ANESTESI

Analgetik Analgetik atau obat-obat penghilang nyeri adalah zat-zat yang mengurangi atau melenyapkan rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran. a. Penyebab sakit/ nyeri. Didalam lokasi jaringan yang mengalami luka atau peradangan beberapa bahan algesiogenic kimia diproduksi dan dilepaskan, didalamnya terkandung dalam prostaglandin dan brodikinin. Brodikinin sendiri adalah perangsang reseptor rasa nyeri. Sedangkan prostaglandin ada 2 yang pertama Hiperalgesia yang dapat menimbulkan nyeri dan PG(E1, E2, F2A) yang dapat menimbulkan efek algesiogenic. b. Mekanisame Kerja Mekanisme kerja obat analgetik merupakan sebuah mekanisme fisiologis tubuh terhadap zat-zat tertentu. Obat analgetik bekerja di dua tempat utama, yaitu di perifer dan sentral. Golongan obat AINS bekerja diperifer dengan cara menghambat pelepasan mediator sehingga aktifitas enzim siklooksigenase terhambat dan sintesa prostaglandin tidak terjadi. Sedangkan analgetik opioid bekerja di sentral dengan cara menempati reseptor di kornu dorsalis medulla spinalis sehingga terjadi penghambatan pelepasan transmitter dan perangsangan ke saraf spinal tidak terjadi. Prostaglandin merupakan hasil bentukan dari asam arakhidonat yang mengalami metabolisme melalui siklooksigenase. Prostaglandin yang lepas ini akan menimbulkan gangguan dan berperan dalam proses inflamasi, edema, rasa nyeri lokal dan kemerahan (eritema lokal). Selain itu juga

prostaglandin . meningkatkan kepekaan ujung-ujung saraf terhadap suatu rangsangan nyeri (nosiseptif). Enzim siklooksigenase (COX) adalah suatu enzim yang mengkatalisis sintesis prostaglandin dari asam arakhidonat. Obat AINS memblok aksi dari enzim COX yang menurunkan produksi mediator prostaglandin, dimana hal ini menghasilkan kedua efek yakni baik yang positif (analgesia, antiinflamasi) maupun yang negatif (ulkus lambung, penurunan perfusi renal dan perdarahan). Aktifitas COX dihubungkan dengan dua isoenzim, yaitu ubiquitously dan constitutive yang diekspresikan sebagai COX-1 dan yang diinduksikan inflamasi COX-2. COX-1 terutama terdapat pada mukosa lambung, parenkim ginjal dan platelet. Enzim ini penting dalam proses homeostatik seperti agregasi platelet, keutuhan mukosa gastrointestinal dan fungsi ginjal. Sebaliknya, COX-2 bersifat inducible dan diekspresikan terutama pada tempat trauma (otak dan ginjal) dan menimbulkan inflamasi, demam, nyeri dan kardiogenesis. Regulasi COX-2 yang transien di medulla spinalis dalam merespon inflamasi pembedahan mungkin penting dalam sensitisasi sentral. c. Karakteristik 1. 2. 3. 4. Hanya efektif untuk menyembuhkan sakit Tidak narkotika dan tidak menimbulkan rasa senang dan gembira Tidak mempengaruhi pernapasan Gunanya untuk nyeri sedang, ex: sakit gigi

d. Penggolongan Analgesik Analgesik di bagi menjadi 2 yaitu: 1) Analgesik Opioid/analgesik narkotika Analgesik opioid merupakan kelompok obat yang memilikisifat-sifat seperti opium atau morfin. Golongan obat ini digunakan untuk meredakan atau menghilangkan rasa nyeri seperti pada fractura dan kanker. Macam-macam obat Analgesik Opioid: Methadon - Mekanisme kerja: kerja mirip morfin lengkap, sedatif lebih lemah. - Indikasi: Detoksifikas ketergantungan morfin, Nyeri hebat pada pasien yang di rumah sakit. - Efek tak diinginkan: - Depresi pernapasan - Konstipasi - Gangguan SSP - Hipotensi ortostatik - Mual dam muntah pada dosis awal Fentanil - Mekanisme kerja: Lebih poten dari pada morfin. Depresi Pernapasan lebih kecil kemungkinannya. - Indikasi: Medikasi praoperasi yang digunakan dalan anastesi. - Efek Kodein - Mekanisme kerja: sebuah prodrug 10% dosis diubah menjadi morfin. Kerjanya disebabkan oleh morfin. Juga merupakan antitusif (menekan batuk) - Indikasi: Penghilang rasa nyeri minor - Efek tak diinginkan: Serupa dengan morfin, tetapi kurang hebat pada dosis yang menghilangkan nyeri sedang. Pada dosis tinggi, toksisitas seberat morfin. tak diinginkan: Depresi pernapasan lebih kecil kemungkinannya. Rigiditas otot, bradikardi ringan.

2) Obat Analgetik Non-narkotik Obat Analgesik Non-Nakotik dalam Ilmu Farmakologi juga sering dikenal dengan istilah Analgetik/Analgetika/Analgesik Perifer. Analgetika perifer (non-narkotik), yang terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral. Penggunaan Obat Analgetik Non-Narkotik atau Obat Analgesik Perifer ini cenderung mampu menghilangkan atau meringankan rasa sakit tanpa berpengaruh pada sistem susunan saraf pusat atau bahkan hingga efek menurunkan tingkat kesadaran. Obat Analgetik NonNarkotik / Obat Analgesik Perifer ini juga tidak mengakibatkan efek ketagihan pada pengguna (berbeda halnya dengan penggunanaan Obat Analgetika jenis Analgetik Narkotik). Efek samping obat-obat analgesik perifer: kerusakan lambung, kerusakan darah, kerusakan hati dan ginjal, kerusakan kulit. Macam-macam obat Analgesik Non-Narkotik: Ibuprofen Ibuprofen merupakan devirat asam propionat yang diperkenalkan banyak negara. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama dengan aspirin. Ibu hamil dan menyusui tidak di anjurkan meminim obat ini. Paracetamol/acetaminophen Merupakan devirat para amino fenol. Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik, telah menggantikan penggunaan salisilat. Sebagai analgesik, parasetamol sebaiknya tidak digunakan terlalu lama karena dapat menimbulkan nefropati analgesik. Jika dosis terapi tidak memberi manfaat, biasanya dosis lebih besar tidak menolong. Dalam sediaannya sering dikombinasikan dengan cofein yang berfungsi meningkatkan efektinitasnya tanpa perlu meningkatkan dosisnya.

Asam Mefenamat Asam mefenamat digunakan sebagai analgesik. Asam mefenamat sangat kuat terikat pada protein plasma, sehingga interaksi dengan obat antikoagulan harus diperhatikan. Efek samping terhadap saluran cerna sering timbul misalnya dispepsia dan gejala iritasi lain terhadap mukosa lambung.

A. Pengertian Anestesi Anestesi (pembiusan; berasal dari bahasa Yunani an-"tidak, tanpa" dan aesthtos, "persepsi, kemampuan untuk merasa"), secara umum berarti suatu tindakan menghilangkan rasa sakit ketika melakukan pembedahan dan berbagai prosedur lainnya yang menimbulkan rasa sakit pada tubuh. B. Penggolongan anastesi Anestesi dibagi menjadi dua kelompok yaitu anestesi umum, anestesi local, dan regional anestesi. Pada anestesi umum hilangnya rasa sakit disertai hilangnya kesadaran, sedangkan pada anestesi lokal hilangnya rasa sakit tanpa disertai hilang kesadaran. 1. Anestesi Umum Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali Komponen anestesi ini dapat dicapai dengan menggunakan obat yang berbeda secara terpisah. Teknik ini sesuai untuk pembedahan abdomen yang luas, intraperitonium, toraks, intrakanial, pembedahan yang berlangsung lama dan operasi dengan posisi tertentu yang memerlukan pengendalian pernapasan. Cara pemberian anestesi umum: a. Parenteral (intramuscular/intravena) Digunakan untuk tindakan yang singkat atau induksi anestesi. Umumnya diberikan thiopental, namun pada kasus tertentu dapat

digunakan ketamin, diazepam dll. Untuk tindakan yang lama anestesi parenteral dikombinasikan dengan cara lain. b. Perektal Dapat dipakai pada anak untuk induksi anestesi atau tindakan singkat. c. Anestesi inhalasi Anestesi dengan menggunakan gas atau cairan anestesi yang mudah menguap (volatile agent) sebagai zat anestetik melalui udara pernapasan. Zat anestetik yang digunakan berupa campuran gas (dengan O2) dan konsentrasi zat anestetik tersebut tergantung dari tekanan parsialnya. Tekanan parsial dalam jaringan otak akan menentukan kekuatan daya anestesi. Zat anestetik disebut kuat bila dengan tekanan parsial yang rendah sudah dapat member anestesi yang adekuat. Contoh anestesi inhalasi : Dinitrogen Oksida (N2O/ gas gelak) N2O merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis, tidak iritatif, tidak berasa, lebih berat dari pada udara, tidak mudah terbakar/meledak dan tidak bereaksi dengan soda lime absorber (pengikat CO2). Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O:O2 yaitu 60%:40%, 70%:30%, dan 50%:50%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20%;80%, untuk induksi 80%:20%, dan pemeliharaan 70%:30%. Halotan Halotan merupakan cairan tidak berwarna, berbau enek, tidak iritatif, mudah menguap, tidak mudah terbakar/meledak, tidak bereaksi dengan soda lime, dan mudah diuraikan cahaya. Halotan merupakan obat anestetik dengan kekuatan 4-5 kali eter atai 2 kali kloroform. Keuntungan penggunaan halotan adalah induksi cepat dan lancar, tidak mengiritasi jalan nafas, bronkodilatasi, pemulihan cepat, proteksi terhadap syok, jarang menyebabkan mual/muntah. Kerugiannya adalah sangat poten, relatif terjadi over dosis, analgesi

dan relaksasi yang kurang, harus dikombinasika dengan obat analgetik dan relaksan, harga mahal,menimbulkan hipotensi, aritmia, dll. Etil Klorida Merupakan cairan tidak berwarna, sangat mudah menguap, dan mudah terbakar. Anestesi dengan etil klorida cepat terjadi namun cepat hilang. Induksi dapat dicapai dalam 0,5-2 menit dengan waktu pemulihan 2-3 menit sesudah pemberian anestesi dihentikan. Etil klorida sudah tidak dianjurkan digunakn sebagai anestesi umum. Sebagai anestesi lokal etil klorida digunakan dengan cara disemprotkan pada kulit sampai beku. Eter (Dietil Eter) Merupakan cairan tidak berwarna, mudah menguap, berbau khas, mengiritasi saluran napas, mudah terbakar/meledak, tidak bereaksi dengan soda lime absorber, dan dapat terurai oleh udara serta cahaya. Eter merupakan obat anestesi yang sangat kuat sehingga pasien dapat memasuki tiap tingkat anestesi. Keuntungan penggunaan eter adalah mudah didapat dan murah, tidak perlu digunakan bersama-sama dengan obat-obat lain karena telah memenuhi trias anestesi, cukup aman dengan batas keamanan yang lebar, dal alat yang digunakan cukup sederhana. Kerugiannya adalah mudah terbakar/meledak, bau tidak enak, mengiritasi jalan napas, menimbulkan hipersekresi kelenjar ludah, menyebabkan mual dan muntah serta masa pemulihannya cepat. Jumlah eter yang dibutuhkan tergantung dari berat badan dan kondisi pasien, kebutuhan dalamnya anestesi dan teknik yang digunakan. Enfluran (ethran) Merupakan obat anestetik eter berhalogen berbentuk cairan, mudah menguap, tidak mudah terbakar, tidak bereaksi dengan soda lime. Induksi dengan enfluran cepat dan lancar. Oabt ini jarang menimbulkan mualdan muntah serta masa pemulihannya cepat.

Isofluran (forane) Merupakan eter berhalogen, berbau tajam dan tidak mudah terbakar. Keuntungan penggunaan isofluran adalah irama jantung stabil dan tidak terangsang oleh adrenalin serta induksi dan masa pulih anestesi cepat. Sevofluran Obat anestesi ini merupakan turunan eter berhalogen yang paling disukai untuk induksi inhalasi, induksinya enak dan cepat terutama pada anak.

2. Anestesi Lokal Anestesi lokal adalah tindakan menghilangkan nyeri atau sakit secara lokal tanpa disertai hilangnya kesadaran. Pemberian anestetik lokal dapat dilakukan dengan teknik: a) Anestetik permukaan yaitu pengolesan atau penyemprotan analgetik lokal diatas selaput mukosa seperti mata, hidung, dan faring. b) Anestesi infiltrasi yaitu penyuntikan larutan analgetik lokal langsung diarahkan disekitar tempat lesi, luka atau insisi. Cara infiltrasi yang sering digunakan adalah blokade lingkar dan obat disuntikan intradermal atau subkutan. c) Anestesi blok yaitu penyuntikan analgetik lokal langsung ke syaraf utama atau pleksus syaraf. Hal ini bervariasi dari blokade pada syaraf tunggal misalnya syaraf oksipital dan pleksus brankialis, anestesi lokal, anestesi epidural, dan anestesi kaudal. Pada anestesi spinal, analgetik lokal disuntikkan kedalam ruang subaraknoid diantara konus medularis dan bagian akhir ruang subaraknoid. Anestesi epidural diperoleh dengan menyuntikkan zat anestetik lokal kedalam ruang epidural. Pada anestesi kaudal, zat anelgetik lokal disuntikkan melalui hiatus sakralis. d) Anastesi regional intravena yaitu penyuntikkan larutan analgetik lokal intravena. Ekstremitas dieksanguinasi dan isolasi bagian proksimalnya dari sirkulasi sintemik dengan turniket pneumatik. Contohnya :

Ketamin Ketamin adalah suatu rapid acting nonbarbiturat general anaesthetic. Indikasi pemakaian ketamin adalah prosedur dengan pengendalian jalan napas yang sulit, prosedur diagnosis, tindakan ortopedi, pasien resiko tinggi, tindakan operasi sibuk, dan asma. Kontra indikasinya adalah tekanan sistolik 160 mmHg dan diastolik 100 mmHg, riwayat penyakit serebrovaskular, dan gagal jantung. Droperidol (dehidrobenzperidol, droleptan) Droperidol adalah turunan buturofenon dan merupakan antagonis reseptor dopamin. Obat ini digunakan sebagai premedikasi (antiemetik yang baik) dan sedasi pada anestesi regional. Obat anestetik ini juga dapat digunakan untuk membantu prosedur intubasi, bronkoskopi, esofagoskopi, dan gastroskopi. Droperidol dapat menimbulkan reaksi ekstrapiramidal yang dapat diatasi dengan pemberian diphenhidramin. Diprivan (diisopropil fenol, propofol) Propofol adalah campuran 1% obat dalm air dan emulsi berisi 10% minyak kedelai, 2,25% gliserol, dan lesitin telur. Propofol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh GABA.

Untuk suatu obat dapat digunakan sebagai anestetikum lokal yang baik, maka beberapa persyaratan harus dipenuhi, antara lain: a) Tidak merangsang jaringan; b) Tidak mengakibatkan kerusakan permanen terhadap susunan saraf; c) Toksisitas sistemik yang rendah; d) Efektif dengan jalan injeksi atau penggunaan setempat pada selaput lendir; e) Waktu untuk memulai daya kerjanya sesingkat mungkin dan untuk jangka waktu yang cukup lama, dan;

f)

Dapat larut dalam air serta menghasilkan larutan yang stabil, juga terhadap pemanasan (sterilisasi).

3. Regional Anestesi Regional anestesi terbagi atas spinal anestesi, epidural anestesi dan blok perifer. Spinal & anestesi epidural ini telah secara luas digunakan di ortopedi, obstetri dan anggota tubuh bagian bawah operasi abdomen bagian bawah. Spinal anestesi, diperkenalkan oleh Bier Agustus 1898, adalah teknik regional pertama utama dalam praktek klinis. Operasi seksio sesaria memerlukan anestesi yang efektif yaitu regional (epidural atautulang belakang) atau anestesi umum. Dengan epidural anestesi, obat anestesi yang dimasukkan ke dalam ruang di sekitar tulang belakang ibu, sedangkan dengan spinal anestesi yaitu obat anestesi disuntikkan sebagai dosis tunggal ke dalam tulang belakang ibu. Dengan dua jenis anestesi regional ini ibu terjaga dalam proses persalinan, tetapi mati rasa dari pinggang ke bawah. Dengan anestesi umum, ibu tidak sadar dalam proses persalinan dan obat anestesi yang digunakan dapat mempengaruhi seluruh tubuhnya serta bayi yang akan dilahirkan. Obat obat anestesi regional Ester : Prokain, kloroprokain, tetrakain. Amida: Lidokain, bupivakain, ropivakain. Obat anestesi lokal dalam dosis besar, khususnya lidokain, dapat menyebabkan vasokonstriksi arteri uterine. Anestesi spinal dan epidural tidak menurunkan aliran darah uterus, bahkan aliran darah uterus selama persalinan membaik pada pasien preeklampsia yang mendapat anestesi epidural, penurunan katekolamin

dalam sirkulasi menyebabkan berkurangnya vasokonstriksi uterus. C. Mekanisme Kerja Anestesi Mekanisme pencegahan rasa sakit melalui anestesi bertujuan untuk meminimalisasi adanya efek samping yang membahayakan seperti pada penggunaan narkosa. Walaupun demikian, terdapat perbedaan dalam mekanisme kerja anestesi lokal dan anestesi umum yang sangat mencolok, antara lain sebagai berikut: 1) Anestesi Umum Kebanyakan anestesi umum tidak dimetabolisme oleh tubuh karena tidak bereaksi secara kimiawi dengan zat-zat faal. Maka teori-teori yang dicoba untuk menerangkan khasiatnya selalu berdasarkan sifat-sifat fisiknya. Yang tertua adalah teori lemak dari Meyer-Overton yang membuktikan adanya hubungan erat antara sifat lipofil suatu zat dengan kekuatan anestetiknya. Atas dasar perbandingan daya larutannya dalam minyak dan dalam air telah dibuat penggolongan dari anestetika. Teori ini ternyata kurang memuaskan dan sebetulnya tidak menjelaskan mekanisme kerjanya obat atas membrane sel atau atas reseptor apapun. Suatu teori baru menyarankan bahwa anestetika umum dapat membentuk hidrat-hidrat dengan air yang stabil di bawah pengaruh protein-protein SSP. Hidrathidrat gas SSP ini mungkin dapat merintangi transmisi rangsanganrangsangan di sinaps-sinaps dan dengan demikian mengakibatkan anestesi. 2) Anestesi Lokal Pusat mekanisme kerja anestetika lokal adalah di membran sel. Seperti juga alkohol dan barbital-barbital, maka anestetika lokal memblokir penerusan impuls dengan jalan mencegah kenaikan permeabelitas membrane sel terhadap ion-ion natrium, yang perlu bagi fungsi saraf yang layak. Pada waktu yang bersamaan ambang kepekaan terhadap rangsangan

listrik lambat-laun meningkat yang pada akhirnya memblokir penerusan (konduksi) impuls. Diperkirakan bahwa proses stabilisasi membrane tersebut ion-ion kalsium memegang peranan penting, yakni molekulmolekul lipofil besar dari anestesi lokal mungkin mendesak sebagian ionion kalsium di dalam membrane sel tanpa mengambil alih fungsinya. Dengan demikian membran sel menjadi lebih padat dan stabil, serta dapat lebih baik melakukan segala sesuatu perubahan dalam permeabelitas. Di samping ini anestesi lokal menggangu fungsi dari semua organ-organ dalam dimana terjadi konduksi/transmisi dari impuls-impuls. Dengan demikian anestesi lokal mempunyai efek yang penting terhadap SSP, ganglia otonom, cabang-cabang neuromoskular dan semua jaringan otot. Obat anestesi lokal adalah obat yang menghambat hantaran syaraf bila dikenakan secara lokal pada jaringan syaraf dengan kadar cukup. Obat ini bekerja pada setiap bagian syaraf. Pemberian anestetik lokal pada kulit akan menghambat transmisi impuls sensorik. Sebaliknya, pemberian anestesi lokal pada batang syaraf menyebabkan paralisis sensorik dan motorik di daerah yang dipersyarafinya. 3. Regional Anestesi : a. Anestesi Spinal Pemasukan suatu anestetika lokal ke dalam ruang subarkhnoid untuk menghasilkan blok spinal. Yang pertama kali diblok pada analgesi subarakhnoid yaitu serabut saraf preganglionik otonom, yang merupakan serat saraf halus (serat saraf tipe B). Akibat denervasi simpatis ini akan terjadi penurunan tahanan pembuluh tepi, sehingga darah tertumpuk di pembuluh darah tepi karena terjadi dilatasi arterial, arteriol dan post-arteriol. Pada umumnya serabut preganglionik diblok dua sampai empat segmen dikranial dermatom sensoris yang diblok.

b.

Anestesi Epidural Blok simpatis dan sensorik yang lebih tinggi sampai T2 akan menyebabkan vasodilatasi perifer, pelebaran kapiler, penurunan venous return yang berhubungan dengan kejadian hipotensi sebesar 30-50% meski telah diberikan prehidrasi 20 mL/kg. Pilihan obat: Lidokain 2%, 20-25 cc, dengan atau tanpa epinefrin dan fentanyl 50 g; Bupivakain 0,5% 20-25 cc dengan fentanyl 50 g

D. Efek Samping Anestesi Hampir semua anestetika mengakibatkan sejumlah efek samping, walaupun tetap ada beberapa kelebihan/keuntungannya, misalnya pada: 1. Anestesi Umum Kelebihnnya : a) Alat-alat dan obat lebih kompleks dibandingkan dengan alat dan obatobat pada anastesi regional. b) Fasilitas perawatan pasca bedah dan cara perawatan lebih rumit dibandingkan dengan penderita sadar yang telah mengalami anastesi regional. Kekurangan : a) Menekan pernafasan; paling sedikit pada N2O, eter dan trikloretilen b) Mengurangi kontraksi jantung, terutama halotan dan metoksifluran; paling ringan efek ini pada eter. c) Merusak hati, terutama senyawa-senyawa klor, misalnya kloroform. d) Merusak ginjal, khususnya metoksifluran. 2. Anestesi Lokal Kelebihannya : a) Kemungkinan pneumothorax, blockade, n. laryneus recurrent, n. phrenicus, n. vagus, penyuntikan epidural atau subarachnoideal tidak ada sama sekali.

b) Kalau perlu dapat dilakukan blockade kiri-kanan tanpa takut gangguan pernafasan Kekurangan : a) Kadang-kadang penderita dengan kelainan di tangan tidak melakukan abduksi, flexi dan supinasi. b) Volume yang digunakan jauh lebih banyak daripada supraclavicular block. c) Sangat susah dilakukan pada penderita gemuk dimana pulsasi arteri susah diraba. secara kimiawi dengan zat-zat faal. Maka teori-teori yang dicoba untuk menerangkan khasiatnya selalu berdasarkan sifatsifat fisiknya. 3. Regional Anestesi Kelebihan : a) Pada Obstetri, dilaporkan kehilangan darah ibu dan mencatat bahwa darah secara signifikan lebih sedikit hilang ketika baik menggunakan anestesi epidural (Hong 2002; Lertakyamanee 1999; WMD -126,98 mililiter, 95% CI - 225,06 untuk -28,90, 256 wanita) atau anestesi spinal (Dyer, 2003; Lertakyamanee 1999; perbedaan rata-rata standar (SMD)-0.59millilitres, 95% CI - 0,35 -0,83 untuk, 279 perempuan) bila dibandingkan dengan anestesi umum. b) Tidak ada penelitian yang dilaporkan pada luka dan infeksi lainnya. c) Tidak ada penelitian melaporkan pada kematian bayi. Kekurangan : a) Berkurangnya venous return (peningkatan kapasitas vena dan pengumpulan volume darah dari kaki) dan penurunan afterload (penurunan resistensi pembuluh darah sistemik) menurunkan maternal mean arterial pressure (MAP), menimbulkan nausea, kepala terasa melayang dan dysphoria, dan berkurangnya perfusi uteroplacental. b) Setiap orang yang ada diruang operasi harus selalu ingat bahwa wanita yang berada dibawah analgesia regional tetap sadar.harus hati-hati

sekali berbicara dan melakukan aktivitas yang berkaitan dengan perawtan ibu dan janinnya,sehingga ibu tersebut tidak menginterpretasikan ucapan ucapan atau tindakan tindakan tersebut sebagai indikaasi bahwa ia dan janinnya dalam bahaya, atau kesejahteraan kurang diperhatikan. c) Kebocoran cairan serebrospinal dari tempat pungsi meninges dianggap merupakan faktor utama timbulnya sakit kepala.