ANESTESI

Analgetik Analgetik atau obat-obat penghilang nyeri adalah zat-zat yang mengurangi atau melenyapkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. a. Penyebab sakit/ nyeri. Didalam lokasi jaringan yang mengalami luka atau peradangan beberapa bahan algesiogenic kimia diproduksi dan dilepaskan, didalamnya terkandung dalam prostaglandin dan brodikinin. Brodikinin sendiri adalah perangsang reseptor rasa nyeri. Sedangkan prostaglandin ada 2 yang pertama Hiperalgesia yang dapat menimbulkan nyeri dan PG(E1, E2, F2A) yang dapat menimbulkan efek algesiogenic. b. Mekanisame Kerja Mekanisme kerja obat analgetik merupakan sebuah mekanisme fisiologis tubuh terhadap zat-zat tertentu. Obat analgetik bekerja di dua tempat utama, yaitu di perifer dan sentral. Golongan obat AINS bekerja diperifer dengan cara menghambat pelepasan mediator sehingga aktifitas enzim siklooksigenase terhambat dan sintesa prostaglandin tidak terjadi. Sedangkan analgetik opioid bekerja di sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medulla spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan transmitter dan perangsangan ke saraf spinal tidak terjadi. Prostaglandin merupakan hasil bentukan dari asam arakhidonat yang mengalami metabolisme melalui siklooksigenase. Prostaglandin yang lepas ini akan menimbulkan gangguan dan berperan dalam proses inflamasi, edema, rasa nyeri lokal dan kemerahan (eritema lokal). Selain itu juga

yaitu ubiquitously dan constitutive yang diekspresikan sebagai COX-1 dan yang diinduksikan inflamasi COX-2. Karakteristik 1. COX-2 bersifat inducible dan diekspresikan terutama pada tempat trauma (otak dan ginjal) dan menimbulkan inflamasi. Enzim ini penting dalam proses homeostatik seperti agregasi platelet. keutuhan mukosa gastrointestinal dan fungsi ginjal. Aktifitas COX dihubungkan dengan dua isoenzim. ex: sakit gigi . meningkatkan kepekaan ujung-ujung saraf terhadap suatu rangsangan nyeri (nosiseptif). parenkim ginjal dan platelet. Obat AINS memblok aksi dari enzim COX yang menurunkan produksi mediator prostaglandin. dimana hal ini menghasilkan kedua efek yakni baik yang positif (analgesia. 4. penurunan perfusi renal dan perdarahan). COX-1 terutama terdapat pada mukosa lambung. Sebaliknya.prostaglandin . Regulasi COX-2 yang transien di medulla spinalis dalam merespon inflamasi pembedahan mungkin penting dalam sensitisasi sentral. Enzim siklooksigenase (COX) adalah suatu enzim yang mengkatalisis sintesis prostaglandin dari asam arakhidonat. c. Hanya efektif untuk menyembuhkan sakit Tidak narkotika dan tidak menimbulkan rasa senang dan gembira Tidak mempengaruhi pernapasan Gunanya untuk nyeri sedang. demam. 2. nyeri dan kardiogenesis. antiinflamasi) maupun yang negatif (ulkus lambung. 3.

Mekanisme kerja: sebuah prodrug 10% dosis diubah menjadi morfin. .Efek • Kodein . Golongan obat ini digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri seperti pada fractura dan kanker. bradikardi ringan. Juga merupakan antitusif (menekan batuk) .d. Kerjanya disebabkan oleh morfin.Indikasi: Penghilang rasa nyeri minor .Gangguan SSP . Pada dosis tinggi.Depresi pernapasan . toksisitas seberat morfin. sedatif lebih lemah. tetapi kurang hebat pada dosis yang menghilangkan nyeri sedang.Efek tak diinginkan: Serupa dengan morfin. . Nyeri hebat pada pasien yang di rumah sakit.Indikasi: Medikasi praoperasi yang digunakan dalan anastesi.Konstipasi . Depresi Pernapasan lebih kecil kemungkinannya. Penggolongan Analgesik Analgesik di bagi menjadi 2 yaitu: 1) Analgesik Opioid/analgesik narkotika Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memilikisifat-sifat seperti opium atau morfin.Mekanisme kerja: kerja mirip morfin lengkap. .Mekanisme kerja: Lebih poten dari pada morfin.Efek tak diinginkan: . . tak diinginkan: Depresi pernapasan lebih kecil kemungkinannya. Rigiditas otot. .Mual dam muntah pada dosis awal • Fentanil . Macam-macam obat Analgesik Opioid: • Methadon .Hipotensi ortostatik .Indikasi: Detoksifikas ketergantungan morfin.

Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik. Efek samping obat-obat analgesik perifer: kerusakan lambung. biasanya dosis lebih besar tidak menolong. Macam-macam obat Analgesik Non-Narkotik: • Ibuprofen Ibuprofen merupakan devirat asam propionat yang diperkenalkan banyak negara. kerusakan hati dan ginjal. • Paracetamol/acetaminophen Merupakan devirat para amino fenol. Dalam sediaannya sering dikombinasikan dengan cofein yang berfungsi meningkatkan efektinitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya. Ibu hamil dan menyusui tidak di anjurkan meminim obat ini. Jika dosis terapi tidak memberi manfaat. kerusakan kulit. Sebagai analgesik. Obat Analgetik NonNarkotik / Obat Analgesik Perifer ini juga tidak mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik). yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral.2) Obat Analgetik Non-narkotik Obat Analgesik Non-Nakotik dalam Ilmu Farmakologi juga sering dikenal dengan istilah Analgetik/Analgetika/Analgesik Perifer. kerusakan darah. Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik. telah menggantikan penggunaan salisilat. Efek analgesiknya sama dengan aspirin. . Analgetika perifer (non-narkotik). Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Perifer ini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat kesadaran.

sedangkan pada anestesi lokal hilangnya rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran. A. Cara pemberian anestesi umum: a. Pengertian Anestesi Anestesi (pembiusan. Parenteral (intramuscular/intravena) Digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anestesi. toraks. sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung. Anestesi Umum Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali Komponen anestesi ini dapat dicapai dengan menggunakan obat yang berbeda secara terpisah. "persepsi. 1. B. tanpa" dan aesthētos. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma. intraperitonium. dan regional anestesi. kemampuan untuk merasa"). namun pada kasus tertentu dapat . Penggolongan anastesi Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi umum. anestesi local. secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Pada anestesi umum hilangnya rasa sakit disertai hilangnya kesadaran. Teknik ini sesuai untuk pembedahan abdomen yang luas. pembedahan yang berlangsung lama dan operasi dengan posisi tertentu yang memerlukan pengendalian pernapasan. berasal dari bahasa Yunani an-"tidak.• Asam Mefenamat Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Umumnya diberikan thiopental. intrakanial.

lebih berat dari pada udara. Keuntungan penggunaan halotan adalah induksi cepat dan lancar. Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O:O2 yaitu 60%:40%. Perektal Dapat dipakai pada anak untuk induksi anestesi atau tindakan singkat. bronkodilatasi. proteksi terhadap syok. Untuk tindakan yang lama anestesi parenteral dikombinasikan dengan cara lain. Kerugiannya adalah sangat poten. berbau enek. tidak iritatif. dan 50%:50%. diazepam dll. mudah menguap. dan mudah diuraikan cahaya. tidak iritatif. tidak bereaksi dengan soda lime. Contoh anestesi inhalasi :  Dinitrogen Oksida (N2O/ gas gelak) N2O merupakan gas yang tidak berwarna.80%. Anestesi inhalasi Anestesi dengan menggunakan gas atau cairan anestesi yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernapasan. tidak mudah terbakar/meledak. c. analgesi . relatif terjadi over dosis.digunakan ketamin. tidak mudah terbakar/meledak dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2).  Halotan Halotan merupakan cairan tidak berwarna. b. berbau manis. Zat anestetik disebut kuat bila dengan tekanan parsial yang rendah sudah dapat member anestesi yang adekuat. dan pemeliharaan 70%:30%. Tekanan parsial dalam jaringan otak akan menentukan kekuatan daya anestesi. Halotan merupakan obat anestetik dengan kekuatan 4-5 kali eter atai 2 kali kloroform. tidak berasa. tidak mengiritasi jalan nafas. jarang menyebabkan mual/muntah. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20%. untuk induksi 80%:20%. 70%:30%. pemulihan cepat. Zat anestetik yang digunakan berupa campuran gas (dengan O2) dan konsentrasi zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya.

 Etil Klorida Merupakan cairan tidak berwarna. berbau khas. mengiritasi saluran napas. Eter merupakan obat anestesi yang sangat kuat sehingga pasien dapat memasuki tiap tingkat anestesi. menimbulkan hipersekresi kelenjar ludah. Kerugiannya adalah mudah terbakar/meledak.5-2 menit dengan waktu pemulihan 2-3 menit sesudah pemberian anestesi dihentikan. mudah menguap. harga mahal. tidak bereaksi dengan soda lime absorber.  Eter (Dietil Eter) Merupakan cairan tidak berwarna. aritmia. menyebabkan mual dan muntah serta masa pemulihannya cepat.menimbulkan hipotensi. Oabt ini jarang menimbulkan mualdan muntah serta masa pemulihannya cepat. cukup aman dengan batas keamanan yang lebar. mudah terbakar/meledak. Anestesi dengan etil klorida cepat terjadi namun cepat hilang. Induksi dengan enfluran cepat dan lancar. dan mudah terbakar.  Enfluran (ethran) Merupakan obat anestetik eter berhalogen berbentuk cairan. tidak perlu digunakan bersama-sama dengan obat-obat lain karena telah memenuhi trias anestesi. sangat mudah menguap. kebutuhan dalamnya anestesi dan teknik yang digunakan. Jumlah eter yang dibutuhkan tergantung dari berat badan dan kondisi pasien. Etil klorida sudah tidak dianjurkan digunakn sebagai anestesi umum. tidak mudah terbakar. . Induksi dapat dicapai dalam 0. tidak bereaksi dengan soda lime.dan relaksasi yang kurang. dll. harus dikombinasika dengan obat analgetik dan relaksan. dan dapat terurai oleh udara serta cahaya. dal alat yang digunakan cukup sederhana. mengiritasi jalan napas. Keuntungan penggunaan eter adalah mudah didapat dan murah. bau tidak enak. Sebagai anestesi lokal etil klorida digunakan dengan cara disemprotkan pada kulit sampai beku. mudah menguap.

luka atau insisi. analgetik lokal disuntikkan kedalam ruang subaraknoid diantara konus medularis dan bagian akhir ruang subaraknoid. Isofluran (forane) Merupakan eter berhalogen. hidung. d) Anastesi regional intravena yaitu penyuntikkan larutan analgetik lokal intravena. Keuntungan penggunaan isofluran adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan masa pulih anestesi cepat. Ekstremitas dieksanguinasi dan isolasi bagian proksimalnya dari sirkulasi sintemik dengan turniket pneumatik. Cara infiltrasi yang sering digunakan adalah blokade lingkar dan obat disuntikan intradermal atau subkutan. Pada anestesi kaudal. b) Anestesi infiltrasi yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan disekitar tempat lesi. c) Anestesi blok yaitu penyuntikan analgetik lokal langsung ke syaraf utama atau pleksus syaraf. Pada anestesi spinal. anestesi lokal. Hal ini bervariasi dari blokade pada syaraf tunggal misalnya syaraf oksipital dan pleksus brankialis. anestesi epidural. Pemberian anestetik lokal dapat dilakukan dengan teknik: a) Anestetik permukaan yaitu pengolesan atau penyemprotan analgetik lokal diatas selaput mukosa seperti mata. Anestesi epidural diperoleh dengan menyuntikkan zat anestetik lokal kedalam ruang epidural. dan faring.  2. dan anestesi kaudal. Contohnya : . Sevofluran Obat anestesi ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling disukai untuk induksi inhalasi. induksinya enak dan cepat terutama pada anak. berbau tajam dan tidak mudah terbakar. Anestesi Lokal Anestesi lokal adalah tindakan menghilangkan nyeri atau sakit secara lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran. zat anelgetik lokal disuntikkan melalui hiatus sakralis.

Droperidol dapat menimbulkan reaksi ekstrapiramidal yang dapat diatasi dengan pemberian diphenhidramin. Obat anestetik ini juga dapat digunakan untuk membantu prosedur intubasi. Propofol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. Indikasi pemakaian ketamin adalah prosedur dengan pengendalian jalan napas yang sulit. droleptan) Droperidol adalah turunan buturofenon dan merupakan antagonis reseptor dopamin.25% gliserol. e) Waktu untuk memulai daya kerjanya sesingkat mungkin dan untuk jangka waktu yang cukup lama. pasien resiko tinggi. esofagoskopi. dan. Kontra indikasinya adalah tekanan sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg. dan asma. prosedur diagnosis. riwayat penyakit serebrovaskular. d) Efektif dengan jalan injeksi atau penggunaan setempat pada selaput lendir. antara lain: a) Tidak merangsang jaringan. b) Tidak mengakibatkan kerusakan permanen terhadap susunan saraf. c) Toksisitas sistemik yang rendah. dan gastroskopi.   Untuk suatu obat dapat digunakan sebagai anestetikum lokal yang baik. bronkoskopi. dan lesitin telur. Obat ini digunakan sebagai premedikasi (antiemetik yang baik) dan sedasi pada anestesi regional. Diprivan (diisopropil fenol. Ketamin Ketamin adalah suatu rapid acting nonbarbiturat general anaesthetic. maka beberapa persyaratan harus dipenuhi. . tindakan operasi sibuk. dan gagal jantung. Droperidol (dehidrobenzperidol. 2. propofol) Propofol adalah campuran 1% obat dalm air dan emulsi berisi 10% minyak kedelai. tindakan ortopedi.

diperkenalkan oleh Bier Agustus 1898. sedangkan dengan spinal anestesi yaitu obat anestesi disuntikkan sebagai dosis tunggal ke dalam tulang belakang ibu.f) Dapat larut dalam air serta menghasilkan larutan yang stabil. Anestesi spinal dan epidural tidak menurunkan aliran darah uterus. 3. bahkan aliran darah uterus selama persalinan membaik pada pasien preeklampsia yang mendapat anestesi epidural. obat anestesi yang dimasukkan ke dalam ruang di sekitar tulang belakang ibu. Dengan anestesi umum. obstetri dan anggota tubuh bagian bawah operasi abdomen bagian bawah. tetrakain. tetapi mati rasa dari pinggang ke bawah. Operasi seksio sesaria memerlukan anestesi yang efektif yaitu regional (epidural atautulang belakang) atau anestesi umum. kloroprokain. penurunan katekolamin . epidural anestesi dan blok perifer. Obat anestesi lokal dalam dosis besar. bupivakain. ropivakain. khususnya lidokain. ibu tidak sadar dalam proses persalinan dan obat anestesi yang digunakan dapat mempengaruhi seluruh tubuhnya serta bayi yang akan dilahirkan. Spinal & anestesi epidural ini telah secara luas digunakan di ortopedi. dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri uterine. Spinal anestesi. Amida: Lidokain. adalah teknik regional pertama utama dalam praktek klinis. Regional Anestesi Regional anestesi terbagi atas spinal anestesi. Obat – obat anestesi regional Ester : Prokain. Dengan epidural anestesi. juga terhadap pemanasan (sterilisasi). Dengan dua jenis anestesi regional ini ibu terjaga dalam proses persalinan.

Hidrathidrat gas SSP ini mungkin dapat merintangi transmisi rangsanganrangsangan di sinaps-sinaps dan dengan demikian mengakibatkan anestesi. Yang tertua adalah teori lemak dari Meyer-Overton yang membuktikan adanya hubungan erat antara sifat lipofil suatu zat dengan kekuatan anestetiknya. 2) Anestesi Lokal Pusat mekanisme kerja anestetika lokal adalah di membran sel. yang perlu bagi fungsi saraf yang layak. Walaupun demikian. C. Pada waktu yang bersamaan ambang kepekaan terhadap rangsangan . antara lain sebagai berikut: 1) Anestesi Umum Kebanyakan anestesi umum tidak dimetabolisme oleh tubuh karena tidak bereaksi secara kimiawi dengan zat-zat faal. maka anestetika lokal memblokir penerusan impuls dengan jalan mencegah kenaikan permeabelitas membrane sel terhadap ion-ion natrium. Suatu teori baru menyarankan bahwa anestetika umum dapat membentuk hidrat-hidrat dengan air yang stabil di bawah pengaruh protein-protein SSP. Mekanisme Kerja Anestesi Mekanisme pencegahan rasa sakit melalui anestesi bertujuan untuk meminimalisasi adanya efek samping yang membahayakan seperti pada penggunaan narkosa. Teori ini ternyata kurang memuaskan dan sebetulnya tidak menjelaskan mekanisme kerjanya obat atas membrane sel atau atas reseptor apapun.dalam sirkulasi menyebabkan berkurangnya vasokonstriksi uterus. Seperti juga alkohol dan barbital-barbital. terdapat perbedaan dalam mekanisme kerja anestesi lokal dan anestesi umum yang sangat mencolok. Atas dasar perbandingan daya larutannya dalam minyak dan dalam air telah dibuat penggolongan dari anestetika. Maka teori-teori yang dicoba untuk menerangkan khasiatnya selalu berdasarkan sifat-sifat fisiknya.

Yang pertama kali diblok pada analgesi subarakhnoid yaitu serabut saraf preganglionik otonom. arteriol dan post-arteriol. yakni molekulmolekul lipofil besar dari anestesi lokal mungkin mendesak sebagian ionion kalsium di dalam membrane sel tanpa mengambil alih fungsinya. ganglia otonom. Pada umumnya serabut preganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial dermatom sensoris yang diblok. Di samping ini anestesi lokal menggangu fungsi dari semua organ-organ dalam dimana terjadi konduksi/transmisi dari impuls-impuls. Obat anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran syaraf bila dikenakan secara lokal pada jaringan syaraf dengan kadar cukup. Obat ini bekerja pada setiap bagian syaraf. Dengan demikian membran sel menjadi lebih padat dan stabil. Pemberian anestetik lokal pada kulit akan menghambat transmisi impuls sensorik. Sebaliknya. Akibat denervasi simpatis ini akan terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi. Anestesi Spinal Pemasukan suatu anestetika lokal ke dalam ruang subarkhnoid untuk menghasilkan blok spinal. . cabang-cabang neuromoskular dan semua jaringan otot. 3. Regional Anestesi : a. Dengan demikian anestesi lokal mempunyai efek yang penting terhadap SSP.listrik lambat-laun meningkat yang pada akhirnya memblokir penerusan (konduksi) impuls. Diperkirakan bahwa proses stabilisasi membrane tersebut ion-ion kalsium memegang peranan penting. yang merupakan serat saraf halus (serat saraf tipe B). serta dapat lebih baik melakukan segala sesuatu perubahan dalam permeabelitas. sehingga darah tertumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arterial. pemberian anestesi lokal pada batang syaraf menyebabkan paralisis sensorik dan motorik di daerah yang dipersyarafinya.

misalnya kloroform. pelebaran kapiler. penurunan venous return yang berhubungan dengan kejadian hipotensi sebesar 30-50% meski telah diberikan prehidrasi 20 mL/kg. phrenicus. Pilihan obat: Lidokain 2%. laryneus recurrent. Efek Samping Anestesi Hampir semua anestetika mengakibatkan sejumlah efek samping. n.b. n. Anestesi Epidural Blok simpatis dan sensorik yang lebih tinggi sampai T2 akan menyebabkan vasodilatasi perifer. b) Fasilitas perawatan pasca bedah dan cara perawatan lebih rumit dibandingkan dengan penderita sadar yang telah mengalami anastesi regional. misalnya pada: 1. Anestesi Lokal Kelebihannya : a) Kemungkinan pneumothorax. walaupun tetap ada beberapa kelebihan/keuntungannya. d) Merusak ginjal. Bupivakain 0. n.5% 20-25 cc dengan fentanyl 50 μg D. terutama halotan dan metoksifluran. dengan atau tanpa epinefrin dan fentanyl 50 μg. 2. paling sedikit pada N2O. blockade. penyuntikan epidural atau subarachnoideal tidak ada sama sekali. khususnya metoksifluran. 20-25 cc. vagus. . Anestesi Umum Kelebihnnya : a) Alat-alat dan obat lebih kompleks dibandingkan dengan alat dan obatobat pada anastesi regional. terutama senyawa-senyawa klor. eter dan trikloretilen b) Mengurangi kontraksi jantung. paling ringan efek ini pada eter. c) Merusak hati. Kekurangan : a) Menekan pernafasan.

83 untuk. Regional Anestesi Kelebihan : a) Pada Obstetri. b) Tidak ada penelitian yang dilaporkan pada luka dan infeksi lainnya.0. b) Volume yang digunakan jauh lebih banyak daripada supraclavicular block. 256 wanita) atau anestesi spinal (Dyer.b) Kalau perlu dapat dilakukan blockade kiri-kanan tanpa takut gangguan pernafasan Kekurangan : a) Kadang-kadang penderita dengan kelainan di tangan tidak melakukan abduksi. perbedaan rata-rata standar (SMD)-0. 279 perempuan) bila dibandingkan dengan anestesi umum.225. WMD -126. 95% CI . 3. flexi dan supinasi. menimbulkan nausea. 2003. c) Sangat susah dilakukan pada penderita gemuk dimana pulsasi arteri susah diraba. Kekurangan : a) Berkurangnya venous return (peningkatan kapasitas vena dan pengumpulan volume darah dari kaki) dan penurunan afterload (penurunan resistensi pembuluh darah sistemik) menurunkan maternal mean arterial pressure (MAP).35 -0. c) Tidak ada penelitian melaporkan pada kematian bayi.harus hati-hati . b) Setiap orang yang ada diruang operasi harus selalu ingat bahwa wanita yang berada dibawah analgesia regional tetap sadar.90. dan berkurangnya perfusi uteroplacental. Maka teori-teori yang dicoba untuk menerangkan khasiatnya selalu berdasarkan sifatsifat fisiknya. kepala terasa melayang dan dysphoria.06 untuk -28. 95% CI .59millilitres.98 mililiter. Lertakyamanee 1999. dilaporkan kehilangan darah ibu dan mencatat bahwa darah secara signifikan lebih sedikit hilang ketika baik menggunakan anestesi epidural (Hong 2002. secara kimiawi dengan zat-zat faal. Lertakyamanee 1999.

.sehingga ibu tersebut tidak menginterpretasikan ucapan ucapan atau tindakan tindakan tersebut sebagai indikaasi bahwa ia dan janinnya dalam bahaya. c) Kebocoran cairan serebrospinal dari tempat pungsi meninges dianggap merupakan faktor utama timbulnya sakit kepala. atau kesejahteraan kurang diperhatikan.sekali berbicara dan melakukan aktivitas yang berkaitan dengan perawtan ibu dan janinnya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful