Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

MAKALAH

KEPERAWATAN DEWASA I STROKE NON HEMORAGIK

OLEH

Kelompok 3 Cicilia anita Wilya harmila Silvia rahmi Intan masyita suija Ricco arika sandy Nurul humayra 0910321001 0910321005 0910322021 0910323041 1010322004 0910323075

Program studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas 2010
http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND

CICILIA ANITA 0910321001

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan hidayah-Nya lah makalah ini dapat disusun dengan baik dan tepat waktu. Selanjutnya, penyusun mengucapkan terimakasih kepada Ibu Reni Prima Gusti yang telah memberikan bimbingan kepada kami dalam penyusunan makalah ini. Adapun metode dalam penyusunan makalah ini adalah dengan diskusi kelompok dan diperkuat dengan studi pustaka serta dari pencarian di situs-situs internet yang terkait. Penyusun menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu, penulis memohon kepada pembaca untuk dapat memberikan kritik dan sarannya guna perbaikan untuk penyusunan-penyusunan makalah selanjutnya.

Padang, Desember 2010

Tim Penyusun

BAB I PENDAHULUAN

http://bangeud.blogspot.com/

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND A. Latar Belakang

CICILIA ANITA 0910321001

Menurut Wiryanto, stroke ini bisa mengenai siapa pun, terutama mereka yang berusia 40 tahun ke atas. Dalam beberapa kasus, bahkan stroke menyerang kalangan berusia muda. Salah satu penyebab meningkatnya kasus penyakit pembuluh darah, seperti jantung dan stroke, adalah kurangnya kesadaran masyarakat untuk menerapkan pola hidup sehat. Otak Membutuhkan Oksigen, meningkatnya usia harapan hidup, kemajuan di bidang sosial ekonomi, serta perbaikan bidang pangan, tidak dibarengi dengan kesadaran tersebut. Sebaliknya masyarakat kita sejak usia muda dimanjakan dengan gaya hidup sembarangan. Stroke secara medis merupakan serangan otak. Padahal kita tahu, otak adalah organ yang penting karena perannya dalam hamper semua kegiatan yang dilakukan oleh tubuh manusia. Kegiatankegiatan itu mencakup bergerak, merasa, berpikir, berbicara, emosi, berkhayal, membaca, menulis, berhitung, melihat, dan mendengar.Tugas yang beraneka ragam itu masing-masing dikerjakan dengan koordinasi yang kompleks dari bagian-bagian otak. B. Tujuan Diperoleh pengalaman nyata dalam menerapkan asuhan keperawatan klien stroke non hemoragik melalui pendekatan proses keperawatan.

BAB II PEMBAHASAN A. Definisi

http://bangeud.blogspot.com/

(Long. yang merupakan kelainan dari arteri ukuran besar atau sedang. B. kolesterol. dan sekitar 25 % disebabkan oleh penyakit pembuluh darah kecil di intrakranial dan 20 % oleh emboli jantung. 3. 2. hal 176). C. Suzanne. bakteri. Suzanne. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. hal 2131) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. benda asing. (Smeltzer C.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 kehilangan fungsi otak Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak ). udara . lemak. hal 2131) C. Dari penelitian epidemiologi didapatkan bahwa sekitar 50 % dari semua serangan iskemik otak.blogspot. apakah yang permanen atau yang transien. diakibatkan oleh komplikasi trombotik atau embolik dari ateroma. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain ) Emboli merupakan 5-15 % dari penyebab stroke. fibrin trombosit. 2002. Faktor resiko pada stroke http://bangeud. 2002.com/ .1996. (Smeltzer C. Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah. Barbara. Trombus yang lepas dan menyangkut di pembuluh darah yang lebih distal disebut embolus. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak) Otak yang diserang karena pembuluh ke otak kecil. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun.tumor. metastase.

Konsumsi alkohol (Smeltzer C. Kolesterol tinggi 4. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria. penyakit jantung kongestif) 3. Gejalagejala itu antara lain bersifat: 1. Suzanne. Penyalahgunaan obat ( kokain) 9. 2. Gejala makin lama makin berat (progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut progressing stroke atau stroke inevolution 4. Hipertensi CICILIA ANITA 0910321001 2.blogspot.gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Sudah menetap/permanen (Harsono. bergantung bagian otak yang terganggu.1996. Hal ini disebut Transient ischemic attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama. dan kadar estrogen tinggi) 8. fibrilasi atrium. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi. hal 2131) D.namun lebih dari 24 jam Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini dissebut reversible ischemic neurologic defisit (RIND) 3. Manifestasi klinis Gejala . hal 67) Gejala utama gangguan peredaran darah otak iskemik akibat trombosis serebri ialah timbulnya defisit neurologik secara http://bangeud.com/ . 2002. Gejala itu muncul bervariasi. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Sementara. gagal jantung kongestif. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. merkok. Obesitas 5.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND 1. memperberat atau malah menetap. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7.

Pendarahan otak dilayani oleh 2 sistem yaitu sistem karotis dan sistem vertebrobasilar. liquor serebrospinalis jernih. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun. disfasia atau afasia 3. Gangguan peredaran darah otak akibat emboli serebri didapatkan pada usia lebih muda. mendadak dan pada waktu aktif. Gangguan kesadaran http://bangeud.com/ . Gangguan penglihatan 2. didahului gejala prodromal. dan eritrosit kurang dari 500. Ganguan sensorik Gangguan pada sistem vertebrobasilar menyebabkan : 1. Gangguan nervi kranialais bila mengenai batang otak 3. pandangan kabur atau buta bila gangguan pada lobus oksipital 2. Biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Gangguan sensorik 7. Likuor serebrospinalis adalah normal. Pada pungsi lumbal. Gangguan bicara. Kesadaran dapat menurun bila embolus cukup besar. hemiplegi/hemiparese kontralateral 4. Drop attack 6. Pemeriksaan CT Scan dapat dilihat adanya daerah hipodens yang menunjukkan infark/iskmik dan edema. Ganguan penglihatan. Gangguan pada sistem karotis menyebabkan : 1.blogspot.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 mendadak/subakut. Gangguan motorik. Gnggguan koordinasi 5. Gangguan motorik 4. tekanan normal.

gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Patofisiologi Stroke iskemik terjadi karena hilangnya suplai darah ke salah satu bagian otak dan mengakibatkan terjadinya ischemic cascade. gangguan menelan.blogspot. muka dan lengan lebih lumpuh atau tungkai lebih lumpuh. Keseimbangan asam basa yang ada di otak akan terganggu dengan adanya asam laktat. Iskemi sangat berbahaya bagi sel dan jaringan. Hal tersebut menyebabkan ketidakseimbangan jumlah http://bangeud. ATP tidak dapat diproduksi pada sel otak yang kekurangan oksigen dan glukosa sehingga sel tidak melaksanakan proses yang seharusnya dilakukan seperti contohnya pompa ion yang penting untuk kehidupan sel. gangguan sensoris dan keringat sesuai tinggi lesi. gambaran klinis berupa: hemiplegi alternans. akan timbul tanda seperti. ischemic cascade adalah suatu rangkaian reaksi biokimia yang terjadi setelah sel atau jaringan aerob mengalami iskemi. lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya. hemipareses yang disertai kejang. Bila disertai hemiplegi. Area iskemi ini disebut " ischemic penumbra".Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Bila lesi di kortikal. 3 Bila lesi di batang otak. akan terjadi gejala klinik seperti. sehingga harus melakukan respirasi anaerob di tempat terjadinya iskemi. tanda-tanda serebelar.com/ . nistagmus. deviasi lidah.. gangguan sensorik kortikal. Bila topis di medulla spinalis. akan timbul gejala seperti. Ketika pembuluh darah serebral terhambat. E. gangguan pendengaran. Bila lesi di subkortikal. otak akan kekurangan energi. gangguan sensoris. gangguan miksi dan defekasi. afasia. terutama sel syaraf yang tidak memiliki cadangan energi yang banyak. eye deviation. muka. Jaringan otak akan berhenti berfungsi jika tidak mendapat oksigen lebih dari 60-90 detik. distonic posture. Proses ini menghasilkan sedikit energi dan asam laktat yang dapat mengiritasi sel. lesi pada kapsula interna. disartri.

Edema ini akan menyebabkan kerusakan otak lebih lanjut melalui tekanan pada jaringan otak. Albumin dapat menarik air ke jaringan otak dari pembuluh darah melalui osmosis yang disebut juga vasogenic edema. dan pembuluh darah melalui pelepasan matrix metalloprotease yang merupakan enzim yang tergantung pada zinc dan kalsium yang dapat menghancurkan kolagen. Pompa ion yang tidak dapat bekerja mengakibatkan reuptake glutamat tidak berjalan dengan lancar.com/ . dan materi nuklear sel. WOC terlampir http://bangeud.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 neurotransmiter glutamat dan kalsium yang merupakan salah satu penyebab kerusakan sistem saraf. Influks kalsium juga akan mengganggu mitokondria sehingga sel semakin kehilangan energi dan memicu kematian sel melalui apoptosis. lipid. Kalsium di dalam sel dapat mengaktifasi enzim yang bisa menghancurkan protein. sawar darah otak. Sistem imun juga akan teraktifasi oleh infark serebral dan dapat memperparah cedera yang disebabkan infark. Selain mengakibatkan kerusakan sel otak. Adanya zat-zat yang bisa menghancurkan jaringan sangat berbahaya bagi sawar darah otak. asam hialuronat. Sawar darah otak yang rusak bisa mengalami kebocoran sehingga molekul ukuran besar seperti albumin dapat masuk ke dalam otak. termasuk jaringan endotelium pembuluh darah. Glutamat bekerja pada reseptor (terutama NMDA reseptor) di sel saraf untuk menghasilkan influks kalsium ke dalam sel. iskemi dan infark dapat merusak struktur dari jaringan otak. Namun. F. Proses tersebut sama pada berbagai iskemi jaringan.blogspot. Iskemi juga menginduksi produksi radikal bebas oksigen dan zat reaktif lain. dan berbagai elemen dari jaringan konektif. jaringan otak sangat rentan terhadap proses tersebut karena sel otak tidak memiliki cadangan nutrisi yang banyak dan sangat tergantung pada respirasi aerob. Zat lain yang muncul saat terjadi iskemi adalah radikal bebas yang juga berbahaya bagi sel. Zat-zat tersebut dapat bereaksi dan merusak berbagai sel dan jaringan. Konsentrasi glutamat di luar sel saraf seharusnya terjaga dalam jumlah yang kecil yang dipengaruhi oleh pompa ion.

sehingga tidak meningkatkan metabolisme otak yang http://bangeud. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Pemeriksaan Penunjang 1. hemoragik. Aktifitas Bed rest dibutuhkan untuk penghematan energi dan menurunkan metabolisme. Mencegah cedera neurologik lebih lanjut dengan melindungi sel . 5. Memperbaiki cedera otak. hematoma. Penatalaksanaan umum pasien stroke: a. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark. 2.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 G. Pungsi Lumbal menunjukan adanya tekanan normal tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4. Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan stroke memiliki 3 tujuan. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. iskemia dan adanya infark 2.2000 hal 292) H. yaitu: 1.com/ 3. didaerah penumbra iskemik dari kerusakan lebih lanjut oleh jenjang glutamat. (DoengesE. Marilynn. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pinea. Mencegah cedera otak akut dengan memulihkan perfusi ke daerah iskemik non infark. CT Scan Memperlihatkan adanya edema .blogspot.

yaitu: 1. Melakukan oksigenasi. 5. Hipotermia Cara kerja metode ini adalah menurunkan metabolisme dan kebutuhan oksigen sel. Brain (fungsi otak) a.blogspot. http://bangeud. b. Bowel (pencernaan) a. b).Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 akan memperburuk kerusakan otak. Apabila tidak dapat makan per oral. baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing ataupun sebagai akibat strokenya sendiri. neuron terlindung dari kerusakan lebih lanjut akibat hipoksia berkepanjangan atau eksitotoksisitas yang dapat terjadi akibat jenjang glutamat yang biasanya timbul setelah cedera sel neuron. Bladder (kandung kemih) Memasang kateter bila terjadi retensi urin. 3. Dengan demikian. b. Mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan. Jangan melakukan penurunan tekanan darah dengan cepat pada masa akut karena akan menurunkan perfusi ke otak. Kepala dan tubuh atas dalam posisi 300 dengan bahu sisi yang lemah diganjal bantal. Mengusahakan otak tetap mendapat aliran darah yang cukup. Neuroprotektif Neuroprotektif untuk mempertahankan fungsi jaringan yang dapat dilakukan dengan cara hipotermia dan atau obat neuroprotektif.sel neuron. b. b). maka dipasang NGT. Medikasi Pada pasien stroke non hemoragik: 1. Blood (tekanan darah) a).com/ . 2. Mengurangi edema otak dan tekanan intrakranial yang tinggi. Perawatan Prinsip 5 B. c. Breathing (pernapasan) a). 4. a. Mengatasi kejang yang timbul. Mengupayakan kelancaran defekasi.

neuron di penumbra iskemik yang mengelilingi daerah infark pada stroke. Antikoagulasi Antikoagulasi untuk mencegah terjadinya gumpalan darah dan embolisasi trombus dan untuk penderita yang mengalami kelainan jantung. antara lain antagonis kalsium. atau memperkecil respon hipereksitatorik yang merusak dari neuron. misalnya dengan rt-PA (recombinant tissueplasminogen). Obat neuroprotektif CICILIA ANITA 0910321001 Obat ini berfungsi untuk menurunkan metabolisme neuron. Bila fibrilasi atrium respons cepat.125.5 mg intravena atau verapamil 5-10 mg intravena atau amidaron 200 mg drips dalam 12 jam. maka dapat diberikan digoksin 0. 2. dan antioksidan. 5.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND b. Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada stroke iskemik dengan onset kurang dari 3 jam dan hasil CT scan normal. Trombolisis Trombolisis dapat membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama).zat toksik dari neuron yang rusak. Tekanan darah yang tinggi pada stroke iskemik tidak boleh diturunkan dengan cepat karena akan memperluas infark dan perburukan neurologist. 3. mencegah pelepasan zat. anatagonis glutamat. namun memiliki efek samping trombositopenia. 4.0. Hipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada 3 kali pengukuran selang 15 menit: http://bangeud. Jenis obat neuroprotektif. Pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia jantung atau iskemia miokard.blogspot. Tetapi tekanan darah terlalu tinggi.com/ . Aliran darah yang meningkat akibat tekanan perfusi otak yang meningkat bermanfaan bagi daerah otak yang mendapat perfusi marginal (penumbra iskemik). dapat menimbulkan infark hemoragik dan memperhebat edema serebri.

d. Mobilisasi untuk mencegah deep vein thrombosis (DVT) maupun kompikasi pulmonal. terapi intonasi melodik.com/ . Depresi http://bangeud. Terapi wicara Terapi wicara harus dilakukan sedini mungkin pada pasien afasia dengan stimulasi sedini mungkin. Jumlah total kalori pada fase kut 25 kkal/kgBB/hari dengan komposisi lemak 30-35%. dan berkemih.rata >140 mmHg c. fungsi menelan. Fisioterapi a. protein 1. Pasien gangguan menelan atau gangguan kesadaran diberikan makanan cair melalui pipa nasogastrik (NGT). 2. Terapi 1. 4. Pada 24 jam pertama diberikan cairan emergensi intravena dan selanjutnya diberikan cairan kristaloid atau koloid sesuai kebutuhan.blogspot. 3. c. Fisioterapi dada. Nutrisi 1. Observasi Umum dan Tanda Vital Observasi neurologis dan tanda vital secara rutin pada 24-48 jam pertama dengan tujuan mengetahui sejak awal komplikasi medis atau neurologis yang dapat menambah morbiditas dan mortalitas stroke. e. 3.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND a) Sistolik > 220 mmHg b) Diastolik > 120 mmHg CICILIA ANITA 0910321001 c) Tekanan arteri rata. terapi aksi visual. terapi komunikasi. Mengontrol edem serebri dengan pembatasan cairan atau penggunaan manitol. dan sebagainya. 2. b.2-1.5 gr/kgBB/hari dan atau sesuai keadaan. Pasien imobil latihan ruang lingkup sendi untuk mencegah kontraktur.

I.blogspot. 2002. Suzanne. sehingga dapat mengendalikan factor. Riwayat penyakit dahulu didapatkan bahwa pasien mengalami penyakit jantung 1 tahun yang lalu.000 GDR : 214 mg % Ureum 36 mg % Natrium 130 mEq/lt Kalium 4. Pasien didiagnosa dengan Stroke Non Hemoragik Kesadaran somnolen GCS 12. Saat ini pasien terpasang kateter TD = 130/80 mmHg N= 100x/menit S = 370 C P = 35 x/menit Hasil laboratorium Hb 10.1 mEq/lt http://bangeud.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Depresi diobati sedini mungkin dengan obat antidepresi yang tidak mengganggu fungsi kognitif. KOMPLIKASI Hipoksia Serebral Penurunan darah serebral Luasnya area cedera (Smeltzer C.factor resiko yang dapat mencetuskan timbulnya stroke berulang. f. hal 2131) J. Edukasi Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarganya mengenai stroke. Analisa Kasus 3 Ny L (75 tahun) masuk RS dengan keluhan klien tiba-tiba jatuh pada saat beraktivitas biasa dan tiba-tiba alat gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah.com/ .8 gr % Leukosit 8200 Ht = 33 % Trombosit 137.

Identitas pasien • Pasien (diisi lengkap) Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tgl Masuk RS • : Ny L : 75 tahun CICILIA ANITA 0910321001 : perempuan : sudah menikah : : : : : Penanggung Jawab (diisi lengkap) Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : B.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CK-MB 32 U/l 1. http://bangeud.blogspot. Pengkajian A. Riwayat kesehatan 1. Riwayat kesehatan sekarang (riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit) Ny L (75 tahun) masuk RS dengan keluhan klien tiba-tiba jatuh pada saat beraktivitas biasa dan tiba-tiba alat gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah. Keluhan utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian) 2.com/ .

4. lesi. Riwayat kesehatan yang lalu CICILIA ANITA 0910321001 (riwayat penyakit yang sama atau penyakit lain yang pernah diderita oleh pasien) Pasien mengalami penyakit jantung 1 tahun yang lalu. hipersonor. redup. tekstur dari kulit dan rambut pasien 4. Riwayat kesehatan keluarga (adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga yang lain atau riwayat penyakit lain baik bersifat genetis maupun tidak) C. Pernapasan : : somnolen GCS 12 : 130/80 mmHg : 100x/menit : 370 C : 35 x/menit 2. Pada penderita stroke biasanya terjadi gangguan pada penglihatan maupun pembicaraan 5. Nadi c. Kaji kesimetrisan. sono. Keadaan umum a. mata. gerak napas : kesimetrisan taktil fremitus : suara paru (pekak. maupun gangguan pada indera. Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan dada a. Kesadaran a. hidung. Pemeriksaan kulit dan rambut Kaji nilai warna. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital 3. Suhu d. Tekanan darah b. Pemeriksaan kepala dan leher pemeriksaan mulai dari kepala. edema.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND 3. . Jantung Inspeksi Palpalsi http://bangeud.com/ : amati iktus cordis : raba letak iktus cordis : kesimetrisan. Keadaan umum b. telinga.blogspot. mulut dan leher. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi timpani) b. turgor.

2. edema. Pola persepsi kesehatan manajemen kesehatan Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Kaji apakah klien merokok atau minum alkoohol? Pada pasien dengan stroke biasanya menderita obesitas. kiri bawah: : keadaan kulit. kiri atas: SIC II LSB. : hati. mual dan muntah selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial). Pola fungsional Gordon 1.dan hipertensi. kanan SIC V medial 2 MCS 6. kehilangan sensori http://bangeud. Pemeriksaan abdomen Inspeksi gerakan Palpasi Perkusi Auskultasi bawah: SIC IV RSB.com/ . besar dan bentuk abdomen. Pada pasien dengan penyakit stroke non hemoragik biasanya terjadi penurunan nafsu makan.blogspot. adanya nyeri tekan : suara peristaltic usus : frekuensi bising usus 7. limpha teraba/tidak. Pemeriksaan ekstremitas Kaji warna kulit.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Perkusi CICILIA ANITA 0910321001 : batas-batas jantung Batas normal jantung yaitu: Kanan atas: SIC II RSB. D. kemampuan gerakan dan adanya alat bantu. Pola nutrisi metabolic Tanyakan kepada klien bagaimana pola makannya sebelum sakit dan pola makan setelah sakit? Apakah ada perubahan pola makan klien? Kaji apa makanan kesukaan klien?kaji riwayat alergi klien.

berapa lama klien tidur dalam sehari? Apakah klien mengalami gangguan dalam tidur.pendengaran. 6. Pola kognitif persepsi Kaji tingkat kesadaran klien. peningkatan lemak dalam darah. seperti nyeri dan lain lain. kehilangan sensasi atau paralysis (hemilegia). Selama fase akut (peningkatan tekanan intracranial). 3. pasien dengan penyakit stroke mengalami ketergangguan / kenyamanan tidur dan istirahat karena nyeri dan sakit kepala. Pola aktivas latihan Kaji bagaimana klien melakukan aktivitasnya sehari-hari. 5.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 (rasa kecap) pada lidah. http://bangeud. Pola eliminasi Kaji bagaimana pola miksi dan defekasi klien? Apakah mengalami gangguan? Kaji apakah klien menggunakan alat bantu untuk eliminasi nya? Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya terjadi perubahan pola berkemih seperti inkontinensia urine. distensi abdomen (distensi kandung kemih berlebihan). apakah klien dapat melakukannya sendiri atau malah dibantu keluarga? Pada pasien dengan penyakit stroke biasanya merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena kelemahan. merasa mudah lelah. pipi dan tenggorokan. apakah klien mengalami gangguan penglihatan.blogspot. dan kaji bagaimana klien dalam berkomunikasi?atau lakukan pengkajian nervus cranial. susah untuk beristirahat (nyeri / kejang otot) serta kaku pada tengkuk. dan bising usus negative. Pola istirahat tidur Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit.com/ . 4.

blogspot. penglihatan. Pola koping dan toleransi stress Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan stres? http://bangeud. Pola persepsi diri dan konsep diri Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang dideritanya? Apakah klien merasa renddah diri? Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi pada peningkatan rasa kekhawatiran klien tentang penyakit yng dideritanya serta pada pasien juga akan mengalami harga diri rendah. 10. Pola reproduksi dan seksualitas Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada perubahan kepuasan pada klien? Pada pasien dengan penyakit stroke akan terjadi masalah pada pola reproduksi dan seksualitasnya karena kelemahan fisik dan gangguan fungsi kognitif. 9. sensasi rasa. Pola peran hubugan Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan masyarakat sekitarnya? Pada pasien dengan penyakit stroke peran hubungannya akan terganggu karena pasien mengalami masalah bicara dan ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif. 8. dan gangguan keseimbangan. 7.com/ .Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Pasien dengan penyakit stroke terjadi gangguan pada fungsi kognitif.

E.kaku tengkuk. Pemeriksaan system neurologi 1. Pemerikasaan tingkat kesadaran • Membuka mata Spontan nilainya 4 Terhadap bicara (suruh pasien membuka mata) nilainya 3 Dengan rangsangan nyeri (tekan pada kuku jari) nilainya 2 Tidaka ada reaksi (dengan rangsangan nyeri pasien tidak membuka mata) : nilainya 1 • Respon verbal (bicara) Baik dan tidak ada disorientasi : nilainya 5 : : : Kacau(confused).kelemahan. 11.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Dengan adanya proses penyembuhan penyakit yang lama.com/ .gangguan sensorik dan motorik menyebabkan terganggunya aktivitas ibadah pasien.dapat berbicra dalam kalimat. namun ada disorientasi waktu dan tempat : nialinya 4 http://bangeud. Pola nilai dan kepercayaan Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan klien? Karena nyeri kepala.blogspot.pusing. akan menyebabkan meningkatnya rasa kekhawatiran dan beban pikiran bagi pasien.

kepala tidak dapat ditekuk.blogspot.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Tidak tepat (dapat mengucapkan kata-kata. • • Tanda laseque Tanda kerniq http://bangeud. malah sering kepala terkedik kebelakang. sedangkan pada keadaan ringan. kaku kudu dinilai dari tahanan yang dialami waktu menekukkan kepala. Pemeriksaan rangsangan meningeal • Kaku kuduk Pada kaku kuduk berat.namun tidak dapat berupa kalimat) : nilainya 3 Mengerang (tidak dapat mengucapkan kata-kata namun hanya mengerang) nilainya 2 Tidak ada respon • Motor respone Menurut perintah (misalnya suruh angkat tangan) nialinya 6 Mengetahui lokasi nyeri Reaksi menghindar Reaksi fleksi abnormal Reaksi ekstensi abnormal Tidak ada reaksi : nilainya 5 : nilainya 4 : nilainya 3 : nilainya 2 : nialinya 1 : : nilainya 1 : 2.com/ .

3. • • • Pemeriksaan gerakan aktif Pemeriksaan gerakan pasif Koordinasi gerak Fungsi motoris dengan menilai bentuk dan dasar otot.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Pada pemeriksaan ini . Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°.berbaring. tonus otot.tonus otot.duduk. Pemeriksaan kekutan motorik • Inspeksi Perhatiakan sikap pasien bergerakn serta sewaktu perhatikan berdiri.dan kesimetrisan tubuh bagian kiri dan kanan. tapi perhatikan apakah ada kelumpuhan pada tungkai. • Tanda brudzinsky I Brudzinsky I (+) ditemukan fleksi pada kedua tungkai • Tanda brudzinsky II Brudzinsky II (+)ditemukan tungkai yang satu ikut pula fleksi. • Palpasi Palpasi otot untuk menentukan konsistensi dan nyeri tekan. pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha.com/ .dan kekuatan otot ekstremitas (skala 0-5 ) http://bangeud.blogspot. maka dikatakan Kernig sign positif.

Pemeriksaan sensorik • Pemeriksaan sensibilitas : pemeriksaan rasa raba. pemeriksaan rasa suhu dan rasa nyeri • • • • Pemeriksaan rasa gerak dan rasa sikap Pemeriksaan rasa getar Pemeriksaan rasa tekan Pemeriksaan rasa interoseptif : perasaan tentang organ dalam • Nyeri rujukan 5.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND • • • • 0 = tidak ada gerakan CICILIA ANITA 0910321001 1 = kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak 2 = otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan 3 = gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bias terhadap tahanan pemeriksa • 4 = geran otot denan tahanan ringan pemeriksa dan dapat melawan gaya berat • 5 = gerakan otot dengan tahanan maksimal 4. Pemeriksaan nervus cranialis • Pemeriksaan N.blogspot.II : Optikus http://bangeud.I : Olfaktorius Sensorik khusus menghidu atau membau • Pemeriksaan N.com/ .

palatum durum.blogspot.VI : Abdusen Fungsi somatomotorik. Kerja otot ini menyebabkan lirik mata kearah temporal • Pemeriksaan N.pejaman mata dan sudut mulut • Pemeriksaan N. VII : Fasialis Fungsi somatomotorik. kerutan dahi.menggerakkan rahang kebawak kesamping dan membuka mulut • Pemeriksaan N.viseromotorik. • Pemeriksaan N.viserosensorik.sinus maksilaris dan mukosa hidung Bagian motorik mengurus otot-otot untuk mengunyah. bibir atas.VIII : Akustikus Sensorik khusus pendengaran dan keseimbangan.somatosensorik.III CICILIA ANITA 0910321001 : Okulomotorius Reflek pupil terhadap cahaya • Pemeriksaan N. menutup mulut.IX : Glossofaringeus http://bangeud.V : Trigeminus Fungsi somatomotorik dan somatosonsorik Bagian sensorik cabang maksilaris mengurus sensibilitas rahang atas. gigi atas.IV : Trokhlearis Fungsi somatomotorik.com/ . Kerja otot ini menyebabkan mata dapat melirik ke bawah dan nasal • Pemeriksaan N. pengecapan. Perhatikan kesimetrisan muka pasien.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Sensorik khusus melihat • Pemeriksaan N.

somatomotorik.com/ .blogspot. pengecapan.somatosensorik.X Fungsi : Vagus somatomotorik. . timbul dorso fleksi ibu jari dan pemekaran jari-jari lainnya. Melihat kesimetrisan lidah.XI : Aksesorius Fungsi tidak • Pemeriksaan N.ada tahanan atau 6. Pemeriksaan reflek patologis • Babinski Telapak kaki digores dari tumit menyusur kebagian lateral menuju ke pangkal ibu jari.viserosensorik. • Chadock Tanda babinski akan timbul dengan menggores punggung kaki dari arah lateral ke depan • Openheim http://bangeud. • Pemeriksaan N.viserosensorik.viseromotorik.XII : Hipoglosus Fungsi somatomotorik.somatosensorik. Untuk melihat kekuatan otot sternocleidomastoideus dan otot trapezius.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Fungsi CICILIA ANITA 0910321001 somatomotorik.besarnya lidah.apakah lidah pasien mencong bila digerakkan atau dijulurkan. • Pemeriksaan N.viseromotorik.

blogspot.jari telunjuk.138 Defenisi :inspirasi dan/atau ekspirasi tidak menyediakan ventilasi yang adekuat Tujuan :Pola nafas efektif DS: DO: NOC klien mengatakan ia merasa lelah klien terlihat lemah pernafasan 35x/menit Kriteria hasil yang disarankan: • Status pernapasan : jalan napas paten http://bangeud.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Mengurut tibia dengan ibu jari. Diagnosa Keperawatan 1) NANDA Ineffective breathing pattern (Pola nafas tak efektif ) p.com/ .jari tengah dari lutut menyusur ke bawah (+=babinski) • Gordon Otot gastroknemius ditekan (+=babinski) • Scahaefer Tanda babinski akan timbul dengan memijit tendon achiles • Rosollimo Mengetok bagian basis telapak jari kaki (+) fleksi jari-jari kaki • Mendel rechterew Mengetok bagian dorsal basis jari kaki (+) fleksi jari kaki • Hoffman-trommer (+ = gerakan mencekram pada kuku jari telunjuk) 2.

nadi.blogspot.com/ .Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND Defenisi Indikator (normal) CICILIA ANITA 0910321001 :ketika trakeobronkial tetap terbuka :  Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan  Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)  Bebas dari suara pernapasan yang tidak disengaja • Status pernapasan :ventilasi Defenisi paru-paru Indikator (normal)  Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)  Kemudahan bernapas • Status tanda-tanda vital Defenisi Indikator  Suhu  Kecepatan nadi apical  Kecepatan nadi radial  Kecepatan pernapasan  Tekanan darah sistolik  Tekanan darah dastolik NIC • Airway management (pengaturan pernapasan) Defenisi Aktivitas : fasilitasi patensi dari saluran udara : : Suhu. respirasi dan tekanan darah : dalam rentang yang diharapkan dari individu :  Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan :perpindahan udara masuk dan keluar dari  posisikan pasien pada posisi ventilasi yang maksimal http://bangeud.

dan usaha pernapasan  catat pergerakan dada. krowing atau snoring  memonitor polapernapasan:bradypnea.com/ : promosi pola pernapasan spontan yang optimal yang memaksimalkan pertukaran O2 dan CO2 di . lihat kesimetrisannya. hyperventilasi. kedalaman. penggunaan otot pernapasan.blogspot.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001  mengidentifikasi pasien yang membutuhkan aktual / penyisipan potensi jalan nafas  tunjukkan terapi fisik dada yang cepat  dengarkan suara pernapasan  atur posisi untuk mengurangi sesak napas  pantau status pernapasan dan oksigenasi dengan tepat • Memonitor pernapasan Defenisi pasien Aktivitas :mengumpulkan dan menganalisis data dari untuk : menjamin kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.takypnea. pernapasan kusmaul  auskultasi suara paru setelah perawatan untuk mencatat hasil  memantau sesak napas dan kejadian yang memicu dan memperburuknya • Ventilation assistance (bantuan ventilasi) Defenisi paru-paru Aktivitas :  Mempertahankan kepatenan jalan napas  Memberikan posisi untuk mengurangi dispnea http://bangeud. dan supraklavikula dan retraksi otot interkostal  memonitor suara pernapasan.  memonitor rata-rata irama.

Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001  Membantu pertukaran posisi secara teratur  Memposisikan untuk mengurangi upaya pernapasan • Memantau Tanda-Tanda Vital Defenisi :mengumpulkan dan menganalisis data dari kardiovaskuler.  Memantau tekanan darah. respirasi dan suhu tubuh untuk membatasi dan mencegah komplikasi Aktivitas :  Memantau tekana darah. selama. dan pernapasan sebelum. dan sesudah aktivitas  Memantua laju dan ritme pernapasan (kedalaman dan kesimetrisan)  Memantau kelainan pola pernapasan 2) NANDA Intoleransi aktifitas b. suhu.000/mm3 http://bangeud. nadi.blogspot.d kelemahan DS : klien mengeluh tiba-tiba anggota gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah DO : NOC Kriteria Hasil yang Disarankan: • Ambulasi : Berjalan Anggota gerak sebelah kiri klien terlihat lemah TD : 130/80 mmHg Pernafasan: 35x/ menit Trombosit : 138. dan status respirasi dengan tepat. nadi.com/ .

com/ komplikasi dari pasien yang mengalami keterbatasan kemampuan untuk tidur.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Defenisi: Kemampuan berjalan dari tempat ke tempat Indikator:  Pertahanan berat  Berjalan dengan langkah efektif  Berjalan dengan langkah lambat  Berjalan dengan langkah sedang  Berjalan dengan cepat  Berjalan dengan langkah naik  Berjalan dengan langkah turun  Berjalan dengan miring ke atas  Berjalan dengan miring ke bawah • Tingkat mobilitas Defenisi: Kemampuan untuk berpindah Indikator:  Keseimbangan penampilan  Posisi tubuh  Perpindahan otot  Perpindahan sendi  Perpindahan penampilan  Ambulansi : berjalan NIC Intervensi Keperawatan: • Tirah Baring Defenisi: Peningkatan kenyamanan dan keamanan serta pencegahan Aktifitas:  Menjelaskan alasan untuk istirahat dan tidur  Penyediaan tempat tidur yang terapeutik  Posisi dalam kesejajaran tubuh http://bangeud.blogspot. .

kering. tekanan hemodinamis.d. rentang pernafasan)  Amati pola tidur pasien dan jam tidur  Amati lokasi dan tempat ketidaknyamanan/nyeri selama beraktifitas 3) NANDA Risiko cedera b. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran http://bangeud. dan tidak berkerut  Menggunakan footboard untuk tidur • Pengaturan Energi Defenisi: Aktifitas:  Tentukan batasan fisik pasien  Tentukan persepsi pasien/orang terdekat tentang penyebab lelah  Verbalisasi perasaan tentang keterbatasan (bantu atau gali perasaan pasien)  Tentukan penyebab kelelahan(mis. jantung untuk aktifitas (mis. Perawatan.blogspot. pucat. dispnea. Takikardia. diaforesis. gangguan irama jantung. nyeri dan pengobatan)  Tentuka apa dan berapa banyak aktifitas yang dibutuhkan untuk membangun kesabaran  Amati pemberian nutrisi untuk membuktikan sumber energi yang adekuat  Konsultasi  Amati dengan untuk ahli diet tentang cara untuk meningkatkan pemberian asupam berenergi tinggi pasien bukti keterbatasan fisik dam kelelahan emosional  Amati respon pernafasan.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001  Menghindari tekstur kasar dari alas tidur  Menjaga tempat tidir bersih.com/ Pengaturan energi yang digunakan untuk mencegah kelelahan dan untuk fungsi optimis .

blogspot.  Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien  Beri pengaman pada daerah yang sehat. beri bantalan lunak  Hindari restrain kecuali terpaksa  Pertahankan bedrest selama fase akut  Beri pengaman di samping tempat tidur  Libatkan keluarga dalam perawatan  Monitor keseimbangan dan tingkat kelelahan http://bangeud.com/ . DS : klien mengeluh tiba-tiba anggota gerak dan tubuh sebelah kiri terasa lemah DO: NOC Kriteria Hasil yang Disarankan: • • NIC • Pencegahan jatuh Aktivitas : Klien tidak terjatuh Tidak ada trauma dan komplikasi lain Anggota gerak sebelah kiri klien terlihat lemah TD : 130/80 mmHg Pernafasan: 35x/ menit Pengkajian kesadaran klien dengan GCS 12.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 Definisi : resiko cidera sebagai akibat interaksi dengan kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan individu yang adaptif dan defensif.

hal 2131) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. 2002.  Mengajarkan pada klien apa yang harus dilakukan untuk mengurangi resiko cidera. C. perifer) b/d aliran arteri terhambat. serebral. Risiko disfungsi neurovakuler perifer b/d imobilisasi. Barbara. (Smeltzer C. Suzanne. D. E. kardiovaskuler. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan stroke adalah sebagai berikut: A.Kerusakan mobilitas fisik b/d kerusakan muskuloskeletal & neurovaskeler. Perfusi jaringan tidak efektif (spesifik : renal. pulmonal. http://bangeud. Konstipasi b/d aktifitas fisik tidak adekuat.blogspot. BAB III PENUTUP Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun.com/ . C.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001  Lakukan tindakan untuk mengurangi bahaya lingkungan  Anjurkan keluarga untuk memaksimalkan keamanan dirumah  Lakukan tindakan untuk mengurangi resiko yang berkenaan dengan penggunaan alat bantu. (Long. hal 176). B. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. gastrointestinal. Gangguan cirta tubuh b/d penyakit.1996.

Lorraine M. Bulechek.com/ .Joane C. St. berpakaian. dkk. DAFTAR PUSTAKA Closkey . NANDA. Gloria M.Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit edisi 6 vol 2.blogspot.Jakarta :EGC Wiley dan Blacwell. Mc.2003.1996. Louis :Mosby Year-Book Johnson.2000.Marion.Jakarta:EGC Price . Louis :Mosby Year-Book Juall. toileting b/d tidak berfungsinya anggota gerak.2003. Nursing Outcome Classifications (NOC). Nursing Diagnoses: Definition & Classification 20092011. makan. Nursing Interventions Classification (NIC). Kurang perawatan diri : mandi.Carpenito Moyet.Lynda. St.Program Studi Ilmu Keperawatan FK UNAND CICILIA ANITA 0910321001 F.Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10. Wilson.2009.Singapura:Markono print Media Pte Ltd http://bangeud.Sylvia A.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful