PATAH TULANG TERBUKA

DEFINISI : Patah tulang terbuka ialah terputusnya kontinuitas tulang dan atau tulang rawan dengan perlukaan didaerah fracture, disertai kerusakan jaringan lunak dan tulangnya

 KLASIFIKASI : Fraktur terbuka menurut RAMON GUSTILO dibagi menjadi 3 GRADE : Grade I :Perlukaan kurang dari 1 cm dan luka relative bersih tanpa kerusakan jaringan yang berarti ; fraktur biasanya simple atau comminutif minimal.

Grade II :Perlukaan lebih dari 1 cm tanpa kerusakan jaringan yang luas flap atau avulsi dengan derajat kememaran yang sedang, umumnya fraktur simple atau comminutif sedang. Grade III :Perlukaan disertai kerusakan luas pada jaringan lain seperti kerusakan kulit , otot dan neurovasculair atau fraktur comminutif berat atau segmental tanpa melihat besarnya perlukaan

 GRADE III dibagi menjadi : Grade III A :Yaitu bila setelah dilakukan debredement luka pada tulang yang patah dapat ditutup secara adekuat.
Grade III B :Yaitu bila kerusakan jaringan lunak yang luas ( exstesif dan atau kehilangan jaringan lunak disertai contaminasi berat dan stripping periost , sehingga tulang transparan sesudah debredement. Maka penutupan kulit dilakukan dengan skin graft atau biodressing. Grade III C :Yaitu bila fraktur terbuka disertai cidera neuro vasculair yang harus diperbaiki tanpa melihat luasnya kerusakan jaringan lunak .

 Ada 4 Hal ( 4 R ) yang harus Diperhatikan :

1. Recognition : adalah upaya untuk membuat diagnose sebaik- baiknya. 2. Reduction : Reposisi reduksi merupakan suatu tindakan untuk mengembalikan kepada posisi semula agar dapat berfungsi kembali sebaikbaiknya , bila mungkin sebaik mungkin. 3. Retaining Immobilisasi : adalah tindakan untuk mengistirahatkan anggota atau alat yang sakit hingga terjadi kesembuhan. 4. Rehabilitation : adalah tindakan atau upaya untuk mengembalikan kemampuan dari anggota atau alat yang sakit ataupun cedera agar dapat berfungsi kembali.

 *Fraktur terbuka Grade III biasanya timbul akibat :

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Fraktur segmental terbuka akibat kecelakaan lalu lintas. Fraktur yang terjadi didaerah yang kotor. Fraktur pada Luka tembak. Fraktur dengan gangguan neurovasculair. Traumatik Amputasi. Fraktur terbuka yang sudah lebih dari 8 jam. Fraktur dalam keadaan Mass disaster atau perang.

 Gejala klinik : Anamnese:

Ada riwayat trauma dengan fraktur terbuka. Bagaimana kejadiannya. Kapan terjadi dan apa yang telah dilakukan. Lokalisasi fraktur : Diafisis, Metafisis, Epifisis. Perlukaan kulit dan jaringan lunak lainnya. Besarnya kerusakan : Complet atau incomplit. Bentuk garis fraktur, jenis dan kedudukannya. Vitalitas bagian distal trauma dengan melihat ada tidaknya gangguan neurovasculer.

 Look :
Skin : ada luka dan oedema daerah trauma. Shape : Pembengkaan dan deformitas. Position : terdapat malposition terutama bila frakture dekat sendi.

Feel :
Skin : Nyeri tekan setempat dan sumbu Soft tissues : nyeri tekan yang dalam, perdarahan dan acral dingin ,parese/paralyse pada cedera neurovascular. Bone : Adanya cripitasi

Movement :
Aktif : terdapat gangguan aktif dari penderita Pasif : Adanya fals movement Power : Functio leasa

 Gangguan Neurovascular:
Akibat
Trauma langsung pada neurovasculair Posisi fragmen yang menekan, menusuk atau merusak sistem syaraf atau vasculair.

Kerusakan pada syaraf :

Neuropraxia. Axonotemesis neurotemesis

Gangguan vasculair berupa perdarahan:

Gejalanya sebagai berikut :
Nyeri pada extensi dan flexi jari-jari. Denyut nadi menurun atau menghilang. Pembengkaan. Kesemutan atau parastesia. Kelumpuhan berupa parese atau paralyse.

Contohnya :
Volkmanns Ischaemic Contractur ( elbow). Anterior Compartment Syndrome ( Cruris )

Segera harus dilakukan dekompresi surgical dengan Fasciotomi atau Explorasi vasculer.

 Pemeriksaan Radiologi :
Segi konfigurasinya :
Simple, kominutif atau segmental. Transversal, oblique atau spiral. Kompresi fraktur

Segi kedudukannya :
Pada epifisis, metafisis atau diafisis. Bagaimana pergeseran kedudukan fragmen.

Apakah ada dislokasi sendi Pemeriksaan lain dengan :

Ultrasonogrofi, MRI

 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan terdiri dari :

1. Basic Trauma Life Support, Resusitasi Kardiorspirasi ( BTLS ), yaitu tindakan minimal yang dapat dikerjakan dilapangan ( prehospital ) dan pada cedera musculoskeletalnya. 2. ATLS ( Advance Trauma Life Support ) : a. Airway b. Breathing. c. Circulation. d. Disability. e. Exposure. f. Fasility.

 Fraktur terbuka merupakan fraktur yang potentially infected , oleh karena itu perlu dilakukan tindakan segera. Menurut Frederich perlukaan yang dapat dilakukan penjahitan primer setelah dilakukan debredement adalah 6 8 jam setelah kejadian .
Sedang tindakan untuk melakukan osteo syntesis diperlulan waktu lebih singkat yang disebut Golden Period yaitu 4 - 6 jam. Fase Shock ( 5 20 menit ) dimana terjadi relaksasi otot dan hypoesthesia dpt reposisi tanpa narcose.

 IV. PENGOBATAN :
Tindakan segera yang harus dilakukan ada 4 R : 1. Recognition : adalah upaya untuk membuat diagnose sebaik- baiknya. 2. Reduction : Reposisi reduksi merupakan suatu tindakan untuk mengembalikan kepada posisi semula agar dapat berfungsi kembali sebaik-baiknya , bila mungkin sebaik mungkin. 3. Retaining Immobilisasi : adalah tindakan untuk mengistirahatkan anggota atau alat yang sakit hingga terjadi kesembuhan. 4. Rehabilitation : adalah tindakan atau upaya untuk mengembalikan kemampuan dari anggota atau alat yang sakit ataupun cedera agar dapat berfungsi kembali.

 Prinsip Pengobatan yang perlu diperhatikan adalah (Gustilo)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dilaksanakan sebagian tindakan emergency. Dilakukan evaluasi kegawatan kelangsungan hidup ( life treatening injury ). Pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat. Debredement dan irrigasi yang cukup /dilution is a solution to pollution Stabilisasi fraktur . Penutupan luka yang baik. Bila perlu Cancelous bone grafting. Rehabilitasi anggota yang terkena. Rehabilitasi pasien seutuhnya.

 Pada fraktur terbuka

I dan II dilakukan ORIF ( Open reduction dan internal fixation ) , sebagaimana pada fraktur tertutup , setelah dilakukan debredement yang baik . Sedangkan pada fraktur terbuka derajat III dibagi lagi dalam beberapa cara : III A Dimana setelah melaksanakan debredement , dilakukan penutupan luka pada tulang yang patah secara adekuat. Disamping itu patah yang terjadi berupa fraktur segmental dan comminutif tanpa memperhatikan derajat ukuran luka. III B. Dimana terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas ( intensif ) dan atau kehilangan jaringan lunak disertai contaminasi berat dan stripping periost sehingga tulang terpapar. Maka perlu penutupan kulit dengan skin graft atau biodressing. III C. Fraktur terbuka disertai cedera arteria yang harus diperbaiki tanpa melihat luasnya kerusakan jaringan lunak. Pada subtype ini hampir selalu diperlukan tidakan amputasi, disebabkan akibat adanya kegagalan circulasi arteria, terutama bila kerusakan arterinya tidak diperbaiki segera ( 4 - 6 jam setelah kejadian ) dan dilakukan juga tindakan fasciotomy. Fraktur terbuka derajat III sangat potensial terjadi infeksi.

 Di Rumah Sakit tindakan di kamar bedah ialah :

1.Debredement adalah tindakan untuk membersikan luka dari debris (corpus alienum dan jaringan non vital ) seperti pada :

a. Kulit tepi yang compang-camping , tak berdarah lagi dilakukan eksisi tepi luka dan jaringan lunak subkutis. b. Otot dilakukan eksisi pada otot yang warnanya berubah , tidak kontraktil pada rangsangan. c. Tulang dilakukan pencucian dan pembersihan pada ujung fragmen tulang dan fragmen kecil yang lepas dari periost dibuang . d. Syaraf cukup dibersihkan sebaik mungkin. e. Vasculair ialah arteri yang vital tidak dibuang, sedangkan vena yang masih bisa diklem dapat dibuang atau diambil untuk graft.

 2. Reposisi terbuka secara a vue :

Untuk dapat reposisi secara a vue , kalau perlu luka dapat diperlebar dengan membuat incisi baru , Tindakan ini sekali gus untuk menentukan cara fiksasi penggunaan implant, baik yang bersifat splinting , adaptasi , fiksasi yang stabil , tension band method atau fiksasi luar (fiksator externa atau gibs ).

3. Retaining :
Retaining adalah tindakan immobilisasi atau fiksasi interna maupun externa.

Fiksasi interna dilakukan dengan beberapa cara :

a. Splinting termasuk ini ialah intramedullary nailing , ini untuk mempertahankan kedudukan sesudah reposisi. b. Adaptasi atau netralisasi termasuk ini dengan K wire, screw, plate screw dengan tujuan untuk mempertahan kedudukan. c. Stabilisasi dengan atau tanpa compressi , termasuk penggunaan plate screw dalam dan pada tehnik tertentu seperti butters atau DCP dengan tujuan agar hasil reposisi dapat dipertahankan tetap stabil dan sendi dapat mulai digerakkan untuk mencegah kekakuan. d. Tension Band termasuk penggunaan wire atau tanpa K wire dengan tujuan agar fraktur distraksi yang biasanya terjadi pada daerah dekat persendian tempat origo dan insertion otot dapat dipertahankan. Gerakan segera dapat dilakukan untuk mencegah kekakuan sendi serta memberikan kompresi pada fragmen fraktur dengan tujuan untuk mempercepat penyembuhan. Fiksasi externa biasanya dipergunakan untuk mempertahankan kedudukan fraktur hasil reposisi dimana jaringan lunak banyak yang rusak dan perlu perawatan khusus , biasanya pada fraktur terbuka grade III B atau grade III C.

 * REHABILITASI :
Re berarti mengembalikan, Habilitasi (ability) berarti kemampuan. Rehabilitasi berarti upaya mengembalikan kemampuan anggota yang cidera atau alat gerak yang sakit agar dapat berfungsi kembali. Falsafah lama Rehabilitasi : upaya tindakan setelah tindakan kuratif yaitu mengatasi permasalahan bila terjadi sequellae atau kecacatan. Kecacatan seperti timbulnya kekakuan sendi adalah sebagai akibat imobilisasi yang lama pada penanganan fraktur, yang dapat dicegah apabila rehabilitasi dilakukan secara dini saat tindakan kuratif, pada kasus tertentu tindakan elektif dapat dilakukan sebelumnya, sehinggga dapat dicegah sebagai Fracture disease

 *Rehabilitasi adalah untuk mencegah timbulnya gangguan fungsi, yaitu:

Lingkup gerak sendi Atrofi (disused atrophy atau sudeck reflex sympathetic dystrophy). Rehabilitasi dimulai secara:
Isometric exercise otot Kalau fixasi stabil bisa langsung: -. Isotonic -. Isokenetic

Pada kerusakan jaringan lunak, perlu ditunggu atau lakukan imobilisasi 3 6 minggu, pada anggota yang terkena.

*Terapi HBO pada fraktur terbuka

Saat ini kita mulai memakai HBO Therapy sebagai Ajuvant Therapy untuk fraktur terbuka setelah seluruh therapy definitive dikerjakan dengan baik.

Pada fracture terbuka akan menyebabkan hipoksia local yang diikuti dengan iskemia jaringan, lesi vaskuler , nekrosis ujung fragmen tulang yang patah dan gangguan proces metabolic selluler dengan akibat akan terjadi gangguan perfusi serta oksigenasi jaringan lunak dan tulang.
HBO adalah tekanan oksigen lebih dari 1 atmosfer yang menyebabkan tekanan oksigen pada jaringan juga meningkat , sehingga gradient difusi oksigen kedalam sel akan meningkat . Erythrocyt akan lebih mudah menyesuaikan bentuk dengan dinding kapiler yang telah rusak sehingga dapat dilaluinya dan turut membantu tranportasi oksigen ke daerah fraktur . Oksigen yang larut tersebut akan masuk ke ekstravaskuler dan ruang intraselluler dengan cara difusi dan kemudian dapat dipergunakan oleh selsel yang mengalami hipoksia oleh karena fraktur terbuka. Selanjutnya akan meningkatkan metabolisme enzimatik dalam sel serta aktifitas metabolic dari fungsi osteogenesis.

 Mekanisme HBO therapy pada fraktur terbuka dapat diterangkan melalui mekanisme sebagai berikut :
a. Tekanan oksigen : Pada P O2 pada daerah fraktur terbuka, biasanya menurun dan jarang melebihi 25 mmHg. Penelitian binatang oleh Hunt, Kivisaari dan Mader menunjukan P O2 pada fraktur terbuka tidak lebih dari 23 mmHg, pada tulang normal 40 mmHg. HBO ( O2 100%, 2 ATA) dapat meningkatkan P O2 sampai 104 mmHg pada fraktur terbuka, pada tulang normal 322 mmHg. Hipoperfusi dan inflamasi sekunder terjadi akibat tekanan oksigen yang rendah menimbulkan peningkatan tekanan intramedular pada fraktur terbuka yang kemungkinan mengalami infeksi, dimana pus dan debris mengisi system Havers dan medullary canal.

 b. Mekanisme pertahanan selular tubuh:

Mekanisme pertahanan selular tubuh yang pertama adalah polymorphonuclear (PMN) merupakan respons pertama yang memerangi infeksi bakteri pada fraktur terbuka. Phagositic killing pada kuman aerob menurun pada tekanan oksigen yang rendah (Mader). Dengan HBO tekanan oksigen pada fraktur terbuka mencapai 109 mmHg, kondisi ini dapat memberikan fungsi fagosit bakteri. Mader juga membuktikan, dengan peningkatan tekanan oksigen sampai 150 mmHg dan 760 mmHg dapat membunuh kuman Staphylococcus aureus dalam jumlah besar.

 c. Superoxide dismutase dan catalase :

Seperoxide dismutase dan catalase merupakan mekanisme enzimatik yang digunakan oleh bakteri aerob untuk menurunkan toksik radikal oksigen pada fraktur terbuka yang terinfeksi. Pada Anaerobic organisme dan organisme mikroaerofilik kurang kemampuannya untuk memproduksi enzim ini. Kuman Anaerob sangat sensitif terhadap radikal oksigen pada intraselular dan ekstraselular selama terapi HBO.

 d. Terapi HBO menghambat alpha toxin

(potentially lethal toxin)

Terapi HBO akan menghambat alpha toxin dari organisme clostridial yang merusak membran sel dan meningkatkan permeabilitas kapilar pada fraktur terbuka yang terinfeksi. HBO merupakan bakterisidal pada sebagian besar spesies clostridial. Pada penelitian in vitro HBO mempunyai mekanisme membunuh secara tidak langsung pada bacteri clostridium perfringen melalui lekosit PMN mekanisme.

 e. HBO merangsang aktivitas fibroblast.

Fibroblast tidak dapat mensintesis kolagen dalam membentuk callus pada daerah fraktur terbuka yang terinfeksi saat tekanan oksigen kurang dari 20 mmHg. Peningkatan oksigen sampai 200 mmHg menghasilkan fungsi yang normal.

 f. Golongan antibiotic Aminoglikosid

Golongan Aminoglikosit seperti: gentamisin, tobramisin, amikasin, metilmisin dan beberapa golongan sulfonamid digunakan untuk Infeksi Aerob Gram Negatif. Antibiotika ini tidak dapat melakukan mempenetrasi pada daerah fraktur terbuka yang terinfeksi sehingga aktivitasnya menurun sebagai akibat dari tekanan oksigen yang rendah. Dengan HBO akan meningkatkan aktivitas Bakterisidal dari antibiotika tersebut.