ANESTESI

Analgetik Analgetik atau obat-obat penghilang nyeri adalah zat-zat yang mengurangi atau melenyapkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. a. Penyebab sakit/ nyeri. Didalam lokasi jaringan yang mengalami luka atau peradangan beberapa bahan algesiogenic kimia diproduksi dan dilepaskan, didalamnya terkandung dalam prostaglandin dan brodikinin. Brodikinin sendiri adalah perangsang reseptor rasa nyeri. Sedangkan prostaglandin ada 2 yang pertama Hiperalgesia yang dapat menimbulkan nyeri dan PG(E1, E2, F2A) yang dapat menimbulkan efek algesiogenic. b. Mekanisame Kerja Mekanisme kerja obat analgetik merupakan sebuah mekanisme fisiologis tubuh terhadap zat-zat tertentu. Obat analgetik bekerja di dua tempat utama, yaitu di perifer dan sentral. Golongan obat AINS bekerja diperifer dengan cara menghambat pelepasan mediator sehingga aktifitas enzim siklooksigenase terhambat dan sintesa prostaglandin tidak terjadi. Sedangkan analgetik opioid bekerja di sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medulla spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan transmitter dan perangsangan ke saraf spinal tidak terjadi. Prostaglandin merupakan hasil bentukan dari asam arakhidonat yang mengalami metabolisme melalui siklooksigenase. Prostaglandin yang lepas ini akan menimbulkan gangguan dan berperan dalam proses inflamasi, edema, rasa nyeri lokal dan kemerahan (eritema lokal). Selain itu juga

Regulasi COX-2 yang transien di medulla spinalis dalam merespon inflamasi pembedahan mungkin penting dalam sensitisasi sentral. nyeri dan kardiogenesis. Sebaliknya. demam. Aktifitas COX dihubungkan dengan dua isoenzim.prostaglandin . antiinflamasi) maupun yang negatif (ulkus lambung. Karakteristik 1. Enzim siklooksigenase (COX) adalah suatu enzim yang mengkatalisis sintesis prostaglandin dari asam arakhidonat. 2. COX-1 terutama terdapat pada mukosa lambung. c. COX-2 bersifat inducible dan diekspresikan terutama pada tempat trauma (otak dan ginjal) dan menimbulkan inflamasi. dimana hal ini menghasilkan kedua efek yakni baik yang positif (analgesia. keutuhan mukosa gastrointestinal dan fungsi ginjal. yaitu ubiquitously dan constitutive yang diekspresikan sebagai COX-1 dan yang diinduksikan inflamasi COX-2. 4. parenkim ginjal dan platelet. ex: sakit gigi . Hanya efektif untuk menyembuhkan sakit Tidak narkotika dan tidak menimbulkan rasa senang dan gembira Tidak mempengaruhi pernapasan Gunanya untuk nyeri sedang. Obat AINS memblok aksi dari enzim COX yang menurunkan produksi mediator prostaglandin. meningkatkan kepekaan ujung-ujung saraf terhadap suatu rangsangan nyeri (nosiseptif). 3. Enzim ini penting dalam proses homeostatik seperti agregasi platelet. penurunan perfusi renal dan perdarahan).

Juga merupakan antitusif (menekan batuk) .Hipotensi ortostatik . Nyeri hebat pada pasien yang di rumah sakit. Depresi Pernapasan lebih kecil kemungkinannya.Indikasi: Penghilang rasa nyeri minor . .Efek • Kodein .d.Mual dam muntah pada dosis awal • Fentanil . tetapi kurang hebat pada dosis yang menghilangkan nyeri sedang.Gangguan SSP .Konstipasi . . bradikardi ringan. . Kerjanya disebabkan oleh morfin. Pada dosis tinggi. toksisitas seberat morfin. Penggolongan Analgesik Analgesik di bagi menjadi 2 yaitu: 1) Analgesik Opioid/analgesik narkotika Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memilikisifat-sifat seperti opium atau morfin. Golongan obat ini digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri seperti pada fractura dan kanker. . tak diinginkan: Depresi pernapasan lebih kecil kemungkinannya.Indikasi: Detoksifikas ketergantungan morfin.Efek tak diinginkan: Serupa dengan morfin. .Indikasi: Medikasi praoperasi yang digunakan dalan anastesi. Rigiditas otot.Mekanisme kerja: sebuah prodrug 10% dosis diubah menjadi morfin.Mekanisme kerja: Lebih poten dari pada morfin. sedatif lebih lemah.Mekanisme kerja: kerja mirip morfin lengkap.Efek tak diinginkan: .Depresi pernapasan . Macam-macam obat Analgesik Opioid: • Methadon .

kerusakan darah. Analgetika perifer (non-narkotik). biasanya dosis lebih besar tidak menolong. parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik. telah menggantikan penggunaan salisilat. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. . Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik. Obat Analgetik NonNarkotik / Obat Analgesik Perifer ini juga tidak mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik). yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral. Jika dosis terapi tidak memberi manfaat. Efek samping obat-obat analgesik perifer: kerusakan lambung. • Paracetamol/acetaminophen Merupakan devirat para amino fenol. Ibu hamil dan menyusui tidak di anjurkan meminim obat ini. Macam-macam obat Analgesik Non-Narkotik: • Ibuprofen Ibuprofen merupakan devirat asam propionat yang diperkenalkan banyak negara. kerusakan kulit. kerusakan hati dan ginjal. Sebagai analgesik. Dalam sediaannya sering dikombinasikan dengan cofein yang berfungsi meningkatkan efektinitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya. Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Perifer ini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat kesadaran.2) Obat Analgetik Non-narkotik Obat Analgesik Non-Nakotik dalam Ilmu Farmakologi juga sering dikenal dengan istilah Analgetik/Analgetika/Analgesik Perifer. Efek analgesiknya sama dengan aspirin.

"persepsi. Parenteral (intramuscular/intravena) Digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anestesi. Pengertian Anestesi Anestesi (pembiusan. namun pada kasus tertentu dapat . B. intrakanial. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung.• Asam Mefenamat Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Cara pemberian anestesi umum: a. secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Penggolongan anastesi Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi umum. intraperitonium. A. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma. sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan. Umumnya diberikan thiopental. Pada anestesi umum hilangnya rasa sakit disertai hilangnya kesadaran. Anestesi Umum Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali Komponen anestesi ini dapat dicapai dengan menggunakan obat yang berbeda secara terpisah. Teknik ini sesuai untuk pembedahan abdomen yang luas. dan regional anestesi. kemampuan untuk merasa"). anestesi local. toraks. berasal dari bahasa Yunani an-"tidak. pembedahan yang berlangsung lama dan operasi dengan posisi tertentu yang memerlukan pengendalian pernapasan. tanpa" dan aesthētos. sedangkan pada anestesi lokal hilangnya rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran. 1.

relatif terjadi over dosis. Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O:O2 yaitu 60%:40%. analgesi . tidak mudah terbakar/meledak dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2). tidak mudah terbakar/meledak. Contoh anestesi inhalasi :  Dinitrogen Oksida (N2O/ gas gelak) N2O merupakan gas yang tidak berwarna. Tekanan parsial dalam jaringan otak akan menentukan kekuatan daya anestesi. Zat anestetik yang digunakan berupa campuran gas (dengan O2) dan konsentrasi zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya. c. diazepam dll.80%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20%. Anestesi inhalasi Anestesi dengan menggunakan gas atau cairan anestesi yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernapasan. tidak bereaksi dengan soda lime.  Halotan Halotan merupakan cairan tidak berwarna. dan 50%:50%. tidak mengiritasi jalan nafas. Halotan merupakan obat anestetik dengan kekuatan 4-5 kali eter atai 2 kali kloroform. dan pemeliharaan 70%:30%. dan mudah diuraikan cahaya. Kerugiannya adalah sangat poten. 70%:30%. Keuntungan penggunaan halotan adalah induksi cepat dan lancar. proteksi terhadap syok. lebih berat dari pada udara. tidak iritatif. pemulihan cepat. mudah menguap.digunakan ketamin. tidak berasa. bronkodilatasi. Zat anestetik disebut kuat bila dengan tekanan parsial yang rendah sudah dapat member anestesi yang adekuat. Untuk tindakan yang lama anestesi parenteral dikombinasikan dengan cara lain. Perektal Dapat dipakai pada anak untuk induksi anestesi atau tindakan singkat. untuk induksi 80%:20%. tidak iritatif. berbau manis. jarang menyebabkan mual/muntah. b. berbau enek.

tidak bereaksi dengan soda lime absorber. harus dikombinasika dengan obat analgetik dan relaksan. mudah terbakar/meledak. aritmia. dan dapat terurai oleh udara serta cahaya. berbau khas. bau tidak enak. . tidak mudah terbakar. mudah menguap. menyebabkan mual dan muntah serta masa pemulihannya cepat.  Eter (Dietil Eter) Merupakan cairan tidak berwarna. cukup aman dengan batas keamanan yang lebar.  Etil Klorida Merupakan cairan tidak berwarna. tidak bereaksi dengan soda lime. Induksi dengan enfluran cepat dan lancar. dan mudah terbakar.  Enfluran (ethran) Merupakan obat anestetik eter berhalogen berbentuk cairan. Oabt ini jarang menimbulkan mualdan muntah serta masa pemulihannya cepat. sangat mudah menguap. Kerugiannya adalah mudah terbakar/meledak.5-2 menit dengan waktu pemulihan 2-3 menit sesudah pemberian anestesi dihentikan. harga mahal.menimbulkan hipotensi. tidak perlu digunakan bersama-sama dengan obat-obat lain karena telah memenuhi trias anestesi. mengiritasi jalan napas. kebutuhan dalamnya anestesi dan teknik yang digunakan. Etil klorida sudah tidak dianjurkan digunakn sebagai anestesi umum. Induksi dapat dicapai dalam 0. Keuntungan penggunaan eter adalah mudah didapat dan murah. mengiritasi saluran napas. menimbulkan hipersekresi kelenjar ludah. Eter merupakan obat anestesi yang sangat kuat sehingga pasien dapat memasuki tiap tingkat anestesi. Anestesi dengan etil klorida cepat terjadi namun cepat hilang. dal alat yang digunakan cukup sederhana. dll. Sebagai anestesi lokal etil klorida digunakan dengan cara disemprotkan pada kulit sampai beku. mudah menguap. Jumlah eter yang dibutuhkan tergantung dari berat badan dan kondisi pasien.dan relaksasi yang kurang.

 Isofluran (forane) Merupakan eter berhalogen. Hal ini bervariasi dari blokade pada syaraf tunggal misalnya syaraf oksipital dan pleksus brankialis. hidung. anestesi lokal. Keuntungan penggunaan isofluran adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan masa pulih anestesi cepat. anestesi epidural. zat anelgetik lokal disuntikkan melalui hiatus sakralis. d) Anastesi regional intravena yaitu penyuntikkan larutan analgetik lokal intravena. Pada anestesi kaudal. dan anestesi kaudal. Pemberian anestetik lokal dapat dilakukan dengan teknik: a) Anestetik permukaan yaitu pengolesan atau penyemprotan analgetik lokal diatas selaput mukosa seperti mata. Anestesi Lokal Anestesi lokal adalah tindakan menghilangkan nyeri atau sakit secara lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran. berbau tajam dan tidak mudah terbakar. dan faring. b) Anestesi infiltrasi yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan disekitar tempat lesi. luka atau insisi. Sevofluran Obat anestesi ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling disukai untuk induksi inhalasi. c) Anestesi blok yaitu penyuntikan analgetik lokal langsung ke syaraf utama atau pleksus syaraf.  2. analgetik lokal disuntikkan kedalam ruang subaraknoid diantara konus medularis dan bagian akhir ruang subaraknoid. Contohnya : . Pada anestesi spinal. Cara infiltrasi yang sering digunakan adalah blokade lingkar dan obat disuntikan intradermal atau subkutan. Ekstremitas dieksanguinasi dan isolasi bagian proksimalnya dari sirkulasi sintemik dengan turniket pneumatik. induksinya enak dan cepat terutama pada anak. Anestesi epidural diperoleh dengan menyuntikkan zat anestetik lokal kedalam ruang epidural.

. esofagoskopi. Obat ini digunakan sebagai premedikasi (antiemetik yang baik) dan sedasi pada anestesi regional. propofol) Propofol adalah campuran 1% obat dalm air dan emulsi berisi 10% minyak kedelai. antara lain: a) Tidak merangsang jaringan. Droperidol (dehidrobenzperidol. dan gagal jantung. dan lesitin telur. bronkoskopi.25% gliserol. Kontra indikasinya adalah tekanan sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg. prosedur diagnosis. dan gastroskopi. d) Efektif dengan jalan injeksi atau penggunaan setempat pada selaput lendir. e) Waktu untuk memulai daya kerjanya sesingkat mungkin dan untuk jangka waktu yang cukup lama. dan. Obat anestetik ini juga dapat digunakan untuk membantu prosedur intubasi. 2. Ketamin Ketamin adalah suatu rapid acting nonbarbiturat general anaesthetic. maka beberapa persyaratan harus dipenuhi. droleptan) Droperidol adalah turunan buturofenon dan merupakan antagonis reseptor dopamin. dan asma. riwayat penyakit serebrovaskular. Droperidol dapat menimbulkan reaksi ekstrapiramidal yang dapat diatasi dengan pemberian diphenhidramin. Propofol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. c) Toksisitas sistemik yang rendah. Indikasi pemakaian ketamin adalah prosedur dengan pengendalian jalan napas yang sulit. Diprivan (diisopropil fenol. pasien resiko tinggi.   Untuk suatu obat dapat digunakan sebagai anestetikum lokal yang baik. tindakan ortopedi. tindakan operasi sibuk. b) Tidak mengakibatkan kerusakan permanen terhadap susunan saraf.

bahkan aliran darah uterus selama persalinan membaik pada pasien preeklampsia yang mendapat anestesi epidural. adalah teknik regional pertama utama dalam praktek klinis. Amida: Lidokain. penurunan katekolamin . bupivakain. Regional Anestesi Regional anestesi terbagi atas spinal anestesi. Dengan epidural anestesi. ibu tidak sadar dalam proses persalinan dan obat anestesi yang digunakan dapat mempengaruhi seluruh tubuhnya serta bayi yang akan dilahirkan. khususnya lidokain. sedangkan dengan spinal anestesi yaitu obat anestesi disuntikkan sebagai dosis tunggal ke dalam tulang belakang ibu. tetapi mati rasa dari pinggang ke bawah. Dengan anestesi umum. juga terhadap pemanasan (sterilisasi). tetrakain. Dengan dua jenis anestesi regional ini ibu terjaga dalam proses persalinan.f) Dapat larut dalam air serta menghasilkan larutan yang stabil. Spinal & anestesi epidural ini telah secara luas digunakan di ortopedi. diperkenalkan oleh Bier Agustus 1898. Operasi seksio sesaria memerlukan anestesi yang efektif yaitu regional (epidural atautulang belakang) atau anestesi umum. 3. ropivakain. kloroprokain. Anestesi spinal dan epidural tidak menurunkan aliran darah uterus. epidural anestesi dan blok perifer. dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri uterine. Obat anestesi lokal dalam dosis besar. Obat – obat anestesi regional Ester : Prokain. obstetri dan anggota tubuh bagian bawah operasi abdomen bagian bawah. obat anestesi yang dimasukkan ke dalam ruang di sekitar tulang belakang ibu. Spinal anestesi.

dalam sirkulasi menyebabkan berkurangnya vasokonstriksi uterus. Seperti juga alkohol dan barbital-barbital. 2) Anestesi Lokal Pusat mekanisme kerja anestetika lokal adalah di membran sel. Suatu teori baru menyarankan bahwa anestetika umum dapat membentuk hidrat-hidrat dengan air yang stabil di bawah pengaruh protein-protein SSP. Walaupun demikian. Teori ini ternyata kurang memuaskan dan sebetulnya tidak menjelaskan mekanisme kerjanya obat atas membrane sel atau atas reseptor apapun. yang perlu bagi fungsi saraf yang layak. C. Hidrathidrat gas SSP ini mungkin dapat merintangi transmisi rangsanganrangsangan di sinaps-sinaps dan dengan demikian mengakibatkan anestesi. Maka teori-teori yang dicoba untuk menerangkan khasiatnya selalu berdasarkan sifat-sifat fisiknya. Yang tertua adalah teori lemak dari Meyer-Overton yang membuktikan adanya hubungan erat antara sifat lipofil suatu zat dengan kekuatan anestetiknya. maka anestetika lokal memblokir penerusan impuls dengan jalan mencegah kenaikan permeabelitas membrane sel terhadap ion-ion natrium. Atas dasar perbandingan daya larutannya dalam minyak dan dalam air telah dibuat penggolongan dari anestetika. antara lain sebagai berikut: 1) Anestesi Umum Kebanyakan anestesi umum tidak dimetabolisme oleh tubuh karena tidak bereaksi secara kimiawi dengan zat-zat faal. terdapat perbedaan dalam mekanisme kerja anestesi lokal dan anestesi umum yang sangat mencolok. Mekanisme Kerja Anestesi Mekanisme pencegahan rasa sakit melalui anestesi bertujuan untuk meminimalisasi adanya efek samping yang membahayakan seperti pada penggunaan narkosa. Pada waktu yang bersamaan ambang kepekaan terhadap rangsangan .

serta dapat lebih baik melakukan segala sesuatu perubahan dalam permeabelitas. Sebaliknya. Regional Anestesi : a. pemberian anestesi lokal pada batang syaraf menyebabkan paralisis sensorik dan motorik di daerah yang dipersyarafinya. yang merupakan serat saraf halus (serat saraf tipe B). ganglia otonom. Obat ini bekerja pada setiap bagian syaraf. Akibat denervasi simpatis ini akan terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi. yakni molekulmolekul lipofil besar dari anestesi lokal mungkin mendesak sebagian ionion kalsium di dalam membrane sel tanpa mengambil alih fungsinya.listrik lambat-laun meningkat yang pada akhirnya memblokir penerusan (konduksi) impuls. arteriol dan post-arteriol. Di samping ini anestesi lokal menggangu fungsi dari semua organ-organ dalam dimana terjadi konduksi/transmisi dari impuls-impuls. sehingga darah tertumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arterial. Obat anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran syaraf bila dikenakan secara lokal pada jaringan syaraf dengan kadar cukup. Anestesi Spinal Pemasukan suatu anestetika lokal ke dalam ruang subarkhnoid untuk menghasilkan blok spinal. Dengan demikian anestesi lokal mempunyai efek yang penting terhadap SSP. . Pada umumnya serabut preganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial dermatom sensoris yang diblok. Diperkirakan bahwa proses stabilisasi membrane tersebut ion-ion kalsium memegang peranan penting. 3. cabang-cabang neuromoskular dan semua jaringan otot. Yang pertama kali diblok pada analgesi subarakhnoid yaitu serabut saraf preganglionik otonom. Pemberian anestetik lokal pada kulit akan menghambat transmisi impuls sensorik. Dengan demikian membran sel menjadi lebih padat dan stabil.

5% 20-25 cc dengan fentanyl 50 μg D. Efek Samping Anestesi Hampir semua anestetika mengakibatkan sejumlah efek samping. misalnya kloroform. n. misalnya pada: 1. Anestesi Epidural Blok simpatis dan sensorik yang lebih tinggi sampai T2 akan menyebabkan vasodilatasi perifer. Anestesi Umum Kelebihnnya : a) Alat-alat dan obat lebih kompleks dibandingkan dengan alat dan obatobat pada anastesi regional. Pilihan obat: Lidokain 2%. phrenicus. b) Fasilitas perawatan pasca bedah dan cara perawatan lebih rumit dibandingkan dengan penderita sadar yang telah mengalami anastesi regional. walaupun tetap ada beberapa kelebihan/keuntungannya. terutama halotan dan metoksifluran. Anestesi Lokal Kelebihannya : a) Kemungkinan pneumothorax. pelebaran kapiler. 2. terutama senyawa-senyawa klor.b. khususnya metoksifluran. penurunan venous return yang berhubungan dengan kejadian hipotensi sebesar 30-50% meski telah diberikan prehidrasi 20 mL/kg. Kekurangan : a) Menekan pernafasan. penyuntikan epidural atau subarachnoideal tidak ada sama sekali. vagus. paling ringan efek ini pada eter. laryneus recurrent. d) Merusak ginjal. dengan atau tanpa epinefrin dan fentanyl 50 μg. eter dan trikloretilen b) Mengurangi kontraksi jantung. blockade. Bupivakain 0. c) Merusak hati. . n. 20-25 cc. n. paling sedikit pada N2O.

WMD -126. b) Setiap orang yang ada diruang operasi harus selalu ingat bahwa wanita yang berada dibawah analgesia regional tetap sadar. menimbulkan nausea. Kekurangan : a) Berkurangnya venous return (peningkatan kapasitas vena dan pengumpulan volume darah dari kaki) dan penurunan afterload (penurunan resistensi pembuluh darah sistemik) menurunkan maternal mean arterial pressure (MAP). dilaporkan kehilangan darah ibu dan mencatat bahwa darah secara signifikan lebih sedikit hilang ketika baik menggunakan anestesi epidural (Hong 2002.b) Kalau perlu dapat dilakukan blockade kiri-kanan tanpa takut gangguan pernafasan Kekurangan : a) Kadang-kadang penderita dengan kelainan di tangan tidak melakukan abduksi. Lertakyamanee 1999. b) Tidak ada penelitian yang dilaporkan pada luka dan infeksi lainnya.98 mililiter. 95% CI .06 untuk -28. 3. c) Sangat susah dilakukan pada penderita gemuk dimana pulsasi arteri susah diraba. secara kimiawi dengan zat-zat faal.harus hati-hati . 2003. Maka teori-teori yang dicoba untuk menerangkan khasiatnya selalu berdasarkan sifatsifat fisiknya.90. Regional Anestesi Kelebihan : a) Pada Obstetri.35 -0. dan berkurangnya perfusi uteroplacental. kepala terasa melayang dan dysphoria. b) Volume yang digunakan jauh lebih banyak daripada supraclavicular block. Lertakyamanee 1999.59millilitres.83 untuk. 279 perempuan) bila dibandingkan dengan anestesi umum. flexi dan supinasi. 256 wanita) atau anestesi spinal (Dyer. 95% CI .0. perbedaan rata-rata standar (SMD)-0.225. c) Tidak ada penelitian melaporkan pada kematian bayi.

sehingga ibu tersebut tidak menginterpretasikan ucapan ucapan atau tindakan tindakan tersebut sebagai indikaasi bahwa ia dan janinnya dalam bahaya. atau kesejahteraan kurang diperhatikan. c) Kebocoran cairan serebrospinal dari tempat pungsi meninges dianggap merupakan faktor utama timbulnya sakit kepala. .sekali berbicara dan melakukan aktivitas yang berkaitan dengan perawtan ibu dan janinnya.