ANESTESI

Analgetik Analgetik atau obat-obat penghilang nyeri adalah zat-zat yang mengurangi atau melenyapkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. a. Penyebab sakit/ nyeri. Didalam lokasi jaringan yang mengalami luka atau peradangan beberapa bahan algesiogenic kimia diproduksi dan dilepaskan, didalamnya terkandung dalam prostaglandin dan brodikinin. Brodikinin sendiri adalah perangsang reseptor rasa nyeri. Sedangkan prostaglandin ada 2 yang pertama Hiperalgesia yang dapat menimbulkan nyeri dan PG(E1, E2, F2A) yang dapat menimbulkan efek algesiogenic. b. Mekanisame Kerja Mekanisme kerja obat analgetik merupakan sebuah mekanisme fisiologis tubuh terhadap zat-zat tertentu. Obat analgetik bekerja di dua tempat utama, yaitu di perifer dan sentral. Golongan obat AINS bekerja diperifer dengan cara menghambat pelepasan mediator sehingga aktifitas enzim siklooksigenase terhambat dan sintesa prostaglandin tidak terjadi. Sedangkan analgetik opioid bekerja di sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medulla spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan transmitter dan perangsangan ke saraf spinal tidak terjadi. Prostaglandin merupakan hasil bentukan dari asam arakhidonat yang mengalami metabolisme melalui siklooksigenase. Prostaglandin yang lepas ini akan menimbulkan gangguan dan berperan dalam proses inflamasi, edema, rasa nyeri lokal dan kemerahan (eritema lokal). Selain itu juga

c. 2. nyeri dan kardiogenesis. COX-2 bersifat inducible dan diekspresikan terutama pada tempat trauma (otak dan ginjal) dan menimbulkan inflamasi. keutuhan mukosa gastrointestinal dan fungsi ginjal.prostaglandin . Regulasi COX-2 yang transien di medulla spinalis dalam merespon inflamasi pembedahan mungkin penting dalam sensitisasi sentral. Enzim ini penting dalam proses homeostatik seperti agregasi platelet. 4. Sebaliknya. Hanya efektif untuk menyembuhkan sakit Tidak narkotika dan tidak menimbulkan rasa senang dan gembira Tidak mempengaruhi pernapasan Gunanya untuk nyeri sedang. 3. dimana hal ini menghasilkan kedua efek yakni baik yang positif (analgesia. meningkatkan kepekaan ujung-ujung saraf terhadap suatu rangsangan nyeri (nosiseptif). Enzim siklooksigenase (COX) adalah suatu enzim yang mengkatalisis sintesis prostaglandin dari asam arakhidonat. COX-1 terutama terdapat pada mukosa lambung. penurunan perfusi renal dan perdarahan). yaitu ubiquitously dan constitutive yang diekspresikan sebagai COX-1 dan yang diinduksikan inflamasi COX-2. Karakteristik 1. antiinflamasi) maupun yang negatif (ulkus lambung. ex: sakit gigi . demam. Aktifitas COX dihubungkan dengan dua isoenzim. Obat AINS memblok aksi dari enzim COX yang menurunkan produksi mediator prostaglandin. parenkim ginjal dan platelet.

Efek tak diinginkan: . . Nyeri hebat pada pasien yang di rumah sakit. Depresi Pernapasan lebih kecil kemungkinannya.Konstipasi . Juga merupakan antitusif (menekan batuk) .Efek tak diinginkan: Serupa dengan morfin.Indikasi: Penghilang rasa nyeri minor .Mual dam muntah pada dosis awal • Fentanil . . Golongan obat ini digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri seperti pada fractura dan kanker.Hipotensi ortostatik .Depresi pernapasan . .d. . bradikardi ringan. tak diinginkan: Depresi pernapasan lebih kecil kemungkinannya.Indikasi: Detoksifikas ketergantungan morfin. tetapi kurang hebat pada dosis yang menghilangkan nyeri sedang.Gangguan SSP .Mekanisme kerja: kerja mirip morfin lengkap.Mekanisme kerja: sebuah prodrug 10% dosis diubah menjadi morfin. Rigiditas otot. sedatif lebih lemah. Penggolongan Analgesik Analgesik di bagi menjadi 2 yaitu: 1) Analgesik Opioid/analgesik narkotika Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memilikisifat-sifat seperti opium atau morfin.Mekanisme kerja: Lebih poten dari pada morfin.Efek • Kodein .Indikasi: Medikasi praoperasi yang digunakan dalan anastesi. Pada dosis tinggi. . Macam-macam obat Analgesik Opioid: • Methadon . Kerjanya disebabkan oleh morfin. toksisitas seberat morfin.

Efek samping obat-obat analgesik perifer: kerusakan lambung. parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik. • Paracetamol/acetaminophen Merupakan devirat para amino fenol. Analgetika perifer (non-narkotik). telah menggantikan penggunaan salisilat. Efek analgesiknya sama dengan aspirin. Obat Analgetik NonNarkotik / Obat Analgesik Perifer ini juga tidak mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik).2) Obat Analgetik Non-narkotik Obat Analgesik Non-Nakotik dalam Ilmu Farmakologi juga sering dikenal dengan istilah Analgetik/Analgetika/Analgesik Perifer. Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Perifer ini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat kesadaran. Ibu hamil dan menyusui tidak di anjurkan meminim obat ini. kerusakan darah. . Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. kerusakan hati dan ginjal. Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik. Jika dosis terapi tidak memberi manfaat. biasanya dosis lebih besar tidak menolong. Sebagai analgesik. Dalam sediaannya sering dikombinasikan dengan cofein yang berfungsi meningkatkan efektinitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya. kerusakan kulit. Macam-macam obat Analgesik Non-Narkotik: • Ibuprofen Ibuprofen merupakan devirat asam propionat yang diperkenalkan banyak negara. yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral.

intrakanial. secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. Pada anestesi umum hilangnya rasa sakit disertai hilangnya kesadaran. Teknik ini sesuai untuk pembedahan abdomen yang luas. dan regional anestesi. tanpa" dan aesthētos. Cara pemberian anestesi umum: a.• Asam Mefenamat Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung. namun pada kasus tertentu dapat . 1. A. berasal dari bahasa Yunani an-"tidak. intraperitonium. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma. Anestesi Umum Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali Komponen anestesi ini dapat dicapai dengan menggunakan obat yang berbeda secara terpisah. toraks. Umumnya diberikan thiopental. pembedahan yang berlangsung lama dan operasi dengan posisi tertentu yang memerlukan pengendalian pernapasan. anestesi local. Penggolongan anastesi Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi umum. B. sedangkan pada anestesi lokal hilangnya rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran. Parenteral (intramuscular/intravena) Digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anestesi. sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan. Pengertian Anestesi Anestesi (pembiusan. "persepsi. kemampuan untuk merasa").

Tekanan parsial dalam jaringan otak akan menentukan kekuatan daya anestesi. b. analgesi . 70%:30%. berbau enek. tidak iritatif. Zat anestetik disebut kuat bila dengan tekanan parsial yang rendah sudah dapat member anestesi yang adekuat. Perektal Dapat dipakai pada anak untuk induksi anestesi atau tindakan singkat. lebih berat dari pada udara. dan pemeliharaan 70%:30%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20%. Contoh anestesi inhalasi :  Dinitrogen Oksida (N2O/ gas gelak) N2O merupakan gas yang tidak berwarna. bronkodilatasi. relatif terjadi over dosis. c. tidak mudah terbakar/meledak. tidak mudah terbakar/meledak dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2). proteksi terhadap syok. Keuntungan penggunaan halotan adalah induksi cepat dan lancar. berbau manis. dan mudah diuraikan cahaya. dan 50%:50%. Untuk tindakan yang lama anestesi parenteral dikombinasikan dengan cara lain. Kerugiannya adalah sangat poten. jarang menyebabkan mual/muntah.80%. tidak bereaksi dengan soda lime. tidak iritatif. mudah menguap. Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O:O2 yaitu 60%:40%. Anestesi inhalasi Anestesi dengan menggunakan gas atau cairan anestesi yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernapasan. Halotan merupakan obat anestetik dengan kekuatan 4-5 kali eter atai 2 kali kloroform. tidak mengiritasi jalan nafas.  Halotan Halotan merupakan cairan tidak berwarna. pemulihan cepat. untuk induksi 80%:20%. Zat anestetik yang digunakan berupa campuran gas (dengan O2) dan konsentrasi zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya. diazepam dll. tidak berasa.digunakan ketamin.

. Eter merupakan obat anestesi yang sangat kuat sehingga pasien dapat memasuki tiap tingkat anestesi.  Etil Klorida Merupakan cairan tidak berwarna. Anestesi dengan etil klorida cepat terjadi namun cepat hilang. Sebagai anestesi lokal etil klorida digunakan dengan cara disemprotkan pada kulit sampai beku. tidak perlu digunakan bersama-sama dengan obat-obat lain karena telah memenuhi trias anestesi. dan mudah terbakar. tidak bereaksi dengan soda lime. harus dikombinasika dengan obat analgetik dan relaksan. dll. dan dapat terurai oleh udara serta cahaya. Induksi dapat dicapai dalam 0. sangat mudah menguap. mudah terbakar/meledak. aritmia. kebutuhan dalamnya anestesi dan teknik yang digunakan. mengiritasi jalan napas. Keuntungan penggunaan eter adalah mudah didapat dan murah.  Enfluran (ethran) Merupakan obat anestetik eter berhalogen berbentuk cairan. tidak mudah terbakar. berbau khas. Jumlah eter yang dibutuhkan tergantung dari berat badan dan kondisi pasien. mudah menguap. bau tidak enak. Etil klorida sudah tidak dianjurkan digunakn sebagai anestesi umum. cukup aman dengan batas keamanan yang lebar. dal alat yang digunakan cukup sederhana.menimbulkan hipotensi. Kerugiannya adalah mudah terbakar/meledak.dan relaksasi yang kurang. menyebabkan mual dan muntah serta masa pemulihannya cepat. Induksi dengan enfluran cepat dan lancar. harga mahal. mudah menguap. tidak bereaksi dengan soda lime absorber. Oabt ini jarang menimbulkan mualdan muntah serta masa pemulihannya cepat. menimbulkan hipersekresi kelenjar ludah.5-2 menit dengan waktu pemulihan 2-3 menit sesudah pemberian anestesi dihentikan.  Eter (Dietil Eter) Merupakan cairan tidak berwarna. mengiritasi saluran napas.

Anestesi epidural diperoleh dengan menyuntikkan zat anestetik lokal kedalam ruang epidural. Isofluran (forane) Merupakan eter berhalogen. induksinya enak dan cepat terutama pada anak. dan anestesi kaudal. Contohnya : . zat anelgetik lokal disuntikkan melalui hiatus sakralis. anestesi epidural. dan faring. c) Anestesi blok yaitu penyuntikan analgetik lokal langsung ke syaraf utama atau pleksus syaraf. Cara infiltrasi yang sering digunakan adalah blokade lingkar dan obat disuntikan intradermal atau subkutan. berbau tajam dan tidak mudah terbakar. b) Anestesi infiltrasi yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan disekitar tempat lesi. Hal ini bervariasi dari blokade pada syaraf tunggal misalnya syaraf oksipital dan pleksus brankialis. Pemberian anestetik lokal dapat dilakukan dengan teknik: a) Anestetik permukaan yaitu pengolesan atau penyemprotan analgetik lokal diatas selaput mukosa seperti mata. analgetik lokal disuntikkan kedalam ruang subaraknoid diantara konus medularis dan bagian akhir ruang subaraknoid. hidung. Anestesi Lokal Anestesi lokal adalah tindakan menghilangkan nyeri atau sakit secara lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran. Keuntungan penggunaan isofluran adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan masa pulih anestesi cepat. Pada anestesi kaudal. luka atau insisi. d) Anastesi regional intravena yaitu penyuntikkan larutan analgetik lokal intravena. Sevofluran Obat anestesi ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling disukai untuk induksi inhalasi.  2. Pada anestesi spinal. anestesi lokal. Ekstremitas dieksanguinasi dan isolasi bagian proksimalnya dari sirkulasi sintemik dengan turniket pneumatik.

dan. Obat ini digunakan sebagai premedikasi (antiemetik yang baik) dan sedasi pada anestesi regional. . 2. Obat anestetik ini juga dapat digunakan untuk membantu prosedur intubasi. riwayat penyakit serebrovaskular. tindakan operasi sibuk. Indikasi pemakaian ketamin adalah prosedur dengan pengendalian jalan napas yang sulit. prosedur diagnosis. esofagoskopi.25% gliserol. dan asma. dan gastroskopi. maka beberapa persyaratan harus dipenuhi. Ketamin Ketamin adalah suatu rapid acting nonbarbiturat general anaesthetic. b) Tidak mengakibatkan kerusakan permanen terhadap susunan saraf. Droperidol dapat menimbulkan reaksi ekstrapiramidal yang dapat diatasi dengan pemberian diphenhidramin. e) Waktu untuk memulai daya kerjanya sesingkat mungkin dan untuk jangka waktu yang cukup lama. dan gagal jantung. Propofol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA. droleptan) Droperidol adalah turunan buturofenon dan merupakan antagonis reseptor dopamin. antara lain: a) Tidak merangsang jaringan. tindakan ortopedi. bronkoskopi. dan lesitin telur. d) Efektif dengan jalan injeksi atau penggunaan setempat pada selaput lendir. Diprivan (diisopropil fenol. c) Toksisitas sistemik yang rendah. propofol) Propofol adalah campuran 1% obat dalm air dan emulsi berisi 10% minyak kedelai. Kontra indikasinya adalah tekanan sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg. pasien resiko tinggi. Droperidol (dehidrobenzperidol.   Untuk suatu obat dapat digunakan sebagai anestetikum lokal yang baik.

Dengan epidural anestesi. obat anestesi yang dimasukkan ke dalam ruang di sekitar tulang belakang ibu. Amida: Lidokain. diperkenalkan oleh Bier Agustus 1898. kloroprokain. Anestesi spinal dan epidural tidak menurunkan aliran darah uterus. tetrakain. dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri uterine. Operasi seksio sesaria memerlukan anestesi yang efektif yaitu regional (epidural atautulang belakang) atau anestesi umum. obstetri dan anggota tubuh bagian bawah operasi abdomen bagian bawah. epidural anestesi dan blok perifer. Spinal & anestesi epidural ini telah secara luas digunakan di ortopedi. Dengan dua jenis anestesi regional ini ibu terjaga dalam proses persalinan. bahkan aliran darah uterus selama persalinan membaik pada pasien preeklampsia yang mendapat anestesi epidural. Spinal anestesi. sedangkan dengan spinal anestesi yaitu obat anestesi disuntikkan sebagai dosis tunggal ke dalam tulang belakang ibu. penurunan katekolamin . Dengan anestesi umum. Obat anestesi lokal dalam dosis besar. bupivakain. tetapi mati rasa dari pinggang ke bawah. adalah teknik regional pertama utama dalam praktek klinis.f) Dapat larut dalam air serta menghasilkan larutan yang stabil. ibu tidak sadar dalam proses persalinan dan obat anestesi yang digunakan dapat mempengaruhi seluruh tubuhnya serta bayi yang akan dilahirkan. Regional Anestesi Regional anestesi terbagi atas spinal anestesi. khususnya lidokain. ropivakain. Obat – obat anestesi regional Ester : Prokain. 3. juga terhadap pemanasan (sterilisasi).

Pada waktu yang bersamaan ambang kepekaan terhadap rangsangan . Mekanisme Kerja Anestesi Mekanisme pencegahan rasa sakit melalui anestesi bertujuan untuk meminimalisasi adanya efek samping yang membahayakan seperti pada penggunaan narkosa. antara lain sebagai berikut: 1) Anestesi Umum Kebanyakan anestesi umum tidak dimetabolisme oleh tubuh karena tidak bereaksi secara kimiawi dengan zat-zat faal. Teori ini ternyata kurang memuaskan dan sebetulnya tidak menjelaskan mekanisme kerjanya obat atas membrane sel atau atas reseptor apapun. Yang tertua adalah teori lemak dari Meyer-Overton yang membuktikan adanya hubungan erat antara sifat lipofil suatu zat dengan kekuatan anestetiknya. C. Seperti juga alkohol dan barbital-barbital. terdapat perbedaan dalam mekanisme kerja anestesi lokal dan anestesi umum yang sangat mencolok. Hidrathidrat gas SSP ini mungkin dapat merintangi transmisi rangsanganrangsangan di sinaps-sinaps dan dengan demikian mengakibatkan anestesi. Walaupun demikian. 2) Anestesi Lokal Pusat mekanisme kerja anestetika lokal adalah di membran sel. yang perlu bagi fungsi saraf yang layak. Maka teori-teori yang dicoba untuk menerangkan khasiatnya selalu berdasarkan sifat-sifat fisiknya. Atas dasar perbandingan daya larutannya dalam minyak dan dalam air telah dibuat penggolongan dari anestetika. Suatu teori baru menyarankan bahwa anestetika umum dapat membentuk hidrat-hidrat dengan air yang stabil di bawah pengaruh protein-protein SSP. maka anestetika lokal memblokir penerusan impuls dengan jalan mencegah kenaikan permeabelitas membrane sel terhadap ion-ion natrium.dalam sirkulasi menyebabkan berkurangnya vasokonstriksi uterus.

yang merupakan serat saraf halus (serat saraf tipe B). . Di samping ini anestesi lokal menggangu fungsi dari semua organ-organ dalam dimana terjadi konduksi/transmisi dari impuls-impuls. Yang pertama kali diblok pada analgesi subarakhnoid yaitu serabut saraf preganglionik otonom. sehingga darah tertumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arterial. Dengan demikian anestesi lokal mempunyai efek yang penting terhadap SSP. cabang-cabang neuromoskular dan semua jaringan otot. Pada umumnya serabut preganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial dermatom sensoris yang diblok. arteriol dan post-arteriol. yakni molekulmolekul lipofil besar dari anestesi lokal mungkin mendesak sebagian ionion kalsium di dalam membrane sel tanpa mengambil alih fungsinya. Sebaliknya. serta dapat lebih baik melakukan segala sesuatu perubahan dalam permeabelitas. Diperkirakan bahwa proses stabilisasi membrane tersebut ion-ion kalsium memegang peranan penting. Akibat denervasi simpatis ini akan terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi. ganglia otonom. pemberian anestesi lokal pada batang syaraf menyebabkan paralisis sensorik dan motorik di daerah yang dipersyarafinya. Regional Anestesi : a. Obat anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran syaraf bila dikenakan secara lokal pada jaringan syaraf dengan kadar cukup. 3.listrik lambat-laun meningkat yang pada akhirnya memblokir penerusan (konduksi) impuls. Pemberian anestetik lokal pada kulit akan menghambat transmisi impuls sensorik. Dengan demikian membran sel menjadi lebih padat dan stabil. Obat ini bekerja pada setiap bagian syaraf. Anestesi Spinal Pemasukan suatu anestetika lokal ke dalam ruang subarkhnoid untuk menghasilkan blok spinal.

Bupivakain 0. eter dan trikloretilen b) Mengurangi kontraksi jantung. vagus. terutama senyawa-senyawa klor. misalnya kloroform.b. n. terutama halotan dan metoksifluran. blockade. dengan atau tanpa epinefrin dan fentanyl 50 μg. Anestesi Lokal Kelebihannya : a) Kemungkinan pneumothorax. phrenicus. c) Merusak hati. laryneus recurrent. penurunan venous return yang berhubungan dengan kejadian hipotensi sebesar 30-50% meski telah diberikan prehidrasi 20 mL/kg. Efek Samping Anestesi Hampir semua anestetika mengakibatkan sejumlah efek samping. misalnya pada: 1. Kekurangan : a) Menekan pernafasan. paling sedikit pada N2O. n. d) Merusak ginjal. Pilihan obat: Lidokain 2%. pelebaran kapiler. . Anestesi Epidural Blok simpatis dan sensorik yang lebih tinggi sampai T2 akan menyebabkan vasodilatasi perifer.5% 20-25 cc dengan fentanyl 50 μg D. walaupun tetap ada beberapa kelebihan/keuntungannya. penyuntikan epidural atau subarachnoideal tidak ada sama sekali. paling ringan efek ini pada eter. Anestesi Umum Kelebihnnya : a) Alat-alat dan obat lebih kompleks dibandingkan dengan alat dan obatobat pada anastesi regional. khususnya metoksifluran. b) Fasilitas perawatan pasca bedah dan cara perawatan lebih rumit dibandingkan dengan penderita sadar yang telah mengalami anastesi regional. 2. 20-25 cc. n.

95% CI . b) Setiap orang yang ada diruang operasi harus selalu ingat bahwa wanita yang berada dibawah analgesia regional tetap sadar. Regional Anestesi Kelebihan : a) Pada Obstetri.83 untuk.90. Lertakyamanee 1999. c) Sangat susah dilakukan pada penderita gemuk dimana pulsasi arteri susah diraba. dan berkurangnya perfusi uteroplacental. kepala terasa melayang dan dysphoria.06 untuk -28. b) Tidak ada penelitian yang dilaporkan pada luka dan infeksi lainnya. 3. flexi dan supinasi. c) Tidak ada penelitian melaporkan pada kematian bayi. dilaporkan kehilangan darah ibu dan mencatat bahwa darah secara signifikan lebih sedikit hilang ketika baik menggunakan anestesi epidural (Hong 2002. b) Volume yang digunakan jauh lebih banyak daripada supraclavicular block.0. menimbulkan nausea. Kekurangan : a) Berkurangnya venous return (peningkatan kapasitas vena dan pengumpulan volume darah dari kaki) dan penurunan afterload (penurunan resistensi pembuluh darah sistemik) menurunkan maternal mean arterial pressure (MAP). 256 wanita) atau anestesi spinal (Dyer. Lertakyamanee 1999.225. 279 perempuan) bila dibandingkan dengan anestesi umum. secara kimiawi dengan zat-zat faal. Maka teori-teori yang dicoba untuk menerangkan khasiatnya selalu berdasarkan sifatsifat fisiknya.59millilitres. 2003.35 -0. perbedaan rata-rata standar (SMD)-0.b) Kalau perlu dapat dilakukan blockade kiri-kanan tanpa takut gangguan pernafasan Kekurangan : a) Kadang-kadang penderita dengan kelainan di tangan tidak melakukan abduksi. 95% CI . WMD -126.harus hati-hati .98 mililiter.

sekali berbicara dan melakukan aktivitas yang berkaitan dengan perawtan ibu dan janinnya.sehingga ibu tersebut tidak menginterpretasikan ucapan ucapan atau tindakan tindakan tersebut sebagai indikaasi bahwa ia dan janinnya dalam bahaya. . c) Kebocoran cairan serebrospinal dari tempat pungsi meninges dianggap merupakan faktor utama timbulnya sakit kepala. atau kesejahteraan kurang diperhatikan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful