Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

MAKALAH

KEPERAWATAN DEWASA I STROKE NON HEMORAGIK

OLEH

Kelompok 3 Cicilia anita Wilya harmila Silvia rahmi Intan masyita suija Ricco arika sandy Nurul humayra 0910321001 0910321005 0910322021 0910323041 1010322004 0910323075

Program studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2010
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya lah makalah ini dapat disusun dengan baik dan tepat waktu. Selanjutnya, penyusun mengucapkan terimakasih kepada Ibu Reni Prima Gusti yang telah memberikan bimbingan kepada kami dalam penyusunan makalah ini. Adapun metode dalam penyusunan makalah ini adalah dengan diskusi kelompok dan diperkuat dengan studi pustaka serta dari pencarian di situs-situs internet yang terkait. Penyusun menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis memohon kepada pembaca untuk dapat memberikan kritik dan sarannya guna perbaikan untuk penyusunan-penyusunan makalah selanjutnya.

Padang, Desember 2010

Tim Penyusun

BAB I PENDAHULUAN

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND A. Latar Belakang

CICILIA ANITA 0910321001

Menurut Wiryanto, stroke ini bisa mengenai siapa pun, terutama mereka yang berusia 40 tahun ke atas. Dalam beberapa kasus, bahkan stroke menyerang kalangan berusia muda. Salah satu penyebab meningkatnya kasus penyakit pembuluh darah, seperti jantung dan stroke, adalah kurangnya kesadaran masyarakat untuk menerapkan pola hidup sehat. Otak Membutuhkan Oksigen, meningkatnya usia harapan hidup, kemajuan di bidang sosial ekonomi, serta perbaikan bidang pangan, tidak dibarengi dengan kesadaran tersebut. Sebaliknya masyarakat kita sejak usia muda dimanjakan dengan gaya hidup sembarangan. Stroke secara medis merupakan serangan otak. Padahal kita tahu, otak adalah organ yang penting karena perannya dalam hamper semua kegiatan yang dilakukan oleh tubuh manusia. Kegiatankegiatan itu mencakup bergerak, merasa, berpikir, berbicara, emosi, berkhayal, membaca, menulis, berhitung, melihat, dan mendengar.Tugas yang beraneka ragam itu masing-masing dikerjakan dengan koordinasi yang kompleks dari bagian-bagian otak. B. Tujuan Diperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan asuhan keperawatan klien stroke non hemoragik melalui pendekatan proses keperawatan.

BAB II PEMBAHASAN A. Definisi

http://bangeud.blogspot.com/

2002. Suzanne. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskemik otak. hal 2131) C.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 kehilangan fungsi otak Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. (Smeltzer C. yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ). 3. apakah yang permanen atau yang transien. Barbara.1996. bakteri. Suzanne. (Long.com/ . Faktor resiko pada stroke http://bangeud. dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intrakranial dan 20 % oleh emboli jantung.blogspot. 2. kolesterol. hal 176).tumor. hal 2131) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. udara . metastase. (Smeltzer C. Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) Otak yang diserang karena pembuluh ke otak kecil. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah. lemak. C. diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma. benda asing. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. 2002. fibrin trombosit. B.

Obesitas 5. 2. Konsumsi alkohol (Smeltzer C. memperberat atau malah menetap. hal 2131) D. fibrilasi atrium. Hipertensi CICILIA ANITA 0910321001 2. penyakit jantung kongestif) 3. gagal jantung kongestif. hal 67) Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara http://bangeud. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. bergantung bagian otak yang terganggu. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi.namun lebih dari 24 jam Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND) 3. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9.1996. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria. Suzanne. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. Gejala itu muncul bervariasi. merkok. Manifestasi klinis Gejala .blogspot. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama.gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Sudah menetap/permanen (Harsono.com/ .Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND 1. Kolesterol tinggi 4. dan kadar estrogen tinggi) 8. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution 4. Sementara. Gejalagejala itu antara lain bersifat: 1. 2002.

Gangguan pada sistem karotis menyebabkan : 1. Gangguan motorik. Drop attack 6. dan eritrosit kurang dari 500. didahului gejala prodromal. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda. liquor serebrospinalis jernih. pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital 2. Gangguan kesadaran http://bangeud. Likuor serebrospinalis adalah normal.com/ . tekanan normal. disfasia atau afasia 3. Pada pungsi lumbal. Gangguan sensorik 7. Gangguan bicara. terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 mendadak/subakut. Ganguan sensorik Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan : 1. Ganguan penglihatan. mendadak dan pada waktu aktif.blogspot. Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. Gangguan motorik 4. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak 3. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema. Gnggguan koordinasi 5. Gangguan penglihatan 2. hemiplegi/hemiparese kontralateral 4. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar.

ischemic cascade adalah suatu rangkaian reaksi biokimia yang terjadi setelah sel atau jaringan aerob mengalami iskemi. Bila topis di medulla spinalis. akan terjadi gejala klinik seperti. sehingga harus melakukan respirasi anaerob di tempat terjadinya iskemi. eye deviation. deviasi lidah. gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). disartri. lesi pada kapsula interna. terutama sel syaraf yang tidak memiliki cadangan energi yang banyak. akan timbul tanda seperti. hemipareses yang disertai kejang. nistagmus. distonic posture. gangguan sensorik kortikal. Ketika pembuluh darah serebral terhambat. afasia. akan timbul gejala seperti.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Bila lesi di kortikal. muka. Patofisiologi Stroke iskemik terjadi karena hilangnya suplai darah ke salah satu bagian otak dan mengakibatkan terjadinya ischemic cascade. Jaringan otak akan berhenti berfungsi jika tidak mendapat oksigen lebih dari 60-90 detik. Iskemi sangat berbahaya bagi sel dan jaringan. gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans.blogspot. otak akan kekurangan energi. tanda-tanda serebelar. Bila lesi di subkortikal. ATP tidak dapat diproduksi pada sel otak yang kekurangan oksigen dan glukosa sehingga sel tidak melaksanakan proses yang seharusnya dilakukan seperti contohnya pompa ion yang penting untuk kehidupan sel.com/ . Area iskemi ini disebut " ischemic penumbra". Keseimbangan asam basa yang ada di otak akan terganggu dengan adanya asam laktat. lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya. gangguan miksi dan defekasi. E.. Bila disertai hemiplegi. Proses ini menghasilkan sedikit energi dan asam laktat yang dapat mengiritasi sel. gangguan pendengaran. 3 Bila lesi di batang otak. gangguan sensoris. Hal tersebut menyebabkan ketidakseimbangan jumlah http://bangeud. gangguan menelan. gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi. muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh.

Glutamat bekerja pada reseptor (terutama NMDA reseptor) di sel saraf untuk menghasilkan influks kalsium ke dalam sel. termasuk jaringan endotelium pembuluh darah. Selain mengakibatkan kerusakan sel otak. Kalsium di dalam sel dapat mengaktifasi enzim yang bisa menghancurkan protein.com/ . dan pembuluh darah melalui pelepasan matrix metalloprotease yang merupakan enzim yang tergantung pada zinc dan kalsium yang dapat menghancurkan kolagen. Zat-zat tersebut dapat bereaksi dan merusak berbagai sel dan jaringan. Albumin dapat menarik air ke jaringan otak dari pembuluh darah melalui osmosis yang disebut juga vasogenic edema. Proses tersebut sama pada berbagai iskemi jaringan. lipid. F. Influks kalsium juga akan mengganggu mitokondria sehingga sel semakin kehilangan energi dan memicu kematian sel melalui apoptosis. Zat lain yang muncul saat terjadi iskemi adalah radikal bebas yang juga berbahaya bagi sel. dan berbagai elemen dari jaringan konektif. dan materi nuklear sel. Sawar darah otak yang rusak bisa mengalami kebocoran sehingga molekul ukuran besar seperti albumin dapat masuk ke dalam otak. sawar darah otak. Konsentrasi glutamat di luar sel saraf seharusnya terjaga dalam jumlah yang kecil yang dipengaruhi oleh pompa ion. Adanya zat-zat yang bisa menghancurkan jaringan sangat berbahaya bagi sawar darah otak. Edema ini akan menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut melalui tekanan pada jaringan otak. jaringan otak sangat rentan terhadap proses tersebut karena sel otak tidak memiliki cadangan nutrisi yang banyak dan sangat tergantung pada respirasi aerob. Pompa ion yang tidak dapat bekerja mengakibatkan reuptake glutamat tidak berjalan dengan lancar. iskemi dan infark dapat merusak struktur dari jaringan otak.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 neurotransmiter glutamat dan kalsium yang merupakan salah satu penyebab kerusakan sistem saraf. asam hialuronat. Iskemi juga menginduksi produksi radikal bebas oksigen dan zat reaktif lain.blogspot. Namun. WOC terlampir http://bangeud. Sistem imun juga akan teraktifasi oleh infark serebral dan dapat memperparah cedera yang disebabkan infark.

didaerah penumbra iskemik dari kerusakan lebih lanjut oleh jenjang glutamat. yaitu: 1. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Penatalaksanaan umum pasien stroke: a. Mencegah cedera neurologik lebih lanjut dengan melindungi sel . Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan stroke memiliki 3 tujuan. Pungsi Lumbal menunjukan adanya tekanan normal tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4. hemoragik. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. CT Scan Memperlihatkan adanya edema . MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark.2000 hal 292) H. 2. Mencegah cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah iskemik non infark.blogspot. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. iskemia dan adanya infark 2. hematoma. Pemeriksaan Penunjang 1. 5.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 G. Marilynn. sehingga tidak meningkatkan metabolisme otak yang http://bangeud. (DoengesE. Memperbaiki cedera otak. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pinea. Aktifitas Bed rest dibutuhkan untuk penghematan energi dan menurunkan metabolisme.com/ 3.

Mengusahakan otak tetap mendapat aliran darah yang cukup. 5. Medikasi Pada pasien stroke non hemoragik: 1. b. Perawatan Prinsip 5 B. b). Breathing (pernapasan) a). http://bangeud.blogspot.sel neuron. Neuroprotektif Neuroprotektif untuk mempertahankan fungsi jaringan yang dapat dilakukan dengan cara hipotermia dan atau obat neuroprotektif. Apabila tidak dapat makan per oral. Mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan. Blood (tekanan darah) a). c. baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing ataupun sebagai akibat strokenya sendiri. Hipotermia Cara kerja metode ini adalah menurunkan metabolisme dan kebutuhan oksigen sel. Mengupayakan kelancaran defekasi. b). Brain (fungsi otak) a.com/ . Mengurangi edema otak dan tekanan intrakranial yang tinggi. Jangan melakukan penurunan tekanan darah dengan cepat pada masa akut karena akan menurunkan perfusi ke otak. b. 4. neuron terlindung dari kerusakan lebih lanjut akibat hipoksia berkepanjangan atau eksitotoksisitas yang dapat terjadi akibat jenjang glutamat yang biasanya timbul setelah cedera sel neuron. maka dipasang NGT. Bowel (pencernaan) a. Mengatasi kejang yang timbul. Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu sisi yang lemah diganjal bantal. 2. Melakukan oksigenasi.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 akan memperburuk kerusakan otak. Bladder (kandung kemih) Memasang kateter bila terjadi retensi urin. Dengan demikian. a. 3. b. yaitu: 1.

5 mg intravena atau verapamil 5-10 mg intravena atau amidaron 200 mg drips dalam 12 jam. Aliran darah yang meningkat akibat tekanan perfusi otak yang meningkat bermanfaan bagi daerah otak yang mendapat perfusi marginal (penumbra iskemik). Tetapi tekanan darah terlalu tinggi. mencegah pelepasan zat. Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh diturunkan dengan cepat karena akan memperluas infark dan perburukan neurologist. 4. atau memperkecil respon hipereksitatorik yang merusak dari neuron. Jenis obat neuroprotektif. Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik dengan onset kurang dari 3 jam dan hasil CT scan normal. 2. Trombolisis Trombolisis dapat membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama).neuron di penumbra iskemik yang mengelilingi daerah infark pada stroke. 3. misalnya dengan rt-PA (recombinant tissueplasminogen). antara lain antagonis kalsium. Antikoagulasi Antikoagulasi untuk mencegah terjadinya gumpalan darah dan embolisasi trombus dan untuk penderita yang mengalami kelainan jantung. dan antioksidan. Bila fibrilasi atrium respons cepat.125.0. namun memiliki efek samping trombositopenia. Hipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada 3 kali pengukuran selang 15 menit: http://bangeud. 5.blogspot. dapat menimbulkan infark hemoragik dan memperhebat edema serebri.com/ . anatagonis glutamat. Pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia jantung atau iskemia miokard.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND b. Obat neuroprotektif CICILIA ANITA 0910321001 Obat ini berfungsi untuk menurunkan metabolisme neuron. maka dapat diberikan digoksin 0.zat toksik dari neuron yang rusak.

dan sebagainya. 3. terapi intonasi melodik. protein 1.rata >140 mmHg c.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND a) Sistolik > 220 mmHg b) Diastolik > 120 mmHg CICILIA ANITA 0910321001 c) Tekanan arteri rata. Observasi Umum dan Tanda Vital Observasi neurologis dan tanda vital secara rutin pada 24-48 jam pertama dengan tujuan mengetahui sejak awal komplikasi medis atau neurologis yang dapat menambah morbiditas dan mortalitas stroke. b. Nutrisi 1. 3.2-1. Pasien imobil latihan ruang lingkup sendi untuk mencegah kontraktur. Terapi wicara Terapi wicara harus dilakukan sedini mungkin pada pasien afasia dengan stimulasi sedini mungkin. c. 2.blogspot. Fisioterapi dada. Pada 24 jam pertama diberikan cairan emergensi intravena dan selanjutnya diberikan cairan kristaloid atau koloid sesuai kebutuhan. Depresi http://bangeud. dan berkemih. Fisioterapi a. d. Jumlah total kalori pada fase kut 25 kkal/kgBB/hari dengan komposisi lemak 30-35%. e. 4. terapi aksi visual.5 gr/kgBB/hari dan atau sesuai keadaan. Mobilisasi untuk mencegah deep vein thrombosis (DVT) maupun kompikasi pulmonal. Terapi 1. terapi komunikasi. 2. Pasien gangguan menelan atau gangguan kesadaran diberikan makanan cair melalui pipa nasogastrik (NGT). Mengontrol edem serebri dengan pembatasan cairan atau penggunaan manitol.com/ . fungsi menelan.

I. 2002. KOMPLIKASI Hipoksia Serebral Penurunan darah serebral Luasnya area cedera (Smeltzer C.blogspot.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Depresi diobati sedini mungkin dengan obat antidepresi yang tidak mengganggu fungsi kognitif. f.8 gr % Leukosit 8200 Ht = 33 % Trombosit 137. Pasien didiagnosa dengan Stroke Non Hemoragik Kesadaran somnolen GCS 12. hal 2131) J. Analisa Kasus 3 Ny L (75 tahun) masuk RS dengan keluhan klien tiba-tiba jatuh pada saat beraktivitas biasa dan tiba-tiba alat gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah.com/ . Edukasi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai stroke.000 GDR : 214 mg % Ureum 36 mg % Natrium 130 mEq/lt Kalium 4. Riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien mengalami penyakit jantung 1 tahun yang lalu.1 mEq/lt http://bangeud.factor resiko yang dapat mencetuskan timbulnya stroke berulang. Suzanne. Saat ini pasien terpasang kateter TD = 130/80 mmHg N= 100x/menit S = 370 C P = 35 x/menit Hasil laboratorium Hb 10. sehingga dapat mengendalikan factor.

Pengkajian A.com/ . Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian) 2. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) Ny L (75 tahun) masuk RS dengan keluhan klien tiba-tiba jatuh pada saat beraktivitas biasa dan tiba-tiba alat gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah.blogspot.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CK-MB 32 U/l 1. Identitas pasien • Pasien (diisi lengkap) Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tgl Masuk RS • : Ny L : 75 tahun CICILIA ANITA 0910321001 : perempuan : sudah menikah : : : : : Penanggung Jawab (diisi lengkap) Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : B. http://bangeud. Riwayat kesehatan 1.

hidung. redup. Kaji kesimetrisan. Jantung Inspeksi Palpalsi http://bangeud. mata. 4. Pemeriksaan dada a. Pemeriksaan kepala dan leher pemeriksaan mulai dari kepala.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND 3. Nadi c. Suhu d. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi timpani) b.blogspot. Kesadaran a. sono. Keadaan umum a. Riwayat kesehatan keluarga (adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak) C. Pemeriksaan kulit dan rambut Kaji nilai warna. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 3. maupun gangguan pada indera. Riwayat kesehatan yang lalu CICILIA ANITA 0910321001 (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) Pasien mengalami penyakit jantung 1 tahun yang lalu. lesi. mulut dan leher. tekstur dari kulit dan rambut pasien 4. turgor. Keadaan umum b. edema. hipersonor. Pemeriksaan fisik 1.com/ : amati iktus cordis : raba letak iktus cordis : kesimetrisan. Tekanan darah b. telinga. . gerak napas : kesimetrisan taktil fremitus : suara paru (pekak. Pada penderita stroke biasanya terjadi gangguan pada penglihatan maupun pembicaraan 5. Pernapasan : : somnolen GCS 12 : 130/80 mmHg : 100x/menit : 370 C : 35 x/menit 2.

2. kiri bawah: : keadaan kulit. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Kaji apakah klien merokok atau minum alkoohol? Pada pasien dengan stroke biasanya menderita obesitas. kehilangan sensori http://bangeud. edema. mual dan muntah selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial). adanya nyeri tekan : suara peristaltic usus : frekuensi bising usus 7. besar dan bentuk abdomen. D.dan hipertensi.com/ . Pemeriksaan abdomen Inspeksi gerakan Palpasi Perkusi Auskultasi bawah: SIC IV RSB. kemampuan gerakan dan adanya alat bantu.blogspot.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Perkusi CICILIA ANITA 0910321001 : batas-batas jantung Batas normal jantung yaitu: Kanan atas: SIC II RSB. Pola fungsional Gordon 1. Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik biasanya terjadi penurunan nafsu makan. : hati. Pola nutrisi metabolic Tanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum sakit dan pola makan setelah sakit? Apakah ada perubahan pola makan klien? Kaji apa makanan kesukaan klien?kaji riwayat alergi klien. Pemeriksaan ekstremitas Kaji warna kulit. kanan SIC V medial 2 MCS 6. limpha teraba/tidak. kiri atas: SIC II LSB.

3. distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan). Pola kognitif persepsi Kaji tingkat kesadaran klien. apakah klien dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu keluarga? Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan. 6. susah untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) serta kaku pada tengkuk. seperti nyeri dan lain lain. http://bangeud. Pola istirahat tidur Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit. 4. apakah klien mengalami gangguan penglihatan. 5.com/ . dan kaji bagaimana klien dalam berkomunikasi?atau lakukan pengkajian nervus cranial. berapa lama klien tidur dalam sehari? Apakah klien mengalami gangguan dalam tidur. merasa mudah lelah. Selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial).pendengaran. kehilangan sensasi atau paralysis (hemilegia). pipi dan tenggorokan. peningkatan lemak dalam darah.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 (rasa kecap) pada lidah.blogspot. pasien dengan penyakit stroke mengalami ketergangguan / kenyamanan tidur dan istirahat karena nyeri dan sakit kepala. Pola eliminasi Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi klien? Apakah mengalami gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat bantu untuk eliminasi nya? Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine. Pola aktivas latihan Kaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari. dan bising usus negative.

Pola persepsi diri dan konsep diri Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya? Apakah klien merasa renddah diri? Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi pada peningkatan rasa kekhawatiran klien tentang penyakit yng dideritanya serta pada pasien juga akan mengalami harga diri rendah.blogspot. 8. 9.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Pasien dengan penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi kognitif. 7. penglihatan. 10. Pola peran hubugan Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat sekitarnya? Pada pasien dengan penyakit stroke peran hubungannya akan terganggu karena pasien mengalami masalah bicara dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif. Pola koping dan toleransi stress Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres? http://bangeud. Pola reproduksi dan seksualitas Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan kepuasan pada klien? Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada pola reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan gangguan fungsi kognitif.com/ . dan gangguan keseimbangan. sensasi rasa.

kaku tengkuk.blogspot.gangguan sensorik dan motorik menyebabkan terganggunya aktivitas ibadah pasien. namun ada disorientasi waktu dan tempat : nialinya 4 http://bangeud.pusing.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama. Pola nilai dan kepercayaan Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien? Karena nyeri kepala. Pemerikasaan tingkat kesadaran • Membuka mata Spontan nilainya 4 Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata) nilainya 3 Dengan rangsangan nyeri (tekan pada kuku jari) nilainya 2 Tidaka ada reaksi (dengan rangsangan nyeri pasien tidak membuka mata) : nilainya 1 • Respon verbal (bicara) Baik dan tidak ada disorientasi : nilainya 5 : : : Kacau(confused). Pemeriksaan system neurologi 1. E. akan menyebabkan meningkatnya rasa kekhawatiran dan beban pikiran bagi pasien.com/ .kelemahan. 11.dapat berbicra dalam kalimat.

kaku kudu dinilai dari tahanan yang dialami waktu menekukkan kepala.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata. kepala tidak dapat ditekuk.com/ . sedangkan pada keadaan ringan. • • Tanda laseque Tanda kerniq http://bangeud.blogspot. Pemeriksaan rangsangan meningeal • Kaku kuduk Pada kaku kuduk berat. malah sering kepala terkedik kebelakang.namun tidak dapat berupa kalimat) : nilainya 3 Mengerang (tidak dapat mengucapkan kata-kata namun hanya mengerang) nilainya 2 Tidak ada respon • Motor respone Menurut perintah (misalnya suruh angkat tangan) nialinya 6 Mengetahui lokasi nyeri Reaksi menghindar Reaksi fleksi abnormal Reaksi ekstensi abnormal Tidak ada reaksi : nilainya 5 : nilainya 4 : nilainya 3 : nilainya 2 : nialinya 1 : : nilainya 1 : 2.

• • • Pemeriksaan gerakan aktif Pemeriksaan gerakan pasif Koordinasi gerak Fungsi motoris dengan menilai bentuk dan dasar otot. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°.com/ .Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Pada pemeriksaan ini .blogspot. pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90°.berbaring. • Tanda brudzinsky I Brudzinsky I (+) ditemukan fleksi pada kedua tungkai • Tanda brudzinsky II Brudzinsky II (+)ditemukan tungkai yang satu ikut pula fleksi.duduk. maka dikatakan Kernig sign positif. • Palpasi Palpasi otot untuk menentukan konsistensi dan nyeri tekan.dan kekuatan otot ekstremitas (skala 0-5 ) http://bangeud. 3. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha.dan kesimetrisan tubuh bagian kiri dan kanan. tonus otot. Pemeriksaan kekutan motorik • Inspeksi Perhatiakan sikap pasien bergerakn serta sewaktu perhatikan berdiri. tapi perhatikan apakah ada kelumpuhan pada tungkai.tonus otot.

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND • • • • 0 = tidak ada gerakan CICILIA ANITA 0910321001 1 = kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak 2 = otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan 3 = gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bias terhadap tahanan pemeriksa • 4 = geran otot denan tahanan ringan pemeriksa dan dapat melawan gaya berat • 5 = gerakan otot dengan tahanan maksimal 4.com/ .I : Olfaktorius Sensorik khusus menghidu atau membau • Pemeriksaan N. pemeriksaan rasa suhu dan rasa nyeri • • • • Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap Pemeriksaan rasa getar Pemeriksaan rasa tekan Pemeriksaan rasa interoseptif : perasaan tentang organ dalam • Nyeri rujukan 5.II : Optikus http://bangeud. Pemeriksaan sensorik • Pemeriksaan sensibilitas : pemeriksaan rasa raba. Pemeriksaan nervus cranialis • Pemeriksaan N.blogspot.

viseromotorik. VII : Fasialis Fungsi somatomotorik.VIII : Akustikus Sensorik khusus pendengaran dan keseimbangan.pejaman mata dan sudut mulut • Pemeriksaan N.sinus maksilaris dan mukosa hidung Bagian motorik mengurus otot-otot untuk mengunyah.IV : Trokhlearis Fungsi somatomotorik.VI : Abdusen Fungsi somatomotorik. Perhatikan kesimetrisan muka pasien.menggerakkan rahang kebawak kesamping dan membuka mulut • Pemeriksaan N. kerutan dahi.blogspot. pengecapan. Kerja otot ini menyebabkan lirik mata kearah temporal • Pemeriksaan N.palatum durum.viserosensorik.somatosensorik.IX : Glossofaringeus http://bangeud. bibir atas. Kerja otot ini menyebabkan mata dapat melirik ke bawah dan nasal • Pemeriksaan N. • Pemeriksaan N.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Sensorik khusus melihat • Pemeriksaan N.III CICILIA ANITA 0910321001 : Okulomotorius Reflek pupil terhadap cahaya • Pemeriksaan N. menutup mulut.com/ .V : Trigeminus Fungsi somatomotorik dan somatosonsorik Bagian sensorik cabang maksilaris mengurus sensibilitas rahang atas. gigi atas.

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Fungsi CICILIA ANITA 0910321001 somatomotorik. • Chadock Tanda babinski akan timbul dengan menggores punggung kaki dari arah lateral ke depan • Openheim http://bangeud. pengecapan.viseromotorik.X Fungsi : Vagus somatomotorik.blogspot.com/ .viserosensorik.besarnya lidah. Pemeriksaan reflek patologis • Babinski Telapak kaki digores dari tumit menyusur kebagian lateral menuju ke pangkal ibu jari. Melihat kesimetrisan lidah.somatosensorik.XI : Aksesorius Fungsi tidak • Pemeriksaan N. Untuk melihat kekuatan otot sternocleidomastoideus dan otot trapezius. somatomotorik.viseromotorik.ada tahanan atau 6.XII : Hipoglosus Fungsi somatomotorik. timbul dorso fleksi ibu jari dan pemekaran jari-jari lainnya. • Pemeriksaan N.somatosensorik. • Pemeriksaan N.viserosensorik. .apakah lidah pasien mencong bila digerakkan atau dijulurkan.

com/ .jari telunjuk.blogspot. Diagnosa Keperawatan 1) NANDA Ineffective breathing pattern (Pola nafas tak efektif ) p.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Mengurut tibia dengan ibu jari.138 Defenisi :inspirasi dan/atau ekspirasi tidak menyediakan ventilasi yang adekuat Tujuan :Pola nafas efektif DS: DO: NOC klien mengatakan ia merasa lelah klien terlihat lemah pernafasan 35x/menit Kriteria hasil yang disarankan: • Status pernapasan : jalan napas paten http://bangeud.jari tengah dari lutut menyusur ke bawah (+=babinski) • Gordon Otot gastroknemius ditekan (+=babinski) • Scahaefer Tanda babinski akan timbul dengan memijit tendon achiles • Rosollimo Mengetok bagian basis telapak jari kaki (+) fleksi jari-jari kaki • Mendel rechterew Mengetok bagian dorsal basis jari kaki (+) fleksi jari kaki • Hoffman-trommer (+ = gerakan mencekram pada kuku jari telunjuk) 2.

nadi.blogspot. respirasi dan tekanan darah : dalam rentang yang diharapkan dari individu :  Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan :perpindahan udara masuk dan keluar dari  posisikan pasien pada posisi ventilasi yang maksimal http://bangeud.com/ .Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Defenisi Indikator (normal) CICILIA ANITA 0910321001 :ketika trakeobronkial tetap terbuka :  Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan  Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)  Bebas dari suara pernapasan yang tidak disengaja • Status pernapasan :ventilasi Defenisi paru-paru Indikator (normal)  Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)  Kemudahan bernapas • Status tanda-tanda vital Defenisi Indikator  Suhu  Kecepatan nadi apical  Kecepatan nadi radial  Kecepatan pernapasan  Tekanan darah sistolik  Tekanan darah dastolik NIC • Airway management (pengaturan pernapasan) Defenisi Aktivitas : fasilitasi patensi dari saluran udara : : Suhu.

dan supraklavikula dan retraksi otot interkostal  memonitor suara pernapasan. kedalaman.  memonitor rata-rata irama. pernapasan kusmaul  auskultasi suara paru setelah perawatan untuk mencatat hasil  memantau sesak napas dan kejadian yang memicu dan memperburuknya • Ventilation assistance (bantuan ventilasi) Defenisi paru-paru Aktivitas :  Mempertahankan kepatenan jalan napas  Memberikan posisi untuk mengurangi dispnea http://bangeud. krowing atau snoring  memonitor polapernapasan:bradypnea.takypnea.blogspot. dan usaha pernapasan  catat pergerakan dada. hyperventilasi. lihat kesimetrisannya. penggunaan otot pernapasan.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001  mengidentifikasi pasien yang membutuhkan aktual / penyisipan potensi jalan nafas  tunjukkan terapi fisik dada yang cepat  dengarkan suara pernapasan  atur posisi untuk mengurangi sesak napas  pantau status pernapasan dan oksigenasi dengan tepat • Memonitor pernapasan Defenisi pasien Aktivitas :mengumpulkan dan menganalisis data dari untuk : menjamin kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.com/ : promosi pola pernapasan spontan yang optimal yang memaksimalkan pertukaran O2 dan CO2 di .

d kelemahan DS : klien mengeluh tiba-tiba anggota gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah DO : NOC Kriteria Hasil yang Disarankan: • Ambulasi : Berjalan Anggota gerak sebelah kiri klien terlihat lemah TD : 130/80 mmHg Pernafasan: 35x/ menit Trombosit : 138.000/mm3 http://bangeud. suhu. dan sesudah aktivitas  Memantua laju dan ritme pernapasan (kedalaman dan kesimetrisan)  Memantau kelainan pola pernapasan 2) NANDA Intoleransi aktifitas b.com/ .blogspot. dan pernapasan sebelum. nadi. nadi. dan status respirasi dengan tepat.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001  Membantu pertukaran posisi secara teratur  Memposisikan untuk mengurangi upaya pernapasan • Memantau Tanda-Tanda Vital Defenisi :mengumpulkan dan menganalisis data dari kardiovaskuler. selama. respirasi dan suhu tubuh untuk membatasi dan mencegah komplikasi Aktivitas :  Memantau tekana darah.  Memantau tekanan darah.

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Defenisi: Kemampuan berjalan dari tempat ke tempat Indikator:  Pertahanan berat  Berjalan dengan langkah efektif  Berjalan dengan langkah lambat  Berjalan dengan langkah sedang  Berjalan dengan cepat  Berjalan dengan langkah naik  Berjalan dengan langkah turun  Berjalan dengan miring ke atas  Berjalan dengan miring ke bawah • Tingkat mobilitas Defenisi: Kemampuan untuk berpindah Indikator:  Keseimbangan penampilan  Posisi tubuh  Perpindahan otot  Perpindahan sendi  Perpindahan penampilan  Ambulansi : berjalan NIC Intervensi Keperawatan: • Tirah Baring Defenisi: Peningkatan kenyamanan dan keamanan serta pencegahan Aktifitas:  Menjelaskan alasan untuk istirahat dan tidur  Penyediaan tempat tidur yang terapeutik  Posisi dalam kesejajaran tubuh http://bangeud.com/ komplikasi dari pasien yang mengalami keterbatasan kemampuan untuk tidur.blogspot. .

rentang pernafasan)  Amati pola tidur pasien dan jam tidur  Amati lokasi dan tempat ketidaknyamanan/nyeri selama beraktifitas 3) NANDA Risiko cedera b. jantung untuk aktifitas (mis. gangguan irama jantung. diaforesis.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001  Menghindari tekstur kasar dari alas tidur  Menjaga tempat tidir bersih. Perawatan. Takikardia. nyeri dan pengobatan)  Tentuka apa dan berapa banyak aktifitas yang dibutuhkan untuk membangun kesabaran  Amati pemberian nutrisi untuk membuktikan sumber energi yang adekuat  Konsultasi  Amati dengan untuk ahli diet tentang cara untuk meningkatkan pemberian asupam berenergi tinggi pasien bukti keterbatasan fisik dam kelelahan emosional  Amati respon pernafasan. dan tidak berkerut  Menggunakan footboard untuk tidur • Pengaturan Energi Defenisi: Aktifitas:  Tentukan batasan fisik pasien  Tentukan persepsi pasien/orang terdekat tentang penyebab lelah  Verbalisasi perasaan tentang keterbatasan (bantu atau gali perasaan pasien)  Tentukan penyebab kelelahan(mis.com/ Pengaturan energi yang digunakan untuk mencegah kelelahan dan untuk fungsi optimis . dispnea. pucat. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran http://bangeud.blogspot. kering. tekanan hemodinamis.d.

com/ . DS : klien mengeluh tiba-tiba anggota gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah DO: NOC Kriteria Hasil yang Disarankan: • • NIC • Pencegahan jatuh Aktivitas : Klien tidak terjatuh Tidak ada trauma dan komplikasi lain Anggota gerak sebelah kiri klien terlihat lemah TD : 130/80 mmHg Pernafasan: 35x/ menit Pengkajian kesadaran klien dengan GCS 12. beri bantalan lunak  Hindari restrain kecuali terpaksa  Pertahankan bedrest selama fase akut  Beri pengaman di samping tempat tidur  Libatkan keluarga dalam perawatan  Monitor keseimbangan dan tingkat kelelahan http://bangeud.blogspot.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Definisi : resiko cidera sebagai akibat interaksi dengan kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan individu yang adaptif dan defensif.  Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien  Beri pengaman pada daerah yang sehat.

kardiovaskuler.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001  Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan  Anjurkan keluarga untuk memaksimalkan keamanan dirumah  Lakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu.Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal & neurovaskeler. C. Barbara. http://bangeud. E. C.  Mengajarkan pada klien apa yang harus dilakukan untuk mengurangi resiko cidera. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke adalah sebagai berikut: A. Konstipasi b/d aktifitas fisik tidak adekuat. B. gastrointestinal. (Long. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. serebral.blogspot. pulmonal. 2002. Suzanne.com/ . Gangguan cirta tubuh b/d penyakit. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : renal. BAB III PENUTUP Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. D. Risiko disfungsi neurovakuler perifer b/d imobilisasi. hal 2131) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State.1996. perifer) b/d aliran arteri terhambat. hal 176).

dkk.Jakarta :EGC Wiley dan Blacwell. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 20092011. berpakaian.2009. Mc. St. Louis :Mosby Year-Book Juall.Lynda. Nursing Outcome Classifications (NOC).Carpenito Moyet. Nursing Interventions Classification (NIC).Lorraine M. NANDA. Gloria M.com/ . makan.Singapura:Markono print Media Pte Ltd http://bangeud.Joane C.Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10.2003. St. Kurang perawatan diri : mandi. Bulechek. toileting b/d tidak berfungsinya anggota gerak.2003. Wilson.2000.Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit edisi 6 vol 2.blogspot.Jakarta:EGC Price .1996. DAFTAR PUSTAKA Closkey .Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 F. Louis :Mosby Year-Book Johnson.Sylvia A.Marion.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful