ANESTESI

Analgetik Analgetik atau obat-obat penghilang nyeri adalah zat-zat yang mengurangi atau melenyapkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. a. Penyebab sakit/ nyeri. Didalam lokasi jaringan yang mengalami luka atau peradangan beberapa bahan algesiogenic kimia diproduksi dan dilepaskan, didalamnya terkandung dalam prostaglandin dan brodikinin. Brodikinin sendiri adalah perangsang reseptor rasa nyeri. Sedangkan prostaglandin ada 2 yang pertama Hiperalgesia yang dapat menimbulkan nyeri dan PG(E1, E2, F2A) yang dapat menimbulkan efek algesiogenic. b. Mekanisame Kerja Mekanisme kerja obat analgetik merupakan sebuah mekanisme fisiologis tubuh terhadap zat-zat tertentu. Obat analgetik bekerja di dua tempat utama, yaitu di perifer dan sentral. Golongan obat AINS bekerja diperifer dengan cara menghambat pelepasan mediator sehingga aktifitas enzim siklooksigenase terhambat dan sintesa prostaglandin tidak terjadi. Sedangkan analgetik opioid bekerja di sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medulla spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan transmitter dan perangsangan ke saraf spinal tidak terjadi. Prostaglandin merupakan hasil bentukan dari asam arakhidonat yang mengalami metabolisme melalui siklooksigenase. Prostaglandin yang lepas ini akan menimbulkan gangguan dan berperan dalam proses inflamasi, edema, rasa nyeri lokal dan kemerahan (eritema lokal). Selain itu juga

meningkatkan kepekaan ujung-ujung saraf terhadap suatu rangsangan nyeri (nosiseptif). ex: sakit gigi . nyeri dan kardiogenesis. Hanya efektif untuk menyembuhkan sakit Tidak narkotika dan tidak menimbulkan rasa senang dan gembira Tidak mempengaruhi pernapasan Gunanya untuk nyeri sedang. Sebaliknya. 3. Karakteristik 1. 2. dimana hal ini menghasilkan kedua efek yakni baik yang positif (analgesia. Enzim ini penting dalam proses homeostatik seperti agregasi platelet. Enzim siklooksigenase (COX) adalah suatu enzim yang mengkatalisis sintesis prostaglandin dari asam arakhidonat. Obat AINS memblok aksi dari enzim COX yang menurunkan produksi mediator prostaglandin. parenkim ginjal dan platelet. 4. demam. keutuhan mukosa gastrointestinal dan fungsi ginjal. c. Aktifitas COX dihubungkan dengan dua isoenzim. COX-1 terutama terdapat pada mukosa lambung. COX-2 bersifat inducible dan diekspresikan terutama pada tempat trauma (otak dan ginjal) dan menimbulkan inflamasi. yaitu ubiquitously dan constitutive yang diekspresikan sebagai COX-1 dan yang diinduksikan inflamasi COX-2.prostaglandin . antiinflamasi) maupun yang negatif (ulkus lambung. Regulasi COX-2 yang transien di medulla spinalis dalam merespon inflamasi pembedahan mungkin penting dalam sensitisasi sentral. penurunan perfusi renal dan perdarahan).

Rigiditas otot.Konstipasi . .Indikasi: Medikasi praoperasi yang digunakan dalan anastesi. Juga merupakan antitusif (menekan batuk) . tak diinginkan: Depresi pernapasan lebih kecil kemungkinannya. Macam-macam obat Analgesik Opioid: • Methadon .Efek • Kodein . bradikardi ringan. Kerjanya disebabkan oleh morfin.Gangguan SSP . .Mekanisme kerja: Lebih poten dari pada morfin.Mual dam muntah pada dosis awal • Fentanil . Pada dosis tinggi.Efek tak diinginkan: Serupa dengan morfin.Efek tak diinginkan: . Nyeri hebat pada pasien yang di rumah sakit.Mekanisme kerja: kerja mirip morfin lengkap.Indikasi: Penghilang rasa nyeri minor . tetapi kurang hebat pada dosis yang menghilangkan nyeri sedang. Golongan obat ini digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri seperti pada fractura dan kanker. sedatif lebih lemah.Hipotensi ortostatik .Mekanisme kerja: sebuah prodrug 10% dosis diubah menjadi morfin.d.Indikasi: Detoksifikas ketergantungan morfin.Depresi pernapasan . . Penggolongan Analgesik Analgesik di bagi menjadi 2 yaitu: 1) Analgesik Opioid/analgesik narkotika Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memilikisifat-sifat seperti opium atau morfin. . . Depresi Pernapasan lebih kecil kemungkinannya. toksisitas seberat morfin.

2) Obat Analgetik Non-narkotik Obat Analgesik Non-Nakotik dalam Ilmu Farmakologi juga sering dikenal dengan istilah Analgetik/Analgetika/Analgesik Perifer. Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Perifer ini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat kesadaran. . Jika dosis terapi tidak memberi manfaat. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral. Dalam sediaannya sering dikombinasikan dengan cofein yang berfungsi meningkatkan efektinitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya. biasanya dosis lebih besar tidak menolong. Efek analgesiknya sama dengan aspirin. Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik. Ibu hamil dan menyusui tidak di anjurkan meminim obat ini. Obat Analgetik NonNarkotik / Obat Analgesik Perifer ini juga tidak mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik). • Paracetamol/acetaminophen Merupakan devirat para amino fenol. Sebagai analgesik. parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik. kerusakan kulit. telah menggantikan penggunaan salisilat. Macam-macam obat Analgesik Non-Narkotik: • Ibuprofen Ibuprofen merupakan devirat asam propionat yang diperkenalkan banyak negara. kerusakan hati dan ginjal. Analgetika perifer (non-narkotik). kerusakan darah. Efek samping obat-obat analgesik perifer: kerusakan lambung.

Teknik ini sesuai untuk pembedahan abdomen yang luas. B. Anestesi Umum Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali Komponen anestesi ini dapat dicapai dengan menggunakan obat yang berbeda secara terpisah. tanpa" dan aesthētos. 1. Cara pemberian anestesi umum: a. dan regional anestesi. sedangkan pada anestesi lokal hilangnya rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran. namun pada kasus tertentu dapat . secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. intrakanial. toraks. Parenteral (intramuscular/intravena) Digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anestesi.• Asam Mefenamat Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. pembedahan yang berlangsung lama dan operasi dengan posisi tertentu yang memerlukan pengendalian pernapasan. anestesi local. Pada anestesi umum hilangnya rasa sakit disertai hilangnya kesadaran. kemampuan untuk merasa"). Pengertian Anestesi Anestesi (pembiusan. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung. intraperitonium. Penggolongan anastesi Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi umum. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma. A. Umumnya diberikan thiopental. "persepsi. berasal dari bahasa Yunani an-"tidak. sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan.

proteksi terhadap syok. dan 50%:50%. tidak iritatif. tidak mudah terbakar/meledak. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20%. tidak bereaksi dengan soda lime. berbau enek. Tekanan parsial dalam jaringan otak akan menentukan kekuatan daya anestesi. tidak mudah terbakar/meledak dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2). Keuntungan penggunaan halotan adalah induksi cepat dan lancar. c. 70%:30%. Halotan merupakan obat anestetik dengan kekuatan 4-5 kali eter atai 2 kali kloroform. dan mudah diuraikan cahaya. Untuk tindakan yang lama anestesi parenteral dikombinasikan dengan cara lain. untuk induksi 80%:20%. jarang menyebabkan mual/muntah. dan pemeliharaan 70%:30%. diazepam dll. lebih berat dari pada udara.  Halotan Halotan merupakan cairan tidak berwarna.80%. Kerugiannya adalah sangat poten. Zat anestetik yang digunakan berupa campuran gas (dengan O2) dan konsentrasi zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya. b. bronkodilatasi.digunakan ketamin. Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O:O2 yaitu 60%:40%. pemulihan cepat. Zat anestetik disebut kuat bila dengan tekanan parsial yang rendah sudah dapat member anestesi yang adekuat. tidak mengiritasi jalan nafas. relatif terjadi over dosis. Perektal Dapat dipakai pada anak untuk induksi anestesi atau tindakan singkat. analgesi . tidak berasa. Contoh anestesi inhalasi :  Dinitrogen Oksida (N2O/ gas gelak) N2O merupakan gas yang tidak berwarna. tidak iritatif. berbau manis. Anestesi inhalasi Anestesi dengan menggunakan gas atau cairan anestesi yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernapasan. mudah menguap.

dan dapat terurai oleh udara serta cahaya. Keuntungan penggunaan eter adalah mudah didapat dan murah. menyebabkan mual dan muntah serta masa pemulihannya cepat.menimbulkan hipotensi. tidak mudah terbakar. Sebagai anestesi lokal etil klorida digunakan dengan cara disemprotkan pada kulit sampai beku. tidak perlu digunakan bersama-sama dengan obat-obat lain karena telah memenuhi trias anestesi. mengiritasi jalan napas. Etil klorida sudah tidak dianjurkan digunakn sebagai anestesi umum.  Enfluran (ethran) Merupakan obat anestetik eter berhalogen berbentuk cairan.dan relaksasi yang kurang. Anestesi dengan etil klorida cepat terjadi namun cepat hilang. menimbulkan hipersekresi kelenjar ludah. dal alat yang digunakan cukup sederhana. harus dikombinasika dengan obat analgetik dan relaksan. mudah terbakar/meledak. kebutuhan dalamnya anestesi dan teknik yang digunakan. bau tidak enak. cukup aman dengan batas keamanan yang lebar. aritmia. sangat mudah menguap. Induksi dapat dicapai dalam 0. Kerugiannya adalah mudah terbakar/meledak. mudah menguap. Induksi dengan enfluran cepat dan lancar.5-2 menit dengan waktu pemulihan 2-3 menit sesudah pemberian anestesi dihentikan.  Eter (Dietil Eter) Merupakan cairan tidak berwarna. dan mudah terbakar. tidak bereaksi dengan soda lime absorber. . harga mahal.  Etil Klorida Merupakan cairan tidak berwarna. Eter merupakan obat anestesi yang sangat kuat sehingga pasien dapat memasuki tiap tingkat anestesi. berbau khas. mengiritasi saluran napas. Oabt ini jarang menimbulkan mualdan muntah serta masa pemulihannya cepat. mudah menguap. tidak bereaksi dengan soda lime. Jumlah eter yang dibutuhkan tergantung dari berat badan dan kondisi pasien. dll.

Anestesi epidural diperoleh dengan menyuntikkan zat anestetik lokal kedalam ruang epidural. luka atau insisi. Anestesi Lokal Anestesi lokal adalah tindakan menghilangkan nyeri atau sakit secara lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran. Hal ini bervariasi dari blokade pada syaraf tunggal misalnya syaraf oksipital dan pleksus brankialis. dan anestesi kaudal. anestesi epidural. berbau tajam dan tidak mudah terbakar. b) Anestesi infiltrasi yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan disekitar tempat lesi. analgetik lokal disuntikkan kedalam ruang subaraknoid diantara konus medularis dan bagian akhir ruang subaraknoid. Isofluran (forane) Merupakan eter berhalogen. dan faring. induksinya enak dan cepat terutama pada anak. anestesi lokal. d) Anastesi regional intravena yaitu penyuntikkan larutan analgetik lokal intravena. Keuntungan penggunaan isofluran adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan masa pulih anestesi cepat. Ekstremitas dieksanguinasi dan isolasi bagian proksimalnya dari sirkulasi sintemik dengan turniket pneumatik.  2. Pada anestesi spinal. Sevofluran Obat anestesi ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling disukai untuk induksi inhalasi. hidung. Cara infiltrasi yang sering digunakan adalah blokade lingkar dan obat disuntikan intradermal atau subkutan. zat anelgetik lokal disuntikkan melalui hiatus sakralis. Pada anestesi kaudal. Pemberian anestetik lokal dapat dilakukan dengan teknik: a) Anestetik permukaan yaitu pengolesan atau penyemprotan analgetik lokal diatas selaput mukosa seperti mata. Contohnya : . c) Anestesi blok yaitu penyuntikan analgetik lokal langsung ke syaraf utama atau pleksus syaraf.

bronkoskopi. pasien resiko tinggi. dan asma. antara lain: a) Tidak merangsang jaringan. Obat ini digunakan sebagai premedikasi (antiemetik yang baik) dan sedasi pada anestesi regional. c) Toksisitas sistemik yang rendah. Droperidol (dehidrobenzperidol. e) Waktu untuk memulai daya kerjanya sesingkat mungkin dan untuk jangka waktu yang cukup lama. dan. Indikasi pemakaian ketamin adalah prosedur dengan pengendalian jalan napas yang sulit. 2. dan lesitin telur. . Obat anestetik ini juga dapat digunakan untuk membantu prosedur intubasi. propofol) Propofol adalah campuran 1% obat dalm air dan emulsi berisi 10% minyak kedelai. dan gagal jantung. Kontra indikasinya adalah tekanan sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg. riwayat penyakit serebrovaskular. droleptan) Droperidol adalah turunan buturofenon dan merupakan antagonis reseptor dopamin. d) Efektif dengan jalan injeksi atau penggunaan setempat pada selaput lendir. Diprivan (diisopropil fenol. Ketamin Ketamin adalah suatu rapid acting nonbarbiturat general anaesthetic. tindakan ortopedi. b) Tidak mengakibatkan kerusakan permanen terhadap susunan saraf. tindakan operasi sibuk. Propofol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. esofagoskopi. prosedur diagnosis.25% gliserol. maka beberapa persyaratan harus dipenuhi.   Untuk suatu obat dapat digunakan sebagai anestetikum lokal yang baik. Droperidol dapat menimbulkan reaksi ekstrapiramidal yang dapat diatasi dengan pemberian diphenhidramin. dan gastroskopi.

Obat – obat anestesi regional Ester : Prokain. dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri uterine. Anestesi spinal dan epidural tidak menurunkan aliran darah uterus. epidural anestesi dan blok perifer.f) Dapat larut dalam air serta menghasilkan larutan yang stabil. Dengan dua jenis anestesi regional ini ibu terjaga dalam proses persalinan. penurunan katekolamin . bupivakain. Spinal & anestesi epidural ini telah secara luas digunakan di ortopedi. 3. obstetri dan anggota tubuh bagian bawah operasi abdomen bagian bawah. sedangkan dengan spinal anestesi yaitu obat anestesi disuntikkan sebagai dosis tunggal ke dalam tulang belakang ibu. juga terhadap pemanasan (sterilisasi). kloroprokain. Amida: Lidokain. tetrakain. Obat anestesi lokal dalam dosis besar. Spinal anestesi. bahkan aliran darah uterus selama persalinan membaik pada pasien preeklampsia yang mendapat anestesi epidural. Operasi seksio sesaria memerlukan anestesi yang efektif yaitu regional (epidural atautulang belakang) atau anestesi umum. Regional Anestesi Regional anestesi terbagi atas spinal anestesi. diperkenalkan oleh Bier Agustus 1898. adalah teknik regional pertama utama dalam praktek klinis. khususnya lidokain. ibu tidak sadar dalam proses persalinan dan obat anestesi yang digunakan dapat mempengaruhi seluruh tubuhnya serta bayi yang akan dilahirkan. tetapi mati rasa dari pinggang ke bawah. Dengan anestesi umum. Dengan epidural anestesi. obat anestesi yang dimasukkan ke dalam ruang di sekitar tulang belakang ibu. ropivakain.

yang perlu bagi fungsi saraf yang layak. Seperti juga alkohol dan barbital-barbital. Atas dasar perbandingan daya larutannya dalam minyak dan dalam air telah dibuat penggolongan dari anestetika. maka anestetika lokal memblokir penerusan impuls dengan jalan mencegah kenaikan permeabelitas membrane sel terhadap ion-ion natrium. Maka teori-teori yang dicoba untuk menerangkan khasiatnya selalu berdasarkan sifat-sifat fisiknya. Pada waktu yang bersamaan ambang kepekaan terhadap rangsangan . terdapat perbedaan dalam mekanisme kerja anestesi lokal dan anestesi umum yang sangat mencolok. Hidrathidrat gas SSP ini mungkin dapat merintangi transmisi rangsanganrangsangan di sinaps-sinaps dan dengan demikian mengakibatkan anestesi. Mekanisme Kerja Anestesi Mekanisme pencegahan rasa sakit melalui anestesi bertujuan untuk meminimalisasi adanya efek samping yang membahayakan seperti pada penggunaan narkosa. Walaupun demikian. antara lain sebagai berikut: 1) Anestesi Umum Kebanyakan anestesi umum tidak dimetabolisme oleh tubuh karena tidak bereaksi secara kimiawi dengan zat-zat faal.dalam sirkulasi menyebabkan berkurangnya vasokonstriksi uterus. Suatu teori baru menyarankan bahwa anestetika umum dapat membentuk hidrat-hidrat dengan air yang stabil di bawah pengaruh protein-protein SSP. 2) Anestesi Lokal Pusat mekanisme kerja anestetika lokal adalah di membran sel. C. Teori ini ternyata kurang memuaskan dan sebetulnya tidak menjelaskan mekanisme kerjanya obat atas membrane sel atau atas reseptor apapun. Yang tertua adalah teori lemak dari Meyer-Overton yang membuktikan adanya hubungan erat antara sifat lipofil suatu zat dengan kekuatan anestetiknya.

Obat anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran syaraf bila dikenakan secara lokal pada jaringan syaraf dengan kadar cukup. Dengan demikian anestesi lokal mempunyai efek yang penting terhadap SSP. Di samping ini anestesi lokal menggangu fungsi dari semua organ-organ dalam dimana terjadi konduksi/transmisi dari impuls-impuls. pemberian anestesi lokal pada batang syaraf menyebabkan paralisis sensorik dan motorik di daerah yang dipersyarafinya. ganglia otonom. Diperkirakan bahwa proses stabilisasi membrane tersebut ion-ion kalsium memegang peranan penting. yang merupakan serat saraf halus (serat saraf tipe B). Akibat denervasi simpatis ini akan terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi. . Anestesi Spinal Pemasukan suatu anestetika lokal ke dalam ruang subarkhnoid untuk menghasilkan blok spinal. Dengan demikian membran sel menjadi lebih padat dan stabil. Obat ini bekerja pada setiap bagian syaraf. arteriol dan post-arteriol. yakni molekulmolekul lipofil besar dari anestesi lokal mungkin mendesak sebagian ionion kalsium di dalam membrane sel tanpa mengambil alih fungsinya. cabang-cabang neuromoskular dan semua jaringan otot.listrik lambat-laun meningkat yang pada akhirnya memblokir penerusan (konduksi) impuls. sehingga darah tertumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arterial. Yang pertama kali diblok pada analgesi subarakhnoid yaitu serabut saraf preganglionik otonom. Pada umumnya serabut preganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial dermatom sensoris yang diblok. serta dapat lebih baik melakukan segala sesuatu perubahan dalam permeabelitas. Sebaliknya. Regional Anestesi : a. 3. Pemberian anestetik lokal pada kulit akan menghambat transmisi impuls sensorik.

Anestesi Lokal Kelebihannya : a) Kemungkinan pneumothorax.b. misalnya kloroform.5% 20-25 cc dengan fentanyl 50 μg D. Efek Samping Anestesi Hampir semua anestetika mengakibatkan sejumlah efek samping. . walaupun tetap ada beberapa kelebihan/keuntungannya. Anestesi Umum Kelebihnnya : a) Alat-alat dan obat lebih kompleks dibandingkan dengan alat dan obatobat pada anastesi regional. n. penurunan venous return yang berhubungan dengan kejadian hipotensi sebesar 30-50% meski telah diberikan prehidrasi 20 mL/kg. dengan atau tanpa epinefrin dan fentanyl 50 μg. khususnya metoksifluran. terutama halotan dan metoksifluran. 2. laryneus recurrent. b) Fasilitas perawatan pasca bedah dan cara perawatan lebih rumit dibandingkan dengan penderita sadar yang telah mengalami anastesi regional. vagus. misalnya pada: 1. penyuntikan epidural atau subarachnoideal tidak ada sama sekali. paling sedikit pada N2O. Bupivakain 0. c) Merusak hati. n. blockade. Kekurangan : a) Menekan pernafasan. d) Merusak ginjal. pelebaran kapiler. eter dan trikloretilen b) Mengurangi kontraksi jantung. 20-25 cc. n. terutama senyawa-senyawa klor. paling ringan efek ini pada eter. Pilihan obat: Lidokain 2%. Anestesi Epidural Blok simpatis dan sensorik yang lebih tinggi sampai T2 akan menyebabkan vasodilatasi perifer. phrenicus.

b) Kalau perlu dapat dilakukan blockade kiri-kanan tanpa takut gangguan pernafasan Kekurangan : a) Kadang-kadang penderita dengan kelainan di tangan tidak melakukan abduksi. 256 wanita) atau anestesi spinal (Dyer. kepala terasa melayang dan dysphoria. dilaporkan kehilangan darah ibu dan mencatat bahwa darah secara signifikan lebih sedikit hilang ketika baik menggunakan anestesi epidural (Hong 2002. c) Tidak ada penelitian melaporkan pada kematian bayi. menimbulkan nausea. 95% CI . b) Tidak ada penelitian yang dilaporkan pada luka dan infeksi lainnya. 279 perempuan) bila dibandingkan dengan anestesi umum.06 untuk -28.98 mililiter. Kekurangan : a) Berkurangnya venous return (peningkatan kapasitas vena dan pengumpulan volume darah dari kaki) dan penurunan afterload (penurunan resistensi pembuluh darah sistemik) menurunkan maternal mean arterial pressure (MAP). c) Sangat susah dilakukan pada penderita gemuk dimana pulsasi arteri susah diraba.0. flexi dan supinasi.90. 2003. b) Setiap orang yang ada diruang operasi harus selalu ingat bahwa wanita yang berada dibawah analgesia regional tetap sadar.harus hati-hati . WMD -126. dan berkurangnya perfusi uteroplacental. perbedaan rata-rata standar (SMD)-0. Lertakyamanee 1999. 95% CI . secara kimiawi dengan zat-zat faal. b) Volume yang digunakan jauh lebih banyak daripada supraclavicular block. Regional Anestesi Kelebihan : a) Pada Obstetri. 3. Lertakyamanee 1999.35 -0.83 untuk. Maka teori-teori yang dicoba untuk menerangkan khasiatnya selalu berdasarkan sifatsifat fisiknya.59millilitres.225.

c) Kebocoran cairan serebrospinal dari tempat pungsi meninges dianggap merupakan faktor utama timbulnya sakit kepala.sekali berbicara dan melakukan aktivitas yang berkaitan dengan perawtan ibu dan janinnya. .sehingga ibu tersebut tidak menginterpretasikan ucapan ucapan atau tindakan tindakan tersebut sebagai indikaasi bahwa ia dan janinnya dalam bahaya. atau kesejahteraan kurang diperhatikan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful