ini harus dianggap sebagai factor penunjang saat mengkaji status imunokompetens pasien. Diabetes meilitus.perubahan pola tidur.protein – liosing enteropati (peradangan usus) b.intoleran activity. atropi kelenjar timus dapat meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Banyak penyakit kronik yang berhubungan dengan melemahnya fungsi imun. kanker adalah beberapa penyakit yang kronis. Pada lansia. Pemeriksaan Fisik (Objektif) dan Keluhan (Sujektif) .Kerusakan imunitas humoral (Antibodi) Limfositik leukemia kronis. Respon imun sangat tertekan pada orang yang sangat muda karena belum berkembangnya kelenjar timus. . anemia aplastik.limpoma. respon fisiologi aktifitas ( Perubahan TD.KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1.Kerusakan respon imun seluler (Limfosit T ) Terapi radiasi.Sirkulasi Gejala : Penyembuhan yang lambat (anemia). Pengkajian a.

11 .perianal. lesi rongga mulut. .takut. kesehatan gigi dan gusi yang buruk. marah. terus – menerus. putus asa.menarik diri. .perubahan penglihatan.menurunnya volume nadi perifer. mual muntah. diare pekat dan sering. perubahan status mental. perpanjangan pengisian kapiler. .Hygiene Gejala : Tidak dapat menyelesaikan AKS Tanda : Penampilan tidak rapi. pucat / sianosis.Makanan / Cairan Gejala : Anoreksia. edema . nyeri tekan abdominal. mengingkari doagnosa. sakit kepala. sering dengan atau tanpa kram abdominal.tremor.mengkuatirkan penampilan.Tanda : Perubahan TD postural.kelemahan otot.dan karakteristik urine.Integritas dan Ego Gejala : Stress berhubungan dengan kehilangan. disfagia Tanda : Turgor kulit buruk.cemas. rasa terbakar saat miksi Tanda : Feces encer dengan atau tanpa mucus atau darah. .Neurosensoro Gejala : Pusing.warna. kurang perawatan diri. nyeri panggul.Eliminasi Gejala : Diare intermitten.depresi. lesi atau abses rectal.perubahan jumlah. Tanda : Mengingkari.dan sebagainya.kerusakan status indera.

Tanda : Kehamilan. demam berulang.isolasi.pincang. nyeri kelenjar. .nyeri dada pleuritis.Interaksi Sosial Gejala : Masalah yang ditimbulkan oleh diagnosis.transfuse darah. . .adanya trauma AIDS Tanda : Perubahan interaksi .Pernafasan Gejala : ISK sering atau menetap.nyeri tekan. .berkeringat malam.kejang.herpes genetalia .penurunan rentan gerak.kejang. ide paranoid.Penyuluhan / Pembelajaran 12 . batuk. adanya sputum.Seksualitas Gejala : Riwayat berprilaku seks beresiko tinggi.penggunaan pil pencegah kehamilan.penyakit defisiensi imun. Tanda : Takipnea.Tanda : Perubahan status mental.luka. distress pernapasan. sesak pada dada. tekanan umum. Tanda : Bengkak sendi.kesepian. ansietas.menurunnya libido.Keamanan Gejala : Riwayat jatuh. pelebaran kelenjar limfe.hemiparesis.pingsan. terbakar.tremor. rasa terbakar.Nyeri / Kenyamanan Gejala : Nyeri umum / local. sakit kepala. perubahan bunyi napas. Tanda : Perubahan integritas kulit.luka perianal / abses. refleks tidak normal. menurunya kekuatan umum. timbulnya nodul. napas pendek progresif.

-Mencegah bertambahnya infeksi -Meyakinkan diagnosis akurat dan pengobatan -Mempertahankan kadar darah yang terapeutik 13 . Tujuan dan kriteria hasil Pasien akan bebas infeksi oportunistik dan komplikasinya. Perencanaan keperawatan. dan menurunnya absorbsi zat gizi.prilaku seks beresiko tinggi. a. malnutrisi dan pola hidup yang beresiko. -Atur pemberian antiinfeksi sesuai order Rasional -Untuk pengobatan dini -Mencegah pasien terpapar oleh kuman patogen yang diperoleh di rumah sakit. pertukaran oksigen. adanya infeksi nonopportunisitik yang dapat ditransmisikan. tidak ada luka atau eksudat. -Anjurkan pasien metoda mencegah terpapar terhadap lingkungan yang patogen. -Kumpulkan spesimen untuk tes lab sesuai order. Diagnosa keperawatan a. Intervensi -Monitor tanda-tanda infeksi baru. 3. kelelahan.penyalahgunaan obat-obatan. -Gunakan teknik aseptik pada setiap tindakan invasif. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang.Gejala : Kegagalan dalam perawatan.tak ada tanda-tanda infeksi baru. c. Cuci tangan sebelum meberikan tindakan. malnutrisi dan pola hidup yang beresiko. d. tanda vital dalam batas normal. Resiko tinggi infeksi (kontak pasien) berhubungan dengan infeksi HIV. b. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi. 2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunosupresi. malnutrisi. meningkatnya kebutuhan metabolic.dengan kriteria lab tidak ada infeksi oportunis.

dan menurunnya absorbsi zat gizi. Tujuan dan kriteria hasil : Infeksi HIV tidak ditransmisikan. kelelahan. Intervensi -Monitor respon fisiologis terhadap aktivitas -Berikan bantuan perawatan yang pasien sendiri tidak mampu -Jadwalkan perawatan pasien sehingga tidak mengganggu isitirahat. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan. Resiko tinggi infeksi (kontak pasien) berhubungan dengan infeksi HIV.b. -Gunakan darah dan cairan tubuh precaution bial merawat pasien. adanya infeksi nonopportunisitik yang dapat ditransmisikan. Tujuan dan kriteria hasil Pasien berpartisipasi dalam kegiatan. Rasional -Respon bervariasi dari hari ke hari -Mengurangi kebutuhan energi -Ekstra istirahat perlu jika karena meningkatkan kebutuhan metabolik 4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang kurang. tidak terinfeksi patogen lain seperti TBC. Rasional -Pasien dan keluarga mau dan memerlukan informasikan ini -Mencegah transimisi infeksi HIV ke orang lain c. malnutrisi.dengan kriteria kontak pasien dan tim kesehatan tidak terpapar HIV. Tujuan dan kriteria hasil Pasien mempunyai intake kalori dan protein yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan 14 .dengan kriteria bebas dyspnea dan takikardi selama aktivitas. Gunakan masker bila perlu. tim kesehatan memperhatikan universal precautions. Intervensi -Anjurkan pasien atau orang penting lainnya metode mencegah transmisi HIV dan kuman patogen lainnya. meningkatnya kebutuhan metabolic. pertukaran oksigen.

-Monitor BB. BB mendekati seperti sebelum sakit Intervensi -Monitor kemampuan mengunyah dan menelan. intake dan ouput -Atur antiemetik sesuai order -Rencanakan diet dengan pasien dan orang penting lainnya. dengan kriteria mual dan muntah dikontrol.Metaboliknya. serum albumin dan protein dalam batas n ormal. pasien makan TKTP. Rasional -Intake menurun dihubungkan dengan nyeri tenggorokan dan mulut -Menentukan data dasar -Mengurangi muntah 15 .

E. 2000. Merchant Evelyn. Immunologic Disorders. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak. Christine L. Mosby Year Book.J. Grimes. Rencana Asuhan Keperawatan . Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. R. alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made S.D. Mudge-Grout. Rampengan dan Laurentz.DAFTAR PUSTAKA Grimes. Jakarta. Soetomo Surabaya. RSUD Dr. Louis. 1992. Lyke. Lippincott Company. Jakarta 16 . Lab/UPF Ilmu Penyakit Dalam. 1991.B. Assesing for Nursing Diagnosis .M. and Hamelik. Medical Surgical Nursing : Concepts and Clinical Practice. EGC. London. 4th edition. et al. cetakan kedua. EGC. M. A Human Needs Approach. Wilma. Toronto. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Mosby Year Book. 1995. Infectious Diseases. Marilynn. Doengoes. Mosby Year Book. 1991. Toronto. 1992. St. Phipps. edisi 3. 1994. dkk.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->