MENSTRUASI DAN NUTRISI TEPAT PADA REMAJA PEREMPUAN

Andy Santoso Hioe Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Jl. Arjuna Utara no.6 - Jakarta Barat e-mail: fake_changmin@yahoo.com

Pendahuluan
Menstruasi merupakan suatu peristiwa yang terjadi setiap bulan pada perempuan yang menandakan gagalnya sel telur dibuahi oleh sel sperma. Luruhnya endometrium menghasilkan bercak darah yang keluar dari vagina yang membuat para remaja perempuan yang baru mengalami hal ini akan terkejut. Proses ini menandakan naik turunnya konsentrasi hormon FSH, LH, estrogen dan progesterone. Lonjakan hormon-hormon tersebut dapat menyebabkan gangguan yang nyata pada beberapa perempuan dalam hal fisik maupun mental, tetapi tidak sapai mengancam jiwa. Karena luruhnya endometrium disertai pengeluaran darah yang cukup banyak, para remaja perempuan ini perlu diberi asupan gizi yang tepat untuk menghindari kejadian yang tidak diinginkan. Salah satu kasus yang sering dijumpai pada perempuan yang tidak mendapat nutrisi yang cukup adalah anemia karena defisiensi zat besi. Dalam tinjauan pustaka ini, penulis akan menjelaskan etiologi dan proses fisiologi dari menstruasi, manifestasi dan komplikasi, terapi, serta nutrisi dari menstruasi.

Anamnesis
Anamnesa merupakan suatu bentuk wawancara antara dokter dan pasien dengan memperhatikan petunjuk-petunjuk verbal dan non verbal mengenai riwayat penyakit pasien. Anamnesis bisa dilakukan pada pasien itu sendiri yang disebut Auto Anamnesa apabila pasien dalam kondisi sadar dan baik, bisa juga melalui keluarga terdekat atau orang yang

bersama pasien selama ia sakit apabila pasien dalam kondisi tidak sadar atau kesulitan berbicara disebut dengan Allo Anamnesa.1 Dengan dilakukanya anamnesis maka 70% diagnosis dapat ditegakkan. Sedangkan 30%nya lagi didapatkan dari pemeriksaan fisik, lab, dan radiologi (kalau diperlukan). Hal yang perlu ditanyakan dokter pada saat anamnesis antara lain:1 Keluhan utama yakni gangguan atau keluhan yang terpenting yang dirasakan penderita sehingga mendorong ia untuk datang berobat dan memerlukan pertolongan serta menjelaskan tentang lamanya keluhan tersebut. Hal ini merupakan dasar untuk memulai evaluasi pasien. Mendengar keluhan penderita sangat penting untuk pemeriksaan. Pertanyaan yang sangat sederhana seperti ibu ada keluhan apa? dapat memberikan keterangan banyak ke arah diagnosis. Misalnya, apabila seorang perempuan mengatakan bahwa ia mengeluarkan darah dari kemaulan setelah menstruasi yang terlambat, bahwa peranakannya turun/keluar, bahwa ia mengalami perdarahan teratur dan berbau busuk, maka dalam hal demikian kiranya tidaklah sulit menduga kelainan apa yang sedang dialami oleh penderita, seperti abortus, prolapse, dan karsinoma serviks uteri. Namun, pemeriksaan lebih lanjut harus tetap dilakukan karena diagnosis tidak boleh semata-mata berdasarkan anamnesis saja. Riwayat pribadi merupakan segala hal yang menyangkut pribadi pasien seperti data diri pasien seperti nama, tanggal lahir, umur, alamat, suku, agama, dan pendidikan. Riwayat sosial mencakup keterangan mengenai pekerjaan, aktivitas, perkawinan, lingkungan tempat tinggal, dan lain-lain. Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien pada masa lampau yang mungkin berhubungan dengan penyakit yang dialami sekarang. Perlu ditanyakan apakah penderita pernah menderita penyakit berat, seperti penyakit tuberculosis, penyakit jantung, riwayat penyakit ginjal, penyakit darah, diabetes mellitus dan penyakit jiwa, untuk penyakit jiwa diperlukan cara berkomunikasi yang spesifik. Riwayat operasi non-ginekologik perlu juga diperhatikan. Riwayat imunisasi merupakan riwayat dimana imunisasi apa saja yang telah diberikan ke pasien dan kapan imunisasi itu diberikan. Merupakan hal penting dalam menentukan penyakit infeksi.
2

Riwayat nutrisi mencakup segala nutrisi yang didapatkan pasien dalam kesehariannya. Riwayat keluarga meliputi segala hal yang berhubungan dengan peranan herediter dan kontak antara anggota keluarga mengenai penyakit yang dialami. Pada riwayat penyakit sekarang dapat menanyakan mengenai: sejak kapan muncul gangguan atau gejala-gejala tersebut frekuensi serangan atau kualitas penyakit sifat serangan atau kuantitas penyakit lamanya penyakit tersebut diderita perjalanan penyakitnya, riwayat pengobatan sebelumnya lokasi sakitnya akibat yang timbul gejala-gejala yang berhubungan

Untuk menegakkan diagnosis mengenai menstruasi diperlukan pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut1: Apakah pernah mengalami benturan di sekitar panggul dan alat kelamin? Apakah keluarnya darah disertai rasa sakit? Bila ada, di daerah mana?

Pemeriksaan Fisik
Dalam pemeriksaan fisik pada perempuan yang telah mengalami masa pubertas dan mengalami menstruasi diperlukan pemeriksaan-pemeriksaan seperti Tanner stage,

pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan fisik antropometri, dan pemeriksaan ginekologi. Tanner stage Perkembangan pubertas pada perempuan ditandai dengan pertumbuhan yang cepat, penonjolan payudara yang biasanya pertama kali dikenali pada perubahan pubertas, diikuti dengan munculnya rambut pubis, kecepatan pertumbuhan puncak, dan menarche. Tingkatan tingkatan ini yang dideskripsikan oleh Marshall dan Tanner sering digunakan untuk mendeskripsikan perkembangan payudara dan dan rambut pubis.2 Tanner telah menggambarkan bermacam-macam standar untuk perkembangan payudara dan rambut pubis. Stadium payudara Tanner adalah sebagai berikut:2 Stadium 1 : Praadolesens; hanya elevasi papilla.
3

Stadium 2

: Stadium pembentukan tunas payudara; elevasi payudara dan papilla seperti gunung kecil, pembesaran diameter areola.

Stadium 3 Stadium 4

: Perkembangan payudara dan areola lebih lanjut tanpa pemisahan bentuk luar. : Tonjolan areola dan papilla untuk membentuk gunung sekunder di atas tingkat payudara.

Stadium 4

: Stadium matang; tonjolan papilla hanya karena resesi areola terhadap bentuk luar umum payudara.

Sedangkan untuk stadium rambut pubis Tanner adalah sebagai berikut:2 Stadium 1 : Praadolesens; velus di atas pubes tidak berkembang lebih lanjut selain di atas dinding abdomen anterior-yaitu, tanpa rambut pubis. Stadium 2 : Pertumbuhan jarang rambut bawah panjang yang sedikit berpigmen, terutama tampak sepanjang labia. Stadium 3 : Jauh lebih gelap, lebih kasar dan lebih melingkar; rambut tersebar di atas pertemuan pubes. Stadium 4 : Rambut jenis dewasa, tetapi daerah yang ditutup masih lebih kecil daripada kebanyakan dewasa. Stadium 5 : Kuantitas dan kualitas dewasa dengan penyebaran ke medial paha.

Mengukur pertambahan tinggi terhadap fase-fase pubertas dapat mencerminkan hubungan dalam pubertas. Perempuan mencapai kecepatan pertumbuhan puncak sebelum menarche. Sebagai konsekuensinya, mereka mempunyai potensial tumbuh yang terbatas setelah menarche. Kontrol hormonal pada pertumbuhan hormonal merupakan hal yang kompleks. Hormon pertumbuhan, IGF-I, dan steroid gonad memainkan peran yang penting. 2 Saat terjadi lonjakan pertumbuhan yang berasosiasi dengan pubertas, tulang-tulang panjang dalam tubuh bertambah panjang, dan epifisis secara cepat menutup.2 Pemeriksaan Fisik Umum Seandainya perlu pemeriksaan nadi, suhu badan dengan perabaan tangan (kalu pperlu dengan thermometer) tekanan darah, pernapasan, mata (anemia, icterus, eksoftalmus),
4

kelenjar gondok (stroma), payudara, kelenjar ketiak, jantung, paru-paru, dan perut. Adanya edema, lapisan lemak yang tebal, asites, gambaran vena yang jelas/melebar, dan varisesvarises perlu pula mendapat perhatian yang saksama.2,3 Inspeksi Perlu diperhatikan bentuk, pembesaran/cekungan, pergerakan dengan pernapasan, kondisi kulit (tebal, mengkilat, keriput, striae, pigmentasi, gambaran vena), parut operasi dan lain sebagainya.2,3 Masing-masing kelainan tersebut di atas memberi petunjuk apa yang harus diperhatikan, misalnya pembesaran perut ke depan dengan batas yang jelas, menunjuk ke arah kehamilan atau tumor, sedangkan pembesaran ke samping merupakan gejala dari cairan bebas dalam rongga perut.2,3 Palpasi Sebelum pemeriksaan dilakukan, harus diyakini bahwa kandung kemih dan rectum kososng karena kandung kmeih penuh teraba sebagai kista dan rectum penuh menyulitkan pemeriksaan. Jikalau perlu, penderita disuruh berkemih/buang air besar terlebih dahulu, atau dilakukan kateterisasi, atau diberikan larutan klisma.2,3 Penderita diberitahu bahwa perutnya akan diperiksa, supaya ia tidak menegangkan perutnya dan bernafas biasa. Jikalau perlu, kedua tungkai ditekuk sedikit dan perempuan disuruh bernapas dalam.2,3 Perabaan perut dilakukan perlahan-lahan dengan seluruh telapak tangan dan jari-jari. Mula-mula perut diraba saja seluruhnya sebagai orientasi dengan satu atau kedua tanga, dimulai dari atas (hipokondium). Lalu, periksa dengan tekanan ringan pakah dinding perut lemas, tegang karena rangsangan paling nyeri. Sekaligus diperiksa pula gejala nyeri lepas.2,3 Baru kemudian dilakukan palpasi lebih dalam, sebaiknya bersamaan dengan irama pernapasan, untuk mencari kelainan-kelainan yang tidak tampak dengan inspeksi. Ini sebaiknya dimulai dari bagiian-bagian yang tampaknya normal, yaitu yang tidak dirasakan nyeri dan yang tidak menonjol/membesar. Karena telapak tangan dan jari-jari bagian ulna lebih peka, maka palpasi dalam dilakukan dengan bagian ulna ini. Rasa nyeri yang letaknya lebih dalam menjadi lebih jelas. Perlu diperhatikan bahwa tidak boleh ditimbulkan perasaan

nyeri yang berlebihan karena perempuan sangat menderita, dan secara reflex menegangkan perutnya. Pada pemeriksaan tumor dapat ditentukan lebih jelas bentuknya, besarnya, konsistensinya, batas-batasnya, dan gerakannya. Besar tumor dibandingkan dengan bendabenda yang secara umum diketahui misalnya telur bebek, telur angsa/bola tenis, tinju kecil, tinju besar, kepala bayi, kepala orang dewasa, atau buah nangka. Selanjutnya apakah batasbatas tumor itu jelas/tajam atau tidak, batas atas masuk dalam rongga panggul atau tidak. Perlu pula diperiksa apakah tumor itu dapat digerakan atau tidak. Konsistensi tumor biasanya tidak sulit untuk ditentukan, yaitu padat kenyal, padat lunak, padat keras atau kistik. Kistik lunak kadang-kadang sulit dibebaskan dari cairan bebas dalam rongga perut., terutama apabila penderita gemuk. Kadang-kadang ada bagian padat dan bagian kistik bersamaan. Permukaan tumor ada yang rata dan yang berbenjol-benjol. Tumor padat kenyal dan berbenjol-benjol biasanya mioma uteri, dan tumor kistik biasanya kistoma ovary. Rasa nyeri pada perabaan tumor merujuk ke arah peradangan/ infeksi, generasi, putaran tangkai, dan hematoma retrouterina akibat kehamilan ektopik terganggu. Perkusi Dengan perkusi dapat ditentukan apakah pembesarna perut disebabkan oleh tumor, ataukah oleh cairan bebas dalam perut. Pada tumor, ketokan perut pekak terdapat pada bagian yang paling menonjol ke depan apabila tidur terlentang; dan apabila tumornya tidak terlampau besar, maka akan terdengar suara timpani di sisi perut, kanan dan kiri karena usus terdorong ke samping. Daerah pekak itu tidak akan berpinfah tempat apabila penderita dibaringkan di sisi kanan atau kiri. Lain halnya perkusi pada cairan bebas. Cairan mengumpul di bagian yang paling rendah, yaitu di dasar dan di samping, sedangkan usus-usus mengambang di atasnya. Apabila penderita berbaring terlentang, maka suara timpani di bagian atas perut melengkung ke ventral, dan sisi kanan dan kiri pekak. Keadaan ini berubah apabila penderita disuruh berbaring miring misalnya berbaring pada daerah kanan. Cairan berpindah dalam mengisi bagian kanan danbagian ventral. Jadi, daerah timpani berpindah juga: timpani di perut kiri dan pekak diperut kanan dan depan. Selain itu, terdapat pula gejala undulasi.2,3
6

Tumor yang disertai cairan bebas menunjuk ke arah keganasan. Pada tuberculosis peritonei dapat ditemukan daerah-daerah timpani dan pekak itu berdampingan, seperti gambaran papan catur, sebagai akibat dari perlekatan usus dan omentum.2,3 Selain hal tersebut di atas, perkusi penting pula dalam diagnostic ileus dan keadaan lain apabila usus mengembung dan terisi banyak udara. 2,3 Auskultasi Auskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan. Detak jantung dan gerakan janin terdengar pada kehamilan yang cukup tua, sedanhgkan bisisng uterus dapat terdengar pada mioma uteri yang besar. 2,3 Pemeriksaan bising usus penting pula dalam diagnostic peritonitis dan ileus, baik ileus paralitikus maupun ileus obstruktivus. Kembalinya aktivitas usus ke batas-batas normal sangat penting dalam masa pascaoperasi dan merupakan petunjuk yang baik. 2,3 Pemeriksaan Fisik Antropometri Antropometri merupakan pengukuran dimensi tubuh manusia dalam hal ini dimensi tulang, otot dan jaringan lemak. Di dalam dunia klinik antropometri selain digunakan untuk menentukan status nutrisi anak, dapat pula digunakan untuk memantau tumbuh kembang seorang anak. Di samping itu, oleh pengambil kehijakan pemeriksaan antropometri sering dikerjakan untuk menentukan bagaimana status nutrisi di suatu daerah, khususnya untuk mengidentifikasi adanya gizi buruk untuk selanjutnya digunakan untuk melakukan intervensi nutrisi.4 Pengukuran antropometri minimal pada anak umumnya meliputi pengukuran berat badan, panjang atau tinggi badan, dan lingkar kepala (dari lahir sampai umur 3 tahun). Pengukuran ini dilakukan berulang secara berkala untuk mengkaji pertumbuhan jangka pendek, jangka panjang, dan status nutrisi. Untuk anak-anak dengan penyakit kronik, pengukuran lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit merupakan bagian dari pengkajian untuk menentukan lemak tubuh dan simpanan protein. Pengukuran antropometri meliputi pengukuran berat badan, panjang badan atau tinggi badan, lingkar kepala,lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit triceps.

Berat badan Berat badan merupakan perhitungan rerata dari status nutrisi secara umum yang memerlukan dara lain seperti umur, jenis kelamin, dan panjang badan/tinggi badan untuk menginterpretasikan data tersebut secara optimal. Berat badan diukur dengan menggunakan timbangan digital atau timbangan dacin. Sampai anak berumur kurang lebih 24 bulan atau dapat bekerjasama dan berdiri tanpa dibantu di atas timbangan, penimbangan dilakukan dengan mengginakan timbangan bayi. Berat badan anak sebaiknya diukur dengan baju minimal atau tanpa baju dan tanpa popok pada bayi. Berat badan dicatat dengan ketelitian 0,01 kg pada bayi dan 0,1 kg pada anak yanglebih besar. Panjang badan atau Tinggi badan Panjang badan atau tinggi badan mencerminkan status nutrisi jangka panjang seorang anak. Panjang badan diukur dengan mengginakan papan pengukur panjang untuk anak di bawah umur 2 tahun atau panjang badan kurang dari 85 cm. pengukuran panjang badan dilakukan oleh dua orang pengukur. Pengukur pertama memposisikan sang bayi agar lurus di papan pengukur sehingga kepala sang bayi menyentuh papan penahan kepala dalam posisi bidang datar Frankfurt. Bidang datar Frankfurt merupakan posisi anatomis saat batas bawah bidang orbita dan batas atas meatus akustikus eksternus berada segaris. Pengukur kedua menahan agar lutut dan tumit sang bayi secara datar menempel dengan papan penahan kaki. Untuk anak yang dapat berdiri tanpa bantuan dan kooperatif, tinggi badan diukur dengan menggunakan stadiometer, yang memiliki penahan kepala bersudut 90 terhadap stadiometer yang dapat digerakkan. Sang anak diukur dengan telanjang kaki atau dengan kaus kaki tipis dan dengan pakaian minimal agar pengukur dapat memeriksa apakah posisi anak tersebut sudah benar. Saat pengukuran, anak harus berdiri tegak, kedua kaki menempel, tumit, bokong, dan belakang kepala menyentuh stadiometer dan menatap ke depan pada bidang datar Frankfurt. Pengukuran panjang badan lebih panjang 0,5 cm sampai 1,5 cm daripada pengukuran tinggi badan. Bila anak di atas umur 2 tahun atau lebih dari 85 cm diukur dalam posisi berbaring maka hasilnya perlu dikurangi 1 cm sebelum diplot pada grafik pertumbuhan. Oleh sebab itu penting sekali mencatat cara pengukuran terutama saat peralihan panjang badan menjadi tinggi badan. Pengubahan pengukuran dari panjang badan ke tinggi badan juga

diikuti dengan penggatian graffik panjang badan menjadi grafik pertumbuhan pediatric. Pengukuran tinggi badan dan panjang badan dilakukan dengan ketelitian sampai 0,1 cm. 4 Lingkar kepala Pertumbuhan kepala paling cepat terjadi dalam 3 tahun pertama kehidupan. Pengukuran rutin lingkar kepala merupakan komponen dari pengkajian nutrisi pada anak sampai umur 3 tahun dan dikerjakan terutama pada anak yang mempunyai risiko tinggi gangguan status gizi. Lingkar kepala bukan merupakan indicator baik untuk status nutrisi jangka pendek dibandingkan dengan berat badan karena oertumbuhan otak umumnya dipertahankan oleh tubuh saat terjadi masalah nutrisi. Lingkar kepala tidak dapat digunakan sebagai pengaturan status nutrisi pada anak dengan hidrosefalus, makrosefali dan mikrosefali.4 Lingkar kepala diukur dengan menggunakan pita pengukur fleksibel yang tidak dapat direnggangkan. Panjang lingkar sebaiknya diambil dari lingkaran maksimum dari kepala, yaitu diatas tonjolan supraorbital dan melingkari oksiput. Saat pengukuran harus diperhatikan agar pita pengukur tetap datar pada permukaan kepala dan parallel di kedua sisi. Pengukuran dicatat dengan ketelitian sampai 0,1 cm.4 Lingkar lengan atas Lingkar lengan atas dapat digunakan untuk mengukur pertumbuhan, sebuah penanda cadangan energi dan protein, dan dapat memberikan informasi akan akdar lemak tubuh. Pengukuran dilakukan di titik tengah lengan atas, ditengah antara ujung lateral acromnion dan olecranon bila tangan dalam posisi fleksi dengan sudut 90 (diukur dan diberi tanda). Untuk pengukuran lingkar lengan atas, anak harus berdiri tegak lurusdengan tangan dilemaskan di sisi tubuh. Pita ukur yang fleksibel dan yang tidak dapat meregang diletakkan tegak lurus dengan aksis panjang dari lengan, dirapatkan melingkari lengan, dan dicatat dengan ketelitian sampai ke 0,1 cm. pengukuran ini sebaiknya dilakukan 3 kali dan nilai akhir diambil dari rerata ketiga hasil pengukuran tersebut.4 Tebal lipatan kulit triceps Tebal lipatan kulit triceps adalah sebuah penanda cadangan lemak subkutan (energi) dan lemak tubuh total, dan memberi informasi mengenai pola lemak tubuh. Dalam mengukur, seorang anak harus dalam posisi tegak dengan lengan di sis tubuh. Tebal lipatan kulit triceps
9

diukur di pertengahan lengan atas, tepat di tengah otot triceps di lengan bagian belakang (diukur dan diberi tanda sebelumnya). Pengukur mencubit lemak dengan ibu jari dan jari telunjuk, sekitar 1 cm di atas titik tengah yang telah ditandai, dan menempatkan caliper tepat di atas titik yang ditandai. Empat detik setelah lengan caliper dilepaskan, hasil pengukuran diambil lalu caliper dilepaskan. Pengukuran ini sebaiknya dilakukan tiga kali, diambil reratanya, dan dicatat dengan pembulatan 0,1 cm. Pemeriksaan Ginekologi Supaya diperoleh hasil yang sebaik-baiknya, penderita harus berbaring dalam posisi tertentu dan diperlukan alat-alat tertentu pula. Letak penderita Letak litotomi Letak ini yang paling populer terutama di Indonesia. Untuk itu diperlukan meja ginekologik dengan penyangga bagi kedua tungkai. Penderita berbaring di atasnya sampai lipat lututnya diletakkan pada penyangga dan tungkainya dengan fleksi santai, sehingga penderita berbaring dalam posisi mengangkang. Dengan demikian, maka dengan penerangan yang memadai vulva, anus dan sekitarnya tampak jelas dan pemeriksaan bimanual dapat dilakukan sebaik-baiknya. Demikian juga pemeriksaan dengan speculum sangat mudah untuk dikerjakan. Pemeriksa berdiri atau duduk di depan vulva. Pemeriksaan inspekulo dilakukan sambil duduk, sedangkan pemeriksaan bimanual sebaiknya dilakukan dengan berdiri. Pemeriksaan bimanual dapat dilakukan juga tanpa meja ginekologik. Penderita berbaring terlentang di tempat tidur biasa, sambil kedua tungkai ditekuk di lipat lutut dan agak mengangkang. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan penderita sambil dua jari tangan dimasukkan ke dalam vagina dan tangan kiri diletakkan di perut. Dengan cara demikian inspeksi vulva, anus, dan sekitarnya tidak seberapa mudah. Letak miring Penderita diletakkan di pinggir tempat tidur miring di sebelah kiri, sambil paha dan lututnya ditekuk dan kedua tungkai sejajar. Posisi demikian hanya baik untuk pemeriksaan inspekulo.4
10

Letak Sims Letak ini hampir sama dengan letak miring, hanya tungkai kiri hampir lurus, tungkai kanan ditekuk ke arah perut, dan lututnya diletakkan pada alas (tempat tidur), sehingga panggul membuat sudut miring denganb alas. Dengan demikian, penderita berbaring setengah tengkurap. Dalam keadaan tertentu, posisi Sims mempunyai keunggulan, yaitu dengan penggunaan speculum: Sims dan cocor bebek; pemeriksaan in spekulo dapat dilakukan lebih mudah dan lebih teliti, terutama pemeriksaan dinding vagina depan untuk mencari fistula vesikovaginalis yang kecil.4 Pemeriksaan organ genitalia eksterna Dalam letak litotomi alat kelamin tampak jelas. Dengan inspeksi perlu diperhatikan bentuk, warna, pembengkakan, dan sebagainya dari genitalia eksterna, perineum, anus, dan sekitarnya; dan apakah ada darah atau fluor albus. Apakah hymen masih utuh dan klitoris normal? Pertumbuhan rambut pubis perlu pula diperhatikan.4 Terutama dicari apakah ada peradangan, iritasi kulit, eksema dan tumor; apakah orifisium urethra eksternum merah dan ada nanah, apakah ada karunkula, atau polip. Nanah tampak lebih jelas apabila dinding belakang urethra diurut dari dalam ke luar dengan jari. Apakah ada benda menonjol dari introitus vagina; adakah sistokel dan rektokel; apakah glandula Bartholini membengkak dan meradang; apakah hymen masih ututh; apakah introitus vagina sempit atau lebar; dan apakah ada parut di perineum; dan kondiloma lata atau akuminata.4 Pada perdarahan pervaginam dan fluor albus perlu pula diperhatikan banyaknya, warnanya, kental atau encernya, dan baunya. Dalam mengahadapi prolapsus uteri, penderita disuruh batuk menelan sambil meniup punggung tangannya, sehingga kelainan tampak lebih jelas.4 Perabaan vulva dan perineum Pemeriksaan dapat dimulai dengan perabaan glandula Bartholini dengan jari-jari dari luar, yang jkemudian diteruskan dengan perabaan antara dua jari di dalam vagina dan ibu jari dari luar. Dicari apakah Bartholinitis, abses atau kista. Dalam keadaan normal kelenjar Bartholini tidak dapat diraba.

11

Apabila ada urethritis gonoreika, maka nanah tampak leih jelas keluar dari orifisium uretra eksternum jika dinding belakang uretra diurut dari dalam ke luar dengan jari-jari yang berada dalam vagina. Perlu pula diperhatikan glandula para urethralis. Selanjutnya, periksa keadaan perineum, bagaimana tebalnya, tegangnya, dan elastisitasnya. Pemeriksaan organ genitalia interna Pemeriksaan dengan speculum Ada kebiasaan setelah inspeksi vulva dan sekitarnya untuk memulai pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan in spekulo, terutama apabila akan dilakukan pemeriksaan sitology atau pemeriksaan terhadap gonore, trikomoniasis, dan kandidiasis, atau ada proses yang mudah berdarah. Ada pula yang memulai dengan pemeriksaan bimanual, yang disusul dengan pemeriksaan dengan speculum. Untuk perempuan yang belum pernah melahirkan dan apabila memang mutlak perlu untuk virgo, dipilih spekulum yang kecil; untuk anak kecil, dipilih speculum yang paling kecil. Terlebih dahulu pasang speculum Sims ke dalam vagina bagian belakang. Mula-mula ujung speculum dimasukkan agak miring ke dalam introitus vagina, di dorong sedikit ke dalam dan diletakkan melintang dalam vagina; lalu speculum ditekan ke belakang dan di dorong lebih dalam lagi, sehingga ujung speculum menyentuh puncak vagina di forniks posterior. Pada proses yang mudah berdarah di porsio pemasangan speculum itu harus dilakukan sangat hati-hati, sehingga ujung speculum tidak menyetuh/menekan porsio yang mudah berdarah tersebut. Ujung speculum harus diarahkan lebih ke belakang lagi dan langsung ditempatkan di forniks posterior pada dinding belakang vagina. Setelah speculum pertama dipasang dan ditekan ke belakang, maka pemasangan spekuklum Sims kedua (depan) yang harus lebih kecil daripada yang pertama, menbjadi sangat mudah; ujungnya ditempatkan pada forniks anterior dan ditekan sedikit ke depan. Biasanya porsio langsung tampak dengan jelas. Apabila porsio menghadap terlampau ke belakang atau terlampau ke depan, maka posisi kedua speculum perlu disesuaikan, yaitu ujung speculum belakang digerakkan lebih ke belakang dan atau yang depan digerakkan lebih ke depan, sehingga letak porsio di tengah antara kedua speculum. 4
12

Dengan menggunakan speculum, dinding vagina diperiksa dan portio vaginalis cervicis uteri. Dalam pemeriksaan menggunakan speculum mutlak diperlukan lampu penerangan yang cukup, sebaiknya lampu sorot yang ditempatkan dibelakang pemeriksa agak ke samping diarahkan ke porsio. 4 Selain itu, dengan speculum dapat pula dilakukan pemeriksaan pelengkap, seperti usap vagina dan usap serviks untuk pemeriksaan sitology, getah kanalis serviks untuk pemeriksaan gonore, dan getah dari forniks posterior untuk pemeriksaan triokomoniasis dan kandidiasis. 4 Eksisi percobaan dilakukan juga dalam speculum. Apabila ada polip kecil bertangkai, ini sekaligus dapat diangkat dengan memutar tangkainya. 4 Pemeriksaan bimanual Pemeriksaan genitalia interna dilakukan dengan kedua tangan (bimanual), dua jari atau satu jari dimasukkan ke dalam vagina atau satu jari ke dalam rectum, sedang tangan lain diletakkan di dinding perut. 4 Untuk memperoleh hasil sebaik-baiknya, penderita berbaring dalam letak litotomi, diberitahu bahwa padanyaakan dilakukan pemeriksaan dalam dan harus santai, tidak boleh menegangkan perutnya. Pemeriksa memakai sarung tangan dan berdiri atau duduk di depan vulva. 4 Sebelum tangan kanan dimasukkan dibersihkan dengan kapas sublimat atau kapas lisol. Waktu tangan kanan akan dimasukkan ke dalam vagina, jari telunjuk dan jari tengah diluruskan ke depan, ibu jari lurus ke atas, dan dua jari lainnya dalam keadaan fleksi. Vulva dibuka dengan dua jari tangan kiri. Mula-mula jari tengah dimasukkan ke dalam introitus vagina, lalu komissura posterior ditekan ke belakang supaya introitus menjadi lebih lebar. Baru kemudian jari telunjuk dimasukkan juga. Cara ini dimaksudkan untuk menghindari rasa nyeri, apabila dinding belakang uretra tertekan terlampau keras oleh kedua jari yang dimasukkan sekaligus. Ini tentu tidak berlaku bagi multipara dengan introitus dan vagina yang sudah lebar.4 Pada multipara dan pada virgo apabila memang mutlak diperlukan pemeriksaan dalam dilakukan hanya dengan satu jari (jari telunjuk) pada virgo jika perlu dalam keadaan narcosis.

13

Perabaan vagina dan dasar panggul Hymen yang masih utuh atau kaku (hymen rigidus) merupakan kontraindikasi dalam pemeriksaan per vagina. Apabila tidak demikian halnya, sebaiknya dua jari dimasukkan ke dalam vagina, sebaiknya dua jari dimasukkan ke dalam vagina. Diperiksa apakah intropitus vagina dan vagina sempit atau luas. Pada pemeriksaan vagina tidak boleh dilupakan perabaan kavum Douglasi dengn menempatkan ujung jari di forniks posterior. Penonjolan forniks posterior dapat disebabkan oleh: Terkumpulnya feses / skibala di dalam rektosigmoid; Korpus uterus dalam keadaan retrofleksio; Abses di kavum Douglasi; Hematokel retrouterina pada kehamilan ektopik terganggu; Kutub bawah dari tumor ovarium atau mioma uteri atau tumor rektosigmoid. Pada diverticulitis periuretralis teraba benjolan nyeri di belakang atau sekitar uretra. Selanjutnya, diperiksa pula keadaan dasar panggul, terutama m. levator ani: bagaimana tebal, tonus, dan tegangnya.

Pemeriksaan Penunjang
Tidak selalu, akan tetapi apabila dianggap perlu, dialkukan pemeriksaan darah dan air seni. Kadar Hb diperiksa pada perempuan yang tampak pucat mengalami perdarahan, pada perempuan hamil, dan pada persangkaan kehamilan ekstrauterin terganggu. Batas terendah normal untuk perempuan tidak hamil adalah 11,5 gr%. Pada perdarahan abnormal yang berlangsung cukup lama (mioma uteri, karsinoma servicis uteri, metropatia hemoragika dan sebagainya, dan pada kehamilan ekstrauterin terganggu) kadar Hb dapat menjadi sangat rendah, bahkan dapat mencapai nilai 3-4 gr%. Jumlah leukosit dan laju endap darah perlu diperiksa pada proses peradangan. Ini penting pula untuk membedakan apakah suatu proses dalam pelvis disebabkan oleh peradangan atau oleh neoplasma/retensi, dan apakah peradangan sifatnya mendadak atau sudah menahun. Hal terakhir membawa konsekuensi terapeutik: yang akan diobati dengan antibiotika atau obat sulfa, dan yang kronik misalnya dengan diatermi. 4

14

Etiologi dan Fisiologi Menstruasi

Usia normal bagi seorang perempuan mendapatkan menstruasi untuk kali pertama adalah 12 atau 13 tahun. Namun kalau sampai usia 16 tahun belum juga datang bulan perlu di waspadai, mungkin ada kelainan.5,6 Menstruasi itu sendiri nantinya akan berhenti saat perempuan memasuki masa menopause, yakni sekitar usia 50 tahun. Namun sebelum memasuki masa menopause, haid tetap datang hanya jangka waktunya lebih lama dan prosesnya cepat, paling hanya 2-3 hari. Siklus haid/ menstruasi pada perempuan (reproduksi) normalnya terjadi setiap 23-35 hari sekali dengan lama haid berkisar 5-7 hari. Namun ada sebagian perempuan yang mengalami haid tidak normal. Diantaranya mulai dari usia haid yang datang terlambat, darah haid sangat banyak sampai harus berulang kali mengganti pembalut wanita, nyeri atau sakit saat haid, gejala PMS (pre menstruasi syndrom), siklus haid yang tidak teratur dan masih banyak lagi.5,6 Gangguan ini jangan didiamkan karena dapat berdampak serius, haid yang tidak teratur misalnya dapat menjadi pertanda seorang perempuan kurang subur (infertil). Gangguan yang terjadi saat haid dinilai masih normal jika terjadi selama dua tahun pertama setelah haid kali pertama. Artinya, bila seorang perempuan telah mendapatakan haid pertamanya saat berusia 11 tahun, maka hingga usia 13 tahun haidnya masih tidak teratur. Tapi bila setelah usia 13 tahun haidnya masih tidak teratur juga, dipastikan ia mengalami gangguan haid. 5,6 Haid dipengaruhi berbagai hormon, yaitu: GnRH (Gonadotropin Releasing Hormon) yang dikeluarkan oleh hipothalamus dan memicu hipofisis anterior mengeluarkan hormon FSH. FSH (Folikel Stimulating Hormon) memicu pematangan folikel diovarium, sehingga terjadi sintesis estrogen dalam jumlah besar. Estrogen akan mengakibatkan proliferasi sel endometrium (penebalan dari endometrium). Estrogen yang tinggi memberi tanda kepada hipofisis untuk mengeluarkan hormon LH (Luteinizing hormon). LH akan mengakibatkan ovulasi dan memicu korpus luteum untuk mensintesis progesterone. Progesteron sendiri menyebabkan perubahan sekretorik pada endometrium sehingga terjadi Fase sekresi / fase luteal. Fase sekresi selalu tetap 14 hari, meskipun siklus haid bervariasi, yang berbeda adalah fase proliferasinya, sehingga harus berhati2 untuk menentukan masa subur.5,6

15

Siklus Menstruasi Panjang siklus haid ialah jarak tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Hari pertama terjadinya perdarahan dihitung sebagai awal setiap siklus menstruasi (hari ke-1), siklus berakhir tepat sebelum siklus menstruasi berikutnya. Siklus menstruasi berkisar antara 21-40 hari, hanya 10-15%wanita yang memiliki siklus 28 hari. Tetapi variasinya cukup luas, bukan saja antara beberapa wanita tetapi juga pada wanita yang sama, bahkan kakak beradik dan saudara kembar jarak antara siklus yang paling panjang biasanya terjadi sesaat setelah menarke dan sesaat sebelum menopause. 5,6 Pada setiap siklus menstruasi, FSH yang dikeluarkan oleh hipofisis merangsang perkembangan folikel-folikel di dalam ovarium (indung telur). Pada umumnya hanya 1 folikel yang terangsang namun dapat perkembangan dapat menjadi lebih dari 1, dan folikel tersebut berkembang menjadi folikel de graaf yang membuat estrogen. Estrogen ini menekan produksi FSH, sehingga hipofisis mengeluarkanhormon yang kedua yaitu LH. Produksi hormon LH maupun FSH berada di bawah pengaruh releasing hormones yang disalurkan hipotalamus ke hipofisis. Penyaluran RH dipengaruhi oleh mekanisme umpan balik estrogen terhadap hipotalamus. Produksi hormon gonadotropin (FSH dan LH) yang baik akan menyebabkan pematangan dari folikel de graaf yang mengandung estrogen. 5,6 Estrogen mempengaruhi pertumbuhan dari endometrium. Di bawah pengaruh LH, folikel de graaf menjadi matang sampai terjadi ovulasi. Setelah ovulasi terjadi, dibentuklah korpus rubrum yang akan menjadi korpus luteum, di bawah pengaruh hormon LH dan LTH (luteotrophic hormones, suatu hormon gonadotropik). Korpus luteum menghasilkan progesteron yang dapat mempengaruhi pertumbuhan kelenjar endometrium. Bila tidak ada pembuahan maka korpus luteum berdegenerasi dan mengakibatkan penurunan kadar estrogen dan progesteron. Penurunan kadar hormon ini menyebabkan degenerasi, perdarahan, dan pelepasan dari endometrium. Proses ini disebut haid atau menstruasi. Apabila terdapat pembuahan dalam masa ovulasi, maka korpus luteum tersebut dipertahankan. 5,6 Lama haid biasanya antara 3 5 hari, ada yang 1 2 hari diikuti darah sedikit-sedikit kemudian ada yang 7 8 hari. Jumlah darah yang keluar rata-rata + 16 cc, pada wanita yang lebih tua darah yang keluar lebih banyak begitu juga dengan wanita yang anemi. 5,6 Pada awalnya, siklus mungkin tidak teratur, jarak antar 2 siklus bisa berlangsung selama 2 bulan atau dalam 1 bulan mungkin terjadi 2 siklus. Hal ini adalah normal, setelah
16

beberapa lama siklus akan menjadi lebih teratur. Siklus dan lamanya menstruasi bisa diketahui dengan membuat catatan pada kalender dengan menggunakan kalender tersebut, tandailah siklus anda setiap bulannya. Setelah beberapa bulan, anda bisa mengetahui pola siklus anda dan hal ini akan membantu anda dalam memperkirakan siklus yang akan datang. Tandai setiap hari ke-1 dengan tanda silang, lalu hitung sampai tanda silang berikutnya dengan demikian anda dapat mengetahui siklus anda. 5,6 Setiap bulan, setelah hari ke-5 dari siklus menstruasi, endometrium mulai tumbuh dan menebal sebagai persiapan terhadap kemungkinan terjadinya kehamilan. Sekitar hari ke-14, terjadi pelepasan telur dari ovarium (ovulasi). Sel telur ini masuk ke dalam salah satu tuba falopii dan di dalam tuba bisa terjadi pembuahan oleh sperma. Jika terjadi pembuahan, sel telur akan masuk kedalam rahim dan mulai tumbuh menjadi janin. 5,6 Pada sekitar hari ke-28, jika tidak terjadi pembuahan maka endometrium akan dilepaskan dan terjadi perdarahan (siklus menstruasi). Siklus ini berlangsung selama 3 5 hari kadang sampai 7 hari. Proses pertumbuhan dan penebalan endometrium kemudian dimulai lagi pada siklus berikutnya. 5,6 Siklus ovarium terbagi menjadi 3 fase: 1. Fase Folikuler Dimulai dari hari 1 sampai sesaat sebelum kadar LH meningkat dan terjadi pelepasan sel telur (ovulasi). Dinamakan fase folikuler karena pada saat ini terjadi pertumbuhan folikel di dalam ovarium. Pada pertengahan fase folikuler, kadar FSH sedikit meningkat sehingga merangsang pertumbuhan sekitar 3 30 folikel yang masing-masing mengandung 1 sel telur, tetapi hanya 1 folikel yang terus tumbuh, yang lainnya hancur. Pada suatu siklus, sebagian endometrium dilepaskan sebagai respon terhadap penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Endometrium terdiri dari 3 lapisan. Lapisan paling atas dan lapisan tengah dilepaskan, sedangkan lapisan dasarnya tetap dipertahankan dan menghasilkan sel-sel baru untuk kembali membentuk kedua lapisan yang telah dilepaskan. Perdarahan menstruasi berlangsung selama 3 7 hari, rata-rata selama 5 hari. Darah yang hilang sebanyak 28 -283 gram. Darah menstruasi biasanya tidak membeku kecuali jika perdarahannya sangat hebat. 5,6

17

2. Fase ovulasi Fase ini dimulai ketika kadar LH meningkat dan pada fase ini dilepaskan sel telur. Sel telur biasanya dilepaskan dalam waktu 16 32 jam setelah terjadi peningkatan kadar LH. Folikel yang matang akan menonjol dari permukaan ovarium, akhirnya pecah dan melepaskan sel telur. Pada saat ovulasi ini beberapa wanita merasakan nyeri tumpul pada perut bagian bawahnya, nyeri ini dikenal sebagai mittelschmerz, yang berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam. 5,6 3. Fase Luteal Fase ini terjadi setelah ovulasi dan berlangsung selama sekitar 14 hari. Setelah melepaskan telurnya, folikel yang pecah kembali menutup dan membentuk korpus luteum yang menghasilkan sebagian besar progesteron. Progesteron menyebabkan suhu tubuh sedikit meningkat selama fase lutuel dan tetap tinggi sampai siklus yang baru dimulai. Peningkatan suhu ini bisa digunakan untuk memperkirakan terjadinya ovulasi. Setelah 14 hari, korpus luteum akan hancur dan siklus yang baru akan dimulai, kecuali jika terjadi pembuahan. Jika telur dibuahi, korpus luteum mulai menghasilkan HCG (hormone chorionic gonadotropin). Hormon ini memelihara korpus luteum yang menghasilkan progesterone sampai janin bisa menghasilkan hormonnya sendiri. Tes kehamilan didasarkan kepada adanya peningkatan kadar HCG. 5,6 Siklus endometrium dapat dibedakan 4 fase dalam siklus haid, yaitu : 1. Fase Menstruasi atau deskuamasi Dalam fase ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai perdarahan hanya stratum basale yang tinggal utuh. Darah haid mengandung darah vena dan arteri dangan sel-sel darah merah dalam hemolisis atau aglutinasi, sel-sel epitel dan struma yang mengalami disintegrasi dan otolisis, dan sekret dari uterus, cervik, dan kelenjar-kelenjar vulva. Fase ini berlangsung 3 4 hari. 5,6 2. Fase pasca haid atau fase regenerasi Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan sebagian besar berangsur-angsur sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir yang tumbuh dari sel-sel endometrium. Fase ini telah mulai sejak fase menstruasi dan berlangsung kurang lebih 4 hari. 5,6

18

3. Fase Proliferasi Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal 3,5 mm. Fase ini berlangsung dari hari ke-5 sampai hari ke-14 dari siklus haid. Fase Proliferasi dapat dibagi atas 3 subfase, yaitu: a. Fase proliferasi dini (early proliferation phase) Berlangsung antara hari ke-4 sampai hari ke-7. Fase ini dapat dikenal dari epitel permukaan yang tipis dan adanya regenerasi epitel, terutama dari mulut kelenjar. 5,6 b. Fase proliferasi madya (mid proliferation phase) Berlangsung antara hari ke-8 sampai hari ke-10. Fase ini merupakan bentuk transisi dan dapat dikenal dari epitel permukaan yang berbentuk torak dan tinggi. Tampak adanya banyak mitosis dengan inti berbentuk telanjang (nake nukleus). 5,6 c. Fase proliferasi akhir (late proliferation) Fase ini berlangsung pada hari ke-11 sampai hari ke-14. Fase ini dapat dikenal dari permukaan kelenjar yang tidak rata dan dengan banyak mitosis. Inti epitel kelenjar membentuk pseudostratifikasi. Stoma bertumbuh aktif dan padat. 5,6 4. Fase pra haid atau fase sekresi Fase ini dimulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke-14 sampai ke-28. Pada fase ini endometrium tebalnya tetap, bentuk kelenjar berubah menjadi panjang, berkeluk-keluk, dan mengeluarkan getah yang makin lama makin nyata. Di dalam endimetrium tertimbun glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. 5,6 Siklus hormonal dan hubungannya dengan siklus ovarium serta uterus di dalam siklus menstruasi normal: Setiap permulaan siklus menstruasi, kadar hormon gonadotropin (FSH, LH) berada pada level yang rendah dan sudah menurun sejak akhir dari fase luteal siklus sebelumnya. Hormon FSH dari hipotalamus perlahan mengalami peningkatan setelah akhir dari korpus luteum dan pertumbuhan folikel dimulai pada fase folikular. Hal ini merupakan pemicu untuk pertumbuhan lapisan endometrium.

19

Peningkatan level estrogen menyebabkan feedback negatif pada pengeluaran FSH hipofisis. Hormon LH kemudian menurun sebagai akibat dari peningkatan level estradiol, tetapi pada akhir dari fase folikular level hormon LH meningkat drastis (respon bifasik). Pada akhir fase folikular, hormon FSH merangsang reseptor (penerima) hormon LH yang terdapat pada sel granulosa, dan dengan rangsangan dari hormon LH, keluarlah hormon progesterone. Setelah perangsangan oleh hormon estrogen, hipofisis LH terpicu yang menyebabkan terjadinya ovulasi yang muncul 24-36 jam kemudian. Ovulasi adalah penanda fase transisi dari fase proliferasi ke sekresi, dari folikular ke luteal. Kadar estrogen menurun pada awal fase luteal dari sesaat sebelum ovulasi sampai fase pertengahan, dan kemudian meningkat kembali karena sekresi dari korpus luteum. Progesteron meningkat setelah ovulasi dan dapat merupakan penanda bahwa sudah terjadi ovulasi. Kedua hormon estrogen dan progesteron meningkat selama masa hidup korpus luteum dan kemudian menurun untuk mempersiapkan siklus berikutnya.5,6

Manifestasi Klinik dan Komplikasi

Manifestasi klinik dari menstruasi biasanya terjadi premenstrual syndrome (PMS). PMS merupakan kumpulan gejala akibat perubahan hormonal yang berhubungan dengan siklus saat ovulasi (pelepasan sel telur dari ovarium) dan haid. Sekitar 80 hingga 95 persen perempuan pada usia melahirkan mengalami gejala-gejala pramenstruasi yang dapat mengganggu beberapa aspek dalam kehidupannya . Gejala tersebut dapat diperkirakan dan biasanya terjadi secara regular pada dua minggu periode sebelum menstruasi. Hal ini dapat hilang begitu dimulainya pendarahan, namun dapat pula berlanjut setelahnya Pada sekitar 14 persen perempuan antara usia 20 hingga 35 tahun, sindrom pramenstruasi dapat sangat hebat pengaruhnya sehingga mengharuskan mereka beristirahat dari sekolah atau kantornya.7 Ketegangan sebelum haid terjadi beberapa hari sebelum haid bahkan sampai menstruasi berlangsung. Terjadi karena ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesteron menjelang menstruasi. Pre menstrual tension terjadi pada umur 30-40 tahun. 7

20

PMS merupakan sejumlah perubahan mental maupun fisik yang terjadi antara hari ke2 sampai hari ke-4 sebelum menstruasi dan segera mereda setelah menstruasi dimulai. Disebabkan oleh : 7 Sekresi estrogen yang abnormal Kelebihan atau defisiensi progesteron Kelebihan atau defisiensi kortisol, androgen, atau prolaktin Kelebihan hormon anti diuresis Kelebihan atau defisiensi prostaglandin Meningkatnya kadar esterogen dan menurunnya kadar progesteron di dalam darah, yang akan menyebabkan gejala depresi. Kadar esterogen akan mengganggu proses kimia tubuh ternasuk vitamin B6 (piridoksin) yang dikenal sebagai vitamin anti depresi. 7 Gangguan metabolisme prostaglandin akibat kurangnya gamma linolenic acid (GLA). Fungsi prostaglandin adalah untuk mengatur sistem reproduksi (mengatur efek hormon esterogen, progesterone), sistem saraf, dan sebagai anti peradangan. 7 Perasaan malas bergerak, badan menjadi lemas, serta mudah merasa lelah. Nafsu makan meningkat dan suka makan makanan yang rasanya asam. Emosi menjadi labil. Biasanya perempuan mudah uring-uringan, sensitif, dan perasaan negatif lainnya. 7 Komplikasi dari menstruasi biasanya adalah anemia karena defisiensi zat besi. Karena banyaknya zat besi yang keluar dari dalam tubuh dalam bentuk hemoglobin di dalam darah, perempuan yang mengalami menstruasi dapat menunjukkan gejala anemia jika tidak diberikan asupan zat besi yang tepat. 7

Penatalaksanaan
Suplemen Fe Zat besi terdapat di setiap sel tubuh manusia dan mempunyai berbagai fungsi vital yang penting, sebagai pembawa oksigen dari paru ke jaringan tubuh dalam bentuk hemoglobin (Hb), sebagai fasilitator dalam penggunaan serta cadangan oksigen di otot dalam bentuk myoglobin, sebagai media transport electron di dalam sel dalam bentuk sitokrom. Serta merupakan bagian integral dari berbagai enzim dalam jaringan. Kekurangan besi akan
21

menyebabkan terganggunya berbagai fungsi vital tersebut serta dapat menimbulkan berbagai penyakit dan kematian.4,8 Jumlah besi dalam tubuh manusia berkisar 3,8 g pada laki-laki dewasa dan 2,3 g pada wanita. Jika kecukupan zat besi dalam tubuh terpenuhi, maka sebagian besar besi (lebih dari 70 %) berada dalam bentuk besi yang fungsional, sedangkan sisanya dalam bentuk cadangan dan transport. Sebagian besar bessi yang fungsional terdapat dalam bentuk hemoglobin, sedangkan sisanya sebagai myoglobin dan sitokrom. Besi disimpan dalam tubuh terutama dalam bentuk ferritin, namun sebagian dalam bentuk hemosiderin. Besi ditransport dalam darah oleh protein dalam bentuk transferrin. Jumlah besi keseluruhan dalam tubuh ditentukan oleh asupan besi, hilangnya besi, serta cadangan dalam tubuh. 4,8 Pengaturan keseimbangan besi di dalam tubuh terutama melalui sistem

gastrointestinal, melalui pengaturan absorbsii. Jika mekanisme ini berjalan normal, maka besi yang fungsional dapat dipertahankan, demikian pula dengan cadangan besinya. Kapasitas absorbsii besi dari tubuh tergantung dari makanan yang dikonsumsi, jumlah dan jenis besi yang dikandung didalamnya, serta adanya interaksi dengan berbagai bahan makanan yang dapat mempercepat dan menghambat absorbsiii besi, serta kecepatan pembuatan eritrosit. Penyebab kekurangan zat besi pada anak dan bayi adalah akibat kebutuhan yang meningkat karena cepatnya pertumbuhan yang tidak diikuti dengan asupan yang cukup. Kurangnya zat besi pada anak menyebabkan gangguan tumbuh kembang anak, serta berbagai penyimpangan perilaku yang pada akhirnya akan dapat menurunkan kualitasnya. Kondisi defisiensi zat besi ini sekaligus dapat merupakan kondisi rawan keracunan timbal, karena pada kondisi ini dapat meningkatkan absorbsii timbal. 4,8 Pembentukan eritrosit dan destruksinya merupakan proses sirkulasi zat besi di dalam tubuh. Pada laki-laki dewasa, 95% kebutuhan zat besi untuk produksi eritrosit diambil dari pemecahan eritrosit itu sendiri, 5% kebutuhan zat besi lainnya diambil dari luar. Sedangkan pada bayi, 70% kebutuhan zat besi. 4,8 Kebutuhan besi harian dihitung berdasarkan jumlah zat besi dari makanan yang diperlukan untuk mengatasi kehilangan basal, kehilangan karena menstruasi dan kebutuhan bagi pertumbuhan. Kebutuhan tersebut bervariasi menurut usia dan jenis kelamin; dalam kaitannya dengan berat badan, kebutuhan ini paling tinggi terjadi pada bayi yang kecil. Seorang aki-laki dewasa mengalami kehilangan zat besi yang dibutuhkan lebih-kurang 1 mg
22

per hari dan kehilangan ini terutama terjadi pada saluran pencernaan, kulit dan saluran urinaria. Dengan demikian, agar tetap terdapat persediaan zat besi, seorang pria dewasa dengan ukuran tubuh rata-rata hanya perlu menyerap 1 mg zat besi dari makanannya setiap hari. Kehilangan zat besi yang dibutuhkan pada wanita berjumlah sama, yaitu sekitar 0,8 mg per hari. Namun, wanita dewasa mengalami kehilangan zat besi tambahan akibat menstruasi dan hal ini menaikkan kebutuhan rata-rata setiap harinya sehingga zat besi yang harus diserap adalah 1,4 mg per hari (jumlah ini memenuhi 90% kebutuhan pada wanita yang sedang menstruasi: untuk memenuhi kebutuhan yang 10% lagi diperlukan absorbsi harian paling sedikit 2,4 mg zat besi guna mengimbangi kehilangan yang sangat tinggi pada saat menstruasi). Kehamilan juga menyebabkan kebutuhan tambahan terhadap zat besi, khususnya kehamilan trimester kedua dan ketiga sehingga kebutuhan hariannya menjadi 4-6 mg. anak yang sedang tumbuh dan para remaja memerlukan 0,5 mg zat besi per hari untuk mengatasi kehilangan secara berlebihan yang diperlukan guna mendukung pertumbuhan. Kebutuhan fisiologis zat besi dapat diinterpretasikan menjadi kebutuhan gizi dengan memperhitungkan efisiensi absorbsi zat besi dari makanan. Bayi sehat yang aterm lahir dengan simpanan zat besi yang cukup sampai usia 6 bulan pertama. Karena alasan inilah, defisiensi zat besi jarang terlihat sebelum usia 6 bulan pada bayi yang memperoleh ASI. Sesudah usia 6 bulan, makanan padat harus diberikan secara bertahap ke dalam makanan bayi untuk memenuhi kebutuhannya yang meningkat akan zat besi dan protein. 4,8 Tabel 1 Nilai AKG untuk berbagai kelompok usia.8 Usia Bayi 6 bulan pertama 7-12 bulan Anak 1-3 tahun 4-8 tahun Remaja putra 9-13 tahun 14-18 tahun Remaja putri 9-13 tahun 14-18 tahun Laki-laki dewasa Besi (mg/hari) 0,27 11 7 10 8 11 8 15 8

23

Wanita dewasa Orang dewasa Ibu hamil Ibu menyusui

19-50 tahun

18 8 27

< 18 tahun 19-50 tahun

10 9

Nutrisi Kelompok umur remaja menunjukkan fase pertumbuhan yang pesat, yang disebut adolescence growth spurt, sehingga memerlukan zat-zat gizi yang relative besar jumlahnya. Pada remaja laki-laik kegiatan jasmaniah sangat meningkat, karena biasanya pada umur inilah perhatian untuk olahraga sedang tinggi-tingginya, seperti atletik, mendaki gunung, sepak bola, basket, badminton, dan sebagainya. Bila konsumsi berbagai sumber zat gizi tidak ditingkatkan, mungkin terjadi defisiensi relatif terutama defisiensi vitamin-vitamin. Defisiensi sumber energi akan menyebabkan anak-anak kelompok umur ini langsing, bahkan sampai kurus. 4,8 Pada remaja perempuan mulai terjadi menarche dan mensis disertai pembuangan sejumlah besar zat besi. Remaja putri kelompok ini sering sangat sadar akan bentuk badannya, sehingga banyak yang membatasi konsumsi makanannya. Bahkan banyak yang berdiet tanpa nasihat atau pengawasan seorang ahli kesehatan dan gizi, sehingga pola konsumsinya sangat menyalahi kaidah-kaidah ilmu gizi. Banyak pantang atau tabu yang ditentukan sendiri berdasarkan pendengaran dari kawannya yang tidak kompeten dalam soal gizi dan kesehatan, sehingga terjadi berbagai gejala dan keluhan yang sebenarnya merupakan gejala-gejala kelainan gizi. 4,8 Penyuluhan dan bimbingan gizi yang benar dan jelas sangat diperlukan oleh golongan umur remaja ini; terutama penyuluhan yang dikaitkan dengan bentuk tubuh atau kecantikan akan sangat menarik perhatian pada remaja putri, sedangkan para remaja loaki-laki akan lebih tertarik bila penyuluhan gizi ini dikaitkan dengan prestasi berbagai jenis olahraga. 4,8 Kebutuhan energi bagi anak ditentukan oleh metabolisme basal, umur, aktivitas fisik, suhu lingkungan, serta kesehatannya. Kita tidak perlu menghitung lagi jumlah yang diperlukan karena kita dapat mengacu pada table RDA bagi semua glongan umur. Zat-zat gizi
24

yang mengandung energi disebut makronutrien dan terdiri dari karbohidrat, protein, dan lemak. Tiap gram karbohidrat maupun protein memberi energi sebanyak 4 kkal, sedangkan tiap gram lemak mengandung 9 kkal. Dianjurkan supaya jumlah energi yang diperlukan didapati dari 50-60 % karbohidrat, 25-35 % lemak, dan 10-15 % protein. Oleh sebab kebutuhan energi berbeda-beda walaupun pada umur yang sama , terutama oleh perbedaan aktivitas fisiknya, maka untuk menentukan jumlah makanan yang harus diberikan untuk semua anak dari golongan umur tertentu tidak mungkin. Sebagai parameter yang dapat dipercaya ialah memonitor pertumbuhan dan kesehatannya. Angka-angka yang tercantum dalam daftar kecukupan gizi sangat baik dan membantu dokter atau para hali gizi untuk menetukan jumlah energi yang harus diberikan hingga dapat menyusun menunya, akan tetapi jangan dilupakan bahwa kebutuhan energi berbeda-beda secara individual. Beberapa penelitian telah menginvestigasi antara pertumbuhan dan asupan kalori. Dalam rata-rata, kenaikan kebutuhan kalori bertambah pada umur 12 tahun dengan puncak kebutuhan kalori 2550 per hari, diikuti dengan pengurangan kebutuhan kalori saat umur 18 tahun dengan asupan rata-rata 2200 kkal per hari.4,8,9 Kebutuhan akan protein bagi tiap kilogram berat badan adalah tinggi pada bayi oleh sebab pertumbuhannya yang cepat sekali, yang kemudian berkurang dengan bertambahnya umur. Disarankan untuk memberi 2,5-3,0 gram tiap kilogram berat badan bayi, dan 1,5-2,0 bagi anak sekolah dan remaja. Jumlah protein yang diberikan dianggap adekuat jika mengandung semua asam amino esensial dalam jumlah yang cukup, mudah dicerna dan diserap oleh tubuh. Maka protein yang diberikan harus sebagian berupa protein berkualitas tinggi seperti protein hewani. Susu sapi merupakan sumber protein yang baik. Daging, ikan dan telur mengandung protein berkualitas tinggi, tambahan protein dapat diperoleh dari kacang-kacangan seperti kacang hijau, kacang kedelai, serta produk-produknya seperti tahu, tempe, dan juga dari serealia seperti beras, jagung, roti, mi dan sebagainya. Saat remaja, kebutuhan protein sangat dibutuhkan karena berkorelasi dengan pola pertumbuhan. Rekomendasi protein harian untuk remaja adalah 0,3 g/cm tinggi tubuh. Ada beberapa bukti yang menunjukkan kurangnya asupan proteinterjadi pada populasi remaja. Jika asupan energi menjadi berkurang dengan segala alas an, aupan protein akan digunakan menjadi sumber energi, oleh karena itu tidak akan terjadi pembentukan atau perbaikan jaringan. Dapat pula terjadi kurangnya laju pertumbuhan dan indeks massa tubuh. 4,8,9 Vitamin dan mineral esensial merupakan zat gizi yang penting bagi pertumbuhan dan kesehatan. Defisiensi zat gizi tersebut dapat mengakibatkan penyakit gangguan gizi. Susu
25

sapi merupakan sumber yang baik bagi beberapa vitamin dan mineral seperti kalsium dan fosfor. Tiap 500-600 ml susu mengandung kurang lebih 0,7-0,8 gram kalsium dan cukup fosfor bagi pembentukan tulang dan gigi. Susu sapi mengandung juga berbagai vitamin seperti vitamin A, vitamin golongan B. Disayangkan bahwa susu sapi tidak mengandung banyak zat besi dan fluor, hingga kebutuhan zat tersebut harus disuplai oleh bahan makanan lain yang kaya akan zat tersebut seperti daging dan sayur mayur. Menu yang tiap harinya mengandung susu, daging, telur, sayur, buah, dan serealia akan mengandung cukup vitamin dan mineral. Saat remaja, semua kebutuhan mineral diperlukan. Survey dietetik menunjukkan bahwa kalsium dan besi merupakan hal yang penting bagi nutrisi remaja. Asupan kurang dari mineral terjadi paling sering karena pilihan makanan yang populer di masyarakat. Seiring dengan perkembangan otot, tulang, dan kelenjar endokrin yang cepat, kebutuhna kalsium menjadi lebih tinggi saat pubertas dan remaja daripada saat kanak-kanak dan dewasa. Pada puncak laju pertumbuhan, kebutuhan kalsium dapat menjadi dua kali lipat dari biasanya daripada tahap-tahap lain dalam perkembangan remaja. Kebutuhan kalsium meningkat dari 800 mg saat pra-remaja menjadi 1200 mg saat remaja. Zinc merupakan mineral esensial untuk pertumbuhan yang sehat dan kematangan seksual pada remaja. Penelitian membuktikan bahwa pada stadium 5 Tanner stage terdapat konsentrasi Zinc plasma yang tinggi.
4,8,9

Jumlah cairan yang harus masuk dalam tubuh merupakan hal yang penting terutama bagi bayi yang mudah terkena dehidrasi. Pada umumnya anak sehat memerlukan 1000-1500 ml tiap harinya. Dalam keadaan sakit seperti infeksi dengan suhu badan yang tinggi, diare, muntah, masukkannya harus dinaikkan untuk menghindarkan keadaan yang buruk. 4,8 Gambar 1. Tabel referensi asupan nutrisi nutrien yang terpilih untuk berbagai umur.9

26

Gambar 2. Rekomendasi asupan energi dan protein.9

Prognosis
Prognosis dari menstruasi semuanya baik, karena menstruasi merupakan proses fisiologis yang dialami oleh semua perempuan yang telah mengalami masa pubertas. Dengan asupan gizi yang cukup, menstruasi tidak menjadi masalah yang membahayakan bagi perempuan.5,6

Kesimpulan
Menstruasi merupakan proses fisiologis pada perempuan saat mencapai masa pubertas. Dipengaruhi oleh berbagai hormon yang mengatur perkembangan perempuan

27

seperti FSH, LH, estrogen dan progesterone. Pemeriksaan terhadap perempuan yang telah mencapai masa pubertas dapat dilakukan pemeriksaan Tanner stage, pemeriksaan fisik umum, pemeriksaan antropologi dan pemeriksaan ginekologi. Oleh karena kehilangan zat besi yang cukup banyak pada saat menstruasi, perempuan harus memiliki asupan gizi yang dapat memberikan keseimbangan bagi pengeluaran zat besi tersebut. Komplikasi yang dapat ditemui pada kejadian menstruasi adalah premenstrual syndrome dan anemia defisiensi zat besi. Prognosis dari menstruasi adalah et bonam (baik).

Daftar Pustaka
1. Davey P. At a glance medicine. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2006. h. 4-301 2. Berek JS, editor. Berek & novaks G ynecology, 14th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2007. p. 992-7 3. Anwar M, Baziad A, Prabowo P, editor. Ilmu kandungan, ed. 3. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2011. h. 73-137 4. Sjarif DR, Lestari ED, Mexitalia M, et al. Buku ajar nutrisi pediatric dan penyakit metabolik. Jakarta: Sagung Seto; 2011. h. 23-205 5. Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. ed. 11.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008. h. 1064-79 6. Sherwood L. Fisiologi manusia: dari sel ke sistem. ed. 6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012. h. 833-65 7. Chandrasoma P, Taylor CR. Ringkasan patologi anatomi. ed. 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2005. h. 899-934 8. Sediaoetama AD. Ilmu gizi untuk mahasiswa dan profesi di Indonesia. jil. 1. Jakarta: Penerbit Dian Rakyat; 2008. h. 240-5 9. Brown JE. Nutrition through the life cycle. 4th ed. USA: Wadsworth Cengage Learning; 2011. h. 358-70

28